N° Teórica:

Transcriptor: Harold Cortez Baltazar Docente: Dr. Ariel Marañon

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SHOCK HIPOVOLÉMICO
perturbación aguda en la circulación que lleva a un desequilibrio de oferta y
demanda de oxígeno en los tejidos. Resumiéndose en insuficiencia
circulatoria
1. DEFINICIÓN
Síndrome multifactorial que cursa con bajo flujo sanguíneo e 3. ETIOLOGÍA
inadecuada perfusión tisular, que conduce a un trastorno metabólico
celular, disfunción orgánica, fallo orgánico y muerte. El shock hipovolémico se divide en ser:
2. TIPOS DE SHOCK • Hemorrágico: Producto de una hemorragia externa o una hemorragia
Definición de shock: Fallo en el transporte de oxígeno a los tejidos por una interna.
falta de flujo de sangre. • No hemorrágico: Debido a una deshidratación; causado por quemaduras,
pérdidas a tercer espacio (peritonitis, pancreatitis), pérdidas
• Shock cardiogénico: gastrointestinales (vómitos, diarreas), pérdidas urinarias (acidopatías
tubulares, diabetes insípida, diabetes mellitus).
Falla en la parte mecánica
o eléctrica en el corazón.
4. EVOLUCIÓN CLÍNICA DE UNA HIPOVOLEMIA
(GRADOS DE SHOCK)
• Shock distributivo:

Se subdivide en shock
neurogénico, shock
séptico, shock anafiláctico,
shock endocrino.

• Shock obstructivo:

Causado por el
taponamiento cardiaco,
neumotórax a tensión,
síndrome de hipertensión
abdominal y
tromboembolia pulmonar
masiva.

A pesar de tener distintas causas y fisiopatología, todas acaban en un mismo **Este cuadro está diseñado en base a un varón de 70 kg
(fisiológico)
punto que es la hipoperfusión y alteración celular. El shock es una

• Prohibido compartir el material a personas ajenas a la escudería, caso contrario será expulsado (a) 1

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A. Pérdida sanguínea
En cuanto a la pérdida sanguínea, nunca se puede cuantificar esta, ya que en
una hemorragia externa nadie podría agarrar toda la sangre que se pierde, o
si es una causa no hemorrágica, es difícil cuantificar cuanto líquido se ha
deshidratado. En sí, no podemos tener el dato exacto de la primera fila incluso
en las mejores condiciones, pero si datos aproximados. Entonces nosotros
debemos fijarnos principalmente en la clínica que podría presentar según la
tabla, la frecuencia cardiaca es lo primero que se altera ante una
pérdida sanguínea.
B. Frecuencia cardíaca
Al perder líquido se disminuye el gasto cardíaco por lo tanto hay hipoperfusión
e hipoxia tisular, Ante ese riesgo tisular, el corazón debe compensar
aumentando la frecuencia cardíaca, uno pensaría que compensa en el grado
II.
El corazón es un órgano de compensación que aumenta la frecuencia cardiaca
ante esfuerzos físicos ya que se aumenta a la demanda de oxígeno (la
función principal del corazón es emitir un gasto cardíaco de acuerdo a las
demandas metabólicas de oxígeno). En shock hipovolémico hay una
disminución de hipovolemia, lo que lleva a una disminución del gasto cardíaco,
por lo tanto, se disminuye la oferta de oxígeno; entonces como disminuye el
gasto cardíaco, hay hipotensión, hipoperfusión e hipoxia en los tejidos. De la
frecuencia cardiaca surge un mnemotécnico: El corazón corre por oxígeno,
por líquido o por sangre, es decir, si se evidencia una taquicardia debemos
pensar en cosas relacionadas, como una hipoxia, hipovolemia o hemorragia.
También puede aumentar por sustos o por dolor agudo, e incluso en cosas
más complicadas, taquiarritmia, fibrilación auricular, flutter auricular, etc.
Siempre se debe pensar en lo más sencillo o en lo más común. Cuando
aumente la frecuencia cardiaca siempre debemos descartar las causas
comunes mencionadas anteriormente, además de descartar falsos positivos (si
el paciente hizo esfuerzo físico, principalmente), pero cambia si el paciente
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está en reposo un aumento de la frecuencia cardiaca nos debe hacer
sospechar de alguna alteración que requiere una compensación.
C. Presión arterial
En relación a la presión arterial, esta se mantiene gracias a los mecanismos
de compensación: Sistema renina-angiotensina-aldosterona, ADH, activación
simpática, función de los barorreceptores. Estos mantienen la presión normal,
evitando el riesgo de hipoperfusión, pero a medida que aumente la pérdida de
volemia, estos mecanismos de compensación se ven superados y genera
hipotensión.
Shock no es igual a hipotensión e hipotensión no es igual a shock. Es
por eso que es difícil darse cuentea de los estados de shock en los primeros
estadios.
D. Presión de pulso
La presión de pulso es la PAS-PAD; esta igual nos índica el grado de shock.
E. Frecuencia respiratoria
La frecuencia respiratoria, en momentos agudos, funciona como un sistema
compensador, ante el problema de fondo (hipoperfusión e hipoxia), el aparato
respiratorio aumenta el trabajo que realiza, para aumentar la ventilación
alveolar minuto ((Volumen corriente * Frecuencia respiratoria)-
espacio muerto). Si el aparato respiratorio aumenta el trabajo respiratorio,
aumenta el volumen corriente y aumenta la frecuencia respiratoria, porque
intenta compensar el riesgo de hipoxia tisular, a medida que le paciente pierde
líquido /sangre.
F. Diuresis
-Diuresis (ml/hora): Para cuantificar esta se debe instalar una sonda Foley
y hacer una cuantificación de orina. La diuresis horaria de una persona adulta
varia de 0.5-1 ml/kg peso/hora. La respuesta renal disminuye ante un
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estado de hipovolemia o deshidratación aumentando la reabsorción de solutos D. Alteraciones del estado de conciencia
y de agua; es por eso que la diuresis disminuye.
Nos enfocamos en la evaluación del sistema nervioso central
G. Sistema nervioso central
E. Exposición
Para que el cerebro funcione correctamente necesita de 2 sustratos, los cuales
son el oxígeno y la glucosa. Para que estos lleguen debe haber una Debemos revisar al paciente desde la cabeza hasta los pies, las extremidades
perfusión adecuada, entonces sí recordamos el concepto de shock, indicando están más frías con relación al tronco en el contexto de shock hipovolémico.
la hipoperfusión, da lugar los distintos estadios. En cuanto a la ansiedad,
Nos enfocamos en este nemotécnico para la semiología y también para el
también puede ser provocado por la misma situación. Toda alteración del
tratamiento.
estado de la conciencia, se traduce a la evolución progresiva de la disminución
del riego sanguíneo. Los primeros datos clínicos son de excitabilidad
neuronal, es decir, ansiedad, inquietud, desesperación e incluso pueden
6. TRATAMIENTO
convulsionar por la disminución de riego sanguíneo, esa ansiedad también
A. Vía aérea
puede ser dada por la disminución de perfusión al SNC. Si se llega a disminuir Sabemos que la vía aérea tiene que
aún más el estado, se pasa a una inhibición neurológica, es decir, estar permeable, para eso, si el
confusión, letargia, somnolencia y pérdida del estado de conciencia. Uno se paciente pierde el estado de
puede encontrar con pacientes conflictivos en emergencias por ese estado de conciencia (desmayó por
excitabilidad indicando un riesgo de hipoperfusión en el cerebro. hipovolemia), debemos utilizar
maniobras manuales; como la de
frente mentón o tracción
5. ABCDE mandibular. También se pueden
A. Vía aérea utilizar cánulas orofaríngeas o
• Abarca cosas muy simples como cosas manuales o más complejas nasofaríngeas, considerados el
(intubación endotraqueal). Gold estándar cuando el paciente
• La vía aérea debe estar permeable, cuando hay compromiso del está inconsciente y no lo podemos
despertar (intubación
estado de conciencia se compromete bastante la vía aérea.
endotraqueal)
B. Respiración
Un paciente con shock hipovolémico puede aumentar su esfuerzo respiratorio
Debemos fijarnos en datos respiratorios, como: aumento de esfuerzo (taquipnea), ya que debe aumentar su volumen corriente, por lo cual necesita
respiratorio, frecuencia respiratoria y debemos dar oxigenoterapia. un apoyo, la oxigenoterapia. El shock hipovolémico igual puede provocar paro
cardio respiratorio, pero eso es otro extremo, ya que un paciente que está
C. Circulación
hiperventilando, está tratando de compensar la hipoxia tisular. Es muy
Nos enfocamos en parámetros cardiovasculares; como están los pulsos conveniente darle un dispositivo de oxigenoterapia y aumentar la FIO2,
centrales periféricos, el llenado capilar, presión arterial, la piel estará para que aumente la concentración de oxígeno arterial y obviamente aumente
pálida, cianótica, etc. Manejamos datos y tratamientos hemodinámicos la concentración de oxigenación tisular.

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B. Reposición de la volemia perdida

Debemos empezar con elegir el tamaño
adecuado de la bránula:

• La bránula blanca 26 G, muy delgada

• Amarilla 24 G, generalmente se coloca
a neonatos o lactantes
• La azul 22G, es un poco más grande y
se pone a niños o adultos para el
mantenimiento de vía.
• La rosada 20 G, es para niños más
grandes o para mantener vía en un
adulto.
Se utilizará el dispositivo dependiendo de cada caso; si el paciente no esta tan • Verde 18 G, sirve para reponer
grave se necesitara uno que tenga un FiO2 baja, mientras si este fuera grave volumen
se necesitará uno de mayor porcentaje. • La café 16G y la naranja 14 G, son
agujas muy gruesas, donde para poner
Nemotécnico estas bránulas, uno tiene que tener
venas muy varicosas y marcadas en el lugar a acceso.
• Paciente agudo grave conviene FiO2 elevado

El estado de shock conlleva un estado de hipoxemia tisular, por eso se da ➢ VÍA DE ACCESO VASCULAR
oxigeno • La mejor manera de hacerlos es insertando dos catéteres
intravenosos periféricos de grueso calibre, mínimo 16 G, antes
• Paciente crónico estable conviene FiO2 bajo de considerar la inserción de la vía venosa central.

Ya que se ha disminuido el riesgo de hipoxia, el oxígeno también tiene su lado
oscuro que es la toxicidad de oxígeno, entonces no es conveniente tenerlo
mucho tiempo con oxígeno.
Debemos enfocarnos en la reposición de volumen perdido, el control de la
hemorragia y el control de la deshidratación (si es una hemorragia externa
uno puede hacer una hemostasia por compresión, si es interna requiere
intervención quirúrgica).
Si la causa fue una no hemorrágica hay que iniciar tratamiento, por ejemplo,
si el problema es una pancreatitis se debe seguir su tratamiento estipulado.
Entonces mi paciente llego con una hemorragia externa o interna, o por una
causa no hemorrágica, presenta riesgo de deshidratación. Se debe poner
liquido lo más pronto posible, para hacer eso, la indicación nos dice que
tomemos dos bránula gruesas de 16 G. Pero en la población general las
mujeres no tienen el calibre de venas necesario, entonces, por lo menos que
se coloque la bránula 18 G.
• La vía venosa central no es de primera elección; tiene indicaciones
específicas, procedimiento muy difícil y obviamente complicaciones.
Para un paciente agudo no es necesario la vía venosa central.

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• Una vez accedido a la vía venosa se le extraer muestras de sangre,
para laboratorio, tipificación y pruebas cruzadas.
➢ RESUCITACIÓN INICIAL
Para la resucitación inicial se debe utilizar soluciones isotónicas
electrolíticas tibias, como el Ringer lactato o solución salina normal.
Es los casos de shock generalmente se prefiere Ringer lactato, ya que es
muy benéfica y con pocos riesgos a comparación de la solución salina; está
compuesto de: Sodio, potasio, lactato, calcio y cloro. En cambio, la solución
salina tiene solo sodio y cloro.
La solución salina se administra por la vía venosa periférica, cuando ingresa a
la vena ocurre un fenómeno de redistribución del líquido (no se queda en
la circulación, sistema venoso o circulatorio), se tiene que redistribuir desde el
espacio intravascular al espacio intersticial y al espacio intracelular.
Por ejemplo, si administramos 1 litro de dextrosa, a los 30 min, en el espacio
intravascular solo queda 80 ml, los demás 920 ml se van al espacio intracelular
Si se administra 3 litros de DSA%: 2 se van al LIC y 1 al LEC (dividido
en 250 cc a LIV y 750 cc a LIT)
El líquido, no se queda en el espacio intravascular y si recordamos cuál era el
problema fisiopatológico del shock hipovolémico (la disminución de volemia),
concluimos que las dextrosas no sirven para reponer volemia.
No puedo hidratar o recuperar volemia con soluciones glucosiladas,
glucosalinas, ni dextrosas ya sean al 10 o 20%, por que en su
redistribución se van al espacio intracelular, no recuperan volemia.
✓ Ringer lactato o la solución salina: A los 30 min, queda 200- 300
ml (1/3 de lo que se administra), parece poco, pero por lo menos
aumenta el volumen intracelular es por eso que hay una regla con los
Cristaloides que es 1:3; si un paciente ha perdido un litro de sangre
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se lo repone con tres litros de cristaloides, Ringer o solución
fisiológica; porque se quedará un tercio de lo administrado en el
espacio intravascular y el resto de la solución se irá al espacio
intersticial. Es por eso que cuando se le administra mucho liquido al
paciente produce edemas (aumento de líquido en el espacio
intersticial).
✓ Solución hiperosmótica o hiper osmolar: Solución salina
hipertónica que no tenemos en nuestro medio, pero se puede hacer
(se agarra un fisiológico y se mezcla con ampolla de cloruro de sodio).
Aparentemente esta solución puede retener más líquido que las soluciones
isotónicas como el Ringer lactato, por lo que es muy conveniente en ciertas
situaciones de hipovolemia.
✓ Coloides: Tienen en su composición principalmente proteínas de alto
peso molecular. Su mecanismo de acción está en relación a las
fuerzas de Starling a nivel vascular (la presión hidrostática bota
liquido fuera del vaso sanguíneo y la presión oncótica intravascular
retiene o jala liquido al espacio intravascular).
Como son soluciones de alto peso molecular, aumentan la presión oncótica
intravascular, de esta forma aumenta o retienen liquido en el espacio
intravascular.
Por ejemplo, un litro de HAEMACCEL infundido se retiene 700ml
aproximadamente en el espacio intravascular, con el GELAFUNDIN se retiene
la totalidad (si se administra un litro se retiene un litro).
Es adecuado conocer esto ya que es parte del arsenal de reposición de
volemia, no solo se tiene al fisiológico y al lactato (lo que está en el protocolo),
también hay otras opciones, como: la solución salina al 7,5% y los coloides.
En su experiencia el Doctor comenta: Choco con este tema cada vez, sé que
los coloides que administramos si reponen volemia, no vi reacciones adversas
graves, lo que si registran el uso de coloides es el riesgo de alergias y esto
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está justificado ya que los coloides son moléculas de alto peso molecular sobre
todo proteínas que vienen de otros seres vivos; por ejemplo las albuminas
vienen de otro ser humano, el dextran o el gelofundin vienen de proteínas de
animales (bovino, gato, o proteínas bacterianas), los almidones vienen de
proteínas vegetales. Por lo tanto, hay riesgo de alergia; también hay informes
de problemas renales y trastornos de la coagulación (aunque de igual forma
se presentó en un caso de uso de suero fisiológico).
Debemos transfundir sangre cuando el paciente está:
• Grado 3 o 4 de shock hipovolémico; no es necesario medir
hematocrito o hemoglobina, ya que pueden dar falsos positivos o
falsos negativos (si le hacemos la carga de critaloides y tomamos la
muestra, estará hemodiluido y si sacamos la muestra antes de la carga
puede estar hemoconcentrada).
• Taquicárdico
• Hipertenso
• Taquipneico
• Con alteración del estado de conciencia
• Oligoanuria
En situaciones agudas hay que tener cuidado con el hematocrito y la
hemoglobina porque pueden llegar a no ser fidedignos, pero si ustedes quieren
defenderse, siempre se transfunde cuando la hemoglobina es 7, pero
en urgencias al considerarse algo agudo se considera a 10 como el valor
máximo, sobre todo acá en la altura.
Actualmente se está priorizando productos hemoconcentrados (paquete
globular, plasma, concentrado plaquetario), en lugar de sangre entera.
¿Cuánto debemos reponer?
Tenemos 2 reglas:
• Reposición de sangre: Equivalente 1:1
• Formula: Peso (kg) x 10ml: Cantidad de administración
Vienen en una media de 300 ml por paquete.
Si se está utilizando paquetes globulares, se debe reponer en una
relación con el plasma 2:1 o 3:1
Cuando se administra muchos paquetes globulares, se pueden llegar a diluir
los factores de coagulación y producir hipocoagulabilidad (empeora la
hemorragia). Para evitar este evento; por ejemplo, si se administra 3 paquetes
globulares, también deben administrarse 1 paquete de plasma fresco, ya que
el plasma contiene factores de coagulación.
✓ No se recomienda el uso del hematocrito como marcador aislado de
laboratorio de la cuantía de sangrado.
MEDICIÓN EL LACTATO SÉRICO: Si el lactato sérico aumenta < 2
mmol/litro, existe la presencia de metabolismo anaerobio, es decir
hipoperfusión tisular. El aumento de lactato sérico da la autorización para la
transfusión, porque si bien los cristaloides y coloide aumentan la volemia NO
mejoran el transporte de oxígeno; por lo tanto, si está indicado las
transfusiones sobre todo en grado 3 y grado 4.
CUESTIONARIO
1. ¿Qué es shock?
Es la hipoperfusión tisular que conduce al trastorno metabólico celular.
2. ¿A qué situación llevan todos los tipos de shock?
Llevan a una insuficiencia circulatoria
3. ¿Cuál es el primer signo clínico que cambia en el shock?
Es la frecuencia cardiaca
4. ¿Cómo debemos evaluar la afectación al SNC?
Por el estado de conciencia
5. La FIO2 en un paciente agudo grave debe empezarse con una
FIO2 baja, falso o verdadero
Falso

• Prohibido compartir el material a personas ajenas a la escudería, caso contrario será expulsado (a) 6