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Dolor Abdominal Agudo

en Urgencias
Pediátricas
PLANTEAMIENTO DIAGNOSTICO EN PEDIATRIA
ECOE 2020
UPSJB
OBJETIVOS
❑ Definir los tipos de dolor abdominal

❑ Describir los puntos clave y los signos de alarma en la historia


clínica y examen físico en un niño con dolor abdominal agudo

❑ Determinar los diagnósticos diferenciales en un niño con dolor


abdominal agudo

❑ Describir las prioridades en el manejo de emergencia en el dolor


abdominal agudo
INTRODUCCION

❑ Las principales causas de dolor abdominal agudo en la infancia


son benignas y autolimitadas. Sin embargo, los signos y síntomas
específicos y el sitio clínico de presentación del paciente pueden
cambiar drásticamente el potencial de una enfermedad grave.

❑ Un desafío diagnóstico es que el dolor abdominal puede ser


causado por una amplia variedad de fuentes dentro y fuera de la
cavidad abdominal.
DEFINICIONES

Dolor Abdominal
El dolor abdominal se define como el dolor que se percibe en el área
del abdomen (entre el tórax y la pelvis).

Abdomen Agudo
Dolor abdominal intenso que puede requerir intervención quirúrgica de
emergencia
DEFINICIONES
Dolor Abdominal Agudo
Aparición del dolor dentro de las 72 horas a una semana de la
presentación

Dolor Abdominal Recurrente


Episodios repetidos de dolor abdominal similar durante un período de
tiempo más prolongado

Dolor Abdominal Crónico


Presencia de al menos tres episodios discretos de dolor que ocurren
durante un período de 3 meses o más.
HISTORIA CLÍNICA

Puntos claves:

❑ Edad del paciente


❑ Antecedentes de trauma
❑ Síntomas asociados (Fiebre, Vómitos, Diarrea, tos , dolor de
garganta, disuria, poliuria, hematuria)
❑ Infección coexistente
❑ Historial médico pasado (Exacerbación de una afección crónica,
Cirugía abdominal previa)
❑ Características del dolor abdominal (Ubicación del dolor abdominal)
❑ El patrón de síntomas
❑ Antecedentes familiares
HISTORIA CLÍNICA
Signos de alarma:

❑ Traumatismo previo
❑ Distensión abdominal
❑ Dolor abdominal intenso
❑ Progresivo alejado del área umbilical
❑ Irradiado o con despertar nocturno
❑ Productos patológicos en las heces
❑ Vómitos biliosos o hemáticos
❑ Poliuria y polidipsia
❑ Artritis
HISTORIA CLÍNICA

Los diagnósticos específicos pueden estar asociados con los siguientes patrones
característicos de dolor:

● Apendicitis: periumbilical, que migra a la parte inferior derecha del abdomen.


● Ruptura apendicular (temprana), torsión ovárica: aguda, grave, focal
● Intususcepción: intermitente, cólicos
● Gastroenteritis: difusa o vaga
● Hepatitis y colecistitis: cuadrante superior derecho
● Gastritis, enfermedad de úlcera gástrica - Epigastrico
● Pancreatitis: dolor periumbilical y / o subxifoideo constante, que a menudo se
irradia hacia la espalda
● Piedra renal: dolor en el flanco que se irradia hacia el abdomen lateral medio a
inferior
● Estreñimiento: intermitente, a menudo izquierdo
HISTORIA CLÍNICA

Historia ginecológica (incluyendo el último período menstrual y la


actividad sexual) para las niñas puberales.
EXAMEN FÍSICO
❑Completo

❑Signos vitales (FC, FR, temperatura, presión arterial)

❑Apariencia y la hidratación

❑Examen abdominal :
Se debe examinar el abdomen cuando el niño está tranquilo y cooperativo, en una
posición cómoda (como el regazo de un cuidador) y antes de que el examen
provoque más ansiedad o partes incómodas . Proporcionar analgesia adecuada.

❑Examen general
Buscar: eritema y / o exudado faríngeo, crepitantes, taquicardia, roce pericárdico,
dolor en el flanco o región lumbar, petequias y purpura, erupción eritematosa,
ictericia, dolor abdominal inferior en mujeres sexualmente activas, etc.
EXAMEN FÍSICO
Puntos clave en el examen abdominal:
● Distensión : obstrucción o una masa.
● ↓ Ruidos intestinales (íleo) o ↑ (gastroenteritis u obstrucción intestinal).
● Localización del dolor según cuadrantes:
• Se les puede pedir a los niños que señalen con un dedo el punto
que más les duele.
• La sensibilidad focal sugiere un proceso inflamatorio
intraabdominal.
• Las causas graves de dolor abdominal son menos probables si:
no incomodidad con la palpación profunda, no tienen sensibilidad
focal y que no tienen hallazgos extraabdominales.
● La sensibilidad percusiva, el rebote y la protección involuntaria son
signos de irritación peritoneal
EXAMEN FÍSICO
Signos de alarma:

❑Constantes vitales alteradas ❑Organomegalia


❑Decaimiento ❑Masas
❑Distensión abdominal ❑Manchado de sangre al tacto
❑Signos de irritación peritoneal rectal
❑Hematomas ❑Ulceras y fisuras perianales
❑Palpación dolorosa localizada o ❑Artritis
alejada del ombligo ❑Exploración alterada de
órganos genitales externos
en el varón
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo se puede
subdividir en 3 categorías amplias:

❑ Afecciones que requieren intervención quirúrgica inmediata

❑ Afecciones que pueden manejarse médicamente al principio


pero pueden requerir afectación quirúrgico

❑ Condiciones que pueden manejarse médicamente


Diagnóstico diferencial del abdomen quirúrgico agudo
• Obstrucción intestinal de asa cerrada.
• Vólvulo (gástrico, intestino medio, sigmoide)
• Hernia encarcelada (inguinal, interna, externa)
• Obstrucción intestinal de alto grado
• Intususcepción no reducible
• Malrotación con bandas de Ladd
• Torsión ovárica
• Torsión testicular
• Apendicitis aguda
• Vísceras perforadas con peritonitis difusa.
• Ruptura de tumor
• Embarazo ectópico
2016 Textbook of Pediatric Care 2ed - American Academy of Pediatrics
Diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo que puede
requerir un enfoque quirúrgico y médico combinado
• Obstrucción parcial del intestino delgado
• Adherencias posquirúrgicas
• Enfermedad de Crohn
• Linfoma
• Absceso periapendicular
• Absceso abdominal
• Colecistitis
• Hidropesía de la vesícula biliar
• Pancreatitis
• Pseudoquiste pancreático
• Megacolon tóxico o tiflitis
2016 Textbook of Pediatric Care 2ed - American Academy of Pediatrics
Diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo que puede requerir tratamiento médico
• Infección de las vías respiratorias superiores, • Púrpura de Henoch-Schönlein
faringitis • Síndrome urémico hemolítico
• Gastroenteritis viral (adenitis mesentérica). • Enfermedad vascular del colágeno
• Neumonía • Angioedema hereditario
• Obstrucción intestinal parcial • Pielonefritis
• Íleo paralítico • Cálculo renal
• Impactación fecal • Enfermedad inflamatoria pélvica
• Íleo de meconio equivalente en fibrosis quística • Crisis de células falciformes
• Enterocolitis bacteriana • Cetoacidosis diabética
• Gastritis aguda o úlcera péptica. • Dismenorrea
• Estreñimiento agudo • Mittelschmerz
• Brote de dolor abdominal funcional. • Envenenamiento
• Hepatitis aguda • Porfiria
• Enfermedad inflamatoria intestinal • Dolor de gases intestinales
• Perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis)

2016 Textbook of Pediatric Care 2ed - American Academy of Pediatrics


Principales causas de dolor abdominal agudo por edad
Neonatos Edad escolar (2–13 años)
• Enterocolitis necrotizante • Gastroenteritis aguda o síndrome viral.
• perforación gástrica espontánea • Infección del tracto urinario
• enfermedad de Hirschsprung • apendicitis
• Íleo meconio • Trauma
• Atresia intestinal o estenosis. • Estreñimiento
• Peritonitis debido a gastrosquisis o ruptura • Neumonía
hernia umbilical • Síndromes falciformes
• Perforación traumática de vísceras (parto Adolescente
difícil) • Gastroenteritis aguda o síndrome viral.
Bebé (<2 años) • Infección del tracto urinario
• Cólico (<3 meses) • apendicitis
• Gastroenteritis aguda o síndrome viral. • Trauma
• Perforación traumática de vísceras (abuso • Estreñimiento
infantil) • Enfermedad inflamatoria pélvica
• Intususcepción • Neumonía
• Hernia encarcelada. • Mittelschmerz
• Vólvulo (malrotación)
• Síndromes falciformes
2016 Textbook of Pediatric Care 2ed - American Academy of Pediatrics
Diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo según la edad y los síntomas importantes
Infante Niño pequeño Niño en edad escolar Adolescente
Síntomas • Fiebre • Fiebre • Fiebre • Fiebre
• Emesis: biliosa o no • Emesis • Emesis • Emesis
específicos • Patrón de heces: frecuencia y • Patrón de heces: frecuencia y • Patrón de heces: frecuencia y • Patrón de heces: frecuencia y calidad
calidad de las heces. calidad de las heces. calidad de las heces. de las heces.
• Disminución de la alimentación. • Disminución del apetito • Disminución del apetito • Disminución del apetito
• Síntomas o signos peritoneales. • Disuria • Disuria • Disuria
• Síntomas o signos • Carácter de dolor: cólico o • Historial menstrual / estado de
peritoneales. sordo embarazo
• Síntomas o signos • Carácter de dolor: cólico o sordo
peritoneales. • Síntomas o signos peritoneales.

Diagnóstico • Infección del tracto urinario • Dolor abdominal inespecífico. • Dolor abdominal inespecífico. • Dolor abdominal inespecífico.
• Gastroenteritis • Gastroenteritis • Gastroenteritis • Gastroenteritis
abdominal no • Cólico • Estreñimiento • Estreñimiento • Estreñimiento
quirúrgico • Disquecia infantil • Adenitis mesentérica • Adenitis mesentérica • Quiste ovárico roto
común • Alergia a la proteína de la leche • Enfermedad inflamatoria pélvica

Diagnósticos • Estenosis pilórica • Intususcepción • Apendicitis • Apendicitis


• Vólvulo • Apendicitis • Trauma • Trauma
quirúrgicos • Hernia • Trauma • Torsión ovárica / testicular
comunes • Trauma • Cuerpo extraño tragado • Embarazo ectópico
• Intususcepción
• Hirschsprung

Causas no • Infección del tracto respiratorio • Infección del tracto respiratorio • Infección del tracto respiratorio • Infección del tracto respiratorio
superior superior superior superior
abdominales o • Neumonía • Faringitis, faringitis • DKA
sistémicas • Púrpura de Henoch-Schönlein estreptocócica del grupo A • Neumonía
• Discitis • Migraña abdominal
• DKA
• Neumonía
• Púrpura de Henoch-Schönlein
2015 Succinct Pediatrics.Evaluation and Management for Common and Critical Care 1ed – American Academy of Pediatrics
ESTUDIOS AUXILIARES

❑ Los niños previamente sanos, que se ven bien y tienen


exámenes físicos normales, generalmente no requieren estudios
auxiliares

❑ Los estudios de laboratorio y radiográficos deben realizarse


cuando la historia clínica y / o el examen físico demuestren
hallazgos focales o sugieran sobre diagnósticos.
ESTUDIOS AUXILIARES

❑ Los estudios específicos que se pueden considerar incluyen:


➢ Hemograma
➢ Hematocrito
➢ PCR
➢ Enzimas hepáticas
➢ Lipasa o amilasa
➢ Imágenes
➢ AGA o gases venosos
➢ Glucosa
➢ Examen de orina
➢ Prueba de embarazo en orina
➢ Prueba rápida de antígeno estreptocócico
IMÁGENES
❑Las imágenes son un componente esencial de la evaluación de algunos niños
con características clínicas preocupantes.

❑La elección de la prueba radiológica debe guiarse por el diagnóstico diferencial


generado por el historial y el examen físico

❑Radiografía simple: en la mayoría de los casos no son útiles.

❑Ultrasonografía: puede ser útil para varias afecciones. La ecografía del


abdomen o la pelvis no es útil en ausencia de síntomas de alarma

❑Tomografía computarizada

❑Resonancia magnética
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

❑ Emergencia quirúrgica o médica según lo determinado por


intervención diagnóstica o terapéutica

❑ Incapacidad para tolerar la nutrición enteral

❑ Incapacidad para mantener el estado de hidratación

❑ Diagnóstico que requiere observación para controlar el estado


clínico

2018 Quick Reference Guide to Pediatric Care 2ed - American Academy of Pediatrics
¿CUANDO REFERIR?
(SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD)
■ Pérdida de sangre gastrointestinal
■ Vómitos significativos
■ Dolor persistente en el cuadrante superior derecho o inferior
derecho
■ Fiebre inexplicable
■ Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal.
■ Síntomas extraintestinales
■ Antecedentes de trastorno psiquiátrico.
■ Resultados anormales de los exámenes auxiliares
■ Aumento de las transaminasas.
■ Aumento de nitrógeno ureico en sangre o creatinina
2018 Quick Reference Guide to Pediatric Care 2ed - American Academy of Pediatrics
PRIORIDADES EN EL MANEJO DE NIÑOS QUE
PRESENTAN DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA

1) TEP
2) Reanimación con atención al ABC según sea necesario (valoración
primaria) y analgesia temprana apropiada
3) Formulación de diagnósticos usando historia, examen e investigación
laboratorial pertinente (valoración secundaria y terciaria)
4) Consideración de la revisión quirúrgica y el manejo de acuerdo con el
diagnóstico probable.

2018 Textbook of Paediatric Emergency Medicine 3ed – ElSevier


EVALUACIÓN EN EMERGENCIA
❑ Los médicos abordan el diagnóstico de dolor abdominal al abordar
simultáneamente 2 objetivos:

▪ Primero, los médicos buscan una constelación de síntomas y signos


para confirmar que está presente uno de los síndromes
relativamente benignos comunes, como la gastroenteritis o el dolor
abdominal autolimitado no específico.

▪ En segundo lugar, los médicos también evalúan continuamente los


hallazgos graves o de alerta que podrían sugerir enfermedades
graves, en particular enfermedades que requieren una intervención
quirúrgica urgente.
2015 Succinct Pediatrics.Evaluation and Management for Common and Critical Care 1ed – American Academy of Pediatrics
EVALUACIÓN EN EMERGENCIA

❑Un diagnóstico firme puede no ser obvio incluso después de una


historia clínica cuidadosa, un examen físico y una prueba auxiliar
dirigida. En este caso, los exámenes abdominales en serie pueden
ser el mejor curso.

❑No siempre es posible hacer un diagnóstico definitivo en el servicio


de urgencias. Se requiere un enfoque práctico y sistemático para
excluir las posibles causas subyacentes graves. Los niños dados de
alta en quienes el diagnóstico sigue sin estar claro necesitan tener un
plan de acción claro con un seguimiento temprano organizado.

2015 Succinct Pediatrics.Evaluation and Management for Common and Critical Care 1ed – American Academy of Pediatrics
• Oxigeno, monitorización
• Acceso venoso
• Bolo de SF 20ml/kg ev
• Valorar analgesia Evaluar TEP
• Valorar antibioticoterapia
• Analítica sérica según sospecha
• Valorar pruebas de imagen Inestable Estable
• Considerar valoración por cirugía
Valorar
analgesia Valorar:
• Dieta absoluta • Fluidoterapia
• Analítica sérica Si • Tira reactiva de orina
• Valorar prueba de embarazo ¿Traumatismo previo?
• Estudio de imagen
• Pruebas de imagen • Analítica sanguínea
No
• Valorar antibioterapia • Valoración por cirugía
• Valoración por cirugía Si
¿Sospecha de afectación quirúrgica?
No

¿Síntomas/signos respiratorios? ¿Síntomas/signos nefrourológicos ¿Síntomas/signos digestivos?

• Valorar rx tórax • Estudio de orina Valorar


• Valorar ECG • Valorar enfermedad • Glicemia y cetonemia
• Tratamiento etiológico ginecológica • Coprocultivo
• Valorar pruebas de imagen • Pruebas de imagen
• Tratamiento etiológico Analítica según sospecha de enfermedad
• Hepatobiliar: función hepática
• Pancreatitis: amilasa, lipasa
Rehidratación vo/ev
Tratamiento etiológico
2019 Urgencias Pediátricas. Guía de actuación 2ed - Editorial Médica Panamericana
ANALGESIA

“Recomendamos que los niños con dolor abdominal


agudo reciban analgesia efectiva, como lo indica su
grado de incomodidad”

“Contrariamente a los temores de que los


analgésicos puedan enmascarar las condiciones
quirúrgicas, la analgesia mejora la capacidad del
médico para evaluar el dolor y no empeora los
resultados”

2020 Tintinalli’s Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide 9ed – American College of Emergency Physicians
ANALGESIA

La retención de medicamentos para el dolor en


niños con dolor abdominal agudo severo por temor
a "enmascararse" no está respaldada por evidencia
médica y, de hecho, el control adecuado del dolor
puede mejorar la precisión del diagnóstico al
permitir un examen físico más completo

2015 Succinct Pediatrics.Evaluation and Management for Common and Critical Care 1ed – American Academy of Pediatrics
ANALGESIA
Tradicionalmente, la administración de
analgésicos como la morfina se evitaba debido
a la preocupación de que podría oscurecer el
diagnóstico subyacente, lo que resulta en una
intervención quirúrgica tardía y resultados
adversos. Varios estudios indican que la
administración de analgesia opioide tanto en
niños como en adultos con dolor abdominal
agudo no alteró la perspicacia diagnóstica o el
resultado.
2018 Rudolphs Pediatrics 23ed – McGraw-Hill
ANALGESIA

No hay contraindicaciones para


proporcionar analgesia adecuada a
cualquier niño que presente dolor. Es
mucho más fácil realizar un examen
confiable en un niño que se sienta
cómodo. Para el dolor severo, la
morfina intravenosa titulada en
incrementos controla el dolor de la
mayoría de los niños y no enmascara
los signos abdominales.

2018 Textbook of Paediatric Emergency Medicine 3ed – ElSevier


CONCLUSIONES
❑La historia clínica y el examen físico son las herramientas mas valiosas para
el diagnostico

❑Los resultados deben dirigir el uso de estudios de laboratorio seleccionados


que se basan en un diagnóstico diferencial razonable y permitirán crear una
estrategia terapéutica clara.

❑La trampa más común de la sobreevaluación ocurre cuando el médico


responde a la solicitud inicial de los padres de descartar todo mediante una
batería de estudios de laboratorio o radiográficos.

❑Las pruebas de diagnóstico están indicadas cuando las señales de alarma o


los hallazgos físicos anormales sugieren la posibilidad de un trastorno
orgánico.
2018 Quick Reference Guide to Pediatric Care 2ed – 2016 Textbook of Pediatric Care 2ed – 2015 Succinct Pediatrics.Evaluation and Management
American Academy of Pediatrics American Academy of Pediatrics for Common and Critical Care 1ed –
American Academy of Pediatrics
2020 Nelson Textbook of Pediatrics 21ed – 2018 Rudolphs Pediatrics 23ed –
ElSevier McGraw-Hill
2020 Tintinalli’s Emergency Medicine. A 2019 Urgencias Pediátricas. Guía de actuación 2ed – 2019 Fleisher & Ludwig's 5-Minute Pediatric
Comprehensive Study Guide 9ed – Editorial Médica Panamericana Emergency Medicine Consult 2ed –
American College of Emergency Physicians Wolters Kluver
2018 Textbook of Paediatric Emergency Medicine 3ed – 2020 Textbook of Pediatric Emergency Medicine 8ed –
ElSevier Wolters Kluver

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