CÓDIGO:

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS VERSIÓN:

FECHA:
EMPRESA: FECHA: ______________________
LUGAR / ZONA: OBRA: ______________________________________________ HORA DE INICIO: ______________
NOMBRE DE LA TAREA: __________________________________________________________________________________________ HORA DE TÉRMINO: ___________
N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA: N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA: N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
INTEGRANTES

1 5 9
2 6 10
3 7 11
4 8 12
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y COLECTIVO (ELEGIR LOS NECESARIOS)
CASCO BOTAS LENTES GUANTES PROTECCIÓN PROTECCIÓN PROTECCIÓN CARETA DE ROPA DE ARNES SEÑALIZACION OTROS
AUDITIVA RESPIRATORIA FACIAL SOLDAR TRABAJO

EQUIPO DE RESPUESTA A EMERGENCIAS (ELEGIR LOS NECESARIOS)

EXTINTOR EQUIPO DE BOTIQUIN DE CAMILLA EQUIPO DE EQUIPO DE KIT DE OTROS
AUTOCONTENIDO PRIMEROS AUXILIOS RIGIDA RESCATE COMUNICACIÓN DERRAME
¿REQUIERE PERMISO? ¿CUÁLES?
SI NO TRABAJO EN CALIENTE EXCABACION TRABAJO EN ALTURA IZAJE CRÍTICO ESPACIO CONFINADO OTROS
ETAPAS QUE CONFORMAN EL TRABAJO PELIGRO (Fuente o Situación de RIESGO ASOCIADO AL PELIGRO ¿Qué puede MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL
(Antes, Durante, Después) posible Daño) pasar? (¿Qué debemos hacer para minimizar el riesgo?)

OBSERVACIONES:

Quienes firman a continuación han analizado las condiciones y el área de trabajo y ser responsables por identificar y registrar posibles cambios de las condiciones de trabajo anotadas verificar que se han
tomado las medidas de prevención y control especificadas

Maestro de obra, capataz, otros Jefe del proyecto/ ingeniero residente / ingeniero asistente, otros
FIRMA DEL SUPERVISOR DE TRABAJO NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR DEL AREA