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ISBN 978-84-694-2607-4 "INBE&M"TNBS0TNBO

9 788469 426074 Un abordaje prctico basado en la evidencia


Las 50
principales
consultas en medicina
de familia
Un abordaje prctico basado
en la evidencia

Jos Mara Gmez Ocaa


Enrique Revilla Pascual
Miguel ngel Fernndez-Cuesta Valcarce
Ahmad El-Asmar Osman
Nota
Los conocimientos cientficos en los que se basa el ejercicio de la medicina son constantemente modifi-
cados y ampliados por la investigacin. Los textos mdicos, con frecuencia, se ven pronto superados por
el desarrollo cientfico.
Los autores y editores de este documento han procurado en todo momento que lo que aqu se publica
est de acuerdo con los ms exigentes principios aceptados hoy da para la prctica mdica. No obstante,
los avances en los conocimientos cientficos pueden hacer que esta informacin deba ser actualizada un
tiempo despus de su publicacin.
Este documento est dirigido a profesionales sanitarios y no a pblico general.

2011, Jos Mara Gmez Ocaa y Enrique Revilla Pascual

Edicin y produccin grfica:


CEGE Taller Editorial
www.tallereditorial.com

Derechos reservados. Queda prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, sea por medios
mecnicos o electrnicos, sin la debida autorizacin por escrito de los titulares del copyright.

D. L.: M-3.956-2011
ISBN: 978-84-694-2607-4
Coordinadores, autores y revisores
Coordinadores Carlos Blanco Andrs. Medicina familiar y
comunitaria, Centro Mdico Maestranza,
Jos Mara Gmez Ocaa. Medicina familiar y Madrid
comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid)
Mnica Beatriz Blanco Marenco. Medicina
Enrique Revilla Pascual. Medicina familiar y familiar y comunitaria, Centro de Salud Aravaca,
comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe Madrid
(Madrid)
Rafael Bravo Toledo. Medicina familiar y
Miguel Angel Fernndez-Cuesta Valcarce. comunitaria, Centro de Salud Sector III,
Pediatra, Centro de Salud Centro, Getafe Getafe (Madrid)
(Madrid)
Mara Jos Busto Martnez. Medicina familiar
Ahmad El-Asmar Osman. Pediatra, Centro de y comunitaria, Servicio de Atencin Rural
Salud Ciudades, Getafe (Madrid) Centro de Salud San Martn de Valdeiglesias,
San Martn de Valdeiglesias (Madrid)
Autores
Noelia Caballero Encinar. Medicina familiar
Clara Abad Schilling. Medicina familiar y y comunitaria, Centro de Salud Sector III,
comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid)
Getafe (Madrid)
Irene Caballo Lpez. Medicina familiar
Manuel Antonio Alonso Prez. Medicina y comunitaria, Centro de Salud El Greco,
familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Getafe (Madrid)
Parla (Madrid)
Pilar Cabello Igual. Medicina familiar y
Esmeralda Alonso Sandoica. Medicina familiar comunitaria, Centro de Salud Parque de Europa,
y comunitaria, Centro de Salud Garca Noblejas, Pinto (Madrid)
Madrid
Antonio Cabrera Majada. Medicina familiar
Beatriz lvarez Embarba. Diplomatura y comunitaria, Centro de Salud El Naranjo,
universitaria en Enfermera, Centro de Salud Fuenlabrada (Madrid)
Garca Noblejas, Madrid
Mara Eugenia Calonge Garca. Medicina
Cristina Andrade Rosa. Medicina familiar y familiar y comunitaria, Centro de Salud Garca
comunitaria, Centro de Salud Los Castillos, Noblejas, Madrid
Alcorcn (Madrid)
Mara Elena Castelao Naval. Medicina familiar
Amaya Ara Goi. Medicina familiar y y comunitaria, Servicio de Atencin Rural
comunitaria, Centro de Salud Garca Noblejas, Centro Mdico San Martn de Valdeiglesias,
Madrid San Martn de Valdeiglesias (Madrid)
Juan Luis Arranz Czar. Medicina familiar Manuel Castro Barrio. Medicina familiar
y comunitaria, Hospital Severo Ochoa, y comunitaria, Centro de Salud El Molar,
Legans (Madrid) El Molar (Madrid)
Esther Avalos Galn. Medicina familiar y Zaida Caurel Sastre. Medicina familiar
comunitaria, Centro de Salud Lan Entralgo, y comunitaria, Centro de Salud El Greco,
Alcorcn (Madrid) Getafe (Madrid)
Pilar Bailn Lpez de Lerena. Medicina Marta Cimas Ballesteros. Medicina familiar
familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, y comunitaria, Centro de Salud Pintores,
Getafe (Madrid) Parla (Madrid)

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA III


Coordinadores, autores y revisores

Petra Mara Corts Durn. Medicina familiar Sara Mara Garca Carballo. Medicina familiar y
y comunitaria, Centro Mdico Mara ngeles comunitaria, Centro de Salud Centro,
Lpez Gmez, Legans (Madrid) Getafe (Madrid)
Mara Luz Cruz Quintas. Medicina familiar Elena Garca Castillo. Medicina familiar y
y comunitaria, Centro de Salud Margaritas, comunitaria, Centro de Salud El Greco,
Getafe (Madrid) Getafe (Madrid)
Gema Mara Dvila Blzquez. Medicina familiar Ester Garca Gimeno. Medicina familiar y
y comunitaria, Centro de Salud Getafe Norte, comunitaria, Equipo de Soporte a Domicilio,
Getafe (Madrid) Legans (Madrid)
Carlos Debn Miguel. Medicina familiar Mara del Mar Garca Lpez. Residente de
y comunitaria, Centro de Salud El Restn, Medicina familiar y comunitaria, Centro
Valdemoro (Madrid) de Salud Getafe Norte, Getafe (Madrid)
Mara Daz Ortiz. Medicina familiar y Begoa Garca Ortega. Medicina familiar y
comunitaria, Centro de Salud Grin, comunitaria, Centro de Salud Ramn y Cajal,
Grin (Madrid) Alcorcn (Madrid)
Santiago Daz Snchez. Medicina familiar Pilar Gil Daz. Medicina familiar y comunitaria,
y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Centro de Salud Garca Noblejas, Madrid
Parla (Madrid) Jos Mara Gmez Ocaa. Medicina familiar
Genoveva Daz Sierra. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores,
y comunitaria, Equipo de Soporte a Parla (Madrid)
Domicilio Centro de Salud Snchez Morate, Esther Gmez Surez. Medicina familiar
Getafe (Madrid) y comunitaria, Centro de Salud Centro,
Vernica Domingo Garca. Geriatra, Hospital Getafe (Madrid)
Universitario Gregorio Maran, Madrid Irene Gonzlez Fernndez. Medicina familiar
Ricardo de Felipe Medina. Medicina familiar y y comunitaria, Centro de Salud Pintores,
comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid)
Parla (Madrid) Natalia Gonzlez Fernndez. Medicina familiar
Jos Antonio Fernndez Cuevas. Medicina y comunitaria, Centro de Salud El Greco,
familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid)
Getafe (Madrid) David Gonzlez Gallardo. Medicina familiar
Mercedes Figueroa Martn-Buitrago. Medicina y comunitaria, Centro de Salud Isabel II,
familiar y comunitaria, Centro de Salud San Blas, Parla (Madrid)
Parla (Madrid) Jos Antonio Gonzlez Posada. Medicina
Manuel Fras Vargas. Medicina familiar y familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco,
comunitaria, Centro Mdico Mara ngeles Getafe (Madrid)
Lpez Gmez, Legans (Madrid) Susana Granado de la Orden. Medicina familiar
Mara Carmen Galindo Soler. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Centro,
y comunitaria, Centro de Salud Alcal de Getafe (Madrid)
Guadaira, Madrid Ana Guerra Merino. Medicina familiar y
Marta Garca Carballo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Numancia, Madrid
comunitaria, Centro de Salud Centro, Silvia de las Heras Loa. Medicina familiar y
Getafe (Madrid) comunitaria, Centro de Salud Mirasierra, Madrid

IV LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Coordinadores, autores y revisores

Juan Carlos Hermosa Hernn. Medicina familiar Pedro Medina Cuenca. Medicina familiar y
y comunitaria, Centro de Salud Ciudades, comunitaria, Centro de Salud Pintores,
Getafe (Madrid) Parla (Madrid)
Cinta Hernndez Garca. Medicina familiar Emma Menndez Alonso. Medicina familiar y
y comunitaria, Centro de Salud Pintores, comunitaria, Centro de Salud Estrecho Corea,
Parla (Madrid) Madrid
Isabel Herrero Durn. Medicina Intensiva, Jos Luis Miraflores Carpio. Medicina familiar
Hospital Severo Ochoa, Legans (Madrid) y comunitaria, Centro de Salud Getafe Norte,
Ignacio Iscar Valenzuela. Medicina familiar Getafe (Madrid)
y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Mara Dolores Molero Prtoles. Medicina
Getafe (Madrid) familiar y comunitaria, Centro de Salud
Luis Izquierdo Gmez-Arevalillo. Medicina Margaritas, Getafe (Madrid)
familiar y comunitaria, Centro de Salud Jaime Ignacio Monedero Recuero. Medicina familiar
Vera, Legans (Madrid) y comunitaria, Centro de Salud El Greco,
Mara Purificacin Lpez Gallardo. Medicina Getafe (Madrid)
familiar y comunitaria, Centro de Salud Francia, Enrique Montano Navarro. Medicina familiar
Fuenlabrada (Madrid) y comunitaria, Centro de Salud Pinto,
Jess Lpez Idgoras. Medicina familiar y Pinto (Madrid)
comunitaria, Centro de Salud El Greco, Alejandra Montero Costa. Medicina familiar
Getafe (Madrid) y comunitaria, Centro de Salud Torrejn de la
Mara del Carmen Lpez Olmo. Medicina Calzada, Torrejn de la Calzada (Madrid)
familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Mara Pilar Moreno Cano. Medicina familiar y
Getafe (Madrid) comunitaria, Centro de Salud Orcasitas, Madrid
Miriam Lpez Prez. Residente de Medicina Juan Carlos Moreno Fernndez. Medicina
familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, familiar y comunitaria, Centro de Salud
Parla (Madrid) Las Amricas, Parla (Madrid)
Beatriz Lpez Serrano. Medicina familiar y Eugenio Moreno Moreno. Medicina familiar
comunitaria, Centro de Salud Mara ngeles y comunitaria, Centro de Salud Sector III,
Lpez Gmez, Legans (Madrid) Getafe (Madrid)
Mara Teresa Lorca Serralta. Medicina familiar y Luca Moreno Surez. Estudiante de Medicina,
comunitaria, Centro de Salud Sector III, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid)
Getafe (Madrid) Francisco Ngera Belln. Medicina familiar
Fernando Lozano lvarez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Las Amricas,
y comunitaria, Centro de Salud Las Ciudades, Parla (Madrid)
Getafe (Madrid) Jess Neri Fernndez. Medicina familiar
Jos Enrique Mario Surez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Sector III,
y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid)
Getafe (Madrid) Eduardo Olano Espinosa. Medicina familiar
Ana Isabel Martn Fernndez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Gregorio
y comunitaria, Centro de Salud Pinto, Maran, Alcorcn (Madrid)
Pinto (Madrid) Mara Beln Ortega Trompeta. Medicina familiar y
comunitaria, Centro de Salud Pinto, Pinto (Madrid)

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA V


Coordinadores, autores y revisores

Rebeca Parada Lpez. Medicina familiar Mara Rodrguez Ortega. Ciruga general,
y comunitaria, Centro de Salud Sector III, Hospital Infanta Cristina, Parla (Madrid)
Getafe (Madrid) Rutz Rodrguez Snchez. Medicina familiar
Elena de la Parra Pea. Medicina familiar y y comunitaria, Centro de Salud Snchez Morate,
comunitaria, Centro de Salud Las Amricas, Getafe (Madrid)
Parla (Madrid) Luis Rubio Toledano. Medicina familiar
Olga Parrilla Ulloa. Medicina familiar y y comunitaria, Centro de Salud El Greco,
comunitaria, Centro de Salud Getafe Norte, Getafe (Madrid)
Getafe (Madrid) Mara del Carmen Ruiz Calero. Farmacutica,
Enriqueta Pea Rodrguez. Medicina familiar Farmacia Paseo de Las Moreras, Villaverde
y comunitaria, Centro de Salud Doctor Cirajas, (Madrid)
Madrid Antonio Ruiz Garca. Medicina familiar
Pilar Prez Elas. Medicina familiar y y comunitaria, Centro de Salud Pinto,
comunitaria, Centro de Salud Garca Noblejas, Pinto (Madrid)
Madrid Francisco Jos Snchez Casabn. Medicina
Enrique Pern Castilla. Medicina familiar familiar y comunitaria, Centro de Salud
y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Margaritas, Getafe (Madrid)
(Madrid) Esther Armela Snchez Crespo. Medicina
Guadalupe Pinedo Garrido. Medicina familiar familiar y comunitaria, Centro de Salud
y comunitaria, Centro de Salud Las Matas, Pinto, Pinto (Madrid)
Las Rozas (Madrid) Jos Francisco Snchez Mateos. Medicina
Enrique Polo Gmez. Medicina familiar y familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores,
comunitaria, Centro de Salud Snchez Morate, Parla (Madrid)
Getafe (Madrid) Ftima Santamara de la Rica. Medicina familiar
Jos Luis Quintana Gmez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco,
y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid)
Getafe (Madrid) Nuria Sanz lvarez. Medicina familiar
Alicia Quintano Pintado. Diplomatura y comunitaria, Centro de Salud El Greco,
universitaria en Enfermera, Centro de Salud Getafe (Madrid)
Garca Noblejas, Madrid Blanca Sanz Pozo. Medicina familiar y
Vctor Ramrez de Molina. Medicina familiar comunitaria, Centro de Salud Las Amricas,
y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Parla (Madrid)
Getafe (Madrid) Carmen Sanz Velasco. Medicina familiar y
Antonio Miguel Redondo Horcajo. Medicina comunitaria, Centro de Salud Sector III,
familiar y comunitaria, Centro de Salud Santa Getafe (Madrid)
Isabel, Legans (Madrid) Crystel Sobrado Cermeo. Residente de
Enrique Revilla Pascual. Medicina familiar Medicina familiar y comunitaria, Centro
y comunitaria, Centro de Salud El Greco, de Salud El Greco, Getafe (Madrid)
Getafe (Madrid) Carmen Mara Terol Claramonte. Medicina
Montserrat Rivera Teijido. Medicina familiar familiar y comunitaria, Centro de Salud Vicente
y comunitaria, Centro de Salud Isabel II, Soldevilla, Madrid
Parla (Madrid) Julia Timoner Aguilera. Medicina familiar y
Mara Jess Rodrguez Brcena. Medicina comunitaria, Ministerio de Sanidad y Consumo,
familiar y comunitaria, Centro de Salud Agencia Espaola de Medicamentos y
Margaritas, Getafe (Madrid) Productos Sanitarios

VI LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Coordinadores, autores y revisores

Pablo Tranche lvarez-Cagigas. Residente Revisores


de Medicina familiar y comunitaria, Centro de
Salud Isabel II, Parla (Madrid) Juan Antonio Blasco Amaro.

Julio Turrientes Garca-Rojo. Medicina familiar Mercedes Guerra Rodrguez.


y comunitaria, Centro de Salud Garca Noblejas, Raquel Luengo Gonzlez.
Madrid
Mara Soriano Cirugeda.
Loreto Vara de Andrs. Medicina familiar
Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
y comunitaria, Centro de Salud Pinto,
(UETS), Agencia Lan Entralgo, Comunidad de
Pinto (Madrid)
Madrid
Josefa Vzquez Gallego. Medicina familiar
y comunitaria, Centro de Salud Sector III,
Getafe (Madrid)
Mara Teresa Velzquez Martn. Cardiologa,
Hospital Doce de Octubre, Madrid
Roberto Verlezza Iglesias. Medicina general,
Centro de Salud Alcal de Guadaira, Madrid
Jos Enrique Villares Rodrguez. Medicina
familiar y comunitaria, Direccin Asistencial Sur,
Getafe (Madrid)
Concepcin Zafra Urango. Medicina familiar
y comunitaria, Centro de Salud Isabel II,
Parla (Madrid)

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA VII


Prlogo de la Agencia Lan Entralgo
La Agencia de Formacin, Investigacin y Estudios Queremos destacar la colaboracin directa con los
Sanitarios Pedro Lan Entralgo realiza actividades coordinadores de la obra durante todo el proce-
con el objetivo de mejorar y adecuar la formacin so de elaboracin y revisin, lo que ha permitido
y la investigacin de los profesionales sanitarios en alcanzar un manual completo y atractivo para la
el mbito de la comunidad de Madrid. La Unidad prctica asistencial. La experiencia del grupo de
de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) for- profesionales que ha participado en el proceso
ma parte de su estructura en el rea de Investiga- de elaboracin y revisin de la obra y la evidencia
cin y, entre sus funciones y tareas, colabora en el cientfica que incluye cada uno de los captulos
desarrollo de guas de prctica clnica e informes permiten afrontar con garantas los motivos de
de evaluacin de tecnologas sanitarias nuevas consulta centrados en el mbito de la atencin
y en uso, y evala la utilizacin adecuada de los primaria.
procedimientos mdicos y teraputicos. Durante Hay que subrayar el esfuerzo de sntesis y de en-
el proceso de evaluacin y sntesis de la evidencia foque prctico de cada captulo, que otorgan un
cientfica se usa una metodologa especfica que valor aadido al manual y facilitan, a su vez, la
permite facilitar la toma de decisiones no solo en aplicacin, por parte de los profesionales sanita-
los niveles de gestin de los servicios sanitarios, rios, del conocimiento en la prctica asistencial de
sino tambin en la prctica clnica que realizan forma inmediata.
cada da los profesionales sanitarios en nuestro
Agradecemos y reconocemos a los autores, coor-
sistema nacional de salud.
dinadores y revisores de la obra, as como a todos
La UETS ha participado en el proceso de revisin aquellos profesionales sanitarios e instituciones
de cada uno de los captulos que conforman el que han contribuido al desarrollo del manual so-
presente manual sobre las 50 principales consul- bre las 50 principales consultas en medicina de
tas en medicina de familia, desde el planteamien- familia, porque, sin duda, la aplicacin del cono-
to metodolgico hasta la revisin y la aprobacin cimiento sintetizado en los captulos de este libro
final del libro. El resultado es un compendio ex- va a permitir mejorar la calidad de la atencin sa-
celente de motivos frecuentes de consulta en la nitaria para los problemas de salud que afrontan a
atencin primaria, revisados desde la perspectiva diario los profesionales de la atencin primaria en
clnica y el conocimiento cientfico ms actual, la prctica clnica.
que ofrece a los profesionales de forma sintetiza-
AMADOR ELENA CRDOBA
da un abordaje actual de cada uno de los temas
Director General de la Agencia Lan Entralgo
seleccionados por los autores.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA IX


Prlogo de la Gerencia de Atencin Primaria
de la Comunidad de Madrid
Es un placer para m y para la organizacin que recopilada con esfuerzo por los autores durante
represento el hecho de presentar un nuevo libro, ms de dos aos. La obra cuenta, adems, con el
especialmente cuando su contenido est dirigido aval de la revisin de expertos en el examen de la
a los profesionales sanitarios que llevan a cabo su evidencia cientfica de la Unidad de Evaluacin de
prctica clnica en Atencin Primaria de la Comu- Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo,
nidad de Madrid. con dilatada experiencia en la elaboracin de revi-
Se trata de un manual elaborado con un abordaje siones sistemticas y de guas de prctica clnica.
eminentemente prctico basado en la evidencia Esto proporciona una proyeccin amplia y efecti-
cientfica, que ha sido condensada en medio cen- va de los contenidos para la comunidad cientfica
tenar de captulos que incluyen los 50 motivos de y para los profesionales que prestan su labor asis-
consulta ms comunes en la atencin primaria. Un tencial en el mbito de la atencin primaria en el
manual de atencin primaria elaborado por ms conjunto del Sistema Nacional de Salud .
de 100 profesionales sanitarios que trabajan en su Quiero manifestar mi reconocimiento y agradecer el
prctica diaria en ms de 40 centros de salud de la esfuerzo a los coordinadores de la obra, a los autores
Gerencia de Atencin Primaria de la Comunidad y a los revisores, as como a los organismos que han
de Madrid. Un gran nmero de profesionales que favorecido la publicacin y la proyeccin del manual
han querido compartir el resultado de su conoci- hacia los profesionales que realizan su prctica asis-
miento y de su esfuerzo con el resto de profesio- tencial en la atencin primaria. Espero que esta obra
nales, dotando de contenido cientfico una idea cuente con una buena acogida entre la comunidad
voluntariosa que surgi entre ellos para ofrecer y cientfica y entre los profesionales de la atencin pri-
compartir su experiencia y conocimientos en unas maria y que as sea reconocido el trabajo de todos los
pginas que ahora ven la luz. que han colaborado en su elaboracin.
Las 50 principales consultas en medicina de fa- ANTONIO ALEMANY LPEZ
milia facilitar, en gran medida, la difusin del co- Director General de Atencin Primaria
nocimiento y la puesta en prctica de la evidencia Gerente de Atencin Primaria

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA XI


Prlogo de Pfizer
La atencin primaria es la puerta de entrada del Los dilemas y retos que se presentan en la consul-
paciente al sistema sanitario. Sus profesionales tie- ta cotidiana del mdico de familia exigen respues-
nen la capacidad de prevenir, diagnosticar, tratar y tas rpidas, coherentes y basadas en la mxima
curar. Desempean, por tanto, un papel crucial en evidencia cientfica. Por todo ello, resultan de gran
el Sistema Nacional de Salud. valor todas las herramientas formativas y docentes
Un papel fundamental que demuestran al garanti- encaminadas a este fin.
zar la atencin de los pacientes a lo largo del tiem- En este documento se abordan de forma rigurosa
po, ejercer una funcin coordinadora y asumir una y prctica los principales motivos de las consultas
responsabilidad constante en el seguimiento, tan- de atencin primaria, bien por su frecuencia o por
to individual de los enfermos como de los proble- su importancia.
mas sanitarios, del conjunto de la sociedad. Gracias a esta publicacin, de gran utilidad no slo
Pfizer se siente aliado natural de los profesionales para los mdicos de familia, sino para el conjunto
de esta rea. Por esta razn, dimos prioridad a al- de la profesin mdica, disponemos de una gua
canzar un convenio de colaboracin con la Agen- que recoge con acierto los puntos clave que va-
cia Lan Entralgo para el desarrollo y fomento de la lorar en cada consulta de atencin primaria: el
investigacin y formacin en ciencias de la salud. contexto, la aproximacin diagnstica inicial, el
Los fines buscados con este convenio marco fue- manejo clnico y la medicina basada en la eviden-
ron mltiples, e incluyeron el impulsar la forma- cia disponible.
cin y la capacitacin de los profesionales sanita- En Pfizer dedicamos una gran cantidad de recur-
rios. Estos objetivos se estn logrando mediante sos a la investigacin y contribuimos, conjunta-
el desarrollo de diversas actividades de formacin mente con quienes desarrollan la labor asistencial,
que permiten mejorar la labor asistencial de los a paliar enfermedades. Asimismo, Pfizer tiene en-
mdicos de atencin primaria y especializada. tre sus objetivos el fomento de iniciativas de for-
El presente libro, Las 50 principales consultas en macin en el mbito de las ciencias de la salud.
medicina de familia, es fruto de este convenio y re- Por eso creemos que apoyar este tipo de obras es
presenta un documento de valor para la mejora de la fundamental para procurar la atencin y los cuida-
prctica clnica y asistencial. dos sanitarios de la mayor calidad posible.
La responsabilidad del mdico en la atencin pri- Confiamos en que esta publicacin facilitar la la-
maria es garantizar la atencin clnica eficiente. bor asistencial diaria del mdico de primaria.
Esta atencin debe ser integral y comprender, por Desde Pfizer slo podemos felicitar iniciativas como
tanto, a la familia y a la comunidad del enfermo. sta, que inciden en uno de nuestros objetivos: la
Para ello es necesario que se lleve a cabo en un continua formacin y la investigacin como vehcu-
marco interdisciplinar y con una continua forma- los para alcanzar una ptima atencin sanitaria.
cin e investigacin.
JUAN JOS FRANCISCO POLLEDO
Pero los cambios que est viviendo la medicina, y Director de Relaciones Institucionales de Pfizer
que por ende afectan a profesionales y usuarios,
hacen necesaria una actualizacin constante de
los conocimientos.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA XIII


ndice
Introduccin....................................................................................................................................................................................................... XIX
Anexo. Niveles de evidencia y grados de recomendacin ................................................................................................XXI

I. Consulta a demanda
1. Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda........................................................................................................................ 2
Jos Mara Gmez Ocaa, Enrique Revilla Pascual, Mara del Carmen Ruiz Calero
2. Sntomas catarrales................................................................................................................................................................................... 7
Enrique Montano Navarro, Mara Rodrguez Ortega, Enrique Revilla Pascual, Vctor Ramrez de Molina
3. Dolor de odos ........................................................................................................................................................................................... 13
Fernando Lozano lvarez, Antonio Ruiz Garca, Genoveva Daz Sierra
4. Dolor nasal y fiebre: sinusitis aguda........................................................................................................................................... 20
Eugenio Moreno Moreno, Luca Moreno Surez, Pilar Cabello Igual, Rebeca Parada Lpez
5. Sntomas rinoconjuntivales: polinosis...................................................................................................................................... 27
Sara Mara Garca Carballo, Marta Garca Carballo, Loreto Vara de Andrs,
Susana Granado de la Orden, Jos Luis Miraflores Carpio
6. Hipoacusia.................................................................................................................................................................................................... 34
Mara Rodrguez Ortega, Enrique Montano Navarro, Mara del Carmen Lpez Olmo, Alejandra Montero Costa
7. Tos....................................................................................................................................................................................................................... 39
Jos Mara Gmez Ocaa, Enrique Revilla Pascual, Mara del Carmen Ruiz Calero,
Marta Cimas Ballesteros
8. Deshabituacin tabquica................................................................................................................................................................ 45
Jos Mara Gmez Ocaa, Miriam Lpez Prez, Eduardo Olano Espinosa
9. Pitos, fiebre o fatiga de corta evolucin: bronquitis aguda ...................................................................................... 64
Antonio Cabrera Majada, Mercedes Figueroa Martn-Buitrago
10. Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumona ................................................................................................................. 71
David Gonzlez Gallardo, Concepcin Zafra Urango, Isabel Herrero Durn, Juan Carlos Moreno Fernndez
11. Expectoracin crnica y fatiga de larga evolucin: EPOC.......................................................................................... 76
Pilar Gil Daz, Mara Eugenia Calonge Garca, Esmeralda Alonso Sandoica
12. Pitos y fatiga de repeticin: asma ................................................................................................................................................ 83
Mara Elena Castelao Naval, Silvia de las Heras Loa, Mara Jos Busto Martnez
13. Dolor torcico............................................................................................................................................................................................. 92
Julio Turrientes Garca-Rojo, Pilar Prez Elas
14. Palpitaciones............................................................................................................................................................................................... 99
Cristina Andrade Rosa, Vernica Domingo Garca, Carlos Debn Miguel, Mara Luz Cruz Quintas
15. Fatiga con o sin edemas: insuficiencia cardaca ..............................................................................................................111
Ricardo de Felipe Medina, Santiago Daz Snchez
16. Dolor abdominal....................................................................................................................................................................................120
Olga Parrilla Ulloa, Mara del Mar Garca Lpez, Antonio Miguel Redondo Horcajo
17. Dolor de estmago y acidez..........................................................................................................................................................125
Silvia de las Heras Loa, Mara Elena Castelao Naval, Gema Mara Dvila Blzquez
18. Diarrea aguda...........................................................................................................................................................................................131
Josefa Vzquez Gallego, Mara Teresa Lorca Serralta

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA XV


ndice

19. Diarrea crnica.........................................................................................................................................................................................140


Francisco Jos Snchez Casabn, Mara Beln Ortega Trompeta, Mara Dolores Molero Prtoles,
Nuria Sanz lvarez
20. Estreimiento...........................................................................................................................................................................................150
Elena Garca Castillo, Enrique Montano Navarro, Natalia Gonzlez Fernndez, Enrique Revilla Pascual
21. Escozor urinario: infeccin en la orina....................................................................................................................................157
Emma Menndez Alonso, Enriqueta Pea Rodrguez
22. Dolor de cabeza......................................................................................................................................................................................163
Clara Abad Schilling, Esther Gmez Surez, Jos Luis Quintana Gmez
23. Mareo y vrtigo.......................................................................................................................................................................................171
Julia Timoner Aguilera, Miriam Lpez Prez
24. Lesiones cutneas.................................................................................................................................................................................177
Mara Carmen Galindo Soler, Ftima Santamara de la Rica, Roberto Verlezza Iglesias
25. Dolores articulares: artrosis............................................................................................................................................................188
Ricardo de Felipe Medina, Jos Mara Gmez Ocaa
26. Dolor cervical............................................................................................................................................................................................195
Jess Neri Fernndez, Juan Carlos Hermosa Hernn, Ana Isabel Martn Fernndez,
Esther Armela Snchez Crespo
27. Hombro doloroso..................................................................................................................................................................................206
Antonio Miguel Redondo Horcajo, Luis Izquierdo Gmez-Arevalillo, Olga Parrilla Ulloa,
Mnica Beatriz Blanco Marenco, Ester Garca Gimeno
28. Dolor de mano y dedos.....................................................................................................................................................................216
Mara Pilar Moreno Cano, Begoa Garca Ortega, Esther Avalos Galn
29. Dolor de rodilla........................................................................................................................................................................................225
Antonio Miguel Redondo Horcajo, Luis Izquierdo Gmez-Arevalillo, Olga Parrilla Ulloa,
Ester Garca Gimeno, Mnica Beatriz Blanco Marenco
30. Dolor de espalda....................................................................................................................................................................................239
Luis Rubio Toledano
31. Disminucin de la agudeza visual.............................................................................................................................................248
Jos Francisco Snchez Mateos, Jos Luis Miraflores Carpio, Manuel Antonio Alonso Prez,
Mara Daz Ortiz
32. Ojo rojo .........................................................................................................................................................................................................257
Pilar Prez Elas, Julio Turrientes Garca-Rojo, Amaya Ara Goi
33. Depresin....................................................................................................................................................................................................264
Zaida Caurel Sastre, Ignacio Iscar Valenzuela, Juan Luis Arranz Czar
34. Ansiedad......................................................................................................................................................................................................277
Noelia Caballero Encinar, Jos Antonio Gonzlez Posada, Enrique Pern Castilla,
Jos Antonio Fernndez Cuevas
35. Insomnio .....................................................................................................................................................................................................283
Crystel Sobrado Cermeo, Enrique Revilla Pascual, Enrique Montano Navarro,
Vctor Ramrez de Molina
36. Alteraciones menstruales ................................................................................................................................................................289
Mara Eugenia Calonge Garca, Pilar Gil Daz, Esmeralda Alonso Sandoica
37. Vaginitis ........................................................................................................................................................................................................301
Rutz Rodrguez Snchez, Enrique Polo Gmez, Carmen Sanz Velasco, Rafael Bravo Toledo

XVI LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


ndice

38. Bulto mamario.........................................................................................................................................................................................309


Guadalupe Pinedo Garrido, Ana Guerra Merino, Irene Gonzlez Fernndez, Mara Rodrguez Ortega
39. Fiebre..............................................................................................................................................................................................................314
Amaya Ara Goi, Pilar Prez Elas, Julio Turrientes Garca-Rojo, Cinta Hernndez Garca
40. Cansancio y debilidad: astenia.....................................................................................................................................................322
Monserrat Rivera Teijido, Pablo Tranche lvarez-Cagigas, David Gonzlez Gallardo

II. Consulta concertada o programada


41. Obesidad......................................................................................................................................................................................................330
Jos Enrique Villares Rodrguez, Mara Purificacin Lpez Gallardo, Mara Rodrguez Ortega,
Carmen Mara Terol Claramonte
42. Tensin arterial elevada....................................................................................................................................................................339
Pedro Medina Cuenca, Beatriz Lpez Serrano, Manuel Fras Vargas, Petra Mara Corts Durn
43. Diabetes mellitus...................................................................................................................................................................................349
Carlos Debn Miguel, Cristina Andrade Rosa, Mara Jess Rodrguez Brcena
44. Hipercolesterolemia y riesgo cardiovascular.....................................................................................................................367
Carlos Blanco Andrs, Manuel Castro Barrio, Mara Teresa Velzquez Martn
45. Hipertransaminasemia ......................................................................................................................................................................374
Jos Enrique Mario Surez, Pilar Bailn Lpez de Lerena, Jess Lpez Idgoras
46. Anemia..........................................................................................................................................................................................................381
Susana Granado de la Orden, Enrique Montano Navarro, Sara Mara Garca Carballo,
Marta Garca Carballo, Jos Luis Miraflores Carpio
47. Alteraciones de las hormonas tiroideas ................................................................................................................................389
Marta Garca Carballo, Sara Mara Garca Carballo, Susana Granado de la Orden,
Jos Luis Miraflores Carpio
48. Vacunacin en el adulto ...................................................................................................................................................................394
Alicia Quintano Pintado, Beatriz lvarez Embarba, Jos Mara Gmez Ocaa
49. Seguimiento del embarazo sin complicaciones y atencin
de los problemas de salud durante el embarazo y el puerperio.........................................................................407
Blanca Sanz Pozo, Francisco Ngera Belln, Elena de la Parra Pea

III. Emergencia
50. Parada cardiorrespiratoria en el adulto .................................................................................................................................436
Ignacio Monedero Recuero, Irene Caballo Lpez

ndice de conceptos......................................................................................................................................................................................447

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA XVII


Introduccin
En los ltimos aos estamos asistiendo a cambios gramada, en la que se incluyen enfermedades cr-
muy importantes en la prctica mdica. La gene- nicas, actividades programadas y patologas de-
ralizacin de recursos informticos con acceso a tectadas en la consulta a demanda que requieren
numerosas fuentes de datos pone a nuestro al- una profundizacin diagnstica, y emergencia, no
cance un volumen ingente de informacin que se frecuente pero s lo suficientemente importante
va actualizando a diario. No es infrecuente que los como para merecer su inclusin.
pacientes consulten sobre tcnicas o tratamien- El objetivo del libro no es realizar una revisin ex-
tos de los que han tenido conocimiento a travs haustiva de las distintas patologas, para lo que ya
de los medios de comunicacin o de Internet. existen excelentes tratados de medicina familiar
Las decisiones clnicas se toman cada vez ms en y medicina interna. Por ello se han obviado refe-
funcin de los resultados de ensayos clnicos bien rencias a aspectos fisiopatolgicos o patognicos
diseados, revisiones sistemticas, metaanlisis y y se han limitado las posibilidades diagnsticas a
guas de prctica clnica en lugar del argumento las que con mayor frecuencia se encuentran en la
de autoridad basado en opiniones o experien- consulta.
cias personales no contrastadas por el mtodo
Cada captulo se estructura tratando de reprodu-
cientfico. As, los textos de medicina se quedan
cir la secuencia habitual del proceso diagnstico:
anticuados apenas empiezan a ver la luz y la in-
conocimiento del motivo de consulta, plantea-
formacin que se nos ofrece a travs de las aplica-
miento de una serie de preguntas clave, explora-
ciones informticas es muy amplia pero tambin
cin dirigida y, en funcin de esto, aproximacin
heterognea, y en ocasiones contradictoria, de
diagnstica inicial, de la que se derivar una ac-
manera que resulta difcil seleccionar la que es
titud teraputica, derivacin o profundizacin
autnticamente relevante y aplicable para nuestro
diagnstica con pruebas de segundo nivel. Los
paciente concreto. Este uso racional, explcito, jui-
captulos cuentan as con los apartados: defini-
cioso y actualizado de la mejor evidencia cientfica
cin, preguntas clave, exploracin dirigida, aproxi-
aplicado al cuidado y manejo de pacientes indivi-
macin diagnstica inicial y manejo clnico. Este
duales constituye, con las palabras de los autores
ltimo se aborda en forma de supuestos o proto-
que acuaron el trmino, la medicina basada en
tipos clnicos que a nuestro modo de ver reflejan
la evidencia (mala traduccin de medicina basada
ms fielmente la realidad de la consulta diaria ya
en pruebas).
que, no lo olvidemos, no tratamos enfermedades
Esta obra surge de la necesidad de contar con sino enfermos. Cada captulo incluye tambin al
un texto que compagine, por un lado, el enfoque principio un resumen a modo de abstract que per-
global y la accesibilidad rpida propia del libro mite una lectura rpida de lo ms relevante y un
con, por otro, la agilidad de la revista y la actuali- apartado final de medicina basada en la eviden-
zacin de los recursos informticos, adaptndose cia o de recomendaciones para la prctica clnica
adems a la realidad de la consulta de atencin para cuya elaboracin se han utilizado buscadores
primaria, de manera que sirva como herramienta especficos como TRIP Database o PubMed; revis-
til y prctica en la consulta diaria. Todo esto se tas secundarias o de resmenes como ACP Jour-
ha tratado de conseguir introduciendo una se- nal Club, Evidence-Based Medicine Reviews, Best
rie de innovaciones, tanto en el ndice como en Evidence Topics o Evidence-Based Medicine; revi-
la estructura y el contenido de los captulos, que siones de la Cochrane Library, o guas de prctica
hagan de ste un libro moderno, adaptado a los clnica basadas en la evidencia, como la National
tiempos actuales. Guideline Clearinghouse, las ICSI Healthcare Gui-
En lugar de enfermedades se abordan motivos de delines o las Canadian Medical Association Clinical
consulta, seleccionados en funcin de su frecuen- Practice Guidelines.
cia e importancia. El ndice se organiza siguiendo Otra de las peculiaridades del libro es resear las
los tres grandes bloques de la atencin primaria: citas bibliogrficas en el texto, como se hace en
consulta a demanda; consulta concertada o pro- los artculos de revista, en lugar de remitir a una

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA XIX


Introduccin

bibliografa global al final del captulo. De esta primaria, y porque su filosofa se sustenta en la
manera, aunque cada una de las personas que medicina basada en la evidencia y no en el ar-
han participado ha dejado su sello personal en el gumento de autoridad o la experiencia personal.
enfoque de cada captulo, las afirmaciones que La participacin de profesionales de diferentes
se hacen quedan avaladas por una referencia centros de salud asegura una visin no sesgada
concreta que puede ser consultada por el lector de la asistencia. La estructura del libro lo hace til
para que pueda sacar sus propias conclusiones no slo para mdicos de familia de los centros de
en cuanto a su relevancia. En este mismo sentido salud, sino tambin para mdicos de servicios de
se ha obviado intencionadamente la elaboracin urgencia o consultorios rurales, mdicos residentes
de los captulos por especialistas o autoridades de familia o estudiantes, a los que aportar una vi-
en las distintas materias, dado que no se trata de sin prctica y a la vez rigurosa de la medicina ex-
un libro de autor (no poda ser de otra manera trahospitalaria, mbito en el que en muchos casos
dado que los editores y los autores de cada ca- desarrollarn su actividad futura.
ptulo son especialistas en medicina de familia,
Esta publicacin complementa otra publicada re-
en algn caso enfermeras de atencin primaria,
cientemente, Las 50 principales consultas en pe-
y tambin ha participado algn especialista muy
diatra de atencin primaria, tambin editada por
relacionado con la atencin primaria), sino de
los mismos coordinadores de esta obra.
un libro exclusivamente por y para la atencin

XX LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


ANEXO. Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Para el apartado de medicina basado en la eviden- ICSI (Institute for Clinical Systems
cia se ha procurado indicar el nivel de evidencia y Improvement)2
el de recomendacin. Existen numerosos sistemas
de graduacin, que varan segn la fuente utiliza- Calidad de los artculos
da, pero se ha mantenido en cada captulo la no-
menclatura original. A continuacin se indican las Artculos originales
ms reconocidas.
A Ensayos controlados y aleatorizados
Centre for Evidence-Based Medicine B Estudios de cohortes
Oxford1 C Ensayos no-aleatorizados con grupo control concurrente
o histrico, estudios caso-control, estudios de
Nivel Tipo de evidencia sensibilidad y especificidad de un test diagnstico,
1a Metaanlisis de ensayos clnicos bien diseados estudios descriptivos poblacionales

1b Ensayos individuales controlados, aleatorizados y bien D Estudios transversales, serie de casos, casos aislados
diseados
Revisiones
2a Revisiones sistemticas de estudios de cohortes
M Metaanlisis, revisiones sistemticas, anlisis de
2b Estudios de cohorte individual decisin, anlisis coste-beneficio, estudios coste-
2c Estudios ecolgicos efectividad
3a Revisiones sistemticas de estudios caso-control R Revisiones literarias, consensos
3b Estudios caso-control individuales X Opiniones individuales
4 Series de casos o estudios de cohorte o caso-control
mal diseados Grados de conclusin
5 Opiniones de expertos
Nivel Tipo de evidencia
Grado Recomendacin I La conclusin se sustenta en buena evidencia
A Estudios consistentes de nivel 1 II La conclusin se sustenta en evidencia moderada
B Resultados consistentes de estudios de nivel 2 3 III La conclusin se sustenta en evidencia limitada
C Estudios de nivel 4 IV La conclusin se sustenta slo en opiniones
D Estudios de nivel 5

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA XXI


Anexo. Niveles de evidencia y grados de recomendacin

U.S. Preventive Task Force y Canadian Referencias bibliogrficas


Task Force on Preventive Health 1. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Levels of
Care3,4 (dirigidos fundamentalmente Evidence and Grades of Recommendations. Disponi-
ble en http://minerva.minervation.com/cebm/docs/
a la valoracin de actividades level.html.
preventivas) 2. Institute for Clinical Systems Improvement. Evidence
Niveles de calidad de la evidencia publicada Grading System. Disponible en http://www.icsi.org/
methods/ev_grade.pdf.
Nivel Tipo de evidencia 3. Conceptos bsicos para una correcta interpretacin
de los resultados de los artculos de la literatura cien-
I Evidencia procedente de al menos 1 ensayo clnico tfica. Niveles de evidencia y fuerza de las recomen-
controlado y aleatorizado bien diseado daciones. Disponible en http://infodoctor.org/pbe/
II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados bien concepto.htm.
diseados pero sin aleatorizacin 4. Canadian Task Force Methodology. Disponible en
http://www.ctfphc.org/ctfphc&methods.htm.
II-2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes
o caso-control bien diseados (2a prospectivo y 2b
retrospectivo)
II-3 Evidencia a partir de mltiples series comparadas en
el tiempo, con o sin grupo control. Tambin incluye
resultados dramticos procedentes de experimentos
no-controlados
III Opiniones de autoridades, basadas en experiencia
clnica, estudios descriptivos o comits de expertos

Grados de recomendacin y nivel de la


evidencia

Grado Recomendacin Nivel


A Adecuada evidencia cientfica para I, II-1
recomendar una prctica
B Cierta evidencia cientfica para II-1, II-2
recomendar una prctica
C Insuficiente evidencia cientfica para III
recomendar o no una prctica
D Cierta evidencia cientfica para no II-1, II-2
recomendar una prctica
E Adecuada evidencia cientfica para no I, II-1
recomendar una prctica

XXII LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


I. Consulta a demanda
Captulo 1
Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda
J. M. Gmez Ocaa, E. Revilla Pascual, M. C. Ruiz Calero

CONTEXTO
Una de las consultas ms frecuentes en atencin primaria (AP) es el dolor de garganta. Su manejo
sigue siendo controvertido, ya que se trata con antibiticos en ms del 80% de los casos, cuando es
sabido que slo el 20% tiene etiologa bacteriana. Sin embargo, las guas teraputicas dicen que esta-
blecer un buen diagnstico diferencial entre el proceso vrico y el bacteriano es muy difcil, teniendo
los escores clnicos una sensibilidad de un 75%. En este captulo se pretende orientar lo mximo
posible esta decisin.
APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL
El inicio brusco del cuadro, amgdalas con exudado blanquecino y fiebre alta orientan hacia proceso
bacteriano, mientras que un inicio insidioso, sntomas catarrales o presencia de lesiones vesiculosas
en la mucosa farngea, hacia vrico. Los criterios clnicos de Centor sirven para descartar el empleo de
antibiticos ms que para establecer su uso. Los signos acompaantes como la hepatoesplenome-
galia orientan hacia la mononucleosis infecciosa; la presencia de trismus y asimetra amgdalar, hacia
el absceso periamigdalar, y las membranas grisceas y el aliento ftido, hacia la angina de Vincent.
MANEJO CLNICO
La mayora de las veces es suficiente con tratamiento sintomtico, y cuando sea necesario usar tra-
tamiento antibitico sigue siendo de eleccin la penicilina, reservando los macrlidos slo para los
alrgicos. Las cefalosporinas de ltima generacin y algunos macrlidos se pueden usar en dosis ni-
cas diarias, lo que facilitara la adhesin al tratamiento, pero su amplio espectro hace que sean de se-
gunda eleccin. La amoxicilina-cido clavulnico y la clindamicina se aplicaran en casos de faringitis
recurrentes por su accin sobre la flora productora de betalactamasas y anaerobias, respectivamente.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Los antibiticos administrados en primera instancia en el tratamiento de la infeccin respiratoria
aguda inespecfica de la va superior no aportan beneficio relevante en cuanto a la clnica ni tampoco
en la prevencin de complicaciones y s que pueden producir efectos secundarios e induccin de
resistencias, pero se ha evidenciado que reducen levemente la duracin de los sntomas y previenen
las complicaciones supurativas y no-supurativas de la faringitis estreptoccica. La penicilina durante
10 das sigue siendo el tratamiento de eleccin, y administrada cada 12 horas es tan eficaz como en
dosis ms frecuentes. Pautas ms cortas no alcanzan la misma erradicacin bacteriana, y slo han
demostrado su eficacia las cefalosporinas de segunda y tercera generacin y los macrlidos. La pres-
cripcin diferida no aporta beneficios si es seguro no usarla, aunque se ha demostrado que conlleva
un menor uso de antibiticos y una menor satisfaccin del paciente.

2 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 1. Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda

Definicin para aprobarlo. La duda surge entonces cuando


tenemos 3 4 criterios positivos, ya que casi en
Dolor o molestias de la zona orofarngea, amigda- el 50% de los casos el tratamiento antibitico se-
lar o ambas. ra inapropiado. Se puede administrar tratamiento
antibitico si el ambiente epidemiolgico es fa-
Preguntas clave vorable, pero si no lo es se podra diferir 2-3 das
Desde cundo le ocurre? (siempre y cuando no se disponga de diagnstico
microbiolgico)4.
Fue sbito el inicio?
El diagnstico microbiolgico es de certeza y se
Se acompaa de fiebre?
realiza mediante cultivo (no se suele pedir por la
Se acompaa de sntomas catarrales? tardanza de 24-48 horas en el resultado) o test de
deteccin rpida del antgeno del estreptococo
Exploracin dirigida betahemoltico del grupo A (EBHGA) (de coste
La exploracin ir encaminada a observar el as- elevado y no disponible en todos los centros de
pecto de la mucosa orofarngea y amigdalar (erite- salud)5.
matosa, pultcea, con vesculas, aftas), as como Otra observacin sera vigilar la asimetra amigda-
la simetra e hipertrofia amigdalar, y a la palpacin lar, ya que su existencia, junto con otalgia y trismus
de adenopatas de cervicales. (dolor severo que impide la apertura bucal), orien-
tan hacia un absceso periamigdalar.
Aproximacin diagnstica inicial Es importante tener en cuenta estos signos y sn-
El inicio brusco junto a fiebre alta orientan hacia un tomas, ya que del total de las faringitis un 40% son
proceso bacteriano, en contra del inicio insidioso vricas, y del resto slo un 15-20% son causadas
asociado la mayora de las veces a coriza (tos, rinitis por el EBHGA (S. pyogenes)6,7 (tabla 1).
y/o conjuntivitis), que orientan a proceso vrico.
Tabla 1. Causas de dolor de garganta6,7
Otro dato es el aspecto de la mucosa faringoamig-
dalar, que si es eritematosa y con vesculas y/o Causas ms comunes
aftas asegura casi un proceso vrico o fngico (si Vricas: 40-50% (rinovirus, adenovirus, virus respiratorio sincitial,
el paciente es inmunodeprimido, diabtico o ha influenza)
tomado previamente antibitico). El exudado Bacterianas: 20%
blanquecino orienta a infeccin por Streptococcus Streptococcus pyogenes (5-20%)
pyogenes, principalmente1,2. Mycoplasma pneumoniae (10%)
Las adenopatas suelen ser inespecficas a cualquier Chlamidia pneumoniae (10%)
infeccin, destacando que las anterocervicales su-
Causas menos comunes
gieren origen bacteriano, mientras que las retrocer-
vicales y asociadas a hepatoesplenomegalia apun- Cuerpo extrao
tan a infeccin por el virus de Epstein Barr. Tumores
El diagnstico, como se ve, es eminentemente Otras: tabaco, esofagitis por reflujo
clnico, esto es, de presuncin, y clsicamente se
basa en los criterios llamados de Centor3,4: exuda-
do amigdalino, adenopata cervical anterior, au- Manejo clnico
sencia de tos o sntomas catarrales y presencia de 1. Dolor e inflamacin farngea de inicio
fiebre. Estos criterios cuentan con una sensibilidad trpido, sntomas catarrales, expectoracin
del 75% y con un valor predictivo positivo (VPP) blanquecina, mucosa farngea de aspecto
de un 40 y 48%, segn presente 3 4 criterios, eritematoso con/sin vesculas o aftas:
respectivamente. Sin embargo, su valor predictivo sospecha de etiologa vrica
negativo (VPN) es mayor del 80% (probabilidad
de no ser estreptoccica si no presenta los 4 crite- Se aplicar tratamiento sintomtico, como au-
rios). Por tanto, los criterios de Centor se aplicaran mento de la ingesta de lquidos, gargarismos, la-
ms para descartar el tratamiento antibitico que vados nasales, y antitrmicos si hubiera fiebre8.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 3


Captulo 1. Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda

2. Fiebre elevada, inicio brusco, odinofagia 3. Fiebre elevada, inicio insidioso, malestar
severa, presencia de exudado farngeo general (astenia, anorexia, mialgias),
amigdalar, adenopatas submaxilares, curso subagudo, adenopatas cervicales
ausencia de coriza (tos, rinorrea y/o prominentes y dolorosas, faringe exudativa
conjuntivitis): sospecha de etiologa y posibles petequias en paladar y vula:
bacteriana (S. pyogenes) sospecha de mononucleosis infecciosa (virus
Se utilizar tratamiento antibitico, de eleccin de Epstein-Barr)
la penicilina V oral 500 mg/12h durante 10 das o la En este caso se adoptar tratamiento sintomtico
penicilina G benzatina 1.200.000 UI en dosis nica y reposo. Se confirmar con un anlisis de sangre
intramuscular en incumplidores o casos de intole- en el que se observen linfocitos activados, siendo
rancia digestiva. La amoxicilina (750 mg/da en dosis el VPP del Monodif (test de Paul Bunnell rpido) de
nica durante 10 das o 500 mg/8h tambin durante 70%2. Slo se derivar al hospital si existiera grave
10 das) puede ser una alternativa, aunque es de ma- afectacin general.
yor espectro. En alrgicos, elegiremos la eritromicina
(250 mg/6h o 500 mg/12h durante 10 das),5,9,10,11,12 4. Otros cuadros menos frecuentes
aunque las cefalosporinas de primera generacin (ce- 4.1. Dolor intenso en boca, lengua y faringe,
falexina 250-500 mg/6h) podran ser una alternativa debido a lceras y vesculas muy dolorosas:
siempre que no exista hipersensibilidad inmediata11. sospecha de herpangina (adenovirus o virus
Los objetivos del tratamiento5,10,12 antibitico seran: coxsackie A)
prevenir las complicaciones supurativas (como el Se deber mantener una actitud enrgica con-
absceso periamigdalino y retrofarngeo, la linfade- tra el dolor, que puede incluso requerir el uso de
nitis cervical supurativa, la otitis media aguda y la opiceos leves.
sinusitis); prevenir las complicaciones no-supurati-
vas (como la fiebre reumtica, siempre y cuando se 4.2. Membrana griscea y vellosa, tejido de
empiece a tratar antes de 9 das desde el inicio de granulacin subyacente, aliento ftido y
la sintomatologa); reducir el curso clnico de la en- adenopatas cervicales: sospecha de angina
fermedad (aunque slo en unas 16 horas)10, y evitar de Vincent (Borrellia vicentii)
el contagio (ya que logra negativizar el 97% de los Es obligatoria la derivacin inmediata al hospital.
cultivos en las primeras 24 horas tras el inicio del
tratamiento)5. 4.3. Dolor farngeo que empeora sbitamente,
La penicilina contina siendo el tratamiento de fiebre y adenopatas cervicales, voz de
eleccin, por su demostrada eficacia y seguridad, patata caliente, babeo, trismus y/o dolor
su espectro reducido y su bajo coste (S. pyogenes unilateral facial-cervical intenso: posible
sigue siendo sensible in vitro a la penicilina)12. absceso periamigdalar
Como tratamiento alternativo, las cefalospori- Si en la exploracin se encuentra asimetra en los
nas orales, en dosis nica, como el cefadroxilo pilares farngeos-amigdalares, se debe derivar ur-
y el cefprozilo, resultan eficaces para la erradi- gentemente al otorrino, para ingreso, antibiotera-
cacin del EBHGA, lo que supone un beneficio pia parenteral y, lo ms importante, drenaje.
para incumplidores. La amoxicilina-cido clavu-
lnico queda reservada para aquellos casos con 4.4. Dolor y exudado blanquecino, fcilmente
faringitis recurrentes. despegable, con base eritematosa, en un
paciente inmunodeprimido, diabtico, que
En alrgicos a la penicilina sigue siendo vlida la toma antibiticos o corticoides: posible
eritromicina, pero su porcentaje de resistencias va candidiasis orofarngea
en aumento (cerca de un 20-35%). De los nuevos
macrlidos, la azitromicina (500 mg/da en pautas El tratamiento son gargarismos de nistatina cada
de 3 das) facilitara el cumplimiento teraputico, 8 horas durante 7 das14. Si el paciente es inmu-
pero su amplio espectro la relega a una segunda nocompetente habr que realizar un estudio de
eleccin5,11,12. La clindamicina puede ser til en inmunidad, orientado sobre todo al virus de la in-
alrgicos y en casos recurrentes por la participa- munodeficiencia humana.
cin de cepas anaerobias11,13.

4 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 1. Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda

Seguimiento y precauciones La amoxicilina-cido clavulnico queda reserva-


da para casos de fallo teraputico o recidiva, y
Si a las 48 horas del tratamiento antibitico no existe la clindamicina sera de alternativa en alrgicos
mejora clnica se deber pensar en proceso vrico (evidencia A)11,13,23.
fundamentalmente, aunque otras posibles causas
pueden ser un mal cumplimiento teraputico, la Sobre la prescripcin diferida4,24 (facilitar la pres-
resistencia (20-40%) del estreptococo a los macrli- cripcin del antibitico pero retrasando el inicio
dos15,16 (si se emplearon), la produccin de betalacta- del tratamiento a 48-72 horas con la esperanza
masas por otras bacterias de la orofaringe (H. influen- de que los sntomas se resuelvan primero), la re-
zae, M. catarrhalis, Fusobacterium y otras anaerobias) visin Cochrane demuestra que reduce el consu-
o complicaciones supurativas locales11,13. mo de antibiticos25, pero en 3 ensayos clnicos
de 5 se redujo la satisfaccin de los usuarios al
En estos ltimos casos resultara eficaz tratar con compararse con el uso inmediato de antibiticos.
amoxicilina-cido clavulnico o cefuroxima-axeti- La administracin diferida de antibiticos parece
lo durante 10 das (aunque sera la ltima opcin a tener poca ventaja sobre evitarlos mientras es se-
considerar, porque lo ms probable es que el cua- guro hacerlo24,25.
dro fuera vrico). La clindamicina puede ser una
alternativa para los alrgicos5,6. Referencias bibliogrficas
Medicina basada en la evidencia 1. Lewis RF, Balfour AE. Group streptococci from throat
swabs: a laboratory and clinical study. J Clin Pathol
Dos revisiones de la Cochrane Library no encontra- 1999; 52: 264-266.
ron beneficio al tratar con antibitico las infecciones 2. Navas Molinero C. Patologa infecciosa faringoamig-
de la va respiratoria superior8,17. De otro metaanlisis dalina y larngea. En: E. Raboso Garca Baquero, C. Fra-
de 25 ensayos clnicos se dedujo que el tratamiento gola Arnau; Urgencias en ORL, 1 ed. Madrid. Grfi-
con antibiticos produca una leve mejora sintom- ques Cusco SA. Laboratorios Menarini, 1999; 93-102.
tica (reduca la duracin de los sntomas unas 16 ho- 3. Cordero Mata E, Alcntara Belln J de D, Caballero
ras) (evidencia A), disminuyendo las complicaciones Granado J, y cols. Aproximacin clnica y teraputica
no-supurativas como fiebre reumtica (evidencia C) a las infecciones de las vas respiratorias. Documento
y supurativas (otitis media, absceso periamigdalar, de Consenso de la Sociedad Andaluza de Enferme-
dades Infecciosas y de la Sociedad Andaluza de Me-
etc.) de la faringitis aguda3,10 (evidencia A). dicina de Familia y Comunitaria. Aten Primaria 2007;
El antibitico de eleccin es la penicilina oral (evi- 39 (4): 209-216.
dencia A), ya que no se conocen resistencias del 4. Marn Caada J, Cubillo Serna A, Gmez-Escalonilla
S. pyogenes a sta, es barata y de espectro estrecho12. Cruz N, y cols. Es posible el diagnstico clnico de
Referente a la duracin del tratamiento, est acep- la faringoamigdalitis estreptoccica? Aten Primaria
2007; 39 (7): 361-365.
tado cumplir 10 das, aunque los estudios clnicos
de revisiones18 y metaanlisis19,20 de los ltimos aos 5. Cenjor C, Garca-Rodrguez JA, y cols. Documento de
aportan datos donde se estn evaluando pautas consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de la
faringoamigdalitis. Acta Otorrinolaringol Esp 2003;
cortas de 5 das de duracin para la azitromicina y 369-383.
las cefalosporinas de segunda y tercera generacin
6. Gua antimicrobiana en atencin primaria. Captu-
con tasas bajas de recidivas bacteriolgicas18,19. Sin
lo 2: Teraputica en infecciones de vas areas altas.
embargo, el tratamiento corto con penicilina tiene Faringoamigdalitis aguda. Febrero, 2002. Sociedad
una incidencia menor de xito en la erradicacin Catalana de Medicina de Familia. Disponible en
clnica y bacteriana, por lo que se aconseja aplicarlo http://www.camfic.cat.
en pases con una baja prevalencia de fiebre reu- 7. Lomea JA, Gimnez Ribero AI. Dolor de garganta,
mtica20,21. Aun as hay que ser cautos y esperar la pg. 127-129. Gua de actuacin en atencin prima-
realizacin de ms estudios (evidencia A). ria, 1 ed. semFYC, 1998. Edide.
Una alternativa aceptable es la amoxicilina en do- 8. Fahey T, Stocks N, Thomas T. Systematic review of the
sis nica diaria durante 10 das11,22. treatment of upper respiratory tract infection. Archi-
ves of Disease in Chilhood 1998; 79 (3): 225-230.
Se ha observado una resistencia a los macrlidos
9. Bisno AL. Acute pharyngitis. N Eng J Med 2001; 344:
del 20%, lo que indicara reservarlos slo para alr-
205-211.
gicos5,15,16.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 5


Captulo 1. Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda

10. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiticos para 19. Pichichero ME, Casey JR. Bacterial eradication rates
la faringitis (revisin Cochrane traducida). En: La Bi- with shortened courses of 2nd- and 3rd- genera-
blioteca Cochrane Plus, 2008, nmero 4. Oxford: tion cephalosporins versus 10 days of penicillin for
Update Software Ltd. Disponible en http://www. treatment of group A streptococcal tonsillopharyngi-
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thecochranelibrary.com.

6 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 2
Sntomas catarrales
E. Montano Navarro, M. Rodrguez Ortega, E. Revilla Pascual, V. Ramrez de Molina

CONTEXTO
La gripe y el catarro ocasionan un importante absentismo escolar y laboral. En Espaa, el 89% de los
medicamentos que se prescriben en estos casos son antibiticos, cuando slo el 5% de los procesos
catarrales son producidos por bacterias. En el caso de la gripe, aparte del tratamiento sintomtico
habitual, se dispone de nuevos frmacos de reciente aparicin y de estrategias preventivas. En este
captulo se proporcionan pautas para el adecuado diagnstico diferencial y el tratamiento de ambos
procesos.
APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL
El cuadro catarral se caracteriza por rinorrea, tos, estornudos, odinofagia y congestin nasal. La fiebre,
el dolor de cabeza, los dolores musculares y la debilidad muscular son caractersticos de la gripe.
MANEJO CLNICO
Debe aplicarse un tratamiento sintomtico en ambos casos, y reservar los antibiticos para cuando
se produzca sobreinfeccin bacteriana. En el caso de la gripe se dispone, adems, de la vacuna anti-
gripal y los inhibidores de la neuroaminidasa.
RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA
El tratamiento con inhibidores de la neuroaminidasa no es coste-efectivo en pacientes con bajo
riesgo de complicaciones. Los inhibidores de la neuroaminidasa tampoco han demostrado reducir la
tasa de complicaciones, hospitalizacin o mortalidad.
Hay evidencia cientfica sobre la utilidad de la vacunacin antigripal en la poblacin anciana y con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Existe controversia sobre la vacunacin de traba-
jadores sanos. Algunos estudios han encontrado que la vacunacin es coste-efectiva.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 7


Captulo 2. Sntomas catarrales

Definicin Preguntas clave


El catarro comn es un sndrome difcil de definir Tiene fiebre?
debido a su variabilidad y a la experiencia perso- Le duele la cabeza?
nal que cada individuo tiene de l1. No obstante,
Siente dolores musculares?
la mayora de las definiciones lo describen como
una inflamacin aguda leve de las membranas Se encuentra cansado?
mucosas de las vas respiratorias causada por virus Tose mucho?
y caracterizada por estornudos, rinorrea, tos y con-
gestin nasal2. Los agentes causales son esencial- Exploracin dirigida
mente virus, siendo los rinovirus y los coronavirus
los agentes ms incriminados. Solamente un 5% Es conveniente realizar una exploracin de la mu-
de los catarros son producidos por bacterias. cosa farngea, una otoscopia y una auscultacin
cardiopulmonar.
La gripe puede definirse como una enfermedad
trasmisible de elevado poder de difusin, presen- Aproximacin diagnstica inicial
tacin invernal y recurrencia epidmica peridica,
con brotes epidmicos cada 2-4 aos y brotes El cuadro catarral2,3,4,5 se caracteriza por rinorrea,
pandmicos cada 10-15 aos1,2. Est producida tos, estornudos, odinofagia y congestin nasal.
por un ortomixovirus que afecta fundamental- Son infrecuentes la fiebre, el dolor de cabeza, los
mente a las vas respiratorias superiores y da lugar dolores musculares y la debilidad muscular (ta-
a manifestaciones clnicas con predominio de sn- bla 1). Su evolucin es de una semana aproxima-
tomas generales, normalmente benignos y auto- damente y rara vez se complica con infecciones
limitados, salvo en ciertos tipos de poblacin de ms graves. Las complicaciones ms importantes
alto riesgo, en los que puede complicarse y oca- son la congestin sinusal y la otalgia.
sionar una elevada mortalidad. Los virus influenza El sndrome gripal2,3,4,5 tiene un comienzo brusco
se clasifican en los tipos A, B y C. Los virus A son los y se caracteriza por fiebre alta, dolores de cabe-
responsables de las pandemias y epidemias ms za frontoorbitarios, mialgias generalizadas, sobre
graves, en tanto que los B producen epidemias todo en la espalda y los miembros, intensa debi-
ms limitadas y benignas. lidad, irritacin de garganta con tos y congestin

Tabla 1. Diagnstico diferencial de gripe y catarro comn


Gripe Catarro
Comienzo Abrupto Gradual
Fiebre Frecuente: 37,7-40 C Infrecuente: incremento menor de 0,5 C
Mialgias Frecuentes Infrecuentes
Artralgias Frecuentes Infrecuentes
Anorexia Frecuente Infrecuente
Cefalea Frecuente e intensa Leve e infrecuente
Tos seca Frecuente e intensa Leve-moderada
Malestar general Severo Leve
Fatiga, debilidad Frecuente, con una duracin de 2-3 semanas Muy leve y poco duradera
Dolor torcico Frecuente e intenso Leve a moderado
Obstruccin nasal Ocasional Frecuente
Odinofagia Ocasional Frecuente
Tabla de elaboracin propia.

8 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 2. Sntomas catarrales

nasal. Cuando no hay complicaciones, la gripe su tratamiento, algunos de ellos de reciente incor-
evoluciona favorablemente en 2-4 das. La tos poracin, as como la existencia de medidas pre-
puede persistir una semana ms, y el estado as- ventivas, que se describen seguidamente.
tnico, varias semanas. Las complicaciones ms
importantes son la bronquitis y la neumona. La Tratamientos antivirales
infeccin bacteriana secundaria de los bronquios Amantadina y rimantadina
y pulmones, la mayora de las veces neumoccica Tambin utilizados como quimioprofilaxis, estos
o estafiloccica, es sugerida por la persistencia o dos frmacos pueden reducir la gravedad y acor-
reaparicin de fiebre, tos y otros sntomas respi- tar la duracin de la gripe A en sujetos sanos cuan-
ratorios en la segunda semana. Cuando se produ- do se administran dentro de las primeras 48 horas
ce neumona, la tos empeora y el esputo se hace del comienzo de la enfermedad4. No se sabe si
purulento o hemoptoico. Otras complicaciones pueden impedir las complicaciones en personas
ms infrecuentes de la gripe son la encefalitis, con riesgo elevado. Los principales inconvenien-
la miocarditis, la mioglobinuria y el sndrome de tes que presentan estos frmacos son:
Reye, este ltimo producido en nios que hayan
Solamente son efectivos contra el virus influen-
recibido cido acetilsaliclico.
za A.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que la
Slo resultan tiles cuando se utilizan dentro de
gripe tambin puede presentarse con sntomas
las primeras 48 horas del inicio de los sntomas.
mnimos, y originar infecciones inaparentes o ma-
nifestaciones clnicas similares al resfriado comn Tienen una alta tasa de resistencias. Por esta ra-
o a una faringitis. Por otra parte, algunos rinovirus, zn se aconseja interrumpir el tratamiento des-
adenovirus y enterovirus pueden originar sndro- pus de 3-5 das o despus de 24-48 horas de la
mes gripales indistinguibles de la gripe. desaparicin de los sntomas.
El diagnstico definitivo exige la confirmacin Producen efectos secundarios a nivel gastroin-
mediante tcnicas de laboratorio (cultivo viral, testinal y de sistema nervioso central.
deteccin de RNA viral, deteccin de protenas Es necesario un ajuste de dosis en casos de insu-
virales, serologa). ficiencia renal y heptica.

Manejo clnico Inhibidores de la neuraminidasa


1. Cuadro catarral El zanamivir4,6,7, frmaco comercializado en Es-
paa, realiza su accin antiviral mediante la inhi-
Debe realizarse un tratamiento sintomtico, au- bicin de la neuraminidasa. La neuroaminidasa
mentando la ingesta de lquidos, pautando algn es una glicoprotena de la superficie viral que es
antitrmico y lavados de fosas nasales con suero. necesaria para la replicacin de los virus de la gri-
Los descongestionantes nasales pueden propor- pe A y B y que permite a los virus infectar otras
cionar alivio temporal, pero el efecto es insuficien- clulas. El zanamivir se administra mediante inha-
te para justificar su uso repetido o prolongado, lacin oral y acta en el rbol respiratorio. La du-
dada la posibilidad de congestin por rebote3. La racin del tratamiento es de 5 das, realizndose
tos, a menos que sea ronca y dolorosa, supone un dos aplicaciones cada 12 horas. Administrado en
mecanismo de defensa y no debe suprimirse3. Las las primeras 48 horas de la aparicin de los snto-
dosis elevadas de cido ascrbico no han demos- mas puede reducir en 1 2 das la duracin de la
trado eficacia objetiva. enfermedad. Reduce, adems, la tasa de complica-
ciones en pacientes de alto riesgo.
2. Sndrome gripal3
Otro inhibidor de la neuraminidasa, el oseltami-
En principio, se realizar el mismo tipo de trata-
vir4,6, fue aprobado en 1999 por la Food and Drug
miento sintomtico descrito para el cuadro cata-
Administration (FDA). Se administra por va oral y
rral. Si existe sospecha de sobreinfeccin bacte-
se metaboliza por va heptica, para convertirse en
riana, hay que utilizar tratamiento antibitico. Sin
su forma activa, el carbosilato de oseltamivir, que
embargo, en el caso de la gripe debe tenerse en
es eliminado ntegramente por va renal.
cuenta la existencia de frmacos especficos para

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 9


Captulo 2. Sntomas catarrales

Es importante sealar que los inhibidores de la - Adultos y nios con dolencias crnicas pulmona-
neuraminidasa no producen ninguna interferen- res o cardiovasculares (incluido el asma).
cia en la respuesta inmune producida por la va- - Adultos y nios que requirieron seguimiento
cuna. regular u hospitalizacin en el ao anterior por
Los principales inconvenientes que presentan es- causa de enfermedades metablicas crnicas
tos frmacos son: (incluida la diabetes), disfuncin renal, hemo-
Solamente son tiles cuando se administran globinopatas e inmunosupresin.
dentro de las primeras 48 horas del comienzo de - Nios y adolescentes en tratamiento crnico
los sntomas. con cido acetilsaliclico, debido al riesgo de
Tienen un alto coste. sndrome de Reye si contraen la gripe.
En los tratamientos con zanamivir, se requiere - Mujeres gestantes en el segundo o tercer tri-
educar al paciente en el uso del inhalador. mestre de embarazo en la poca epidmica de
la gripe. Puesto que la vacuna es inactivada, la
El zanamivir debe evitarse en todos aquellos pa-
mayora de los expertos consideran que la va-
cientes con enfermedades respiratorias (asma y
cunacin es segura durante todo el embarazo,
EPOC).
aunque algunos prefieren administrar la vacu-
Los datos sobre su uso en pacientes geritricos, na en el segundo trimestre.
de alto riesgo, con disfuncin heptica y en em-
Personas que podran trasmitir la gripe a perso-
barazadas son escasos.
nas con alto riesgo de padecer complicaciones:
Los inhibidores de la neuraminidasa fueron los mdicos, enfermeros, personal sanitario, perso-
frmacos de eleccin recomendados por las au- nas que prestan atencin a domicilio a pacientes
toridades sanitarias estadounidenses para el tra- de alto riesgo y convivientes con pacientes de
tamiento de la gripe pandmica H1N1 de 2009 alto riesgo.
tanto en nios como en adultos8.
Otros grupos:
Vacuna antigripal - Infectados por VIH.
Se utilizan vacunas inactivadas2. Las vacunas in- - Mujeres lactantes.
activadas disponibles son trivalentes y contienen - Viajeros que se desplazan a zonas con gripe en
15 g de cada una de las hemaglutininas de los situacin epidmica.
virus gripales A (H1N1), A (H3N2) y B. Pueden ser
No deben ser vacunadas todas aquellas personas
de virus enteros, de virus fraccionados y de ant-
con hipersensibilidad al huevo6. Tampoco se debe
genos de superficie. La campaa de vacunacin
vacunar en caso de sndrome febril agudo.
debe durar desde comienzos de octubre hasta
mediados de noviembre2,4,6, y es necesaria una
Recomendaciones para la prctica
nica dosis de la vacuna, salvo en nios menores
de 9 aos, en cuyo caso son necesarias 2 dosis con clnica
una separacin de 1 mes. Los resfriados son generalmente causados por vi-
La vacunacin est indicada en los siguientes gru- rus, que no responden a los antibiticos. No hay
pos2,4,6: pruebas suficientes del beneficio de los antibiti-
Personas con alto riesgo de complicaciones de cos para apoyar su uso en las infecciones de las
la gripe: vas respiratorias superiores en nios o adultos10.
- Personas mayores de 50 aos9. Se ha rebajado La recomendacin cientfica sugiere que no es
la edad de vacunacin a todas aquellas perso- coste-efectivo prescribir zanamivir en aquellos
nas mayores de 50 aos debido a las altas tasas casos en los que no exista riesgo de sufrir compli-
de morbimortalidad asociadas a la gripe y a caciones relacionadas con la gripe. Incluso en los
que la vacunacin es coste-efectiva. casos de alto riesgo, aunque la exactitud diagns-
tica sea alta, no existe evidencia concluyente en el
- Residentes de clnicas y otras instituciones de
momento actual de que el tratamiento con zana-
cuidados de enfermos crnicos.
mivir sea coste-efectivo11. Por otra parte, es impor-

10 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 2. Sntomas catarrales

tante tener en cuenta que, aunque los inhibidores y alivia los sntomas de los resfriados, esto no se
de la neuraminidasa reducen la probabilidad de repiti en los pocos ensayos teraputicos que se
contraer la gripe, no existe suficiente evidencia llevaron a cabo. Se necesitan ms estudios para
para concluir que reduzcan las complicaciones, las clarificarlo21.
hospitalizaciones o la mortalidad12.
Una revisin sistemtica realizada por la Cochrane Referencias bibliogrficas
Library en la que se evaluaba la vacunacin anti- 1. Saturno PJ, Gascn JJ, Fonseca Y. Es adecuada la aten-
gripal en pacientes con EPOC13 concluy que las cin mdica en los casos de resfriado comn? Resulta-
vacunas inactivadas reducan las exacerbaciones do de una evaluacin en ocho centros de salud. Med
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Si bien hay ensayos que han mostrado consis- Canadian Coordinating Oce for Health Technology
tentemente que la vitamina C reduce la duracin Assessment (CCOHTA); 2001. Technology report no. 13.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 11


Captulo 2. Sntomas catarrales

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12 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 3
Dolor de odos
F. Lozano lvarez, A. Ruiz Garca, G. Daz Sierra

CONTEXTO
La sensacin de dolor en el odo se denomina otalgia. La fuente del dolor puede ser originada en el
odo (otalgia primaria u otodinia). La mitad de las otalgias del adulto no son de origen infeccioso sino
causadas por una fuente regional o a distancia (otalgia secundaria o referida).
El mdico que atiende a un adulto con dolor de odos indica frecuentemente un tratamiento anti-
bitico. Sin embargo, existen dudas sobre su uso, puesto que la mayora de los casos se resuelven
espontneamente, y se deben evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento antiinfeccioso.
APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL
La mayora de las otalgias primarias se pueden diagnosticar tras una adecuada anamnesis y explora-
cin otoscpica. En la poblacin adulta, la mitad de las otalgias son secundarias a patologa no-oto-
lgica, y de stas el 74% se deben a patologa dental, generalmente por un molar impactado, que se
puede diagnosticar mediante la observacin y percusin de la zona afectada. El 37% de los pacientes
con alteraciones de la articulacin temporomandibular sufre adems otalgia. En los prximos aos, la
artrosis cervical puede llegar a ser la causa ms frecuente de otalgia en la poblacin anciana.
MANEJO CLNICO
Ante un paciente adulto con otalgia se debe intentar diferenciar si es otalgia primaria o secundaria
mediante la anamnesis y la exploracin, con el fin de precisar el diagnstico e intervenir sobre el
problema causal. Si el diagnstico no es claro, se puede iniciar un tratamiento sintomtico. Los pa-
cientes que fuman, beben alcohol, mayores de 50 aos o diabticos necesitan una evaluacin ms
exhaustiva. Si se sospecha una causa grave oculta de dolor de odo o hay sntomas que persisten
despus de un tratamiento sintomtico, se debe considerar la evaluacin por el otorrinolaringlogo.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
No existe la suficiente evidencia cientfica para precisar la efectividad de las gotas anestsicas ticas
para aliviar la otalgia de la otitis media aguda (OMA).
Existe un pequeo beneficio al tratar las OMA con antibiticos (amoxicilina), aunque no est indica-
do tratar todas las OMA con ellos, puesto que muchas se resuelven espontneamente.
No est recomendado el uso de descongestionantes y antihistamnicos para el tratamiento de las
otitis medias, ya sean agudas o crnicas.
El tratamiento con quinolonas tpicas en la otitis media crnica supurativa (OMCS) ha demostrado
ser ms efectivo que el tratamiento no-farmacolgico, que los antispticos tpicos y que los anti-
biticos sistmicos.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 13


Captulo 3. Dolor de odos

Definicin crecin serosa o purulenta. La palpacin del trago


y la traccin del pabelln auricular son dolorosas
La sensacin de dolor en el odo se denomina (signo del trago). Los grmenes ms frecuentes
otalgia. Cuando el odo es la fuente del dolor (otal- son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus
gia primaria u otodinia), la patologa que lo produ- aureus. La presencia de una pequea zona infla-
ce suele ser una otitis externa o media. matoria, a veces con un punto blanquecino cen-
El odo recibe una extensa inervacin sensorial de tral, es indicativa de fornculo del CAE, causado
seis races nerviosas. Muchas estructuras de la ca- por Staphylococcus aureus. La presencia de un
beza, el cuello y el trax comparten con el odo la exudado blanco algodonoso con escasos signos
va neurolgica, por lo que algunas enfermedades inflamatorios hara sospechar una otomicosis ge-
en dichas estructuras pueden manifestarse como neralmente causada por Aspergillus4.
otalgias reflejas. Esto hace que el diagnstico dife- La existencia de inflamacin y exudado (seroso,
rencial de la otalgia sea muy prolijo y complejo1,2. mucoso, purulento o mixto) en el odo medio de-
La mitad de las otalgias del adulto no se originan fine una otitis media. La duracin y caractersticas
en el odo (otalgia secundaria, referida o refleja), de este exudado y la presencia o no de sntomas
sino que derivan de una fuente regional o a dis- agudos permiten diferenciar las formas clnicas de
tancia: patologa periodontal, articulacin tempo- la otitis media. La rpida aparicin de sntomas
romandibular (ATM), tubaritis, faringitis, osteoartri- (grados variables de fiebre, otalgia, irritabilidad y
tis de columna cervical, etc.1,3 posible sordera) hacen sospechar una otitis me-
dia aguda (OMA), que puede ser espordica o
Preguntas clave de repeticin. La otoscopia muestra un tmpano
enrojecido y abombado. La infeccin aguda gene-
Desde cundo le duele? ralmente se resuelve en das5,6.
Apareci de forma brusca o aguda? Si la otorrea es purulenta, el diagnstico es otitis
Se acompaa de otorrea o fiebre? media supurativa o purulenta. Las bacterias ais-
Aumenta al masticar? ladas ms frecuentes en los exudados ticos son
Streptococcus pneumoniae (30-35%), Haemophilus
Presenta hipoacusia o sensacin de tapona-
influenzae (20-25%) y Moraxella catarrhalis (10%)5,6.
miento?
Cuando el exudado se cronifica de forma asin-
Exploracin dirigida tomtica o con algunos sntomas (dolor leve de
aparicin insidiosa, sensacin de taponamiento,
En la mayora de los casos de otalgia primaria, la hipoacusia que vara con la deglucin) y la otos-
causa (generalmente otitis externa o media) se copia muestra un tmpano levemente enrojecido
suele evidenciar al realizar una otoscopia bilateral con burbujas en su interior, se trata de una otitis
del conducto auditivo externo (CAE). media exudativa (OME), u otitis media no-supu-
Cuando la exploracin otolgica es normal, se de- rativa, tambin llamada con exudado, serosa, se-
ben buscar causas secundarias de la otalgia me- romucinosa o catarral. Las OME son generalmente
diante la exploracin de la cavidad oral (incluyen- subagudas (<3 meses). Definimos otitis media
do maloclusin dental y percusin sobre las piezas crnica no-supurativa como una otitis media con
dentales para despistaje de impactacin molar), la exudado no-purulento que dura ms de 3 meses.
ATM (palpacin del cndilo mandibular durante La otitis media crnica supurativa (OMCS) pre-
los movimientos de apertura y cierre de la articu- senta otorrea purulenta continua o intermitente
lacin), la nasofaringe, laringe, senos paranasales, de ms de 3 meses de duracin5,6.
glndulas submaxilares, adenopatas regionales, Las patologas origen de otalgias reflejas o secun-
musculatura cervical y tiroides1. darias ms frecuentes son7:
Patologa periodontal. Lo habitual es la impac-
Aproximacin diagnstica inicial
tacin de un molar, que se sospecha por dolor
En la exploracin otoscpica de la otitis externa, a la percusin sobre la zona. Se debe derivar al
el CAE aparece congestivo, eritematoso, doloroso, estomatlogo para confirmar el diagnstico8,9.
y con grados variables de estenosis, edema y se-

14 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 3. Dolor de odos

Tabla 1. Causas de dolor de odos en adultos


Otalgias secundarias o referidas Odo externo Odo medio
Patologa dentaria Otitis externa Perforacin timpnica
Patologa de la ATM Traumatismos Barotrauma
Patologa oral: aftas, ulcus gingival Fornculo en el CAE OMA
Infecciones faringolarngeas Imptigo OMCS
Sialoadenitis, sialolitiasis, parotiditis Otomicosis Otitis media exudativa
Patologa tumoral Otitis bullosa vrica Ototubaritis
Patologa cervical Otitis externa maligna Mastoiditis
Neuralgias: auriculotemporal, sndrome de Pericondritis, condrodermatitis nodularis Posquirrgica
Hunt (ganglio geniculado), V par, IX par, Herpes zoster tico
X par, neuralgia de Sluder Erisipela
Sndrome de Eagle (apfisis estiloides gigante)
Arteritis temporal
ATM: articulacin temporomandibular; CAE: conducto auditivo externo; OMA: otitis media aguda; OMCS: otitis media crnica supurativa.

Alteracin de la ATM. Se acompaa de dolor Manejo clnico


que aumenta con la masticacin y dolor a la pal-
pacin del cndilo durante la apertura y cierre 1. Dolor de odo en un paciente con caries
de la mandbula10. o impactacin de un molar que puede ir
acompaado o no de flemn dental
El dolor en la zona periauricular puede acompa-
arse de lesiones en la mucosa oral (aftas, gingivi- Se debe indicar tratamiento analgsico-antiin-
tis), patologa de las glndulas salivares (sialoade- flamatorio (ibuprofeno 600 mg/6h) y antibitico
nitis, parotiditis, sialolitiasis), infecciones farngeas (amoxicilina 500 mg/8h) en el caso de observar
o larngeas, procesos osteomusculares cervicales, signos infecciosos. Si es preciso se derivar al pa-
e incluso tumores (tabla 1). ciente al estomatlogo.
La intensidad del dolor no tiene relacin con la 2. Dolor del tercio externo del conducto
gravedad de la enfermedad causal. La otalgia de auditivo que se exacerba con la palpacin
una OMA puede ser intenssima, y la de un carci- del cndilo de la mandbula por delante del
noma cavernoso de cavidad oral puede ser mo- trago, sobre todo al movilizar la mandbula,
derada. o al masticar en pacientes con antecedentes
Las neuralgias son dolores lancinantes que siguen de traumatismo, ansiedad, bruxismo o mala
la distribucin del nervio afectado. La neuralgia oclusin de las arcadas dentales: afectacin
del trigmino sigue el trayecto de sus ramas maxi- de la ATM
lar y mandibular. La esfenopalatina o neuralgia de
Se debe aconsejar al paciente la aplicacin de ca-
Sluder produce dolor severo nasal y periocular
lor local y un tratamiento antiinflamatorio (ibupro-
que irradia al odo. La neuralgia del glosofarngeo
feno 600 mg/6-8h), y se le debe recomendar que
y la del vago afectan a la amgdalas, la faringe, la
intente evitar la masticacin de alimentos duros.
laringe y el odo, y pueden ser un sntoma de car-
Si es preciso se derivar al estomatlogo o al ciru-
cinomas de rinofaringe, laringe y esfago.
jano maxilofacial.
En los prximos aos, la artrosis cervical puede lle-
gar a ser la causa ms frecuente de otalgia en la
poblacin anciana11.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 15


Captulo 3. Dolor de odos

3. Paciente que tras varios das de ir a la piscina 6. Paciente febril que manifiesta una brusca
manifiesta prurito tico y otalgia intensa aparicin de dolor intenso de odo, con
que aumenta al masticar, con sensacin un tmpano abombado muy hipermico:
de plenitud y disminucin de la audicin, sospecha de una OMA, que se confirmara si
presencia de un signo del trago positivo existe otorrea purulenta
y dificultad para introducir el otoscopio La OMA se resuelve espontneamente en la ma-
por edema de conducto: sospecha de yora de los casos, aunque los metaanlisis mues-
otitis externa difusa por posible origen tran que el tratamiento antibitico mejora la clni-
Pseudomona ca y acorta discretamente su duracin, por lo que
Se trata con calor seco local, analgsico (paraceta- se deben evaluar individualmente los beneficios
mol 650 mg/6h o ibuprofeno 600 mg/8h) y gotas y los riesgos. Las OMA bilaterales y las supuradas
ticas, siendo de eleccin las quinolonas con o son las que ms se benefician del tratamiento
sin corticoide (2-3 gotas/4-6h durante 1 semana). antibitico. El efecto y la ventaja del tratamiento
Como alternativa se pueden usar gotas con aso- antibitico frente al placebo es ms evidente en
ciacin de colistina, gentamicina, dexametasona las dos primeras semanas del inicio de los snto-
o neomicina 0,5% con sulfato de polimixina B mas5,6,12-18.
(3 gotas/12h al menos durante 1 semana)4. Se inicia tratamiento con ibuprofeno (600 mg/
6-8h) y amoxicilina (500 mg/8h) durante 10 das.
4. Mujer afebril de 30 aos que presenta
Se reevala a las 48-72 horas; si no hay mejora, se
aumento de la sensibilidad en la piel del
aade cido clavulnico o se sustituye por cefu-
meato del conducto, dolor progresivo
roxima-axetilo.
a la masticacin y disminucin de la
audicin, lesin sobreelevada con un punto En el tratamiento del dolor, los antiinflamatorios
blanquecino no-exudativo y signo del no-esteroideos han demostrado mayor beneficio
trago positivo: sospecha de forunculosis que el paracetamol16.
circunscrita por Staphylococcus aureus
7. Dolor de odo leve con sensacin de presin
Se trata con calor seco y cloxacilina 500 mg/6h du- y secrecin purulenta intermitente de larga
rante 7 das y, si drena, curas locales. evolucin acompaado de prdida auditiva
progresiva con perforacin timpnica
5. Varn de 70 aos portador de audfono que
central: sospecha de OMCS
refiere prurito desde hace ms de 2 semanas,
otalgia moderada que le obliga a retirar El tratamiento consiste en la limpieza del atrio au-
el audfono y disminucin de la audicin. ricular y la aplicacin de gotas antibiticas (cipro-
La otoscopia muestra un CAE recubierto floxacino, 4-6 gotas/8h durante 7-10 das). Se debe
por un exudado escaso blanco-grisceo: derivar al especialista si se producen complicacio-
diagnstico de otomicosis en paciente nes o secuelas.
no-inmunodeprimido, probablemente
8. Dolor leve de inicio insidioso con
producido por Aspergillus
antecedente de cuadro catarral previo,
El tratamiento consiste en gotas en asociacin de que se acompaa de hipoacusia que
anfotericina B al 3% o clotrimazol 1% (a veces con vara con la deglucin, sensacin de
corticoides) durante 2-4 semanas. Se debe valorar taponamiento, autofona (al paciente le
el tratamiento oral con itraconazol 200 mg/da en retumba su propia voz) y presencia en la
inmunodeprimidos con Aspergillus resistente. otoscopia de un tmpano hipermico con
burbujas en su interior: diagnstico de otitis
media con exudado no-supurativa
El proceso se resuelve espontneamente en la
mayora de los casos, por lo que no precisa trata-
miento.

16 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 3. Dolor de odos

9. Buceador que manifiesta dolor de odo, es transitoria y de carcter benigno en el adulto. El


acfenos y sensacin de taponamiento, tmpano puede estar retrado o perforado. La mas-
que muestra en la exploracin un tmpano toiditis es otra complicacin que se debe sospe-
retrado con hemorragias subepiteliales: char en todo paciente con persistencia de la oto-
diagnstico de barotrauma rrea, malestar general y dolor a la palpacin sobre
El tratamiento es sintomtico, con analgsicos. Si la mastoides, donde suele haber signos inflamato-
el paciente presenta mucosidad nasal, puede ser rios. El pliegue retroauricular suele estar borrado y
til realizar lavados con suero fisiolgico. puede haber abombamiento de la pared posterior
del CAE en la otoscopia. Otras complicaciones ex-
Seguimiento y precauciones cepcionales de la otitis media son: parlisis facial,
laberintitis, meningitis y absceso cerebral6.
El tratamiento de la otitis externa es tpico. Los
En la OMCS, la coexistencia de otalgia, vrtigo o
tratamientos que contienen antibiticos ototxi-
parlisis facial debe alertar de la existencia de un
cos, como la neomicina, no se deben emplear si
posible colesteatoma, y su diagnstico precoz fa-
existe o se sospecha una perforacin timpnica.
cilitar una ciruga menos invasiva21.
Se debe reevaluar a las 24-48 horas para valorar
Ante una otalgia de etiologa dudosa, la exhausti-
si existe mejora o evoluciona a una otitis necro-
vidad de la exploracin mejora la probabilidad de
tizante o externa maligna (complicacin poco
diagnosticar carcinomas ocultos (nasofarngeos).
frecuente aunque importante). sta puede apare-
cer en personas inmunodeprimidas, malnutridas o
Medicina basada en la evidencia
con diabetes, y consiste en la diseminacin de la
infeccin a los tejidos blandos, cartlago auricular (Centre for Evidence-Based Medicine
y hueso. Otra complicacin puede ser la infeccin Oxford)
del cartlago del pabelln auricular o pericondritis.
El sntoma ms molesto de la OMA es la otalgia.
La otomicosis, si es leve, se puede abordar con Sin embargo, no existe la suficiente evidencia
tratamiento antimictico tpico y acidificando el cientfica para precisar la efectividad de las gotas
CAE. Si no presenta mejora o existe abundante se- anestsicas ticas en la mejora de la otalgia de la
crecin, se debe derivar al especialista para realizar OMA22. Grado de recomendacin B. Nivel de evi-
microaspiracin. dencia 2b.
Puede ser difcil diferenciar una otitis externa de Existe un pequeo beneficio al tratar las OMA con
una OMA si no se ve el tmpano, aunque el signo antibiticos, aunque no est indicado tratar todas
del trago y las adenopatas regionales son raras en las OMA con ellos, puesto que la mayora de los
la OMA19. casos se resuelven espontneamente. A pesar del
Todos los casos se deben reevaluar a las 72 horas. aumento de las resistencias, la amoxicilina sigue
Si no hay mejora, se debe iniciar tratamiento con siendo el antibitico de primera lnea para el tra-
amoxicilina (500 mg/8h), y si se paut inicialmen- tamiento antibacteriano inicial de la OMA5,6,12-18.
te, aadir cido clavulnico o sustituirla por cefu- Grado de recomendacin A. Nivel de evidencia 1.
roxima-axetilo. En alrgicos a la penicilina se pue- No est recomendado el uso de descongestio-
den utilizar macrlidos; entre ellos, la azitromicina nantes y antihistamnicos para estimular la resolu-
sera una buena opcin por la necesidad de una cin de los exudados de las otitis medias, ya sean
nica dosis diaria y el menor nmero de efectos agudas o crnicas, dada la falta de beneficio en
adversos5,6,12-18. los ndices de resolucin clnica, tanto temprana
En el exudado del odo medio, la amoxicilina es como tarda, y el riesgo aumentado de efectos
el antibitico que consigue, en dosis habituales y secundarios, como hiperactividad, alteracin del
durante ms tiempo, concentraciones superiores sueo e irritabilidad23,24. Grado de recomendacin
a la concentracin mnima inhibitoria (CMI) del A. Nivel de evidencia 1a.
Neumococo parcialmente resistente20. La OMCS con perforacin de tmpano subyacente
La complicacin ms frecuente de la OMA es la provoca secrecin tica y deteriora la audicin. La
OME, y ms frecuente que sta, la hipoacusia, que aplicacin de gotas antibiticas ticas, fundamen-
talmente quinolonas, es mejor que el tratamiento

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 17


Captulo 3. Dolor de odos

no-farmacolgico, mejor que otros antispticos 10. Peroz I. Otalgie und tinitus bei patienten mit kranio-
tpicos y mejor que otros antibiticos sistmicos mandibularen dysfunktionen. HNO 2001; 49 (9): 713-
en la resolucin de la OMCS, facilitando el drena- 718.
je de la secrecin tica (otorrea) y la erradicacin 11. Jaber JJ, Leonetti JP, Lawrason AE, Feustel PJ. Cervical
bacteriana del odo medio3,25-27. Grado de reco- spine causes for referred otalgia. Int J Clin Pract 2007;
mendacin A. Nivel de evidencia 1a. 61 (6): 1.015-1.021.
12. Worrall G. One hundred earaches. Family practice
La acumulacin de cera (cerumen) en el CAE es case series. Can Fam Physician 2000; 46: 1.081-1.084.
una de las causas ms frecuentes de sordera y
13. Rosenfeld R, Vertrees JE, Carr J, y cols. Clinical ecacy
otalgia. No existe la evidencia cientfica suficiente
of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaa-
sobre la efectividad de las gotas ticas con ceru- nalysis of 5,400 children from thirty-three randomi-
menoltico para ablandar y dispersar el cerumen y zed trials. Journal of Pediatrics 1994; 124: 355-367.
reducir as la necesidad de eliminarlo mediante el 14. Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indi-
uso de una jeringa, o facilitar su extraccin si fuera cated as initial treatment for children with acute otitis
necesario28. Grado de recomendacin B. Nivel de media? A meta-analysis. British Medical Journal 1997;
evidencia 2b. 314: 1.526-1.529.
15. Takata GS, Chan LS, Shekelle P, y cols. Evidence as-
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18 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 3. Dolor de odos

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LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 19


Captulo 4
Dolor nasal y fiebre: sinusitis aguda
E. Moreno Moreno, L. Moreno Surez, P. Cabello Igual, R. Parada Lpez

CONTEXTO
La sinusitis es una causa prevalente e importante de mala salud en los adultos. Se produce una
sinusitis como complicacin en el 5-10% de las infecciones respiratorias en nios pequeos y en
el 0,5-2% de los adultos, y es una de las infecciones ms prevalentes en otorrinolaringologa. Las
causas son principalmente bacterianas (lo ms frecuente es que sea polimicrobiana), seguidas
de las causas alrgicas y de las vricas (adenovirus, influenzae, parainfluenzae y rinovirus). Puede
diagnosticarse clnicamente y, en general, no est indicada de inicio la exploracin radiolgica. De
estar indicados, los antibiticos son el arma clave en el tratamiento de la sinusitis si se emplean de
forma emprica y de acuerdo con la frecuencia de aislamiento de los grmenes.
APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL
La presentacin clsica de la sinusitis aguda en el adulto consiste en dolor facial, cefalea, secrecin
nasal mucopurulenta, unilateral frecuentemente, fiebre y dolor irradiado de los senos afectados. Las
sinusitis crnicas, de duracin mayor de 1-3 meses, presentan rinorrea mucopurulenta y obstruc-
cin nasal. Los sntomas sistmicos y el dolor suelen estar ausentes, y puede persistir una sensacin
de presin sobre el seno afectado. El tratamiento antibitico, preferentemente con actividad frente
a bacterias productoras de betalactamasas, adems del tratamiento sintomtico con analgsicos-
antipirticos, la irrigacin nasal con soluciones salinas y la aplicacin tpica intranasal de corticoides,
especialmente si existe alergia concomitante, forman parte del arsenal teraputico.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
No se recomienda la obtencin de imagen radiogrfica en pacientes que cumplen criterios diag-
nsticos para la rinosinusitis aguda, a menos que se sospeche una complicacin o un diagnstico
alternativo.
Los antibiticos proporcionan una pequea mejora de las infecciones simples de los senos (sin com-
plicaciones). Sin embargo, 8 de cada 10 pacientes mejoran en 2 semanas sin antibiticos. Las compa-
raciones entre las diferentes clases de antibitico no mostraron diferencias significativas. El pequeo
beneficio ganado puede ser anulado por los efectos negativos de los antibiticos, en el paciente y
en la poblacin general.

20 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 4. Dolor nasal y fiebre: sinusitis aguda

Definicin el 10%; virus, con el mismo porcentaje anterior, y el


Staphylococcus, hasta el 8%7. Con menor frecuen-
La sinusitis es la inflamacin de la mucosa de cia, el Streptococcus pyogenes, el Staphylococcus
uno o varios senos paranasales. Se produce tras aureus y el Moraxella catarrhalis son los causantes
una infeccin de la va respiratoria superior tanto de hasta el 3% de las sinusitis agudas en Espaa8.
en nios como en adultos1. Los espacios areos
revestidos por una membrana cerca de la nariz La presentacin clsica de la sinusitis aguda en
adquieren una infeccin, que causa dolor y secre- adultos consiste en dolor facial, cefalea (a menu-
cin nasal. Hay 4 pares de senos vinculados a las do alrededor de los ojos), secrecin nasal muco-
estructuras seas alrededor de la nariz: maxilares, purulenta, unilateral frecuentemente, fiebre y do-
frontales, etmoidales y esfenoidales. lor irradiado procedente de los senos afectados,
pero ninguno de los signos o de los sntomas es
Preguntas clave de utilidad diagnstica cuando se presenta solo.
Es ms probable que se trate de una sinusitis bac-
Desde cundo le ocurre? teriana aguda cuando los sntomas duran ms de
Se acompaa de fiebre? 1 semana3,9. Muchos pacientes, particularmente
los que padecen formas crnicas (duracin mayor
Presenta sntomas catarrales?
de 1-3 meses), no manifiestan sntomas relevantes.
Presentan frecuentemente rinorrea mucopurulen-
Exploracin dirigida
ta y obstruccin nasal. Los sntomas sistmicos y el
La exploracin ir encaminada a mostrar sensibi- dolor suelen estar ausentes, aunque puede existir
lidad dolorosa con la presin sobre el seno afec- una sensacin de presin sobre el seno afectado.
tado, visualizacin de secrecin bajo el cornete En general, la cefalea de origen sinusal se acenta
nasal medio, existencia de fiebre o edema perior- con la flexin de la cabeza y presenta un ritmo dia-
bitario y exploracin radiolgica en casos dudo- rio, siendo ms intensa por las maanas2.
sos2. El examen clnico es sensible para descartar la En la exploracin fsica, puede existir marcada sen-
sinusitis3,4, pero no para identificar la enfermedad sibilidad sobre el seno afectado, secrecin visible
bacteriana en s3. bajo el cornete nasal medio, fiebre o edema pe-
riorbitario ocasional. Dado que los pacientes con
Aproximacin diagnstica inicial pocos signos pueden tener infeccin sinusal, pue-
La sinusitis se clasifica como aguda o crnica, de de ser necesario realizar pruebas auxiliares, como
acuerdo con los hallazgos patolgicos y la dura- la transiluminacin.
cin de los sntomas3,5. Una transiluminacin normal del seno frontal
La forma aguda suele ser de etiologa bacteriana, descarta la sinusitis frontal en un 90% de los ca-
a menudo polimicrobiana, mientras que la forma sos, mientras que un seno frontal completamente
crnica suele deberse a una infeccin bacteriana opacificado es un signo altamente especfico de
o fngica o a una enfermedad granulomatosa, infeccin. La transiluminacin no permite exami-
como la enfermedad de Wegener, el granuloma nar los senos etmoidales o esfenoidales, y tiene
de la lnea media o la sarcoidosis. menor valor predictivo para la infeccin maxilar
que para la frontal10. Algunos autores no han en-
Los senos maxilares se ven afectados con mayor
contrado ningn valor diagnstico, mientras que
frecuencia y a menudo de forma aislada, mientras
para otros la existencia de una transiluminacin
que la infeccin de los restantes senos es general-
anormal sera predictiva de sinusitis. La utilizacin
mente multifocal6.
en menores de 10 aos no resulta fidedigna2.
Se estima que se produce una sinusitis como com-
La exploracin radiolgica no est indicada en ge-
plicacin en el 5-10% de las infecciones respirato-
neral en el manejo de la sinusitis11. Las indicaciones
rias de los nios pequeos y en el 0,5-2% de los
del estudio radiolgico son: mal estado general,
adultos1,3. Los agentes infecciosos causantes son,
inmunodepresin, mala respuesta al tratamiento,
principalmente: el Streptococcus pneumoniae, pre-
sinusitis recidivante y sinusitis crnica. Los signos
sente en el 20-35%; seguido del Haemophilus in-
radiolgicos de sinusitis son: la opacificacin del
fluenzae, con el 6-26%; agentes anaerobios, hasta
seno sin destruccin sea, los niveles hidroareos

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 21


Captulo 4. Dolor nasal y fiebre: sinusitis aguda

y el engrosamiento de la mucosa (ms de 4 mm con antibiticos debe ser de 10-14 das, e incluso
de espesor)10. La normalidad en el estudio radiol- ms en algunos casos17.
gico indica con bastante seguridad que no existe En los pacientes con sintomatologa grave o con
infeccin sinusal. sntomas moderados pero persistentes y espe-
La proyeccin de Waters o nasoplaca es la menos cficos de infeccin bacteriana, se deben utilizar
costosa y tiene una buena correlacin con las tres antibiticos.
proyecciones no-estndar. Ninguna de las preparaciones de antibiticos es
Hay discrepancia entre los autores sobre el valor superior a las otras. Dada la eficacia similar, se de-
diagnstico de la ecografa en la sinusitis. La tomo- ben considerar las diferencias de los efectos adver-
grafa axial computerizada se reserva para casos sos, los costes y el riesgo de la promocin de la re-
especiales: sinusitis recurrentes y graves compli- sistencia bacteriana cuando se elige el antibitico
caciones (celulitis orbitarias, abscesos intracere- para el tratamiento de la sinusitis aguda3.
brales, etc.). La amoxicilina y la penicilina tienen la ventaja de
su bajo coste, pero a menudo se recomiendan en
Manejo clnico una dosis de 3 veces al da, un esquema de do-
1. Paciente con fiebre, secrecin nasal sificacin asociado con un menor cumplimiento
purulenta, preferentemente unilateral, en comparacin con los regmenes de 1 2 veces
acompaada de dolor facial: diagnstico al da. Una preocupacin ms grave es la preva-
de sinusitis aguda (figura 1) lencia ascendente de organismos que producen
betalactamasa y de los neumococos resistentes a
El diagnstico de la sinusitis aguda, especialmente
la penicilina y a los macrlidos3.
la diferenciacin entre el origen viral o el bacteriano
de la enfermedad, es un desafo en la atencin pri- La amoxicilina se puede considerar como el an-
maria3. Es ms probable que la sinusitis sea bacteria- tibitico de eleccin11. Se puede administrar en
na si los signos y los sntomas han durado al menos dosis de 500 mg/8h o 875 mg/12h. Puede consi-
7 das3,12. La mayora de los pacientes sin factores derarse tambin la amoxicilina en 3-4 g/da por la
de riesgo mejora espontneamente, por lo que en posibilidad de resistencia intermedia del neumo-
un principio se aconseja tratamiento sintomtico, coco18.
sin antibiticos en los cuadros leves o moderados En caso de fracaso de los antibiticos de primera
con sintomatologa inferior a 7 das en el adulto y lnea, se pueden administrar otros de espectro ms
10-14 das en el nio13,14. Sin embargo, los pacientes amplio. Entre los antibiticos de espectro amplio
sin tratar tienen mayor riesgo que los tratados de ms recientes, la eficacia a largo plazo (en un segui-
morbilidad y de complicaciones intracraneales y miento de 16 a 60 das) fue similar, pero la amoxi-
orbitarias, as como de desarrollar una sinusitis cr- cilina-cido clavulnico tuvo significativamente
nica11. Las recomendaciones para el tratamiento de ms efectos adversos que las cefalosporinas y los
la sinusitis aguda no son unnimes, pero la mayoria macrlidos3,19.
se inclinan por tratar con antibiticos de espectro En alrgicos a los betalactmicos, se utilizan los
estrecho a los pacientes con sntomas moderados macrlidos, la azitromicina y las quinolonas (le-
persistentes o graves y con hallazgos especficos vofloxacino, moxifloxacino). El ciprofloxacino no
de sinusitis bacteriana3,15. Se debe tratar a todos cubre el Streptococcus neumoniae.
los pacientes con sinusitis bacteriana aguda con
En la sinusitis aguda de origen dentario (5-10% de
antibiticos de amplio espectro3,16. La finalidad de
las sinusitis maxilares), debe administrarse amoxi-
los antibiticos es reducir los sntomas y restaurar
cilina-cido clavulnico.
la funcin normal de los senos, para prevenir las
complicaciones y la aparicin de sinusitis crnica. Los ciclos cortos de antibitico (media de 5 das)
Hay que evitar la prescripcin innecesaria de an- son tan eficaces como los ciclos prolongados (me-
tibiticos, aunque, si se usan, se suelen emplear dia de 10 das) para los pacientes con sinusitis bac-
empricamente, de acuerdo con la frecuencia de teriana aguda no complicada20.
aislamiento de los grmenes, cubriendo los pat- Adems del posible tratamiento con antibiticos,
genos ms frecuentes. La duracin del tratamiento se pueden usar los analgsicos. El paracetamol ali-

22 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 4. Dolor nasal y fiebre: sinusitis aguda

via el dolor y la fiebre, y el ibuprofeno constituye se prescribe a menudo como un complemento


una alternativa. Si el paracetamol es insuficiente, de otros tratamientos, como los esteroides intra-
puede asociarse con codena. nasales o los antibiticos. Sin embargo, este tra-
La aplicacin tpica intranasal de corticoides (bu- tamiento requiere un esfuerzo significativo en la
desonida, beclometasona) disminuye la inflama- preparacin y la aplicacin de las soluciones por
cin y el edema de la mucosa, y se debe emplear parte del paciente21.
en pacientes que no responden a la terapia inicial Los antihistamnicos no deben ser utilizados para
o en los que existe alergia concomitante2. tratar la sinusitis aguda.
Los descongestivos, aunque no hay ensayos
2. Persistencia de la sintomatologa despus
clnicos controlados que evalen su eficacia, se
de 48-72 horas de tratamiento
incluyen muy a menudo en el tratamiento de la si-
nusitis. La fenilefrina y la oximetazolina son los ms El fracaso del tratamiento antibitico puede ser
usados, y no se deben aplicar ms de 1 semana. debido a:
Otros tratamientos buscan la mejora del drenaje, Duracin o dosis insuficiente de antibitico, por
como puede ser la irrigacin nasal con solucin lo que se debe dar en la dosis correcta y durante
salina. El uso de la irrigacin nasal para el trata- un tiempo suficiente.
miento de sntomas nasales y senos paranasales

Figura 1. Algoritmo de manejo de la sinusitis aguda13

Anamnesis
Exploracin

Sospecha tumoral
o complicacin:
Infeccin respiratoria
Oculoorbitaria
de las vas altas
Craneal
Intracraneal

Remitir a otorrinolaringologa Se descarta


Sntomas > 7 das
sinusitis
Historia de rinorrea
Normal
persistente
Se descarta No Dudoso Estudio
sinusitis Dolor facial maxilar
radiolgico
Dolor dental maxiliar
Apreciacin de
rinorrea

Probablemente
Alterada
sinusitis
bacteriana*

* En nios, la unilateralidad obligara a descartar la presencia de un cuerpo extrao (si es reciente) o


atresia de coanas (si es de ms evolucin).

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 23


Captulo 4. Dolor nasal y fiebre: sinusitis aguda

Microorganismo patgeno resistente. Se cam- alteracin de la conciencia, proptosis, oftalmople-


biar a un antibitico eficaz contra las bacterias ja, disminucin de la visin y anestesia facial)23. To-
productoras de betalactamasas: das ellas se deben remitir al hospital. Los criterios
- Cefuroxima axetil: 15-40 mg/da en 2 tomas. de derivacin son: sospecha de sinusitis etmoidal,
inmunodepresin, empeoramiento del estado ge-
- Cefixima: 8 mg/kg/da en 2 tomas.
neral tras 48-72 horas de tratamiento antibitico y
- Ceftibuteno: 9 mg/kg/da en 1-2 tomas. aparicin de complicaciones.
- Azitromicina: 10 mg/kg/da en 1 toma durante
3-4 das. 4. Sinusitis crnica
Las quinolonas levofloxacino y moxifloxacino de- Los sntomas clsicos son similares a los de la sinu-
ben reservarse para alrgicos a betalactmicos o sitis aguda, aunque menos intensos y con menor
en caso de fracaso de otros antibiticos. afectacin general. En muchas ocasiones falta la
fiebre, y son frecuentes por vecindad la odontal-
Si continan sin ser eficaces, hay que plantearse
gia, el dolor de odo, el dolor en la articulacin
otras causas etiolgicas (virus, hongos, etc.):
temporomandibular y la obstruccin nasal unila-
Obstruccin anatmica del seno afectado, en teral; las cefaleas son menos intensas y pueden
cuyo caso se debe derivar al especialista de oto- faltar17. Deben buscarse y tratar todos los factores
rrinolaringologa. que favorezcan la sinusitis, incluidas sensibilizacio-
Complicaciones intracraneales. nes alrgicas perennes e hipogammaglobuline-
Inmunosupresin. mia, infecciones fngicas y granulomatosas.
Diagnstico incorrecto. Los adultos deben recibir tratamiento antibitico
durante 4 semanas y prednisona durante los 10 pri-
Si no hay mejora clnica en 72 horas, hay que
meros das en dosis de 20 mg/12h, y 20 mg/da
hacer una radiografa de senos, la cobertura con
en los 5 das siguientes. Adems, se deben aplicar
antibiticos y, si se sospecha una complicacin,
irrigaciones salinas nasales y corticoides tpicos na-
derivar al hospital.
sales (2 veces al da, si presenta sntomas alrgicos).
3. Sospecha de complicacin Los descongestionantes orales son opcionales. La
eficacia de los corticoides nasales ha sido demos-
Los riesgos de complicaciones orbitarias e intra- trada en casos de poliposis nasal. En la sinusitis
craneales aumentan en la sinusitis frontal o esfe- crnica, el uso de corticoides no ha sido determi-
noidal. Las complicaciones orbitarias de la sinusitis nado mediante estudios controlados, aunque se
son: celulitis preseptal, celulitis orbitaria, absceso recomienda en las guas mdicas. Si la mejora es
subperistico, absceso orbitario y trombosis del importante, se deben suspender los antibiticos al
seno cavernoso. Se debe sospechar una compli- mes, y continuar con las irrigaciones nasales. Si no
cacin orbitaria ante la presencia de edema pal- hay mejora, hay que comenzar un segundo ciclo,
pebral, proptosis, quemosis conjuntival y en eta- usando empricamente otro antibitico durante
pas avanzadas, oftalmopleja y disminucin de la 1 mes, aadiendo irrigacin salina, un desconges-
agudeza visual. La diseminacin de la infeccin a tionante oral, corticoides nasales y prednisona. Si
estructuras orbitarias es la complicacin ms fre- tras 30 das del segundo ciclo no se aprecia mejora
cuente de la sinusitis, y son los senos etmoidales (10% de los casos), el paciente debe ser remitido al
los ms frecuentemente afectados. La aparicin especialista en otorrinolaringologa para considerar
de cualquier complicacin es criterio de deriva- el tratamiento quirrgico14.
cin hospitalaria.
Las complicaciones intracraneales son la segunda Medicina basada en la evidencia
complicacin ms importante de la sinusitis. La
prevalencia oscila entre el 3,7-5,9%, y son los se- En cuanto al diagnstico por imgenes, en la gua
nos frontales y etmoidales los ms frecuentemen- de prctica clnica editada por el departamento de
te implicados22. El absceso cerebral es la compli- otorrinolaringologa del Suny Downstate Medical
cacin ms frecuente, seguida de la meningitis, la Center and Long Island College Hospital, de Broo-
osteomielitis y la tromboflebitis del seno caverno- kling (Estados Unidos), en el ao 2007, se formulan
so (los sntomas ms frecuentes son cefalea, fiebre, recomendaciones en contra de las imgenes radio-

24 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 4. Dolor nasal y fiebre: sinusitis aguda

grficas para los pacientes que cumplen los crite- sinonasal. No hay recomendaciones sobre tipos de
rios diagnsticos de rinosinusitis aguda, a menos soluciones, dosificacin o aplicacin. No hay efec-
que se sospeche una complicacin o un diagns- tos secundarios significativos en los ensayos21.
tico alternativo11.
En lo que a tratamiento se refiere, el 80% de los Referencias bibliogrficas
pacientes tratados con un placebo mejora en 2 se- 1. Sierra Gran C, Cobeta Marco I. Infecciones de las
manas. Sin embargo, el tratamiento con antibiti- vas respiratorias altas. Medicine 2001; 8 (55): 2.927-
cos causa un pequeo efecto en los pacientes con 2.939.
sinusitis aguda sin complicaciones, con sntomas 2. Martn Zurro A. Compendio de atencin primaria,
durante ms de 7 das, en un contexto de atencin 2 ed. Elsevier, 2005; 1.506-1.508.
primaria. Para la sinusitis maxilar aguda confirma- 3. Ahovuo-Saloranta A, Borisenko OV, Kovanen N, Varo-
da radiolgicamente o por aspiracin, la evidencia nen H, Rautakorpi UM, Willians Jr JV, Mkel M. Antibi-
actual es limitada, pero apoya el uso de penicili- ticos para la sinusitis maxilar aguda (revisin Cochrane
na o amoxicilina durante 7-14 das. Los mdicos traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, n-
necesitan valorar los beneficios moderados del mero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en
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tivas3. Adems, se ha visto que los ciclos cortos 5. Low DE, Desrosiers M, McSherry J, y cols. A practical
de antibitico (media de 5 das) son tan eficaces guide for the diagnosis and treatment of acute si-
como los ciclos prolongados (media de 10 das) nusitis. Canadian Medical Association Journal 1997;
para los pacientes con sinusitis bacteriana aguda 156 (supl. 6): 1-14.
no complicada20. 6. Harrison. Medicina interna, 16 ed. Mc GrawHill, 2006;
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endoscopia nasal, las pruebas actuales son limita- 7. Alberta Clinical Practice Guidelines Program. Guideline
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nasales como monoterapia o como tratamiento
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vantes como descongestivos tpicos, mucolticos Recomendaciones sobre el uso de antimicrobianos
o corticoides nasales, no se hallaron mejores resul- en la atencin primaria 3 ed. Barcelona. Edide, 2001;
9-29.
tados en los estudios que prescribieron descon-
gestionantes tpicos3. 9. Gwaltney Jr JM. Sinusitis. En: G. L. Mandell, J. E.
Bennett, R. Dolin, editores. Mandell, Douglas, and
En una revisin se evaluaron las pruebas para el Bennetts principles and practice of infectious disea-
uso de antimicrobianos tpicos en pacientes con ses. Philadelphia. Elsevier, 2005; 772-783.
rinosinusitis crnica. Los revisores concluyeron 10. Guide to antimicrobial therapy in otolaryngology-
que el tratamiento fue eficaz, aunque con muchas head and neck surgery, 13 ed. American Academy of
limitaciones metodolgicas que actualmente no Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2007. Dis-
permiten extrapolar los resultados26. ponible en http://www.entnet.org/EducationAnd-
Research/loader.cfm?csModule=security%2fgetfile&
En lo que respecta a las irrigaciones nasales, si bien
pageid=9878.
no hay pruebas de que la solucin salina reemplace
11. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, y cols.
a los tratamientos estndar, la adicin de solucin
Clinical practice guideline: adult sinusitis. Oto-
salina nasal tpica puede mejorar el control de sn- laryngol Head Neck Surg 2007; 137 (supl. 3): S1-31.
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LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 25


Captulo 4. Dolor nasal y fiebre: sinusitis aguda

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26 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 5
Sntomas rinoconjuntivales: polinosis
S. M. Garca Carballo, M. Garca Carballo, L. Vara de Andrs, S. Granado de la Orden, J. L. Miraflores Carpio

CONTEXTO
El nmero de pacientes que acuden a la consulta de atencin primaria refiriendo sntomas rinocon-
juntivales es elevado y va en aumento. Existe un buen arsenal de medicamentos cuya finalidad es el
tratamiento meramente sintomtico. El empleo de estos grupos medicamentosos est cambiando,
de manera que en los ltimos aos los corticoides tpicos inhalados, antes reservados para las for-
mas ms graves de rinitis alrgica, estn emergiendo ahora como tratamiento de primera lnea en
formas ms leves de rinitis alrgica, dada su eficacia y bajo potencial de efectos adversos, as como
por su menor precio respecto a los antihistamnicos orales.
APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL
Hay que diferenciar entre los pacientes que presentan esta sintomatologa de forma estacional y los
que la mantienen a lo largo de todo el ao, as como tener en cuenta los casos de rinitis inducidas por
el uso de determinados frmacos, por lo que la historia clnica se convierte en una pieza fundamental
para la sospecha del proceso.
MANEJO CLNICO
Es importante incidir en el uso correcto de cada grupo medicamentoso, as como en las medidas
de evitacin que cada paciente debe adoptar segn la sospecha clnica que se tenga. El mdico de
atencin primaria no puede olvidar que las formas graves de rinitis alrgica pueden ser subsidiarias
de la inmunoterapia, hasta ahora nico tratamiento como tal de la rinitis alrgica, para lo que el pa-
ciente se derivar a la atencin especializada.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La evidencia acumulada sugiere que no hay diferencias estadsticamente significativas ni clnicamen-
te relevantes entre los diferentes productos comercializados, aunque los corticoides tpicos inha-
lados se han mostrado ms eficaces que los antihistamnicos orales en el control de determinados
sntomas rinoconjuntivales. Se necesitan ms estudios comparativos sobre el papel de la inmunote-
rapia en la rinitis alrgica.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 27


Captulo 5. Sntomas rinoconjuntivales: polinosis

Definicin ma continua en el entorno del paciente, como los


caros o los epitelios de animales domsticos.
Se trata de un conjunto de sntomas originados por
una reaccin alrgica local desencadenada por la Es importante establecer un diagnstico diferen-
inhalacin de alergenos que incluye: crisis de es- cial con otras formas de rinitis no-alrgicas, como
tornudos, congestin nasal, rinorrea, picor de nariz, la rinitis vasomotora, la rinitis medicamentosa, la
ojos y paladar, congestin conjuntival y lagrimeo. rinitis infecciosa y la rinitis crnica atrfica u ocena.

Preguntas clave Manejo clnico


Le aparecen estos sntomas solamente en pri- 1. Sensacin de obstruccin nasal, rinorrea,
mavera o durante todo el ao? salvas de estornudos, prurito ocular y
lagrimeo con la llegada de la primavera:
Los sntomas empeoran o mejoran al salir de su rinitis alrgica estacional o rinitis polnica
casa?
La medida ms eficaz, aunque bastante difcil en
Fuma usted o alguien en su casa? este caso, es evitar la exposicin al alergeno. Son
Convive con animales en casa? tiles medidas como no abrir las ventanas de casa
Qu tipo de productos de limpieza, esprays y a primeras horas del da, viajar con las ventanillas
productos de higiene personal emplea? del coche cerradas (usar aire acondicionado), du-
charse antes de meterse en la cama para eliminar
Sus padres, hermanos o hijos han presentado
los restos de plenes de piel y cabello, y evitar los
alguna vez los mismos sntomas?
viajes a zonas rurales con grandes concentracio-
nes de plenes.
Exploracin dirigida
Como tratamiento farmacolgico para el control
La exploracin fsica se dirige fundamentalmente de los sntomas rinoconjuntivales se dispone de:
hacia la mucosa nasal y las conjuntivas oculares. antihistamnicos, estabilizadores de la membrana
Para ello se recurre a la rinoscopia anterior, que per- de mastocitos, descongestionantes, antileucotrie-
mite visualizar los cornetes inferiores y medio, as nos y corticoides4 (tabla 1). Y como tratamiento
como el estado de la mucosa nasal, que aparece ro- que pretende ser curativo se emplea la inmuno-
sada, edematosa y con una gran descarga de secre- terapia1,2,5,6,7. Lo habitual es iniciar el tratamiento
cin acuosa. Se puede apreciar un mayor o menor con corticoides nasales 2-4 veces al da, previa
grado de enrojecimiento difuso de la conjuntiva limpieza nasal, sobre todo en aquellos pacientes
ocular y epfora. No hay que olvidar la auscultacin que asocien asma1,8,9. Si a pesar de ello persisten
pulmonar y el estado de la piel, por la frecuente aso- los sntomas, hay que aadir antihistamnicos ora-
ciacin con asma y atopia1,2. les10. Los descongestionantes tpicos, como la
oximetazolina, slo controlan la congestin nasal
Aproximacin diagnstica inicial y deben utilizarse durante un corto perodo de
El diagnstico inicial de la rinoconjuntivitis alrgi- tiempo con el fin de evitar el efecto rebote11. Para
ca est basado en la historia del paciente y en la los sntomas oculares se emplean colirios de ne-
cronologa de los sntomas. El diagnstico clnico docromilo sdico 2 veces al da en adultos y nios
es suficiente en la mayora de los casos3. En oca- mayores de 6 aos, o cromoglicato sdico 4 ve-
siones, como cuando la etiologa no est clara, los ces al da en adultos. Tambin se han mostrado
sntomas son muy llamativos o pueda tratarse de efectivos los antihistamnicos tpicos, como la le-
una rinitis profesional, es necesario recurrir a estu- vocabastina; los antiinflamatorios no-esteroideos,
dios como las llamadas pruebas de alergia o test como el ketorolaco, y los corticoides intranasales,
cutneos, para lo que hay que derivar a la atencin como la fluticasona12.
especializada (alergologa). La inmunoterapia sublingual est recomendada
La rinitis alrgica puede ser estacional, debida a por la Organizacin Mundial de la Salud para tratar
alergenos polnicos (gramneas, olivo, cupressus...), la rinitis alrgica y es ampliamente usada en Euro-
o perenne, debida a alergenos presentes de for- pa6. Adems de los resultados de los ensayos clni-
cos, la vigilancia poscomercializacin ha confirma-

28 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 5. Sntomas rinoconjuntivales: polinosis

Tabla 1. Medicamentos de uso en la rinitis alrgica


Principio activo Posologa
Antihistamnicos orales
Cetirizina Adultos y nios >12 aos: 10 mg/da
Loratadina Adultos y nios >12 aos: 10 mg/da
Ebastina Adultos y nios >12 aos: 10 mg/da
Terfenadina Adultos y nios >12 aos: 120 mg/da
Levocetirizina Adultos y nios >6 aos: 5 mg/da
Desloratadina Adultos y nios > 12 aos: 5 mg/da
Antihistamnicos tpicos
Levocabastina nasal Adultos y nios >4 aos: 2 nebulizaciones/12h
Levocabastina oftlmica Adultos y nios >4 aos: 1 gota/12h
Azelastina nasal Adultos y nios >6 aos: 1 gota/12h
Corticoides tpicos nasales
Beclometasona Adultos y nios >12 aos: 50 mcg en cada fosa nasal/6-12h
Budesonida Adultos y nios >12 aos: 100 mcg en cada fosa nasal/6-12h
Fluticasona Adultos y nios >12 aos: 50 mcg en cada fosa nasal/12-24h
Mometasona Adultos y nios >12 aos: 50 mcg en cada fosa nasal 1 vez al da
Triamcinolona Adultos y nios >12 aos: 55 mcg en cada fosa nasal/12-24h
Antileucotrienos
Montelukast Adultos: 10 mg antes de acostarse
Zafirlukast Adultos y nios >12 aos: 20 mg/12h
Inhibidores de la degranulacin de mastocitos
Cromoglicato sdico Adultos y nios >4 aos: 1-2 gotas/6-8h
Nedocromilo sdico Adultos y nios >6 aos: 1 gota/6-12h

do el alto perfil de seguridad de la inmunoterapia 2. Sensacin de obstruccin nasal, rinorrea,


sublingual en adultos y nios, su impacto positivo salvas de estornudos, prurito ocular y
en la calidad de vida, y la reduccin de los costes lagrimeo durante todo el ao: rinitis alrgica
personales y sociales de la alergia. La inmunotera- perenne
pia sublingual puede prevenir nuevas sensibiliza- La medida ms eficaz es evitar la exposicin al
ciones alrgicas y mantener su efecto beneficioso alergeno (anexo 1). Como tratamiento farmaco-
aos despus de su interrupcin6. lgico se pueden emplear los mismos que en el
caso de la rinitis polnica4,13. E igualmente en casos
seleccionados se recurre a la inmunoterapia5.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 29


Captulo 5. Sntomas rinoconjuntivales: polinosis

3. Diagnsticos diferenciales Tabla 2. Frmacos implicados en la produccin


de rinitis medicamentosa
3.1. Sntomas recurrentes de congestin nasal
y rinorrea desencadenados por cambios de Anticonceptivos orales
temperatura ambiental, toma de sustancias
Amitriptilina
vasoactivas, ansiedad o incluso determinadas
comidas: rinitis vasomotora14 Betabloqueantes
La medida ms eficaz una vez ms es identificar Clordiazepxido
e intentar evitar los factores desencadenantes en
Guanetidina
la medida de lo posible. Nunca se deben emplear
descongestionantes nasales. Se pueden usar an- Hidralazina
tihistamnicos y, en ocasiones, aadir corticoides Metildopa
nasales, aunque hay casos que requieren ciruga
(reseccin del nervio vidiano). Simpaticomimticos
Reserpina
3.2. Congestin nasal intensa y prolongada
que aparece en personas en tratamiento Tabla 3. Indicaciones y contraindicaciones
con determinados frmacos (tabla 2) o que de la inmunoterapia
abusan de los vasoconstrictores nasales,
o consumidores de cocana inhalada: Indicaciones de la inmunoterapia
rinitis medicamentosa Rinoconjuntivitis y asma bronquial alrgico
Esta rinitis va habitualmente acompaada de alte- Inducido por:
raciones de la olfaccin, asociada o no a rinorrea - caros
acuosa abundante o a sequedad nasal marcada14.
- Plenes
En primer lugar, se debe retirar el medicamento
involucrado y, en los casos en que sea posible, - Epitelio de animales
sustituirlo por otro que no est implicado en la - Hongos
aparicin de sntomas rinoconjuntivales. Se pue- No-controlado con medidas ambientales y medicacin
den emplear antihistamnicos orales y corticoides espordica
tpicos en las fases iniciales. Gravedad progresiva
Corticoide dependiente
Seguimiento y precauciones
Contraindicaciones de la inmunoterapia
Segn la intensidad de los sntomas rinoconjun-
Relativas
tivales se irn empleando los diferentes tipos de
Embarazo
medicamento. En casos seleccionados, bsicamen-
te cuando los sntomas rinoconjuntivales son muy Nios menores de 5 aos
graves o se asocian a asma bronquial, se recurre a la Dermatitis atpica grave
inmunoterapia, que actualmente es el nico trata- Adultos mayores de 50 aos
miento curativo1,2,5,6,7. Para ello se derivar al pacien- Absolutas
te a la consulta de alergologa (tabla 3).
Contraindicacin para el uso de adrenalina
En el embarazo, ante una rinoconjuntivitis alrgica - Hipertiroidismo
es de primera eleccin la beclometasona inhalada,
- Cardiopata
por su amplia experiencia de uso15.
- Hipertensin arterial
Medicina basada en la evidencia Tratamiento con betabloqueantes
Alteraciones psiquitricas
Antihistamnicos orales
Asma inestable
Los antihistamnicos orales producen una mejora Falta de colaboracin
estadsticamente significativa en los sntomas de obs-
Coexistencia con otras alteraciones
truccin nasal en pacientes con rinitis alrgica persis-

30 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 5. Sntomas rinoconjuntivales: polinosis

tente16. La eleccin de un principio activo u otro estar tienen un perfil similar de efectos secundarios. El
basada en criterios de seguridad y coste, aunque en ms comn es la epistaxis, con una incidencia en-
un metaanlisis se confirma que la ebastina 20 mg tre el 17 y el 23%26. Los que presentan una mejor
tiene un perfil de una buena eficacia, induciendo una relacin coste-efectividad son la beclometasona,
mayor disminucin desde el inicio en las puntuacio- la dexametasona y la budesonida26. Los corticoi-
nes medias de los sntomas de rinitis que la loratadina des intranasales producen un mayor alivio de los
10 mg o placebo17. Los antihistamnicos de primera sntomas nasales que los antihistamnicos tpicos,
generacin son poco selectivos, actan sobre el siste- aunque no hay diferencia en el alivio de los sn-
ma nervioso central y tienen efectos de sedacin, anti- tomas oculares27. Sin embargo, en una revisin
serotoninrgicos y anticolinrgicos. Los antihistamni- de estudios aleatorizados, doble ciego12, se com-
cos de segunda generacin son los de eleccin por su prob que la fluticasona inhalada ofrece un alivio
mejor relacin eficacia/seguridad1,2. De los principios seguro y eficaz de los sntomas oculares asociados
activos de ms reciente aparicin, la levocetirizina ha con la rinitis alrgica estacional. Los pacientes con
demostrado consistentemente, en varios ensayos rinitis alrgica que tambin tienen sntomas ocula-
clnicos bien controlados en adultos y nios de 6- res como componente de su enfermedad pueden
12 aos, ser eficaz y bien tolerada en el alivio de los beneficiarse de la monoterapia intranasal con flu-
sntomas de rinitis alrgica tanto estacional como pe- ticasona sin la adicin de agentes oftalmolgicos
renne y persistente, as como en la urticaria crnica tpicos o antihistamnicos orales12. Adems, los
idioptica18,19. corticoides intranasales son bien tolerados y su
uso tiende a mejorar los sntomas de asma1,8,9.
Antihistamnicos tpicos
La azelastina parece ser tan eficaz como los anti- Corticoides tpicos nasales versus
histamnicos orales en el tratamiento de la rinitis antihistamnicos orales
alrgica. Por este motivo, la eleccin del tratamien- Segn un metanlisis, los corticoides inhalados
to para la rinitis alrgica estacional debera depen- producen mayor alivio que los antihistamnicos
der de la preferencia del paciente en relacin con orales en sntomas como bloqueo nasal, estornu-
la va de administracin, los efectos adversos y el dos, rinorrea y prurito nasal25.
precio del medicamento20.
Corticoides tpicos nasales versus
Antileucotrienos (montelukast) antileucotrienos
La evidencia sugiere que el montelukast reduce la Las pruebas disponibles muestran que los antileuco-
puntuacin de sntomas nasales en un 3,4% (95% trienos y los antihistamnicos tienen beneficios adi-
IC: 2,5 a 4,2%) en comparacin con placebo21,22. El cionales sobre el uso de cada frmaco por separado
montelukast no es tan efectivo como los esteroides en el tratamiento de la rinitis alrgica, pero siguen
tpicos nasales o los antihistamnicos para mejorar siendo inferiores a los corticoides intranasales22,23,28.
los sntomas y la calidad de vida en pacientes con ri-
nitis alrgica estacional, por lo que debe considerar- Inmunoterapia
se como tratamiento de segunda lnea21,22. Cuando La inmunoterapia subcutnea especfica puede alte-
se usa, se debe combinar con un antihistamnico23. rar la sensibilidad de los pacientes a alergenos inhala-
dos y mejorar los sntomas alrgicos de aquellos pa-
Corticoides tpicos nasales cientes que no se controlan con las medidas de evi-
A la luz de la eficacia bien establecida para redu- tacin y no responden a la farmacoterapia habitual
cir los sntomas de rinitis alrgica, los corticoides (grado de evidencia A)1,8,29,30,31. La inmunoterapia es
tpicos nasales ofrecen una opcin de tratamien- efectiva en el tratamiento de la rinitis alrgica (grado
to integral en pacientes con sntomas nasales y de evidencia A)2. Adems, puede disminuir el riesgo
oculares24. Adems, deberan ser usados como de desarrollar asma en pacientes con rinitis alrgica
terapia de primera lnea para mejorar el prons- (grado de evidencia B)2 y reducir los sntomas de
tico y reducir costes de salud25. No hay evidencia asma y el uso de medicacin, pero la cantidad de
clara para apoyar que un espray de esteroides es beneficio comparada con otras terapias no se cono-
ms eficaz que otro en el tratamiento de la rinitis ce. La posibilidad de efectos adversos (como anafi-
alrgica estacional o perenne. Todos los aerosoles laxia) debe ser considerada (grado de evidencia B)8,31.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 31


Captulo 5. Sntomas rinoconjuntivales: polinosis

Sin embargo, esta forma de inmunoterapia tiene un the World Health Organization, GA(2)LEN and Aller-
nmero de limitaciones, como que su eficacia es par- Gen). Allergy 2008; 63 (supl. 86): 8-160.
cial y no exenta de efectos adversos, algunos graves1. 2. Wallace DV, y cols. Diagnosis and management of
Hoy en da se dispone de la administracin sublin- rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy
gual y, aunque puede aliviar la rinitis alrgica, no hay Clin Immunol 2008; 122 (supl. 2): S1-84. Disponi-
suficientes pruebas para compararla con otros trata- ble en http://www.guideline.gov/content.aspx?id=
12999&search=rhinitis.
mientos de inmunoterapia1,32.
3. Dykewicz MS, Fineman S, Skoner DP, y cols. Diagnosis and
Medidas de evitacin management of rhinitis: complete guidelines of the Joint
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ANEXO 1. Consejos para pacientes: medidas de evitacin de exposicin


a alergenos
Medidas para disminuir la exposicin a Evitar tener en casa alfombras y especialmen-
plenes durante la poca de polinizacin te moquetas.
Evitar salir a la calle en das secos, soleados o Reducir la humedad ambiental, no emplear
con mucho viento. humidificadores en casa.
No abrir las ventanas de casa a primeras horas Revisar regularmente las unidades de aire
del da. acondicionado.
Viajar con las ventanillas del coche cerradas Emplear persianas o cortinas fcilmente lava-
(usar aire acondicionado). bles.
No ir en bicicleta ni moto. Lavar la ropa de cama en agua caliente
Ducharse antes de meterse en la cama para (100 C) al menos 1 vez por semana.
eliminar los restos de plenes de la piel y el Evitar colocar adornos y libros sobre los mue-
cabello. bles de la habitacin.
Evitar los viajes a zonas rurales con grandes
Medidas para reducir la exposicin a
concentraciones de plenes y las salidas a grandes
epitelios de animales
espacios abiertos con mucha vegetacin.
Prohibir la entrada de animales en la habita-
Iniciar el tratamiento farmacolgico preventi-
cin.
vo antes de la poca de polinizacin.
Evitar que los animales se tumben en las al-
Medidas para disminuir la exposicin a fombras.
caros del polvo Lavar a los animales semanalmente.
Emplear fundas de colchn y almohada im-
permeables a caros.

32 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 5. Sntomas rinoconjuntivales: polinosis

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LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 33


Captulo 6
Hipoacusia
M. Rodrguez Ortega, E. Montano Navarro, M. C. Lpez Olmo, A. Montero Costa

CONTEXTO
La prdida de audicin es un problema que todo el mundo ha experimentado alguna vez. El tapn
de cerumen, la otitis media y la presbiacusia son diagnsticos frecuentes para el mdico de atencin
primaria, pero no todas las formas de hipoacusia pueden ser atribuidas a estos desrdenes. Una sor-
dera neurosensorial aguda puede representar una emergencia mdica y tiene un perodo limitado
para instaurar un tratamiento que sea eficaz. Por este motivo, en los centros de salud se debe hacer
una valoracin de los pacientes con hipoacusia que permita la puesta en prctica de un plan de
tratamiento apropiado e individualizado.
APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL
Hay que fijarse ante todo en el tipo de sordera (conductiva o neurosensorial) y en el tiempo de
evolucin (aguda o crnica). Esto, junto con la clnica acompaante y los antecedentes personales
(enfermedades ticas, exposicin a ruidos y ototxicos) y familiares, proporcionar una aproximacin
diagnstica muy acertada para tomar una decisin clnica.
MANEJO CLNICO
Las posibilidades son: extraccin de tapn de cera o cuerpo extrao, tratamiento antibitico en la oti-
tis externa y/o media aguda, descongestionantes en la otitis media serosa y derivacin al especialista
para valoracin audiomtrica o ante patologas o datos sospechosos para una mejor caracterizacin
del cuadro.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Para la extraccin del tapn de cerumen, el uso de gotas ticas que eliminen el cerumen impactado
es mejor que cualquier tratamiento, pero no puede recomendarse ningn tipo particular de gotas.
El empleo de antibiticos en las otitis medias exudativas acelera la resolucin de stas, aunque no
han demostrado su eficacia a largo plazo. Podra ser razonable considerar la autoinsuflacin del odo
medio mientras se espera la resolucin natural de la otitis media serosa.

34 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 6. Hipoacusia

Definicin la va sea de la audicin y comparar cul de los


dos odos percibe mejor1,4.
La hipoacusia se define como la disminucin de la
sensibilidad auditiva. Si el odo afectado tiene Rinne negativo y We-
ber lateralizado al lado afectado, se trata de una
Todo el mundo ha experimentado alguna vez pr- hipoacusia conductiva. Si tiene Rinne positivo y
dida de audicin1. Weber lateralizado al odo sano, es una hipoacusia
neurosensorial.
Preguntas clave
Cmo y cundo comenz la prdida de audicin? Aproximacin diagnstica inicial
Va asociada a otra sintomatologa? La historia auditiva del paciente debe dar las cla-
Hay historia de traumatismos, incluyendo rui- ves, y la otoscopia debe ser diagnstica. Sin em-
dos y barotraumas, intervencin quirrgica en bargo, las pruebas de Rinne y Weber con los dia-
ese odo o antecedentes de toma de medicacin pasones4 son de gran ayuda.
ototxica? La distincin entre una hipoacusia aguda (desde
Existen antecedentes familiares de sordera? inmediata hasta las 72 horas) y una crnica es
importante a la hora del manejo, al igual que la
Exploracin dirigida diferenciacin entre conductiva, neurosensorial o
mixta.
La exploracin ir encaminada a observar el
Una hipoacusia conductiva suele conllevar afecta-
aspecto del conducto auditivo externo y de la
cin del odo externo y/o medio. Sin embargo, si
membrana timpnica, comprobando su integri-
es neurosensorial la afectacin estar en el odo
dad o perforacin y si hay ocupacin o no del
interno, en las vas nerviosas o en la regin cere-
odo medio y/o externo a travs de la otoscopia2.
bral encargada de recibir la estimulacin auditiva.
El nivel de audicin puede ser valorado con el
uso de diapasones3. Adems, la acumetra con Una hipoacusia aguda casi siempre requiere inter-
diapasones es de gran utilidad para diferenciar vencin inmediata, ya sea extraccin de tapn de
si la hipoacusia es conductiva o neurosensorial. cerumen o cuerpo extrao, administracin de an-
Las dos pruebas ms importantes son la prueba tibitico o agentes inmunosupresores. Sin embar-
de Rinne y la de Weber. Los diapasones utilizados go, una hipoacusia crnica raramente representa
son los de 256, 512, 1.024 y 2.048 Hz, aunque se una emergencia mdica4.
aconseja la utilizacin del de 512 Hz en la con- El criterio de la bilateralidad tambin es importan-
sulta de atencin primaria4. Los pacientes que no te en las sorderas neurosensoriales unilaterales;
pueden or el diapasn de 256 Hz pero s pueden siempre hay que descartar un neurinoma del ner-
escuchar el de 512 Hz tienen una prdida de au- vio acstico (tabla 1).
dicin de 10-15 dB aproximadamente; si tampo-
co oyen el de 512 Hz, la prdida es de al menos Manejo clnico
unos 20-30 dB1.
El manejo de la hipoacusia depende de su causa y
La prueba de Rinne compara la transmisin del so- del tipo de sordera que produzca.
nido por va sea y area mediante la colocacin
del mango del diapasn vibrando en la apfisis 1. Hipoacusia conductiva aguda
mastoides y posteriormente cerca del pabelln
auditivo. Cuando se comprueba que la audicin es 1.1. Sin otro sntoma asociado: sospecha de
mayor por va area que por va sea, se conside- cuerpo extrao o de tapn de cerumen (causa
ra Rinne positivo, situacin que ocurre en la nor- ms frecuente de la hipoacusia conductiva)
moacusia y en la hipoacusia neurosensorial2. Si se El tapn se debe extraer con irrigacin, mediante
oye mejor por va sea que por va area, el Rinne manipulacin con un ganchito o mediante aspi-
es negativo y se considera entonces una hipoacu- racin (esto ltimo en la consulta del especialis-
sia conductiva1,4,5. La prueba de Weber consiste en ta). Si el tapn es duro hay que reblandecerlo6,7 y,
colocar el diapasn en la regin central de la fren- posteriormente, proceder a la irrigacin con agua
te, base nasal o entre los incisivos para comprobar templada para no provocar vrtigo. El uso de go-

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 35


Captulo 6. Hipoacusia

Tabla 1. Tipos de sordera uni o bilateral y tiempo de evolucin2


Sordera reciente Sordera crnica
Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral
Tapn de cera Otitis seromucosa Sndrome de Mnire Otosclerosis
Cuerpo extrao en el conducto Obstruccin tubrica Otitis media crnica Secuelas de la otitis media
auditivo externo Secuelas de la otitis media Sordera congnita
Obstruccin tubrica Otosclerosis unilateral Presbiacusia
Otitis aguda Sordera de percepcin unilateral Traumatismo sonoro
Otitis crnica Neurinoma del acstico Sordera txica
Sordera brusca Secuelas de fractura del hueso
temporal

tas ticas para eliminar el cerumen impactado es normal (no-urgente) de una posible intervencin
mejor que cualquier tratamiento, pero no puede quirrgica.
recomendarse ningn tipo particular de gotas8.
No se debe irrigar si existe perforacin timpnica 2.2. Sin otorrea, bilateral, y en ocasiones tras
ni en otitis agudas, ya sean externas o medias9. Si barotrauma, antecedentes de infeccin de
en lugar de cera existiera un cuerpo extrao, se vas respiratorias altas y episodios similares
extraer con una cureta o ganchito si es posible. previos: sospecha de otitis media serosa,
Ante cualquier dificultad en la extraccin, ya sea adhesiva o con derrame12
del tapn o del cuerpo extrao, ante la sospecha El manejo de un caso as en adultos consiste en
de otro proceso como colesteatoma, o por reque- aplicar descongestionantes nasales unidos a un
rimiento del paciente, habra que derivar a un cen- ciclo corto con corticoides orales4. Podra ser ra-
tro especializado10. zonable considerar la autoinsuflacin del odo
medio (sonar la nariz con las fosas nasales tapadas
1.2. Con otorrea u otalgia: sospecha de otitis o soplar un globo mediante cada orificio nasal)
aguda, ya sea externa o media mientras se espera la resolucin natural de la otitis
Se realizar una limpieza y se aplicar un tratamien- media con derrame13. Si no hay mejora despus
to antibitico adecuado1,4. El paciente debe evitar la de 10-12 semanas, se debe derivar al otorrinola-
entrada de agua al odo, as como manipularse con ringlogo por va normal1. Si la otitis serosa en el
cuerpos extraos (como bastoncillos). Ante cual- adulto es persistente y unilateral, puede sealar la
quier complicacin, hay que derivar al otorrinola- presencia de una masa en la nasofaringe, motivo
ringlogo11. Adems, tras una perforacin aguda, el de derivacin al especialista.
odo necesita ser examinado por microscopio para
asegurarse de que la piel no ha quedado atrapada 2.3. Uni o bilateral, otorrea crnica, otalgia,
bajo la superficie del tmpano, ya que sta podra historia antigua de episodios similares:
formar un colesteatoma, por lo que el paciente sospecha de otitis media crnica
debe ser enviado al especialista por va normal1. La hipoacusia depender del tamao y la localiza-
cin de la perforacin timpnica. Si sta es peque-
2. Hipoacusia conductiva crnica a y anteroinferior, producir poca hipoacusia. Por
2.1. Bilateral, simtrica o no, antecedentes el contrario, si es grande o posterosuperior1, la hi-
familiares de sordera, sobre todo en la lnea poacusia ser mayor. Precisa limpieza y tratamien-
materna: posible otoesclerosis12 to antibitico tpico y sistmico, as como evitar
la humedad en el odo. Se debe derivar al otorri-
El paciente debe ser enviado al especialista en
nolaringlogo por va normal para valoracin de
otorrinolaringologa para la valoracin por va
timpanoplastia, masteidectoma o ambas4.

36 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 6. Hipoacusia

2.4. Unilateral, sin otra sintomatologa 3.4. Fluctuante, con sensacin de plenitud
acompaante, probable historia de tica, acfenos y afectacin sobre todo de
perforacin o traumatismo tico previo: las frecuencias auditivas bajas (graves), en
sospecha de tumor en el conducto auditivo paciente con vrtigo de horas de evolucin:
externo (CAE) o en el odo medio, sobre todo posible enfermedad de Mnire, sobre todo
un colesteatoma en su primera crisis
Se debe remitir al especialista para valoracin de Hay que derivar urgentemente al otorrinolarin-
extirpacin quirrgica, normalmente asociando glogo para diagnstico e instauracin de trata-
una timpanomasteidectoma1. miento1,12,17. No existen pruebas adecuadas sufi-
Otro tumor a tener en cuenta es el osteoma del cientes acerca del efecto de los diurticos sobre
CAE, que tambin debe ser remitido al especialista. el vrtigo, la prdida de audicin, el tinnitus o la
plenitud auditiva en la enfermedad de Mnire
3. Hipoacusia neurosensorial aguda claramente definida18. No hay evidencia suficiente
para afirmar que la betahistina tiene algn efecto
3.1. Unilateral, sin antecedentes de inters ni
en esta enfermedad19.
factores de riesgo: descartar un neurinoma
del nervio acstico (VIII par craneal) (tumor 4. Hipoacusia neurosensorial crnica
ms frecuente del ngulo pontocerebeloso)2
4.1. Bilateral y simtrica, comenzando por altas
Derivar al otorrinolaringlogo, ya que la ciruga es
frecuencias, en paciente anciano (inicio a los
el nico tratamiento.
60 aos), con incapacidad para entender una
3.2. En paciente con exposicin a frmacos conversacin en ambientes ruidosos y llenos
ototxicos, ruidos constantes o trauma de gente, asociada a acfenos: sospecha de
craneal: efecto secundario a stos presbiacusia
Algunos antibiticos y los quimioterpicos como Se debe derivar al especialista por va normal para
el cisplatino producen una sordera irreversible. Por valorar la posibilidad de colocacin de prtesis
el contrario, la prdida de audicin provocada por auditivas1,4.
los salicilatos y los antimalricos es recuperable
4.2. En paciente expuesto a ruidos constantes
tras su retirada1,4,12.
o inconstantes en el trabajo y/o por ocio:
3.3. Normalmente unilateral (90%), de posibilidad de trauma acstico o hipoacusia
instauracin brusca (< 12 horas), de gran por ruido, causa ms frecuente de sordera en
intensidad (prdida al menos de 30 dB), la Unin Europea9
en tres frecuencias consecutivas, sin Derivar por va normal al otorrinolaringlogo para
antecedentes otolgicos previos y sin su estudio.
etiologa evidente alguna: diagnstico de
sordera sbita idioptica14,15 Seguimiento y precauciones
Representa un motivo de derivacin urgente Cualquier otitis media aguda, crnica o serosa que
al especialista, ya que el perodo-ventana para no mejore tras pautas convencionales de trata-
la instauracin del tratamiento es muy peque- miento tendr que ser reevaluada, por lo que ser
o1,3,4,14,15,16. preciso valorar la derivacin del paciente al espe-
cialista para otras alternativas teraputicas (inclu-
yendo tratamientos quirrgicos)1,4,11.
Se deber derivar, adems, a los pacientes con
tapn de cerumen cuando no sea posible su ex-
traccin o resolucin en la consulta de atencin
primaria, cuando haya sospecha de otra patologa
subyacente o cuando el paciente lo solicite10.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 37


Captulo 6. Hipoacusia

Medicina basada en la evidencia Update Software Ltd. Disponible en http://www.


update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Tapn de cerumen Library, 2009, Issue 1, Art no.: CD004326. Chichester,
No se ha encontrado evidencia slida sobre los UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
mtodos mecnicos de extraccin de cera del odo. 9. Farreras-Rozman. Enfermedades por agentes fsicos.
Existe un grado de recomendacin B (Oxford) para Medicina interna, 14 ed. Ediciones Harcourt SA, 2000
(formato CD-ROM).
el uso de irrigacin y un grado C para el uso de
ablandadores16. Un pequeo ensayo clnico aleato- 10. Van Wyk FC, Cheriyan Modayil P, Selvadurai DK. Ceru-
rizado (ECA) encontr que la utilizacin de ablan- men impaction removal. Disponible en http://emedi-
cine.medscape.com/article/ 1413546-overview. Upda-
dadores de cera durante 5 das es mejor que no dar ted: Apr 24, 2009.
ningn tratamiento para el vaciado completo de la
11. lvarez Fernndez J, Gmez Martnez ML, Gmez
cera en el odo sin aplicar jeringas. En 8 ECA no se
Martnez V. Urgencias oftalmolgicas y otorrinolarin-
encontraron indicios consistentes de que un tipo golgicas. Medicine 1999; 7 (122): 5.710-5.714.
de ablandador de cera fuera superior a otros6,8,20. S
12. Weber PC. Etiology of hearing loss in adults. UpToDa-
hay una recomendacin grado B que dice que el te 15.3. 2007.
mdico debe intervenir cuando el tapn de ceru-
13. Perera R, Haynes J, Glasziou P, Heneghan CJ. Autoin-
men provoca sntomas en el paciente17.
suflacin para la hipoacusia asociada a la otitis media
con derrame (revisin Cochrane traducida). En: La Bi-
Otitis media exudativa blioteca Cochrane Plus, 2008, nmero 4. Oxford: Up-
Una revisin sistemtica ha llegado a la conclusin date Software Ltd. Disponible en http://www.update-
de que los frmacos antimicrobianos aceleran la re- software.com. (Traducida de The Cochrane Library,
solucin de la otitis media exudativa, pero que no 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
son efectivos a largo plazo. Se describieron efectos 14. Onrubia Parra T, Pearrocha Ters J. Sordera brusca
adversos con frecuencia. No se encontr suficiente idioptica. Urgencias ORL, 1 ed. Madrid. Menarini
evidencia con respecto a los beneficios manteni- rea cientfica,1999; 57-64.
dos de los tratamientos mecnicos y quirrgicos21. 15. Weber PC. Sudden sensorineural hearing loss. [Mo-
nografa en Internet]. Walthman (MA): UpToDate;
Referencias bibliogrficas 2007 (acceso el 9/3/2010). Disponible en http://
www.uptodate.com/.
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nografa en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; Disponible en http://emedicine.medscape.com/
2007 (acceso el 9/3/2010). Disponible en http:// article/856313-overview. Updated: Feb 6, 2009.
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17. Dinces EA. Menieres disease. (Monografa en Internet).
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tient have hearing impairment? JAMA 2006; 295 (4): el sndrome de Mnire (revisin Cochrane traducida).
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Criterios de derivacin al especialista en ORL. Medici- o sndrome de Mnire (revisin Cochrane traducida).
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Biblioteca Cochrane Plus, 2009, nmero 2. Oxford: got. Grupo Editorial Legis SA, 2002; 481-490.

38 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 7
Tos
J. M. Gmez Ocaa, E. Revilla Pascual, M. C. Ruiz Calero, M. Cimas Ballesteros

CONTEXTO
La tos constituye uno de los principales mecanismos de defensa del aparato respiratorio. Sin embar-
go, este sntoma es interpretado como patolgico y supone uno de los motivos ms frecuentes de
consulta mdica extrahospitalaria (10-20% de la actividad). En la atencin primaria este porcentaje
puede ser superado en algn perodo del ao, debido en su mayora a procesos de infeccin res-
piratoria aguda en los que la tos desaparece en unos das. La tos crnica, sin embargo, precisa de
un estudio secuencial y ordenado, y llega a su curacin en ms del 90% de los casos. A pesar de los
ltimos avances en pruebas diagnsticas, sigue siendo la historia clnica la clave para el diagnstico.
APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL
La tos aguda puede durar hasta 8 semanas. La tos crnica requiere un estudio escalonado, ordena-
do y basado en la historia clnica. De las numerosas causas que pueden provocar la tos crnica, el
sndrome de tos de va area superior, antes denominado goteo posnasal (GPN), la enfermedad por
reflujo gastroesofgico (ERGE), el asma y la bronquitis eosinoflica no-asmtica son en la actualidad
las cuatro principales, siempre que se haya descartado el consumo de txicos como el tabaco o de
frmacos como los inhibidores de la enzima de la angiotensina (IECA) o los betabloqueantes.
MANEJO CLNICO
En los casos de tos aguda no se precisa estudio y se pueden usar antitusgenos. En la tos crnica
debida a txicos o frmacos, la supresin de las causas produce una mejora en un plazo de 4 sema-
nas. Para la tos debida al sndrome de tos de va area superior, se administran antihistamnicos de
primera generacin y, si no hay respuesta, se debe descartar sinusitis crnica. En la tos crnica debida
a ERGE se utilizan inhibidores de la bomba de protones (IBP). En la tos asmtica es preciso ajustar el
tratamiento segn el escaln en el que se encuentre.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
En la tos aguda, el tratamiento sintomtico se considera til cuando disminuyen la intensidad y/o
frecuencia de manera significativa. No existe diferencia entre los distintos antitusgenos (evidencia C).
En la tos producida por IECA, la retirada del frmaco suele suprimir la tos en un plazo de 4 semanas
(evidencia A). Las causas ms frecuentes de tos crnica son el sndrome de tos de va area superior,
el asma, la bronquitis eosinoflica no-asmtica y la ERGE (evidencia B). Dentro del sndrome de tos
de va area superior, los sntomas son inespecficos (evidencia B) y el tratamiento de eleccin son
los antihistamnicos de primera generacin (evidencia B). En pacientes con sospecha de ERGE silen-
te como causa de la tos crnica o con sntomas compatibles, est recomendada la terapia mdica
antirreflujo (evidencia B).

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 39


Captulo 7. Tos

Definicin mucha informacin, a fin de que ya en este primer


escaln se pueda obtener alguna clave diagns-
La tos es la generacin brusca de flujos espirato- tica que oriente hacia una causa especfica (por
rios a travs de un mecanismo reflejo, para limpiar ejemplo, sntomas de ERGE, sibilancias, etc.) y lleve
el rbol traqueobronquial de partculas extraas, a investigar el diagnstico e iniciar un tratamiento
sustancias txicas y secreciones mucosas, a fin de dirigido hacia esa causa en particular6,7 (figura 1).
mantener permeable la va area. Aunque es un
mecanismo de defensa fisiolgico, su presencia Si, por el contrario, tras una historia clnica y una
mantenida puede traducir la existencia de una pa- exploracin fsica exhaustiva no se halla ninguna
tologa subyacente. clave con una radiografa de trax normal, hay que
pasar a tratar las posibles causas de forma emprica
Preguntas clave por orden de frecuencia7, siendo la primera sospe-
cha el sndrome de tos de va area superior, y se
Desde cundo tiene tos? debe iniciar un tratamiento emprico diagnstico/
Es fumador? teraputico con un antihistamnico-descongesti-
vo de primera generacin, cuya respuesta se valo-
Toma algn tipo de medicacin?
rar tras 1 2 semanas de tratamiento. Cuando la
La tos es seca o productiva? resolucin es parcial, si existen muchos sntomas
Presenta sntomas de infeccin respiratoria al nasales se puede aadir un corticoide nasal tpico
inicio de la tos? al tratamiento, y se debe continuar la evaluacin.
Tiene otros sntomas acompaantes como fie- La persistencia de los sntomas despus de aadir
bre, disnea, sibilancias, historia de reflujo gas- la terapia tpica al tratamiento supondra la rea-
troesofgico, rinitis o sndrome txico? lizacin de una radiografa de senos paranasales
para descartar una patologa sinusal crnica, para
Exploracin dirigida lo que presenta un valor predictivo positivo (VPP)
del 81%, y un valor predictivo negativo (VPN) del
Se deben buscar signos de infeccin respiratoria 95%. Sera conveniente tambin considerar sn-
aguda y de rinitis, examinar el aspecto de la mu- tomas de alergia, as como una evaluacin de las
cosa farngea y el tipo de expectoracin, practicar condiciones ambientales que rodean al paciente
una auscultacin pulmonar y abdominal epigs- (hogar, trabajo), como posible origen de una
trica, as como una palpacin de adenopatas late- clnica persistente8.
rocervicales y supraclaviculares, y observar pulsos
Si este tratamiento no resulta efectivo, se pasara
y edemas en miembros inferiores.
a iniciar el estudio y tratamiento emprico de una
posible asma (tos como equivalente asmtico).
Aproximacin diagnstica inicial Una correcta evaluacin del asma se basa en la
La clasificacin actual de la tos1,2,3 se basa en su realizacin de una espirometra a fin de objetivar la
curso temporal: presencia de obstruccin reversible del flujo areo.
Tos aguda: <3 semanas. Si resulta normal, diversos estudios han documen-
tado la utilidad del test de broncoprovocacin (test
Tos subaguda: 3-8 semanas
de metacolina) en la evaluacin, siendo el VPN cer-
Tos crnica: >8 semanas. cano al 100%, mientras que el VPP es del 60-88%9.
La tos crnica mantenida puede producir compli- Cuando el test de metacolina no est disponible y
caciones respiratorias, cardiovasculares, neurol- la espirometra sea normal, debe comenzarse tra-
gicas, gastrointestinales, genitourinarias y muscu- tamiento de forma emprica con corticoides inha-
loesquelticas, adems de conllevar un importan- lados y betaagonistas basando el diagnstico en
te deterioro de la calidad de vida4,5. la respuesta teraputica. Ser esperable una res-
Los protocolos actuales de manejo de la tos cr- puesta parcial a la semana de tratamiento, y hasta
nica lo fundamentan en una correcta y exhaustiva la resolucin completa de la tos pueden transcu-
historia clnica, una exploracin fsica y la realiza- rrir ms de 8 semanas.
cin de una radiografa de trax, que es una prue- En pacientes en los que ha habido una respuesta
ba accesible, de bajo coste y que puede aportar parcial, para la resolucin ser preciso a veces aa-

40 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 7. Tos

Figura 1. Algoritmo de manejo de la tos crnica (modificado por los autores)18

Tos crnica

Investigacin H clnica
Sospecha de Tabaco Suspender y
diagnstica y
etiologa por Exploracin reevaluar en
tratamiento IECA
la h clnica RX trax 4 semanas
etiolgico

RX anormal:
valorar y
derivar al Sin respuesta
especialista

Sndrome de Bronquitis
tos de va area Asma eosinoflica ERGE
superior no-asmtica

Espirometra y test
Evaluar eosinofilia
broncodilatador/
Tratamiento en esputo o Tratamiento
broncoprovocacin
emprico tratamiento emprico
o tratamiento
emprico
emprico

Si respuesta parcial: Si respuesta parcial:


valorar RX senos valorar pH-metra

Desaparicin de la tos Respuesta inadecuada:


no-desaparicin de la tos

Otras investigaciones que


considerar:
- Broncoscopia
No se halla la causa - CT trax
y persiste la tos
- Ecocardiograma
- Endoscopia
- Esofagograma baritado
Considerar otras causas raras

Tratamiento Tos de causa Valoracin


Tos psicogena
sintomtico mdica inexplicable psiquitrica

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 41


Captulo 7. Tos

dir al tratamiento un inhibidor de leucotrienos y, si 4. Tos crnica en paciente polnico, con alguna
no es efectivo, valorar la corticoterapia oral. sibilancia espordica nocturna: sospecha de
La respuesta efectiva a corticoterapia oral no asma
permitira descartar una bronquitis eosinoflica Se solicitar espirometra con prueba broncodila-
no-asmtica, entidad que responde positivamen- tadora. Se iniciar tratamiento con betaagonista
te a dicho tratamiento, cuya prevalencia est en de corta duracin inhalado (terbutalina o salbuta-
aumento tras la aparicin de nuevos test diagns- mol) asociado o no a corticoides inhalados (vase
ticos, que por otro lado no son fcilmente accesi- el captulo 12, dedicado al asma).
bles10, por lo que, tras la evaluacin diagnstico-
teraputica fallida para el sndrome de tos de va 5. Tos crnica en paciente con pirosis,
area superior y el asma, debe ser considerado el sensacin de regurgitacin de las comidas
diagnstico de esta entidad y realizarse un trata- y molestias epigstricas: sospecha de ERGE
miento emprico con corticosteroides como si- Se podra realizar una pH-metra para la confir-
guiente paso. macin del diagnstico. Deberan cambiarse los
Si todo lo anterior result negativo o positivo pero hbitos higinico-dietticos e iniciar tratamiento
sin resolucin de los sntomas tras el tratamiento, farmacolgico con antagonistas de los receptores
se debe evaluar el ERGE como causa posible. Se H2 (anti H2) o con IBP.
recomienda realizar tratamiento emprico con IBP.
6. Tos crnica en paciente fumador, con
En los casos en los que no haya respuesta se plan-
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
tear la realizacin de una pH-metra esofgica de
(EPOC), prdida de peso, disnea ms
24 horas11.
acusada en los ltimos meses, que no se
llega a controlar con medicacin habitual:
Manejo clnico
empeoramiento de una bronquitis
1. Tos de 6 semanas iniciada con proceso Habra que ver en qu escaln est la bronquitis y
catarral: diagnstico de tos posinfecciosa ajustar el tratamiento adecuado. No se debe olvi-
Se trata de una de las causas ms frecuentes de dar hacer una radiografa de trax para descartar
consulta en la atencin primaria13. Habra que des- cualquier proceso neoformativo o cualquier otro
cartar cualquier complicacin de dicho proceso. dato sobre fallo cardaco, enfermedades intersti-
Como tratamiento, aparte de las medidas sinto- ciales o bronquiectasias (vase el captulo 11, de-
mticas de la causa infecciosa de origen, podran dicado a la EPOC).
utilizarse antitusgenos de accin central tipo co-
dena, dextrometorfano o cloperastina. Seguimiento y precauciones
2. Tos crnica en paciente hipertenso, diabtico En todo estudio de tos crnica hay que tener
y fumador: sospecha de varios factores presente la historia clnica. La positividad en una
prueba no da el diagnstico si no va acompaada
El primero de estos factores es el tabaco y luego
de un tratamiento especfico exitoso. La negativi-
los frmacos, siendo los principales los IECA, segui-
dad de la prueba diagnstica, por el contrario, casi
dos de los betabloqueantes. Habra que suprimir-
excluye el diagnstico.
los y observar la respuesta a las 4-6 semanas14.
En todos los escalones, el tratamiento debe rea-
3. Tos crnica con sensacin de carraspeo lizarse durante unas 2-4 semanas, y pensar que
y necesidad de aclararse la garganta puede haber varias causas simultneas de tos, por
continuamente: diagnstico de sndrome lo que no siempre que falle un tratamiento habr
de tos de va area superior que retirarlo, sino asociar el del siguiente escaln.
Se podra realizar una radiografa de senos si la sos- Las combinaciones ms frecuentes son sndrome
pecha fuera de sinusitis, y podra empezarse con de tos de va respiratoria superior y asma, sndro-
un tratamiento especfico con antihistamnicos de me de tos de va respiratoria superior y ERGE, y
primera generacin y con descongestionantes o asma y ERGE.
corticoides nasales tpicos.

42 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 7. Tos

Es importante tener en cuenta que en un 70-90% En pacientes estables con bronquitis crnica, se
de los casos se llega a la curacin slo con una debe utilizar terapia con betaagonistas de accin
buena historia clnica7,8, por lo que siempre habr corta para controlar el broncoespasmo y aliviar la
que reinterrogarse e investigar sobre los posibles disnea; en algunos pacientes tambin puede re-
factores causantes o desencadenantes. ducir la tos crnica (evidencia A)16. En pacientes
Si han sido completados todos los escalones estables con bronquitis crnica, se debe ofrecer
diagnstico-teraputicos, persiste la clnica y no terapia con bromuro de ipratropio para mejorar la
se ha hallado la causa de la tos crnica, antes de tos (evidencia A)16.
considerar el diagnstico de tos inexplicable por Por otra parte, el bromuro de tiotropio mejora de
causa mdica (tos idioptica), el paciente debe ser forma significativa la calidad de vida y la sensacin
referido al especialista de rea7. de disnea, y disminuye las reagudizaciones y hos-
pitalizaciones en comparacin con placebo e ipra-
Medicina basada en la evidencia tropio (evidencia B)17.
En pacientes con tos crnica, no-fumadores, que En pacientes con tos posinfecciosa, cuando la tos
no realicen tratamiento con IECA y con una radio- afecta considerablemente la calidad de vida y cuan-
grafa de trax normal, el diagnstico debe cen- do persiste a pesar del uso de bromuro de ipratropio
trarse en la deteccin y tratamiento del sndrome inhalado, se debe considerar el uso de corticoides in-
de tos de va respiratoria superior, asma, bronquitis halados (evidencia B)15. En casos graves se considerar
eosinoflica no-asmtica o ERGE, solos o en combi- realizar una terapia corta con corticoides orales (evi-
nacin (evidencia B)15. dencia C)15.
Los sntomas y signos del sndrome de tos de va La tos producida por la toma de IECA puede
respiratoria superior no son patognomnicos y aparecer desde horas de la ingesta hasta meses
su diagnstico debe basarse en una combina- despus (evidencia B)6. La tos debe desapare-
cin de criterios, incluyendo sntomas, hallazgos cer normalmente pasadas 4 semanas despus
en la exploracin fsica, hallazgos radiogrficos y de abandonar el tratamiento; sin embargo, se
en la respuesta al tratamiento (evidencia B)15. El puede prolongar la respuesta hasta 3 meses
tratamiento emprico inicial debe comenzar con (evidencia B)6.
un antihistamnico de primera generacin (evi- En la tos aguda el tratamiento sintomtico anti-
dencia B)15. tusgeno se considera til cuando disminuye la
Los pacientes con tos asociada a asma deben ser frecuencia y/o intensidad de la tos de manera sig-
tratados inicialmente con una pauta de corticoi- nificativa. No existe diferencia entre los distintos
des inhalados. La respuesta a la terapia con corti- antitusgenos (evidencia C)14.
coides orales no excluira la bronquitis eosinoflica En pacientes con tos crnica, el tratamiento debe
no-asmtica como posible causa (evidencia A)15. ser administrado de forma secuencial y en pasos,
En pacientes con tos crnica acompaada de ya que puede estar presente ms de una causa de
sntomas tpicos de ERGE, como pirosis diaria y tos (evidencia B)7.
regurgitacin, especialmente cuando los estudios
de imagen y el cuadro clnico son consistentes Referencias bibliogrficas
con sndrome de aspiracin, la evaluacin diag- 1. De Diego A, Perpin M. Estudio y diagnstico de la
nstica debe incluir siempre la ERGE como causa tos crnica en el adulto. Arch Bronconeumol 2000;
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LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 43


Captulo 7. Tos

4. Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of 12. Chang AB, Lasserson TJ, Ganey J, y cols. Tratamien-
the character, timing, and complications of chronic to del reflujo gastroesofgico para la tos inespecfica
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reflux disease: ACCP evidence-based clinical practice
guidelines. Chest 2006; 129 (supl.): 80S-94S.

44 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 8
Deshabituacin tabquica
J. M. Gmez Ocaa, M. Lpez Prez, E. Olano Espinosa

CONTEXTO
El tabaquismo es la primera causa evitable de muerte en pases desarrollados, la segunda causa de
mortalidad en el mundo y un factor de riesgo para 6 de las 8 principales causas de defuncin. La detec-
cin y ayuda al tratamiento de la dependencia a la nicotina es el patrn de oro en cuanto a efectivi-
dad y eficiencia para todas las actividades preventivas en la atencin primaria. Se intentar explicar de
manera breve y concisa cmo actuar ante la deteccin de un caso de dependencia tabquica.
APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL
Las preguntas obligadas que se deben hacer a todo fumador son: fuma usted? y le gustara dejarlo
el prximo mes? Con estas dos sencillas preguntas, se puede clasificar a los fumadores en funcin
de su fase de abandono (vase ms adelante) y aplicar la intervencin ms adecuada en cada caso.
Aproximaciones diagnsticas ms especializadas o complejas no han demostrado mayor efecto so-
bre las tasas de abstinencia a largo plazo. Si bien la intervencin es dosis-dependiente en funcin del
tiempo empleado, siguiendo las estrategias que se describen se puede aumentar mucho la probabi-
lidad de abstinencia a largo plazo de los pacientes con intervenciones muy breves.
MANEJO CLNICO
Una vez realizadas esas dos preguntas, se debe actuar individualmente basndose en la estrategia de
las 5 Aes: ya se ha averiguado (Ask) si fuma o no, y se ha ampliado el diagnstico (Assess), averiguando
su fase de cambio; se debe ahora aconsejar (Advice) a todos ellos que dejen de fumar, ayudar (Asist) a
aquellos que quieran hacer un intento, ofrecindoles todo un arsenal psicoteraputico, y establecer
un seguimiento (Arrange) con un mnimo de contactos.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Tanto la Gua de Prctica Clnica del Servicio Pblico de Salud Americano (GPC), 2008, como la del
Servicio de Salud Britnico del mismo ao y las distintas revisiones Cochrane concluyen que todo
paciente debera ser interrogado por el uso de tabaco y su deseo de abandono a corto plazo. Los
sanitarios deberan ofrecer tratamiento a todo fumador que desee dejarlo.
Las intervenciones breves (incluso de menos de 3 minutos) son altamente efectivas y coste-efecti-
vas, pero cuanto ms tiempo y recursos se dedican ms efectivas son (relacin dosis-respuesta). Las
tcnicas psicolgicas, tanto en formato individual como en grupo o va telefnica, son altamente
efectivas. Los materiales de autoayuda aumentan significativamente las tasas de abstinencia a largo
plazo respecto a la ausencia de intervencin, y si son adaptados a la fase de cambio aumentan su
efectividad. La combinacin del tratamiento tanto psicolgico como farmacolgico es ms efectiva
que cualquiera de ellos usados aisladamente. Existen 7 frmacos de uso de primera lnea (vareniclina,
bupropin, sustitutos de nicotina en chicles, parches, comprimidos, espray nasal e inhalador).
Los anteriores tratamientos para la dependencia a la nicotina son clnicamente efectivos y altamente
coste-efectivos al compararse con cualquier otro tipo de intervencin preventiva o teraputica apli-
cada por otros motivos de salud.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 45


Captulo 8. Deshabituacin tabquica

Definicin llarse intervenciones ms intensivas por el claro


beneficio de la relacin dosis-respuesta2,3,4.
Fumador: toda persona que ha fumado al me-
nos un cigarrillo diario en el ltimo mes. Primero se debe clasificar al paciente (tabla 1),
ya que dependiendo del estadio de cambio5 en
Ex fumador: toda persona que ha sido fumadora el que se encuentre se actuar de una o de otra
y que lleva ms de un ao sin fumar. manera (vase teora de Prochaska y Di Clemente,
No-fumador: la persona que nunca ha fumado. figura 1).
Fumador en fase de accin: persona que lleva
seis meses sin fumar. Pacientes fumadores que desean dejar
el tabaco en el prximo mes: FASE DE
Fumador en fase de mantenimiento: persona PREPARACIN
que lleva de seis a doce meses sin fumar.
Estos pacientes son los que contestan s a las
Preguntas clave dos preguntas principales (fuma usted? y le gus-
tara dejarlo el prximo mes?). Seran en torno al
A todos: 10-15% de los fumadores6 (11,8% segn los datos
Fuma usted? de la encuesta de abandono de consumo de taba-
co de la Comunidad de Madrid, 2007)7.
Le gustara dejar de fumar en el prximo mes?
Es en este tipo de fumadores en los que ms hin-
A los no-fumadores:
capi se debe realizar y en los que hay que poner
Ha fumado previamente? todo el esfuerzo. Para ello se desarrollar de forma
Cunto tiempo hace que dej el tabaco? completa la estrategia de las 5 Aes4:

Aproximacin diagnstica inicial 1. Averiguar (Ask)


Se debe preguntar sistemticamente a todo pa-
Toda persona que acuda a consulta por cualquier
ciente y en todas las visitas mdicas sobre su con-
motivo debera ser preguntada por su hbito ta-
dicin de fumador y registrarlo en la historia clni-
bquico y recibir consejo y ofrecimiento de ayuda
ca: Fuma usted?.
para dejarlo si fuma, ya que el tabaquismo es la
primera causa evitable de muerte en pases de- 2. Aconsejar (Advice)
sarrollados, la segunda causa de mortalidad en el
Consiste en dar al paciente un consejo sanitario
mundo y un factor de riesgo para 6 de las 8 princi-
para dejar de fumar de manera:
pales causas de defuncin1.
Clara, explicando las propiedades nocivas del
La intervencin consiste, por tanto, en detectar
hbito tabquico y sobre todo las ventajas que
a todos los fumadores, ayudar a los que decidan
se obtienen al abandonarlo (anexo 1). Hay que
dejar de fumar y motivar a los que no estn dis-
ofrecerse de manera convincente para ayudar al
puestos a dejarlo. Se puede realizar en consulta
paciente a dejar el tabaco.
mdica o de enfermera, tanto a demanda como
programada. En este ltimo caso pueden desarro-

Tabla 1. Fases de cambio (Proschaska y Di Clemente)5

Fases Situacin del paciente


Precontemplacin No se plantea el abandono del tabaco en un plazo inferior a 6 meses
Contemplacin Se plantea dejar de fumar en 6 meses
Preparacin Quiere dejar de fumar en el prximo mes
Accin Est intentando dejar de fumar y lleva menos de 6 meses
Mantenimiento Lleva ms de 6 meses sin fumar
Recada Reinicia el consumo de tabaco cuando est en fase de accin o de mantenimiento

46 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 8. Deshabituacin tabquica

Figura 1. Algoritmo de tratamiento para el abandono del tabaco4

Fuma usted?

S No

Estara dispuesto a dejarlo en el prximo mes? Ha fumado antes?

S No S No

Fases de
Fase de preparacin Fase de
precontemplacin No-fumador
Administrar el mantenimiento
y contemplacin Favorecer la
tratamiento (ex fumador)
Motivar para el abstinencia
adecuado Prevenir las recadas
cambio

Firme, demostrando que el cese de tabaco es lo sus motivos internos frente al cambio, desde un
ms importante que se puede hacer para prote- ambiente no-impuesto por nadie.
ger la salud. Tradicionalmente se han venido recogiendo una
Personalizada, ya que se debe relacionar la si- serie de datos mnimos que ayudaran a entender
tuacin con el entorno personal del paciente, al fumador, pero cuyo resultado no cambia la ac-
tanto a nivel econmico y sociolaboral como titud teraputica. Aun as, se exponen a continua-
familiar. cin el conjunto de estos datos mnimos8, pues se
Breve, puesto que se ha demostrado en ensayos incluyen en la mayora de los protocolos de aten-
clnicos aleatorizados (ECA) que el consejo es cin primaria:
efectivo si dura menos de tres minutos. 1. Cantidad de tabaco consumido, expresado en
Es importante hablar desde el respeto y con em- paquetes-ao (cigarrillos al da multiplicado por
pata, intentando enlazar el motivo de consulta el nmero de aos y dividido entre 20).
con el consejo. 2. Fase de abandono (Prochaska y Di Clemente).
3. Motivacin para el abandono (anexo 2).
3. Apreciar, ampliar para el cambio (Assess)
4. Test de Fagerstrm (tabla 2). Se considera el ins-
Consiste en determinar el estadio de cambio del
trumento ms til para definir el grado de de-
paciente. Se establecern 3 grupos de pacientes:
pendencia. Su forma abreviada, que se compo-
Fuma y quiere dejarlo ya. Si desea dejar de fu- ne de 3 preguntas, tiene mayor valor predictivo
mar, puede ocurrir que quiera participar en el (tabla 3).
grupo de tratamiento. Ayudarle.
5. Intentos previos y motivos de recada.
No fuma, pero ha fumado. Habr que averiguar
6. Cooximetra, por su utilidad como validador
cunto tiempo lleva sin fumar para valorar si ne-
bioqumico de la abstinencia, predictor de la
cesita ayuda (fases de accin y consolidacin) o
toxicidad asociada y factor de motivacin para
felicitacin y prevencin de recadas (ex fumador).
el paciente.
No desea dejar de fumar. Se har una inter-
Aunque estos datos son prescindibles, pues lo im-
vencin que facilite en un futuro el intento de
portante es detectar al fumador, es fundamental
abandono (entrevista motivacional). Es una for-
valorar su deseo de abandono y actuar en con-
ma de ayudar a las personas para que refuercen
secuencia. Los factores que se han demostrado

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 47


Captulo 8. Deshabituacin tabquica

Tabla 2. Test de Fagerstrm3 para detectar la dependencia de la nicotina

Preguntas Respuestas Puntos


1. Cunto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma su primer cigarrillo? Hasta 5 minutos 3
De 6 a 30 minutos 2
De 31 a 60 minutos 1
Ms de 60 minutos 0
2. Encuentra difcil no fumar en lugares donde est prohibido (hospital, cine, S 1
biblioteca)? No 0
3. Qu cigarrillo le desagrada ms dejar de fumar? El primero de la maana 1
Cualquier otro 0
4. Cuntos cigarrillos fuma al da? Menos de 10 0
Entre 11 y 20 1
Entre 21 y 30 2
31 o ms 3
5. Fuma con ms frecuencia durante las primeras horas despus de levantarse que S 1
durante el resto del da? No 0
6. Fuma aunque est tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del S 1
da? No 0
Total de puntuacin
Resultados:
7 ms puntos: alta dependencia de la nicotina.
5 6 puntos: moderada dependencia de la nicotina.
4 o menos puntos: baja dependencia de la nicotina.

Tabla 3. Test de Fagerstrm abreviado3

Preguntas Respuestas Puntos


1. Cunto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma su primer cigarrillo? Hasta 5 minutos 3
De 6 a 30 minutos 2
De 31 a 60 minutos 1
Ms de 60 minutos 0
2. De todos los cigarrillos que consume durante el da, cul es el que ms necesita? El primero de la maana 1
Cualquier otro 0
3. Cuntos cigarrillos fuma al da? Menos de 10 0
Entre 11 y 20 1
Entre 21 y 30 2
31 o ms 3
Total de puntuacin
Resultados:
5 a 7 puntos: alta dependencia de la nicotina.
3 4 puntos: moderada dependencia de la nicotina.
0 a 2 puntos: baja dependencia de la nicotina.

48 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 8. Deshabituacin tabquica

Los factores que se han demostrado


determinantes para aumentar las tasas de absti- anterior, pero advirtiendo de la falsa seguridad y
nencia son el tiempo empleado y el nmero de de las falsas ideas de control. Todava el sndrome
contactos con el paciente. de abstinencia est vigente y hay cierta euforia
que podra llevar a una recada. Muy importante
4. Ayudar (Asist) aqu es reforzar y felicitar al paciente, recordarle
Es la parte ms extensa y consiste en conseguir los motivos y darle seguridad.
que el fumador se prepare, lo deje y luego apren- Un seguimiento ms intensivo tiene evidencia de
da a vivir sin el tabaco. mejores resultados. Lo que lo limita es la disponi-
Para ello, debern usarse tcnicas de tipo psico- bilidad de tiempo y recursos del profesional.
lgico (tcnicas conductuales, de resolucin de
problemas, aprendizaje de habilidades, apoyo so- Pacientes que han abandonado recientemente
cial) y tratamiento de tipo farmacolgico (algu- el tabaco: FASE DE ACCIN Y MANTENIMIENTO
no de los 7 frmacos de primera lnea)4. La tcnica que se debe usar es la prevencin de re-
Primero hay que fijar una fecha en las siguientes cadas: felicitar al paciente enfticamente si sigue sin
dos semanas y preparar al paciente para ese da: fumar; ayudarle a verbalizar los beneficios; resolver
planificando el cese de tabaco; reduciendo el con- sus dudas adelantndose a las situaciones conflicti-
sumo (anexo 3); cambiando de marca de cigarri- vas (anexo 6) como la prdida de apoyo social (au-
llos; quitando todo lo relacionado con el hbito mentando el nmero de visitas), la ganancia de peso
como mecheros, ceniceros etc.; buscando apoyos (anexo 7) (estableciendo una dieta ligera y aclarando
en el entorno familiar, social y laboral con el fin de que el aumento es autolimitado y pasajero), la baja
recabar ayuda en momentos crticos; ensendo- autoestima (estimulando el darse algn capricho,
le a anticiparse a los desencadenantes del deseo reforzando aquello que ms le motive), la dureza del
de fumar y a usar tcnicas de autocontrol, desau- sndrome de abstinencia (prolongando en algunos
tomatizacin (anexo 4) y evitacin de estmulos, y casos el tratamiento farmacolgico), etc.
proporcionndole herramientas para facilitar la re-
Pacientes que no quieren dejar el tabaco:
solucin de problemas (materiales de autoayuda,
FASES DE PRECONTEMPLACIN Y
folletos, direcciones de pginas web, telfonos de
CONTEMPLACIN
instituciones oficiales y no-oficiales, etc.).
Son aquellos pacientes que responden no a las
Es aqu cuando se debe pautar el tratamiento far-
dos preguntas principales. En fase de precontem-
macolgico si no existe contraindicacin. Se infor-
placin se sitan el 72,6% de los encuestados en
mar sobre el tratamiento, los efectos secundarios
la Comunidad de Madrid7, y en fase de contempla-
y las formas de administracin (tabla 4).
cin, el 15,65%.
5. Seguimiento (Arrange) En estos casos hay que limitarse a motivar al pa-
Segn el metaanlisis de la gua americana4, la ciente para el abandono del tabaco, usando el
efectividad aumenta considerablemente a partir consejo sanitario. Debe ser breve (menos de 3 mi-
de cuatro contactos. El nmero de visitas de segui- nutos), emptico, respetando su autonoma en la
miento vara mucho entre los diversos protocolos, toma de decisiones, personalizado, clarificador,
si bien hay dos que son comnmente aceptadas firme y oportunista al relacionarlo con el motivo
por su importancia: de consulta.
1 visita: en la primera semana, enfocada al sn- Los pacientes en esta etapa suelen estar desmo-
drome de abstinencia, los efectos secundarios y tivados, mal informados o preocupados por el
la adhesin a los frmacos empleados. Se deben sndrome de abstinencia o por las recadas, por lo
reforzar los motivos, ver las debilidades y evitar que la motivacin se debera centrar en vencer las
los desencadenantes del deseo, recordar las tc- resistencias al abandono mediante tcnicas psico-
nicas de autocontrol y relajacin (anexo 5) y pre- lgicas, valorando los riesgos de seguir fumando,
venir la fase de duelo. desmitificando el hbito (anexo 8), incentivando
las recompensas del abandono o dando relevan-
2 visita: al final del primer mes. Se puede rea-
cia a los motivos que el propio paciente tenga
lizar va presencial o telefnica. Se incidir en lo
para el abandono del hbito.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 49


Captulo 8. Deshabituacin tabquica

Tabla 4. Tabla resumen de los frmacos disponibles para el tratamiento de deshabituacin tabquica
(modificado de Gua del Tabaquismo Fisterra9)

Contraindicaciones
Producto Dosis / Duracin Efectos secundarios
Generales Especficas
Parche de nicotina 21 mg al da / Irritacin cutnea HTA no-controlada Dermatitis generalizada
de 24 horas de 21,14 4-6 semanas Insomnio Cardiopata no-controlada
y 7 mg 14 mg al da / 2 semanas Mareo Arritmia no-controlada
7 mg al da / 2 semanas Mialgias
Parche de nicotina 15+10 mg al da / Cefaleas
de 16 horas de 15, 10 4-6 semanas
y 5 mg 15 mg al da / 2 semanas
10 mg al da / 2 semanas
Chicles de nicotina 12-15 piezas al da / Dolor en la articulacin Alteraciones de la
de 2 y 4 mg 8-10 semanas temporomandibular articulacin temporo-
8-10 piezas al da / Hipo mandibular
3-6 meses Mal sabor de boca Inflamacin orofarngea
Trastornos dentarios
Comprimidos de nicotina 1 comprimido cada hora, Irritacin de garganta Esofagitis activa
para chupar mximo 25 al da / Aumento de salivacin Inflamacin oral y
3 meses, con reduccin a farngea
partir de 6 semanas
Bupropin 150 mg al da / 6 das, Insomnio (1/ 10) La principal contraindicacin es la existencia de
despus seguir con Boca seca antecedentes de convulsin. El riesgo de convulsin
150 mg 2 veces al da Reacciones cutneas (1:1000) es similar al de otros antidepresivos y es mayor
Duracin: 8-9 semanas Mareo (1/100 a <1/10) en caso de:
(hasta 6 meses para Convulsiones (<0,1%) TCE: incluyendo cualquier traumatismo craneal
mantener) que cause prdida de conciencia, amnesia, fractura
Puede usarse en craneal o hematoma subdural
fumadores con baja, Frmacos que puedan reducir el umbral de
moderada o alta convulsiones: antidiabticos orales, insulina,
dependencia, sin ajuste antidepresivos, antipsicticos, antipaldicos,
de dosis; insuficiencia quinolonas, antihistamnicos, sedantes, corticoides
heptica, insuficiencia sistmicos, teofilina, tramadol
renal, o en caso de Consumo de anorexgenos o estimulantes
efectos adversos Abuso del alcohol
Est especialmente
indicado en el caso
de fumadores que
han fracasado con
la TSN, en los que
tienen antecedentes
de depresin o
alcoholismo y en los
que estn preocupados
por el aumento de peso
(contina)

50 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 8. Deshabituacin tabquica

Tabla 4. Tabla resumen de los frmacos disponibles para el tratamiento de deshabituacin tabquica
(modificado de Gua del Tabaquismo Fisterra9) (cont.)

Efectos Contraindicaciones
Producto Dosis / Duracin
secundarios Generales Especficas
Vareniclina 0,5 mg al da / 3 das Nuseas Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de
Despus seguir con 0,5 mg 2 veces Cefalea los excipientes
al da / 4 das Sueos anormales Suspensin inmediata si aparecen ideas suicidas
Luego1 mg 2 veces al da / resto de Insomnio (1/ 10)
das del tratamiento
Duracin total: 12 semanas (se
puede mantener hasta 24)
En insuficiencia renal se
recomienda reducir la dosis a
1 mg al da
No interacciona con otros frmacos
HTA: hipertensin arterial; TSN: terapia sustitutiva con nicotina; TCE: traumatismo craneoenceflico.

Manejo clnico Ayudarle (Asist) a dejar de fumar. Fijar fecha


(15 das) y aconsejarle que evite lugares y com-
Se exponen a continuacin varios casos clnicos paas donde se fomente el hbito tabquico
en los que se desarrolla la intervencin propuesta. al menos durante las dos primeras semanas.
Proporcionarle material de autoayuda y comen-
1. Varn de 55 aos que fuma 20 cigarrillos al
tarle que precisar tratamiento farmacolgico,
da, con tos y expectoracin matutina desde
por ejemplo con vareniclina. Explicarle su uso
hace meses y poca tolerancia al ejercicio
y citarlo para el da del abandono, donde se le
fsico; en la exploracin fsica presenta
recordarn los motivos y se le advertir de las di-
espiracin alargada y sibilancias espiratorias
ficultades que va a tener.
dispersas; se realiza espirometra donde se
objetiva patrn obstructivo leve La vareniclina se considera tratamiento de pri-
mera lnea no-nicotnico, actuando como ago-
Est motivado para dejar de fumar por la clnica
nista-antagonista parcial.
que presenta desde hace dos aos, motivo de
consulta. Hace unos dos aos intent dejar de Eficacia: mediante estudios aleatorizados au-
fumar pero no lo consigui porque atraves una menta la abstinencia a largo plazo frente a place-
poca con sntomas ansiosos reactivos a enferme- bo con una odds ratio en torno a 34 (tabla 4)9,10,11.
dad de su mujer. Reacciones adversas: nuseas, insomnio, cefa-
En resumen, los datos de este paciente son: fu- leas y sueos anormales. De intensidad leve a
mador-consumidor elevado de tabaco, en fase moderada. Se han notificado casos de ideacin
de preparacin, con motivacin elevada, que ha suicida, pero se ha comprobado mediante estu-
tenido intentos previos de dejar el tabaco. dios que no existe evidencia de que la varenicli-
na aumente el intento o pensamiento suicida, o
Se aplicar el mtodo de las 5 Aes4 (2 de ellas, Ask
la depresin cuando se compara con el resto de
y Assess, estn ya aplicadas en la anamnesis). Se
medicacin de primera lnea12.
expone el resto:
Programar seguimiento (Arrangement), consis-
Aconsejar (Advice) al paciente que deje de fu-
tente en una visita la primera semana tras dejar
mar, explicndole que sus sntomas mejorarn
de fumar (control de sntomas de abstinencia) y
progresivamente y que se sentir mejor consigo
una segunda al final del primer mes.
mismo.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 51


Captulo 8. Deshabituacin tabquica

2. Mujer de 30 aos, en la octava semana de dentro de la normalidad, y no recomendarle una


gestacin, fumadora de medio paquete al dieta estricta, sino fomentar el ejercicio y una
da desde hace 10 aos; exploracin fsica dieta sana y equilibrada14,15.
sin alteraciones Reforzar tambin la idea del beneficio que su-
Acude a consulta porque desea dejar de fumar en pone para sus hijos, puesto que dejaran de ser
el prximo mes dado su estado de gestacin. fumadores pasivos.
Datos resumidos: paciente fumadora en fase de Recomendar dosis altas de chicles, o comprimi-
preparacin, motivada para el cambio, sin inten- dos de nicotina de 4 mg, o el tratamiento con
tos previos de abandono. bupropin. El bupropin es un antidepresivo
Se aplicar el mtodo de las 5 Aes: que ayuda a la deshabituacin tabquica a lar-
go plazo y a conseguir una menor ganancia de
Aconsejar a la paciente y reforzar la idea del
peso4,9,15. Tiene una eficacia similar a la terapia
abandono, explicndole que as reduce los pro-
sustitutiva con nicotina (TSN). Para su posologa,
blemas para el feto y para el momento del parto,
efectos secundarios y contraindicaciones, vase
para su beb y su propia salud futura13. Segn
la tabla 4. Las crisis convulsivas seran la principal
la Gua Americana GPC4, el embarazo es un pe-
contraindicacin.
rodo especialmente indicado para intervenir
sobre el tabaquismo. Un asesoramiento breve es 4. Fumador en fase de accin (2 meses sin
efectivo, pero un simple consejo, y si adems se fumar) que acude a consulta como parte del
proporciona material de autoayuda, aumenta la programa de seguimiento; el pasado fin de
tasa de abstinencia en un 30-70%. Se ha demos- semana acudi a una boda y volvi a fumar,
trado que estas intervenciones son ms efectivas y desde entonces fuma 5 cigarrillos al da
en fumadoras de < 20 cigarrillos diarios.
Datos resumidos: paciente en fase de recada.
Proponer fecha para el abandono y proporcionar
Analizar con l la situacin, en este caso una re-
material de autoayuda. Sera importante que la
unin familiar y con amigos donde el hbito de
paciente dejara de fumar sin frmacos, puesto
fumar se fomenta con facilidad. Es importante
que no hay estudios suficientes que valoren la
hacer ver al paciente que la adiccin al tabaco
relacin riesgo-beneficio de su uso. Si hubiera
es un trastorno crnico, que lo que le ha ocurri-
que recurrir a los frmacos por dificultades de la
do forma parte del proceso de deshabituacin y
paciente, se la debera informar de los riesgos y
que, por tanto, no debe sentirse culpable.
usar los sustitutos de nicotina de administracin
discontinua para disminuir su toxicidad, siempre Motivarlo para que vuelva a intentar dejar de
menor que la del tabaco13. fumar. Para ello, propiciar una intervencin ms
intensiva, puesto que es la mejor estrategia para
3. Mujer de 40 aos que lleva 20 das sin fumar mantener la abstinencia a largo plazo. Existen
y ha seguido terapia con parches de nicotina, evidencias de que tener cuatro o ms sesiones
con irritabilidad, mayor labilidad emocional de ms de diez minutos resulta ms efectivo. Se-
y ansiedad que calma con sobreingesta, lo gn la revisin Cochrane16, obtienen ms xito
que le ha provocado una ganancia de peso las intervenciones dirigidas a identificar y resol-
de 3,5 kilos ver situaciones tentadoras que cualquier otra
La paciente acude a consulta acompaada de su intervencin conductual.
hijo. Respecto a la farmacoterapia, la Gua America-
Datos resumidos: paciente en fase de manteni- na GPC4 concluye que los frmacos de primera
miento que presenta problemas muy comunes. lnea se pueden usar por encima de los 6 me-
ses sin que representen riesgo para la salud ni
Lo importante en esta fase sera prevenir las reca-
desarrollen dependencia. Un estudio reciente de
das, siendo necesario un seguimiento psicolgico
la Cochrane comenta que el uso prolongado
que refuerce su decisin:
de vareniclina puede prevenir la reincidencia16.
Hacer hincapi en los beneficios que est obte-
niendo desde que abandon el tabaco. Explicar-
le que la ganancia ponderal de 1 a 3 kilos entra

52 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 8. Deshabituacin tabquica

5. Varn de 17 aos, fumador de 8-10 cigarrillos Seguimiento y precauciones


al da desde hace un ao y medio, con
sntomas compatibles con catarro de vas Una vez establecida la tcnica que se aplicar en
altas cada caso, se debe realizar un seguimiento. ste se
puede hacer de tres formas distintas:
Se le recomienda que no fume dado que en este
momento empeora los sntomas, pero l manifies- 1. Seguimiento mnimo. La bibliografa coincide
ta su deseo de seguir fumando porque le gusta la en que son muy adecuados al menos una visita
sensacin que le proporciona el tabaco y no tiene previa al abandono y dos contactos de segui-
intencin de dejarlo. miento, uno la primera semana tras dejar de
fumar y otro al final del primer mes. Se pueden
Datos resumidos: adolescente en fase de precon- realizar de manera presencial o va telefnica.
templacin. En esta fase se encuentran el 72,6%
de los fumadores7. El abordaje se realiza tratando 2. Seguimiento oportunista. Se debe reforzar la
de motivarles para el abandono, enfatizando los decisin del paciente cada vez que acuda a
beneficios del mismo y proporcionando informa- consulta durante el perodo de un ao.
cin sobre los riesgos de seguir fumando. Se debe 3. Seguimiento programado. Consiste en com-
dar un consejo claro y adaptado al paciente4,8. probar si ha fumado o no. Suele hacerse tras
En este caso hay que incidir en las 5 erres (rele- finalizar el tratamiento a los dos meses, a los seis
vancia, riesgos, recompensas, resistencias y re- y al ao.
peticin): que el paciente identifique sus posibles
motivos para dejar de fumar y los riesgos que ello Medicina basada en la evidencia
implica. La Gua Americana GPC4 hace una revisin de la
Explicarle las consecuencias negativas del hbito evidencia (tabla 5):
de manera individualizada: decirle que el taba- Todo paciente debera ser preguntado sobre el
co amarillea dedos y dientes, causa mal olor en uso del tabaco (fuerza de la evidencia A) y su de-
el cuerpo y en la ropa, disminuye la tolerancia seo de dejarlo (fuerza de la evidencia C).
al ejercicio y provoca otras complicaciones car-
El tratamiento para el abandono del tabaco es
diorrespiratorias. Comentarle los posibles bene-
efectivo y debera ser usado en todo caso (fuerza
ficios que obtendra si dejara el hbito e invitarle
de la evidencia A).
a que exprese las dificultades o barreras que en-
cuentra a la hora de intentar dejarlo. El mdico debera aconsejar dejar el tabaco a
todo fumador, ya que esto aumenta las tasas de
Proporcionarle material de ayuda.
abstinencia a largo plazo (fuerza de la evidencia A).
Repetir todo esto cada vez que el paciente acu-
Realizar intervenciones de menos de 3 minutos
da a consulta, intentando relacionarlo con el
es efectivo, pero se sabe que cuanto ms intensa
propio motivo de consulta8.
sea la intervencin y ms tiempo se le dedique
mejores resultados de abandono se obtienen
(fuerza de la evidencia A). Si las intervenciones
realizadas son ms de 4 resultan ms efectivas.

Tabla 5. Resumen de las fuerzas de las evidencias para las recomendaciones clnicas4

Clasificacin de la fuerza de la evidencia Criterio


Fuerza de la evidencia A Mltiples estudios bien randomizados, relacionados directamente con la recomendacin
Fuerza de la evidencia B La recomendacin est apoyada por alguna evidencia de estudios clnicos randomizados,
pero el soporte cientfico no es ptimo. Por ejemplo, o existen pocos estudios randomizados,
o algunos de los estudios que existen son inconsistentes, o los estudios no se asocian
directamente a la recomendacin
Fuerza de la evidencia C Reservado para importantes situaciones clnicas en las que el panel de expertos alcanza la
recomendacin por medio de un consenso, en ausencia de relevantes estudios randomizados

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 53


Captulo 8. Deshabituacin tabquica

Todo tipo de terapia psicolgica, tanto individual do existan contraindicaciones medicamentosas


como en grupo, con apoyo telefnico o con el o en el caso de poblaciones especficas como
uso de distintos formatos, tiene fuerza de la evi- mujeres embarazadas o en perodo de lactancia,
dencia A. fumadores de menos de 10 cigarrillos por da y
Los materiales de autoayuda impresos o en p- adolescentes (fuerza de la evidencia A).
gina web son mejores que placebo y aportan De las combinaciones, la ms eficiente es la de
fuerza de la evidencia B. parches de nicotina con bupropin (aprobada
La combinacin de consejo y tratamiento farma- por la FDA) (fuerza de la evidencia A).
colgico es ms efectiva que cualquiera de los Los tratamientos son clnicamente efectivos y
dos aislados (fuerza de la evidencia A). A mayor altamente coste-efectivos al compararlos con
nmero de sesiones combinadas, mayor porcen- otros tratamientos mdicos o intervenciones
taje de xito (fuerza de la evidencia A). preventivas (fuerza de la evidencia A).
Respecto a la medicacin, distintos frmacos La financiacin de estos tratamientos por los sis-
son considerados de primera lnea (vareniclina, temas o seguros de salud aumenta las tasas de
bupropin, chicles de nicotina, inhalador, com- abandono a largo plazo4,17.
primidos, espray nasal y parches), excepto cuan-

ANEXO 1. Beneficios de dejar de fumar (pistas para aumentar su lista


de razones para dejar de fumar)
Tendr mejor salud y calidad de vida. A las 48 horas mejorarn su gusto y olfato.
Mejorar la salud de sus seres queridos. A las 72 horas se producir una relajacin de
Mejorar su respiracin. sus tubos bronquiales y un leve aumento de su
capacidad pulmonar.
Conseguir mayor rendimiento fsico.
A las 2 3 semanas mejorar su circulacin
Recuperar el olfato y el gusto.
y se normalizar en un 30% la funcin de sus
Su piel ser ms tersa y estar mejor hidratada. pulmones.
Tendr menos arrugas. Al 1r o 3r mes aumentar su capacidad respi-
Tendr mejor aliento. ratoria y fsica.
Sus dientes se volvern ms blancos. Al ao se reducir a la mitad su riesgo de pa-
Su casa, coche, ropa y usted mismo olern decer un infarto de corazn.
a limpio. A los 3 aos su riesgo de padecer una enfer-
Tendr menos riesgo de tener accidentes. medad de corazn o de la circulacin arterial
disminuir a niveles similares a los de las per-
Ahorrar dinero.
sonas que nunca han fumado.
Se encontrar bien consigo mismo.
A los 5 aos se reducir a la mitad su riesgo de
En definitiva: ser una persona ms libre. padecer cncer de pulmn, laringe o esfago.
Tras el ltimo cigarrillo A los 10 aos la mortalidad de una persona
fumadora se iguala prcticamente a la de una
A las 20 minutos se normalizar la temperatura que nunca ha fumado.
de sus extremidades y su tensin arterial y fre-
cuencia cardaca volvern a su estado normal. Qu debo hacer si me decido?
A las 8 horas sus niveles sanguneos de oxge- Si finalmente usted se decide a hacer un intento
no y monxido de carbono se normalizarn. serio para dejar de fumar, debe tener en cuenta
A las 24 horas disminuir su riesgo de sufrir un lo siguiente:
infarto de corazn y el riesgo de muerte sbita
en los recin nacidos que convivan con usted.

54 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 8. Deshabituacin tabquica

Dejar de fumar es difcil, pero no imposible. Estos tratamientos son, adems de eficaces,
Tiene un grado de dificultad similar a sacarse seguros, cmodos y de un precio inferior al
el carn de conducir o aprobar un examen. consumo medio de tabaco en Espaa.
Es muy importante que tenga claros los motivos Si quiere usted intentarlo por s slo, fjese una
por los cuales fuma y, sobre todo, los motivos por fecha y comunique su intencin a sus familia-
los cuales quiere usted dejar de fumar. res, amigos y compaeros de trabajo, inten-
La decisin es suya, pero su mdico y enfer- tando que le ayuden en su empeo.
mera pueden ayudarle. Squele partido a anteriores intentos analizan-
Hoy en da hay tratamientos muy eficaces do sus causas de recada.
para ayudarle a dejar de fumar, que disminu- Si cree que necesita ayuda para ello, comun-
yen las ganas de fumar y los sntomas de absti- queselo a su mdico o enfermera.
nencia de la nicotina. No siempre son necesa- Primero piense en los motivos que tiene para
rios, pero resultan una excelente ayuda, como dejar de fumar.
unas buenas botas para subir una montaa.

ANEXO 2. Motivos para dejar de fumar


En la lista de motivos por los que fuma, apun- Luego piense en los motivos por los que desea-
te todas las compensaciones inmediatas que ra abandonar el hbito del tabaco.
piense que le proporciona el tabaco. En la lista de motivos para dejar de fumar, apun-
te simplemente las razones por las que quiere
dejar de fumar.
Imprima las listas y llvelas con usted.

Motivos por los que fumo Motivos por los que quiero dejar de fumar

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 55


Captulo 8. Deshabituacin tabquica

ANEXO 3. Reduccin gradual mediante la disminucin de cigarrillos


Consiste en la reduccin progresiva del aporte Contine durante la segunda semana con la se-
de nicotina mediante la disminucin del nme- gunda reduccin del nmero de cigarrillos.
ro de cigarrillos fumados. Para llevar a cabo este descenso, debera llegar a
Se inicia al da siguiente de la segunda sesin. la meta propuesta indicada en la tabla 2, puesta
En la primera semana se debe reducir el nmero en funcin del nmero de cigarrillos que fumaba
de cigarrillos a una cantidad concreta. La siguien- de media hace dos semanas (lnea base). De esta
te semana se reduce de nuevo la cantidad inicial. forma, si fumaba de media hace dos semanas
Posteriormente se suprime el tabaco. Para saber 20 cigarrillos, esta semana no podr fumar ms
cuntos cigarrillos se deben disminuir, se adjuntan de 8 cigarrillos.
dos tablas: una para la primera semana y otra para Elija segn su caso el nmero de cigarrillos
la segunda. mximo que tiene que estar fumando al termi-
En la primera semana, comience a descender el nar la segunda semana.
nmero de cigarrillos (cig). El objetivo es que a
Lista de alternativas al tabaco
lo largo de esta semana llegue a la meta pro-
puesta (vase la tabla 1). A continuacin le presentamos una serie de
alternativas que puede utilizar en lugar de
Para conseguirlo tendr que ir reduciendo en
fumar:
funcin del nmero de cigarrillos que ha fuma-
do de media la semana anterior (lnea base). De Masque chicle o coma caramelos sin azcar.
esta forma, por ejemplo, si fum 20 cigarrillos, Beba muchos zumos o agua, ya que ayudan
esta semana no podr fumar ms de 14. Elija a eliminar la nicotina por la orina, distraen y
segn su caso el nmero de cigarrillos mximo ayudan a controlar el apetito.
que debera fumar la semana que viene.

Tabla 1. Disminucin del nmero de cigarrillos Tabla 2. Disminucin del nmero de cigarrillos
en la primera semana en la segunda semana
Si la semana anterior A partir de ahora no debe Si hace dos semanas A partir de ahora no debe
fumaba una media de: fumar ms de: fumaba una media de: fumar ms de:
50 cig/da o ms 35 cig/da 60 cig/da o ms 24 cig/da
40 cig/da 28 cig/da 50 cig/da 20 cig/da
35 cig/da 30 cig/da 40 cig/da 16 cig/da
30 cig/da 21 cig/da 35 cig/da 14 cig/da
25 cig/da 17 cig/da 30 cig/da 12 cig/da
20 cig/da 14 cig/da 25 cig/da 10 cig/da
15 cig/da 10 cig/da 20 cig/da 8 cig/da
12 cig/da 8 cig/da 15 cig/da 6 cig/da
10 cig/da 7 cig/da Entre 6 y12 cig/da 5 cig/da
8 cig/da 6 cig/da 5 o menos cig/da No reducir
6 cig/da 5 cig/da
5 o menos cig/da No reducir

56 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 8. Deshabituacin tabquica

Respire grandes bocanadas de aire y explselo - Limpie la casa.


lentamente. - Haga ejercicio fsico.
Recuerde que los sntomas de abstinencia son - Llame por telfono.
pasajeros y controlables.
- Haga puzzles.
Duerma.
- Haga trabajos manuales.
Dchese o bese.
- Mire escaparates.
Juegue con objetos pequeos.
- Cocine.
Evite o escape de las situaciones difciles que
- Preste atencin a los aspectos agradables de
no pueda controlar y que le inciten a fumar
cada situacin que le recuerde el tabaco. Los
durante los primeros das sin hacerlo.
negativos son pasajeros.
Cambie su foco de atencin y busque algo
que le distraiga:
- Vea la televisin.
- Oiga msica.

ANEXO 4. Ejercicios de desautomatizacin


No fume en cuanto le apetezca, derive el de- desayunar; levntese de la mesa para fumar y
seo hasta dentro de unos momentos, espere no fume en las sobremesas.
un poco antes de fumar. El perodo debe ser Rechace todos los cigarrillos que le ofrezcan
como mnimo de 1 minuto y debe ir alargn- y no pida nunca aunque se le hayan acabado
dolo conforme pasen los das. los suyos.
No fume en ayunas. Cepllese los dientes, t- Elija al menos tres lugares o situaciones en los
mese un zumo de naranja o dchese y luego que sola fumar y no lo haga ms (por ejem-
desayune. Aumente el tiempo que pasa entre plo, en el trabajo, en el coche, en la habitacin,
que se levanta y se fuma el primer cigarrillo. andando por la calle, con el caf, al ordenador,
Despus de desayunar, comer o cenar, espe- al telfono).
re entre 5 y 10 minutos antes de fumar. En el No fume nunca para quitarse el apetito. Coma
desayuno, si lo hace cerca de su puesto de algo de fruta, un vaso de agua o un caramelo
trabajo, deje los cigarrillos, no se los lleve para para distraerse.

ANEXO 5. Pautas para los primeros das sin fumar


Plantese no fumar da a da (hoy no fumo). El da anterior no compre tabaco, tire todos
Evite, en la medida de lo posible, las situaciones los cigarrillos, aparte de su vista ceniceros, me-
de riesgo (situaciones en las que previsiblemen- cheros, etc. Cree a su alrededor un ambiente
te se van a experimentar deseos intensos de fu- limpio y fresco. Si puede, hgase una limpieza
mar). stas son distintas para cada persona pero de dientes y limpie el coche.
las ms frecuentes son: comidas y cenas con Busque apoyo en su familia, amigos y compa-
amigos,salidasnocturnasconconsumodealco- eros. Comunqueles que ha dejado de fumar.
hol, etc. (Esta medida slo ser necesaria las 2 Aumentar su compromiso y contar con su
3 primeras semanas). apoyo.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 57


Captulo 8. Deshabituacin tabquica

Recuerde sus propias razones para dejar de ansiedad, irritabilidad, etc.). Recuerde que son
fumar. Coloque su lista en un lugar visible pasajeros y que puede superarlos (tabla 3).
(nevera, lavabo) para poder consultarla a Beba mucha agua y zumos naturales.
menudo.
Reduzca el consumo de caf y alcohol.
Es posible que los primeros das aparezcan
Evite los dulces, frutos secos, grasas y picar
sntomas desagradables (deseos de fumar,
entre horas. Haga una alimentacin variada,
con mucha fruta y verduras.

Tabla 3. Afrontar el sndrome de abstinencia


Sntoma Recomendaciones para afrontarlo
Deseo intenso de fumar Espere. Las ganas de fumar slo duran 2 3 minutos, y cada vez sern menos intensas y frecuentes
Cambie de lugar o situacin
Respire profundamente 2 3 veces seguidas
Haga algn ejercicio de relajacin
Beba agua o zumo, mastique chicle sin azcar o de nicotina o coma algo bajo en caloras
Permanezca ocupado (trabajo, deporte, aficiones)
Irritabilidad Haga una pausa, detngase y reflexione
Pasee
Dchese o tome un bao
Evite caf y bebidas con cafena
Dificultad de concentracin No se exija un alto rendimiento durante 2 semanas
Duerma ms
Haga deporte o alguna actividad fsica
Evite bebidas alcohlicas
Dolor de cabeza Ejercicios de relajacin
Dchese o tome un bao
Evite caf y alcohol
Duerma ms
Aumento del apetito Beba mucha agua y lquidos con pocas caloras
Evite grasas y dulces
Aumente la ingesta de verduras y frutas en la dieta
Coma con ms frecuencia y menos cantidad
Insomnio Evite t, caf y colas por la tarde
Aumente el ejercicio fsico por la tarde
Al acostarse tmese un vaso de leche caliente o tila
Haga ejercicios de relajacin en la cama
Evite las siestas
Sea muy regular con los horarios de sueo
Cene ligero y 2 horas antes de acostarse
Hgase dar un masaje
(contina)

58 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 8. Deshabituacin tabquica

Tabla 3. Afrontar el sndrome de abstinencia (cont.)


Sntoma Recomendaciones para afrontarlo
Cansancio, desnimo Mantenga su actividad: trabajo, deporte, aficiones
Haga lo que ms le guste. Prmiese
Evite la soledad. Busque la compaa de amigos
Aumente las horas de sueo
Estreimiento Ande. Haga ejercicio
Siga una dieta rica en fibra
Beba muchos lquidos, sobre todo agua
Sea regular en sus hbitos. Intente evacuar a diario, si es posible tras el desayuno

Haga ejercicio. y la oxigenacin, lo que, a su vez, proporciona


Coma caramelos y chicles sin azcar, juanolas, sensacin de calma y relajacin.
canela en rama, etc. La posicin puede ser variada: tumbada/o (con
Es conveniente tener las manos ocupadas las rodillas dobladas y las manos en el abdo-
(bolgrafos, pulseras). men); o sentado/a (con la regin lumbar apoya-
da en el respaldo del asiento, la espalda vertical
Mantngase entretenido el mayor tiempo po-
y las piernas relajadas con el taln en lnea con
sible.
la rodilla); o de pie, caminando, etc.
Prmiese, permtase caprichos.
Realice la inspiracin, mantenga el aire y luego
Puede comprarse una hucha y meter cada da explselo controlando el tiempo de cada fase
el dinero que se gastara en tabaco. Hgase un segn la relacin 1-1-2, es decir: se debe mante-
regalo que le apetezca. ner el aire el mismo tiempo que dur la inspira-
Rompa con su rutina diaria habitual. cin y expulsarlo en el doble de tiempo.
Mantenga muy alta la guardia y la actitud vi- Esta pauta respiratoria es una habilidad que usted
gilante. debera aprender, y que cuanto ms se practica,
En ningn caso compre tabaco. mejor se realiza y mejores resultados aporta. Se
recomienda realizar los ejercicios al menos 3 ve-
Si le sobrevienen ganas intensas de fumar, es-
ces al da, durante 2 minutos en cada ocasin.
pere 5 minutos y cambie de situacin (la sed
de nicotina sube y baja, desaparece en muy Existen varios tipos de respiracin. Le propone-
poco tiempo, no es sed de agua) y repase sus mos la respiracin diafragmtica:
motivos para dejar de fumar. Con este tipo de respiracin se aprende a utilizar
Si le ofrecen tabaco, sea tajante: Gracias, no la parte inferior de los pulmones. Para compro-
fumo frente a estoy dejando de fumar. bar que se est haciendo bien existe un truco.
En ningn caso d una sola calada! Coloque su mano sobre el vientre y tome aire
lentamente por la nariz, intentando llevarlo a
Ejercicios de respiracin (relajacin) la base de los pulmones. El msculo diafragma
Durante el perodo de mxima dificultad en el baja y empuja el vientre hacia fuera, elevando
abandono del tabaco puede ser de gran ayuda la mano. Expulse el aire soplando lentamente
aprender a disfrutar de la respiracin. Es posible por la boca. El vientre ir descendiendo y con
ejercitar una respiracin profunda que aumente l su mano; finalmente expulse todo el aire
la capacidad pulmonar y mejore la ventilacin que pueda hundiendo el vientre con una con-
traccin ligera de sus msculos.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 59


Captulo 8. Deshabituacin tabquica

ANEXO 6. Prevencin de recadas


1. Distincin entre cada y recada - Recordar motivos para dejar de fumar.
Cada o desliz: es un consumo puntual que no - Recordar los beneficios obtenidos.
supone una recada. Cambios de comportamiento:
Recada: implica adems del consumo, la vuel- - Relajacin y respiracin profunda.
ta al estilo de vida anterior.
- Actividad fsica.
2. Situaciones habituales de riesgo de recada - Retrasar el deseo de fumar (esperar hasta
Estados emocionales negativos (frustracin, que pase).
ansiedad, depresin). Recordar cadas o recadas anteriores (apren-
Estados fsicos negativos (dolor, enfermedad, der del desliz).
fatiga). Buscar el apoyo e implicacin de personas
En caso de conflictos personales (crisis, falleci- prximas.
mientos, separaciones).
5. Afrontamiento psicolgico:
Presin del entorno social elevada (fiestas, bodas). cambio de actitudes
Para aumentar sentimientos agradables (pla- Considerar siempre el tabaquismo como una
cer, celebracin, libertad), durante estados adiccin que dura toda la vida. (Se puede contro-
emocionales positivos. lar no fumar el primer cigarro, pero el resto no).
3. Situaciones especficas de riesgo Valorar como positivo el abandono del tabaco.
Son las que ponen en riesgo la abstinencia. Son Cambiar de costumbres (ejercicio, alimenta-
especficas para cada persona. cin).
Para prevenirlas, intente imaginarse en estas si- Considerar el fumar dentro de las cosas que
tuaciones de riesgo. Piense cmo reaccionara, nunca se haran.
e imagine qu debera hacer para no fumar: re- Pensar a menudo en las ventajas y beneficios
vise su lista de alternativas e imagnese a s mis- que se han obtenido.
mo ponindolas en prctica. Haga este ejercicio Pedir ayuda en situaciones de riesgo: aumento
para cada situacin y, si no se siente seguro en de peso, estados de nimo negativos (depre-
alguna de ellas, reptala con el mayor lujo de de- sin, ansiedad), persistencia del sndrome
talles. No se limite a decir lo nico que tengo de abstinencia
que hacer es no fumar, repase sus estrategias
Valorar con orgullo el haber superado una
de autocontrol y sus alternativas al tabaco.
adiccin (he hecho un gran esfuerzo, no me-
Prepararse mentalmente para una situacin de- rece la pena volver a caer).
terminada mejorar su reaccin a sta y, sobre
Tener en cuenta que el tabaco no soluciona
todo, no le coger por sorpresa.
ningn problema sino que los aade.
4. Estrategias de prevencin de recadas
6. Para mantenerse sin fumar a largo plazo
Evitar situaciones de riesgo (las primeras se-
Cuidado con fantasas de control!
manas).
Las tiene todo fumador, y son rotundamente
Escapar: abandonar la situacin.
falsas y muy traicioneras:
Distraccin
Por uno no pasa nada.
- Imaginacin: asociar fumar con consecuen-
Slo unas caladas.
cias negativas o desagradables.
Slo algn cigarrillo de vez en cuando.
- Darse autoinstrucciones para no fumar (no
fumes, no seas tonto). Slo en algunos momentos especiales.

60 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 8. Deshabituacin tabquica

ANEXO 7. Control del peso


Al dejar de fumar no es difcil engordar. Es una No son aconsejables las comidas abundantes;
reaccin pasajera, que luego se puede recuperar. programe comidas frecuentes (5 6 al da) y
Sin embargo, puede desanimar al ex fumador, que de poca cantidad.
cree que va a seguir ganando kilos y que puede Limite las comidas grasas y los postres dulces.
resultar peor el remedio que la enfermedad.
Tome muchas verduras, frutas frescas, cereales
Se debe tener siempre en cuenta que los benefi- y legumbres.
cios para la salud de dejar de fumar exceden en mu-
Evite las bebidas alcohlicas y los refrescos comer-
cho a los riesgos asociados con la ganancia de peso.
ciales. Beba agua, zumos e infusiones sin azcar.
Qu se puede hacer para reducir la ganancia
Evite los fritos, carnes muy sazonadas o comi-
del peso?
das muy condimentadas.
Aumentar el nivel de ejercicio fsico: ayuda a
Evite un estmago muy lleno, le adormecer y
reducir peso y ansiedad. Es un buen momento
disminuir su autocontrol.
para empezar a hacer ejercicio (por ejemplo,
andar una hora diaria) y quemar las posibles Reduzca el caf y el alcohol temporalmente.
caloras sobrantes. Cambie el azcar del caf por sacarina o algn
Disminuir las caloras en 200-300 al da. No edulcorante artificial.
coma ms cantidad de comida de la que ne- Suprima los dulces (chocolate, galletas, pas-
cesite, ya que al dejar de fumar el metabolismo teles), y los aperitivos: pipas, frutos secos,
se enlentece y, por tanto, debe reducir algo las patatas fritas, etc.
cantidades de comida para poder adaptarse a Reemplace la carne, las salsas y el beicon por
esta nueva situacin sin engordar. pollo y pescado.
No es conveniente ponerse a hacer rgimen en La comida seguramente tendr mejor sabor.
estos momentos, ya que hay que concentrarse Aproveche esta oportunidad para cambiar y
en dejar de fumar. A partir del tercer mes puede mejorar su dieta.
comenzar con una dieta, si usted lo desea.
Saltarse comidas no es una buena idea para
Sin embargo, puede evitar engordar siguiendo perder peso a la larga. Si acostumbra su cuerpo
unas normas dietticas elementales: a consumir pocas caloras, cuando coma normal-
Cuando tenga ganas de picotear entre comi- mente aumentar de peso fcilmente. Por lo tan-
das, recurra a frutas, verduras (zumos de frutas, to, la mejor forma de evitar engordar es cambiar
zanahorias, apio, rbanos), regaliz, caramelos un poco el tipo de comida y la forma en la cual la
sin azcar cocina, y comer poco y muchas veces al da.
Beba lquidos y zumos de fruta, al menos 2,5 li- En todo caso, tenga presente que cuando su
tros al da. Beba dos vasos de agua antes del situacin se normalice y aprenda a vivir como
desayuno, comida y cena. un no-fumador, tambin su peso volver a la
normalidad.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 61


Captulo 8. Deshabituacin tabquica

ANEXO 8. Mitos sobre el tabaco (cosas que se dicen pero que no son
ciertas, para vencer resistencias)
No noto que me haga tanto dao, todava relacionada con el tabaco, y un nmero mayor
puedo fumar mucho ms tiempo para notar an padecer enfermedades causadas por l.
los efectos negativos del tabaco. Hay personas que, a pesar de fumar durante
Fumar un slo cigarrillo produce un aumento aos, no enferman por su consumo. No se pue-
de la tensin arterial que dura 15 a 30 minutos de saber quines no van a ser afectados, y el
y una elevacin de la frecuencia cardiaca de 10 a riesgo es muy grande. Adems, no olvide que
15 latidos por minuto. La capacidad pulmonar se usted slo ve a los que llegan, a los que han
pierde muy poco a poco Todo esto no se nota. muerto a causa del tabaco no los ve envejecer.
Puede que usted no note el dao, pero su orga- Es ms peligrosa la contaminacin que fumar.
nismo s que sufre. Los cnceres y las enferme- El humo del tabaco tiene una concentracin
dades de pulmn y corazn no se notan has- de sustancias txicas que llega a ser 400 veces
ta pasados muchos aos de su inicio. Cuando superior a los lmites aceptados internacional-
se notan, muchas veces es demasiado tarde. mente para el aire ambiente.
He reducido mucho el nmero de ciga- No tengo suficiente voluntad para dejar de
rrillos que fumo cada da. No creo que tan fumar.
poco tabaco me haga dao. Cada da muchos fumadores dejan de fumar
No existe un consumo seguro ni sano de taba- definitivamente. La mayora de ellos necesitan
co. Aunque existe una clara relacin dosis-res- varios intentos. Cada intento es un paso ms
puesta entre el nmero de cigarrillos consumi- que acerca a la persona a su objetivo de dejar
dos al da y los efectos perjudiciales del tabaco, de fumar. Ahora que usted ha tomado la deci-
fumar incluso un cigarrillo al da es daino. Re- sin, nosotros vamos a ayudarle.
ducir el consumo es casi tan difcil como dejar De algo tenemos que morir.
de fumar completamente y, adems, las proba-
Es cierto, moriremos por alguna razn. Pero
bilidades de volver al nivel de consumo previo
detngase a pensar que usted est fabrican-
son muy altas. No fumar es la nica manera de
do su propia muerte, y eso es algo que slo
evitar los riesgos relacionados.
hacen los suicidas. Probablemente no se est
Los cigarrillos bajos en nicotina y alquitrn planteando en serio el hecho de que el taba-
no hacen dao, no son cancergenos. co puede ser el responsable de su muerte y, si
Los fumadores que se pasan a los cigarrillos es as, cree que esto ocurrir cuando sea viejo.
bajos en nicotina varan inconscientemente su Esto va muy en serio.
forma de fumar para mantener su nivel habitual Se pasa muy mal cuando se deja, es peor el
de nicotina en la sangre, dando ms caladas, remedio que la enfermedad.
caladas ms profundas o fumando ms cigarri-
El sndrome de abstinencia de la nicotina est
llos, llegando a inhalar ms alquitrn que antes.
bien descrito y cursa con unos sntomas claros
No existe ninguna forma segura de fumar.
(irritabilidad, insomnio, dificultad de concen-
He conocido a muchos fumadores que no tracin, deseo intenso de fumar, etc.) durante
han estado nunca enfermos. Conozco per- un tiempo bien establecido (3-4 semanas); sin
sonas muy mayores que fuman mucho y embargo, los beneficios del abandono del ta-
estn muy bien. baco son progresivos, aparecen desde el mo-
Los ltimos estudios demuestran que 1 de mento en que se deja de fumar y duran para
cada 2 fumadores morir por una enfermedad siempre.

Material de autoayuda: anexos cedidos por el Grupo de Abordaje al Tabaquismo de la Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria.

62 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 8. Deshabituacin tabquica

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LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 63


Captulo 9
Pitos, fiebre o fatiga de corta evolucin: bronquitis aguda
A. Cabrera Majada, M. Figueroa Martn-Buitrago

CONTEXTO
La bronquitis aguda es una de las patologas respiratorias que origina ms prescripciones inapropia-
das de antibiticos en la atencin primaria, ya que su etiologa es viral en ms de un 95% de los casos.
APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL
El diagnstico es clnico, basado en una anamnesis sobre las caractersticas de los sntomas y la valo-
racin de procesos concomitantes que puedan condicionar una mala evolucin del cuadro.
MANEJO CLNICO
En pacientes adultos sanos sin datos de alarma en la exploracin, el tratamiento es sintomtico.
La decisin de tratar con antibiticos debe valorarse ante una mala evolucin del cuadro o la
existencia de enfermedades concomitantes. La gripe puede cursar como un cuadro de bronqui-
tis grave, lo que justifica la importancia de la profilaxis primaria en los grupos de riesgo.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Se deben realizar una historia clnica y una exploracin fsica completas, lo que incluye el estado del
consumo de tabaco (grado de recomendacin A). La bronquitis es un trastorno respiratorio autolimi-
tado. El tratamiento indicado es exclusivamente sintomtico. El tratamiento sistemtico con antibi-
ticos no est justificado y, por tanto, se debe evitar (grado de recomendacin A). Los cultivos virales,
las pruebas serolgicas y los anlisis de esputo no se tienen que realizar de forma rutinaria (grado de
recomendacin C). La radiografa de trax no debe pedirse si todos los siguientes sntomas y signos
estn presentes (grado de recomendacin B): 1) tos aguda y produccin de esputo sugerentes de
bronquitis aguda; 2) frecuencia cardaca menor de 100 latidos por minuto; 3) frecuencia respiratoria
menor de 24 respiraciones por minuto; 4) temperatura oral menor de 38 C; 5) ausencia de signos
de consolidacin en la auscultacin pulmonar. Los broncodilatadores beta-2-agonistas no se deben
utilizar rutinariamente para aliviar la tos. En pacientes seleccionados con sibilancias, el tratamiento
con broncodilatadores beta-2-agonistas puede ser til (grado de recomendacin C). Los agentes an-
titusivos pueden ofrecer un alivio sintomtico a corto plazo para la tos (grado de recomendacin C).
Los agentes mucolticos no se recomiendan (grado de recomendacin D).

64 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 9. Pitos, fiebre o fatiga de corta evolucin: bronquitis aguda

Definicin 3. Frecuencia respiratoria menor de 24 respiracio-


nes por minuto.
La bronquitis aguda es una tos aguda, de menos
de 3 semanas de evolucin, generalmente pro- 4. Temperatura oral menor de 38 C.
ductiva, con clnica de infeccin respiratoria de 5. Ausencia de signos de consolidacin en la aus-
vas altas en los das previos1. Suelen existir tam- cultacin pulmonar4.
bin molestias retroesternales. La elevacin de la Una excepcin, sin embargo, es la tos en pa-
temperatura es un dato inconstante2. cientes ancianos, ya que la neumona en estos
pacientes a menudo se caracteriza por la ausen-
Preguntas clave cia de signos y sntomas distintivos. Entre los
Desde cundo le ocurre y cmo comenz? pacientes de 75 aos de edad o mayores con
neumona adquirida en la comunidad, slo el
Se acompaa de fiebre? 30% tiene una temperatura superior a 38 C, y
Tiene dificultad respiratoria? slo el 37% presenta una frecuencia cardaca de
Presenta afectacin del estado general? ms de 100 latidos por minuto5.
Existe alguna enfermedad pulmonar de base u Generalmente, el cuadro es autolimitado y se re-
otra patologa relevante? suelve en 7-10 das, pero la tos puede durar ms
de 3 semanas en el 50% de los pacientes, e inclu-
Ha utilizado medicamentos por su cuenta?3
so ms de 1 mes en el 25%. Se deben considerar
otros diagnsticos si la tos persiste ms de 3 sema-
Exploracin dirigida
nas4 (vase el captulo 7, dedicado a la tos).
En la inspeccin se valorar la coloracin de piel y En aproximadamente el 95% de los casos la etio-
mucosas, la presencia de taquipnea y la impresin loga es de origen vrico (virus respiratorio sincitial,
general de gravedad. Un examen otorrinolaringol- parainfluenza, influenza A y B, coronavirus y ade-
gico puede mostrar datos de inflamacin farngea y novirus). En un pequeo porcentaje de pacien-
rinitis. La auscultacin pulmonar suele ser normal, tes menores de 65 aos, previamente sanos, se
o bien presentar roncus difusos. Debe realizarse de han aislado microorganismos como Mycoplasma
forma cuidadosa para descartar datos de consolida- pneumoniae y Bordetella pertussis. En pacientes an-
cin pulmonar que orienten a una neumona1. cianos y con comorbilidad se ha asociado a Strep-
tococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y
Aproximacin diagnstica inicial Moraxella catarrhalis6,7.
La instauracin de la clnica suele ser progresiva. Las caractersticas del esputo no son tiles para di-
Durante los primeros das, los sntomas de la bron- ferenciar entre etiologa vrica y bacteriana8.
quitis aguda no se pueden distinguir de los de las No son necesarios estudios microbiolgicos para
infecciones de vas respiratorias altas. determinar la etiologa4, excepto que se sospeche
En la exploracin, la tos, en ausencia de fiebre, ta- una infeccin por Bordetella pertussis6 (20-25% de
quicardia y taquipnea, con una auscultacin nor- los cuadros de bronquitis grave y 10-20% de los
mal o con roncus difusos, sugiere bronquitis en adultos con tos persistente de duracin >3 sema-
lugar de neumona, por lo que, en general, no est nas). Una presentacin comn de la tos ferina es
indicado realizar ms pruebas, ya que el diagnsti- que la tos dura de 2 a 3 semanas en un adolescen-
co de bronquitis es eminentemente clnico. te o adulto joven y que la fiebre es menos comn
La radiografa de trax no debe ser pedida si todos que en la bronquitis viral. No obstante, en ausen-
los siguientes sntomas y signos estn presentes: cia de una epidemia7, el valor predictivo positivo
en los jvenes para tos prolongada o ausencia de
1. Tos aguda y produccin de esputo sugerentes
fiebre es bajo para la tos ferina5.
de bronquitis aguda.
2. Frecuencia cardaca menor de 100 latidos por
minuto.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 65


Captulo 9. Pitos, fiebre o fatiga de corta evolucin: bronquitis aguda

Manejo clnico (tabla 1) No-prescripcin. Se debe explicar al paciente


que los antibiticos no son necesarios de in-
1. Paciente joven con cuadro desde hace 2 das mediato, porque es probable que no mejoren
de dolor farngeo, congestin nasal, dolor los sntomas y porque pueden tener efectos
torcico retroesternal, fiebre moderada, secundarios, como diarrea, vmitos y erupcin
buen aspecto general y tos no-productiva, cutnea. Por otro lado, se le debe explicar que, si
sin disnea; en su exploracin fsica se empeora o la situacin se prolonga, debe volver
encuentra mucosa farngea de aspecto para ser reevaluado3.
eritematoso y una auscultacin pulmonar
con roncus difusos Prescripcin diferida. Significa proporcionar
la prescripcin, pero recomendar diferir su uso
Ante la sospecha de bronquitis aguda en un con la esperanza de que los sntomas se re-
paciente sano, no se deben pedir pruebas com- suelvan primero. En este caso hay que explicar
plementarias y debe enfocarse la intervencin al al paciente que los antibiticos no son necesa-
tratamiento sintomtico y a la recomendacin de rios de inmediato, porque es probable que no
informar sobre signos de alarma, como fiebre per- mejoren los sntomas y porque pueden tener
sistente, dificultad respiratoria o sibilancias9. efectos secundarios, como diarrea, vmitos y
El tratamiento consiste en: erupcin cutnea. Se le debe asesorar sobre el
Medidas generales: mantener una correcta hi- uso del antibitico si no mejora o si se produce
dratacin y abstenerse de fumar. un empeoramiento significativo de los sntomas.
Por otro lado, hay que explicarle que, si empeora
Analgsicos-antitrmicos: paracetamol (1 g/8h
o la situacin se prolonga, debe volver para ser
por va oral hasta un mximo de 4 g/da).
reevaluado.
Antitusgenos: si la tos es seca7, dextrometor-
Prescripcin inmediata. Slo se debe elegir esta
fano (15-30 mg hasta 4 veces al da) o codena
opcin en pacientes con comorbilidad asociada
(10-20 mg cada 4-6 horas).
(cardiopulmonar, renal, heptica, enfermedad
Broncodilatadores beta-2-agonistas: slo han neuromuscular, inmunosupresin y fibrosis qus-
demostrado que mejoran la sintomatologa (in- tica), ancianos, inmunodeprimidos, o en casos de
cluidas tos y disnea) en aquellos pacientes con exposicin a tos ferina, ya que la posibilidad de in-
evidencia de obstruccin area (sibilancias y dis- tervencin de bacterias como agente etiolgico
minucin del flujo espiratorio)10. del cuadro es ms probable9.
Pelargonium sidoides (tambin conocido como En estos casos, sera adecuado el tratamiento an-
Umckaloabo): es un producto herbario que tibitico con un macrlido: azitromicina (500 mg
puede ser efectivo para aliviar los sntomas de la el primer da seguido de 250 mg/24h por va oral
bronquitis aguda en adultos y nios. Dos ensayos durante 4 das) o claritromicina (500 mg/12h por
mostraron que fue efectivo para aliviar todos los va oral durante 10-14 das)5,9.
sntomas, y en particular la tos y la produccin de
En pacientes con bronquitis aguda de presunta
esputo en adultos con bronquitis aguda11.
causa bacteriana, la azitromicina tiende a ser ms
El principal tema de controversia en cuanto al tra- efectiva por la menor incidencia de fracaso del tra-
tamiento farmacolgico de la bronquitis aguda es tamiento y de efectos adversos que la amoxicilina
la indicacin de tratamiento antibitico. Se puede o la amoxicilina-cido clavulnico14.
concluir que, en general, no est indicado el trata-
Cuando los mdicos estiman que es seguro no
miento antibitico, ya que el escaso beneficio ob-
prescribir los antibiticos de inmediato, la no-
tenido no supera la incidencia de efectos adver-
prescripcin, en lugar de su retraso, dar como re-
sos, las consecuencias negativas en los patrones
sultado, de igual manera, un menor uso posterior
de resistencia a antibiticos, ni el coste asociado12.
de antibiticos, mientras que la satisfaccin de los
Ante la constatacin de que en la atencin primaria pacientes y los resultados de los sntomas se man-
se prescriben muchos ms tratamientos antibiticos tienen en niveles similares. La prescripcin diferida
de los que estn realmente indicados13, se han pro- es efectiva para reducir el uso de antibiticos15.
puesto 3 estrategias de prescripcin (no-prescrip-
cin, prescripcin diferida y prescripcin inmediata)3:

66 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 9. Pitos, fiebre o fatiga de corta evolucin: bronquitis aguda

Tabla 1. Etiologas conocidas de bronquitis aguda y opciones teraputicas5


Patgeno* Comentarios** Opciones teraputicas
Virus
Virus influenza Aparicin abrupta de fiebre, escalofros, dolor de cabeza y tos Oseltamivir: 75 mg 2 veces al da durante 5 das
Las mialgias son comunes y se pueden acompaar de o
miositis, mioglobinuria y elevacin de las enzimas Zanamivir: 2 inhalaciones de 5 mg 2 veces al da durante
musculares 5 das
Virus parainfluenza Las epidemias tienen lugar en otoo, y pueden surgir brotes No-disponible
en residencias de ancianos
Virus sincitial Esimportantelahistoriafamiliardecontactos,yaque No-disponible
respiratorio aproximadamenteel45%delosmiembrosfamiliares
expuestosaunniomenorde1aoconbronquiolitisse
contagiarn
Los brotes pueden ocurrir en invierno y primavera
El 20% de los adultos presentan otalgia
Coronavirus Puede causar sntomas graves respiratorios en ancianos No-disponible
Adenovirus Clnicamente es similar a influenza, con aparicin abrupta No-disponible
de fiebre
Rinovirus La fiebre es infrecuente No-disponible
La infeccin es generalmente leve
Bacterias atpicas
Bordetella pertussis El perodo de incubacin es de 1 a 3 semanas Azitromicina: 500 mg el primer da seguido de 250 mg/24h
Fundamentalmente afecta a adolescentes y a adultos jvenes v.o. durante 4 das
En algunas series, del 10 al 20% de pacientes tienen tos o
con una duracin de ms de 2 semanas Claritromicina: 500 mg/12h v.o. durante 10-14 das
La tos convulsa o pertussoide se da en una minora de pacientes Alternativa: trimetroprim-sulfametoxazol: 1.600 mg 1 vez
La fiebre es infrecuente al da o 800 mg 2 veces al da v.o. durante 14 das
Puede estar presente una leucocitosis marcada con
predominio linfocitario
Mycoplasma El perodo de incubacin es de 2 a 3 semanas Azitromicina: 500 mg el primer da seguido de 250 mg/24h
pneumoniae El comienzo gradual (2 a 3 das) lo diferencia de la influenza v.o. durante 4 das o no tratar
Chlamydia El perodo de incubacin es de 3 semanas Azitromicina: 500 mg el primer da seguido de 250 mg/24h
pneumoniae La instauracin de los sntomas, entre los que se encuentra v.o. durante 4 das o no tratar
la ronquera antes de la tos, es gradual
* La causa de muchos casos sigue siendo desconocida. La presencia o ausencia de epidemias comunitarias, la poca del ao, el tipo de poblacin
afectada y la cobertura vacunal contra la gripe son factores de riesgo importantes para determinados patgenos. Los virus generalmente tienen
una incubacin de 2 a 7 das, mientras que los 3 tipos de bacterias atpicas tienen perodos de incubacin ms prolongados. Esta informacin
puede ser til si es conocido el intervalo despus del contacto con personas enfermas. Un comienzo gradual de los sntomas (de 2 a 3 das) es
ms caracterstico de etiologa bacteriana.
** Los test diagnsticos son ms tiles para identificar causas potencialmente tratables cuando un agente etiolgico est circulando en la
comunidad y para identificar la causa de un brote.
v.o.: va oral.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 67


Captulo 9. Pitos, fiebre o fatiga de corta evolucin: bronquitis aguda

2. Paciente de 80 aos, bronqutico crnico, acetilsaliclico, por la posibilidad de desarrollar


que comienza desde hace 3-4 das con un un sndrome de Reye.
incremento de su fatiga habitual, tos, esputo En todos estos grupos de poblacin habr que
purulento y fiebre de 38,5 C: exacerbacin valorar la oportunidad de prescribir la medicacin
de enfermedad pulmonar obstructiva antiviral segn criterios individualizados de bene-
crnica (EPOC) ficio/riesgo.
En un 50% de los casos, la exacerbacin de EPOC La efectividad del tratamiento es mucho mayor si
es secundaria a infecciones respiratorias (35% se administra en las primeras 48 horas, por lo que se
bacterianas y 15% virales). Las bacterias ms fre- recomienda iniciar el tratamiento tan pronto como
cuentemente implicadas son el neumococo, Hae- sea posible. Las pautas y dosis de administracin
mophilus influenzae y Moraxela catarralis (vase el en adultos sern: oseltamivir (75 mg 2 veces al da
captulo 11, dedicado a la EPOC). durante 5 das) o zanamivir (2 inhalaciones de 5 mg
2 veces al da durante 5 das)17.
3. Paciente joven con cuadro, desde hace 2 das,
de fiebre de ms de 38 C, tos, rinorrea, dolor 4. Paciente de 67 aos diabtico de tipo 2
de garganta y malestar general en poca de con cuadro, desde hace 2 das, de dolor
epidemia gripal; en la auscultacin se detectan farngeo, congestin nasal, dolor torcico
roncus aislados: sospecha de gripe retroesternal y fiebre moderada; presenta
Ante un caso sospechoso de gripe se recomenda- buen aspecto general y tos no-productiva,
r tratamiento sintomtico y se insistir en la im- sin disnea; en la exploracin fsica se
portancia de las medidas de higiene bsicas. encuentra mucosa farngea de aspecto
nicamente se recomendar la administracin de eritematoso y una auscultacin pulmonar
tratamiento con antivirales en los casos sospecho- con roncus difusos
sos, probables o confirmados de gripe que requie- Se recomienda administrar tratamiento antibiti-
ran hospitalizacin o en grupos que presenten un co inmediato o pedir pruebas complementarias
riesgo ms elevado de sufrir complicaciones por a pacientes mayores de 65 aos con tos aguda
la gripe16: y 2 o ms de los siguientes criterios, o mayores de
Mujeres embarazadas. 80 aos con tos aguda y 1 o ms de los siguientes
criterios3:
Enfermedades cardiovasculares crnicas (exclu-
yendo la hipertensin). Hospitalizacin en aos anteriores.
Enfermedades respiratorias crnicas (incluyen- Diabetes de tipo 1 2.
do displasia broncopulmonar, fibrosis qustica y Antecedentes de insuficiencia cardaca congestiva.
asma moderada-grave persistente). Uso actual de glucocorticoides orales.
Diabetes mellitus de tipo 1 y de tipo 2 con trata-
miento farmacolgico. Seguimiento y precauciones
Insuficiencia renal moderada-grave. Si no existe mejora en los sntomas en el plazo de
Hemoglobinopatas y anemias moderadas-graves. 10 das8 a 3 semanas3, est justificado realizar ex-
Asplenia. ploraciones complementarias encaminadas a des-
cartar la existencia de una neumona. Asimismo,
Enfermedad heptica crnica avanzada.
la no-mejora del cuadro clnico puede justificar el
Enfermedades neuromusculares graves. inicio de un tratamiento antibitico emprico en
Inmunosupresin (incluida la originada por in- un paciente adulto sin patologa de base18.
feccin por VIH o por frmacos o en los recepto- La reiteracin frecuente de episodios de bronqui-
res de trasplantes). tis aguda se ha asociado con el asma y la EPOC
Obesidad mrbida (ndice de masa corporal incipiente, por lo que en estos casos se debe re-
igual o superior a 40). coger la historia familiar de atopia y evaluar de un
Nios/as y adolescentes, menores de 18 aos, modo especfico la funcin pulmonar9.
que reciben tratamiento prolongado con cido

68 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 9. Pitos, fiebre o fatiga de corta evolucin: bronquitis aguda

Medicina basada en la evidencia mostr que la preparacin fue slo efectiva para
(Centre for Evidence-Based Medicine tratar la produccin de esputo11.
Oxford) Todava no hay pruebas de un ensayo controlado
aleatorio para recomendar el uso sistemtico de
Las principales recomendaciones basadas en la las hierbas medicinales chinas para la bronquitis
evidencia son las siguientes4: aguda. Adems, se desconoce la seguridad de las
Realizar una historia clnica y una exploracin f- hierbas chinas debido a la falta de pruebas toxi-
sica completas, lo que incluye el estado del con- colgicas de stas, aunque los efectos adversos se
sumo de tabaco (grado de recomendacin A) recogieron en algunos informes de casos19.
(vase el captulo 8, dedicado a la deshabitua-
cin tabquica). Referencias bibliogrficas
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miento con broncodilatadores beta-2-agonistas a las infecciones de las vas respiratorias. Documen-
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update-software.com. (Traducida de The Cochrane & Sons, Ltd.)
Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.)

70 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 10
Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumona
D. Gonzlez Gallardo, C. Zafra Urango, I. Herrero Durn, J. C. Moreno Fernndez

CONTEXTO
La neumona es una enfermedad relevante por su mortalidad: alrededor del 15% en pacientes hos-
pitalizados y menos del 1% en pacientes que no requieren hospitalizacin.
APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL
La realizacin de una radiografa de trax es imprescindible ante la sospecha clnica de neumona. La
historia clnica y la exploracin fsica son vlidas para orientarse en el diagnstico.
MANEJO CLNICO
Hay que usar tratamiento sintomtico en casos de traqueitis o bronquitis aguda (generalmente vri-
ca) y tratamiento antibitico emprico ante un cuadro de neumona. Se debe determinar siempre la
gravedad inicial y el riesgo basal del paciente, y valorar la necesidad de ingreso hospitalario.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La Cochrane Library determina los antibiticos eficaces en el tratamiento de la neumona adquirida
en la comunidad (NAC). Los ms usados siguen siendo la amoxicilina y los macrlidos, aunque la
relevancia de las quinolonas va en aumento por su perfil de seguridad y las escasas resistencias que
presentan.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 71


Captulo 10. Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumona

Definicin teraputico contempla regmenes de terapia que


cubran los patgenos responsables ms frecuen-
Neumona es la inflamacin secundaria a un pro- tes3.
ceso infeccioso del parnquima pulmonar distal a
los bronquolos. Los grmenes ms frecuentemente asociados a la
NAC en Europa son el Streptococco pneumoniae y
Se considera que se ha adquirido en la comunidad los grmenes atpicos4 (tabla 1).
cuando aparece en un paciente que no ha sufrido
un ingreso hospitalario en el mes previo1. Tabla 1. Grmenes ms frecuentes asociados
a la NAC en Europa4
Preguntas clave
El proceso est limitado a trquea y bronquios o Microorganismo Comunidad (%)
se trata de una franca neumona? S. pneumoniae 19
Cul es la causa, bacteriana o no-bacteriana? H. influenzae 3
Tiene el paciente un riesgo elevado de compli- Legionella spp 2
caciones cardiovasculares?2
S. aureus 0,2
Cul es el tratamiento emprico recomendado?
Enterobacterias 0,4
Exploracin dirigida Atpicos* 22
En la neumona, el paciente se suele mostrar afec- Virus 12
tado en cuanto a su aspecto general. Es frecuente
tambin la aparicin de fiebre y tos productiva. No-identificados 60
Deber hacerse una auscultacin pulmonar cui- * Microorganismos atpicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila
dadosa buscando roncus, crepitantes o zonas de pneumoniae, Chlamydia psittaci y Coxiella burnetii.
hipoventilacin, aunque la ausencia de estos sig- NAC: neumona adquirida en la comunidad.
nos clnicos no descarta el diagnstico.
Ante la sospecha de un cuadro clnico de neumo-
Habr que fijarse en la presencia de taquipnea o
na es obligado realizar una radiografa de trax,
disnea manifiesta, as como en la coloracin cut-
ya que resulta imposible hacer el diagnstico de
nea buscando cianosis. Estos ltimos datos pue-
neumona exclusivamente basndose en datos
den reflejar un compromiso respiratorio y obliga-
clnicos.
rn a remitir al paciente a la urgencia hospitalaria2.
Debido a que la NAC tiene una mortalidad im-
Aproximacin diagnstica inicial portante, sera til conocer qu pacientes presen-
tan mayor riesgo de complicaciones o evolucin
Es importante en la valoracin inicial conocer si desfavorable. Parece demostrado que la morta-
el paciente tiene nicamente una traqueitis y/o lidad no depende tanto del germen como de la
tambin bronquitis aguda, que se suelen acom- situacin basal del paciente. As, en la aproxima-
paar de fiebre, molestia retroesternal, tos y una cin diagnstica inicial se evaluar si el enfermo
auscultacin pulmonar normal con un aspecto presenta alguna de las condiciones que elevan
general poco afectado. En este caso, el cuadro cl- notablemente el riesgo de evolucin trpida o
nico suele estar causado por virus y el tratamiento fatal como enfermedad pulmonar preexistente,
es sintomtico. alteraciones cardacas, alteracin de la funcin
En el manejo de la NAC, el mdico de familia ge- esplnica, diabetes mellitus, alcoholismo o insufi-
neralmente no dispone de un laboratorio de mi- ciencia renal.
crobiologa que le pueda analizar de forma rutina- Estas condiciones obligan a remitir al paciente a
ria muestras de esputo, serologas, hemocultivos u un centro hospitalario para su valoracin1,5.
otras pruebas complementarias.
En fechas recientes, y segn la bibliografa actual,
se tiende a abandonar la diferenciacin clsica en-
tre neumona tpica y atpica, ya que el abordaje

72 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 10. Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumona

Manejo clnico 3. Otros casos menos frecuentes en atencin


primaria
1. Paciente con cuadro de dolor farngeo,
congestin nasal, dolor torcico 3.1. Paciente que tras presentar un cuadro de
retroesternal, fiebre moderada, buen gripe hace 15 das inicia un cuadro de fiebre
aspecto general y tos no-productiva, sin elevada, aspecto general sptico, broncorrea
disnea; en la exploracin fsica se encuentra purulenta y disnea; en la radiografa de trax
mucosa farngea de aspecto eritematoso aparecen mltiples abscesos pulmonares:
con o sin vesculas o aftas; la auscultacin sospecha de neumona por Staphylococcus
pulmonar es normal: sospecha de infeccin Esta enfermedad suele aparecer tpicamente com-
respiratoria de vas altas o traqueobronquitis plicando un cuadro de gripe previo y tiene carc-
aguda ter necrotizante. Ante la sospecha de esta infec-
Esta infeccin est causada generalmente por cin se deber remitir al paciente al hospital, dada
virus y slo precisa tratamiento sintomtico con la alta frecuencia de complicaciones que presenta.
antitrmicos y/o analgsicos, e hidratacin abun- Algunas de stas son: absceso pulmonar, empie-
dante. ma, neumotrax, bacteriemia con posibilidad de
Conviene recordar al paciente que si comienza embolismos spticos. No obstante, cabe recordar
con disnea, su tos se hace productiva o el cuadro que la neumona ms frecuente tras un proceso
febril se prolonga ms de 7-10 das, deber ser ree- gripal es la neumona por Streptococco.
valuado. 3.2. Paciente alcohlico de 68 aos con fiebre
2. Paciente con fiebre elevada, malestar elevada, disnea, dolor torcico y tos con
general, dolor torcico pleurtico y expectoracin hemoptoica; en la radiografa
afectacin del estado general: sospecha de trax aparece una condensacin lobar
de neumona densa en el lbulo superior derecho: sospecha
de neumona por Klebsiella pneumoniae
Hay que proceder a realizar una radiografa de (neumona aspirativa)
trax en un plazo de 24-48 horas. Si en la radio-
grafa se aprecia una neumona lobar o afectacin La frecuencia de este tipo de neumona no es des-
del parnquima pulmonar multifocal en forma preciable en alcohlicos. La actuacin ser derivar
de infiltrados, se asumir como diagnstico ms tambin al paciente al hospital por dos motivos:
probable el de neumona y se iniciar tratamiento la tendencia necrotizante de esta neumona y la
antibitico. condicin de alcoholismo crnico, que aumenta
la probabilidad de una evolucin complicada.
Tambin se evaluarn las condiciones clnicas de
riesgo (alteraciones pulmonares, alteraciones car- Seguimiento y precauciones
dacas, asplenia, diabetes mellitus, insuficiencia
renal o alcoholismo), que obligan a derivar al pa- Como se ha visto, la neumona es una enfermedad
ciente para tratamiento hospitalario. que provoca una mortalidad considerable, y hay
En el tratamiento ambulatorio emprico sern situaciones en las que, de entrada, se debe remitir
vlidas las alternativas con amoxicilina (1 g/8h al paciente a un centro hospitalario (algunas neu-
durante 10 das) asociada a un macrlido como monas necrotizantes, alcoholismo, diabetes me-
azitromicina (3-5 das) o claritromicina (10 das). llitus, insuficiencia renal, insuficiencia cardaca, as-
Tambin est indicado el uso de fluoroquinolonas plenia o bronconeumopata crnica obstructiva).
o de telitromicina4. Cuando se plantea el manejo ambulatorio, se
debe optar por realizar un tratamiento emprico5,6.
Los grupos teraputicos aceptados por la Cochra-
ne Library como tiles en el tratamiento de la neu-
mona son:
1. Penicilinas.
2. Cefalosporinas.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 73


Captulo 10. Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumona

3. Tetraciclinas. Aunque las resistencias a las quinolonas en el


4. Aminoglucsidos. mundo son bajas, se ha descrito el aumento de
grmenes resistentes en algunas zonas en rela-
5. Macrlidos.
cin con su uso generalizado3,18.
6. Clindamicina (neumona aspirativa o por anae-
La telitromicina se presenta en algunas guas como
robios).
una alternativa en la primera lnea del tratamiento
7. Sulfamidas y trimetoprim (neumona por Pneu- emprico de la neumona19,20. Sin embargo, su expe-
mocistis carinii). riencia clnica es todava limitada (se han descrito
8. Metronidazol y tinidazol (neumona por anae- recientemente casos de hepatitis graves y de agra-
robios). vamiento de la miastenia gravis21) y actualmente se
9. Quinolonas. cuenta con otros tratamientos equivalentes3,10.
Los regmenes ms frecuentes en la NAC utilizan La utilizacin del factor estimulante de colonias
como tratamiento emprico la amoxicilina (1 g/8h de granulocitos (G-CSF) como coadyuvante en la
durante 10 das) o la amoxicilina ms cido clavu- NAC parece ser segura, aunque todava son nece-
lnico (875 mg/8h durante 10 das) asociados a un sarios ms estudios para su indicacin en profilaxis
macrlido, dada la elevada incidencia de neumo- o de forma temprana en el tratamiento de pacien-
na por grmenes atpicos. Se suele indicar el trata- tes con NAC de alto riesgo22.
miento combinado con eritromicina (500 mg/6h
durante 15 das), o claritromicina (500 mg/12h Medicina basada en la evidencia
durante 15 das), o azitromicina (500 mg/24h du- Segn la revisin realizada por la Cochrane Library,
rante 3 das). Como alternativa a estas pautas, es para realizar el diagnstico de neumona es impres-
vlido el uso de quinolonas como el levofloxacino cindible obtener una radiografa de trax compati-
(500 mg/24h durante 10 das) y el moxifloxacino ble23 (nivel I de evidencia, segn la Canadian Task
(400 mg/24h durante 10 das). Force on Preventive Health Care, CTFPHC).
El uso de macrlidos es una opcin evidente El manejo de la NAC en la atencin primaria se
cuando existe alergia a la penicilina7,8,9. Sin embar- basa en el tratamiento emprico y la valoracin del
go, dada la elevada resistencia del S. pneumoniae riesgo del paciente para tener una evolucin tr-
a los macrlidos en Espaa, no se recomienda su pida o fatal, siendo la situacin basal del enfermo
uso en monoterapia4,10,11. Por otro lado, algunos lo que determinar la gravedad y no tanto el tipo
estudios realizados no han podido demostrar las de germen causante5. La Cochrane Library recoge
ventajas de utilizar antibiticos con actividad es- un protocolo con los antibiticos que han demos-
pecfica contra bacterias atpicas en la NAC en los trado ser tiles en el tratamiento de la NAC24.
casos no-graves respecto a otros antibiticos no-
Los regmenes clsicos (amoxicilina, macrlidos)
especficos12,13,14,15.
siguen siendo vlidos en el tratamiento empri-
Si bien los regmenes clsicos siguen siendo vli- co, aunque por el aumento de resistencias toman
dos en el tratamiento emprico de la NAC, no es fuerza como grupo teraputico de primera eleccin
menos cierto que cada vez hay ms estudios que las quinolonas de segunda y tercera generacin16
demuestran el aumento de resistencias frente (segn el Centre for Evidence-Based Medicine,
a estos frmacos6. Por ello, las quinolonas, tanto Oxford). Grado de recomendacin A.
las de segunda generacin como las nuevas, han
aparecido como grupo teraputico vlido y de Referencias bibliogrficas
primera eleccin, sobre todo siendo conocida una
resistencia elevada a penicilinas y macrlidos en 1. Mensa Pueyo J, Snchez Martnez F. AERIS. Gua de
actuacin en patologa respiratoria. Mdulo 3, cap-
nuestro mbito de actuacin. As, el levofloxacino
tulo 2: Neumona adquirida en la comunidad. 2000.
y el moxifloxacino son antibiticos correctos para
2. Simon HB. Approach to the patient with acute bron-
el tratamiento de grmenes tpicos y atpicos con
chitis or pneumonia in the ambulatory setting. En:
un perfil de seguridad excelente6,9. Las formas de Goroll AH, May LA, Mulley Jr AG, editores. Primary
NAC ms graves parecen beneficiarse en mayor Care Medicine: Oce Evaluation and Management
medida del uso de las fluoroquinolonas16,17. of the Adult Patient, 3 ed.

74 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 10. Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumona

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LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 75


Captulo 11
Expectoracin crnica y fatiga de larga evolucin: EPOC
P. Gil Daz, M. E. Calonge Garca, E. Alonso Sandoica

CONTEXTO
La bronquitis crnica es una enfermedad potencialmente prevenible pero, a pesar de ello, sin trata-
miento curativo, y ocasiona un elevado coste sanitario y social. La relacin entre la bronquitis y el tabaco
es clara, por lo cual es preciso comprobarla al establecer el diagnstico, aunque se desconoce por
qu slo el 15% de los fumadores desarrollan la enfermedad. Segn un estudio poblacional (IBERPOC)
realizado en 1999, la prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en Espaa es
del 9% en mayores de 40 aos y del 20% en mayores de 65, y supone un 12% de las consultas de la
atencin primaria. De los casos diagnosticados, el 78% desconoca que padeca la enfermedad y slo el
39% reciba un tratamiento adecuado. La prevalencia futura de la enfermedad depender del consumo
de tabaco, por lo que la eficacia de su tratamiento ir en funcin del abandono del hbito tabquico.
APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL
La clnica caracterstica de tos con expectoracin crnica asociada a la presencia de espiracin alargada
y roncus orientan al diagnstico de las diversas formas de la enfermedad. Se debe completar la eva-
luacin con pruebas funcionales respiratorias, siendo imprescindible la realizacin de una espirometra
como prueba clave diagnstica. En la valoracin de la gravedad, los valores de FEV1 <80% y FEV1/FVC
<70% son caractersticos. En el estudio inicial se realizar la prueba de broncodilatacin para diferenciar
otra entidad neumolgica frecuente como es el asma. La gasometra arterial se utiliza en las formas
graves. En los pacientes con sospecha de dficit de alfa-1-antitripsina est indicada la determinacin
enzimtica por la posibilidad de establecer tratamiento sustitutivo. Las pruebas de imagen como la
radiografa de trax y la tomografa axial computarizada (TAC) se reservan para los casos en los que se
sospechan complicaciones.
MANEJO CLNICO
El abandono del hbito tabquico es la medida ms eficaz y rentable en la atencin primaria para
prevenir la enfermedad y detener su progresin. Dependiendo del estadio evolutivo de la enfer-
medad se emplearn broncodilatadores a demanda o pautados asociados a corticoides inhalados.
En caso de exacerbacin, es controvertida la necesidad de asociar antibiticos. Las actuales guas
de tratamiento, principalmente la gua SEPAR y la gua GOLD, no recomiendan el tratamiento de
mantenimiento con corticoides orales, que se indican casi exclusivamente para el tratamiento de las
exacerbaciones. Asimismo, segn estas guas, la oxigenoterapia domiciliaria es adecuada en estadios
avanzados de la enfermedad si existe insuficiencia respiratoria crnica.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
El tratamiento con beta-2-agonistas de corta duracin no aporta beneficio en la progresin de la en-
fermedad. Su uso comparado con bromuro de ipratropio es similar en la mejora del FEV1. No existen
evidencias cientficas para la utilizacin de metilxantinas en las exacerbaciones. El uso de mucolticos
durante las reagudizaciones produce una leve reduccin de los sntomas y del nmero total de das de
enfermedad. En cambio, el soporte nutricional no tiene efecto significativo en la mejora de medidas
antropomtricas, la funcin pulmonar o la capacidad de ejercicio. El uso de broncodilatadores de larga
duracin (tanto anticolinrgicos como beta-2) est indicado en aquellos pacientes que presentan sn-
tomas de EPOC de moderada a muy grave. El bromuro de tiotropio, anticolinrgico de larga duracin

76 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 11. Expectoracin crnica y fatiga de larga evolucin: EPOC

y de administracin nica diaria, ha demostrado mejorar la funcin pulmonar, la calidad de vida y la


disnea, y reducir las exacerbaciones de forma mantenida a largo plazo. Se debe recomendar rehabili-
tacin respiratoria a todo paciente con EPOC que, con tratamiento optimizado, presente disnea en sus
actividades diarias.

Definicin Espirometra forzada. Es imprescindible para el


diagnstico y la valoracin de la gravedad de la
La expectoracin de ms de tres meses al ao
bronquitis crnica, en la que caractersticamente
durante dos o ms aos consecutivos, despus
el FEV1 es del <80% y el FEV1/FVC del <70%2,3,4. El
de descartar otras patologas, define la bronquitis
FEV1 es el mejor predictor de la expectativa de
crnica. En caso de asociarse a disnea, se trata de
vida, la tolerancia al ejercicio y el riesgo opera-
un estado evolutivo ms avanzado. Es una enfer-
torio3.
medad progresiva y puede llegar a limitar las acti-
vidades de la vida cotidiana1,2,3.. Prueba broncodilatadora. Permitir el diagns-
tico diferencial con el asma (en el cual no hay
Preguntas clave aumento de expectoracin y la obstruccin es
reversible con broncodilatadores). Esta prueba
Desde cundo presenta sntomas? debe realizarse junto con la espirometra forzada
Es fumador? en el estudio inicial. Se considera positiva cuan-
Existen antecedentes familiares de patologa do el FEV1 aumenta un 12%, y en trminos abso-
bronquial? lutos, 200 ml2,3,4.
Cules son la cantidad y el color de la expec- Gasometra arterial. No se debe realizar en el
toracin? estudio inicial de todos los pacientes; slo est
indicada en las formas moderadas o graves para
Exploracin dirigida valorar la existencia de insuficiencia respiratoria
crnica e indicar y controlar la oxigenoterapia
La exploracin se orientar inicialmente a la aus- crnica domiciliaria2,3.
cultacin pulmonar, la frecuencia respiratoria, la Radiografa de trax. Se considera imprescin-
auscultacin cardaca, la coloracin de piel y mu- dible para el estudio inicial, en el diagnstico
cosas, y los signos de insuficiencia cardaca. diferencial y ante la sospecha de posibles com-
La exploracin fsica, en caso de enfermedad, pue- plicaciones2,3,4.
de ser poco expresiva. En estadios avanzados se Determinacin de alfa-1-antitripsina. Debe rea-
detecta espiracin alargada y sibilancias, que in- lizarse en todo paciente al menos una vez, por su
dican obstruccin al flujo areo, pero son signos valor pronstico, por la posibilidad de instaurar
inespecficos. tratamiento sustitutivo y por la importancia del
En caso de patologa grave aparecen signos ms estudio familiar y, en su caso, de los beneficios
llamativos y persistentes. Los ms caractersticos del consejo gentico3.
son roncus, insuflacin del trax, cianosis central, TAC torcica. Slo est indicada en caso de sos-
acropaquias, hepatomegalia, edemas y prdida de pecha de complicaciones (bronquiectasias, neo-
peso3. plasias)2,4.
Aproximacin diagnstica inicial Electrocardiograma. Es til para establecer la
repercusin cardiolgica de la enfermedad, aun-
Adems de la exploracin fsica exhaustiva, en la que es poco sensible.
que se evala el grado de bronquitis y las compli- Cultivo de esputo. Est reservado para casos
caciones que se asocian, se realizan pruebas para con mala evolucin, con esputo purulento per-
corroborarlo: sistente2.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 77


Captulo 11. Expectoracin crnica y fatiga de larga evolucin: EPOC

Manejo clnico 2. Mujer de 30 aos de edad, no-fumadora, que


presenta cuadros de bronquitis de repeticin
1. Paciente de 55 aos de edad, fumador en los ltimos aos
de 20 paquetes al ao, que empieza con
fatiga y pitos desde hace 2 semanas; lleva Ante este tipo de paciente sera necesario des-
expectorando por las maanas unos 8 meses cartar otras enfermedades respiratorias como el
al ao en los ltimos 3 aos asma, la bronquiectasia o la inmunodeficiencia.
Los pacientes con dficit de alfa-1-antitripsina de-
En esta primera consulta es prioritario el consejo sarrollan enfisema, demostrado en la TAC torcica
antitabaco, ya que el abandono del tabaco es la a edades tempranas. Se realizar determinacin
medida ms eficaz y rentable para reducir el ries- de los niveles de alfa-1-antitripsina y, en caso de
go de desarrollar EPOC y detener su progresin2,4. que exista dficit, se indicar el tratamiento susti-
Al dejar de fumar se reduce la tos y disminuye la tutivo, sobre todo en pacientes jvenes con dficit
expectoracin. En algunos casos, el FEV1 mejora hereditario grave de dicha enzima y que hayan de-
mnimamente. Desde la consulta de atencin pri- sarrollado enfisema. Sin embargo, esta teraputica
maria se debe ofrecer consejo antitabaco como es muy costosa y no est disponible en la mayora
medida habitual, y explicar los efectos nocivos y de los pases4.
los beneficios que se obtienen al abandonarlo.
Aproximadamente un 10% de los pacientes consi- 3. Varn de 65 aos de edad, ex fumador, con
gue suprimir el tabaco de forma definitiva en este diagnstico previo de EPOC; consulta por
primer escaln. episodios repetidos de fatiga y pitos que no
En esta consulta se realiza espirometra con el fin se controlan con medicacin inhalatoria a
de determinar el diagnstico (FEV1 >80% del valor demanda
de referencia y FEV1/FVC <70%) y el estado evolu- Precisa inicialmente una valoracin del uso ade-
tivo de la enfermedad. Se inicia tratamiento sinto- cuado de la va inhalatoria (principal causa de fra-
mtico con beta-2-agonistas de accin corta a de- caso de tratamiento) y de una posible recada en
manda y se cita a una segunda consulta para va- el hbito tabquico, as como una nueva espiro-
lorar el efecto del consejo antitabaco. En caso de metra. Se considera estado moderado si el FEV1 es
no obtener resultado positivo, se pone en marcha >50% y <80% y el FEV1/FVC <70%, y se cambiar
una segunda etapa de ayuda ms enrgica, que la medicacin a demanda por frmacos de accin
incluye tratamiento farmacolgico bupropin y, prolongada de forma pautada, sobre todo cuando
actualmente, un nuevo frmaco especficamente predominen los sntomas nocturnos y se quie-
desarrollado para el abandono del hbito tab- ra disminuir el nmero de inhalaciones4. Para los
quico, vareniclina, que tambin ha demostrado pacientes con EPOC moderada est indicado un
ser eficaz en la deshabituacin tabquica, terapia broncodilatador de larga duracin. Los broncodi-
sustitutiva con nicotina e intervenciones conduc- latadores de larga duracin actualmente disponi-
tuales. El xito global de estos programas se esti- bles son de dos tipos: beta-2-adrenrgicos (salme-
ma en un 30% a largo plazo3,4 (vese el captulo 8, terol y formoterol) y anticolinrgicos (bromuro de
dedicado a la deshabituacin tabquica). tiotropio). Cuando se asocian a los betaadrenr-
Segn las guas actuales de tratamiento (SEPAR y gicos, su accin broncodilatadora es aditiva3. Las
GOLD), el tratamiento farmacolgico de la EPOC metilxantinas tienen un efecto broncodilatador
depende del estadio de gravedad. Si el paciente menor y efectos secundarios ms importantes,
tiene una EPOC leve, est indicado el tratamien- por lo cual deben reservarse para conseguir una
to con broncodilatadores de accin corta, beta- mayor potencia broncodilatadora cuando se uti-
2-adrenrgicos y/o anticolinrgicos (ipratropio) a lizan conjuntamente con anticolinrgicos y beta-
demanda. En estadios moderados, graves y muy 2-agonistas2,3.
graves, es adecuado el tratamiento con un bron-
codilatador de accin prolongada beta-2-adrenr-
gico o un anticolinrgico de accin prolongada
(tiotropio), que se administra una vez al da5.

78 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 11. Expectoracin crnica y fatiga de larga evolucin: EPOC

4. Paciente 68 aos con antecedente de EPOC, respiratorias (35% bacteriana y 15% viral). Las bac-
en tratamiento con salmeterol, bromuro de terias ms frecuentemente implicadas son el neu-
ipratropio y fluticasona; acude con informe mococo, el H. influenzae y el Moraxela catarrhalis2,7.
de ingreso hospitalario por insuficiencia En una valoracin inicial se decidir si es necesario
respiratoria aguda en el que aaden a su la derivacin al servicio de urgencias hospitalario
tratamiento habitual corticoides por va oral en caso de presentar cianosis intensa, fatiga de
Este paciente debe ser revalorado espiromtrica- mnimos esfuerzos o de reposo, obnubilacin, fre-
mente para confirmar un estadio grave de EPOC cuencia respiratoria de >25 por minuto, frecuencia
(FEV1 entre 50-30%, FEV1/FVC <70%). Dentro de cardaca de >100 latidos por minuto, respiracin
este grupo se encuentran pacientes con FEV1 paradjica y uso de musculatura accesoria.
<30% que presentan sntomas de insuficiencia En estas circunstancias, si no es posible la deriva-
respiratoria o insuficiencia cardaca derecha y son cin inmediata, se debe iniciar tratamiento con:
candidatos a oxigenoterapia a largo plazo4. El uso Oxgeno al 24% a 3 l/min con mascarilla.
de corticoides por va oral no est muy bien defini-
Beta-2-adrenrgicos de accin corta inhalados
do, aunque se indica sobre todo para la EPOC gra-
en cmara (2-3 pulsaciones cada 2-4 minutos
ve, durante las exacerbaciones. Se recomienda, en
con un mximo de 20-30 inhalaciones) o ne-
esos casos, en dosis de 0,5 mg/kg de peso durante
bulizados (1 ml de salbutamol en 4 ml de suero
7-15 das3. No est indicado el uso de corticoides
fisiolgico en oxgeno a 6-8 l/min). Esta dosis se
orales como tratamiento de mantenimiento en la
puede repetir cada 2-4 horas si es preciso.
EPOC debido a los efectos secundarios que pre-
sentan. Asimismo, las guas clnicas recomiendan, Corticoides por va oral (1 mg/kg de prednisona
en ese estadio de gravedad, el tratamiento con o 0,8 mg/kg de metilprednisolona) o intravenosa
broncodilatadores de larga duracin. En este tipo (100-200 mg de hidrocortisona o 40 mg de me-
de paciente se debe iniciar la rehabilitacin res- tilprednisolona).
piratoria. Los factores de riesgo de agudizacin y No se debe administrar aminofilina intravenosa
recadas en la EPOC moderada o grave son: por sus efectos txicos.
Edad mayor de 70 aos. Tratamiento de la infeccin7.
Existencia de comorbilidad cardiovascular. Algunas consideraciones generales que se deben
Disnea importante. tener en cuenta son:
Ms de tres agudizaciones en el ltimo ao. Ni los mucolticos ni los expectorantes han de-
mostrado ser tiles; es suficiente con una hidra-
Historia de fracasos teraputicos anteriores.
tacin adecuada3,4,7.
Condiciones sociales del entorno familiar y do-
En algunos estudios se sugiere que el tratamien-
miciliario3,6.
to regular con N-acetilcistena podra disminuir
El paciente presenta una clnica compatible con el nmero de agudizaciones3.
el diagnstico de exacerbacin aguda de la EPOC.
En cuanto a la utilizacin de antibiticos, slo
Segn la gua SEPAR, el tratamiento de eleccin
esta indicada en caso de exacerbaciones que
son broncodilatadores, corticoides orales durante
presenten 2 o ms de los siguientes criterios: au-
7-10 das en dosis descendentes y antibitico si
mento de la expectoracin, purulencia del espu-
tiene sntomas de infeccin bacteriana. La insu-
to y/o aumento de la fatiga3,7.
ficiencia respiratoria aguda, consecuencia de la
exacerbacin, requiere oxigenoterapia temporal- Para la eleccin del tratamiento antibitico se
mente hasta que el paciente se recupere. considerarn los patrones de resistencia bacte-
riana de la regin. En Espaa se recomienda la
5. Varn de 80 aos, bronqutico crnico, utilizacin de amoxicilina-cido clavulnico 875-
que desde hace 3-4 das ha iniciado un 1.000 mg cada 8 horas durante 8 das, o bien de
incremento de su fatiga habitual, con tos cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxi-
y esputo purulento, y fiebre de 38,5 C ma 500 mg/12h o cefpodoxima 100 mg/12h) du-
Se trata de una exacerbacin de la EPOC que, en rante 7-10 das2,3,7. En caso de que se sospechen
un 50% de los casos, es secundaria a infecciones grmenes atpicos, son de eleccin los macrli-

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 79


Captulo 11. Expectoracin crnica y fatiga de larga evolucin: EPOC

dos del tipo de azitromicina (500 mg/24h durante Valoracin de nuevas exploraciones comple-
3 das, o 500 mg/24h el primer da y 250 mg/24h mentarias:
durante 4 das) o bien claritromicina 500 mg/12h - Gasometra: en caso de que se considere la uti-
durante 7-10 das7. En el segundo consenso sobre lizacin de oxigenoterapia crnica domiciliaria.
el uso de antimicrobianos en exacerbaciones de Los criterios que determinan su uso son: FEV1
la EPOC, se incluyen los antibiticos ketlidos, la <1 litro, disnea moderada o intensa, signos de
telitromicina, en concreto como alternativa de hipertensin pulmonar, hematocrito mayor del
tratamiento8, y el moxifloxacino. Tambin se hace 55%, insuficiencia cardaca congestiva, cor pul-
alusin a la eficacia del tratamiento con levofloxa- monale crnico y cianosis.
cino contra la Pseudomona aeruginosa8.
- Radiografa de trax: cuando se sospechan
La vacunacin antigripal se recomienda anual- complicaciones (neumona, neumotrax, etc.)
mente como medida para disminuir la morbi- o enfermedades asociadas (cncer de pulmn,
lidad y mortalidad en los perodos epidmicos. insuficiencia cardaca, cor pulmonale, etc.).
Actualmente, segn la normativa SEPAR, debe
- Ecocardiograma: para confirmar la existencia
ofrecerse la vacuna antineumoccica al paciente
de cor pulmonale crnico con hipertensin
con EPOC de 65 o ms aos, ya que reduce la po-
pulmonar o insuficiencia cardaca.
sibilidad de bacteriemia y previene la aparicin
de neumonas, especialmente en pacientes con Valoracin del cumplimiento teraputico: adhesin
menos de 65 aos y en aquellos con obstruc- a la pauta de tratamiento, tcnica de inhalacin.
cin grave (evidencia B). Por otro lado, no exis- Educacin sanitaria: refuerzo del consejo antita-
te evidencia suficiente para recomendar el uso baco, dieta, ejercicio fsico, etc. El ejercicio mus-
de vacunas frente a Haemophilus influenzae ni de cular, segn estudios recientes, produce cam-
vacunas bacterianas polivalentes. bios en los patrones respiratorios de pacientes
No se recomienda el uso profilctico de antibiti- con EPOC grave9.
cos. No han demostrado ser tiles para reducir el La frecuencia de visitas en el seguimiento de un
nmero de exacerbaciones ni su gravedad, pero s paciente con EPOC estable y la estrategia de estu-
que favorecen la aparicin de resistencias7. dio en cada visita vara en relacin con el rea de
salud. Se propone un calendario a ttulo orientati-
Seguimiento y precauciones vo en la tabla 1.
En las visitas de seguimiento se debe analizar la
evolucin de la enfermedad, solicitar pruebas com-
Medicina basada en la evidencia
plementarias pertinentes, evaluar el tratamiento y La mejora en la disnea y/o tolerancia al esfuerzo
las vacunaciones, y reforzar la educacin sanitaria. no siempre se correlaciona con los cambios en la
En concreto, las actividades de seguimiento de- espirometra (evidencia A). Segn una revisin de
ben ser las siguientes: la Cochrane Library, no existe evidencia de bene-
ficio en la progresin de la enfermedad con el uso
Valoracin clnica: sntomas y signos, posibles
de beta-2-agonistas de corta duracin, por lo cual
complicaciones, efectos secundarios del trata-
su indicacin se determinar en funcin del bene-
miento, agudizaciones, etc.
ficio sintomtico10 (evidencia A).

Tabla 1. Calendario orientativo de visitas en el seguimiento de la EPOC estables

EPOC leve EPOC moderada EPOC grave


Visita Anual 6-12 meses 3 meses
Espirometra Anual 6-12 meses 6 meses
Gasometra 6-12 meses 6-12 meses
Electrocardiograma Anual 6-12 meses
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

80 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 11. Expectoracin crnica y fatiga de larga evolucin: EPOC

Los broncodilatadores de accin corta (bromuro significativamente aumentados, por lo que se


de ipratropio y beta-2-agonistas de accin corta) deberan relegar a frmacos de segunda lnea.
son tiles en el control rpido de los sntomas ad- La teofilina puede aadirse al tratamiento en los
ministrados a demanda (evidencia B)10. pacientes sintomticos con tratamiento ptimo o
En un estudio comparativo entre beta-2-agonistas en aquellos en que sea preciso utilizar la va oral
y bromuro de ipratropio, se deduce una escasa me- (evidencia D)17.
jora, similar en ambos, en el FEV111 (evidencia A). El tratamiento con agentes mucolticos se asocia
Los broncodilatadores de accin prolongada (sal- con una pequea reduccin en el nmero de exa-
meterol, formoterol y bromuro de tiotropio) deben cerbaciones y con una mayor disminucin en el
utilizarse en pacientes que precisen tratamiento nmero de das de enfermedad, pudindose va-
habitual, pues han demostrado reducir los snto- lorar en pacientes con expectoracin habitual y/o
mas, como el nmero de exacerbaciones, y mejo- exacerbaciones frecuentes (evidencia B)18.
rar la calidad de vida (evidencia A)12. Comparado El soporte nutricional en la EPOC estable no tiene
con placebo, el tiotropio aumenta la tolerancia al efecto significativo en las medidas antropomtri-
ejercicio y mejora los resultados conseguidos con cas, la funcin pulmonar o la capacidad de ejerci-
la rehabilitacin (evidencia A)13. La asociacin de cio19 (evidencia A).
beta-2-agonistas de accin prolongada con tio- La rehabilitacin respiratoria en personas con
tropio consigue un mejor efecto broncodilatador EPOC y bronquiectasias mejora la disnea, la capa-
que el empleo individual de estos dos frmacos14. cidad de ejercicio y la calidad de vida (evidencia
Segn la ltima normativa SEPAR5: A). Debe recomendarse la rehabilitacin respirato-
En pacientes con sntomas ocasionales, el trata- ria a todo paciente con EPOC que, tras tratamien-
miento con broncodilatadores de accin corta to, siga presentando limitacin de sus actividades
reduce los sntomas y mejora la tolerancia al es- por la disnea (evidencia A)9.
fuerzo (evidencia B). No existe evidencia actual para la recomendacin
En pacientes con sntomas permanentes, el uso de antitusivos, antileucotrienos y antibiticos pro-
de broncodilatadores de accin prolongada per- filcticos5.
mite un mayor control de los sntomas y mejora
la calidad de vida y la funcin pulmonar (eviden- Referencias bibliogrficas
cia A). Adems, puede reducir el nmero de exa- 1. Naberan K. Actualizacin en asma y EPOC. FMC 2000;
cerbaciones (evidencia A). 7: 2-10.
Los resultados del estudio UPLIFT (ensayo clnico 2. Barber JA, Peces-Barba G, Agust AGN, y cols. Gua
contra placebo de 4 aos de duracin) confirman clnica para el diagnstico y el tratamiento de la en-
que el tiotropio, en pacientes afectados por EPOC fermedad pulmonar obstructiva crnica. Normativa
SEPAR. Arch Bronconeumol 2001; 37: 297-316.
en estadio II de GOLD, aumenta la funcin pulmo-
nar, mejora la calidad de vida, disminuye las exa- 3. lvarez-Sala JL, Cimas E, Masa JF, y cols. Recomenda-
cerbaciones y mejora la supervivencia de manera ciones para la atencin al paciente con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. Arch Bronconeumol
significativa y mantenida en el tiempo y con un
2001; 37: 269-278.
excelente perfil de seguridad15,16.
4. Pauwels R, Anthonisen N, Bailey WC, y cols. Estrategia
En pacientes con EPOC moderada-grave, el uso de global para el diagnstico, tratamiento y prevencin
corticoides inhalados reduce el uso de exacerba- de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Reu-
ciones y mejora la calidad de vida (evidencia A). nin de trabajo NHLBI/WHO. (Resumen basado en la
Cuando van asociados a beta-2-agonistas de ac- reunin de abril de 1998).
cin prolongada tienen un efecto clnico an ma- 5. Peces-Barba G, Barber JA, Agust AGN, y cols. Gua
yor sobre la funcin pulmonar y las exacerbacio- Clnica SEPAR-ALAT de diagnstico y tratamiento de
nes (evidencia A), con un efecto favorable sobre la la EPOC. Arch Bronconeumol 2008; 44 (5): 271-281.
supervivencia (evidencia C)5. 6. EPOC. Formacin Mdica Continuada en Atencin
Primaria. Ed. Doyma, 2007, vol. 14, n 09.
Las metilxantinas producen una escasa mejora
clnica y espiromtrica en la exacerbacin de la
EPOC, en tanto que los efectos adversos estn

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 81


Captulo 11. Expectoracin crnica y fatiga de larga evolucin: EPOC

7. lvarez F, Bouza E, Garca-Rodrguez JA, y cols. Con- 13. ODonnell DE, Fluge T, Gerken F, y cols. Eects of
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cerbations of chronic obstrucive pulmonary disease. exercixe tolerance in COPD. Eur Respir J 2004; 23:
Arch Bronconeumol 2003, 39 (6): 274-282. 832-840.
8. Ruiz de Oa Lacasta JM, Garca de Pedro J, Puente 14. Van Noord JA, Aumann JL, Janssens E, y cols. Com-
Maestu L, y cols. Eects of muscle training on brea- parision of tiotropium once daily, formoterol twice
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pulmonary disease. Arch Bronconeumol 2004; 40 (1): COPD. Eur Respir J 2005; 26: 214-222.
20-23. 15. Tashkin DP, Celli B, Senn S, y cols.; UPLIFT Study Inves-
9. Sestini P, Renzoni E, Robinson S, Poole P, Ram FSF. tigators. Collaborators (501). A 4-year trial of tiotro-
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82 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 12
Pitos y fatiga de repeticin: asma
M. E. Castelao Naval, S. de las Heras Loa, M. J. Busto Martnez

CONTEXTO
La fatiga y la autoescucha de pitos merecen un adecuado abordaje, ya que las patologas que los
originan son, a menudo, enfermedades crnicas. De ellas, el asma es la ms frecuente. La prevalen-
cia mundial del asma vara segn las zonas del 6 al 15%. En los ltimos aos est aumentando en
muchos pases, especialmente durante la edad peditrica. La introduccin de nuevos frmacos con
mejores sistemas de administracin ha llevado a una continua revisin de las pautas de tratamiento.
El concepto de autocontrol de la enfermedad y la educacin del paciente se han incorporado en la
prctica totalidad de guas teraputicas del asma.
APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL
Los datos de la historia clnica y una minuciosa exploracin fsica orientarn el diagnstico diferen-
cial de los sntomas de disnea y pitos audibles. El asma se relaciona con antecedentes de atopia,
rinitis alrgica, tos de predominio nocturno y desencadenantes como la exposicin a alergenos o
el ejercicio fsico. En la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se acompaa de tos con
expectoracin, tabaquismo o disnea progresiva de esfuerzo. En todo paciente con sospecha de asma
debe realizarse una espirometra. La relacin entre el volumen espiratorio forzado en el primer se-
gundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) es la variable ms sensible para determinar un patrn
obstructivo, mientras que el FEV1 lo es para valorar el grado de obstruccin. El medidor de pico-flujo
resulta muy til en la atencin primaria. El asma se clasifica en cuatro estadios segn la frecuencia
e intensidad de los sntomas y los valores de las pruebas de funcin respiratoria: intermitente, leve
persistente, moderado persistente y grave persistente.
MANEJO CLNICO
El tratamiento debe dirigirse a conseguir el control del paciente asmtico y prevenir las reagudiza-
ciones. El tratamiento farmacolgico se divide en cinco escalones (steps) y se aumentar o disminuir
en funcin del grado de control conseguido. Con sntomas aislados (step 1), el asma se trata con
terbutalina o salbutamol a demanda. Si no es suficiente, (step 2) se aade un corticoide inhalado en
dosis bajas (menos de 500 g/da). Si no se controla (step 3), se debe combinar un beta-2-agonista de
accin prolongada (salmeterol o formoterol) con un corticoide inhalado en dosis bajas. En el siguien-
te escaln (step 4), se sube la dosis de esta combinacin del corticoide inhalado a ms de 500 g/
da. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (montelukast y zafirlukast) se pueden usar
como alternativa en estos escalones. En el step 5 se aade un corticoide por va oral al tratamiento
combinado de salmeterol o formoterol con un corticoide inhalado en dosis altas.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La educacin sanitaria resulta beneficiosa para un mejor control del asma. La utilizacin a demanda
de los beta-2-agonistas inhalados de accin corta es tan eficaz como su uso regular (evidencia A). Los
corticoides inhalados son los frmacos ms efectivos en el tratamiento de mantenimiento del asma
(evidencia A). Si con ellos el grado de control es inadecuado, deben aadirse beta-2-agonistas de ac-
cin prolongada, ya que esta adicin se ha mostrado beneficiosa. Los antagonistas de los receptores de
los leucotrienos no se han mostrado tan eficaces como los corticoides inhalados en el control del asma.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 83


Captulo 12. Pitos y fatiga de repeticin: asma

Agregar antagonistas de los receptores de los leucotrienos es probablemente beneficioso con respecto
a la ausencia de tratamiento, pero no existe evidencia clara de beneficio con respecto al tratamiento con
corticoides inhalados. El uso de terapia combinada en un solo dispositivo mejora el cumplimiento (evi-
dencia B) y sirve tanto de mantenimiento como de rescate (evidencia A). Aadir bromuro de ipratropio al
salbutamol inhalado en la crisis asmtica grave resulta beneficioso (evidencia B).

Definicin ga, factores desencadenantes de las crisis (aler-


genos, cido acetilsaliclico, infecciones vricas
La fatiga o disnea es la sensacin subjetiva de falta de vas respiratorias altas), tos seca, rinitis y po-
de aire, generalmente unida a la percepcin de ex- liposis nasal.
cesivo trabajo respiratorio. La autoescucha de pi-
tos o sibilancias est originada por ruidos pulmo- EPOC: antecedentes de tabaquismo, criterios cl-
nares anmalos debidos a una obstruccin parcial nicos de bronquitis crnica, disnea de esfuerzo,
de la luz de los bronquios finos, y sucede con ms cambios en la expectoracin, roncus en la aus-
frecuencia en decbito y durante la espiracin1. cultacin.
Bronquitis aguda: prdromos de proceso infec-
Preguntas clave cioso de vas respiratorias.

Desde cundo le ocurre? Insuficiencia cardaca congestiva: anteceden-


tes de hipertensin arterial, enfermedad corona-
Cul es la frecuencia de aparicin de los snto- ria u otra cardiopata, y presencia de crepitantes
mas? en la auscultacin.
Predominan por la noche o en decbito? Otras causas de tos crnica (tos de ms de un mes de
Qu tratamientos ha seguido y cul ha sido la evolucin) son la laringitis, la enfermedad por reflujo
respuesta? gastroesofgico, la rinorrea con goteo nasal poste-
Existen antecedentes de atopia o rinitis alrgica? rior, la disfuncin de cuerdas vocales y el cncer de
pulmn (vese el captulo 7, dedicado a la tos).
Tiene hbitos txicos?
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica
Sufre alguna exposicin laboral?
de la va area que en individuos susceptibles y
Qu estmulos desencadenan las crisis? ante determinados estmulos produce una obs-
truccin de la luz bronquial, de intensidad variable
Exploracin dirigida y reversible de forma espontnea o con tratamien-
Es fundamental la auscultacin pulmonar, bus- to. Clnicamente puede cursar con disnea, sibilan-
cando la presencia de sibilancias u otros ruidos cias, tos y opresin torcica.
respiratorios. El silencio auscultatorio durante una La espirometra debe realizarse de manera siste-
crisis es signo de gravedad. Se debe realizar una mtica en todo paciente con sospecha clnica de
valoracin del trabajo respiratorio y una explora- asma. El FEV1 es el mejor parmetro para valorar el
cin cardiolgica, as como una inspeccin de las grado de obstruccin.
vas respiratorias superiores y la esfera otorrinola- La medicin del flujo espiratorio mximo (FEM)
ringolgica para hacer una adecuada evaluacin mediante el medidor de pico-flujo es una tcnica
del paciente. til y accesible. Su accesibilidad la convierte en una
buena herramienta para el seguimiento del asma y
Aproximacin diagnstica inicial para valorar la respuesta al tratamiento. Su disminu-
En un paciente con disnea y sibilancias la aproxi- cin indica obstruccin y su variabilidad proporcio-
macin inicial debe ir dirigida a establecer un na datos sobre cmo se alcanza el control y sobre
correcto diagnstico diferencial. Las causas ms su estabilidad2 (evidencia B). Se considera significa-
frecuentes son las siguientes1,2: tiva cuando existe una variabilidad del 20%, es de-
cir, la oscilacin entre los valores obtenidos del FEM
Asma bronquial: asociada frecuentemente a
por parte del paciente a lo largo del da.
atopia, predominio nocturno de la sintomatolo-

84 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 12. Pitos y fatiga de repeticin: asma

La radiografa de trax se realiza en el estudio ini- (FEV1, FEM) y cuestionarios validados y estandari-
cial del paciente asmtico. zados de los sntomas asmticos5. En la tabla 2 se
El asma se clasifica, segn el nivel de gravedad, muestran los niveles de control del asma.
en cuatro estadios, en funcin de la frecuencia de
aparicin de los sntomas, la limitacin del flujo Manejo clnico
areo y la variabilidad del FEM. Estos cuatro niveles El objetivo del tratamiento del asma es mantener
(intermitente, leve persistente, moderado persis- al paciente clnicamente controlado y prevenir la
tente y grave persistente) se exponen en la tabla 1. aparicin de exacerbaciones o crisis asmticas.
Sin embargo, en el manejo clnico prctico, las de- Para ello, adems del tratamiento farmacolgico,
cisiones teraputicas deben basarse e ir encami- es necesaria la implicacin activa del paciente en
nadas a mantener al paciente con un buen control el autocontrol de su enfermedad mediante una
del asma3,4. Se entiende por control del asma el adecuada educacin sanitaria. Hay que adiestrar al
balance final resultante de la respuesta de la enfer- paciente en el reconocimiento de sntomas de for-
medad al tratamiento. El grado de control se de- ma precoz y en la adquisicin de habilidades para
termina mediante pruebas de funcin pulmonar ajustarse la medicacin segn unas pautas claras

Tabla 1. Niveles de gravedad del asma, segn los sntomas antes del tratamiento3

Nivel Sntomas Funcin pulmonar


Intermitente <1 vez/semana Normal
<2 noches/mes FEM >80%
Asintomtico entre crisis Variabilidad <20%
Leve persistente >1 vez/semana, no-diarios Normal
>2 noches/mes, no-semanales FEM >80% del terico
Pueden afectar a la actividad normal Variabilidad 20-30%
Moderado persistente Diarios FEM 60-80% del terico
> 1 noche/semana Variabilidad >30%
Afectan a la actividad normal
Grave persistente Continuos FEM <60% del terico
Casi todas las noches Variabilidad >30%
Actividad diaria muy limitada
Crisis frecuentes
FEM: flujo espiratorio mximo.

Tabla 2. Niveles de control del asma3


Controlado Parcialmente controlado No-controlado
Sntomas diarios Ninguno (2 o menos por semana) Ms de 2 por semana
Limitacin de las actividades Ninguno Alguna 3 o ms signos de
Sntomas nocturnos/despertares Ninguno Alguno asma parcialmente
Necesidad de tratamiento de rescate Ninguno (2 o menos por semana) Ms de 2 por semana controlado presentes
en cualquier semana
Funcin pulmonar (FEM o FEV1) Normal <80% del predicho, o mejor valor
personal
Exacerbaciones Ninguna 1 o ms por ao 1 en cualquier semana
FEM: flujo espiratorio mximo; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 85


Captulo 12. Pitos y fatiga de repeticin: asma

de actuacin6 (evidencia A). Esta educacin debe aunque son menos efectivos que los corticoides
hacerse de forma continua en todas las visitas de inhalados9 (evidencia A).
seguimiento. Step 3. Si no se controla adecuadamente, se sube
El tratamiento farmacolgico se administra en un escaln (step 3), en el que se combina un beta-
funcin del grado de control y de gravedad, em- 2-agonista de accin prolongada (salmeterol,
pleando el menor nmero de frmacos y en la do- formoterol) con un corticoide inhalado en dosis
sis mnima eficaz3,4. Se divide en cinco escalones bajas (evidencia A). Los beta-2-agonistas de ac-
teraputicos (steps) y se aumentar o disminuir cin prolongada no deben usarse sin corticoides
en funcin de los sntomas que presente el pa- inhalados4. Si la combinacin se usa en un solo
ciente3,5 (tabla 3). dispositivo, mejora el cumplimiento5,10 (evidencia
Step 1. En el primer escaln (step 1) los sntomas B). El formoterol tiene un inicio de accin rpido,
aparecen de forma ocasional, menos de 2 das a slo o combinado con el corticoide, y se ha mos-
la semana, con episodios nocturnos aislados de trado tan eficaz como el salbutamol o la terbuta-
corta duracin, y entre los episodios el paciente lina en el tratamiento de las reagudizaciones4. De
permanece asintomtico y con una funcin pul- modo que, si se elige esta combinacin en un
monar normal. El tratamiento de eleccin en este dispositivo, ste puede ser usado como terapia
primer escaln son los beta-2-agonistas de ac- de mantenimiento y de rescate11 (terapia SMART)
cin corta (terbutalina, salbutamol) a demanda3,7,8 (evidencia A). Como alternativa, se puede utilizar
(evidencia A). En los casos de asma inducido por un corticoide inhalado en dosis medias/altas (ms
ejercicio, se recomienda el uso de estos frmacos de 500 g/da de beclometasona o dosis equiva-
previamente a la realizacin de la actividad fsica3. lentes de budesonida o fluticasona) o la combi-
nacin de un corticoide en dosis bajas con an-
Step 2. En el siguiente escaln teraputico
tagonistas de los receptores de los leucotrienos,
(step 2), los corticoides inhalados (tabla 4) de
aunque esta pauta es menos efectiva12,13.
forma regular en dosis bajas (menos de 500 g/
da de beclometasona o dosis equivalentes de Step 4. Si el control es insuficiente (step 4), se
budesonida o fluticasona) son los ms efectivos debe administrar un corticoide inhalado en do-
para conseguir un buen control del asma y pre- sis altas en combinacin con un beta-2-agonista
venir las exacerbaciones3,4 (evidencia A). Como de accin prolongada. Como alternativa, se pue-
alternativa, el montelukast o el zafirlukast (anta- den aadir a esta combinacin los antagonistas
gonistas de los receptores de los leucotrienos) de los receptores de los leucotrienos o la teofili-
pueden aportar beneficios, sobre todo en nios, na4 (evidencia D).

Tabla 3. Manejo clnico del tratamiento farmacolgico en funcin del grado de control del asma3,4,5.
Educacin sanitaria para conseguir y mantener un control adecuado
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
Salbutamol / terbutalina Aadir salbutamol o Aadir salbutamol o Aadir salbutamol o Aadir salbutamol o
a demanda terbutalina a demanda terbutalina a demanda terbutalina a demanda terbutalina a demanda
Elegir uno Elegir uno Aadir uno o ms Aadir uno o ambos

1 eleccin: 1 eleccin: 1 eleccin: Step 4


corticoide inhalado en dosis baja de corticoide Dosis media/alta de + Corticoide oral
dosis baja inhalado + salmeterol/ corticoide inhalado +
formoterol salmeterol/formoterol
Montelukast/zafirlukast Dosis media/alta de + Montelukast/ + Bloqueador de la
corticoide inhalado zafirlukast inmunoglobulina E
Dosis baja de corticoide + Teofilina
inhalado + montelukast/
zafirlukast

86 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 12. Pitos y fatiga de repeticin: asma

Step 5. En el ltimo escaln teraputico (step 5) mente no existen suficientes pruebas para deter-
se aadir un corticoide por va oral a la terapia minar si ayuda o no a mejorar el asma18.
de mantenimiento con un corticoide inhalado La acupuntura se est utilizando cada vez ms a
en dosis altas combinado con un beta-2-ago- nivel internacional. No hay suficientes datos para
nistas de accin prolongada ms un antagonista demostrar su beneficio en el asma; se necesitan
de los receptores de los leucotrienos o la teofi- ms estudios que tengan en cuenta la compleji-
lina3. Los corticoides orales deben usarse en la dad y las distintas tcnicas de acupuntura19.
dosis mnima eficaz para conseguir el control del
El uso de ionizadores de aire en el domicilio no
asma. En tratamientos crnicos se tendrn en
puede recomendarse para el control de snto-
cuenta los efectos secundarios. Los corticoides
mas en pacientes con asma crnica20.
inhalados en dosis altas son los frmacos ms
efectivos para disminuir la necesidad de corticoi- En caso de reagudizacin o crisis asmtica se debe
des orales4 (evidencia A). hacer una evaluacin inicial de la gravedad (tabla 5)
para administrar el tratamiento adecuado y poste-
En todos los niveles, se aadirn, a demanda del
riormente es imprescindible una evaluacin din-
paciente, los beta-2-agonistas de accin corta
mica de la respuesta teraputica, que se realizar
como medicacin de rescate. En el asma leve o
mediante mediciones repetidas del FEV1 o el FEM.
intermitente, parece que el uso a demanda de
Los cambios ocurridos de forma precoz en los pri-
corticoides inhalados puede proporcionar cierta
meros 30 minutos constituyen un factor predictivo
accin controladora14 (evidencia B).
de la evolucin de la crisis5 (evidencia B). El algorit-
Existen una serie de medidas no-farmacolgicas mo de la figura 1 indica el protocolo de actuacin
en el control del asma, como son los tratamientos ante una crisis asmtica y las distintas pautas de tra-
de medicina alternativa y complementaria: tamiento dependiendo de la gravedad de la crisis.
La cafena, debido a su relacin qumica con la
teofilina, se ha estudiado y parece que en dosis Seguimiento y precauciones
bajas puede causar alguna mejora de la funcin
Una vez controlado el asma, se recomienda seguir
pulmonar por un perodo de hasta 4 horas15.
la terapia durante al menos 3 meses antes de ir re-
El papel de la dieta rica en caloras se ha relacio- duciendo de forma gradual el tratamiento, con el
nado con el asma debido a un aumento de la fin de pautar la mnima medicacin necesaria para
prevalencia en los ltimos aos tanto del asma el buen control de la enfermedad. As, se reducen
como de la obesidad. Aunque una dieta hipo- los efectos adversos y se mejora la adherencia al
calrica en los programas de prdida de peso tratamiento por parte del paciente.
puede beneficiar a determinados tipos de pa-
En pautas combinadas se recomienda comenzar
cientes, no se ha establecido an la repercusin
reduciendo la dosis del corticoide inhalado a la mi-
de una menor ingesta calrica sobre el asma en
tad y posteriormente, si se mantiene estable duran-
la poblacin general16. Igualmente, no se puede
te 3 meses, reducir igualmente la dosis del agonista
afirmar que la reduccin de sal en la dieta tenga
beta-2-adrenrgico3 (evidencia B). Si la combina-
algn efecto sobre el asma17.
cin es en un dispositivo se puede reducir la dosis
La homeopata es una de las formas ms difun- mediante la administracin una sola vez al da.
didas de medicina complementaria, pero actual-

Tabla 4. Dosis equipotenciales de corticoides inhalados5


Frmaco Dosis bajas (g/da) Dosis medias (g/da) Dosis altas (g/da)
Beclometasona 200-500 500-1.000 >1.000
Budesonida 200-400 400-800 >800
Fluticasona 100-250 250-500 >500
Flunisolida 500-1.000 1.000-2.000 >2.000
Triamcinolona 400-1.000 1.000-2.000 >2.000

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 87


Captulo 12. Pitos y fatiga de repeticin: asma

Se debe revisar la situacin clnica del paciente conocimiento de sntomas de forma precoz y en
cada 3 meses, adecuando as el tratamiento de la adquisicin de habilidades para ajustarse la me-
forma escalonada al nivel de gravedad de su asma. dicacin segn unas claras pautas de actuacin6,21
La educacin del paciente asmtico es un aspec- (evidencia A).
to importante para conseguir el buen control En el tratamiento crnico, los corticoides inhala-
de la enfermedad. Los objetivos concretos de la dos son los frmacos ms efectivos3,4 (evidencia A).
educacin del paciente son, entre otros: conocer En pacientes no-controlados con corticoides inha-
los frmacos habituales y su correcta forma de lados de forma regular, agregar un beta-2-agonista
administracin, distinguir entre medicacin de de accin prolongada aporta mayores beneficios
rescate y preventiva, evitar los desencadenantes para prevenir exacerbaciones y mejorar la funcin
del asma, saber realizar el FEM e interpretar sus pulmonar que el uso adicional de los antagonistas
valores, reconocer sntomas de la crisis asmtica y de los receptores de los leucotrienos22. La adicin
saber tomar las medidas iniciales, y saber cundo de antagonistas de los receptores de los leucotrie-
y dnde debe solicitar atencin mdica. Toda esta nos a los corticoides inhalados produce una mejo-
informacin se debe facilitar al paciente por escri- ra moderada de la funcin pulmonar, aunque esta
to y constituye el plan de accin. Los programas combinacin parece equivalente a aumentar la
educativos estructurados e individualizados me- dosis del corticoide22.
joran el cumplimiento teraputico5 (evidencia A). En el asma intermitente, el uso de salbutamol o
El plan de accin establecido se revisar siempre terbutalina a demanda es de eleccin3,5 (evidencia
en cada visita y tras las exacerbaciones o ingresos A), siendo esta pauta tan eficaz como su adminis-
hospitalarios. tracin de forma regular7,8.
En el asma leve, los corticoides inhalados a deman-
Medicina basada en la evidencia da pueden proporcionar cierta accin controladora
La implicacin del paciente en el autocontrol de de la enfermedad14 (evidencia B). Los antagonistas
su enfermedad mediante una adecuada edu- de los receptores de los leucotrienos son menos
cacin sanitaria es una herramienta teraputica efectivos que los corticoides inhalados9 (evidencia
necesaria. Se debe adiestrar al paciente en el re- A). La terapia combinada de salmeterol o formote-

Tabla 5. Medidas utilizadas para la evaluacin de la crisis asmtica3,5


Parada respiratoria
Medida Crisis leve Crisis moderada/grave
inminente
Disnea Leve Moderada/intensa Muy intensa
Conversacin Prrafos Frases/palabras
Frecuencia respiratoria Aumentada >20-30 rpm Bradipnea <15 rpm
Frecuencia cardaca <100 lpm >100-120 lpm Bradicardia
Tiraje alto Ausente Presente Movimiento paradjico o
descoordinacin toracoabdominal
Sibilancias Presentes Presentes Silencio auscultatorio
Nivel de conciencia Normal Normal Disminuida
FEV1 o FEM >70% 50-70%
Saturacin O2 >95% 90-95% <90%
Pa O2 (mmHg) Normal 60-80 <60
Pa CO2 (mmHg) <40 >40 >45
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FEM: flujo espiratorio mximo; lpm: latidos por minuto; rpm: respiraciones por minuto.

88 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 12. Pitos y fatiga de repeticin: asma

Figura 1. Algoritmo de manejo diagnstico y teraputico de la crisis asmtica3,5

Evaluacin inicial de
gravedad (ESTTICA)
Anamnesis, exploracin, FEV1
o FEM

Crisis leve Crisis moderada/grave Parada respiratoria


FEM o FEV1 >70% FEM o FEV1<70% inminente

Oxgeno <40% si Sat O2


<92%
Salbutamol + ipratropio
4 pulsaciones o 500 g
nebulizado cada Oxgeno
10-15 minutos Salbutamol + ipratropio
Salbutamol 2,5 mg
Prednisolona i.v. o 10-20 pulsaciones/minuto
nebulizado cada
20 minutos o 4 pulsaciones prednisona 20-40 mg v.o. Considerar ventilacin
Fluticasona 2 pulsaciones no-invasiva o intubacin
cada10-15 minutos o orotraqueal
budesonida 400 g
nebulizado cada
15 minutos (pacientes
con mala respuesta)

Ingreso en la UCI

Evaluacin de la respuesta al tratamiento (DINMICA)


FEV1 o FEM cada 30 minutos, Sat O2, sntomas

Buena respuesta (1-3 horas) Mala respuesta (1-3 horas)


FEV1 o FEM >60% estable FEV1 o FEM <60% inestable
Asintomtico Sintomtico

Alta Hospitalizacin
Prednisona v.o. 40-60 mg, Oxgeno <40% si Sat O2
7-10 das <92%
Corticoides inhalados + Salbutamol 2,5 mg
beta-2-agonistas de accin + ipratropio 0,5 mg
prolongada y de rescate nebulizado cada 4-6 horas
Plan de accin escrito Prednisolona i.v. o
Concertar cita de control prednisona 20-40 mg v.o.
cada 12 horas
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FEM: flujo espiratorio mximo; i.v.: intravenoso; v.o.: va oral.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 89


Captulo 12. Pitos y fatiga de repeticin: asma

rol con un corticoide en un solo dispositivo mejo- trial. Therapy Working Group of the National Asthma
ra el cumplimiento5,10 (evidencia B). Si se opta por Task Force and the MRC General Practice Research
el formoterol, la combinacin puede usarse tanto Framework. Lancet 2000; 355 (9.216): 1.675-1.679.
para el tratamiento de mantenimiento como de 8. Walters EH, Walters J. Inhaled short acting beta2-ag-
rescate11 (terapia SMART) (evidencia A). onist use in chronic asthma: regular versus as needed
treatment. Cochrane Database of Systematic Re-
En la crisis asmtica (figura 1), es de eleccin el views 2003 (2): CD001285.
salbutamol nebulizado con oxgeno4 (evidencia 9. Ng D, Salvio F, Hicks G. Anti-leukotriene agents com-
A). En crisis graves, la administracin continua de pared to inhaled corticosteroids in the management
salbutamol mejora la funcin pulmonar y reduce of recurrent and/or chronic asthma in adults and
la hospitalizacin frente a su administracin inter- children. Cochrane Database of Systematic Reviews
mitente, y parece seguro y bien tolerado23. No est 2004 (2): CD002314.
claro si los corticoides inhalados solos en las crisis 10. Stolo SW, Stempel DA, Meyer J, y cols. Improved
asmticas son tan efectivos como los corticoides refill persistence with fluticasone propionate and
sistmicos; hacen falta ms estudios para determi- salmeterol in a single inhaler compared with other
nar si los corticoides inhalados aportan beneficios controller therapies. J Allergy Clin Immunol 2004; 113
cuando se aaden a los sistmicos24. La adicin de (2): 245-251.
bromuro de ipratropio al salbutamol en crisis gra- 11. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, y cols. Eect of
ves disminuye los ingresos hospitalarios y mejora budesonide in combination with formoterol for re-
liever therapy in asthma exacerbations: a randomised
la funcin pulmonar con respecto al salbutamol
controlled, double-blind study. Lancet 2006; 368
solo4,25 (evidencia B). El sulfato de magnesio paren- (9.537): 744-753.
teral en dosis nica es seguro y puede mejorar la
12. Ringdal N, Eliraz A, Pruzinec R, y cols. The salmeterol/
funcin pulmonar en pacientes con crisis asmtica
fluticasone combination is more eective than fluti-
grave4 (evidencia B). casone plus oral montelukast in asthma. Respir Med
En la prevencin de recadas despus de una exa- 2003; 97 (3): 234-241.
cerbacin aguda, es efectiva una pauta corta de 13. Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in
corticoides orales, disminuyendo las recadas y el asthma: an evidence-based approach. Med J Aust
uso de beta-2-agonistas, sin un aumento claro de 2003; 178 (5): 223-225.
los efectos secundarios26. 14. Boushey HA, Sorkness CA, King TS, y cols. Daily versus
as-needed corticosteroids for mild persistent asthma.
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90 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 12. Pitos y fatiga de repeticin: asma

22. Ducharme FM, Lasserson TJ, Cates CJ. Long-acting 25. Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. A meta-analysis
beta2-agonists versus anti-leukotrienes as add-on of the eects of ipratropium bromide in adults with
therapy to inhaled corticosteroids for chronic asth- acute asthma. Am J Med 1999; 107 (4): 363-370.
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23. Camargo Jr CA, Spooner CH, Rowe BH. Continuous exacerbations of asthma. Cochrane Database of Sys-
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department treatment of acute asthma. Cochrane
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LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 91


Captulo 13
Dolor torcico
J. Turrientes Garca-Rojo, P. Prez Elas

CONTEXTO
El abordaje diagnstico del dolor torcico resulta un desafo por varios motivos: 1) muchos de los
rganos en los que se origina el dolor comparten una inervacin metamrica desde su origen em-
brionario, de ah que rganos distintos puedan causar molestias de caractersticas y localizacin pa-
recidas; 2) dicho dolor puede ser causado por una enfermedad benigna (lesin osteomuscular) o po-
tencialmente mortal (infarto agudo de miocardio [IAM]); 3) existe poca relacin entre su intensidad
y la gravedad de la causa, y 4) la exploracin fsica y las pruebas complementarias no son definitivas
para determinar su origen, por lo que sigue siendo fundamental, an hoy, una buena historia clnica.
APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL
Ante todo dolor torcico, lo principal y ms difcil es excluir una causa potencialmente mortal, y para
conseguir se debe recurrir a 3 pilares: historia clnica, exploracin fsica y pruebas diagnsticas acce-
sibles en la atencin primaria, como el electrocardiograma (ECG) y la radiografa de trax.
MANEJO CLNICO
El mdico, una vez llegado a un diagnstico de certeza o sospecha, debe saber estudiar y tratar las
causas benignas y derivar las potencialmente mortales al segundo nivel.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
No se dispone de ningn ensayo clnico o metaanlisis que evale el diagnstico diferencial en su
conjunto. Sin embargo, en las revisiones encontradas, la opinin de los expertos es siempre la mis-
ma: hoy da la historia clnica por s sola es la pieza de informacin ms importante en la evaluacin
del dolor torcico. La cualidad, la localizacin y los factores que modifican el dolor torcico son muy
importantes para establecer su correcto diagnstico.

92 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 13. Dolor torcico

Definicin Tabla 1. Causas de dolor torcico


Dolor torcico es toda molestia que se sita en la Cardiovasculares (16%)
regin anatmica comprendida entre la base del Cardiopata isqumica
cuello, la raz de los miembros superiores y el dia- Angor estable
fragma. No obstante, se debe tener en cuenta que Angor inestable
la primera manifestacin de dolor de una vscera
Infarto agudo de miocardio
torcica puede ser una irradiacin en cuello, man-
dbula, miembros superiores o zona alta del abdo- Pericarditis
men, y que dolores de vsceras abdominales pue- Estenosis artica
den situarse inicialmente en el trax1,2,3 (tabla 1). Miocardiopata hipertrfica
Diseccin artica
Preguntas clave
Prolapso de vlvula mitral
Cules son las caractersticas del dolor? (Cuali-
dad, localizacin e irradiacin, relacin temporal Pulmonares (5%)
y duracin, desencadenantes y agravantes, fac- Pleuritis
tores que lo alivian y sntomas acompaantes.) Neumona
Qu antecedentes personales presenta? (Fun- Neumotrax
damentalmente: edad, sexo y factores de riesgo
Tromboembolismo pulmonar
cardiovascular: hipertensin arterial, tabaco, hi-
percolesterolemia, diabetes mellitus y arterios- Hipertensin pulmonar
clerosis perifrica.) Otras: tumores pulmonares, mediastnicos y pleurales
Qu antecedentes familiares tiene de enferme- Gastrointestinales (19%)
dad cardiovascular precoz? (Familiares de primer
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
grado varones menores de 55 aos y mujeres
menores de 65 aos.) Espasmo esofgico difuso
Desgarro esofgico (sndrome de Mallory-Weiss)
Aproximacin diagnstica inicial Ulcus pptico
En un principio, sta debe ir dirigida a descartar to- Enfermedad biliar (clico biliar y colecistitis)
das aquellas causas potencialmente mortales. Para
Pancreatitis
ello, se recurrir a una historia clnica y exploracin
fsica bien enfocadas4,5, seguidas de un ECG. Musculoesquelticas (36%) + Piel
Costocondritis (sndrome de Tietze)
Historia clnica
Cervicoartrosis, enfermedad discal cervical y dorsal
Ir encaminada a conocer:
Las caractersticas del dolor (cualidad, localiza- Hombro doloroso
cin e irradiacin, relacin temporal y duracin, Sndrome de escaleno
desencadenantes y agravantes, y factores que lo Fase preeruptiva del herpes-zoster
alivian), sntomas y signos acompaantes. Esto
Emocionales (8%)
llevar a poder relacionar dichas molestias con
un perfil caracterstico de dolor torcico (tabla 2). Ansiedad, crisis de pnico
Los antecedentes personales: edad, sexo y facto- Depresin
res de riesgo cardiovascular. Sndrome de hiperventilacin
Los antecedentes familiares de enfermedad car- Otras (16%)
diovascular precoz.
Tumores de mama y pared torcica
Nota: Los porcentajes referidos resultan del estudio realizado por
Klinkman y colaboradores7 en atencin primaria, evaluando durante
un ao las consultas por dolor torcico.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 93


Captulo 13. Dolor torcico

Tabla 2. Diagnstico diferencial de dolor torcico (modificado de la referencia 9)


Locali-
Desencade-
Perfil Cualidad zacin e Duracin Alivio Notas
nantes
irradiacin
Angor tpico Opresin, Retroesternal Comienzo Ejercicio fsico Suspensin de Las molestias torcicas pueden
peso, tirantez, (rea de la y final Estrs la actividad acompaarse de cortejo vegetativo
ardor corbata) gradual emocional desencade- En la exploracin se puede encontrar
Se suele irradiar 5-15 minutos Digestin nante 4 R o soplo de regurgitacin
a cuello, Fro Nitroglicerina mitral durante la fase de dolor
maxilar Si aparece sublingual Es importante recordar que el
inferior, en reposo, dolor torcico de la EA y la MCH
hombros y angor es indistinguible de un angor
brazos inestable tpico, salvo por los hallazgos
y epigastrio auscultatorios
IAM Idntico al Idnticas >30 minutos Ejercicio No cede con el Se suele acompaar de cortejo
angor, salvo Estrs reposo ni con vegetativo, arritmias o signos de
que suele ser Reposo la nitrogliceri- insuficiencia cardaca
ms intenso na sublingual
Pleurtico Dolor Normal- Variable pero Respiracin Maniobras Implica diferenciar varias causas:
punzante, mente bien de mayor (inspiracin que dismi- neumona, traqueobronquitis,
transfixiante, localizado en duracin que profunda) nuyen los pleuritis, TEP, neumotrax y
relacionado una regin el isqumico Estornudo movimientos neoplasias
con la tos y la concreta del Tos respiratorios
respiracin trax o la Ciertas (el paciente
espalda posturas se acuesta
sobre el lado
afectado para
inmovilizarlo)
Pericrdico Dolor agudo, Precordial o De horas a Decbito Posicin del En la auscultacin se puede or un
episdico y hemitrax das paciente de roce pericrdico
recurrente o izquierdo pie o inclinado
persistente La irradiacin hacia delante
Puede puede
presentar variar segn
un compo- la zona de
nente pericardio
pleurtico afectada:
(ms Inferior:
frecuente) hombro
y/o com- o cuello
ponente Lateral:
anginoso zona
anterior
del trax
Superior:
abdomen
o espalda
IAM: infarto agudo de miocardio; EA: estenosis artica; MCH: miocardiopata hipertrfica; TEP: tromboembolismo pulmonar. (contina)

94 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 13. Dolor torcico

Tabla 2. Diagnstico diferencial de dolor torcico (modificado de la referencia 9) (cont.)


Locali-
Desencade-
Perfil Cualidad zacin e Duracin Alivio Notas
nantes
irradiacin
Esofgico Ardor o Subesternal o De minutos Ingesta de Algunos ERGE: se puede acompaar de pirosis
quemazn epigstrico a 1 hora alimentos alimentos y odinofagia
(ERGE) (ERGE) y De 10 a 60 Decbito alcalinos EED: puede simular una angina de
Opresin, retroester- minutos (ERGE) como la pecho
tirantez o nal (EED) (ERGE) Ingesta de leche y
sensacin de Se puede De 2 a 30 bebidas anticidos
ocupacin irradiar a minutos fras (EED) (ERGE)
(EED) brazo y (EED) Nitritos (EED)
Puede simular cuello
un dolor
isqumico
Diseccin Dolor de inicio Parte anterior Continuo Ninguno No cede con Se suele asociar a hipertensin
artica muy brusco, del trax desde su inicio ninguna arterial de larga evolucin o
transfixiante, Irradiado con maniobra, ni sndromes del tejido conjuntivo
con cortejo frecuencia con nitritos (sndrome de Marfan)
vegetativo hacia la En la exploracin se puede encontrar
espalda soplo de insuficiencia artica,
ausencia de pulsos perifricos, roce
pericrdico o signo de sospecha de
taponamiento pericrdico
TEP Perfil Depender de De inicio Buscar factores de riesgo de TEP:
pleurtico la localizacin brusco trombosis venosa profunda,
(TEP menor) y del tamao Duracin de intervenciones quirrgicas
o anginoso de la embolia minutos a recientes (pelvis menor),
u opresivo horas traumatismos en extremidades
(TEP masivo y inferiores, reposo prolongado en
central) cama y toma de anticonceptivos
Buscar sntomas acompaantes:
disnea, taquipnea, taquicardia,
tos con o sin expectoracin
hemoptoica e hipotensin
Mecnico u Punzante Variable segn Variable Agravamiento Reposo Buscar traumas previos, lesiones
osteomuscular o sordo y la causa con los mo- Analgsicos osteoarticulares asociadas, y
profundo vimientos Calor local descartar patologa condroesternal
Aparicin o Tiempo
aumento (el paciente
con la se acuesta
palpacin sobre el
de la zona lado
dolorosa contralateral
al dolor)
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico; EED: espasmo esofgico difuso; TEP: tromboembolismo pulmonar. (contina)

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 95


Captulo 13. Dolor torcico

Tabla 2. Diagnstico diferencial de dolor torcico (modificado de la referencia 9) (cont.)


Locali-
Desencade-
Perfil Cualidad zacin e Duracin Alivio Notas
nantes
irradiacin
Psicolgico Mal definido, Variable De minutos Aumento con Reposo Si se acompaa de sndrome de
sordo y (subesternal o a horas la ansiedad Tiempo hiperventilacin, se puede
persistente, inframamario) e incluso pero no con el encontrar disnea, parestesias en
con das, con esfuerzo manos e incluso lipotimia
perodos de recurrencias Buscar antecedentes de ansiedad
exacerbacin o depresin
intensa
que dura
segundos
Puede ser
descrito
como
opresivo

De esta manera se podr tener una sospecha segmento S-T elevado (> o = 1 mm) u ondas Q
diagnstica que posteriormente se confirmar o que no existan previamente (patrn de IAM).
no con la exploracin clnica y las pruebas com- Tambin ayuda en el diagnstico el descenso
plementarias. del segmento S-T u ondas T invertidas no-exis-
tentes previamente (patrn isqumico). Hay que
Exploracin fsica tener en cuenta que, ante la sospecha de dolor
Valoracin de la tensin arterial, la frecuencia isqumico, se puede encontrar un ECG normal, e
cardaca y respiratoria, la temperatura, el pulso y incluso en fases iniciales del proceso hallar ni-
el estado general del paciente. camente ondas T altas y picudas que pueden
Auscultacin cardaca: valorar del ritmo y des- pasar inadvertidas para el observador. Por tanto,
cartar la existencia de ritmo de galope (3 R y/o siempre se debe valorar hacer un ECG cuando
4 R), soplos sistlicos y diastlicos y roce peri- exista o no dolor y en diferentes momentos del
crdico. estudio diagnstico.
Auscultacin pulmonar: objetivar la presencia de Si se sospecha pericarditis, se pueden observar
murmullo vesicular y descartar ruidos anmalos bajos voltajes o elevacin del segmento S-T de
y roce pleural. forma ms global en todo el ECG (con una evolu-
cin no-tpica de isquemia); el cambio ms pre-
Inspeccin del cuello y auscultacin carotdea.
coz es, generalmente, un descenso del P-R.
Palpacin de pulsos perifricos y bsqueda de
Si se sospecha tromboembolismo pulmonar
signos de trombosis venosa profunda en extre-
(TEP), hay signos especficos pero poco fre-
midades inferiores.
cuentes, como son la sobrecarga aguda del
Palpacin abdominal. ventrculo derecho, el bloqueo de la rama dere-
cha o el signo de McGinn-White (patrn SI, QIII,
ECG TIII); lo ms frecuente es encontrar una taqui-
Es una prueba complementaria muy til para la ayu- cardia sinusal.
da del diagnstico diferencial del dolor torcico, so- Para finalizar, hay que indicar que hay causas de
bre todo cuando se sospecha una causa isqumica, dolor torcico de origen no-cardaco que se
por lo que es muy til disponer de un ECG previo. pueden acompaar de alteraciones inespec-
Si se sospecha una causa isqumica cardaca ficas de la repolarizacin en el ECG, como es el
(clnica y exploracin compatible), constituyen caso de la colecistitis aguda y del paciente ansio-
signos de alto valor diagnstico encontrar un so con hiperventilacin.

96 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 13. Dolor torcico

Radiografa de trax el dolor, se administrarn de 3 a 5 mg de morfina


Se debe realizar ante todo dolor torcico de carac- intravenosa, excepto en los IAM diafragmticos o
tersticas pleurticas. Es muy til en el diagnstico posteroinferiores, que cursan con bradiarritmias
de neumona, neumotrax (si se sospecha deber que pueden ser intensificadas por la morfina. Ade-
realizarse una placa en espiracin forzada), sndro- ms, se administrar cido acetilsaliclico, de 200 a
me de la vena cava superior y diseccin artica 300 mg por va oral.
(ensanchamiento mediastnico anormal) y poco
1.2.2. Sospecha de angina de pecho inestable
til en el TEP, donde la radiografa suele ser nor-
mal. No se debe por ello dejar de valorar partes Se proceder como en el caso del IAM (vase el
blandas, estructuras seas y silueta cardaca. apartado 1.2.1). Una vez descartados procesos
que amenacen de forma inminente la vida del pa-
Manejo clnico ciente, se debe completar el estudio ambulatorio
con una radiografa de trax y as poder llegar al
Ante un paciente con dolor torcico se debe dife- diagnstico de otros procesos agudos no-vitales,
renciar el dolor agudo (de inicio reciente y progre- como neumona (que segn factores de riesgo
sivo) del dolor no-agudo (recurrente y episdico, puede ser tratada ambulatoriamente) y pericardi-
o crnico). tis (que debe ser evaluada hospitalariamente con
Esto es til porque los dolores que pueden tener una analtica y un ecocardiograma).
una evolucin fatal en minutos u horas, como en
el caso de IAM, diseccin artica, neumotrax y 2. Dolor torcico no-agudo
sndrome de Mallory-Weiss, son recientes, agudos En estos pacientes, su estudio se encaminar
y progresivos, mientras que los restantes dolores a descubrir la causa de su dolor y los sntomas
torcicos tienen una presentacin ms variada2. acompaantes y a descartar las posibles compli-
caciones que se deriven.
1. Dolor torcico agudo
Primero hay que valorar el estado hemodinmico 2.1. Sospecha de cardiopata isqumica estable
y la respiracin. Se derivar con preferencia para la realizacin de
una prueba de esfuerzo y un ecocardiograma.
1.1. Paciente con alteracin hemodinmica y/o
respiratoria 2.2. Sospecha de enfermedad digestiva
Se aplicarn medidas de soporte vital y oxigeno- Se completar el estudio con pruebas radiolgicas
terapia, se canalizar la va venosa y se pondrn con contraste o endoscopia.
en marcha los medios para un traslado urgente al
hospital. 2.3. En caso de proceso psquico
Se realizarn un estudio y un tratamiento adecua-
1.2. Paciente estable do, y se valorar completarlo con psicoterapia.
Se realizarn una historia clnica, una exploracin
fsica dirigida y un ECG con el fin de descartar al- 2.4. En caso de proceso osteomuscular
gn proceso que amenace la vida del paciente Se har una radiografa de la zona afectada y se
(angor inestable, IAM, diseccin artica, TEP, tapo- aplicar el tratamiento ms adecuado segn la
namiento cardaco, rotura esofgica o neumot- causa.
rax a tensin). En el caso de que cualquiera de las
patologas anteriores fuera el diagnstico de pre- Seguimiento y precauciones
suncin, se deber actuar como en el caso de un
paciente inestable hemodinmicamente. El seguimiento del paciente con dolor torcico,
como es obvio, es diferente segn la causa, pero
1.2.1. Sospecha de infarto agudo de miocardio debe ir encaminado en todos los casos a prevenir
las posibles complicaciones que se deriven de la
Se debe administrar un comprimido de nitrogli-
evolucin de las diferentes patologas.
cerina sublingual, que se repetir cuantas veces
sea necesario siempre y cuando la presin arte- El hecho de tener un diagnstico de dolor tor-
rial sistlica sea mayor de 90 mmHg. Si persiste cico no excluye que puedan existir otras causas

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 97


Captulo 13. Dolor torcico

concomitantes. Por ello, el diagnstico de la causa Referencias bibliogrficas


del dolor torcico debe tener siempre en cuenta
1. Lee TH. Molestias retroesternales. En: A. S. Fauci, E.
el perfil de dolor torcico, los sntomas y signos
Braunwald, D. L. Kasper, y cols. Harrison. Principios de
asociados y las caractersticas personales de cada medicina interna, 17 ed. Nueva York. McGraw-Hill,
paciente (edad, sexo y factores de riesgo cardio- 2009; 87-91.
vascular2). 2. Golman L. Dolor torcico. En: L. Golman, E. Braunwald.
Cardiologa en atencin primaria, 1 ed. Harcourt,
Medicina basada en la evidencia 1999; 84-97.
Ya se ha indicado en la introduccin la falta de 3. Jouriles NJ. Atypical Chest Pain. Emergency Medicine
ensayos clnicos y metaanlisis que evalen el Clinics of North America 1998; 16 (4): 717-740.
diagnstico diferencial del dolor torcico en su 4. Acedo Gutirrez MS, Ayuso Hernndez H, Daz Bra-
conjunto y se sealaba la opinin de los expertos sero AM. Dolor torcico. En: M. S. Acedo Gutirrez,
A. Barrios Blando, R. Daz Simn, S. Orche Galindo, R.
(evidencia D) sobre la importancia de la historia
M. Sanz Garca. Manual de diagnstico y teraputica
clnica a la hora de la aproximacin diagnstica3,5,6. mdica, 4 ed. Madrid. MSD, 1998; 73-79.
La mayora de las revisiones encontradas se cen- 5. Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, Simel DL. Is
tran en el diagnstico diferencial del dolor por this patient having a myocardial infarction? JAMA
cardiopata isqumica (angor o IAM) de las de- 1998; 280 (14): 1.256-1.263.
ms causas de dolor torcico. Es de destacar el 6. Jones ID, Slovis CM. Emergency department evalua-
estudio de Akbar A. Panju y colaboradores5, que tion of the chest pain patient. Emergency Medicine
evala sntomas y signos clnicos y hallazgos del Clinics of North America 2001; 19 (2): 269-282.
ECG como indicadores de riesgo de padecer IAM 7. Klinkman MS, Stevens D, Gorenflo DW. Episodes of
y que en su introduccin proclama: Una historia care for chest pain: a preliminary report from Mirnet.
clnica bien enfocada y un preciso examen clni- Michigan Research Network. J Fam Pract 1994; 38: 345.
co seguido por un ECG siguen siendo las claves 8. Christenson J, Innes G, Mcknight D, y cols. A clinical
para el diagnstico de un IAM. Las caractersticas prediction rule for early discharge of patients with
que ms incrementan la probabilidad de IAM y su chest pain. Annals of Emergency Medicine 2006; vol.
riesgo relativo (RR) son: nueva elevacin del seg- 47, n I.
mento S-T (RR: 5,7-53,9), nueva onda Q (RR: 5,3- 9. Andreoli TE, Bennett JC, Carpenter CCJ, Plom F. Eva-
24,8), dolor torcico irradiado a brazo izquierdo y luation of the patient with cardiovascular disease.
derecho simultneamente (RR: 7,1), presencia de En: Cecil Essentials of Medicine, 4 ed. Filadelfia. W. B.
Saunders, 1997; 11.
un tercer ruido (RR: 3,2) e hipotensin (RR: 3,1).
Las caractersticas que ms reducen la proba-
bilidad de IAM son un ECG normal (RR: 0,1-0,3),
dolor de perfil pleurtico (RR: 0,2), dolor torcico
reproducido por palpacin (RR: 0,2-0,4), dolor to-
rcico sbito o punzante (RR: 0,3) y dolor postural
(RR: 0,3). Dichos autores indican, para finalizar,
que utilizando los hallazgos del estudio clnico
y el ECG se puede ir clasificando a los pacientes
con el fin de calcular la probabilidad de que la
causa del dolor sea un IAM.

98 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 14
Palpitaciones
C. Andrade Rosa, V. Domingo Garca, C. Debn Miguel, M. L. Cruz Quintas

CONTEXTO
Las palpitaciones son un motivo de consulta relativamente frecuente tanto en adultos jvenes como
en personas mayores. En un elevado porcentaje de los casos no tiene ninguna repercusin clni-
ca y en una minora se trata de una patologa grave que requiere incluso hospitalizacin urgente.
Con este captulo se pretende que en algo menos de 10 minutos el mdico de atencin primaria
pueda descartar una patologa urgente y que sepa establecer una aproximacin diagnstica y un
tratamiento inicial previo a la derivacin a un especialista, as como un tratamiento definitivo en la
atencin primaria siempre que sea posible.
APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL
Ante un paciente que acude por palpitaciones y en el que se sospecha un trastorno del ritmo, los
objetivos inmediatos son la identificacin de los factores desencadenantes, el diagnstico electro-
cardiogrfico de la arritmia, la valoracin de la existencia o no de una cardiopata subyacente y la
valoracin del riesgo basndose en el tipo de arritmia y en su repercusin hemodinmica.
MANEJO CLNICO
En el manejo agudo de las arritmias, si la clnica no desaparece con las medidas que se exponen
a continuacin, se debe remitir al paciente al servicio de urgencias del hospital de referencia, si es
posible en ambulancia provista de desfibrilador. Tambin ser necesario remitirlo aunque la clnica
haya cedido cuando la crisis fuese mal tolerada o si presenta cardiopata grave subyacente. El manejo
crnico de las arritmias excede generalmente de la responsabilidad del mdico de atencin primaria.
No obstante, la frecuencia de algunas arritmias crnicas, como la fibrilacin auricular (FA), y la elevada
morbimortalidad de otras cuando no se tratan adecuadamente (taquicardia paroxstica supraventri-
cular [TPSV], taquicardia ventricular [TV], fibrilacin ventricular [FV]) hacen necesario que el mdico
de atencin primaria domine su diagnstico electrocardiogrfico, se familiarice con los principios
generales de tratamiento y conozca ms a fondo el tratamiento concreto de algunas de ellas.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La mayora de las indicaciones teraputicas referidas en este captulo que pueden llevarse a cabo en
atencin primaria tienen nivel de evidencia B, encontrndose el nivel A en el caso de la anticoagula-
cin en la fibrilacin auricular.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 99


Captulo 14. Palpitaciones

Definicin Tabla 1. Causas de palpitaciones2


La arritmia es la sensacin consciente y desagra- No-patolgicas
dable del latido cardaco que el paciente percibe Ejercicio
en la regin precordial, el cuello o el epigastrio. Emocin intensa
Fisiolgicamente traduce la fuerza y frecuencia
del latido cardaco, con lo que no siempre indica Patolgicas
patologa (circulacin hipercintica secundaria a Causas cardacas
ejercicio fsico o estrs emocional intenso).
Cardiopata isqumica
Preguntas clave Miocardiopata

Existen antecedentes familiares de cardiopata Valvulopatas


o muerte sbita? Alteraciones del sistema de conduccin: arritmias
Presenta antecedentes personales de cardiopa- Cor pulmonale
ta, hipertensin, otras enfermedades, ingesta de
Pericarditis
frmacos, estimulantes o txicos?
Causas sistmicas
Tiene algn electrocardiograma (ECG) previo?
Le ha ocurrido en otras ocasiones? Hipertiroidismo
Cmo se inicia, cunto dura y de qu forma Anemia
termina? Fiebre
Con qu lo asocia, existe alguna causa que lo Trastornos electrolticos: hipopotasemia
desencadene, lo modifique o lo frene?
Diabetes
Existen sntomas acompaantes: sncope, dolor
precordial, mareo o disnea? (tabla 1). Migraa
Feocromocitoma
Exploracin dirigida Sndrome carcinoide
La exploracin ir encaminada a valorar el estado Frmacos, txicos y estimulantes
hemodinmico del paciente y a orientar la posible
Antiarrtmicos
causa, pero en un porcentaje muy elevado ser
imprescindible un ECG para llegar a un posible Teofilina o aminofilina
diagnstico. Si la exploracin fsica y las pruebas Anfetaminas
complementarias son normales no se debe olvi-
dar realizar una entrevista psiquitrica. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
La exploracin conlleva una inspeccin general Betamimticos
en la que se comprobar la temperatura, si exis- Diurticos
te o no sudoracin, la coloracin de piel y muco-
Digoxina
sas (valorando fundamentalmente la palidez o la
cianosis), la presin arterial, las frecuencias respi- Hormona tiroidea
ratoria y cardaca, y el pulso venoso yugular. La Tabaco
auscultacin cardaca debe incluir la medida de
Alcohol
la frecuencia, palpando simultneamente el pulso
perifrico, y la valoracin de arritmia o extratonos T
y soplos. En la auscultacin pulmonar se buscarn Caf
signos de insuficiencia cardaca izquierda (ICI). Se
debe valorar introducir aqu la respuesta de la ta- Drogas de diseo
quicardia a maniobras vagales (apndice 1). Cocana
Siempre hay que realizar un ECG de 12 derivacio- Causas psiquitricas
nes, si es posible con tira de ritmo en II o V1 (don-
Trastorno por angustia

100 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 14. Palpitaciones

de mejor se puede valorar la actividad auricular). medidas de vigilancia y teraputicas especficas


Es importante hacer una lectura sistemtica del oportunas. Los pacientes con cardiopata de base
ECG1: suelen acudir con otros sntomas o signos cardio-
Calcular la frecuencia cardaca: 60-100 latidos lgicos, como disnea, angor o sncope, y a menu-
por minuto (lpm). do estos sntomas son los predominantes.
Determinar el ritmo: si existen ondas P, si son to- Una descripcin dirigida del sntoma puede orien-
das iguales en la misma derivacin y si todas se tar hacia el posible diagnstico de las arritmias ms
conducen. frecuentes2. As, si el paciente describe flip-flop
ocasionales o latidos fallidos, se puede pensar en
Calcular el eje: -30-110.
extrasstoles. Si el comienzo es brusco y con pal-
Medir el PR: todos iguales isoelctrico, 0,12-0,2 pitacin rpida y regular, orienta hacia taquicardia
segundos. supraventricular (TSV). Ante un comienzo brusco
Medir el QRS: normal si es menor de 0,10 segun- de la clnica y palpitacin rpida pero irregular, la
dos y no sobrepasa en altura los criterios de vol- sospecha es de fibrilacin auricular paroxstica. Si
taje de hipertrofia ventricular. el comienzo es gradual y regular con el esfuerzo, lo
Descartar hipertrofias auriculares y ventriculares: ms probable es que se trate de una taquicardia
medir anchura y altura de la P en I, II, V1, y del sinusal (TS). Cuando aparece dolor torcico at-
QRS en I, aVL, V1-V5. pico, hiperventilacin o ambas, lo ms frecuente
es un estado de ansiedad, pero siempre se debe
Descartar signos de cardiopata isqumica: valo-
pensar en un posible prolapso mitral.
rar el ST (isoelctrico).
Si tras la anamnesis, la exploracin y el ECG ini-
Descartar alteraciones de la repolarizacin: apla-
ciales no queda clara la causa de la palpitacin,
namiento e inversin de onda T.
se debe descartar un trastorno por ansiedad.
Onda P de caractersticas sinusales: Son muy frecuentes las palpitaciones en rela-
- Positiva en I, II, aVF, V3-6. cin con la ansiedad, por lo que es importante
- Negativa en aVR. conocer el perfil clnico del paciente, dada la
intensidad con que describen los sntomas car-
- Positiva, negativa o bifsica en III, aVL, V1-2. diorrespiratorios las personas que padecen esta
- Duracin mxima: 0,11 segundos (<3 mm). patologa.
- Amplitud mxima: 2,5 mm. Si la causa de la palpitacin no queda clara depus
Otras exploraciones que pueden orientar son: de haber considerado lo expuesto anteriormente,
Radiografa de trax: para buscar cardiomegalia y persisten fuertes sospechas de arritmia a pesar
y signos de insuficiencia cardaca (IC). de no ser objetivada en el ECG, o se demuestra
cardiopata de base, se deben realizar pruebas
Analtica de sangre: incluir hemograma, para complementarias y derivar al paciente al cardilo-
descartar anemia; glucosa, para diagnstico di- go (figura 1).
ferencial con hipoglucemias, diabetes o feocro-
mocitoma; iones; pruebas de funcin tiroidea, Manejo clnico
y en caso de que el paciente tome frmacos,
sobre todo antiarrtmicos, niveles de concentra- Los 3 indicadores de riesgo que se deben tener
cin srica. en cuenta en la valoracin de toda arritmia son:
Ecocardiografa: siempre que se sospeche La patologa subyacente.
cardiopata estructural. El deterioro hemodinmico.
Holter de ritmo durante 24 horas: ocasional- La gravedad de la propia arritmia (figura 2).
mente. En funcin de estos indicadores, han de estable-
cerse de forma gil las decisiones teraputicas.
Aproximacin diagnstica inicial
Basndose en la valoracin clnica previa se pue-
de establecer la urgencia del cuadro y tomar las

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 101


Captulo 14. Palpitaciones

1. Taquicardia con QRS estrecho y riesgo 2. Taquicardia con QRS estrecho y RR regular
relativo (RR) regular con ondas P sinusales con onda P no sinusal y cuya morfologa
y frecuencias superiores a 100 lpm y depende del lugar de origen,
casi siempre superior a 120; precisan con frecuencias superiores a 180 lpm;
calentamiento previo, son regulares con presenta un comportamiento paroxstico
el esfuerzo y no ceden bruscamente: con inicio y fin brusco; la duracin es variable
taquicardia sinusal (TS) (minutos-horas): TPSV
Generalmente obedece a estados de activacin La TPSV obedece a un doble mecanismo: presen-
adrenrgica, ya sean fisiolgicos (ejercicio fsico, an- cia de un foco ectpico (taquicardia auricular uni-
siedad) o patolgicos (IC, tromboembolismo pul- focal; puede aparecer en individuos sanos o en el
monar [TEP], fiebre), o a situaciones de alto gasto seno de una cardiopata isqumica o de enferme-
(anemia, hipertiroidismo). La actuacin ir dirigida dad pulmonar obstructiva crnica [EPOC]), o me-
a identificar y corregir el factor desencadenante. No canismo de reentrada, que puede ser intranodal
suele requerir tratamiento farmacolgico, aunque, o secundario a una va accesoria. El pronstico de
si hay que utilizarlo, los frmacos de eleccin son la TPSV no depende de la taquicardia en s, sino
los betabloqueantes: propranolol (evidencia B)3 en del tiempo que dure y de la situacin miocrdica
dosis de 10-40 mg/6h por va oral4. previa. Puede desencadenar una IC o una angina,

Figura 1. Diagnstico de palpitaciones2

Palpitaciones

Anamnesis
Exploracin fsica
ECG

Ansiedad
Antecedente o sospecha
Patologa no-cardaca Frmacos
de patologa cardaca
Excitantes

Valoracin diagnstica
Tratamiento especfico Tratamiento especfico
Derivacin al especialista

Sin arritmia Arritmia sin confirmar pero


alta sospecha:
Arritmia confirmada
Descripcin detallada
Sntomas acompaantes

Valoracin diagnstica
Tratamiento especfico
Control peridico

Derivacin al cardilogo

102 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 14. Palpitaciones

por lo que requiere diagnstico y tratamiento pre- 3. Taquicardia con QRS estrecho y RR regular,
coces5. con actividad auricular muy rpida a ms
El tratamiento de la crisis va dirigido a frenar la de 250-300 lpm pero con cierto grado de
conduccin auriculoventricular. Siempre se debe bloqueo AV, lo que da lugar a una lnea basal
iniciar con maniobras vagales6 (apndice 1) y, en dientes de sierra: flter auricular
cuando stas no sean capaces de revertir la arrit- Se debe a un foco ectpico con mecanismo de
mia, se emplearn frmacos intravenosos para reentrada intraauricular. Aparece en pacientes con
conseguir un bloqueo transitorio del nodo AV. Los cardiopata o neumopata subyacente (corona-
frmacos de eleccin son: la adenosina, el adeno- riopata, valvulopata mitral, miocardiopata, TEP,
sn trifosfato (ATP) y el verapamilo4 (apndice 2). EPOC, etc.), y en su forma paroxstica puede apa-
En pacientes con crisis frecuentes (3 o ms al ao), recer sin enfermedad estructural. Es una arritmia
clnicamente bien toleradas y en los que hay sos- inestable y de forma espontnea suele derivar a
pecha clnica de que se trata de una taquicardia FA o revertir a ritmo sinusal. El riesgo de embolias
intranodal, se pueden utilizar verapamilo o beta- es bajo.
bloqueantes (metoprolol) para prevenir las recidi- El tratamiento farmacolgico tiene escasa eficacia.
vas (evidencia B)3. Pueden usarse antiarrtmicos de la clase IC (flecai-
nida, propafenona) y amiodarona4 . El tratamiento
de eleccin para revertir a ritmo sinusal es la car-
dioversin elctrica (CVE)2 y el tratamiento defini-

Figura 2. Diagnstico de taquicardia6

Taquicardia

QRS estrecho QRS ancho

Mal tolerada Tolerada Mal tolerada Tolerada

Maniobras vagales Derivacin


Amiodarona i.v.
Derivacin hospitalaria
Adenosina Cardioversin
hospitalaria Cardioversin
Verapamilo elctrica
elctrica

Se frena pero no se
Se interrumpe
interrumpe

QRS rtmico QRS arrtmico

Reentrada Flter A (FC = 150) FA


intranodal Flter o taquicardia
Taquicardia auricular
Reentrada por auricular con
va accesoria Taquicardia sinusal conduccin variable
i.v.: intravenoso; FC: frecuencia cardaca; FA: fibrilacin auricular.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 103


Captulo 14. Palpitaciones

tivo es la ablacin con radiofrecuencia del circuito significativo, de accidente cerebrovascular (ACV),
de reentrada3. Se precisa terapia anticoagulante pero mejorando 3 aspectos de la calidad del pa-
previa a la CVE. ciente: funcionamiento fsico, funcin fsica y vita-
lidad8. La cardioversin farmacolgica no puede
4. Taquicardia con QRS estrecho y RR irregular, generalizarse a todos los pacientes con FA, sobre
ausencia de ondas P y ondulaciones todo si son mayores de 60 aos, ya que no exis-
irregulares de la lnea basal (ondas F): FA7 ten pruebas que demuestren que sea superior al
Es la arritmia ms frecuente. No existe un acuer- tratamiento para controlar la frecuencia cardaca
do definitivo en cuanto a la clasificacin, pero mediante frmacos porque no disminuye el riesgo
generalmente se divide segn la duracin en: pa- de ACV9.
roxstica (<2 das), persistente (2-7 das) y crnica Como se ve, la cardioversin se puede acompaar
(>7 das)3. de complicaciones cardioemblicas. Existe nivel
Hasta hace poco, la causa ms habitual era la en- de evidencia B para anticoagular durante las 3 se-
fermedad valvular reumtica, pero en la actuali- manas previas y las 4 semanas3 siguientes a la car-
dad lo son la enfermedad coronaria y la hiperten- dioversin de FA de ms de 48 horas de evolucin.
sin arterial. Puede estar relacionada con causas En la FA de menos de 48 horas de evolucin, pare-
agudas (alcohol, pericarditis o miocarditis aguda, ce que hay menor riesgo embolgeno, por lo que
hipertiroidismo, etc.), y en estos casos es posible se puede prescindir de anticoagular previamente
que no vuelva a recurrir si la causa etiolgica no lo a la cardioversin o iniciar anticoagulacin con
hace. Se han propuesto dos mecanismos: aumen- heparina en el momento de realizarla. Asimismo,
to del automatismo y reentrada (el ms frecuente). aunque la eficacia de mantener anticoagulacin
El comienzo y la duracin de la FA pueden estar en las 4 semanas posteriores a la cardioversin de
modulados por el sistema nervioso autnomo. FA de menos de 48 horas de duracin no est to-
La FA por aumento del tono vagal es ms fre- talmente establecida, se recomienda hacerlo con
cuente en varones jvenes sin enfermedad carda- un nivel de evidencia B3.
ca estructural. Se suele presentar durante la noche Respecto al tratamiento farmacolgico, ste
y no est desencadenada por estrs ni ejercicio. puede estar dirigido tanto a restablecer el ritmo
Rara vez progresa a FA permanente. sinusal (antiarrtmicos del grupo I o III) (tabla 2)
La FA por aumento del tono simptico s suele como a prevenir las recurrencias (antiarrtmicos
asociarse a cardiopata estructural, ocurre durante clase I, II, III) (tabla 3) como a controlar la frecuen-
el da, favorecida por el estrs o el ejercicio, y los cia ventricular durante los paroxismos (betablo-
episodios duran apenas unos minutos. La FA es la queantes, calcioantagonistas, digital) (tabla 4).
causa cardaca ms frecuente de embolismo sist-
mico y ste est relacionado con el tamao de las Tabla 2. Reversin farmacolgica de la FA3
aurculas. Es una arritmia que tiende a autoperpe-
Tipo de FA Frmacos Evidencia
tuarse, por lo que hay que intentar la cardioversin
lo ms tempranamente posible. Paroxstica Antiarrtmicos IC Grado A
La cardioversin permite volver al ritmo sinusal, y i.v. o v.o.
la CVE, con una frecuencia superior a la realizada Procainamida i.v. Grado B
con frmacos antiarrtmicos8. Est indicada en la Procainamida o IC Grado B
FA no-autolimitada (paroxstica y persistente), de en WPW
forma urgente cuando se acompaa de compro-
miso hemodinmico y de forma electiva cuando Amiodarona si Grado B
falla la conversin farmacolgica, aunque tambin contraindicacin IC
puede ser la primera opcin de tratamiento3. Persistente Cardioversin Grado A
Para la realizacin de la cardioversin tanto far- elctrica
macolgica como elctrica los pacientes deben Posquirrgica Antiarrtmicos Ic Grado A
ser remitidos al centro hospitalario de referencia.
La CVE present un aumento del riesgo, pero no FA: fibrilacin auricular; i.v. intravenoso; v.o. va oral; WPW: sndrome
de Wol-Parkinson-White.

104 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 14. Palpitaciones

Tabla 3. Prevencin de recurrencias de FA3 ritmo sinusal, pero aumentan los efectos adversos,
incluida la proarritmia. Concretamente, la diso-
Nivel de piramida y la quinidina estn asociadas con una
Tipo de FA Frmacos
evidencia mayor mortalidad. No est claro si los beneficios a
Paroxstica Antiarrtmicos IC Grado B largo plazo obtenidos con frmacos antiarrtmicos
superan sus riesgos10.
Amiodarona Grado B
si cardiopata Cuando la FA es crnica o se desestima la cardio-
estructural versin, el objetivo teraputico es mantener una
frecuencia ventricular controlada y prevenir com-
Sotalol Grado B plicaciones, principalmente las tromboemblicas,
Flecainida en FA Grado B por lo que es importante conocer los predictores
vagal de accidente cerebrovascular agudo (ACVA) en pa-
cientes con FA (tabla 5). En este sentido, es funda-
Betabloqueantes en Grado B mental distinguir la FA de origen reumtico, en la
FA simptica que la indicacin de anticoagulacin con anticoa-
Persistente Antiarrtmicos IC Grado B gulantes orales es unnime (evidencia A)3 salvo
si no cardiopata contraindicaciones absolutas; de la FA de origen
estructural no-reumtico, en la que se han generado algunas
controversias (tabla 6). El nivel de anticoagulacin
Amiodarona si Grado B
ms ampliamente recomendado es el de un INR
s cardiopata
de 2-33,11, intentando mantener ms cerca del 2 a
estructural
poblacin con ms riesgo de hemorragia cerebral
Posquirrgica Betabloqueantes Grado A y a ancianos, y ms cerca del 3 a pacientes de alto
Antiarrtmicos III Grado B riesgo emblico (como pacientes con ACVA pre-
vio). Los pacientes con prtesis valvulares mecni-
FA: fibrilacin auricular. cas deben mantenerse con INR entre 2,5 y 3,5. La
mayora de las personas con FA deben ser consi-
Tabla 4. Control de la frecuencia cardaca en la FA3 deradas para el tratamiento con anticoagulantes
Nivel de orales antes que con antiagregantes (grado de
Tipo de FA Frmacos recomendacin A), y se debe basar sobre el riesgo
evidencia
de ACV, la capacidad de tolerar la anticoagulacin
Paroxstica o crnica Betabloqueantes Grado B sin hemorragias, el acceso a una monitorizacin
Calcioantagonistas Grado B adecuada de la anticoagulacin y las preferencias
del paciente11,12,13,14,15.
Digital Grado B
FA: fibrilacin auricular. 5. Sensacin de paro en el corazn o
palpitacin, con un ECG que presenta
Ante una FA de iniciacin aguda se deben tratar QRS estrecho con alguna P distinta a la P
los factores precipitantes y controlar la frecuen- sinusal antes, durante o despus del QRS:
cia ventricular de forma urgente con los frma- extrasstoles supraventriculares
cos referidos (apndice 2). Son latidos ectpicos prematuros. Pueden apa-
El inicio de la medicacin para prevenir recurren- recer en pacientes con cardiopata de base o en
cias suele ser competencia del mdico especialis- personas sanas en relacin con estados de ansie-
ta, pero su conocimiento es til para el seguimien- dad o ingesta de estimulantes. No precisan trata-
to de los pacientes en la atencin primaria. Una miento3,6. Se recomienda suprimir el consumo de
revisin sistemtica de la Crochane Library que caf, tabaco y alcohol. Si son muy sintomticos se
examin la efectividad y la seguridad de los frma- pueden usar benzodiacepinas o betabloqueantes
cos antiarrtmicos utilizados para prevenir las re- en dosis bajas6.
currencias de la FA concluye que varios frmacos
de clase IA, IC y III son eficaces para mantener el

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 105


Captulo 14. Palpitaciones

6. Sensacin de paro en el corazn o Tabla 5. Predictores de ACV agudo en pacientes


palpitacin, con un ECG que presenta algn con FA3,20
QRS ancho sin onda P previa y una pausa
Historia de ACV agudo o ataque isqumico transitorio previo
posterior hasta la aparicin de un complejo
sinusal normal: extrasstoles ventriculares Edad: >65 aos
Son impulsos elctricos prematuros originados en Hipertensin arterial
cualquier punto del ventrculo. Pueden aparecer
Infarto agudo de miocardio
en pacientes sin cardiopata, sobre todo ancianos,
o en pacientes con alteraciones hidroelectrolticas, Insuficiencia cardaca congestiva
hipoxemia o cardiopata estructural o isqumica. Diabetes mellitus
En estos ltimos, las extrasstoles reflejan mal pro-
nstico por el riesgo de muerte sbita; son mar- Disfuncin del ventrculo izquierdo
cadores pronstico. No se ha demostrado que Dilatacin de la aurcula izquierda >50 mm
la supresin de la extrasstole con medidas far-
macolgicas mejore el pronstico. No requieren Hallazgos en ecocardiograma esofgico: trombos en aurcula
tratamiento. Se recomienda eliminar o reducir el izquierda, contraste ecocardiogrfico espontneo, disfuncin
consumo de alcohol, tabaco, caf y otros estimu- mecnica de la aurcula izquierda
lantes. Si son muy sintomticos, se pueden tratar ACV: accidente cerebrovascular; FA: fibrilacin auricular.
con betabloqueantes en pacientes sin cardiopata
estructural (evidencia B)3.
Tabla 6. Recomendaciones de tratamiento
7. Taquicardia con QRS ancho y profundo, antitrombtico en la FA3
RR regular sin ondas P previas y frecuencia Dicumarnicos
superior a 130 lpm: TV
FA reumtica (prevencin primaria). Evidencia A
Es una arritmia grave y potencialmente letal. Rara
vez aparece en individuos sanos, por lo que es FA no-reumtica con 1 o ms factores de riesgo emblico
obligado descartar patologa orgnica o intoxi- (prevencin primaria). Evidencia A
cacin medicamentosa (digoxina, quinidina, etc.). FA no-reumtica en pacientes con ictus previos (prevencin
Si existe buena tolerancia, se puede tratar con li- secundaria). Evidencia A
docana o amiodarona (apndice 2)6. En caso de
deterioro hemodinmico grave (disminucin o cido acetilsaliclico
prdida de conciencia, hipotensin, signos de FA aislada con muy bajo riesgo emblico (>60 aos sin
bajo gasto, IC grave, angina grave) o de ausencia enfermedad cardaca ni otros factores de riesgo emblicos).
de respuesta a frmacos, est indicada la CVE in- Evidencia B
mediata (apndice 2). Estn contraindicados el ve- Pacientes con indicacin de anticoagulacin pero
rapamilo y la digoxina. Siempre se debe derivar al contraindicaciones absolutas para la misma
paciente al hospital con una va venosa canalizada
en una ambulancia que permita la monitorizacin FA: fibrilacin auricular.
electrocardiogrfica y la desfibrilacin elctrica.
taquicardia sinusal. Mejora con la administracin
8. Episodio sbito caracterizado por una de benzodiacepinas16. En este caso, las palpitacio-
descarga vegetativa, intenso agobio, nes reflejan un aumento de la percepcin de la
palpitaciones que aparecen y desaparecen actividad cardaca normal.
de forma gradual, vivencia de muerte,
ansiedad, inquietud psicomotora, dolor Seguimiento y precauciones
precordial, con una duracin que no
sobrepasa los 15-20 minutos: crisis de angustia El manejo crnico de las arritmias excede gene-
ralmente a la responsabilidad del mdico de ca-
En el ECG se objetiva un ritmo sinusal a una fre- becera.
cuencia normal, con frecuentes extrasstoles auri-
culares o ventriculares. Tambin puede presentar Cualquier arritmia ventricular no-controlada o
supraventricular con respuesta ventricular rpida

106 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 14. Palpitaciones

puede derivar en una FV. Esta situacin desen- Tabla 7. Niveles de evidencia (segn Yusuf y
cadena en segundos un shock cardiognico y la colaboradores18)
muerte. En el ECG pueden aparecer complejos
Grado Tipo de evidencia
ventriculares irregulares polimorfos o una lnea
basal irregular sin claros complejos QRS. El trata- A Evidencia basada en grandes estudios aleatorios
miento siempre es el choque elctrico inmediato. controlados y revisiones sistemticas, incluyendo
Toda taquicardia con QRS ancho debe considerar- metaanlisis
se como ventricular mientras no se demuestre lo B Evidencia basada en estudios de alta calidad,
contrario y ser derivada a un medio hospitalario no-aleatorios, en estudios de casos y controles o
con la menor demora posible. en series de casos
Ante una taquicardia con QRS ancho en la que se C Opiniones de expertos no-basadas en ninguna de las
dude su origen ventricular o supraventricular, el evidencias anteriores
frmaco ms seguro para tratarla es la amiodarona.
En una taquicardia reentrante por va accesoria, si Usar anticoagulacin crnica en la FA reumtica y
se asocia a FA, nunca debe usarse verapamilo in- en la FA no-reumtica con riesgo emblico (tabla 6).
travenoso.
La mayora de los frmacos antiarrtmicos, cuan- Nivel de evidencia B3
do se emplean de forma crnica, presentan efec- Usar propranolol en la taquicardia sinusal muy
tos proarritmognicos; algunos incluso incre- sintomtica.
mentan la probabilidad de padecer una muerte
Utilizar verapamilo o betabloqueantes para pre-
sbita. Por otro lado, la mayora de estos frma-
venir recidivas de TPSV con sospecha de taqui-
cos tienen efectos cardiovasculares potentes. Por
cardia intranodal y crisis frecuentes.
tanto, las arritmias crnicas son cada vez menos
subsidiarias de tratamiento farmacolgico, y es Aplicar procainamida o amiodarona en la rever-
preferible el empleo de otras tcnicas: ablacin sin farmacolgica de la FA paroxstica.
de vas anmalas, CVE o implantacin de desfibri- Utilizar frmacos antiarrtmicos IC, II y III en la pre-
ladores automticos. En la atencin primaria17, el vencin de recurrencias de la FA paroxstica.
empleo de frmacos para el tratamiento crnico Usar antiarrtmicos IC o amiodarona en la pre-
de las arritmias queda reducido a prevenir la re- vencin de recurrencias de la FA persistente.
currencia y al control de la respuesta ventricular
Aplicar amiodarona en la prevencin de las recu-
en la FA (tablas 3 y 4).
rrencias de la FA posquirrgica.
Medicina basada en la evidencia Utilizar betabloqueantes, calcioantagonistas y
digital en el control de la frecuencia cardaca de
Se han clasificado, segn los grados de evidencia la FA paroxstica y crnica.
de la Evidence-Based Cardiology of British Medical
Usar cido acetilsaliclico en la FA aislada con
Journal (Yusuf y colaboradores)19 (tabla 7).
bajo riesgo emblico (>60 aos sin enfermedad
Nivel de evidencia A3 cardaca ni otros factores de riesgo tromboem-
blico).
Realizar ablacin de la va anmala o foco ect-
pico en crisis recurrentes de la TPSV. Aplicar betabloqueantes en pacientes con en-
fermedad vascular sintomtica sin cardiopata
Usar frmacos antiarrtmicos IC en la reversin estructural.
farmacolgica de la FA paroxstica.
Aplicar la ablacin con catter en pacientes con
Realizar CVE en la FA persistente. enfermedad vascular sintomtica, a pesar de los
Intentar cardioversin farmacolgica con antia- frmacos, sin cardiopata estructural.
rrtmicos IC para restablecer el ritmo sinusal en la
FA posquirrgica.
Utilizar betabloqueantes en la prevencin de re-
currencias de la FA posquirrgica.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 107


Captulo 14. Palpitaciones

Apndice 1. Maniobras vagales1,6 Pueden provocar rubefaccin facial, malestar


general, disnea y dolor precordial, que desapa-
Deben realizarse siempre bajo monitorizacin car- recen espontneamente debido a la corta vida
daca de las derivaciones II o V11. del frmaco.
Siempre se debe seguir la misma sistemtica: Debe evitarse en pacientes asmticos porque
Maniobra de Valsalva: espiracin forzada con la pueden producir broncoespasmo. Son frmacos
glotis cerrada. de uso hospitalario.
Toser repetidamente. Comercializacin:
Provocar el vmito. - Adenosina: viales de 6 mg/2 ml.
Estas maniobras las debe conocer todo paciente - ATP: viales de 100 mg/10 ml.
que haya tenido una crisis previamente y las de- Modo de empleo:
ber poner en prctica para el autocontrol de sus
taquicardias si stas son poco frecuentes (menos - Bolo rpido intravenoso de 3 mg.
de 2 al ao) y clnicamente son bien toleradas. Si - Lavar va con 10 ml de SSF.
con esto no se yugula la crisis se debe realizar un - Esperar 1-2 minutos; si no hay respuesta, doblar
masaje del seno carotdeo, primero del derecho y, la dosis.
si fracasa, del izquierdo. El paciente debe colocarse Precauciones:
en decbito supino y la compresin debe ser fir-
me y durante 5-10 segundos6. Tambin se puede - Nunca dar ms de 12 mg en una sola dosis
efectuar compresin sobre el globo ocular. - El dipiridamol potencia los efectos, por lo que
se debe comenzar con dosis de 0,5-1 mg.
Precauciones
Antes de realizar el masaje, hay que descartar una Verapamilo (IV)
estenosis de las arterias cartidas mediante palpa- Slo debe utilizarse en taquicardias de QRS es-
cin y auscultacin de stas, ya que en tal caso se trecho.
podra desencadenar una isquemia cerebral. Tiene una vida media ms larga que los anteriores.
Siempre se debe coger una va venosa y tener Es un frmaco de primera eleccin en el asma
cargada atropina, ya que se puede provocar bra- y cuando existe recurrencia de la crisis tras una
dicardia extrema e hipotensin. interrupcin inicial, ya que en este caso se preci-
En lactantes y nios pequeos es preferible po- sara un efecto ms prolongado.
ner un pao con hielo alrededor de la boca. Comercializacin: viales de 5 mg/2 ml.
Modo de empleo:
Apndice 2. Frmacos ms utilizados
- Bolo lento intravenoso de 5 mg en 2-3 minutos.
en taquiarritmias en la atencin
- Si no aparece respuesta en 30 minutos, se pue-
primaria2,4,19 de doblar la dosis.
Propranolol (II) Precauciones: contraindicado en la TV y en el
Indicado en la taquicardia sinusal y las extrassto- flter o FA conducida por va accesoria.
les sintomticas.
Lidocana (Ib)
Comercializacin: comprimidos de 10 y 40 mg,
retard de 160 mg. Se puede utilizar de urgencias en la TV con buena
tolerancia hemodinmica.
Modo de empleo: 10-40 mg/6-8h.
Comercializacin: viales de 1,2 y 5%.
Adenosina y ATP Modo de empleo:
Frmacos con un comienzo de accin muy rpi- - Bolo de 50-100 mg.
do y una vida media muy breve. Se administran
- Perfusin de 1-5 mg/min (2 g en 500 cm3 de
en bolo y se observa su efecto sobre la taquicar-
suero glucosado a 15-60 ml/h)
dia en 15-30 segundos tras la administracin.

108 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 14. Palpitaciones

Precauciones: - Comprimidos de 0,25 mg.


- Contraindicada en bloqueos. - Viales de 0,25 mg.
- Disminuir la dosis en casos de cirrosis e IC. - Solucin de 5 ml = 0,25 mg.
Modo de empleo:
Amiodarona (III)
- Bolo intravenoso de 0,25-0,50 mg.
Indicada en taquicardias de QRS ancho por va en-
dovenosa cuando existe buena tolerancia clnica. - 0,25 mg/4-6h hasta completar 0,75-1mg/24 h.
Se recomienda su uso en el medio hospitalario. - Mantenimiento: 0,25 mg/24h por va oral o segn
niveles serolgicos.
Por va oral puede utilizarse para la cardioversin
farmacolgica de la FA y para el control de la fre- - Rango teraputico: 0,9-2 nanogramos/ml.
cuencia cardaca. En esta ltima indicacin no - El primer control de la concentracin srica tras
hay que considerarla como frmaco de eleccin iniciar el tratamiento por va oral debe ser a los
por sus efectos secundarios. 10 das.
Comercializacin: Contraindicaciones: enfermedad del seno, blo-
- Viales de 150 mg en 3 ml. queo A-V 2-3r grado, miocardiopata, hipertrfica
obstructiva.
- Comprimidos de 200 mg.
Precauciones: hipopotasemia, hipercalcemia,
Modo de empleo:
hipomagnesemia, hipoxia e insuficiencia renal
- 150-300 mg en 50 ml de suero glucosado a pa- (ajustar dosis).
sar en 15-30 minutos.
- Infusin de 300 mg en 250 ml de suero gluco- CVE en urgencias
sado en 8 horas. Colocar al paciente en decbito supino en la ca-
- Mantenimiento: 300 mg en 250 ml de suero milla y poner compresas hmedas en la zona de
glucosado en 24 horas/3das. aplicacin de la descarga (paraesternal derecha
en 3r-4 espacio intercostal y en zona externa al
- Por va oral se inicia con 200 mg/8h durante
apex)2.
7 das y mantenimiento de 200 mg/da.
Seleccionar modo sincronizado, excepto en la
Precauciones:
FV, y fijar la intensidad de la descarga, que se ir
- Bradicardia, bloqueo auriculoventricular, altera- aumentando hasta 360 julios si no es efectiva.
cin de la funcin tiroidea, hipersensibilidad al
- FA: 100 julios.
yodo y embarazo.
- Flter: 50 julios.
- Aumenta los niveles de digoxina y potencia los
anticoagulantes orales. - TV: 50 julios.
- En tratamientos crnicos por va oral se deben - TPSV: 25-100 julios.
monitorizar las transaminasas y la funcin tiroi- - FV: 200-360 julios.
dea.
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110 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 15
Fatiga con o sin edemas: insuficiencia cardaca
R. de Felipe Medina, S. Daz Snchez

CONTEXTO
En los ltimos aos, la insuficiencia cardaca (IC) se ha convertido en un importante problema de salud
pblica que va claramente en aumento en los pases desarrollados. El papel del mdico de atencin
primaria en la sospecha diagnstica y el seguimiento del paciente con IC (o riesgo de padecerla) es
primordial. En Espaa, la IC es el origen del 25% de todas las muertes de causa cardiovascular y supone
la primera causa de ingreso hospitalario en personas mayores de 65 aos.
APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL
El diagnstico de IC se sospecha ante un paciente con factores de riesgo que presenta sntomas y
signos sugestivos (disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edemas y crepitantes). Las pruebas
complementarias (electrocardiograma [ECG] y radiografa de trax) aportan datos que reforzarn la
sospecha diagnstica inicial.
MANEJO CLNICO
Las medidas generales y la educacin del paciente juegan un papel fundamental en el tratamiento
de la IC. El tratamiento farmacolgico actual tiene como objetivos aliviar los sntomas y reducir la
mortalidad a largo plazo. Actualmente se basa en diurticos, inhibidores de la enzima conversora de
la angiotensina (IECA), digoxina y betabloqueantes.
RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA
Los IECA, algunos betabloqueantes y la espironolactona han demostrado en numerosos estudios
reducir la mortalidad de los pacientes con disfuncin sistlica. La digoxina ha demostrado beneficio
sintomtico en pacientes con IC y ritmo sinusal que presentan clnica congestiva a pesar de utilizar
dosis ptimas de IECA y diurticos. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)
estn indicados en pacientes con disfuncin sistlica que no pueden utilizar IECA.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 111


Captulo 15. Fatiga con o sin edemas: insuficiencia cardaca

Definicin los sntomas y signos ms sensibles son poco es-


pecficos y comunes a otras patologas de elevada
La IC se puede definir como un sndrome clnico carac- prevalencia, y los datos ms especficos, que indi-
terizado por intolerancia al esfuerzo, retencin hidro- can la presencia de un sndrome muy evoluciona-
salina y reduccin de la longevidad, secundaria a una do, tienen una baja sensibilidad (tabla 1)2.
disfuncin del ventrculo izquierdo y a la activacin
crnica de distintos mecanismos neurohormonales1. Para elevar el valor predictivo de la clnica, los dis-
Constituye la entidad nosolgica ms frecuente en tintos datos se han agrupado en forma de criterios
cardiologa, a la que se puede llegar desde cualquier diagnsticos2-4. Los ms conocidos y utilizados son
cardiopata crnica, fundamentalmente las que pro- los de Framingham (tabla 2); no obstante, el diag-
ducen sobrecargas crnicas de volumen o de presin. nstico clnico de la IC es insuficiente y siempre
se requiere la confirmacin diagnstica mediante
Preguntas clave pruebas complementarias.

Tiene ms fatiga de lo habitual? Aproximacin diagnstica inicial


Cundo aumenta esa fatiga? El diagnstico de IC se sospecha ante un pacien-
Con cuntas almohadas duerme? te con factores de riesgo que presenta sntomas
Se despierta fatigado por la noche? y signos sugestivos2,4. La existencia de factores
etiolgicos, como cardiopata isqumica aguda o
Se le hinchan las piernas?
crnica, cardiopata hipertensiva, miocardiopatas
Ha orinado menos estos das? o valvulopatas, junto con la aparicin de otros
Estas preguntas son tiles para identificar los sn- factores de riesgo, como la diabetes mellitus, la
tomas clsicos de IC congestiva (disnea, ortopnea, obesidad, la hipertrofia del ventrculo izquierdo o
edemas, tos nocturna, oliguria o disnea paroxstica la edad avanzada, en pacientes con clnica y da-
nocturna). Dada la baja especificidad o sensibilidad tos en la exploracin fsica compatibles, refuerzan
de las manifestaciones clnicas consideradas aisla- enormemente la sospecha de IC. Es muy impor-
damente, es obligada la combinacin de distintos tante investigar tambin la presencia de factores
parmetros y la realizacin de pruebas comple- precipitantes porque, si no se eliminan o neutrali-
mentarias para incrementar el valor diagnstico2. zan, no tardar en producirse el reingreso del pa-
ciente por descompensacin de su IC.
Exploracin dirigida El ECG y la radiografa de trax son pruebas com-
La exploracin va encaminada fundamentalmen- plementarias accesibles que han de realizarse en
te a hallar signos sugestivos de congestin vascu- la valoracin inicial de toda sospecha clnica de IC.
lar pulmonar o sistmica y de bajo gasto. En la IC, La analtica tiene escaso valor diagnstico, pero

Tabla 1. Especificidad y sensibilidad de sntomas y signos en la IC2


Sntomas y signos Especificidad (%) Sensibilidad (%)
Estertores crepitantes pulmonares 92 9
Aumentodelapresinvenosayugular 23,8 64
Reflujo hepatoyugular positivo 40,5 58,1
Hepatomegalia 97,6 7
Edemas maleolares o pretibiales 85,7 18,2
Aumento del permetro abdominal (ascitis)
Auscultacin de S3 83 27,9
Signos de bajo gasto (hipotensin, sudoracin, piel fra, facies afilada u oliguria)
IC: insuficiencia cardaca.

112 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 15. Fatiga con o sin edemas: insuficiencia cardaca

Tabla 2. Criterios de Framingham23 En la analtica se debe obtener informacin so-


bre la funcin renal y los iones sricos, as como
Mayores Menores
descartar enfermedades intercurrentes (anemia,
Disnea paroxstica nocturna Disnea de esfuerzo disfuncin tiroidea).
Ingurgitacin yugular Edema maleolar Desde la consulta de atencin primaria se debe
Crepitantes Tos nocturna realizar sobre todo una buena aproximacin diag-
Cardiomegalia Hepatomegalia nstica, tanto para el reconocimiento precoz de
Edema agudo de pulmn Derrame pleural la IC como para la evaluacin de posibles causas,
Galope por 3r ruido Taquicardia factores agravantes, grado de activacin neurohor-
monal y valoracin de la capacidad funcional. Para
Presin venosa aumentada
esto, es imprescindible una adecuada anamnesis,
Reflujo hepatoyugular un examen fsico completo y unas exploraciones
Prdida de peso >4,5 kg tras complementarias bsicas (radiografa, ECG y anal-
tratamiento tica)4-6. No obstante, dadas las limitaciones de la cl-
Diagnstico definido de insuficiencia cardaca: 2 criterios mayores o bien nica, en el estudio inicial del paciente con sospecha
2 menores y 1 mayor, si los menores no son debidos a otras causas. de IC es imprescindible una valoracin objetiva de
la funcin ventricular mediante ecocardiografa7,8.
aporta informacin sobre factores precipitantes y La ecocardiografa doppler es la tcnica ms uti-
posibles complicaciones, a la vez que permite mo- lizada, fundamentalmente por su disponibilidad y
nitorizar el tratamiento4-6. bajo coste. Mediante la ecocardiografa se confirma
En el ECG no existe ningn dato especfico de IC, la presencia del sndrome, se obtiene informacin
pero proporciona informacin accesible y til sobre etiolgica, se evala el grado de disfuncin sistli-
la cardiopata de base, el pronstico o la presencia ca o diastlica y se determina el pronstico. El pa-
de factores precipitantes5,6,8. Los hallazgos ms co- rmetro que define la funcin ventricular sistlica
munes tienen relacin con la enfermedad causal es la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
(hipertrofia ventricular, isquemia, necrosis). Con (FEVI). No existe ningn parmetro admitido como
frecuencia se observan otras alteraciones, como representativo o determinante del diagnstico de
bloqueos de rama o arritmias. La fibrilacin auricu- IC diastlica, por lo que este diagnstico debe reali-
lar (FA) puede llegar a encontrarse en el 40% de los zarse dentro del contexto clnico8.
pacientes con IC. Un ritmo sinusal inapropiado (ex- Tambin es necesario, en una primera evaluacin,
cesiva bradicardia o taquicardia) pueden hacer que estratificar la capacidad funcional del paciente.
un paciente anciano desarrolle sntomas de IC de Esto se logra fundamentalmente utilizando la cla-
forma aguda o subaguda. Un ECG normal prctica- sificacin segn la clase funcional de la New York
mente descarta la existencia de una IC o, al menos, Heart Association (NYHA) (tabla 3)24.
la presencia de una disfuncin sistlica. As pues, ante todo paciente que presenta mani-
La radiografa de trax valora la existencia y el gra- festaciones clnicas sugerentes de IC, como dis-
do de congestin vascular pulmonar, a la vez que
permite descartar otras causas de disnea de origen Tabla 3. Clasificacin funcional de la NYHA (1964)24
no-cardaco o determinar la presencia de factores
agravantes o precipitantes de la IC4-6. Clase Descripcin

De menor a mayor gravedad, los signos radio- 1 Sin limitacin para actividad ordinaria
lgicos que traducen el incremento de las pre- 2 Ligera limitacin para la actividad ordinaria, con la que
siones en el rbol vascular pulmonar son: la car- aparecen sntomas (disnea o fatiga)
diomegalia (ndice cardiotorcico >0,5), la redis-
3 La actividad fsica menor a la habitual produce sntomas,
tribucin vascular (aumento del tamao de los
pero stos no aparecen en reposo
vasos que se dirigen a los campos superiores), el
edema intersticial (edema peribronquial o peri- 4 Sntomas en reposo, que empeoran con cualquier
vascular, lneas B de Kerley) y el edema alveolar o actividad fsica
edema agudo de pulmn.
NYHA: New York Heart Association.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 113


Captulo 15. Fatiga con o sin edemas: insuficiencia cardaca

nea, edemas o fatigabilidad, se deben valorar los fundamentales: las medidas generales y las farma-
siguientes aspectos4-6,10 (figura 1): colgicas.
Presencia o no de factores de riesgo para IC.
Medidas generales
Existencia de otros sntomas clnicos ms espe-
Las medidas generales o no-farmacolgicas tie-
cficos de IC (ortopnea, disnea paroxstica noc-
nen un papel crucial12,13, con un grado de reco-
turna).
mendacin I y un nivel de evidencia C.
Hallazgos exploratorios que sugieran IC.
Es fundamental que el paciente conozca la enfer-
Que puedan descartarse razonablemente, por medad y su grado de evolucin para compren-
la historia o las exploraciones complementarias, der su importancia. Ha de habituarse al hecho
enfermedades prevalentes que pueden ser cau- de presentar cierto grado de disnea en relacin
sa de un diagnstico errneo. con determinados esfuerzos, y es necesario que
adece su actividad fsica en funcin de dichos
Manejo clnico sntomas. Adems, debe aprender a reconocer
La estrategia teraputica ha de centrarse en 2 as- precozmente la aparicin de otros sntomas cl-
pectos: el alivio de los sntomas y el efecto sobre la nicos que son signos iniciales de desestabiliza-
estabilidad clnica a medio y largo plazo y sobre el cin. Debe pesarse 2 veces por semana y acudir
pronstico vital de los pacientes9-11. Por otra parte, a consulta si presenta aumentos injustificados de
hay que tener en cuenta 2 aspectos teraputicos ms de 1,5-2 kilos de peso, si aparecen edemas

Figura 1. Algoritmo para valorar la presencia de IC10

Antecedentes de alto riesgo


No Sntomas de IC con
(disnea, fatiga, edemas) Para disfuncin VI
(IAM anterior previo, HTA)
S
No Descartar otras causas
(anemia, hipertiroidismo)
S
No Exploracin fsica Realizar eco-doppler
(crepitantes, PVC elevada) (valoracin de la funcin
IC muy poco probable S ventricular)

No Rx de trax
(cardiomegalia, hipertensin
pulmonar)
S
No ECG
(BRI, ondas Q anmalas)
S
IC muy probable
(iniciar tratamiento ante
sntomas graves)

BRI: bloqueo de rama izquierda; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardaca; ECG: electro-
cardiograma; HTA: hipertensin arterial; PVC: presin venosa central; Rx: radiografa; VI: ventrculo izquierdo.

114 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 15. Fatiga con o sin edemas: insuficiencia cardaca

perifricos o si aumenta el nmero de almohadas o administrar suplementos orales. Las tiazidas ac-
que necesita para dormir. tan a nivel del tubo contorneado distal; tienen un
La restriccin grave de sodio y agua y el reposo ab- techo teraputico bajo y no son activas en presen-
soluto slo han de prescribirse en las fases de des- cia de insuficiencia renal (creatinina >2,5-3 mg/dl).
compensacin. En los pacientes estables, se debe
Espironolactona y eplerenona
recomendar el ejercicio fsico regular, un balance
hdrico compensado y una restriccin moderada La espironolactona en dosis bajas (25 mg/da) ha
del aporte de sal (evitar el consumo de bicarbo- demostrado un efecto pronstico beneficioso
nato y comprimidos efervescentes, no aadir sal a cuando se emplea en pacientes con IC en clase
los alimentos cocinados, no comer alimentos pre- funcional III/IV que previamente estn en trata-
cocinados ni salazones y cocinar con poca sal). El miento con IECA (estudio RALES). Se recomienda
consumo de alcohol debe desaconsejarse, sobre su uso, adems de IECA, betabloqueantes y diu-
todo en pacientes con una miocardiopata de cau- rticos, en la IC avanzada con disfuncin sistlica
sa etlica. Tambin debe evitarse la obesidad o el para mejorar la supervivencia y la morbilidad (gra-
sobrepeso. En estos pacientes hay que prevenir la do de recomendacin I, nivel de evidencia B).
aparicin de infecciones (vacunacin antigripal y La eplerenona en dosis de 25-50 mg (tabla 4),
antineumoccica) y la anemia de cualquier origen. aadida al tratamiento habitual, ha demostrado la
disminucin de la mortalidad total, la mortalidad
Medidas farmacolgicas cardiovascular y la hospitalizacin en pacientes
Dentro de las medidas farmacolgicas10-13 se en- con IC posinfarto agudo de miocardio (estudio
cuentran fundamentalmente 2 grupos de frma- EPHESUS). En las nuevas guas sobre IC publicadas
cos: unos que tienen sobre todo efecto sobre los por la Sociedad Europea de Cardiologa (2008), se
sntomas, como es el caso de los diurticos o de la recomienda aadir un antagonista de la aldoste-
digital, y otros que actan inhibiendo la activacin rona en dosis bajas en pacientes con FEVI 35% e
neurohormonal y prolongando la supervivencia, IC sintomtica, NYHA III IV y ausencia de hiperpo-
como los IECA, la espironolactona y los betablo- tasemia o disfuncin renal grave10,13,15,22 (grado de
queantes. recomendacin I, nivel de evidencia B).
La eplerenona tiene un mejor perfil de seguridad
Diurticos
que la espironolactona. Por tanto, adems de su in-
Los diurticos siguen siendo necesarios en la gran dicacin para despus de un infarto de miocardio,
mayora de los pacientes para controlar de forma se usa principalmente en varones con ginecomastia,
rpida y eficaz los sntomas congestivos y la reten- mastodinia o ambos efectos adversos como conse-
cin hidrosalina (grado de recomendacin I, nivel cuencia del tratamiento con espironolactona22.
de evidencia A). No existen evidencias de que ten-
Los pacientes que no toleran antagonistas de la al-
gan efectos sobre la mortalidad (excepto la espiro-
dosterona, ni en dosis bajas, debido a la hiperpota-
nolactona)10-13.
semia y a la disfuncin renal, pueden ser tratados
Una vez conseguida la estabilizacin del pacien- con amilorida o triamtereno (grado de recomen-
te, debe reducirse progresivamente la dosis has- dacin IIb, nivel de evidencia C)10.
ta alcanzar una dosis baja de mantenimiento. No
deben utilizarse en monoterapia de manera con- Digoxina
tinuada y se deben utilizar en combinacin con La digoxina es de eleccin en los pacientes con IC y
IECA y betabloqueantes (grado de recomenda- FA (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B),
cin I, nivel de evidencia C). El uso de diurticos as como en pacientes en ritmo sinusal que perma-
obliga a tener un control cercano de la funcin
renal y de los iones (Na y K) del paciente. Tabla 4. Dosis de eplerenona y espironolactona22
Los diurticos de asa (furosemida y torasemida) son
Dosis inicial Dosis objetivo
los ms potentes, con un efecto dosis dependiente.
Inducen hipopotasemia, por lo que es til asociar- Eplerenona 25 mg/da 50 mg/da
los a diurticos ahorradores de potasio (amiloride, Espironolactona 25 mg/da 25-50 mg/da
espironolactona), asegurar una dieta rica en potasio

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 115


Captulo 15. Fatiga con o sin edemas: insuficiencia cardaca

necen sintomticos con dosis adecuadas de IECA y bisoprolol y el metoprolol18,19. Antes de utilizarlos
diurticos (mejoran los sntomas y reducen las hos- deben evaluarse cuidadosamente sus contrain-
pitalizaciones)21. Su estrecho margen teraputico, as dicaciones. Se pueden introducir en pacientes
como su variable biodisponibilidad en el anciano, hemodinmicamente estables, sin cambios tera-
hacen que la intoxicacin digitlica no sea infrecuen- puticos recientes, con dosis de inicio muy bajas
te. Los sntomas de toxicidad pueden ser problemas (1,25 mg/24h de bisoprolol o 3,125 mg/12h de car-
digestivos (anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdo- vedilol), vigilancia estrecha e incremento de dosis
minal), arritmias cardacas (bigeminismo) o sntomas lento, hasta alcanzar la dosis diana (10 mg/24h de
neurolgicos (irritabilidad, letargo, alteraciones visua- bisoprolol o 25 mg/12h de carvedilol). Se requie-
les o insomnio). La combinacin de digoxina y beta- ren frecuentemente reajustes en las dosis del resto
bloqueantes parece superior al tratamiento con uno de frmacos utilizados en funcin de la tensin ar-
solo de estos agentes en pacientes con FA (grado de terial o la retencin hidrosalina. Los betabloquean-
recomendacin IIa, nivel de evidencia B)25. tes estn contraindicados en la IC no-estabilizada,
el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva
IECA crnica (EPOC) moderada-grave, la enfermedad
Los IECA son actualmente la piedra angular del tra- del nodo sinusal, los bloqueos auriculoventricula-
tamiento de la IC14,16,17 (grado de recomendacin I, res, la bradicardia sinusal (<60 latidos por minuto
nivel de evidencia A). Tienen un efecto vasodila- [lpm]) o la hipotensin. La bradicardia (50-60 lpm)
tador que mejora significativamente los sntomas inducida por el uso de betabloqueantes se tolera
clnicos a corto y a medio plazo, e inhiben la acti- bien y no requiere su retirada. Se considerar, por
vacin neurohormonal, sobre todo del eje SRAA tanto, el tratamiento con betabloqueantes en to-
(sistema renina-angiotensina-aldosterona), lo que dos los pacientes de grado II-IV de la NYHA con
mejora el pronstico de estos pacientes. Aunque IC estable, leve, moderada o grave, secundaria a
generalmente se admite su efecto de clase, en la miocardiopata isqumica o no-isqumica y con
IC conviene emplear aquellos que disponen de es- una FEVI reducida, que reciban tratamiento estn-
tudios de supervivencia (captopril, enalapril, lisino- dar, incluidos diurticos e IECA, excepto en caso
pril, ramipril y trandolapril). Los IECA han demos- de contraindicacin (grado de recomendacin I,
trado tambin beneficio-pronstico cuando existe nivel de evidencia A). En pacientes con disfuncin
disfuncin ventricular izquierda asintomtica gra- sistlica ventricular izquierda, con o sin IC, se re-
cias a su accin sobre el remodelado ventricular. comiendan los betabloqueantes indefinidamen-
Estn contraindicados en situaciones de hipoten- te tras el infarto agudo de miocardio, adems de
sin sintomtica, hiperpotasemia (>5,5 mmol/l) e IECA, para reducir la mortalidad (grado de reco-
insuficiencia renal establecida (creatinina >3 mg/ mendacin I, nivel de evidencia B)10.
dl), as como en casos de estenosis bilateral de la
arteria renal. En ancianos y normotensos deben in- Nitratos
troducirse en dosis bajas con un incremento lento Los nitratos10,12 son vasodilatadores, fundamental-
y progresivo, controlando los iones y la funcin mente venosos, que reducen la presin de llena-
renal del paciente. Las dosis de IECA se regulan de do ventricular, aliviando los sntomas congestivos.
acuerdo con las dosis efectivas utilizadas en gran- Adems, en pacientes con isquemia coronaria
des ensayos clnicos (grado de recomendacin I, pueden mejorar la contractilidad y el volumen-
nivel de evidencia A) y no sobre la base de la me- minuto. Tambin mejoran la funcin diastlica.
jora de los sntomas (grado de recomendacin I, Estn principalmente indicados en la IC asociada a
nivel de evidencia C). enfermedad coronaria (grado de recomendacin
IIa, nivel de evidencia C).
Betabloqueantes
Los betabloqueantes tambin han demostrado su ARA II
eficacia clnica y hemodinmica a medio y a largo Los ARA II han sido evaluados frente a los IECA y
plazo en la IC. No son fciles de utilizar y su intro- adems de IECA, en la IC16,17. De momento han
duccin obliga a contemplar una serie de precau- de emplearse en aquellos pacientes subsidiarios
ciones. Los betabloqueantes que han demostrado de tratamiento con IECA pero que no los toleran
eficacia y mayor seguridad son el carvedilol, el (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B).

116 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 15. Fatiga con o sin edemas: insuficiencia cardaca

Los ARA II no disminuyen la concentracin de an- digoxina y, ocasionalmente, suplementos de po-


giotensina II, sino que bloquean su efecto a nivel tasio, por lo que es necesario controlar la funcin
del receptor especfico denominado AT1, para renal y monitorizar estos niveles con la frecuencia
el que son selectivos los frmacos actualmente necesaria, sobre todo cuando se realizan modifica-
disponibles como el candesartn, el losartn, el ciones en el tratamiento.
valsartn, etc. Este subtipo de receptor es el que La instauracin de un tratamiento mdico ade-
media en los efectos perjudiciales que ejerce la cuado y el seguimiento estrecho del paciente
angiotensina II en el paciente con IC, mientras que frenarn la progresin de la IC, pero ste es un
la estimulacin del subtipo AT2 (potenciada por el proceso irreversible y la muerte por fallo de bom-
bloqueo AT1) produce vasodilatacin e inhibe las ba o por arritmias ventriculares suele ser el punto
respuestas proliferativa e hipertrfica que la an- final, si antes no se ha producido por alguna de
giotensina induce al miocito. las posibles complicaciones. En pacientes en situa-
Los ARA II y los IECA parecen tener una eficacia si- cin de IC muy avanzada o terminal, el transplante
milar en la IC crnica en relacin con la mortalidad cardaco supone actualmente la nica expectativa
y la morbilidad (grado de recomendacin IIa, nivel para intentar mejorar el pronstico y la calidad de
de evidencia B). En pacientes con sntomas persis- vida. En los pacientes no-candidatos a transplante
tentes se puede considerar el tratamiento combi- se deben establecer unos cuidados de soporte,
nado de ARA II e IECA para reducir la mortalidad encaminados fundamentalmente al alivio sin-
(grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B) tomtico y a la deteccin precoz de los factores
y los ingresos hospitalarios por IC (grado de reco- de descompensacin, pero evitando los ingresos
mendacin I, nivel de evidencia A)10. injustificados o la realizacin de pruebas molestas
que no van a cambiar el pronstico del paciente.
Calcioantagonistas El objetivo es obtener la ms aceptable calidad de
Los calcioantagonistas estn contraindicados en vida para el paciente.
la IC; en caso de ser necesario su uso, han de em-
plearse dihidropiridinas de segunda generacin Recomendaciones para la prctica
(amlodipino, felodipino). clnica
Seguimiento y precauciones Se han llevado a cabo numerosos estudios para va-
lorar la utilizacin de los diversos frmacos en la IC.
Una vez realizado el diagnstico e iniciado el trata-
miento, se debe establecer una frecuencia de visitas. IECA
La periodicidad de stas se establecer de forma in- En lo que respecta a los IECA, tanto el enalapril
dividualizada, modificndola en caso de que aparez- (estudio SOLVD) como el captopril (estudio SAVE)
can procesos intercurrentes. han demostrado reducir significativamente la mor-
Tras ser dado de alta del hospital, el paciente se talidad por cualquier causa hasta en un 20%, in-
encuentra a menudo con dosis moderadas o altas cluyendo pacientes asintomticos con disfuncin
de diurticos y no ha llegado an a la dosis objeti- ventricular izquierda. El estudio TRACE (trandolapril)
vo de IECA, sobre todo si el ingreso ha sido corto. ha puesto de manifiesto que el tratamiento a lar-
La responsabilidad del mdico de atencin prima- go plazo con IECA puede mejorar la expectativa de
ria es disminuir la dosis de diurtico, pasar a diu- vida en los pacientes en una media de 15,3 meses,
rticos tiazdicos y aumentar progresivamente la igual a un incremento medio del 27%. La indicacin
dosis de IECA. En las revisiones posteriores se debe de los IECA se extiende a todos los pacientes con IC
preguntar por la presencia de sntomas y evaluar o disfuncin del ventrculo izquierdo independien-
su capacidad funcional. Junto con la exploracin temente de su etiologa y del grado de IC. El estudio
fsica se valorarn la necesidad de un reajuste en el ATLAS (lisinopril) ha mostrado que el lisinopril en
tratamiento o la aparicin de nuevos problemas. dosis altas resulta ser seguro y ms eficaz que utili-
Adems, hay que controlar el peso corporal, ase- zado en dosis bajas en pacientes con IC de grados
gurarse de que el paciente cumple el tratamiento II-IV y fraccin de eyeccin <30%26. El ramipril (estu-
y valorar el cumplimiento de la dieta. La gran ma- dio AIRE), administrado durante 15 meses a pacien-
yora de estos pacientes reciben diurticos, IECA, tes con evidencia clnica de fallo cardaco entre el

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 117


Captulo 15. Fatiga con o sin edemas: insuficiencia cardaca

segundo y el noveno da tras un infarto agudo de diferentes resultados en la IC con distintos beta-
miocardio, dio lugar a una reduccin muy significa- bloqueantes debe buscarse en las caractersticas
tiva de la mortalidad total27. particulares de cada frmaco, por lo que es impor-
El metaanlisis de Flather y colaboradores evalu tante conocer bien estos frmacos, y en especial
a ms de 12.000 pacientes con insuficiencia car- su manejo clnico en estos pacientes.
daca y disfuncin ventricular izquierda, y mostr
ARA
una clara reduccin de la mortalidad y una cada
en los reingresos por IC en los pacientes tratados Tambin numerosos estudios sobre los ARA II infor-
con IECA28. man sobre su posible aplicacin en la IC. En el estu-
dio ELITE, la mortalidad fue inferior con losartn que
Diurticos con captopril, pero los resultados no fueron conclu-
Los diurticos son los frmacos ms utilizados en el yentes. El estudio ELITE-II tampoco ha permitido
tratamiento de la IC. La espironolactona fue evalua- concluir que el losartn y el captopril tengan efec-
da en el estudio RALES bajo la hiptesis de que su tos similares sobre la mortalidad. De este modo, los
accin antagonista neurohormonal podra mejorar IECA permanecen en la primera lnea de tratamien-
el pronstico de los pacientes con IC crnica. Este to en la IC, aunque pueden verse limitados por la
estudio ha demostrado que la toma en dosis nica aparicin de efectos adversos (tos, angioedema)16.
de 25 mg de espironolactona asociada al tratamien- En estos pacientes, un ARA II es, probablemente,
to convencional de la IC reduce significativamente la mejor eleccin de segundo orden. Otro estudio,
el riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes el Val-HeFT, ha puesto de manifiesto, sin embargo,
con IC grave secundaria a disfuncin ventricular iz- que la combinacin de IECA y ARA II (IECA + valsar-
quierda15. En el estudio EPHESUS se ha puesto de tn, adems de diurticos y digoxina) es capaz de
manifiesto que la eplerenona en dosis inferiores a proporcionar un beneficio clnico en trminos de
50 mg/da e iniciado el tratamiento en el perodo reduccin de la morbilidad y de aumento de la cali-
posinfarto precoz reduce la mortalidad un 15% a dad de vida17. Sin embargo, los datos sobre la mor-
los 17 meses en pacientes con IC posinfarto22. talidad no presentaron diferencias significativas. En
este estudio se observ, adems, que la triple aso-
Digoxina ciacin IECA+ARA II+betabloqueantes ofreca resul-
Una revisin de la Cochrane Library informa de tados adversos. El alto bloqueo neurohormonal pa-
que la digoxina es un frmaco til en el tratamien- rece ser excesivo para los pacientes con IC crnica.
to de la IC, incluso en pacientes en ritmo sinusal,
Amiodarona
ya que mejora la situacin clnica de los pacientes
y disminuye el nmero de ingresos21. Los resultados de un metaanlisis demuestran
que la amiodarona reduce el riesgo de muerte s-
Betabloqueantes bita o por arritmias en un 29%, pero no tiene efec-
Los betabloqueantes tambin han sido amplia- to sobre el resto de causas de muerte en pacientes
mente estudiados. Dos ensayos clnicos, el CIBIS-II que han sobrevivido a un infarto o padecen IC, por
y el MERIT-HF, han demostrado la reduccin de la lo que no se puede recomendar la administracin
morbimortalidad en pacientes con IC en situacin rutinaria de amiodarona como estrategia global
estable tratados con betabloqueantes (bisoprolol para reducir la mortalidad20.
y metoprolol)18. Otro estudio con pacientes con IC
grave tambin ha puesto de manifiesto el efecto Referencias bibliogrficas
beneficioso del carvedilol, comenzando con dosis 1. Packer M. Pathophysiology of chronic heart failure.
muy bajas y aumentando lentamente hasta dosis Lancet 1992; 340: 88-92.
mximas19. De todas formas, el estudio BEST ha 2. Daz S, Lobos JM, Redondo R. Valoracin clnica de la
demostrado que estos resultados no son aplica- insuficiencia cardaca. Sensibilidad y especificidad de
bles a otros betabloqueantes. Los resultados con los signos y sntomas. FMC 2001; 8 (supl. 2): 6-9.
bucindolol no fueron superiores al placebo, con 3. Daz S, Lobos JM, Garca D. La insuficiencia cardaca en
un efecto beneficioso pronstico ligero y no- la comunidad. Prevencin, diagnstico clnico y aproxi-
significativo. La explicacin ms probable para los macin multidisciplinaria al paciente con insuficiencia
cardiaca. Med Clin, Monogr 2001; 2 (supl. 3): 3-9.

118 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 15. Fatiga con o sin edemas: insuficiencia cardaca

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LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 119


Captulo 16
Dolor abdominal
O. Parrilla Ulloa, M. M. Garca Lpez, A. M. Redondo Horcajo

CONTEXTO
De los distintos casos de dolor abdominal, 9 de cada 10 no requieren ni ingreso ni ciruga. El dolor
abdominal recurrente (DAR) es el ms valorado y manejado. Es muy importante hacer un correcto
diagnstico diferencial para discernir si el proceso precisa de una valoracin mdica o quirrgica
urgente, o si el paciente puede ser estudiado por la va ambulatoria. El mdico de atencin primaria
se enfrenta muchas veces al dolor abdominal inespecfico, pero debe saber reconocer con precisin
cundo un paciente requiere ingreso hospitalario o evaluacin quirrgica; y deber reiniciar la valo-
racin semiolgica si con sta inicialmente no alcanz el diagnstico.
APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL
Un dolor localizado en el hipocondrio derecho orienta hacia clico biliar, hepatitis aguda, traumatis-
mos en dicha regin o neumona basal, mientras que si el dolor se localiza en el hipocondrio izquier-
do puede ser sntoma de una patologa fundamentalmente extraabdominal, como neumona basal
izquierda. Cuando el dolor se siente en el epigastrio, orienta hacia sndrome pancretico o ulceroso
y/o dispepsia funcional. Si el dolor es periumbilical, la sospecha ser de una posible hernia umbilical.
Un dolor en el hemiabdomen inferior hace pensar en procesos colnicos (divertculos en personas
mayores de 65 aos) o en dolor abdominal de origen funcional. Tambin hay que considerar una pa-
tologa urolgica (crisis renoureteral, cistitis, algia testicular, enfermedad testicular...) o ginecolgica
(embarazo ectpico, endometriosis, etc.).
MANEJO CLNICO
Al inicio de la valoracin de un dolor abdominal, es muy importante poder discernir si el proceso
requiere una valoracin mdica o quirrgica urgente o si, por el contrario, el paciente puede ser estu-
diado de forma ambulatoria. La derivacin a un centro hospitalario de forma urgente se har cuando
haya presencia de signos clnicos de inestabilidad hemodinmica, silencio auscultatorio o signos
de irritacin peritoneal. Si las exploraciones bsicas son normales y la valoracin rene criterios de
proceso banal, se realizar un estudio ambulatorio. En este caso habr que distinguir entre: a) enfer-
medad orgnica: si la anamnesis refiere dolor nocturno, prolongado y/o duradero, acompaado de
prdida de peso o rectorragia y alteracin del ritmo intestinal persistente, y si la edad es superior a
40 aos y tiene antecedentes familiares de carcinoma de colon; precisar, por lo general, de estu-
dios complementarios; b) enfermedad funcional: si el dolor se asocia a distensin gaseosa, diarrea o
estreimiento, se alivia al defecar o es un dolor intermitente; la causa ms frecuente es el sndrome
del intestino irritable (SII); no precisar ms estudios que los bsicos, a no ser que su evolucin sea
insatisfactoria, en cuyo caso se plantearn estudios complementarios.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La prevalencia del dolor abdominal agudo (DAA) quirrgico en la atencin primaria es del 10% de las
causas de dolor abdominal. El DAR es el tipo de dolor abdominal ms frecuente y, de sus causas, el
SII es la ms comnmente atendida en la prctica diaria. La anamnesis y la exploracin fsica son las
claves diagnsticas, con una precisin del 80-90% segn algunos estudios. En la atencin primaria,
dada la alta prevalencia de DAR inespecfico y de cuadros no-quirrgicos, los tratamientos deben
orientarse sintomticamente. Se ha demostrado que el DAA no-filiado se puede tratar con analgsi-
cos opioides, que no interfieren ni con el diagnstico ni con el pronstico.

120 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 16. Dolor abdominal

Definicin una buena aproximacin diagnstica inicial la res-


puesta a las diferentes preguntas clave7,8,9,10,11,12.
El dolor abdominal es un sntoma gua que puede
aparecer en multitud de procesos abdominales y Cronologa
extraabdominales y cuya referencia anatmica es Un dolor repentino, grave y bien localizado orien-
importante1,2. ta, en general, hacia un proceso grave.
Debe distinguirse entre: Un dolor de carcter progresivo puede seguir un
Dolor abdominal agudo. Es el dolor con una evolu- curso autolimitado (gastroenteritis) o bien indicar
cin inferior a 48-72 horas y potencialmente grave. un proceso grave (apendicitis).
Dolor abdominal recurrente. Este tipo de dolor
abdominal cursa con episodios repetidos, sepa- Localizacin
rados por perodos asintomticos. El dolor en la lnea media sugiere dolor visceral,
mientras que fuera de la lnea media orienta hacia
Preguntas clave dolor referido o peritoneal.
Desde cundo le ocurre? Carcter e intensidad
El inicio fue sbito o gradual? Un dolor urente, retroesternal, definido como que-
Dnde se localiza? mazn, suele traducirse en un reflujo gastroesof-
Es fijo o irradiado? gico o un proceso inflamatorio del esfago.
Cmo es el dolor (urente, continuo, intermiten- El dolor sordo, acompaado de ardor o sensacin
te, oscilante, punzante...) y su intensidad? de hambre dolorosa, es tpico de la lcera pptica.
Existen situaciones que mejoran o empeoran el Un dolor intenso, continuo y transfixiante, aadi-
dolor? do a la sintomatologa tpica de la lcera pptica,
hace sospechar penetracin visceral.
Se acompaa de algn sntoma o signo asocia-
do? El dolor clico, oscilante e intermitente refleja, en
la mayora de los casos, la presencia de un obst-
Interfiere en su vida diaria (le impide dormir)? culo en la luz intestinal.
Exploracin dirigida Posicin del paciente
Valoracin del estado general: temperatura, fre- La inmovilidad es tpica de pacientes con peritoni-
cuencia cardaca, coloracin de piel y mucosas, tis, mientras que en aquellos con clicos biliares o
sudoracin, tensin arterial, etc. Permite obtener renales es ms frecuente la inquietud.
datos objetivos importantes, como la situacin
hemodinmica inicial del paciente. Factores modificadores
Inspeccin general del abdomen: valoracin de Un dolor que se agrava con la ingesta es tpico
cicatrices, hernias, distensin, etc. de la lcera gstrica y pilrica, de la enfermedad
pancretica o de la angina mesentrica, mientras
Auscultacin abdominal: aporta datos sobre el
que si se alivia con la ingesta es tpico de la lcera
ritmo intestinal.
pptica no-complicada.
Palpacin abdominal: permite identificar masas
El dolor clico pospandrial orienta hacia estenosis
y visceromegalias, y localizar el dolor y posibles
de origen neoplsico o inflamatorio.
signos de irritacin peritoneal.
Si se alivia con la expulsin de heces o gases, es
Examen rectal: es til para valorar signos de he-
tpico de meteorismo, intestino irritable u obstruc-
morragia digestiva y para detectar la presencia
cin intestinal.
de heces en la ampolla rectal3,4,5.
Sntomas asociados
Aproximacin diagnstica inicial Si el dolor se acompaa de fiebre, diarrea y afecta-
El interrogatorio y el examen fsico son la clave de cin del estado general, se puede sospechar una
un buen diagnstico etiolgico6. Puede ayudar a etiologa infecciosa.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 121


Captulo 16. Dolor abdominal

Se sospechar un proceso tumoral si se acompaa censo de murmullo vesicular en la base derecha.


de sndrome constitucional y/o fiebre. Aunque se trata de una clnica de dolor abdomi-
Si el dolor va asociado a ictericia orienta hacia una nal agudo, se sospecha patologa extrabdominal
patologa de la encrucijada biliopancretica (co- (neumona basal derecha), por lo que se solicita
langitis, coledocolitiasis...). una radiografa de trax objetivando infiltrado en
base derecha. Se pautan antibioterapia y antipir-
La presencia de alteraciones menstruales sugiere
ticos1,2,11.
enfermedades del mbito ginecolgico.
4. Mujer de 25 aos con dolor abdominal
Manejo clnico intermitente, difuso y de tipo clico que
1. Varn de 65 aos con dolor abdominal en ocasiones se asocia con diarrea y/o
difuso, vmitos, febrcula de 37,8 C y estreimiento, ausencia de vmitos;
sensacin de distensin abdominal de el dolor no le impide dormir por la noche,
12 horas de evolucin dura 2-3 das y cede espontneamente,
reapareciendo de nuevo; no se acompaa
En la exploracin se encuentra palidez cutnea
de prdida de peso
con sudoracin y flexin de ambas caderas en
decbito, abdomen distendido, timpnico difu- Tanto la exploracin general como la abdominal
samente y palpacin dolorosa generalizada pero resultan dentro de la normalidad. Se sospecha
ms acusada en la fosa ilaca derecha, cifras de SII, lo que requiere seguimiento ambulatorio, y
tensin normal y taquicardia. Por la edad, lo agudo se pautan espasmolticos para el dolor abdomi-
del cuadro y la exploracin abdominal, se sospe- nal, dieta blanda para la diarrea y laxantes para
char una posible apendicitis aguda, por lo que el estreimiento. Si existen dudas diagnsticas,
se derivar de forma urgente al hospital1,2,11. se deriva al especialista de zona de forma ordi-
naria1,2,11.
2. Varn de 78 aos con dolor abdominal
clico de 24 horas de evolucin, vmitos, Seguimiento y precauciones
estreimiento y ausencia de expulsin de
Normas generales
gases
En el DAA de estudio ambulatorio se debe acon-
En la exploracin presenta palidez cutnea, cifras
sejar al paciente observacin, advirtindole de
de tensin normal y una frecuencia cardaca de
posibles cambios clnicos relevantes en la evolu-
90 latidos por minuto, junto con abdomen dis-
cin del proceso hacia otros cuadros que deban
tendido y auscultacin de ruidos metlicos en
ser nuevamente valorados (aumento de la inten-
hemiabdomen derecho y ausencia de ruidos en
sidad del dolor, vmitos oscuros, melenas, fiebre,
hemiabdomen izquierdo. El tacto rectal muestra
anuria...)1.
ausencia de heces en la ampolla rectal. Todos es-
tos sntomas sugieren una posible obstruccin Normas especficas
abdominal. En la radiografa del abdomen simple
en bipedestacin se objetivan niveles hidroareos DAA
que confirman el diagnstico, por lo que se remite Filiado, no-quirrgico, clnicamente estable:
a urgencias del hospital1,2,11. tratamiento con dieta adecuada y tratamiento
sintomtico segn la causa; nueva valoracin en
3. Mujer de 19 aos con dolor abdominal
24 horas.
de 12 horas de evolucin en el hipocondrio
derecho, continuo e irradiado ligeramente No-filiado, no-quirrgico, clnicamente esta-
a flanco, sin vmitos ni nuseas ni alteracin ble: seguimiento continuo durante 48-72 horas,
del ritmo intestinal ni de la miccin instando al paciente y sus familiares a comunicar
cualquier deterioro clnico; tratamiento con die-
En la exploracin se objetivan cifras tensionales de
ta absoluta o lquida; pueden usarse ansiolticos.
100/60, una frecuencia cardaca de 120 latidos por
minuto y una frecuencia respiratoria de 25 revo- Quirrgico, clnicamente inestable o con ten-
luciones por minuto, temperatura de 37 C y des- dencia a la inestabilidad: remitir al hospital.

122 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 16. Dolor abdominal

DAR tipo de dolor abdominal ms frecuente en las con-


No-quirrgico, clnicamente estable: la causa sultas de atencin primaria y, de sus causas, el SII19 es
ms frecuente es el SII, a cuyo diagnstico se llega la ms habitualmente atendida en la prctica diaria.
por exclusin: el manejo es multifactorial, con tra- En relacin con el diagnstico, una revisin clni-
tamiento a diferentes niveles (psicolgico, diet- ca17 indica la existencia de estudios que demues-
tico, sintomtico...); en caso de duda diagnstica, tran que una buena anamnesis supera el 90% de
derivar al especialista de zona por la va ordinaria. los diagnsticos correctos de DAA. En un estudio
Quirrgico y estable: derivar al especialista de observacional20 (evidencia C), se observ que la
zona por la va ordinaria o preferente, segn la precisin predictiva de la historia clnica y la explo-
etiologa. racin fsica fue del 86,9% para el diagnstico de
dispepsia funcional, sin ser necesaria la realizacin
Consideraciones que se deben tener de otros mtodos diagnsticos complementarios.
en cuenta13,14,15 La revisin clnica antes mencionada17 llega a la
El dolor que despierta al paciente por la noche o conclusin de que las pruebas complementarias
que aumenta gradualmente de intensidad suele rara vez son importantes en la valoracin del pa-
ser sntoma de un problema significativo. ciente ambulatorio de DAA, a excepcin de la eco-
grafa, que es la prueba diagnstica que ms ha
A veces, y tras un primer enfoque de DAA, es
influido en la prctica clnica.
necesaria una sutil valoracin psicolgica que
delate trastornos anmicos de base. En cuanto al estudio de la dispepsia funcional21,22,
se ha visto que los pacientes mayores de 55 aos
Se deben buscar siempre posibles desencade-
con sntomas de alarma (prdida de peso, vmitos
nantes (alcohol, frmacos, alimentos).
persistentes, disfagia, anemia, hematemesis, ciru-
Hay que dejar constancia escrita de la impresin ga gstrica previa, etc.) se benefician de la reali-
diagnstica y de la exploracin fsica realizada zacin de una endoscopia digestiva alta, mientras
para facilitar la atencin continuada del paciente. que en los menores de 55 aos sin sntomas de
Se debe realizar un electrocardiograma en caso alarma la prueba recomendable es la deteccin
de dolor en el hemiabdomen superior con snto- no-invasiva del Helicobacter pylori, beneficindose
mas vegetativos, mal definido y/o con factores incluso de tratamiento emprico con anticidos.
de riesgo coronario. Un ensayo clnico aleatorizado23 (evidencia A) ha
Si hay sospecha de SII en mayores de 45 aos, en demostrado que el tratamiento con analgsicos
casos de dolor nocturno frecuente o que impida opioides no interfiere en el diagnstico ni en el
dormir por la noche, de febrcula o prdida de pronstico de DAA. Revisiones posteriores a este
peso y de cambios en la sintomatologa, hay que estudio reiteran en esta evidencia24,25.
descartar una causa orgnica.
En las patologas biliares estn contraindicados Referencias bibliogrficas
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Captulo 16. Dolor abdominal

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124 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 17
Dolor de estmago y acidez
S. de las Heras Loa, M. E. Castelao Naval, G. M. Dvila Blzquez

CONTEXTO
En Espaa, se estima que la prevalencia de la dispepsia en la poblacin general es del 24-28%, y del
8,2% entre la poblacin atendida en la consulta de atencin primaria. La etiologa ms comn, toman-
do como base los resultados de la dispepsia investigada con endoscopia, es la dispepsia funcional
(60%). La prevalencia de enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se estima entre el 10 y el 15%,
y representa el 5% de las consultas de AP en los pases occidentales, lo que supone un deterioro de la
calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Un 5-10% de la poblacin de los pases desarrollados
padece lcera pptica (UP), pero en individuos Helicobacter pylori (HP) positivos la prevalencia aumenta
a un 10-20%.
APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL
El dolor o malestar localizado en el abdomen superior, persistente o recurrente, que afecte duran-
te 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en el ltimo ao y, en ausencia de enfermedad
orgnica que lo justifique, se define como dispepsia funcional. La endoscopia est indicada en los
mayores de 45 aos, en los consumidores crnicos de antiinflamatorios no-esteroideos (AINE), en
pacientes HP positivos y ante la presencia de sntomas y signos de alarma. El paciente que presen-
ta sntomas tpicos de ERGE, pirosis y regurgitacin cida, puede ser diagnosticado a partir de la
historia clnica. La UP se diagnostica con endoscopia y, mediante sta, se investigar la infeccin
por HP.
MANEJO CLNICO
La dispepsia de tipo dismotilidad se trata con frmacos procinticos, y la de tipo ulceroso, con antise-
cretores en dosis estndar. El tratamiento de eleccin del sndrome tpico y la esofagitis por reflujo son
los inhibidores de la bomba de protones (IBP), tanto en la fase aguda (dosis estndar) como durante la
de mantenimiento (dosis estndar o inferior). En la esofagitis grave, el tratamiento con IBP de manteni-
miento ha de ser continuado. La UP asociada a HP positivo se trata con la triple terapia de omeprazol,
claritromicina y amoxicilina (OCA) durante una semana. La UP asociada a AINE se trata con IBP.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
En la actualidad, no existen suficientes datos para afirmar que la erradicacin del HP es beneficiosa
en la dispepsia funcional. En los pacientes con sospecha diagnstica de ERGE y sin signos y/o sn-
tomas de alarma, se debera iniciar un tratamiento emprico con IBP en dosis estndar durante un
perodo de 2 a 4 semanas.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 125


Captulo 17. Dolor de estmago y acidez

Definicin ritmo intestinal, ser diagnosticado de dispepsia


funcional, segn los criterios de Roma II. Supone
La dispepsia se define como el dolor o malestar el 2-3% de las consultas en la atencin primaria
abdominal alto o epigstrico, acompaado o no (tabla 1)1,2,3.
de pirosis. Pirosis es la sensacin de quemazn o
ardor ascendente localizada en la regin retroes- La endoscopia digestiva alta es el patrn oro
ternal o subxifoidea. La ERGE es la condicin que en la distincin entre la dispepsia orgnica y la
aparece cuando el reflujo del contenido del es- funcional. Un resultado negativo permite llegar
tmago produce sntomas molestos y/o compli- al diagnstico de dispepsia funcional. En todo pa-
caciones. La lesin en la mucosa gastrointestinal, ciente mayor de 45 aos debe solicitarse endos-
ms all de la muscularis mucosa, causada por la copia en la evaluacin inicial, particularmente en
secrecin cida del jugo gstrico, recibe el nom- aquellos cuyas manifestaciones han comenzado
bre de lcera pptica. recientemente o en los que ha cambiado la sin-
tomatologa habitual. La dispepsia funcional pue-
Preguntas clave de diagnosticarse sin endoscopia en menores de
45 aos sin sntomas ni signos de alarma (tabla 2)
Desde cundo le ocurre y cmo comenz el que no toman de forma crnica AINE o si el test
dolor? del aliento no resulta HP positivo4.
Cul es la intensidad del dolor y qu frecuencia Cuando los sntomas predominantes son pirosis y
tiene? regurgitacin cida (sensacin de retorno del con-
Dnde se localiza? tenido gstrico a la boca o hipofaringe) se puede
establecer el diagnstico clnico de ERGE5, defini-
Hacia dnde se irradia?
do segn un grupo de consenso internacional6.
Se acompaa de otros sntomas digestivos, Empeora tpicamente con comidas copiosas, al-
como ardor, nuseas, vmitos, regurgitacin gunos alimentos, bebidas gaseosas, alcohol, caf,
cida, melenas, pesadez posprandial, saciedad t, ropas ceidas y decbito. Suele aliviarse con
precoz o extradigestivos? pequeas ingestas, anticidos o con la deglucin
Empeora o se calma con las comidas o con al- de saliva. En los pacientes con sospecha diagns-
gn frmaco? tica de ERGE y sin signos y/o sntomas de alarma,
Es fumador, consume bebidas alcohlicas o caf?
Asocia astenia, anorexia o prdida de peso? Tabla 1. Definicin de dispepsia funcional.
Criterios de Roma II, 1993
Exploracin dirigida
Al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en el
Se considerarn la exploracin abdominal, el es- ltimo ao de:
tado nutricional, la valoracin hemodinmica, el Dolor o malestar central en hemiabdomen superior persistente
tacto rectal, la exploracin orofarngea y las que, o recidivante
en funcin de la anamnesis, permitan realizar una Ausencia de enfermedad o alteracin orgnica (incluyendo
mejor evaluacin del paciente. endoscopia alta) o bioqumica que explique la sintomatologa
Sntomas que no se alivian exclusivamente por la defecacin ni
Aproximacin diagnstica inicial se asocian con el comienzo de cambios en la forma o frecuencia
Un paciente que presenta dolor o molestia en el de las deposiciones
epigastrio (asociados o no a plenitud, distensin, Subgrupos de la dispepsia funcional:
eructos, nuseas, vmitos o saciedad precoz) de
Tipo ulceroso: dolor en la parte central del abdomen superior
manera continua o recidivante, con una duracin
(sntoma predominante)
mnima de 12 semanas (no es preciso que sean
consecutivas) dentro del ao anterior, en quien Tipo dismotilidad: malestar en forma de naseas, ausencia
hay ausencia de hallazgos analticos, endoscpi- de dolor, plenitud pospandrial, saciedad precoz o distensin
cos, radiogrficos o ecogrficos que expliquen la abdominal (sntoma predominante)
sintomatologa y en quien no existe evidencia de Inespecfica: los sntomas no cumplen criterios de las categoras
enfermedad orgnica ni presenta cambios en el anteriores

126 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 17. Dolor de estmago y acidez

Tabla 2. Sntomas o signos de alarma16 Cultivo con antibiograma: para investigar resis-
tencias bacterianas en caso de fallo del trata-
Prdida de peso
miento primario y del tratamiento de rescate.
Vmitos importantes o recurrentes Test del aliento con urea-13C (no-invasivo): de
Disfagia eleccin para la deteccin del HP en pacientes
disppticos, en casos de UP diagnosticada con
Hematemesis, melenas o anemia
endoscopia pero sin toma de biopsia y en pa-
Ciruga gstrica previa cientes con antecedentes de UP, y de eleccin
Antecedentes familiares de neoplasia en el tracto gastrointestinal para el control de la erradicacin.
superior Serologa (no-invasivo): esta prueba ha mos-
trado valores inferiores de sensibilidad y espe-
Masa abdominal
cificidad que el resto de pruebas disponibles,
Dolor nocturno por lo que actualmente su utilizacin no est
justificada.
se debera iniciar un tratamiento emprico con IBP, Es necesario evitar la toma de frmacos antise-
administrando la dosis estndar durante un pe- cretores (IBP) y de antibiticos las 2 y 4 semanas
rodo de 2 a 4 semanas. La endoscopia digestiva previas, respectivamente, a la deteccin del HP
debe realizarse ante la presencia de sntomas o mediante la endoscopia o a la prueba del aliento
signos de alarma. La pH-metra est indicada para con urea-13C8.
confirmar la sospecha de reflujo en pacientes que
no responden al tratamiento emprico y presentan Manejo clnico
una endoscopia negativa (evidencia 3b), para eva-
1. Paciente con sensacin de distensin
luar casos en que se sospecha reflujo gastroesof-
epigstrica o abdominal, nuseas, pesadez
gico tras la ciruga antirreflujo y en pacientes con
posprandial, saciedad precoz, flatulencia
sntomas atpicos (dolor torcico, manifestaciones
y meteorismo: sospecha de dispepsia
respiratorias o del rea otorrinolaringolgica).
funcional de tipo dismotilidad
La radiologa con contraste (esfagograma) no se
De inicio deben recomendarse medidas higini-
considera en la actualidad una prueba diagnstica
co-dietticas (evitar el tabaco, el alcohol, el caf y
de la ERGE por su baja sensibilidad y especificidad
los AINE; realizar comidas frecuentes y de poco vo-
frente a la endoscopia.
lumen). Se iniciar tratamiento con IBP o frmacos
En pacientes con ERGE no est justificado inves- procinticos antidopaminrgicos (domperidona,
tigar ni erradicar la infeccin por HP, a no ser por metoclopramida, levosulpirida o cinitaprida). No
la presencia de otra enfermedad asociada que lo se dispone de suficientes estudios que muestren
justifique (evidencia 3a)7. si existen diferencias entre los procinticos y los
El dolor localizado en el epigastrio, que aparece antisecretores en la dispepsia funcional (grado de
2-3 horas despus de la ingesta, se alivia con co- recomendacin B)9.
mida y anticidos y es ms frecuente por la no-
che sera diagnstico de dispepsia ulcerosa. De 2. Clnica dominada por dolor epigstrico:
los pacientes que consultan por sntomas de dis- sospecha de dispepsia de tipo ulceroso
pepsia ulcerosa, slo el 15-25% presentan UP en Adems de medidas higinico-dietticas, se utili-
la endoscopia1. Ante una UP se debe investigar la zarn frmacos antisecretores en dosis estndar:
presencia de HP con las siguientes pruebas: Antagonistas de los receptores H2 (anti H2) (cime-
Test rpido de ureasa tras endoscopia: mtodo tidina, ranitidina, nizatidina, famotidina).
diagnstico de eleccin para la deteccin del IBP (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, eso-
HP en los pacientes disppticos sometidos a meprazol, rabeprazol). stos presentan una ma-
una endoscopia. yor eficacia en pacientes con sntomas ulcero-
Estudio histolgico: para el diagnstico de novo, sos10,11.
si el test de la ureasa es negativo, y para el con-
trol de erradicacin de la lcera complicada.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 127


Captulo 17. Dolor de estmago y acidez

3. Paciente con pirosis y regurgitacin cida como 4. Paciente con dolor en el epigastrio en el que,
sntomas predominantes: diagnstico de ERGE tras la realizacin de endoscopia, se confirma
En el caso de sntomas leves y espordicos, se re- lcera pptica con HP
comienda proporcionar consejo sanitario sobre La Conferencia de Consenso Espaola (1999) reco-
cambios en el estilo de vida: elevar la cabecera de mienda utilizar triple terapia15,16:
la cama y evitar el decbito hasta al menos 1 hora Amoxicilina (1 g/12h) + claritromicina (500 mg/ 12h)
tras la comida, y evitar alimentos, bebidas y comi- + IBP (omeprazol 20 mg/12h, pantoprazol
das copiosas y ricas en grasas que puedan produ- 40 mg/12h, lansoprazol 30 mg/12h, rabepra-
cir o exacerbar los sntomas. Los anticidos a de- zol 20 mg/12h) durante 7 das.
manda, solos y/o en combinacin con los algina-
Amoxicilina (1 g/12h) + claritromicina (500 mg/12h)
tos, se pueden utilizar para controlar los episodios
+ ranitidina/citrato de bismuto (400 mg/12h)
leves de pirosis. Los anti H2 han demostrado ser
durante 7 das.
ms eficaces que los anticidos y son una opcin
en el tratamiento del sndrome tpico de la ERGE En ambas pautas, si hay alergia a la penicilina,
y de la esofagitis por reflujo en su fase aguda y en debe sustituirse la amoxicilina por metronidazol
la de mantenimiento, pero la primera opcin de (500 mg/12h).
tratamiento, tanto en la fase aguda (dosis estn- El tratamiento de erradicacin se debe administrar
dar) como durante la de mantenimiento (dosis es- a pacientes con pruebas positivas para el HP que
tndar o mitad de dosis), deberan ser los IBP (gra- padecen lcera pptica17,18,19.
do de recomendacin A) en dosis estndar y en
una sola toma, generalmente antes del desayuno 5. lcera pptica asociada a AINE
(tabla 3). stos han demostrado ser ms eficaces Suspender los AINE si es posible y utilizar IBP, de
que los anti H2 en el tratamiento a corto plazo del eleccin por conseguir mayores tasas de cicatriza-
sndrome tpico de ERGE y de la esofagitis por re- cin ulcerosa, o anti H2 en dosis estndar durante
flujo, en el tratamiento continuo a largo plazo para 4 semanas en lcera duodenal y durante 6-8 se-
prevenir las recadas de la esofagitis, y a demanda manas en lcera gstrica20.
o tomados de manera intermitente en el control
de los sntomas del sndrome tpico de ERGE12,13,14. Seguimiento y precauciones
Tabla 3. Dosis diaria convencional de En los casos de dispepsia de tipo ulceroso, que
los frmacos ms utilizados para el tratamiento no responden a anti H2 o IBP en dosis estndar
de la ERGE17 en 4 semanas, hay que doblar la dosis de los IBP
y prolongar el tratamiento durante otras 4 se-
Frmaco Dosis manas. Al finalizar este perodo, si los sntomas
Anti H2 han remitido, se debe interrumpir el tratamien-
to. Cuando los sntomas no mejoren o no cedan,
Cimetidina 800-1.000 mg
conviene valorar la realizacin de una endosco-
Ranitidina 300 mg pia u otras pruebas.
Famotidina 40 mg En pacientes con ERGE, que no obtienen alivio
con IBP, se doblar la dosis de stos, repartidos
Nizatidina 300 mg
en 2 tomas, una antes del desayuno y otra antes
IBP de la cena, hasta completar 8 semanas de trata-
Omeprazol 20 mg miento. Si no se controlan los sntomas o nece-
sita medicacin continuada en dosis altas, debe
Lansoprazol 30 mg derivarse al especialista o solicitar endoscopia
Pantoprazol 40 mg (si tras sta se diagnostica una esofagitis grave,
esfago de Barrett o estenosis, se derivar al es-
Rabeprazol 20 mg
pecialista). Cuando se obtenga mejora, hay que
Esomeprazol 40 mg disminuir la dosis o espaciar el tratamiento hasta
encontrar la dosis mnima eficaz y/o plantear el
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico; Anti H2: antagonistas de
tratamiento a demanda.
los receptores H2; IBP: inhibidores de la bomba de protones.

128 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 17. Dolor de estmago y acidez

El primer tratamiento erradicador fracasa aproximada- sntomas de alarma, se debera iniciar un tratamiento
mente en un 10% de los pacientes con lcera pptica emprico con IBP en dosis estndar durante un pero-
HP+ positivos. En stos debe hacerse un segundo in- do de 2 a 4 semanas (grado de recomendacin B)7,28,29.
tento con terapia cudruple: IBP (en las dosis indica-
das en el apartado anterior) + subcitrato de bismuto Referencias bibliogrficas
(120 mg/6h) + clorhidrato de tetraciclina (500 mg/6h)
1. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre
+ metronidazol (500 mg/8h) durante 7 das. dispepsia. Manejo del paciente con dispepsia. Gua de
En la lcera duodenal, generalmente, la resolucin prctica clnica. Barcelona: Asociacin Espaola de Gas-
completa de los sntomas indica una erradicacin troenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Fa-
satisfactoria de la infeccin, que no es necesario milia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano;
2003. Programa de Elaboracin de Guas de Prctica
comprobar (grado de recomendacin B). Si los sn-
Clnica en Enfermedades Digestivas, desde la Atencin
tomas persisten, se debe realizar la prueba del alien- Primaria a la Especializada: 3:22. Disponible en http://
to con urea-13C (como mnimo 4 semanas despus www.guiasgastro.net.
de interrumpir el tratamiento) y, si es positiva, iniciar
2. Liker H, Hungin P, Wiklund I. Managing gastroesopha-
un tratamiento erradicador de segunda lnea. geal reflux disease in primary care: the patient pers-
En la lcera gstrica se requiere la realizacin de pective. Journal of the American Board of Family
una endoscopia de control, como mnimo 4 se- Practice 2005; 18 (5): 393-400.
manas despus de finalizar el tratamiento, y se 3. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, y cols. Functional
recomienda mantener el tratamiento antisecretor gastroduodenal disorders. Gut 1999; 45 (supl. 2): II37-II42.
hasta confirmar la erradicacin21. 4. Valle PC, Breckan RK, Amin A, y cols. Test, score and
scope: a selection strategy for safe reduction of up-
Medicina basada en la evidencia per gastrointestinal endoscopies in young dyspeptic
patients referred from primary care. Scand J Gastro-
Se debe realizar endoscopia inicialmente en los enterol 2006; 41 (2): 161-169.
pacientes con dispepsia que presenten uno o ms 5. DeVault KR, Castell DO. American College of Gastro-
signos y sntomas de alarma (grado de recomen- enterology updated guidelines for the diagnosis and
dacin B)22. treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J
Gastroenterol 2005; 100: 190-200.
Una revisin reciente de ensayos controlados
aleatorizados (ECA) ha mostrado que, en pacien- 6. Vakil N, Van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R;
tes con dispepsia sin diagnstico inicial, los IBP Global Consensus Group. The Montreal definition
and classification of gastroesophageal reflux disease:
fueron significativamente ms efectivos que los a global evidence-based consensus. Am J Gastroen-
anticidos y los anti H223. terol 2006; 101 (8): 1.900-1.920; quiz 1943.
En la actualidad, no existen suficientes datos para 7. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica so-
afirmar que la erradicacin del HP es beneficiosa bre ERGE. Manejo del paciente con enfermedad por
en la dispepsia funcional (grado de recomenda- reflujo gastroesofgico. Gua de prctica clnica. Ac-
cin B). Diversas revisiones sistemticas han com- tualizacin 2007. Asociacin Espaola de Gastroen-
parado la eficacia del tratamiento erradicador del terologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia
HP con placebo. Tres de ellas han demostrado que y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano;
2007. Programa de Elaboracin de Guas de Prctica
el tratamiento erradicador no se asocia a una me- Clnica en Enfermedades Digestivas, desde la Aten-
jora de los sntomas de dispepsia24. Por otro lado, cin Primaria a la Especializada; 1: 40-46. Disponible
una revisin Cochrane concluye que existe una en http://www.guiasgastro.net.
reduccin relativa del riesgo del 9% (IC del 95%: 8. Childs S, Roberts A, Meineche-Schmidt V, de WN, Ru-
4-14%)25. Otros ECA posteriores no encontraron bin G. The management of Helicobacter pylori infection
un beneficio teraputico en la desaparicin o re- in primary care: a systematic review of the literature.
duccin significativa de los sntomas disppticos Family Practice 2000; 17 (supl. 2): S6-11.
al ao de seguimiento26. Es posible que un peque- 9. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre
o subgrupo de pacientes con dispepsia funcio- dispepsia. Manejo del paciente con dispepsia. Gua
nal pueda beneficiarse de la erradicacin del HP27. de prctica clnica. Barcelona: Asociacin Espaola
de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Me-
En los pacientes con sospecha diagnstica de ERGE
dicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane
(predominio de pirosis y regurgitacin) y sin signos y/o Iberoamericano; 2003. Programa de Elaboracin de

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 129


Captulo 17. Dolor de estmago y acidez

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324 (7.344): 1.012-1.016.

130 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 18
Diarrea aguda
J. Vzquez Gallego, M. T. Lorca Serralta

CONTEXTO
La diarrea es un problema sanitario importante por su alta morbilidad y mortalidad. Constituye la se-
gunda causa de muerte en el mundo y la primera en la infancia. En los pases desarrollados, es la segun-
da causa de absentismo laboral y escolar tras el resfriado comn. Ms del 90% de los casos de diarrea
aguda se deben a agentes infecciosos. El 10% restante, aproximadamente, est causado por medica-
mentos, ingestin de sustancias txicas, isquemia y otros procesos. La mayora son procesos leves y
remiten espontneamente, por lo que no justifican los gastos ni la posible morbilidad que acompaa a
las intervenciones diagnsticas y farmacolgicas. Si la diarrea dura ms de 4 semanas, es preciso estu-
diarla para descartar algn proceso subyacente. En este captulo se har referencia fundamentalmente
a las diarreas agudas.
APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL
Una diarrea acuosa, voluminosa, sin fiebre o febrcula, con dolorimiento en el mesogastrio o dolori-
miento difuso, sin sensacin de urgencia o tenesmo, orienta hacia una diarrea no-inflamatoria (virus
o bacterias enterotoxgenas). Por el contrario, una diarrea con heces mucosanguinolentas, frecuen-
tes, poco voluminosas, con fiebre alta, dolorimiento en el hipogastrio o la fosa ilaca izquierda, con
sensacin de urgencia y tenesmo o dolor rectal, orienta hacia una diarrea inflamatoria y ms grave
(bacterias enteroinvasivas).
MANEJO CLNICO
Las principales indicaciones de tratamiento son la reposicin hidroelectroltica (RH) y el tratamiento
sintomtico (antitrmicos y antidiarreicos). El tratamiento antibitico no suele estar indicado, salvo
en procesos especficos concretos, segn el germen implicado, y en menos del 5% de los casos. Tam-
bin est indicado en ciertas patologas asociadas. El frmaco ms empleado es el ciprofloxacino.
RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA
La solucin hiposdica para la RH frente a la recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) acorta la duracin de la diarrea y el volumen de las deposiciones. Las soluciones electrolticas
ricas en arroz parecen reducir el volumen de las deposiciones. La terapia antibitica no es necesaria
en la mayora de los casos, ya que la diarrea es una enfermedad autolimitada, generalmente. En
ciertas situaciones es precisa una terapia antibitica. La carencia de test diagnsticos rpidos para
patgenos entricos hace que el tratamiento sea emprico. En la diarrea del viajero, una pauta corta
de antibitico acorta la duracin y la gravedad de la enfermedad.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 131


Captulo 18. Diarrea aguda

Definicin acuosas se originan por alimentos, frmacos, ente-


rotoxinas, virus, Giardia, etc.; la presencia de moco
La diarrea es la emisin de heces con un aumento sugiere intestino irritable o plipos.
de la frecuencia, el volumen y la fluidez con res-
pecto al hbito deposicional previo del paciente. La mayor parte de los casos de diarreas atendidas
en la atencin primaria son leves y autolimitadas y
Se considera aguda cuando dura menos de 2 se- no requieren la determinacin del diagnstico etio-
manas; persistente, cuando tiene una duracin lgico. El 90% estn producidas por agentes infec-
ms de 14 das, y crnica, cuando supera las ciosos, y el 10% restante, por etiologas diversas2,3,4,5
3-4 semanas de forma continua o recurrente. (tabla 1).

Preguntas clave La capacidad de los test de deteccin de leucoci-


tos y sangre oculta en heces para predecir la pre-
Desde cundo tiene los sntomas? sencia de diarrea inflamatoria vara mucho. Existen
Cuntas deposiciones hace al da? datos de sensibilidad y especificidad entre el 20 y
el 90% segn los estudios: por tanto, su utilidad es
Son las heces acuosas, sanguinolentas, con
dudosa2,6. En cualquier caso, la presencia de estos
moco o aceitosas?
elementos en las heces apoya el diagnstico de
Se acompaa de vmitos, fiebre, dolor abdomi- diarrea bacteriana, teniendo en cuenta la histo-
nal o prdida de peso? ria clnica del paciente y el resultado del resto de
Hay personas cercanas afectadas por una enfer- pruebas diagnsticas1,2.
medad similar? Est indicado realizar un coprocultivo y, a ve-
Ha viajado recientemente a otros pases en los ces, ampliar el estudio cuando existe enferme-
que son endmicas ciertas enfermedades? dad grave: deshidratacin, fiebre alta, diarrea
Ha tomado recientemente medicaciones que sanguinolenta, dolor fuerte abdominal, diarrea
puedan causar diarrea?
Es varn homosexual activo? Tabla 1. Etiologa de la diarrea2,3,5,6
Infecciosa (90%)
Exploracin dirigida
Virus: 50-70% (rotavirus, virus de Norwalk, adenovirus)
La exploracin debe ir dirigida a valorar el estado
Bacterias: 15-20% (Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni,
de hidratacin del paciente, los signos de bacte-
Yersinia enterocoltica, Escherichia coli enterotoxignica, Vibrio
riemia o sepsis y la repercusin sobre el estado
cholera, Clostridium dicile)
general, adems de los sntomas generales acom-
paantes que indiquen gravedad (fiebre elevada, Parsitos: 10-15% (Giardia, amebiasis, Cryptosporidium)
signos de deshidratacin, hipotensin ortosttica, No-infecciosa (10%)
prdida de peso, etc.). Se debe realizar una pal-
pacin abdominal para localizar el dolor y ver si Frmacos (antibiticos, laxantes, colchicina, quinidina, colinrgicos)
existen signos de peritonismo. En algunos casos Aditivos de frmacos (lactosa y sorbitol)
puede estar indicada la exploracin rectal para
Colitis isqumica
descartar enfermedad perianal, impactacin fecal
o tumor. Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad
de Crohn)
Aproximacin diagnstica inicial Radioterapia y quimioterapia
En la evaluacin inicial de un paciente con diarrea Sida
se valorar la duracin de los sntomas, la frecuen-
cia y las caractersticas de las deposiciones, el esta- Tumor carcinoide y vipoma
do general del paciente, los signos de deshidrata- Sndrome de dumping
cin y los datos epidemiolgicos1,2. La eliminacin
Impactacin fecal
de sangre orienta hacia un proceso infeccioso,
inflamatorio, neoplsico o isqumico; las heces Estrs psicolgico

132 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 18. Diarrea aguda

persistente, paciente inmunocomprometido, y aconseja una solucin compuesta por 90 mEq


cuando los factores epidmicos lo aconsejan de sodio, 20 mEq de potasio, 80 mEq de cloro,
(manipulador de alimentos, paciente que ha 30 mEq de bicarbonato y 111 mEq de glucosa
viajado al extranjero, varn homosexual, ingesta a diluir en un litro de agua. Algunos expertos
reciente de carnes poco cocinadas o leche sin aconsejan utilizar un 20% menos de sodio6,10,11.
pasteurizar)1,5,7. Una dieta adecuada en la diarrea aguda es impor-
Se debe realizar una investigacin de quistes tante para favorecer la renovacin de los entero-
y parsitos en heces en los casos de: diarrea citos. Se desaconsejan la leche, por la deficiencia
persistente, diarrea tras un viaje (Rusia, Nepal, de disacaridasas asociada a la diarrea, y el yogur.
regiones montaosas de Amrica del Norte), Los productos bio se toleran mejor por contener
diarrea persistente en nios que acuden a guar- betagalactosidasas.
deras, diarrea en varn homosexual o paciente Los frmacos antimotilidad o astringentes, como la
con sida y diarrea sanguinolenta con escasos loperamida y el difenoxilato, no suelen estar indica-
leucocitos en heces2,4. dos dada la brevedad y la autolimitacin del cuadro.
Los casos epidmicos invernales orientan hacia Estn contraindicados cuando se sospecha clnica-
una gastroenteritis vrica, mientras que en la po- mente diarrea invasiva o se diagnostica con cultivo,
ca estival son ms frecuentes las bacterias ente- as como en nios. Pueden indicarse cuando la dia-
roinvasivas. rrea resulta incapacitante para el paciente por su fre-
El inicio con vmitos, dolor abdominal impor- cuencia, siempre acompaados de un aumento de
tante (en ocasiones con signos de peritonismo), la cantidad de lquidos.
fiebre elevada, signos de deshidratacin y dia- Los antiemticos estn indicados si existen vmi-
rrea sanguinolenta sugieren una infeccin por tos persistentes, pero no estn recomendados en
bacterias invasivas como Salmonella, Campylo- nios.
bacter, Yersinia o Shigella, entre otras. Si el inicio El Lactobacillus puede acortar la diarrea en los ni-
es con diarrea acuosa, sin afectacin del estado os12,13.
general, y a veces slo con dolor abdominal dis-
Los antibiticos no estn indicados en las diarreas
creto se sospecharn virus o bacterias produc-
clnicamente no-invasivas (virus y enterotoxinas).
toras de enterotoxinas como Staphylococcus
En las diarreas invasivas no siempre se requiere
aureus y Escherichia coli enterotoxgena (diarrea
tratamiento antibitico; en pacientes con enfer-
del viajero).
medad grave, en especial si tienen sangre o pus
La diarrea persistente en nios que acuden a en las heces, resulta razonable pautar antibitico
guarderas, pacientes de asilos o personas que de forma emprica en tanto se reciben los resulta-
han viajado al extranjero orienta hacia Giardia o dos del coprocultivo. Se deben usar fluoroquino-
Criptosporidium. El diagnstico se establece con lonas, pues son activas casi contra todas las bac-
la observacin directa de quistes o trofozotos terias que ocasionan diarrea, con excepcin del
en heces. El parsito se elimina por las heces de Clostridium dicile1,14.
forma intermitente, por lo que deben examinarse
3 muestras fecales8,9. 1. Diarrea acuosa de comienzo brusco y de
El tiempo de evolucin superior a 4 semanas corta duracin (24-48 horas), con febrcula,
orienta hacia una diarrea crnica, y en estos casos vmitos, dolor abdominal y escasa
la sospecha no suele ser infecciosa. repercusin sobre el estado general, que
ocurre tpicamente como un brote sbito en
Manejo clnico adultos, nios en edad escolar y contactos
familiares: sospecha de etiologa vrica
El tratamiento de la diarrea aguda se basa en la RH epidmica (Norwalk)
y en la dieta (anexo 1).
Se realizar tratamiento sintomtico, con dieta as-
La RH por va oral es la que se utiliza, salvo que tringente y rehidratacin oral12,15.
el paciente presente una deshidratacin grave o
la presencia de vmitos sea importante. La fr-
mula ideal de RH permanece en debate. La OMS

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 133


Captulo 18. Diarrea aguda

2. Diarrea intensa, con fiebre y vmitos que ltimo en discusin. Se utiliza el trimetropin-
pueden ocasionar deshidratacin grave sulfametoxazol en dosis de 160/800 mg/12h o
en lactantes y nios pequeos, que no se el ciprofloxacino en dosis de 500 mg/12h5,18,19.
presenta como un brote agudo, con escasa Ante la sospecha de Campylobacter resistente a
afeccin de adultos e infeccin subclnica fluoroquinolona, una alternativa es la azitromicina,
frecuente en contactos: posible infeccin que ha demostrado una mayor actividad frente a
vrica espordica (rotavirus) las bacterias enteropatgenas20.
El tratamiento ser el mismo que en el caso ante- En ocasiones, la diarrea del viajero requiere la ad-
rior y, a veces, rehidratacin parenteral. En nios ministracin de frmacos antimotilidad, como la
pequeos puede estar indicado el empleo del loperamida. Se ha visto la ventaja de aadir lope-
Lactobacillus12,13,15. ramida a la fluoroquinolona21 o a la azitromicina22
porque acorta el tiempo medio de duracin del
3. Diarrea, con nuseas y vmitos, tras la
proceso diarreico comparado con placebo.
ingesta de alimentos mal conservados o
elaborados en malas condiciones higinicas: 5. Diarrea persistente con dolor abdominal
sospecha de toxiinfeccin alimentaria clico, flatulencia, astenia y distensin
Si el inicio es precoz (menos de 6 horas a partir de la abdominal que evoluciona como una
ingesta de mayonesa o natas) sugiere patologa por enfermedad sin dolor con prdida de
enterotoxinas de S. aureus. En este caso, el tratamien- peso progresiva en nios que acuden a la
to ser sintomtico. Si es ms tardo y se acompaa guardera: posible infeccin por Giardia
de fiebre elevada, calambres abdominales, deposi- Se debe pautar metronidazol 250 mg/8h durante
ciones sanguinolentas en ocasiones, y se produce 7 das8,9.
tras la ingesta de huevos, carne o aves, hay que pen-
sar en la Salmonella. La principal medida teraputica 6. Otras causas
es entonces la restitucin de lquidos y electrlitos.
6.1. Diarrea en paciente inmunocomprometido
Los medicamentos antiperistlticos pueden prolon-
gar la diarrea. La gran mayora de pacientes no re- Los pacientes con linfoma, transplante de mdula
quiere tratamiento antibitico. Hay ensayos de casos sea y sida presentan un gran riesgo de infeccin
y controles, doble ciego y controlados con placebo, por patgenos entricos. Un 60% de los pacien-
que demuestran que la antibioterapia no tiene efec- tes con sida tiene diarrea en los pases industria-
to en la evolucin clnica, adems de que prolonga lizados, y un 95%, en los pases en desarrollo. La
el tiempo de excrecin de salmonelas por heces y se frecuencia ha disminuido, probablemente por la
asocia a altas tasas de recada. Sin embargo, puede terapia antirretroviral.
ser necesaria en lactantes, ancianos, pacientes con Las pruebas recomendadas deben adaptarse a la cl-
enfermedad de clulas falciformes, linfomas, leuce- nica y los probables agentes etiolgicos. En caso de
mia u otros trastornos subyacentes, que se encuen- diarrea grave o prolongada, la valoracin inicial debe
tran muy enfermos y pueden tener bacteriemia. Sue- incluir el cultivo de patgenos bacterianos (Salmone-
le emplearse una fluoroquinolona, el ciprofloxacino lla, Shigella y Campylobacter jejuni), el examen directo
(500 mg/12h) durante 3-5 das12,16,17. de huevecillos y parsitos, y la valoracin de la toxina
C. dicile. Si se trata de cuadros leves, se comienza
4. Diarrea acuosa leve, con malestar general y con tratamiento emprico con una quinolona, en es-
dolor abdominal, de 5-10 das de duracin tras pera del resultado del coprocultivo2,5.
un viaje a reas calurosas de Latinoamrica,
frica y Asia: diarrea del viajero 6.2. Diarrea asociada a la toma de medicamentos
sta se debe principalmente a la toxina de E. coli (laxantes, antibiticos, propanolol,
enterotoxgena. El tratamiento lo realiza el pro- digitlicos, diurticos, analgsicos, etc.)
pio enfermo con las instrucciones dadas por su Constituye el 5% de los efectos secundarios de es-
medico de atencin primaria (anexo 2). Incluye: tos medicamentos. Es la causa ms frecuente de
rehidratacin oral, frmacos antimotilidad y/o diarrea secretora crnica. Ocurre tras la instaura-
antiemticos si es preciso y antibitico, este cin del tratamiento o de un aumento de la dosis,

134 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 18. Diarrea aguda

y a veces tras el tratamiento crnico. Se diagnosti- o dolor abdominal grave, se debe pensar en una
ca excluyendo causas infecciosas y determinando diarrea grave. Habr que pedir entonces copro-
le relacin temporal entre la diarrea y la toma del cultivos y, segn la sospecha etiolgica y las ca-
producto5. Si es posible, se debe retirar el medica- ractersticas del paciente, instaurar un tratamiento
mento o sustituirlo por otro similar que no cause antibitico emprico23 (figura 1).
alteraciones en las heces. Si la sospecha es de diarrea orgnica, se derivar al
paciente a atencin especializada para la realiza-
6.3. Colitis pseudomembranosa causada por
cin de pruebas complementarias y diagnstico.
C. dicile
Esta bacteria est implicada en el 28% de los epi- Recomendaciones para la prctica
sodios de diarrea nosocomial. La mayora de los
clnica
pacientes desarrolla los sntomas mientras toma
antibiticos, pero la diarrea puede aparecer a las Un ensayo clnico randomizado, doble ciego y con-
1-3 semanas de haber finalizado el tratamiento. trolado ha comparado la efectividad de la solucin
Los antibiticos ms frecuentemente implicados salina hiposdica para la RH frente a la recomen-
son las penicilinas, las cefalosporinas y la clindami- dada por la OMS. Afirma que la primera acorta la
cina. El tratamiento consiste en retirar el antibiti- duracin de la diarrea y disminuye el volumen de
co y pautar vancomicina o metronidazol2,5. las heces10.
Una revisin sistemtica de la Cochrane Library
6.4. Diarrea nosocomial
ha concluido que la RH oral con osmolaridad re-
Es una diarrea que comienza al menos 72 horas ducida disminuye el volumen de las heces y los
despus del ingreso en el hospital. El C. dicile es vmitos. Tambin se precisa de menor infusin de
sinnimo de diarrea nosocomial; sin embargo, la lquidos intravenosos11.
etiologa no-infecciosa es la causa ms frecuente2.
En la gua prctica de la Organizacin Mundial de
6.5. Diarreas con duracin superior a 3-4 semanas Gastroenterologa (WGO) sobre la diarrea aguda, se
aconsejan, para uso mundial, las sales de rehidra-
Suelen tener un diagnstico y un tratamiento ms tacin oral (SRO), que tienen una menor osmolari-
complejos, ya que se deben descartar ciertas en- dad (menores concentraciones de sodio y glucosa),
fermedades subyacentes: provocan menos vmitos y menos deposiciones, y
Los episodios similares y peridicos, con despeos disminuyen la necesidad de infusiones intraveno-
diarreicos matutinos y alternancia diarrea-estrei- sas, comparadas con las SRO estndar. Tambin se
miento, sugieren sndrome del intestino irritable. recomiendan las SRO hipotnica de la OMS para el
En caso de heces muy voluminosas, grasientas, tratamiento del clera en adultos y nios1.
malolientes, plidas y pastosas, hay que realizar Una revisin sistemtica de la Cochrane Library ha
un estudio de malabsorcin. Precisa la derivacin concluido que, modificando la solucin para la RH
a la atencin especializada para ciertas pruebas recomendada por la OMS, de forma que la gluco-
complementarias. sa (20 g/l) sea reemplazada por sustancia de arroz
Si existen deposiciones con sangre o pus mezcla- (50-80 g/l), se reduce el volumen de las heces en
do, dolor abdominal y deterioro del estado gene- el clera24.
ral, hay que descartar enfermedad inflamatoria Otra revisin ms reciente de la Cochrane Library
del intestino, un proceso tumoral y, en ocasiones, donde se compara la RH de la OMS con una RH
isqumico. Ser preciso realizar pruebas de imagen con polmeros de glucosa (arroz integral, trigo)
y tratamientos especficos segn la causa (vase el otorga ventajas a esta ltima para el tratamiento
captulo 19, dedicado a la diarrea crnica). de la diarrea por todas las causas y de la diarrea
causada por el clera25.
Seguimiento y precauciones En la ltima gua prctica para la diarrea aguda de
Si la diarrea persiste ms de 5 das o existen datos la WGO se considera que los antimicrobianos son
de gravedad, como vmitos persistentes, signos los medicamentos de eleccin para el tratamiento
de deshidratacin, sangre en heces, fiebre elevada emprico de la diarrea del viajero y de la diarrea

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 135


Captulo 18. Diarrea aguda

secretoria adquirida en la comunidad cuando se evidencia de un beneficio clnico del tratamiento


conoce el patgeno1. con antibiticos en nios y en adultos sanos con
En una revisin de la Cochrane Library sobre el trata- diarrea no-grave por Salmonella. Los antibiticos
miento antibitico de las infecciones intestinales por aumentan los efectos adversos y tambin tienden a
Salmonella se afirma que no parece existir ninguna prolongar la deteccin de Salmonella en heces16.

Figura 1. Algoritmo de diagnstico teraputico de la diarrea aguda19

Diarrea aguda

Evaluacin clnica
Antecedentes personales
Caractersticas de la enfermedad
Duracin del cuadro clnico
Datos epidemiolgicos

Existencia de 1 o ms de los siguientes parmetros:


Diarrea sanguinolenta
Deshidratacin
Fiebre alta
Dolor abdominal intenso
Duracin >3 das
Tenesmo
Brotes alimentarios
Patologa subyacente

No S

Tratamiento sintomtico Reposicin hidroelectroltica


Sin pruebas diagnsticas Considerar antibioterapia emprica
No administrar antibiticos Considerar hospitalizacin
Considerar causas no-infecciosas

Examen de leucocitos en heces


Coprocultivo
Estudio de parsitos
Estudios especficos
Tcnicas endoscpicas

Tratamiento especfico

136 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 18. Diarrea aguda

En otra revisin reciente de la Cochrane Library antibitico reduce la duracin y la gravedad de la


que analiza los resultados de un grupo de es- diarrea, con el inconveniente de la posible apa-
tudios randomizados sobre el tratamiento de la ricin de efectos secundarios a causa de dicho
diarrea del viajero se concluye que el tratamiento tratamiento18.

ANEXO 1. Consejos para la diarrea aguda del adulto


Definicin Tercer da
Se entiende por diarrea la expulsin de heces Si todo va bien, se puede introducir el resto de
fluidas junto con un mayor nmero de depo- alimentos, dejando para el ltimo lugar la leche
siciones. Suele aparecer de forma brusca, con y sus derivados.
dolor abdominal de tipo retortijn, nuseas, Para la fiebre se puede tomar paracetamol
vmitos y fiebre. como antitrmico.
Causas Con este tratamiento se curan la mayora de las
diarreas, sin necesidad de otro tipo de medidas.
Las ms frecuentes son las infecciones vricas,
seguidas de la ingestin de alimentos o de Asistencia mdica
aguas en mal estado o contaminadas.
Se recomienda asistencia mdica en los si-
Tratamiento guientes casos:
Si las diarreas persisten ms de 5 das sin nin-
Primer da
guna evidencia de curacin.
Limonada alcalina. Se prepara con: 1 litro de
Si los vmitos impiden cualquier alimenta-
agua hervida, el zumo de 2 limones, una punta
cin por va oral.
de cuchillo de sal, otra punta de bicarbonato
y 2 cucharadas grandes de azcar. Deben to- Si aparece sangre en las heces.
marse, como mnimo, 2 litros en las primeras Si se aprecia algn signo de deshidratacin
24 horas. (sed intensa, escasa orina, piel excesivamente
Si la diarrea evoluciona bien, se puede comen- seca, alteracin del estado general excesiva o
zar con dieta blanda y astringente pasadas en- inapropiada).
tre 6 y 12 horas del comienzo de la diarrea, con
Prevencin
alimentos como arroz blanco, zanahoria cruda
o cocida, jamn de York, huevo duro, carne co- Las diarreas ocurren ms en verano, poca en
cida, pltano, manzana, membrillo o filete de la que, por el calor, los alimentos se conservan
pollo a la plancha. peor, favoreciendo el crecimiento de grme-
nes que los contaminan.
Segundo da Se recomienda extremar las medidas de higie-
Se contina con la limonada alcalina y la dieta. ne en la manipulacin de alimentos, lavndose
Se puede tomar yogur natural, preferiblemente las manos siempre que se preparen o manipu-
bio. len comidas y conservando en la nevera todos
aquellos alimentos que no sean de consumo
inmediato.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 137


Captulo 18. Diarrea aguda

ANEXO 2. Consejos para la prevencin de la diarrea del viajero1


Alimentarse con comidas y bebidas de proce- Ante la duda de la potabilidad del agua, tomar
dencia y estado de conservacin comproba- bebidas embotelladas o potabilizarla.
dos. Vigilar el agua para el lavado de los dientes y
Lavar cuidadosamente frutas y verduras. Si es los cubitos de hielo en las bebidas.
posible, pelar la fruta personalmente. Ante la No adquirir alimentos o helados en puestos
duda, abstenerse de tomarla. ambulantes.
Las carnes y los pescados deben tomarse muy Lavarse frecuentemente las manos.
cocidos y calientes. Se debe tener cuidado
con las salsas y los bufs.

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LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 139


Captulo 19
Diarrea crnica
F. J. Snchez Casabn, M. B. Ortega Trompeta, M. D. Molero Prtoles, N. Sanz lvarez

CONTEXTO
La diarrea crnica no es una consulta muy frecuente en la atencin primaria pero s importante,
ya que puede ser la expresin de una simple alteracin funcional o la manifestacin clnica de una
enfermedad grave. A pesar de su importancia, la prevalencia real es desconocida. Segn la Organiza-
cin Mundial de la Salud, en la poblacin infantil mundial vara entre el 3 y el 20%. Faltan datos fiables
en adultos, pero en Estados Unidos, a travs de una encuesta, se determin que la prevalencia de la
diarrea crnica es del 5%. La diarrea por colon irritable es la ms frecuente en la atencin primaria y
representa el 3% de las consultas.
Parte de su importancia tambin radica en que supone una prdida de la calidad de vida para el
paciente, as como por el coste econmico que supone por el absentismo laboral al que da lugar.
Por otra parte, su definicin y su diagnstico presentan algn concepto controvertido que se inten-
tar aclarar. En este captulo tambin se tratar el punto ms interesante, que consiste en orientar el
diagnstico para determinar su etiologa.
APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL
Una correcta anamnesis y una adecuada exploracin fsica permitirn hacer una primera aproxima-
cin al diagnstico etiolgico y determinar qu pruebas complementarias se debern realizar, con el
fin de hacer un uso racional de stas y de alcanzar, tras el estudio, el diagnstico en, aproximadamen-
te, el 90% de los casos. Para ello es muy importante conocer si las caractersticas orientan hacia un
cuadro funcional (de larga duracin, con carcter discontinuo y sin afectacin del estado general) o
hacia un cuadro orgnico (de corta duracin, con inicio brusco y con afectacin del estado general).
MANEJO CLNICO
El manejo consiste en el tratamiento etiolgico de la causa que origina la diarrea crnica. Slo en los
casos en los que, tras un estudio correcto, no se consigue llegar al diagnstico etiolgico, se realiza
un tratamiento sintomtico y una vigilancia del paciente.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Los antibiticos slo deben usarse en casos muy determinados, incluso aunque el origen de la diarrea
sea una infeccin bacteriana. Existen diferentes tratamientos antibiticos que se han mostrado tiles
para el tratamiento y la prevencin de infecciones bacterianas en las enfermedades por VIH. Los frma-
cos que inhiben la motilidad intestinal, como los opiceos, son adecuados en la diarrea crnica idiopti-
ca y funcional, y siempre que los sntomas interfieran en la calidad de vida del paciente. Los corticoides
se han mostrado tiles en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal aguda.

140 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 19. Diarrea crnica

Definicin Aproximacin diagnstica inicial


La diarrea crnica se define como la presencia de Anamnesis
un volumen de heces mayor de 200 mg/da (con
Antecedentes personales2,3,5,7
una dieta occidental) y/o el aumento de la fre-
cuencia del hbito intestinal con disminucin de Edad. En nios hay que pensar en la celiaqua o
la consistencia de las heces durante un perodo en la fibrosis qustica; si es un adulto, en la enfer-
superior a 3 semanas1,2,3. medad inflamatoria intestinal, y en ancianos, en
diverticulosis o tumores.
Preguntas clave Ciruga abdominal previa.
Cunto tiempo hace que le ocurre? Radioterapia.
Cmo se inici el cuadro? Enfermedad inflamatoria intestinal.
Cules son las caractersticas de las heces? Diabetes mellitus.
Tiene otros sntomas generales que acompa- Patologa tiroidea o paratiroidea.
an a la diarrea? Enfermedad de Addison.
Cuadros infecciosos previos.
Exploracin dirigida
Viajes.
La exploracin fsica ha de ser completa y sistem- Hbitos alimenticios y alimentos consumidos.
tica para valorar la posible repercusin sistmica y
Consumo de drogas o de frmacos.
para orientar hacia un diagnstico concreto.
Prcticas sexuales de riesgo.
Los sntomas y signos acompaantes de una dia-
rrea crnica detectados a travs de la exploracin Estado de nimo.
y que pueden orientar a un diagnstico se mues-
tran en la tabla 12,5. Antecedentes familiares2,3,5
Es imprescindible la realizacin de un tacto rectal. Patologa intestinal, tanto inflamatoria como tu-
moral.
Mecanismos productores de diarrea crnica Cuadros endocrinolgicos hereditarios, como
Se debe remarcar que existen 4 mecanismos pro- diabetes.
ductores de diarrea crnica, y que no son exclu- Neoplasias mltiples.
yentes entre s. Estos mecanismos y sus causas
ms frecuentes se muestran en la tabla 23,5.

Tabla 1. Signos y sntomas que pueden orientar a un diagnstico


Sntomas Posibles diagnsticos
Prdida de peso Malabsorcin, neoplasias, enfermedades inflamatorias intestinales, hipertiroidismo
Fiebre Cuadros infecciosos, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertiroidismo, neoplasias
Artritis Conectivopatas, enfermedad inflamatoria intestinal, algunas infecciones bacterianas
Adenopatas VIH, linfomas
Neuropatas perifricas Diabetes, enfermedad de Addison, dficit de vitamina B12
Hepatopata Neoplasias, enfermedad inflamatoria intestinal
Dermopatas Dficit de vitamina A (hiperqueratosis), erupcin herpetiforme (dermatitis herpetiforme), hiperpigmentacin
(enfermedad de Whipple), eritema nodoso y pioderma gangrenoso (enfermedad inflamatoria intestinal),
induraciones (esclerodermia), palidez y glositis (dficit de hierro y vitamina B12)
Inspeccin anal y tacto Fisuras y fstulas (enfermedad inflamatoria intestinal), ulceraciones o masas (neoplasias)
rectal

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 141


Captulo 19. Diarrea crnica

Tabla 2. Caractersticas y principales causas de los mecanismos productores de diarrea


Diarrea Caractersticas Principales causas
Osmtica Cesa con el ayuno Laxantes
Volumen menor de 1 l/da Anticidos, colchicina, neomicina, etc.
pH fecal menor de 5 Ingesta de hidratos de carbono poco absorbibles
Heces voluminosas (sorbitol, etc.)
Osmolaridad fecal superior a 2(Na+K) Dficit de sacaridasas
Tendencia a la hipernatremia Sndrome de malabsorcin
Insuficiencia pancretica
Fibrosis qustica
Enfermedad celaca
Sndrome del intestino corto
Secretora No cede con el ayuno Laxantes
Volumen mayor de 1 l/da Diurticos, digital, teofilinas, etc.
pH fecal mayor de 6 Malabsorcin de grasas y sales biliares
Osmolaridad fecal inferior o igual a 2(Na+K) Txicos: alcohol, cafena
Natremia normal Enterotoxinas bacterianas
Tumores secretagogos
Hipertiroidismo
Resecciones intestinales
Enfermedades con destruccin del epitelio de la mucosa
intestinal
Inflamatoria No cede con el ayuno Causas infecciosas
Volumen variable Enfermedad inflamatoria intestinal
Posible presencia de exudados y sangre en heces Isquemia intestinal
Radioterapia
Fstulas intestinales
Divertculos en intestino delgado
Trastornos de No cede con el ayuno Posvagotoma, posgastrectoma
la motilidad Volumen variable Sndrome del intestino irritable
Posibles restos alimenticios mal digeridos Neuropata diabtica autonmica
Esclerodermia
Amiloidosis
Radioterapia
Linfoma

Caractersticas de la diarrea Sntomas generales


Para una aproximacin diagnstica entre un ori- La presencia de determinados sntomas y signos
gen orgnico o funcional, vase la tabla 35,6. generales tambin puede orientar hacia un co-
rrecto diagnstico2,3,5.
Aspecto de las heces
Con slo la anamnesis y la exploracin fsica es
Para localizar el origen de la diarrea, vase la ta- posible llegar a un diagnstico inicial en determi-
bla 43,5,6,10. nados casos: por ejemplo, sospechar que se trata
de un cuadro funcional y que, por tanto, en prin-

142 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 19. Diarrea crnica

Tabla 3. Caractersticas de la diarrea


Diarrea orgnica Diarrea funcional
Duracin Menor de 3 meses Mayor de 3 meses
Inicio Brusco Progresivo
Carcter Continuo Discontinuo
Horario Diurno y nocturno Slo nocturno
Peso y estado general Prdida de peso y deterioro del estado general Sin cambios en el peso y el estado general, a pesar de su
larga evolucin
Pruebas de laboratorio Alteraciones analticas: anemia, elevacin de la VSG y Sin alteraciones analticas
disminucin de la albuminemia
Otros Ausencia de nuseas y vmitos, sin rasgos de ansiedad Rasgos de ansiedad, plenitud, flatulencias, nuseas
La presencia de 3 de los criterios de diarrea orgnica tiene una especificidad cercana al 90% para un posterior diagnstico de dicho tipo de diarrea4.

Tabla 4. Caractersticas de las heces


Intestino delgado y colon derecho Colon izquierdo y recto/sigma
Volumen Grande Moderado
Color Claro Marronceo
Olor Muy desagradable Rara vez mal olor
Dolor Periumbilical y en hipocondrio derecho En hipogastrio y en fosa ilaca izquierda
Puede acompaarse de borborigmos y flatulencias Con urgencia y tenesmo que se alivia con la defecacin
Otros Rara vez presencia de leucocitos y sangre en heces Presencia frecuente de leucocitos y sangre en las heces

cipio no precisara de ms estudios. No obstante, Creatinina.


hay que recordar que el colon irritable que, sin Sodio.
lugar a dudas, es una causa funcional y una causa
Potasio.
frecuente de la diarrea crnica en la atencin pri-
maria es un diagnstico de exclusin y, en con- Calcio.
secuencia, se debera realizar un estudio bsico Fsforo.
para descartar otras posibles causas.11 Protenas con proteinograma.
Pruebas complementarias Perfil heptico.
Basndose en los resultados de la anamnesis y de Hormonas tiroideas y vitamina B12. Estas dos
la exploracin fsica se debe valorar qu pruebas determinaciones algunos autores slo las inclu-
complementarias hay que solicitar, siempre de una yen cuando existe una sospecha clnica, pero se
forma secuencial y racional. As, es posible iniciar un debe tener en cuenta que no siempre es eviden-
estudio en busca del diagnstico etiolgico con las te esta sospecha.
siguientes solicitudes2,3. Anticuerpos antigliadina y antiendomisio de tipo
IgA (en el caso de sospecha de enfermedad ce-
Anlisis de sangre laca).
Hemograma.
Anlisis de orina
VSG.
Debe realizarse de manera sistemtica.
Glucosa.
Colesterol.

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 143


Captulo 19. Diarrea crnica

Anlisis de heces Tabla 5. Causas ms frecuentes de diarrea


Leucocitos. crnica en el adulto en la atencin primaria
Sangre oculta en 3 muestras. Origen Causas mas frecuentes
Quistes y parsitos. Esta prueba debe realizarse Farmacolgicas: 20% Laxantes
antes de un estudio con contraste, pues ste
Funcionales: 47% Colon irritable
puede alterar el resultado7.
Factores dietticos inapropiados
Coprocultivo (si la duracin es menor de 3 meses)3,7.
Grasa entrica (tincin de Sudn). Orgnicas: 33% Sndrome de malabsorcin
Enfermedad inflamatoria
Toxina del clostridium11 (si hay antecedentes de
intestinal
tratamiento antibitico reciente).
Diverticulosis
Pruebas radiolgicas Poliposis
El estudio debe iniciarse con una radiografa sim- Carcinoma de colon
ple y un enema opaco (incluso aunque las carac- Patologa infecciosa en paciente
tersticas de las heces hagan pensar en el intestino VIH positivo
delgado como origen de la diarrea7).

Colonoscopia hacer una dieta libre de determinados alimentos


cuando se sospechen alergias alimentarias, y se
Hay que solicitar una colonoscopia si se sospecha debe realizar una dieta pobre en grasa y sin lactosa,
patologa orgnica o si el paciente pertenece a un pero con aporte de triglicridos de cadena media,
grupo de riesgo. tras una reseccin de intestino delgado. Tambin se
Cpsula endoscpica aconsejar una dieta pobre en hidratos de carbono
y rica en protenas y grasas cuando se sospeche un
Segn los estudios analizados12,13, esta prueba diag- sndrome de vaciado rpido tras ciruga gstrica.
nstica slo debe plantearse en casos de diarrea
crnica acompaada de dolor abdominal y otros 3. Sospecha de cuadro funcional
sntomas asociados, y especialmente para determi- Si la exploracin fsica y el estudio bsico son
nar las lesiones en el intestino delgado o el grado de normales, el cuadro puede corresponder a una
extensin de la enfermedad inflamatoria intestinal. diarrea funcional (si el paciente presenta dolores
Etiologa de carcter clico, la sospecha sera una diarrea
funcional por colon irritable)11. En este caso, se in-
Las causas de diarrea crnica ms frecuentes en dicarn medidas dietticas basadas en alimentos
la atencin primaria se describen en la tabla 52,3,5. ricos en fibra y en agentes formadores de masa3
(salvado de trigo, derivados de la celulosa y pec-
Manejo inicial tinas), y se evitarn el caf, el t y el alcohol. Si
1. Inicio brusco y relacionado con sintomatologa existen muchas deposiciones al da que alteren
respiratoria: sospecha de origen vrico la calidad de vida del paciente, se puede realizar
un tratamiento sintomtico.
En estos casos es difcil que la duracin sea superior a
las 3 semanas3. Si se sospecha que se trata de un cua- 4. Enema opaco con alguna anomala
dro de origen vrico y autolimitado, se puede iniciar
tratamiento con medidas dietticas y esperar la reso- Se debe realizar un tratamiento etiolgico. Las al-
lucin del cuadro sin necesidad de realizar un estudio. teraciones ms frecuentes son: carcinoma de co-
lon (remitir al especialista), plipos (realizar rectos-
2. Alto ndice de sospecha de algn cuadro copia y estudio anatomopatolgico), divertculos
etiolgico que no se considera importante (consejos similares a los de la diarrea funcional por
colon irritable), enfermedad inflamatoria intestinal
En un principio, se puede hacer un ensayo terapu-
(confirmar el diagnstico y remitir al especialista
tico para conseguir corregirlo3. Si se cree que es de-
para tratamiento especfico de la enfermedad con
bido a un frmaco, hay que suspenderlo. Se puede
corticoides y aminosalicilatos).

144 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 19. Diarrea crnica

5. Sangre oculta en heces positiva y enema en el aliento, prueba de provocacin con lactosa).
opaco normal En estos casos, las heces suelen corresponderse
Se debe solicitar una rectoscopia (hay que recor- con una diarrea osmtica (osmolaridad mayor
dar que un 15-20% de los enemas opacos son fal- de 125 mOm/kg). Si todo ello es negativo, habr
sos negativos3,7). que plantearse si el origen es el intestino delgado
y proceder segn lo descrito con anterioridad, y
6. Coprocultivo o estudio de parsitos positivo si no se consigue un diagnstico, se clasificar el
(frecuente en pacientes VIH positivos) cuadro como una diarrea de origen oscuro8.
En este caso se debe hacer un tratamiento es-
9. Estudio de pacientes con esteatorrea8,11
pecfico. Hay que tener en cuenta que el trata-
miento con antibiticos no suele ser necesario Como el estudio suele ser complejo, es preferible
y que slo se debera plantear ante la sospecha remitir al paciente al especialista. Aun as, si se de-
de infeccin sistmica del paciente o en caso de cide realizar el estudio en la atencin primaria, lo
inmunosupresin, como sucede en los pacientes primero que se debe hacer es confirmar la estea-
infectados por VIH27. torrea con las pruebas de malabsorcin de grasas.
En caso de confirmacin, posteriormente se har
7. Alteraciones analticas que permiten hacer la prueba para valorar la integridad de la mucosa
un diagnstico, como en el caso de diabetes intestinal (prueba de la D-xilosa)8.
mellitus, hipertiroidismo, hepatopata, etc.
9.1. Prueba de la D-xilosa normal
Se har un tratamiento especfico de la causa ori-
ginaria. Si las alteraciones slo indican la existencia En este caso se sospechar una alteracin de la
de malabsorcin (anemia, descenso del calcio, de funcin pancretica que habr que confirmar me-
la vitamina B12, de las protenas, etc.), habr que diante las pruebas oportunas (test de la quimo-
continuar el estudio con el objetivo fundamental tripsina fecal, prueba de N-benzoil-tirosil-paraami-
de clasificar a los pacientes segn tengan o no nobenzoico en orina, prueba de Lundh, prueba de
grasa en heces (esteatorrea)8. La cuantificacin de secretina-pancreozimina y test de Schilling)8.
la grasa en heces se realiza por la tcnica de Van
9.2. Prueba de la D-xilosa patolgica
de Kamer.
Se realizar un estudio radiolgico del intestino
8. Estudio de pacientes sin esteatorrea delgado8 que puede dar los siguientes resultados:
8.1. Heces caractersticas del intestino delgado8,9,15 9.2.1. Ausencia de datos de malabsorcin
Primero hay que descartar el abuso de laxantes y la La sospecha es un sobrecrecimiento bacteriano
diarrea disimulada (cuadros psiquitricos en los que y/o malabsorcin de cidos biliares que se confir-
el paciente mezcla las heces con otros productos) mar con las pruebas especficas (test de Schilling
y, una vez descartados, hacer un estudio radiol- y test respiratorio de los cidos biliares).
gico del intestino delgado. Si ste es anormal, hay
que plantearse si se precisa biopsia para alcanzar el 9.2.2. Datos de malabsorcin
diagnstico. Si el estudio del intestino delgado es En este caso hay que plantearse realizar una biop-
normal, se deben descartar tumores productores sia intestinal para alcanzar el diagnstico.
de sustancias secretfogas circulantes (gastrinoma,
sndrome carcinoide, etc.). En estos casos, las heces Tratamiento
suelen corresponderse con una diarrea secretora
(osmolaridad menor de 50 mOm/kg). El tratamiento depende de la causa de la diarrea
crnica. En caso de no encontrar el origen se reali-
8.2. Heces caractersticas del intestino grueso9,15 zar un tratamiento sintomtico (tabla 6).
Si el enema opaco es normal y el paciente no tie- El tratamiento sintomtico tiene los siguientes ob-
ne historia de diarrea funcional, se debe hacer una jetivos3,4:
colonoscopia y, si sta tambin es normal, realizar Prevenir y corregir las alteraciones hidroelctri-
una prueba para valorar una posible malabsor- cas asociadas.
cin de hidratos de carbono (test del hidrgeno

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA 145


Captulo 19. Diarrea crnica

Tabla 6. Consejos para el paciente con diarrea mente grave, que consistira en medidas dietticas,
crnica funcional32 tratamiento sintomtico y revisiones peridicas5.
Identificar y evitar alimentos mal tolerados (hacer la supresin de Si, por el contrario, se sospecha un cuadro potencial-
los alimentos de uno en uno para identificar el que es mal tolerado mente grave, hay que remitir el paciente al especia-
y evitar restricciones innecesarias) lista. Entre las pruebas complementarias en el segun-
do nivel estara la realizacin de un TAC abdominal e
Restringir el consumo de leche y derivados, si es excesivo incluso plantearse una laparotoma exploratoria8.
Evitar:
Alimentos con alto contenido en grasa (frituras, salsas cremosas, Medicina basada en la evidencia
etc.) Se ha realizado una revisin de la bibliografa
El consumo de alcohol cientfica sobre la diarrea crnica que incluye una
El consumo excesivo de caf y t bsqueda en la base de datos MEDLINE y en la
El consumo de bebidas formadoras de gas Cochrane Library, y se han recogido las revisio-
Alimentos que contengan grandes cantidades de fructosa nes, los metaanlisis y los ensayos clnicos rando-
(zumos de uva, etc.) mizados, tanto en ingls como en espaol, de los
Alimentos dietticos con sorbitol ltimos quince aos. Adems, se han incluido las
referencias de algunos estudios previos, ya que
Hacer comidas poco copiosas estaban desarrollados en las revisiones encontra-
Incrementar la fibra diettica (legumbres, verduras, frutos secos, etc.) das durante la bsqueda.
Aumentar la ingesta de lquidos En la revisin se ha utilizado la propuesta del Cen-
tre for Evidence-Based Medicine de Oxford, en la
Practicar ejercicio con regularidad que se encuentran no slo las intervenciones tera-
Consultar con el mdico si presenta alguno de los siguientes puticas y preventivas, sino tambin las ligadas al
sntomas: diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y
Presencia de sangre o pus en las heces la evaluacin econmica14.
Dolor abdominal de carcter continuo y en la misma localizacin Se ha intentado aclarar el concepto de cronicidad
de forma prolongada para este cuadro, aceptando el de la duracin
Cuadro febril de varios das de evolucin de 3 semanas de forma arbitraria, ya que es el ms
reconocido por los distintos autores de estas revi-
Prdida de peso
siones (aunque otros autores cifran en 2 o en 4 el
Deterioro del estado general
lmite de la cronicidad)11.
Dentro de los mtodos diagnsticos, las indicacio-
Proponer modificaciones dietticas y hacer nes para el uso de la cpsula endoscpica estn ba-
aporte de suplementos nutricionales en caso de sadas en ensayos clnicos12,13 (nivel de evidencia 1b).
considerarlo necesario.
En cuanto al tratamiento, se comentan las eviden-
Disminuir la sintomatologa mediante el uso de cias encontradas en referencia a los frmacos anti-
frmacos antidiarreicos. diarreicos:
Opiceos. Son frmacos que actan disminuyen-
Seguimiento y precauciones
do el peristaltismo intestinal y aumentando el tono
En caso de no haber alcanzado un diagnstico y de del esfnter anal. Los ms utilizados son la codena,
catalogar el proceso como diarrea de origen oscu- la loperamida y el difenoxilato. Todos ellos han de-
ro, se debe hacer una nueva evaluacin completa mostrado ser eficaces en diferentes ensayos clni-
del caso. Si aun as no se encuentra la causa, habr cos16,17 frente a placebo. La codena y la loperamida
que realizar el test de incontinencia fecal para hacer se han mostrado superiores al difenoxilato tanto en
un diagnstico diferencial con este cuadro8. la disminucin del nmero de deposiciones como
A partir de este punto se puede tener una actitud en el aumento de la consistencia (nivel de eviden-
expectante, si el estado general del paciente es cia 1b)18. Dado que la loperamida no atraviesa la
bueno y no se sospecha una patologa potencial- barrera hematoenceflica, presenta menos efectos
secundarios, por lo que parece el frmaco de elec-

146 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA


Captulo 19. Diarrea crnica

cin. Estos frmacos estn contraindicados ante la la fiebre entre el grupo tratado con antibiticos y
sospecha de un cuadro infeccioso. el grupo control tratado con placebo (nivel de evi-
Anticolinrgicos. Disminuyen la motilidad intes- dencia 1a). Existe consenso sobre que slo se de-
tinal. Dentro de este grupo se encuentra la atro- ben tratar con antiinfecciosos los casos con afecta-
pina, que, asociada al difenoxilato, ha demostra- cin del estado general o con inmunosupresin25.
do su eficacia en un ensayo clnico19 provocando Un ensayo clnico randomizado26 concluye que el
el descenso de la frecuencia de las deposiciones tratamiento con norfloxacino (800 mg/8h) dismi-
y disminuyendo el volumen de las heces (nivel nuye la frecuencia de las deposiciones en 2,3 0,4,
de evidencia 1b). A pesar de ello y a causa de y con amoxicilina-cido clavulnico (500 mg/8h),
los efectos secundarios que producen, los anti- en 3,0 0,5, en el caso de ser secundaria a un so-
colinrgicos son poco utilizados en la actualidad. brecrecimiento bacteriano (nivel de evidencia 1b).
Alfa-2-agonistas. Disminuyen la motilidad intesti- En un ensayo clnico27 se evidencia la utilidad del
nal a la vez que tienen accin antisecretora. El ms tratamiento en pacientes VIH positivos con infec-
utilizado es la clonidina, que est indicada en la dia- cin por Isospora belli o Ciclospora, tanto utilizando
rrea diabtica, la secundaria a vipomas y la secun- el trimetropin-sulfametoxazol en dosis de 160-
daria a la adiccin a opiceos. Se ha comprobado 800 mg/da (tasa de respuesta del 95%) como el
su eficacia frente a placebo en un ensayo clnico20 ciprofloxacino en dosis de 500 mg/da (tasa de res-
en el que se evidenci una prolongacin del trn- puesta del 70%) (nivel de evidencia 1b).
sito intestinal, lo cual explica la disminucin del En otro estudio clnico28 se demuestra que la azi-
nmero de deposiciones (nivel de evidencia 1b). tromicina, en pacientes VIH positivos afectados de
La clonidina est indicada en pacientes con diarrea criptosporidium, es til en el tratamiento de los
secretora que no responda a loperamida. sntomas como la diarrea, pero no en su erradica-
Subsalicilato de bismuto. Es un frmaco antise- cin (nivel de evidencia 1b).
cretor que los primeros das tambin inhibe el Tambin se ha evidenciado que una dieta con trigli-
crecimiento de ciertos patgenos21 (Escherichia cridos de cadena media en lugar de cadena larga
coli, Salmonella, Shigella y Campilobacter). Resulta mejora los cuadros de diarrea con malabsorcin en
til en la diarrea del viajero (nivel de evidencia 1b). pacientes con VIH positivos, independientemente
Somatostatina y octretida. Son frmacos anti- del origen de sta29 (nivel de evidencia 1b).
secretores que se utilizan sobre todo en la diarrea Son varias las evidencias, entre las que se incluyen
secundaria a vipomas, en la secretora idioptica y un ensayo clnico30 y un metaanlisis31, que demues-
en la infeccin por VIH22 (nivel de evidencia 1b). Los tran la utilidad de los corticoides clsicos como la
ensayos clnicos realizados para valorar su utilidad prednisona en el tratamiento de la fase aguda (no
en diarreas de otro origen no son concluyentes. en la de mantenimiento) de la enfermedad inflama-
Racecadotrilo. Tiene efecto antisecretor sin mo- toria intestinal, pero en un metaanlisis en el que se
dificar la motilidad intestinal, por lo que es til revisan los estudios que utilizan la budesonida en
en diarreas hipersecretoras (nivel de evidencia dosis de 9 mg/da en la fase aguda de la enferme-
1b)11. Hay estudios clnicos que lo comparan con dad se concluye que su eficacia es similar a la de la
la loperamida y resuelven que tiene una eficacia prednisona en dosis de 40 mg/da pero con menos
similar a sta sobre la diarrea, pero con un alivio efectos secundarios (nivel de evidencia 1a).
ms rpido del dolor y la distensin abdominal, En cuanto a los probiticos, en una revisin33 que
junt