FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y BIOLÓGICAS “DR.

IGNACIO CHÁVEZ”
PSIQUIATRÍA

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

ALUMNA: SCARLETTE GUZMÁN CARRILLO

MATRÍCULA: 1711578K
SECCIÓN: 12
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

 NOMBRE: CARMELO A. L.
 EDAD: 63
 GÉNERO: MASCULINO.
 ESTADO CIVIL: DIVORCIADO
 ESCOLARIDAD: LICENCIATURA
 OCUPACIÓN: JUBILADO
 LUGAR DE RESIDENCIA: MORELIA, MICH.
 DOMICILIO: NO PROPORCIONADO
 TELÉFONO: NO PROPORCIONADO
 RELIGIÓN: CATÓLICO
 Fuente de información: EL PROPIO PACIENTE.

2. MOTIVO DE CONSULTA:
El paciente describe que tiene un tumor que tiene en la “garganta” y que no le deja
pasar los alimentos, por lo que prefiere no comer y presenta desnutrición.

3. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Madre: Falleció de cáncer de cervico-uterino, a los 50 años. En vida siempre fue muy
cercana al paciente, era muy organizada, aprehensiva, solía angustiarse por sus
problemas conyugales, muchas veces era negativa y siempre estaba al
pendiente de todo.
Padre: Falleció de cirrosis a los 63 años de edad . Durante la juventud del paciente
el padre ya era alcohólico y siempre había constantes enfrentamientos entre él y su
madre. Con el paciente no había una relación muy estrecha,

Hermanos: Hermano mayor de 70 años, con diabetes e hipertensión de varios años

de evolución y que lleva tratamiento con insulina.
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4. PADECIMIENTO ACTUAL

El paciente ha presentado una importante pérdida de peso mayor a 22 kg en los

últimos 8 meses, el paciente refirió que a mediados del año pasado pesaba másde 73
kg y actualmente pesa 51 kg y que siempre ha tenido problemas con su peso pero no
había bajado tanto como ahorita. Indica que ha estado comiendo con elevada
ansiedad desde hace 3 años, sin saber el factor desencadenante, un año después
tuvo un episodio de atragantamiento por lo cual sustituyó su dieta por una exclusiva
de comidas blandas ante el temor de que ocurriera un nuevo
atragantamiento. Llevó esa dieta durante dos años en los cuales hubo
una disminución progresiva de la ingesta de alimentos, así como anticipación ansiosa
a la hora de comer, angustia, aislamiento social al evitar comer en público y para eludir
comentarios respecto a su imagen y una cambio en su estado de ánimo consecuente.
Hace tres meses volvió a sufrir un episodio de atragantamiento por lo que volvió a
cambiar su dieta por una que solo consiste de líquidos como sopas y cremas. El
paciente explica que le “estresa” la hora de la comida pues no quiere “atragantarse de
nuevo”, pues vive solo y no hay nadie que lo auxilie si le ocurre un accidente. Al
ser interrogado sobre la frecuencia de los episodios de atragantamiento
explica que le ocurren porque tiene “un tumor en el esófago” que no le deja pasar la
comida. También explica que ya ha acudido al médico en varias ocasiones para
tratarse el tumor pero que solo le hacen pruebas y le dicen que no tiene nada, hecho
que le produce angustia. Que inicia aproximadamente en: 2015. De manera:
frecuente De características: variables. Aparentemente desencadenado por:
experiencias repetidas de episodios de atragantamiento con comida. Coincidiendo
con (eventos significativos): Supuesto tumor de esófago de “algunos” años de
evolución. Que ocasiona: temor, ansiedad, angustia y aislamiento social.
Evolución: sin datos de mejoría, la desnutrición ha empeorado los últimos meses.

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación: Actualmente dieta líquida, 2 veces al día (por la mañana y por la tarde),
consistente de alimentos como sopas, caldos o cremas, agua, jugos y refrescos.

Desempeño familiar: Actualmente aislado, vive solo, se divorció de su pareja a los

45 años, solo mantiene contacto con su hermano mayor que visita
ocasionalmente.

Desempeño laboral: Refiere que era adecuado, siempre ha sido muy trabajador, pero
actualmente se encuentra jubilado.

Desempeño social: Escaso, pues evita que la gente que conoce le haga
comentarios sobre su aspecto físico.
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Estado de ánimo habitual: Muy variable, en ocasiones alegre, en ocasiones

depresivo, por lo regular cuando interactúa con otras personas tiende a ser muy
“metiche”.

Niveles de estrés habitual: Intermedio – alto.

Hábitos higiénicos: Adecuados.

Tipo de vida: Rutinario, sedentario.

Hábitos de sueño: Adecuados generalmente. Se duerme regularmente a las 10 de

la noche. Su sueño es ligero y se despierta fácilmente por las noches.

Manejo del tiempo libre: Lo ocupa leyendo el periódico o viendo la televisión, en

ocasiones sale al parque a fumar.

Sexualidad: Inicio de vida sexual a los 17 años, actualmente no mantiene

relaciones sexuales

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades previas: Hipertensión arterial de más de 10 años de evolución.
Traumatismos craneoencefálicos: Preguntados y negados.
Pérdida del conocimiento: Preguntados y negados.
Crisis convulsivas: Preguntadas y negadas.
Uso y/o abuso de: (alcohol, marihuana, cocaína, estimulantes, sedantes,
hipnóticos, otros.) Fumó marihuana durante su adolescencia pero niega haberla
consumido desde entonces. Fuma de 2 a 4 cigarros al día y consume alcohol solo
ocasionalmente.
Accidentes: Preguntados y negados.
Cirugías: Preguntadas y negadas

7. REVISION POR SISTEMAS

El paciente ya llevaba exámenes donde se descartaba la presencia de alguna
tumoración en tracto gastrointestinal, por lo que tenía una referencia a psiquiatría y,
no presentaba ningún otro síntoma.

8. EXAMEN FISICO
No se realizó.
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9. EXAMEN MENTAL
Aspecto: Deteriorado.
Disposición: Buena, algo nervioso.
Conducta motora: No se observan movimientos anormales.
Marcha: Normal.
Saludo: Cordial y respetuoso.
Contacto visual: Lo evita.
Estilo de vestimenta: Formal, bien vestido.
Facie: Compuesta.
Lenguaje: Tono de voz alto, coherente, congruente y claro.
Orientación en tiempo, lugar y espacio: Adecuada.
Alteraciones sensoperceptuales: No.
Funciones mentales superiores: Normales.
Autoconcepto: Se refiere a sí misma como una persona sensible, meticulosa,
apasionado por el orden y la limpieza, miedoso.

10. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

TRASTORNO HIPOCONDRÍACO
La característica esencial de este trastorno es la preocupación persistente de la
posibilidad de tener una o más enfermedades somáticas graves progresivas,
puesta de manifiesto por la presencia de quejas somáticas persistentes o por
preocupaciones persistentes sobre el aspecto físico. Con frecuencia el enfermo valora
sensaciones y fenómenos normales o frecuentes como excepcionales y molestos,
centrando su atención, casi siempre sólo sobre uno o dos órganos o sistemas del
cuerpo.
El enfermo puede referirse por su nombre al trastorno somático o a la deformidad,
pero aun cuando sea así, el grado de convicción sobre su presencia y el énfasis que
se pone sobre un trastorno u otro suele variar de una consulta a otra. Por lo general,
el enfermo puede tener en cuenta la posibilidad de que puedan existir otros trastornos
somáticos adicionales además de aquel que él mismo destaca.

Suelen estar presentes ansiedad y depresión intensas, lo que puede justificar

diagnósticos adicionales. El curso de los síntomas y de la incapacidad
consecuente son por lo general crónicos aunque con oscilaciones en su
intensidad. No deben estar presentes ideas delirantes persistentes sobre
la función o la forma del cuerpo. Deben clasificarse aquí los miedos a la aparición de
una o más enfermedades (nosofobia).
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11. PLAN TERAPEÚTICO

El tratamiento se debe realizar mediante un abordaje multidisciplinar. Desde

psiquiatría: un ISRS (sertralina 100 mg: 1-1-0) y un ansiolítico (lorazepam 1 mg:1-1-
1), desde el servicio de nutrición: batidos nutritivos y se realizó control periódico de su
peso. Abordaje psicoterapéutico: serie de técnicas utilizadas dentro de la terapia
cognitivo conductual del grupo de Oxford como psicoeducación, técnicas de
exposición in vivo, prevención de respuesta, técnicas de relajación y
reestructuración cognitiva.

Se le explicará el origen y mantenimiento de su problema como las experiencias

previas relacionadas con la enfermedad (padres fallecidos tras enfermedades
largas, etc) es un factor en la propensión de creencias disfuncionales sobre los
síntomas y la tendencia a la atención selectiva e interpretación catastrófica de los
mismos, estimulando pensamientos automáticos, negativos y distorsionados sobre el
estado de salud. Asimismo que presenta un estilo amplificador
somatosensonrial, puesto que autofocaliza e hipervigila sus sensaciones
corporales.
Acerca de las variables de mantenimiento señalarle tanto los factores cognitivos como
las estrategias de reaseguramiento que dan lugar a un aumento de estados
emocionales negativos.