FRACTURAS

EPIFISIS PROXIMAL DE FEMUR

DR. HECTOR FRANCISCO GUTIERREZ

GUTIERREZ

CLINOPATOLOGIA DE MUSCULOESQUELETICO

GRUPO 5 V SEMESTRE

ESCUELA DE MEDICINA UAEH

FRACTURA DE EPIFISIS
PROXIMAL DEL FEMUR

HERNANDEZ REYES BERENICE

DEFINICION
 FRACTURA QUE
OCURRE ENTRE:
 Epífisis proximal del fémur

 Por debajo de trocánter menor.

FRACTURA CADERA
PREVALENCIA
 OCURRIR EN CUALQUIER ETAPA DE VIDA
 Diferente:
 Incidencia
 Mecanismo
 Morbimortalidad ADULTO ACCIDENTES
 Patogenia JOVEN ALTA ENERGIA
10%

ADULTO CAIDAS
MAYOR
90%
ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

▪ Origen traumático:
▪ Violentos
▪ Caídas
▪ Desde su propia altura

▪ + frecuencia en adultos
▪ Osteoporosis
▪ Multipatologia
▪ Diabetes
▪ Obesidad
▪ Cambios evolutivos
▪ Atroficos
▪ Marcha inestable.
▪ Deterioro psicorganico
FACTORES DE RIESGO
 MECANISMO

 Baja energía caída a nivel

OSTEOPOROSIS FRACTURA
 PROCESOS PATOLOGICOS
OSTEOPOROSIS
INDICE DE SINGH III
G
R
A
D
II
O
S
I
CHANGES IN TRABECULAR PATTERN
OF THE UPPER END OF THE FEMUR
AS AN INDEX OF OSTEOPOROSIS
MANMOHAN SINGH, A. R. NAGRATH
J. BONE JOINT SURG. AM 1970; 52: 457-467
 PROCESOS PATOLOGICOS
OSTEOPOROSIS
INDICE DE SINGH
VI
SISTEMA TRABECULAR

G
R
COMPRESIVO
A
TENSIL RX V
D
O
S
IV
 CLASIFICACIÓN:
Dependen de:
- Relación con
cápsula articular

- Localización anatómica
del trazo de fractura.

- Desplazamiento

- Estabilidad

- Conminución
CLASIFICACION

▪ INTRACAPSULARES
▪ MEDIALES
▪ CUELLO FEMORAL
▪ Comprometen
irrigación de
cabeza femoral

▪ EXTRACAPSULARES,
▪ LATERALES
▪ TROCANTÉREAS
 INTRACAPSULARES

▪ MEDIALES
▪ CUELLO
▪ Intracapitales

▪ Subcapitales

▪ Transcervicales

▪ Basicervicales
CLASIFICACIÓN ANATOMICA CUELLO
Por el nivel de la línea de fractura:

 SUB-CAPITAL:
 Inferior del borde del cartílago de
crecimiento
 orientación algo oblicua
 + frecuentes.

 TRANSCERVICAL MEDIO
CERVICAL:
 parte media del cuerpo
del cuello femoral.

 BASI -CERVICAL:
 plano de fusión de base del cuello
en cara interna del macizo
trocantereano.
 FRACTURAS DE CUELLO DE FÉMUR
 Compromiso de la irrigación de la cabeza
femoral.

 El compromiso vascular depende del

desplazamiento de los fragmentos.

 Hematoma intracapsular
CLASIFICACIÓN DE GARDEN

NO DESPLAZADAS
I
Fx Incompleta II
o Impactada Fx Completa,
en valgo. no desplazada

III IV
Fx Completa, Fx.
desplazamiento desplazamiento
parcial total

DESPLAZADAS
GARDEN
TIPO I: FX INCOMPLETA

Fx del cuello femoral

Es la fx “en valgo” y si
no se contiene
mediante tx se puede
desplazar
secundariamente
TIPO II: FX COMPLETA
SIN DESPLAZAMIENTO

La cortical esta rota

pero el fragmento
proximal no se ha
desplazado en ningún
sentido.

Si no se trata puede
ocurrir
desplazamiento
secundario
TIPO III: FX COMPLETA
CON DESPLAZAMIENTO PARCIAL

Mas frecuente

Se rota hacia
adentro el fragmento
distal, sin traccionar.

Es estable y tiene
buenas posibilidades
de mantener irrigada
la cabeza del fémur
TIPO IV: FX
COMPLETA CON
DESPLAZAMIENTO TOTAL

Los dos fragmentos

totalmente
desvinculados uno del
otro.

La cabeza femoral
suelta se conserva en
posición normal, su
irrigación queda muy
comprometida
PAUWELS
ORIENTACIÓN Y OBLICUIDAD
REFERENCIA HORIZONTAL

• Trazo de fx
Tipo II • Trazo en fx
inferior a • Trazo de fx en angulo
30 en ángulo aprox a 70
entre 30 y
50
Tipo I Tipo III
TIPO I: TRAZO DE FX
INFERIOR A 30°

FX “EN VALGO”

La fuerza de
carga procede a
aplicar la cabeza
del fémur sobre el
cuello femoral
TIPO II: TRAZO DE FX EN
ÁNGULO ENTRE 30° Y 50°

La cabeza
emoral se desliza
“en varo” al no
obtener
resistencia en la
parte superior
TIPO III: TRAZO EN FX
ÁNGULO APROX A 70°

La cabeza femoral se
vuelva hacia
adentro y las fuerzas
de cizallamiento y
de inflexión tienden
a abrir el foco de la
fx
EXTRACAPSULARES

▪ LATERALES

▪ TROCANTEREAS
▪ Intertrocantericas

▪ subtrocantericas
 FX LATERALES
 Según la ubicación del rasgo de fractura:

Fx Fx Fx
Intertrocantereas pertrocantereas subtrocantereas
FRACTURAS DE LA
REGION TROCANTERICA
MECANISMO DE PRODUCCION
Golpe directo
Torsion
SINTOMAS
Dolor, impotencia funcional
Ex. FISICA
Gran rotacion externa,
Deformidad
Acortamiento.
Palpacion:
dolor en trocanter mayor,
Crepitacion
GENERALIDADES
- Fx trocanterica
- Ocurre en hueso esponjoso
- Zona con gran potencial osteogenetico
- A pesar de edad avanzada
- Consolidación 2-3 meses

- Pseudoartrosis :
- Poco frecuente
- Por ser extracapsulares,
- No alteran vascularización de cabeza femoral
- Necrosis avascular complicación rara
CLASIFICACIÓN DE TRONZO

• I Fractura trocantereana incompleta.

• II Fractura trocantereana sin

conminución, con fractura de ambos
trocánteres.

• III: Fractura conminución

• IIIA: trocanter mayor
• IIIB: trocanter menor
• Fragmento proximal telescopado

• IV Fractura conminuta
• con la punta inferior del cuello
fuera de la diáfisis femoral.

• V Fractura trocantereana
• con oblicuidad invertida del
rasgo de fractura.
 FRACTURAS DE LA REGION TROCANTERICA
CLASIFICACION DE TRONZO

TIPO 1. Intertrocantericas incompletas

 FRACTURAS DE LA REGION
TROCANTERICA

CLASIFICACION DE TRONZO

Tipo 2: No conminutas, desplazadas o no

 FRACTURAS DE LA REGION
TROCANTERICA

CLASIFICACION DE TRONZO

TIPO 3: Conminutas con gran fragmento

del trocanter menor,
espiga del cuello dentro de la diafisis.
 FRACTURAS DE LA REGION
TROCANTERICA

CLASIFICACION DE TRONZO

Tipo 4: Conminutas con espiga del cuello

desplazada fuera de la diafisis.
 FRACTURAS DE LA REGION
TROCANTERICA

CLASIFICACION DE TRONZO

Tipo 5: Trazo invertido.

CLASIFICACIÓN FRACTURAS
LATERALES -TROCANTEREAS

 TRONZO

 Estables

 Inestables
CLASIFICACION A O TIPOS

3 1-- A 3 1 B 3 1 C

TRANSTROCANTEREA CERVICAL CEFALICA

Extracapsulas Intracapsulas Intracapsulas
Extraarticular extraarticular Intraarticular
 FRACTURAS TROCANTEREAS
31A

 A1: TROCANTEREA SIMPLE

 A1.1 Cervico-trocanterea
 A1.2 Pertrocanterea
 A1.3 Trocanterea diafisaria

 A2: PERTROCANTEREA CONMINUTA

 A2.1 Fragmento Intermedio
 A2.1 2 fragmentos intermedios
 A2.3 + de 2 fragmentos intermedios

 A3: INTERTROCANTEREA
cortical externa rota
 A3.1 Invertidasimple
 A3.2 Transversa simple
 A3.3 + fx cortical medial
 FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL : 31 B
 B1: SUBCAPITALES
con minimo desplazamiento
 B1.1: Impactadas en valgo
 B1.2: Con ligero valgo
 B1.3: Sin desplazamiento

 B2: TRANSVERVICALES
 B2.1: Base de cuello
 B2.2: Mediocervicales adducción
 B2.3: Mediocervicales cizallamiento

 B3: SUBCAPITALES Desplazadas

 B3.1: Con ligero valgo
 B3.2: Con ligera translación
 B3.3: Con gran desplazamiento
 FRACTURAS CABEZA FEMORAL 3 1 C
 C : Avulsión – cizallamiento
 C1.1 avulsion Ligamento Redondo
 C1.2 Fx cizallamiento distal LR
 C1.3 Fx cizallamiento prox. LR

 C2: Hundimiento
 C2.1: Posterosuperior
 C2.2: Anterosuperior
 C2.3: Superolateral

 C3: Combinadas
 C3.1: Hundimiento + fx
por cizallamiento
 C3.2: Cizallamiento + fx subcapital
 C3.3: Hundimiento + fx subcapital

Forman parte de lesiones combinadas de cadera:

Luxación posterior o fractura luxación
CLASIFICACION DE EVANS
 ESTABLES-INESTABLES
 TIPO
CLASIFICACION DE BOYD-GRIFFI
 FRACTURAS DE PARTE
EXTRACAPSULAR DEL CUELLO
HASTA UN PUNTO 5 CM DISTAL
AL TROCÁNTER MENOR.

 • Tipo I: Intertrocantérica desde el

trocánter mayor al menor.

 • Tipo II: Conminuta, el trazo

principal intertrocantérico, con
múltiples trazos en cortical medial.

 • Tipo III: Subtrocantérica, una

fractura que irradia a la diáfisis
femoral proximal, inmediatamente
distal o a nivel del trocánter menor.

 • Tipo IV: Región trocantérica con

irradiación a la diáfisis femoral.
 CLASIFICACION DE KYLE GUSTILO
TIPO
 • I: Fractura estable,
 sin desplazamiento
 ni conminución

 • II: Fractura estable

 con mínima conminución.

 • III: Fractura inestable

 con conminución posteromedial

 • IV: Fractura con

 extensión subtrocantérica
 muy inestable.
 FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
GENERALIDADES
- Producidas por traumatismos mayores.
- + En pacientes más jóvenes
- Consolidación tiende lenta.
- La mayoría se resuelve con osteosíntesis.
 FRACTURAS
SUBTROCANTERICAS

CLASIFICACION DE
FIELDING----TIPOS

1: A nivel
del trocanter menor

2: Entre 2.5 y 5cm

del trocanter menor

3: Entre 5 y 7.5cm
del trocanter menor
  Basada
FRACTURA SUBTROCANTEREA 


Numero de fragmentos
Localizacion
CLASIFICACION DE SEINSHEINER  Dirección de los trazos
 CLÍNICA

> % Adulto mayor

> % Mujer

> % Caída en su casa

 Dolor variable
 en zona del pliegue inguinal

 Impotencia funcional
 CLÍNICA

 Imposibilidad
 caminar
 estar de pie

 Miembro inferior
 Acortado
 Rotación externa
 Abducido
SIGNOS PATOGNOMONICOS
 MIEMBRO INFERIOR
 Acortamiento
 Rotación externa
 Abducido
 Otros signos
 Tumefacción y equimosis
posterior en muslo y región
glútea

 Dolor intenso trocanterico

 Limitación de movilidad
DX CLÍNICO
Rotación externa del miembro afectado

• Por acción del musculo psoas-iliaco

Acortamiento del mismo

• Por ascenso del segmento femoral, determinado por

la contractura muscular de los pelvi-trocantereos

Impotencia funcional

• Es absoluta en la mayoría de los casos

Dolor

• Región inguinocrural
 ENUNCIADO

 DEBE DE SOSPECHARSE
EN TODO PACIENTE
QUE HA SUFRIDO UN
TRAUMATISMO DE CADERA
Y PRESENTA DOLOR
HASTA QUE LA RADIOGRAFIA
NOS EXPRESE LO CONTRARIO
DX RADIOLÓGICO
 Aplicación criterios de clasificación
ESTUDIO PREOPERATORIO

 Radiografía pelvis AP
 Rx cadera afectada AP y axial
 Rx Torax
 Laboratorio general
 ECG
 Evaluación internista y anestésica
TRATAMIENTO FX TROCANTEREAS

- Alivio del dolor

- Estabilizacion de patologia agregada
- Quirurgico

Tipos de Osteosintesis
- Clavo de Neufeld
- Clavo-placa de Mc Laughlin
- Clavo-placa AO
- Clavos de Enders
* Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw)
MANEJO HISTORICO
 Ferula braun

 Tracción cutanea
TRACCION ESQUELETICA
OBJETIVOS TRATAMIENTO QUIRURGICO

- Sacar al paciente de la cama

- Quitar el dolor
- Tratar recuperar actividad prelesional
OSTEOSINTESIS
Clavos multiples
(Knowls,
tornillos)

Prótesis Clavos placas

parciales fijos (Jewet)

Clavos flexibles Clavos placas

a distancia ensambladas

Clavos placa
telescopables
FRACTURAS TROCANTÉRICAS

 Estables Tronzo I y II
- D.H.S.

 Inestables Tronzo III , IV, V

Implantes intramedulares cadera
- Gamma
- P.F.N.
 TRATAMIENTO

 DHS ( Dinamic Hip Screw )

 Implante Preferido

 Técnica Estandarizada

 Fxs Estables e Inestables

 Complicaciones +/- 14%

 Permite movilización y carga

precoz
Extracapsular hip fracture fixation: Comparison of different extramedullary fixation implants (fixed nailplates, RAB-plate,
Pugh nail, Medoff plate, sliding hip screw). Cochrane Review. Cochrane Lybrary, Issue 4, 1998. Oxford.
DHS
D.H.S.
FRACTURAS LATERALES DE CADERA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 Fx pertrocantéreas:
 DHS
 Gamma

 Fx subtrocantéreas:
 DCS
 Gamma
FRACTURAS PERTROCANTÉRICA
 TRATAMIENTO
 DCS ( Dinamic Condylar Screw )

 Fx oblicuidad inversa
(Tronzo V ó A3 AO)

 Fx extensión subtrocantereana

 Alta tasa de falla (36%)

Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degree
screw-plate: a prospective, randomized study. Sadowski C, Lubbeke A, Saudan M, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P. J Bone
Joint Surg Am. 2002;84:372-81.
 TRATAMIENTO
Gamma

 > Riesgo fx femoral intra y post

operatoria
 > Tasa de reoperaciones

 Tronzo V :

 Gamma:
 Mejor resultado intra OP

 < Complicaciones del

implante que extramedulares
(DCS )

Parker . Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD000093. DOI: 10.1002/14651858.CD000093.pub3.
 TRATAMIENTO

 PFN ( Proximal Femoral Nail )

 Ventajas en Fx inestables:
 Oblicuidad inversa

 Extensión subtrocantérica

 Pajarinen 2005: Menor mobilidad

Parker MJ, Handoll HHG. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants
for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.:
CD000093. DOI: 10.1002/14651858.CD000093.pub3.
D.C.S.
TRATAMIENTO
quirurgico
CLAVO GAMMA
FRACTURAS SUBCAPITAL >60A
PRÓTESIS DE CADERA
 Consiste en reemplazar los componentes de la
articulación por elementos protésicos.

PARCIAL TOTAL
>75-80 años 60-80 años
PTC PPC
CANDIDATA A PPC
INDICACIONES
PPC

 En pacientes con espectativa de vida menor a 5 años

FRACTURAS MEDIALES DE CADERA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 < 65 años OSTEOSINTESIS

 65-80 años PROTESIS TOTAL CADERA

 < 60 AÑOS NO CEMENTADA
 > 60 AÑOS CEMENTADA

 >80 años PROTESIS PARCIAL DE CADERA

 Sobrevida menor de 5 años
ARTROPLASTÍAS TOTALES DE CADERA

 PTC CEMENTADAS

 PTC NO CEMENTADAS

 PTC HÍBRIDAS
ARTROPLASTÍA PARCIAL DE CADERA
PRÓTESIS AUTOBLOQUEANTE CEMENTADA
PTC CEMENTADA EXETER
PTC HÍBRIDA OSTEONICS
HÍBRIDA EXETER / OSTEONICS
INDICACIONES PTC
 Fracturas subcapital de cadera
desplazada entre los 60 – 75 años
 Artrosis primarias
 Artrosis secundarias
 Displásicas
 Secuela de enfermedad de Perthes o
Epifisiolisis
 Necrósis avascular
 Inflamatorias P/E: Artritis reumatoidea
 Secuela traumática P/E fracturas
acetabulares
FIJACIÓN
CEMENTADA NO CEMENTADA
PPC CEMENTADA REDUCCIÓN
 FRACTURA SUBCAPITAL EN JÓVENES
 “SALVEMOS LA EPIFISIS FEMORAL ”
 Osteosíntesis con tornillos canulados 7.0
 Descarga 3 – 6 meses
 Controles estrictos
 Siempre posibilidad de complicaciones
OSTEOSINTESIS CADERA
 QUIRÚRGICO:

Permite una adecuada estabilización de los

fragmentos y una movilización inmediata en el
post-operatorio.
Las fracturas intracapsulares que
afectan al cuello del fémur pueden ser tratadas
mediante la fijación mecánica (conservando la
cabeza femoral)
Las fracturas con desplazamiento son tratadas
mediante reducción y fijación.
TRATAMIENTO
 REDUCCION
EXACTA
 OSTEOSINTESIS
ESTABLE
 ARTROPLASTIA

 REEMPLAZO DE
LA CABEZA DE
FEMUR
“PROTESIS”
Las opciones para sustituir la cabeza femoral
son:

HEMIARTROPLASTIA ARTROPLASTIA
(cementada)
IMPLANTES
▪ CLAVO-PLACA (TIPO JEWETT)
▪ CLAVO-PLACA DESLIZANTE: AUMENTA LA
COMPRESION INTERFRAGMENTARIA Y
EVITAR PROTUSION DEL CLAVO EN LA
ARTICULACION
▪ CLAVOS INTRAMEDULARES ( DE ENDERS):
--COSTO, SE COLOCAN DESDE EL
EXTREMO DISTAL DEL FEMUR
▪ IMPLANTES QUE COMBINAN EL CLAVO DE
CUELLO CON EL CLAVO INTRAMEDULAR
(CLAVO GAMMA)
TRATAMIENTO
quirurgico
POSTOP PTC

COJÍN
COLCHÓN
MEDIAS
DVT
Fx subcapital tipo III de Garden PO con protesis tipo Moore No 45
Las fracturas extracapsulares para fijar en la
práctica quirúrgica los más utilizados son:

- Clavo de Neufeld.
- Clavo-placa de Mc Laughlin
- Clavo-placa AO.
- Clavos de Enders.
- Clavo-placa DHS.
Las subtrocantereas (extracapsulares) se fijan
con tornillos especiales o clavos (fijación
intramedular).
KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA
KINE MOTORA
COMPLICACIONES

Necrosis
Retardo de la aséptica de
Pseudoartrosis
consolidación cabeza de
fémur
 COMPLICACIONES:

Las más comunes:

- Infección.
- Retardo de consolidación.
- Pseudoartrosis.
- Consolidación viciosa.
- Rigidez articular.
- Osteoporosis.
FRACTURAS DE CADERA
LAS COMPLICACIONES DESPUÉS
DEL ACTO QUIRÚRGICO SON:

 Procesos infecciosos.
 Procesos tromboticos:

- profilaxis antitrombotica.
- medidas mecánicas.
 NECROSIS AVASCULAR

•Mayor porcentaje en mujeres

• Edad entre 50 y 75 años
•Fracturas desplazadas se incrementa de 10 a
28% en mujeres y de 3 a 18% en hombres
•No desplazadas de 0 a 10%
•Pobre reducción y tiempo sin reducción

( Massie et al).
12 hrs o menos 25% Necrosis
13 a 24 hrs 30% “
24 a 48 hrs 40% “
1 semana 95% “

Avascular Necrosis of the Femoral Head After Femoral Neck Fracture Fernando Gómez-Castresana Bachiller, MD, PhD*; Antonio Perez Caballer,
MD, PhD**;and Luis Ferrández Portal, MD, PhD*CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH
Number 399, pp. 87–109 © 2002 Lippincott Williams & Wilkins, Inc
COMPLICACIONES
ESCARAS DE DECÚBITO
MORTALIDAD-RECUPERACIÓN
 Mortalidad aguda 9%
 Mortalidad al año 15-30%

 30% recupera nivel de actividad previa

 65% requerirá cuidados especiales de la
familia
CONCLUSIONES
DIFERFENCIA DE FRACTURAS
MEDIALES Y LATERALES