Casos  

clínicos  
Un   análisis   de   topografía   es   descartar   QC,   DMP,   etc.   Aquí   se   verán   alterados   distintos   índices   dentro   de   la  
topografía.  
Si  es  una  topografía  de  una  DMP,  si  es  de  un  queratoglobo,  si  es  un  QC,  se  verán  alterados  diferentes  índices  y  
como  se  comportaban.  
(Habla  un  rato  de  que  nada  es  absoluto  en  medicina  y  por  eso  se  hacen  tantos  exámenes).  
Un  QC  clínico  tiene  las  sombras  en  tijeras,  tienen    estos  astigmatismos  progresivos,  son  cosas  clínicas  que  se  van  
viendo.   Si   no   tiene   estas   características   clínicas   y   tienen   alguna   topografía   algún   signo   alterado,   es   un   QC  
sublínico.    
Un  QC  clínico,  subclínico  o  frustro,  si  tu  lo  tocas  se  altera  en  la  cirugía,  independiente  de  si  era  subclínico  o  no.  
Un  QC  subclínico  se  llama  así  porque  no  hay  signos  clínicos  (sombras  en  tijera,  disminución  de  la  AV,  etc).  
Si  todos  los  índices  alterados  se  juntan  en  un  mismo  punto;  el  TL  está  adelgazado,  se  tiene  una  elevación  mayor,  
una  zona  más  delgada  de  epitelio  y  todo  eso  confluye  en  una  misma  zona  son  indicadores  de  un  QC.    
¿Cuándo  empiezan  los  problemas  de  clínico  o  subclínico?  à  es  cuando  no  te  queda  claro  si  es  una  simetría,  si  es    
un  problema  de  un  lente  de  contacto  que  no  te  presentará  queratometrías  tan  alteradas.    
 
Contraindicaciones    
•   Absolutas  
-­‐   Inestabilidad  de  la  refracción.  
-­‐   Glaucoma  no  controlado  à  debe  ser  realizado  con  PRK,  porque  el  microquerátomo  aumenta  la  presión.  
-­‐   Enfermedades  conjuntivales/palpebrales  no  controladas.  
-­‐   Expectativas  irreales.  
-­‐   Grosor  corneal  insuficiente  à  para  esto  hay  que  calcular,  si  no  hacemos  los  cálculos  no  podemos  saber  
si  es  insuficiente  o  no.    
-­‐   Catarata  à  es  contraindicación  porque  a  pesar  de  que  yo  opere  se  verá  mal,  en  ese  caso  es  mejor  la  Faco  
-­‐   Enfermedades  autoinmunes    
 
•   Relativas  
-­‐   Alergias  graves  à  por  lo  general  generan  muchas  alteraciones  y  es  por  eso  que  se  controlan    
-­‐   Ojo  seco  significativo  à  hay  que  controlarlo  y  advertirle  al  paciente  el  tto  previo,  que  se  pueden  llegar  a  
colocar  tapones  a  posterior  y  que  esto  no  se  va  a  llegar  a  recuperar  hasta  en  6  meses.  
-­‐   Queratitis  por  herpes  simple/zoster  à  se  trata  con  Aciclovir  para  evitar  que  se  pudiera  desencadenar  
directo    
-­‐   Diabetes  à  debe  controlarse,  ya  que  puede  afectar  tanto  en  la  parte  refractiva  como  en  la  recuperación    
-­‐   Queloides    
 
Exámenes  
La  topografía  sirve  para  descartar  pacientes  y  ver  rangos  de  normalidad,  se  puede  tener  un  paciente  que  por  
ejemplo  tenga;  -­‐4D  y  tener  una  topografía  muy  plana  y  al  hacer  una  cirugía    se  va  a  aplanar  mas  y  eso  ya  no  será  
fisiológico.  Si  hay  asimetrías  lo  ideal  es  hacer  una  cirugía  guiada  por  topografía.  
Aberrometría:  si  está  la  posibilidad  de  utilizar  Aberrometría  esta  se  puede  ocupar.  Se  pide  en  casos  de  que  el  
RMS  se  encuentre  >  0,3  (de  alto  orden).  
La  paquimetría  es  básica  porque  con  esto  se  hará  el  cálculo  del  lecho  estromal  y  depende  de  esto  si  alcanza  o  no,  
si  es  óptima  para  el  paciente  se  calcularán  que  zonas  ópticas  ocupar,  se  pueden  achicar  las  zonas  ópticas,  uno  
siempre  se  basa  en  la  pupila  que  tiene  el  paciente  para  decidir  si  ocupa  zonas  mayores  o  no,  en  general  se  usa  
una  zona  estándar  de  6,5  y  si  uno  hace  los  cálculos  y  no  alcanza  con  esta  zona  óptica  (el  valor  del  lecho  estromal),  
esta  zona  será  cambiada  por  una  menor.  
 
Cálculo  de  lecho  estromal    
Se  necesita:  
-­‐   Profundidad  de  ablación  o  tratamiento  se  calcula  con  Munnerlyn  que  es  según  la  zona   óptica  que  se  
ocupará,  lo  único  que  nos  hará  variar  la  fórmula  de  Munnerlyn  será  el  cambio  refractivo.  En  el  Visx  se  
 ocupa  equivalente  esférico    y  los  otros  están  ocupando  básicamente  el  total  del  cambio.  Si  yo  tengo  un  
mismo  paciente  con  la  misma  refracción  y  lo  calculo  para  el  Visx  y  para  el  Wavelight  el  que  consumirá  
menos  tejido  es  el  Visx.  Si  yo  calculo  un  componente  solo  esférico  me  dará  lo  mismo  para  los  dos,  pero  
si  yo  estoy  calculando  un  componente  esférico-­‐cilindrico  me  dará  menor  para  el  Visx.  
-­‐   Flap:  en  PRK  es  50  micras  y  en  cuando  se  hace  el  flap  son  120  micras.  
-­‐   Paquimetría  central  o  TL.  
 
PTA:  el  objetivo  es  por  la  biomecánica.  Si  se  tienen  una  córnea  de  600  micras  no  puedo  dejar  una  cornea  de  300  
micras.  
Calculos  de  cambio  de  curvatura:  se  puede  tener  un  paciente  que  tiene  todo  bien  (Paqui,  elevación,  etc),  pero  
no  podemos  dejarle  una  córnea  muy  plana.  
 
La  edad  es  importante  porque  será  hacia  donde  apunte  lo  que  se  puede  planificar.  Uno  siempre  intenta  apuntar  
a  la  emetropía.  
-­‐   En  pacientes  jóvenes  se  busca  la  emetropía,  esto  de  repente  varía  por  los  nomogramas.  
-­‐   Pacientes  sobre  35  años,  siempre  intentar  quedar  en  0  o  un  poco  miope.  
-­‐   Pacientes  présbitas  hacia  adelante,  si  no  ha  alteraciones  del  cristalino  pensar  en  lo  que  es  la  monovisión,  
esta  se  prueba  con  lentes  de  contacto.    
¿Cuál  era  nuestro  criterio  para  operar  las  HM?  à  hacer  ciclo  y  ver  la  diferencia,  el  promedio,  cuanto  aguanta.  
Aquí  se  considera  por  ejemplo  que  si  tengo  un  paciente  que  llega  con  una  HM  de  +1.00D  y  le  hago  ciclo  y  tiene  
+3.00,  lo  que  debería  hacer  es  sacar  el  promedio  que  en  este  caso  es  1,5  y  ver  si  lo  tolera,  explicándole  que  
quedará  un  tono  restante  y  que  aparecerá  en  algún  momento.    
 
Importante:  el  paciente  siempre  tiene  que  tener  claro  todas  las  complicaciones  que  pueda  tener  la  cirugía,  lo  
vimos  en  especial  con  los  problemas  que  pueden  tener  con  los  microquerátomos.  El  paciente  puede  llegar  feliz  
pensando  en  que  se  va  a  operar,  lo  entran  a  pabellón  y  hay  que  suspender  la  operación  (esto  debe  avisarse  al  
paciente,  que  en  medio  de  la  cirugía  se  puede  parar).  Las  complicaciones  que  pueden  tener,  pueden  ser  desde;  
pérdida  de  visión  severa  (caso  de  alguien  con  DLK).  
Cuando  se  firma  el  consentimiento  informado  va  desde  lo  más  simple  a  lo  más  complejo.    
 
•   Pre  examen  
Antes  de  hacerse  los  exámenes  
podría   frenarse   una   cirugía  
porque   el   paciente   no   está  
seguro.  
Debe   tener   claro   los   riesgos  
antes   de   pensar   en   hacer  
cualquier  cosa.  
Bajar  las  expectativas,  porque  si  
el   paciente   quiere   visión  
completa  no  será  100%.  
•   Exámenes  
Hay  que  ver  si  está  dentro  de  rangos  normales  o  no.  
Percatarse  de  si  hay  alteraciones  de  la  superficie,  puede  ser  conjuntiva,  etc.  
 
•   Planificación  de  la  cirugía      
Las   necesidades   del   paciente,   esto   puede   cambiar   porque   el   estilo   de   vida   influye   por   ejemplo   si   será   de  
superficie,  con  flap,  etc.  
Posibilidades  del  paciente,  a  veces  se  les  ofrece  con  microquerátomo  o  puede  hacérselo  con  femto  
 
 
 
 •   Cirugía  
Aquí  somos  nosotros  los  responsables  (casi  en  un  90%)  de  que  lo  que  pase  con  los  distintos  procesos  de  la  cirugía  
y  nuestra  responsabilidad  empieza  desde  que  se  prende  la  luz  en  el  pabellón,  hay  que;  prender  el  equipo,  calibrar  
el  equipo,  informar  cualquier  incidente,  revisar  la  ficha  clínica,  que  estén  los  antecedentes,  que  coincidan  los  
datos  de  la  ficha  clínica,  todos  los  datos  de  los  distintos  exámenes  de  la  ficha  clínica,  que  esos  coincidan  con  lo  
que   se   esta   ingresando   a   pabellón,   que   se   converse   con   el   médico,   cualquier   alteración   nosotros   somos  
elementos   muy   importantes   dentro   de   pabellón   y   hay   que   ser   súper   activos   en   ese   sentido   de   comunicar  
rápidamente  cualquier  alteración  que  haya.    
Se  calibra  todo  en  el  fondo  en  el  pabellón,  el  microquerátomo,  el  femto,  etc.    
Se  debe  ver  que  haya  suficiente  material  respecto  a  todas  las  cirugías  que  van  a  ocupar  dentro  del  día,  todo  eso  
debe  ser  planificado  temprano  y  si  no  informarlo  temprano.  
Si  hay  falla  en  cualquiera  de  los  equipos,  faltan  insumos  o  falta  la  ficha  del  paciente,  se  suspende  la  cirugía.    
 
•   Control  operatorio  
Por  eso  se  controla  generalmente  durante  el  día  para  detectar  cualquier  alteración  precoz,  en  especial  el  PRK  
que   es   el   que   tiene   más   alteraciones,   las   otras   no   son   tan   complicadas.   Si   se   pesquisa   no   habrán   tantas  
alteraciones  así  que  hay  que  hacerlo  si  o  si    
 
Reoperaciones    
Si  hay  residuales  chicos  de  hasta  0,5  se  prefiere  no  operar  porque  hay  muchos  riesgos,  muchas  complicaciones  
que  se  evitan  con  eso.  Es  importante  hacia  donde  apuntamos  nosotros  con  la  cirugía,  si  le  decimos  que  le  va  a  
servir  para  la  presbicie  el  paciente  quedará  feliz.  
 
Criterios  
-­‐   <20/20  
-­‐   Residual  >0,75D  
-­‐   Estabilidad  del  defecto  de  al  menos  1  mes,  pero  se  hace  la  cirugía  de  3  a  6  meses  después    
-­‐   3-­‐6  meses  post  op  
-­‐   Binocularidad  afectada  
-­‐   Sin  alteraciones  del  film  lagrimal.  Hay  que  fijarse  en  esto  porque  altera  mucho  la  calidad  de  visión  del  
paciente    
 
¿Qué  pasa  con  un  paciente  HM  que  era  de  1D  pero  operaron  1,5D?,  este  paciente  en  un  comienzo  no  va  a  ver  
bien  porque  tiene  que  acostumbrarse  que  tiene  que  relajar  y  en  el  fondo  fijarse  que  si  la  refracción  está  dentro  
de  lo  que  nosotros  planificamos    y  no  que  en  el  fondo  está  en  ese  juego  de  empezar  a  desacomodar  todas  esas  
cosas  hay  que  verlas.  Hay  que  hacer  topo,  Paqui  y  lecho  estromal,  ¿Cómo  se  calcula  el  lecho  estromal?  Si  se  tiene  
la  posibilidad  de  tener  acceso  al  mismo  centro,  como  se  calculo  el  PTA,  ojala  agréguenle  el  PTA    a  la  ablación  que  
tenían.  El  grosor  se  va  a  mantener  igual  porque  teóricamente  solo  lo  vas  a  levantar,  el  grosor  central  inicial  es  el  
mismo  y  suman  a  la  profundidad  de  ablación  lo  que  van  a  ablacionar  ahora  y  deben  calcular,  se  debe  calcular  
porque  nos  dará  el  total  de  lo  que  se  ha  movido  de  tejido.  
Si  quiero  calcular  el  lecho  necesito  los  datos  actuales,  para  el  PTA  necesito  los  datos  anteriores    
 
Caso  1:  
Usuario  de  anteojos  y  LC  
Refracción:  
OD:  -­‐4  esf            1.0       DP:  58  
OI:  -­‐4.25  esf        1.0  
 
BMC:  OK  
F.O:  OK  
TN:  15  mmHg  
TN:  15  mmHg  
Los  datos  que  faltan  son:  
-­‐   Edad    
-­‐   ¿Cuánto  tiempo  lleva  siendo  usuaria  de  lentes  de  contacto?  
-­‐   Cicloplejia  
-­‐   Schirmer    
-­‐   Antecedentes  mórbidos  y  familiares  
-­‐   Actividad  
-­‐   Expectativas  
-­‐   Estabilidad  
 
La   microscopia   no   porque   en   la   BMC   igual   se   puede   ver.   El   LC   si   puede   generar   un   problema   de   hipoxia   al  
endotelio  pero  en  la  BMC  lo  podría  ver.  
 
Programación:  
-­‐   31  años  
-­‐   Programadora  (esto  puede  causar  ojo  seco)  
-­‐   Trecking  
-­‐   OD:  -­‐4  esf            1.0      
-­‐   OI:  -­‐4.25  esf        1.0  
-­‐   OD:  552  micras          OI:  554  micras  
-­‐   Keratometrías  OD  à  K1:  42.1D/  K2:  43.1D  
-­‐   Keratometrías  OI  à  K1:  42.6D/  K2:  43.9D  
-­‐   Diámetro  pupilar:  OD:  2.67/  OI:  3.22  
 
¿Qué  se  hace  
-­‐   Wavelight?  à  PRK,  esta  se  elige  por  el  ojo  seco  y  por  la  actividad  que  realiza.  
-­‐   Tipos  de  Cx?  
-­‐   Zonas  ópticas  
-­‐   Corrección  de  nomogramas  (esto  siempre  debe  considerarse)  à  por  ejemplo  voy  a  operar  una  miopía  
de  -­‐6,  eso  en  el  wavelight  debería  bajar  mas  o  menos  un  0.5  y  el  miope  en  -­‐4  no  tiene  corrección.  Si  tengo  
el  de  -­‐6  y  le  resto  el  -­‐0.5    queda  en  -­‐5.5  aquí  yo  debo  calcular  con  el  5.5  que  es  lo  que  realmente  se  va  a  
operar.  Siempre  después  de  la  corrección  del  nomograma  es  lo  que  ustedes  van  a  corregir  realmente.  
-­‐   Cálculo  de  ablación,  RSB,  PTA?  
-­‐   Ks  post  op?  
 
La  zona  óptica  más  que  escogerse  por  la  pupila  se  escoge  por  si  está  o  no  la  córnea  suficientes,  por  eso  debe  
probarse  con  6.5  primero.  
Zona  óptica:  6.5  
Cálculo  ablación:  OD  56.3  
RSB:  445,7  (está  bien,  porque  deber  ser  >400  en  PRK)  
PTA:  19%,  es  este  caso  como  se  escogió  PRK  no  se  debería  hacer  PTA  porque  fue  diseñado  para  LASIK.  
K1:39.1D  
K2:40.1D  
 
Caso  2:  DMP  
Paciente  de  25  años,  estudiante.  Usuaria  de  LC  hace  7  años.  
Consulta  porque  ve  “raro”.  No  se  logra  acostumbrar  a  sus  lentes  nuevos  y  quiere  ver  evaluar  la  posibilidad  de  
cirugía.  
Sin  antecedentes  familiares  ni  personales  de  patologías  oculares  o  sistémicas  
 
Refracción:  
OD:    -­‐6.0  esf;  -­‐2.00  cil  a  87º                        1.0  p  
OI:    -­‐4.50  esf;  -­‐1.75  a  93º          1.0  p  
DP:  60  
 
BMC:  ok.  CA  amplia  
Retina  aplicada,  sin  alteraciones  
 
Indicaciones  
-­‐   Topo  
-­‐   Paqui  
-­‐   Más  exámenes?  à  Schirmer,  ciclo  (siempre  debe  hacerse).  
 
DMP  
Es  una  DMP  porque  en  el  instantáneo  se  exacerba.  
No   es   por   L.C   porque   si   fuera   así   debería   alterar   las  
curvaturas  centrales.  
K1:  41D  
K2:  43D  
 
Este  examen  no  te  muestra  la  KMAX,  uno  debe  buscarlo  en  
la  parte  más  roja  que  se  muestre.  
 
¿Qué  aberraciones  son  características  de  la  DMP?  
-­‐   Trefoil.  
 
¿Qué  aberraciones  son  características  del  QC?  
-­‐   Coma.  
 
Aquí  en  las  que  se  muestran  (en  el  de  Zernike),  se  puede  
observar   que   el   trefoil   y   el   coma   se   encuentran   muy  
parecidas,   por   lo   que   se   está   dividiendo   entre   esas   dos.  
Esto  sucede  porque  como  no  está  tan  periférica  se  están  
generando  los  dos.  
 
Este  paciente  NO  se  puede  operar.  
 
La   diferencia   entre  el  OPD   y   el   de   Wavefront,   es   que   el   primero   es   como   se   distribuye   refractivamente   y   el  
Wavefront  es  un  frente  de  onda  
 
Caso  3:  
Paciente  de  30  años,  arquitecto.  
Se  cansa  mucho  con  sus  lentes,  por  lo  que  quiere  evaluación  para  cirugía.  Estable  hace  años  con  su  refracción,  
pero  nunca  ha  logrado  ver  tan  bien  con  su  OD.  
Sin  antecedentes  familiares  ni  personales  de  patologías  oculares  o  sistémicas  
Refracción:  
OD:   -­‐4.75   esf;   -­‐0.75   cil   a   158º   0.9p   à   indica   que   se   necesita   aberrometría   porque   nunca   logra   corregir  
completamente  
OI:  -­‐3.00  esf;  -­‐1.50  cil  a  5º        1.0p  
DP:  62  
 
BMC:  ok.  CA  amplia  
Retina  aplicada,  sin  alteraciones    
 
  
Paqui:  
OD:  550  micras  
OI:  545  micras  
 
Ciclo:  
OD:  -­‐4.75  esf  -­‐0.75  cil  a  158º  
OI:  -­‐3.00  esf;  -­‐1.50  cil  a  5º  
 
Indicaciones:  
-­‐   Topo    
-­‐   Paqui  
-­‐   Ciclo  
-­‐   ¿Más  exámenes?  Schirmer  
 
OD  el  de  arriba  OI  el  de  abajo.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Programación:  
-­‐   30  
-­‐   Arquitecto  
-­‐   Yoga  
-­‐   OD:  -­‐4.75  esf  -­‐0.75  cil  a  158º  
-­‐   OI:  -­‐3.00  esf;  -­‐1.50  cil  a  5º  
-­‐   OD:  550  micras          OI:  545  micras  
-­‐   Keratometrías  OD  à  K1:  42.67D/  K2:  41.81D  
-­‐   Keratometrías  OI  à  K1:  43.49D/  K2:  41.71D  
-­‐   Diámetro  pupilar:  OD:  6.35/  OI:  4.68  
 
¿Qué  se  hace  
-­‐   Wavelight?  
-­‐   Tipos  de  Cx?  
-­‐   Zonas  ópticas  
-­‐   Correción  de  nomogramas  
-­‐   Cálculo  de  ablación,  RSB,  PTA?  
-­‐   Ks  post  op?  
 
Este  paciente  si  se  opera  (con  cirugía  personalizada),  pero  hay  que  asegurarse  que  las  aberraciones  son  reales  y  
que  no  fue  defecto  de  la  toma.  
 
Caso  4:  
Paciente  de  37  años,  abogada.  Desea  operarse  porque  es  muy  deportista  y  le  molestan  los  anteojos.  
Sin  antecedentes  familiares,  ni  personales  de  patologías  oculares  o  sistémicas.  
 
Refracción:  
OD:  -­‐4.25  esf  -­‐0.75  cil  a  170º  
OI:  -­‐4.50  esf;  -­‐0.50  cil  a  175º  
 
BMC  ok,  CA  amplia  
Retina  aplicada,  sin  alteraciones.  
Usuaria  de  LC  ocasional.  
 
Indicaciones  
-­‐   Topo  
-­‐   Paqui    
-­‐   Ciclo  
-­‐   Más  exámenes?  à  Schirmer    
 
Cualitativamente  en  la  curvatura  sagital  se  ve  como  asimétrico  y  cuantitativamente  la  ac    
 
La  curva  baja  antes  de  los  4  mm  centrales.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aquí   indica   que   tiene   un   gran   porcentaje   de  
astigmatismo  y  de  QC.  
 
No  se  puede  operar.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Caso  5:  
Paciente  de  39  años,  ejecutivo.  Operado  de  LASIK  hace  15  años  ODI,  requiere  reoperación  ya  que  con  OD  está  
viendo  mal.  
Sin  antecedentes  familiares  ni  personales  de  patologías  oculares  o  sistémicas.  
 
Refracción:  
OD:  -­‐4.25  esf  -­‐0.25  cil  a  15º                0.6p  
OI:  -­‐0.50  esf;  -­‐0.25  cil  a  120º  
DP:  62  
 
BMC  ok,  CA  amplia  
Retina  aplicada,  sin  alteraciones.  
No  presenta  los  exámenes  de  la  cirugía  anterior  
 
Indicaciones  
-­‐   Topo  
-­‐   Paqui  
-­‐   Más  exámenes?  à  Schirmer  y  ciclo.  
 
 
 
Paqui:  
OD:  457  micras  
OI:  470  micras  
 
Pupilas:  
-­‐   OD:  3.89  
-­‐   OI:  7,1    
 
HOA:  0,381  
 
No   se   reopera   por   las   paquimetrías   que   posee   y  
porque   quedaría   muy   plana   y   afectaría   a   la  
biomecánica  corneal.    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Los  ojos  secos  que  causan  la  cirugía  es  porque  corta  inervaciones.