PARCIAL 8 DE JUNIO

MIEMBRO SUPERIOR: GENERALIDADES Y MIEMBRO SUPERIOR

MIEMBRO SUPERIOR
Clavícula consta de dos articulaciones una proximal externo clavicular y la distal que es
el acromio clavicular. Forma de S itálica la articulación distal se da con el acromion (es
un proceso de la escapula)
Tres procesos: glenoides, acromion y la coracoides. Acromion en contacto con la
clavícula distal y la glenoides recibe la cabeza humeral. La parte posterior tiene la
espina y la espina tiene el acromion.
La mayoría de cx de hombro abiertas se hacen en posición de silla de playa. Tiene
varios detalles para cuidar, detrás de la espalda del paciente siempre debemos poner un
rollo, segundo detalle paciente en flex de cintura y rodilla, intentar que las rodillas no
queden tan bajas con respecto de la cabeza (se logra un mayor flujo sanguíneo de la
cabeza), lo mas importante a la hora de vestir un paciente es aislar la humedad así que
cuando vamos a vestir un paciente en silla de playa usar como mínimo tres sabanas de
caucho. Primera sabana desde la axila hacia abajo, con las otras dos formar un triangulo
para cerrar la zona qca que es el hombro, luego el fenestrado.
Sutura de periostio: vycril 2.0 CT1 sintético abs de larga duración trenzado CT1 medio
circulo redonda de 35 mm.
Sutura fascia sintético: abs 0 CT1
Piel prolene: 3.0 PS1 sintético monofilamento no absorbible.
Siempre se cierra fascia y TCS para evitar hernias y mala cicatrización de la sutura de
piel.
FRACTURAS DE CLAVICULA: proximales, diafisarias, distales
Casi siempre se tiene montado un sistema de aspiración debido al gran sangrado de
estas cxs
¿Que se le pone a una clavícula?
1. Tornillo inter fragmentario (casi siempre acompañado de placas)
2. Placa (de reconstrucción) ya que se puede moldear (llevarla con sus grifas)
3. Placas anatómicas (LCP) de compresión y bloqueo
4. Clavo intra medular (clavos de primera generación) no rimados no bloqueados
flexibles.
5. Pines percutáneos
6. Vendaje
CLAVO DE PRIMERA GENERACION (MEJOR OPCION) CLAVO
INTRAMEDULAR
No rimados no bloqueados, flexibles.
Se ponen dependiendo del tamaño del canal medular. Se mide el canal medular y se
pone un clavo que mida dos terceras partes del canal. Para elegir el clavo primero miro
la rx. Ejemplo clavicula con canal de seis mm (2/3 partes del canal seria mas o nos
4mm) normalmente 3 mm 3.5 mm es el tamaño.
¿Como se pone?
1. Apertura del canal
2. Punzón iniciador ingreso el clavo que ingresa hasta foco de fractura
3. Reducción de la fractura (por lo general compleja)
4. Llevo el clavo hasta el otro extremo, los clavo por lo general se cortan a 1 cm de
llegar al sitio definitivo y usamos el impactor para el centímetro final.
¿Por qué utilizar el clavo y no la placa? Porque la placa se nota mucho en pacientes
delgados.
PLACAS LCP (COMPRESION Y BLOQUEO)
La mayoría vienen verdes y azules. Placas azules son izquierdas, verdes son derechas
SIEMPRE. No es fácil fijar una placa en la clavícula debido a su forma.
Si hay fractura segmentara (dos trazos) UN SEGMENTO LIBRE y la fractura. Cuando
hay esta fractura lo que el cx intentará será convertir la fractura segmentaria en simple
fijando el segmento a uno de los fragmentos. Esto se hace con un tornillo inter
fragmentario.
1. Perforación 1 en primera cortical del tamaño del tornillo para hacer un canal
liso, a través de esa perfo paso un casquillo dentado
2. Segunda perfo: en la segunda cortical con una broca del tamaño del núcleo para
hacer un canal de rosca eso nos permite reducir este trazo de fractura y cerrar la
diástasis
Una vez fijamos el segmento, reducimos la fractura y ponemos la placa.
Si fuese una placa de reconstrucción, pongo tornillos corticales de 3.5 en la diáfisis y
en metáfisis 4.5 esponjosos. ¿Cómo pongo un tornillo cortical de 3.5?
1. primero paso broca del núcleo del tornillo (núcleo 2.5)
2. perforo las dos corticales y paso el medidor de profundidad
3. paso la tarraja (a menos que sea auto tarrajante)
4. paso el atornillador con el tornillo cortical
En zonas metafisiarias pongo tornillo esponjoso.
SI VOY A PONER LCP
Comprimen y bloquean. Los orificios ovalados DCU unidad de compresión dinámica.
Como se hace compresión dinámica, pongo el primer tornillo céntrico, el segundo
excéntrico y ya tengo comprimido el foco de fractura, luego pongo los tornillos
bloqueados.
¡¡Siempre instalaremos primero todos los tornillos convencionales y por ultimo los
bloqueados, pero no podemos hacer lo contrario!! Así que si necesitamos tornillos
convencionales los ponemos primero.

LUXACION ACROMIO CLAVICULAR

Hay una elevación de la clavícula por una ruptura de ligamentos coraco claviculares. No
todas son qcas. Hay varias técnicas.
1. INJERTO que va por debajo de la coracoides y luego rodea la clavícula por
encima. Puede ser un alo injerto, un auto injerto (palmar, isquio tibial, fascia
lata).
2. TORNILLO DE BOSWARTH Tornillo transfixiante que cruza la clavícula y
se aloja en la coracoides. Normalmente canulado de 6 mm, de 35-40 mm de
longitud. Cruzar la clavícula y fijarla a la coracoides. Reconstrucción rígida
cuando normalmente los ligamentos son flexibles. REDUCE LA LUXACION,
PERO PRODUCE MUCHAS MOLESTIAS Y LA TECNICA ES MUY
DIFICIL. ESPECIAL CUIDADO CON LA PLEURA.
3. Convertir ligamento coraco acromial en ligamento coraco clavicular
WEAVER DUNN
4. UTILIZAR UNA PLACA GANCHO el cual se aloja debajo del acromion.
Inconveniente: el gancho se aloja debajo del acromion donde se ubica el mango
rotador.
5. Suturas de anclaje para ponerlo en la coracoides y con los hilos anudar la
clavícula. La super sutura es tan fuerte que termina cortando la clavícula.
6. Doble botón: dos botones de titanio montados en hilos de supersutura. Perforar
la coracoides y lanzar un botón que quedara por debajo de la coracoides, los
hilos cruzan coracoides y clavícula y se anudan en un botón ubicado encima de
la clavícula. NO SE PRODUCE CIZALLAMIENTO PORQUE LOS HILOS
NO ESTAN SOBRE LA CLAVICULA SINO SOBRE EL BOTON (ENTRE
TODAS LAS MALAS LA MENOS PEOR).
7. En algunos casos se hace una cleido plastia (resecar porción distal de la
clavícula) para facilitar el WD.
POR LO GENERAL SE MEZCLAN DOS TECNICAS. EJM: injerto mas WD.
Tornillo + WD. Placa gancho + WD.

ARTROSIS ACROMIO CLAVICULAR

Daño en la articulación acromio clavicular: casos comunes en pesistas.
DOLOR al tacto en la unión acromio clavicular. Se resuelve quitando la articulación.
Realizando una cleido plastia (8 – 10 mm).
 FRACTURAS DE ESCAPULA
LAS FRACTURAS DE ESCAPULA NO SON QCAS SI NO SON ARTICULARES
(CUERPO ESCAPULAR)
ARTICULARES (ACROMION Y GLENOIDES)
Si hay fractura de escapula es por la existencia de un gran trauma que no fue aislado.
Posible compromiso vascular o pulmonar. Fracturas articulares: glenoideos (10%) y
acromion (7%) (en estos casos osteo síntesis.
Existen placas para escapula (LCP) o anatómicas. Si no hay alguna de las dos se pueden
utilizar placas de reconstrucción (moldeadas).
Cuerpo de la escápula: LCP O RECOSTRUCCION
ACROMION: PLACA DE ACROMION (si no hay usamos placa de clavícula distal)
GLENOIDES: TORNILLO CANULADO ESPONJOSO DE 4MM.
En el acromion existe un defecto de crecimiento llamado os acromial (falta de
crecimiento óseo). Si es muy pequeño el fragmento se reseca, si es muy grande se fija
(como una fractura en pseudo artrosis) entramos al foco de pseudo artrosis, creamos una
distancia y reavivamos los bordes. Luego afrontar los dos fragmentos y ponerle
tornillos, aunque también se pueden poner placas de acromion.

FRACTURA DE HUMERO PROXIMAL

En algunos casos la fractura no se desplaza.
CUANDO HAY DESPLAZAMIENTO SERA QCA.
REFERENCIAS ANATOMICAS IMPORTANTES:
- Troquiter o tuberosidad mayor, receptor de 3 tendones del mango rotador (supra
espinoso, infra espinoso y redondo menor)
- Troquin Tuberosidad menor: recibe cuarto tendón que es el subescapular.
- Entre estas dos transcurre la corredera bicipital (sitio por donde viaja la porción
larga del bíceps)
IMAGEN:
1: articulación acromio clavicular
2: ligamentos coraco claviculares (luxación acromio clavicular) conoide y trapezoide
3: lig. Coraco acromial
4: cápsula articular
5: corredera bicipital
ABORDAJE DELTO PECTORAL: cuidar vena basílica y cefálica que están en la ruta
del abordaje.
A medida que avanzamos vamos reparando los tendones, la capsula, y en si todas las
estructuras que tienen que ver con el abordaje. Cuando estemos en la art gleno humeral
procedemos a reducir la FX. En caso de perder el fragmento de la cabeza humeral lo
recuperamos con un pin roscado o un clavo de Shanz. Cuando haga la reducción, por
cada fragmento reducido coloco pin temporal. Puedo pone tornillo canulado.
Pin guía, paso broca y tarraja canulada. Paso tornillo montados en el atornillador
canulado. Para medir mido por el contrario medida.
Se ponen casi siempre LCP (ya no se usa casi placa en L o T). No se usan tornillos
paralelos porque se pueden arrancar del hueso esponjoso. Los divergentes y
convergentes tienen mayor agarre. Los orificios ovalados grandes PRIMER
TORNILLO QUE PONEMOS para liberar instrumentos sosteniendo placa.
CONCLUSIÒN Si la fx es qca debemos recordar las estructuras vecinas. No olvidar
que cuando hacemos el abordaje debemos reparar las estructuras importantes.
Para el cierre usaremos un dren instalado por el contrario abertura. El dren tiene su
incisión independiente a la de la cx. Dren que solo durara uno o dos días mientras se
drena el posible hematoma por esa razón se hace incisión independiente. Los drenes se
fijan con material resistente, ejemplo SEDA 0. En caso de no haber vicryl, nurolon etc.
pero siempre de calibre fuerte.

En algunos casos de humero proximal la fx tiene tantos fragmentos que es imposible

armarlos. Tenemos que pasar a la prótesis parcial de hombro, la cual reemplaza la
cabeza humeral que fue imposible de reconstruir. Una prótesis tiene una vida corta
(promedio 12 años) por eso no es el tratamiento principal.
PROTESIS DE HUMERO PROXIMAL POR FX
1. Retirar la cabeza fracturada, que no se descarta porque da una pista del tamaño
de la prótesis.
2. Entrada de rimer rígido, para preparar canal medular para llegada de la prótesis.
tres tamaños de rimer porque hay tres tamaños de prótesis. Pasamos el rimer
seis, si queda suelto avanzamos al nueve y si queda suelto al 12.
3. Ponemos prótesis de prueba, luego la cabeza de prueba que se ensambla en el
vástago de prueba (en humero proximal) y cabeza de prueba. Cruzamos los
reparos y hacemos pruebas de movimiento.
Si no se comporta bien la prótesis por problema de cabeza, se usa la cabeza con
oxet porque el ensamble es en un lado. Lo que permite que la cabeza se acomode
mejor a la glenoides.
4. Después de las pruebas armamos la prótesis definitiva.
5. Instalar la prótesis.
¿Cómo ponemos una prótesis?
1. Cemento óseo: llenador de espacios, ocupa espacios libres y de esta manera fija
la prótesis. Preparo el espacio, meter cemento. Ingresar la prótesis. El cemento
 debe tener un grosor definido no menos de 3 mm ni mas de 5 mm. Si es de
menos de 3 se fractura muy fácil y si tiene mas de 5 mm se agrietan.

Cemento óseo: metil metacrilato. Tiene una parte liquida y una parte en polvo.
¿Cómo se prepara? Hacemos una mezcla homogénea a la cual no podemos
adicionarle NADA que el fabricante no provea. El sobre con polvo lo
depositamos en un recipiente que no libere partículas. El mezclador debe ser un
agitador que tampoco libere nada (NO BAJA LENGUA DE MADERA). Luego
destapamos la ampolla de vidrio y agitamos la mezcla en una sola dirección y
una vuelta por segundo para homogenizar la mezcla SIN CAPTURAR AIRE.
Cuando la mezcla este homogénea el cemento va a tener las siguientes
características:
- Va a parecer una colada
- Luego denso como una plastilina
- Elástico (el cemento se estira)
- Solido
Si lo que vamos a cementar es un canal necesitamos el cemento fluido (colada) se
manipula con jeringa para cemento (gran tamaño) montada en una pistola aplicadora. Si
necesitamos cementar una superficie vamos a esperar a que el cemento se comporte
como plastilina. El cemento es liberador de calor (alcanza los setenta grados). Esta
reacción liberadora nos indica que se está haciendo el proceso de fraguado, cuando se
enfría estará duro.
Los excesos de cemento se retiran con una cureta (comporta), cuando esta denso, pero
se rompe con un disector, si está elástico (no se rompe) lo cortamos con un bisturí, si
esta duro lo quitamos con cincel y martillo. El tiempo de fraguado dura alrededor de 10
minutos y que se vincula a las condiciones del quirófano. Para limitar el cemento (uno y
medio centímetros por debajo de la prótesis) a la zona que necesitamos realizamos un
tapón (restrictor de cemento) con hueso del paciente, de gelatina o plástico y será del
tamaño del canal medular, el canal medular mide lo que mide el ultimo rimer
PARA CEMENTAR UN CANAL
- Poner el tapón, luego podemos realizar lavado a presión para dejar el canal
completamente limpio.
- Depositamos cemento y ponemos prótesis.
Cuidado con embolismo pulmonar o cerebral debido a una célula de grasa que
empujamos al torrente sanguíneo. Para evitar esto anestesia nos ayuda a monitorear
como es el estado del paciente en el cementado y se realizan maniobras que protejan al
paciente. Otra opción es poner una nelaton en el canal para que el exceso de presión lo
reciba la sonda y no el sistema circulatorio. Otra forma es hacer vaso constricción
temporal en el canal medular con una ampolla de adrenalina.
2. Presión PRESS FIT
 MIEMBRO SUPERIOR CLASE 2: ARTROSCOPIA
POSICION MAS FRECUENTE DECÙBITO LATERAL CON TRACCIÓN.
TRES PUERTOS BÁSICOS PERO SE REALIZAN LOS QE SE TENGAN QUE
REALIZAR (HASTA 9).
1. POSTERIOR a través del cual viaja la cámara (portal de cámara). Cuando
estamos en articulación reemplazamos obturador por lente, a la camisa le
conectamos la irrigación y en la otra vía conectamos el drenaje por gravedad.
Rango de presión por debajo de la presión media del paciente. LIQUIDO
IDEAL DE BAJA OSMOLARIDAD (HARTMAN) ARTROMATIC para evitar
lisis celular. Conectado al lente se ensambla el eje de fibra óptica y la cabeza de
cámara que lleva la imagen al procesador.
Cánulas recomendadas de 8.5
2. LATERAL portal de trabajo
3. ANTERIOR portal de trabajo
4. CORACOIDES
BASICO DE ARTROSCOPIA:
1. Palpador
2. Grasper
3. Piza recuperadora
4. Pinzas de básquet o de canasta (cortadoras)
El hombro tiene un espacio que está por encima del mango rotador y por debajo del
acromion ESPACIO SUB ACROMIAL el cual es un espacio virtual porque está
ocupado siempre por la bursa sub acromial la cual tiene su función de llenar el espacio.
Pero que si se inflama hay una bursitis, cuando entremos este espacio HAY QUE
RETIRAR LA BURSA (BURSECTOMIA)
Hay otro espacio existente llamado espacio articular (está presente la articulación
gleno humeral) límite superior mango rotador.
En algunos casos hay irritación de la sinovia o inflamación (sinovia más abundante, más
vascularizada, con más presencia en la articulación), si esto ocurre hay que hacer una
sinovectomía. Cuando se hace esto se produce sangrado debido al corte de vasos
(subidas de presión de la bomba y cauterización). Si hay bursectomía también hay
sangrado, por ende, usamos el sistema de cauterización, o subidas en la bomba de
infusión (aumentar presión en bomba) para tener más liquido dentro de la articulación y
para que la presión de ese líquido sea similar a la presión arterial e identificar los vasos
sangrantes.
Para resecar bursa o sinovia usamos condrótomo (produce sangrado) reemplazamos a
sistema de cauterización.
Otra forma de disminuir el sangrado es usar adrenalina. Hacemos una dilución 1
ampolla (1 cm) diluida en 10 cm de SS, a cada mil cm de irrigación agregamos 1 cm de
esta mezcla.
 RUPTURA DE MANGO ROTADOR
Síntomas: dolor (que aumenta al dormir)
Pueden ser rupturas incompletas (se desgarra el tejido, pero algunas de las fibras están
integras) y completas – parciales o totales –.
COMPLETA: fibras que se despegan del troquiter
- FACTOR ADICIONALES puede ser por acromion prominente – pinzamiento
sub acromial – se reseca el acromion prominente ACROMIOPLASTIA. Así que
el acromion amenaza los 3 tendones superiores
- Coracoides prominente (se inserta el subescapular) amenaza este tendón
CORACOPLASTIA (se hace por pinzamiento de coracoides). TROQUIN
Cuando tenemos RMR hay que volver a insertarlo. Para esto debemos tener un tejido
cruento que reciba el tejido que vamos a traer a esta huella (FOOT PRINT). Debemos
fresar esta huella, a veces perforarlo para reavivar la zona.
El manguito lo pegamos con ANCLAS (desinserción). Pero si hay ruptura longitudinal
hacemos PUNTOS LADO A LADO.
Puntos Mac: combinación de punto colchonero con sencillo. Posterior a
LUXACION DE HOMBRO
Glenoides + cabeza humeral: articulación gleno humeral
La cabeza humeral se sale de la glenoides (anterior).
La estructura que contiene la articulación del hombro en su posición es el borde que
protege la glenoides (LABRUM GLENOIDEO).
DESPRENDIMIENTO DE LABRUM GLENOIDEO ANTERIOR, INFERIOR O
POSTERIOR: BANKART
DESPUES DE VARIAS LUXACIONES SE CICATRIZA EL LABRUM EN EL
CUELLO: ALPSA.
Con anclas en borde glenoideo vuelvo a pegar el labrum en su lugar (BANKART)
En lesiones ALPSA primero despegamos la falsa cicatriz (disector, radiofrecuencia,
electro). Para que cuando este libre vuelva a su posición y podamos pegarlo al borde
glenoideo. Luego ponemos anclas en borde reavivado.
Reparación BANKART mínimo debe tener tres puntos de reparo.
En algunas ocasiones no solo se desprende el LABRUM, sino que a veces se
compromete una porción de glenoides (BANKART ÓSEO).
Inestabilidad de hombro: la cabeza se luxa de la glenoides al pasar esto se desprende
el labrum de la glenoides y se inestabiliza la luxación.
El hueso de la glenoides es mas duro que el hueso de la cabeza humeral. Cuando e
borde de la glenoides impacta la cabeza se produce fractura por impactación (HILL
SACHS) muy frecuente en luxaciones de hombro. Hay también HILL SACH
ENGANCHANTE quiere decir que la cabeza se luxa, pero la fractura se engancha en la
glenoides y no deja que se reduzca.
Procedimiento para Hill Sach enganchante: REMLISSAGE
Ponemos un ancla y anudamos la capsula vecina a ese sitio. Esto permite estabilizar en
el lado posterior. Reavivamos la fractura por impactación, en el centro de esta fractura
ponemos un ancla y con los hilos de esa ancla involucramos la capsula vecina.
Recordemos que a veces se presentan BANKART ÒSEOS: evaluar si la pérdida ósea en
la glenoides es muy grande (20% o +), se reduce el tamaño de la glenoides por lo que se
da pera invertida. En estos casos se considera aumentar el tamaño de la glenoides
tomando la coracoides, cortarlo y convertirlo en un aumento para la glenoides
TECNICA DE LATARGUET: técnica abierta (cuando es cerrada es cuando se usan
los nueve portales de los cuales hablamos en un principio).
Paciente en silla de playa, abordamos hasta la coracoides, la identificamos sin
involucrar el conoide y trapezoide. Identificamos coracoides, sacrificamos ligamento
coraco acromial, conservamos tendón conjunto, resecamos la coracoides y luego esa
coracoides la traemos hasta la glenoides. Reavivamos el borde glenoideo, reavivamos la
coracoides y ponemos un par de tornillo que unirán la coracoides a la glenoides y así se
incrementa su tamaño.
 En esta cx fundamental el separador de fucuda.
LABRUM SUPERIOR: receptor de la porción larga del bíceps (que viaja por la
corredera bicipital). Cuando hay desprendimiento del labrum superior, está asociada con
desprendimiento de la porción larga del bíceps, a lo que llamamos SLAP.
Técnica mas frecuenta para SLAP cortar porción larga del bíceps TENOTOMIA DE
BICEPS. Pero cuando hacemos esto se produce síndrome de Popeye (se cae el bíceps).
Para evitar llegar a este punto, al hacer tenotomía de bíceps se hace tenodesis del bíceps
(botón o tornillo -extraarticular - o intraarticular con ancla).

De la misma forma se hacen las reparaciones cuando se rompe el bíceps distalmente, el

bíceps distal se inserta en el radio. Se hace la misma técnica anterior.

HUMERO DIAFISIARIO:
Podemos poner:
1. Tornillo inter fragmentario (solo se pone si se ataca la fractura
perpendicularmente).
2. Placas: placa de neutralización (DCP – LCDCP – LCP)
3. Clavos intra medulares (1ra generación) en humero pasan los dos clavos por la
misma zona.
4. Clavo intra medular de 3 o 4 generación (sencillo – anterógrado – retrogrado)
 Técnica clavo 3 generación:
- Apertura de canal con punzón o con pin guía
- Reducción con guía con oliva, avanzamos a través del canal medular la guía con
Olivia, reducimos y fijamos temporalmente fractura
- Trabajo del canal con Rimer flexible o fresas intercambiables montado en un
motor sin reversa. Primera fresa de corte frontal las otras de corte latera, el
fresado es graduado hasta que haya resistencia en el canal. La ultima fresa nos
define el tamaño del clavo en su diámetro, la longitud la definimos por
contramedida (dos guías iguales).
- Montamos clavo en arco de inserción con ayuda del tornillo de sujeción.
Verificamos camisas de bloqueo y avanzamos el clavo a través de la guía SE
CAMBIA LA GUIA EN ESE MOMENTO.
- Ponemos tubo intercambiador, quitamos guía con oliva, ponemos guía sin oliva
y avanzamos el clavo, el cual se puede impactar con martillo diapasón o con
martillo convencional sobre la cabeza de perfusión. Instalamos clavo en sitio
definitivo y con el arco de inserción ponemos los pernos de bloqueo.
5. Fijador externo
Retos a los que nos enfrentamos: compromiso nervioso y vascular. (nervio radial,
mediano, arterias y venas importantes).

HUMERO DISTAL
Se articula con cubito y radio proximales. Tiene dos columnas, medial y lateral. La
lateral tiene el capitelum, el que se articula con la cúpula radia. Tenemos también el
epicóndilo donde se insertan zonas tendinosas. En zona medial tenemos la tróclea que se
articula con cubito proximal, la epitroclea la cual se articula con el olecranon o cubito
proximal.
El cubito proximal tiene un proceso importante llamado coronoides cubital, el cual
estabiliza articulación del cóndilo. En el olecranon se inserta tríceps braquial. La cúpula
radial se articula con capitelum y con el cubito proximal, esta cúpula es la que nos
permite hacer pronosupinación. Fx o defecto de cúpula nos tenemos que preocupar por
conservar esta función. También encontramos la bursa del codo. Y por ultimo la tróclea
y la epitroclea y una estructura muy importante EL NERVIO CUBITAL.

LIBERACION DEL NERVIO CUBITAL

1. Incisión por donde trascurre el nervio cubital, incisión que se hace con un
avance lento, en la identificación del nervio se hace reparo con Vessel Loop (de
no tener podemos utilizar un dren de Penrose o una tira de guante).
2. Proceder a liberar el nervio, se hace un bolsillo de grasa nuevo para
reacomodarlo y luego se traspone.

CONO DE TENISTA (EPICONDILITIS)

Identificar si la patología es medial o lateral. Los músculos que se insertan en el
epicóndilo se encuentran incomodos en esta zona de inserción. Lo que hacemos es ir a
la zona de inserción de epicóndilo o epitroclea, des insertar el musculo y pegarlo un
poco mas abajo (le damos longitud) y descongestionar el hueso, llegamos al hueso, lo
disecamos muy bien, disecamos periostio y cuando estemos frente al hueso quitamos
parte de la cortical (perforaciones).

FRACTURAS DE HUMERO DISTAL

Tiene columna medial y lateral que se comportan individuales. Son mas frecuentes en
niños (supracondílea) lo que se hace es una rdxn cerrada y fijación con pines
percutáneos. Después de esto se cubren los pines y se realiza un vendaje. Cuando la fx
es en adultos no ponemos pines, sino que entramos, hacer fijación con tornillos o con
placas. Se presenta un problema y es que nos encontramos con la inserción del tríceps
en el humero distal.
Posición mas frecuente en este procedimiento: decúbito lateral con el brazo apoyado en
un soporte o rollo. O decúbito prono (no recomendada por anestesia).
¿Cómo ingresar al humero distal si estamos haciendo abordaje posterior?
Incisión posterior. Pasos para la cx:
1. Disecar y reparar el nervio cubital (probablemente se trasponga al finalizar la cx)
2. Resolver que hacer con el tríceps, hay cirujanos que prefieren trabajar a lado y
lado del tríceps (no es fácil) otra opción es desinsertarlo. Otros consideran que
lo mejor es osteotomizar el olecranon (corte en V – osteotomía de Chevron -).
Con esto nos llevamos el fragmento proximal del olecranon, por ende, nos
llevamos la inserción del tríceps. Con esto se abre camino para llegar al humero
proximal.
3. Antes de hacerse la osteotomía de Chevron se debe decidir como se va a realizar
la osteosíntesis, que puede ser:
- con un tornillo inter fragmentario esponjoso de 6.5
- un obenque (instalar un par de pines y con un alambre hacer banda de tensión)
- una placa
Si la osteosíntesis se va a hacer con Tornillo:
1. el primer paso será pasar el tornillo sin haber hecho la osteotomía, con esto
logramos que el tornillo acabe de hacer su ruta.
2. Retiramos el tornillo y hacemos la osteotomía de Chevron
3. Osteosíntesis del humero
4. Reducción
5. Ponemos el tornillo
Si la osteosíntesis es con obenque:
1. Incisión, reparo de nervio cubital
2. Osteotomía del olecranon, rechazamos musculo tríceps, osteosíntesis de humero
distal.
 3. Traemos el olecranon a su lugar y luego ponemos un obenque.
¿Cómo se pone un obenque?
- Necesitamos un par de pines de 1.5 o 2 mm, corta pines, alicate para doblar los
pines y motor. También necesitamos alambre, broca de 2 o 2.5 mm para pasar el
alambre. 2 entorchadores (portaagujas de alambre u hombre solo). Pinza de
fragmentos, pinza reductora. Impactor y martillo.
Si la osteosíntesis es con placa (muy costoso) placas LCP
1. Reducción
2. Colocación placa
3. Fijación placa
(continuando con el procedimiento)
4. Una vez fijado el humero distal hacemos osteosíntesis del olecranon
5. Liberación o trasposición del cubital.
6. Suturar.

FRACTURAS DE CORONOIDES
Se debe resolver que tan importante es la fx. Si el fragmento es muy pequeño se reseca,
si es muy grande se debe fijar.
1. Abordaje anterior y tornillo interfragmentario
2. Desde placa de olecranon poner tornillo que vayan a la coronoides.
3. Placa de coronoides
RADIO PROXIMAL
Se puede fracturar en diferentes trazos (simple, segmentario y conminuta)
Opciones:
1. Tornillo interfragmentario (si el trazo lo permite) debe quedar con la cabeza
sumergida y la punta no puede sobresalir al otro lado.
2. Placa (dependiendo del trazo)
3. Prótesis de cúpula radial (conminuta) esta prótesis es un espaciador del codo, es
decir aseguramos que el codo cicatrice cuidando este espacio. Si no hay prótesis,
se quita la cúpula radial y no se reemplaza con nada (capitectomìa radial).
4. Fijador externo trans articular.

PROTESIS TOTAL DE CODO (POCO FRECUENTE)

REEMPLAZO ARTIULACION ENTRE TROCLEA Y OLERANON
1. Resecar tróclea
2. Resecar olecranon
3. A la tróclea se le instala el componente humeral y al olecranon el componente
radial y los dos componentes armarlos en una bisagra verdadera.
 COMBINACION DE TRAUMAS
FX HUMERO DISTAL – LUXACION DE CODO (FX DE CORONOIDES) – FX
CUPULA RADIAL
TRIADA TERRIBLE DE CODO
Vamos a utilizar:
- Placas para olecranon que incluyen placas de coronoides
- Tornillos, placas y prótesis para cúpula radial.
- Placas de humero distal.

ARTROSCOPIA DE CODO

POSICION: MISMA CX ABIERTA Y CON TORNIQUETE

- Limpiezas de codo
- Extracciones de cuerpo extraño
1. Vaciamiento del codo y activamos torniquete. El vendaje queda fijo por debajo
del codo para evitar que la infiltración llegue hasta la mano y evitar síndrome
compartimental.
2. Estructuras importantes: nervio cubital. Para evitar lesión del nervio infiltramos
la articulación.

CUBITO Y RADIO DIAFISIARIOS

En las fxs de estas estructuras se pueden poner:
1. placas
2. tornillos inter fragmentarios
3. clavos de primera generación
4. fijadores externos
EN NIÑOS reducción cerrada y colocación de yeso para resolver este tipo de fracturas.
- Los tornillos inter fragmentarios deben ponerse acompañados de una placa. Las
placas pueden ser:
 De soporte o sostén (bajo perfil) para cúbito, pero para radio deben ser de
neutralización (alto perfil).
1. Bajo perfil/sostén: tercio de caña, LCP, reconstrucción
2. Neutralización: DCP, LCP, LCDCP
 - Los clavos intramedulares de 1G (no rimados, no bloqueados, flexibles), el de
cubito se pone anterógrado (desde el olecranon), el de radio retrogrado (desde
estiloides radial) un clavo por cada hueso que ocupa 2/3 partes del canal.
Técnica resumida:
1. Incisión de piel hasta cortical
2. Apertura de canal con punzón iniciador
3. Avanzar con el clavo hasta foco de fx, rdxn de fx, y se continua con el clavo
hasta que falten 2 cm de distancia con respeto al sitio definitivo, se corta el
clavo (se corta a 2cm de distancia) y el ultimo cm se pasa con impactor

- Para las placas los abordajes son distintos: en el cubito se hace abordaje dorsal y
en radio abordaje volar (palmar).
 Cúbito (abordaje dorsal): es mas sencillo, se llega fácil hasta la diáfisis, se
diseca periostio, se reduce la fractura (clamp de lane) y se pone la placa para
cubito (soporte o sostén) o en algunos pacientes se puede poner placa de
neutralización.
 Radio (abordaje volar): el antebrazo se ubica sobre la tabla, este abordaje llega
hasta la diáfisis del radio, y es un abordaje cuidadoso por la parte vascular y
nerviosa. Se llega a la diáfisis, se diseca, se ponen dos clamps, se reduce. Se
toma la placa de neutralización se instala y se lo ponen los tornillos
correspondientes.

RADIO DISTAL
FRACTURA DE COLLES
Mucha frecuencia en caídas donde ponemos la mano para protegernos.
FRACTURA DE COLLES:
- Con desplazamiento a anterior Barton Volar
- Con desplazamiento posterior Barton Dorsal
Se reduce en consulta para evitar cabalgamiento de la fx hasta procedimiento, el
paciente queda con vendaje hasta e día del tto qco. Pines percutáneos: dos formas de
ponerlos
1. Pines cruzados (CLANSY) tomar los dos fragmentos y fijarlos, uno entra
desde la estiloides radial y otra desde la porción más cubital del radio distal.
Los dos pines cruzan el foco de fx y lo fijan. Para poder hacer esta tca se
necesita intenso.
2. BELLET pin en el segundo metacarpiano y otro en la diáfisis del radio y los
unimos con una columna de yeso, se comportará como fijador externo.

YA CASI NO SE HACEN ESTAS TCAS.

 3. GOLD ESTÁNDAR: PLACAS LCP (LOCKING COMPRESION PLATE)
son de soporte o sostén por la zona, no son de compresión son simplemente
bloqueadas porque no se puede comprimir la zona. El orificio ovalado no es
DCU, sino que nos denota que ahí se instala el primer tornillo.
4. FIJADORES EXTERNOS

FRACTURAS DE CUBITO DISTAL (MUY RARAS)

1. PLACA PARA CUBITO DISTAL (MENOS FRECUENTE)
2. TORNILLO INTERFRAGMENTARIO
3. OBENQUE

MIEMBRO SUPERIOR CLASE 3

ARTROSCOPIA DE MUÑECA
TRAMPA CHINA: mallas que nos permite traccionar los dedos (2 y 4) vienen de dos
tamaños, van sujetas de un sistema de tracción que es una torre adherida a la camilla.
Tiene una contra tracción en el antebrazo. Siempre se intenta crear un espacio mayor
para ingresar a la articulación.
Primer espacio: entre radito y cubito distal y huesos del carpo
Segundo espacio: Primera línea del carpo y segunda línea
1. Infiltración de muñeca (crear espacio)
2. Ingresamos a articulación e ingresamos artroscopio (camisa y obturador)
ensamblamos el lente, a la camisa se conecta irrigación y sistema de evacuación
(aunque no es muy común) portal de trabajo: marcamos con hipodérmica 21 en
este caso. Retiro aguja incido con B15 divulsión con moquito e ingreso a
articulación teniendo puerto de trabajo.
Fibrocartílago triangular: parte distal del cubito.
FIBROCARTILAGO ROTO CLASIFICACION
1. Si se rompe por el centro, no se reparan, se remodela. Con cuchillete cortamos
los bordes del trampolín roto, remodelado queda similar a un menisco.
2. Si se despega de la periferia, se sutura para volverlo a pegar. Con condrótomo re
avivamos el tejido y pasamos puntos trans óseos.
LESION CARTILAGO TRIANGULAR
Fallos en osteosíntesis fallida de radio distal (acortamiento del radio) radio más largo,
cubito más corto y espacio entre esa diferencia. Así que un acortamiento del radio
representa un cubito mas largo de lo normal (cubito plus) puede ser una razón de la
lesión del fibrocartílago triangular o de artrosis de muñeca.
Cuando persiste el cubito plus se piensa en hacer una OSTEOTOMIA DE
FERNANDEZ que consiste en osteotomizar el radio, alargarlo y fijarlo con placa.
Cuando persiste la lesión se realiza un SAUVE KAPANDJI el cual consiste en resecar
una porción del cubito logrando que quede mas corto y fijarlo con tornillo, esta es una
opción. Otra opción es un DARRACH, donde resecamos todo el cubito dista.

HUESOS DEL CARPO:

1. PRIMERA LINEA: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme.
2. SEGUNDA LINEA: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso.

FRACTURA DE ESCAFOIDES
Tener presente vascularización
Se articula con el radio en la parte proximal y el trapecio en la parte distal.
Lo mas utilizado son los tornillos de cabeza sumergible (TIPO HERBERT tiene doble
rosca) también más avanzados están los tornillos ACCUTRACK tienen diferente
diámetro en el recorrido, siendo mas pequeño en una de las esquinas. Tienen además
pasos de rosca de diferente velocidad. Esto hace que se cierren mejor las diástasis
(diferencia de velocidades entre cabeza y punta de tornillo).
En fx de escafoides vieja se hace uso de joystick, entramos al escafoides y ponemos en
cada fragmento un pin el cual se comportará como palanca. Abrimos el foco de fx,
retiramos pseudo artrosis. Luego con las palancas podemos reubicar los fragmentos del
escafoides.
En caso de tener perdida ósea ponemos un injerto (porción de esponjoso de radio distal)

ARTRODESIS DE HUESOS DEL CARPO

Derivado de fx de escafoides que no se trata correctamente
Derivado de lesión de radio distal que daña la articulación
ARTRODESIS DE 4 ESQUINAS
Desde una placa fijar tornillos que artrodesan los cuatro huesos
1. Entrar a las art resecar cartílago (cureta, gubia, fresas) y reavivar tejido
2. Ubicar huesos en posición definitiva: primero se pone una gran broca,
instalamos la placa y desde ella ponemos los tornillos que van hacia los huesos
involucrados.
SE LIMITA EL MOVIMIENTO, PERO MEJORA EL DOLOR

ARTRODESIS DE MUÑECA
Desde radio distal pasando por el hueso grande y se instala en 3er metacarpiano
TRATAMIENTO MUY AGRESIVO (RIGIDEZ)
Placas orden:
1. Tornillo del grande
2. Tornillo del metacarpiano
3. Radio
4. Metacarpiano

CARPECTOMIA
QUITAR 1RA LINEA DEL CARPO (ESCAFOIDES, SEMILUNAR Y PIRAMIDAL)
Se puede usar la técnica del joystick o usar tarraja o shanz.
1. Perforación en escafoides e instalar tarraja
2. Mover hueso y liberarlo del entorno (lo mismo se hace con los otros dos)
3. Con gubia completamos extracción
4. Remodelación parcial del grande y el ganchoso (de ser necesario)
5. Se tiene una muñeca más corta, pero disminuye dolor

RIZARTROSIS
Daño o artrosis carpo metatarsiana, se produce entre el hueso del carpo que se articula
con el 1er metacarpiano (trapecio). El tratamiento que más se está usando es retirar el
trapecio. La inestabilidad que queda por el espacio vacío se resuelve poniendo un doble
botón, uno en la cortical del 1 metacarpiano el segundo en el 2 metacarpiano.

LUXO FRACTURA DE BENNET

FRACTURA DE LA BASE DEL PRIMER META CARPIANO
- Tornillo interfragmentario o placa (dependiendo del tamaño)

PROTESIS ARTICULAR INTER FALANGICAS/METACARPO FLANGICOS

POR DAÑOS DERIVADOS DE ARTRITIS REUMATOIDEA
- Prótesis de SWANSON: goma de sillastic
1. Resecar arti dañada con una sierra
2. Pasamos punzón iniciador
3. A través de los extremos de los huesos paso raspas
4. Introducción de prótesis de proximal a distal