Código: THE-SST-F-14

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Versión: 01

Fecha: 08/06/18

La ocurrencia de una situación de emergencia, señal de evacuación, simuladro determina la suspensión del permiso
VALIDEZ ( Máx. 1 semana)
Em presa : ____________________________________________________________________________________
Fecha:

Responsable de cliente:__________________________________________________________________________ Hora de inicio:

Hora de finalización:

Responsable de THERMOFLUIDOS SAC: Cargo: ______________ De cambiar las condiciones de

trabajo, deberà emitirse un nuevo
Responsable del Area de Seguridad Indusrial - THERMOFLUIDOS S.A.C.: ________________________________________________________ permiso.
TRABAJADORES QUE PARTICIPAN EN LA TAREA
N° Nombre y Apellidos DNI Firma N° Nombre y Apellidos DNI Firma

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

Àrea de trabajo
(Especificar): Descripciòn
del trabajo:
EQUIPO DE PROTECCIÓN BÁSICO REQUERIDO( EPP Básico: Casco, barbiquejo, tapones auditivos u orejeras, lentes y zapatos de seguridad).
Lentes tipo googles Careta Guantes dieléctricos Traje( impermeable/ tyvek)
Protección Respiratoria Full face Zapatos dieléctricos Cartucho negro ( vapor orgánico)
Mangas para soldar Guantes para soldar Arnés de seguridad Cartucho blanco(gas ácido)
Escarpines Guantes de Neopreno/ Nitrilo Cartucho multigas (gas HCN)
Guantes Anticortes Filtro para polvo P100
Mandil de cuero Guantes de cuero / badana Gorro ocapuchòn para soldar
Casaca de Cuero Cuerdas metàlicas de vida Arnes de seuridad

N° CONDICIONES DEL ÁREA DE TRABAJO SI N/A N° CONDICIONES DE SEGURIDAD S N/A

1 El área de trabajo se encuentro señalizado ó delimitado. 1 Personal capacitado en el uso del equipo a utilizar. I

2 Se encuentra en el lugar un responsable de los trabajos 2 Personal capacitado en las medidas preventivas de seguridad a realizar.
3 Existen suficiente luz, ventilación y visibilidad 3 Se realizó la Inspeccióndel estado de equipos, herramientas y EPP
4 Equipos e Instalación aisladas eléctricamente 4 Se informó de lospeligros especificos a todo el personal que interviene.
5 El acceso al lugar se encuentra libre de obstrucciones 5 Se realizó charla de seguridad al personal en prevención de riesgos.
6 Lugar de trabajo libre de material combustible o Inflamable 6 Está disponible, sistema de comunicación en caso de emergencia.
7 Los cables eléctricos visibles están en buenas condiciones(protegidas) 7 Cuenta con extintor propio, certificado y operativo.
IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO

Tipo de trabajo autorizado: Soldadura Oxicorte Em pleo de herramientas eléctricas: Esmeril Taladro Otros:

N° DESCRIPCIÓN SI N/A N° DESCRIPCIÓN SI N/A

1 Verificar que no exista derrame de combustible en el suelo y/o piso.
2 Se cubrieron o aislaron materiales combustibles no removibles.
3 Se requiere colocar mantas ignìfugas para proteger los pisos.
4 Se inspeccionó el equipo de trabajo en caliente.
5 Se conoce la ubicaciòn de los medios de extinciòn y sistema de alarma
6 Techos
Se encuentran cubiertos(material ignìfugo) todos los orificios permiten el
7 Paredes
paso de la chispa a otro lugar como:
8 Tuberias

El supervisor THERMOFLUIDOS SAC y/o personal propio declara haber tomado conocimiento de los riesgos y de las medidas preventivas, de seguridad respecto de los trabajos a ejecutar y de igual forma, aceptar mantener en todo momento las medidas
de seguridad establecidas en el presente permiso, así como de aquellas instrucciones de seguridad que les sea entregada por la supervisión THERMOFLUIDOS SAC sean estas verbales o escritas.
Nombre Supervisor THERMOFLUIDOS :_ Firm a:
IMPORTANTE
Original: Empresa Ejecutora(THERMOFLUIDOS SAC)
Copia:Àrea de Seguridad del Cliente

NOTA: Este permiso de trabajo es válido durante lo fecha indicada y para los condiciones existentes al momento de su iniciación. Expira como consecuencia de lo ocurrencia de peligros como escape de gas, derrame de líquidos inflamables,
cambios drásticos en la operación, desacato de normas de seguridad, e Incluso la ocurrencia de un accidente de trabajo o cualquier emergencia.

IMPORTANTE:UNA COPIA DE ESTE PERMISO DEBE PERMANECER VISIBLE EN EL LUGAR DE TRABAJO HASTA SU CULMINACION. SOLO ES VALIDO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ESPECIFICADO.
✓ x NO - N/A (NO APLICA)

Responsable de Cliente V°B° del área de SST(Cliente) Responsable THERMOFLUIDOS SAC V°B° del Supervisor de THERMOFLUIDOS SAC
(Firma) (Firma) (Firma) ( Firma)

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

Trabajo f inalizado Trabajo no finalizado Lugar limpio y ordenado Fecha: Hora:

Responsable de Cliente Responsable de THERMOFLUIDOS SAC

(Firm a) (Firm a)

Elaborado: Área de Seguridad. Revisado y Aprobado por: Área de Seguridad.