NOM 004 SSA3

2012. DEL
EXPEDIENTE
CLÍNICO
LÓPEZ ARCHUNDIA IRLANDA SARAHI
RESIDENTE DE TERCER AÑO
URGENCIAS
OBJETIVOS
• Identificar los criterios para el uso y
elaboración del expediente clínico
• Identificar conceptos importantes
• Conocer el orden de los registros y
su incorporación al archivo
• Identificar como se conserva y sus
puntos de confidencialidad
• Valorar el expediente clínico como
documento médico legal
 OBJETIVOS
DE LA NOM
004
• Establece los criterios científicos,
éticos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en
la elaboración, integración, uso,
manejo, archivo, conservación,
propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente
clínico.

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 Campos de
aplicación
• Establecimiento prestador de
servicios de salud
• Obligatorio
• Pública, social o privada

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 CONCEPTOS IMPORTANTES
Conjunto único de
información y datos
personales del paciente,
se integra dentro del
establecimiento de salud
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Consta de documentos
escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos,
etc, donde, el personal hace
los registros, anotaciones,
constancias y certificaciones
de su intervención médica
 DATOS GENERALES

Tipo, nombre y
En su caso, la razón y
domicilio del
denominación social Nombre, sexo, edad y
establecimiento y
del propietario o domicilio del paciente
nombre de la
concesionario;
institución

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 PROTECCIÓN…
El expediente es propiedad de la
institución

El paciente tiene derechos de titularidad

sobre la información para la protección de
su salud y confidencialidad de sus datos.

Conservado 5 años (contados a partir

del último acto médico)

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 Nombre completo

Edad

Sexo

NOTAS Número de cama

MÉDICAS Expediente

Fecha y hora

Nombre completo de quien lo elabora

Firma de quien lo elabora

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 NOTAS

Cubierta o carpeta, hoja

frontal, notas de trabajo social,
Lenguaje técnico – medico, sin
El personal podrá elaborar nutrición, ficha laboral y los
abreviaturas, con letra legible,
formatos para el expediente que se consideren necesarios
sin enmendaduras y
clínico para complementar la
tachaduras
información sobre la atención
del paciente.

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 DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO EN
CONSULTA
• Historia clínica
• Interrogatorio y
exploración física
• Resultados de
laboratorio y gabinete
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Indicación terapéutica

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 NOTA DE
EVOLUCIÓN
Evolución y actualización del cuadro clínico

Signos vitales

Resultados de laboratorio y gabinete relevantes

Diagnóstico y pronostico

Tratamiento e indicaciones médicas (medicamentos con dosis, vía y

periodicidad)

NOTA MÉDICA POR TURNO

Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

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 NOTA INICIAL EN URGENCIAS
Inicial

Fecha y hora en la que se otorga el servicio

Signos vitales

Motivo de atención

Resumen de interrogatorio, exploración física

Resultados de laboratorio y gabinete

Diagnóstico

Tratamiento y pronóstico
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 NOTA PRE Y
POSOPERATORIA
• Fecha de cirugía
• Diagnóstico
• Plan quirúrgico, tipo de intervención y riesgo
• Cuidados preoperatorios
• Pronostico
• Reporte de la lista de verificación de cirugía
• Nota preanestésica, vigilancia y registro
anestésico

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 NOTA
POSOPERATORIA
• Debe elaborarla el cirujano que
intervino al paciente, resumen del
procedimiento
• Diagnóstico preoperatorio
• Cirugía planeada y realizada
• Diagnóstico posoperatorio
• Descripción de la técnica
• Hallazgos transoperatorios
• Reporte de conteo de gasas, compresas
e instrumental
• Incidentes, sangrado, transfusiones

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 NOTA
POSOPERATORIA
• Estudios auxiliares
• Ayudantes, instrumentistas,
anestesiólogo y circulante
• Estado posquirúrgico inmediato
• Plan de manejo posoperatorio
inmediato
• Pronostico
• Envio de piezas a estudio
histopatológico
• Nombre completo y firma del
responsable de la cirugia

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 NOTA DE EGRESO
• Fecha de ingreso/egreso
• Motivo de egreso
• Diagnósticos finales
• Resumen de evolución y estado actual
• Manejo durante estancia hospitalaria
• Problemas clínicos pendientes
• Plan de manejo y tratamiento
• Recomendaciones
• Atención de factores de riesgo
• Pronostico

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 HOJA DE
ENFERMERÍA
• Identificación del paciente
• Hábitus exterior
• Gráfica de signos vitales
• Administración de medicamentos (fecha, hora,
vía, dosis, nombre de quien aplica el
medicamento)
• Procedimientos realizados
• Valoración del dolor (localización y escala)
• Nivel de riesgos de caídas
• Observaciones
• Nombre completo y firma

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 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre, razón o
Nombre de la Título del Lugar y fecha en
denominación
institución documento que se emite
social

Señalamiento de Nombre completo

riesgos y beneficios Autorización al y firma del paciente
Acto autorizado
esperados del acto personal o representante
médico legal

Nombre del médico Nombre y firma de

y firma 2 testigos

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