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ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO PPISAC - FG - SST - 013

Versión 01 Paginas: 1 de1

GENERALIDADES

EMPRESA:____________________________________________________________________________________________________________ FECHA:________________________________

PROYECTO:___________________________________________________________________________________________________________ HORA DE INICIO:___________ HORA DE TÉRMINO:_________

UBICACIÓN:_______________________________ N° DE PERSONAS EJECUTADORAS:________

ACTIVIDAD A REALIZAR:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Procedimientos especiales y permisos


Equipos y EPP requeridos (Marcar con X) Equipos y Herramientas a utilizar
requeridos

Trabajos en caliente Casco Arnés y línea de anclaje Máquina de solar Drizas Grilletes
Trabajos en altura Lentes Careta facial para esmerilado Amoladora Cinceles Plomada
Trabajos en espacios confinados Protector auditivo Mandil de cuero cromo Extensiones eléctricas Comba Nivel de mano
Check List Herramientas Manuales Respirador - Cartucho-filtros Extintores Tablero eléctrico Escuadras Taladro inalámbrico
Check List Herramientas Eléctricas Guantes de cuero Taladro eléctrico Llaves
Otro:……………………………………… Botines C/ punta de acero Tecle Alicates

Análisis Seguro de Trabajo ( AST)


N° PASOS DE TRABAJO / TAREA PELIGRO RIESGO MEDIDAS DE CONTROL

Personal participante Personal participante


N° Nombres y Apellidos DNI FIRMA N° Nombres y Apellidos DNI FIRMA
1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

Autorizaciones

NOMBRE Y FIRMA JEFE DE GRUPO/CAPATAZ NOMBRE Y FIRMA INGENIERO / SUPERVISOR NOMBRE Y FIRMA SSOMA

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