Está en la página 1de 3

ESTADO

PLURINACIONAL
MINISTERIO CASO SOSPECHO DE COVID-19
DE BOLIVIA DE SALUD FICHA DE NOTIFICACIÓN, INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Y SOLICITUD DE ESTUDIOS DE LABORATORIO
UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA
DEFINICIONES DE CASO
DEFINICION DE CASO
CASO SOSPECHOSO
A. Un paciente con INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA (FIEBRE y al menos un signo / síntoma de enfermedad respiratoria (por
ejemplo, tos, dificultad para respirar)), Y sin otra etiología que explique completamente la presentación clínica Y un historial de viaje o
residencia en un PAÍS / ÁREA O TERRITORIO QUE REPORTO LA TRANSMISIÓN LOCAL DE LA ENFERMEDAD COVID-19 durante
los 14 días anteriores a la aparición de síntomas; O

B. Un paciente con alguna INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA Y que haya estado en contacto* con un caso COVID-19 confirmado en
los últimos 14 días antes del inicio de los síntomas; O

C. Un paciente con INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA GRAVE (fiebre y al menos un signo / síntoma de enfermedad respiratoria (por
ejemplo, tos, dificultad para respirar) Y que requiere hospitalización Y sin otra etiología que explique completamente la presentación
clínica.

CASO CONFIRMADO
Caso sospechoso con prueba de laboratorio para SARS-CoV-2 Positiva.

CASO DESCARTADO
Caso sospechoso con prueba de laboratorio para SARS-CoV-2 Negativa.
(*) Un contacto es una persona que participa en cualquiera de los siguientes:

 Proporcionar atención directa sin el equipo de protección personal (EPP) adecuado para pacientes con COVID-19.
 Permanecer en el mismo entorno cercano de un paciente COVID-19 (incluido el lugar de trabajo, el aula, el hogar, las reuniones).
 Viajar juntos en estrecha proximidad (1 m) con un paciente COVID-19 en cualquier tipo de transporte dentro de un período de 14 días
después del inicio de los síntomas en el caso bajo consideración.

Los casos sospechosos deben notificarse de forma inmediata a través del Sistema Nacional de Información en Salud y Vigilancia
Epidemiológica (SNIS-VE) en las planillas de notificación inmediata y semanal y el formulario 302 a en la variable “COVID-19”. (Comunicarse
con las siguientes direcciones)* Asimismo, debe ser registrado por el Laboratorio de Referencia en el Sistema de Eventos Respiratorios
Inusitados.
Se procesaran muestras sólo a pacientes que cumplan con la Definición de Caso Sospechoso.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO NOTIFICADOR


HOSPITAL MUNICIPAL COTAHUMA
Establecimiento de Salud: .................................................................................Red 1 - SUR OESTE
de Salud ................................................

LA PAZ
Departamento............................................ LA PAZ
Municipio .......................................... Fecha de notificación ......... / ......... /.........

Caso detectado en un Punto de Entrada del País: NO SI ¿Cuál?..................................................

IDENTIFICACIÓN DEL CASO / PACIENTE

Nombre y Apellido.................................................................................... Carnet de Identidad / Pasaporte.................................

Lugar de residencia: Departamento ................................... Municipio ........................................... País …............................

Calle .................................................................................................Zona …………………………………..... Nº .....................

Teléfono ........................................ Fecha de nacimiento ......... / ......... /......... Edad ............ Sexo ......................................

DATOS CLINICOS

Fecha de Inicio de 1º síntomas : ......... / ......... /......... Semana Epidemiológica

Fecha de 1ª consulta ......... / ......... /......... Establecimiento de 1ª consulta .............................................................................

Ambulatorio Internado

Fecha de Internación ....... / ......... /......... Establecimiento de internación .............................................................................

Fecha de aislamiento ......../ ......... /......... Terapia Intensiva: N O SI Fecha ingreso UTI ....... / ....... /........ |

Ventilación Mecánica NO SI

(*) vigilancia.snis.minsalud@gmail.com epidemiologia@minsalud.gob.bo vigilancia@minsalud.gob.bo


1
ESTADO
PLURINACIONAL
MINISTERIO CASO SOSPECHO DE COVID-19
DE BOLIVIA DE SALUD FICHA DE NOTIFICACIÓN, INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Y SOLICITUD DE ESTUDIOS DE LABORATORIO
UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA
SIGNOS Y SINTOMAS
Historia de fiebre Tos Mialgias Inyección conjuntival
Fiebre (≥38°C) Tiraje Dolor de garganta (odinofagia) Dolor torácico
Taquipnea/disnea Vómitos Insuficiencia respiratoria Rechazo del alimento
Diarrea Artralgias Dolor abdominal Irritabilidad/confusión
Malestar general Evidencia radiológica de neumonía Cefalea Convulsiones
Coma Otros (especificar)
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES DE BASE

Presenta No Presenta
Inmunosupresión congénita o adquirida Enfermedad neurológica Bronquiolitis previa
Diabetes Enfermedad hepática N.A.C. previa
Obesidad Enfermedad Renal Crónica EPOC
Embarazo Hipertensión arterial Asma
Puerperio Insuficiencia cardíaca Tuberculosis
Prematuridad (............ semanas) Enfermedad oncológica Ninguna de las anteriores
Bajo Peso al nacer (............... gr) Otros (especificar):

Tratamientos:
Antibiótico: fecha de inicio ......... / ......... / ......... Antiviral: fecha de inicio ......... / ......... / .........

Evolución: En curso Terminado Evolución: En curso Terminado

Estado al momento del reporte:

Recuperado No recuperado Falleció Fecha: ......... / ......... / .........

Diagnóstico Clínico:

Sindrome gripal Bronquitis Neumonía Otros (especificar): .........................................................


..........................................................
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Ocupación:

Personal de salud Personal de laboratorio Trabaja con animales Otro……….…………………..

Antecedentes de vacunación para Influenza: NO SI Fechas: ......... / ......... / .........

Viajes y otras exposiciones de riesgo:

¿Ha viajado o residido en una zona de riesgo conocida fuera del país en los últimos 14 días previos al inicio de síntomas?
NO SI Avión Barco Bus
¿Dónde (País y ciudad)?............................................. Desde ....... / ........ / ........ Hasta ....... / ........ / .......
¿Dónde (País y ciudad)?............................................. Desde ....... / ........ / ........ Hasta ....... / ....... / .......
¿Dónde (País y ciudad)?............................................. Desde ....... / ........ / ........ Hasta ....... / ...... / ........

Fecha de ingreso al país: ........ / ......... / ......... Empresa: ............................................. ....................

¿Ha viajado o residido en una zona dentro del país (distinto del domicilio) en los últimos 14 días previos al inicio de síntomas?

NO SI Dónde?................................................................ Desde ....... / ........ / ......... Hasta ....... / ........ / ........


(Lugar y dirección)

Zona de riesgo: ciudad o país con transmisión local activa

2
ESTADO
PLURINACIONAL
MINISTERIO CASO SOSPECHO DE COVID-19
DE BOLIVIA DE SALUD FICHA DE NOTIFICACIÓN, INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Y SOLICITUD DE ESTUDIOS DE LABORATORIO
UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA

ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
¿Acudió a un establecimiento de salud donde se atendieron casos confirmados de COVID-19 dentro de los 14 días
previos al inicio de los síntomas?
NO SI
Establecimiento: ............................... Municipio: .....................................Dpto:…………………… Fecha: ........ / ......... / .........

¿Estuvo en contacto con animales dentro de los 14 días previos al inicio de los síntomas?
Cerdos Aves Camélidós Mercado de animales vivos
Otros (especificar) ……………………………………………………………………..….
¿Tuvo contacto con personas con infección respiratoria aguda dentro de los 14 días previos al inicio de los síntomas?

NO SI En entorno asistencial En entorno familiar En entorno laboral

Otros (especificar): ................................................................................................................................

¿Tuvo contacto con casos confirmados dentro de los 14 días previos al inicio de síntomas?

NO SI Apellido y nombre del caso: ........................................................ CI / Pasaporte .................................

País y ciudad donde tuvo la exposición: ....................................................................................................

Línea aérea ……………………………N° de vuelo ………………………………………. N° de asiento ………………………..

DATOS DE PERSONAS CON LAS QUE EL CASO SOSPECHOSO


ESTUVO EN CONTACTO (desde el inicio de los síntomas)
Fecha último
Nombre y apellidos CI/Pasaporte Teléfono Domicilio Relación Línea aérea/Otro Vuelo /otro
contacto

LABORATORIO
Se tomo muestra para Laboratorio: NO SI ¿Dónde?................................................

Tipo de muestra tomada:

Aspirado Hisopado Nasofaringeo Lavado Broncoalveolar Otra (especificar): ................................

Fecha de toma de muestra: ....... / ....... / ........ Fecha de envío ....... / ....... / ......... Al Laboratorio …………………………

Responsable de Toma de Muestra ………………….……………..……………………Firma y sello …….………………………

Observaciones …………………………………..………………….……………..…………..……………………………..………….

Resultado de Laboratorio Positivo Negativo Fecha ……/......../………

DATOS DEL PERSONAL QUE NOTIFICA:


Nombre y Apellido: ....................................................................................... Tel. cel .............................................

Firma y sello: .................................................................................. Sello del EESS ...........................................


3