ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) ATS N°

1 Identificación
Fecha Lugar / Instalación Empresa Contratista / Cuadrilla

Supervisor Tecpetrol o Contratista Habilitado Supervisor SAS de Contratista Habilitado Requisitos adicionales Sí No Número
ATS Tipo

¿Se necesita permiso de trabajo?

¿Se necesita Bloqueo y Etiquetado?

2 Descripción del Trabajo:

3 Equipos, Máquinas y Herramientas a utilizar:

4 PASOS BASICOS PARA LA EJECUCION DE LA TAREA 5 PELIGROS Y RIESGOS POTENCIALES o EXISTENTES ASOCIADOS A CADA PASO 6 MEDIDAS DE CONTROL ASOCIADAS A CADA PELIGRO / RIESGO

EQUIPO DE PROTECCION NECESARIO PARA LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD EN FORMA SEGURA. EN CASO

7 TARJETA DE IDENTIFICACION DE PELIGROS. Ayúdese para identificar los peligros que hay en su lugar de trabajo, analizando cada fuente de energía con esta herramienta para identificar peligros.
DE SER NECESARIO ESPECIFIQUE EN LOS ESPACIOS EN BLANCO

Cascos Protector Facial

Zapatos de Seguridad Explosímetro - Medidor de gases

Gafas de Seguridad Protección Auditiva

Guantes de Algodón Equipos de Comunicación

Guantes de Cuero Equipo de Respiración

Elementos de Señalizacion Careta de Soldador

Chaleco de Cuero Protección Respiratoria

Lineas de Vida
 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
MEDIDAS DE CONTROL ASOCIADAS A CADA PELIGRO / RIESGO
4 PASOS BASICOS PARA LA EJECUCION DE LA TAREA 5 PELIGROS y RIESGOS POTENCIALES o EXISTENTES ASOCIADOS A CADA PASO 6

8 INTEGRANTES DE LA CUADRILLA DE TRABAJO

Nombre Puesto/Función Firma Nombre Puesto/Función Firma

1 8

2 9

3 10

4 11

5 12

6 13

7 14