C1: ABDOMEN AGUDO

ÍNDICE:

1. Anatomía y fisiología 7. Laparoscopia diagnóstica

2. Anamnesis 8. Diagnóstico diferencial
3. Exploración física 9. Preparación para una intervención de urgencia
4. Pruebas de laboratorio 10. Pacientes atípicos
5. Pruebas de imagen 11. Algoritmos en el abdomen agudo
6. Control de la presión intraabdominal 12. Resumen

GENERALIDADES

Denominación de abdomen agudo, hace referencia a:

• Los signos y síntomas de dolor y sensibilidad (tensión) abdominales

Tratamiento más a menudo del abdomen agudo:

• Laparoscopia o una laparotomía

La anamnesis y exploración física siguen siendo claves para determinar:

• El diagnóstico correcto e iniciar el tratamiento de forma adecuada y puntual

Los diagnósticos asociados a un abdomen agudo varían dependiendo de:

• La edad y el sexo del paciente

La apendicitis aguda es más frecuente en:

• Jóvenes

Qué trastornos son más frecuentes en los ancianos, en base a la edad de abdomen agudo:

• Trastornos biliares • La isquemia y el infarto intestinales

• Obstrucción intestinal • La diverticulitis
➢ La mayoría de estos diagnósticos se deben a: Infecciones, Obstrucción, Isquemia, Perforación.

Las causas médicas de un abdomen agudo pueden clasificarse en 3 categorías:

• Endócrinas y metabólicas
• Hematológicas
• Toxinas o fármacos

Causas endócrinas y metabólicas de un abdomen agudo:

• Uremia • Porfiria intermitente aguda

• Crisis diabéticas • Fiebre mediterránea hereditaria
• Crisis addisonianas

Causas hematológicas de un abdomen agudo:

• Crisis drepanocíticas
• Leucemia aguda
• Otras discrasias sanguíneas

Causas de toxinas y fármacos de un abdomen agudo:

• Intoxicación por plomo • Síndrome de abstinencia de narcóticos

• Otras intoxicaciones por metales pesados • Envenenamiento por picadura de araña viuda negra
Las causas quirúrgicas de abdomen agudo pueden clasificarse en:

• Hemorragia • Obstrucción
• Infección • Isquemia
• Perforación

Causas quirúrgicas de abdomen agudo por hemorragia:

• Traumatismos de órganos sólidos • Úlceras intestinales

• Fuga o rotura de aneurismas arteriales • Fístulas aortoduodenales tras un injerto vascular aórtico
• Rotura de embarazo ectópico • Pancreatitis hemorrágica
• Divertículos gastrointestinales sangrantes • Síndrome de Mallory-Weiss
• Malformaciones Arteriovenosas del tubo digestivo • Rotura espontánea del bazo

Causas quirúrgicas de abdomen agudo por infección:

• Apendicitis • Abscesos hepáticos

• Colecistitis • Abscesos diverticulares
• Divertículos de Meckel • Abscesos del psoas

Causas quirúrgicas de abdomen agudo por perforación:

• Úlcera gastrointestinal perforada • Síndrome de Boerhaave

• Tumor gastrointestinal perforado • Divertículo perforado

Causas quirúrgicas de abdomen agudo por obstrucción:

• Adherencias por obstrucción del intestino delgado o • Hernias incarceradas

grueso • Enfermedad intestinal inflamatoria
• Vólvulo sigmoideo • Neoplasia maligna gastrointestinal
• Vólvulo cecal • Invaginación

Causas quirúrgicas de abdomen agudo por isquemia:

• Enfermedad de Buerger • Colitis isquémica

• Trombosis o embolia mesentérica • Torsión testicular
• Torsión ovárica • Hernias estranguladas

El orden habitual de la evaluación del abdomen agudo es el siguiente:

• Anamnesis • Pruebas de laboratorio

• Exploración física • Pruebas de imagen

Las pruebas de laboratorio y de imagen dependen de:

• Los datos de la anamnesis y la exploración física

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Podemos clasificar el dolor abdominal como:

• Visceral o parietal

El dolor visceral suele ser:

• Vago y poco localizado en:

o Epigastrio (Intestino primitivo anterior)
o Región periumbilical (Intestino primitivo medio)
o Hipogastrio (Intestino primitivo posterior)
Inervación sensitiva de las vísceras:

• Esófago, tráquea, bronquios → Vago • Intestino delgado → D8 - D10

• Corazón y Cayado aórtico → D1 - D3 o D4 • Riñón, Colon, Fondo uterino → D10 - L1
• Estómago → D5 - D7 • Cuello uterino, Vejiga, Recto → S2 – S4
• Vías biliares → D6 - D8

El dolor visceral suele producirse por:

• La distensión de una víscera hueca

El dolor parietal se corresponde con:

• Las raíces nerviosas segmentarias que inervan el peritoneo

• Suele ser más marcado y localizado

Qué es el dolor referido

• Es aquel que se percibe en una zona alejada de la fuente del estímulo

• Ej.: La irritación del diafragma puede provocar dolor en el hombro

Localización del dolor referido y sus causas:

• Hombro derecho → Hígado, Vesícula biliar, Hemidiafragma derecho

• Hombro izquierdo → Corazón, Cola del páncreas, Bazo, Hemidiafragma izquierdo
• Escroto y testículos → Uréter

La entrada de bacterias o sustancias químicas irritantes en la cavidad peritoneal puede provocar:

• Una salida de líquido por la membrana peritoneal

El peritoneo responde a la inflamación con:

o Un aumento del flujo sanguíneo

o Un aumento de la permeabilidad y
o La formación de un exudado fibrinoso en su superficie
El intestino puede experimentar:
o Parálisis local o generalizada
La superficie fibrinosa y la disminución de los movimientos intestinales puede causar:
o La formación de adherencias entre el intestino y el epiplón o la pared abdominal
o Favoreciendo la localización de la inflamación
Debido a lo anterior:
o Un absceso puede producir un dolor muy localizado con ruidos intestinales y una función gastrointestinal normal
Mientras que un proceso difuso (Ej.: Úlcera duodenal perforada), produce:
o Un dolor abdominal generalizado con un abdomen tranquilo

Qué es la peritonitis:

• Inflamación peritoneal por cualquier causa

La peritonitis suele identificarse durante la exploración física por:

• Una sensibilidad marcada a la palpación, con o sin sensibilidad de rebote y una reacción de defensa muscular

La peritonitis suele ser secundaria a una lesión inflamatoria, en la mayoría de los casos a una infección por:

• Microorganismos entéricos o Anaerobios gramnegativos

La peritonitis también puede deberse a una inflamación no infecciosa, y el ejemplo más frecuente es:

• La pancreatitis
La peritonitis primaria es más frecuente en:

• Los niños
• En la mayoría de los casos se debe a una infección por:
o Neumococos o
o Estreptococos hemolíticos

Los microorganismos más frecuentes en adultos que se someten a diálisis peritoneal pueden desarrollar infecciones en su líquido
peritoneal por los siguientes microorganismos:

• Cocos grampositivos

Los adultos con ascitis y cirrosis pueden desarrollar peritonitis primaria, en estos casos los microorganismos causantes suelen ser:

• Escherichia coli y
• Klebsiella

La anamnesis siempre que sea posible, se deben realizar preguntas de respuesta abierta, estructurándolas para poder averiguar:

• El momento de comienzo • La duración

• Las características • La posible irradiación y
• La localización • La cronología del dolor que experimenta el paciente

La identificación del dolor con un dedo nos indica:

• Un dolor mucho más localizado y característico de inervación parietal o inflamación peritoneal

La identificación del dolor con la palma de la mano nos indica:

• Habitualmente características del dolor visceral de los procesos intestinales o de órganos sólidos

La intensidad y la gravedad del dolor guardan relación con:

• Los daños tisulares subyacentes

Dolor agudo de comienzo brusco debe hacernos pensar en trastornos como:

• Una perforación intestinal

• Una embolia arterial por isquemia
• El cólico biliar

Dolor que aparece y se acentúa a lo largo de varias horas es típico de procesos de inflamación o infección progresiva como:

• La colecistitis
• La colitis
• La obstrucción intestinal

Cómo diferenciar el tipo de dolor entre el dolor tipo infeccioso del dolor tipo espasmódico o cólico:

• Los procesos infecciosos empeoran con el paso del tiempo (Empeoramiento progresivo)
• El dolor espasmódico y de cólico están asociados con:
o Obstrucciones intestinales
o Los cólicos biliares por obstrucción del conducto cístico o las obstrucciones genitourinarias

Patologías que presentan carácter del dolor de tipo gradual y progresivo:

• Colecistitis, Hepatitis → Hipocondrio derecho

• Pancreatitis → Epigastrio
• Apendicitis → Fosa ilíaca derecha
• Absceso tuboovárico o embarazo ectópico → Fosa ilíaca derecha / Hipogastrio
• Diverticulitis → Fosa ilíaca izquierda / flanco izquierdo
Patologías que presentan carácter del dolor de tipo cólico, con calambres abdominales, intermitente:

• Cólico biliar → Hipocondrio derecho

• Cólico ureteral (cálculos renales) → Flanco derecho – Fosa ilíaca derecha
• Obstrucción del intestino delgado → Mesogastrio
• Obstrucción del colon → Hipogastrio

Patologías que presentan carácter del dolor de tipo repentino e intenso:

• Úlcera perforada → Epigastrio

• Cólico ureteral (puede ser constante) → Flanco derecho – Fosa ilíaca derecha
• Rotura de aneurisma aórtico → Mesogastrio

La lesión o inflamación de los tejidos puede causar dolor:

• Visceral y
• Somático

El dolor visceral de los órganos sólidos del abdomen es un dolor Generalizado, que se extiende por el cuadrante del órgano afectado,
ejemplos:

• Ej.: Dolor hepático, abarca el cuadrante superior derecho

• Ej.: El dolor de intestino delgado se percibe como un dolor periumbilical poco localizado
• Ej.: El dolor del colon se localiza entre el ombligo y la sínfisis del pubis

Cuando la inflamación se extiende y afecta a la superficie peritoneal, las fibras nerviosas parietales procedentes de la médula
espinal transmiten:

• Una sensación focal e intensa

• Esta inervación combinada es la responsable del dolor periumbilical difuso típico de la apendicitis precoz, que se convierte
posteriormente en un dolor focal intenso en el abdomen inferior derecho, localizado en el punto de McBurney

El dolor puede también extenderse mucho más allá de la zona afectada, es lo que se conoce como:

• Dolor referido

El hígado comparte parte de su inervación con el diafragma y puede provocar dolor referido al:

• Hombro derecho → A través de las raíces nerviosas C3-C5

El dolor genitourinario es otra fuente de dolor que demuestra habitualmente un patrón de irradiación. Los síntomas aparecen
fundamentalmente en:

• El costado y tiene su origen en → Los nervios esplácnicos D11-L1

• Aunque el dolor se irradia a menudo a → El escroto o los labios vulvares a través → Del plexo hipogástrico de S2-S4

Las actividades que exacerban o mitigan el dolor son importantes

La comida suele acentuar el dolor en:

o La obstrucción intestinal
o El cólico biliar
o La pancreatitis
o La diverticulitis o
o La perforación intestinal
Los alimentos pueden mitigar el dolor en:
o La úlcera péptica no perforada o
o La gastritis

En una peritonitis, el dolor se puede acentuar con:

• Cualquier actividad que distienda o empuje el abdomen, pero se siente menos dolor cuando flexionan las rodillas.
Los vómitos pueden producirse por:

• Un dolor abdominal intenso de cualquier etiología

• Por una obstrucción mecánica o
• Íleo intestinal

Los vómitos preceden en muchos casos a la aparición de un dolor abdominal significativo en:

• Muchos procesos médicos

El dolor de un abdomen agudo quirúrgico aparece antes y provoca el vómito a través de fibras eferentes medulares estimuladas
por:

• Las fibras dolorosas aferentes viscerales

El estreñimiento puede deberse a:

• Una obstrucción mecánica o

• A una merma del peristaltismo

Es más probable que la obstrucción completa se asocie a:

• Una isquemia o perforación intestinal posterior

o Debido a una distensión masiva o a la aparición de un asa de intestino delgado obstruida

La diarrea se asocia a:

• Diferentes causas médicas de abdomen agudo como:

o La enteritis infecciosa, la enfermedad intestinal inflamatoria y la contaminación parasitaria
o En estos trastornos y en la isquemia de color puede observarse diarrea sanguinolenta

Antecedentes que son muy importantes en el cuadro de un abdomen agudo son:

• Antecedentes de tratamiento farmacológico

o Los fármacos pueden provocar un abdomen agudo y enmascarar sus síntomas
• Antecedentes ginecológicos de las mujeres

Los narcóticos en dosis elevadas pueden interferir en la actividad intestinal y causar:

• Estreñimiento pertinaz y obstrucción

• Los narcóticos pueden favorecer el espasmo del esfínter de Oddi y exacerbar el dolor biliar o pancreático

Los AINES pueden aumentar el riesgo de:

• Inflamación y perforación de los segmentos altos del tubo digestivo

Los Esteroides pueden producir lo siguiente:

• Bloquear la producción de moco gástrico protector por las células principales y

• Limitar la reacción inflamatoria a las infecciones, incluida la peritonitis avanzada

En conjunto, los inmunodepresores producen lo siguiente:

• Incrementan el riesgo de diferentes infecciones tanto bacterianas como víricas

• Amortiguan la respuesta inflamatoria, reduciendo el dolor que aparece y la respuesta fisiológica general

En qué pacientes se utilizan mucho más los anticoagulantes:

• En pacientes de urgencia de edad avanzada

• Estos fármacos pueden causar: hemorragias digestivas, hemorragias retroperitoneales o hematomas en la vaina del recto
Las drogas pueden influir en los pacientes con abdomen agudo:

• Existe una correlación importante entre el alcoholismo crónico, las coagulopatías, y la hipertensión portal por deterioro hepático
• La cocaína y la metanfetamina pueden provocar una hipertensión arterial muy peligrosa, como la isquemia cardíaca o intestinal

Causas ginecológicas probables de abdomen agudo:

• Embarazo ectópico • Dolor intermenstrual

• Un proceso inflamatorio • Endometriosis grave

Primer médico que publicó por primera vez el informe clásico sobre el diagnóstico del dolor abdominal agudo en 1921:

• Zachary Cope

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física comienza siempre con:

• Una inspección general del paciente, y continúa con la inspección del propio abdomen

El dolor de los pacientes con irritación peritoneal se acentúa con:

• Cualquier actividad que movilice o distienda el peritoneo

Qué procesos patológicos provocan dolor sin irritación peritoneal:

• Isquemia intestinal
• Cólicos ureterales y
• Cólicos biliares

Durante la inspección general pueden observarse signos importantes como:

• Palidez
• Cianosis
• Diaforesis

Durante la inspección abdominal se evalúan:

• Los contornos del abdomen, comprobando si está distendido o deprimido, o si se observa un efecto de masa localizada
• Hay que prestar atención a todas las cicatrices presentes
• Durante la palpación de la pared abdominal se puede sospechar y confirmar la presencia de hernias aponeuróticas
• El eritema o el edema cutáneos pueden indicar una celulitis de la pared abdominal
• A veces se observa equimosis en:
o Las infecciones necrosantes más profundas de las aponeurosis o de estructuras abdominales como el páncreas

La obstrucción mecánica del intestino se caracteriza por:

• Unos ruidos tintineantes de tono elevado que suelen aparecer en descargas y se asocian al dolor

A menudo, se detectan ecos lejanos cuando existe una distensión luminal importante. Los ruidos que se escuchan en el interior del
abdomen reflejan un flujo sanguíneo turbulento a través del sistema vascular. Estos ruidos se perciben con más frecuencia en los
casos de:

• Estenosis arterial del 70-95 %

• También se pueden escuchar cuando existe una fístula arteriovenosa

La percusión permite valorar:

• La distensión gaseosa del intestino

• La posible presencia de aire libre dentro del abdomen
• El grado de ascitis o
• La presencia de inflamación peritoneal
En caso de obstrucción o íleo intestinal se puede percibir a la percusión:

• Timpanismo en todo el abdomen excepto en el cuadrante superior derecho, debido a la presencia del hígado

Si se percibe una matidez localizada a la percusión fuera del cuadrante superior derecho, hay que considerar la posibilidad de:

• Una masa abdominal que desplaza el intestino

Cuando se pierde la matidez hepática y se observa una resonancia uniforme en todo el abdomen, hay que sospechar:

• La posible presencia de aire libre intraabdominal

La percusión permite evaluar igualmente una posible peritonitis. Se deben usar métodos más sensibles y fiables como:

• Golpeando la cresta ilíaca, el costado o el talón de la pierna extendida, se consigue hacer vibrar las vísceras abdominales y se
provoca un dolor característico cuando existe peritonitis

La técnica de examinación, que aporta más información que cualquier otro componente de la exploración abdominal es:

• La palpación
• Además, revela la intensidad y la localización exacta del dolor abdominal
• Permite confirmar la presencia de peritonitis y detectar una posible: organomegalia o una masa abdominal

La defensa muscular involuntaria, o espasmo de los músculos de la pared abdominal es un signo de:

• Peritonitis

Un dolor focal indica:

• Un proceso precoz o bien localizado

El dolor difuso indica:

• Inflamación extensa o
• Una presentación tardía

Signos de la exploración abdominal

Signo de Aaron: Dolor o presión en el epigastrio o el tórax anterior al aplicar una presión firme y persistente sobre el punto de
McBurney, y nos indica:

• Apendicitis aguda

Signo de Bassler: Dolor agudo que aparece al comprimir el apéndice entre la pared abdominal y la cresta ilíaca, y nos indica:

• Apendicitis crónica

Signo de Blumberg: Sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdominal, y nos indica:

• Inflamación peritoneal

Signo de Carnett: Pérdida de la sensibilidad abdominal al contraer los músculos de la pared abdominal, y nos indica:

• Foco intraabdominal de dolor abdominal

Signo de Chandelier: Dolor extremo en el abdomen inferior y la pelvis al movilizar el cuello uterino, y nos indica:

• Enfermedad inflamatoria pélvica

Signo de Charcot: Dolor intermitente en el cuadrante superior derecho del abdomen, ictericia y fiebre, y nos indica:

• Coledocolitiasis
Signo de Claybrook: Acentuación de los ruidos respiratorios y cardíacos en toda la pared abdominal, y nos indica:

• Rotura de víscera abdominal

Signo de Courvoisier: Vesícula biliar palpable en presencia de ictericia, y nos indica:

• Tumor periampular

Signo de Cruveilhier: Varices venosas en el ombligo (cabeza de medusa), y nos indica:

• Hipertensión portal

Signo de Cullen: Color azulado periumbilical, y nos indica:

• Hemoperitoneo

Signo de Danforth: Dolor en el hombro al inspirar, y nos indica:

• Hemoperitoneo

Signo de Fothergill: Masa en la pared abdominal que no atraviesa la línea media y sigue siendo palpable cuando se contraer el músculo
recto abdominal, y nos indica:

• Hematomas del músculo recto abdominal

Signo de Grey Turner: Zonas locales de cambio de color alrededor del ombligo y en los costados, y nos indica:

• Pancreatitis hemorrágica aguda

Signo de Kehr: Dolor en el hombro izquierdo en decúbito supino al comprimir el cuadrante superior izquierdo del abdomen, y nos
indica:

• Hemoperitoneo (especialmente de origen esplénico)

Signo de Mannkopf: Aceleración del pulso al palpar un abdomen doloroso, y nos indica:

• Ausente si el paciente finge estar enfermo

Signo de Murphy: Dolor causado por la inspiración al comprimir el cuadrante superior derecho del abdomen, y nos indica:

• Colecistitis aguda

Signo del obturador: La flexión con rotación externa del muslo derecho en decúbito supino provoca dolor hipogástrico, y nos indica:

• Absceso pélvico o masa inflamatoria en la pelvis

Signo del psoas ilíaco: Dolor al levantar y extender la pierna contra una resistencia, y nos indica:

• Apendicitis con absceso retrocecal

Signo de Ransohoff: Pigmentación amarillenta de la región umbilical, y nos indica:

• Rotura del conducto colédoco

Signo de Rovsing: Dolor en el punto de McBurney al comprimir el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, y nos indica:

• Apendicitis aguda

Signo de ten Horn: Dolor al traccionar suavemente del testículo derecho, y nos indica:

• Apendicitis aguda
Hay signos que ayudan a localizar una peritonitis subyacente, como:

• El signo del obturador

• El signo del psoas
• El signo de Rovsing

Signos que permiten distinguir entre los trastornos intraabdominales y la patología de la pared abdominal:

• Signo de Fothergill (Pared abdominal)

• Signo de Carnett (Trastorno intraabdominal)

A todos los pacientes con dolor abdominal agudo hay que practicarles un tacto rectar para comprobar la posible presencia de:

• Una masa
• Dolor pélvico o
• Sangre intraabdominal

PRUEBAS DE LABORATORIO

Pruebas de laboratorio útiles para el abdomen agudo:

• Hemoglobina
• Recuento de leucocitos y recuento diferencial
• Electrólitos, nitrógeno ureico en sangre y creatinina
• Análisis de orina
• Gonadotropina coriónica humana en orina
• Amilasa y lipasa
• Concentración de bilirrubina total y directa
• Fosfatasa alcalina
• Aminotransferasa sérica
• Lactato sérico
• Huevos y parásitos en heces
• Cultivo y análisis de toxinas de C. difficile

El hemograma completo con recuento diferencial es útil, dado que la mayor parte de los pacientes con abdomen agudo presentarán:

• Leucocitosis o desviación izquierda

La determinación de los electrólitos en suero, el nitrógeno ureico en sangre y la concentración de creatinina ayudar a valorar los
efectos de factores como:

• Los vómitos y las pérdidas de líquido a un tercer espacio

• También pueden indicarnos que el problema se debe a un trastorno endocrino o metabólico

Las determinaciones de la amilasa y la lipasa séricas pueden indicarnos que el dolor abdominal se debe a:

• Una pancreatitis
• También otros trastornos como: los infartos del intestino delgado y las perforaciones de úlceras duodenales
• Concentraciones normales de amilasa y lipasa no permiten descartar la pancreatitis como posible diagnóstico

Las pruebas de la función hepática (bilirrubina total y directa, aminotransferasa sérica y fosfatasa alcalina) ayudan a evaluar:

• Las posibles causas biliares de dolor abdominal agudo

Las concentraciones de lactato y la gasometría arterial pueden ayudarnos a diagnosticar:

• Isquemia o el infarto intestinal

Las pruebas urinarias, como el análisis de orina, ayudan a diagnosticar:

• Cistitis bacteriana, pielonefritis y determinadas endocrinopatías como la diabetes y trastornos del parénquima renal
La búsqueda de huevos y parásitos, así como el cultivo y la detección de toxinas de Clostridium difficile, puede resultar muy útil
cuando el paciente manifiesta:

• Diarrea inicialmente

PRUEBAS DE IMAGEN

Estudio de imagen que sigue teniendo su utilidad en el diagnóstico de los pacientes con dolor abdominal agudo:

• La radiografía simple (Primer escoge)

La radiografía torácica en bipedestación permite detectar:

• Hasta 1 mL de aire inyectado en la cavidad peritoneal

La radiografía abdominal en decúbito lateral permite detectar:

• Neumoperitoneo en los pacientes que no pueden levantarse

• Con esta técnica pueden detectarse hasta 5-10 mL de gas

En pacientes con una posible úlcera duodenal perforada, aproximadamente el 75% de los pacientes presentan:

• Neumoperitoneo visible en las radiografías

En las radiografías simples se visualizan también las calcificaciones anormales, a continuación, a detalle:

• Aproximadamente el 5% de los apendicolitos

• El 10% de los cálculos biliares
• El 90% de los cálculos renales
• Se visualizan calcificaciones pancreáticas de muchos de los pacientes con pancreatitis crónica
• También se visualizan calcificaciones de la aorta abdominal, los aneurismas de las arterias viscerales y ateroesclerosis de los vasos
viscerales

Las radiografías abdominales en bipedestación y en decúbito supino resultan muy útiles a la hora de identificar:

• Las obstrucciones al vaciamiento gástrico

• Así como las obstrucciones del intestino delgado proximal, medio o distal
• También permiten determinar si una obstrucción intestinal es completa o parcial, dependiente de la presencia o ausencia de gas
en el colon
• El colon obstruido se visualiza como un intestino distendido con haustraciones, también puede acompañarse de distensión del
intestino delgado, especialmente si la válvula ileocecal es incompetente

Las radiografías simples pueden indicarnos también la presencia de un vólvulo en:

• El ciego o el colon sigmoideo

Un vólvulo cecal se distingue por:

• La presencia de un asa de colon distendida en forma de coma, con su concavidad orientada hacia abajo y a la derecha

Un vólvulo sigmoideo produce típicamente la imagen de:

• Un tubo interior doblado, con el vértice en el cuadrante superior derecho

La ecografía abdominal permite detectar con gran exactitud:

• Los cálculos biliares

• Medir con precisión el espesor de la pared vesicular e identificar la presencia de líquido alrededor de la vesícula
• También permite determinar el diámetro de los conductos biliares intra y extrahepáticos
• Sin embargo, su utilidad a la hora de detectar cálculos en el conducto colédoco es muy limitada
La ecografía abdominal y transvaginal puede ayudarnos a detectar posibles anomalías en:

• Los ovarios, los anexos y el útero

• También permite detectar igualmente la existencia de líquido intraperitoneal

La presencia de cantidades anormales de aire intestinal en la mayoría de los pacientes con abdomen agudo limita la capacidad de
la ecografía para explorar:

• El páncreas y otros órganos abdominales

Es la segunda técnica de imagen en pacientes con abdomen agudo:

• Ecografía abdominal

Los estudios de imagen que han constatado la exactitud y la utilidad para la evaluación del dolor por abdomen agudo son:

• El TC abdominal y pélvica

Muchas de las causas más frecuentes de abdomen agudo y sus complicaciones son fácilmente identificables con estudios de:

• TC
• Un ejemplo de ello, es la apendicitis
o La radiografía simple y el tránsito baritado aportan poco al diagnóstico de apendicitis, sin embargo, una TC bien realizada
es muy precisa en esta enfermedad

La TC es también un medio excelente para la diferenciación de las siguientes patologías:

• Obstrucción mecánica del intestino delgado del íleo paralítico

• Generalmente, permite identificar el punto de transición en la obstrucción mecánica

Cuando se sospecha una lesión intestinal, los estudios de TC más adecuados son los que emplean agentes de contraste oral e i.v.
Zissin et al, han referido:

• Sensibilidad global del 64%

• Especificidad del 97%
• Exactitud del 82%
• En el diagnóstico de lesión del intestino delgado tras traumatismo cerrado mediante TC con contraste dual
• Entre las claves para el diagnóstico se encuentran:
o El engrosamiento de la pared intestinal
o Cualquier tipo de gas fuera de la luz intestinal o
o Cantidad moderada a grande de líquido intraperitoneal sin lesión visible de un órgano abdominal sólido

CONTROL DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL

Es importante considerar la posibilidad de hipertensión abdominal en cualquier paciente que se presente con:

• Un abdomen rígido o significativamente distendido

La presión intraabdominal normal se considera:

• Entre 5 y 7 mmHg para una persona en reposo de complexión media tumbada en decúbito supino
• Se ha constatado que la obesidad mórbida incrementa las <<presiones normales>> de 4 a 8 mmHg
• La elevación de la cabecera de la cama en 30° sube la presión en 5 mmHg como media

Presiones anormalmente elevadas de presión intraabdominal son:

• Presiones superiores a 11 mmHg y están graduadas en una escala de gravedad del 1 al 4

Clasificación de la escala de hipertensión abdominal:

• Presión normal: 5-7 mmHg Tratamiento: ninguno

• Hipertensión de grado 1 12-15 mmHg Tratamiento: Mantenimiento de la euvolemia
• Hipertensión de grado 2 16-20 mmHg Tratamiento: Descompresión no quirúrgica
• Hipertensión de grado 3 21-25 mmHg Tratamiento: Descompresión quirúrgica
• Hipertensión de grado 4 > 25 mmHg Tratamiento: Descompresión quirúrgica; reexploración

Los grados 1 y 2 de hipertensión abdominal, casi siempre pueden tratarse adecuadamente con:

• Intervenciones médicas centradas en el mantenimiento • La evitación de la alimentación enteral

de la euvolemia • La aspiración con soda del líquido ascítico
• La descompresión abdominal con sonda nasogástrica o • La relajación de la pared abdominal y
laxantes o enemas • El uso prudente de líquidos i.v. hipotónicos

Los grados 3 y 4 de hipertensión abdominal, a menudo requieren:

• Descompresión quirúrgica por laparotomía con taponamiento abierto del abdomen en caso de que la hipertensión grave y la
disfunción orgánica no respondan de inmediato a las intervenciones médicas agresivas

LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA

Ventajas de a laparoscopia diagnóstica:

• Sensibilidad y especificidad elevadas

• Capacidad para tratar buena parte de los trastornos inducidos por el abdomen agudo laparoscópicamente y
• Disminución de la morbilidad y la mortalidad, el tiempo de hospitalización y los costes generales de la misma
• La precisión diagnóstica es elevada, oscila entre el 90 y 100%

Limitación principal de la laparoscopia diagnóstica:

• El reconocimiento de procesos retroperitoneales

Comparación con otros estudios diagnósticos es favorable, registra superioridad con respecto a:

• Lavado peritoneal • La ecografía abdominal

• La TC o

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

HALLAZGOS ASOCIADOS A UN TRASTORNO QUIRÚRGICO EN CASO DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Exploración física y datos de laboratorio

• Presión en el compartimento abdominal >30 mmHg

• Aumento de la distensión tras la descompresión gástrica
• Reacción de defensa involuntaria o sensibilidad de rebote
• Hemorragia digestiva que necesita > 4 unidades de sangre sin estabilización
• Sepsis sistémica inexplicable
• Signos de hipoperfusión (acidosis, dolor sin proporción con los resultados de la exploración, aumento de las pruebas de la función
hepática)

Signos radiológicos

• Dilatación masiva del intestino

• Dilatación progresiva de un asa intestinal estacionaria (asa centinela)
• Neumoperitoneo
• Extravasación de contraste de la luz intestinal
• Oclusión vascular en la angiografía
• Estrías de grasa o aumento de grosor de la pared intestinal con sepsis sistémica
Lavado peritoneal diagnóstico (1000 mL)

• > 250 leucocitos por mililitro de aspirado

• >300,000 eritrocitos por mililitro de aspirado
• Concentración de bilirrubina superior a la concentración plasmática (fuga de bilis) en el aspirado
• Presencia de partículas de material (heces)
• Concentración de creatinina superior a la concentración plasmática en el aspirado (fuga de orina)

PREPARACIÓN PARA UNA INTERVENCIÓN DE URGENCIA

Los siguientes valores preoperatorios indican que el volumen intravascular es adecuado:

• Excreción urinaria preoperatoria de 0.5 ml/kg

• Una presión arterial sistólica de 100 mmHg como mínimo y
• Un pulso de 100 latidos/min o menos

La acidosis preoperatoria puede responder favorablemente a:

• La repleción hídrica i.v.

• Infusión de bicarbonato i.v.

La acidosis secundaria a la isquemia o el infarto intestinales puede ser refractaria a:

• El tratamiento preoperatorio

PACIENTES ATÍPICOS

GESTACIÓN

Hacia el final del tercer trimestre, el apéndice sale de la pelvis y se sitúa:

• A pocos centímetros del reborde costal anterolateral derecho

Durante la gestación se alteran también algunas pruebas de laboratorio como:

• El recuento de leucocitos y otros parámetros químicos

Se ha descrito que la frecuencia de abortos del primer trimestre tras cirugías no obstétricas llega al siguiente porcentaje:

• Al 38%
• Aunque la mayor parte de los trabajos encuentran frecuencias parecidas a la de abortos espontáneos del 1° trimestre, alrededor
del 8-16%
• La cirugía no se ha asociado a un aumento de los mortinatos o de las malformaciones congénitas

La cirugía abdominal se ha relacionado con un incremento de la incidencia de:

• Partos prematuros en el 2° y 3° trimestre del embarazo (Máxima incidencia en el 3° trimestre)

Enfermedad no obstétrica más frecuente que requiere cirugía:

• La apendicitis
• Registrándose 1 de cada 1500 embarazos

Los síntomas característicos (presentaciones típicas) de apendicitis en el embarazo son:

• Dolor abdominal lateral derecho

• Náuseas
• Anorexia
• Las presentaciones típicas solo se dan en el 50-60% de los casos
• La fiebre es inhabitual, salvo en caso de apéndice perforado con sepsis abdominal
En el embarazo, las pruebas analíticas también pueden dar lugar a error, por ejemplo:

• Leucocitos superiores a 16,000 células/μl es frecuente en el embarazo

• El parto puede elevar la cifra hasta las 21,000 células/ μl
• Numerosos autores han planteado que una variación en el número de neutrófilos de más del 80% es indicativa de sospecha de
un proceso inflamatorio agudo, como la apendicitis
• Otros han observado que solo el 75% de las pacientes con apendicitis confirmada presentan desviación y que el 50% de los casos
con variación y dolor abdominal tienen un apéndice normal

Sistema de puntuación de Alvarado modificado para la apendicitis:

Característica Puntuación

Síntomas

Dolor en la fosa ilíaca derecha 1

Náuseas/vómitos 1

Anorexia 1

Signos

Dolor a la palpación en la fosa ilíaca derecha 2

Fiebre 1

Dolor a la palpación de rebote 1

Pruebas

Recuento de leucocitos ≥ 10,000 2

Desviación a la izquierda de los neutrófilos 1

Puntuación ≥ 7: Cirugía recomendada

En pacientes embarazadas, en muchos centros, la principal técnica de imagen en este contexto es:

• La ecografía

Sensibilidad de la ecografía con compresión gradual en pacientes no embarazadas:

• 86%

En una serie de casos de 42 mujeres gestantes con sospecha de apendicitis, la ecografía con compresión gradual registró:

• Una sensibilidad del 100%

• Una especificidad del 96%
• Una exactitud del 98%

Herramienta de imagen que se utiliza como estudio de segunda línea en casos de embarazo:

• TC helicoidal

La TC helicoidal permite realizar estudios mucho más rápidos, con exposiciones del feto a radiación del orden de cuántos mrad:

• De 300 mrad
La RM juega actualmente un papel importante en el diagnóstico. Esta técnica no solo identifica el apéndice normal, sino que
también reconoce:

• El apéndice aumentado de tamaño,

• La presencia de líquido periapendicular
• Y la inflamación

La sensibilidad y especificidad respectivamente de la RM, en una revisión retrospectiva de 148 pacientes con sospecha de
apendicitis fueron las siguientes:

• Sensibilidad: 100%
• Especificidad: 93%

El porcentaje de pérdidas fetales perioperatorias asociadas a la apendicectomía por una apendicitis precoz oscila:

• Entre el 3 t 5%
• Este porcentaje supera el 20% cuando se produce una perforación

Sobre las técnicas de imagen cuál es la técnica que más ha reducido las apendicectomías negativas sin aumentar la frecuencia de
las perforaciones:

• La resonancia magnética

El segundo y el tercer cuadro quirúrgicos más frecuentes durante el embarazo son:

• Segundo más frecuente: Trastornos de vías biliares

• Tercero más frecuente: Obstrucciones intestinales

En 1-6 de cada 10,000 gestaciones hay que intervenir quirúrgicamente por:

• Un trastorno biliar
• Los síntomas (dolor náuseas y anorexia), son los mismos que en las no gestantes

Prueba diagnóstica de elección de un trastorno biliar en una gestante:

• La ecografía

Cuál es la técnica de colecistectomía preferida en las gestantes:

• La colecistectomía laparoscópica

En qué trimestre de la gestante se opta por la colecistectomía laparoscópica programada:

• Durante el 2° trimestre o el período posparto, con el objetivo de limitar el riesgo fetal

La pancreatitis por cálculos biliares conlleva unos porcentajes de pérdida fetal de hasta:

• El 60%

Las obstrucciones intestinales son mucho menos frecuentes en las gestantes, cuál es su incidencia:

• Aproximadamente 1-2 casos por cada 4,000 embarazos

• Las adherencias son la causa subyacente en 2/3 de los casos
• El vólvulo es la 2° causa más frecuente, se produce en el 25% de los casos, mientras que es sólo es del 4% en las no gestantes
o El cólico abdominal con distensión rápida del abdomen debe hacer sospechar este diagnóstico

Existen 3 períodos durante el embarazo en los que aumenta el riesgo de obstrucción, y coinciden con los momentos de cambios
bruscos en el tamaño del útero:

• 1° de la semana 16 a 20, cuando el útero crece y sobresale por encima de la pelvis

• 2° de la semana 32 a 36, coincide con el descenso de la cabeza fetal
• 3° corresponde al periodo posparto inmediato
POBLACIÓN PEDIÁTRICA

Causa fundamental de abdomen agudo en la edad pediátrica:

• Apendicitis aguda

La invaginación debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda pediátrica, sobre todo en las edades:

• Menores de 3 años

Diagnósticos diferenciales de apendicitis aguda pediátrica:

• La gastroenteritis
• La perforación por cuerpos extraños ingeridos
• La intoxicación alimentaria
• La diverticulitis de Meckel
• La colitis por Clostridium difficile

El principal reto para establecer el diagnóstico exacto en la edad pediátrica es:

• Conseguir una anamnesis precisa

Un estudio retrospectivo sobre 1228 niños con sospecha de apendicitis valoró los siguientes estudios de imagen:

• La ecografía como herramienta de primera línea

• La TC como herramienta complementaria para los casos dudosos
• El estudio demostró que se evitaba la TC en más del 50% de los pacientes, aunque se mantuviera una frecuencia de
apendicectomías negativas del 8.1%

ABDOMEN AGUDO EN LOS PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO

Se ha correlacionado la derivación cardiopulmonar con diferentes trastornos abdominales agudos. Se ha observado una correlación
entre la reducción del flujo sanguíneo de la derivación cardiopulmonar y:

• La isquemia mesentérica • La colecistitis alitiásica aguda

• El íleo paralítico • La pancreatitis aguda
• El síndrome de Ogilvie • Y parece que su incidencia guarda relación con la
• Las úlceras pépticas por estrés duración de la intervención cardíaca

También se ha evidenciado una correlación entre los fármacos vasoactivos y:

• La ventilación asistida
• Y la hipoperfusión y otros procesos abdominales similares, por otra parte

En los pacientes críticos, los cirujanos deben intentar descartar la posibilidad de una anomalía abdominal, utilizando para ellos
todos los métodos disponibles, así como los siguientes estudios:

• Ecografía junto a la cabecera del paciente

• La paracentesis
• La minilaparoscopia
• Para poder intervenir precozmente si fuera necesario

PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS CON ABDOMEN AGUDO

Qué tipos de pacientes inmunocomprometidos con abdomen agudo, experimentan un compromiso leve o moderado:

• Los ancianos • Los pacientes oncológicos

• Los pacientes malnutridos • Los pacientes con insuficiencia renal
• Los diabéticos • Los pacientes con VIH y más de 200 linfocitos CD4/mm3
• Los receptores de trasplantes que siguen un tratamiento
de mantenimiento rutinario
La colitis seudomembranosa se ha asociado tradicionalmente al uso de antibióticos de amplio espectro, aunque casa vez se detecta
con mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos con enfermedades como:

• Linfoma
• Leucemia
• Sida
• Sus manifestaciones clínicas suelen incluir:
o Diarrea o Fiebre
o Deshidratación o Leucocitosis
o Dolor abdominal

La TC es útil en el paciente inmunodeprimido, en los siguientes casos:

• Colitis complicada sin clara indicación quirúrgica

• También es útil para evaluar:
o El megacolon o La perforación y El engrosamiento de la pared del
o El íleo colon
o Las ascitis

Porcentaje de los pacientes inmunocomprometidos con una colitis seudomembranosa demostrada que tendrán una TC normal:

• Hasta un 14%

Frecuencia de hallazgos de TC comunes en la colitis seudomembranosa

Hallazgos de TC Frecuencia

• Engrosamiento de la pared intestinal (> 4mm) 86%

• Distribución pancólica 46%
• Inflamación de la grasa pericólica 45%
• Ascitis 38%
• Engrosamiento de la pared nodular o polipoideo 38%
• Realce mucoso 18%
• Dilatación intestinal 14%
• Signo del acordeón 14%

Los pacientes inmunocomprometidos, pueden sufrir de infecciones atípicas, como:

• Tuberculosis peritoneal
• Infecciones fúngicas: incluidas aspergilosis y micosis endémicas
• Infecciones víricas: Citomegalovirus, Virus de Epstein-Barr

En el paciente inmunocomprometido, cuando se produce una infección localizada debido a:

• La ausencia de reacción inflamatoria

Causas de dolor abdominal agudo en el paciente inmunodeprimido:

Infecciones oportunistas:

• Micosis endémicas (coccidioidomicosis, blastomicosis, histoplasmosis)

• Peritonitis tuberculosa
• Aspergilosis
• Colitis neutropénica (tiflitis)
• Colitis seudomembranosa
• Colitis, gastritis, esofagitis o nefritis por citomegalovirus
• Virus de Epstein-Barr
• Abscesos hepáticos (fúngico, piógeno)
Alteraciones yatrógenas

• Enfermedad del injerto contra el huésped con hepatitis o enteritis

• Úlcera péptica o perforación por uso de esteroides
• Pancreatitis causada por esteroides o azatioprina
• Enfermedad venooclusiva hepática (inmunodeficiencia de secundaria a primaria o quimioterapia)
• Nefrolitiasis causada por tratamiento del VIH con indinavir

ABDOMEN AGUDO EN LOS PACIENTES CON OBESIDAD MÓRBIDA

En pacientes con obesidad mórbida, a menudo, los signos de peritonitis manifiesta aparecen tardíamente, no auguran nada bueno,
y progresan a:

• La sepsis
• La insuficiencia orgánica
• La muerte

En pacientes con obesidad mórbida, la sepsis abdominal representa un diagnóstico mucho más sutil en este grupo de pacientes y
puede producir únicamente síntomas como:

• Malestar
• Dolor del hombro
• Hipo o
• Dificultad para respirar
• También puede haber problemas para interpretar los datos de la exploración física:

En obesidad mórbida, no es frecuente observar un dolor abdominal muy marcado, y lo primero que puede observarse son signos
menos específicos, como:

• Taquicardia
• Taquipnea
• Derrame pleural
• Fiebre

Técnica de imagen que representa una opción muy útil en los pacientes mórbidos con abdomen agudo:

• La laparoscopia

ALGORITMOS EN EL ABDOMEN AGUDO

Algoritmo para el tratamiento del dolor abdominal generalizado grave de comienzo agudo:

• Anamnesis y exploración física

• Comienzo agudo
o Ausencia de signos peritoneales → Acidosis, ↑ lactato → TC:
▪ Isquemia arterial → Operación o Angiografía
▪ Estudio normal (Considerar la angiografía)
▪ Trombosis venosa mesentérica → Anticoagulación
o Signos peritoneales → Radiografía abdominal
▪ Neumoperitoneo → Operación
▪ Ausencia de neumoperitoneo → Papilla de contraste hidrosoluble
• Fuga no contenida → Operación
• Fuga contenida → Operación o Sonda nasogástrica + antibióticos
• Ausencia de fugas → Operación
Algoritmo para el tratamiento del dolor abdominal generalizado grave de comienzo gradual:

• Anamnesis y exploración física

• Comienzo gradual
• Amilasa, lipasa, Pruebas de función hepática (PFH)
o Pancreatitis → Valorar la gravedad
▪ Leve → Tratamiento sintomático
▪ Moderada → Considerar la TC
▪ Grave → Ausencia de shock → TC
• Shock, insuficiencia respiratoria → Considerar el lavado peritoneal
o Fiebre, PFH anormales, colangitis
▪ Antibióticos, ¿CPRE?

Algoritmo para el tratamiento del dolor abdominal del cuadrante superior derecho:

• Anamnesis y exploración física

• PFH, amilasa, lipasa
o Estudio normal → ECO:
▪ Litiasis biliar → Laparoscopia
▪ Estudio normal → TC → Tratamiento orientado
o ↑ PFH, Estudio normal de amilasa y lipasa → ECO:
▪ Conductos biliares dilatados → TC frente a CPRE → Tratamiento orientado
▪ Estudio normal de conductos biliares → TC → Tratamiento orientado

Algoritmo para el tratamiento del dolor abdominal del cuadrante superior izquierdo:

• Anamnesis y exploración física

• TC
• Tratamiento orientado por la TC

Algoritmo para el tratamiento del dolor abdominal del cuadrante inferior derecho

• Anamnesis y exploración física

• Mujer
o Antecedentes ginecológicos, ¿Infección urinaria?, ¿Apendicitis? → TC
▪ Apendicitis → Laparoscopía / Laparotomía
▪ Ausencia de apendicitis → Tratamiento orientado por la TC
• Hombre
o Manifestaciones coherentes con el diagnóstico de la apendicitis → Operación → Laparotomía frente a Laparoscopia
o Manifestaciones equívocas → TC → Tratamiento orientado por la TC

Algoritmo para el tratamiento del dolor abdominal del cuadrante inferior izquierdo:

• Anamnesis y exploración física

• Peritonitis → TC
o Absceso contenido → Antibióticos + Drenaje percutáneo → Resección programada
o Perforación → Laparotomía
• Ausencia de peritonitis
o Diverticulitis → Antibióticos
o Situación confusa → TC → Tratamiento orientado por la TC
RESUMEN

• La anamnesis y una exploración física minuciosa siguen siendo la parte más importante de esta evaluación

Errores frecuentes:

• No realizar una exploración exhaustiva y registrar los hallazgos

• No realizar un tacto rectal o vaginal cuando estén indicados
• No evaluar las hernias, incluidas las de la región escrotal
• No realizar una prueba de embarazo, ni incluir la gestación en el diagnóstico diferencial
• No reevaluar al paciente con frecuencia mientras se establece el diagnóstico diferencial
• No replantearse el diagnóstico establecido cuando cambia la situación clínica
• No reconocer un compromiso inmunitario ni apreciar que puede enmascarar los hallazgos de la anamnesis o la exploración
• Permitir que un dato analítico normal nos haga olvidar un diagnóstico, aunque existan motivos para la sospecha clínica
• No consultar con los compañeros cuando esté indicado
• No considerar los diagnósticos adecuados para la edad o situación específica
• No establecer un plan de seguimiento específico y concreto cuando se monitorice una situación clínica de forma ambulatoria
• Duda a la hora de intervenir al paciente sin tener un diagnóstico de certeza, aunque la situación clínica indique que la enfermedad
es quirúrgica