MICROQUERATOMOS

Sabemos que consta de una cuchilla, y es súper mecánico. Tenemos que generar vacío que es como apretar
un globo y lo que necesitamos nosotros es hacer un flap de este tejido y que la parte que queda corta sea lo
mas parejo posible, sin irregularidad del corte por que de eso dependerá del tipo que se realizará. Por lo
tanto es muy importante que esto se maneje de manera adecuada, esto será una variable dependiendo del
tipo de ojo, del tipo de cuchillete, como se aplica la técnica.
Existen muchos tipos de Microquerátomos, pero cuando empezó a aparecer el femto segundo, en realidad se
empezó incluso a descontinuar la producción de Microquerátomos, pero debido al alto costo del femto,
empezaron nuevamente a fabricarlos y se siguen ocupando igual. Si bien uno sabe que en el Lasik son
muchas variables, y esta es solo una variable, el corte. Si el cirujano no maneja bien el microquerátomo,
puede complicar todo el resto de la cirugía, pero si se maneja bien la cirugía puede ser sin complicaciones,
fácil. Cirujanos nuevos, no se manejan muy bien con microquerátomo, y prefieren cirugías de superficie, PRK,
donde finalmente se ha visto que las cirugías, es igual de bueno que Lasik, se demora mas la recuperación y
mas dolor en PRK, pero si este paciente lo asume no hay problema. NO tendremos obviamente en técnicas
de superficie, ninguno de los riesgos que puede tener el flap.

MICROQUERATOMO:
sabemos que consta de una cuchilla, y es súper mecánico. Tenemos que generar vacío que es como apretar
un globo y lo que necesitamos nosotros es hacer un flap de este tejido y que la parte que queda corta sea lo
mas parejo posible, sin irregularidad del corte por que de eso dependerá del tipo que se realizará. Por lo
tanto es muy importante que esto se maneje de manera adecuada, esto será una variable dependiendo del
tipo de ojo, del tipo de cuchillete, como se aplica la técnica.
Existen muchos tipos de Microquerátomos, pero cuando empezó a aparecer el femto segundo, en realidad se
empezó incluso a descontinuar la producción de Microquerátomos, pero debido al alto costo del femto,
empezaron nuevamente a fabricarlos y se siguen ocupando igual. Si bien uno sabe que en el Lasik son
muchas variables, y esta es solo una variable, el corte. Si el cirujano no maneja bien el microquerátomo,
puede complicar todo el resto de la cirugía, pero si se maneja bien la cirugía puede ser sin complicaciones,
fácil. Cirujanos nuevos, no se manejan muy bien con microquerátomo, y prefieren cirugías de superficie, PRK,
donde finalmente se ha visto que las cirugías, es igual de bueno que Lasik, se demora mas la recuperación y
mas dolor en PRK, pero si este paciente lo asume no hay problema. NO tendremos obviamente en técnicas
de superficie, ninguno de los riesgos que puede tener el flap.

CARACTERISTICAS: tendremos características particulares que nos permitirá ver el tamaño, grosor, posición
de bisagras, que tanto dejaremos, que tanto cortaremos de flap. Ninguno es completamente reproducible.
Nunca, ni el mejor cirujano va a poder eliminar todos los riesgos que son del microquerátomo.

HISTORIA:
Barraquier: que comenzó todo con los discos congelados de cornea.
Castroviejo(?) fue quien creó este microquerátomo y después lo ocupó in situ, y así poder realizar este corte
como tal en la córnea.
 COMPONENTES:
Tenemos varios componentes de este microquerátomo:
Cada uno tiene partes y cada una de esas partes tiene que estar bien armadas.
Tenemos el anillo de succión, tenemos el cabezal donde está inserta en el la cuchilla y el motor que va unido
a esta parte de ensamblaje del microquerátomo, que todos los diferentes Microquerátomos tienen distintas
parte que las iremos viendo.
Todas las partes se arman por separado, se juntan, se prueban por separado, en conjunto , para finalmente
poder formar el mecanismo de corte.

Ø ANILLO DE SUCCION:
Está compuesto de dos partes: El cuerpo y el Faldón que es la
otra la parte de abajo. Nos permite la fijación que tenemos en el
globo ocular. Permite el espacio donde se desplace el
microquerátomo y cómo se va a producir este corte, como avanza
etc. Generalmente es el anillo el que controla el diámetro
seleccionado para el corte de microquerátomo.
Acá tenemos los anillos de distintos tamaños que nosotros vamos a
seleccionar. Usamos un anillo 9,5 en forma habitual o en
hipermetropía, y usamos un anillo 8,5 en córnea muy curvas, y en
corneas planas usábamos el 9,5.

Qué hace el cabezal? Separa el área que pertenece a la bisagra, que

es un área que tiene que quedar súper separada cuando tomamos el
vacío, debe estar centrado, será la que permite el anclaje del flap
para que no se salga(freecap).

El anillo al fin y al cabo lo que va hacer es encajar para darnos el espacio

para que se genere la bisagra. Todo esto dependiendo de los diámetros que
nosotros tengamos de los cabezales, podemos tener lo que son cortes más
biselados y otros que son mucho más oblicuos. Si el anillo es más grande al
pasar en microquerátomo el corte va a ser mucho más oblicuo y si es el
anillo un poquito más chico ya no va a ser tan oblicuo, sino que va a ser
biselado (imagen).

El diámetro del anillo depende mucho de la curvatura de la córnea que estamos operando, y de el grosor de la
córnea. Por eso a veces se habla de que en general, en corneas delgadas, cuando calculamos un flap de 120
micras, en general tienda sacar bastante menos. En el fondo depende del tipo de córnea que uno está
evaluando.
Cual es el cuerpo de este cabezal? es la parte superior del
anillo que como decíamos va a tener estos diferentes
diámetros. Aquí se va a encontrar con el sistema de guía, qué
puede ser estos dos surcos paralelos, que es donde va
a pasar o puede que sea Arciforme dependiendo del tipo de
tratamiento que se le aplicará. Los carriles arciformes pueden
ser lisos o con dientes, y como decíamos esta zona debe
quedar súper despejada cuando despejemos y exponemos el
ojo, y que no topé con nada , ni con papel, ni pestañas, porque si quedan en el camino de la guía pueden
interferir en que tan liso quedara nuestro corte. Obviamente también debe quedar separados de estos topes
que como decíamos antes que cuando uno abre el ojo con el blefarostato , debe que dar súper bien expuesto
el ojo. Tiene topes y lo que pasa es que cuando esto avanza, avanza avanza, y llegar hasta el final, y
topa, entonces si llega a este tope en el fondo hasta ahí avanza y esto que significa que llegó hasta el final y
que hizo un corte homogéneo y si por casualidades de la visa esto topa, por ejemplo con el blefarostato, va a
llegar hasta ese nivel y no va a generar un borde completo o si avanzamos nos va a quedar como dos
niveles, y esto evidentemente interviene en la calidad visual del paciente.
Aquí también va conectado el sistema de succión, que va conectada la manguerita que toma el tubing que
vimos, y esto va a hacer la succión que va a hacer que se genere el vacío y se va a fijar al mango.

Cómo se genera este vacío? Se genera por la parte de

abajo el anillo, que es el faldón, se fijan aquí que va el
mango que está conectado al tubing(No entendí muy bien
esa parte 07:55 ), y que va a tomar finalmente el vacío y
que se fije finalmente al ojo. Obviamente siempre va a ser
importante el diámetro de la córnea en la que estamos
dependiendo si es más grande más chica debemos ver si
es que esté microquerátomo calza bien y si esté faldón se
adhirió bien. Que es importante acá las conjuntivas muy
laxas, porque en el fondo estamos tomando desde la
conjuntiva, y si tenemos esta conjuntiva que es muy laxa va a hacer que esto sistema de succión no tome ni
se ajuste muy bien, así que debemos tener ojo con eso.

Si nosotros sentimos que empieza salir el aire y suena como globo desinflándose, quiere decir que no se tomo
bien el vacío y se esta perdiendo vacío. Si esto no se para a tiempo y se sigue así, y se realiza el corte en esa
situación lo mas probable es que al realizar el corte se perderá el vacío a mitad del corte y no se podrá
continuar el corte y quedará ahí. Por ende es importante que quede bien tomado esto antes de realizar el
corte.
Es súper importante la elección de anillos. Algo que uno no siempre se realiza, pero que siempre es
importante, es tener la medición de diámetros corneales, si es grande o chica, y esto nos va a servir para
elegir.

Ø CABEZAL:
Tenemos dos partes: una parte fija que es el cuerpo.
Vamos a tener una parte que es el sistema de deslizamiento
que va a ser el sistema de aplanación. En el fondo cada una de
estas partes deben calzas perfectamente una sobre la otra
porque al tomar el vacío y esto en el fondo esto se calza y va a
ir aplanando este sistema e irá cortando, por eso esto tiene que
ser absolutamente coincidente para que corresponda bien el
cabezal.
Aquí nosotros podemos tener una superficie de aplanación y
que es donde hay una parte donde va a caer la parte del flap
como tal, y podemos elegir el grosor del flap, podemos tener
algunos e 120, 140, 160, dependiendo de lo que nosotros queramos. En general se considera el 140
demasiado grueso, así que se usa mas el 120. es un poco riesgoso porque sabemos que al final el grosor que
tenemos va a depender de las curvaturas, del grosor de la cornea, y si nosotros elegimos de 100 y saca
menos, nos estamos arriesgando a que sea muy delgado y tener complicaciones con el flap a posterior.

Dentro del cabezal se encuentra la cuchilla, que va ir

oscilando y va ir realizando este corte. Esta parte debe
ser muy estable para generar una superficie lo mas
pareja posible. Lo importante cuando se arma el
microquerátomo es revisar la cuchilla y fijarse que no
este millada, que es que no tenga ningún artefacto, que
no este doblada, que no le falte un pedacito, que no
tenga ninguna alteración porque eso puede
generar superficie irregulares. Si se abre la cuchilla la
revisamos y esta millada, se cierra y se devuelve al
vendedor. Esto hay que hacerlo(revisar) porque si han quedado alteraciones y flap complicados producto de
estas cuchilla que no han sido revisadas adecuadamente así que eso es imprescindible de fijarse si o si.

Dentro de las recomendaciones podemos encontrar que van a pasar dependiendo del uso que se les de, si
es una cuchilla nueva o de tercer corte, por que antes generalmente se usaba mucho las cuchillas, se usaban
varias veces entre paciente, por lo tanto se dieron complicaciones con respecto a ese uso. Ahora en realidad
se usan una sola vez.

Existen modelos como el Hansatome y el XP, que usaba la misma consola para dos módulos. Estos dos
modelos de Microquerátomos tienen cuchillas son distintas y no se pueden intercambiar por que no van a
funcionar adecuadamente. Esto lo arma normalmente la arsenalera, pero nosotros debemos estar ahí para
probar que este todo funcionando adecuadamente o no. De repente con arsenaleras nuevas no saben bien, y
nosotros como TMO debemos guiarla, porque todo esto del chequeo se hace previo a que el paciente entre al
pabellón.

Los ángulos van a variar en el fondo y van a ser cerca de 24-30º dependiendo del modelo. Las
oscilaciones son cerca de 15.00 rpm(revoluciones por minuto). Y el grosor final del flap dependerá de :
-La presión
- Queratometrías
- Paquimetría
Inversamente proporcional a la velocidad de oscilación y desplazamiento.

Ø MOTOR:
es en el fondo el que necesitamos para que funciones todo
el sistema. El anillo es el soporte, el cabezal será el que
corta y el motor es quien origina este movimiento como tal
que ayuda a que se desplace finalmente.
Este motor que esta conectado a través de unos cables que
nosotros movemos con la consola. La consola nosotros
vamos a tener que podemos manejarla a través de pedales,
o podemos manejarlo por los mismos botones que tiene la
consola.
Tiene dos pedales. uno para el vacío y otro para adelantar o retroceder el microquerátomo. Lo que nosotros
hacemos es hacer le corte en una dirección apretando el pedal y después retrocedemos con el pedal. No se
puede para en medio del corte, ya que si paramos la superficie no quedara pareja. Nosotros debemos
mantener apretado hasta que finaliza. Si nosotros retrocedemos ya no podemos volver a avanzar porque
podemos realizar otro corte distinto. si topo el microquerátomo con un tope antes como en una patita del
blefarostato, y no se dieron cuenta y topa con eso, y si se retrocede y se vuelve a cortar, es ahí donde quedan
cortes incompletos del flap o que se haga otro nivel del corte.

Ø CONSOLAS:
las consolas son la parte mas externa, es la que proporciona
energía, la que crea el vacío. Si hay un corte de luz debe
haber un UPS, que mantiene la energía , ya que son como
cajas que controlan las alteraciones de voltajes posibles,
para que no se quemen los equipos. Lo que si van a tener
estas consolas son baterías que hay que hacerles
mantención. Si tienen una batería suficiente que nos
permite hacer el proceso de corte, el que es súper rápido y
deberíamos poder hacer el corte, y terminar y apagarlo sin
ningún problema. En general las baterías se desgastan, por
eso independiente de que haya batería se mantiene con
algún UPS mas menos pequeño para no tener inconvenientes.
Hay que chequear los interruptores, las tomas de corriente, los cables que estén bien conectados. Es
Responsabilidad nuestra chequear esto siempre, esto se calibra y tiene un cierto tema de autodiagnóstico y
nosotros chequeamos el vacío y seteamos también el nivel de vacío que queremos que tenga. Así que hay
que tener ojo con esto.

Debemos conocer la serie de pitos que tira la consola cuando toma un vacío, lo termina o si tiene algún
problema con el vacío. Nosotros estaremos haciendo muchas cosas, tenemos el paciente centrado, tenemos
la cirugía lista, haciendo el corte el medico y debemos tener todo listo para activar el laser. Es bueno saber
por ende que sonido esta tirando el microquerátomo. Aquí dice que nunca debemos poner Ok a un mensaje
que salga en el equipo sin antes leerlo o sacarle una foto, porque nos preguntaran que significa el mensaje.
Los Microquerátomos se clasifican de varias formas, una de ella es como se maneja la propulsión el cabezal.
Ø CLASIFICACION SEGUN PROPULSION
Puede ser manual o automática. Cuando son automatizados
en general la velocidad es regular, por ende deberíamos
tener un ritmo mas constante, el problema es que si se
detienen antes de finalizar, no se puede retirar sin haber
daño del flap. Que pasa si hay perdida de vacío por ejemplo,
queda a mitad del corte y si no alcanzó a retroceder, como
se saca el microquerátomo? hay que desarmarlo, no
hay otra opción, a veces no hay complicaciones en caso de
que llegue el corte hasta el final, aun así se daña cierta
parte del epitelio pero se puede desarmar el equipo ahí y el
flap esta ahí y se sigue la cirugía. No podemos eliminar el
100% de los factores de riesgo.
Obviamente si la propulsión es manual, será dependiente del cirujano, tiene una curva de aprendizaje mas
larga y eso puede crear flap y lecho mucho mas irregulares.
 Ø CLASIFICACION SEGUN TRASLACION CABEZAL
Otra clasificación es según la traslación
del cabeza. Es como se mueve este
microquerátomo dentro del anillo
Lineal:
que tenemos las guías, que son dos
carriles y pasa por esto, hacia adelante
y hacia atrás, son paralelos, y este solo hace bisagras a nasal. Aquí
es importante porque, que pasa con los astigmatismo contra la regla?
donde se ablaciona en 180, puede que haya parte del tratamiento
muy cerca de la bisagra o que pueda ser justo en la bisagra y que no
se genere bien el tratamiento y el paciente no queda bien. Que pasa
con los parpadeos? se mueve el flap y el parpadeo no lo reposiciona
sino que lo mueve mas hacia abajo. Estos son los problemas de
bisagras a nasales. Por eso se usan mas las bisagras hacia superior.

Arciforme:
es con pivote, con este rebote que tiene. Tenemos la bisagra, que se coloca y se gira, tiene un movimiento
como “hace con la mano" va y vuelve, sobre este engranaje. Puede hacerse en distintas posiciones, a veces
puede ser a nasal, temporal superior, peor generalmente se hacen las superiores.

Pendular:
este esta siempre en un eje vertical. tiende a dejar un grosor constante, Produce una zona de aplanación
convexa con este cabezal convexo y en el fondo asegura un flap mas seguro, como mas constante.

• XP y Hansatome--> usan la misma consola, pero cuchillas y motores son diferentes. En otras marcas
no se pueden intercambiar porque este fue una misma empresa que hizo los dos tipos de
Microquerátomos.

Algunos componentes son reutilizables y otros son de uso únicos,

La mayoría de los componentes del microquerátomo son
reutilizables porque se pueden esterilizar, se pueden volver a usar,
se arman y se desarman, entonces se limpian se lavan
adecuadamente y constantemente. se deben calibrar cada cierto
tiempo, porque como habíamos hablado, esos BSS(liquido) se van
hacia el motor y tiende a generar cristales, entonces esto hay que
limpiarlo adecuadamente. En los manuales dice que se debe
hacerse con cepillo y de x manera blablablá, para poder hacer lo
que hace, esto lo hace habitualmente la arsenalera.
Uso único: son aquellos que vienen como listo. Un cabezal y
cuchillete todo unido y son desechables, que se pueden cambiar. EL cuchillete normal debería utilizarse una
sola vez, pero podrían ser reutilizados.
 Ø El HANSATOME Y EL XP/ ARCIFORME:
son muy similares. Tienen esta bisagra superior, esta cuchilla
que es desechable, y que no se utiliza varias veces como
antes. Tenemos que puede crear flap de 120 a 200. Dice que
200 es demasiado lo que se esta perdiendo para hacer una
cirugía y son muy complicados de manejar cuando son muy
gruesos.
Tiene zona de anillos que van de 8,5 al 9,5. algunos la
plataforma externa tiene un distinto tamaño, que puede ser un
9,5 y un 9,5 M, el primero es el estándar y el otro es el M, que
la plataforma era un poco mas pequeña y nos permitía tener un amplio diámetro, pero en realidad, como la
plataforma externa era mas pequeña, no permitía acomodar y que quede mejor en ojo mas chiquitos.
Tiene este giro del cabezal como Arciforme y ahí tiene su guía. como decía todo esto debe estar libre y el ojo
súper bien expuesto, para que no tope con nada. tiene estas revoluciones por minuto hacia adelante y hacia
atrás y todo ese periodo debe quedar perfecto para que se pueda levantar el flap sin ninguna complicación.

Ø CARRIAZO/ pendular:
tenemos la posibilidad de tener estos flap a 120,110,130,150. Anillos de diámetros de 8-
9-10 de diámetro. la bisagra puede cambiar.
Este es el pendular que podemos variar de manual a automático. Video.
No pasa de largo, de hecho hace cortes súper simétricos, pero si vemos que hay
mucha conjuntiva en algún borde del anillo, a lo mejor puede que sea freecap, y ahí es
mejor cambiar el tamaño. Si tomamos todo bien en teoría el carriazo debería hacer el
corte perfecto.

Ø AMADEUS II:
puede hace cortes de 140,160,180. Anillos de diámetros de 8,5-9,5-10.
Tienen diferentes formatos o plataformas, unos estándar y otros mas
estrechos que son como mas para personas asiáticas(por hendidura
palpebral mas pequeña). La bisagra puede ser nasal o superior. Este es de
lo que hablamos que tienen estos paralelos que tienen estos que son
lineales (de avance lineal). video: hay como un poco de blanco (no esta bien
centrado) en el anillo y al hacer el corte, la bisagra quedo súper a la orilla.
Lo importante siempre es que quede bien tomado con la presión. Cada uno
de los Microquerátomos tiene su nomograma, que es lo mismo que ya
sabemos. con respecto a las queratometrías es lo que deberíamos usar, es
básicamente eso pero esta adaptado a las condiciones que tiene o los anillos que tiene.
 COMPLICACIONES:
el microquerátomo en si es un equipo, puede que por complicaciones en el equipo ni siquiera podamos hacer
el flap. Es súper importante.
Si hizo un corte regular, estará todo bien, sin inconvenientes, pero después de la operación el paciente se
refregó el ojo, se movió el ojo y hasta ahí llego la cirugía. entonces podemos tener alteraciones de todo tipo,
alteraciones grandes etc.
Ø algunas complicaciones mayores, que quiere decir que son importante.
Perdida de succi n o colgajos incompletos.
Sabemos que tenemos riesgos para corneas planas, astigmatismos muy altos,
conjuntivas laxa o flexibles.
Todo en el fondo cuando tenemos movimiento de epitelio, alteraciones corneales
que queremos ver donde esta la alteración aplicamos fluoresceína y se ve asíà
Podemos tener ahí una sección del flap: si se fijan ahí como se que secciono el
flap. ese flap se paso a llevar posterior a la cx.
Cortes incompletos o freecap:
es bastante arriesgado. Lo importante de esto, es que es
muy probables por anillos descentrado. hay que estar
súper seguros cuando tomo el anillo, sin descentramiento,
o que se vea mucho blanco. dice que cuchillas nuevas
tienden a generar mas los freecap (se dice nuevas porque
antes se usaba muchas veces la misma cuchilla, pero en
realidad siempre deberíamos usa cuchillas nuevas).

DESCENTRAMIENTO
Video: Está descentrado y al hacer el corte quedo hecho
en la orilla de la cornea y en conjuntiva. Lo que se hace
acá? claramente sale sangre, pero se intenta reposicionar bien
y sangra un poquito. Lo mas probable es que sea por conjuntiva
laxa, donde se sitúa bien el microquerátomo, y empieza a
enchuecarse, lo que se debe hacer es tomar vacío de nuevo
pero enchuecado al otro lado para que al momento que se
"enchueque" quede bien y centrado.
Depende mucho de las conjuntivas laxa, la forma de la cornea
que tiene, por ejemplo a veces cuando se tienen astigmatismo
grandes, tenemos mas curvo un lado que otro y un lado queda
mas tomado que otro y se puede mover.
Si nos fijamos, acá tenemos el corte a ese nivel, y acá no hay nada que hacer, solo volver a reposicionar y
hasta ahí llego la cirugía. Explicarle al paciente, por eso es importante que el paciente tenga súper claro las
complicaciones posibles.
todos los cortes que llegan al limbo, sangrado limbar.
Se pone el anillo, el cabezal esta unido al motor y se unen al anillo a través de una bisagra que debe caer
completamente perpendicular para que engache bien, cuando no tienen mucho manejo de esto, empiezan a
mover y en eso que mueven, con el mismo cabezal pasan a llevar el epitelio y por ahí los epitelios quedan un
poquito raro. Lesiones epiteliales implican uso de lentes de contacto post operatorios.
Button Hole:
por corneas demasiado curvas, al tomar el vacío pasa eso, como que se curvan hacia adentro y al hacer el
corte, se hace se ojal. No se sigue la operación. dice acá que
son en queratometrías mayores a 45, pero en general es
sobre 47. Se habla también que puede pasar en el 3 o 4 uso
del cuchillete( pero ahora se usan solo una vez).

Bisagra a nasal:
bisagra a nasal, que con un golpe o si se pasa a llevar, el flap se descentra hacia abajo, el parpadeo lo
descentra y baja mas. Finalmente puede desencadenar en un desprendimiento del flap.
Bisagra superior: con una bisagra a superior si se golpea o se pasa a llevar, se desplazará hacia uno de los
lados, y el parpadeo acá tiene a reposicionar el flap. Por eso en general se eligen a superior.

Es lo mismo descentramiento que luxación? dice que son lo mismo, pero cuando se dice luxación se tiende a
pensar que puede que la bisagra tenga algún corte o este rota. Pero en el fondo es lo mismo, ambos términos
se refieren a que se cambia de posición el flap.

Todos los errores van a generar que se suspenda la cirugía.

Ø Pueden haber complicaciones menores:

cortes muy superficiales: si generamos flap muy delgados corremos el riesgo de que se hagan estrías. el
manejo del flap es mucho mas delicado, por la delgadez.
Si no es planeado un corte delgado, estos pueden ocurrir por
succiones inadecuadas, cuchillas defectuosas, cuando el cabezal al
memento del corte lo tiran un poquito hacia arriba, lo que hace que
sea el corte muy superficial. También en corneas muy planas y
anillos muy grande pueden generar flap muy delgados.
Pueden causar pliegues, estrías y algunas alteraciones como
hiporrecciones cuando son muy superficiales.
Cortes muy gruesos:
son difíciles de manejar. Pueden ser causados por cuchillas defectuosas, exceso de
succión( hay niveles recomendados), se consume mas tejido y por ende el lecho residual
cambiará, es mas riesgoso. También ocurren en velocidades de corte muy lentas o cuando
se presiona el cabezal hacia abajo. Además ocurren en corneas muy curvas con diámetros
mas pequeños.

Hemorragias limbicas:
como habíamos visto. en corneas con diámetros
muy pequeños, hipermetropía o corneas muy
planas. Lo importante es esperar que estas no
lleguen al centro.

Lesiones epiteliales:
en general es en cortes mas superficiales si esta
un poco descentrado, y hará que la recuperación
visual sea mas lenta. Si se adhiere el flap
debemos tener queratitis e incluso crecimiento
epitelial. Hay que manejar muy bien para que este epitelio no tome contacto con el estroma, porque si toma
contacto, es como si sembráramos las células y hay crecimiento de epiteliales que generar alteraciones
visuales después, que son importante y hay que tratarla.

Complicaciones:
del Lasik en general

PREOPERATORIAS:
queratitis punteadas, recuerden siempre por el exceso de anestalcon, no hay
que abusar de eso.
Recordar que están también la DLK.

Hemorragias conjuntivales: en realidad no producen mayor cantidad de

alteraciones de la recuperación pero el paciente puede preocuparse. Ocurren
al momento de la succión generalmente.

INTRAOPERATORIAS;
Flap es el mas importante.
-cortes irregulares: aquí el microquerátomo toco con el blefarostato.
-freecap*
-Button Hole*

*son evitables así que hay que tratar de evitarlos

Acá por que no esta puesto alteraciones del láser? porque los laser
son capaces de contar, o tienen como una especie de memoria y si
se llega a para el equipo por que se corto la luz o por que terremoteó, o nosotros apretamos el botón, el laser
sabe que por ejemplo de los 150 disparos iba en 52, sabe que quedo en el 52 y después puede terminar el
tratamiento
POSTOPERATORIAS:
Podemos tener post operación, son muchas
hipo e hiper correcciones:
dado por las planificaciones. los pacientes se planifican de
manera para que queden hiporcorregidos en caso de présbitas,
en jóvenes se puede hipercorregir, pero ojala no, pero no tendrá
grandes problemas porque puede acomodar, no así en présbita
ya que no acomodan, nosotros acá podemos hipocorregir,
porque generalmente es lo que se hace en las monovisiones.
TODO ES CONVERSADO CON EL PACIENTE ANTES DE
HACERLO, DEBERIA SER TODO PLANIFICADO.

Hipermetropía: conversar con el

paciente que se tienden a la
recidivas por la acomodación etc.

Dislocaciones del flap:

como decíamos son complicadas y al paciente hay que decirle que duerman con
protector.(cuenta que un paciente se opero, fue a hacer treking y se paso a llevar
con una rama y chao flap)

DLK:
son queratitis laminares que son reacciones inflamatorias, súper asociado a
que les pase a varios en el día donde ocurren, es decir son como epidemias,
por ende le pasa a uno y le pasan a casi todos los pacientes. No
depende delas condiciones del pacientes sino que de las condiciones
intraoperaciones. nunca ha estado muy claro, peor se cree que estos
líquidos usados como el BSS, se mesclan con el aceite del microquerátomo
y dejan partículas y se ponen en la interfaz del corte, y producen reacciones
inflamatorias. Las complicaciones de que no se pesquisen a tiempo, es que
pueden generar algunos tipos de enzima que genere que la cornea se
ablande, que se deshaga esta cornea. Por eso las DLK nadie las quiere porque son difíciles de controlar. Si es
controlada a tiempo dentro de las 24hras, se le da un tratamiento y se quitan.

QUERATITIS INFECCIOSAS:
son súper poco frecuentes, de 0,03 o algo así. dependen un poco de la esterilidad del
pabellón y se cree que el laser mata mucho vicho
CRECIMIENTOS EPITELIALES:
Son estas manchas por crecimiento epitelial en la interfaz. Ocurre mucho en las
reoperaciones ya que tienen a entrar al intentar volver a levantar el flap.
MICROESTRIAS:
Son complejas, en especial en los flap muy delgados. Nos genera
mala calidad de visión.

ECTASIAS CORNEALES:
Obviamente van a depender del análisis de las topografías etc. La
mayorías de los médicos les pasa por que algunos pueden tener corneas
normales pero después de la operación hacen ectasias. Hay muchas técnicas
para tratar de detectar esto.

HALOS O DESLUMBRAMIENTOS:
Depende de las zonas ópticas, porque antes las zonas de transición que tenían eran muy abruptas y esos
genera mucho choque en los rayos de luz, pero ya noes tanto porque se están suavizando siempre los
bordes.
OJO SECO:
sabemos que es de 3 a 4 meses que se generan estos ojos secos y se demoran en recomponerse y que
tenemos este ojo seco que debemos ponerle al paciente tapones lagrimales mas lagrima. A los 6 meses ya
casi recuperan la normalidad
Lo habíamos visto un poco

Hipo hipercorrecciones: pueden haber correcciones residuales pero se espera que no.
en hipermétropes tenemos como este shif de acomodación, y hay que aclarar que hay recidivas y que se
deben volver a operar
en miopías en pacientes présbitas siempre es bueno dejar un poco de negativo.
Astigmatismo mixtos: no quedan bien con ningún laser, y el paciente debe saberlo.

Video: se ve que al momento del corte se mueve el ojo y el flap quedo mal, empieza a sangrar en el borde, el
centro no se cortó. aquí se reposiciona y fin.

Video: corte a medias y le doctor intenta seguir abriendo, se opera y la visión obviamente no llegara a 20/15

DLK: es en la interface, y se habla de arenas del Sahara porque se ve como arena entre medio.
Esos puntitos irregulares y la etapa 4 es cuando generan este melting corneal estromas y puede dejar
cicatrices corneales permanentes dejando mala AV, por eso es bueno detectarlos a tiempo.

queratitis infecciosas: va a abarcar un poco mas de área con respecto a lo que abarca un DLK, que este
ultimo se mantiene en la interface, en cambio las infecciosas son mas esparcidas. La incidencia es súper baja

CRECIMIENTO ETIPELIAL: son estas manchas blancas que pueden crecer hasta la zona óptica y van a
interferir con la visión. Ocurren mucho en reoperaciones al tratar nuevamente de levantar el flap.
MICROESTRIAS: así se ven y son complejas y pueden generar adhesiones inadecuadas y eso muchas veces
requiere que nuevamente el paciente se reopere.

ECTASIAS: la incidencia es súper baja 0,04 -2,8. y cada vez son mas baja, porque por un lado por el riesgo
se hace menos Lasik y se hace mas facorefractiva, y por que se trata de pesquisar antes.
CARACTERISTICAS: pacientes con ectasia, miopización progresiva, de repente estaban bien y después se
miopizan y tienen astigmatismos, molestias en visión Escotópicas, con halos y destellos y se empieza a
perder AV.
Siempre es importante que nosotros hagamos topos, ver como varias post cirugías.

REOPERACIONES:
No es la idea re operar.
es súper importante ver la expectativas del pacientes, estilo
de vida. Evaluación previa. si hay hipo o hiper corregido, si
hay aberraciones o no, si esta descentrado o no.
Siempre nos preguntaran como estaba el equipo ese día, y
nosotros debemos saber que si lo calibramos debemos
anotarlo en el libro de calibraciones, de tal manera que si
nos preguntan, uno dice ahí esta todo.
Las condiciones ambientales del momento de
operar se pone siempre dentro del reporte de la operación
porque pueden ser necesario cuando se quiera revisar.

REOPERAR: se reopera cuando no se alcanza el 20/20. si es

residual es que sea mayor de 0,75, porque se espera que no
entendiii1:06:47 , pero necesitamos que la estabilidad de este
defecto, que no se alcanzo en completo, vemos que mas
menos al mes esto no cambia. de 4 a 6 meses post
operación para poder re operar.

Se supone que debería estar alterada la binocularidad y

verificar que no haya alteraciones del film lagrimal, porque a
veces las alteraciones que pueden tener, pueden ser producto
de la lagrima que no esta recuperada adecuadamente y que
en el fondo pueda esto esta interfiriendo, fijarse que no sea
otra patología lo que esta causando la mala visión o
refracción residual.

Se supone que debería estar alterada la binocularidad y

verificar que no haya alteraciones del film lagrimal, porque a veces las alteraciones que pueden tener, pueden
ser producto de la lagrima que no esta recuperada adecuadamente y que en el fondo pueda esto esta
interfiriendo, fijarse que no sea acomodativo u otra patología lo que esta causando la mala visión o refracción
residual.
hay que volver a tomar topos y calcular lecho estromal cuando se quieren reoperarse, los hipermétropes y
astigmatismos altos deben tener claro que son difíciles de corregir.
Esta descrito que con un 2do PRK, aumenta la probabilidad de Haze, así que hay que considerarlo.
 Qué hacer? se levanta o no el flap? se hace técnica de superficie?
Depende de las condiciones iniciales del paciente y cual fue la cirugía del
paciente y siempre hay que ver los riesgos y beneficios de la reoperacion.

Si se quiere hacer un nuevo flap, debería ser 30 micras mas

profunda que el flap previo. La única opción que tenemos para
reprogramarlo y que sea preciso es con FEMTO.
Hay un alto nivel que los cortes se topen, por eso el nuevo flap se
usa poco. El microquerátomo tiene muy poca precisión y no es
recomendable para hacer el 2do flap.

Si tenemos esta doble interfaz, y si cada uno se mueve de diferentes maneras, es muy difícil posicionar bien
las dos interfaces para evitar las estrias. No es algo recomendado por este tema de las estrías.

Lo que mas se hace en reoperaciones es re levantar el flap y

con este merocell aplastan y se marca justo el borde del flap y
con la pinza colibrí van tomando el flap y levantan el flap.
Pueden pasar 15 años y el flap del microquerátomo se levantara
fácilmente, pero si es con femto cuesta mucho levantarlo.
Siempre debe quedar claro donde esta la bisagra, para que no
tiremos hacia arriba y que la bisagra este a nasal, y causemos
daño.

Complicaciones mayores es la invasión epitelial que muchas veces 1:11:40 se pueden tratar con yaglaser(??)

SI se daña el flap se pone lente de contacto.

Superficie se recomienda en femto, tendrá una recuperación

mas lenta, y se recomienda ser mas cuidadoso, que se saque el
epitelio desde el centro de la cornea hacia la periferia, porque
recordar que ya tenemos esta interface por debajo y si
arrastramos mucho se puede levantar, entonces hay que ser
mas cuidadosos.
Si tenemos las dos opciones: lo que hay que hacer es evaluar si hay mucho ojo seco post op, ojala hacer
superficie. Si se hizo un flap muy grueso, es mejor no levantarlo porque se puede dañar, entonces por ende
depende mucho de las técnicas que se usaron anteriormente.