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Patologa quirrgica de los ganglios linfticos

Son los ganglios linfticos, los eternos y desconocidos ganglios linfticos, que los pasamos y estamos conociendo desde la educacin media pero aun a esta altura del partido todava no terminamos de saber lo que corresponde de ellos. Hay ganglios linfticos que son muy importantes porque constituye la parte visible del sistema de defensa, inmunitario, que le proporciona al organismo esta primera gran lnea de defensa contra el medio externo y que obviamente siendo parte del organismo son susceptibles de sufrir patologas, as como son elementos de alarma frente a diversas patologas, tambin es posible que en estas alarmas sufran algn proceso patolgico. Por eso hoy observaremos cmo se comportan frente a los procesos patolgicos del organismo estos eternos desconocidos (que para el clnico no deberan serlo) denominados ganglios linfticos. Diferentes patologas afectan las estructuras anatmicas que constituyen nuestro sistema de defensa, ese es el objetivo de esta clase. Anatoma del sistema linftico Los ganglios linfticos estn intercalados en todo el sistema conductal que tiene el sistema linftico, y el sistema linftico no es otra cosa que un sistema que va resumiendo la linfa, que recorre todo nuestro organismo. El lquido se denomina lquido extracelular, el que baa todas las clulas en su exterior, y en el cual se disuelven algunos componentes y adems llegan todas las sustancias que la clula desecha por su metabolismo. Este liquido se va resumiendo a travs de conductos en forma centrpeta (va hacia el centro) hacia grandes vasos, pero intercalado en todo el sistema existen algunos elementos nodulares denominados ganglios linfticos que la mayora de las veces nosotros los clnicos los reconocemos como grupos ganglionares, porque estn agrupados en general (ya sea en un numero pequeo o numero grande, pero estn intercalados y constituyendo grupos). Dnde los ubicamos en nuestro territorio maxilofacial? En la regin del cuello, acompaando el borde anterior del esternocleidomastoideo, y en relacin a ese borde anterior hay una gran cantidad de ganglios. Los grandes vasos sanguneos, como las cartidas o las yugulares, donde encontramos los grupos carotideos y los yugulares.

En nuestro territorio nosotros ubicamos, y es obligatorio que ustedes lo hagan en su examen fsico inicial algunos grupos ganglionares importantes, por ejemplo esta el grupo submental o submentoniano (ubicados en la parte anterior de la mandbula, en relacin a su borde inferior y cara interna), o tambin el grupo de ganglios de los submaxilares (parte inferior de la mandbula, pero en el sentido lateral, en relacin a la glndula submaxilar).

Y estn intercalados en este sistema conductal, y aqu tenemos un corte de lo que sera un vaso linftico. Cul es su caracterstica ms importante? En su interior poseen vlvulas o valvas, que son unidireccionales, es decir el liquido pasa en un sentido y no se puede devolver, por lo tanto el liquido que se resume del extracelular, siempre avanza en un solo sentido, y ese sentido es central, tiene una circulacin centrpeta, y la linfa avanza con estos vasos y de repente se encuentro con uno de estos ndulos. Podemos reconocer en el ganglio estructuras anatmicas que tienen una funcin, pero que tambin se enferman. Cul es la anatoma de un ganglio linftico? Qu estamos buscando cuando hacemos la palpacin? El ndulo Siempre lo van a encontrar? No Cundo lo encuentran? Cuando esta inflamado, cuando hay un problema, porque son verdaderas alarmas del organismo, por eso es tan importante que le demos atencin, cuando se prende un ganglio linftico es como que se prende una ampolleta roja, y esa alarma dice aqu, aqu estoy, ac hay un problema, por favor, fjese en mi, y para el clnico siempre debe representar un momentos de atencin, y debemos entender porque ese ganglio linftico se encuentra impactado (ese es el termino que se ocupa para ganglios linfticos enfermos). Entonces tenemos que al ganglio linftico le viene llegando ese vaso, con valvas, que trae la linfa y llega al ganglio, y ese vaso se llama vaso aferente, y el que sale se denomina eferente. El vaso linftico trae todo su contenido y llega a la periferia del ganglio y traspasa una estructura que envuelve todo el ganglio, que es la denominada corteza del ganglio, atraviesa esta cascara del ganglio, un recubrimiento epitelial que posee el ganglio. Justo debajo de esa corteza hay un espacio, que se prolonga hacia el interior, y todo el contenido de la linfa se vaca en este espacio y discurre en estos verdaderos senos, denominados senos subcorticales ganglionares, y al quedar repartida toda la linfa entre medio de estos espacios, se pone en contacto intimo con una estructura oscura, que est constituida por tejido linftico, linfocitos, que son los linfocitos T y linfocitos B. Principal funcin del linfocito B encargado de la inmunidad humoral y producir anticuerpos Por lo tanto si tuviera un elemento disuelto en la linfa, y se pone en contacto con el linfocito B, el linfocito B tiene la capacidad de reconocer esa sustancia, y si la desconoce como ajena al organismo, es posible que ese linfocito B produzca anticuerpos contra esa sustancia, que puede ser un virus, bacteria elemento alrgico. Principal funcin del linfocito T encargado de la inmunidad celular, de darle el beso de la muerte a bacterias y virus, porque el linfocito T en su superficie y membrana, tiene una cantidad de elementos que reconocen estas estructuras extraas y es capaz de producir una serie de elementos que destruyen esa sustancia extraa por contacto directo. En la prctica se produce un verdadero filtrado de toda esa linfa que fue depositada en la periferia, pasando a travs de estos elementos, llega hacia el centro del ganglio, a travs de una serie de vasos, llega a lo que se llama el hidio del ganglio (cmo se llama? Hidio. Reptanlo todos juntos Hidio

que chucha el Carrasco :S), y una vez ya filtrado sale otra vez hacia la circulacin por el vaso eferente. Cmo y porque un ganglio se impacta? Porque por esta linfa llegan en cantidades sustancias extraas, y todo este tejido especializado en su interior reacciona ante estos elementos y puede producir un proceso inflamatorio, y si este ganglio entra en este proceso de respuesta inflamatoria, Qu signos vamos a encontrar propios de la inflamacin en el ganglio? Los signos de inflamacin, dolor, rubor, tumor (aumenta de tamao, y se puede palpar) e impotencia funcional. Cmo se palpa? Se empuja el ganglio hacia la cara interna de la mandbula y con la yema de los dedos ustedes pueden digitalmente percibir que hay un aumento de volumen, entonces en ese momento cuando el ganglio esta impactado por ese proceso inflamatorio encontrarn ese aumento de volumen, y adems estar doloroso. Adems pueden ver la consistencia, si est duro, si esta resiliente, si est fijo o se mueve sobre los planos profundos todas las caractersticas clnicas que podamos encontrar. Si encuentran un ganglio al pesquisar anatmicamente donde estn ubicados estos grupos ganglionares, ustedes deben inmediatamente pensar que ese ganglio esta inflamado porque a el le llego esta linfa, y de dnde proviene esta linfa? Sabemos por anatoma que hay ciertas zonas que se van a drenar linfticamente hacia ciertos grupos ganglionares, y entonces es en esa zona donde debemos ir a buscar el proceso inflamatorio que origin a distancia esa manifestacin ganglionar, y esto es muy importante porque la patologa ms frecuente que tenemos en la clnica es una patologa inflamatoria infecciosa, entonces es muy probable que frente a un problema infeccioso de un diente vayamos a tener una connotacin ganglionar, y en ese entonces percibiremos este aumento de volumen doloroso. Ustedes saben que la caries es un proceso crnico, una infeccin crnica, pero que sufre reagudizaciones, cuando est en su etapa crnica y uno mira al paciente y encuentra una gran taza en un molar, con gangrena pulpar, y el paciente ni se entera porque nunca ha tenido dolor, y ustedes van a pesquisar el ganglio y el ganglio no existe, porque el proceso es crnico, pero en algn momento eso se reagudiza, y ah encontraran un ganglio impactado, doloroso, etc. Cuando le consultan por la anamnesis a ese paciente, desde cuando tiene dolor y desde cuando siente el ganglio con dolor, les dir exactamente los das que lleva con dolor (2 o 3 das), y en ese caso no cabe dudas que ese ganglio esta en un proceso inflamatorio. Pero tambin se da que en esa linfa que llega al ganglio, lo que llega no son productos inflamatorios (como citoquinas) sino que lo que llega son a veces celular neoplsicas, que siguen el mismo proceso, son reconocidos, y el ganglio y tejido especializado en su interior reacciona contra esa sustancia extraa que es una clula neoplsica, e incluso las mismas clulas que estn en su interior pueden sufrir un proceso neoplsico, y entonces por esa multiplicacin exagerada, ms all del numero normal fisiolgico que debe existir de linfocitos en el interior del ganglio, empieza a aumentar de volumen el ganglio, pero sin los signos de la inflamacin, y este caso es mucho peor. SI ustedes le

preguntan al paciente hace cuanto esta ese aumento de volumen, el les dir que es ms o menos hace 1 o 2 aos, los tiempos se alargan. Si lo palpan, ese ganglio en algunas ocasiones no est tan mvil como los inflamatorios, mientras ms largo sea el tiempo, ms estar adherido a los planos, ser ms difcil desplazarlo. Esta linfoadenopata, que as se denomina las enfermedades que afectan a los ganglios linfticos, y para el sistema linftico es linfopata. Hay muchas enfermedades que pueden originar problemas en los ganglios linfticos, pero a nosotros nos interesa en el examen clnico los puntos ms importantes: Ver si son palpables o no, si son palpables significa que el ganglio esta impactado por alguno de los procesos Ver si es doloroso o no, si es doloroso es probable que existan procesos inflamatorios, y si no es doloroso, hay que estudiarlo ms, porque involucra mas gravedad en la situacin Ver si est fijo a los planos profundos, pues si lo est es ms peligroso que aquel que se mueve sobre las estructuras vecinas Como estn todos los elementos que recubren la zona, como la piel, ver si posee temperatura alta, o si ha cambiado de color. En cambio si la piel tiene color normal y temperatura normal, eso habla que el pronstico empeora.

De esa forma tendremos enfermedades que tienen manifestacin como linfoadenopata desde las ms variadas, todas las infeccioso inflamatorias, las tumorales, todas se pueden revisar en la literatura. Las claves de la anamnesis son: Si vamos a examinar al paciente y nos vamos a fijar en el sistema linftico, fjense en la edad del paciente. Si el paciente es mayor de 50 aos, y viene con fiebre, deterioro del estado general, la mayora, las adenopatas, todos los procesos ganglionares van a ser benignos en un 40%. Los pacientes menores de 30 aos las adenopatas se deben a causas benignas en un porcentaje mayor, lo que quiere decir que en pacientes jvenes los cuadros que ms afectan y que dan imagen de linfoadenopata son cuadros benignos, y a medida que aumenta la edad esto se va invirtiendo. La sintomatologa general: perdidas de peso, picazn o prurito son caractersticos de procesos proliferativos o neoplsicos. A veces el tejido linftico que nos defiende del medio ambiente tambin se enferma, y el paciente comienza a perder peso y tener un prurito general sin otra causal, y si a eso le suman la presencia de linfoadenopatas, lo primero que deben pensar es que en ese paciente existe algn proceso neoplsico. Tiempo de evolucin cuando es linfoadenopata de pocos das atrs, generalmente son procesos inflamatorios, pero si va de varios meses a aos, lo ms probable es que haya algn proceso neoplsico de por medio. Tambin existen cuadros congnitos que dan este tipo de

manifestaciones, pero lo mejor para el clnico es pensar mal, pues de esa forma puede salvar situaciones intermedias. Caractersticas de las adenopatas que pueden ayudar a diferenciar entre maligno y benigno: tamao, fijacin a planos profundos, presencia o ausencia de dolor, localizacin, hallazgo de impactaciones ganglionares en el territorio maxilofacial (como los submaxilares, submentoneanos, cervicales, preauriculares, retroauriculares, occipitales, supraclaviculares, los que son superficiales, por lo tanto son palpables en caso de alguna impactacin de estos ganglios, pero tambin existen grupos ganglionares profundos). La mayor parte de esos ganglios pueden provenir del sistema maxilofacial, en la mayora del sistema dentario, por la gran posibilidad de que existan focos infecciosos. En estos grupos es fcil atribuir la causa, como ya mencionamos, lo ms probable es que corresponda a los dientes. Pero distinto es que ustedes se encuentren con un ganglio linftico supraclavicular o subaxilar, porque eso les dir a ustedes solo por su ubicacin de que ese paciente tiene problemas serios, que no provienen de una zona de alto impacto infeccioso como es la cavidad bucal, sino que pueden provenir de un cncer en otros lados, como un cncer pulmonar. La palpacin es parte importante del examen, por lo que todos en clnica deben palpar los ganglios, pues son una gran ayuda diagnostica. Impacto ganglionar o adenitis, cuando el ganglio esta aumentado de volumen y esta en este proceso de detener los elementos que reconoce como extrao en su interior, pero cuando estos tienen una gran virulencia, donde el tejido linftico al interior del ganglio aumenta mucho de volumen, entonces encontramos una tremenda impactacin en un primer momento, pero esta primera barrera de defensa no basta para este factor virulento, que son capaces de destruir la anatoma del ganglio y verter todo el contenido hacia afuera, traspasando la corteza del ganglio, y cuando se vaca hacia el exterior el organismo le plantea la segunda lnea de defensa del organismo., constituida por glbulos blancos, macrfagos, etc. El resultado es que ese ganglio, que antes era un elemento independiente, despus de esa batalla queda con todas las secuelas propias de la misma, y queda unido al tejido circundante en base a fibras, y entonces ese ganglio ya no est solamente independiente, sino que tiene esta fijacin a los elementos del entorno y hablamos entonces de una periadenitis (cuando se ha salido del ganglio), a diferencia de la adenitis, que esta circunscrita al ganglio. La ms grave de estas dos es la periadenitis.

Pero a veces como sucede con algunas sustancias alergnicas que son tan agresivas que van dando manifestaciones a medida que van circulando desde el extracelular por los vasos linfticos y aun antes de llegar al ganglio ya despiertan reacciones inflamatorias de los mismos vasos, y cuando son los vasos linfticos los que se inflaman, hablamos de una linfangitis, y clnicamente se observa como una lnea roja cuando el vaso linftico es superficial, que termina en un ganglio impactado.

Si continuamos avanzando en gravedad, podemos llegar a encontrar que estos ganglios linfticos que constituyen un grupo, han ido siendo destruidos por este elemento demasiado virulento, han ido siendo destruidos no 1 ni 2, sino que a veces todo el grupo ganglionar, y a veces lo que sale de estos ganglios es un material purulento, producto de esta lucha constante de las defensas del organismo que intentan fagocitar este material extrao, convirtindose en fagocitos, los que se transforman en pinocitos (glbulo blanco que fagocit tanto que estalla, y se convierte en pus). Cuando encontramos estos cuadros, generalmente infecciosos, que afectan y provienen del interior de estos ganglios linfticos, estamos frente a un cuadro infeccioso diseminado cuyo origen es ganglionar y se denomina adenoflegmn, para diferenciarlo del otro flegmn que conocemos, denominado osteoflegmn, que generalmente es secundario a gangrenas pulpares. Ambos son cuadros infecciosos diseminados graves. Cuando la enfermedad proviene del interior del ganglio podemos identificar si esa adenopata es especifica o inespecfica, si es aguda o si es crnica. Clasificacin de las adenopatas Especifica cuando los elementos que encontramos, generalmente infecciosos, son todos de un mismo germen. Por ejemplo si lo que impact al ganglio es un virus, solo encontramos ese tipo de virus. Ejemplo: Mononucleosis Inespecfica mezcla de elementos Aguda aumento de tamao, doloroso. o Rubeola o Escarlatina. o Mononucleosis o Sfilis primaria Crnica sintomatologa apagada o TBC o Micosis o Sfilis primaria y secundaria Segn causa o Primitiva adenopata se debe a que los propios tejidos constituyentes del ganglio son los que estn enfermos, entre los que tenemos el tejido linftico, donde hablaramos de linfomas, que corresponden a neoplasias que afectan al tejido linftico en general. Linfomas monomorfos Linfomas polimorfos Linfoma folicular. o Secundaria cuando la adenopata es la respuesta a una sustancia extraa que lleg al ganglio, y son las que con mayor frecuencia enfrentaremos en la clnica. Procesos infecciosos especficos agudos Procesos infecciosos especficos crnicos

Procesos infecciosos inespecficos agudos Procesos infecciosos inespecficos crnicos Adenopatas metastsicas secundarias: Cncer de cabeza y cuello Cncer de vsceras alejadas: pulmn, estomago Reticulosis enfermedades del sistema retculo endotelial, el que forma parte de nuestro sistema inmunolgico, y tiene los mismos elementos constituyentes, ms el estroma que soporta estos tejidos especializados. o Linfoma maligno monomorfo o Linfoma maligno polimorfo (angiocntrico) o Linfoma folicular gigante o Sarcoidosis

Exmenes complementarios que podemos hacer a los ganglios TAC RNM Puncin aspiracin guiado por un ecografo y hacer un anlisis de las clulas que encontramos Podemos aplicar unos isotopos radioactivos en un examen que se llama gammagrofa con Galio Cuando se trata de problemas infecciosos que queremos saber exactamente el germen que est dentro del ganglio, podemos recurrir a la extirpacin del ganglio y realizar un cultivo bacteriolgico. La biopsia no deja ninguna duda de cul es el origen de la linfoadenopata Conclusiones Dada la alta incidencia en nuestros pacientes de cuadros infecciosos, existe una gran cantidad de expresiones clnica en nuestro sistema ganglionar regional El examen manual por palpacin puede darnos gran informacin sobre la patologa que aqueja a nuestros pacientes Siempre debemos unir estos hallazgos clnicos de expresiones linfticos con nuestra anamnesis y nuestro examen para dilucidar la causa Existe gran cantidad de patologas que producen adenopatas Ante cualquier duda diagnostica, existen exmenes complementarios que ayudan a dilucidar la verdadera problemtica y etiologa de la adenopata.