UNIVERSIDAD PROVINCIAL DEL SUDOESTE

CARRERA: ENFERMERÍA
FUNDAMENTOS DEL CUIDADO ENFERMERO II
PRIMER PARCIAL 2022
Se presenta la situación de una señora adulta mayor internada en institución de salud. Dicha
señora sufrió un accidente casera y fue diagnosticada con fractura vertebral en zona lumbar
que requirió resolución quirúrgica (en dicha zona presentaba además una hernia de disco).
Actualmente se encuentra en su séptimo día de postoperatorio con muy buena evolución.
Por el momento se encuentra con movilidad reducida a reposo en cama y movilización en
silla de ruedas; se planifica su rehabilitación.
Datos:
Sexo: Mujer Edad: 79 años Profesión: Camarera (jubilada) País: Argentina
Motivo de consulta: Señora que ingresa por una fractura vertebral parcial, sin lesión
medular. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas (NAMC), no es
diabética, no tiene hipertensión, tiene dislipemia y no tomaba tratamiento domiciliario.
Además, presenta una depresión de base, ansiedad y vivía sola. Por otra parte, ha tenido
una hernia discal lumbar, hipercolesterolemia esencial, catarata no especificada,
hiperoxaluria, hipoacusia y hallux valgus.

La persona percibe su propia salud como regular y le da importancia a la misma. Describe

adecuadamente su situación de salud y avisa a los profesionales de salud en cuanto
presenta síntomas de dolor. La señora dice que no tomaba tratamiento domiciliario. No sabe
autoexplorarse y asiste a revisiones médicas periódicas. Aclara tener el calendario vacunal
completo, que no fuma, no bebe alcohol ni consume otras sustancias tóxicas. Por último, no
presenta aislamiento social.

La talla de la señora es 1,70 metros y su peso 65 kilogramos. Refiere llevar una nutrición
equilibrada y una ingesta de líquidos superior a los 2 litros de agua diarios. Lleva una dieta
sin sal, sin grasa y sin azúcar. Respecto a su apetito, refiere que ha aumentado desde su
estancia en el hospital. Presenta riesgo de úlceras por presión (UPP): riesgo medio (15), su
temperatura en el momento de valoración es de 36, 7º C. La administración de la dieta es vía
oral y normal.
Exploración física: Tiene cabello corto, los ojos no presentan ninguna anomalía, los
pabellones auriculares están limpios y la dentición es postiza. La mucosa oral está bien y la
piel normal. Presenta un catéter periférico en miembro superior derecho (MSD), que está
fijado con un apósito transparente que permite observar el punto de punción (que en el
momento de la valoración está limpio, con coloración normal y sin endurecimientos
periféricos).

Es portadora de sonda vesical, por lo que la orina es normal, la frecuencia es normal y de

color amarillenta. En cuanto a la eliminación intestinal, evacúa una vez al día, es normal,
dura y de color marrón. Nos comenta que no utiliza laxantes, no ha vomitado, no presenta
drenaje y la sudoración es normal y sin olor.

Su situación laboral es de jubilada. No realiza las actividades básicas de la vida diaria

(ABVD). Es capaz de alimentarse, dependiente en el baño, higiene, uso del WC,
vestido/acicalarse. Lleva a cabo las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y su
capacidad instrumental es de autocuidado. Su mano dominante es la derecha. No presenta
amputaciones, tiene inestabilidad de la marcha y necesita dispositivos de ayuda, como silla
de ruedas. No hace ejercicio físico regularmente, no realiza actividades de ocio y no tiene
tratamiento rehabilitador por el momento.
En cuanto a la valoración neurovascular de miembros, tiene una temperatura fría, no
presenta edemas ni movilidad, refiere sensibilidad. Conserva reflejo tusígeno y eliminación
de secreciones. En el momento de la valoración tiene FC = 55 x´, presión arterial de 140/60,
patrón de la respiración es normal y no tiene oxigenoterapia.

Se percibe descansada normalmente y duerme de 6 a 8 horas diarias más una siesta de

aproximadamente 40 minutos cada día. No advierte ningún problema de sueño, por lo que
no toma medicamentos para ello.

Tiene mala audición (hipoacusia leve) y visión, ya que usa gafas y está operada de
cataratas. No presenta prótesis oculares. Además, tiene el tacto, lenguaje, gusto y olfato
normal. Sin embargo, algunas veces dice que tiene vértigo.
Está consciente y orientada durante toda la entrevista. Tiene una memoria normal. Su nivel
de estudios es terciario y tiene capacidad para comprender. Es capaz de aprender, leer y
comunicarse. No presenta dolor en el momento de la valoración, aunque cuando refiere
dolor se le administra oxycontín y abstral.

Tiene una autoestima baja. Su estado situacional es de temor y ansiedad. Tiene regular
percepción de la imagen corporal y acepta sus cambios corporales.

Vive sola, es viuda, no es cuidadora principal de ningún familiar y tiene apoyo familiar. Hay
suficiente colaboración de familias y amigos, se integra en la comunidad, ha aceptado la
pérdida de su marido y no tiene dificultades en el idioma.

Comenta que “desde que su marido falleció no ha tenido nada con nadie “.

Refiere no haber tenido cambios importantes en los 2 últimos años. Normalmente las
decisiones las toma juntamente con su hijo. Algunas veces dice estar estresada, aunque no
toma nada para relajarse. Por último, no se autolesiona y tampoco presenta conductas
violentas.

Relata, “no hay nada como la virgencita de candelaria, pero respeto a los testigos de Jehová
y todo eso”.

Consignas:

Realizar valoración y organización de los datos aportados, determinando prioridades, en

base a Necesidades de Virginia Henderson vinculado a NANDA.

También realizar la valoración y organización en base a Patrones de Gordon y a las

Necesidades Básicas abordadas estas últimas semanas, tanto biológicas como
psicosociales.

Determinar objetivos prioritarios en base a la valoración realizada.