FACULTA DE DERECHO Y HUMANIDADES

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

TÍTULO:
“ANAMNESIS Y EXAMEN PSICOLÓGICO”

AUTOR:

VÁSQUEZ AZULA JAHAIRA SHOANY

CURSO:

PSICOPATOLOGÍA.
DOCENTE:
DR. SARMIENTO PÉREZ, LUIS.
CICLO:
VII.

CHICLAYO
2022 – I

1
 ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y nombres :

Edad : 60 años y un mes

Sexo : Femenino

Fecha de nacimiento :

Lugar de nacimiento :

Número de hermanos :

Lugar entre hermanos :

Domicilio :

Grado de instrucción :

Ocupación :

Centro de estudios :

____________________________________________________

Lugar de evaluación : Casa de la evaluada

Fecha de evaluación : 16/06/2022

Fecha actual : 11/07/2022

Evaluador (a) : Vásquez Azula Jahaira Shoany

 Supervisor :

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

La paciente afirma que en el último año por sus afecciones en salud se ha visto
muy triste y desanimada, ya no quiere seguir adelante con su vida por sus
dolencias, además afirma no querer seguir luchando por su vida pues se siente
muy cansada.

III. PROBLEMA ACTUAL:

La paciente presenta una disminución de habilidades sociales (dificultad para

relacionarse con los demás) y falta de interés por su proyecto de vida, refiere que
siente intenso dolor en el pecho y dolor de cabeza y deseos de llorar intensos e
inapetente, desde que su última hija falleció por shock séptico abdominal , al
sentir que fue por negligencia médica de los galeno que la operaron, dice sentir
impotencia y cada vez que esos pensamientos afloran en su mente, comienza a
sudar, siente que le falta el aire y le hormiguean las piernas.
Refiere que este acontecimiento fue el más triste de su vida, la misma transcurría
con normalidad, aunque a veces con inconvenientes propios de la vida que tienen
solución. Menciona que estos pensamientos surgieron desde que su hija enfermó
y aunque siente el apoyo emocional de sus familiares, dice sólo desea estar con
su nieta y no desea conversar con nadie hasta que a insistencia de su última
hermana Justina aceptó ir a consulta porque no logra controlar los intensos
deseos de llorar y el insomnio que tiene, duerme solo dos horas cada noche.
El problema le afecta porque no desea que su nieta se preocupe para que pueda
continuar sus estudios de periodismo.

IV. HIPÓTESIS EXPLICATIVAS

V. HISTORIA FAMILIAR
La evaluada refiere que es de Lima, sus papá falleció cuando tenía 50 años de un
problema cardiaco y su mamá recuerda que murió 10 años después por muerte
natural y que el dolor pudo superarlo con el amor de sus 2 hijos su entonces
esposo quien falleció de un problema renal y sus nietos, dice tener sólo una
hermana viva y ella, 3 de los cuales ya fallecieron .Jacinta refiere tener ahora
sólo dos hijos, el mayor Johon de 52 años con una buena esposa e hijos, dice
sentirse orgullosa de tener ya dos de ellos profesionales y casi realizados. Su hija
Nora quien se encuentra en España desde hace 8 años con su nieto de 20 años
que estudia Ingeniería ambiental en ese país y añora que termine la carrera para
venir a Perú y estar con ella y así no sentirse tan sola y triste, la última de sus
hijas fallecida quien dejó una nieta de 19 años, de cuyos cuidados está a cargo
ella y sus sobrinas, hija de su única hermana viva, dicen ser muy unida la familia
y estar muy agradecida por el apoyo en el cuidado de su nieta quien sufre de
lupus enfermedad que requiere constante control y que la deprime porque la
nieta hace crisis y quisiera ayudarla mucho más y que por ella saca fuerzas para
salir adelante.. La paciente conceptualiza como “años hermosos” los que vivió
cuando la familia estaba completa, recuerda las fiestas de Navidad, cuando
armaban el árbol de navidad con sus hijos y que Margot era la más entusiasta,
pasaban con todos sus hermanos, sus padres, esposo e hijos y que poco a poco
ésta fue disminuyendo por la partida de algunos de sus miembros. Dice no
recordar a sus abuelos y que ellos fallecieron cuando era muy pequeña, pero que
su mamá siempre le hablaba de ellos. A ella no le gustaba que le cuenten sobre
ellos porque su mamá lloraba mucho y eso la ponía muy triste.
Comenta que en su matrimonio le fue muy bien porque su esposo tenía buen
carácter, era pausado y ello le molestaba en ocasiones porque las decisiones de la
casa tenía que tomarla ella pese al ajustado horario que tenía, ya que trabajaba de
docente en una Institución Educativa en el nivel primario y ello le permitió criar
adecuadamente a sus hijos, por lo que pudo manejar los caracteres de rebeldía
propias de los hijos sin inconveniente alguno y que en la familia no hay nadie
con problemas y o enfermedades nerviosas La evaluada afirma que, actualmente
 vive con su nieta pero por su edad y la enfermedad que sufre, solo 2 de los 7 días
está con ella porque su salud no le permite ayudarla y eso la deprime mucho
porque se siente muy sola y recuerda más a su hija Margot fallecida.
La examinada menciona también haber vivido con sus padres hasta los 30 años,
le dieron una educación muy conservadora y siempre se preocuparon sus padres
para que sus hijos tengan una carrera y fueran personas mucho más preparadas
que ellos, siendo muy exigentes y poco comunicativos con ella y sus hermanos
porque se preocupaban para que el negocio que tenían de pastelería marche bien
para poder cubrir los gastos de sus hijos y por ello dice no haber pasado
necesidades, recuerda también haber sido la más engreída de sus padres por
haber siempre sido tranquila, estudiosa y por ser la última de sus hermanos y no
haber tenido problemas de relación con sus hermanos porque se llevaban por 5
años y ella recibía más atenciones por ser la última de los hermanos.

VI. NIÑEZ
La examinada dice haber sido un niña sumisa, tranquila e introvertida, cuando
ella estudiaba al nivel inicial se le llamaba “escuelita” No tenía muchos amigos
porque era muy sobreprotegida por se ser la última de 5 hermanos y muy cuidada
por sus padres y hermanos. Recuerda con alegría cuando su mamá le contaba
como la cuidaba desde su vientre a pesar del trabajo duro que realizaba en la
panadería, y que la alumbró con ayuda de una trabajadora de la pastelería por que
se adelantó el parto y que antes no había tantas complicaciones en los partos
como los hay ahora y que le hubiese gustado dar a luz en el agua. Sus hermanos
le cuentan que ellos le enseñaron a caminar y lo hizo alrededor del año porque
fueron los que la cuidaban cuando sus padres trabajaban y comenzó a decir sus
primeras palabras alrededor del año y 3 meses, y a controlar los esfínteres y la
orina a los dos años, era una niña que no se enfermaba porque la alimentación era
más sana que ahora.

VII. EDUCACIÓN
La primera educación fuera del contexto familiar la realizó en educación
primaria, dice en aquellos años aún no existía el nivel de educación inicial y se
 llamaba “escuelita” e inició a los 7 años de edad que su colegio era sólo de
mujeres, donde aún recuerda a una amiga llamada Mercedes con quien jugaba
mucho porque era como ella tranquila y que la perdió de vista cuando la
cambiaron de colegio porque se mudaron a otro distrito a vivir. También
recuerda a la profesora de matemáticas que muy exigente para enseñar y les
jalaba las orejas cuando no entendían y con ella era buena por ser una alumna
aplicada. Asimismo, Jacinta refiere que su salón era de alumnas tranquilas y el
aula que siempre estudió fue la sección “A” donde tenía buena relación con sus
compañeras y les pedía que les ayude con las tareas sobretodo de matemáticas
por ser una excelente alumna. Terminó sus estudios primarios a los 13 años de
edad para comenzar a estudiar sus estudios de nivel secundario en el distrito de
Magdalena donde desde entonces vive. Ingresó a la secundaria a los 13 años a un
colegio estatal, donde le fue un poco difícil interrelacionarse con sus compañeras
porque era reservada y tímida y que con el transcurrir del tiempo fue conociendo
más a sus compañeras y tuvo amistades, pero nunca conoció a una verdadera
amiga a quien pudiese entregar su confianza porque sentía que se acercaba a ella
sólo por interés para que le enseñe lo que ellas no entendían. Fue allí donde se da
cuenta que le gustaba enseñar y por eso decide estudiar educación en la
Universidad y especializarse en el nivel primaria. Manifiesta haber tenido una
relación interpersonal con sus compañeras de la Universidad que cuando estaba
en el colegio con quienes solían reunirse para hacer los trabajos de investigación
y donde conoció a su fallecido esposo.
VIII. TRABAJO
Jacinta refiere haber comenzado a trabajar a los 25 años como docente titulada de
la UNMSM del nivel primario, iniciándose como contratada, dijo haberse sentido
muy entusiasmada y sus experiencia fue muy gratificante porque pudo volar
todos sus conocimientos aprendidos en sus alumnos, incluso dos años después
haber ganado el concurso de matemáticas su salón lo que significó una
felicitación para ella y ese año logra su nombramiento de docente donde trabajó
por 15 años para luego ser reubicada por la UGEL a otra Institución Educativa
por necesidad de servicio, lo que le produjo cierta nostalgia pero con el tiempo lo
 fue superando .Además ello significó estar más cerca de su casa y atender mejor
a sus tres hijos.
Asimismo, agrega que el salario que ganaba ella y su esposo como docentes que
era de 800 soles de ese entonces no les alcanzaba por lo que decidieron abrir el
negocio de pastelería, su esposo lo administraría y ella seguiría con la docencia
con lo que se jubiló cuando cumplió sus 25 años se servicio y a los 53 años de
edad.

IX. CAMBIOS DE RESIDENCIA

La persona evaluada solo tuvo cambio de residencia, cuando se mudó de Puente
Piedra a Magdalena cuando vivía con sus padres, continúa viviendo en el mismo
distrito en una casa que lograron comprar con su esposo y no desea salir porque
guarda todos los recuerdos de su fallecido esposo y de su hija Margot.
X. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES
La entrevistada afirma haber tenido una salud óptima durante su niñez y
adolescencia y la mayor parte de su vida, y cerca de los 60 años comenzaron los
“achaques” dolores musculares, osteoporosis y enfermó de hipertensión arterial.
Comenta que a los 58 años sufrió una caída del bus donde viajaba y se fracturó la
muñeca dejándola dos meses sin poder realizar sus actividades y desde entonces
tiene mayor cuidado en salud. Se sentía muy aburrida, pero con el apoyo de sus
hijas principalmente pudo manejarlo y con un poco de paciencia. Dice
considerarse una persona prudente por eso no ha tenido mayores problemas en la
vida con su salud.
XI. VIDA SEXUAL
Manifiesta que sus primeros conocimientos de sexualidad provinieron del curso
de biología que llevaba cuando estaba en el colegio y que su mamá era poco
comunicativa con esos temas y recuerda haberse asustado cuando le vino la
primera menstruación donde recién le explicó su mamá que eso daba a todas las
mujeres para poder llegar a ser madres y que la información la completó con sus
clases de ese curso y en la de OBE que tenía en el colegio. Asimismo, recuerda
que su hermana mayor le había explicado anteriormente sobre este suceso para
que tomara la noticia con normalidad, pero lo olvidó en ese momento. Refiere
 haber tenido un ciclo regular durante sus años de menstruación y que la regla se
le retiró alrededor de los 49 años de edad.
Jacinta refiere que su primer enamorado lo tuvo en el tercer ciclo de la
universidad quien fue mayor que ella por tres años, que él era muy machista y
por eso la relación duro solo seis meses .Comenta que su primera relación sexual
la tuvo dentro del matrimonio con el padre de sus hijos, que tuvo un matrimonio
como el que siempre se imaginó y que fueron de luna de miel al cuzco de donde
era su esposo y que salió embarazada después del primer año de matrimonio y
que sus suegros siempre fueron bastante considerados con ella, así como su
cuñada con quienes mantenían adecuadas relaciones interpersonales.
Asimismo refiere haberse casado muy enamorada y que después del
fallecimiento de su esposo no desea entablar alguna otra relación sentimental,
porque esos vacíos son cubiertos con el amor de sus hijos y sus nietos
principalmente y que tiene muy buenos amigos mayores con quienes se tienen
mucho afecto.

XII. HÁBITOS E INTERESES

La evaluada relata que lo que más le agradaba era escuchar música  y que en sus
años universitarios hasta antes de ser madre cantaba tangos en coros de contrato
y que ahora no siente interés por ninguna actividad. Asimismo, comenta que en
sus ratos libres le gustaba leer cuentos infantiles o se sentaba en la terraza de su
casa mientras cantaba y tejía a la vez.
Manifiesta también ser miembro activo del centro de docentes cesantes de la
UNMSM a donde asistía una vez por semana, tiene muchos amigos(as) y han
viajado con la asociación por casi todo el Perú y algunos países del extranjero.
Por otro lado, manifiesta que, incluso ha perdido de deseo de ir a misa los
domingos como solía hacer, profesa la religión católica y que se siente desganada
de hacer esas actividades. Refiere también que siempre le ha gustado la vida
alegre y sana, que nunca ha fumado ni consumido drogas
XIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
 Jacinta es miembro de una familia incompleta. En la actualidad vive sola, su
nieta Claudia la visita dos veces a la semana quedándose a dormir con su
abuelita. Mantiene estrecha comunicación con su hermana y sobrinos su hijo Jon
la visita una vez por semana. Comenta que su sobrina Charo hija de su hermana
es quien se encarga del cuidado y enfermedad de su nieta y que ella destina su
sueldo a los estudios y enfermedad de su nieta, aunque se siente triste y
deprimida sabe que es lo mejor para Claudia. Menciona también que su hijo
mayor John ha asumido el rol de padre de su sobrina ya que el papá de la nieta,
aunque vive siempre ha demostrado desinterés e irresponsabilidad en sus
obligaciones en la crianza de su nieta y le duele que se desentienda de ella
sabiendo del fallecimiento de su hija y que con el negocio de su hijo pueden
cubrir los gastos de salud, educación de su nieta porque su hija Nora que reside
de España no puede ayudar porque sus ingresos son mínimos los que percibe.
XIV. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD
La entrevistada manifiesta que la depresión en que se encuentra es por el
fallecimiento de su hija Margot y la delicada salud de su nieta Claudia, su
depresión aumenta al imaginar que en unos años ella fallecerá y su nieta quedara
sola, dice comenzara a hacer los trámites de herencia para dejarle la casa a
nombre de la nieta y ruega a Dios le conceda algunos años más de vida para
ayudar a su nieta a que termine sus estudios.
XV. SUEÑOS
La examinada manifiesta que solo duerme dos o tres horas por noche y a veces se
pasa en vela por lo que amanece cansada y con fuertes dolores de cabeza.
Refiere que constantemente sueña con su hija Margot quien le dice que no este
triste y que cuide a Claudia y ella piensa que es un mensaje de su hija por lo que
se dedica a cuidarla y estar pendiente de las necesidades de la nieta.

Genograma
EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL
 I. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y nombres :

Edad :

Sexo :

Fecha de nacimiento :

Lugar de nacimiento :

Número de hermanos :

Lugar entre hermanos :

Domicilio :

Grado de instrucción :

Ocupación :

Centro de estudios :

____________________________________________________

Lugar de evaluación : Casa de la evaluada

Fecha de evaluación : 16/06/2022

Fecha actual : 11/07/2022

Evaluador (a) : Vásquez Azula Jahaira Shoany

Supervisor

I. DESCRIPCIÓN GENERAL

A. Apariencia
 Es de contextura normal, tez blanca y mide aproximadamente 1.60cm y pesa 55Kg.
La posición de la evaluada es ligeramente encorvada. En la primera entrevista asistió
con un buzo completo de color negro con franjas color rosado y un polo blanco y en la
segunda sesión fue con un pantalón de vestir, chaleco beige, blusa crema manga larga y
un bolso color negro. Su cabello es teñido rubio claro, corto y con cerquillo. Tanto el
cabello como las uñas lucían aseadas y su rostro estaba sin maquillaje.
B. Comportamiento y Actividad Motora
Durante la entrevista, Jacinta expresa la mayoría de contenidos verbalmente En el
inicio de la sesión se puede evidenciar signos de ansiedad, como llevar sus manos sobre
sus piernas y realizar una ligera frotación de ellas de forma casi permanente.
Asimismo, se podía observar que sus brazos se mantenían en movimiento pudiendo
reflejar tensión, así como las piernas y pies juntos, observándosele tensa, con el tronco
inclinado hacia adelante reflejando la necesidad imperiosa de querer decir algo.
Durante la entrevista también se le observaba pensativa y reflexiva, mirando hacia
arriba como escapando por momentos de los recuerdos y en otros parecía perderse con
el pensamiento con la mirada al vacío. Sin embargo, en la última sesión Mostraba una
postura confortable sobre la silla, con los brazos delante del cuerpo reflejando calma.

C. Actitud hacia el examinador

Durante la entrevista Jacinta se desenvuelve muy bien, muestra tranquilidad de
cooperar, se presenta con mucha educación, saluda muy amigablemente, mantenía
atención en todo momento y evidencia interés por seguir con las entrevistas y el proceso
diagnóstico, reflejando un buen grado de interrelación con la entrevistadora, pero con
cierto grado de inquietud y ansiedad.

II. HUMOR Y AFECTO

A. Humor
La evaluada se mostró ansiosa en la primera entrevista. Sin embargo, a partir que de la
segunda entrevista se observaba su interés a través de la puntualidad a la asistencia de
 las entrevistas. Asimismo, se puede observar que la entrevistada manifestaba
abiertamente y de forma voluntaria sus sentimientos.
Durante el desarrollo de la primera entrevistas su estado de humor era de profunda
tristeza y en la segunda entrevista oscilaba en una leve euforia cambiando así el tono de
orientación del humor.
B. Afecto
En cuanto al afecto, se puede mencionar que la evaluada respondía emocionalmente de
acuerdo al momento dado y al contenido de la sesión expresando profunda tristeza en
momentos determinados de la entrevista.
Asimismo, se podía observar un buen nivel de disponibilidad frente a las preguntas de
la entrevistadora.

C. Propiedad
Los mensajes de la examinada hacia el evaluador no son del todo coherentes, pues en
ocasiones sus expresiones faciales son incongruentes con el afecto que verbaliza.

III. LENGUAJE
Entre las características físicas de lenguaje que la paciente mostraba, se observa un
tono de voz pausado durante toda la sesión psicológica. Posee un vocabulario elevado
con adecuada comprensión y articulación de las palabras. En que cuanto a la velocidad
de reproducción del habla, se observa también que lo realizaba en forma normal,
efectuando pausas correspondientes para el entendimiento del mensaje.

IV. PENSAMIENTO
La evaluada presenta una estructura de ideas enlazadas de forma coherente y
comprensible, expresa respuestas relevantes y de deja entender. La paciente habla
espontáneamente y responde a las preguntas con un lenguaje adecuado, la velocidad del
pensamiento está algo disminuida. Muestra ideas de fácil sugestión, lo que
 posiblemente le genera pesadillas y sueños con su hija fallecida. Se puede observar en
el contenido del pensamiento preocupaciones y tristeza también por la salud de su nieta.

V. SENSORIO Y COGNICIÓN
A. Orientación
Jacinta muestra buena orientación, en espacio, lugar y persona, mostrando dificultad en
la orientación del tiempo, reconoce el día, mes, año y estación presente, más no fecha
exacta.

B. Memoria
La evaluada refleja buena capacidad de retención y evocación del recuerdo, narrando
hechos, sin muestras de dificultad para organizar la información. En el ámbito a largo
plazo su memoria está relativamente conservada ya que recuerda hechos de su vida,
pero no es capaz de precisar fechas ni tiempos exactos.

D. Concentración y atención
Jacinta es una persona que mantiene su concentración y atención de forma constante Su
atención es adecuada, en las ocasiones que se distrajo fue fácil volver a captar su
atención, sin embargo, por momentos se observa un poco de dificultad en concentrarse,
muestra fatigabilidad para entrevistas largas.

E. Capacidad de Lectura y Escritura

La evaluada es capaz de entender el lenguaje escrito y hablado. Practica diariamente la
lectura (periódicos) y lee novelas literarias. Se percibe su interés y posible habilidad
lectora. De igual forma es capaz de escribir oraciones completas.

F. Habilidad Viso espacial

En la esfera de la capacidad viso espacial la examinada se encuentra dentro de lo
normal, muestra un buen manejo en la habilidad motriz gruesa y fina, revelando
habilidad para coordinar con cierta dificultad para posicionar la imagen a través de un
copiado
VI. CONTROL DE IMPULSOS
 En esta área la examinada tiene un adecuado control de impulsos ante situaciones,
estresantes o cuando está al lado de su nieta; sin embargo, siente cólera y angustia ante
la posible negligencia de la muerte de su hija, cuando los recuerdos la invaden
llegando a perder el control por la desesperanza y llora desconsoladamente hasta
perder el deseo de no querer hablar con nadie, pudiendo poner en peligro su vida y su
salud.

VII. JUICIO E INSIGHT

A. Juicio
El juicio de la paciente se encuentra alterado debido los episodios de depresión que
presenta, y hace una evaluación de sus actitudes buscando resignación tras la pérdida
de su hija.

B. INSIGHT
La evaluada es consciente de su problema y que necesita un tratamiento apropiado,
tiene cierto grado de conocimiento de su enfermedad, es consciente de las emociones
que el problema le produce, así como de sus reacciones frente a ello.

VIII. FIABILIDAD
Se puede observar que el proceso de evaluación de este examen mental es fiable,
debido a que la evaluada mostró abiertamente su problemática y las características de
ésta de forma aparentemente veraz.

circulo vicioso del paciente

Breve descripción del paciente:

Factores de personalidad:
Círculo vicioso:

Factores de
personalidad Diagnóstico

Síntomas

Eventos
estresantes

Internos:

INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres :
Edad :
 Sexo :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Numero de Hermanos :
Lugar entre Hermanos :
Domicilio :
Grado de Instrucción :
Ocupación :
Centro de Estudios :

Lugar de Evaluación :
Fecha de Evaluación :
Fecha Actual :
Evaluador(a) :
Supervisor :

II. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente manifiesta: “”

III. PROBLEMA ACTUAL

IV. OBSERVACIONES GENERALES

IV.1. DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL AMBIENTE

IV.2. DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL PACIENTE
IV.3. DESCRIPCIÓN CONDUCTUAL

V. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

VI. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

VII. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS

VIII. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

IX. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL

X. PRONÓSTICO

XI. RECOMENDACIONES

PROPUESTA DE PLAN DE INTERVENCIÒN

I. INTRODUCCIÓN.
II. JUSTIFICACIÓN.
 III. OBJETIVOS.

PROCESO DE LA INTERVENCIÒN

El proceso constará de 4 encuentros de 2 horas cada uno. Los mismos se realizarán con una
frecuencia semanal.

El proceso se divide en cuatro momentos, los cuales se detallarán a continuación, dentro de cada
propuesta.

➢ Primer encuentro

Describir lo que se hará

Objetivos:

➢ Segundo encuentro

Describir lo que se hará

Objetivos:

➢ Tercer encuentro

Describir lo que se hará

Objetivos:

➢ Cuarto encuentro

Describir lo que se hará

Objetivos:

ANEXOS
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Sr(a), por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al
proceso de atención psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas con el suscrito.

1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

Toda la información concerniente a su evaluación, incluyendo cualquier grabación de audio,
video o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna otra
institución o individuo sin su consentimiento expreso.

2. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades programadas por el/
estudiante de psicología para la evaluación de la problemática abordada, son tomadas por
usted. El proceso de atención psicológica requiere de su compromiso de asistencia, puntualidad
y participación.

3. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo………………………………………………………………………………………………………………………………..,
identificado(a) con DNI N°……………………………………………………. Domiciliado
en………………………………………………………………………………………………………………………………, manifiesto:

1) Mi aceptación del proceso de evaluación ofrecido por el estudiante de psicología de la

Universidad Señor de Sipán y que me ha sido explicado y entendido por mí y cuyas
condiciones generales me ha aclarado el estudiante.
2) Que la información que le brindo al estudiante es verdad y corresponde a mi realidad, ya
que sobre dicha información se plantearan futuras propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente
mencionado.

Firma Fecha

Firma