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ÍNDICE:
OBJETIVOS
Luego de leer este capítulo y comprender los conceptos del curso para proveedores de ATLS, usted podrá:
1. Identificar y describir el tratamiento de las siguientes lesiones que amenazan la vida durante la revisión primaria: obstrucción de
la vía aérea, lesión del árbol traqueobronquial, neumotórax hipertensivo, neumotórax abierto, hemotórax masivo y taponamiento
cardíaco
2. Identificar y describir el tratamiento de las siguientes lesiones potencialmente letales durante la revisión secundaria neumotórax
simple, hemotórax, tórax inestable, contusión pulmonar, trauma cardíaco cerrado, ruptura traumática de la aorta, lesión
diafragmática y ruptura esofágica contusa
3. Describir la importancia y el tratamiento del enfisema subcutáneo, lesiones torácicas por aplastamiento y fracturas de esternón,
costillas y clavícula
INTRODUCCIÓN
Ejemplos de traumatismos o lesiones torácicas que causan hipoxia y conducen a una acidosis metabólica:
• Contusión
• Hematoma y colapso alveolar
• Cambios en las relaciones de la presión intratorácica, ejemplo:
o Neumotórax a tensión
o Neumotórax abierto
• Una ventilación inadecuada causada por cambios en las relaciones de la presión intratorácica y
• Un nivel de conciencia deprimido
La evaluación y el manejo inicial de los pacientes con trauma torácico consiste en:
• La hipoxia
Dado que la hipoxia es la más seria consecuencia de la lesión torácica, el objetivo de una intervención temprana está dirigido a:
• Prevenirla o
• A corregirla
Las lesiones que amenazan la vida de forma inmediata deben ser tratadas:
La mayoría de las lesiones torácicas que ponen en peligro la vida pueden ser tratadas mediante:
• La historia de la lesión y
• Un alto índice de sospecha de lesiones específicas
Como en todos los pacientes de trauma, la revisión primaria de pacientes con lesiones torácicas:
Es crucial reconocer y tratar las lesiones mayores que afectan la vía aérea durante:
• La revisión primaria
• Edema
• Sangrado
• Vómito
• La lesión laríngea
o Puede acompañar al traumatismo torácico mayor o
o Ser consecuencia de un golpe directo al cuello o
o Por una sujeción del hombro que se encuentra mal colocado y cruzado sobre el cuello
• La dislocación posterior de la cabeza clavicular
o Ocasionalmente lleva a obstrucción de la vía aérea
• Alternativamente, el trauma penetrante que involucre el cuello o el tórax puede desembocar en:
o Lesión y sangrado, que produce obstrucción
• La obstrucción de la vía aérea por trauma laríngeo es una lesión:
o Que amenaza la vida
Durante la revisión primaria busque:
• Mortal
• Laceración directa
• Desgarro o
• Transferencia de lesión cinética con cavitación
La intubación puede llegar a causar o empeorar una lesión de tráquea o bronquio proximal
Los pacientes con lesión del árbol traqueobronquial, se presentan habitualmente con:
• Hemoptisis
• Enfisema subcutáneo cervical
• Neumotórax hipertensivo y/o
• Cianosis
La expansión incompleta del pulmón y la gran fuga continua de aire después de la colocación de un tubo torácico sugieren:
• La broncoscopía
• Solicite valoración quirúrgica de inmediato
La intubación de pacientes con lesiones traqueobronquiales es frecuentemente difícil debido a la distorsión anatómica por:
• Un hematoma paratraqueal
• Lesiones orofaríngeas asociadas y/o
• La lesión traqueobronquial en sí misma
• La colocación de un tubo endotraqueal asistida por fibra óptica que atraviese el área de la rotura o la intubación selectiva del
bronquio no afectado
• Para estos pacientes está indicada la intervención quirúrgica inmediata
En pacientes más estables, el tratamiento quirúrgico de lesiones traqueobronquiales puede posponerse hasta:
PROBLEMAS RESPIRATORIOS
Exponga completamente el torso y cuello del paciente para permitir la evaluación de:
Ausculte el tórax para evaluar que sean iguales los ruidos respiratorios e identificar cualquier otro ruido que pueda indicar:
• Derrame o contusión
• Áreas de dolor
• Crepitación u
• Otras anomalías
Entre los signos significativos de lesión torácica y/o hipoxia, aunque con frecuencia sutiles, se hallan:
• La cianosis
o Puede ser difícil percibirla en la piel con pigmento oscuro
o Su ausencia no necesariamente indica oxigenación tisular o una vía aérea adecuadas
Las lesiones torácicas severas que afectan la respiración son las siguientes:
• Neumotórax hipertensivo
• Neumotórax abierto (herida torácica succionante)
• Hemotórax masivo
• Es indispensable que los médicos reconozcan y traten estas lesiones durante la revisión primaria
Neumotórax a tensión
• Se filtra aire a través de una “válvula unidireccional” desde el pulmón o a través de la pared torácica
o El aire es forzado al espacio pleural sin tener vía de escape, colapsando eventualmente el pulmón afectado
o El mediastino es desplazado hacia el lado opuesto, disminuyendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmón
contralateral
o El shock es el resultado de una marcada disminución del retorno venoso, la que causa una reducción en el gasto cardíaco
▪ El shock con frecuencia clasificado como shock obstructivo
• La ventilación mecánica con presión positiva en pacientes con lesión pleural visceral
• Un neumotórax simple posterior a un trauma penetrante o contuso en el cual la lesión del parénquima pleural no sella, o después
de varios intentos de inserción de catéter subclavio o yugular interno
A veces, las anomalías traumáticas de la pared torácica pueden causar un neumotórax a tensión cuando:
Los pacientes con neumotórax a tensión que respiran manifiestan con frecuencia:
El neumotórax a tensión se caracteriza por algunos o todos de los siguientes síntomas y signos:
• Dolor torácico
• Disnea
• Taquipnea
• Dificultad respiratoria
• Taquicardia
• Hipotensión
• Desviación traqueal hacia el lado opuesto a la lesión
• Ausencia unilateral de ruidos respiratorios
• Hemitórax elevado sin movimiento respiratorio
• Distensión de venas del cuello
• Cianosis (manifestación tardía)
En la evaluación respiratoria, un tono hiperresonante a la percusión, tráquea desviada, venas del cuello distendidas y ruidos
respiratorios ausentes son signos de:
• Neumotórax a tensión
• La saturación arterial al ser valorada con un oxímetro de pulso estará disminuida en presencia de un neumotórax a tensión
En la descompresión del neumotórax a tensión con una aguja, puede no ser exitosa, debido a:
El grosor de la pared torácica influye en la probabilidad de tener éxito en la descompresión con aguja. La evidencia sugiere acerca
de los catéteres:
• Un catéter de 5 cm con aguja llegará al espacio pleural más del 50% de las veces
• Un catéter de 8 cm con aguja llegará al espacio pleural más del 90% de las veces
Los estudios también han demostrado que la colocación de un catéter con aguja en la escena, en la cara anterior de la pared torácica,
por paramédicos, fue demasiado medial en el siguiente porcentaje de los pacientes:
Evidencia reciente apoya colocar un catéter grueso con aguja en la siguiente localización:
• Un neumotórax simple
• Sin embargo, existe la posibilidad de un neumotórax subsecuente como resultado de estas maniobras, por lo que es necesaria
una revaloración del paciente en forma continua
Peligro latente: Desarrollo de un neumotórax a tensión después de colocar un apósito sobre una herida abierta del tórax
Prevención:
Neumotórax Abierto
Las grandes lesiones de la pared torácica que quedan abiertas pueden causar:
o Dado que el aire tiende a seguir el camino de menor resistencia, cuando la apertura en la pared torácica es
aproximadamente:
▪ 2/3 del diámetro de la tráquea o mayor, con cada inspiración el aire pasa preferentemente a través de la
anomalía de la pared torácica
o Por esta razón se dificulta una ventilación efectiva, lo que provoca:
▪ Hipoxia e hipercapnia
• El neumotórax abierto es encontrado y tratado comúnmente por:
o Personal prehospitalario
• Dolor
• Dificultad para respirar
• Taquipnea
• Ruidos respiratorios disminuidos del lado afectado y
• Movimiento ruidoso del aire a través de la lesión de la pared torácica
• Cerrar rápidamente la anomalía con un apósito oclusivo estéril, suficientemente grande para cubrir los bordes de la herida
• Cualquier vendaje oclusivo, ej.: envoltura plástica o gasa petrolada, puede ser utilizado como una medida temporal para continuar
con una evaluación rápida
• Fije el apósito con seguridad solamente por 3 de sus lados, para permitir un efecto de válvula unidireccional
• El cierre con cinta de los 4 bordes del apósito puede causar la acumulación de aire en la cavidad torácica, provocando:
o Un neumotórax a tensión
o A menos, que se haya colocado antes un drenaje pleural
• Se debe colocar un tubo torácico alejado del sitio de la herida lo antes posible
Hemotórax Masivo
Signos Físicos
Lesión Ruidos Percusión Posición traqueal Venas del cuello Movimiento
respiratorios torácico
Neumotórax Disminuidos o Hiperresonancia Desviación Distendida Expandido inmóvil
hipertensivo ausentes contralateral
Hemotórax masivo Disminuidos Matidez Línea media Colapsadas Móvil
PROBLEMAS CIRCULATORIOS
Las lesiones torácicas mayores que afectan la circulación y que deben ser identificadas y tratadas durante la revisión primaria son:
• El hemotórax masivo
• El taponamiento cardíaco y
• El Paro circulatorio traumático
• Un electrocardiograma (ECG) que muestra un ritmo mientras que el paciente no tiene un pulso identificable
• Esta disritmia puede estar presente con:
o Taponamiento cardíaco
o Neumotórax a tensión o
o Hipovolemia profunda
• Un trauma contuso severo puede causar una ruptura contusa de las aurículas o los ventrículos y la única manifestación puede ser:
o Un paro con AESP (Actividad eléctrica sin pulso)
• Otras causas de paro con AESP incluyen:
o Hipovolemia
o Hipoxia
o Acidosis
o Hipocalemia/hipercalemia
o Hipoglucemia
o Hipotermia
o Toxinas
o Taponamiento cardíaco
o Neumotórax a tensión y
o Trombosis (coronaria o pulmonar)
• Moteado
• Cianosis y
• Palidez
• Si están distendidas
• Aunque pueden no estarlo en pacientes con hipovolemia concomitante
Ausculte:
Evalúe:
En el paciente hipovolémico:
• Los pulsos distales pueden estar ausentes por la depleción de volumen
Mida:
• La presión arterial y la presión del pulso y vigile al paciente conectado a un monitor cardíaco y a un oxímetro de pulso
• Disfunción miocárdica
• Que aumenta ante la presencia de hipoxia y acidosis
• Las arritmias deben ser manejadas de acuerdo con protocolos estándar
Hemotórax Masivo
• La acumulación rápida de más de 1500 mL de sangre o de 1/3 o más de la volemia del paciente en la cavidad torácica
En pacientes con hemotórax masivo, las venas del cuello pueden estar:
Raramente los efectos mecánicos de una colección intratorácica masiva de sangre desvían el mediastino lo suficiente como para
causar:
Pacientes cuyo volumen inicial drenado es menor a los 1500 ml, pero continúan sangrando:
Durante la reanimación del paciente, el volumen de sangre drenado inicialmente a través del tubo torácico y la tasa de la pérdida
continua de sangre deben sumarse a:
• La reanimación requerida
Qué lesiones torácicas, deben alertar al médico sobre la necesidad de una toracotomía por la posibilidad de lesión de grandes vasos,
de las estructuras del hilio pulmonar y del corazón, con un potencial taponamiento cardíaco asociado:
Taponamiento Cardíaco
• Lesiones penetrantes
• Aunque, las lesiones contusas también pueden causar que el pericardio se llene de sangre:
o Del corazón
o De los grandes vasos o
o De los vasos epicárdicos
Signo que es una verdadera anormalidad paradójica de la presión venosa que se asocia al taponamiento:
• El signo de Kussmaul: Aumento de la presión venosa con la inspiración cuando el paciente está respirando espontáneamente
• Taponamiento cardíaco
• Pero puede tener otras causas
El neumotórax a tensión, en especial del lado izquierdo, puede inicialmente ser confundido con:
• Un taponamiento cardíaco
• La presencia de hiperresonancia a la percusión indica:
o Neumotórax a tensión
• Mientras que la presencia de ruidos respiratorios bilaterales indica:
o Un taponamiento cardíaco
• Ecografía y/o
• La ventana pericárdica
• Que puede ser particularmente útil cuando no se dispone de FAST o este es ambiguo
• Una toracotomía o Esternotomía de emergencia por un cirujano calificado tan pronto como sea posible
• Si la intervención quirúrgica no es posible, el tratamiento a realizar es:
o La pericardiocentesis, pero no constituye el tratamiento definitivo para el taponamiento cardíaco
Cuando una pericardiocentesis subxifoidea es utilizada como una maniobra temporaria, es ideal el uso de:
Debido a que con las técnicas de inserción a ciegas las complicaciones son comunes, la pericardiocentesis debe representar una
última medida salvadora de vida en un medio donde no hay:
• Pacientes lesionados que están inconscientes y sin pulso, incluyendo AESP (Ej.: Pacientes con hipovolemia extrema)
• Fibrilación ventricular y asistolia (Paro cardíaco verdadero)
• Hipoxia severa
• Neumotórax hipertensivo
• Hipovolemia profunda
• Taponamiento cardíaco
• Herniación cardíaca y
• Contusión miocárdica severa
Evidencia reciente muestra que algunos pacientes con paro circulatorio traumático pueden sobrevivir (1.9%) si se lleva a cabo:
En centros idóneos con toracotomía de reanimación se ha reportado una supervivencia de 10% y más alta en paro circulatorio
posterior a:
REVISIÓN SECUNDARIA
Las fracturas múltiples de costillas y fracturas de la primera o segunda costilla(s) sugieren que:
• Una fuerza significativa fue ejercida sobre el tórax y los tejidos subyacentes
• Neumotórax y hemotórax
• Sin embargo, otras lesiones potencialmente letales no se visualizan en forma adecuada con la ecografía
• Por lo que la radiografía de tórax es una herramienta necesaria para la evaluación posterior a una lesión traumática
Las siguientes 8 lesiones potencialmente letales deben ser identificadas y manejadas durante la revisión secundaria:
• Neumotórax simple
• Hemotórax
• Tórax inestable
• Contusión pulmonar
• Lesión cardíaca contusa o cerrada
• Disrupción traumática de la aorta
• Lesión traumática del diafragma
• Ruptura esofágica contusa o cerrada
Neumotórax Simple
El aire en el espacio pleural interrumpe las fuerzas cohesivas entre la pleura visceral y parietal, lo que permite:
Hemotórax
Un hemotórax es:
• Un tipo de derrame pleural en el cual se acumula sangre (menos de 1500 mL) en la cavidad pleural
• La principal causa es la laceración:
o Del pulmón
o Grandes vasos
o Vasos intercostales o
o Una arteria mamaria interna
Prevención:
• Cuando un segmento de la pared torácica no tiene continuidad ósea con el resto de la caja torácica
• Suele ser consecuencia de un trauma asociado a:
o Múltiples fracturas costales (2 o más costillas adyacentes, fracturadas en 2 o más partes)
o Aunque también puede ocurrir cuando hay una separación costocondral de una sola costilla del tórax
Los pacientes con hipoxia significativa (PaO2 < 60 mmHg [8.6 kPa] o SaO2 < 90%) a aire ambiente pueden requerir:
Las enfermedades asociadas, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal, incrementan la posibilidad de:
• Oxigenación adecuada
• Administración juiciosa de líquidos y
• Analgesia para mejorar la ventilación
• Narcóticos intravenosos o
• Anestesia local
o Evita la potencial depresión respiratoria habitual de los narcóticos sistémicos
Una evaluación cuidadosa de la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno arterial y la estimación del trabajo ventilatorio
puede indicar:
Prevención:
Revisiones bibliográficas recientes han demostrado que el 50% de las lesiones cardíacas contusas están relacionadas con:
• Accidentes automovilísticos
Seguido de:
• Taponamiento cardíaco
• Debe ser reconocida durante la revisión primaria
• Sin embargo, a veces los signos y síntomas del taponamiento se desarrollan en forma lenta con una ruptura del atrio
o Por lo que el uso del FAST en forma temprana puede facilitar el diagnóstico
Los cambios electrocardiográficos en una contusión miocárdica son variados y hasta pueden indicar un infarto al miocardio:
Los pacientes a los que se les hace el diagnóstico de contusión miocárdica por anomalías de la conducción (ECG anormal) tienen
riesgo de:
Los hallazgos falsos positivos o falsos negativos ocurren con cada signo radiológico, y es raro (1-13%) que no existan anomalías
mediastinales o radiológicas en la placa de tórax inicial en:
Estudio de imagen que ha probado ser un método de tamizaje preciso en los pacientes con sospecha de lesión aórtica contusa:
• La probabilidad de ruptura
• Si no hay contraindicación, la frecuencia cardíaca se puede controlar con:
o Beta bloqueantes de acción corta para obtener una frecuencia cardíaca de:
▪ Menos de 80 latidos por minuto
• Para el control de la presión arterial se recomienda como meta:
o Una media de 60 a 70 mmHg
o Cuando el bloqueo con esmolol no es suficiente o está contraindicado, se puede utilizar:
▪ Un bloqueador de los canales de calcio (nicardipina)
▪ Si lo anterior falla, se puede agregar, en forma cuidadosa: nitroglicerina o nitroprusiato
▪ La hipotensión es una contraindicación obvia para estos medicamentos
Un cirujano calificado debe tratar al paciente con una lesión traumática de aorta y ayudar en el diagnóstico. La reparación abierta
involucra:
La opción más común para el manejo de las lesiones de aorta y que tiene excelentes resultados a corto plazo:
• La reparación endovascular
Las rupturas traumáticas de diafragma son más comúnmente diagnosticadas del lado:
• Izquierdo
• Quizá debido a que en el lado derecho el hígado oblitera la anomalía o la protege
Las lesiones diafragmáticas frecuentemente pasan desapercibidas en un principio, cuando en la radiografía de tórax son
malinterpretadas como:
La presencia de diafragma derecho elevado en una radiografía de tórax, puede ser el único hallazgo de:
La presencia de líquido del lavado peritoneal en el tubo de tórax también confirma el diagnóstico de:
• Laparoscopía y
• Toracoscopía
Hay que tener cuidado cuando se coloca un tubo de tórax en pacientes con sospecha de lesión diafragmática, porque el tubo puede
producir:
• Lesiones penetrantes
Un trauma cerrado de esófago, causado por la expulsión forzada del contenido gástrico al esófago por un golpe severo en el
abdomen superior, puede ser:
• Letal si no es reconocido
• Esta expulsión forzada produce:
o Una ruptura lineal en el esófago inferior, permitiendo una fuga hacia el mediastino
o El resultado es una mediastinitis, y su ruptura inmediata o tardía al espacio pleural produce:
▪ Un empiema
El cuadro clínico de los pacientes con ruptura esofágica cerrada es idéntico al de:
• El drenaje amplio del espacio pleural y mediastino, con reparación directa de la lesión
Durante la revisión secundaria, el equipo de trauma debe buscar otras lesiones torácicas significativas, incluyendo:
• Enfisema subcutáneo
• Lesión por aplastamiento (asfixia traumática)
• Fracturas de costillas, esternón y escápula
Enfisema Subcutáneo
• De la vía aérea
• El pulmón
• Lesión por explosión (raramente)
Si se requiere ventilación con presión positiva, se debe considerar:
Los hallazgos asociados a una lesión por aplastamiento de tórax o asfixia traumática incluyen:
• Las costillas
• Por lo general son lesiones significativas
• El dolor al movimiento típicamente causa limitación del movimiento torácico, lo cual limita:
o La ventilación
o La oxigenación y
o Tos efectiva
La escápula, el húmero y la clavícula, junto con sus anexos musculares, les proveen protección a las costillas:
• Superiores (1 a 3)
• Un golpe directo
Las fracturas de las costillas inferiores (10 a 12) deben aumentar la sospecha de lesiones a:
• Hígado y Bazo
Las fracturas de los cartílagos anteriores o separación de las articulaciones costocondrales tienen el mismo significado que:
• Contraindicados
El control agresivo y temprano del dolor, incluyendo el uso de narcóticos sistémicos y anestesia tópica, local o regional, van a
mejorar el resultado en los pacientes con fracturas de:
• Costilla
• Esternón o
• Escápula
TRABAJO EN EQUIPO
• Establecer rápidamente la capacidad de los miembros del equipo para realizar la descompresión con aguja y técnicas de drenaje
torácicos
• Considerar la necesidad de colocar tubos de tórax bilateralmente y evaluar los recursos del equipo
• Reconocer a los pacientes que han tenido alguna intervención prehospitalaria, como:
o Descompresión con aguja o drenaje abierto del tórax, evaluar su respuesta y determinar la necesidad de otras
intervenciones oportunas
o Reconocer cuando una toracotomía abierta va a ser de beneficio para el paciente y asegurarse de que existe la capacidad
para el transporte seguro y sin retrasos a un hospital con capacidad quirúrgica especializada
1. La lesión torácica es común en el paciente politraumatizado y puede producir problemas que comprometen la vida si no son
rápidamente identificados y tratados durante la revisión primaria
o Por lo general, pueden ser tratados, o su estado puede ser temporalmente aliviado, con medidas relativamente simples
como:
▪ La intubación
▪ Ventilación
▪ Toracostomía con tubo y reanimación con líquidos
o El médico con la habilidad para reconocer estas lesiones importantes y la destreza para realizar los procedimientos
necesarios puede salvar vidas
o La revisión primaria incluye el manejo de:
▪ La obstrucción de la vía aérea
▪ Lesión laríngea
▪ Lesiones de tórax superior
▪ Lesiones del árbol traqueobronquial
▪ Neumotórax a tensión
▪ Neumotórax abierto
▪ Taponamiento cardíaco y
▪ Paro circulatorio traumático
2. La revisión secundaria incluye la identificación, usando estudios adyuvantes como:
o Radiografías
o Exámenes de laboratorio y electrocardiograma y
o El manejo inicial de las siguientes lesiones potencialmente letales:
▪ Neumotórax simple
▪ Hemotórax
▪ Contusión pulmonar
▪ Tórax inestable
▪ Contusión cardíaca
▪ Ruptura traumática de la aorta
▪ Lesión traumática del diafragma y
▪ Ruptura cerrada de esófago
3. Varias manifestaciones del trauma de tórax pueden indicar un riesgo mayor de lesiones asociadas, incluyendo:
o Enfisema subcutáneo
o Lesiones por aplastamiento del tórax
o Lesiones de costillas
o Escápula y
o Esternón