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GENERALIDADES
EMPRESA:____________________________________________________________________________________________________________ FECHA:________________________________
ACTIVIDAD A REALIZAR:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Trabajos en caliente Casco Arnés y línea de anclaje Máquina de solar Drizas Grilletes
Trabajos en altura Lentes Careta facial para esmerilado Amoladora Cinceles Plomada
Trabajos en espacios confinados Protector auditivo Mandil de cuero cromo Extensiones eléctricas Comba Nivel de mano
Check List Herramientas Manuales Respirador - Cartucho-filtros Extintores Tablero eléctrico Escuadras Taladro inalámbrico
Check List Herramientas Eléctricas Guantes de cuero Taladro eléctrico Llaves
Otro:……………………………………… Botines C/ punta de acero Tecle Alicates
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Autorizaciones
NOMBRE Y FIRMA JEFE DE GRUPO/CAPATAZ NOMBRE Y FIRMA INGENIERO / SUPERVISOR NOMBRE Y FIRMA SSOMA