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(NUESTRO PRINCIPAL OBJETIVO ES REGRESAR SANO Y SALVO A CASA: EVALÚA, CONTROLA Y EJECUTA)
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD:________________________________________________________________________ EMPRESA:__________________________________________________________ FECHA:__________________
SUPERVISOR DIRECTO DE LA ACTIVIDAD(*):__________________________________________________________
LUGAR EXACTO:_________________________________________________________
Hr- I:________________ Hr-F:_________________
HERRAMIENTAS A USAR EN EL TRABAJO EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS EN MANOS IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS ALREDEDOR DE TU
Soplete Serruchos, hojas de corte. Arnés Guantes Verifique si en el área de trabajo existen peligros que ÁREA DE TRABAJO
Máquina de soldar Combas, barretas, lampas. Respirador Gafas de seguridad puedan afectar a tus manos: Trabajos en caliente Excavación
Amoladora Cinceles, puntas Protección auditiva Casco Superficies cortantes/punzantes Trabajos en altura Otros:______________
Taladros Martillos Barbiquejo Zapatos de seguridad Puntos de atricción/ Atrapamiento Eléctrico ___________________
Esmeril Alicates, destornilladores Otros:_______________________________________________________ Equipo / partes en movimiento Maniobra de izaje ___________________
Otros:__________________________________________________________ _____________________________________________________________ Manipulación de Sustancias Quimicas Accesos y salidas ___________________
_______________________________________________________________ _____________________________________________________ Superficies Calientes o frias Manipulación de productos químicos _
_________________________________________
SECUENCIA DE TAREAS PARA REALIZAR TU ACTIVIDAD PELIGROS CONSECUENCIAS MEDIDAS DE CONTROL
(Condiciones y/o Actos inseguros, fuentes de ¿Que podría pasar? ¿ Que debes hacer para no sufrir consecuencias?
energia) VER REVERSO VER REVERSO VER REVERSO
¿TU ACTIVIDAD ES UN TRABAJO DE ALTO RIESGO? (NO OLVIDES SOLICITAR PERMISO DE TRABAJO Y CONSIDERAR LOS CONTROLES SOBRE ESTAS ACTIVIDADES)
Trabajos eléctricos Trabajos en Caliente Trabajos en Altura Espacio Confinado Trabajos en Excavaciones Trabajos de Izaje Manipulación de productos químicos (fumigaciones) Otros_________________________
IMPORTANTE: Si la tarea presenta riesgos que no han sido controlados, NO INICIE la actividad y comunique a su jefe.
PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO
Nombres y Apellidos DNI FIRMA Nombres y Apellidos DNI FIRMA
Líder
del ATS
5.-
2.- 6.-
3.- 7.-
4.- 8.-
Este documento debe permanecer en lugar visible durante la ejecución del trabajo. Al finalizar, deberá entregar una copia del presente documento.
(*)Capataz o jefe de equipo de trabajo encargado de la supervisión directa.