Oficina Central de Administración

de Recursos Humanos

DETERMINACION DE LOS FACTORES DE RIESGO COVID-19

Ante la promulgación del Decreto Supremo N° 044-2020-PCM, y sus prorrogas que declara Estado
de Emergencia Nacional por las graves circunstancias que afectan la vida de la Nación a
consecuencia del brote del COVID-19, que inicia la declaración del estado de emergencia Nacional,
donde indica el aislamiento social obligatorio (cuarentena), por las graves circunstancias que afectan
la vida de la Nación a consecuencia del brote del COVID-19.

En la Guía Operativa para la Gestión de Recursos Humanos durante la vigencia de la declaratoria de

emergencia sanitaria producida por el COVID-19 en sus acciones previas al regreso del personal, en
su numeral 2.2, hace mención respecto a la identificación de los servidores considerados dentro del
grupo de riesgo.

El Decreto de Urgencia N° 026-2020 precisa en el Título II; artículo 20 sobre el trabajo remoto
para los pertenecientes al grupo de riesgo, en la que precisa que el empleador debe identificar y
priorizar a los trabajadores considerados en el grupo de riesgo. Además, refiere qué, cuando la
naturaleza de las labores no sea compatible con el trabajo remoto y mientras dure la
emergencia sanitaria por el COVID-19, el empleador debe otorgar una licencia con goce de
haber sujeta a compensación posterior.

La R. M. N° 239-2020-MINSA, modificado con R. M. N° 283-2020-MINSA, aprueba el

Documento Técnico de Lineamientos para la Vigilancia, prevención y control de la salud de los
trabajadores con riesgo a exposición al COVID-19, en donde especifica en el punto 7.3.4. a. que los
trabajadores pertenecientes al grupo de riesgo deberán mantener cuarentena domiciliaria.

Al respecto, el (la) suscrito(a) en calidad de trabajador(a) de la Universidad Nacional de la Amazonia

Peruana, DECLARO BAJO JURAMENTO que los datos que consigno, son verdaderos, la cual se
basa en los FACTORES DE RIESGO siguientes marcados afirmativamente:

1. Mayor de 65 años SI ( ) NO ( )

2. Hipertensión Arterial no controlada SI ( ) NO ( )

3. Enfermedad Cardiovascular grave SI ( ) NO ( )

4. Cáncer SI ( ) NO ( )

5. Diabetes Millitus SI ( ) NO ( )

6. Asma moderada o grave SI ( ) NO ( )

7. Enfermedad Pulmonar Crónico: SI ( ) NO ( )

8. Insuficiencia Renal Crónico en tratamiento con hemodiálisis SI ( ) NO ( )

9. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor SI ( ) NO ( )

10. Obesidad con IMC de 40 a más SI ( ) NO ( )

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Por lo arriba expuesto y por pertenecer al grupo de riesgo para desarrollar enfermedad grave por
COVID-19 con riesgo alto de muerte firmo el presente documento.

Atentamente,

Apellidos y Nombres :………………………………………………………………………………

DNI N° : ……………………………

Dependencia :………………………………………………………………………………

Cargo :………………………………………………………………………………

Condición Laboral : Nombrado ( ) Contratado ( )

Régimen Laboral : D. Leg. N° 276 ( ) D. Leg. N° 1057 ( ) Otros………………………

Teléfono / Celular N° :…………………………………….

Dirección Domiciliaria : ……………………………………………………………………………..

Correo electrónico :…………………………………………………….

Fecha :………………………………………………….

………………………………………
Firma y huella del trabajador

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