Grupo CTO

Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2018/19

CUADERNO DE EXAMEN

EXAMEN TIPO MIR 03/18

ADVERTENCIA IMPORTANTE

ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES

1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no
tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la
Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen
posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con su versión personal en la
colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional.

2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 30
preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de
imágenes separado.

3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”,

coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de
sus datos identificativos.

4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de tres ejemplares en papel

autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las
contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja.

5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al

número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de
Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.

6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no

olvide consignar sus datos personales.

7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y

que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización de
teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de
información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos.

8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
“Hojas de Respuestas” por la Mesa.
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 03/18
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1. Pregunta vinculada a la imagen nº 1. 2. Característicamente, esta dermatosis no

Niño de 5 años que presenta fiebre de hasta
39,5ºC en los últimos 7 días. Los padres
describen que los primeros días, además de la
fiebre, le notaron enrojecimiento de las palmas
y las plantas, así como hinchazón de pies y
manos. Por ello, acudieron a su pediatra, que
le diagnosticó de viriasis y urticaria y le pautó
antitérmicos y antihistamínicos. Actualmente,
presenta un exantema de predominio en
tronco, una adenopatía cervical de 2 cm,
además de cambios bucales como los que se
aprecian en la imagen. En relación al cuadro
clínico citado, señale la opción CORRECTA:
1. El diagnóstico más probable es el de reacción
medicamentosa.
2. El cuadro se ha relacionado claramente con el
Streptococcus pyogenes.
3. La base patogénica de la enfermedad es una
vasculitis.
4. Otro hallazgo clínico característico del cuadro
es la hiperemia conjuntival muy exudativa.
presenta el signo de Nikolski.
3. En una analítica sanguínea puede observarse un
descenso de la ferritina y del calcio.
4. Es recomendable realizar un estudio
endoscópico digestivo y la práctica de biopsias
de mucosa intestinal.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La imagen clínica corresponde a una
dermatitis herpetiforme (observa el carácter vesiculoso
de algunas lesiones en el codo de la izquierda, sobre base
eritematosa). El caso clínico, donde se habla de zonas
típicas (codos, rodillas, nalgas) y localización simétrica,
puede resultar también de utilidad. Si, además, integramos
el dato sobrante (diarreas esporádicas), nos hablaría a
favor de una posible asociación a enfermedad celíaca.
Sabiendo el diagnóstico, no resulta difícil adivinar la
respuesta falsa, que es la opción 1. Recuerda que, entre
las enfermedades ampollosas autoinmunes, la afectación
oral es muy típica del pénfigo vulgar, pero absolutamente
extraordinaria en la dermatitis herpetiforme.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Se trata de una pregunta de dificultad media

sobre una enfermedad preguntada en varias ocasiones
en el MIR, como es la enfermedad de Kawasaki. En este
caso, para contestar adecuadamente a la pregunta tenemos
que, en primer lugar, darnos cuenta de que todos los datos
clínicos que la pregunta nos ofrece son muy sugerentes
de enfermedad de Kawasaki: fiebre alta de al menos 5
días de evolución, adenopatía cervical mayor de 1,5 cm,
exantema polimorfo, eritema palmo- plantar y edema de
manos y pies, además de los labios rojos y fisurados que
nos muestra la imagen. Una vez hecho el diagnóstico, nos
piden la respuesta correcta, que en este caso es la 3, ya 3. Pregunta vinculada a la imagen nº 3.
que, efectivamente, desde el punto de vista patogénico
Varón de 45 años, usuario activo de drogas
se trata de una vasculitis secundaria al daño inmunitario
por vía parenteral, que acude por un cuadro
del endotelio. La causa no es bien conocida, pero se cree
de una semana de evolución consistente en
en la teoría que la respuesta inmune esté mediada por
disnea progresiva, fiebre y tos no productiva.
superantígenos. Por último, recuerda que lo característico
El hemograma revela linfopenia absoluta,
es que presenten una conjuntivitis bilateral NO purulenta.
hipoxemia y elevación de las cifras de LDH. Se
aporta su radiografía simple de tórax. Señale
2. Pregunta vinculada a la imagen nº 2.
la opción INCORRECTA respecto a la entidad
Una chica de 26 años consulta por la aparición que probablemente presenta el paciente:
de las lesiones observadas en la imagen, que
se localizan en los codos, las rodillas y las
1. La realización de una tinción con plata
nalgas. El cuadro tiene 6 meses de evolución
metenamina en el líquido obtenido mediante
y la paciente refiere un prurito intenso en
lavado broncoalveolar presenta elevada
las áreas afectadas y episodios diarreicos
rentabilidad diagnóstica.
esporádicos. Indique la FALSA con respecto a
2. En ocasiones, puede resultar aconsejable
esta patología:
añadir esteroides al tratamiento antimicrobiano
específico.
1. Es habitual que se produzca afectación oral 3. En sujetos con inmunosupresión muy avanzada
en forma de erosiones y, en raras ocasiones, la radiografía de tórax puede ser normal.
ampollas tensas.

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4. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante normal. Ante la sospecha fundada, como ocurre en este
cultivo de muestra respiratoria en medios caso, debe realizarse ecografía abdominal que mostrará
específicos, y su confirmación es necesaria la imagen del “donut”, es decir, la imagen de un segmento
antes de iniciar el tratamiento. intestinal que se introduce en otro segmento intestinal
inmediatamente distal a él. En cuanto al tratamiento, hay
que recordar que la invaginación no tratada en un lactante
Respuesta correcta: 4 es casi siempre mortal, el retraso en el diagnóstico es el
responsable más directo de los casos de mortalidad. Una
Comentario: La presencia de disnea, un patrón intersticial vez hecho el diagnóstico se debe intentar desinvaginar de
de carácter difuso y antecedentes de drogadicción forma precoz.
vía parenteral junto con la linfopenia, debe hacernos
pensar que este paciente pueda estar inmunodeprimido 5. Pregunta vinculada a la imagen nº 5.
(infección por VIH). Aunque no tenemos constancia de
En la imagen asociada, puede ver el campo
ello, ya que no lo dicen, estos datos son suficientes para
visual de:
hacernos sospechar una neumonía por Pneumocystis
(muy característico el aumento de LDH).
1. CV del OD de una persona sana, porque la
4. Pregunta vinculada a la imagen nº 4. mancha ciega está en el lado derecho.
2. CV del OI de una persona sana, porque la
Niño de 11 meses acude a urgencias por llanto
mancha ciega está en el lado derecho.
intenso desde hace 2 horas. Los padres no
3. CV del OI de una persona sana, porque la
refieren ningún antecedente de interés, salvo
mancha ciega está en el lado izquierdo.
catarro de vías altas, una semana antes, sin
4. CV del OD de una persona sana, porque la
fiebre. Coincidiendo con los episodios de dolor,
mancha ciega está en el lado izquierdo.
retrae las piernas hacia el abdomen. En la
exploración presenta regular estado general,
con decaimiento importante y abdomen
Respuesta correcta: 1
difícilmente depresible y doloroso, y durante
la consulta emite una deposición en “jalea de
Comentario: En la papila no hay fotorreceptores. Esta
grosellas”. Usted solicita una radiografía de
ausencia de fotorreceptores se traduce en la presencia de
abdomen que no muestra hallazgos relevantes,
un escotoma fisiológico que recibe el nombre de mancha
por lo que se pide una ecografía abdominal. La
ciega. Puesto que el nervio óptico entra en el ojo por
imagen que aparece a continuación muestra lo
el lado nasal, la mancha ciega está presente en el lado
que se observa en dicha ecografía. Respecto al
temporal del mismo. El campo visual representa lo que
cuadro clínico citado, ¿cuál de las siguientes
ve el paciente, tal y como él lo ve. Por ello, si vemos la
aseveraciones es cierta?:
mancha ciega en el lado derecho del campo visual, el
campo visual es el del lado derecho.
1. El cuadro es casi siempre secundario a una
gastroenteritis infecciosa previa. 6. Pregunta vinculada a la imagen nº 6.
2. La prueba más sensible para el diagnóstico
Como pediatra de guardia, le avisan desde
de invaginación intestinal es la radiografía de
el servicio de urgencias por un niño de 2
abdomen.
años y medio que acude por cojera derecha
3. La imagen muestra la característica imagen del
de 1 mes de evolución, más intensa en los
“donut”.
últimos días. Los padres refieren un dudoso
4. No es una situación de urgencia, y se puede
antecedente traumático mientras jugaba al
optar por actitud expectante.
fútbol con su hermano, pero que ellos no
objetivaron. Preguntados por antecedentes
infecciosos, refieren cuadro de catarro de vías
Respuesta correcta: 3
altas hace unas semanas. En los últimos días,
el niño presenta febrícula que cede bien con
Comentario: Se trata de una pregunta relativamente
antitérmicos habituales. La cojera no tiene
sencilla sobre invaginación intestinal, cuadro preguntado
claro predominio horario. En la exploración
en diversas ocasiones en el MIR. La edad del niño es típica,
general, el niño no presenta hallazgos
ya que la invaginación intestinal es la causa más frecuente
relevantes ni ningún foco infeccioso aparente
de obstrucción intestinal entre los 3 meses y los seis años,
que justifique la febrícula. Sin embargo, en la
mostrando mayor incidencia entre los 4 y los 12 meses.
exploración del aparato locomotor presenta
La etiología es, en la mayoría de los casos, desconocida,
cojera derecha franca, no puntos dolorosos a
aunque en un pequeño porcentaje de casos es secundario
la palpación de extremidad, cadera derecha ni
a infecciones, divertículo de Meckel, pólipos etc. El
limitada ni dolorosa a la movilización, rodilla
diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración física,
derecha no tumefacta limitada ni dolorosa
la Rx simple de abdomen en las primeras horas puede ser
a la movilización y, en cambio, el tobillo
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derecho no presenta tumefacción, pero sí
limitación dolorosa a la flexión forzada y dolor
a la presión en tarso. No deformidades ni
equimosis en miembros inferiores. No rechaza
la sedestación. Se realizó una analítica que
mostraba hemograma y bioquímica normales,
pero una PCR de 35 mg/L y una VSG de 73
mm/h. Se realiza ecografía de tobillo derecho
que es normal. Se decidió realizar una
radiografía del pie derecho que se muestra en
la imagen. Con respecto al caso clínico citado,
señale la respuesta CORRECTA:
1. Ante una cojera en un niño de esta edad, el
diagnóstico más probable es el de sinovitis
transitoria de cadera.
2. La imagen muestra una lesión osteolítica en
el astrágalo que en el contexto de la clínica y
la analítica que presenta el niño sugiere una
osteomielitis del astrágalo.
3. La radiografía permite el diagnóstico precoz
de una osteomielitis mejor que la resonancia
magnética o la gammagrafía ósea.
4. Lo más probable es que presente una artritis de
tobillo.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una pregunta difícil sobre
el diagnóstico diferencial de la cojera en el niño. La
sinovitis transitoria de cadera es la causa más común de
cojera no traumática infantil, aunque probablemente sea
un proceso sobrediagnosticado. Se caracteriza por un
comienzo brusco de dolor en ingle, y a veces en muslo
y rodilla, que limita el movimiento activo y pasivo de la
cadera. Se desconoce su etiología, suele asociarse a una
infección viral y ser unilateral, aunque puede afectar a
ambas caderas hasta en un 5% de los casos. Se resuelve
en aproximadamente una semana con tratamiento
conservador. Ocurre entre los tres y los ocho años, con
una edad media de presentación de seis, y es más frecuente
en varones. La fiebre, normalmente ausente, a veces se
presenta como consecuencia de una infección de vías
respiratorias asociada. Por tanto, aún siendo la sinovitis
transitoria de cadera la causa más frecuente de cojera en
el niño, la edad del paciente y sobre todo la normalidad de
la exploración de la cadera hacen prácticamente imposible
este diagnóstico (respuesta 1: falsa). La osteomielitis de
huesos de miembros inferiores en el niño (tibia, peroné,
calcáneo, astrágalo, etc.) puede ser causa de cojera. Debe
sospecharse especialmente en niños menores de 3 años
en los que la vascularización de los huesos es mayor y,
sobre todo, si la cojera se acompaña de reactantes en la
analítica de sangre que sugieran infección. En nuestro
caso, el niño presenta elevación de PCR y VSG además
de febrícula en los últimos días, todo ello sugiriendo
causa infecciosa de la cojera. Ante la sospecha de una
osteomielitis, las pruebas que mejor pueden ayudar
al diagnóstico son la gammagrafía ósea (prueba muy
sensible para localizar el problema, pero poco específica)
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EXAMEN ETMR 03/18
y la RM. En cambio, la radiografía simple precisa de
que el cuadro esté avanzado en el tiempo para mostrar
cambios sugerentes, como la lesión osteolítica que vemos
en la imagen que nos presentan (respuesta 3 falsa). En
este caso, refieren un mes de evolución de la cojera,
tiempo suficiente para poder apreciar cambios óseos en
la RX simple (suelen aparecer alrededor de las 2 semanas
del inicio del cuadro), que unidos a la clínica y la analítica
infecciosa en un niño de esta edad sugieren fuertemente
el diagnóstico de osteomielitis del astrágalo (respuesta 2
correcta). La respuesta 4 es falsa, ya que la ecografía del
tobillo muestra que es normal, sin signos de sinovitis ni
derrame articular, por lo que no se trata de una artritis.
7. Pregunta vinculada a la imagen nº 7.
La radiografía de cráneo de la figura
corresponde a un niño con anemia crónica.
En referencia a la enfermedad que con más
probabilidad padezca, todas las respuestas son
correctas, EXCEPTO:
1. Herencia autosómica recesiva.
2. Descenso de CHCM eritrocitaria.
3. Colelitiasis.
4. Alteración en deformabilidad eritrocitaria.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En las anemias hemolíticas crónicas se
produce una hiperplasia de la médula ósea, lo que puede
producir manifestaciones radiológicas como el cráneo
en cepillo, que es lo que nos presentan en esta imagen.
Aunque no nos dicen que la anemia sea hemolítica,
debemos deducirlo a partir de dicha alteración. La anemia
hemolítica congénita más frecuente es la esferocitosis
hereditaria, que sería la que tenemos que sospechar.
Aunque la radiografía también puede verse en una
talasemia, la esferocitosis es más común. Por ello, la
respuesta incorrecta es la 2. En esta enfermedad existe un
aumento de la CHCM eritrocitaria.
8. Pregunta vinculada a la imagen nº 8
Las manos que aparecen en la imagen nº 8
corresponden a un hombre de 52 años de edad,
sin antecedentes patológicos de interés, que
acudió a la consulta por una enfermedad que
debutó clínicamente tres meses antes. Indique,
de entre las siguientes, cuál es la alteración
que se muestra:
1. Nódulos de Heberden.
2. Artropatía psoriásica.
3. Acropaquias.
4. Quistes óseos.
Respuesta correcta: 3
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Comentario: Si te fijas en bien en la imagen, se puede
ver que la parte distal de los dedos aparece engrosada,
mientras que el resto del dedo no lo está. Aparte, las
uñas adquieren una curvatura característica. Esta imagen
se describe como “dedos en palillo de tambor”, que
corresponde con acropaquías (muy preguntadas en el
MIR). Se puede ver un ejemplo en el tema 15 del Manual
de Reumatología. Veamos el resto de opciones: Respuesta
1. Los nódulos de Heberden (característicos de la artrosis)
son protuberancias en la articulación interfalángica distal,
no aparece la falange distal globalmente engrosada como
es este caso. El cuadro clínico tampoco encaja demasiado
con una artrosis. Respuesta 2. Tendríamos que haber
visto el típico piqueteado ungueal para confiar en esta
opción. Respuesta 4. Sería una localización rara para un
quiste óseo, además su diagnostico es radigráfico, no con
la exploración.
9. Pregunta vinculada a la imagen nº 9.
Varón de 23 años que acude a Urgencias por
síncope mientras realizaba una maratón. No
refiere antecedentes patológicos de interés.
La imagen nº 9 muestra el ECG. Se auscultan
tonos cardíacos rítmicos a 85 latidos por
minuto, con soplo sistólico rudo en borde
esternal izquierdo. El paciente explica que su
tío murió de forma súbita a los 32 años. Señale
la respuesta INCORRECTA:
1. Dado que el paciente presenta un alto riesgo de
muerte súbita, está indicada la implantación de
un DAI.
2. Las descargas inapropiadas son una
complicación muy poco frecuente en los
pacientes portadores de un DAI.
3. En pacientes afectos de canalopatías, como el
síndrome de Brugada o el síndrome del QT
largo, que presenten arritmias ventriculares
malignas está indicado la implantación de un
DAI.
4. No es una indicación de desfibrilador
implantable la FV que ocurre en la primera hora
tras IAM.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Caso clínico sobre la miocardiopatía
hipertrófica, que es la causa más frecuente de muerte
súbita de origen cardíaco en adultos jóvenes y
deportistas. El ECG muestra complejos de alto voltaje
en derivaciones precordiales con ondas T negativas y
profundas. Recuerda que puede cursar con la presencia
de un soplo sistólico que aumenta con las maniobras de
valsalva. Cuando se acompaña de riesgo de muerte súbita
está indicada la implantación de un DAI (antecedentes
familiares de muerte súbita, edad menor de 30 años al
diagnóstico, síncope, arritmias ventriculares en Holter de
48 h, hipertrofia ventricular masiva, respuesta anormal
de la TA con el ejercicio, genotipo desfavorable). Otras
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EXAMEN ETMR 03/18
indicaciones de DAI son: muerte súbita recuperada,
canalopatías acompañadas de síntomas, disfunción grave
de VI postinfarto (+/- arritmias ventriculares a partir de
las 48 horas del infarto), TVNS inducibles en estudio
electrofisiológico, síncope o presíncope en relación a
arritmias ventriculares, insuficiencia cardíaca sistólica
con FEVI severamente deprimida y CF II- III. Recuerda
que la aparición de arritmias ventriculares primarias tras
IAM (generalmente en la primeras 48 h) no se asocia a
aumento del riesgo de arritmias malignas a largo plazo y,
por tanto, no es indicación de DAI. Como complicaciones
del DAI se deben resaltar las descargas inapropiadas,
es decir, que se producen en ausencia de taquiarritmia
maligna, que no son poco frecuentes.
10. Pregunta vinculada a la imagen nº 10.
Varón de 78 años con antecedentes de HTA,
DM, AIT de repetición, en tratamiento con
enalapril, metformina y AAS. Es traído a
urgencias porque la familia nota un lento
pero progresivo deterioro del estado general.
El paciente se queja de cefalea. La familia
refiere que lo nota más bradipsíquico, con
pequeños errores de memoria y lenguaje, pero
que no tenía antes. Niega síntomas febriles y
traumatismos. En la exploración se confirma
la bradipsiquia y no se observa dificultad
para la capacidad de abstracción y cálculo,
sin disfasia ni apraxias. Leve claudicación con
MSD. Se le realiza el siguiente TC craneal,
siendo el diagnóstico MÁS PROBABLE:
1. Infarto isquémico.
2. Hematoma epidural agudo.
3. Hematoma subdural agudo.
4. Hematoma subdural crónico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Ante la presencia de un TCE debes tener
claro las imágenes que te puedes encontrar en un TC
craneal. La presencia de lente biconvexa hiperdensa
(blanca) nos hará sospechar un hematoma epidural
agudo. La presencia de una semiluna hiperdensa nos hará
sospechar un hematoma subdural agudo. La presencia de
una semiluna hipodensa (negra) nos hará sospechar un
hematoma subdural crónico. Si en el TC no se ve nada
o un punteado hemorrágico, y el paciente está en coma,
habrá que descartar otra causa sistémica, o si es sólo por
culpa del TCE sería un daño axonal difuso. La contusión
cerebral se observará como una lesión hemorrágica
intraparenquimatosa.
11. Pregunta vinculada a la imagen nº 11.
Un paciente de 25 años consulta por una
clínica de fiebre de hasta 39ºC y diarrea de
unos 5 días de evolución. Explica que, hace
2 meses, realizó un viaje de tres semanas por
diversas zonas rurales de la India. Asegura
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que hizo profilaxis con mefloquina semanal
antes, durante y 4 semanas después del viaje,
sin olvidar ninguna toma. Entre las diversas
pruebas se realiza una extensión de sangre
periférica cuyos hallazgos se muestran en
la imagen nº 11. ¿Cuál es la mejor de las
siguientes afirmaciones?:
1. Se pueden apreciar 2 trofozoítos de P. vivax.
2. Se observan varios granulocitos en diferentes
estadios de maduración.
3. Lo más sugestivo es que se trate de esquizontes
de P. falciparum.
4. Se trata de eritroblastos circulantes.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Si bien esta pregunta ha sido asignada a
la asignatura de Hematología, puede ser contestada en
base a los contenidos de Enfermedades Infecciosas con
independencia de la imagen adjunta. El cuadro clínico
ocurre 2 meses después del viaje y tras haber realizado
una profilaxis correcta. Esto no excluye completamente
la posibilidad de malaria por Plasmodium falciparum,
pero lo hace considerablemente menos probable. El
cuadro tardío y la profilaxis correcta sugieren que se
trate de una reactivación de hipnozoitos hepáticos, por lo
que la respuesta correcta tiene que ser la que se refiere a
Plasmodium vivax.
12. Pregunta vinculada a la imagen nº 12.
Acude a usted un niño de 4 años que presenta
rectorragia indolora con anemia ferropénica y
que aporta la siguiente imagen de gammagrafía
realizada con pertecnato de Tc99m. ¿Qué
patología sospecharía?:
1. Vólvulo intestinal.
2. Intolerancia a las proteínas de la leche de vaca.
3. Divertículo de Meckel.
4. Invaginación intestinal.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Dada la clínica del paciente, difícilmente
podría tratarse de un vólvulo intestinal (donde habría
dolor) o de intolerancia a las proteínas de la leche de vaca
(donde puede haber rectorragia, pero el síntoma cardinal
es la diarrea y los vómitos). Tampoco parece tratarse de
invaginación, cuya clínica típica es el encogimiento de
piernas en coincidencia con las crisis dolorosas, con un
fenómeno de ON-OFF, junto con las famosas heces “en
jalea de grosella”. En consecuencia, incluso por exclusión
podríamos llegar a resolver la pregunta. Efectivamente,
el divertículo de Meckel sería la respuesta que más se
asocia con este cuadro clínico, una rectorragia indolora
acompañada de anemia ferropénica. De hecho, en la
gammagrafía apreciamos una región hipercaptante en
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EXAMEN ETMR 03/18
hemiabdomen inferior, fosa ilíaca derecha, que es la
posición habitual de un divertículo de Meckel.
13. Pregunta asociada a la imagen nº 13.
Paciente de 75 años, con antecedentes de
diabetes, HTA y dislipemia, que es traído por
su familia, ya que hace varios meses empezó
bruscamente a estar más retraído, sale poco
de casa, se comunica poco, le cuesta encontrar
algunas palabras y repite constantemente
ciertas cosas. Desde hace varios días, se choca
con los muebles en casa, sobre todo con los
que están a su lado derecho. En el examen
neurológico cognitivo está desorientado en
tiempo, le cuesta nominar algunos objetos y
su lenguaje es pobre, tiene alteraciones en la
abstracción y solo recuerda 1 de las 3 palabras
que se le pide que memorice. Además, tiene
una hemianopsia homónima derecha. Los
familiares cuentan que éste ha sido un deterioro
brusco que les recuerda a otro “bajón” que dio
el paciente, hace casi un año, de un día a otro.
Se le realiza una RM craneal (ver imagen).
Respecto a este paciente, señale lo verdadero:
1. Espera encontrar una lesión vascular o
estructural en el hemisferio derecho que
justifique todos los síntomas.
2. Tiene signos claros de depresión y todos
los síntomas descritos indican que requiere
antidepresivos urgentemente.
3. Tiene probablemente una alteración vestibular
izquierda que le hace chocar con los objetos
que están a su derecha.
4. Probablemente la enfermedad vascular cerebral
del paciente justifica en parte su demencia.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Es una pregunta que correlaciona el tema de
enfermedades cerebro-vasculares y demencias. La demencia
por enfermedad cerebrovascular es una causa prevalente
de deterioro cognitivo en la población anciana y puede
coexistir con otras formas degenerativas de demencia. Las
claves desde el punto de vista diagnóstico son: presencia
de factores de riesgo vascular, empeoramiento escalonado
con episodios bruscos, lesiones isquémicas en pruebas
de imagen, presencia de localidad en la exploración,
especialmente trastorno de la marcha, así como depresión.
Es una causa irreversible de demencia pero sí prevenible,
por lo menos secundariamente con terapia antiagregante y
control de los factores de riesgo cardiovascular, que en este
paciente son numerosos.
14. Pregunta vinculada a la imagen nº 14.
Paciente de 36 años, gestante de 11 semanas,
que acude a su consulta de diagnóstico prenatal
y le realiza la ecografía que se muestra en la
imagen. Señale la afirmación FALSA:
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1. Tiene un riesgo alto de cromosomopatía.
2. La BHCG probablemente estará aumentada.
3. La PAPPA probablemente estará aumentada.
4. La AFP probablemente estará disminuida.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Tendrá un riesgo alto de cromosomopatía,
dado que la translucencia nucal, tal como se muestra
en la imagen, está muy aumentada, y a partir de 3 mm
se incrementa el riesgo. Con respecto a los marcadores
bioquímicos, la opción incorrecta es la número 3, ya que
la PAPPA está disminuida en el síndrome de Down, y no
aumentada.
15. Pregunta vinculada a la imagen nº 15.
Paciente de 66 años de edad que consulta por
cuadro de apatía y pérdida de fuerza progresiva
desde hace unos 3 meses, acompañada de
pérdida de 6 kg de peso y varias consultas
en el último mes por palpitaciones, habiendo
sido diagnósticada de fibrilación auricular
con inicio de tratamiento para control de
frecuencia cardiaca con mal control actual y
anticoagulación. Se aporta una determinación
de TSH < 0,01 mcUI/ml y T4L: 3,2 ng/dl. Se
aporta prueba de imagen (imagen nº 15).
¿Cuál de los siguientes considera el diagnóstico
adecuado?:
1. Se trata de un hipotiroidismo apático.
2. Se trata de un hipertiroidismo por patología
nodular hiperfuncionante.
3. Se trata de un hipertiroidismo por enfermedad
de Graves-Basedow.
4. Se trata de un cáncer folicular de tiroides
hiperfuncionante.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se presenta el caso clínico de una paciente
con hipertiroidismo. Es importante apreciar que la
paciente se encuentra apática y asténica, lo cual es
habitual en el hipertiroidismo en pacientes ancianos.
Otros datos clínicos interesantes son la pérdida de peso
y la fibrilación auricular difícil de controlar. El patrón
hormonal aportado es compatible con hipertiroidismo
y la gammagrafía con patología nodular tiroidea
hiperfuncionante (bocio multinodular tóxico).
17. Pregunta vinculada a la imagen nº 17.
16. Pregunta relacionada con la imagen nº 16.
La siguiente figura describe la función de
supervivencia de la variable progresión libre
de enfermedad (Progression-free Survival,
PFS) mediante el método de Kaplan-Meier de
dos grupos de pacientes. Grupo A: pacientes
tratados con el mejor tratamiento de soporte
(Best Supportive Care, BSC). Grupo B:
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EXAMEN ETMR 03/18
pacientes que, además de BSC, reciben
panitumumab. Datos complementarios
a la figura: pacientes con progresión de
enfermedad: Grupo A=184/232 (79%), Grupo
B=161/231 (70%). Porcentaje de censuras:
Grupo A=24/232 (10%), Grupo B=38/232
(16%). Prueba de log-rank p<0,0001. Hazard
Ratio (95% CI): 0,54 (0,44-0,66). ¿Cuál de las
siguientes afirmaciones es CORRECTA?:
1. La ganancia en términos de mediana de tiempo
hasta la progresión en el Grupo B no llega a
superar dos semanas en relación al Grupo A.
2. Para interpretar los resultados de estas dos
curvas de supervivencia es necesario y suficiente
la evaluación y contraste de los porcentajes de
progresión, es decir, 79% en el Grupo A versus
70% en el Grupo B.
3. El ratio de las medianas en el tiempo hasta la
progresión de los dos grupos de tratamiento es 0,54.
4. La prueba de log-rank evalúa la diferencia
promedio en el tiempo de seguimiento.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El método de Kaplan-Meier es una de las
formas más empleadas para realizar un análisis de
supervivencia. En el eje de ordenadas se representa el
porcentaje libre de evento (en esta pregunta la variable
progresión libre de enfermedad) y el eje de abscisas el
tiempo. En nuestra gráfica hay dos grupos de tratamiento,
A (BSC) y B (BSC + P). Lo que medimos es la
supervivencia, en la gráfica, según mueren los pacientes,
se aproxima al eje de abscisas. Comprobamos cómo en
ambos casos las gráficas se reducen a lo largo del tiempo.
Si observamos en el eje de ordenadas el 50% (mediana de
progresión), veremos cómo el tiempo para el grupo A es de
unas 7 semanas y media, mientras que para el grupo B es
de unas 8 semanas y media, es decir, que para la mediana
libre de evento, el tiempo entre ambos tratamientos
difiere como dice la opción 1, en menos de 2 semanas.
El log-rank test es el método favorito para comparar
la sobrevida de grupos, que incluye todo el período de
seguimiento y no la sobrevida en un punto arbitrario de
las curvas (como dice la opción 4). El log-rank test es
un test de significación estadística y no ofrece ninguna
información sobre la magnitud de las diferencias entre los
grupos. Para ello se utiliza el hazard ratio, que daría una
estimación de la asociación aproximada al significado del
riesgo relativo de los estudios prospectivos.
En el TAC de tórax presentado en la imagen nº
17, se observa una imagen que definiría como:
1. Derrame cisural.
2. Infiltrado alveolar.
3. Bronquiectasias.
4. Masa pulmonar.
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta relativamente sencilla,
aunque la interpretación de una TC pueda intimidarnos
de entrada. La imagen patológica es, claramente, la que
aparece a la izquierda de la imagen (que corresponde
a pulmón derecho). Como puedes ver, es de forma
redondeada. De las opciones que nos ofrecen, la que
mejor encaja con esta imagen es la de nódulo pulmonar.
Analicemos el resto de las opciones: - R1. Es difícil que se
trate de un derrame cisural, ya que no parece formarse de
contenido líquido. - R2. Un infiltrado alveolar no estaría
tan bien definido. Tampoco sería lógico que adoptase una
morfología redondeada, como sucede en esta imagen. -
R3. Esta respuesta cae por su propio peso, puesto que nada
tiene que ver con un bronquio. La respuesta 4 es, por lo
tanto, la solución de la pregunta. Cabrían dudas sobre si,
en realidad, se trata de un nódulo o una masa pulmonar.
La distinción entre nódulo y masa ha ido variando con el
tiempo. Algunos autores consideran nódulo todo lo que
esté por debajo de 4 cm, mientras que otros establecen
el límite en 3 cm. Si utilizamos la escala que aparece a
la derecha de la imagen, veremos que, aproximadamente,
mide entre 4 y 5 cm, por lo que sería más acertado
describirla como una masa. En cualquier caso, la masa
pulmonar no deja de ser la “hermana mayor” del nódulo.
La mejor respuesta, aunque no sea del todo precisa, sería
la número 4.
18. Pregunta vinculada a la imagen nº 18.
Ante un paciente que muestra el siguiente
ECG (imagen) con excelente tolerancia clínica
y hemodinámica, sólo una de las siguientes
opciones ha demostrado mejorar su pronóstico
de forma fehaciente en ensayos clínicos
randomizados. Señale cuál:
1. Cardioversión eléctrica.
2. Amiodarona.
3. Tratamiento antitrombótico apropiado.
4. Betabloqueantes y diuréticos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Para diagnosticar la alteración que padece
este paciente, debes darte cuenta de dos detalles:- 
Ausencia de ondas p.-   Existe taquicardia, a unos 150
lpm. Estos dos datos son compatibles tanto con un
flutter como con una fibrilación auricular con respuesta
ventricular rápida. La forma de distinguirlos es sencilla:
el flutter normalmente corresponde a una taquicardia
regular, mientras que la FA es irregular. Ocasionalmente,
el flutter puede ser irregular, dependiendo de la cadencia
con la que conduzca el nodo AV. Sin embargo, otro dato
típico del flutter son las ondas F, que aquí no vemos, cuya
morfología típica es en diente de sierra. Observa que la
distancia que separa los QRS entre sí es variable de un
latido a otro (por ejemplo, compara la distancia entre el
primer y el segundo QRS con la que separa el segundo del
-8-
EXAMEN ETMR 03/18
tercero, en las derivaciones I, II y III). Se trata, por tanto,
de una fibrilación auricular. Dado que la FA es una arritmia
potencialmente embolígena, es importante instaurar
tratamiento anticoagulante para evitar esta complicación.
En algunos pacientes (jóvenes, sin cardiopatía de base),
puede ser suficiente con antiagregación, e incluso sin
ningún tratamiento en casos seleccionados, pero lo
habitual es recurrir a los anticoagulantes orales.
19. Pregunta vinculada a la imagen nº 19.
Mujer de 70 años con cardiopatía isquémica
que consulta por el hallazgo del siguiente perfil
tiroideo en una analítica de rutina, TSH 0,01
uU/ml (0,35-5,50), T4 libre 1,46 ng/dl (0,89 -
1,76). Se solicitan una ecografía tiroidea, que
muestra un bocio multinodular con nódulos
dominantes de 25 x 15 x 12 mm en polo inferior
de LTD y 12 x 10 x 11 mm en tercio medio
de LTI, sin características ecográficas de
malignidad, y una gammagrafía tiroidea, cuyo
resultado corresponde a la imagen adjunta. De
acuerdo a dichos resultados, el primer paso a
realizar será:
1. Tratamiento con radioyodo.
2. PAAF del nódulo tiroideo derecho.
3. Tiroidectomía total.
4. No es preciso tratamiento.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La paciente padece un hipertiroidismo
subclínico por bocio multinodular tóxico. El tratamiento
de elección en este caso (TSH <0,1uU/mL, anciano con
cardiopatía de base) es el radioyodo. Sin embargo, al ser
el nódulo dominante hipocaptante en la gammagrafía,
el primer paso a realizar sería una PAAF de dicho
nódulo para descartar malignidad (ya que en ese caso el
tratamiento de elección es la tiroidectomía total).
20. Pregunta vinculada a la imagen nº 20.
Una mujer de 38 años acude a urgencias por
visión borrosa, de varios días de evolución,
encontrando la siguiente imagen del fondo de
ojo. Señale la verdadera:
1. Es una patología que se da preferentemente en
pacientes inmunodeprimidos.
2. Es una patología generalmente leve que se
autorresuelve.
3. Es una causa rara de uveítis posterior.
4. El paciente también puede presentar miodesopsias.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una cicatriz pigmentada en el área macular
resulta bastante sugestiva de coriorretinitis por toxoplasma
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 03/18
Medicina

(causa más frecuente de uveítis posterior en nuestro rama izquierda (QRS ancho, mayor de 0,12 s, positivo
medio, opción 3 falsa). Este parásito es una causa muy en derivaciones laterales izquierdas como I y AVL, y
frecuente de uveítis posterior, apareciendo en pacientes negativo en precordiales derechas, V1- V2).
sanos y jóvenes (no necesariamente inmunodeprimidos).
Por ello, la opción 1 es falsa. Como está próxima a la 22. Pregunta vinculada a la imagen nº 22.
mácula, en caso de reactivarse un foco se podría producir
Varón de 25 años, sin antecedentes de
una importante pérdida de agudeza visual, por lo que la
interés, estudiante de Medicina en su periodo
opción 2 es incorrecta. La respuesta correcta es la 4. Las
de preparación del examen MIR, que,
miodesopsias, además de aparecer en otras patologías,
aprovechando un periodo de descanso, realiza
como el desprendimiento del vítreo posterior, pueden
una excursión campestre. Al cabo de 5 días,
estar presentes en uveítis posteriores. En este caso, esas
comienza con fiebre elevada y malestar general.
“moscas volantes” serían debidas a la inflamación del
En la exploración física presenta la lesión que
vítreo (zonas de vitritis). En cualquier caso, incluso sin
muestra la imagen. Respecto a la entidad que
saber nada ni tampoco ver la imagen adjunta, la respuesta
probablemente presente el paciente, señale la
4 está redactada de tal manera (puede) que resulta muy
opción INCORRECTA:
difícil contradecirla, por lo que deberías haberla marcado
ante la duda.
1. Presenta un claro predominio estacional, siendo
21. Pregunta vinculada a la imagen nº 21. más frecuente durante los meses de julio a
septiembre.
Mujer de 74 años de edad, en seguimiento
2. Característicamente se acompaña de un
cardiológico desde hace unos meses por
exantema con afectación palmo-plantar.
insuficiencia cardíaca en clase funcional 3
3. Su agente causal es un cocobacilo Gram
de la NYHA. Como antecedentes personales
negativo, parásito intracelular obligado, con
destacan HTA, que trata con un IECA en dosis
tropismo endotelial.
plena y un antagonista de la aldosterona, DM
4. Frecuentemente cursa con alteraciones del ritmo
en tratamiento con metformina e insulina, y un
cardíaco en la fase intermedia de su evolución.
ictus que tuvo hace 4 años que curó sin secuelas,
por el que toma aspirina desde entonces.
Además, toma estatinas para cumplir con unos
Respuesta correcta: 4
niveles de LDL bajos. Tiene un ecocardiograma
reciente en el que se informa de un VI dilatado
Comentario: Si este paciente está preparando el MIR,
con FEVI severamente deprimida e IM
no debería tener ninguna duda de su propio diagnóstico.
moderada a severa, sin afectación orgánica
Fiebre, campo y lesión negruzca de aspecto costroso:
de la válvula. Por este motivo, su cardiólogo
fiebre botonosa mediterránea. La respuesta incorrecta,
le pidió una coronariografía para descartar
por lo tanto, es la 4. Las alteraciones del ritmo cardíaco
enfermedad coronaria como causa de la
en la fase intermedia de la enfermedad serían propias de
disfunción ventricular. En el cateterismo
la enfermedad de Lyme, donde no tendría una “mancha
nos dicen que tiene enfermedad de 3 vasos
negra”, sino un “eritema crónico migratorio”.
no revascularizable debido a malos lechos
distales. En esta situación, su cardiólogo
23. Pregunta vinculada a la imagen nº 23.
probó con dosis bajas de betabloqueante
cardioselectivo (bisoprolol) que la paciente no Varón de 60 años que, desde hace un año,
toleró por astenia intensa y mareo. Se adjunta presenta una lesión asintomática que no cura
ECG realizado en la consulta. ¿Qué ve usted tras tratamiento con antifúngicos. ¿Cuál
en el ECG?: le parece la respuesta FALSA respecto a la
imagen?:
1. Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo
anterior izquierdo y bloqueo AV de primer 1. Se observan áreas puntiformes pigmentadas.
grado. 2. La morfología podría ser compatible con un
2. Bloqueo de rama izquierda con bloqueo AV de carcinoma basocelular superficial.
primer grado. 3. La morfología podría ser compatible con un
3. Hipertrofia ventricular izquierda. pioderma gangrenoso.
4. Infarto anterior en curso. 4. La morfología podría ser compatible con una
enfermedad de Bowen.

Respuesta correcta: 2
Comentario: El ECG corresponde con un ritmo sinusal
a unos 50 lpm, con bloqueo AV de primer grado (el
intervalo PR es superior a los 200 ms) y bloqueo de
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta de cierta dificultad, ya
que dependemos mucho del reconocimiento directo

-9-
 Grupo CTO
Medicina
de la lesión que nos presentan. No te preocupes si no
sabías, a primera vista, de qué se trata exactamente.
Un dermatólogo con experiencia habría pensado en un
epitelioma basocelular superficial, pero también habría
que contemplar otros diagnósticos diferenciales, como
la enfermedad de Bowen. Sin embargo, lo único que
tienes que tener claro para contestar de forma correcta
la pregunta es que esta lesión no está ulcerada. Por lo
tanto, la morfología no puede ser compatible con un
pioderma gangrenoso (respuesta 3). En esta dermatosis,
aparte de la ulceración, encontraríamos necrosis y un
halo eritematovioláceo en los márgenes; un aspecto muy
diferente al que nos presentan en esta fotografía (ver
imagen asociada).
24. Pregunta vinculada a la imagen nº 24.
Una paciente de 85 años, sin antecedentes
familiares ni personales de interés, acude
remitida por atención primaria con la
siguiente analítica hormonal: T4L 2,4 ng/
dl (normal 0,8-2 ng/dl) y TSH indetectable
(normal 0,4-4,0 mUI/L). La paciente presenta
clínica de nerviosismo, palpitaciones y pérdida
de peso no cuantificada. En la exploración, se
evidencia un nódulo tiroideo de unos 2,5 cm en
LTD elástico y móvil a la deglución. Se realiza
una gammagrafía tiroidea que muestra los
resultados de la imagen. Señale lo correcto:
1. Se trata de la causa más frecuente de
hipertiroidismo en adultos jóvenes.
2. Suele presentar asociación familiar.
3. La presencia de anticuerpos contra la peroxidasa
tiroidea (Abs-TPO) es la norma en esta causa
de hipertiroidismo.
4. Su aparición es más frecuente en áreas
deficitarias en yodo que en países yodo-
suficientes.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Tanto clínicamente como desde el punto de
vista analítico, esta paciente padece un hipertiroidismo.
Teniendo en cuenta la exploración clínica y la imagen
gammagráfica, se trata de un adenoma tiroideo tóxico. La
-10-
EXAMEN ETMR 03/18
respuesta correcta es la 4, ya que se describe con más
frecuencia en poblaciones deficitarias de yodo. El resto
de las opciones son falsas por los siguientes motivos: R1.
La causa más frecuente de hipertiroidismo en adultos
jóvenes es la enfermedad de Graves. R2. El adenoma
tóxico es casi siempre esporádico. R3. Los anticuerpos
antiperoxidasa son típicos de otra enfermedad, la tiroiditis
de Hashimoto.
25. Pregunta vinculada a la imagen nº 25.
Acude a Urgencias un paciente por presentar
dolor ocular derecho, fotofobia y disminución
de la agudeza visual, de 24 horas de evolución,
que se acompaña de inyección conjuntival. La
exploración física muestra lo que aparece en la
imagen nº 25. Con una presión intraocular de 16
mmHg y células flotantes en cámara anterior.
En relación a la patología que sospecha, señale
la afirmación INCORRECTA:
1. Habitualmente, la bradicoria constituye un
hallazgo exploratorio.
2. El valor de la presión intraocular es variable,
pudiendo estar normal, alto o bajo.
3. En más de la mitad de los casos, la etiología
es infecciosa, por lo que el uso de colirios
antibióticos constituye un pilar fundamental en
el tratamiento.
4. El abordaje terapéutico debe incluir el uso de
midriáticos para reducir el riesgo de formación
de sinequias.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos presentan un caso tipo uveítis anterior:
dolor ocular + fotofobia + inyección conjuntival + miosis +
dato clave: células flotantes en cámara anterior (fenómeno
de Tyndall). La mayoría de casos son idiopáticos y el
resto asociados a procesos sistémicos (opción 3 falsa).
Debes recordar que la presión intraocular es variable,
tanto puede aumentar por sinequias o seclusión pupilar, o
disminuir por afectación del cuerpo ciliar y reducción de
la producción de humor acuoso. Es importante tener claro
el abordaje terapéutico: midriáticos (para evitar sinequias)
y corticoides locales (para reducir inflamación).
26. Pregunta vinculada a la imagen nº 26.
Paciente de 68 años que acude a Urgencias
por aumento importante de su disnea
habitual, junto con más tos y expectoración.
Fumador de 2 paquetes/día desde los 20
años de edad. La PaO2 es de 61 mmHg y
la PaCO2 es de 43 mmHg. En la placa de
tórax existe lo que muestra la imagen nº 26.
El FEV1 es menor del 50% respecto al
esperado. ¿Qué diagnóstico sospecha y qué
tratamiento inicial realizaría?:
 Grupo CTO
Medicina
1. Enfisema; bromuro de ipratropio + salbutamol.
2. Bronquitis crónica; salmeterol + bromuro de
ipratropio.
3. Neumonía por S. aureus; cloxacilina.
4. Enfisema; glucocorticoides + formeterol.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta de dificultad media en la que
te piden llegar al diagnóstico de un caso clínico
expuesto, a partir de unos datos clínicos y de pruebas
complementarias, y dar el tratamiento más adecuado.
No deberías tener ningún problema para resolverlo. Los
datos clave son que el paciente llega disneico, cercano a la
insuficiencia respiratoria, con hiperinsuflación y silueta
cardíaca alargada, como se muestra en la radiografía
de tórax. La mayoría de los datos apuntan a una EPOC
reagudizada, descartando fácilmente la neumonía por la
ausencia de fiebre y la imagen radiológica. Para llegar
al tipo de EPOC es clave observar la Rx: aplanamiento
diafragmático (por atrapamiento aéreo) y silueta cardíaca
alargada, lo que nos lleva a considerar el enfisema como
opción principal. Una vez hecho el diagnóstico, debemos
corregir el posible desencadenante (principalmente
infección) e iniciar el tratamiento con oxígeno y dos
broncodilatadores de primera línea: betaagonista y
anticolinérgico. Si la respuesta clínica no es buena se
debe plantear añadir la teofilina y corticoides.
27. Pregunta vinculada a la imagen nº 27.
Mujer de 58 años que acude remitida a las
consultas externas de endocrinología para
estudio de hipercalcemia. La paciente no
presenta antecedentes personales de interés,
encontrándose asintomática, y en la analítica
solicitada presenta calcio sérico: 11,1 mg/dl;
fósforo: 2,7 mg/dl; PTHi: 115 pg/ml (N: 15-65),
con función renal dentro de la normalidad. La
calciuria es de 290 mg/dl, y en la densitometría
ósea se aprecia osteopenia leve en columna
lumbar y cadera. Se solicita gammagrafía con
Tc-sestamibi, observando lo que aparece en la
imagen. Señale la opción CORRECTA:
1. El cuadro clínico es compatible con
hiperparatiroidismo primario por adenoma
paratiroideo.
2. Se debe solicitar PTHrp para descartar la
existencia de un carcinoma epidermoide.
3. El diagnóstico más probable es la hipercalcemia
hipocalciúrica familiar.
4. Dada la sospecha diagnóstica, se deben solicitar
catecolaminas en orina de 24 horas.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Una pregunta muy sencilla. La causa más
frecuente de hipercalcemia en un paciente no hospitalizado
-11-
EXAMEN ETMR 03/18
es el hiperparatiroidismo primario. El paciente típico
será una mujer de 40- 60 años, como sucede en esta
pregunta, y además nos muestran el patrón bioquímico de
este cuadro (elevación del calcio y descenso del fosfato).
Si, además, comprobamos que el valor de la PTH está
elevado, ¿realmente necesitas algo más?. En la imagen
adjunta, que es completamente prescindible, encontramos
un foco hipercaptante a nivel cervical. Habría que pensar,
por tanto, en un posible adenoma paratiroideo, tal y como
dice la respuesta 1.
28. Pregunta vinculada a la imagen nº 28.
Paciente de 60 años que consulta por fiebre
(38,5ºC), afectación moderada del estado
general desde hace tres días, con sensación
de calor e hinchazón facial bilateral. En la
exploración física (véase imagen) se objetiva
cierto edema en ambas mejillas. No relación
con la exposición solar. Los márgenes de la
lesión están bien delimitados y, al tacto, resulta
evidente un aumento de la temperatura con
respecto a la piel circundante. La paciente es
diabética, padece una insuficiencia renal leve-
moderada, como consecuencia de su diabetes,
y está en tratamiento con dosis bajas de
prednisona por polimialgia reumática. Señale
la respuesta CORRECTA:
1. El diagnóstico más probable es el de lupus
eritematoso sistémico, que probablemente
explica la verdadera causa de su problema renal.
2. Deberíamos solicitar una radiografía de tórax en
busca de adenopatías hiliares bilaterales, dado
que la principal sospecha es una sarcoidosis
(lupus pernio).
3. El cuadro es compatible con erisipela, infección
cutánea de origen habitualmente estreptocócico,
cuyo tratamiento sería con antibióticos
betalactámicos.
4. Carece de sentido la exploración de las fosas
nasales, aunque sí sería probable que el origen
del cuadro procediese de una fractura de la base
del cráneo en su porción más anterior.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las características de la lesión (placa roja,
caliente y dolorosa), la afectación general de la paciente
y la presencia de fiebre resultan muy sugestivas de una
erisipela (respuesta 3 correcta). Cuando se afecta la región
facial, deberíamos explorar las fosas nasales, ya que la
infección podría derivar de algún problema a ese nivel
(incluyendo causas malignas, como carcinomas de senos
paranasales). El agente causal más frecuente sería S.
pyogenes y el tratamiento es penicilina, aunque podríamos
indicar otros betalactámicos. Observa que la diabetes y la
insuficiencia renal son condiciones predisponentes, por la
discreta inmunosupresión que producen.
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 03/18
Medicina

29. Pregunta vinculada a la imagen n° 29. 1. CPRE.

2. Quimioembolización.
Un paciente de 47 años, fumador, con
3. Cirugía resectiva.
antecedentes de hipercolesterolemia y
4. Sorafenib.
diabetes, consulta por presentar en las últimas
48 horas intensos episodios de dolor torácico
opresivo retroesternal, irradiados a hombros,
Respuesta correcta: 2
de unos 15 minutos de duración, en reposo. En
el electrocardiograma realizado durante una
Comentario: En este paciente, siendo cirrótico y teniendo
de las crisis se observa descenso transitorio del
un nódulo que en la RMN realza en fase arterial, lo más
segmento ST de 1,5 mm en V2-V5. La analítica
probable es que se trate de un hepatocarcinoma. El nódulo
no presenta elevación de biomarcadores de
presenta gran tamaño (>5cm), sin datos de afectación
necrosis y el ecocardiograma es normal. ¿Cuál
extrahepática, por lo que lo más indicado sería el intentar
es el diagnóstico que motivó la realización de
disminuir la masa tumoral con quimioembolización.
la coronariografía de la imagen n° 29?:
El sorafenib se reserva para pacientes con enfermedad
extrahepática. La CPRE no tiene ningún papel en este caso.
1. Angina estable.
2. Angina inestable de riesgo intermedio o alto. 31. La creación de los Comités de Ética como
3. Infarto agudo de miocardio. principios de la Bioética, se contempla:
4. Angina inestable de bajo riesgo.
1. En el Código de Núremberg.
2. En el Convenio de Oviedo.
Respuesta correcta: 2 3. En los principios de Tavistock.
4. En la Declaración Universal sobre Bioética y
Comentario: Paciente con clínica típica de síndrome Derechos Humanos.
coronario agudo, con debut en las últimas 48 horas y
episodios intermitentes en reposo, junto con el descenso
del ST, lo que conduce a una angina inestable. Aquí también Respuesta correcta: 4
podemos aplicar el truco de que si en una pregunta MIR
hay 2 opciones muy parecidas (2 y 4) una de ellas será Comentario: DECLARACIÓN UNIVERSAL SOBRE
la correcta. Hay varias escalas para determinar el riesgo BIOÉTICA Y DERECHOS HUMANOS. Se deberían
(TIMI, GRACE, PURSUIT…) y, en este caso, aunque crear, promover y apoyar, al nivel que corresponda,
sepamos calcularlas, tanto las características del paciente comités de ética independientes, pluridisciplinarios
(múltiples FRCV) como el hecho de que se trate de y pluralistas con miras a: a) evaluar los problemas
episodios frecuentes y en reposo, nos hacen decantarnos éticos, jurídicos, científicos y sociales suscitados por los
más por una angina inestable de riesgo intermedio-alto. A proyectos de investigación relativos a los seres humanos;
este paciente debemos ingresarlo en una unidad coronaria b) prestar asesoramiento sobre problemas éticos en
y realizarle una coronariografía en menos de 72 horas. contextos clínicos; c) evaluar los adelantos de la ciencia
y la tecnología, formular recomendaciones y contribuir a
30. Pregunta vinculada a la imagen nº 30. la preparación de orientaciones sobre las cuestiones que
entren en el ámbito de la presente Declaración; d) fomentar
Varón de 56 años, ex-ADVP y diagnosticado
el debate, la educación y la sensibilización del público
hace años de hepatitis crónica por VHC,
sobre la bioética, así como su participación al respecto.
que acude a su consulta por ictericia leve,
astenia y edema leve de miembros inferiores.
32. Si un profesional sanitario atiende a personas
La analítica practicada en consulta fue
que hayan podido ser víctimas de delito:
la siguiente: Hb 10,2 g/dl, VCM 100,5 fl,
leucocitos 10.000/mm3 con 70% neutrófilos,
1. Podrá denunciarlo a la autoridad competente.
plaquetas 65.000/mm3, glucosa 80 mg/dl, urea
2. Deberá denunciarlo a la autoridad competente.
55 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, albúmina 2,5 g/
3. Su obligación de secreto profesional le impide
dl, GOT 270 U/L, GPT 90 U/L, GGT 158 U/L,
denunciarlo.
bilirrubina total 3,8 mg/dl, fosfatasa alcalina
4. Sólo está obligado a denunciarlo si se trata de
60 U/L, LDH 280 U/L, sodio 136, potasio
menores.
4. Se realizó una gastroscopia en la que se
observaron datos sugestivos de gastropatía
hipertensiva moderada y varices esofágicas
Respuesta correcta: 2
pequeñas sin valsalva. Se realiza la prueba de
imagen que se adjunta en la fotografía, siendo
Comentario: Los profesionales sanitarios están obligados
tomada en la fase arterial del procedimiento.
a denunciar a la autoridad competente aquellos casos en
En base al diagnóstico que sospecha, ¿cuál
los que atiendan a personas que hayan podido ser víctimas
sería la actitud MÁS ADECUADA en este
de delito.
paciente?:
-12-
 Grupo CTO
Medicina
33. El principio que implica abstenerse
intencionadamente de realizar acciones que
puedan causar daño o perjudicar a otros, se
denomina:
1. Principio de justicia.
2. Principio de beneficencia.
3. Principio de no maleficencia.
4. Principio de no discriminación.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Abstenerse intencionadamente de realizar
acciones que puedan causar daño o perjudicar a otros.
34. Según el Código Deontológico de Medicina, el
médico no abandonará a ningún paciente que
necesite sus cuidados, SALVO:
1. Situaciones de catástrofe.
2. Situaciones de epidemia.
3. Exista riesgo vital inminente e inevitable para
su persona.
4. Todas son ciertas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El médico no abandonará a ningún paciente
que necesite sus cuidados, ni siquiera en situaciones de
catástrofe o epidemia, salvo que fuese obligado a hacerlo
por la autoridad competente o exista un riesgo vital
inminente e inevitable para su persona.
35. Un varón de 19 años, con múltiples contactos
sexuales previos sin protección, presenta
febrícula y artritis de rodilla izquierda.
Posteriormente desarrolla artritis de
muñeca y tobillo derecho, junto con lesiones
hiperqueratósicas en palmas de manos y
plantas de pies, así como conjuntivitis. Es
FALSO que:
1. Los hemocultivos serán estériles.
2. El germen relacionado con este proceso será el
gonococo.
3. El tratamiento de elección son los AINE.
4. Es posible que desarrolle una sacroileítis.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La oligoartritis asimétrica es la forma
de afectación articular típica de la artritis reactiva. El
antecedente de la promiscuidad sexual y el desarrollo
de una manifestación extraarticular propia de las formas
de comienzo postvenéreo hacen que el germen más
probablemente implicado en el desarrollo de este cuadro
sea la Chlamydia trachomatis. La conjuntivitis es también
una manifestación propia de la enfermedad. La artritis
-13-
EXAMEN ETMR 03/18
reactiva es una sinovitis estéril, donde por lo tanto no
aislaremos ningún germen en el líquido sinovial ni en los
hemocultivos. Junto con la afectación de las articulaciones
periféricas, es común encontrar espondilitis y sacroileítis.
El tratamiento de elección son los AINEs.
Recuerda que, cuando se trata de una artritis reactiva
de origen gastroentérico, los gérmenes habituales son
Salmonella, Shigella, Yersinia e incluso Campylobacter,
pero no E. coli, detalle preguntado en el MIR hace varias
ediciones.3. El germen relacionado con este proceso será
el gonococo.
36. Un fumador de 68 años consulta por
presentar, en los últimos 2 meses, dolor
intenso en ambas regiones tibiales anteriores,
artritis de rodilla y tobillo y acropaquias.
Una radiografía muestra periostitis en ambas
tibias. ¿Qué estudio complementario, de entre
los siguientes, estaría indicado realizar, en
primer lugar, al paciente?
1. Determinación de factor reumatoide.
2. Radiografía simple de tórax.
3. Buscar una paraproteína en plasma.
4. Gammagrafía ósea.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La osteoartropatía hipertrófica
suele afectar a la diáfisis de los huesos largos de las
extremidades. En esta patología el periostio se eleva y
se deposita hueso neoformado por debajo del mismo. El
paciente presenta además acropaquias (o dedos en palillo
de tambor) y artritis. Las formas secundarias de OH
aparecen relacionadas con múltiples enfermedades, entre
las más habituales las neoplasias torácicas (por lo que lo
más indicado sería solicitar una Rx de tórax).
37. Señale lo que NO sea cierto respecto al autismo
o trastorno generalizado del desarrollo
(DSM- IV):
1. El lenguaje está gravemente alterado y, cuando
lo hay, no es comunicativo.
2. La prevalencia está entre 2 y 4 casos por 10.000
habitantes.
3. Presentan manierismos, rituales y estereotipias.
4. Se asocia siempre a retraso mental.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En el autismo, según el DSM- IV uno
de los items diagnósticos más importantes es la alteración
cualitativa de la comunicación por alteración en el lenguaje
sin intentos compensatorios de comunicación mediante otro
tipo de expression (opción 1). Los datos de prevalencia que
dan son correctos (respuesta 2). La conducta que presentan
estos niños es estereotipada, restringida, repetitiva y con
manierismos u otros trastornos relacionados (respuesta 3).
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Es frecuente que se asocie a retraso mental, pero eso no
significa que “siempre”.De hecho, el riesgo de trastorno
autista es mayor a menor CI. Por todo lo dicho, la opción
falsa es la 4.
38. En relación con la anorexia nerviosa, señalar
la respuesta CORRECTA:
1. Nunca presenta un curso progresivo hasta la
muerte.
2. Normalmente comienza después de la
adolescencia.
3. Suele iniciarse con pérdida de apetito.
4. La amenorrea puede preceder a la pérdida
apreciable de peso.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Dentro de los trastornos de la
alimentación, lo más importante son los criterios
diagnósticos de la anorexia y la bulimia, así como las
complicaciones médicas típicas de la desnutrición y las
conductas purgativas. En la anorexia nerviosa, se produce
un comportamiento alimentario anormal centrado en la
restricción de la ingesta, como consecuencia de una serie
de ideas sobrevaloradas acerca de la importancia del peso
y la figura en la vida del paciente. Con frecuencia hay,
además, una clara distorsión de la imagen corporal. Se
inicia en la pubertad, en la época de los cambios físicos
sexualmente diferenciadores, que son vividos de forma
traumática. La paciente pierde peso, considerándose como
límite de desnutrición un IMC < 17,5. Como consecuencia
de la desnutrición se produce un hipogonadismo
hipotalámico que se manifiesta como amenorrea, que
puede preceder a la pérdida appreciable de peso (RC- 4).
Puede llevar a la muerte a consecuencia de la inanición.
39. En relación con el síndrome de muerte súbita
infantil o del lactante (SMSL), señale cuál de
los siguientes NO se asocia a un aumento del
riesgo:
1. Sobrecalentamiento del entorno.
2. Colchón plano y firme.
3. El sexo masculino.
4. La postura en prono para dormir.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La respuesta 2 es falsa; de hecho es
justo al contrario, un colchón blando y poco firme puede
ser causa de apneas obstructivas en el lactante, sobre todo
si se asocia este factor a una postura del sueño en decúbito
prono o lateral. Hay que recordar los dos factores de
riesgo más importantes implicados en el SMSL: posición
para dormir en decúbito prono y lateral, y en segundo
lugar, madre fumadora en el embarazo.
-14-
EXAMEN ETMR 03/18
40. Adolescente de 14 años que, tras un partido
de fútbol, presenta dolor testicular izquierdo,
acompañado de sudoración, náuseas y
vómitos. Señale la respuesta INCORRECTA
de las siguientes:
1. El reflejo cremastérico derecho estará conservado.
2. En la eco-doppler existirá alteración del flujo.
3. El tratamiento será reposo y antiinflamatorios
durante 5 días.
4. El signo de Prehn aumenta el dolor.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Sobre el diagnóstico diferencial del
escroto agudo este paciente presenta de manera brusca
tras un partido de fútbol dolor intenso testicular con mal
estado general, nauseas y vómitos, por lo que estamos
ante una torsión testicular, en la que el reflejo cremastérico
izquierdo estará abolido aunque el derecho conservado
y el tratamiento será la detorsión de manera quirúrgica,
por lo que la opción incorrecta será la 3, ya que sería el
tratamiento de una torsión de apéndice.
41. En relación a la fibrosis quística (FQ), todas
las afirmaciones siguientes son ciertas,
EXCEPTO una. ¿Cuál?
1. La mutación más prevalente en nuestro medio
es la F508, en el brazo largo del cromosoma 7.
2. El diagnóstico por despistaje neonatal se realiza
mediante la determinación del tripsinógeno o
tripsina inmunorreactivos séricos, que se eleva
cuando existe afectación pancreática.
3. El hallazgo de B. cepacea, P. aeruginosa o S.
aureus en vía respiratoria sugiere fuertemente
el diagnóstico de fibrosis quística.
4. La manifestación digestiva más característica
es la hepatopatía, de gravedad variable.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Todas las respuestas son ciertas salvo
la 4. La hepatopatía no es la manifestación digestiva
más característica puesto que si existe, es de gravedad
variable, y hay varias etiologías diferentes que pueden
producirlo. Sin embargo la insuficiencia pancreática
exocrina con maldigestión y diarrea crónica, el íleo
meconial, las obstrucciones intestinales y el prolapso
rectal recurrente en el niño son fenómenos que nos hacen
pensar inmediatamente en la posibilidad de que haya una
FQ subyacente.
42. A su consulta acude un paciente varón
de 56 años, remitido desde Urgencias de
manera preferente, que ha olvidado el papel
de interconsulta, y por ello no dispone de
más datos que su anamnesis y exploración.
El paciente es diabético, hipertenso, ha
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sido intervenido de un ca. laríngeo hace 10
años, con remisión completa en estudios
posteriores, fumador desde la adolescencia
hasta la detección del cáncer referido. El
paciente le refiere ver “borroso”, cansancio
al subir escaleras, que si realiza un rato, le
hacen mejorar y sentir menos fatiga en las
piernas de manera transitoria desde hace una
semana. Refiere mayor estreñimiento desde
hace un par de meses. La exploración constata
una cierta debilidad de flexores de cadera a
4/5 con reflejos hipoactivos. Usted realiza un
estudio electrodiagnóstico, ante su sospecha
diagnóstica. Señale la opción INCORRECTA:
1. Es importante comprobar que el paciente tenga
una Rx tórax en proyecciones PA y lateral.
2. La estimulación repetida a 2-3 Hz provoca un
estímulo decremental.
3. La antitoxina equina es un tratamiento a
considerar en este paciente, en combinación
con terapia inmunosupresora/plasmaféresis.
4. La etiología de este proceso tiene que ver con
la parte presináptica de la unión neuromuscular
con los canales de calcio.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Estamos ante un Sd. Lambert Eaton,
que es un cuadro paraneoplásico, más frecuente en
varones >40 años, con Ac.
Anticanales de calcio presinápticos, provocando clínica
de debilidad proximal de extremidades inferiores y
extraocular (70%), muestra reflejos abolidos, afectación
autonómica general (Visión borrosa, estreñimiento,
impotencia, sequedad de boca). El tratamiento debe ser el
de la neoplasia de base (50% tienen carcinoma microcítico
pulmonar) y se puede emplear terapia inmunosupresora o
plasmaféresis, pero no tiene sentido el emplear la toxina
antiequina, tratamiento del botulismo, recuerda que no es
útil en niños con botulismo.
43. Si después de un TCE apareciese exoftalmos
pulsátil, soplo audible, intensa quemosis
conjuntival, nos indicaría la posible existencia
de:
1. Hematoma subdural crónico.
2. Fístula carótida-cavernosa.
3. Hidrocefalia postraumática.
4. Trombosis del seno venoso sagital.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Nos encontramos ante la tríada clásica
de la fístula carótido- cavernosa: proptosis pulsátil,
quemosis conjuntival y soplo audible. Aunque podrían
contarnos otra sintomatología como disminución de la
agudeza visual, diplopía, oftalmoplejia... Las fístulas
-15-
EXAMEN ETMR 03/18
carótido- cavernosas pueden aparecer tras un TCE o ser
espontáneas (por ejemplo tras la ruptura de un aneurisma
en la porción intracavernosa de la arteria carótida interna)
Hasta el 0,2% de los TCE pueden ocasionar la aparición
de esta patología. Ante la sospecha clínica deberíamos
realizar un diagnóstico de certeza, siendo la angiografía
el Gold Standard. Podemos diferenciarlas en fístulas de
alto o de bajo flujo. Habitualmente las de bajo flujo van
a tender a un cierre espontáneo, no así las de alto flujo,
que suelen requerir un cierre activo (endovascular o
quirúrgico) El principal riesgo es la pérdida de visión y es
una de las indicaciones de tratamiento urgente.
44. La aparición simultánea de una
desmielinización que afecta a la médula y al
nervio óptico es típica de una de las siguientes
enfermedades:
1. Enfermedad de Balo.
2. Enfermedad de Krabbe.
3. Enfermedad de Devic.
4. Enfermedad de Leigh.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El síndrome de Devic se considera una
variante de la EM, aunque también puede producirse este
síndrome en la sarcoidosis y la tuberculosis. Asocia neuritis
óptica bilateral y mielitis transversa. Los dos síntomas
pueden presentarse simultáneamente o separados por un
intervalo de pocos días o semanas. La mielitis transversa
puede conducir a un bloqueo mielográfico completo,
siendo entonces sombrío el pronóstico de recuperación.
El resto de las opciones corresponden a patologías muy
infrecuentes y muy poco rentables para el examen MIR.
45. Un paciente presenta episodios de 15 minutos
de duración consistentes en desconexión
del medio y movimientos repetitivos de
chupeteo, que se acompañan de recuperación
gradual del nivel de atención. Ante estas
manifestaciones, hay que valorar en primer
lugar el diagnóstico de:
1. Ausencias típicas.
2. Crisis parciales complejas.
3. Narcolepsia.
4. Crisis parciales simples
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Nos presentan un paciente con episodios
bruscos de desconexión del medio (con lo que ya podemos
descartar que se trate de crisis parciales simples). El
paciente presenta automatismos (movimientos repetitivos
de chupeteo) característica que no nos diferencia a
las crisis parciales complejas de las ausencias, ya que
pueden estar presentes en ambas. Lo que nos va a dar
el diagnóstico va a ser la duración de las crisis (las
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ausencias duran segundos) y que la recuperación del nivel
de conciencia se realiza de modo gradual. Por tanto, nos
encontramos ante crisis parciales complejas.
46. Respecto al tratamiento del síndrome de
distrés respiratorio agudo, señale la FALSA:
1. La única medida profiláctica eficaz, en los
politraumatizados es la fijación temprana de
las fracturas, para prevenir la aparición de
embolia grasa.
2. El tratamiento de base requiere solucionar el
problema subyacente y aplicar oxigenoterapia, y
si no es suficiente para corregir la hipoxemia, se
instaurará ventilación mecánica, que aumenta el
volumen pulmonar, abre los alveolos colapsados
y disminuye el shunt.
3. Colocando al paciente en decúbito prono se
mejora la oxigenación arterial, al optimizar la
ventilación alveolar regional, aunque esto no ha
demostrado disminuir la mortalidad.
4. La administración de surfactante en el adulto
se ha mostrado igual de útil que en el caso del
recién nacido.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Pregunta muy típica que resume un
cuadro clínico muy perguntado en el MIR, el síndrome de
distrés respiratorio del adulto. Debes recordar que se trata
de un cuadro de insuficiencia respiratoria grave junto a
la aparición de un infiltrado difuso alveolo- intersticial
sin cardiomegalia asociada. Fisiopatológicamente se
comporta como un cuadro de shunt a la administración
de oxígeno a pesar de un alto flujo, debido a un aumento
de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar. La
causa más frecuente continua siento la sepsis grave. Otras
causas son la inhalación de tóxicos, politraumatismos,
embolismos grasos, pancreatitis, aspiración bronquial del
contenido gástrico y los estados de shock. El surfactante
no ha demostrado disminuir la mortalidad en pacientes
adultos ( sí en neonatos con inmadurez pulmonar) ni
tampoco los corticoides.
47. Paciente de 56 años, prostituta, ADVP y
fumadora de 1/2 paquete al día, que acude con
disnea, embotamiento facial y hemorragias
conjuntivales, que se ha ido instaurando
lentamente durante los últimos meses, hasta
hacerse insoportable. Es VIH positiva y
reconoce haber padecido diversas ETS.
La radiografía torácica es normal. Usted
sospecha:
1. Mediastinitis crónica sifilítica.
2. Tuberculosis.
3. Mediastinitis necrotizante aguda.
4. Mediastinitis secundaria a síndrome de
Boerhaave.
-16-
EXAMEN ETMR 03/18
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Un caso clínico relativamente
complejo. Se trata de una paciente inmunodeprimida
y con antecedentes de ETS, que clínicamente presenta
un síndrome de vena cava superior. La dificultad del
caso clínico está en reconocerlo, lo cual no es fácil. Sin
embargo, teniendo en cuenta la clínica y los antecedentes,
puedes intuir la respuesta correcta. Al no haber tenido
vómitos, se podría descartar el síndrome de Boerhaave.
La mediastinitis necrotizante aguda tampoco puede ser
válida, por la lenta evolución del cuadro. La tuberculosis
es causa de mediastinitis crónica granulomatosa, pero
habitualmente cursa de forma asintomática. En cambio,
la sífilis puede producir una fibrosis mediastínica que se
manifiesta como un síndrome de cava superior de evolución
crónica. Dados los antecedentes de la paciente y la clínica
descrita, la principal sospecha debería ser la respuesta 1.
48. Paciente de 31 años que acude a urgencias
porque siente MEG y dolor difuso en ambas
fosas renales. Refiere que, tras un partido de
fútbol, hace 3 días, ha estado tomando pastillas
cuyo nombre no recuerda porque le dolían
las rodillas. Comenta que ha estado orinando
más de lo habitual. En la analítica destaca: Cr
3.1 mg/dL, urea 120 mg/dL, Na 139 mEq/L,
K 4.9 mEq/L. Leucocitos 10.000 (N 75%, L
20%, E 5%). En la orina presenta Na 80, y
en el sedimento, leucocitos 30-40/campo, sin
bacteriuria. ¿Cuál sería su primera sospecha?
1. NTA.
2. FRA prerrenal.
3. Afección glomerular.
4. Nefritis inmunoalérgica aguda.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Por lo que parece es un paciente sin
antecedentes que tras jugar un partido de fútbol ha
podido tomar un AINE para los dolores musculares o
articulares. Destaca un deterioro de función renal, que
no parece prerrenal (sodio en orina alto), ni obstructivo
(demasiado joven y sin antecedentes).Además presenta
eosinofilia y en el sedimentos leucocitos (recordemos que
en el sedimento en fresco no se puede determinar qué tipo
de células son). La combinación de NUEVO FÁRMACO
+eosinofilia+dolor lumbar+deterioro de función renal =
NIIA. Otros datos a favor son fiebre, rash cutáneo…Por lo
que parece es un paciente sin antecedentes que tras jugar
un partido de fútbol ha podido tomar un AINE para los
dolores musculares o articulares. Destaca un deterioro
de función renal, que no parece prerrenal (sodio en orina
alto).Además presenta eosinofilia y en el sedimentos
leucocitos (recordemos que en el sedimento en fresco
no se puede determinar qué tipo de células son). La
combinación de NUEVO FÁRMACO+eosinofilia+dolor
lumbar+deterioro de función renal = NIIA. Otros datos a
favor son fiebre, rash cutáneo…
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49. Un enfermo de 20 años acude al hospital por
cefalea y orinas oscuras. Se le observa TA de
200/120 mmHg, edema en pies, hematuria
macroscópica, urea 140 mg/dl, creatinina 3,4
mg/dl y proteinuria de 2 g/24 horas. Tiene
muy probablemente:
1. Síndrome nefrótico.
2. Hipertensión vásculo-renal.
3. Glomerulonefritis membranosa.
4. Síndrome nefrítico agudo.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El síndrome nefrítico se define por la
presencia de hematuria, proteinuria y reducción aguda del
filtrado glomerular. Esto produce oliguria, insuficiencia
renal rápidamente progresiva y retención de agua y sal.
Los edemas y la hipertensión son frecuentes, pero no
constantes.
Este síndrome se caracteriza por:
Está producida por una inflamación aguda de los
glomérulos (en menor medida, de los túbulos). Es un
proceso generalmente autolimitado, que tiene tendencia
a la curación en días o semanas.
La hematuria y la proteinuria se deben a un daño de la
pared glomerular, que permite que los hematíes y las
proteínas pasen al espacio urinario, apareciendo en la
orina. La hematuria puede ser macro o microscópica. El
sedimento puede contener cilindros hemáticos (hallazgo
exclusivo de las hematurias de origen en la nefrona).
La proteinuria aparece, casi constantemente, en rango
no nefrótico. El caso de la pregunta es bastante claro
(respuesta 4 correcta). El resto de las opciones carecen
de sentido:
R1 y R3: Habría una proteinuria superior a 3.5 g.
R2: No existe ningún dato que apoye el origen
vasculorrenal de la HTA (por ejemplo, hipopotasemia).
Esta opción es muy discordante con la edad del paciente
y, además, no explicaría la hematuria ni la proteinuria.
50. Mujer de 48 años, fumadora, que ingresó en
situación de shock séptico (TA 75/45 mm de
Hg) en relación con pielonefritis derecha por
obstrucción litiásica del uréter ipsilateral.
En los hemocultivos y en la orina se aisló E.
coli productor de betalactamasa de espectro
ampliado. Se instauró tratamiento antibiótico
empírico precoz, se insertó un catéter “doble
J” que permitió drenar la orina proximal al
punto de inserción y se canalizó un catéter
venoso a través de la vena subclavia derecha.
Se infundieron 2.000 ml de suero salino en
el plazo de 50 minutos. Tras esta maniobra,
la paciente presentaba una TA de 70/35 mm
de Hg y una presión venosa central (PVC) de
10 cm de H2O. ¿Qué maniobra terapéutica le
parece MÁS ADECUADA en este momento?
-17-
EXAMEN ETMR 03/18
1. Continuar con el tratamiento ya instaurado,
dado que la evolución clínica es favorable.
2. Infundir al menos 1.000 ml más de suero salino
en 30 minutos, mientras se monitoriza la TA.
3. Iniciar perfusión de dobutamina y monitorizar
la presión de enclavamiento pulmonar mediante
catéter de Swan-Ganz.
4. Iniciar perfusión de noradrenalina y monitorizar
la TA y la PVC.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La paciente presenta un shock séptico
que se trata adecuadamente y de manera agresiva desde el
momento inicial, mediante la combinación de tratamiento
antibiótico empírico de amplio espectro, drenaje del foco
de infección (en este caso facilitando el flujo urinario) y
reposición de volumen con cristaloides. A pesar de estas
medidas la paciente continua hipotensa pero su presión
venosa central se encuentra dentro de los límites de la
normalidad (entre 8 y 12 cm de H2O2). Esto significa
que la repleción de volumen del aparato circulatorio
es correcta y que no se debe insistir más en la infusión
agresiva de volumen (porque podría llevar a la paciente a
una situación de edema agudo de pulmón). Si la paciente
persiste hipotensa a pesar de la reposición adecuada
de volumen, la siguiente medida que se debe tomar es
el empleo de fármacos vasocativos para aumentar el
tono de la pared de las arterias. El fármaco de elección
en este momento para producir vasoconstricción es la
noradrenalina (que en los estudios comparativos frente a
dopamina ha demostrado disminuir la mortalidad)
51. Un paciente de 23 años es remitido para estudio
tras el hallazgo de eosinofilia persistente.
El hallazgo inicial fue en un hemograma
realizado con motivo de un cuadro febril
autolimitado; la eosinofilia persistía en tres
controles posteriores (rango 1.000-1.800
eosinófilos/mcl). El paciente se encuentra
asintomático y refiere un viaje a Guinea 1
año antes, durante el que permaneció en área
rural. Señale cuál de los siguientes agentes
DESCARTARÍA como responsable de la
eosinofilia:
1. Schistosoma mansoni.
2. Ascaris lumbricoides.
3. Strongyloides stercolaris.
4. Trypanosoma brucei rhodesiense.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La eosinofilia es habitual en los
Helmintos con ciclo tisular, como Schistosoma, Ascaris,
Strongyloides y Filarias.
Ascaris lumbricoides (afectación pulmonar) es de
distribución cosmopolita. Strongyloides stercoralis
(afectación cutánea y pulmonar), Schistosoma spp
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(plexos venosos intestinales y vesicales) y Filarias, se
distribuyen por ciertas áreas tropicales y subtropicales.
En estas como en otras infestaciones por Helmintos, los
pacientes pueden estar asintomáticos durante tiempo
variable. Trypanosoma brucei rhodesiense, agente de la
forma oriental de la Enfermedad del Sueño, no se asocia
con eosinofilia al no ser un helminto tisular.
52. Todos los siguientes son microorganismos
anaerobios, EXCEPTO:
1. Actinomyces israelii.
2. Nocardia asteroides.
3. Clostridium septicum.
4. Bacteroides fragilis.
54. Respecto a la diarrea asociada a la infección
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Nocardia es un bacilo grampositivo
ramificado, relacionado estructural y taxonómicamente
con las micobacterias. Es un actinomiceto aerobio que
habita en el suelo y típicamente produce infección en
sujetos con algún tipo de depresión de la inmunidad
celular (VIH, corticoides, transplantados, oncológicos).
Clínicamente, la afectación característica es la pulmonar
y la del sistema nervioso central:
En el primer caso, en forma de neumonía necrosante de
evolución subaguda y oscilante.
En el caso del SNC, en forma de abscesos cerebrales,
también de evolución insidiosa (la presentación conjunta
de abscesos pulmonares y cerebrales es característica de
la Nocardia).
El diagnóstico de presunción se realiza mediante la
visualización de estas bacterias filamentosas que, en su
forma más característica, son débilmente ácido- alcohol
resistentes, se confirma mediante cultivo. El tratamiento
de elección es el cotrimoxazol (tratamiento durante 6 a 12
meses, según las formas clínicas).
53. Un paciente de 25 años acude al hospital
con un síndrome febril, alteraciones de
la conducta, confusión, desorientación y
alucinaciones. Poco después, tiene varios
episodios convulsivos, tras lo cual entra en
coma. En la exploración, se aprecia rigidez
de nuca y hemiparesia izquierda. El estudio
del LCR se caracterizó por tener un aspecto
ligeramente hemorrágico, 450 leucocitos/
mm3, glucosa 60 mg/dl y proteínas 560 mg/
dl. El EEG mostró actividad difusa de ondas
lentas, y en la TAC se evidenció la presencia
de lesiones hemorrágicas con edema cerebral
a nivel del lóbulo temporal. ¿Cuál sería su
tratamiento de elección?
1. Ribavirina.
2. Aciclovir.
3. Penicilina G.
4. Ganciclovir.
-18-
EXAMEN ETMR 03/18
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La encefalitis por VHS ha sido
preguntada en múltiples ocasiones. Las ideas más
importantes al respecto son:
Es la causa más frecuente de encefalitis vírica.
Si se acompaña de focalidad neurológica, es de predominio
temporal.
El diagnóstico es inicialmente clínico. Actualmente, la
confirmación se realiza mediante la demostración del
ADN del virus en LCR. En el pasado, era precisa una
biopsia cerebral.
Dada la lentitud de las pruebas diagnósticas, está
justificado el tratamiento empírico ante la sospecha de
esta entidad (aciclovir i.v.)
por Clostridium difficile, señale la respuesta
INCORRECTA:
1. En caso de infecciones graves, se ha demostrado
la superioridad del tratamiento con vancomicina
sobre metronidazol.
2. Sólo se ha descrito este tipo de diarrea en
pacientes que habían recibido antibióticos por
vía intravenosa en los 15 días previos.
3. El trasplante de heces de donante “sano” es
una alternativa eficaz para el tratamiento de
pacientes con múltiples episodios repetidos de
diarrea por C. difficile.
4. La detección de toxina en heces es la prueba de
elección para el diagnóstico.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La diarrea por C difficile se produce
habitualmente en pacientes que están recibiendo
tratamiento antibiótico o que lo han recibido en las
semanas previas. El riesgo es mayor si la administración
es por vía intravenosa y durante tiempo prolongado. Se ha
descrito en relación con prácticamente todas las familias
de antibióticos. En raras ocasiones, se ha diagnosticado
en sujetos que no han recibido recientemente tratamiento
antibiótico. La prueba de elección para el diagnóstico
es la detección de la toxina A o B en las heces del
paciente. Para el tratamiento se sigue considerando de
primera elección al metronidazol, pero hay estudios
recientes que demuestran que para el tratamiento de
formas graves (por ejemplo si la leucocitosis es superior
a 15.000 por microlitro o la creatinina superior a 1,5
mg/dL) los resultados son mejores con el tratamiento
con vancomicina. Es importante recordar que para el
tratamiento de esta enfermedad es necesario administrar
la vancomicina por vía oral, puesto que es un antibiótico
no absorbible del que se busca su acción intraluminal
en el tubo digestivo. Sin embargo, el metronidazol se
puede administrar por vía oral o intravenosa, ya que en
el primer caso el antibiótico se absorbe en los tramos
proximales del tubo digestivo y se excreta posteriormente
en el intestino grueso.
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55. La prueba más fehaciente para establecer el
diagnóstico del déficit del factor XIII es:
1. Solubilidad del coágulo en urea o en ácido
monoacético.
2. Dosificación del fibrinógeno.
3. Tiempo de cefalina.
4. Dosificación de los productos de degradación
del fibrinógeno/fibrina.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El factor XIII es el encargado de la
estabilización del coágulo. Por tanto, la prueba más
indicada para detectar su déficit es la solubilidad del
coágulo en urea ó en ácido monoacético. No obstante, no
debes preocuparte si fallaste esta pregunta. Lo importante
es que sepas para qué sirve el tiempo de cefalina (heparina,
vía intrínseca)y el de protrombina(anticoagulants orales,
vía extrínseca).
56. Mujer de 43 años que presenta tumoración
de 5 cm en ovario izquierdo, con índices de
resistencia disminuidos y zonas sólidas-mixtas
en su interior en la ecografía. Hace 8 años, fue
intervenida por una masa anexial en el mismo
lado, con diagnóstico anatomopatológico
de endometrioma. Presenta elevación de
marcadores tumorales, especialmente del CA
125. ¿Cuál es la estirpe tumoral que MÁS
PROBABLEMENTE presente la paciente?
1. Adenocarcinoma seroso.
2. Teratoma.
3. Adenoma mucinoso.
4. Tumor de células claras.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En las pacientes con antecedentes de
endometriosis los tumores ováricos que se asocian con
mayor frecuencia son los carcinomas endometriodes y los
carcinomas de células claras, siendo estos últimos los mas
frecuentes relacionados con la endometriosis. Recordad
que en ambos existe contraindicación para la terapia
hormonal sustitutiva, ya que dicho tratamiento puede
favorecer su proliferación por responder al estímulo
estrogénico.
57. Sobre el proceso de transcripción de los genes
en humanos, señale la opción FALSA:
1. Consiste en la generación de ARN mensajero a
partir de la secuencia de ADN del gen.
2. Consiste en la generación de la cadena peptídica
a partir del ARN mensajero.
3. Intervienen enzimas con actividad ARN polimerasa.
4. Se produce la eliminación de los intrones.
-19-
EXAMEN ETMR 03/18
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: En la transcripción genética se produce
el ARN mensajero a partir de las secuencia de ADN,
mediante la acción de la RNA polimerasa. La síntesis
de la cadena peptídica a partir del ARN mensajero se
denomina traducción.
58. De entre las siguientes, señale la respuesta
CORRECTA:
1. La psoriasis y la colitis ulcerosa pueden ser tratadas
con anticuerpos monoclonales humanizados anti-
TNF (adalimumab).
2. El interferón alfa produce notables mejorías en
los pacientes con esclerosis múltiple.
3. La plasmaféresis no es útil en el tratamiento de
la púrpura trombótica trombopénica.
4. Los anticuerpos monoclonales anti-CD3 son
especialmente útiles en el tratamiento del rechazo
hiperagudo.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El tratamiento de la EM es el interferón beta,
no el alfa. La plasmaféresis se emplea en casos graves de PTT.
El rechazo hiperagudo está mediado por inmunocomplejos
preformados, por lo que los inmunomoduladores no sirven
de nada. Se desconoce el mecanismo exacto de acción de la
azatioprina, pero el tacrólimus sí que inhibe la calcineurina.
Los anti- TNF se usan en CU y psoriasis.
59. Un varón de 54 años acude a consulta
refiriendo astenia, fiebre, prurito y coloración
amarillenta de la piel. Nos dice que, hace
unos años, también “se puso amarillo” y le
extirparon un cálculo biliar. El abdomen es
blando, depresible, con dolor en hipocondrio
derecho. Tiene signos de circulación colateral.
En la analítica, presenta elevación de la
fosfatasa alcalina, bilirrubina conjugada
y discreto aumento de transaminasas,
hay hiperlipidemia, y los anticuerpos
antimitocondriales están presentes en títulos
bajos. Presenta, además, un tiempo de
protrombina alargado. De entre los siguientes,
¿cuál es su diagnóstico de sospecha y qué
técnica emplearía para confirmarlo?
1. Cirrosis biliar primaria - biopsia hepática.
2. Cirrosis biliar primaria - CPRE.
3. Cirrosis biliar secundaria - CPRE.
4. Cirrosis biliar secundaria - biopsia hepática.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Cuando una cirrosis hepática aparece
como consecuencia de la lesión de las vías biliares, se habla
de cirrosis biliar. Dentro de ella, cabe distinguir dos tipos:
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• Cirrosis biliar primaria: obedece a una destrucción
autoinmune de los conductillos biliares, de causa
desconocida.
• Cirrosis biliar secundaria: consecuencia de una
obstrucción mecánica prolongada de los conductos
biliares (o, en su caso, de un estrechamiento crónico).
La coledocolitiasis es una de sus posibles causas, como
parece ocurrir en este paciente. Este paciente tiene fiebre,
dolor en hipocondrio derecho e ictericia, que son los tres
elementos de la tríada de Charcot. Dado que, además, tiene
antecedentes de litiasis biliar, el diagnóstico más probable
es el de colangitis aguda. Sin embargo, nos dan más datos:
circulación colateral y tiempo de protrombina alargado,
que no se justificarían solamente por la cholangitis aguda.
Estos hallazgos orientan a una posible cirrosis subyacente
a este cuadro. Dados los antecedentes de litiasis y los datos
de colestasis (fosfatasa alcalina, bilirrubina conjugada,
hiperlipemia), habría que pensar que, además, tiene una
cirrosis biliar secundaria. Dado que sería debida a una
obstrucción crónica de origen litiásico, realizaríamos una
CPRE para el correcto estudio de sus vías biliares. Ten
cuidado con los anticuerpos antimitocondriales (AMAs).
Aparecen de forma típica en la cirrosis biliar primaria, pero
también pueden estar presente en las formas secundarias,
si bien a títulos más bajos.
62. Un varón de 34 años, natural de una zona rural
60. Paciente mujer de 45 años de edad, de
profesión secretaria, fumadora de 1,5 paquetes
de cigarrillos/día. Refiere hemorroides que
sangran frecuentemente con la deposición,
y que prolapsan fuera del canal anal, siendo
dificultosa su reducción. También refiere
prurito anal y dolorimiento ligero en la
zona perianal. A la vista de lo anterior, ¿qué
tratamiento indicaría?
1. Dieta rica en fibra + laxantes.
2. Esclerosis de las hemorroides.
3. Hemorroidectomía quirúrgica.
4. Ligadura con bandas elásticas.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El caso que nos describen corresponde
a unas hemorroides internas de grado IV. Recuerda que
el grado III consiste en que solamente prolapsan cuando
el paciente puja, pero se reducen manualmente de forma
completa. Sin embargo, el enunciado nos especifica que
la reducción es dificultosa, es decir, estamos pasando de
un grado III a un IV. El tratamiento de las hemorroides
internas de grado IV consiste en la hemorroidectomía.
61. Varón de 43 años, alcohólico, que consulta
por desnutrición, edemas y diarrea de un año
de evolución. Un estudio de grasas fecales
demostró 30 g/24 horas con nitrógeno fecal
de 4 g/24 h (normal hasta 2,5). La prueba de
la D-xilosa fue normal. Entre las siguientes
pruebas diagnósticas, ¿cuál recomendaría a
continuación?
-20-
EXAMEN ETMR 03/18
1. D-xilosa marcada con C14.
2. Alfa-1-antitripsina fecal.
3. Prueba de pancreolauryl.
4. Prueba de Bernstein.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Lo primero que debemos conocer es
la utilidad de la prueba de la D- xilosa. Se emplea para
detectar situaciones en las que la integridad de la pared
intestinal esté alterada. En condiciones normales, la
D- xilosa se absorbe en intestino delgado y se elimina
a través de la orina. En cambio, en las patologías que
alteren la pared intestinal, la D- xilosa se excretará por las
heces, porque no podría absorberse, con lo que no llegaría
a sangre ni a orina. Ante la normalidad de esta prueba,
habría que dirigir el estudio hacia una posible maldigestión
por insuficiencia pancreática. Lógicamente, la prueba
inicial debería ser no invasiva, por lo que elegiríamos el
test del pancreolauryl. Consiste en administrar vía oral
una sustancia que, si hay una Buena secreción de las
enzimas pancreáticas, se degrada a distintos productos
que se absorberán y después los hallaremos en la orina.
de Bolivia, acude a nuestra consulta por disnea
de moderados esfuerzos. En el ECG, llama la
atención un bloqueo de rama derecha y un
hemibloqueo anterior izquierdo. Realizamos
un ecocardiograma, que muestra un corazón
dilatado con varios segmentos hipoquinéticos
y un aneurisma apical, siendo la fracción de
eyección del 32%. ¿Qué enfermedad sospecha
en esta paciente como primera posibilidad?
1. Miocardiopatía enólica.
2. Miocardiopatía dilatada familiar.
3. Miocardiopatía por enfermedad de Chagas.
4. Miocardiopatía isquémica.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La enfermedad de Chagas es
probablemente la primera causa de miocardiopatía dilatada
en el Sudamérica, especialmente en zonas endémicas. La
enfermedad de Chagas afecta principalmente al esófago
(megaesófago) y al corazón, siendo lo más habitual muchos
años después del contagio. Es muy frecuente que en ECG
aparezca un bloqueo de rama derecha y un hemibloqueo
anterior izquierdo, que sugieren afectación miocárdica.
El corazón suele estar dilatado, con disminución de la
función ventricular y aparición de aneurismas. En esta
pregunta no nos dicen que el paciente sea consumidor de
alcohol, ni que tenga familiares diagnosticados de MCD
ni refiere clínica de cardiopatía isquémica (además de ser
joven para padecerla) por lo que el resto de respuestas son
menos probables. La TBC no suele afectar el miocardio
sino que más frecuentemente el pericardio o producir
derrame pericárdico.
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Medicina
63. El uso del desfibrilador automático
implantable está indicado en:
1. Pacientes con taquicardia ventricular incesante
(tormenta arrítmica).
2. Pacientes post-infarto con función ventricular
deprimida y episodios de TVMS.
3. Documentación de TVMS en fase aguda del
infarto.
4. Paciente con antecedente de infarto previo,
extrasistolia ventricular de alta densidad y
expectativa de vida inferior a 6 meses por causa
no cardíaca.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: En el contexto de una tormenta arrítmica,
lo prioritario es estabilizar clínicamente al paciente y
posteriormente una vez pasada esta considerar si precisa
o no un DAI. La presencia de arritmias ventriculares
durante la fase aguda del infarto no supone mal pronóstico
a medio- largo plazo, por lo que aquí tampoco se indica
el DAI. La presencia de EV con cardiopatía, a pesar de
conocerse que epidemiológicamente aumenta el riesgo de
muerte súbita, no es indicación de DAI y menos aún si se
espera una supervivencia inferior a 6 meses.
64. ¿Cuál es, de entre las siguientes, la explicación
más probable para el cuadro de un paciente
de 75 años, hipertenso, con disnea desde
hace cuatro meses, sin soplos, con hipertrofia
ventricular izquierda en el ECG y silueta
cardíaca normal en la radiografía?
1. Disfunción diastólica crónica del V.I. por
hipertensión.
2. Disfunción sistólica crónica del V.I. por
hipertensión.
3. Infarto de miocardio antiguo sin onda “q”.
4. Disfunción sistólica crónica del V.I. por
miocardiopatía dilatada.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La hipertensión arterial produce un
engrosamiento ventricular izquierdo, como mecanismo
compensatorio frente al aumento de la postcarga que
supone la propia HTA. Este aumento de la rigidez
miocárdica dificulta la función diastólica del ventrículo,
es decir, como el miocardio se ha vuelto más rígido, le
cuesta más relajarse, con lo que tendríamos una IC de tipo
diastólico (respuesta correcta 1).
Recuerda que, para distinguir una IC diastólica de una
sistólica, debemos realizar un ecocardiograma para
estudiar la fracción de eyección (deteriorada en las ICs
sistólicas, pero normal en las de tipo diastólico).
-21-
EXAMEN ETMR 03/18
65. Un varón de 50 años acude a consulta
refiriendo dolor abdominal epigástrico
ocasional y diarrea de dos años de evolución.
Se le practica un test de cuantificación de
grasa en heces de 24 h, determinándose la
presencia de esteatorrea. La siguiente prueba
que le realizamos es la prueba de la D-xilosa,
que es normal. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS
PROBABLE en este paciente?
1. Enfermedad de Crohn.
2. Amiloidosis.
3. Pancreatitis crónica.
4. Linfoma intestinal.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La D- xilosa se absorbe en el yeyuno
por difusión pasiva, sin necesidad de que intervengan
las enzimas pancreáticas o las sales biliares. Por ello,
está alterada en procesos que afectan a la pared del tubo
digestivo, sin verse influida por alteraciones pancreáticas.
El test de la D- xilosa consiste en administrar este azúcar
en ayunas, y luego se mide su presencia en orina, cuando
pasan unas horas. Podría estar más o menos alterada en
la enfermedad celíaca, en la infiltración intestinal por
amiloide, en un linfoma intestinal o en el contexto de la
enfermedad de Whipple. En cambio, en la pancreatitis
crónica no habría ningún tipo de problema para absorber
D- xilosa, porque su absorción es independiente de las
enzimas de esta glándula.
66. Mujer de 24 años, diagnosticada de asma
alérgico hace 1 mes y en tratamiento con
terbutalina inhalada desde entonces, que
acude a la consulta de Neurología en relación
a episodios de temblor postural en miembros
superiores, desde hace unas 2 semanas. Fuera
de los episodios, el paciente se encuentra
completamente asintomático. ¿Cuál es la causa
MÁS PROBABLE?
1. Temblor esencial.
2. E. de Parkinson idiopática.
3. Hipertiroidismo.
4. Yatrogénica.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Es una pregunta orientada a la etiología
del temblor postural. Para ello debemos saber que entre las
causas más frecuente de temblor postural encontramos el
temblor fisiológico exacerbado y el temblor esencial. En
este caso, el inicio reciente del temblor, y su asociación
con el diagnóstico de asma alérgico con toma de
inhaladores, nos debería hacer pensar en que los beta-
adrenérgicos usados para el mismo, podrían ser una causa
muy importante de temblor postural a tener en cuenta.
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Medicina
67. La visualización por microscopía electrónica
en una biopsia pulmonar de gránulos
intracitoplasmáticos raquetoides (cuerpos
de Birbeck) en los histiocitos nos indicará el
diagnóstico de:
1. Sarcoidosis.
2. Granulomatosis de células de Langerhans.
3. Proteinosis alveolar.
4. Linfangioleiomiomatosis.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La histiocitosis de células de
Langerhans, en cualquiera de sus formas clínicas de
presentación, puede tener dentro de sus manifestaciones
la presencia de adenopatías, pero en ocasiones el
ganglio linfático puede ser el único sitio de asiento de la
enfermedad.
Las variedades de histiocitosis de células de Langerhans,
la enfermedad de Letterer- Siwe, el granuloma eosinófilo y
la enfermedad de Hand- Shuller- Christian, son entidades
clínico- patológicas bien definidas. Estos tres procesos
tienen como característica común la proliferación de la
célula de Langerhans, la cual ha sido profundamente
estudiada. Se trata de un tipo de histiocito que se
encuentra normalmente en la piel y en órganos linfoides,
con un origen en la médula ósea, pero independiente
de la línea monocito- macrofágica. Las células de
Langerhans derivan de la médula ósea, tienen la función
de presentación antigénica y están involucradas en una
gran variedad de respuestas inmunes, por medio de la
activación de las células T. Las células de Langerhans
pueden detectarse por medio de la localización de diversos
antígenos, como la ATPasa, CD1, CD4, S100, HLA-
DR, y en el citoplasma las células contienen un gránulo
característico, que se observa en microscopía electrónica
y que tiene forma de gusano o raqueta conocido como
gránulo de Birbeck o “cuerpo raquetoide”.
68. El cuadrilátero de Velpeau o espacio húmero-
tricipital es un espacio por el que pasan la
arteria y el nervio circunflejos. Indicar cuál de
los siguientes NO forma parte de sus límites:
1. Cara interna de la diáfisis humeral.
2. Tendón de la cabeza larga del tríceps.
3. Redondo mayor.
4. Deltoides.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Pregunta poco importante sobre la
anatomía del miembro superior. No necesitas conocerla
hasta este nivel de detalle para el examen MIR, así que no
te preocupes. El espacio humerotricipital o cuadrangular
del hombro (cuadrilátero de Velpeau) está limitado
superiormente por el Redondo menor, inferiormente
por el redondo mayor, lateralmente por el húmero y
-22-
EXAMEN ETMR 03/18
medialmente por la porción larga del tríceps. Este espacio
es atravesado por los vasos circunflejos humerales
posteriores y el nervio axilar. No debes confundirlo con
el espacio omotricipital, espacio triangular o triángulo
de Farabeuf, que está delimitado superiormente por el
redondo menor, lateralmente por la porción larga del
tríceps e inferiormente por el redondo mayor.Es cruzado
por la rama escapular de la arteria escapular inferior.
69. Uno de estos cuadros descritos NO es correcto:
1. Lesión del nervio musculocutáneo - déficit para
la flexión del antebrazo.
2. Lesión nervio radial - incapacidad para la flexión
de la muñeca.
3. Lesión nervio mediano - parálisis de la oposición
del pulgar.
4. Lesión nervio cubital - atrofia de eminencia
hipotenar.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El nervio musculocutáneo inerva a
los músculos ventrales del brazo, el braquial anterior y
bíceps braquial, y se encarga por tanto de la flexión del
antebrazo (opción 1 incorrecta). El nervio mediano se
encarga de todos los movimientos del pulgar, excepto
de la aproximación, cometido del nervio cubital, y de la
separación, que comparte con el nervio radial (opción 3
incorrecta). El nervio cubital se ocupa en la mano de la
inervación de lumbricales, interóseos y músculos de la
eminencia hipotenar (opción 4 incorrecta). El radial es un
nervio fundamentalmente extensor; su lesión se traduce
típicamente en una mano caída o “mano péndula” (opción
2 correcta) por debilidad para la extensión.
70. ¿Cuál de los siguientes factores NO influye
en la difusión de los gases a través de la
membrana alveolocapilar?
1. Gradiente de presión del gas entre ambos lados
de la membrana.
2. Concentración de surfactante en el alvéolo.
3. Espesor de la membrana.
4. Coeficiente de difusión del gas.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El surfactante pulmonar es una
sustancia principalmente compuesta por fosfolípidos,
cuya misión es disminuir la tension superficial de los
alveolos. Esta sustancia aumenta la distensibilidad
pulmonar e impide el colapso alveolar. No es uno de los
factores que influyen en la difusión de los gases a través
de la membrana (opción 2 falsa). Recuerda la relación del
surfactante con la madurez pulmonar fetal y que puede
aumentarse la producción fetal del mismo mediante el uso
de corticoides.
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71. Paciente varón, de 35 años, que está siendo
sometido a un trasplante de riñón. Cuando el
cirujano que está realizando la intervención
finaliza la anastomosis vascular del riñón
trasplantado, observa que éste presenta un
aspecto cianótico, no recuperando el color
rosado que es esperable, con un aspecto
moteado, y con excreción de escasa cantidad
de líquido de características hemáticas, en vez
de orina. Aunque se trata de una complicación
poco frecuente, ante la sospecha de un rechazo
hiperagudo, el cirujano extrae el riñón recién
implantado. El rechazo hiperagudo de un
trasplante renal se debe a:
1. Existencia en el receptor de anticuerpos contra
moléculas presentes en la membrana plasmática
de las células del donante.
2. Activación de linfocitos T citotóxicos de
memoria.
3. Incremento de factores de quimiotaxis, como
consecuencia de la activación del complemento
por vía alternativa, desencadenada en las
membranas de hemodiálisis.
4. Activación linfocitaria masiva, tras la brusca
elevación de eritropoyetina que se desarrolla
tras el trasplante.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El rechazo hiperagudo, que puede
producirse en cuestión de horas después de la
implantación del injerto, está mediado por la presencia de
anticuerpos preformados (de ahí la gran rapidez con que
aparece), que a su vez inducen la activación del sistema
del complemento sobre las células del injerto, una vez
adheridos a ellas (respuesta 1 correcta).
72. Mujer de 38 años con síndrome febril
recurrente. No se detecta causa infecciosa,
ni neoplásica, ni tampoco tiene datos de
enfermedad autoinmune. Tras la realización
de un estudio genético de fiebres periódicas,
se detecta que la paciente presenta dos
mutaciones descritas como causantes de
enfermedad en el gen MEFV, responsable
de la fiebre mediterránea familiar. Sabiendo
que esta enfermedad es de herencia
autosómica recesiva, ¿cuál de las siguientes
consideraciones es la verdadera?
1. Sólo las mujeres de esta familia podrán padecer
la enfermedad.
2. Las mujeres y los hombres de esta familia
pueden padecer la enfermedad, pero estos
últimos con fenotipos más severos.
3. Típicamente, al ser una enfermedad de herencia
autosómica recesiva, encontraremos casos
(enfermos) en todas las generaciones.
-23-
EXAMEN ETMR 03/18
4. Ambos progenitores de la paciente
probablemente sean portadores de una mutación
en el gen MEFV.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En esta pregunta debemos manejar las
características de una herencia autosómica recesiva. No
nos dejemos amedrentar por la extensión del enunciado.
73. Un paciente varón de 30 años acude a
Urgencias un viernes por la noche, por
palpitaciones. En la exploración, se objetiva
un ritmo cardíaco regular, a 120 lpm, presión
arterial 152/99 mmHg, temperatura de
37,5ºC, hiperreflexia y midriasis bilateral.
La sospecha diagnóstica MÁS PROBABLE,
entre las siguientes, es:
1. Intoxicación por heroína.
2. Intoxicación por benzodiacepinas.
3. Intoxicación por cocaína.
4. Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Este cuadro que nos describen en
la pregunta es muy sugestivo de una intoxicación por
cocaína. Una de las pistas que nos dan es la presencia
de las pupilas midriáticas bilaterales. Es característica la
hipertensión, taquicardia, hipertermia e hiperrreflexia.
Recuerda que el consumo de esta sustancia eleva el riesgo
de eventos cardiovasculares en gente joven.
74. Varón de 53 años, alcohólico, diagnosticado
de tuberculosis pulmonar con cultivo de
esputo positivo para M. tuberculosis. Se
realizó estudio de contactos con los siguientes
resultados: esposa de 47 años con prueba
de Mantoux negativa e hijo de 12 años con
Mantoux negativa. ¿Qué actitud le parece la
MÁS ADECUADA?
1. Repetir la prueba de Mantoux a las 8 semanas a
los dos convivientes.
2. Repetir la prueba de Mantoux a la esposa a las
8 semanas e iniciar inmediatamente tratamiento
con isoniazida en el hijo.
3. En ambos casos, queda descartada la infección
tuberculosa y no son necesarias más pruebas.
4. Iniciar en ambos casos tratamiento con
isoniazida, en espera del resultado de la prueba
de Mantoux al cabo de 8 semanas.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: En el estudio de los contactos de un
sujeto con tuberculosis activa pulmonar es fundamental
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el abordaje de los convivientes bajo el mismo techo.
La esposa del paciente, de más de 35 años, presenta un
resultado negativo de la prueba de Mantoux, por lo que no
tendría indicación de iniciar inmediatamente tratamiento
antituberculoso. Sin embargo, dado que es possible que
se encuentre en el periodo ventana, tiene indicación de
repetir la prueba de Mantoux en 6- 8 semanas y actuar en
consecuencia. El hijo del paciente es muy joven (en el MIR
se ha considerado en este grupo a los menores de 35 años) y,
aunque su prueba de Mantoux sea negativa, tiene indicación
de iniciar tratamiento de infección latente tuberculosa con
isoniazida y repetir la prueba de Mantoux en 2- 3 meses.
Por supuesto, en ambos casos, se debe interrogar y explorar
a ambos en busca de síntomas y signos que sugieran una
enfermedad activa tuberculosa que pudiera precisar de
tratamiento antituberculoso de infección activa.
75. La reabsorción de sodio en la nefrona distal
aumentará cuando se produzca:
1. Un aumento de la osmolaridad plasmática.
2. Un aumento del volumen de plasma.
3. Un aumento de la presión arterial media.
4. Un incremento de la concentración de potasio
en plasma.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La hiperpotasemia estimula la
reabsorción de sodio al estimular la concentración
plasmática aldosterona. (Página 16 del manual. Tema 1.7-
Hiperpotasemia) El aumento de la osmolaridad plasmática
y la elevación de la natremia aumentarán la concentración
de ADH por lo que lo que aumentan es la reabsorción
de H2O pero no se modifica la reabsorción de sodio.
Las respuestas 2 y 4 expanden el volumen plasmático
e inhiben el eje RAA produciendo disminución de la
reabsorción de sodio.
76. Paciente mujer de 40 años de edad,
multípara con 4 partos vaginales, que,
como método anticonceptivo actual, utiliza
los anticonceptivos orales (desde hace 8
años). Asimismo, refiere tabaquismo de 20
cigarrillos al día. Acude a nuestra consulta
por presentar manchado hemático (goteo)
en los períodos intermenstruales. Se realiza
citología cervical, que es informada como
células con núcleos vesiculares atípicos,
compatible con adenocarcinoma. Se realizó
una biopsia que nos permitió tipificar el tumor
como un adenocarcinoma seroso papilar.
Tanto el estudio radiográfico del tórax como
el TC abdomino-pélvico resultaron normales.
Señale, entre los siguientes elementos, cuál
sería de utilidad para establecer el estadiaje
TNM del carcinoma invasor de cuello uterino:
1. Metrorragia.
2. Flujo purulento.
-24-
EXAMEN ETMR 03/18
3. Dolor pélvico.
4. Afectación de los parametrios.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Recuerda la importancia de la afectación
de los parametrios en los cánceres de cervix. El estadio
II A tiene afectados los 2/3 superiores de la vagina sin
afectar a los parametrios. Esto hace que sea susceptible
de ser tratado mediante la intervención de Werthein-
Meigs. Sin embargo, la afectación de los parametrios, nos
pone directamente en un estadio II B que es susceptible
de tratamiento con radioterapia.
77. El derrame pleural en un paciente con
infección VIH avanzada puede indicar con
MÁS FRECUENCIA:
1. Neumonía por P. jiroveci.
2. Sarcoma de Kaposi.
3. Neumonía bacteriana.
4. Neumonitis intersticial inespecífica.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: No te dejes engañar por la respuesta 1.
Al leer infección por VIH avanzada, puedes haber caído
en esa trampa, pero debes recordar que la neumonía
por P.carinii no produce derrame pleural prácticamente
nunca. Todo esto, unido a que la causa más frecuente
de neumonía en el paciente VIH es el neumococo, la
respuesta correcta es la 3.
78. Paciente de 35 años que, en una analítica
rutinaria, presenta: GOT 245, GPT 300,
con el resto del hemograma, bioquímica y
coagulación normal. No refiere antecedentes
de alcoholismo, ni ingesta de fármacos, por
lo que se pide serología viral: Anti-VHC
negativo, HBsAg positivo, HBeAg negativo,
IgG-HBcAg positivo, Anti-HBs negativo, DNA
positivo, Ag-D positivo, Anti-VHA negativo,
en vista de lo cual se llega al diagnóstico de:
1. Coinfección VHB-VHD.
2. Hepatopatía B crónica en fase no replicativa.
3. Hepatopatía B crónica en fase replicativa.
4. Sobreinfección delta en cepa mutante precore
del virus B.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Es una pregunta típica de serología
viral. Respecto a los virus A y C, sus marcadores son
negativos. Respecto al virus B, tiene una hepatitis crónica
(HBsAg y AcHBc + de tipo IgG). Aparentemente, parece
que no replica por el AgHBe - … Sin embargo, sí que
lo está haciendo, ya que tiene DNA +. Por tanto se,
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trata de una hepatitis crónica por cepa mutante precore.
Además,parece tener una hepatitis aguda por virus D
(Ag- D +), por lo que la opción correcta es la 4.
79. Uno de los siguientes hallazgos radiológicos
NO es sugestivo de enfisema:
1. Incremento de la transparencia retroesternal.
2. Índice cardiotorácico aumentado.
3. Incremento de la transparencia retrocardíaca.
4. Las sombras broncovasculares no alcanzan la
periferia del pulmón.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Recuerda que en el enfisema, los
pulmones están excesivamente llenos de aire. El índice
cardiotorácico se calcula como diámetro cardíaco/
anchura del tórax en la placa PA de tórax en inspiración.
Al aumentar la anchura del tórax en el enfisema (el
denominador), el índice cardiotorácico estará disminuido.
80. Una de las siguientes expresiones es
INCORRECTA para Clostridium:
1. Son microorganismos de hábitat endógeno y
exógeno.
2. Algunas especies están involucradas en
toxiinfecciones alimentarias.
3. Los cultivos desprenden mal olor debido a los
ácidos grasos y aminas que producen.
4. La cromatografía gaseosa de la muestra
biológica no es útil para el diagnóstico.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Pregunta que se contesta por descarte.
Por supuesto, en el MIR no debes preocuparte por la
aplicación de la cromatografía de gases para el diagnóstico
microbiológico de estos microorganismos.
Las bacterias de género Clostridium son responsables
de cuadros como el tétanos (C. tetanii), el botulismo
(C. botulinum), colitis pseudomembranosa (C. difficile),
etc. Aunque son anaerobios, su capacidad de formar
esporas les permite sobrevivir en medios muy variados
y hostiles. Es ese metabolismo anaerobio el que justifica
su olor característico, tanto en cultivos como en heridas
infectadas. En general, son sensibles a penicilina. Es
decir, las características que debes conocer te sirven para
descartar la respuesta 5, que es un dato irrelevante para
el examen MIR.
81. Paciente varón de 32 años, con pancitopenia
intensa, que en el estudio de médula ósea presenta
un 80% de células blásticas (promielocitos
hipergranulosos), mieloperoxidasa positivas,
con bastones de Auer. Ante una leucemia con
estas características, ¿cuál de las siguientes
afirmaciones es FALSA?
-25-
EXAMEN ETMR 03/18
1. Típicamente se acompaña de CID.
2. Es la de peor pronóstico entre las leucemias
mielógenas agudas.
3. El tratamiento con ácido todo-transretinoico
(ATRA) puede inducir remisiones completas.
4. Generalmente se asocia con la traslocación t
(15;17) a nivel de las células blásticas.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La leucemia promielocítica (LAM 3)
presenta algunas peculiaridades que es muy importante
que conozcas para el MIR:
• Puede producir coagulación intravascular
diseminada.
• Su traslocación típica es la t(15;17), preguntada en
varias ocasiones.
• El tratamiento es la combinación de quimioterapia
con ácido retinoico.
• El pronóstico es mejor que el de otras leucemias
agudas mieloblásticas (respuesta 2 falsa).
• Presenta evidentes bastones de Auer en el citoplasma
de las células neoplásicas.
82. Uno de los siguientes fármacos se ha
demostrado eficaz en el tratamiento de la
anemia aplásica por Parvovirus B19 en
pacientes con infección por VIH:
1. Esteroides.
2. Zidovudina.
3. Vincristina.
4. Gammaglobulina.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El Parvovirus B19 es un virus capaz
de producir diversas enfermedades y puede aparecer
en preguntas de distintas asignaturas (pediatria,
hematología, infecciosas...). Es importante que recordéis
los aspectos más típicos. En los niños, es el causante del
eritema infeccioso o megaloeritema (niño que parece
abofeteado). En embarazadas, es causa de abortos. En
los pacientes inmunocomprometidos, los VIH/SIDA, y
pacientes con ciertas patologías hematológicas (anemias
hemolíticas crónicas) produce una hipoplasia/aplasia
medular que puede llegar a ser grave y persistente. En
estos, es útil el uso de gammaglobulina (opción 4 por lo
tanto es la correcta).
83. De los mencionados a continuación, señale
cuál es el principal estímulo para la secreción
de vasopresina (ADH):
1. Disminución del volumen.
2. Disminución de la presión.
3. Aumento de la osmolalidad plasmática.
4. Disminución de la osmolalidad plasmática.
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Medicina
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La acción fundamental de la vasopresina
es facilitar la absorción de agua libre en el túbulo colector
renal, a través de acciones mediadas por los receptores
V2. El estímulo más importante para su secreción
es el aumento de la osmolalidad plasmática, aunque
también puede responder incrementando su secreción
ante cualquier situación que curse con disminución de
volumen o de la presión arterial. Recordad que presenta
acciones vasoconstrictoras mediadas por receptors V1a.
84. En el proceso de activación del linfocito T,
deben producirse diversos acontecimientos.
Señale la FALSA:
1. Reconocimiento del antígeno de forma específica
y nativa por el RCT.
2. Señal de activación mediada por CD3.
3. Interacción CD4/CD8 con la molécula HLA.
4. La interacción de CD4 con HLA de clase II o de
CD8 con HLA de clase I.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Para la activación del linfocito T
debe producirse el reconocimiento de forma específica
del antígeno, por parte del RCT, una vez que ha sido
procesado y presentado a través de moléculas HLA.
Primera señal de activación por CD3, segunda señal por
CD28 e interacción de CD4 con HLA de clase II o CD8
con clase I.
85. ¿En cuál de estos pasos del proceso de
acoplamiento excitación-contracción difieren
el músculo esquelético y el músculo cardiaco?
1. El potencial de acción presente en la membrana
plasmática se disemina en el interior de las fibras
musculares a través de los túbulos transversos
(túbulos T).
2. Los potenciales de acción de los túbulos T
inducen la liberación de iones calcio del retículo
sarcoplásmico al sarcoplasma.
3. Una gran cantidad de iones de calcio difunden
desde los túbulos T al sarcoplasma en el
momento de la despolarización.
4. Al final del potencial de acción, los iones de
calcio son bombeados al interior del retículo
sarcoplásmico, disminuyendo la concentración
de calcio en el sarcoplasma.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Una pregunta muy difícil. Las preguntas
de fisiología básica son muy raras en el Examen MIR,
por lo que no resulta rentable prepararse exhaustivamente
esta asignatura.
-26-
EXAMEN ETMR 03/18
Un mecanismo de acoplamiento excitación- contracción
facilita que la despolarización de la membrana celular
active la contracción muscular. En ese proceso,
interviene la regulación de la concentración intracelular
del calcio y su interacción con las proteínas contráctiles.
Este proceso depende de una compleja variedad de
canales, intercambiadores y bombas de la membrana
citoplasmática, en relación con organelas citoplasmáticas
que rodean a esas proteínas.
La fibra cardíaca responde al potencial de acción que
determina su contracción de una manera muy distinta
al músculo esquelético, lo que asegura un período
refractario, es decir, un intervalo durante el cual éstas no
pueden volver a ser excitadas. Ello impide su tetanización,
es decir, que vuelva a ser reexcitada antes de haber
finalizado su contracción, lo que generaría la detención
de su trabajo como bomba. En efecto, el potencial
eléctrico tiene una duración casi tan prolongada como
la contracción, mientras que en el músculo esquelético
actúa sólo a modo de “disparador”. La base molecular de
este fenómeno está en la respuesta 3: la práctica totalidad
de los iones de calcio difunden a la vez, coincidiendo con
la despolarización, hacia el sarcoplasma.
La refractariedad no es similar en todas las regiones del
corazón: alcanza su máximo valor a la altura del nódulo
auriculoventricular y de la red de Purkinje (protege de
esta forma al ventrículo de estímulos precoces) y es
menor en el
nódulo sinoauricular.
86. Una mujer de 76 años, sin otros antecedentes
que hipertensión arterial, consulta por ictericia
indolora y prurito, con anorexia. Analíticamente,
destaca una bilirrubina total de 12 mg/dL (con
9.5 mg/dL de bilirrubina directa). La ecografía
abdominal muestra dilatación biliar intra y
hextrahepática, junto con un nódulo hepático
único menor de 2 cm, localizado periféricamente,
en la cara anterior del lóbulo izquierdo. La TC
confirma estos hallazgos, demostrando además
la presencia de una masa de 3,5 cm en la cabeza
pancreática. La punción aspirativa con aguja
fina del nódulo hepático resulta concluyente
para adenocarcinoma. Señale la mejor opción
terapéutica:
1. Quimio/ radioterapia neoadyuvante, condicionando
la opción de cirugía radical a la respuesta inicial.
2. Drenaje biliar externo percutáneo con carácter
paliativo, con eventual reconversión a drenaje
interno en caso de intolerancia o complicaciones.
3. Derivación biliar quirúrgica paliativa, con o sin
gastro-yeyunostomía profiláctica, en función de
los hallazgos intraoperatorios.
4. Prótesis biliar metálica mediante
colongiopancratografía retrógrada endoscópica,
con opción a quimioterapia paliativa.
Respuesta correcta: 4
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Medicina
COMENTARIO: La paciente consulta por un cuadro
de obstrucción de la porción vía biliar extrahepática,
sugestivo de una neoplasia pancreática. En las pruebas
complementarias, se observa una masa en hígado que
parece ser una metástasis. Nos encontraríamos entonces
en un estadio IV según la clasificación TNM y sería
irresecable, por lo que la paciente sólo se beneficiaría
de tratamiento paliativo (respuesta 1). De las opciones
restantes, la opción 4 sería de elección por presentar
menos complicaciones (las opciones 2 y 3 hablan de
realizar una cirugía abierta).
87. Agricultor que acude a Urgencias con
dificultad respiratoria y dolor cólico
abdominal. Presenta cefalea, sin rigidez de
nuca, pero con vértigo y temblores. Está
miótico y comenta tener visión borrosa. No
orina desde ayer por la mañana, pese a haber
ingerido líquidos. Usted sospecha:
1. Intoxicación por paraquat.
2. Intoxicación por organofosforados.
3. Intoxicación por rodenticidas.
4. Intoxicación por etilenglicol.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Recordad los siguientes datos a la hora
de indentificar intoxicaciones:
• Intoxicación por paraquat: plaguicida que produce
sobretodo clínica digestiva.
• Intoxicación por organofosforados:síndrome
colinérgico (miosis, confusión, ansiedad, ataxia,
arreflexia, convulsiones, salivación y diarrea).
• Intoxicación por rodenticidas: son anticoagulantes
(hemorragias diseminadas).
• Intoxicación por etilenglicol: acidosis metabólica,
edema pulmonar difuso, bronconeumonía hemorrágica
focal, degeneración grasa del hígado y músculo
estriado y petequias.
88. La síntesis de anticuerpos, por parte de las células
correspondientes, se realiza fundamentalmente
en:
1. Timo.
2. Paracorteza de los ganglios linfáticos.
3. Órganos linfoides primarios.
4. Órganos linfoides periféricos.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Como sabes, en los ganglios linfáticos
(que son órganos linfoides periféricos), es donde se
localizan los folículos linfoides primarios (que todavía
no han sido estimulados) y los secundarios (que sí lo han
sido). En estas estructuras es donde, preferentemente,
tiene lugar la síntesis de anticuerpos.
-27-
EXAMEN ETMR 03/18
89. En relación con la HCG placentaria, NO es
verdad:
1. Se demuestra en sangre materna a los diez días
del pico ovulatorio.
2. Se alcanzan los máximos niveles entre las
semanas 10ª y 12ª.
3. Empieza a decaer en el tercer trimestre.
4. Las concentraciones de HCG en placenta son
similares a las séricas.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La hCG la hormona encargada de
mantener el cuerpo lúteo. Tiene una función biológica
parecida a la LH. Se detecta en sangre materna tras la
implantación, lo que puede emplearse para el diagnóstico
de embarazo. Sus niveles aumentan a lo largo del primer
trimestre alcanzando el máximo alrededor de la 10ª
semana (50.000 mUI/ml), para disminuir a partir de este
momento (respuesta 3 falsa). Las acciones principales de
esta hormona son:
Función luteotrófica: sin duda la más importante.
Mantiene el cuerpo lúteo las primeras semanas hasta que
la placenta es capaz de sintetizar progesterona.
Esteroidogénesis: interviene en la síntesis de gestágenos,
andrógenos (estimulación de la secreción de testosterona
por el testículo fetal, y de DHEAS por la suprarrenal),
así como cierta acción FSH- like a nivel del ovario fetal.
También tiene una acción tirotrópica (TSH- like), lo que
justifica el aumento del tamaño del tiroides durante el
embarazo.
90. Un paciente de 76 años se presenta en la
urgencia refiriendo problemas con la lectura.
Relata que no es capaz de comprender lo que
lee, y que tiene problemas para ver toda la
parte derecha de la página. En la exploración,
destaca una hemianopsia homónima derecha.
El paciente comprende órdenes complejas,
nomina y repite. Cuando se insta al paciente
a leer un fragmento, es incapaz de hacerlo;
sin embargo, puede escribir sin problemas.
El ECG muestra una fibrilación auricular
no conocida. Se realiza un TC de cráneo, que
muestra hipodensidad en:
1. Región frontal mesial izquierda.
2. Lóbulo occipital izquierdo.
3. Circunvolución supramarginal izquierda.
4. Lóbulo parietal izquierdo.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La pregunta hace referencia al síndrome
de alexia sin agrafia, que constituye un síndrome de
desconexión por afectación de la región posterior del
cuerpo calloso. Típicamente se observa en infartos de la
cerebral posterior izquierda, por lo que la hipodensidad
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Medicina
en el TC se observará en región occipital izquierda. Gran
parte de los infartos en este territorio obedecen a etiología
cardioembólica.
91. Uno de los mecanismos que favorecen la
diseminación de las células neoplásicas es
la disminución de la adhesividad entre las
células normales. ¿Cuál es el mecanismo
molecular implicado en este fenómeno?
1. Inactivación de la cadherina E.
2. Disminución en la activación de catepsinas.
3. Incremento en la expresión de Her2.
4. Inactivación de p53.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Una pregunta bastante difícil, no te
preocupes si la has fallado.
Las cadherinas son glucoproteínas transmembrana. Están
implicadas en las uniones intercelulares de los tejidos,
para mantener la integridad de éstos. Cada tipo celular,
tiene sus cadherinas específicas.
En células cancerosas, la cadherina E falta total o
parcialmente. Algunos estudios demuestran que, en
un tejido tumoral, el bloqueo de la cadherina E hace
que se produzcan metástasis (las células adquieren un
carácter invasivo, perdiendo su tendencia a estar unidas).
De ahí el nombre de la proteína: “cadherina” recuerda
a “adherencia”.La falta de cadherinas disminuye la
adhesión intercelular, facilitando la migración de éstas,
por lo que su inactivación está implicada en el fenómeno
metastásico.
92. Paciente de 75 años de edad, ex fumador,
con índice de masa corporal de 27 kg/m2.
Antecedentes familiares de HTA y DM tipo 2.
Acude a Urgencias refiriendo tos seca nocturna
que le interrumpe el sueño desde hace una
semana, asociada a disnea la pasada noche.
En los dos últimos meses, ha experimentado
disnea al subir escaleras y edemas en ambos
tobillos antes de acostarse. En la exploración
física presenta TA 158/99 mmHg, FC 98
lpm, saturación capilar de oxígeno 97%, FR
16 rpm. Soplo sistólico aórtico con refuerzo
del segundo ruido. Hipofonesis generalizada
con sibilancias aisladas en ambos campos
pulmonares. Abdomen sin hallazgos. Rx de
tórax sin alteraciones. En el ECG se observan
ondas R elevadas en V5 y V6 con complejo
STT negativo. Señale, entre las siguientes
hipótesis diagnósticas, la MÁS PROBABLE:
1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
agudizada.
2. Cardiopatía isquémica estable.
3. Embolia pulmonar.
4. Miocardiopatía hipertensiva.
-28-
EXAMEN ETMR 03/18
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Caso clínico que puede parecer
complejo, pero si se analizan las respuestas con detalles,
es fácil encontrar la correcta.
Presentan un paciente con factores de riesgo para
cardiopatía isquémica (sobrepeso, tabaco, HTA , DM2)
con clínica de insuficiencia cardíaca (tos nocturna,
disnea, edemas maleolares) y exploración de hipertrofia
ventricular izquierda (onda R elevada con ST- T negativo
en V5 Y V6). De manera que las opciones 1 y 3 son
incorrectas, porque no tienen nada que ver con patología
pulmonar. La 2 también es incorrecta porque a pesar de
los factores de riesgo no nos hablan de dolor torácico
que aparece en condiciones similares: el diagnóstico de
angina estable es básicamente clínico.
Por lo tanto, la opción correcta es la miocardiopatía
hipertensiva, la HTA representa un aumento de la
postcarga que provoca una hipertrofia concéntrica del
ventrículo para poder vencerla con aumento del colágeno,
de manera que a largo plazo dificulta la distensibilidad
de la pared. El soplo sistólico es debido a una esclerosis
aórtica acompañante, por aumento de la rigidez de los
velos aórticos.
93. Uno de los siguientes efectos secundarios se
asocia a la administración de disopiramida:
1. Bradicardia.
2. Hipertensión.
3. Fiebre.
4. Visión borrosa.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Una pregunta muy difícil sobre un
antiarrítmico que apenas preguntan en el MIR. No te
preocupes si la has fallado.
Efectivamente, la disopiramida (del grupo Ia en la
clasificación de Vaughan- Williams) puede producir
visión borrosa. Del mismo grupo es la procainamida, que
sería el que se asocia con el síndrome lupus- like.
94. Paciente de 70 años de edad, referida a su
consulta por adenopatías generalizadas,
leucocitosis con linfocitosis absoluta, con
linfocitos pequeños, de escaso citoplasma
y cromatina condensada en grumos, así
como abundantes sombras nucleares. El
inmunofenotipo es: CD 5 +, CD19 +, CD 20
+, CD23 + y FMC7 negativo. En cuanto al
pronóstico de este paciente, todos los siguientes
se asocian a una menor supervivencia,
EXCEPTO:
1. Presencia de anemia (Hb <10 g/dl) y/o
trombopenia (plaquetas <100 x 109/l).
2. Tiempo de duplicación linfocitaria >12 meses.
3. Infiltración difusa de la médula ósea >70%.
4. Deleción 11q.
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Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La presencia de anemia o trombopenia
situaría al paciente en los grados III y IV de la clasificación
de Rai, lo que implicaría mal pronóstico. Asimismo, la
presencia de hepatoesplenomegalia supondría un grado
II de Rai, lo que supone también peor pronóstico con
respecto a no tenerlo. El patrón difuso en la infiltración
de médula ósea se considera también de mal pronóstico,
especialmente si el porcentaje de infiltración es tan
alto como nos mencionan en la respuesta 4. Por último,
existen delecciones de buen pronóstico (13q) y otras de
malo (11q).
95. Tras el alta hospitalaria en un paciente que ha
sufrido un infarto agudo de miocardio, todo
lo siguiente está indicado, EXCEPTO:
1. Tratamiento con betabloqueantes.
2. Reposo.
3. Control estricto de niveles de colesterol LDL.
4. Antiagregantes plaquetarios.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Se trata de una pregunta de
dificultad fácil – media, contestable por descarte. En la
estratificación del riesgo y tratamiento después de la fase
aguda del infarto, se incluyen una serie de medidas entre
las que figuran (como encontrarás en el Manual):
• Ecocardiograma para valorar la función ventricular
• Control estricto de los factores de riesgo: en este
apartado incluiríamos la opcion 3. Recuerda que,
en los pacientes con cardiopatía isquémica, la cifra
de LDL debe encontrase por debajo de 100 mg/dl, o
incluso por debajo de 70 mg/dl en los pacientes de
alto riesgo, según las recomendaciones de las guías
clínicas actuales. Para ello se utilizan las estatinas.
• Administración de fármacos que aumentan la
supervivencia, tales como la AAS, los IECAs, la
eplerenona, los betabloquentes y las estatinas.
• Estratificación del riesgo de muerte súbita y
prevención de la misma. Como puedes ver, el reposo
(opción 2) no figura entre las medidas post- IAM. Ésta
es la opción incorrecta. De hecho, a los pacientes con
IAM se les recomienda la realización de ejercicio
físico moderado de forma habitual, pues parece que
un incremento en la actividad física de estos pacientes
está asociado con un mejor pronóstico.
96. Mujer de 63 años, hipertensa, que presenta
dolor precordial opresivo y sudoración de
dos horas de evolución. En la exploración
física, destaca una TA de 170/95 mmHg, y el
electrocardiograma (ECG) muestra ritmo
sinusal a 105 lpm y elevación de segmento ST
de 2 mm en derivaciones precordiales desde
V1 hasta V4. ¿Cuál de las siguientes medidas
NO es adecuada?
-29-
EXAMEN ETMR 03/18
1. Reposo en cama y monitorización ECG durante
dos o tres días.
2. Alivio del dolor con opiáceos y/o nitroglicerina.
3. Administrar sin demora aspirina y tratamiento
trombolítico, una vez descartada la existencia
de contraindicaciones al mismo.
4. Administrar verapamilo o diltiacem, como
vasodilatadores coronarios.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Esta pregunta es un extraordinario
repaso del tratamiento de la fase aguda del IAM. En primer
lugar, se debe dejar al paciente en reposo y monitorizado.
Se debe calmar el dolor con mórfico y nitroglicrina
intravenosa. Lo más importante, si está dentro de las
primeras doce horas del inicio de los síntomas, es el
tratamiento de reperfusión, es decir, abrir la arteria
ocluida, bien con fibrinolíticos o con ACTP primaria. Los
betabloqueantes se deben administrar también lo más
precozmente posible (salvo contraindicación, que no es
el caso), pues disminuyen las arritmias y la incidencia de
rotura cardíaca, aparte de disminuir el tamaño de la zona
isquémica.
97. Varón de 19 años, deportista habitual, acude
a nuestra consulta porque, hace unos días,
durante un partido de fútbol, sufrió un
choque frontal contra otro jugador. Durante
su estancia en el suelo, con gran dolor en la
zona golpeada, sufre episodio de mareo que se
sigue de episodio sincopal, de pocos segundos
de duración. En el interrogatorio, el paciente
refiere varios episodios similares con las
extracciones sanguíneas y el dolor intenso.
Niega clínica cardiológica. El paciente no
tiene antecedentes de muerte súbita familiar.
Se realiza una ecocardiografía, que resulta
normal. El ECG basal muestra un ritmo
sinusal a 50 lpm y bloqueo incompleto de rama
derecha. En el Holter-ECG de 24h se aprecian
varios episodios nocturnos de bloqueo
auriculoventricular de segundo grado, tipo
Wenckebach. ¿Cuál de las siguientes opciones
cree que es MÁS CORRECTA?
1. El paciente puede ser dado de alta con
recomendaciones de tipo higiénico-dietéticas.
2. Debe implantarse un marcapasos definitivo.
3. Sería recomendable realizar un estudio
electrofisiológico, previo a la colocación de un
marcapasos definitivo.
4. Estaría indicada la colocación de un Holter
implantable subcutáneo, para poder objetivar
eventos arrítmicos en nuevos episodios clínicos
y justificar así el implante de un marcapasos
definitivo.
Respuesta correcta: 1
 Grupo CTO
Medicina
COMENTARIO: El cuadro que se expone aquí es el
típico cuadro sincopal vasovagal con desencadenantes
habituales como son el dolor o la extracción de sangre.
Realmente el diagnóstico es clínico y no son necesarias
más pruebas complementarias. La bradicardia sinusal y
un bloqueo incompleto de rama derecha son frecuentes
en pacientes jóvenes con tono vagal aumentado sin tener
que asociarse a patología cardiológica. De la misma
manera, un BAV tipo Wenckebach en gente joven, con
tono vagal aumentado y especialmente durante el sueño
puede ser fisiológico y no se debe realizar ninguna acción
diagnóstica ni terapéutica. Por tanto, en este paciente,
deberemos calmarle y explicarle el excelente pronóstico
de su enfermedad así como darle algunos consejos como
evitar desencadenantes, hidratarse abundantemente
y realizar maniobras de contrapresión ante el inicio de
síntomas.
98. Una mujer de 65 años acude al hospital
con un cuadro de disnea progresiva. En la
exploración, presenta un aspecto grave, con
palidez, sudoración y frialdad cutánea. Las
yugulares están ingurgitadas e hiperpulsátiles.
Al tomarle la tensión arterial, se observa una
disminución inspiratoria de la presión arterial
sistólica superior a 10 mmHg. Se le practica
una ecocardiografía y un cateterismo cardíaco
de urgencia. El primero constata la existencia
de derrame pericárdico y el segundo revela
un aumento de la presión media en la aurícula
derecha, con seno “x” predominante y seno
“y” borrado o pequeño. ¿Cuál sería la actitud
terapéutica MÁS CORRECTA?
1. Evacuación del líquido pericárdico por
pericardiocentesis, pues se trata de un
taponamiento cardíaco.
2. Proceder a la resección pericárdica, pues se
trata de una pericarditis constrictiva.
3. Aspirina y analgésicos, pues es una pericarditis
aguda seca.
4. Agentes antiinflamatorios y hemodiálisis
repetidas, pues se trata de una pericarditis urémica.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Uno de los signos exploratorios de mayor
importancia en el contexto de la patología pericárdica es
la presencia de pulso paradójico, que se define como la
caída de más de 10 mmHg en relación con la inspiración.
Recuerda que no es más que la exacerbación de un
fenómeno fisiológico, ya que en la inspiración se reduce
la diferencia de presiones entre los capilares pulmonares
y el ventrículo izquierdo, lo cual produce una caída de
la presión arterial muy ligera. La presencia de pulso
paradójico es muy típica del taponamiento (aunque no
patognomónica). En este caso clínico, el pulso venoso
yugular y la evidencia ecocardiográfica de derrame nos
ayuda considerablemente.
-30-
EXAMEN ETMR 03/18
99. Señale cuál de las siguientes es CORRECTA en
relación a las taquicardias supraventriculares:
1. Las taquicardias auriculares son las arritmias
supraventriculares más frecuentes.
2. Las taquicardias por reentrada intranodal son
las únicas que responden a adenosina.
3. El tratamiento de elección de las taquicardias
intanodales en fase aguda es la flecainida.
4. El flutter auricular se asocia a enfermedad
pulmonar obstructiva crónica.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El flutter auricular se asocia a
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y a lesiones de
la vàlvula tricúspide o mitral. El flutter auricular es más
frecuente en hombres que en mujeres con una relación
aproximadamente de 5:1. Las taquicardias auriculares
constituyen aproximadamente el 5% de las tauicardias
supraventriculares. No sólo las taquicardias por reentrada
intranodal responden a adenosina, también responden
otras como las reentradas aurículo- ventriculares
o determinados tipos de taquicardia auricular. El
tratamiento de elección de las tauicardias intranodales en
fase aguda son las maniobras vagales, administración de
adenosina o de verapamilo. La flecainida estaría indicada
para los casos de fibrilación auricular paroxística en
ausencia de acrdiopatía estructural. El flutter auricular
se asocia a enfermedad pulmonar obstructiva crónica y a
lesiones de la vàlvula tricúspide o mitral.
100. Varón de 70 años que acude al servicio
de urgencias tras un episodio de dolor
retroesternal. Apareció hace tres horas
y se acompaña de sensación disneica. El
paciente es fumador de dos paquetes al día e
hipertenso controlado con hidroclorotiazida.
En la auscultación, destacan crepitantes
hasta campos pulmonares medios. El
electrocardiograma muestra elevación del ST
en I, aVL, V5 y V6. Las cifras de troponina
I ascienden a 1.87 ng/mL (rango normal del
laboratorio 0.00-0.20 ng/mL). ¿Cuál de las
siguientes afirmaciones es INCORRECTA?
1. En este paciente, estaría indicado el uso de
trombolíticos, cuyo efecto secundario más
temible es la hemorragia intracraneal.
2. Si la fracción de eyección está reducida más
de un 30% al mes del infarto, es planteable
el uso del DAI, incluso sin objetivar arritmias
ventriculares, ya que aumenta la supervivencia.
3. Si se realiza trombolisis, es posible la aparición
de una arritmia ventricular con QRS ancho
y frecuencia cardíaca de 60-80 lpm, sin que
empeore el pronóstico.
4. En este caso, sería aconsejable el uso de ácido
acetilsalicílico, un IECA y un betabloqueante, ya
que son medidas que prolongan la supervivencia.
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Este paciente presenta disnea y la
auscultación muestra crepitantes hasta campos medios,
lo que significa que probablemente esté en insuficiencia
cardiaca. Por tanto, el uso de betabloqueantes en este
momento está contraindicado
101. Un paciente es diagnosticado de hipertensión
arterial. Todas las pruebas que se enumeran
a continuación deben efectuarse siempre en
estos pacientes SALVO una. ¿Cuál es?
1. Proteinuria.
2. Hematocrito.
3. Potasio sérico.
4. Catecolaminas en orina.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Pregunta sencilla que no debes fallar y
que, por pura lógica, se puede resolver.
En el estudio de un paciente hipertenso, hay que descartar
las complicaciones orgánicas de la hipertensión arterial
(cardiopatía hipertensiva, afectación renal, etc…). Para ello
se solicitan unos análisis de sangre completos, con ionograma
y análisis de orina (descartar proteinuria), así como un
electrocardiograma. En el pasado, era una práctica habitual
solicitor también una radiografía de tórax, pero actualmente
tiene sus detractores, porque es una prueba muy poco
sensible (muy pocos hipertensos tienen alteraciones en ella).
Este es el estudio básico de todo paciente hipertenso. Lo que
no está indicado de rutina es buscar causas infrecuentes de
HTA secundaria, a no ser que la clínica o las características
de nuestro paciente lo requieran. La HTA es un problema
de salud muy prevalente, y el feocromocitoma es una
enfermedad muy rara. Por ello, es impensable medir las
catecolaminas urinarias en TODOS los hipertensos, porque
supondría un enorme consumo de recursos.
102. Señale la afirmación INCORRECTA en
relación con la poliposis adenomatosa
familiar:
1. Se debe a alteraciones del gen APC, que está en
el brazo largo del cromosoma 5.
2. Puede haber manifestaciones extracolónicas,
como pólipos en el fundus.
3. Es posible que exista hipertrofia del epitelio
pigmentario de la retina.
4. El manejo habitual de estos pacientes consiste
en colonoscopias periódicas a partir de los 25
años, o cinco años antes del familiar más joven
afecto.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Todos los miembros potencialmente
afectos de poliposis colónica familiar deben realizarse
-31-
EXAMEN ETMR 03/18
sigmoidoscopias a partir de los 12 años. Si se encuentran
pólipos, debe repetirse cada 2 años, y se debe realizar
colectomía profiláctica cuando el paciente haya
completado su desarrollo físico (entre los 15- 22 años,
individualizando y tratando que sea lo más tarde posible,
dentro de este rango).
103. De las siguientes técnicas quirúrgicas para
el tratamiento de la obesidad, ¿cuál NO es
considerada puramente restrictiva?
1. Gastroplastia vertical anillada (GVA).
2. Banda gástrica fija.
3. Gastrectomía tubular.
4. Bypass gástrico laparoscópico.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Con respecto a las técnicas quirúrgicas
para tratar a un paciente con obesidad mórbida debemos
conocer que existen 3 tipos fundamentalmente:
• Técnicas Restrictivas: que buscan disminuir la
capacidad del estómago para que se presente pronto
la sensación de saciedad o plenitud. Son, entre otras,
la Banda Gástrica Ajustable y la Gastrectomía tubular
• Técnicas puramente Malabsortivas: que acortan el
segmento intestinal (asa común) en la que se absorben
los nutrientes. Prácticamente no se usan.
• Técnicas Mixtas que asocian un componente
restrictivo gástrico con una técnica malabsortiva
intestinal: son las más usadas y de ellas la estrella es el
Bypass gástrico laparoscópico.
104. Paciente que sufre un episodio de pancreatitis
aguda, pero que, tras varios días de tratamiento
médico, persiste con fiebre, dolor abdominal
e íleo paralítico, junto con elevación discreta
y sostenida de la cifra de amilasa sérica. Se
realiza una ecografía abdominal en la que
se observa un pseudoquiste pancreático
de 5 cm de diámetro. Señale la respuesta
INCORRECTA en cuanto a su tratamiento:
1. Si el estado general del paciente es satisfactorio,
deberá observarse durante 4-6 semanas, y si
en este periodo el pseudoquiste ha crecido, se
decidirá la intervención quirúrgica.
2. La extirpación del pseudoquiste es el método
ideal de tratamiento definitivo del pseudoquiste,
pero esto se reserva para los pseudoquistes
localizados en la parte distal del páncreas.
3. Cuando un pseudoquiste grande se localiza
en la cabeza del páncreas, el tratamiento
quirúrgico de elección es la cistoduodenostomía
transduodenal.
4. Si el paciente presenta fiebre mantenida de 38ºC
en el momento del diagnóstico, está indicada la
cirugía urgente del pseudoquiste, ya que esto
invariablemente implica que está infectado.
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Los pseudoquistes son formaciones
de contenido líquido no recubiertas del epitelio de los
conductos pancreáticos, que tampoco tienen una cápsula
propiamente dicha y que se producen por el acúmulo de
secreciones pancreáticas tras agresiones diversas en el
seno del tejido pancreático, en su mayoría por pancreatitis.
Esta pregunta es relativamente sencilla, aunque no
sepas demasiado sobre el manejo del pseudoquiste
pancreático. La respuesta 4 es muy restrictiva al decir
que la fiebre, INVARIABLEMENTE, traduce una
infección del pseudoquiste. En un paciente encamado
podríamos encontrar otras muchas razones por las que
pueda aparecer fiebre: atelectasias, infecciones urinarias,
neumonías nosocomiales, fiebre medicamentosa…
105. Acude a su consulta un varón de 49 años que le
refiere que su padre murió a los 52 años de un
cáncer de colon. ¿Cuál sería la recomendación
MÁS ADECUADA que usted le daría?
1. Realizarse una colonoscopia a los 50 años y
revisiones cada 10 años.
2. Realizarse una colonoscopia a los 50 años y
revisiones cada 5 años.
3. Realizarse una colonoscopia ya y revisiones
cada 10 años.
4. Realizarse una colonoscopia ya y revisiones
cada 5 años.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Ante un antecedente familiar en primer
grado de cáncer de colon con menos de 60 años se
recomienda iniciar el screening con colonoscopia a los 40
años y revisiones cada 5 años.
106. Mujer de 78 años de edad, con estenosis
aórtica, que presenta episodios de
hemorragia digestiva baja recurrente,
sin otra sintomatología. La causa MÁS
PROBABLEdel sangrado es:
1. Angiodisplasia de colon.
2. Cáncer de colon.
3. Colitis isquémica.
4. Isquemia mesentérica crónica.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La causa más frecuente de hemorragia
digestiva baja recidivante en el anciano es precisamente
ésta, la angiodisplasia de colon. Recuerda que su
confirmación suele realizarse mediante colonoscopia.
Existe una asociación con la estenosis aórtica, como sucede
en este caso, lo que se conoce como síndrome de Heyde.
-32-
EXAMEN ETMR 03/18
107. Varón de 49 años que consulta por disuria
y hematuria marcada. En la exploración
física no se objetiva ningún dato de interés.
El paciente está afebril. En la radiografía de
tórax se aprecian lesiones apicales residuales
no sugestivas de actividad, y en una urografía
intravenosa se aprecia hidronefrosis con focos
de calcificación y distorsión del uréter derecho.
El sedimento de orina muestra hematuria y
leucocituria. Se envía muestra para cultivo y
avisan del laboratorio de microbiología que
ha crecido en 24 horas un microorganismo
que está pendiente de identificación. ¿Cuál es
el diagnóstico MÁS PROBABLE?
1. Pielonefritis por E. coli.
2. Tuberculosis genitourinaria.
3. Nefrolitiasis.
4. Cistitis bacteriana.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Todos los datos del paciente apuntan
hacia una tuberculosis genitourinaria. Probablemente, el
patógeno que ha crecido en los urocultivos no sea más que
un contaminante. Recuerda los datos característicos de la
TB urogenital:
- Antecedentes de TB pulmonar, sintomática o
asintomática.
- Piuria estéril con orina ácida y hematuria.
- Distorsión y calcificación del tracto urinario y los
riñones (riñón mastic).
108. La intervención quirúrgica MÁS ADECUADA
para un paciente con megacolon tóxico en el
contexto de una colitis ulcerosa es:
1. Una hemicolectomía izquierda.
2. Una colectomía total con anastomosis ileorrectal.
3. Una colectomía total con ileostomía terminal.
4. Una proctocolectomía total y anastomosis
ileoanal con reservorio ileal.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: En el contexto de una enfermedad
inflamatoria colónica que presenta una complicación aguda,
como el megacolon tóxico, que precisa intervención quirúrgica
(por lo tanto sin respuesta adecuada a un tratamiento médico
intensivo a base de corticoides e inmunosuperesores) la opción
quirúrgica de elección no debería contemplar la anastomosis
por el alto riesgo de dehiscencia.
La mejor opción terapéutica consiste en una colectomía
total que le cura de su enfermedad en el caso de una
colitis ulcerosa, pero sin restablecimiento del tránsito
(sacamos una ileostomía terminal) ya que estamos
en condiciones pésimas para hacer una anastomosis
(urgencia, tratamiento inmunosupresor importante…).
 Grupo CTO
Medicina
109. ¿Cuál de los siguientes criterios NO servirá
para sospechar que se trata de una pancreatitis
aguda grave?
1. Amilasemia > 3.000 U/L.
2. Criterios de Ranson >3.
3. Apache II >10.
4. PCR >150 mgl/L (a partir de las 48 h del inicio
de los síntomas).
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Existen diversos métodos para
identificar los casos de pancreatitis aguda con por
pronóstico. En este momento, las que más se utilizan son
los criterios de Ramson y la escala APACHE II (bastante
más compleja). Sin embargo, el grado de elevación
de la amilasa no se considera como un marcador de
mala evolución. De hecho, existen pancreatitis agudas
muy graves donde la amilasa es normal (por ejemplo,
cuando existe una franca hipertrigliceridemia, detalle ya
preguntado en el MIR). También se consideran criterios
de mal pronóstico:
• Obesidad.
• Elevación de proteína C reactiva.
• Elevación de la elastasa granulocítica.
• Elevación del péptido de activación del tripsinógeno
urinario.
110. Paciente varón de 40 años, de origen asiático,
que lleva viviendo 4 meses en España, acude
a nuestra consulta por molestias epigástricas
leves. Se le realiza una endoscopia digestiva alta
y biopsia de una lesión a nivel de cuerpo gástrico,
donde se nos informa de que el paciente tiene
un cáncer gástrico precoz en el cuerpo gástrico.
Con respecto a este paciente, el tratamiento
de elección, tratándose de una lesión única en
cuerpo gástrico y tras un estudio de extensión
negativo, consiste en:
1. Cirugía: resección parcial con margen.
2. Cirugía: gastrectomía total.
3. Cirugía más quimioterapia.
4. Cirugía más radioterapia.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Es preciso tener en cuenta que el early
canceres un tumor gástrico que tiene unas características
especiales de cara al tratamiento quirúrgico:
• La Multicentricidad: pueden existir varios tumores
a la vez en el estómago obligando en ocasiones a la
gastrectomía, si no es así la resección parcial con un
margen adecuado es el tratamiento de elección para
tumores únicos, como el paciente del caso que se nos
presenta.
• Las metástasis ganglionares están en relación a la
profundidad de la invasión:
-33-
EXAMEN ETMR 03/18
• Es controvertida la linfadenectomía en tipo I
(protuyente) y II (plano).
• En tipo III (deprimido) en el que puede haber
afectación submucosa: se debe hacer ganglio centinela
versus linfadenectomía
• No mejora los resultados de la cirugía añadir
tratamiento adyuvante y por supuesto no está indicado
el neoadyuvante.
• Debemos estar atentos a segundas neoplasias que
suelen desarrollarse y que suelen ser la causa de
muerte en estos tumores.
111. En un RN se objetiva, a nivel del ombligo,
tras caerse el cordón umbilical, un tejido
blando, de escaso tamaño, rojo pálido, de
aspecto vascular y que presenta secreción
seropurulenta. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS
PROBABLE?
1. Granuloma umbilical.
2. Quiste de uraco.
3. Onfalocele.
4. Gastrosquisis.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: En primer lugar, debemos considerar el
tamaño de la masa, que en este caso es pequeño. Dentro
de las masas umbilicales pequeñas, debemos distinguir
fundamentalmente dos, que son el pólipo y el granuloma:
• Granuloma umbilical: Rojo pálido, aspecto vascular,
blando a la palpación.
• Pólipo: Rojo intenso, duro a la palpación.
En esta pregunta, al no aparecer el pólipo entre las
opciones, el diagnóstico se simplifica mucho.
112. Sobre la disfagia esofágica, señale la FALSA:
1. Una pérdida de peso rápida y desproporcionada
para el grado de disfagia orienta a un carcinoma
como causa de la disfagia.
2. El espasmo esofágico difuso puede cursar con
una manometría normal.
3. En la acalasia, típicamente se objetiva un
aumento de la presión basal del esfínter
esofágico inferior con falta de relajación.
4. El estudio manométrico permiten realizar el
diagnóstico de acalasia primaria, siendo otros
procedimientos diagnósticos innecesarios.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Una pregunta sobre un aspecto muy
preguntado en el MIR, el diagnóstico diferencial de la
acalasia. Ésta puede deberse a una alteración primaria
del esfínter esofágico inferior, cuya capacidad de
relajación disminuye… Pero también puede obedecer
a una infiltración tumoral maligna, habitualmente por
adenocarcinomas. Por ello, el estudio manométrico
 Grupo CTO
Medicina
no excluye esta última posibilidad. Lógicamente, nos
revelaría un patrón de presiones compatible con acalasia,
pero las dos circunstancias descritas serían indistinguibles
a través de esta prueba. Por ello, precisaríamos pruebas
complementarias, como por ejemplo una endoscopia.
113. Varón de 30 años, con una colitis ulcerosa
conocida, que acude con signos de colitis
grave, fiebre elevada, taquicardia, depleción
de volumen con desequilibrio electrolítico y
dolor abdominal. La placa simple de abdomen
muestra una dilatación del colon de 7 cm de
diámetro. Señalar la FALSA:
1. Puede haberlo desencadenado el empleo de
loperamida.
2. La localización más frecuente de la dilatación
es el colon descendente-sigma.
3. Si al cabo de 48 horas de tratamiento no hay clara
mejoría, debe hacerse colectomía de urgencia.
4. Hay que administrar corticoides intravenosos y
antibióticos de amplio espectro.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El caso clínico es típico de una
complicación muy grave de la colitis ulcerosa: el
MEGACOLON TÓXICO. Por definición, se diagnostica
cuando, ante una clínica compatible, se observa en la RX
simple de abdomen una dilatación en colon transverso
mayor de 6 centímetros. Inicialmente, debe tratarse
con medidas conservadoras (sueroterapia, corticoides
sistémicos, antibióticos de amplio espectro). Y si en 48
horas no hay mejoría, colectomía urgente, dado el riesgo
de perforación. Es muy importante que recuerdes que la
zona dilatada es el colon transverso. Ha sido preguntado
en varias convocatorias.
114. Varón de 60 años con EPOC que ha ingresado
por neumonía y reagudización grave de
la insuficiencia respiratoria, precisando
tratamiento con esteroides e ingreso en UCI. En
el 5º día de ingreso, el paciente presenta episodio
de hemorragia digestiva alta. Lo más probable
es que la endoscopia muestre:
1. Erosiones gástricas que afectan a cuerpo y
fundus.
2. Erosiones gástricas en antro.
3. Úlcera duodenal.
4. Gastritis atrófica.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Las gastritis agudas de estrés suelen
expresarse clínicamente en forma de hemorragia
digestiva, sea en forma de hematemesis, melenas o
anemización súbita. Aunque su localización puede
ser difusa, predominan en fundus. El mecanismo de la
-34-
EXAMEN ETMR 03/18
lesión es por isquemia y alteración de la barrera mucosa
gástrica, como sucede en las úlceras de Curling (grandes
quemados) y en las relacionadas con otras causas. La
excepción a esta regla son las úlceras de Cushing. Éstas
se relacionan con la hipertensión intracraneal, sobre todo
cuando es aguda, ya que produce una hiperestimulación
vagal y, como resultado, hipersecreción ácida gástrica.
Debes recordar que, aunque se habla coloquialmente
de “úlceras de estrés”, en realidad se trata de erosiones
(la profundidad de la lesión no sería, propiamente, una
úlcera).
115. Una mujer de 43 años presenta odinofagia
de 24 horas de evolución y ha recibido
tratamiento antibiótico por una infección de
tracto urinario. Se realiza una endoscopia, y a
lo largo de todo el esófago se aprecian placas
blanco-amarillentas elevadas ligeramente
sobre la mucosa. ¿Con qué cree que debe
tratarse a la enferma?
1. Omeprazol.
2. Aciclovir.
3. Sucralfato.
4. Fluconazol.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La presencia de placas blanquecino-
amarillentas en la mucosa esofágica es altamente
sugestiva de esofagitis por Candida. Este diagnóstico
debería confirmarse mediante toma de muestras para
microbiología. Esta esofagitis no se beneficia del
tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y
es de elección el tratamiento con fluconazol en un tiempo
aproximado de 7 a 10 días. En caso de resistencia, deberá
emplearse anfotericina B.
116. Juan es un paciente de 35 años de edad que
acude a nuestra consulta solicitando ser
estudiado, a pesar de no presentar ningún tipo
de sintomatología, ya que a su padre le acaban
de diagnosticar un síndrome MEN tipo I, y le
han comunicado el carácter hereditario de la
enfermedad. Además de explicarle que esta
patología se hereda con carácter autosómico
dominante, estando localizada la alteración
a nivel del cromosoma 11, le explicaremos
en qué consiste dicha patología y las pruebas
que le vamos a solicitar para descartar la
afectación endocrina múltiple. Entre las
asociaciones que caracterizan al MEN tipo 1,
NO se encuentra:
1. Hiperparatiroidismo.
2. Gastrinoma.
3. Carcinoma medular de tiroides.
4. Tumores hipofisarios.
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El carcinoma medular de tiroides no
aparece en el MEN 1, sino en el MEN 2.
117. Una paciente de 35 años, que recibe
tratamiento con neurolépticos por un cuadro
psicótico, acude a consultas de Endocrinología
por amenorrea secundaria de 6 meses de
evolución. Presenta en la analítica una cifra
de prolactina de 138 ng/mL, test de embarazo
negativo, y en la RMN de silla turca no se
observan hallazgos significativos. Señale la
opción CORRECTA:
1. Ante la presencia de amenorrea, se debe iniciar
tratamiento con cabergolina en dosis altas.
2. La RMN normal descarta la existencia de un
microprolactinoma.
3. Se debe suspender el neuroléptico y repetir
el análisis en 4 semanas para valorar si la
hiperprolactinemia es secundaria a fármacos.
4. Se debe consultar a su psiquiatra si es posible
modificar el tratamiento, y en caso negativo,
se debe iniciar tratamiento con anticonceptivos
orales.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Pregunta compleja en relación al manejo
de los pacientes con hiperprolactinemia secundaria a la
toma de neurolépticos. En este caso la hiperprolactinemia
conlleva una situación de amenorrea, y por lo tanto
de hipoestrogenismo con riesgo de osteoporosis. Sin
embargo, los neurolépticos en estos pacientes suelen
ser imprescindibles, y la administración de entrada de
agonistas dopaminérgicos pueden revertir sus acciones,
con riesgo de empeoramiento del paciente. Por estas
razones, lo más indicado es consultar con su psiquiatra,
por si pudiera modificar el tratamiento y administrar
un neuroléptico que no produzca hiperprolactinemia,
y si no fuera posible, se administrarán anticonceptivos
para evitar el riesgo de osteoporosis. Por último, señalar
que la RMN no tiene una sensibilidad del 100 %, por lo
que aunque sea informada como normal no descarta la
existencia de un microprolactinoma.
118. Niño de 8 años que acude a Urgencias
con edemas en párpados y extremidades
inferiores. La madre refiere que, desde
hace unos días, el niño ha ido hinchándose
progresivamente sin causa aparente. Salvo los
edemas, la exploración física es normal. Se le
realiza una analítica que presenta: Hb 10 mg/
dl; hipoalbuminemia y resto de parámetros
dentro de los límites de la normalidad. En
el análisis de orina destaca una marcada
proteinuria, sin otras alteraciones destacables.
Respecto a la entidad que usted sospecha,
señale la respuesta verdadera:
-35-
EXAMEN ETMR 03/18
1. Es obligatorio realizar una biopsia renal para
descartar una glomerulonefritis rápidamente
progresiva.
2. En un 20% de los casos será necesario recurrir
a la diálisis o a un trasplante renal.
3. El tratamiento inicial consiste en la administración
de corticoides, respondiendo el paciente en un
85% de los casos.
4. En los casos de corticorresistencia, ésta se debe,
frecuentemente, a la existencia de hialinosis
focal y segmentaria.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La causa más frecuente de síndrome
nefrótico en la infancia es, con mucha diferencia, la
nefropatía de cambios mínimos. Esta enfermedad debe
su nombre a que, si se estudia al microscopio óptico, no
encontrarías ninguna o casi ninguna alteración (de ahí
“cambios mínimos”). Si la estudiaras con microscopio
electrónico, podrías ver un dato patológico: la fusion
pedicelar. Recuerda que, ante un niño con síndrome
nefrótico, no se realiza biopsia renal de entrada. La
actitud correcta consiste en un ensayo terapéutico con
corticoides, aun sin confirmación histológica de inicio.
Sin embargo, en algunos casos no existirá respuesta al
tratamiento, en cuyo caso habría que pensar en una
hialinosis focal y segmentaria (respuesta 4 correcta).
119. El síndrome o complejo de Carney es:
1. Una forma de hiperaldosteronismo primario.
2. Una enfermedad por depósito de glucógeno.
3. Una forma de síndrome de Cushing.
4. Una resistencia a los glucocorticoides.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Esta pregunta es muy difícil y excede
los límites habituales del MIR, aunque en ocasiones
aparezcan rarezas como ésta. El síndrome de Carney es
una causa muy infrecuente de exceso de producción de
cortisol de origen suprarrenal. También es conocido como
enfermedad micronodular adrenocortical pigmentada
primaria. Casi en la mitad de los casos, aparece de
forma esporádica en niños y adultos menores de 30
años. En la otra mitad, se hereda de forma autosómica
dominante. Se asocia a la existencia de otros tumores
como mixomas cardiacos, lesions hiperpigmentadas en
la piel, fibroadenomas mamarios y tumores hipofisarios
y testiculares. La etiopatogenia de la enfermedad se
desconoce, y las suprarrenales aparecen repletas de
nódulos pigmentados de color negro o marrón que les
confiere un aspecto patognómonico.
120. Un paciente con carcinoma epidermoide de
pulmón irresecable parece deprimido durante
las últimas semanas y presenta cansancio,
estreñimiento y poliuria. Además, sus familiares
 Grupo CTO
Medicina
le notan en ocasiones desorientado y confuso.
¿Qué sería lo MÁS PROBABLE a la hora de
hacer el diagnóstico?
1. Diabetes insípida, como consecuencia de
metástasis cerebrales del cáncer pulmonar.
2. Hipercalcemia por producción tumoral de
péptido relacionado con la PTH.
3. Hipercalcemia por deshidratación secundaria
a los vómitos inducidos por el tratamiento
quimioterápico.
4. Deterioro cognitivo por metástasis cerebrales
corticales.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Los síntomas que nos describen
(confusión, poliuria, estreñimiento) son bastante
sugestivos de una hipercalcemia. Teniendo en cuenta el
antecedente tumoral, un carcinoma epidermoide, es muy
probable que estemos ante un syndrome paraneoplásico
típico de este tumor (producción de péptidos PTH- like).
La respuesta 3 es, por tanto, correcta
121. Respecto al tratamiento farmacológico
de las dislipemias, señale la respuesta
INCORRECTA:
1. La atorvastatina es la estatina más potente del
mercado.
2. En combinación con estatinas, el fenofibrato
presenta menor riesgo de miopatía grave que el
gemfibrocilo.
3. La ezetimiba es el fármaco de elección para
la hipercolesterolemia cuando las estatinas
están contraindicadas o no se toleran, o
en combinación con éstas cuando no son
suficientemente eficaces.
4. Las estatinas son los únicos fármacos
hipolipemiantes que han demostrado disminuir
la tasa de eventos cardiovasculares.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La estatina más potente de que
disponemos actualmente es la rosuvastatina. La
atorvastatina lo era antes de la aparición de la anterior.
Ambas producen además una disminución concomitante
de los niveles de triglicéridos, siendo también más potente
en este caso, la rosuvastatina.
122. Ante un paciente diabético, de 60 años, que
acude a Urgencias con disminución del nivel
de conciencia, oliguria, presentando en la
analítica glucemia de 800 mg/dl, sodio de 150
mEq/l, bicarbonato de 20 mEq/l y creatinina
de 3 mg/dl, la actitud prioritaria será:
-36-
EXAMEN ETMR 03/18
1. Intubación orotraqueal.
2. Realizar una TC.
3. Reposición de líquidos.
4. Tratamiento intensivo con insulina i.v.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Este paciente presenta una
descompensación hiperglucémica hiperosmolar. Los
diabéticos que presentan esta complicación son los de tipo
2. Este cuadro suele producir niveles muy altos de glucosa,
(generalmente > 600 mg/dl), deshidratación importante
con aumento de los productos nitrogenados y sodio sérico
normal o bajo, por el efecto de la hiperglucemia. No
suele aparecer acidosis. La cetonuria también es rara y,
si aparece, es leve. Para el tratamiento, lo fundamental es
la hidratación del paciente, ya que lo que predomina es
el déficit de líquidos, que a veces llega a ser de hasta 10
litros. A pesar que que la hiperglucemia suele ser severa,
la insulina no es el tratamiento fundamental, aunque
ayuda a corregir el cuadro.
123. ¿En cuál de los siguientes cuadros clínicos
hay que tener especial cuidado para evitar
el desarrollo de insuficiencia renal aguda
después de una exploración con medios de
contraste?
1. Litiasis renal bilateral.
2. Ictericia obstructiva.
3. Mieloma múltiple.
4. Estenosis de la arteria renal.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Una pregunta importante, porque este
concepto ya ha aparecido en el MIR (1998- 99).
En el mieloma múltiple, existen gran cantidad de factores
que pueden producir daño renal. Los más conocidos son
la hipercalcemia y el riñón de mieloma, que además
son los más frecuentes. También la amiloidosis es una
complicación relativamente frecuente, si bien no tanto
como las anteriores, y por otro lado existen rarezas, como
la infiltración por células plasmáticas, que aparece en un
1- 2% del total de pacientes con mieloma.
Todos estos factores (y otros que no hemos mencionado)
hacen que los riñones de estos pacientes estén más
predispuestos a infecciones y sean más sensibles a
contrastes yodados.
124. La manifestación clínica MÁS FRECUENTE
en la púrpura trombocitopénica trombótica es:
1. Oliguria.
2. Hemorragias.
3. Trastornos neurológicos.
4. Existencia de lesiones purpúricas.
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Todas las respuestas son manifestaciones
de la PTT, pero el sangrado sólo aparece en fases tardías
y el motivo de consulta más frecuente son las alteraciones
neurológicas, habitualmente fluctuantes y múltiples por la
isquemia de la microcirculación.
125. Enfermo de 55 años que refiere astenia de
presentación reciente y molestias torácicas
inespecíficas desde hace más tiempo. En
el hemograma, las cifras de leucocitos y
plaquetas son normales, pero presenta
una hemoglobina de 5 g/dL con ausencia
de reticulocitos. La radiografía de tórax
muestra un ensanchamiento mediastínico. El
diagnóstico MÁS PROBABLE es:
1. Linfoma linfoblástico T.
2. Timoma con eritroblastopenia.
3. Carcinoma microcítico pulmonar metastásico a
médula ósea.
4. Mieloptisis.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El caso clínico expone dos conceptos.
El primero, que un hemograma sin reticulocitos es
diagnóstico de eritroblastopenia o aplasia eritrocitaria
pura y el segundo, que el timoma puede producir este
síndrome paraneoplásico.
126. Enfermo de 70 años que consulta por
debilidad y astenia progresivas, acompañadas
de dolores distales en miembros inferiores
y de espalda, así como de pérdida de peso
en los últimos meses. En la exploración
física, está pálido y se palpan adenopatías
cervicales y axilares bilaterales, además
de hepatoesplenomegalia, y los reflejos se
encuentran disminuidos en los miembros
inferiores. En el hemograma, la hemoglobina
es de 8 g/dL, siendo el resto de las series
sanguíneas normales. En la inmunofijación
sérica se detecta un componente monoclonal
IgG-lambda. En la radiografía de columna
vertebral se encuentran lesiones de esclerosis
ósea en varias vértebras. ¿Cuál es el
diagnóstico MÁS PROBABLE?
1. Macroglobulinemia de Waldenström.
2. Síndrome POEMS.
3. Gammapatía monoclonal de significado
incierto.
4. Enfermedad de Hodgkin.
Respuesta correcta: 2
-37-
EXAMEN ETMR 03/18
COMENTARIO: La existencia de componente
monoclonal limita las opciones a las respuestas 1, 2 y 3.
La 3 es asintomática y en la 1 el componente monoclonal
es IgM, por lo que indirectamente la respuesta es la 2.
Se trata de una forma de mieloma multiple que asocia
Polineuropatía, Organomegalias, Endocrinopatía,
Monoclonalidad, Skin (lesiones cutáneas) y esclerosis
ósea en presentaciones diversas.
127. Un paciente con enfermedad de Still del
adulto, en tratamiento con dosis elevadas
de salicilatos, consulta por debilidad y
deposiciones negras en las últimas semanas.
En su hemograma presenta una hemoglobina
de 8 g/dl, un VCM de 70 fl y plaquetas de
650.000/ul. La sideremia es de 50 y la ferritina
de 1.000 ug/ml. ¿Qué respuesta NO le parece
correcta respecto al caso?
1. La ferropenia está excluida.
2. Puede tratarse de una anemia de enfermedad
crónica.
3. El estudio de médula ósea ayudaría a conocer la
causa de la anemia.
4. Puede tratarse de una anemia de mecanismo
múltiple.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta de baja dificultad, que con un
poco de sentido común podemos resolverla.
Nos presentan a un paciente con una enfermedad crónica
(Still) que aparentemente presenta además un sangrado
gastrointestinal asociado. En el hemograma, vemos
además una anemia microcítica. Ahora debemos hacernos
una pregunta: ¿A qué se debe la anemia microcítica, a
las hemorragias digestivas, a la enfermedad de Still o a
las dos? La elevación de la ferritina orientaría a trastorno
crónico, pero existen datos que son más favorables a
ferropenia (trombocitosis, VCM demasiado bajo para
ser de enfermedad crónica…). Por ello, no podemos
aceptar una opción tan restrictiva como la 1. La ferritina
alta no EXCLUYE ferropenia en este caso. Podría haber
ferropenia, y la ferritina estar alta por la enfermedad
de Still, ya que es un reactante inflamatorio. Para salir
de dudas, ya que aquí no podríamos confiar sólo en la
ferritina, habría que tomar una muestra de médula ósea,
visualizando los depósitos de hierro al microscopio
128. ¿Cuál es la variedad histológica MÁS
FRECUENTE de la enfermedad de Hodgkin?
1. Esclerosis nodular.
2. Predominio linfocítico.
3. Celularidad mixta.
4. Depleción linfoide.
Respuesta correcta: 1
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COMENTARIO: Una pregunta muy sencilla, que no
precisa razonamiento alguno y que, por otra parte, ya
había aparecido en el Examen MIR con anterioridad.
En la enfermedad de Hodgkin, existen cuatro variantes
histológicas:
• Predominio linfocítico.
• Esclerosis nodular.
• Celularidad mixta.
• Depleción linfocitaria.
Las dos primeras se asocian a un mejor pronóstico. Las otras
dos, son formas de mala evolución. La más frecuente es la
esclerosis nodular, típica de mujeres jóvenes, con adenopatías
cervicales y, con gran frecuencia, también mediastínicas.
129. Enfermo de 50 años que consulta por
debilidad de reciente aparición. En su
hemograma aparecen, entre otros, los
siguientes resultados: hemoglobina 6,8 g/dL,
VCM 82 fL, reticulocitos 150.000/microL,
plaquetas 70.000/microL. La cifra de LDH
sérica es de 750 UI/mL y la haptoglobina
libre se encuentra descendida. ¿Cuál es el
diagnóstico MENOS probable?
1. Lupus eritematoso sistémico.
2. Leucemia linfática crónica.
3. Púrpura trombocitopénica trombótica.
4. Síndrome mielodisplásico.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Se trata de una anemia hemolítica por los
datos bioquímicos y la cifra elevada de reticulocitos, que
puede asociarse a todas las respuestas excepto los SMD, donde
la anemia no es regenerativa. La hemólisis es típicamente
inmune en las opciones 1 y 2 y traumática en la 3.
130. Varón de 65 años que consulta por episodios de
palidez y cianosis acra con exposición al frío.
En la exploración se detectan poliadenopatías
y esplenomegalia, y en el hemograma los
resultados son: leucocitos 15.000 /microL,
hemoglobina 9 g/dL, VCM 85 fL, plaquetas
150.000 /microL. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS
PROBABLE?
1. Lupus eritematoso sistémico.
2. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
3. Leucemia mieloide crónica.
4. Macroglobulinemia de Waldenström.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Las poliadenopatías y la esplenomegalia
son comunes a las respuestas 1 y 4. La tricoleucemia
cursa característicamente con leucopenia. La clínica es
compatible con la existencia de crioaglutininas, que se
asocian a procesos linfoproliferativos, como la opción 4.
La inmunohemólisis del LES es por Ac calientes.
-38-
EXAMEN ETMR 03/18
131. Un paciente inmunodeprimido por
tratamiento corticoideo crónico comienza
con cefalea, náuseas, marcha tambaleante
y confusión. Se le realiza una punción
lumbar, y en la tinción con tinta china se
observan levaduras encapsuladas. ¿Cuál es el
microorganismo MÁS PROBABLE?
1. Candida albicans.
2. Mucor.
3. Cryptococcus neoformans.
4. Aspergillus fumigatus.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La meningitis criptocócica es la más
frecuente en pacientes con SIDA, afectando a sujetos con
menos de 100 linfocitos TCD4/microlitro. También afecta
a pacientes sometidos a tratamientos prolongados con
esteroides, ya que éstos justifican una inmunodepresión
celular. Produce un cuadro de meningitis subaguda, siendo
las características del LCR las de la infección fúngica.
El diagnóstico de presunción se hace viendo estructuras
típicas que se tiñen con tinta china, confirmándose
mediante la detección del antígeno de criptococo en
LCR. El tratamiento de elección es la anfotericina B con
5- fluocitosina, debiendo realizarse profilaxis secundaria
con fluconazol.
132. Un paciente de 28 años consulta en urgencias
por fiebre y respiratoria. Unos 6 o 7 días antes,
había comenzado con fiebre, cefalea, mialgias
y tos no productiva; desde el día previo al
ingreso, presenta disnea progresiva. En la
exploración se observa esplenomegalia y la
Rx de tórax muestra infiltrados parcheados
distribuidos por lóbulo superior derecho y
lóbulo inferior izquierdo. El paciente había
regresado, 3 semanas antes, de un viaje de
turismo por una isla del Caribe, y en el hotel
donde se alojaba había pájaros exóticos
diversos (loros, papagayos, cacatúas, etc.)
enjaulados. Con estos datos, el tratamiento
MÁS ADECUADO sería:
1. Doxiciclina.
2. Amoxicilina-clavulánico.
3. Ceftriaxona.
4. Meropenem.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El paciente presenta un cuadro
clínico de neumonía atípica (fiebre, cefalea, mialgias,
tos no productiva). Las dos etiologies más frecuentes
de neumonía atípica son Mycoplasma pneumoniae
y Chlamydophila pneumoniae, entre otros agentes
responsables de este cuadro se encuentran Chlamydophila
psittaci y Coxiella burnetii.La epidemiología (contacto
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con aves) y la presencia de esplenomegalia sugieren
Chlamydophila psittaci como agente responsable.De
entre los antibióticos enumerados, sólo Doxiciclina es
activo contra los gérmenes habituales en las neumonías
atípicas.
133. Un paciente leucémico desarrolla neumonía
resistente a tratamiento antibiótico. Una
biopsia pulmonar demuestra hifas tabicadas,
ramificadas en ángulo agudo, que infiltran
vasos. ¿Cuál sería el organismo MÁS
PROBABLE?
1. Candida spp.
2. Aspergillus spp.
3. Zigomiceto.
4. Malassezia furfur.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Una pregunta muy típica sobre la
morfología de los diferentes hongos filamentosos. Sobre
esto, debes recordar dos datos que, como verás, son
contrarios:
Aspergillus: hifas tabicadas, delgadas y en ángulo agudo.
Hongos mucorales: hifas no tabicadas, gruesas y en
ángulo recto.
Recuerda que los hongos mucorales más importantes son
los géneros Mucor, Absidia y Rhizopus.
134. En la leishmaniasis visceral, ¿qué NO es
cierto?
1. El diagnóstico suele darlo el estudio de médula
ósea.
2. La eritromicina es el tratamiento de elección.
3. El hallazgo más llamativo a la exploración es la
esplenomegalia.
4. La anemia, leucopenia y trombopenia son
comunes.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Una pregunta bastante sencilla, que en
el MIR no te podrías permitir fallar.
El tratamiento del kala- azar (leishmaniasis visceral)
es la anfotericina B. Anteriormente, se prefería el uso
de antimoniales, pero hoy día se considera mejor este
fármaco. Desde el punto de vista clínico, recuerda la
importante esplenomegalia, con fiebre, pancitopenia e
hipergammaglobulinemia policlonal.
135. Ingresa en el hospital un varón joven
con insuficiencia respiratoria, fiebre y
edema agudo de pulmón no cardiogénico e
insuficiencia renal, tras unas vacaciones de
acampada en Colorado. ¿Qué cuadro clínico
presenta este paciente?
-39-
EXAMEN ETMR 03/18
1. Enfermedad por el virus Ébola.
2. Encefalitis del Valle de San Joaquín.
3. Enfermedad por Hantavirus.
4. Coccidiodomicosis.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La enfermedad por Hantavirus no es
importante para el examen MIR; basta que recuerdes
algunos detalles para identificarlo en forma de caso clínico.
Sobre este cuadro, debes recordar lo siguiente: afectación
renal, afectación pulmonar + hemoconcentración. En esta
pregunta, falta el dato típico de la hemoconcentración,
pero por lo demás es la única enfermedad que encaja en el
cuadro. Un antecedente típico es la exposición a roedores,
que tampoco han mencionado en esta pregunta, pero que
debes tener presente.
Desde el punto de vista de su ubicación geográfica, es más
propio de otras regiones del mundo, como en zonas rurales de
Estados Unidos. Aunque en España sería muy raro, durante
los últimos años se ha documentado algún caso aislado.
136. Un paciente con diagnóstico previo de
infección VIH con 600 CD4/µl, en tratamiento
antirretroviral y con carga viral indetectable,
presenta enrojecimiento ocular con dolor
y visión de “moscas volantes”. Le comenta
que a su compañero le aparecieron hace
una semana unas lesiones eritematosas,
que su médico atribuyó al tratamiento con
cotrimoxazol. Usted le envía a oftalmología,
pero sabe que para el diagnóstico será de gran
utilidad:
1. Realizar una serología luética.
2. Retirar el tratamiento antirretroviral.
3. Realizar una antigenemia para CMV.
4. Realizar frotis conjuntival.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La uveítis es una forma de presentación
de la sífilis secundaria que siempre hay que tener en
cuenta. En el caso que se nos presenta con un contexto
epidemiológico donde la pareja ha podido tener un
exantema, hay que tener en cuenta esta entidad que
actualmente es relativamente frecuente como forma de
presentación de una lúes secundaria, especialmente en
pacientes con VIH.
137. Varón de 27 años que consulta por fiebre y
dolor torácico de tipo pleurítico bilateral,
de instauración en las 72 horas previas.
Su aspecto es de gravedad extrema y su
saturación basal de oxígeno es del 57%. En
los hemocultivos se aísla Fusobacterium
necrophorum. Señale cuál de las siguientes
opciones le parece CORRECTA:
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1. Lo más probable es que se trate de una infección
relacionada con la inyección de drogas por
vía parenteral, que se ha complicado con
endocarditis tricuspídea y, secundariamente,
fenómenos embólicos pulmonares.
2. El aislamiento de esta bacteria es característica
de la neumonía por aspiración bilateral en
sujetos jóvenes con ingesta excesiva ocasional
de bebidas alcohólicas.
3. Lo más probable es una infección de origen
abdominal con abscesos hepáticos, trombosis
de venas suprahepáticas y fenómenos embólicos
pulmonares. Este síndrome posee un nombre
propio.
4. Lo más probable es que se trate de una trombosis
de alguna de las venas yugulares con fenómenos
embólicos secundarios en ambos pulmones.
Este síndrome tiene un nombre propio.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Fusobacterium necrophorum es una
bacteria anaerobia que puede formar parte de la flora
saprofita de la faringe. En sujetos jóvenes y previamente
inmunocompetentes puede producir una infección de partes
blandas en el cuello que se acompaña de una trombosis
séptica de la vena yugular interna. Este cuadro clínico se
denomina síndrome de Lemierre. Secundariamente a esa
trombosis se pueden desprender émbolos sépticos que a
través de la vena cava superior, la aurícula y el ventrículo
derechos y por último las arterias pulmonares, alcanzan
ambos pulmones produciendo fenómenos embólicos
bilaterales. Se trata de un cuadro clínico de extrema
gravedad, en su manifestación de afectación pulmonar, que
es especialmente dramático por afectar a sujetos jóvenes
138. La reacción de Weil-Felix, detección de
anticuerpos contra los antígenos O de
Proteus vulgaris, se utiliza para el diagnóstico
serológico de determinadas enfermedades
provocadas por Rickettsia. Sin embargo, esta
prueba es negativa en una de las siguientes
enfermedades. Señálela:
1. Fiebre botonosa.
2. Fiebre Q.
3. Tifus endémico.
4. Fiebre manchada de las Montañas Rocosas.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Pregunta muy difícil sobre la fiebre Q,
no te preocupes si la has fallado. Debes conocer la clínica,
el diagnóstico y el tratamiento.
El agente causal de la fiebre Q es Coxiella burnetti, que se
trasmite al hombre por contacto directo con su huésped
habitual (vacas, ovejas, cabras), o por inhalación, sin que
exista vector intermedio.
-40-
EXAMEN ETMR 03/18
Durante la fase aguda se caracteriza por un cuadro de
fiebre, astenia, cefalea, trombopenia, SIN lesiones
cutáneas, y típicamente hay afectación pulmonar y
hepática, con la formación de granulomas. La lesión
característica de la fase crónica es la endocarditis.
A diferencia de otras rickettsiosis, esta enfermedad no
se acompaña de exantema cutáneo ni de aglutininas al
Proteus (RC- 2).
El diagnóstico es serológico, y el tratamiento se realiza
con doxiciclina.
139. Un paciente presenta una clínica de
polaquiuria, disuria y tenesmo de meses de
evolución. En la analítica, destaca una orina
con pH ácido y microhematuria persistente.
Todos los urocultivos han resultado negativos.
En este caso:
1. Cuando hay afectación renal, ésta suele ser
unilateral.
2. El diagnóstico de certeza se realiza mediante
biopsia.
3. Suele recidivar a pesar del tratamiento.
4. La base del tratamiento asienta en lavados
vesicales con rifampicina.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El enunciado nos hace sospechar
una TBC genitourinaria y en este cuadro la afectación
renal suele ser generalmente unilateral. El diagnóstico
de certeza se realiza por PCR o cultivo de Lowenstein.
Responde adecuadamente al tratamiento antituberculoso
habitual.
140. Un paciente de 63 años, en tratamiento por
un adenocarcinoma de próstata, acude a
Urgencias por cuadro de dolor torácico
de aparición súbita, que aumenta con los
movimientos respiratorios, acompañado
de disnea y, posteriormente, tos con
expectoración hemoptoica. La radiografía
de tórax y la analítica básica realizada en
Urgencias son normales, en el ECG presenta
taquicardia sinusal con imagen de bloqueo
de rama derecha, y en la gasometría presenta
pO2 62, pCO2 31, pH 7.47. ¿Cuál de las
siguientes exploraciones es la que, con mayor
probabilidad, nos dará el diagnóstico?
1. TAC helicoidal con contraste.
2. Coronariografía.
3. Aortografía.
4. Ecocardiograma.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Se trata de un paciente con alta
probabilidad de TEP: tiene factores de riesgo (un
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adenocarcinoma de próstata), un cuadro clínico
compatible con infarto pulmonar (disnea, dolor torácico
pleurítico y hemoptisis) y una gasometría compatible
(hipoxemia con hipocapnia). Por tanto, la prueba que
se debe solicitar para llegar al diagnóstico es la TAC
helicoidal con contraste, que es la prueba de elección
ante la sospecha de TEP.El ecocardiograma, aunque
da información pronóstica, tiene una sensibilidad baja
en el diagnóstico de TEP,siendo de mayor utilidad en
pacientes con inestabilidad hemodinámica, pues en ese
caso se debe hacer diagnóstico diferencial con procesos
como taponamiento cardiaco, insuficiencia mitral aguda
por rotura de músculos papilares o infarto de miocardio
extenso, todos ellos de fácil diagnóstico ecocardiográfico.
141. Paciente de 25 años con historias de artralgias
y dolor abdominal de unas semanas de
evolución. Consulta por la aparición de lesiones
purpúricas en MMII y glúteos, así como de
hematuria macroscópica. En la analítica se
evidencia: hemograma: Hb 13 g/dl, HTO: 39%
y plaquetas: 175.000; bioquímica: creatinina:
2 mg/dl e iones normales. En el sistemático
de orina se observan cilindros hemáticos y
granulosos, además de proteinuria de 1 g/día.
Se realizó biopsia renal, donde se evidencia
proliferación mesangial, con depósitos de IgA.
El diagnóstico MÁS PROBABLE es:
1. LES.
2. Púrpura de Schönlein-Henoch.
3. Púrpura trombótica trombocitopénica.
4. Poliarteritis microscópica.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El caso que nos presentan es una
enfermedad de Schönlein- Henoch típica. El cuadro es
“de libro”: púrpura palpable en miembros inferiores y
nalgas, dolor abdominal, artralgias y alteraciones del
sedimento. El pronóstico de esta enfermedad es, en
general, muy bueno. Por ello, no suele precisarse ningún
tipo de tratamiento. En los raros casos en que aparezca
importante afectación abdominal o articular, puede
recurrirse a los corticoides. También podrían indicarse si
existe syndrome nefrótico, pero para las manifestaciones
renales no aportan demasiado.
Recuerda que, a nivel histológico, en un Schönlein-
Henoch encontrarías las mismas manifestaciones que en
la GN mesangial por IgA. La inmunofluorescencia sería
positiva para esta inmunoglobulina.
142. Un paciente de 71 años acude a su consulta
porque “nunca se ha revisado la próstata” y
desea saber si debe realizarse algún estudio al
respecto. Respecto al cribado poblacional del
cáncer de próstata, señale la FALSA:
1. En la actualidad, no existen datos concluyentes
para aconsejar o desaconsejar realizar cribado
-41-
EXAMEN ETMR 03/18
sistemático en población sana a partir de una
cierta edad.
2. De forma individualizada, se debe informar al
paciente de las ventajas e inconvenientes de
realizar cribado mediante el tacto rectal y la
determinación del PSA.
3. La OMS lo recomienda en todos los pacientes
menores de 75 años.
4. Los datos de los dos grandes estudios realizados
(el “Prostate, Lung, Colorectal and Ovary Trial”
en los EEUU y el “European Randomized
Screening for Prostate Cancer”) para evaluar
la eficacia del cribado muestran datos no
concluyentes ni a favor ni en contra.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Según la OMS en la actualidad no hay
evidencia suficiente ni a favor ni en contra del cribado en
hombres menores de 75 años de edad y no recomienda
que se realice en los mayores de 75 años. El resto de las
opciones son ciertas y otorgan datos fundamentales para
el estudio.
143. Varón de 35 años acude por bulto en
testículo de reciente aparición, pétreo y no
doloroso. En ecografía se objetiva una lesión
intraparenquimatosa hipoecoica de 2 cm.
Los marcadores tumorales son normales. Se
realiza orquiectomía radical. Usted espera
encontrar:
1. Tumor de células de Sertoli.
2. Carcinoma embrionario.
3. Seminoma puro.
4. Teratoma maduro.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: En este caso se unen todas las
características clásicas del seminoma: 35 años (pico
de incidencia máxima), masa hipoecoica, marcadores
tumorales negativos.
144. En una TAC abdominal realizada a una
paciente de 42 años para estudio de un
traumatismo, se detecta una imagen de
masa renal derecha de 2,5 cm de diámetro
máximo y aspecto graso. Refiere encontrarse
asintomática. El resto de la TAC es
estrictamente normal. Señale la FALSA:
1. El angiomiolipoma (AML) es un tumor
mesenquimatoso benigno constituido por una
proporción variable de tejido adiposo, células
musculares lisas fusiformes y epiteloides y
vasos sanguíneos de pared gruesa anómalos.
2. Puede aparecer de forma esporádica, lo cual es
cuatro veces más probable en las mujeres.
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3. Surge en la esclerosis tuberosa, en cuyo
caso es múltiple, bilateral, de mayor tamaño
y con probabilidad de causar hemorragias
espontáneas.
4. La biopsia es fundamental en el diagnóstico.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El angiomiolipoma (AML) es un tumor
mesenquimatoso benigno. Representa en torno al 1 % de
los tumores extirpados quirúrgicamente. La ecografía,
TC y RM confirman a menudo el diagnóstico debido a
la presencia de tejido adiposo. La biopsia rara vez resulta
útil. El resto de las opciones otorgan datos fundamentales
para el estudio.
145. En relación al cáncer de próstata, señale la
afirmación FALSA:
1. Del estadio T3 en adelante, existe afectación
extraprostática.
2. Es más frecuente en población negra y en la
edad avanzada.
3. Su manifestación inicial más frecuente es la
hematuria.
4. El tacto rectal positivo obliga a la realización de
biopsia con cualquier valor PSA.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Existen síntomas más frecuentes que
la hematuria en los pacientes con cáncer de próstata,
como por ejemplo la clínica obstructiva, superponible en
muchos casos a la de la hiperplasia prostática benigna.
Por ello, la respuesta 3 resulta falsa.
146. Paciente con enfermedad renal crónica estadio
5, en tratamiento renal sustitutivo en diálisis.
Acude su sesión de diálisis refiriendo dificultad
para moverse y para sujetarse de pie. ¿Cuál
es el diagnóstico MÁS PROBABLE?
1. Uremia.
2. Acidosis metabólica.
3. Hiperuricemia.
4. Hiperpotasemia.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La hiperpotasemia es un fenómeno que
puede verse en el enfermo renal en diálisis, hay que estar
atento ante la minima sospecha por su potencial letalidad.
La sintomatología es similar a la hiperpotasemia de un
paciente que no está en diálisis, es decir, referente al
sistema osteomuscular.
147. En el tratamiento de la Diabetes Mellitus,
estaría indicado:
-42-
EXAMEN ETMR 03/18
1. Control estricto de la PA con cifras por debajo
de 150/90.
2. Control de la dislipemia con cifras de LDL por
debajo de 150 mg/dl.
3. Control estricto de la ingesta proteica con dieta
de 0,5 g/kg/día.
4. Control estricto de la proteinuria, asociando un
bloqueante del SRAA ante el diagnóstico de
microalbuminuria persistente.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Es una pregunta sencilla que podemos
contestar teniendo claro un dato fundamental sobre
el bloqueo del SRAA y la DM. Debe realizarse en
todo paciente en el que se confirme la presencia de
microalbuminuria persistente. El resto de las respuestas
son falsas porque las cifras que dan son disparatadas,
recuerda que el control de la TA en un paciente diabetic
con proteinuria mayor a medio gramo debe estar por
debajo de 130/80 mmHg. La Hb1ac debe ser menor a
7%, el LDL col en las últimas recomendaciones debe ser
inferior a 100 mg/dl y el control proteico de hacerse en
pacientes normonutridos se recomienda en torno a 0,8 g/
kg/día.
148. ¿En cuál de estas causas de FRA NO esperará
encontrar Na orina <20?
1. Taponamiento cardíaco.
2. Rabdomiólisis por ejercicio intenso.
3. Fallo hepático con colestasis severa.
4. Uropatía obstructiva infravesical.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El sodio en orina es un dato fundamental
para diferenciar los tres tipos de FRA (<20 en el prerrenal,
>40 en el parenquimatoso y similar al Na plasmático en
el obstructivo). La clave para responder esta pregunta es
conocer los “FALSOS AMIGOS”, es decir aquellos FRA
parenquimatosos que cursan con Na orina <20, entre
ellos se encuentran las nefropatías pigmentarias como
rabdomiólisis y colestasis. El resto excepto uropatía
obstructiva son causa de FRA prerrenal por lo que cursan
con Na orina <20.
149. Paciente mujer de 72 años, sin AP de interés,
que acude a urgencias por cuadro de
hemiparesia izquierda que desaparece a las 2
horas del ingreso. Durante el interrogatorio,
presenta cuadro de disartria de pocos
minutos de duración, refiere MEG de varios
días de evolución y aparición de petequias en
MMSS y MMII. En la analítica de urgencias
se objetiva: Hb 7,4 g/dl, Hcto. 22%, plaquetas
18.000, leucocitos 9.000 (FN), Glu 82 mg/dl,
urea 80 mg/dl, Cr 1,8 mg/dl, iones en rango. En
el frotis de sangre, abundantes esquistocitos.
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Respecto al proceso que presenta la paciente,
señale la respuesta CORRECTA:
1. El tratamiento con plasmaféresis debe ser
iniciado lo más precozmente posible.
2. El tratamiento antiagregante ha demostrado
gran eficacia, tanto en monoterapia como
combinado con plasmaféresis.
3. Es fundamental iniciar tratamiento con
corticoides sistémicos, y sólo si la paciente
presenta mala evolución, asociaremos
plasmaféresis.
4. El tratamiento debe ser combinado asociando
corticoides, antiagregantes, plasmaféresis y
transfusión de plaquetas.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Para contestar bien la pregunta es
imprescindible saber que nos están preguntando por
una PTT (anemia hemolítica microangiopática con
trombopenia severa, afectación neurológica y afectación
renal no tan grave como en el SHU) y conocer bien
su tratamiento. El pilar del tratamiento de la PTT es
la plasmaféresis, que debe instaurarse cuanto antes,
siendo el papel de los antiagregantes y los corticoides
controvertido aunque parece que pueden ser beneficiosos
en determinados pacientes. Está contraindicada la
trasfusión de plaquetas ya aumentan los microtrombos
plaquetarios, agravando la clínica.
150. Paciente varón de 69 años con antecedentes
de FA, que acude a urgencia por dolor lumbar
derecho, de 2 horas de evolución, que le
despierta durante la noche. En la exploración
física, presenta puño-percusión renal derecha.
La analítica revela Cr 1,5 mg/dl, LDH 500
U/L, GOT 80 U/L, GPT 30 U/L. ¿Cuál de las
siguientes es la actitud MÁS ADECUADA?
1. Hidratación y analgesia.
2. TC abdominal.
3. Ecografía renal.
4. Urografía intravenosa.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: En este caso el diagnóstico diferencial
se plantea entre un cólico nefrítico y un embolismo renal.
El aumento de LDH y los antecedentes de FA obligan a
descartar el embolismo de arteria renal, por lo que habría
que solicitar un TC abdominal.
151. La rehabilitación pulmonar produce todas,
EXCEPTO una de las siguientes acciones en
los pacientes con EPOC:
1. Mejora la disnea.
2. Mejora la capacidad del ejercicio.
-43-
EXAMEN ETMR 03/18
3. Disminuye la frecuencia de hospitalización.
4. Disminuye la mortalidad.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Es una pregunta difícil, pues se habla
poco del papel de la rehabilitación en el tratamiento de
la EPOC. Es posible contestarla correctamente sabiendo
que sólo cuatro medidas terapéuticas han demostrado
reducir la mortalidad en la EPOC. Esas medidas son:
• Abandono del tabaco.
• Oxigenoterapia crónica domiciliaria.
• Cirugía de reducción de volumen pulmonar en
pacientes con enfisema heterogéneo de predominio
en campos superiores asociado a mala tolerancia al
esfuerzo tras rehabilitación.
• La ventilación mecánica no invasiva en la
exacerbación hipercápnica, que reduce la mortalidad
hospitalaria.
152. Una paciente de 30 años presenta tos y disnea
desde hace un año. Hace 3 meses, estuvo
ingresada por presentar un neumotórax. En
la radiografía de tórax actual, se aprecia un
patrón intersticial difuso. De las siguientes
enfermedades, ¿cuál considera MÁS
PROBABLE en este caso?
1. Linfangioleiomiomatosis.
2. Síndrome de Loeffler.
3. Síndrome de Löfgren.
4. Neumonía eosinófila crónica.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El cuadro es muy sugestivo de
linfangioleiomiomatosis. Esta enfermedad afecta
típicamente a mujeres en edad fértil. La disnea es el
síntoma más frecuente, pero hasta en el 50% de los casos
aparece neumotórax, por rotura espontánea de quistes,
que puede ser recurrente y bilateral, precisando en algunos
casos la realización de pleurodesis. La imagen radiológica
característica es el patrón reticular o reticulonodular y los
quistes de pared fina.
A diferencia de la mayoría de las enfermedades
intersticiales, la linfangioleiomiomatosis se caracteriza
por aumento de los volúmenes pulmonares, con patrón
obstructivo o mixto. El tratamiento más efectivo es la
administración de acetato de medroxiprogesterona. Si
fracasa el tratamiento, se debe considerar el trasplante de
pulmón, aunque no suele ser necesario.
153. Paciente con masa pulmonar hiliar derecha,
comprobándose, mediante TAC, la existencia
de múltiples adenopatías patológicas en
mediastino. Entre otros datos, destaca el
hallazgo de hiponatremia. Señale cuál es
el tipo histológico de cáncer de pulmón que
esperaría encontrar en este paciente:
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1. Carcinoma epidermoide.
2. Carcinoma microcítico.
3. Carcinoma de células grandes.
4. Adenocarcinoma.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Al presentarse como un tumor central
(masa hiliar) debe hacernos sospechas un carcinoma
epidermoide o un microcítico, que son los que con más
frecuencia son centrales. El hallazgo de hiponatremia
en un paciente con cáncer de pulmón debe hacernos
sospechar la existencia de un síndrome de secreción
inadecuada de ADH (SiADH), que aparece con más
frecuencia en el carcinoma microcítico.
154. Un niño de 8 años mantiene una crisis
asmática desde hace 50 horas, con pobre
respuesta a la medicación broncodilatadora, y
tiene fiebre de 38,7° C que motivó tratamiento
con antibióticos. ¿Cuál de las siguientes
situaciones de equilibrio ácido-base sería la
MÁS PROPIA de su situación?
1. Alcalosis respiratoria pura.
2. Acidosis respiratoria pura.
3. Acidosis mixta o combinada.
4. Alcalosis metabólica pura.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta sencilla si razonamos un
poco. Por un lado, la hipoventilación secundaria a la crisis
asmática mantenida durante más de dos días provocará
una acidosis respiratoria, por acúmulo de ácido carbónico
(recuerda que en la crisis asmática aguda, la respuesta
de hiperventilación produciría alcalosis metabólica, pero
cuando el paciente se agota comienza a retener carbónico).
Por otro lado, la infección producirá acidosis metabólica.
155. Paciente de 30 años, extremeño, que trabaja en
una fábrica de corcho. Este año ha tenido dos
cuadros de fiebre, tos y disnea, que su médico
ha tratado como neumonías. Actualmente
refiere tos seca y disnea de esfuerzo. En la
exploración funcional respiratoria muestra:
CVF 58% del predicho, VEF1 60%, índice
de Tiffeneau 80%, CPT 70%, DLCO
60%. La Rx de tórax muestra un infiltrado
reticulonodular difuso. El diagnóstico MÁS
PROBABLE será:
1. Fibrosis pulmonar idiopática.
2. Proteinosis alveolar.
3. Asbestosis.
4. Alveolitis alérgica extrínseca.
Respuesta correcta: 4
-44-
EXAMEN ETMR 03/18
COMENTARIO: La exposición al corcho debe sugerirnos
una neumonitis por hipersensibilidad, o alveolitis alérgica
extrínseca. La suberosis es una forma de neumonitis por
hipersensibilidad producida por la exposición a los mohos
de la corteza de corcho.
Clínicamente, no difiere de otras neumonitis, y
desde el punto de vista funcional se puede ver un
patrón restrictivo con disminución de los volúmenes
pulmonares y alteración de la capacidad de difusión.
En la forma crónica, la radiografía de tórax puede
mostrar un infiltrado reticulonodular difuso. En cuanto
al tratamiento, es fundamental evitar la exposición al
antígeno. En las formas crónicas, suelen ser necesarios
los glucocorticoides.
156. Un paciente de 60 años, obeso y diabético,
acude a consulta con su esposa porque, según
ella, por la noche emite intensos ronquidos y
hace pausas apneicas mientras duerme, con
movimientos torácicos durante las mismas.
Durante el día, ocasionalmente acusa cierta
somnolencia, aunque no llega a quedarse
dormido. Se le realiza una polisomnografía,
y el registro muestra un índice de
apnea-hipopnea de 18/hora, con apneas
fundamentalmente obstructivas. Señale la
respuesta CORRECTA:
1. Puede establecerse el diagnóstico de síndrome
de apnea obstructiva del sueño.
2. Se trata de un roncador simple y no precisa
tratamiento.
3. Está indicado comenzar tratamiento con CPAP.
4. Se trata de un síndrome de apneas centrales,
secundarias a una insuficiencia cardíaca todavía
no diagnosticada.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Clínica sugestiva (ronquidos, pausas de
apnea y somnolencia diurna) + índice apnea - hipopnea de
más de 10 es diagnostic de síndrome de apnea obstructiva
del sueño.
157. ¿Cuál de las siguientes pruebas funcionales
respiratorias es útil en el diagnóstico precoz
de las enfermedades neuromusculares?
1. Distensibilidad pulmonar estática.
2. Ventilación voluntaria máxima.
3. Capacidad de transferencia de CO por método
de respiración única.
4. Presión inspiratoria máxima (PIM) y presión
espiratoria máxima (PEM).
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Una pregunta aparentemente difícil.
Las presiones espiratorias e inspiratorias máximas (PE
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Medicina
y PI max) se alteran en los trastornos neuromusculares,
como la miastenia gravis. Conceptualmente, la PI y PE
max representan la presión que genera un sujeto al inspirar
o espirar contra una boquilla cerrada. Por ello, son una
forma de medir la fuerza de los músculos inpiratorios y
espiratorios. Estas mediciones son especialmente útiles
en las fases más incipientes de estas enfermedades.
En las patologías restrictivas extraparenquimatosas
inspiratorias, sólo esta alterada la PIM, mientras que las
patologias restrictivas extraparenquimatosas inspiratorias
y espiratorias esta alterado tanto la PIM como la PEM. La
ventilación maxima voluntaria, en las primeras fases se
afecta poco.
158. Respecto al neumotórax, señale la opción
FALSA:
1. Es la introducción de aire en el espacio pleural.
2. La repercusión clínica depende de la reserva
funcional ventilatoria del paciente y del grado
de colapso pulmonar.
3. La causa más frecuente de neumotórax
espontáneo secundario es la ruptura de bullas
subpleurales apicales.
4. Los neumotórax que más recidivan son el
espontáneo primario y el catamenial.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El neumotórax es muy importante de
cara al MIR. El neumotórax se define como la entrada de
aire en el espacio pleural, que despega ambas superficies
serosas y provoca un colapso pulmonar. Se distinguen
varios tipos, como el traumático, que a su vez puede ser
abierto (es típico el bamboleo mediastínico) o cerrado;
el espontáneo, que puede ser primario, típico del varón
joven, alto, delgado y fumador, y que se debe a la ruptura
de bullas apicales subpleurales (por eso la opción 3 es
incorrecta, no se relaciona con la forma secundaria)
y que recidiva en la mitad de los casos y el espontáneo
secundario a enfermedad pulmonar previa, sobre todo
EPOC y silicosis; el neumotórax a tensión que se debe
a un mecanismo valvular que permite la entrada pero no
la salida de aire y que requiere la rápida descompresión
de la cavidad pleural; y el neumotórax catamenial,
típico de mujeres mayores de 25 años, en relación con
la menstruación y que recidiva con frecuencia. Se debe
sospechar ante la presencia de dolor agudo y disnea, y se
confirma mediante una radiografía de tórax en inspiración
y espiración máxima.
159. ¿Cuál de las siguientes NO se considera un
indicador de alto riesgo en el TEP?
1. Hipotensión mantenida.
2. Shock cardiogénico.
3. Insuficiencia respiratoria.
4. Disfunción del ventrículo derecho en
ecocardiograma.
-45-
EXAMEN ETMR 03/18
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La valoración del riesgo en pacientes
con TEP es un elemento básico para decidir el
tratamiento. El tratamiento primario (fibrinólisis) se
reserva para pacientes de alto riesgo (hipotensión o
shock cardiogénico) y en pacientes con riesgo intermedio
(disfunción de VD o elevación de marcadores de daño
miocárdico) se debe valorar de forma individualizada la
relación riesgo/beneficio de su empleo. Los pacientes con
bajo riesgo se benefician de tratamiento anticoagulante.
La insuficiencia respiratoria no se contempla como
indicador de alto riesgo.
160. Una mujer de 80 años, con enfermedad de
Alzheimer, es traída a consulta por su hija.
Según su hija, su estado se ha deteriorado
rápidamente. Describe que, además del
deterioro de su memoria, se muestra más
deprimida, con tendencia al llanto, y le parece
que sufre alucinaciones. Ha estado recibiendo
donepezilo el último año, permaneciendo
estable. Además de este estado anímico,
se muestra ocasionalmente muy confusa
y agresiva, lo que está complicando la
convivencia y el que su cuidadora principal
(su hija) se encuentre estresada y agotada
psíquicamente. La hija pregunta por opciones
de tratamiento que puedan ayudar a manejar
la situación:
1. Los inhibidores de colinesterasa, como el
donepezilo, muestran unos resultados muy
prometedores como tratamiento etiológico de la
EA.
2. Los inhibidores de colinesterasa son los únicos
tratamientos actuales para el tratamiento
de la EA, puesto que los que actúan
sobre somatostatina, GABA, serotonina o
noradrenalina no han mostrado eficacia clínica
relevante.
3. El tratamiento de la depresión asociada a la EA
debe ser tan agresivo como el tratamiento en
pacientes con depresión sin EA.
4. La tacrina es un inhibidor de colinesterasa
que requiere de controles por toxicidad
hematológica, pero presenta la ventaja de no
provocar efectos secundarios colinérgicos.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Los inhibidores de la colinesterasa
son uno de los pilares para el tratamiento sintomático
de la EA, pero su eficacia es moderada, estabilizando la
enfermedad por unos 6-12 meses. Los inhibidores de la
colinesterasa no son los únicos fármacos usados en la
EA; la memantina, que es un antagonista no competitivo
de los receptores de N metil D aspartato (NMDA) y ha
mostrado cierta eficacia también en el manejo sintomático
de la EA moderada a severa, los fármacos que actúan
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Medicina
sobre GABA, noradrenalina, serotonina y somatostatina
parecen no tener efecto sobre la EA. La tacrina presenta
hepatotoxicidad y presenta además frecuentes efectos
colinérgicos, ya no se comercializa. Los antipsicóticos
(Quetiapina, con pocos efectos extrapiramidales) pueden
emplearse en el control de la ansiedad o agitación de la
EA, considerando las benzodiacepinas de acción corta
otra opción, debiendo evitarse loracepam y alprazolam,
el clonazepam es una elección mejor en estos casos. La
depresión debe ser tratada muy enérgicamente en estos
pacientes, por la contribución a la morbilidad y pérdida
de capacidad y autonomía.
161. Una paciente de 76 años, diagnosticada
recientemente de fibrilación auricular,
presentó un infarto cerebral hace 10 días. El
examen neurológico de la paciente muestra
una hemianopsia homónima derecha. La
paciente no presenta alteración en la emisión
o comprensión del lenguaje, pero no identifica
un reloj en la muñeca del examinador.
Sin embargo, reconoce ese mismo objeto
correctamente cuando se le presenta de
forma aislada, sin necesidad de tocarlo.
¿Cómo denominaría el déficit que presenta la
paciente?
1. Metamorfopsia.
2. Palinopsia.
3. Prosopagnosia.
4. Simultagnosia.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Es una pregunta directa sobre
semiología. Describe un caso de simultagnosia, un
trastorno caracterizado por la incapacidad de integrar el
sentido de una escena compleja global, mientras que los
diferentes elementos aislados que la constituyen son bien
conocidos, acompañada de una incapacidad de percibir
más de un estímulo a la vez. Se relaciona con lesions
occipitales bilaterales
162. Una de las siguientes manifestaciones NO se
considera un signo de alarma en una cefalea:
1. Cefalea intensa de comienzo súbito.
2. Presencia de fiebre acompañando a la cefalea.
3. Papiledema.
4. Cefalea pulsátil, acompañada de sonofobia y
fotofobia.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Es muy importante diferenciar entre
cefaleas primarias (que suponen un problema de salud
muy frecuente, y que requieren un correcto diagnóstico
y tratamiento, pero no suponen riesgo vital para el
paciente), y cefaleas secundarias que pueden seer debidas
-46-
EXAMEN ETMR 03/18
a procesos graves, y con riesgo para la vida del paciente.
De los anteriormente expuestos, debe recordarse los
signos meníngeos, la fiebre, y el inicio súbito de una
cefalea como claros signos de alarma. Sin embargo, la
presencia de cefalea pulsátil acompañada de sonofobia y
fotofobia, debe hacer pensar en una migraña, más que en
una cefalea secundaria
163. Paciente de 17 años de edad, con cuadros
estereotipados de movimientos repetitivos
desde hace un año, consistentes en
desplazamiento cefálico lateral, de breve
amplitud y menos de un segundo de duración,
sin ningún propósito, que el paciente realiza
al menos unas 100 veces diarias. No ha
padecido otras conductas extrañas, y el joven
es aparentemente normal. Aumentan con
el nerviosismo. ¿Cuál sería el diagnóstico y
prueba diagnóstica de elección?
1. Crisis motoras simples, realizaríamos un EEG.
2. Tics motores simples; no requeriría ninguna
prueba diagnóstica complementaria.
3. Tics motores simples; solicitaría un TC craneal.
4. Crisis de ausencia; solicitaría un TC y EEG.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Corresponde con un caso típico de tics
motores simples, que son relativamente frecuentes en
la población general y no suponen gran problema a las
personas que lo padecen. En el enunciado se describen
las características principales de este trastorno. Se puede
suprimir a voluntad, aunque genera mayor nerviosismo
posteriormente, aumentando en situaciones estresantes.
No requieren tratamiento si no son molestos para el
paciente, y por supuesto, si no hay otros datos que
sugieran una entidad neurológica, no precisa de pruebas
diagnósticas complementarias.
164. L.B. es una mujer de 35 años con historia de
3 meses de evolución de dolores articulares
que le afectan manos, hombros y, en menor
grado, rodillas y pies. Refiere rigidez matutina
de 3 horas de evolución, astenia intensa hasta
el encamamiento, sudoración nocturna y
pérdida de 3 kg de peso. En la exploración,
presenta tumefacción articular dolorosa en
las articulaciones interfalángicas proximales
(IFP), metacarpo-falángicas (MCF), muñecas,
hombros, rodillas y articulaciones metatarsianas
(MTF). Tiene adenopatías periféricas cervicales
y axilares indoloras no adheridas, así como
un nódulo en la superficie de extensión del
antebrazo izquierdo. Los análisis de laboratorio
muestran VSG 55 mm/hora, FR 1:1280, Hb 10,5
g/dl y aumento de proteínas totales a expensas
de hipergammaglobulinemia policlonal. Las
radiografías de manos y muñecas mostraron
osteopenia yuxtaarticular, así como erosiones
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Medicina
marginales precoces, afectando la 4ª IFP de la
mano derecha. Fue iniciado tratamiento con
AINE, prednisona en dosis bajas (5 mg/día) y
metotrexato (7,5 mg/semana). En esta paciente,
la forma de presentación de la enfermedad
induce a tratar precozmente y de forma agresiva
la enfermedad. Por favor, señale cuál de los
siguientes enunciados NO es correcto:
1. Los pacientes femeninos de raza blanca cursan
con sinovitis de carácter más persistente y
enfermedad erosiva, más rápidamente progresiva
que los varones.
2. Los pacientes que presentan títulos altos de FR,
PCR y haptoglobina tienen un peor pronóstico.
3. La presencia de nódulos subcutáneos, como
en el caso descrito, así como la de erosiones
radiológicas, es índice de severidad pronóstica.
4. Aproximadamente el 40% de los pacientes
con artritis reumatoide cursan con un proceso
inflamatorio agudo que remite sin deformidades
mayores.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La descripción de la paciente deja claro
que se trata de un AR, al cumplir todos los criterios
propuestos para el diagnóstico de la enfermedad. La
paciente muestra varias características sugestivas de
mala evolución, como el sexo femenino y la raza blanca.
Efectivamente, tiene tendencia a producir sinovitis más
persistente y mayor frecuencia de erosiones, la elevación
de la VSG, la presencia de erosiones, nódulos reumatoides
y título elevados de FR son también datos de agresividad
y mal pronóstico. No obstante, la evolución de la AR es
muy variable y difícil de predecir en cada paciente, de
forma que el patron de inicio del proceso no parece tener
valor predictivo respecto a la aparición de incapacidad.
Las formas autolimitadas no suponen, lamentablemente,
más que el 15% de los casos (respuesta 4 falsa).
165. Mujer de raza negra, de 38 años, que consulta
por una clínica de 3 meses de evolución de
rash persistente en cara, región anterior del
tronco, palmas y plantas. En la exploración
presenta lesiones hipopigmentadas,
atrofias múltiples en las regiones citadas,
con biopsia cutánea compatible con lupus
discoide crónico. Ha seguido tratamiento
con esteroides tópicos, hidroxicloroquina,
sin resultados. En cuanto al manejo del
lupus eritematoso cutáneo, señale cuál de
los siguientes enunciados NO es cierto:
1. Los pacientes deben utilizar cremas
fotoprotectoras frente a los rayos UVA y UVB
con factor de protección 15 o mayor.
2. La hidroxicloroquina produce, en un 10% de
los pacientes, síntomas gastrointestinales como
náuseas, vómitos y dolor abdominal.
-47-
EXAMEN ETMR 03/18
3. La terapia combinada de hidroxicloroquina
y quinacrina puede ser útil en pacientes con
lesiones cutáneas rebeldes.
4. La azatioprina está contraindicada en los
pacientes con enfermedad cutánea refractaria.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Es aconsejable evitar la exposición a
rayos ultravioleta, siendo imperativa la fotoprotección
con filtros solares, puesto que esta enfermedad asocia
fotosensibilidad con mucha frecuencia.
En los pacientes que padecen lupus discoide, la primera
medida terapéutica es la aplicación de corticoides tópicos
(triamcinolona o fluocinolona) dos o tres veces al día. En la
cara, es aconsejable utilizar preparados de hidrocortisona,
a fin de evitar las lesiones atróficas residuales, el acné
o las telangiectasias. Si la respuesta es insuficiente, se
asociarían antimaláricos. Los principales antipalúdicos
utilizados en el LES y en otras conectivopatías son la
hidroxicloroquina, la cloroquina y, en menor grado, la
quinacrina. El efecto secundario más habitual en la toma
de estos fármacos es a nivel gastrointestinal.
Alrededor del 10% de los pacientes que toman
hidroxicloroquina y el 20% de los que reciben cloroquina
refieren anorexia, dolor abdominal, pirosis, náuseas,
vómitos o diarrea.
En casos en los que exista una respuesta insuficiente,
sobre todo en pacientes con lesiones cutáneas rebeldes,
la combinación de hidroxicloroquina o cloroquina con
quinacrina puede resultar útil.
La indicación de azatioprina para las manifestaciones
cutáneas del lupus debe reservarse para aquellos casos
en los que no hay respuesta a las medidas habituales:
fotoprotección, antipalúdicos, corticoides tópicos y/o
sistémicos… Recientemente, se han comunicado buenos
resultados con azatioprina, por lo que la respuesta
correcta es la 4.
166. Un paciente ex fumador, de 58 años, va a
ser sometido a esofaguectomía debido a una
neoplasia maligna. Entre sus antecedentes,
destaca tratamiento radioterápico sobre un
carcinoma de laringe hace tres años. Durante la
inducción anestésica, se utiliza un introductor
de Frova para guiar el tubo endotraqueal
debido a que la laringoscopia directa muestra
un grado III de Cormack-Lehane. Con el inicio
de la ventilación mecánica, a pesar de obtener
una capnografía adecuada, observamos
dificultad en la ventilación con aumento
progresivo de presiones en la vía aérea,
taquicardia, hipotensión arterial y aparición
de enfisema subcutáneo cervical. ¿Cuál es el
diagnóstico de sospecha?
1. Intubación esofágica.
2. Despertar intraoperatorio.
3. Neumotórax secundario a barotrauma.
4. Perforación traqueal.
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Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Caso clínico que nos plantea un
diagnóstico diferencial. La opción 1 se puede descartar
debido a la presencia de capnografía. El despertar
intraoperatorio cursa típicamente con hipertensión
arterial. El resto de opciones podrían ser compatibles
con el cuadro descrito, especialmente el neumotórax a
tensión, pero el enfisema subcutáneo, tras manipulación
de la vía aérea previamente radiada, con un dispositivo
semirrígido como es la guía de Frova nos orienta
claramente a la perforación traqueal. Esta cursa
típicamente con neumomediastino, enfisema subcutáneo
y neumotórax. Al establecer la ventilación mecánica con
presión positiva, es más probable que el neumotórax sea
a tensión, causando aumento de presión intratorácica y
disminución del gasto cardíaco secundario a un deficiente
retorno venoso.
167. Paciente que, 8 días después de comenzar con
penicilina por una faringitis estreptocócica,
presenta fiebre de 38,5ºC, urticaria,
poliartralgias y linfadenopatía, así como
una púrpura palpable en las extremidades
inferiores. En la orina encontramos
albuminuria. Ud. sospecharía:
1. Púrpura de Schönlein-Henoch.
2. Reacción de tipo enfermedad del suero.
3. Angeítis y granulomatosis alérgica.
4. Síndrome ganglionar muco-cutáneo.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Un caso clínico difícil.
En primer lugar, ten en cuenta que no te dan la
edad del paciente, para pensar en un síndrome
ganglionar mucocutáneo (Kawasaki), que aparece
característicamente en la infancia. Además, el cuadro
no es típico por la aparición de urticaria y albuminuria y
faltarían otras características como el rash y la afectación
de mucosas. El cuadro tampoco es característico de
un Churg- Strauss porque no hablan de eosinofilia,
afectación pulmonar ni asma. La enfermedad del suero
se caracteriza por la aparición de fiebre, urticaria,
poliartralgias y adenopatías 7 a 10 días después de una
primera exposición a una proteína heteróloga o a ciertos
fármacos, como la penicilina o una sulfamida (reacción
afín a la enfermedad del suero).
Recuerda que la enfermedad del suero se debe
a un mecanismo de hipersensibilidad tipo III
(inmunocomplejos), del cual es el ejemplo clásico.
168. La marcada calcificación y osificación de los
ligamentos paraespinales anteriores, dando la
imagen característica en “cera derretida”, es
típica de:
1. EA (espondilitis anquilosante).
2. Hiperostosis vertebral idiopática difusa.
-48-
EXAMEN ETMR 03/18
3. Osteomielitis vertebral.
4. AR (artritis reumatoide).
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La imagen característica que nos
describen es propia de la hiperostosis anquilosante
vertebral difusa (enfermedad de Forestier), un proceso
frecuentemente asintomático propio de varones de edad
avanzada. La lesión radiológica típica de la espondilitis
anquilosante son los sindesmofitos, formaciones más
“finas”, uniformes y simétricas. En la espondiloartrosis la
lesión radiológica son los osteofitos. Y en la osteomielitis
vertebral, lo típico es la destrucción del disco
intervertebral. En cuanto a la Artritis reumatoide, no es
propia de ella la afectación del esqueleto axial, excepto a
nivel de la columna cervical.
169. Un niño de 10 años comienza con fiebre,
adenopatías cervicales, lesiones eritematosas
en cavidad oral, labios, palmas y descamación
de la piel de los dedos; la biopsia de estas
lesiones demuestra infiltración mononuclear
de la pared vascular con zonas de trombosis
y aneurismas. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS
PROBABLE?
1. Fiebre reumática.
2. Síndrome de Behçet.
3. Púrpura de Schönlein-Henoch.
4. Enfermedad de Kawasaki.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El cuadro clínico es muy compatible
con la enfermedad de Kawasaki, cumpliendo los criterios:
la existencia de fiebre, linfadenopatía cervical aguda,
lesiones de la mucosa oral como lengua aframbuesada
o labios agrietados, y las alteraciones características en
miembros, como son el edema inicial y posteriormente
la descamación periungueal, así como la aparición de
un exantema que puede ser muy polimorfo. Únicamente
faltaría como lesión característica la aparición de
conjunctivitis bilateral. Recuerda que, en la enfermedad
de Kawasaki, la afectación ganglionar cervical suele ser
unilateral (en este sentido, este caso no es lo típico, pero
no impide acertar la pregunta).
Anatomopatológicamente existe una vasculitis con
proliferación típica de la íntima e infiltración de las
paredes por células mononucleares, pudiendo observarse
también la aparición de aneurismas en rosario y trombosis.
170. Una profesora de escuela de parvulario acudió
a consulta por una poliartritis simétrica con
rigidez matutina de rápida instauración. En
la anamnesis dirigida, refería que, en el lugar
donde trabaja, varios de los niños habían
tenido fiebre y algún tipo de exantema. ¿Cuál
sería su presunción diagnóstica?
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1. Lupus eritematoso sistémico.
2. Artritis reumatoide.
3. Artritis por parvovirus.
4. Artritis reactiva.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Una pregunta un tanto imprecisa.
El enunciado trata de describirnos un brote de eritema
infeccioso en una guardería, para que la respuesta
correcta sea la 3… Sin embargo, el autor de la pregunta
pasó por alto un detalle importante: el eritema infeccioso
no produce fiebre (o lo hace de forma muy excepcional).
De todas formas, aunque esto quita fuerza a la respuesta
3, está claro que no puede ser ninguna otra. El propósito
de la pregunta es claro, intentan vincular el cuadro de
la profesora a un agente infeccioso que puedan haberle
transmitidos sus alumnos.
En lo sucesivo, recuerda que las artritis víricas normalmente
son precedidas de antecedentes como el descrito: exposición
a niños con enfermedades exantemáticas o la sintomatología
previa propia de alguna enfermedad vírica que pudiera estar
relacionada. Algunos virus que pueden producir artritis,
aparte del que nos ocupa, son el VHB, los enterovirus,
adenovirus o CMV. Aunque las manifestaciones clínicas son
variables (artralgias, poliartritis, oligoartritis), casi siempre
se trata de cuadros autolimitados.
171. Una mujer de mediana edad consulta por
presentar debilidad muscular de varios meses
de evolución, que es más evidente en la cintura
pelviana. La analítica en sangre muestra un
valor de CPK de 3.840 U/l (valor normal < 200)
e hipertransaminasemia, sin otros hallazgos
relevantes. Un estudio electromiográfico
presenta potenciales de polifásicos y de baja
amplitud. Ante la sospecha clínica que usted
tiene, ¿qué prueba realiza en este momento?
1. Biopsia muscular.
2. Solicitar anticuerpos anti DNA de doble cadena.
3. RMN de las articulaciones sacroilíacas.
4. Anti-SS-A (Ro).
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Nos están exponiendo un caso clínico
típico de un paciente con polimiositis, por lo que el
diagnóstico debe confirmarse mediante la biopsia de
músculo donde se obtendrá una necrosis de las fibras
musculares e infiltrados inflamatorios linfocitarios.
172. Ante una paciente con artritis reumatoide,
la aparición de sensación de cuerpo extraño
en la garganta, ronquera, dolor en la cara
anterior del cuello y disfagia hace sospechar la
presencia de:
-49-
EXAMEN ETMR 03/18
1. Artritis cricoaritenoidea.
2. Nódulos reumatoides en laringe.
3. Afectación de la columna cervical.
4. Artritis temporomandibular.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La afectación cricoaritenoidea en
pacientes con AR produce dolor en la cara anterior del
cuello y ronquera. Aparece en un 30% de los casos. En
fases avanzadas, la limitación de la movilidad puede
favorecer la broncoaspiración. La obstrucción de la via
respiratoria superior también es posible si coexiste con
infecciones respiratorias. La tiroiditis de Hashimoto
puede coexistir con otros procesos autoinmunes como
la AR y especialmente con el Síndrome de Sjögren.
La clínica podría ser parecida pero no encontraríamos
ronquera y sí bocio palpable y doloroso. La afectación
de la columna cervical suele producer dolor en la parte
posterior del cuello y puede dar lugar a síntomas de
compresión medular o bien a disfunción de fosa posterior
(síntomas cerebelosos, como disartria, etc...). Los
nódulos reumatoides, que pueden localizarse (aunque
infrecuentemente) en la laringe suelen ser indoloros.
173. Para establecer el diagnóstico definitivo de
sarcoidosis, es necesario:
1. Gammagrafía pulmonar.
2. Test de Kveim.
3. Lavado broncoalveolar con linfocitos CD4
elevados.
4. Biopsia con demostración de granulomas.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El diagnóstico definitivo de sarcoidosis
se establece por una clínica, exploración física, datos de
laboratorio y studio radiológico característicos, JUNTO
con la demostración de granulomas no caseificantes. La
gammagrafía pulmonar con galio 67 suele ser anormal,
pero no es diagnóstico de sarcoidosis, como tampoco lo
es la presencia de linfocitos CD4+ elevados en el lavado
broncoalveolar.El test de Kveim consiste en la inyección
intradérmica de un extracto de bazo con sarcoidosis. Resulta
positivo en el 70- 80% de los casos. Sin embargo, desde la
introducción de la biopsia transbronquial, es una prueba que no
se utiliza. La elevación de los niveles de enzima convertidora
de la angiotensina (ECA) en sangre ocurre en las dos terceras
partes de los casos, pero el 5% de los resultados positivos son
debidos a otras enfermedades diferentes a la sarcoidosis.
174. Usted es designado como miembro de un
tribunal para la evaluación de una tesis
doctoral sobre las manifestaciones clínicas de
la hiperuricemia. Entre otras cosas, el trabajo
sostiene que el intervalo de confianza al 95%
del nivel medio de uricemia, en la población
estudiada, está entre 4,5 y 6,7. Se aceptó que
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la variable tenía una distribución normal y el
número de pacientes estudiados fue de 300.
¿Cuál de las siguientes interpretaciones es
ERRÓNEA?
1. La probabilidad de que el nivel medio poblacional
esté comprendido entre 4,5 y 6,7 es de 0,95.
2. Si se repitiera el estudio muchas veces, en un
95% de ellas se obtendría una media muestral
comprendida entre 4,5 y 6,7.
3. El 95% de los adultos de la población tiene un
nivel de uricemia comprendido entre 4,5-6,7.
4. El error estándar de la media, en este estudio,
será aproximadamente de 0,55.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Para responder esta pregunta, hay que
haber comprendido bien el significado del error estándar
de la media.
Al estudiar una MUESTRA, puedo averiguar el valor
medio de una magnitud cualquiera (p.ej. uricemia) que
presentan los individuos de mi muestra; los valores
individuales de uricemia se agruparán de manera
más o menos dispersa en torno a la media muestral, y
resumiremos esta dispersión con la desviación típica.
Ahora bien, cuando quiero extrapolar los datos obtenidos
en mi muestra a la POBLACIÓN de la que se extrajo la
muestra, averiguo la media poblacional, a partir de las
medias individuales que podrían presentar cada una de las
posibles muestras que yo podría extraer de la población.
Esas medias se agruparán de manera más o menos
dispersa en torno a la media poblacional, y resumiremos
esta dispersión con el error estándar de la media.
Sabemos también que la media +/- 2eem es el intervalo de
confianza, es decir, el intervalo en el que encontraremos
la media poblacional con el 95% de probabilidad.
El intervalo de confianza, expresado de otra manera,
también sería el conjunto de valores en el que encontraremos
95 de cada 100 medias muestrales extraídas de muestras
aleatorias de la población. Lo que en ningún caso puede
significar el intervalo de confianza, es el conjunto de valores
en el que encontraremos 95 de cada 100 uricemias medidas
en mi población (incluso aunque no comprendamos por
qué, es descabellado pensar que los valores de uricemia de
toda una población van a limitarse dentro de un rango tan
estrecho). Por eso la respuesta 3 es errónea.
175. Paciente de 85 años, institucionalizado en
una residencia. Presenta disfagia secundaria
a enfermedad de Alzheimer, por lo que es
portador de sonda nasogástrica para nutrición
enteral. Como tratamiento habitual, tiene
pautado furosemida, digoxina y lactulosa.
Desde hace 5 días, se halla en tratamiento
antibiótico con ciprofloxacino por presentar
infección urinaria. Comienza con cuadro de
diarrea de más de 6 deposiciones líquidas al
día. Señale, de entre las siguientes opciones,
lo que usted haría:
-50-
EXAMEN ETMR 03/18
1. Deberíamos suspender la lactulosa y parar
la nutrición enteral, dejando al paciente
únicamente con sueroterapia durante unos días,
hasta que desaparezca la diarrea.
2. Deberíamos tratarla con enlentecedores del
tránsito, como loperamida o codeína.
3. Si la diarrea persiste más de 36-48 horas,
estaría indicado realizar coprocultivo y toxina
de Clostridium difficile para descartar una
infección intestinal.
4. Si la administración de la nutrición era continua,
deberíamos pasarla a bolos.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La diarrea es la complicación más
frecuente de la nutrición enteral, estando implicados
diversos factores en su aparición.
Antes de achacar la diarrea a la nutrición enteral debemos
descartar otras causas, como por ejemplo, el uso de
antibióticos, procinéticos o laxantes u otras patologías
subyacentes. De entrada, no se debería parar la nutrición
enteral, sin haber utilizado otros recursos, como ajustar
la medicación (antibióticos, laxantes,…), usar fibra
fermentable, disminuir el ritmo de administración, pasar
de administración en bolos a continua,…
Si la diarrea persiste más de 36 - 48 horas estaría indicado
realizar coprocultivo y toxina de Clostridium difficile
para descartar una infección intestinal, sólo entonces
podrías usar fármacos enlentecedores del tránsito, como
codeína o loperamida.
176. La acción citotóxica de los fármacos
anticancerosos se caracteriza por una cinética
de primer orden, lo cual significa que:
1. Mata una fracción constante de células
tumorales.
2. Mata un número constante de células tumorales.
3. Mata un número de células tumorales
directamente proporcional al tiempo de
exposición al fármaco.
4. Mata un número de células tumorales
directamente proporcional a la concentración
molar del fármaco.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta teórica acerca del concepto
de cinética de primer orden. Se define así cualquier
proceso en el que la variable dependiente guarda relación
proporcional con la primera potencia de la variable
dependiente x. En farmacocinética, proceso cuya
velocidad es proporcional a la concentración de fármaco
(ej: la velocidad de la caída de las concentraciones
plasmáticas de un fármaco eliminado por un proceso
de primer orden es proporcional a su concentración).
Recordad que la eliminación de los fármacos suelen
seguir una cinética de primer orden, con una constante de
eliminación y una vida media de eliminación.
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177. Respecto a la esquizofrenia, señale la
respuesta FALSA:
1. En Estados Unidos, la prevalencia de
esquizofrenia a lo largo de la vida es de
alrededor del 1%.
2. La esquizofrenia tiene igual prevalencia en
varones que en mujeres.
3. La evolución de la enfermedad es similar en
hombres que en mujeres.
4. Según el DSM-IV-TR, la incidencia anual de
esquizofrenia varía de 0,5 a 5,0 por 100.000.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Dentro del bloque de Psiquiatría, la
esquizofrenia es una de las enfermedades más preguntadas.
Esta pregunta, por tanto, podría considerarse al menos
predecible. De hecho, los aspectos epidemiológicos que
menciona ya habían aparecido en varias ocasiones, por lo
que además resulta fácil acertarla.
El curso clínico de la esquizofrenia tiene algunas
diferencias entre ambos sexos. La incidencia es la misma,
pero la edad de aparición es diferente. En el varón, suele
aparecer entre los 15 y los 25 años, mientras que en las
mujeres surge más tardíamente, hacia los 25- 35 años.
Normalmente, la evolución es peor en el sexo masculino.
Por consiguiente, la respuesta correcta es la 3.
178. Adulto joven, con nódulos subcutáneos en
ambos miembros inferiores, que refiere
malestar general, disnea de moderado esfuerzo
y visión borrosa. Se realiza radiografía de
tórax, que muestra adenopatías hiliares
bilaterales. Se realiza lavado broncoalveolar
con fines diagnósticos, que muestra
típicamente una proporción aumentada de:
1. Linfocitos T Helper (CD4 +).
2. Linfocitos T supresores (CD8 +).
3. Neutrófilos.
4. Eosinófilos.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El caso clínico que nos plantean
corresponde a una sarcoidosis. El dato más significativo
son las adenopatías hiliares bilaterales, muy típicas de
esta enfermedad. Por otra parte, la sospecha diagnóstica
se refuerza por los nódulos subcutaneous en miembros
inferiores, que corresponden a un eritema nodoso, y por
la visión borrosa, que encaja en una posible uveítis. Si
realizamos un lavado broncoalveolar, encontraremos un
predominio de CD4 sobre CD8 (respuesta 1 correcta), al
revés de lo que ocurre en la alveolitis alérgica extrínseca.
179. Respecto a la fisiología del intercambio
gaseoso en el pulmón, señale la respuesta
INCORRECTA:
-51-
EXAMEN ETMR 03/18
1. El volumen corriente es aproximadamente de
500 ml.
2. La ventilación alveolar equivale a la ventilación
total, menos la ventilación del espacio muerto.
3. Para un valor fijo de V CO2, cuando aumenta la
ventilación alveolar, disminuye la PaCO2.
4. En las enfermedades intersticiales del pulmón,
el mecanismo responsable de la hipoxemia
suele ser la alteración de la difusión (DLCO
disminuida).
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En las enfermedades intersticiales
del pulmon, la alteración de la difusión no se pone de
manifiesto salvo cuando el paciente realiza ejercicio
intenso, puesto que la difusión en el alvéolo se produce
en reposo en el primer tercio de la superficie alveolar,
quedando los restantes 2/3 para compensar si hubiera una
patología que dificultase la difusión. Por tanto, aunque
existe un componente que dificulta la difusión, no es
suficiente para producir hipoxemia por sí solo, excepto
cuando el paciente practica ejercicio. De hecho, existen
autores que no consideran los trastornos de la difusión
como una verdadera causa de hipoxemia.
El verdadero motivo que causa la hipoxemia en la mayoría
de estos pacientes son los desequilibrios ventilación
perfusión, secundarios a la destrucción del parénquima
pulmonar como consecuencia de los fenómenos de
fibrosis-cicatrización (respuesta 4 falsa).
180. Señale cuál de los siguientes fármacos
bloqueantes neuromusculares produce
fasciculaciones musculares:
1. Rocuronio.
2. Vecuronio.
3. Pancuronio.
4. Succinilcolina.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: la succinil-colina es el único bloqueante
neuromuscular despolarizante. Esto significa que posee
actividad intrínseca al unirse a los receptores de acetil-
colina de la placa motora, provocando contracción
muscular (fasciculaciones) mediante despolarización de
la membrana plasmática. Posteriormente queda unido
de forma reversible al receptor, impidiendo la unión de
acetil-colina al receptor durante unos minutos y, por tanto,
la contracción muscular. El resto de relajantes musculares
no poseen actividad intrínseca, uniéndose también de
forma reversible aunque más duradera al receptor, e
impidiendo la despolarización de la membrana.
181. La modalidad de analgesia postoperatoria en
la que el paciente controla el dolor mediante
la administración a demanda del fármaco
analgésico se denomina:
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1. PCI.
2. Bolos.
3. Perfusión continúa.
4. PCA.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La PCA o analgesia controlada por
paciente es un tipo de administración de la analgesia,
donde el paciente ajusta la dosis en función de las
características e intensidad del dolor. Generalmente se
usa para la administración intravenosa de opioides (con
o sin una infusión continua de base) tras la realización de
una cirugía que implique un dolor severo. Como requisite
imprescindible se encuentra que el paciente pueda
colaborar.
182. Recién nacido de 36 horas de vida que presenta
llanto débil, hipotonía y convulsiones. Tiene
una ligera macrocefalia, con microoftalmía y
coriorretinitis bilateral. Ya desde el nacimiento,
presentaba hepatoesplenomegalia, y tras
12 horas comenzó con ictericia y lesiones
petequiales, de predominio en flexuras. ¿Qué
hallazgo esperaría encontrar en el estudio de
imagen cerebral?
1. Calcificaciones periventriculares.
2. Atrofia cerebral, a expensas de la sustancia
blanca.
3. Hipoplasia cerebelosa.
4. Calcificaciones dispersas.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Cuando nos hablan de macrocefalia,
debes considerar una posible toxoplasmosis cerebral,
diagnóstico que además es compatible con la
coriorretinitis y la hepatosplenomegalia que nos
describen. Desde el punto de vista de la imagen cerebral,
nos encontraríamos con calcificaciones dispersas(RC 4).
No te confundas con la opción 1... La infección connatal
de las calcificacionesperiventriculares es el CMV.
183. En la consulta de control de salud, observamos
las habilidades de un niño. La mamá nos
dice que el niño sabe decir “mamá”, “papá”,
“aua”, “nene” y “caca”. Comprobamos cómo
sabe señalar las partes del cuerpo cuando su
mamá le pregunta dónde están. La mamá nos
cuenta que la obedece de inmediato cuando le
dice que se siente para comer y que, con señas
y parloteo, se hace entender casi siempre,
pero que no se enfada si no logra hacerse
comprender. ¿Cuál de las siguientes edades
sería la MÁS COMPATIBLE con el grado de
desarrollo del niño?
-52-
EXAMEN ETMR 03/18
1. 12 meses.
2. 15 meses.
3. 18 meses.
4. 21 meses.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta sobre el desarrollo psicomotor
del niño. En Pediatría son típicas estas preguntas, son
bastante difíciles y específicas, ya los períodos que nos
proponen son muy concretos, y existen diversos hitos
del crecimiento y desarrollo que pueden solaparse en
diferentes momentos del tiempo. La prueba más empleada
es el test de Denver, que valora los aspectos personal,
social, lenguaje y motricidad fina y grosera en los niños
desde el nacimiento hasta los 6 años.
La respuesta correcta es la opción 3. Corre, sube escaleras
andando cogido de la mano, construye una torre de cuatro
cubos, se sienta en sillas pequeñas, dice 10 palabras (de
media), identifica una o más partes del cuerpo, come solo,
pide ayuda en caso de necesitarla…
184. De las afirmaciones siguientes, señale cuál
es CORRECTA en relación a la vasopresina
(ADH):
1. La ADH no presenta ningún efecto sobre el
metabolismo mineral óseo.
2. La ADH estimula la vasoconstricción a través
de sus acciones sobre los receptores V2.
3. El descenso de la osmolaridad plasmática
conlleva un aumento en la liberación de
vasopresina.
4. La ADH estimula la reabsorción de agua, al
estimular la apertura de las aquaporinas en el
túbulo colector medular.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La acción fundamental de la vasopresina
es facilitar la absorción de agua libre en el túbulo colector
renal, a través de acciones mediadas por los receptores
V2 que conllevan la apertura de las aquoporinas en el
túbulo colector medular (respuesta 4 correcta), mientras
que presenta acciones vasoconstrictoras mediadas
por receptores V1a (respuesta 2 falsa). El estímulo
más importante para su secreción es el aumento de la
osmolalidad plasmática, por lo que un descenso en la
misma conlleva la inhibición en su liberación (respuesta
3 falsa). Parece que también presenta efectos a nivel óseo,
ya que existe una asociación entre la diabetes insípida y
la osteoporosis (respuesta 1 falsa), y numerosos factores y
fármacos que inhiben su liberación.
185. ¿Cuál de las siguientes respuestas NO es una
indicación de inducción de parto?
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1. Corioamnionitis.
2. Gestación a término con rotura prematura de
membranas de más de 12 horas.
3. Feto pequeño para edad gestacional
hemodinámicamente estable.
4. Gestación cronológicamente prolongada.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La corioamnionitis es criterio de
inducción por el elevado riesgo de sepsis neonatal, así
como el riesgo materno. En una gestación a término
con 12 o 18 horas de bolsa rota y que no se a puesto de
parto espontáneamente, el riesgo de infección supera
los beneficios de esperar a que se ponga de parto
espontánemente, así que se debe proceder a la inducción/
estimulación según condiciones del cervix. La muerte fetal
intraútero también cursa con elevado riesgo materno como
puede ser una coagulación intravascular diseminada, entre
otras, por lo que se ha de inducir. A partir de la semana 42
se debe proceder a la inducción, aunque algunos autores
lo recomiendan desde la semana 41. Por el contrario un
feto pequeño hemodinámicamente estable (es decir, sano)
no cumple ningún criterio de inducción, beneficiándose de
continuar madurando y deberá ser inducido si se produce un
estancamiento en el crecimiento fetal, signos de sospecha
de pérdida de bienestar fetal o alteraciones hemodinámicas
(estudio doppler).
186. Respecto a la citología cervicovaginal, señale
la opción FALSA:
1. La citología cérvico-vaginal o test de Papanicolau
es el método más efectivo en el cribado del
cáncer cervical.
2. Tiene una alta sensibilidad (80-90%), para el
diagnóstico de displasias y cáncer.
3. Tiene un alto porcentaje de falsos negativos,
que puede llegar al 30%.
4. La citología en medio líquido disminuye el
número de citologías no valorables y permite la
determinación de HPV en la muestra.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La citología cérvico- vaginal o test de
Papanicolau es el método más efectivo en el cribado del
cáncer cervical. Consiste en la triple toma de células del
tracto genital (vaginal, endocervical y ectocervical) con
el fin de sospechar la existencia de displasias antes de
que se haya producido invasión del estroma por células
neoplásicas. Tiene una baja sensibilidad (50- 60%),
debida fundamentalmente a errores en la toma de muestra
y errores en laboratorio, y un alto porcentaje de falsos
negativos, que puede llegar al 30%. La sensibilidad para el
adenocarcinoma es menor que para las lesiones escamosas.
Se dispone también de la citología en medio líquido, la
cual disminuye el número de citologías no valorables y
permite la realización de otras técnicas adicionales, como
-53-
EXAMEN ETMR 03/18
la determinación de HPV en la muestra. Aumenta la
sensibilidad con respect a la citología convencional, sin
reducir significativamente su especificidad.
187. Paciente en estudio por amenorrea
secundaria. Tras la realización de la prueba
de la progesterona, la paciente no sangra.
Al combinar estrógenos, la paciente sangra.
Los niveles de gonadotrofinas son bajos. La
prolactina es normal, así como la TC cerebral.
¿Cuál sería el trastorno subyacente?
1. Fallo ovárico.
2. Amenorrea hipotalámica.
3. Anovulación.
4. Microprolactinoma.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Una pregunta relativamente sencilla
sobre el diagnóstico diferencial de las amenorreas, que
debes resolver por exclusión:
La opcion 1 produciría aumento de las gonadotropinas.
Con cifras normales de prolactina, difícilmente se trataría
de un prolactinoma.
En caso de tratarse de anovulación, se hubiera producido
sangrado al administrar progesterona.
Una amenorrea de origen hipotalámico sí se ajusta, en cambio,
a lo que nos dice el enunciado: sangrado al administrar
estrógenos y progesterona, con gonadotropinas bajas.
188. ¿Cuál de las siguientes vacunas NO está
contraindicada en la gestación?
1. Rubéola.
2. Parotiditis.
3. Rabia.
4. Sarampión.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Las vacunas con virus vivos atenuados
están totalmente contraindicadas, no así las de toxoides
como la rabia, tétanos o difteria.
189. La ingesta de dietilestilbestrol por una
gestante está relacionada con la aparición en
su descendencia de:
1. Cistoadenocarcinoma ovárico.
2. Adenocarcinoma de endometrio.
3. Adenoacantoma de endometrio.
4. Adenocarcinoma de células claras de vagina.
Respuesta correcta: 4
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COMENTARIO: Una pregunta que se presta poco
a la deducción lógica, pero que debes conocer. El
dietilestilbestrol se ha relacionado con la aparición de
adenocarcinoma de células claras en la DESCENDENCIA
de las pacientes que lo tomaban durante el embarazo.
Insistimos en la importancia de que conozcas este detalle,
puesto que ya se ha preguntado en el MIR. Otro fármaco
famoso por sus efectos teratógenos es la talidomida, que
se ha relacionado con focomelia.
190. La prevalencia de cáncer de cérvix en
Inglaterra es tres veces superior a la de
España. Si usamos el mismo test serológico
de detección del virus del papiloma humano
(VPH):
1. El valor predictivo positivo del test en Inglaterra
será mayor que en España.
2. El valor predictivo positivo del test en Inglaterra
será igual que en España.
3. La validez interna de la prueba en Inglaterra
será mayor que en España.
4. La validez interna de la prueba en Inglaterra
será menor que en España.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta típica, sobre un tema
preguntado reiteradamente. El concepto preguntado
es acerca de lo que hace variar los valores predictivos.
El VPP aumenta con el aumento de la prevalencia, y el
VPN disminuye. Y esto es lo que plantea el enunciado.
Si la prevalencia de cáncer de cérvix en Inglaterra es tres
veces superior a la de España el VPP también sera mayor.
Esto es así porque si hay más casos de esa enfermedad en
Inglaterra, la probabilidad de estar enfermo cuando el test
es positivo lógicamente será mayor que cuando hay pocos
casos. Por ello, la respuesta correcta es la 1.
191. Si un estudio epidemiológico no posee
precisión suficiente, es porque existe:
1. Un sesgo de medida.
2. Un sesgo de confusión.
3. Error sistemático.
4. Error aleatorio.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El error aleatorio, dependiente
fundamentalmente del muestro e inversamente
proporcional al tamaño muestral, provoca que los
resultados de los estudios se alejen del valor poblacional
real de los parámetros que miden. Es diferente por
ello a los errores sistemáticos o sesgos (de selección,
información o medida y confusión) que se asocian a la
falta de validez de los estudios.
-54-
EXAMEN ETMR 03/18
192. Según los criterios actuales, se diagnostica
Diabetes Mellitus cuando un sujeto alcanza
dos glucemias de 126 mg/dl o superior, dos
días distintos. Si modificásemos los criterios
y consideramos diabéticos únicamente a los
que superan 100 mg/ dl, señale la afirmación
CORRECTA:
1. La especificidad aumenta.
2. Es necesario representar los falsos negativos frente
a los verdaderos negativos en una curva ROC.
3. La sensibilidad aumenta.
4. Los falsos positivos disminuyen.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Esta pregunta es muy básica. Si la
has fallado, repásate ahora mismo la sensibilidad,
especificidad y curva COR.
Tal como dice la respuesta 3, al poner un criterio
diagnóstico menos restrictivo, la sensibilidad aumenta
porque seremos capaces de detectar más diabéticos. Eso
sí, se reducirá la especificidad, porque muchos pacientes
sanos aparecerán como diabéticos con el nuevo criterio
diagnóstico.
193. Le proponen examinar la precisión de un
nuevo sistema de tiras reactivas para el
análisis rápido de niveles plasmáticos de
triglicéridos. Sobre una muestra patrón de
plasma, realiza 200 mediciones, que arrojan
una distribución de resultados cuya media es
150 mg/dl, y cuya desviación típica es 5 mg/dl.
¿Cuál es el valor del coeficiente de variación?
1. 150/5 = 30 mg/dl.
2. 5/150 = 0,033 mg/dl.
3. (5/150)*100 = 3,33 mg/dl.
4. (5/150)*100 = 3,33.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Tal como se ha explicado sobre la
pregunta 93, el coeficiente de variación compara la
desviación típica con la media, multiplicando el resultado
por 100, de forma que se expresa en forma de porcentaje.
Sustituyendo por los valores que nos dan, la respuesta
correcta es la 4.
Sobre el coeficiente de variación, debes recordar que el
resultado es una magnitud adimensional, por lo que nos
permite comparar la dispersión de varias series, aunque
tengan distintas unidades de medida.
194. Se está realizando un estudio prospectivo
y aleatorizado para valorar la diferencia
entre el destechamiento de la polea A1 con
abordaje abierto para el tratamiento del
dedo en resorte, y la misma intervención
realizada de manera percutánea. Se estudió
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a 2.000 pacientes intervenidos por el mismo
cirujano durante 3 años. Se midieron, entre
otros parámetros, la mejoría clínica, la
necesidad de reintervención, el tiempo hasta
la reincorporación laboral tras la cirugía
y las molestias postoperatorias. El RR de
reintervención para la apertura percutánea
de polea (en comparación con la técnica
abierta) fue del 0,87 (intervalo de confianza
al 95%: 0,52 a 1,36). Señale la respuesta
CORRECTA:
1. El diseño corresponde a un estudio de casos y
controles.
2. El RR estimado significa que la técnica percutánea
tiene una menor tasa de reintervenciones, ya que
la p es menor de 0,05
3. El intervalo de confianza del RR es no
significativo, y por tanto no podemos asegurar
que el destechamiento percutáneo tenga una
menor tasa de recidivas que la técnica abierta.
4. El RR estimado significa que, de una manera
estadísticamente significativa, existe una mayor
tasa de reintervenciones al realizar la apertura
percutánea en comparación con la técnica abierta.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Esta pregunta repasa los conceptos
básicos del intervalo del RR. Si el RR es mayor que 1,
el factor estudiado es un factor de riesgo (FR). Si el RR
es menor que uno entonces estamos ante un factor de
protección. Si el RR es igual a 1, estamos ante una asociación
indiferente. En este caso el intervalo del RR contiene al
uno, de tal forma que es un estudio no significativo en
cuanto a la asociación. Es importante destacar que el no
haber encontrado diferencias significativas no significa
que ambos tratamientos son iguales. No lograr demostrar
la hipótesis alternativa no significa aceptar la hipótesis nula
como cierta, sino que no podemos rechazarla.
195. Queremos conocer el papel que juega el
alcoholismo en el desarrollo de cirrosis.
Diseñamos un estudio de casos y controles, y
tomamos a los individuos sanos de la planta de
traumatología (sección politraumatizados).
Nos encontramos que la odds ratio es de 1,2
(0,7-1,8), por lo que concluimos que no hay
asociación estadísticamente significativa entre
alcohol y cirrosis. ¿Cuál de las siguientes es
cierta?
1. Se ha cometido un sesgo de selección (falacia
de Neyman).
2. Se ha cometido un sesgo de selección (sesgo de
Berkson).
3. Hemos cometido un sesgo de confusión.
4. Hemos cometido un sesgo de clasificación.
-55-
EXAMEN ETMR 03/18
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Se trata de un sesgo de selección
concretamente un sesgo de Berkson, que consiste en
elegir controles hospitalarios que asocian el factor de
riesgo en estudio ( en este caso el alcohol que aumenta la
probabilidad de ingresar en una planta de traumatología
por accidentes de tráfico), y que no representan por tanto
una buena muestra de control poblacional, pudiendo
incurrir en resultados erróneos tales como considerar que
el alcohol no es un factor de riesgo de cirrosis, como en el
ejemplo descrito.
196. En una serie de 50 casos de un determinado
cáncer, tratados hace cinco años, la
supervivencia media fue de 40 meses. Se
estudia a un grupo de 50 pacientes con dicho
tipo de cáncer, a los que se administra un
tratamiento, observándose una supervivencia
significativamente mayor (p<0,03, por lo
que los autores del estudio recomiendan su
uso. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es
CORRECTA?
1. La recomendación es adecuada, ya que se han
estudiado más de 30 sujetos y la diferencia es
estadísticamente significativa.
2. La utilización de controles históricos no
justifica esta recomendación.
3. La recomendación es adecuada, ya que el
resultado es estadísticamente significativo.
4. No puede realizarse un análisis estadístico
adecuado en esta situación.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Una pregunta de dificultad moderada.
Este mismo concepto ha aparecido hace poco en el MIR,
así que presta atención.
Desde el punto de vista metodológico, el uso de controles
históricos tiene importantes limitaciones. Estamos
comparando con casos de hace cinco años, ahí está
el problema. Es posible que detectemos diferencias y
se deba a que el tratamiento sea mejor, pero también
podrían deberse a otros factores (mejores condiciones del
hospital, mejor dotación de medios, mejores cuidados por
parte de la enfermería, equipo médico más competente
que el que había entonces, etc…). Como estos factores
son prácticamente imposibles de prever (y mucho más
de controlar), este tipo de diseño implica una importante
limitación (respuesta 2 correcta).
El resto de las opciones son claramente falsas:
La recomendación sea forzosamente adecuada, por el uso
de controles históricos (respuesta 3 falsa).
Por supuesto, es posible realizar análisis estadísticos,
como si se tratase de otro ensayo (respuesta 3 falsa). El
problema no es que no se pueda analizar, sino el diseño
empleado.
El número de pacientes es sólo un factor más. Un número
elevado de pacientes no implica que el resto del estudio
esté diseñado correctamente (opción 1 falsa).
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197. En un paciente portador de marcapasos que
acude a la consulta por aumento de edemas
y hepatomegalia dolorosa de 3 traveses de
dedo, desde el implante del marcapasos, y
que niega disnea, ortopnea o DPN, y en cuya
auscultación cardiaca destaca soplo sistólico
eyectivo que aumenta con la inspiración
profunda, ¿qué debemos sospechar?
1. Hepatopatía crónica por virus hepatitis C.
2. Tromboembolismo pulmonar.
3. Insuficiencia tricuspídea.
4. Taponamiento cardiaco.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El paciente tiene la semiología
característica de la insuficiencia tricuspídea severa,
seguramente como consecuencia del cable del marcapasos.
198. Queremos saber si existen diferencias entre
las cifras medias de colesterol en sangre de
personas diabéticas y no diabéticas. ¿Qué test
estadístico utilizaremos?
1. Chi-cuadrado.
2. Análisis multivariante.
3. t de Student para datos independientes.
4. Análisis de la varianza.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta sencilla sobre los test de
contraste de hipótesis. En este tipo de preguntas, siempre
debes seguir la misma mecánica: identificar las dos variables
y después elegir bien el test. Para esta pregunta, sería:
• Variable 1: Muestra de procedencia (diabético / no
diabético) à Cualitativa dicotómica.
• Variable 2: Colesterol medio (numérica) à
Cuantitativa.
Teniendo en cuenta las dos variables y su naturaleza, el
que corresponde sería el test de la t de Student para datos
independientes, ya que estamos hablando de dos grupos
distintos. Recuerda que, si estuviésemos comparando tres
o más muestras, deberíamos haber empleado el ANOVA.
199. Respecto a los estudios epidemiológicos de
casos y controles, es FALSO que:
1. Se utiliza la odds ratio (OR) como medida
fundamental de asociación.
2. Se denominan también estudios de prevalencia.
3. Los grupos que comparamos son pacientes
con la enfermedad en estudio y, por otro lado,
controles sanos.
4. Como los estudios de cohortes, son
observacionales y analíticos, pero ofrecen menor
grado de evidencia científica.
-56-
EXAMEN ETMR 03/18
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Todo lo que se afirma sobre los estudios
de casos y controles es cierto, excepto lo que dice la
respuesta 2: un estudio de casos y controles es un estudio
analítico observacional y es longitudinal en el tiempo. Los
estudios de prevalencia se limitan a ser descriptivos en un
momento determinado del tiempo (por lo que también se
les llama estudios transversales). Son dos tipos de estudio
totalmente diferentes.
200. El índice de envejecimiento corresponde al
cociente entre:
1. La población de 65 años o más y la población
total.
2. La población de 65 años o más y la población
menor de 35 años.
3. La población de 65 años o más y la población
menor de 65 años.
4. La población de 65 años o más y la población
menor de 15 años.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El índice de envejecimiento es un
parámetro utilizado en demografía dinámica que indica el
grado de envejecimiento de una población. Es el cociente
entre la población mayor de 65 años y la población menor
de 15 años (respuesta 4 correcta). Cuanto mayor sea
su valor, el grado de envejecimiento de una población
también lo será.
Otro índice que han preguntado en el MIR, haciendo
referencia a la calidad de vida, es el índice de Swaroop,
que es el cociente entre el número de fallecimientos de 50
o más años y el número total de fallecimientos. Cuanto
más próximo a 100%, el nivel de desarrollo será mayor
en esa población.
201. Antes de realizar cualquier tipo de estudio
que requiera trabajar con muestras, se
debe estimar el tamaño muestral necesario.
Señale cuál de las razones que se exponen
a continuación es FALSA en relación a esta
necesidad:
1. Un número excesivo de participantes aumentaría
el coste del estudio innecesariamente.
2. Un número escaso de pacientes puede impedir
encontrar las diferencias buscadas.
3. Los datos obtenidos trabajando con muestras se
generalizarán a la población original.
4. A pesar de todo lo anterior, da poca precisión y
hay que asumir bastante probabilidad de error.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Cuando trabajamos con cualquier tipo
de estudio, la necesidad de trabajar con muestras es
 Grupo CTO
Medicina
evidente, ya que casi nunca es posible acceder a toda la
población. Por otra parte, hay que añadir dificultades de
otro tipo, como unos grandísimos costes y una lentitud
prohibitiva, si pretendemos trabajar con la población
entera.
La respuesta falsa es la 4. Si la muestra es suficiente y es
representativa de la población, podemos tener una
precisión suficiente como para garantizar un margen de
error muy pequeño.
202. ¿En qué tipo de evaluación económica
solamente se valoran los costes, sin que se
evalúen los resultados clínicos obtenidos?
1. Análisis coste-beneficio.
2. Análisis de minimización de costes.
3. Análisis coste-utilidad.
4. Estudios de coste de la enfermedad.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En el estudio del MIR, no resulta muy
rentable dedicarle excesivo tiempo a la Planificación y
Gestión, ya que las preguntas pueden ser muy variadas…
Con la excepción del tema que nos ocupa, los estudios
de evaluación económica, que tantas veces se han
preguntado.
Evidentemente, las opciones 1 y 3 no pueden ser correctas,
ya que estos dos tipos de estudios analizan los resultados
obtenidos. Lo que cambia es la forma de medirlos, es
decir, las unidades. Recuerda que en un análisis coste-
beneficio, el
resultado se mide en unidades monetarias. Los análisis
coste- efectividad miden unidades naturales (por ejemplo,
años de vida ganados) y los análisis coste- utilidad las
ajustan por calidad de vida.
La única duda posible estaría entre las opciones 2 y 4. Los
análisis de minimización de costes consisten en comparar
dos o más opciones, cuyos resultados son similares, para
decidir cuál de ellas resulta más económica. Por lo tanto,
cuando realizamos un análisis de minimización de costes,
implica que previamente hemos valorado los resultados
clínicos, que deben ser parecidos. Por ello, la respuesta
correcta es la 4, donde solamente se tiene en cuenta el
coste
bruto de la enfermedad (considerando todos los costes
asociados: asistencia, diagnóstico, tratamiento, etc.), pero
no los resultados clínicos (número de curaciones, años de
vida ganados…).
203. ¿Cuál es el principal objetivo de los ensayos
clínicos con medicamentos en fase I?
1. Evaluar la tolerabilidad de los medicamentos.
2. Evaluar la efectividad de los medicamentos.
3. Evaluar la eficiencia de los medicamentos.
4. Evaluar la eficacia de los medicamentos.
Respuesta correcta: 1
-57-
EXAMEN ETMR 03/18
COMENTARIO: Las fases del ensayo clínico son
preguntadas con frecuencia en el Examen MIR. No
puedes permitirte fallar una pregunta como ésta.
• Fase I. Se realiza normalmente en pacientes sanos.
Es un estudio de toxicidad, es decir, se estudia la
tolerabilidad del fármaco en estudio (respuesta 1
correcta).
• Fase II. Se introducen pacientes enfermos,
estudiándose la relación dosis- respuesta, para delimitar
el intervalo de dosis terapéutica más adecuado.
• Fase III. Es el modelo típico de ensayo clínico, donde
se compara con otra alternativa, si existe, o con placebo.
• Fase IV. Estudios post- comercialización
(farmacovigilancia).
204. En un ensayo clínico realizado sobre pacientes
con infarto agudo de miocardio, se ha
observado que la mortalidad del grupo que
ha recibido el nuevo tratamiento es menor
que la del grupo de referencia, con un riesgo
relativo (RR) de 0,90 (intervalo de confianza
del 95%: 0,75-1,05. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones es cierta?
1. El resultado es estadísticamente significativo,
ya que el intervalo de confianza excluye el
valor RR=0.
2. Debe recomendarse el nuevo tratamiento, ya
que la mortalidad del grupo que lo ha recibido
ha sido menor.
3. El nuevo tratamiento no es más eficaz.
4. El resultado no es estadísticamente significativo.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La clave para la interpretación de
este estudio está en el intervalo de confianza sobre la
estimación del riesgo relativo (IC al 95%, 0.75- 1,05).
Si el intervalo de confianza incluye el 1 (efecto neutro
del factor de estudio), se habla de un resultado no
significativo. En otras palabras, dentro del intervalo están
comprendidas dos posibilidades opuestas: menor que 1
(factor de protección) y mayor que 1 (factor de riesgo).
205. Se realiza un estudio de cohortes para comprobar
el riesgo de desarrollar insuficiencia renal
crónica en un grupo de pacientes diabéticos y en
otro de no diabéticos. Obtenemos los siguientes
resultados: Ie: 0,6, Io: 0,2. Calcule el porcentaje
de insuficiencia renal en diabéticos que se debe a
la diabetes:
1. 33%.
2. 50%.
3. 66%.
4. 83%.
Respuesta correcta: 3
 Grupo CTO
Medicina
COMENTARIO: Esta pregunta se refiere a la fracción
atribuible en expuestos, que es el porcentaje de la
enfermedad que se evitaría en los expuestos si se eliminase
el factor de riesgo. Como FAE=(Ie- Io)/Ie, sustituyendo
saleFAE=(0.6- 0.2)/0.6=66%
206. Ante la expresión: “Durante 1988, en España
hubo 5,5 muertes en niños menores de 28 días
por cada 1.000 nacidos vivos”, identifique la
razón o tasa a la que se refiere:
1. Tasa de mortalidad perinatal.
2. Tasa de mortalidad infantil.
3. Tasa de mortalidad postnatal.
4. Tasa de mortalidad neonatal.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Este tipo de preguntas no son frecuentes
en el MIR. No debes preocuparte por fallar preguntas
como ésta.
La tasa de mortalidad neonatal se calcula dividiendo el
número de recién nacidos fallecidos durante el período
neonatal (primeros 28 días de vida) por el total de recién
nacidos vivos durante un año. El resultado se multiplica
por 1000, para expresarlo por cada 1000 nacidos vivos
(respuesta 5 correcta).
Dentro de la tasa de mortalidad neonatal, se distingue
la precoz y la tardía. La primera se calcula tomando en
consideración los 7 primeros días de vida; la segunda, los
fallecidos entre el 7 y el 28.
207. Se realiza un modelo de regresión sobre que
relaciona el índice paquete-año (IPA), como
variable independiente, con el número de
exacerbaciones/año en pacientes con EPOC,
como variable dependiente. La ecuación
que se obtiene en el modelo es y=0.13 + 0.6x.
¿Cuántas exacerbaciones/año más tendrán
los pacientes con EPOC al aumentar una
unidad el IPA?
1. 0.6.
2. 0.13.
3. 0.73.
4. 1.45.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Esta pregunta hace referencia a la
interpretación del coeficiente β o pendiente de la curva,
que en nuestra ecuación es 0.6.
208. Le encargan un estudio sobre la prevalencia
de hepatopatía alcohólica en su comunidad
autónoma. Vd. determinaría este parámetro
mediante:
-58-
EXAMEN ETMR 03/18
1. Estudio de cohortes.
2. Estudio de casos y controles.
3. Estudio de corte o transversal.
4. Ensayo clínico cruzado.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Debes conocer en qué consisten los
distintos tipos de los estudios epidemiológicos.
Los estudios de corte o transversales son estudios
descriptivos. Estudian la relación entre una enfermedad
y algunas variables en un momento concreto del tiempo.
Buscan hallar una posible relación entre un FR y una
enfermedad, que luego habrá de ser verificada por
estudios analíticos, es decir, sirven de base para los
estudios analíticos.
Tienen la ventaja de no tener problemas éticos, son
de duración mínima, su coste es bajo y son de fácil
reproductibilidad. Son especialmente útiles para el
estudio de enfermedad crónicas en la población (RC- 3).
209. Un tratamiento nuevo consigue aumentar la
supervivencia de una enfermedad crónica.
Como consecuencia de esto:
1. Aumentará la prevalencia.
2. Aumentará la incidencia.
3. Disminuirá la prevalencia.
4. Disminuirá la incidencia.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Prevalencia se define como el número
total de casos entre el total de población. Es por lo tanto,
mayor a mayor incidencia y duración de la enfermedad.
210. ¿Cuál de estos supuestos clínicos es cierto?
1. La conjuntivitis bacteriana sin afectación corneal
produce pérdidas de visión de forma permanente.
2. El hecho de que un paciente mayor de 60 años
presente una disminución de agudeza visual
de forma repentina nos hace pensar que ha
desarrollado una catarata madura.
3. Si un paciente está diagnosticado de glaucoma
crónico simple avanzado, sin otra patología
visual asociada, presentará alteraciones en su
campo visual central, conservando la visión en
el campo periférico.
4. La disminución de agudeza visual central, de
forma aguda o subaguda con metamorfopsias
en pacientes de más de 70 años, nos obliga a
pensar en una degeneración macular senil.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Una pregunta de dificultad media- baja,
a la que el Manual CTO responde sin problemas. Veamos
 Grupo CTO
Medicina
en qué consiste la falsedad de cada respuesta.
R1. Como regla general, las conjuntivitis no producen
pérdidas visuales permanentes (menos aún cuando nos
indican que no existe lesión corneal).
R2. Las cataratas producen pérdidas visuales crónicas,
pero no agudas.
R3. El glaucoma crónico simple comienza por afectar el
campo visual periférico. El área macular (región central)
sólo se afecta en estadios muy avanzados.
La respuesta correcta es la 4. Lo que nos describe es un
síndrome macular: pérdida de agudeza + metamorfopsias.
Si estos hallazgos se manifiestan en un paciente anciano,
habría que considerar una posible degeneración macular
senil. Recuerda que, en esta enfermedad, podríamos
observar drusas en el fondo de ojo, detalle que ya apareció
en el MIR.
211. Joven que se ve aquejado de picor, secreción
mucosa en hebras y enrojecimiento. En la
exploración, se detecta hipertrofia papilar en
empedrado y nódulos en conjuntiva limbar.
El tratamiento MÁS APROPIADO es:
1. Colirio antibiótico y cultivo de exudado
conjuntival.
2. Tetraciclina sistémica.
3. Colirio antihistamínico.
4. Colirio de ciclopentolato y corticoide.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Se trata de un caso de conjuntivitis
vernal que consiste en una inflamación conjuntival
bilateral, rara y recurrente. En niños varones de 8- 10
años, con brotes estacionales hasta que desaparece en la
pubertad. Las recidivas son frecuentes en primavera y
verano y en pacientes con atopia. Existe aumento de IgE y
mastocitos a nivel conjuntival. Cursa con gran fotofobia,
lagrimeo, picor intenso y sensación de cuerpo extraño,
gran cantidad de secreción seromucosa blanquecina,
papilas en conjuntiva tarsal, con aspecto de empedrado.
Puede complicarse con una queratopatía. Mejora
con antihistamínicos y corticoides tópicos, y acaba
desapareciendo en la pubertad. El ciclopentolato es un
midriático y no tiene ningún beneficio en este paciente.
212. Señale cuál de los siguientes signos NO es
característico de DMAE exudativa:
1. Hemorragia subretiniana.
2. Desprendimiento hemorrágico.
3. Membrana gris-sucia.
4. Exudados duros.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Se trata de una pregunta acerca de la
forma menos frecuente pero más severa de la degeneración
macular asociada a la edad, es decir, la forma húmeda.
-59-
EXAMEN ETMR 03/18
Lo típico de esta forma es la aparición de memnranas
neovasculares que consistes en formaciones de neovasos
procedentes de la coroides. Se pueden ver como lesiones
en la mácula con aspecto de mancha grisácea, hemorragia
subretiniana que produce desprendimiento a nivel foveal,
o desprendimiento seroso macular. Lo que no es típico de
la DMAE exudativa son los exudados duros que sugieren
una forma seca.
213. Uno de los efectos secundarios más conocidos
de las prostaglandinas utilizadas de forma
crónica tópica en el tratamiento del glaucoma
se relaciona con las pestañas. Se trata de:
1. Distiquiasis.
2. Triquiasis.
3. Aumento del tamaño de las pestañas.
4. Poliosis.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El uso continuado de análogos de la
prostaglandina como Latanoprost conduce a un aumento
del grosor de las pestañas. No genera ni distiquiasis
(aparición ectópica) ni triquiasis (mal orientadas) ni
poliosis (blancas) ni su pérdida (madarosis).
214. Paciente mujer de 51 años de edad, con
antecedentes de HTA y obesidad, acude a su
consulta, remitida por el médico de atención
primaria, por presentar una lesión en la espalda
de color marrón oscuro, con pequeñas áreas
pálidas, que recientemente ha comenzado a
ocasionar picor y escozor. Se realiza exéresis
de la lesión, que es diagnosticada de melanoma
estadio I. ¿Cuál de los siguientes factores
pronósticos es MÁS IMPORTANTE en un
melanoma en estadio I?
1. Índice de Breslow.
2. Edad.
3. Localización en áreas Bans.
4. Existencia de zonas de regresión.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Si has fallado esta pregunta repásate
inmediatamente el tema en el Manual, porque el
melanoma cada día es más importante en el MIR.
Se ha demostrado que el espesor del melanoma, medido
desde la capa granulosa de la epidermis (índice de
Breslow) es el predictor singular más importante de la
supervivencia en casos de melanoma cutáneo en estadios
I y II (sin metastasis ganglionar). Como es lógico, la
supervivencia disminuye con el aumento de espesor del
tumor. A mayor espesor, peor pronóstico.
El resto de apartados de la pregunta son otros factores
pronósticos de menor importancia, incluso algunos
autores los ponen en duda:
 Grupo CTO
Medicina
Ser varón joven tiene peor pronóstico.
Ciertas localizaciones tienen mal pronóstico. A ellas se
refiere la opción 3: BANS (Back, Arms, Neck, Scalp:
espalda, brazos, cuello y cuero cabelludo).
La existencia de zonas de regresión ha sido asociada a
menor índice de superivencia por algunos autores, así como
la presencia de ulceración, el subtipo histológico, un alto
índice mitótico y la ausencia de respuesta inflamatoria.
De estos criterios histológicos de “agresividad” al que
más importancia se le otorga hoy día es a la presencia de
ulceración.
En cuanto al tipo clínico, el melanoma nodular es la forma
clínica de peor pronóstico, seguida por el lentiginoso
acral.
215. A una mujer de 53 años con una insuficiencia
renal crónica (aclaramiento de creatinina 55
ml/minuto) se le diagnostica una tricomoniasis
vaginal y se le prescribe metronidazol. ¿Cuál
de las siguientes consideraciones sobre el
tratamiento es INCORRECTA?
1. Debe advertirse a la mujer que su pareja sexual
debe tratarse.
2. El metronidazol puede oscurecer la orina
mientras dure el tratamiento.
3. La dosis de metronidazol debe reducirse al
50% de la habitual para evitar acumulación en
el organismo.
4. Se debe desaconsejar la ingesta de alcohol
mientras dure el tratamiento.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta acerca del tratamiento
de la tricomoniasis vaginal, y su ajuste de dosis en
la insuficiencia renal moderada. El ajuste de dosis se
produce para aclaramientos menores a 10 ml/min con
disminución de dosis a un 50%. Efectivamente, en caso
de infección no debe sólo tratarse el sujeto enfermo,
sino también su pareja. Es típico que se oscurezca la
orina durante el tratamiento de rojo o marrón. Tiene
una biodisponibilidad oral magnífica, y se administra
con las comidas para minimizar sus efectos secundarios
gastrointestinales. Su consumo con alcohol produce
el llamado efecto antabús: incapacidad para degradar
el alcohol, acumulando acetaldehído en el organismo.
Ese acetaldehído es un tóxico que provoca malestar
general, mareos y vértigos, rubor facial, ojos rojos,
palpitaciones, hipotensión, náuseas y vómitos, por lo
que está absolutamente contraindicado tomar alcohol y
metronidazol.
216. Varón de 35 años que está diagnosticado
de pénfigo vulgar desde hace 3 años. Desde
entonces, ha presentado varios brotes de
lesiones ampollosas que han cedido con
corticoterapia oral. Con respecto a su patología,
es FALSO que:
-60-
EXAMEN ETMR 03/18
1. La ciclofosfamida y la azatioprina se usan en el
tratamiento de esta enfermedad.
2. La localización en grandes pliegues de lesiones
exofíticas se denomina pénfigo vegetante.
3. El pénfigo eritematoso o seborreico es propio
de sujetos de edad avanzada y cursa con gran
afectación de mucosas.
4. El signo de Nikolsky es positivo.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Una pregunta de dificultad media-
alta. El pénfigo vulgar es la variante más frecuente y
grave del pénfigo. Su tratamiento de elección son los
corticoides sistémicos, aunque también pueden emplearse
los inmunosupresores (respuesta 1 correcta). Existe una
variante del pénfigo vulgar, llamada pénfigo vegetante, que
aparece en regiones de pliegues (respuesta 2 correcta). El
pénfigo eritematoso o seborreico es una variante del pénfigo
foliáceo, con afectación excepcional de mucosas (respuesta
3 falsa). El signo de Nikolsky es positivo en los pénfigos y
negativo en los penfigoides (respuesta 5 correcta).
217. Una paciente de 14 años de edad, en buen
estado general, presenta desde hace 4 días
una erupción cutánea generalizada muy
pruriginosa, formada por placas eritemato-
edematosas, de entre 2 y 15 centímetros de
diámetro, sin descamación, con tendencia
a adquirir una morfología anular, que
individualmente desaparecen en menos de
24 horas. Las mucosas están respetadas. Su
primera impresión diagnóstica sería:
1. Urticaria.
2. Rubéola.
3. Toxicodermia.
4. Shock tóxico estafilocócico.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta de dificultad media- baja,
perteneciente a un tema de escasa importancia, pero que
enuncia datos típicos.
La lesión descrita corresponde a una urticaria (respuesta
1 verdadera). El concepto de habón implica una duración
inferior a 24h y prurito, muy típicos de esta entidad.
El exantema de la rubéola (respuesta 2 falsa) no presenta
las características citadas en la pregunta tiene duración de
3 días y suele acompañarse de adenopatías, típicamente
retroauriculares y cervicales además de MEG.
La toxicodermia (respuesta 3 falsa) podría manifestase
incluso como una reacción urticariforme pero
carecemos de datos que la avalen (uso previo de algún
medicamento). Un cuadro de eritema multiforme puede
presentar diagnóstico diferencial con la urticaria, dada la
morfología anular de las lesiones pero la corta duración
de las lesiones en este caso así como el marcado prurito
hacen mas plausible la urticaria que el EM (recuerda la
relación de esta entidad con infección previa por VHS).
 Grupo CTO
Medicina
El cuadro no se corresponde con un shock toxico
estafilocócico (respuesta 4 falsa) que aparte de tener un
exantema diferente, eritrodermia difusa, presentaría
MEG, fiebre y disfunción multiorgánica.
218. Señale lo que sea INCORRECTO en relación
a la histología de las lesiones psoriásicas:
1. La pústula espongiforme de Kogoj se compone
de un acúmulo de neutrófilos en la porción
superior del estrato espinoso, en una zona de
queratinocitos degenerados.
2. El único hallazgo realmente característico de la
psoriasis es la presencia de microabscesos de
Munro.
3. Hiperqueratosis por engrosamiento de todas
las capas epidérmicas, debido al alto recambio
celular.
4. Infiltrado mononuclear en los estratos
inferiores de la epidermis, con queratinocitos
hiperplásicos.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Se trata de una pregunta sobre la
histología de una de las enfermedades dermatológicas
más importantes para el MIR. Recuerda que, en este
caso, sí es necesario que estudies las características
más importantes de la histología, además de la clínica
típica. La psoriasis se caracteriza histológicamente por
hiperqueratosis con focos de paraqueratosis, pero no
hay un engrosamiento de todas las capas epidérmicas,
ya que existe una hipogranulosis, detalle importante que
deberemos recordar.Entre otros hallazgos histológicos
debes prestar atención a los microabscesos de Munro-
Saburaud y a las pústulas espongiformes de Kogoj. Por
tanto, la opción que debes marcar como incorrecta es la 3.
219. Una joven de 23 años presenta una
erupción eritematoedematosa en mejillas y
pecho, ligeramente exudativa y con cierto
componente telangiectásico, que ha aparecido
tras el último domingo, cuando estuvo
disfrutando de un día soleado con sus amigos
en la sierra. Además, coincidiendo con el
brote de esta lesión, se siente más cansada
de lo habitual, y tiene dolores musculares
generalizados. Refiere que, aunque no con esa
intensidad, en otras ocasiones, y casi siempre
relacionados con la exposición solar, había
tenido otros episodios de eritema facial, que
solían remitir en unos días. ¿Qué diagnóstico
le sugiere este caso?
1. Lupus eritematoso crónico fijo discoide.
2. Lupus eritematoso sistémico.
3. Rosácea.
4. Porfiria cutánea tarda.
-61-
EXAMEN ETMR 03/18
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Una pregunta sencilla en forma de
caso clínico. Analizando opción por opción, aunque sea
por descarte (aunque que no es necesario), llegamos a la
respuesta correcta.
El lupus eritematoso crónico fijo discoide presenta
exclusivamente clínica cutánea, aunque no debemos
olvidar que en el 5% de los casos evoluciona a LES, y que
el 20% de los pacientes con LES tienen lesiones de LECD.
La rosácea es una enfermedad crónica que cursa con
lesiones acneiformes en la cara sin afectación sistémica
a otros niveles, y aunque también empeora con la
exposición solar, las lesiones cutáneas son diferentes a
las del LE (respuesta 3 falsa): la aparición de las lesiones
es más progresiva, no son tan edematosas y además
de eritema y telangiectasias presentan papulopústulas
(característicamente sin comedones).
El eritema actínico o quemadura solar se presenta tras
exposición excesiva al sol, no cursa con telangiectasias.
Sí que produce quemazón o picor (como casi todos hemos
experimentado alguna vez) y, sólo si es muy grave y extenso,
podría producir fiebre y malestar general, en cuyo caso
probablemente también presentaría lesiones ampollosas.
En la porfiria cutánea tarda, aunque también es
fotosensible, las manifestaciones cutáneas son diferentes
de las presentadas en el enunciado, destacando
hiperfragilidad en dorso dorso de manos (erosiones,
ampollas, quistes de milium), hiperpigmentación facial e
hipertricosis malar.
El cuadro presentado encaja perfectamente con el
LES, cuya presentación más frecuente es en forma de
exacerbaciones y remisiones de la clínica, siendo más
frecuente en mujeres jóvenes, como es el caso.
220. Mujer de 34 años que, desde los 28, presenta
una larga historia de múltiples síntomas
físicos gastrointestinales, dolorosos,
cardiopulmonares, pseudoneurológicos y
sexuales. No presenta crisis de angustia y
su cuadro no puede explicarse por ninguna
patología orgánica. Estos síntomas la han
obligado a acudir con frecuencia al médico y
a tomar fármacos. El diagnóstico es:
1. Trastorno de conversión.
2. Trastorno disociativo.
3. Trastorno por somatización (síndrome de
Briquet).
4. Síndrome de Ganser.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Nos describen un trastorno de
somatización, también llamado síndrome de Briquet.
Apenas ha sido preguntado en el MIR, pero es
relativamente frecuente en la práctica diaria. Además,
te dan prácticamente la definición, porque nos hablan
de síntomas físicos, habiendose descartado patología
orgánica. En caso de habernos descrito síntomas
 Grupo CTO
Medicina
únicamente neurológicos, se trataría de un trastorno
conversivo. El trastorno por somatización es una de
las formas de la histeria, preferentemente en mujeres
menores de 30 años, que realizan una búsqueda incesante
de atención médica. Su diagnostic exige un deterioro
significativo a varios niveles en la vida del paciente.
221. El mecanismo subyacente de la resistencia a
meticilina en Staphylococcus aureus es:
1. La presencia de bombas de expulsión activa.
2. La producción de beta-lactamasas que inactivan
las penicilinas.
3. La presencia de mutaciones ribosómicas.
4. La presencia de alteraciones en las proteínas
fijadoras de penicilina.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Algunos microorganismos, como
Moraxella o Haemophilus, producen enzimas capaces de
inactivar las penicilinas, lo que nos obliga a administrarlas
con un inhibidor de las betalactamasas, como puede ser el
ácido clavulánico. Sin embargo, éste no es el fundamento
de la resistencia a meticilina por parte de S. aureus.
Para ejercer su acción lítica sobre la bacteria, el
betalactámico debe unirse a unas proteínas presentes en
la membrana del microorganismo. Estas proteínas son
las llamadas PBP (penicillin binding protein, proteínas
fijadoras de penicilina). La resistencia a meticilina por
parte del estafilococo se basa precisamente en esto, una
modificación estructural de estas proteínas, de forma que el
antibiótico no pueda fijarse en ellas (respuesta 4 correcta).
Con respecto a esto, recuerda que el neumococo tampoco
es productor de betalactamasas. Su mecanismo de
resistencia a betalactámicos se basa en el mismo principio:
modificaciones de las PBP.
222. Un paciente esquizofrénico presenta una
sintomatología consistente en: contacto
visual escaso, escasa gestualización, afecto
inapropiado, falta de energía, anhedonia y
aislamiento. ¿Cuál de los siguientes fármacos
es, en principio, el MÁS ADECUADO?
1. Clozapina.
2. Tioridacina.
3. Risperidona.
4. Sulpiride.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La esquizofrenia y su tratamiento son
de los temas más importantes del bloque de psiquiatría.
Debes prestar especial atención a los psicofármacos en
toda la asignatura, pero especialmente en este tema.
El caso clínico que nos presentan está repleto de síntomas
negativos: contacto visual escaso, poca gestualización, poca
energía, anhedonia… El problema de este tipo de
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EXAMEN ETMR 03/18
síntomas es que son mucho más difíciles de tratar que
los positivos (como los delirios y alucinaciones). Los
fármacos tradicionales, como el haloperidol, tienen un
papel muy limitado en su tratamiento. Los antipsicóticos
más modernos (atípicos) funcionan algo mejor, por lo que
serían de elección en pacientes en los que predominen
los síntomas negativos. De las opciones que nos ofrecen,
pertenecen a este grupo la clozapina y la risperidona.
En general, se prefiere no comenzar con la clozapina,
aunque se considera el más eficaz, porque puede producer
agranulocitosis. Lo habitual es recurrir a él cuando los
otros hayan fracasado.
223. Paciente varón, de 65 años, es traído a
consulta por su familia, ya que ha sufrido
un progresivo cambio de conducta de varios
meses de evolución. Mostraba acusados fallos
de memoria cuando se le preguntaba sobre
acontecimientos pasados recientes. Estos fallos
mnésicos habían comenzado hace dos o tres
años. Su marcha es lenta, el lenguaje es pobre
y le cuesta comprender órdenes simples. Se le
prescribieron fármacos antidepresivos que no
surtieron efecto. ¿Cuál es el diagnóstico?
1. Demencia tipo Alzheimer.
2. Depresión melancólica.
3. Depresión neurótica.
4. Trastorno orgánico de la personalidad.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Es una pregunta típica de diagnóstico
diferencial entre depresión y demencia, aunque situada
en el contexto de un caso clínico. No es muy frecuente
en el MIR este tipo de preguntas, pero debido a su fácil
resolución con unos poco conceptos es rentable que sepas
reconocerlo. De hecho, uno de los rasgos distintivos de
la demencia frente a la depresión es el inicio insidioso,
como en este caso de años. El resto de datos pudieran
ser compatible con ambos cuadros, pero es muy sugestiva
la ausencia de respuesta a antidepresivos, sería ya
muy rebuscado que nos lo planteasen como depresión
resistente, cuando no hay datos que nos indiquen esto.
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224. Paciente varón de 52 años, con antecedentes
médicos de hipertensión arterial e
hipercolesterolemia, es traído a urgencias
por su familia, que refiere que, desde hace
unos 10 días, ha comenzado con un cuadro
de hiperactividad improductiva (su mujer
dice que “no puede estarse quieto en ningún
momento del día o de la noche”), insomnio
pertinaz, labilidad emocional, junto con un
humor disfórico y verborrea. Lo que más
preocupa a la familia es que, desde hace 2
días, el paciente verbaliza claramente una
ideación delirante de vigilancia, presentando
también alucinaciones auditivas, que le avisan
“de que ya vienen a por él para llevárselo,
que su familia ya le ha denunciado a la
policía”. La familia no refiere ningún suceso
relevante que haya desencadenado el cuadro.
En el momento del ingreso, constatamos
la existencia de una conducta desinhibida,
agitada y con tendencia a la agresividad.
Ante un cuadro psicótico agudo, ¿cuál de las
siguientes enfermedades NO entraría dentro
del diagnóstico diferencial?
1. Esquizofrenia paranoide.
2. Paranoia.
3. Fase maníaca.
4. Intoxicación por cocaína.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El término “psicosis” implica un grado
de ruptura con la realidad (por ejemplo, como ocurre
en un delirio o en una alucinación). La cocaína puede
producir alteraciones de este tipo (respuestas 4 cierta). La
fase maníaca del trastorno bipolar a veces se acompaña
de manifestaciones psicóticas, como delirios de grandeza
(respuesta 3 cierta), así como la esquizofrenia paranoide,
donde serían de persecución, influencia o perjuicio
(respuesta 1 cierta). En estas cuatro situaciones, los
síntomas aparecen de forma aguda. Sin embargo, el
término paranoia hace referencia al trastorno delirante
crónico, donde también existe un delirio, pero mucho más
sostenido en el tiempo, pudiendo durar meses o años, con
poca conciencia de enfermedad y escasas probabilidades
de curación.
225. Varón de 21 años que recibe tratamiento
neuroléptico por episodio psicótico
alucinatorio-delirante de 2 meses de duración.
Se produce un cuadro de rigidez y acinesia,
probablemente por afectación de:
1. Vías dopaminérgicas nigroestriadas.
2. Vías dopaminérgicas mesolímbicas.
3. Vías dopaminérgicas mesocorticales.
4. Vías serotoninérgicas mesolímbicas.
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Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Los antipsicóticos o neurolépticos
actúan fundamentalmente mediante el bloqueo de los
receptores dopaminérgicos D2. En el SNC, existen
diferentes vías dopaminérgicas:
• Vía nigroestriada: De la sustancia negra
(mesencéfalo) al estriado (ganglios basales); implicada
en la enfermedad de Parkinson y en los síndromes
extrapiramidales secundarios al uso de antipsicóticos.
• Vía mesolímbica: Del área tegmental ventral
(mesencéfalo) al núcleo accumbens y regiones cercanas
(ganglios basales); implicada en la génesis de síntomas
psicóticos y en la regulación de la sensación de
recompensa (importante para muchas dependencias).
• Vía mesocortical: Del área tegmental ventral
(mesencéfalo) a la región prefrontal del lóbulo
frontal; implicada en los síntomas negativos de la
esquizofrenia.
• Vía tuberoinfundibular: Del tuber cinereum del
hipotálamo al infundíbulo de la hipófisis; regula
la liberación de prolactina y explica a aparición
de hiperprolactinemia durante el tratamiento con
antipsicóticos.
Las vías serotoninérgicas están peor definidas y son
difíciles de sistematizar,pues sus proyecciones son
extensísimas.
226. Una vez realizado un test de ANOVA en tres
grupos de tratamiento, si deseo conocer de
dónde viene la diferencia, deberé usar:
1. Chi cuadrado.
2. t de student.
3. Corrección de Bonferroni.
4. ANOVA de medidas repetidas.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El ANOVA me permite conocer si
hay diferencias estadísticas entre varios grupos de
tratamiento, pero si quiero ampliar el estudio y conocer
de donde vienen esas diferencias deberé realizar la
corrección de Bonferroni.
227. En una paciente gestante de 8 semanas,
portadora de distrofia muscular de Duchenne,
¿qué método de diagnóstico prenatal es el
indicado?
1. Determinación de alfafetoproteína sérica
materna.
2. Amniocentesis precoz.
3. Biopsia de corion.
4. Funiculocentesis.
Respuesta correcta: 3
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COMENTARIO: Pregunta de dificultad media sobre
los métodos de diagnóstico prenatal. Se nos presenta
un caso clínico de una paciente en el primer trimestre
(8 semanas) en la que hay que descartar que el feto
sea portador de distrofia muscular de Duchenne. Se
puede sacar esta pregunta por descarte, ya que todas
las opciones excepto la 3 (biopsia corial) se realizan
en el segundo trimestre. Así, la opción correcta es la
3, porque además de ser la única que se realiza a las 8
semanas de gestación, está indicada para el diagnóstico
de trastornos bioquímicos como la enfermedad de
Gaucher, Niemann- Pick, Tay- Sachs, distrofia muscular
de Duchenne o de Becker, cromosomopatías, infecciones
fetales (TORCH). En resumen, siempre que necesites un
diagnóstico citogenético prenatal antes de las 12 semanas
de gestación, recurre a la biopsia corial.
228. Un varón de 50 años, diabético desde hace 3
meses, en tratamiento con antidiabéticos en
dosis máximas, consulta por clínica diabética
cardinal, debilidad muscular en miembros
inferiores y síndrome constitucional. En la
exploración física, destaca hiperpigmentación
cutánea y una cifra tensional de 180/100
mmHg. Presenta una glucemia de 400 mg/dl
y un potasio de 2 mEq/l. En la radiografía de
tórax aparece un nódulo pulmonar. ¿Cuál es el
diagnóstico MÁS PROBABLE?
1. Carcinoma epidermoide de pulmón y SIADH.
2. Tuberculosis pulmonar en un paciente
hipertenso.
3. Síndrome de Cushing por un tumor de células
de avena.
4. Sarcoidosis asociada a hiperaldosteronismo.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: En un paciente adulto, la causa más
frecuente de nódulo pulmonar solitario es el cáncer
de pulmón. Hoy día, la estirpe más frecuente es el
adenocarcinoma. Sin embargo, en este caso clínico nos
están dando datos sugestivos de una importante elevación
de la ACTH: hiperpigmentación cutánea, hipopotasemia
e hipertensión arterial. Recuerda que, de los cánceres de
pulmón, el que puede producir un síndrome de Cushing
por hiperproducción de ACTH es el microcítico (respuesta
3 correcta).
229. Una mujer, embarazada de 12 semanas,
consulta por intensas náuseas y vómitos.
En sus dos embarazos previos, también
padeció estos síntomas, pero de intensidad
mucho menor. Por otra parte, últimamente
duerme menos horas (aunque no por ello
está más cansada) y ha perdido algo de peso,
si bien la ingesta no ha disminuido; incluso
tiene más hambre que de costumbre. En la
exploración, se objetiva un útero mayor que
el que corresponde al tiempo de amenorrea.
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Sobre la enfermedad que sospecha, señale la
respuesta FALSA:
1. Sería esperable encontrar niveles elevados de
beta-hCG.
2. En algunos casos, se producen quistes tecaluteínicos
en el ovario, que regresan espontáneamente con el
tratamiento de la enfermedad.
3. La progesterona y el estriol estarán, muy
probablemente, aumentados.
4. El riesgo de preeclampsia es claramente
superior al de un embarazo normal.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Se trata de una enfermedad trofoblástica
gestacional: hay que guiarse por el útero mayor que
amenorrea. En efecto son frecuentes la hiperemesis,
las manifestaciones de hipertiroidismo, y un riesgo
aumentado de preeclampsia. Las respuestas 1, 2 y 4 son
completamente ciertas. La respuesta 3 es parcialmente
falsa: la progesterona estará alta, cierto, pero el estriol está
muy descendido en la ETG porque su síntesis requiere la
participación fetal.
230. Los cánceres de pulmón y de mama, debido a
su elevada incidencia, producen la mayoría de
tumores cardíacos metastásicos. Sin embargo,
¿qué neoplasia es la que con mayor frecuencia
produce metástasis cardíacas?
1. El linfoma maligno.
2. El hepatocarcinoma.
3. El melanoma.
4. El osteosarcoma.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Una pregunta con muy mala intención.
Debes tener claras las siguientes dos ideas:
• Las metástasis cardíacas más frecuentes son las
procedentes del cáncer de mama y del de pulmón.
• El tumor con mayor tendencia a metastatizar al
corazón es el melanoma.
Lo mismo ocurre con las metástasis cerebrales: las más
frecuentes proceden de pulmón y mama… En cambio, el
melanoma tiene mayor tendencia que ellos a metastatizar
a SNC.
231. El tratamiento conservador de las lesiones
traumáticas del raquis ha demostrado
una eficacia notable. Sin embargo, hay
indicaciones de intervención quirúrgica.
Señale, de entre las siguientes, cuál NO es una
ventaja de esta última opción terapéutica:
1. Obtener reducciones anatómicas o con
deformidades residuales estables.
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2. Lograr descompresiones totales o mayores
al 75%, facilitando así la recuperación
neurológica.
3. Cuando se hace de forma urgente, revertir las
alteraciones neurológicas establecidas.
4. Conseguir una fijación estable inmediata
para acortar la hospitalización y anticipar la
rehabilitación.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La indicación fundamental de este tipo
de cirugía urgente es una lesión neurológica incompleta
y progresiva, con ánimo de disminuir las posibles
secuelas del traumatismo. Ante una lesión neurológica
estableblecida, la cirugía descompresiva carece de sentido
porque ya sería irreversible.
232. Niña de 5 años que acude por tumoración
cervical en línea media, no dolorosa, de 1 mes
de evolución. Por palpación, se detecta que
asciende al tragar y al sacar la lengua, y que
asimismo está próxima y adherida al hueso
hioides. Su sospecha diagnóstica sería:
1. Quiste branquial de 2º arco.
2. Linfangioma quístico cervical.
3. Quiste tirogloso.
4. Quiste sebáceo.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El diagnóstico diferencial de las masas
cervicales laterales es bastante amplio: quistes cervicales
congénitos derivados de arcos branquiales, laringoceles,
glomus cervicales, higromas o linfangiomas quísticos en
neonatos… Las lesiones ganglionares, inflamatorias o
metastásicas, también suelen ser laterales. Sin embargo,
las masas cervicales localizadas en línea media casi
siempre guardan alguna relación con el tiroides. Algunos
ejemplos son los quistes tiroglosos, tiroiditis, bocios y
cancer de tiroides.
233. Una glándula tiroides difusamente aumentada
muestra, al examen microscópico, un
amplio infiltrado inflamatorio mononuclear
(linfocitos pequeños y células plasmáticas),
centros germinales bien desarrollados y
folículos tiroideos atróficos o recubiertos por
células de Hürthle. ¿Cuál es el diagnóstico?
1. Tiroiditis granulomatosa.
2. Adenoma de células de Hürthle (oxifílico).
3. Enfermedad de Graves.
4. Tiroiditis de Hashimoto.
Respuesta correcta: 4
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COMENTARIO: En esta pregunta nos describen la
anatomía patológica de la tiroiditis linfocitaria crónica
o tiroiditis de Hashimoto, también denominada bocio
linfoide. La presencia de bocio (tiroides difusamente
aumentado de tamaño, como nos describe el enunciado)
es su principal manifestación. Histológicamente se
caracteriza por infiltración linfocitaria difusa junto con
centros germinales y fibrosis con folículos tiroideos
atróficos o recubiertos por células epiteliales con
alteraciones oxífilas (células de Hürthle) (respuesta 4
correcta) Para hacer un diagnóstico diferencial con el resto
de entidades tenemos que tener en cuenta los siguientes
aspectos: En la tiroiditis de De Quervain (también
denominada de células gigantes o granulomatosa)
típicamente nos van a describir un parénquima destruido
con infiltración de los folículos por células gigantes
multinucleadas con formación de granulomas(de ahí
sus otras denominaciones). Los adenomas de Hürthle
son acúmulos encapsulados de este tipo de células
(grandes, poligonales y eosinófilas), pero no tienen el
resto de componentes presentes en la tiroiditis crónica. La
enfermedad de Graves, al igual que la tiroiditis crónica
también cursa con bocio difuso y tiene infiltración
linfocitaria, pero a diferencia de ésta última presenta
hipertrofia e hiperplasia folicular, en lugar de atrofia. Por
otra parte, el tiroides está muy hipervascularizado.
234. En el tratamiento de prevención de recaídas
de un paciente con trastorno por dependencia
del alcohol, se usan los siguientes fármacos,
EXCEPTO:
1. Disulfiram.
2. Naltrexona.
3. Vareniclina.
4. Acamprosato.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Tenemos dos líneas de tratamiento para
prevenir recaídas en pacientes alcohólicos; por un lado
los llamados “interdictores” bloquean el metabolismo del
alcohol al inhibir la aldehído deshidrogenasa, lo que ocasiona
la acumulación de un metabolite intermedio (acetaldehído),
provocando cefalea, sudoración, rubefacción, taquicardia,
disnea, náuseas y vómitos; el miedo a esta reacción
(llamada efecto “Antabús” por ser éste el nombre comercial
del fármaco) reduciría la probabilidad de consumo. La
naltrexona y el acamprosato son dos “anti- craving” del
alcohol que reducen el deseo por consumir actuando
sobre el sisneurobiológico de “recompensa” a través de
mecanismos diferentes (la naltrexona bloquea el sisopioide,
el acamprosato reduce la actividad glutamatérgica). La
vareniclina es un agonista parcial del receptor colinérgico
nicotínico a4ß2 empleado en el tratamiento del tabaquismo.
Muchos otros fármacos se han usado para reducir las
recaídas en el alcoholismo (antidepresivos como los ISRS,
anticonvulsivantes como el topiramato, antipsicóticos
como el tiapride) si bien no tienen la autorización oficial
para su utilización.
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235. Una de las afirmaciones siguientes sobre la

enfermedad de Alzheimer es cierta:

1. El donepezilo actúa sobre la vía glutamatérgica

y está indicado en fases avanzadas.
2. La presencia de las placas seniles en el estudio
anatomopatológico es patognomónica.
3. La memantina es uno de los inhibidores de la
acetilcolinesterasa, indicado en grados leves-
moderados.
4. La existencia de atrofia cerebral en la TAC no
implica la existencia de la enfermedad.

Respuesta correcta: 4

COMENTARIO: Las demencias son un ejemplo típico

de patología multidisciplinar, pudiendo encontrarnos
preguntas tanto en Psiquiatría como en Neurología o
Geriatría. En este caso revisaremos algunos aspectos
de la enfermedad de Alzheimer, la principal causa de
demencia en nuestro medio. No hay que olvidar que
se trata de un diagnóstico de exclusión, dado que no
existen pruebas específicas para confirmar su presencia;
la atrofia cerebral es frecuente en muchas demencias
pero no indica necesariamente la existencia de deterioro
cognitivo. Incluso las anomalías histopatológicas no son
específicas y pueden aparecen tanto en individuos sanos
como en sujetos con otras demencias. Existen dos grupos
de fármacos oficialmente aprobados para su uso en esta
enfermedad: los inhibidores de la acetilcolinesterasa como
el donepezilo, la rivastigmina o la galantamina, que se
usan en fases iniciales, y los antagonistas glutamatérgicos
como la memantina, indicados para fases avanzadas.

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