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PATO
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 ÍNDICE
TEMA 1: ADAPTACIÓN CELULAR
CASO: HIPERTENSIÓN ARTERIAL
TEMA 2: MUERTE CELULAR- ISQUEMIA E HIPOXIA
CASO: ISQUEMIA INTESTINAL
TEMA 3: MUERTE CELULAR: NECROSIS Y APOPTOSIS
CASO: ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
TEMA 4: ACUMULACIONES CELULARES, CALCIFICACIÓN Y ENVEJECIMIENTO
CASO: ESTENOSIS MITRAL Y FIEBRE REUMÁTICA
TEMA 5: ALTERACIONES METABÓLICAS
CASO: DIABETES MELLITUS
TEMA 6: ALTERACIONES NUTRICIONALES
CASO: SÍNDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
TEMA 7: INFLAMACIÓN AGUDA
CASO: NEUMONÍA
TEMA 8: MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN
CASO: SHOCK SÉPTICO
TEMA 9: INFLAMACIÓN CRÓNICA
CASO: ARTRITIS REUMATOIDE
TEMA 10: REPARACIÓN TISULAR
CASO: CIRROSIS HEPATICA
TEMA 11: HIPERSENSIBILIDAD
CASO: ASMA
TEMA 12: AUTOINMUNIDAD
CASO: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
TEMA 13: INMUNODEFICIENCIA
CASO: VIH Y SIDA
 @fatalizastudies_
S2- CASO 1: ADAPTACIÓN CELULAR
Paciente mujer de 50 años de edad, que acude a la consulta por presentar desde hace 3 meses leve cefalea frontal
y cansancio. Una vecina suya, quien es enfermera, le dijo que su presión arterial se encontraba elevada por lo que
le recomendó acudir a un médico. La paciente no ha sufrido de enfermedades importantes. Fumaba media cajetilla
al día desde los 35 años, pero hace 5 años que lo dejó. Bebe alcohol de manera ocasional. No consume
medicamentos. Trabaja de secretaria en una empresa inmobiliaria y su trabajo es sedentario la mayor parte del
tiempo.
Al examen físico sus funciones vitales eran: Frecuencia cardíaca es de 90 x’, la presión arterial es de 160/95 mmHg
en 2 tomas repetidas, la frecuencia respiratoria es de 18 x’ y la temperatura es de 36.3 °C. Peso de 78 kg y talla de
1.63 m. El examen físico mostró ruidos cardíacos rítmicos, de buena intensidad, no soplos. Pulsos periféricos
presentes y simétricos. Examen pulmonar normal. En el examen del cuello no su auscultaron soplos carotídeos. El
examen neurológico era normal incluido un fondo de ojo.
Se le realiza un electrocardiograma donde se observa signos de crecimiento ventricular izquierdo lo cual se
demuestra además en el ecocardiograma
1. ¿Qué tipo de adaptación celular presenta el corazón de esta paciente? ¿Cuál es la diferencia con los otros
tipos de adaptaciones?
• Fenómeno producida en la célula. Este consiste en cambios reversibles debido a alteraciones de su entorno
que sobrepasan su homeostasis à ante esta nueva condición tienen que adaptarse, sino = injuria celular
ADAPTACIÓN

• Dichos cambios ocurren en: número, tamaño, fenotipo, actividad metabólica o función de la célula à
pueden combinarse o ser exclusivos
• Objetivo: tratar de conservar la función y vitalidad de la célula
• Tiene 4 formas de importancia clínica: Hipertrofia, Hiperplasia, Atrofia , Metaplasia
Fisiológica Respuestas a estimulación por hormonas o sustancias químicas endógenas (ej: embarazo)
Patológica Respuesta a estrés que permite a modular estructura y función de la célula para evitar la lesión
TIPOS DE ADAPTACIÓN CELULAR QUE PRESENTA EL CORAZÓN DEL PACIENTE
Es el incremento del tamaño de un órgano debido SOLO al aumento de tamaño de sus células, mas NO del
número (hipertrofia pura). Células aumentan de tamaño, número de organelas y proteínas estructurales
• Hipertrofia pura se produce en tejidos sin capacidad de división celular (ejm: m. esquelética, cardiaco).
• Hipertrofia e hiperplasia pueden coexistir en tejidos con capacidad de división celular (ejm: músculo liso)
HIPERTROFIA

• Hipertrofia puede ser fisiológica o patológica. Esta se debe a:

o ↑ necesidades funcionales
o ↑ estimulación por factor de crecimiento u hormona
• Mecanismos
o Mecánico: hipertrofia cardiaca por HTA o valvulopatía aórtica (patológico)
o Compensatorio: hipertrofia del riñón post nefrectomía unilateral
o Hormonal: Cambio en útero y glándula mamaria durante embarazo (fisiológico)
• En HTA (dx del px) ↑ postcarga, por lo que el ventrículo izquierdo ahora tiene que contraerse con más fuerza
para vencer la resistencia generada. Esta nueva situación produce adaptación celular de tipo hipertrófica (las
células se harán más grandes para tener mayor cantidad de fibras y generar así una contracción más eficaz)
• Mecanismos responsables de hipertrofia cardiaca implican 2 tipos de señales:
o Mecánico: como el estiramiento
o Mediadores solubles: como los FDC y hormonas adrenérgicas) que estimulan crecimiento celular
CASO DEL PACIENTE

1. Estos estímulos activan vías de transducción de señales, seguidos por la inducción de genes que
estimulan proteínas celulares como factores de crecimiento y proteínas estructurales
2. La consecuencia es la síntesis de más proteínas y miofilamentos en las células
3. Esto aumenta la fuerza en cada contracciónà Satisfacen las mayores demandas de trabajo
4. También, se puede producir el cambio de proteínas contráctiles
o Pasan de forma adulta a fetal/neonatal
o Ej: Durante hipertrofia muscular la cadena pesada a-miosina se sustituye por la forma fetal b de la
misma (que produce contracción más lenta, pero más económica desde un punto de vista energético)
• Una adaptación al estrés, como la hipertrofia, puede progresar a un daño funcional significativo si no se alivia.
o En el corazón:: Cambios degenerativos en fibras del miocardio como fragmentación y pérdida de elementos
contráctiles de miofibrillas à entonces se progresa a cambios degenerativos como la dilatación del ventrículo
e insuficiencia cardiaca
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OTRAS ADAPTACIONES
Es el incremento de tamaño de un órgano o tejido debido al aumento del número de las células que lo conforman.
Esto se da sólo en órganos o tejidos con células que tienen capacidad de división celular, y puede asociarse con
hipertrofia también.
• Puede ser patológica o fisiológica à en ambos casos estimulada por FDC
HIPERPLASIA FISIOLÓGICA
• Hormonalà proliferación del epitelio glandular de la mama femenina durante pubertad y gestación
• Compensadora: tejido residual crece cuando se extirpa o pierde una parte de un órganoà Cuando se
reseca una parte del hígado, la actividad mitótica del resto de las células empieza tan solo 12 h después y
HIPERPLASIA

llega a recuperar el tamaño normal original.

HIPERPLASIA PATOLÓGICA: en su mayoría se da por excesiva estimulación de factores de crecimiento u hormonas.
Por ejemplo:
• Endometrial à Se altera el equilibrio entre estrógeno y progesterona tras el periodo menstrual, haciendo
que la cavidad uterina, que debería estar tapizada por un endometrio delgado, ahora esté ocupada por un
endometrio con prolongaciones digitiformes alargadas.
• HBP à que se da en respuesta a la estimulación hormonal androgénica.
• VIRUSà VPH, la epidermis aumenta considerablemente su altura por replicación de los queratinocitos, ya
que FDC pueden ser codificados por los genes víricos o por los de las células del huésped infectadas.
Un aspecto importante en todos estos casos es que el proceso hiperplásico sigue controlado; si las señales que
lo iniciaron desaparecieran, la hiperplasia también lo haría.
à Reducción del tamaño por pérdida de su sustancia. Tienen menor funcionalidad, pero no están muertas. Se
trata de una pérdida de tamaño celular para conseguir sobrevivir, se alcanza un nuevo equilibrio porque la
menor irrigación, nutrición o estimulación trófica se compensan con el menor tamaño celular
à CAUSAS
• Menor esfuerzo por inmovilizaciónà Persona es enyesada de la pierna, al momento de retirar el yeso, se
observa una pierna muy delgada debido a que los músculos han comenzado a reducirse, ya que no han
tenido necesidad de contraerse.
• Denervaciónà Nervio motor seccionado, todos esos filetes musculares que inervaba ya no van a tener ese
estímulo nervioso, entonces cómo contraerse y se atrofian. Si la denervación es permanente la atrofia
también lo será e irreversible.
• Déficit nutricionalà Niño no tiene la suficiente ingesta de proteínas ni calorías, poco a poco comenzará a
ATROFIA

consumirse a sí mismo (tejido graso, muscular) → marasmo.

• ↓ irrigación: una irrigación defectuosa prolongada en un tejido puede hacer que se atrofie, pero esto no
quiere decir que la circulación se interrumpa (si la irrigación se interrumpe no habrá atrofia, sino un infarto
de tejido).
• Vejez (senescencia): Fenómeno fisiológico.
¿QUÉ PASA EN LA ATROFIA?
• Es consecuencia de la disminución en la síntesis proteica y aumento en la degradación de las mismas.
• Hay una degradación de proteínas a través de la vía de la ubiquitina – proteosoma: La deficiencia de
nutrientes y el desuso pueden activar las ubicuitina Iigasas, que unen múltiples copias de un pequeño
péptido ubicuitina a las proteínas celulares, marcándolas así para su degradación en los proteosomas.
• Puede haber el fenómeno de autofagia: Consiste en que la propia célula comienza a ingerir sus propias
organelas para poder proveerse de energía y tratar de sobrevivir, hasta que llega un punto en el que la
célula muere por apoptosis.
à Cambio de un tipo de célula adulta (epitelial o mesenquimatosa) por otro tipo de célula adulta.
• Cambio en el fenotipo e las células diferenciadas, a menudo en respuesta a la irritación crónica, que permite
a las células tolerar mejor el estrés; en general se induce por una alteración de la vía de diferenciación
de la célula madre tisular; puede provocar tendencia a la malignización.
METAPLASIA

• Nunca es fisiologica
CAUSAS
• Irritación crónicaà ERGE, por una falla en el esfínter, el contenido gástrico pasa al esófago, dañándo por
el ácido. Entonces, el epitelio pasa de o escamoso a intestinal o gástrico para resistir el ácido (si es por uno
intestinal hablamos de un esófago de Barrett).
• Tabaco: al fumar, el epitelio cilíndrico ciliado de la tráquea y bronquios se transforma a uno escamoso,
esto sucede porque el epitelio respiratorio no tolera los irritantes, entonces para poder hacerlo debe
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sustituirse por uno escamoso. Aunque el epitelio metaplásico escamoso tiene ventajas para la
supervivencia, se pierden mecanismos protectores como la secreción de moco o la eliminación mediante
cilios de las partículas, y se hace más propenso a neoplasias.
• Infecciones: H. pylori sin txà La mucosa gástrica se defiende, cambia y se transformá de epitelio gástrico
a intestinal. Este epitelio metaplásico intestinal ya no es susceptible a ser infectado por la bacteria, sin
embargo, puede sufrir mutaciones adicionales que dan origen al cáncer gástrico.
• Inflamación crónica
• Deficiencia de vitamina A: Como la vitamina A es esencial para la diferenciación normal del epitelio, su
deficiencia puede cambiar los epitelios de la vía urinaria, respiratoria, conjuntiva → se vuelven epitelio
escamoso.
FACTS:
• De los 3 tipos de tejido muscular el que hace hipertrofia → cardíaco y esquelético → ya no hay capacidad de división celular
• Organela numerosa en las células cardiacas → miofibrillas (tienen proteínas contráctiles y mitocondrias)
• Fases del ciclo celular → interfase (G1, S, G2) y mitosis (profase, metafase, anafase y telofase). Fuera de esto también está la G0
• Hipertrofia que cursa en HTA:
o Concentrica: Pared del VI engrosada por aumento de poscarga (Trabaja masà se contrae masà Hipertrofia)
o Excentrica: Dilatacion de la camara del VI (Esta se da a largo plazo à Como la demanda de O2 es alta por parte del
corazon, pero hay menos ofertaà Isquemiaà muerte celular focalà Pierde su propiedad contractil y la pared se debilitaà
Cede a una dilatacion de la camara)

2. Identificar la enfermedad del paciente, su etiología y su patogenia

DATOS DEL PACIENTE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1RIAà PA ALTA SIN CAUSA RECONOCIBLE
• PA alta (PA = GC x RPT) ↳ o esencial
• PA: 160/95 • COMO LO DEFINIMOS? àPresiones mantenidas de
• IMC 29.4 (sobrepeso es de 25- o PAS ≥ 140 mmHg
29.9) o PAD ≥ 90 mmHg, las cuales se asocian a mas riesgo de
• Cefalea frontal y cansancio aterosclerosis.
• Estilo de vida: sedentario • Mayor demanda → sobrecarga de presión→ hipertrofia ventricular
• Se afectan muchos órganos como corazón, encéfalo y riñones.
ETIOLOGÍA
• SON FACTORES NO MODIFICABLES
• Defectos genéticos en enzimas que participan en metabolismo de aldosterona
GENÉTICOS
FACTORES

• Mutaciones en proteínas que afectan reabsorción de sodio (aumentan)à mayor volemia, GC y PA:
o Produccion de sustancias supresoras endogenas
o Crecimiento de celulas musculares lisas
• Polimorfismos del angiotensinógeno y del receptor de angiotensina II específicos y del SRAA
• Factores raciales que afectan la regulación de PA. à Raza negra: Mayor disposición a tener HTA.
● Ligado a cambios en hábitos de vida y nutricionalesà FACTPORES MODIFICABLES
AMBIENTALES

● Sedentarismo: Alta ingesta calórica y bajo gasto energético à hiperactividad simpática.

FACTORES

● Alto consumo de sal.

● Estrés
● Obesidad
• Tabaquismo: Fumar genera aumento de vasoconstrictores, por ejemplo, la nicotina genera respuesta
simpática que produce efecto sobre vasos sanguíneos
FISIOPATOLOGIA
• La hiperactividad simpática, lleva al desequilibrio con la act. Parasimpática
SIMPÁTICO

o Causas:
§ Estrés cronico mental
SN

§ Estrés por obesidad

§ Elevada ingesta calorica
• Mala fx de barorreceptores → seno carotídeo (bifurcación de carótida común) y seno aórtico (Cayado)
• Puede ser por incapacidad de los individuos en reparar el daño de las células endoteliales
DISFX Y LESIÓN debido a disminución de células progenitoras endoteliales.
ENDOTELIAL • Desequilibrio: Menor producción de vasodilatadoras/antiinflamatorias (ON/ prostaciclina),
y mayor de vasoconstrictoras/proinflamatorias (endotelina, IL-1, ROS).
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• Disbalance aumenta el tono vascular, la PA y favorece la aterosclerosis.
• Rarrefaccion capilar: Afecta especialmente al músculo esquelético y está presente en el inicio de
la resistencia a la insulina con incremento de riesgo de diabetes.
ESTRUCTURALES

•Hipertrofia de capa media de las arterias à Menor lumen vascular (en jóvenes)
ARTERIALES
CAMBIOS

•Rigidez de grandes arterias (aorta) por pérdida de elasticidad (en 3ra edad)
o Esto genera una mala adaptacion a la onda de eyeccion cardiaca y menor reservorio para una
buena irrigacion. Aumenta PS y disminuye PD (mas PP)
• ET-1 à Hipertrofia del músculo vascular
• AT II à Activa la síntesis de colágeno III à Remodelado vascularà Hipertrofia y rigidez de grandes
arterias (hipertrofia excéntrica) y en arterias pequeñas causa hipertrofia concéntrica
à Px con HTA tiene excesivamente activado el SRAA
• Hidrólisis del angiotensinógeno (producido por el hígado) por la renina (producida por el aparato
yuxtaglomerular) a Angiotensina I, que se convierte a angiotensina II por la ECA.
SRAA

• Angiotensina II à Vasoconstricción (Mayor RPT) y retención salina (Mayor volemia), esto lo logra porque
estimula la secreción de aldosterona por la gl suprarrenalà Asi se aumenta la PA
• SRAA contribuye a disfx endotelial (induce estrés ox, mayor secreción de ET1, menor ON, etc).

ENFERMEDAD DEL PACIENTE:

Cardiopatía hipertensiva

Enfermedad en la que la HTA causa una hipertrofia ventricular izquierda que con el tiempo produce
Definición
insuficiencia cardíaca sistémica.

Aumento de las demandas sobre el corazón generadas por la hipertensión, que genera sobrecarga
Causas
de presión e hipertrofia ventricular.

● Es una respuesta adaptativa frente a las sobrecargas de presión

● No se acompaña de hiperplasia, ya que, el músculo cardíaco no tiene capacidad de división
Hipertrofia de
celular.
miocardiocitos
● La capacidad de adaptación del miocardio tiene limitaciones y, finalmente, la HT mantenida
puede ser causa de disfunción y dilatación cardíaca

Sistémica Hipertrofia de ventrículo izquierdo

Clasificación
A menudo se asocia a insuficiencia cardíaca derecha- secundarias a una HT pulmonar
Pulmonar
atribuible a un trastorno primario del parénquima o de los vasos pulmonares.

En el paciente, de manera específica:

Cardiopatía hipertensiva sistémica

Principal ● Hipertrofia ventricular izquierda, que no suele asociarse a dilatación ventricular hasta fases
característica muy tardías del proceso.
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● Hay una reducción del calibre luminal en el ventrículo izquierdo.

• La HTA es una HT esencial, produce un aumento de la post-carga en el corazón, por ende, el VI debe
contraerse con más fuerza para poder eyectar
• Ante este aumento de necesidades de contracción, los miocardiocitos sufren hipertrófia (tipo de
adaptación celular
Patogenia

• Se produce una Hipertrofia concéntrica: Mayor grosor de la pared con reducción del volumen de la cámara.
àAumento de la p. IV para compensar la fuerza que necesita para la eyección.
1. Si esto no se compensa, va a causar fibrosis, aumentando la rigidez del ventrículo
2. Disminuye la distensibilidad y como consecuencia aumenta la presión diastólica.
3. Se altera la relajación del miocardiocito.
4. Se puede causar insuficiencia cardiaca, inducir a isquemia, necrosis y finalmente muerte.

● Se puede generar una rigidez que altere el llenado diastólico, ocasionando una dilatación de
Mayor grosor aurícula izquierda.
de pared VI ● Si es severa puede a la larga perjudicar la función del corazón por dificultad en el llenado y
puede llegar a disminuir la fuerza de contracción del corazón.

● Hipertrofia ventricular izquierda en ausencia de otras patologías cardiovasculares.

Dx
● Antecedentes o evidencia patológica de hipertensión.

● Suele ser asintomática (se descubre solo si hay aumento de PA o en ECG)

Características
● Se puede acompañar de insuficiencia:
clínicas
❖ Los miocardiocitos hipertróficos no consiguen una contracción eficiente.

REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL à Es el

resultado de la acción del GC y RPT
GASTO CARDIACO
• Depende de VS Y FC
• El VS, se determina por la presión de llenado,
regulada por la homeostasis del Na (excrecion o
reabsorcion renal) y su efecto en la volemia
• FC y la contractilidad (2do factor que afecta VS)
son controladas por el sistema alfa y beta
adrenérgicos (efectos en el tono vascular)
● Los riñones y el corazón contienen células que
detectan las modificaciones de la presión
arterial y/ o la volemia y, como respuesta,
liberan varios reguladores importantes:

● producido por células yuxtaglomerulares

RENINA
● Se libera en respuesta a una presión arterial baja en arteriolas aferentes

● La renina escinde el angiotensinógeno plasmático a angiotensina I, que a su vez se

convierte en angiotensina II por la ECA.
ANGIOTENSINA
● AG 2, eleva PA: induce contracción de CML, estimula secreción de aldosterona,
reabsorción de NA.

VASODILATADORES contrarrestarían los efectos vasopresores de la angiotensina.

Aumenta la presión arterial mediante su efecto en la volemia, aumenta reabsorción de NA

ALDOSTERONA
en TCD y T. colector

PÉPTIDOS Se liberan del miocardio auricular y ventricular en respuesta a la expansión de volumen, e

NATRIURÉTICOS inhiben la reabsorción de sodio en los túbulos renales distales, lo que provoca la excreción
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MIOCÁRDICOS de sodio y diuresis. También pueden dar lugar a vasodilatación sistémica.

En HTA hay una activación excesiva del SRAA

RESISTENCIA PERIFÉRICA VC VD
• Regulada en arteriolas por estímulos angiotensina II, catecolaminas y Factor hiperpolarizante, cininas,
neurales y humorales endotelina prostaglandinas y NO
• Tono vascular: Refleja equilibrio
entre vasoconstrictores y vasodilatadores
• Vasos de resistencia se autorregulan para proteger a los tejidos (Ej: Si aumenta la perfusión, se da una
vasoconstricción)
• pH e hipoxiaà Regulan un ajuste fino para acomodar la PA segun las demandas metabólicas
• Los factores liberados dese riñones, gl. suprarrenales y miocardio interactúan para influir en el tono vascular
y regular la volemia a través del ajuste del balance de Na.
FACTS:
• La HTA de la px seria de 2do grado (Su PAS corresponde a grado 2 y la PAD a grado 1, pero siempre se elige por la clasificacion mas
alta)
• Hipertension sistolica aisladaà Se da en casos fisiologicos por aumento de resistencia en la arteria
• Hipertension sistolica aisladaà Factores que modifican la PAS:
o Aumento de VS
o Menor FC (determina que aumente el tiempo para que el corazón se llene)
o Menos compliance arterial de la aorta (Se va a volver rígida)
• Muchos de los farmacos para la HTA tienen como blanco a componentes del SRAA
• Disfuncion endotelial:
o Causas:
§ TNF, IL 1 § Homocisteina
§ Toxinas bacterianas: Ej. Lipopolisacarido § Fuerzas de cizallamiento
§ DM, HTA y dislipidemiaà exceso de § Humo de cigarroà Tiene sustancias que
acidos grasos dañan dierectamente el endotelio
o Consecuencias:
§ Desequilibrio entre VC y VD (Perdida del tono vascular que favorece a la VC)
§ Perdida de propiedades antitromboticas
§ Expresion de moleculas de adhesion para receptores especificos de monocitos y LT
• El eje SRAA inicia con la liberacion de renina, y como se causa la activacion?
o Menor TFG o Menor presion de arteriola aferente
o SN simpatico
o Alteracion de osmolaridad del Na a nivel del tubulo contorneado distal, detectado por la macula densa
• En una disfuncion endotelial, puede haber una mayor expresion de angiotensina II producida por el endotelio, lo cual aumenta los
efectos del eje
 @fatalizastudies_
3. Diferenciar la hipertensión primaria de la secundaria. Causas de hipertensión secundaria
CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA à PA alta provocada por otra afección médica
• Casi toda nefropatía se acompaña de HTA
• Con mayor frecuencia: Nefroangiosclerosis, glomerulopatías, nefropatías tubulointesticiales
• HTA acelera curso de nefropatía hacia insuficiencia renal terminal

• Aterosclerosis y pérdida de fx en general

DAÑO
• Por aumento del flujo causado por la HTA que destruye el sistema de regulación
GLOMERULAR
de flujo hacia el glomérulo mediante el daño de la arteriola aferente.
• Cuando las arterias que llevan sangre a los riñones se estrechan (ej. Aterosclerosis),
circula menos sangre hacia estos órganos. Los riñones responden de manera
ESTENOSIS DE
errónea como si la PA estuviera baja. Como resultado de esto, secretan hormonas
RENAL

LA ARTERIA
que le ordenan al cuerpo retener más sal y agua, lo cual causa una elevación en la
RENAL
PAà + SRAA
• Mas comun que tumor prductor de renina y estenosis de los glomerulos
• Enfermedad de Liddle à Hipopotasemia+ y retención de Na+ (raro)
• Exceso aparente de MC por ausencia de 11-b-hidroxiesteroide deshidrogenasa 2:
TUBULOPATÍAS
Hipopotasemia y retención de Na+
• Sd de Gordon à Hiperpotasemia y retención de Na+ (raro)
• Tumores de células yuxtaglomerulares secretoras de renina
TUMORE
• Son raros
SECRETORES DE
• HTA grave en Px jóvenes con [renina] elevadas e hiperaldosteronismo secundario
RENINA
en ausencia de estenosis de arterias renales
Debe sospecharse ante:
1. < 30 años
2. Px HTA resistente a tx con 3 fármacos
3. Px HTA que al administrarle IECA, antagonista de receptores de angiotensina II (ARA-II) o inhibior de
renina presenta respuesta hipotensora excesiva o empeoramiento de función renal
4. Presencia de soplo abdominal periumbilical
5. HTA con hipopotasemia no inucida por diuréticos
6. Asimetría renal descubierta casualmente
VASCULORRENAL

7. HTA acelerada o maligna

Las 2 causas principales:
• Más frecuente en varones
• Afecta predominantemente 1/3 proximal de arteria renal
ESTENOSIS
• Incidencia aumenta con: edad, HTA, DM, tabaquismo o enf. vascular en otros
ATEROMATOSA
territorios
• Comentario
• Grupo heterógeno de lesiones (engrosamientos fibrosos o fibromusculares) que
DISPLASIA afectan íntima, media o adventicia de arteria renal
FIBROMUSCULAR • Predomina en mujeres < 30 años
• Con frecuencia es bilateral
Otras causas menos frecuentes:
• Aortitis de Takayasu, Neurofibro
• matosis, Arteritis de células gigantes, Esclerodermia, Poliarteritis nodosa, etc
Excreción excesiva de aldosterona por una hiperfunción de la corteza suprarrenal,
debido a un adenoma (75% casos) e hiperplasia bilateral (25% casos)
• SD DE CONN:
ENDOCRINO

HIPER o Tumor benigno suprarrenalà Libera mayor aldosetrona:

ALDOSTERONISMO § Retencion de H2Oà HTA
1RIO § Mayor secrecion renal de K+ à Hipopotasemia
§ Ambos derivan a menor liberacion de renina
§ Hay alcalosis metabolica por la secrecion de H+ renal (Tambien estimulada
por aldosterona). Como se pierde acido, entonces aumenta el HCO3 (alcalino)
Los px suelen ser pediatricosà Casos raros
 @fatalizastudies_
2 formas de HSC cursan con HTA, por exceso de síntesis de desoxicorticosterona.
HIPERPLASIA
Tambien hay hipopotasemia, ↓ renina y aldosterona
SUPRARRENAL
Déficit de 11 b-hidroxilasa Acompañada con virilización
CONGENITA
Déficit 17-a-hidroxilasa Curso con retardo de maduración sexual
• Poco frecuentes
• Tumores del tejido simpático secretores de catecolaminas (medula
FEOCROMOCITOMA
suprarrenal) que provocan HTA por medio de incremento del GC (receptor beta
1) o RPT (receptor alfa 1)
Hormonas tiroideas aumentan la FC de forma indirecta:
• Aumenta sintesis de rec. Beta 1 (NAV) en miocardio, para NorEpià Beta 1: Crono
HIPERTIROIDISMO e ino
• Sintesis de miosina cardiaca
• Estimula sintesis de Ca ATPasa
Secrecion excesiva de cortisol por:
SD DE CUSHING • ACTH (Tumor hipofisario) à mayor CRH
• Produccion de cortisol por neoplasia suprarrenal independiente a ACTH

• Causa más frecuente de HTA secundaria

NEURO

SD DE APNEA
• Origen neurologico
HIPOPNEA
• HTA probablemente se da por liberación de catecolaminas durante apnea del sueño

FACTS:
• Sospechar de HTA secundaria cuando le damos farmacos anti HTA y no
funcionan MMLLMOT Renovasadar

/
Hiperaldos -11°

↳ RHNECCK Aines

•
Nsaiiss

95% à HTA 1RIAS y 5%--> 2RIAS

>
-

Eclampsia
( HTAZRIA ) aorta
coartar

• Mácula densa → en el túbulo contorneado distal

.

Cushing
Kidney crónico
• ↓ flujo en el riñon → riñon piensa q falta sangre (no falta, solo esta atorado
por un ateroma) → aparato YG libera renina → SRAA
• Angiotensina II es el principal estimulador para aldosterona

4. Explicar las alteraciones estructurales (macroscópicas y microscópicas) que podemos encontrar en el

corazón y en los vasos sanguíneos de la paciente
Dx: Hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda
HT crónica à sobrecarga hemodinámica a VI à hipertrofia VI à 1er paso de cardiopatía hipertensiva
• Hipertrofia de la fibra muscular es concéntrica (pared ventricular se engrosa), pero con el tiempo es
excéntrica (cavidad dilatada)
o Imagen: izq: sobrecarga de presión, ¡ 500g pts09
MACRO

cen: normal, der: sobrecarga de

2cm
volumen q>
• Pared del VI puede llegar a medir > 2 cm dilatado
(normal: 1 a 1.5 cm) Ítcm
CORAZÓN

• Peso puede llegar a 500 g (350 g es el

engrosado
promedio)
Aumento de tamaño de los miocitos: Hipertrofia
• Ojo: No proliferan
• En una sobrecarga de presión: sarcómeros
nuevos se añaden en paralelo al eje
MICRO

mayor de los miocitos, adyacentes a

sarcómeros ya existentes (aumenta
tamaño).
• Crece el nucleo y crece la celula
Aparece fibrosis que altera diástole (dilatación)
• Rarefacción capilar (sobre todo cuando son obesos o tienen otra alteración metabólica)
MACRO
VASOS

• Hipertrofia de la capa media de arterias de resistencia à Menor lumen (px jóvenes)

o La RPT que determina la PA, se determina en las arteriolas. Ya que endurecen, perderán
flexibilidad disminuyendo la vasodilatación por lo que llevaría a un aumento de la PA.
 @fatalizastudies_
• ↓ elasticidad en arterias de conductanciaàRigidez. ej: aorta (px de mayor edad)
• Activación de síntesis de colágeno 3 → remodelado vascular que perpetúa el circuito → hipertrofia y
mayor rigidez de grandes arterias (hipertrofia excéntrica), mientras que en las arterias pequeñas
(hipertrofia concéntrica).
à HTA acelera aterogenia y degenera las paredes de arterias de mediano y gran tamaño
à Arterioloesclerosis hialina: Se asocia a HT
benigna.
• Marcado engrosamiento hialino rosa y
homogéneo de paredes arteriolares, con
pérdida del detalle estructural subyacente y
estenosis luminal (Aumenta resistencia)
• Causa: Extravasación del plasma a través
del endotelio lesionado, entra en las
paredes y aumentan la producción de
MEC en respuesta al estrés hemodinámico
crónico
MICRO

• Imagen 1: Arteriolosclerosis hialina tipica

en riñones
à Arterioloesclerosis hiperplásica: Se asocia con
HT grave o maligna
• Vasos con engrosamiento laminado
concéntrico (capas de cebolla) de las
paredes arteriolares y estenosis de la luz.
• Laminaciones se dan por presencia de
células musculares lisas y membrana
basal reduplica y engrosada.
• Al complicarse, se acompañan de
depósitos fibrinoides y arteriolitis
necrosante (imagen 4, en una arteriola
renal)
FACTS:
• La aurícula IZQ se afecta y causa fibrilaciónà Es decir, se dilata (en hipertrofia de
mucho tiempo)
o Ocurriría insuficiencia de la válvula mitral porque el anillo tendinoso se va a
romper/abrir por la hipertrofia
§ Se detecta por soplo holosistólico (- S1)
• Auricula se dilata porque como valvula no se cierra cuando el corazón intente
contraerse la sangre se va a regresar en lugar de ir a la aorta
• Celulas miocardicas: Disposicion longitudinal y apariencia ramificada, nucleo central
y unico + Discos interclares
• HT benigna: HTA esencial o primaria
• HT maligna: Aparicion repentina y rapida (Encefalopatia, hemorragia
ocular)
• Hipertrofia concéntrica con el tiempo se dilata y el anillo fibroso se
expande y hace que la válvula mitral se abra y hay insuficiencia mitral
→ soplo sistólico (cuando se contrae el corazón la sangre regresa al
ventrículo)
• Miocardio características → DISCOS INTERCALARES, un sólo núcleo o 2
centrales, fibras de menor diámetro, disposición longitudinal
• Arteriola es aquella que regula la presión arterial → se caracteriza por
tener en la túnica media células musculares lisas (aca ocurre las
alteraciones principalmente) y no tiene fibras elásticas
• Fraccion de eyeccionà VS/VTD
• Capa mas gruesa de la auriculaà Endocardio
• Arteriolas: Son consideradas vasos de resistencia, porque los cambios
mas importantes de la PAM se dan en estos. Ademas que tienen un estado de semicontraccion constante
• La mayor causa de falla del corazon derecho, es una falla del corazon izquierdo
 @fatalizastudies_
5. ¿Cuáles son los cambios más importantes en el electrocardiograma y en el ecocardiograma en la
cardiopatía hipertensiva?

ELECTROCARDIOGRAMA
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

Electrocardiograma
de paciente
hipertenso en el
que se muestra
ritmo sinusal a 62
latidos/min y
crecimiento
ventricular
izquierdo por
voltaje, sin otros
hallazgos
relevantes.

à Puede crecer la AI → crecimiento de cavidades izquierdas (SIGNO INDIRECTO)

HALLAZGOS PRINCIPALES DE LA HVI EN EKG

à Cuando crece el VI → también crecen sus

vectores: Se encuentra un patrón normal
pero AUMENTADO (QRS).
La hipertrofia del VI genera más potenciales de
acción provocando un vector con mayor
amplitud en el EKG, esto se explica por el
aumento de la conducción eléctrica,
Aumento del voltaje QRS

secundaria a la hipertrofia de los

miocardiocitos.
• S profundas: Como V1 ve el corazón
desde el lado derecho (desde el otro
lado), aumenta la deflexión negativa de
la onda S
• R alta: V5 y V6 estan en el lado del VI
CRITERIOS PARA IDENTIFICAR HVI (SOLO EN AUSENCIA DE BLOQUEOS DE RAMA)

1. Buscar onda S más alta en V1 o V2 + onda R en V5

Indice
o V6
de
2. Contamos cuántos cuadraditos hay para cada onda
Sokolow
en esos segmentos
Lyon
3. Si la cantidad de cuadraditos es > 35 (3,5 Mv o 35
mm)à Hipertrofia
 @fatalizastudies_

Criterio Suma del voltaje de onda R aVL + onda S en

de V3
voltaje Es hipertrofia si:
de • > 20mm en mujeres
Cornell • > 28mm en hombres

Suma: 35

Mayor Se debe a un aumento en la masa del VI a menudo se asocia con un ensanchamiento de la duración del
duración QRS (Anterior)
del QRS • Lo normal es de 0.6 a 0.8 segundos: Algo mayor, indica HVI

Desviación del eje 4to cuadrante: Desviacion a la izquierda

Cambios de Por una carga de presión crónica grave (HT sistólica pronunciada, estenosis aórtica grave)
repolarización (ST-T) • Se asocia a depresion del ST e inversion de T en derivaciones con ondas R altas.

Anomalía La mayoría de px con HVI desarrollan anomalías en la despolarización de la AI por un retraso en la

de la AI conducción o agrandamiento auricular real.
Criterios adicionales

• Tener una onda R que dure más de lo habitual → más

de 50 ms, así como elevación del ST en V1
• Depresión del segmento ST
• Inversión de la onda T en V5 o V6

FIRILACIÓN AURICULAR (FA)

CONCEPTO
• Arritmia sostenida más frecuente.
• Consiste en la desorganización total de la actividad
eléctrica de la A y ausencia de cx auricular.
• El mecanismo fisiopatológico consiste en la coexistencia
de múltiples frentes de ondas eléctricos que cambian
constantemente de dirección y dan como resultado una
activación auricular caótica.
• El nodo AV actúa como filtro de la actividad eléctrica
proveniente de la aurícula y deja pasar solo parte de los
impulsos eléctricos hacia los ventrículos. Por esto, la
actividad ventricular es irregular y varía en función de la
refractariedad del nodo AV.
HALLAZGOS
La activación rápida e irregular de las aurículas se traduce
en el EKG como:
• Ausencia de onda P→ sustitución de estas por
una actividad desorganizada de la línea base.
• A veces el voltaje de las ondas f de fibrilación es
mayor y en algunas derivaciones adquieren una
cierta regularidad que puede llegar a simular un
flutter (fig -B)
• RR irregular
• Irregularidad de ritmo ventricular → en px sin
tto la FC oscila entre 100 y 160 lpm
• QRS de voltajes distintos
 @fatalizastudies_

ECOCARDIOGRAFÍA
• Hallazgos ecocardiográficos clave ( estos son los
parámetros que pueden verse alterados en un px
hipertenso):
o Grosor de la pared del VI y dimensiones de la
cavidad →permite evaluar la hipertrofia del VI
con mayor sensibilidad que el EKG.
o Dilatación de la raíz aórtica
o Disfunción diastólica o sistólica
o Dilatación auricular

• Objetivo→ visualizar el grosor de la pared y ver las cavidades ( si están dilatadas), si hay daño en la válvula
• En la imagen se demuestra el engrosamiento en el ventrículo izquierdo. - hipertrofia concéntrica
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
 @fatalizastudies_
FACTS:

• MAPA → dispositivo holter y el px se lo lleva por unos días y se mide la PA de manera automática de manera diaria → se mapea
a px con elevaciones de la PA sin daño, px resistentes a drogas, sospecha de feocromocitoma, sospecha de HTA de bata blanca
(cuando se te sube la presión al ver al doctor o en una consulta con personal médico
• Dispersión de la onda P → relacionada con hipertrofia del ventrículo izquierdo
• Eje normal cardiaco: Cuadrante 1 o 0 a 90 grados
o En px obesos o gestantes, el eje vaa una desviacion a la izquierda, hasta -30 grados maximo, porque el abdomen
empuja al corazon desviandolo

6. Cuáles son las complicaciones que pueden ocurrir en los pacientes con hipertensión arterial?

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

• Causa: sobrecarga crónica de presión promueve hipertrofia de miocardiocitos y colágeno intersticial (↑
postcarga)
CARDIACAS

• Consecuencias
o Mayor rigidez del ventrículo à lo incapacita para relajarse adecuadamente en diástole à esto lleva
a incremento de trabajo auricular à que lleva a hipertrofia y dilatación de la aurícula
o Fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca son los estaíos finales de cardiopatía hipertensiva
o HTA duplica riesgo de cardiopatía isquémica (ejm: infarto agudo de miocardio y muerte súbita)
o HTA triplica riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva
HTA es principal factor para desarrollo de ACV isquémicos y hemorrágicos
• Causa: trombosis intraarteriales y aneurismas que pueden romperse
o Estos fenómenos isquémicos pueden dañar la sustancia blanca a través de: pequeños infartos
lacunares o leucoaraiosis
DEL SNC

§ Consecuencia: deterioro cognitivo y demencia

ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA
• Se produce como consecuencia de elevación de la PA por encima del límite de autorregulación
• Este fracaso en la autorregulación produce en ciertas áreas: dilatación, aumento de permeabilidad capilar
y edema
• El incremento de flujo sanguíneo cerebral en algunas áreas coexiste con fenómenos de isquemia localizada,
microinfartos y hemorragias petequiales en otras.
NEFROPATÍA HIPERTENSIVA
• Causa frecuente de IRC terminal
• A pesar que el riñón puede ser el causante de la HTA, este también sufre consecuencias de la misma (Se
produce un círculo vicioso: Los riñones afectados incrementa la PA, y esta a su vez daña más los riñones)
• Los riñones son incapaces de eliminar los desechos→ Aumentan en sangre
o Dx: Creatinina sanguínea > 132 ìmol/L.
• Afección de la reabsorción de Na+
• Síntoma más precoz
NICTURIA
• Representa menor capacidad de concentración de la orina
RENALES

INCREMENTO DE • Se da ocasionalmente solo si se han superado los imites de autorregulación del

DIURESIS flujo renal
• Signo más temprano de nefroangioesclerosis (2da causa más frecuente luego de
MICROALBUMINURIA DM)
• Factor de riesgo cardiovascular por si mismo
• Cambios como hiperplasia y nefroesclerosis hialina
CAMBIOS
• Dan pie al aumento de resistencia vascular en el riñón→ Menor flujo plasmático
VASCULARES
renal à Menor filtrado glomerular por pérdida a largo plazo de la autorregulación
PROPIOS DE LA HTA
renal
• No muy común si es que no es causado por tx diurético.
HIPERURICEMIA • Representa una menor excreción renal de ácido úrico, traduciéndose como un
signo temprano de la afección del flujo de sangre (Nefroangioesclerosis)
RETINOPATÍA HIPERTENSIVA
OFTÁLMICAS • Causa importante de menor agudeza visual y ceguera en adultos HTA
• Dx: Fondo de ojo (anual en HTA)
 @fatalizastudies_
Arteriosclerosis hialina: Asociado a hipertensión benigna
• LESIONES: Engrosamiento hialino rosa y homogéneo en arteriolas + Pérdida de estructuras
PEQUEÑOS

subyacentes + Estenosis luminal

Aterosclerosis hiperplásica: Asociado a hipertensión grave
VASOS

• LESIONES: Engrosamiento vascular arteriolar con patrón concéntrico (Como en capas de cebolla),
causadas por m.l y membrana basal engrosadas y reduplicadas + Estenosis luminal + Depósitos
fibrinoides + Arteritis necrotizante (Necrosis de la pared vascular)
• DATO: Los depósitos y la necrosis son característicos a nivel renal.
Aneurisma disecante de aorta: Dilatación que puede romperse y producir una hemorragia
GRAN Y MEDIANO
masiva fatal

IMPORTANTE: EMERGENCIA HIPERTENSIVA

• Aumentos bruscos de PA > 220/130 mmHg
• Trastornos de órganos diana
• Ingreso a UCI por riesgo de muerte por:
o Encefalopatia hipertensiva
o Hemorragia cerebral
o Angina inestable
o IMA
o Insuficiencia ventricular con edema pulmonar
o Aneurisma disecante de aorta
o Eclampsia en embarazadas
FACTS:
• El primer síntoma, tras años de silencio clínico, puede ser una grave complicación cardíaca en forma de infarto o un ACV
• OTRA Consecuencia: De la coexistencia de HTA y DM: Vasculopatía periférica
o Frecuente en asintomáticos
o Se identifica con el índice tobillo-brazo
o En fases avanzadasà Claudicación intermitente + Isquemia arterial à Puede necesitar un procedimiento de amputación

7. ¿Qué semejanzas y diferencias existen entre la hipertensión arterial sistémica de la hipertensión arterial
pulmonar?

HTA HTP

• HTA primaria no tiene etiologia

Etio

Cardiopatías izq. y enf. respiratorias crónicas.

• Causas ambientales

à 3 vías patogénicas involucradas en el desbalance

vasoconstrictor y vasodilatador:
• NO
• Prostaciclinas
1. Grasas saturadas y sedentarismo:
• Endotelina
Hiperactividad de SN Simpático
1. Obliteración del lumen vascular pulmonar
2. Nacl: Anomalía en transporte
secundario a la proliferación de la capa media e
transmembrana de Na, estimula SN
íntima
Simpático, causa disfunción endotelial
2. Aumento progresivo de la resistencia vascular
3. El daño y disfx endotelial generan desbalance
pulmonar (RVP)
en la producción de sustancias
3. Aumento de la presión arterial pulmonar
Pato

vasodilatadoras y antiinflamatorias,
4. Progresiva sobrecarga ventricular derecha y
vasoconstrictoras y pro-inflamatorias.
posterior disfunción del VD
• HTA cronicaà sobrecarga hemodinamica del
5. Insuficiencia cardiaca derecha
VIà hipertrofia VIà microangiopatíaà a la
HT Pulmonar → hipertrofia del VD→ cor pulmonale
larga da cardiopatía isquémicaà disfx
• El cor pulmonale consiste en la hipertrofia y la
diastólica (Relajación ventricular)
dilatación del VD, a menudo asociadas a
• Se ve afectada también AI→ aumenta de
insuficiencia cardíaca derecha- secundarias a una
tamaño y puede ocasionar arritmias→ FA
HT pulmonar (atribuible a un trastorno primario
del parénquima o de los vasos pulmonares).
La aparición puede ser aguda, como sucede en la embolia
pulmonar, o lenta e insidiosa en el contexto de una

• La cardiopatía hipertensiva compensada
es asintomática y solo se sospecha cuando
se descubre un aumento de la presión arterial
en la exploración física o bien si se encuentran
Clinic
datos de hipertrofia ventricular izquierda en
el ECG o en el ecocardiograma
• Algunos px son diagnosticados cuando
desarrollan una fibrilación auricular
(secundaria a la hipertrofia de la aurícula
izquierda) o ICC.
• Rarefacción capilar
• Hipertrofia de capa media de arterias de
resistencia à promueve el tono contráctil de
arterias à Mayor RPT
• Rigidez de las grandes arterias
• Peso del corazón > 500 g (normal para px de
60-70 kg es 320 - 360 g)
• Hipertrofia: Grosor de la pared del VI > 2 cm
(lo normal es 1,2 - 1,4 cm)
o No asocia a dilatación hasta fases
Morfo
tardías
• Con el tiempo, el incremento del grosor de
la pared VI deriva en una rigidez que altera
el llenado diastólico y puede ocasionar
dilatación de la AI
• El diámetro transversal de miocardiocitos
aumenta
• Aumento de tamaño nuclear con
hipercromatismo («núcleos en vagón de
carga») y fibrosis intercelular.
Ate
• Relacionado estrechamente a aterosclerosis
r
• IECAS
• ARA 2
• Beta- bloqueadores
Tx
• Inhibidores de renina
• Diuréticos Tlazidicos son
→ la 1ra opción
Se da al medir la PAS y la PAD
• PAS ≥ 140 mmHg
Dx
• PAD ≥ a 90 mmHg
• PAS y PAD fuera de rangos normales
@fatalizastudies_
sobrecarga prolongada de presiones en pacientes con una
enfermedad vascular o parenquimatosa pulmonar
crónica.
Síntomas: (no son exclusivos)
à Frecuente: Disnea de esfuerzo, fatiga
àAvanzado: Episodios sincopales con esfuerzo, dolor
torácico, palpitaciones y edema periférico.
Signos más frecuentes:
à Desdoblamiento del 2do ruido en foco pulmonar,
frémito palpable en borde esternal izq
à Soplo sistólico de insuficiencia tricuspídea
à Soplo diastólico de insuf. pulmonar en borde esternal
izq.
à Si hay disfx del VD→ ↑ p. venosa yugular, reflujo
hepatoyugular, hepatomegalia, ascitis
En capas endoteliales de los vasos sanguíneos:
• Proliferación y fibrosis de la íntima
• Hipertrofia en la capa media
• Aumento de la adventicia
à La vasoconstricción, proliferación vascular, trombosis e
inflamación son subyacentes a la HTP
• En el cor pulmonae agudo solo aparece dilatado
el ventrículo derecho.
• El cor pulmonae crónico se caracteriza por
hipertrofia VD (con frecuencia también AD).
• Cuando aparece una insuficiencia ventricular, es
frecuente que el ventrículo y la aurícula
derechos estén dilatados.
• Dado que el cor cor pulmonare crónico se asocia a
una HT pulmonarà Las arterias pulmonares
suelen presentar placas de ateroma y otras
lesiones.
• No se relaciona a aterosclerosis
No tiene tratamiento
Se da al medir la PAP media y la PCP
• Presión media de la arteria pulmonar (PAPm) ≥ 25
mmHg
• Presión capilar pulmonar (PCP) ≤ 15 mmHg
Ecocardiograma
• Ayuda a descartar HP por cardiopatía izquierda
como origen de la HP, mide la presión arterial
pulmonar sistólica.
• Si la probabilidad ecocardiográfica de HP es alta o
intermedia, se debe considerar una cardiopatía
izquierda o enf. respiratoria.
 @fatalizastudies_

Criterios dx cardiopatía HT sistémica:

o Hipertrofia VI en ausencia de otra patología
o Antecedentes o evidencia de HT
Px tienen dx cuando hay fibrilacion auricular o
insuficiencia cardiaca cronica
Pron

Pueden mientras sigan el tx adecuado. Pronóstico de vida 2-3 años desde el dx (mas desfavorable)

• Hay un desbalance en la producción de sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras (disminuye el NO y

aumenta la Endotelina)
SEMEJANZAS

• Ambas tienen factores genéticos que desencadenan la patogenia (también pueden ocurrir por otros
motivos)
• Puede haber proliferación endotelial
• Puede llegar a formar insuficiencia cardiaca congestiva
• La hipertrofia se da al intentar vencer la postcarga
• Son procesos crónicos donde la PA está por encima de los valores normales

NOTAS:
• PA normal à 120/80 mmHg
• IMC: 78/(1.63)2 = 29.4 (Sobrepeso grado II à 27 a
29,9)
→ urgencia → sin daño
orgánico
•
Crisis Hipertensiva daño
→
emergencia - con

↳ PAS orgánico
> 180 + PAD > 120 v1 ¥
cerebro ! puitmón
riñón
 @fatalizastudies_
S3-CASO N° 2: MUERTE CELULAR (PARTE 1)
● Paciente mujer de 87 años de edad, con los siguientes antecedentes: infarto de miocardio hace 3 años,
arritmias secundarias a infarto que incluye fibrilación auricular, hipertensión arterial e insuficiencia
cardiaca izquierda.
● Acude a la emergencia traída por sus familiares por trastorno del sensorio, dolor abdominal y diarrea con
sangre.
● Sus familiares refieren que hace 12 horas la paciente se quejaba de dolor abdominal sobre todo alrededor del
ombligo y este dolor se volvió más intenso conforme pasaba las horas.
● Le automedicaron una buscapina sin mejorías.
● Hace tres horas tuvo dos episodios de diarrea con abundante sangre rutilante.
● Desde hace una hora tendencia al sueño y no responde al llamado.
● Refieren que toma antihipertensivos, aspirina y digoxina para su insuficiencia cardiaca
● Al examen físico, el paciente presenta una frecuencia cardíaca de 120 x’ con un pulso muy débil e irregular,
la presión arterial de 85/40 mmHg, con frecuencia respiratoria de 28 x’, sin fiebre.
● La paciente es obesa y luce desorientada.
● Se le encontró ruidos cardiacos arrítmicos y de débil intensidad con ritmo
de galope ocasional.
● Crépitos en ambas bases pulmonares.
● El abdomen se encontraba marcadamente distendido y rígido a la
palpación profunda.
● El tacto rectal demostró la presencia de sangre en las heces.
● Neurológicamente con tendencia al sueño y solo responde al estímulo
doloroso.
● La paciente ingresó a la unidad de shock trauma donde le repusieron
fluidos por vía endovenosa y fármacos que mejoraron su insuficiencia
cardiaca.
● Fue llegada a la sala de operaciones donde le realizaron una laparotomía
exploratoria encontrándose unos 4 metros de intestino delgado y
parte del intestino grueso completamente necrosados y con dos
puntos de perforación.
● Se procedió a la resección del segmento intestinal comprometido y
lavado de la cavidad peritoneal. La paciente falleció 12 horas después
de la operación.

1. Recordar la anatomía de los órganos resecados haciendo énfasis en su vascularización

INTESTINO DELGADO
Es la porcion mas larga del tubo digestivo, midiendo aproximadamente de 4 a 6 metros y dividiendose en 3 porciones:
Duodeno, yeyuno e ileon.

DUODENO
Va desde el piloro estomacal hasta la flexura duodenoyeyunal o
angulo de Treitz, llegando a medir de 25 a 30 cm.
• Es secundariamente retroperitoneal, a excepcion de la
primera porcion que es intraperitoneal
• Posee 4 porciones: Superior, descendente, horizontal y
ascendente
o Superior:
§ Proyeccion: A altura de L1.
§ Mide aproximadamente 5 cm.
§ Es la unica intraperitoneal y se muestra algo
ensanchada en su porcion proximal, ya que
representa a la ampolla o bulbo duodenal.
o Descendente:
§ Mide 7 a 10 cm, siendo la parte mas larga
§ Proyeccion: Desciende a lo largo de las caras laterales de las vertebras L1 a L3
 @fatalizastudies_

§ Aquí desemboca el conducto pancreatico o de WIRSUNG con el conducto coledoco o biliar

comun, formando la ampolla hepatopancreatica, para
finalmente desembocar a nivel de la papila duodenal mayor o de
VATER, aprox a unos 8 o 10 cm del piloro.
§ A 2 cm de la papila mayor, encontramos a la papila duodenal
menor, donde el conducto pancreatico accesorio o de SANTORINI
vierte sus secreciones
o Horizontal:
§ Discurre de forma transversal a altura de L3, de esta forma, cruza
la columna vertebral y continúa con la porción ascendente.
o Ascendente
§ Esta porcion sube hasta la flexura duodenoyeyunal, a altura de L2,
marcando asi la transicion hacia el yeyuno.
§ Se fija por musculatura lisa (músculo suspensorio del duodeno
o músculo de TREITZ) y tejido conectivo denso (lig. suspensorio del duodeno) a la salida de la
arteria mesentérica superior de la aorta, antes de que el duodeno se continúe a la altura de la
flexura duodenoyeyunal en el yeyuno intraperitoneal.

EL DUODENO POSEE UNA IRRIGACION MIXTA:

El aporte sanguíneo se da por un arco vascular doble:
• Superiormente: Por arterias pancreatoduodenales superiores anterior y posterior del tronco celíaco.
• Inferiormente: por la arteria pancreatoduodenal inferior (rama anterior y posterior) de la arteria mesentérica
superior.
La comunicación entre los arcos superior e inferior se llama anastomosis de BÜHLER.

YEYUNO:
• Comprende ⅖ de todo el intestino delgado → 2.5 metros aproximadamente.
• Es intraperitoneal.
• Está ubicado principalmente en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.
• Posee las paredes más gruesas y los pliegues más prominentes.
• Mayor diamentro que el ileon

ILEON:
• Comprende ⅗ del intestino delgado → 3.5 metros aproximadamente.
• Está ubicado principalmente en el cuadrante inferior derecho del abdomen
• Desemboca en el en la válvula ileocecal o de BAUHIN, entre el ciego y el colon ascendente.
• Su mesenterio es más grueso por la gran cantidad de grasa que contiene.
• Su función es asegurar la absorción de nutrientes y agua.
• A nivel proximal, posee menos pliegues circulares de Kerckring, mientras que a nivel distal posee varios
foliculos linfaticos que cumplen una importante funcion inmune.
o Se encuentran de forma individual en la submucosa (nodulillos linfáticos solitarios) o forman grupos
(nodulillos agregados o placas de PEYER ), que protruyen en la mucosa.

IRRIGACION DEL YEYUNO E ILEON:

• Las asas intraperitoneales del yeyuno e íleon son
vascularizadas por la arteria mesentérica superior,
que con sus ramas (4-5 arterias yeyunales y 12 ileales)
discurren en el mesenterio del intestino delgado.
• Diferencias entre arcadas y vasos rectos de yeyuno e
íleon:
o YEYUNO: Vasos rectos son más largos, y las
arcadas son menos desarrolladas (solo una fila).
o ILEON: Los vasos rectos son más cortos y hay
mas arcadas, hasta 4 generaciones (están más
desarrolladas).
• Las arcadas se forman a manera de que la irrigación se vuelve más distal.
 @fatalizastudies_

DRENAJE VENOSO DEL INTESTINO DELGADO:

• Las tributarias de la vena mesentérica superior acompañan las ramas correspondientes de la arteria
mesentérica superior. Hablamos de las venas:
o Vena yeyunal
o Ileal
o Ileocólica
o Cólica derecha
o Cólica media
• La vena pancreaticoduodenal anterosuperior drena en la vena gastroomental derecha, mientras que la
pancreaticoduodenal posterosuperior drena en la vena porta.
• Venas yeyunales e ileales drenan en la mesentérica superior, esta se une a la vena esplénica para formar la vena
porta.

DRENAJE LINFATICO DEL INTESTINO DELGADO:

• Va por vasos y nódulos linfáticos que confluyen al final en grupos de nódulos paraaórticos:
o Preaórticos
o Celíacos
o Mesentérico superior
o Mesentérico inferior
• Drena hacia la cisterna quilo→ Conducto torácico→ Vena subclavia izquierda

INTESTINO GRUESO
• Esta porcion mide metro y medio y se divide en 4:
o Ciego (incluyendo al apendice vermiforme)
o Colon (ascendente, transverso, descendente y sigmoides)
o Recto
o Conducto anal
• Se proyecta iniciando a nivel de la fosa iliaca derecha
• En base a las cavidades peritoneales:
o Ciego, apéndice, colon transverso y sigmoide son
intraperitoneales, de esa forma, todos tienen un mesenterio
propio cada uno.
o El colon ascendente, descendente y la mayor parte del recto son
secundariamente retroperitoneales
o La porción distal del recto y el conducto anal son subperitoneales.
• La flexura cólica izquierda es más superior que la flexura cólica
derecha, por la ubicación del hígado.
• El IG se diferencia en 4 aspectos al intestino delgado: (Excepto en el
apendice, recto y conducto anal; ya que no tienen haustras, tenias ni
apendices omentales)
o Diámetro mayor
o Tenias: Son condensaciones de musculo longitudinal externo,
que se reduce a 3 tiras que van hasta el colon sigmoides:
§ Tenía libre es la única que se ve
§ Tenia mesocólica se une al mesocolon transverso
§ Tenia omental, se une al omento mayor.
o Haustras y pliegues semilunares: Son protuberancias causadas por proyecciones de los pliegues
semilunares en la cara interna.
o Apéndices omentales o epiploicos: Colecciones adiposas bajo la subserosa.

CIEGO
Mide 7 cm de longitud
• De este cuelga el apéndice vermiforme
• Se une a la porción terminal del íleon y se separa del mismo por la válvula ileocecal o tambien llamada
valvula de Bauhin.
 @fatalizastudies_

o Internamente, los 2 labios de la válvula forman un relieve, que es la papila ileal que delimita el orificio
ileal
o Lateralmente a los 2 labios, se continúa con el frenillo del orificio ileal
• En su porción terminal hay grupos de folículos linfáticos, los que serían las placas de Peyer, que cumplen con
una importante función de defensa inmunitaria

APENDICE
Mide 8-9 cm
● Tiene un mesoapéndice propio por donde llegan vasos y
nervios
● Aquí convergen las tenias del colon, de forma que el
apéndice vuelve a mostrar una capa muscular
longitudinal cerrada.
● Aquí vemos varios folículos linfáticos
● Su ubicación mas comun es la RETROCECAL

IRRIGACION DE CIEGO Y APENDICE: Dada por la

arteria ileocolica
● Mesentérica superiorà Arteria Ileocolicaà 4
ramas:
○ Rama ileal: Llega hasta la porcion
terminal del ileon para hacer
anastomosis con la ultima arteria ileal
○ Rama colica: Anastomosis con la arteria
colica derecha
○ Ramas cecales anterior y posterior →
A ambos lados del ciego
○ Rama apendicular → Discurre en el
mesoapéndice y vasculariza el apéndice.

IRRIGACION DE COLON ASCENDENTE Y TRANSVERSO

• Arteria cólica derecha y la media (ambas provenientes de la mesentérica superior), se anastomosan entre sí
• La arteria cólica media forma la anastomosis de Riolano con la arteria colica izquierda

IRRIGACION DE COLON DESCENDENTE Y SIGMOIDES + RECTO

• Se da a cargo de la arteria cólica izquierda y arterias sigmoideas que nacen de la arteria mesentérica inferior
• La arteria rectal superior (que proviene de la arteria mesentérica inferior), irrigara la Porción superior del recto
(exactamente el tercio superior del recto)

DRENAJE VENOSO DEL COLON

• Las venas se corresponden con los nombres de las arterias a las que acompañan. Estas desembocan en los 3
troncos principales de la vena porta hepatica:
o Mesentérica superior: Se corresponde al colon ascendente y transverso. Se une posterior a la cabeza
del páncreas, con la vena esplénica hacia la vena porta hepática.
o Mesentérica inferior (70% de casos) se une con la vena esplénica. Este se corresponde con el colon
descendente
§ 30% lo hace en la v. mesentérica superior
• Tributarias de la vena mesenterica superior:
o Gastroomental derecha con las pancreatoduodenales que reciben una vena de la flexura cólica
derecha (cortada en la imagen).
 @fatalizastudies_

El tronco venoso que se forma con todas ellas se describe en cirugía abdominal como tronco
§
venoso de HENLE, y con frecuencia recibe también el aporte de la Vena cólica derecha
o Venas pancreáticas
o Venas yeyunales e ileales
o Vena ileocólica
o Vena cólica derechaß Vena cólica media
• Tributarias de la vena mesenterica inferior:
o Vena cólica izquierda
o Venas sigmoideas
o Vena rectal superior: La vena se comunica con la Vena rectal media y la Vena rectal inferior, que
pertenecen a la zona tributaria de la Vena cava inferior

DRENAJE LINFATICO DEL COLON

Hay 100 a 200 nodulos o ganglios linfaticos.
• Dependiendo de su ubicación son:
o Nódulos yuxtaintestinales:
Adyacentes al intestino
delgado
o Nódulos paracólicos:
Adyacentes al intestino
grueso
• A través de varias estaciones
intermedias a lo largo de las arcadas
vasculares, la linfa fluye en 2 sistemas
de drenaje separados:
o Intestino delgado + ciego +
colon ascendente +
transverso→ Linfa drena en
nódulos mesentéricos
superiores, ubicados en el
origen de la arteria
mesentérica superior, que la
llevan a través del tronco
intestinal al conducto torácico.
o Colon descendente + sigmoide + recto proximal→ La linfa accede a los nódulos mesentéricos
inferiores, situados en el origen de la arteria mesentérica inferior y luego va a los nódulos linfáticos
paraaórticos o lumbares, que son retroperitoneales
• El recto distal y conducto anal, tienen conexión con el área de drenaje de los troncos lumbares, pero a pesar de esto, la
primera estación linfática son los nódulos ilíacos internos, y para la porción terminal del conducto anal, los nódulos
linfáticos inguinales.
FACTS
• Otra arteria importatnte que
nace de la aorta, es la arteria
renal
• Venas rectales medias e
inferiores van a la iliaca
interna y luego a la vena cava
inferior (ANASTOMOSIS
PORTOCAVA)
• El yeyuno y el ileon los
podemos distinguir
anatomicamente por su
estructura en la pared
(pliegues)
• El drenaje venoso del intestino
acaba llegando al higado a
traves de la vena porta
• Las anastomosis se dan a notar en hipertension portal
lugar + común de aterosclerosis → aorta arter arter arteria
> > >
.

aba coronaria poplítea carótida

 @fatalizastudies_
2. Recordar la histología de los órganos resecados

4 capas basicas del tubo digestivo, constantes en toda su longitud:

MUCOSA ● Se compone de:

○ Epitelio: Varía según la región del tracto. Se componen de varias capas
(poliestratificado)
■ Esófago: Plano no queratinizado. Protege de abrasión
■ Intestinos: Cilíndrico con uniones herméticas (zónula occludens). Es una
barrera selectiva.
○ Láminapropia: Formado de tejido conectivo sosteniendo al epitelio. Contiene al GALT
○ Muscular de la mucosa: Muscularis mucosae. Son fragmentos de musculo liso
● En algunos segmentos del tubo digestivo vamos a presentar estas estructuras rodeadas en
color verde, son nódulos linfoides.
● Cumple 3 funciones principales: Secreción, absorción y protección
SUBMUCOSA ● Zona ricamente vascularizada, tiene vasos de gran calibre que emiten ramaas a las demás capas
● Es una capa de tejido conestivo denso irregularContiene vasos linfáticos
● A nivel del duodeno posee glandulas en esta region para la secreción de bicarbonato, llamadas
glandulas de Brunner, las cuales liberan un fluido alcalino con la finalidad de proteger al
duodeno de los jugos gastricos. Estas ultimas tambien las podemos encontrar a nivel del
esofago.
● En esta capa encontramos al plexo de Meissner, que cumple una funcion importnate en el rol
de la secreción de sustancias (Posee fibras amielinizadas)
MUSCULAR → No confundir con la muscular mucosa
PROPIA ● Tiene doble disposición de fibras: Circular Interna y Longitudinal Externa
● Entre ambas está el plexo mientérico de Auerbach: Relacionado con la motilidad
● A nivel del estómago, hay otra capa más: OBLICUA, la cual es la más interna a este nivel
SEROSA/ • Serosa para los órganos que están dentro de la cavidad abdominal
ADVENTICIA o Es un mesotelio que está recubriendo las estructuras abdominales
• Adventicia para las estructuras u órganos fuera de la cavidad peritoneal/abdominal o dentro
de la cavidad torácica: Ejemplo: Recto y esófago torácico
Consideraciones en el INTESTINO DELGADO:
• Epitelio es cilindrico simple
• Serosa en 1ra porcion (intraperitoneal)
• Adventicia en el resto que es retroperitoneal)
• GALT: tejido linfoide asociado a intestinoà prominente en lamina propia del ID.
o ¼ de mucosa es compuesta de organización laxa, con nodulos linfaticos, linfocitos, eosinofilos
Consideraciones en cada porcion:

Duodeno Yeyuno
Ileon
• Vellosidades anchas y cortas en • Vellosidades digitiformes
• Vellosidades digitiformes
forma de hoja largas
más cortas
• G. de Brunner en submucosa • Pared gruesa
• Pared fina y delgada
• Rodeado por serosa incompleta y • Sin glándulas de Brunner
• Placas de Peyer en la
adventicia amplia en lugar de una • Vaso quilifero bien
mucosa y submucosa
serosa desarrollado
• No g. de Brunner
• Fx: Recoge la bilis y secreciones • Con celulas de Paneth en las
• Celulas de Paneth en la base
pancreaticas transportadas por el criptas
de las criptas de Lieberkuhn
conducto coledoco y pancreatico. • Algunas placas de Peyer
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Grados de plegamiento que facilitan la funcion de absorcion de nutrientes y otras sustancias.

• Pliegue permanente de la mucosa y submucosa que rodea

la luz intestinal (macroscópico)
válvulas de Kerckring
Pliegues circulares o

• Aparecen 5 cm distal a la salida pilórica del estómago

• Se observan con nitidez en la u. duodenoyeyunal y
disminuyen de tamaño progresivamente para
desaparecer en la zona media del íleon.
• En el bulbo duodenal, se ve plano, no hay valvulas en los
primeros 5 cm.

• Evaginaciones digitiformes de la mucosa que cubren toda la superficie del ID.

Vellosidades
intestinales

• La longitud de la vellosidad depende del grado de distensión de la pared intestinal y de la

contracción de las fibras de m.l en el núcleo de la vellosidad
• Tapizadas por enterocitos y mas celulas (mas adelante)

• Glándulas tubulares simples (aumentan la superficie intestinal)

Lieberkühn
Criptas de

• Una vellosidad está rodeada de 6 criptas

• Se extienden a la profundidad de la mucosa y finalizan en la muscular de la mucosa
• Las criptas tienen la mayor irrigación porque ahí se encuentran las células madre (necesarias para
el recambio de enterocitos)

• Chapa estriada
llosidades
Microve

• Se encuentran en la superficie apical del epitelio de revestimiento de las células intestinales

(enterocitos)
• Incrementan la superficie apical hasta 600 veces
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ENTEROCITO
● Tapizan todo el epitelio
• Dominio apical con borde en cepillo (borde
estriado). Tienen aprox 3 mil microvellosidades
• Poseen uniones intercelulares: Estrechas y
desmosomas
o Las uniones permiten que aumente la
impermeabilidad (Transporte selectivo) y
sirven como defensa de barrera (Evitan el
paso de Ag luminales a la l.p donde estan
los linfocitos)
• Función: Digestion, absorcion y defensa.
Otras celulas, podemos encontrar:

• Glándulas unicelulares → Células cilíndricas secretoras de moco

• Dispersas entre los enterocitos.
• Aumentan en cantidad desde el duodeno hasta la porción terminal del íleon
Célula caliciforme GOBLET

• Tienen dos dominios:

o Apical: Forma de copa con gránulos grandes de moco que se secretan en la superficie del epitelio.
o Basal: Estrecho, se une a la lámina basal. Contiene el núcleo, RER y el aparato de Golgi, que
transporta el moco.
§ El aparato de Golgi añade grupos de oligosacáridos al moco. Es prominente y está encima
del núcleo.
• El producto secretado contiene glicoproteínas (80% HCOs y 20% proteínas) que se liberan por exocitosis
• Microvellosidades → Función de absorción. Restringidas en el reborde delgado de citoplasma (la teca)
que rodea la porción apicolateral de la acumulación de gránulos musinógeno.
• En la superficie del epitelio, el moco se hidrata para formar una capa de gel protector que protege el
epitelio a abrasión mecánica e invasión bacteriana al concentrar proteínas
antimicrobianas (defensinas y catelicidinas).

• Se localizan en la base de las criptas de Lieberkühn

• Vida media de 3-6 semanas.
• Tienen forma de pirámide, con un dominio basal que alberga el RER.
• Función: Regula flora bacteriana del ID → Evita el sobrecrecimiento bacteriano (bacteriostático,no
Célula de Paneth

bactericida)
• Contiene:
o Citoplasma basófilo.
o Aparato de Golgi (supranuclear)
o Gránulos apicales con enzimas ATB
§ Lisozima: ↑ Permeabilidad de bacterias mediante degradación de cubierta de peptidoglicano
§ Defensinas alfa y beta: Ejercen su efecto ATB mediante ↑ de permeabilidad de la membrana de los
organismos diana (parásitos o bacterias) por la formación de canales iónicos.
§ TNF alfa: Citocina proinflamatoria en respuesta a agentes infecciosos y lesiones tisulares.

• En el ID producen casi todas las mismas hormonas peptídicas que en el estómago. Responden a estímulos
químicos
• No están agrupadas, se diseminan como células individuales por todo el tracto intestinal.
Célula enteroendocrina

• Dos tipos de células:

o Cerradas → Se concentran en la parte basal de la glándula intestinal, son la mayoría. Son pequeñas y
se apoyan sobre la lámina basal. No siempre alcanzan la luz y reciben información por la sangre.
o Abiertas → En todos los niveles de cada vellosidad. Posee extensión citoplasmática delgada y está
expuesta a la luz glandular. Su activación, por los receptores del gusto produce la liberación de
péptidos que regulan funciones GI (secreción pancreática, inducción de digestión y absorción)
• Hormonas que se liberan: CCK (Celulas I), Secretina (Celulas S), GIP (Celulas K), Motilina. También producen
somatostatina e histamina (enterocromafines)
• Estas células son capaces de producir tumores → Tienen una alta capacidad de metástasis, sin necesidad de romper la
membrana basal.
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• Células epiteliales sobre las placas de Peyer y otros

nódulos linfáticos grandes.
• Son diferentes a las células epiteliales intestinales
circundantes
o Esta desarrolla un receso profundo, como
bolsillo conectado a un espacio
extracelular, donde se localiza más células
(DCs, macrofagos yLT y LB)
• Función: Transportan Ag (microorganismos y
macromoléculas) desde la luz intestinal a las
placas de Peyer.
1. Recibe un Ag
2. Lo presenta a un LTCD4
Célula M

3. LTCD4 se lo pasa al macrofago

4. El macrofago lo digiere y en partes fagocitadas se van a las DCs
5. Las DCs van por vasos linfáticos, a los ganglios.
6. En los ganglios se presentan los pedazos fagocitados a los LB, produciendo células plasmáticas
productoras de Ac contra el Ag encontrado.
• ¿Qué pasa cuando no se reconoce a un cuerpo extraño? No pasa por el macrofago “aduana” y se recicla proteínas.
o Problemas:
§ Proteínas priónicas: Se acumulan, entran al torrente por las células M, pudiendo llegar al cerebro y
generando Creutzfeldt jakob o enfermedad de las vacas locas
§ Bacterias y virus: Usan como vía de entrada, se camuflan y generan desastres. Ej: E. coli, mycobacterium,
TBH (forma oral)
• La membrana basolateral, se ubica a cerca la superficie apical, eso significa que se reduce mucho la distancia de la vesícula
endocíticas para recorrer toda la barrera.
• En la superficie apical, hay micropliegues (no microvellosidades) y una capa de glucocaliz delgada. También se expresan
receptores de glucoproteína 2 que fijan macromoléculas específicas y bacterias gram (-) → Transportan su contenido a la
membrana basolateral (luego al espacio intercelular donde están los CD4) → Entran en contacto con los linfocitos y estimulan
una respuesta en el GALT

• Representan 0.4% del tapiz de las vellosidades

Penacho

• Tienen función protectora contra parásitos, lo hacen de la siguiente forma:

o Replicándose más
o Aumentando la replicación de células

• Residen en un nicho de células madre localizado en la base de las criptas, adyacente a las células de
Paneth.
Celula Madre

• Se identifican por el marcador proteico Lgr5 (receptor acoplado a proteína G que contiene repeticiones ricas en leucina)
Intestinal

• Dan origen a células precursoras que se diferencian en células caliciformes secretoras, células de Paneth,
células M, células enteroendocrinas, células en penacho y enterocitos que revisten el epitelio intestinal.
• Son capaces de autorrenovarse a largo plazo siempre que permanezcan en el nicho de células madre de
las criptas en estrecha proximidad con las células de tipo dendrítico denominadas telocitos.
• Los telocitos están presentes en la lámina propia adyacentes a las criptas. Secretan la proteína Wnt, un regulador
paracrino maestro de las CMI.

à Consideraciones en el INTESTINO GRUESO:

• En la Mucosa:
o No cuenta con pliegues ni vellosidades, a diferencia del Int. Delgado
o Contiene glándulas tubulares de Lieberkühn más profundas que en el ID
o Función → Absorción de H2O, Na, vitaminas y minerales
o Epitelio de superficie y glándulas tubulares tienen 4 tipos celulares:
§ Enterocitos absortivos cilíndricos simples
§ Con microvelllosidades cortas
§ Absorben Na y Cl por canales regulados por mineralocorticoides (Aldosteronaà
Activa canales de Na)
§ Sus uniones estrechas son mas fuertes que entre las del intestino delgado: Esto
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para evitar una difusion retrograda y movimiento paracelular de iones
§ Células caliciformes (predominante):
§ Para lubricar la superficie y conferir protección
§ Células madre intestinales:
§ Presentes en la base de la cripta, la cual es definida como el nicho de celula madre.
Estas celulas abandonan su llamado nicho al inicio como celulas proliferativas, luego
llegan a diferenciarse a celulas posmitotticas especializadas (tanto como enterocitos
o caliciformes)
§ Células enteroendocrinas
§ Acumulan susproductos de secrecion hasta liberarlos mediante exociosis por algun
estimulo.
• Capa muscular longitudinal externa: Fascículos de su capa longitudinal externa se fusionan para formar las
tenias
o Las tenias son 3: libre, omental y mesenterio. Son agrupaciones libres
o Llegan hasta terminar el colon sigmoides (el recto no tiene tenía)
• Serosa o adventicia (depende de qué ubicación estemos)
o Tiene saculaciones dispersas de tej. adiposo denominadas apéndices epiploicos, que junto con
haustras son típicos del colon
o Tenias del colon son tres bandas similares a cintas orientadas longitudinalmente, de 1 cm de
ancho cada una
o Contracción de las tenias del colon y capa muscular circular provoca saculaciones del colon (haustras)
• Solo hay celulas de Paneth en el
ciego
• En la region distal a la valvula
ileocecal no hay pliegues
circulares ni vellosidades
• En la mucosa colonica hay
abundantes aberturas
glandulares (De glandulas
tubulares rectas o de las criptas
de Lieberkuhn)
• En base a funciones:
o Absorcion: Mayormente
en mitad proximal del
colon
o Secrecion: Funcion protectora por celulas mucosas con bicarbonato
• No hay placas de Peyer
FACTS
• LT, LB, Cel plasmaticas (Producen IgA) en vellosidades
• Si no produces IgA, hay cuadros de diarrea y neumonia

3. Identificar la enfermedad del paciente, su etiología y su patogenia

Antecedentes: ➔ Infarto mucoso: no supera la muscularis

• Infarto de miocardio mucosae. Secundario a hipoperfusión
• Fibrilación auricular crónica.
• HTA ➔ Infarto mural (mucosa y submucosa): suele
• Insuficiencia cardiaca izquierda ser secundario a hipoperfusión crónica.
➔ Infarto trasnmural: afecta las 3 capas
Diagnóstico: ISQUEMIA INTESTINAL (mucosa, submucosa y lámina propia) y suele
• Aparece cuando el flujo sanguíneo del deberse a una obstrucción vascular aguda. Es
territorio mesentérico es insuficiente para suceptible a perforación y traslocación
satisfacer los requerimientos del intestino. bacteriana. ESTA TIENE EL PACIENTE.
• Las lesiones isquémicas pueden aparecer van
desde:
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Existen 3 tipos de ISQUEMIA MESENTÉRICA:
➔ AGUDA (IMA) à Surge como consecuencia del déficit de
aporte sanguíneo dependiente de la arteria
mesentérica superior (AMS) pudiendo afectar, por tanto,
al intestino delgado y/o al colon derecho (desde la 4ta
porción del duodeno hasta el colon transverso). Se
distinguen los siguientes tipos de IMA:

Isquemia mesenterica oclusiva

Isquemia mesentérica Trombosis venosa
Embolia de la mesentérica Trombosis de la
no oclusiva mesentérica
superior mesentérica superior
• 50% de los episodios de IMA. Es responsable del 20%-
• 15% de casos de IMA y
• La mayoría de los émbolos se 30% de los episodios de
afecta a px con marcada
originan en la aurícula o IMA y surge como Solo si es aguda se
aterosclerosis.
ventrículo izquierdos o en una consecuencia de la comporta
• Con frecuencia hay
lesión valvular. vasoconstricción clínicamente como
historia de angina
• Un dolor abdominal de debida al efecto de una IMA y
intestinal que precede a
comienzo súbito debería sustancias vasoactivas representa el 10%
la trombosis.
promover la sospecha. liberadas en respuesta a de los casos.
• F. de riesgo: Vasculitis, enf
• La embolia es mayor cuando el una situación de bajo
trombogénicas y
émbolo esta sobre la bifurcación gasto (shock, arritmias,
aneurisma de aorta.
de la arteria ileocólica. insuficiencia cardíaca).

➔ CRÓNICA (IMC) à surge cuando en el curso de la digestión, las demandas de oxígeno en el intestino son
superiores al flujo real proporcionado por el sistema vascular.
➔ COLITIS ISQUÉMICA à La colitis isquémica surge cuando un segmento del colon se ve privado del flujo
vascular. La mayoría de los episodios obedecen a fenómenos transitorios de isquemia no oclusiva en
pacientes con aterosclerosis cuyos vasos responden exageradamente a los estímulos vasoconstrictores,
siendo frecuente la toma de antiinflamatorios no esteroideos en los días que preceden al episodio

PATOGENIAà La gravedad del daño es determinada por el compromiso vascular, tiempo por el que se desarrolla
y los vasos afectados

LAS RESPUESTA INTESTINALES FRENTE A LA ISQUEMIA SE DA EN 2 FASES:

1RA Inicia con compromiso vascular que aunque produce daño a las células intestinales son resistentes a hipoxia
FASE temporal

Lesión por reperfusión: inicia cuando se recupera la irrigación. Este episodio se asocia a mayor daño.
● Los mecanismos subyacentes de la lesión son:
2DA ○ Producción de radicales libres
FASE ○ Infiltración por neutrófilos
○ Mediadores inflamatorios (complemento y citoquinas)

ANATOMÍA VASCULAR INTESTINAL

Esta contribuye a la distribución de las lesiones isquémicas
Zonas de penumbra Patrones de microvasculatura intestinal

• Zonas de irrigación que son susceptibles a isquemia • Los capilares circulan paralelos a las
• Ángulo esplénico → Termina circulación de mesenterica glándulas (desde las criptas a la
superior e inferior superficie)
o Punto de Griffiths • El epitelio de superficie es susceptible
• Sigma y recto → Termina irrigación por mesenterica a lesiones isquémicas, pero las criptas
inferior, pudenda y de la a. iliaca pueden verse normales o
o Punto de Sudeck hiperproliferativas
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FACTS
• Las interconexiones entre arcadas + colaterales (que proceden de las circulaciones celíaca proximal y pudenda e ilíaca distal)
→ hacen posible que el ID y el colon toleren una pérdida lentamente progresiva de aporte sanguíneo.
• Cuanto dura fase 1: Puede darse mins-horas (depende de varios factores)
• El suministro de sangre a los intestinos incluye la arteria celíaca, la arteria mesentérica superior (SMA), la arteria mesentérica
inferior (IMA) y las ramas de la arteria ilíaca interna (IIA). Los puntos de Griffiths y Sudeck, indicados por áreas sombreadas, son
áreas de cuencas hidrográficas dentro del suministro de sangre del colon y lugares comunes para la isquemia.
• Hernia, volvulo: Oclusion extrinseca
• Trombo, embolo, isquemia: Oclusion intrinseca
• Las causas de isquemia intestinal pueden ser las siguientes:
o Hipoperfusión aguda o crónica: estas § Aneurisma de aorta
causan mayormente infartos mucosos o § Estados de hipercoagulabilidad
murales. Esto se puede presentar en: § Uso de anticonceptivos orales
§ Insuficiencia cardiaca § Embolización a partir de
§ Shock vegetaciones cardíacas
§ Deshidratación § Ateroma aórtico
§ Fármacos vasoconstrictores o Vasculitis sistémicas: estas dañan las
o Obstrucción vascular aguda: esta arterias intestinales.
mayormente causa infartos transmurales. o Trombosis de venas mesentéricas
Esto se puede presentar en: o Otras causas: Neoplasias infiltrantes,
§ Ateroesclerosis grave prominente a Cirrosis, Hipertensión portal, traumatismos y
nivel de vasos mesentéricos masas abdominales.
• Factores que predisponen a emboliaà Fibrilacion autricular e IMA
4. Describir el mecanismo de trombosis, sus factores asociados, sus destinos y su presentación clínica
CONCEPTO:
• Proceso de hemostasia patológica, en el que se forma un
TROMBO.
• TROMBO: Agregado de fibrina (elementos de la hemostasia)
con plaquetas y elementos celulares como eritrocitos,
leucocitos, etc.
• La formación patológica del trombo puede llevar a una
trombosis, que es la obstrucción local del flujo de sangre
por una masa en algún vaso arterial o venoso.
MECANISMO: FACTORES ASOCIADOS (TRIADA DE
VIRCHOW)à Las principales alteraciones que producen
trombosis intravascular son (Solo basta tener uno):

• Es el factor mas importante para formar trombos en corazon y arterias. Por ejemplo:
o Post infarto de miocardio en cavidades cardiacas
LESIÓN ENDOTELIAL (Uno de los más predisponentes)

o En placas ulceradas de arterias ateroscleroticas

o En focos de lesion vascular traumatica o inflamatoria (vasculitis)
à En los lugares comunes ya mencionados, una elevada velocidad de flujo impide que se formen
coágulos, al evitar la adhesion de plaquetas o diluir los FDC
Regla de oro: Cualquier alteracion del equilibrio dinamico entre antitromboticos y protromboticos endoteliales
influyen en la coagulacion local (Disfuncion o activacion endotelial). Principales alteraciones protrombóticas:
o Cambios procoagulantes:
§ Las células endoteliales activadas por citocinas regulan a la baja la expresión de
trombomodulina (modulador de la actividad de la trombina) à causa activación
mantenida de la trombinaà Estimula las plaquetas y fomenta la inflamación.
§ El endotelio inflamado también regula a la baja la expresión de otros anticoagulantes,
como la proteína C y el inhibidor de la proteína del factor tisular, PGI2, t-PA à favorece
la situación procoagulante.
§ Aumentan los procoagulantesà Moleculas de ashesion plaquetaria, factor tisular, PAI
o Efectos antifibrinolíticos
§ Las células endoteliales activadas secretan inhibidores del activador del
plasminógeno, que limitan la fibrinólisis à favorecen el desarrollo de trombos.
• Entre los estímulos nocivos hay:
o Lesiones físicas o por radiacion
 @fatalizastudies_
o Hipertension
o Agentes infecciosos: Productos bacterianos
o Flujo turbulento de sangre
o Mediadores inflamatorios
o Trastornos metabólicos: Homocistinuria e hipercolesterolemia
o Toxinas del humo del tabaco.
• Se cree que la activación endotelial tiene un papel importante en la activación de episodios de trombosis
arterial.
La perdida de celulas endoteliales por una lesion grave, expone la MEC subendotelial:
• Expone vWF, colageno y factor tisularà Adhesion y activacion
• Reduce la produccion local de PGI2 y activadores de plasminogenoà Ya no hay fibrinolisis
à Con lo anterior, los coágulos son ricos en plaquetas y se cree que la adherencia y activación de las
mismas son necesarias para que se formen trombos en una situación de alto estrés de cizallamiento
(Ej. arterias).

• Se da por la pérdida de flujo laminar à en condiciones normales (flujo laminar), las plaquetas (y otras
ESTASIS O FLUJO TURBULENTO

células de la sangre) se localizan en el centro de la luz vascular, separadas del endotelio por una capa de
plasma de desplazamiento más lento.
• La turbulencia contribuye a trombosis arterial y cardíaca porque produce disfunción endotelial,
formación de contracorrientes y focos locales de estasis.
• La estasis y la turbulencia determinan los siguientes efectos perniciosos:
o Inducen la activación de las células endoteliales y aumentan la actividad procoagulante.
o La estasis permite que las plaquetas y leucocitos entren en contacto con el endotelio cuando
el flujo es lento.
o La estasis ralentiza la eliminación de los factores de coagulación activados y dificulta la
llegada a través del flujo de los inhibidores de factores de coagulación.
• El infarto de miocardio genera alteración de la estructura (la cicatriz hace que el área no se contraiga),
produciendo un trombo por la turbulencia.

• Concepto: Tendencia anormal de la sangre a coagularse y se da típicamente por alteraciones en factores de

la coagulación.
• Es un factor de riesgo importante en la trombosis venosa.
• Las alteraciones en las vías de la coagulación se puede clasificar en:

1RIAS GENÉTICAS 2RIAS ADQUIRIDAS (COMUNES)

HIPERCOAGULABILIDAD

Deficiencia de factor ● Px postrados (trombosis de MMII)

V de Leiden y ● Viajes largos: > 14h
protrombina ● IMA
ALTO RIESGO

● Fibrilación auricular
● Cirugías
● Traumatismos
● Cáncer: moléculas de células malignas, activan la cascada*
● Válvulas protésicas
● CID

● Anticonceptivos orales
● Embarazo
BAJO

● Sd nefrótico: Perdida de factores que modulan la coagulación (Proteína C y S)

● Fumar

EVOLUCIÓN DEL TROMBO: Si el paciente sobrevive a un episodio trombótico inicial, en los días o semanas
posteriores el trombo evolucionará a través de alguna combinación de los siguientes cuatro procesos:
➔ Disolución o lisis- Fibrinolisis:
o En trombos de nueva formación, la activación de factores fibrinolíticos determinan una retracción
rápida y disolución completa.
o En más antiguos, la polimerización de fibrina hace que los trombos sean más resistentes a la
proteólisis inducida por plasmina y la lisis no tiene efecto.
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§Esta resistencia adquirida a la lisis tiene importancia clínica, dado que la administración de
fármacos fibrinolíticos (t-PA en px con trombosis coronaria aguda) no suele ser eficaz,
salvo que se realice a las pocas horas de la formación del trombo.
➔ Propagación- crecimiento: El trombo aumenta de tamaño por la incorporación de más plaquetas y fibrina,
lo que aumentará el riesgo de oclusión vascular o embolización.
➔ Embolizacíón: Parte del trombo o su totalidad se suelta y es transportada a otro lugar de la vasculatura.
➔ Organización y recanalización: Los trombos más antiguos se organizan por el crecimiento de células
endoteliales, m.l y fibroblastos. Con el
tiempo se formarán canales capilares,
que crearán conductos en la longitud del
trombo, restableciendo la continuidad
de la luz.
o La recanalización puede llegar a
convertir el trombo en una masa
vascularizada de tejido
conjuntivo, que se acaba
incorporando a la pared del vaso
remodelado.
o En ocasiones, en lugar de organizarse, el
centro del trombo sufre una digestión
enzimática, posiblemente por la liberación de
enzimas lisosomicas por parte de los
leucocitos atrapados.
o Si se produce una diseminación bacteriana,
el contenido del trombo degradado se comporta como un medio de cultivo ideal y la infección que
tiene lugar puede debilitar la pared vascular, con la consiguiente formación de un aneurisma
micótico.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Los trombos pueden provocan la obstrucción de las arterias y venas, y pueden ocasionar émbolos.
• El efecto que mayor repercusión clínica tiene depende del lugar de la trombosis.
TROMBOSIS VENOSA (FLEBOTROMBOSIS) TROMBOSIS ARTERIAL Y CARDÍACA
• La mayoría de los trombos venosos se localizan en • Ateroesclerosisà Principal causa, ya que se asocia
las venas superficiales o profundas de la pierna. a la pérdida de integridad endotelial y alteraciones
➔ En trombos de venas superficiales, se afecta del flujo
al sistema de la safena, sobre todo en • Infarto de miocardio à puede predisponer a
personas con varices; es raro que produzcan trombos murales porque determina una discinesia
embolias, pero pueden ocasionar dolor, así en la contracción y lesiones endocárdicas.
como congestión y tumefacción local por Frecuente en:
alteraciones del retorno venoso, lo que ● arterias coronarias
predispone al desarrollo en la piel ● Poligono de Willis
suprayacente de infecciones y úlceras varicosas ● Arterias mesentéricas
➔ Las TVP de venas de mayor calibre de las ● Arterias renales
piernas o por encima de la articulación de la ● Arterias de MMII
rodilla (venas femorales, poplíteas e ilíacas) son Fisiopatología:
más graves por la tendencia a que se produzca La lesión se da en el espacio
su embolización. subintimal con depósito lipídico,
à Embolo pulmonar rx inflamatoria con macrofagos
en una rama de la → Todo eso forma una placa
arteria pulmonar. Las ateromatosa por años
capas de GR y fibrina Esa placa ateromatosa va
rosada rodean a creciendo y reduciendo el
leucocitos y plaquetas lumen, además de dañar el
endotelio. Sobre la placa, se
forma un trombo:
 @fatalizastudies_
• Factores predisponentes: ➔ Insuficiencia Trombo parcial, aún queda algo de
cardiaca congestiva, reposo en cama prolongado, lumen libre
inmovilización (los dos últimos reducen el efecto de ● En arteria coronaria: Da clínica
ordeño de los músculos de las piernas y retrasan el de angina inestable o infarto
retorno venoso) subendocárdico
○ IMAGEN: oclusion al
60-70% en una
aterosclerosis
coronaria oclusiva
Trombo completo: Cierra todo el lumen y da un infarto
transmural en pocos minutos, incluso llevando a muerte
súbita
● Arterias: Se asocia a un infarto del órgano
comprometido.
● Aorta: Los trombos aquí casi siempre se asocian a
un aneurisma aterosclerótico: El lumen aórtico
Signos clínicos importantes de la trombosis
• Homans → Presentación de dolor en la parte alta de la pantorrilla. Se evalúa con dorsiflexión del pie (de 30
grados).
• Neuhoff → Empastamiento, los gemelos a la palpación están duros
• Olow → Dolor a la compresión de la masa muscular al plano óseo en los MMII.

Lineas de Zahn: Alternacion de bandas rosa palido de plaquetas y fibrina y bandas

rojas de GR

FACTS:

• FDR en el px?
o Arritmias causadas por fibrilacion auricular (Alteracion del flujo, se vuelve
turbulento)à En la auricula dilatada hay focos ectopicos de despolarizacionà
Forma estasis. Tambien causa hipercoagulabilidad
o Hipertension (Aumenta fuerzas de cizallamiento en el endotelio) y obesidadà Factores para la disfuncion
endotelial
o Insuficiencia cardiaca congestivaà Hay alteracion del flujo sanguineo por alteracion del flujo retrogrado
• Embarazo:
o Hormonas: Aumentan la coagulacion
o El bebe presiona la vena cava inferior: Altera el retorno venoso

5. Qué mecanismos de muerte celular fueron los más probables de haber ocurrido en este paciente?

1.LESION ISQUEMICA E HIPOXICAà Entre estos 2 mecanismos de muerte celular, primero se da la hipoxia:

ISQUEMIA
• Reducción de flujo sanguíneo hacia un tejido
• Es una de las causas más frecuentes de lesión
celular aguda en la mayoría de enfermedades.
• Acá vamos a encontrar una reducción del riego
y compromiso en el aporte de los sustratos para
la glucólisis.
CONCEPTOS
HIPOXIA
Es un proceso en que la generación energética solo se
puede dar por vias anaerobias por deprivaciondel
oxigeno (Interfiere en la respiracion oxidativa aerobia)
Las principales alteraciones celulares de esta lesion,
son:
• Reducción de síntesis de ATP: Sin este hay

• Esto supone que vamos a comprometer ambos fracaso en sistemas celulares dependientes:
tipos de glucólisis, tanto por vías aerobias como o Bombas: Sin su fx, hay un estado de
anaerobias, por tanto. esto va a generar que las hinchazón celular y con entrada de Ca2+
lesiones se den con mayor rapidez y gravedad desfavorable
que en una lesión de tipo hipóxica. o Reducción de glucógeno +
• Aparte de la privación de sustratos en una acumulacion de ácido láctico:
isquemia, también vamos a encontrar la acidificando el pH del LIC
acumulación de metabolitos propios del o Reducción de síntesis proteica.
metabolismo celular que normalmente • Lesiones en mitocondrias
deberían ser eliminados. • Acumulación de ERO

NECROSIS:
• Si esta persiste, esta se puede volver una lesión
irreversible, llamándose necrosis.
• Al ser irreversible, ésta se ve asociada a una
intensa hinchazón a nivel de las mitocondrias, a
EJEMPLOS
@fatalizastudies_
MUSCULO CARDIACO:
• Deja de contraerse a los 60s de oclusión
coronaria. HIPOXIAà Si continúa, se pierden
las microvellosidades y se aprecia la formacion
de bullas

daño extenso en la membrana plasmática e • La célula y sus organelas (mitocondrias, RE) se

hinchazón de los lisosomas. hinchan y hay aumento de concentraciones de
• También podemos encontrar una acumulación agua, Na y Cl- y una menor de K+.
de especies reactivas de oxígeno y una gran • Sin embargo, si se llega a restablecer el O2, se
entrada de calcio a la celula. revierten las alteraciones funcionales y
• Mayormente, la célula muere por necrosis, pero morfologicas. En este caso, el corazon
también se puede dar por apoptosis. recuperaria su contractilidad.
2. LESION POR ISQUEMIA Y REPERFUSION
• Este tipo se daría en la segunda fase, en la cual ya los enterocitos han pasado por la fase de hipoxia temporal,
en la cual han sido resistentes a esta.
• Ahora, han recuperado el flujo sanguíneo (esto relacionado a su circulacion anastomotica) luego de la
liberación del tromboà Lo que ocurre aquí es que el tejido isquémico va a recuperar el riego, y por tanto,
el aporte de oxigenación.
o El O2 que llegue, en conjunto con oxidasas de células parenquimatosas endoteliales y leucocitos
infiltrativos (propios del proceso inflamatorio) van a generar un incremento en la producción de ROS.
o Los mecanismos de defensa celular antioxidante (Recordemos que son dependeintes de oxigeno)
pueden verse afectados por la isquemia así que también pueden favorecer a la acumulación de RL.
• La inflamacion se ve asociada a la isquemia, asi que con el aumento de la reperfusion, podremoes encontrar
mayor numero de leucocitos y proteinas plasmaticas:
o Productos de leucocitos → Mayor lesión tisular
o Sistema del complemento contribuye mas a la lesion por reperfusion, ademas que sus proteinas se
pueden unir en los tejidos lesionados o unirse a Ac que se depositan en los mismos à activación del
complemento genera productos intermedios que agravan la lesión celular y la inflamación.

3. LESION POR ISQUEMIA Y NECROSISà Hay 4 mecanismos distintos:

• Isquemiaà Menos O2 (necesario en la cadena de electrones)à Menos fosforilación oxidativa en

Disminucion de ATP

mitocondriasà menos ATP:

o Afecta bombas:
§ Bomba de Na+/K+à Na+ no sale de la celula, jala H2O, y sale K+à hinchazón del REà Edema
celular à Pérdida de microvellosidades y vesículas
§ Bomba de Ca2+
o Mayor glucólisis anaeróbicaà Aumenta ác. láctico intracel à Se agota el glucógeno y el ác. láctico
disminuye el pHà Acumulación de cromatina nuclear y desprendimiento de ribosomas à
Disminución de síntesis de proteínas
Flujo de entrada de Ca y pérdida de su homeostasis, el cual se da:
Entrada de

• Mediadores de la inflamación es baja

Ca2+

• Su acumulación en mitocondria hace que se abra el poro de permeabilidad haciendo un daño - Ca

citosólico→ activa fosfolipasa, endonucleasas y ATPasas→ aumentando el daño de la célula - Ca
intracelular elevado, induce apoptosis activado por caspasas e incrementando la permeabilidad celular.
Mecanismo activado en lesiones químicas, radiación,
También se puede por:
isquemia-reperfusión, envejecimiento celular
• ROS
Se genera por:
Acumulacion de RL

• Síntesis reducida de lípidos

• REDOX
• Incremento de la degradación de fosfolípidos
• Radiación→ radioterapia
• Anomalías citoesqueléticas
• Leucocitos activados (ejm.lisosomas)
Consecuencias:
• Metabolismo de sustancias exógenas
• Daño en las membranas mitocondrial
• Metales en transición
• Daño en la membrana plasmática
• Óxido nítrico→ Secretado por células
• Lesión en membranas lisosómicas, al final
endoteliales
esos lisosomas lanzan su contenido , que
Efectos:
 @fatalizastudies_
• Peroxidación lipídica de membranas generalmente lo lanzan a las microbios ; pero
• Modificación oxidativa de proteínas esta vez le lanzan al citosol de la célula y lo van
• Lesiones en el ADN a dañar más
Defectos en la permeabilidad de las membranas: Daño del ADN y proteínas:
• Por disminución del ATP y activación de • Cuando el daño es grave, se da apoptosis
fosfolipasas por el Ca • Lesión reversible e irreversible
mitocondrial

• Se da por aumento de Ca +2, ROS o mutaciones de genes

Crea canal de alta conductancia en la membrana→ perdiendo potencial de membrana
Daño

•
• Fosforilación oxidativa anómala cuando se induce el ROS
• Mitocondrias secuestran sus membranas interna y externas, activando las vías apoptóticas

FACTS:

• Condiciones fisiologicas de vasodilatacion de colaterales: Digestion (Al estar en ayuno, disminuye el flujo intestinal, asi que se
cierran las colaterales, pero al comer se abren de nuevo, se dilatan hasta 5 veces)
• Que es un radical libre? Es el radical desapareado que busca una molecula para interactuar con proteinas del citoesqueleto,
adn o lipidos de membrana; llegando a hacer daño

6.Definir que es el infarto, cuáles son los tipos, sus mecanismos y ejemplos de cada uno

INFARTO
• CONCEPTO: Es un área de necrosis isquémica secundaria a la oclusión del riego sanguíneo del tejido
afectado.
o La obstrucción del flujo también puede ser por una hipoxia, en sí que se deja de administrar O2.
• ¿Dónde ocurren los infartos? (lugares + frecuentes)
o En el corazón (infarto agudo de miocardio)
o En el cerebro (accidente vascular encefálico)
o En el intestino (infarto intestinal mesentérico)
o En el riñón (infartación renal)
• CAUSAS
o Trombosis o embolia arterial (+ frecuente)
o Obstrucción arterial por vasoespasmo (- frecuente)
o Compresión extrínseca de los vasos (por tumor)
o Torsión de los vasos
o Rotura traumática de los vasos
o Trombosis venosa (suelen producirse sólo en órganos con una única vena eferente, ya que es típico que
se abran con rapidez canales de derivación suficientes para recuperar el flujo).
• CLASIFICACIÓN: Los infartos se clasifican en función de su color (que indica la intensidad de la hemorragia) y la
presencia o ausencia de infección microbiana. Así, pueden ser: ROJOS, BLANCOS O SEPTICOS

Infartos Rojos (o hemorrágicos): → se producenen los siguientes contextos:

• Por la oclusión venosa.
• En tejidos laxos (ej: pulmón, ovario), en los
que se puede acumular sangre en las
zonas infartadas.
• En los tejidos con circulación doble, como
los pulmones y el intestino delgado, en
los que es típica una perfusión parcial, au
nque inadecuada, por el riego arterial
colateral.
• En tejidos con congestión previa (como
consecuencia de un flujo de salida venoso
lento).
• Cuando se recupera el flujo tras un infarto (ej: tras una angioplastia de una
obstrucción arteria l).
 @fatalizastudies_

Infartos Blancos (anémicos):

• Se producen en las
oclusiones arteriales de
órganos sólidos con una
circulación arterial
terminal (ej: corazón, bazo
y riñón) y en los que la
densidad tisular limita el
paso de la sangre de los
lechos vasculares
adyacentes permeables.
• Los infartos suelen adoptar forma de cuña → el vaso ocluido se encuentra en la punta y la periferia del
órgano se corresponde con la base (cuando la base se encuentra en una superficie serosa, con frecuencia existe
un exudado fibrinoso suprayacente).
• Los márgenes laterales pueden ser irregulares, como reflejo del flujo de vasos adyacentes.
• Los márgenes de infartos agudos están mal definidos y son ligeramente hemorrágicos, pero con el tiempo se
van definiendo mejor por un estrecho ribete de hiperemia secundaria a la inflamación.

Infartos Sépticos:
• Se observan cuando se produce la embolización de las vegetaciones de las válvulas cardíacas infectadas o
cuando se produce la diseminación del tejido necrótico por microbios.
• En estos casos, el infarto se convierte en un absceso, con una respuesta inflamatoria más intensa y
tendencia a la curación mediante organización y fibrosis.
FACTS
• Hiperemia: aumento en el flujo sanguíneo de los tejidos como resultado de dilatación arteriolar o resulta de la acumulación
de la sangre en los capilares debido a un flujo lento en el lecho venoso.
• El infarto septico es el que genera mas rx inflamatoria. S epuede dar en drogadictos (via endovenosa)

7. Explicar las alteraciones estructurales (macro y microscópicas) que mostrarán los órganos afectados en
esta enfermedad. Explique las 2 fotos

• Colon à Localización más frecuente de isquemia

• Las lesiones pueden ser contiguas, pero más a menudo
son segmentarias y parcheadas
• Encontramos un Infarto rojo/hemorrágico → En
órganos con circulación colateral (múltiples anastomosis)
• Infarto transmural → Afecta a extensas regiones (es una
obstrucción intestinal aguda)
• El intestino infartado muestra congestión intensa y un
ALTERACIONES MACRO

color oscuro o rojo-púrpura.

• Mucosa hemorrágica y frecuentemente ulcerada
o En formas graves de la enfermedad, hay Pared intestinal engrosada
hemorragia extensa de la mucosa y submucosa
con necrosis Resección yeyunal con La mucosa se ha teñido
o Poco fecuente: Hemorragia serosa y serositis serosa oscura. con sangre después de
Lesiones focales y la hemorragia, ademas
• Las lesiones son más intensas en la trombosis arterial
segmentadas hay ulceras
aguda y el infarto transmural.
• Acumulacion de moco sanguinolento o sangre en la luz: Ese moco teñido hace que la pared intestinal se
torne edematizada y correosaà Puede afectar la mucosa o extenderse hasta la submucosa (muscular
propia)
• Necrosis coagulativa de la muscular propia: Se produce en 1-4 días y puede asociarse a serositis
purulenta y perforación
• Hiperemia pronunciada en los extremos de las vellosidades: Esto se da si se restaura el flujo, ademas
de que el O2 entraria en el tejido isquémico y agravaria el daño.
 @fatalizastudies_
à Orden del daño: Mucosa → submucosa → muscular propia → serosa
• Mucosa y submucosa son las capas más vulnerables a los efectos de la hipoxia
• Mucosa → 1era en manifestar alteraciones ya que consume mayor cantidad de O2.
o Aparece hemorrágica y, con frecuencia, ulcerada
• Las lesiones son más intensas en la trombosis arterial aguda y en el infarto transmural
• Intestino isquémico: Muestra Atrofia (adaptativo) o si evoluciona,
llega a descamación (cambio brusco, sin tiempo a adaptacion) del
intestino de superficie y necrosis
• Las criptas pueden ser hiperproliferativas
o Normalmente: La irrigación llega primero a la zona basal
(Siempre llega primero a las bases criptas y luego sigue a las
vellosidades, porque se prioriza a las células madre epiteliales)
§ En una isquemia, se da hiperproliferación de
celulas madre como mecanismo de defensa de
ALTERACIONES MICRO

las mismas para compensar la muerte/atrofia del

epitelio de las vellosidades.
• Inicialmente no se reconocen infiltrados inflamatorios en la
isquemia aguda, pero a las horas de la reperfusión se reclutan
neutrófilos.
• Incremento del vol intracelular y necrosis: Menor aporte de O2
→ depleción de ATP intracelular → retención de agua y electrolitos
dentro de la célula → ↑ vol. intracelular → necrosis de las células
o Citoplasma con agua = se ve más blanco
• Translocación bacteriana
o Las células necróticas desencadenan una respuesta
inflamatoria con liberación de citoquinas, estas
modifican la permeabilidad de las uniones intercelulares → Alteran la función de barrera epitelial
→ Fuga de bacterias a los ganglios linfáticos del mesenterio
• Pared intestinal edematosa: Puede extenderse a la mucosa, submucosa, incluso podría llegar a la
muscular propia
• Se produce necrosis coagulativa de la muscular propia en 1-4 días y puede asociarse a serositis purulenta
y perforación
• Isquemia crónica colonica (Esto no se daria en la px) se acompaña de cicatrización fibrosa de la lamina
propia. De forma menos frecuente se asocia a la formacion de estenosis.

IMÁGENES CON RELACION AL CASO

àEn la imagen se ven dos segmentos bien definidos:
• Intestino delgado normal → ABAJO: Rosado brillante y liso
• Intestino delgado anormal e infartado → SUPERIOR: Necrosado, rojo, con aspecto
hemorrágico y sin brillo.
à Pared del intestino engrosada por el edema que puede afectar la mucosa o extenderse a
la submucosa
à Se ve gran hiperemia a nivel de la mucosa (zonas más rojas) por la lesión y hemorragia
à TAMBIEN VEMOS INFLAMACION
à Considerando la historia clínica donde hay perforaciones, es un caso de ISQUEMIA TRANSMURAL
à Criptas de Lieberkühn → hiperproliferativas
• Ya que las células tratan de recuperar el tejido perdido
à Izquierda: Infarto mucoso. Hay criptas (Sobreviven por su vascularizacion) pero
faltan las vellosidades
à Derecha: Infarto mural. De la submucosa no queda nada
à Intestino isquémico muestra atrofia o descamación del intestino de superficie
(vellosidades)
 @fatalizastudies_
FACTS:

• El grado de isquemia va a depender de:

o Gravedad del compromiso vascular
o Tiempo
o Vasos que se afectaron
• La producción de moco, en isquemia, disminuye proporcionalmente a la gravedad de la isquemia
• En formas más graves: Hemorragia extensa de mucosa y submucoso con necrosis
• Epitelio velloso atenuadoà Caracteristico en caso de trombosis mesenterica aguda
• En un infarto transmural hay casos incrementados de perforacion, serositis y sepsis (Este se puede ver hasta en los mucosos)

8 ¿Cuáles son los síntomas y signos del paciente y cuál es la explicación de cada uno de ellos?

PA=85/40 (BAJO)à Por el Shock séptico que dilata los vasos y hace que la Resistencia disminuyaà Menor PA
SIGNOS VITALES

FC= 120 x minuto (ALTO)à Debido a hipovolemia en respuesta al Shock séptico. Lo normal es de 60 a 100

PULSO: DEBIL E IRREGULAR à Por el shock hipovolemico à Todos los tipos de shock pueden dar pulso débil

ARRITMIAà Por antecedentes de fibrilacion auricular y la hipoperfusion al corazon, mediada por el shock

FR: 28 x min (ALTA)à Para compensar la hipovolemia

• El dolor abdominal caracteristico por isquemia intestinal, se da a altura del mesogastrio

• Es de inicio súbito, agudo y de tipo colico.
DOLOR ABDOMINAL

o Estas caracteristicas son causadas por la inflamación que se presenta por la misma isquemia
• La distensión del abdomen y la rigidez a la palpación profunda, tambien son causadas por la inflamacion y
la irritacion del peritoneo peritoneal (luego de la isquemia inicial), ya que justamente la inervacion se da
de forma para que se contraigan los músculos de la pared abdominal y se produzca el abdomen en tabla.
• Cuando se rompe la barrera mucosa, las bacterias acceden a la circulación y se puede desarrollar una septicemia; en estos
casos la mortalidad puede superar el 50%.
• El infarto transmural agudo (Compromiso de toda la pared) → se manifiesta típicamente como un dolor abdominal súbito e
intenso con hipersensibilidad

• Encontramos a la paciente somnolienta con respuesta solo a estímulo

TRASTORNO DEL SENSORIO

doloroso
• En este caso, la px ha perdido importantes volumenes de sangre, lo que la
ha llevado a un shock hipovolemico, lo que la condiciona a una
hipoperfusión cerebral, que se manifiesta en el estado de desorientación.
• Tambien tener en cuenta el caso de la disminucion de niveles de CO2
o A mayor CO2: Mayor vasodilatacionà Mayor flujo sanguíneo
cerebral, ya que el CO2 es el metabolito vasodilatador por excelencia
del cerebro.
o Pero en este caso, la px esta en estado de agitacion e Hiperventilación: Disminuye PaCO2 à
disminuye flujo sanguíneo cerebralà Contribuye aun mas al estado de desorientacion

DIARREA SANGUINOLENTA
à Debido a las perforaciones en 2 puntos del intestino de la paciente se va a perder sangre → se manifiesta a
OTROS SIGNOS Y SINTOMAS

través de las heces.

• Diarrea → debido a falla en la absorción por parte del intestino delgado que al estar necrosado no
permite una correcta función de la motilidad y de su absorción.
• El sangrado que tiene NO es tan abundante como para pensar en un shock hipovolémico.
• No indica en qué cantidad ni en cuántas cámaras es el sangrado por las heces (salvo que sea por el Virus
del cólera que genera una diarrea muy abundante y puede llevar a un shock hipovolémico).

CRÉPITOS EN AMBAS BASES PULMONARES

• Se da a causa de la insuficiencia cardiaca izquierda: Lo que ocurre, es que, a lo largo del tiempo ha
empezado a desarrollarse una ICC (insuficiencia cardiaca congestiva), progresando a Edema en los
pulmones→ Manifestandose como crépitos de una masa sólida.
 @fatalizastudies_

RITMO OCASIONAL DE GALOPE

• Justamente los ruidos cardiacos, son otra evidencia de Insuficiencia cardiaca congestiva de la que acabamos
de mencionar.
• Por teoría, sabemos que existen 4 Ruidos cardiacos.
o S1 y S2 son fisiologicos:
§ A penas comienza la contracción ventricular, se cerrarán las válvulas auriculoventriculares
(el cierre produce el primer sonido cardiaco)
§ Al final de esta fase la presión del ventrículo izquierdo será menor que la presión de la aorta
produciendo el cierre de las válvulas semilunares (representa al segundo ruido cardiaco).
o S3 tambien es fisiologico, pero en niños, mientras que suele asociarse a patologias en adultos
según algunas literaturas. Este es el que escuchamos en la paciente, tambien se le denomina ruido
de sobrecarga ventricular por insuficiencia cardiaca (Ruido de galope ocasional)
§ Se produce por el llenado brusco de un ventrículo insuficiente.
§ Generalmente lo encontramos con acompañamiento de taquicardia y otros signos de
Insuficiencia cardiaca como en el caso.
o S4 si o si es patologico siempre

FACTS:
• Angina intestinal → Característica clínica de la isquemia intestinal crónica
• Muchas veces las isquemia intestinales crónicas evolucionan a isquemias intestinales agudas y parte de su clínica es la angina
intestinal.
• La isquemia intestinal crónica es transitoria y se da con dolores postprandiales y el paciente suele dejar de comer por dolor
(dolor característico)
• Cuando disminuye la PAM habrá una respuesta del reflejo barorreceptor y habrá un incremento de la actividad simpática para
mejorar el GC y la PA.
• La respuesta lenta tiene que ver con la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que cuando disminuye la PAM
habrá hipo perfusión renal y esto es un estímulo para liberar renina a la sangre en donde hará que el angiotensinógeno de la
sangre se convierta a angiotensina 1 y vaya al pulmón en donde por la enzima convertidora de angiotensina pase a ser
angiotensina 2 y está producirá distintos efectos para aumentar la PAM.
• TAMBIÉN EL PACIENTE TENDRÁ UNA ACIDOSIS METABÓLICA:
o El metabolismo celular alterado es producto del shock, esto hace que la célula no use adecuadamente el oxígeno y
entra en metabolismo anaeróbico, producirá lactato llevando a una acidosis metabólica que afecta la afinidad de la
Hb con el O2.
• No es diarrea con sangre negra porque es una HDB (La sangre se veria digerida y negra si es HDA, antes del angulo de Treitz
que separa el duodeno y yeyuno)
• HDA con sangre rutilanteà Cuando el sangrado es abundante y no da tiempo de digerirse toda la sangre
 @fatalizastudies_

CASO 3- SEMANA 4
• Paciente mujer de 76 años de edad es llevada a la
emergencia del hospital debido a que ha perdido de
manera súbita la fuerza y la movilidad del brazo y pierna
derecha. Asimismo presenta dificultad para hablar. La
debilidad muscular ha aparecido desde hace 90 minutos
sin ningún evento precipitante previo. La paciente no
tiene antecedentes familiares ni personales, salvo una
histerectomía por miomatosis uterina hace 30 años.
• Al examen físico sus funciones vitales eran: Frecuencia
cardíaca es de 90 x’, la presión arterial es de 140/85
mmHg, la Frecuencia respiratoria es de 16 x’ y la
temperatura es de 36.6 °C.
• El examen del tórax y abdomen eran normales. Se le auscultó soplos a ambos lados del cuello.
• El examen neurológico de las extremidades reveló una fuerza normal en la extremidad superior e inferior
izquierdas, pero un grado 0 de fuerza en la extremidades derechas.
• El estudio de los reflejos reveló hiperreflexia del bíceps, tríceps, braquioradial, rotuliano y aquiliano en el lado
derecho.
• Se observó el signo de Babinsky en el pie derecho. El tono muscular se encontraba marcadamente incrementado
en el lado derecho, No se observaban movimientos anormales, fasciculaciones o atrofia de los músculos, La
coordinación no era evaluaba en el lado derecho por pérdida de la fuerza, pero era normal en el lado izquierdo.
• Se notó ausencia de sensibilidad en todas sus formas (superficial, profunda, presión, vibración, etc) en ambas
extremidades derechas.
• La paciente entendía lo le hablaban pero le era muy difícil hablar.
• Solo usaba palabras cortas y oraciones incompletas. Se le notaba frustrada por este problema. El estudio de los
pares craneales reveló una hemianopsia homónima derecha y debilidad en la parte derecha de la cara.
• Existía una tendencia a desviar la mirada y la cabeza hacia la izquierda. Podía pasar un sorbo de agua sin
dificultad.
1. Recordar las principales áreas funcionales y los homúnculos motor y sensitivo

LOBULO AREA BRODMANN Y FUNCION PATOLOGÍA

Area motora primaria: Ejecuta
• Sd piramidal: Parálisis
• Giro precentral: Delante de cisura de rolando (Pre espástica contralateral
Rolandica) • Daño en giro pre central
• Contiene motoneuronas 1rias que son parte de la vía piramidal: (detrás de área motora
4 Estas celulas liberan glutamato a la 2da motoneurona para que primaria): Px se puede mover,
esta salga del SNC, inerve con Ach a la celula muscular pero sin un orden adecuad; la
esqueletica y produzca la contraccion muscular person difícilmente va a
Anterior al surco central

• Movimientos contralaterales seguir ordenes o

programación
• Importante con la via corticoespinal
FRONTAL

Área motora Premotora: Programa el acto motor Guiar los movimientos y el control de los músculos.
6
2ria Motora suplementaria: Programa Mutismo, afasia motora, apraxia bucolingual, agrafia
Campo ocular: Mov oculares voluntarios Mirada ipsilateral (ej:
• En el giro frontal medio isquemia, infarto)
• Fx: Comunicación del centro de mirada conjugada, horizontal o vertical Su irritación produce
8
y dirige la mirada al lado opuesto desviación oculocefalica
• Envia conexiones al centro de mirada lateral (Formacion reticular conjugada hacia el lado
pontina paramediana) contrario

Área de Broca: Dirige neuronas ubicadas en labios y lengua, destinadas a la No se articula correctamente
44 emision del habla la voz, a pesar de que pueda
45 • En el girp frontal inferior entenderlas. Puede escribir
• Tiene conexion con el area de Wernicke a traves del fasciculo arqueado respondiendo.
 @fatalizastudies_

CPF: Area de asociacion, conexiones reciprocas con talamo el sistema limbico. Apatía, abulia, menos rel.
interpersonaes, desinhibición
Se divide en:
social, inestabilidad,
9 • DL: memoria de trabajo, planeación, toma de decisiones
impulsividad, 0 atención y
46 • VM: motivación, atención selectiva, atención sostenida (concentración) concentración,
• OF: emociones, organización de la personalidad, conducta social perseveración, dificultad de
apropiada análisis de problemas
1 Area somatosensorial primaria Agnosias: incapacidad de
Tras el frontal y delante

2 • Post Rolandica reconocer información,

3 • Distingue el tipo de sensibilidad y de donde viene nombres, caras, etc Daño en el
del occipital

lóbulo parietal
PARIETAL

Area de integracion: Apraxia: ↓ mov derecho:

• Entre el parietal, occipital y temporal. coordinados y el uso de negligencia
• Importante para aprendizaje (gnosia, praxia) y habilidades objetos, a pesar de que el hemicorporal
• Se requiere integrar info sensitivia, motora y visual para alguna resto de areas (motora,
accion que lo requiera sensitiva, etc) estén bien

Radiaciones ópticas superiores Hemianopsia/cuadrantopnosia homónima inf. contralat

Área auditiva primaria: o area de Heschell • Sordera cortical: Organos
41
• Recibir y procesar: Aferencias talamicas del geniculado medial auditivos bien, pero no procesado
42
• Permite el sentido de la audicion • Hemiacusia: Destruccion solo de
Bajo la cisura de Silvio

Área de Wernicke: un hemisferio, se pierde audicion

• Comprensión del lenguaje armado. lado contrario
TEMPORAL

22 • Ubicación: temporo-parietal • Prospagnosia: Pierde capacidad

reconocer caras
• Se conecta con la corteza de asociacion auditiva, de asociacion
• Lesión Wernicke: Problemas en
visual y el area de Broca
comprensión, visual/,ya que la
Área de asociación parieto-temporo-occipital: lesion se encuentra en una parte
• Asoc. visual, auditiva y somática límite de la parte auditiva, temporal
Temporal medio: Memoria y reconocimiento y occipital
*1ras lesiones del Alzheimer • Hemianopsia-Cuadrantanopsia
Radiaciones opticas inferior: Forman la Asa de Meyer homonima superior
Lesión unilateral: Hemianopsia homónima contralateral congruente, sin afección
calcarina. + posterior

Área visual primaria: macular + Alucionaciones visuales

A nivel de la cisura

17
Recibe informacion Lesión bilateral
OCCIPITAL

• Ceguera cortical + agnosia visual (negación de ceguera) “Sd anton”

Área asociación visual: Se
18 encarga de la asociación
19 visual (interpreta formas y
colores)
• Confabulación
• Prosopagnosia: Dificultad al reconocer rostros
• Simultagnosia
• Sd de Balint: aparxia optica

HOMUNCULOS MOTOR Y SENSITIVO

Por este medio, la corteza motora se puede
organizar en sentido somatotópico (o sea, mapeada
por medio de estimulación eléctrica durante una
cirugía del cerebro):

• Los labios, lengua, rostro y manos se

representan en orden dentro de un
homúnculo tipo mapa en la parte inferior de
la convexidad del hemisferio.
 @fatalizastudies_

o Estas partes corporales tienen un tamaño

magnificado en la forma en que se proyectan sobre
la corteza, lo que refleja la gran cantidad de
corteza dedicada al control digital fino y a los
movimientos bucolinguales.
• El brazo, tronco y cadera se representan en orden en la
parte superior de la convexidad
• El pie, parte inferior de la pierna y los genitales se
encuentran dispuestos dentro de la cisura
interhemisférica
• Para otra definicion: los homunculos, son
representaciones graficas de distintos tamaños de las areas
que regula el movimieto y la sensibilidad de las partes del
cuerpo
• Este evoluciona con la edad y difiere entre individuos
• Esto significa que, si utilizamos más una parte del cuerpo, el cerebro generara un mayor número de conexiones (sinápticas) en el área
correspondiente a esa parte, modificando y reestructurando la red neuronal
• Ambos homunculos son tan grandes que no pueden ser irrigados por una sola arteriaà A. cerebral media y
anterior
o Cerebral media: Desde la base del giro precentral (lengua, cara, la mano y el brazo)
o Cerebral anterior: Desde el tronco hasta la cara medial (pie y genitales inferiores)
à Nota: Debajo del homúnculo motor (justo debajo del pie) hay un centro de control de SICA
Motor Sensitivo
Ubicacion: Lóbulo frontal,
donde están las neuronas Ubicación: Area
motoras. Tiene su somatosensorial del
representación en el giro lóbulo parietal
precentral posterior a la Cisura
• También refleja cómo de rolando (Giro
postcentral)
se siente el cuerpo al
moverse.
• Hay una mayor
abarcación de área

• Controla 2 segmentos del cuerpo con gran # de neuronas

motoras → Cara y mano
• También encontramos extremidades (depende del • Las áreas que más espacio ocupan: Labios,
segmento medular) manos y caraà Mayor sensibilidad la
• Es para movimientos más finos: La diferencia entre complejidad de movimientos de los músculos
faciales
movimientos finos a vs. Bruscos, se debe a las variaciones
• Tiene mayor sensibilidad en las palmas de las
en la organización funcional de las áreas del cerebro
manos y en los pies
relacionadas, es decir presentan un mayor número de
neuronas asociadas (plasticidad y maleabilidad cerebral).
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FACTS
• Daño en el área pre-frontalà No juicio,
desinhibido, no puede medir consecuencias de
actosà Ej: Estado etílico, traumatismos
• Diferencia hay en el homúnculo sensitivo de la
mano VS. la espalda? La cantidad de neuronas que
tiene la mano por eso tiene mayor estímulo sensitivo
que la espalda. Ej: le daría una llave en la mano para
identificar y en la espalda tocándole o escribiéndole
como haciendo figuras o escribiéndole algo
• WERNICKE Y BROCAà Se encuentra en el
hemisferio dominante, en la mayoría de los casos es
el hemisferio izquierdo
• El hemisferio dominante se designa aquel donde se
encuentra Broca y Wernicke, ambos siempre tienen
que estar juntos y estos están conectados a través del
fascículo arqueado , el cual es un conjunto de axones
que pasa por debajo de la corteza y conecta varias
áreas.
• Habran diferencias funcionales en ambos
hemisferios? à Izq: Lenguaje (Ahí estan wernicke y
broca, es el dominante) y Der: Atencion, habilidades
costructivas (no dominante)
• 5to lobulo: Insula o del limbico, dentro de la cisura de
Silvio
o Contiene paleocorteza (Similar a la de los
animales)
o Maneja respuestas sexuales y emociones
• Cuando se estimula la zona del campo ocular (frontal)
en hemisferio derechoà se da una mirada
contralateral a la izquierda
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2. Recordar la irrigación arterial del cerebro, cerebelo y tronco encefálico y detallar las áreas que son
irrigadas por cada arterias (cortes axial y coronal)

La irrigacion del encefalo, cerebelo y tronco encefalico

se compone por una circulación anterior o
carotídea (75-80%) conectada con una circulación
posterior o vertebrobasilar (20-25%) mediante el
círculo de Willis.
Recorrido distinto por lado de las arterias desde su
origen:
• Lado derecho: Cayado aórtico à Tronco
braquiocefálico à 2 ramas: Arteria subclavia
derecha y la carótida común.
• Lado izquierdo: Cayado aórtico à 2 ramas:
Arteria carótida común y subclavia izquierda

En común:
• Arteria subclavia à Arteria vertebral:
Atraviesa desde C6 a C1 por medio de los
agujeros transversos hasta entrar al cráneo
por el agujero magno à Va a dar 3 ramas
antes de unirse con la otra arteria
vertebral (para formar la arteria basilar):
o Arteria cerebelosa posteroinferior
(PICA)
o Arteria espinal posterior à Cada
arteria vertebral da 1 arteria espinal
posterior, por lo que son 2.
o Arteria espinal anterior à Se forma
por la unión de las armas anteriores
de las arterias vertebrales.
• Luego de dar las 3 ramas mencionadas, las arterias vertebrales de ambos lados se unen para formar la arteria
basilar à Pasa por la cara anterior de la protuberancia. à En su camino en dirección caudal – rostral, da 3 ramas:
o Arteria cerebelosa antero- inferior (AICA)
o Arterias auditivas internas o laberinticas
o Pequeñas arterias pontinas
o Arterias cerebelosas superiores (SUCA)
• Carótida común, a nivel de C3-C5, se bifurca en carótida interna y externa, habitualmente a nivel de esta división
se identifica una dilatación llamada seno carotideo.
o Carótida interna, Tras pasar el agujero rasgado
anterior, ingresa el cráneo y da origen a:
§ Arterias oftálmicas: Sus ramas principales (a.
central de la retina y a. ciliares posteriores) irrigan
el globo ocular.
§ Comunicante posterior
§ Coroidea anterior: Irriga el uncus, amígdala del
lóbulo temporal, tracto óptico, cuerpo geniculado
lateral del tál amo, radiación óptica, parte de la
cápsula interna, ganglios de la base, tálamo,
mesencéfalo y plexos coroideos (esto permitirá la
formación de LCR)
§ Cerebral anterior
§ Cerebral media
Finalmente, a nivel de la cisterna interpeduncular, la arteria basilar dará origen a la arteria cerebral posterior (2)
 @fatalizastudies_

Tener en cuenta el POLÍGONO DE WILLIS

• Despues e la emision de ramas de la carotida interna, apreciamos la formacion del poligono de Willis.
• Se encuentra en el espacio subaracnoideo
• Este polígono, se forma por la conexión de las arterias cerebrales posteriores con la arteria carótida interna
mediante 2 arterias comunicantes posteriores, una a cada lado. Y la conexión entre las dos arterias cerebrales
anteriores mediante la arteria comunicante anterior.
• Muestra diversas variaciones entre individuos
• Es muy habitual la presencia de una hipoplasia de algún segmento arterial o que la cerebral posterior tenga un origen fetal y nazca
de la carótida interna. La repercusión clínica de una oclusión arterial depende de esta variabilidad.

CEREBRO: Irrigación del prosencéfalo (telencéfalo y diencéfalo)

• Las arterias de mayor relevancia sonà Cerebral anterior, media y posterior

• Es una rama terminal de la carotida interna, siendo la mas pequeña.

• Pasa encima del quiasma óptico para llegar a la cara medial del hemisferio cerebral, discurriendo hacia
Arteria cerebral

delante y medialmente superior al nervio optico, penetrando en la fisura longitudial del cerebro.
• La rama derecha e izquierda à Se comunican por medio de la arteria comunicante anterior
anterior

• Forma un arco alrededor del cuerpo calloso à Sencillo identificarla en la angiografía carotídea
• Finalmente anastomosa con la arteria cerebral posterior

• Cerca de la arteria comunicante anterior, se ramifica en la arteria estriada medial, que contribuye a
¿Qué
la vascularización de la cápsula interna
irriga?
• Las ramas corticales irrigan la cara medial del hemisferio y llegan hasta el surco parietooccipital
 @fatalizastudies_

• Las ramas se solapan en las caras orbitarias y lateral del hemisferio

• Principal continuación de la carótida interna → Siendo la mas grande de las ramas, recibe 60% -80% del flujo
sanguíneo carotídeo
• En su trayecto se ramifica en las ramas centrales, luego pasa a lo largo del surco lateral/ de Silvio y llega a la
superficie de la ínsulaà A este nivel se ramifica en su división superior e inferior
Arteria cerebral media

Irriga ⅔ de la cara lateral del encéfalo

• División superior → Irriga el lobulo frontal (Area
de Broca, corteza motora, corteza sensitiva)
• División inferior → Irriga el lóbulo temporal y
¿Qué parietal (area de Wernicke, región media de la
irriga? radiación óptica, area auditiva)
Las ramas centrales de la cerebral media incluyen las
arterias estriadas laterales
• Irrigan el cuerpo estriado, la cápsula interna y
el tálamo

• Ramas terminales de la arteria basilar

A. cerebral posterior

• Recibe sangre de la carótida a través de la gran arteria comunicante posterior

• Junto con la arteria cerebelosa superior (SUCA) forma una pinza alrededor del 3er par craneal (lll pc o motor ocular comun)

• Esplenio del cuerpo calloso y el lóbulo occipital y temporal

• Se divide en 3 ramas
¿Qué o Una para el mesencéfalo (serpentea alrededor del mesencéfalo acompañada del tracto óptico)
irriga? o Arteria coroidea posterior → irriga el plexo coroideo del ventrículo lateral y 3ro
o Ramas centrales (talamoperforantes y talamogeniculada) → tálamo, núcleo subtalámico y
radiación óptica

CEREBELO Y TRONCO ENCEFALICO: Irrigación del rombencéfalo (metencéfalo y mielencéfalo)

• El cerebelo y el tronco encefálico reciben sangre de las arterias vertebrales y basilar (+sus ramas), también es
conocido como sistema vertebrobasilar
• Las 2 arterias vertebrales se originan de las arterias subclavias y ascienden por el cuello a través de los agujeros
transversos de las 6 vértebras principales superiores y entran al cráneo por el agujero magno, como ya lo
habiamos comentado en un inicio. En el borde inferior del puente, se unen para formar la arteria basilar
(eventualmente se divide en 2 arterias cerebrales posteriores)
Estas se forman, a partir de las arterias vertebrales, antes de formar la arteria basilar como tal
Ramas vertebrales

• PICA → cara lateral del bulbo raquideo y parte inferior y posterior del cerebelo
¿Qué
• Arterias espinales anterior y posterior → Cara anterior del bulbo raquideo y 2/3 anteriores de la
irriga?
medula espinal en su porción cervical y dorsal alta
 @fatalizastudies_

• Arteria cerebelosa inferior anterior (AICA) y la arteria

cerebelosa superior (ambas conocidas como vasos
circunferenciales: llevan pequeñas ramificaciones dentro de las
estructuras subyacentes) → Irrigan lateralmente al puente antes
Ramas basilares

de que se ramifiquen hacia el cerebelo, donde lo irrigan en las

¿Qué regiones correspondientes a sus nombres.
irriga? • Arterias pontinas → Todo el espesor de la parte medial del
puente
• Arteria cerebral posteriorà La arteria comunicante posterior la
comunica con la carótida interna

FACTS: o De aca nacen 5 a 17 arterias lenticuloestriadas

• C1: Atlas que irrigan:
• C7 tiene agujero, sin embargo las arterias vertebrales no § Mayor parte de los ganglios de la base
pasan por este § Cápsula interna
• A. cerebral anterior: § Núcleo caudado.
o Emite en su origen pequeñas ramas al: o Se divide en 2-3 troncos que emiten 12 ramas
§ Quiasma óptico corticales destinadas a:
§ Hipotálamo § mayor parte del lóbulo frontal y
§ Brazo anterior de la cápsula interna parietal
§ Ganglios de la base. § porción lateral de los lóbulos occipital
o Las ramas distales irrigan: y temporal.
§ Porción anterior del cuerpo calloso o En el territorio cortical de esta arteria se
§ Porción medial del lóbulo frontal encuentran:
§ Parte del lóbulo parietal § córtex sensitivomotor primario
§ Areas cerebrales de: Planificación § áreas de Broca y Wernicke
motora, percepción y manifestación § fascículo arcuato
del estado emocional y mantenimiento § radiaciones ópticas.
de la atención. • Tipo de irrigacion del encefaloà Parecida a la del
• A. cerebral media: corazon, seria una TERMINAL (Delimitada a una zona
especifica

AORTA

Art. bracocefálica Art. carótida Art. subclavia

derecha común izquierda común izquierda

carótida Art. subclavia

Art. vertebral izquierda
común derecha

carótida Art. vertebral PICA (Art. espinal Tronco

carótida externa derecha
interna anterior) basilar

Cerebral Cerebral Coroidea Art. cerebrales

Art. oftálmica
media anterior anterior posteriores

Art. perforantes/lentículo Ramas

SUCA
estriadas corticales (?

Art. cerebral
izquierda

Art. cerebral derecha

AICA

Laberíntica
 @fatalizastudies_
3. Definir que es necrosis, sus mecanismos de formación y tipos de necrosis
NECROSIS
Forma de muerte celular en la que:
•
o Se rompen las membranas
o Enzimas celulares salen de la célula para acabar digiriéndola.
CONCEPTO

• Se presenta como una serie de cambios morfológicos propios de la acción degradativa y progresiva en el
tiempo por parte de las enzimas de la célula injuriada.
• Induce una rx local en el huesped, la inflamación, la cual es provocada por sustancias liberadas de la célula
muertaà Esto permite eliminar los restos celulares e iniciar un consiguiente proceso de reparación.
• Importante: Las enzimas responsables de la digestión de la célula derivan de los lisosomas y pueden provenir
de la propia célula que está muriendo o de los leucocitos reclutados como parte de la reacción inflamatoria.
Falta de formación de ATP por la reducción del aporte de O2 o por la lesión de la mitocondria
Varian según

MECANISMOS Lesiones en las membranas celulares, tanto plasmática como lisosomal, con la consiguiente fuga
la lesion

BIOQUIMICOS del contenido, incluidas las enzimas.

Daño irreversible de lípidos, proteínas y ácidos nucleicos celulares: Pueden deberse las ERO
Aumento de la eosinofilia: Citoplasma se tiñe de rojo por la hematoxilina de eosina, pues hay un
CAMBIOS
aumento de la afinidad por esta gracias a las proteínas citoplásmicas parcialmente
CITOPLASMATICOS
desnaturalizadas y coaguladas y a la pérdida de estructuras que tenian ARN en el citoplasma
El nucleo de una célula viva es basófilo/morado por la tinción del ácido nucleico,
CAMBIOS
sin embargo en una célula necrosada (muerta) esta basofilia se pierde por la
NUCLEARES
CARIOLISIS actividad digestiva de la desoxirribonucleasa (ADNasa) sobre el ADN.
Son consecuencia de
Entonces ahora el núcleo de la célula necrótica se verá lila pálido, luego rosado y
la rotura del ADN y la
con el tiempo desaparece (el nucleo ya no se ve).
cromatina. Estos no
Se caracteriza por una retracción nuclear (pequeño/encojido) ya que el ADN se
son secuenciales ya PICNOSIS
condensa, y un aumento de la basofilia (el nucleo puede verse negro/oscura).
se dan
Es cuando el núcleo se fragmenta en múltiples partes (generalmente un núcleo
independientemente CARIORREXIS
picnótico).

TIPOS DE NECROSIS
• Típica necrosis en muerte celular por hipoxia en todos los órganos (menos en SNC, que es licuefactiva).
• Es característica de los infartos (áreas de necrosis secundarias a isquemia) de todos los órganos sólidos
(infartos anemicos)
• Cariolisis: Las células necrosadas no van a presentar núcleo
• Citoplasma es eosinófilo.
• La lesión desnaturaliza proteínas estructurales, junto con las
enzimas, lo que bloquea la proteólisis de la célula, en consecuencia,
estas células necrosadas persisten durante días o semanas.
o IMPORTANTE: La célula muere por coagulación de sus
COAGULATIVA

proteínas, pero sus bordes permanecen preservados

(arquitectura de la célula muerta aún se conserva despues de
unas horas o maximo 2 días, sus membranas son
conservadas todavia se conservan por unos dias) por
lo que en ese tiempo aún es posible reconocer a qué
tejido perteneció la célula necrosada
• Los leucocitos son atraidos al foco necrotico y al final las
células muertas son digeridas por la acción de las enzimas
lisosómicas de los leucocitos.
• Posteriormente, los restos celulares se eliminan mediante
fagocitosis mediada principalmente por los neutrófilos y
macrófagos infiltrantes.
• IMAGEN 1: Necrosis coagulativa por un infarto renal.
 @fatalizastudies_
o IMAGEN 2: Microscopía del área infartada con células necróticas que conservan sus bordes pero
pierden el núcleo + infiltrado inflamatorio.
• En esta necrosis las enzimas, de las propia células o ajenas, digieren las proteínas celulares y finalmente toda
la célula. Puede ser por:
o Autolisis: Enzimas son de los lisosomas de las mismas celulas
o Heterolisis: Enzimas son de lisosomas de otras células (neutrófilos o leucocitos).
• Aparece en infecciones bacterianas focales y a veces tambien en las micoticas, debido a que los microbios
causan una rápida acumulación de células inflamatorias y las enzimas de estas digieren (licúan) el tejidoà
Esto ocurre porque las células inflamatorias, al querer destruir a las bacterias, liberan una serie de enzimas
proteolíticas que matan también a la célula.
• Las células muertas se digieren por completo y el tejido se transforma en un líquido viscoso, que al final es
eliminado por los fagocitos.
LICUEFACTIVA

• ABSCESOà Forma especial de necrosis licuefactiva: Todo el tejido necrótico queda encasillado, para evitar la
expansion de la necrosis.
o En muchos casos deben ser drenados: La ustancia que sale, se le conoce como pus (bacterias muertas,
leucocitos muertos, células necrosadas).
• La muerte por hipoxia de las
células del SNC produce necrosis
licuefactiva (ej: infarto cerebral).
• IMAGEN 1à Infarto cerebral que
condujo a necrosis licuefactiva, aquí
se ve una disolución del tejido.
• IMAGEN 2à Necrosis licuefactiva
con absceso en tejido miocárdico.
En el centro han desaparecido las
células miocárdicas y han sido
remplazadas por neutrófilos
• Es un tipo especial de necrosis coagulativa
o Entonces, cual es la diferencia? à La arquitectura del tejido
se pierde totalmente, sin lograr distinguir de que se trata,
ya que no se pueden diferenciar los límites de las células.
• Caseosa = Queso à La zona de necrosis presenta un aspecto
blanquecino-amarillento a la macroscopia
• El estudio histológico muestra un foco necrótico similar a una
colección de células lisadas o fragmentadas de aspecto granular
amorfo rosado en las secciones teñidas con Hematocilina eosina
(H-E).
• GRANULOMA: Estructura de aspecto de lesion inflamatoria
CASEOSA

nodular, en la que el granuloma suele rodearse de una colección

de macrófagos epitelioides y otras células inflamatorias
(linfocitos) à Ojo: no todo granuloma puede tener necrosis)
o Es muy común encontrarla en los focos de infección
por TUBERCULOSIS (En apices pulmonares)
• Otras causas: Infcciones por lepra (Tambien causada por una
micobacteria).
• IMAGEN 1: Tuberculosis pulmonar con una extensa zona de
necrosis caseosa que alberga restos celulares amarillento-
blanquecinos. Esta necrosis puede ser eliminada (mediante la
tos), y poco a poco desaparece el tejido necrotico y en su lugar
queda una enorme caverna tuberculosa.
• IMAGEN 2: Necrosis caseosa caracterizada por areas rosadas acelulares de necrosis (Zona derecha
superior), rodeada por procesos inflamatorios granulomatosos
 @fatalizastudies_
• Alude a áreas focales de destrucción de tejido adiposo como consecuencia, de la liberación de lipasas
pancreáticas activadas dentro del parénquima pancreático y de la cavidad peritoneal.
• Muy característica de la pancreatitis aguda.
• Microscopicamente, de las células adiposas muertas sólo quedan sus bordes (células fantasma) rodeadas de
un depósito de calcio (por la saponificación) basófilo y una reacción inflamatoria.
• IMAGEN 1 MACRO: Pancreatitis aguda: Las áreas de
GRASA ENZIMÁTICA O ESTATONECROSIS

depósito blanquecino parecido a la tiza se corresponden con

focos de necrosis grasa con formación de jabones cálcicos
(saponificación) en los lugares de degradación de los llpidos
en el mesenterio.
o La porción exocrina del páncreas normalmente secreta
enzimas inactivadas a la luz del intestino, donde recién
allí se activan y participan en la digestión de los
alimentos.
o Sin embargo, en la pancreatitis aguda, hay una
obstrucción de la luz del conducto pancreático, por lo que
el jugo pancreatico con todas las enzimas no pueden salir
a la luz del intestino, y para empeorar más la situación
las enzimas (lipasas y otras) comienzan a activarse en
la misma luz del conductoà Destruyen el tejido
pancreático y escapan al peritoneo, destruyendo el
tejido adiposo
• IMAGEN 2 MICRO: Necrosis grasa adyacente al pancreas.
Las celulas adiposas necroticas a la derecha tienen bordes
difuminados, han perdido sus nucleos perifericos y su
citoplasma es una masa amorfa rosada de material necrotico.
• Se observa en casos de
daño a los vasos
sanguíneos por
reacciones
inmunológicas
(vasculitis).
• Los inmunocomplejos
FIBRINOIDE

depositados y las
proteínas plasmáticas que
se fugan en la pared de los
vasos lesionados generan un aspecto amorfo rosa brillante en los cortes teñidos con H-E, que los patólogos
llaman fibrinoide (que se parece a la fibrina).
• IMAGEN 1:Luz de una arteria ocluida trombosada, por fuera las células endoteliales y en la pared muchas
células inflamatorias que no deberían estar presentes.
o Se puede ver también una banda roja muy brillante que rodea toda la arteria que representa la necrosis
fibrinoideà El diagnóstico es la vasculitis
• IMAGEN 2: Nefroesclerosis maligna: Necrosis fibrinoide en arterias renales pequeñas, presente en HTA
maligna (emergencia hipertensiva)
DATOS:

• Miocardioà Necrosis seria mas caracteristica una coagulativa, porque es un organo solido (como todos los demas)
• Diferencia de necrosis licuefactiva por infeccion microbiana vs. Infarto cerebralà Mayormente en infeccion son heterolisis
de los leucocitos que han llegado al foco inflamatorio, en infarto son autolisisis de las neuronas, astrocitos y glias
• Gangregna: Humeda y seca
 @fatalizastudies_
4. Describir la apoptosis y sus dos mecanismos de inicio
APOPTOSISà Significa: separacion o soltarse
• Muerte en la que las células activan enzimas que degradan su
propio ADN nuclear, proteínas nucleares y citoplasmáticas
• Membrana plasmática se conserva y se fragmenta en cuerpos
CONCEPTOS

apoptóticos y consumidos rápidamente por fagocitos

• No induce inflamación, a diferencia de la necrosis
• Núcleos: Muestran estadios de condensación y agregación de la
cromatina y, en último término, cariorrexis (fragmentación del
núcleo con trozos pequeños de cromatina condensada)
• Puede coexistir o progresar a necrosis
• Celulas no deseadas se eliminan sin producir inflamación
con riesgo lesivo
FISIOL

• Ej: Sist. Inmuneà Apoptosis de leucocitos que persisten

una vez terminada la respuesta inmunitaria, eliminación
de linfocitos que reconocen autoantígenos y podrían
producir enfermedades autoinmunes si no se eliminan
CAUSAS

• Elimina células con lesiones irreparables. Esto ocurre

PATO

cuando existe lesión grave del AND

• Contiene el daño lo mas reducido posible
• Ej: Exposición a radiación o fármacos citotóxicos
OTRAS

• Proteínas mal plegadas acumuladas

• Agentes infecciosos

à Se regula por vías bioquímicas que controlan el equilibrio entre

señales de muerte y supervivencia; y tambien por caspasas (enzimas)
à Caspasas: Proteasas de cisteína que rompen las proteínas
• Dos vías distintas convergen en la activación de caspasas:
o Mitocondrial (intrínseca)
o Receptor de muerte (extrínseca)
• Pueden entrecruzarse, en general se inducen en condiciones
distintas, implican diferentes moléculas y tienen papeles
específicos en situaciones tanto patológicas como
fisiológicas
• Consecuencia finalà Eliminación de cuerpos apoptóticos por
MECANISMOS

fagocitos (Se da tan rapido, que no da tiempo a una inflamacion)

 @fatalizastudies_
VÍA MITOCONDRIAL (INTRÍNSECA)
Fase de inducción/señalización:
• Desencadena la apoptosis.
• Célula recibe estímulos inductores de muerte y estímulos de supervivenciaà Están en equilibrio.
o Si predominan las de muerte: Apoptosis.
o Si predominan las de supervivencia: No entra en apoptosis.
• Familia Bcl2 (familia de 20 proteinas, Bcl2 es el prototipo):
o Bax y Bak Proapoptóticas
o Bcl2 y Bcl-x Antiapoptóticas: Actúan sobre la mitocondria evitando que pierda su permeabilidad. De
modo, que no salgan las proteínas proapoptóticas (Citocromo C). Controlan a los otros 2 miembros pro
apoptoticos Son producidos en respuesta a FDC.
• Citocromo C: Proteína proapoptótica. Está dentro de las mitocondrias.
• Otras dentro de mitocondrias: proapoptóticas.
Fase efectora:
• Factor decisivo para que se inicie la apoptosis.
• Se da en casos de: Daño irreparable de la membrana de la mitocondria, exposicion a agentes lesivos en el ADN,
acumulacion de proteinas mal plegadas o menor señal de factores de crecimiento
• El daño activa los sensores BH3 que contienen el 3er domin io de la familia Bcl: Entonces, se dimeriza estas 2
moléculas que se insertan en la membrana mitocondrial y forma canales que liberaran las proteínas
mitocondriales al citosolà Sale el citocromo C con otros factores para activar las caspasas
Fase degradativa:
TIPOS DE MECANISMOS

Se activan enzimas que rompen diferentes proteínas: Caspasas

• Iniciadoras: Inician el proceso. Son la 9, 8, 2 y 10.
• Ejecutoras: Activan nucleasas que degradan al ADN, nucleoproteínas, componentes del citoesqueleto
permitiendo la fragmentación celular. Son la 3, 6, y 7.
Cuerpos apoptóticos:
Los fragmentos que se forman se desprenden de la célula rodeados de membrana.
1. Daño en la permeabilidad de la membrana mitocondrial
2. Se produce el poro por donde salen enzimas como el citocromo C
3. Se activa caspasa 9 (iniciadora) que activa otras caspasas ejecutorasà Otra serie de caspasas
à Ocurre la apoptosis
VÍA DEL RECEPTOR DE MURTE (EXTRÍNSECA)
• Son moléculas en la superficie de la célula que desencadenan apoptosis
• Esta vía del receptor muerte está implicada en la eliminación de los linfocitos autorreactivos y la destrucción de
células dianas por parte de algunos linfocitos T citotóxicos (KTC) que expresan FasL
• Se activa por la unión de un receptor con su ligando.
• En la célula tenemos
o Receptor de TNF y su ligando TNF
o Receptor Fas y su ligando FasL o Fas ligando expresado en la superficie de los linfocitos T citotóxicos
(KTC)
§ La unión de el Fas con el ligando estimula a la procaspasa y la convierte en una caspasa 8
(iniciadora) permite la conversión de las procaspasas 3, 6 y 7 a caspasas ejecutoras que van a
conducir finalmente a la apoptosis.
1. Unión del ligando a la superficie del linfocito con el receptor
2. Alteraciones en proteínas: activación de la caspasa 8 iniciadora
3. Se activan las caspasas ejecutoras
4. Se activan endonucleasas y degradación del citoesqueleto
5. Se forman cuerpos apoptóticos
Que son fagocitados por macrófagos
DATOS:
 @fatalizastudies_
• Que es el nucleosomaà Consituidos por octameros de proteinas e histonas (dos de cada una de las sub unidades H2A, H2B, H3 y
H4) rodeado por 1,8 giros de 147 pares de bases de ADN
5. Identificar la enfermedad de la paciente, su etiologia y su patogenia
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
• Las apoplejias, ictus o enfermedades cerebrovasculares se definen como deficencias neurologicas
GENERALIDADES

repentinas con causas netamente de origen vascular locales

• Manifestaciones clinicas son variables segun la complejidad de la topografia y vasculatura encefalica
• En el mundo occidentalà 3ra causa de mortalidad, tras las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.
• 2da causa de demencia puede deberse a acumulación de lesiones isquémicas en diversos territorios
cerebrales o presencia de infartos en áreas cognoscitivas, tales como el lóbulo temporal o parietal, o tálamo
• Hay 2 tipos de ACV: Isquemico y hemorragico.
ACV HEMORRAGICO
• Ruptura de alguna arteria y comienza un sangrado dentro del cerebro.
• Se clasifica según la ubicación y la patologia vascular de fondo
Traumatismo craneal Transformacion de un infarto isquemico previo a un hemorrgaico
Hemorragia hipertensiva Malformacion arteriovenosa
ETIOLOGIA

Aneurisma: Mas comun en bifurcacion de carotida con cerebral media.b Al romperse, la sangre n ingresa al cerebro,
pasa al espacio subraacnoideoà Hemorragia subaracnoidea. Puncion lumbar: GR en LCR
Coagulopatia Angiopatia amiloide
Tumor metastasico Angioma cavernosa
Farmacos/Drogas Fistula arteriovenosa dural

ACV ISQUEMICO

Insuficiente aporte de flujo sanguineo al SNCà Esto genera la aparicion de sintomas por una menor llegada
•
de glucosaà Para esto, debemos entender que la deficiencia energetica se va a manifestar muy rapido, debido
a que el cerebro representa:
o 2% Peso total corporal
o 15% GC
⭐

o 20% consumo O2
• Para definirlo como un ACV isquemico, y distinguirlo de una isquemia transitoria, los sintomas deben resolverse
pasadas las 24h
Representa 70-80% de los ictus, seguido por la hemorragia intraparenquimatosa (10-15%) y la subaracnoidea (5-10%).
• 20% de ACV isquémico
• Tambien llamado infarto arterioesclerótico de pequeños vasos
Infarto lacunar

• Hace referencia a areas necróticas < 15 mm en el territorio de arterias perforantes de 100 a

400 um de diámetro que irrigan la sustancia, núcleos grises subcorticales, diencéfalo o el tronco
Trombosis

cerebralà La anomalía arterial que encontraremos como causal, es una placa de microateroma
o Tambien otras arterias afectadas: Lenticuloestriadas
• Causas frecuentes: HTA y DM
• Otras causas: Enf hematológicas, vasculopatías, tumores, traumatismos, sd. Antifosfolipidico (Estados de
PATOGENIA

hipercoagubilidad)
COMUN

Trombosis de vasos grandes

Deshidratación
Tienden a ser de inicio repentino y con deficiencia neurologica maxima inmediata
OClusion embolica

• Tambien denominados ACV arterioescleroticos de grandes vasos

Arterioarterial

• Es el ACV asociado a estenosis arterial > al 50%

• Son trombos formados en placas ateroscleroticas, que se han embolizado hasta llegar a arterias
intacraneales para causar un ACV. Mas que todo en ramificaciones de las arterias.
• Punto de inicio mas comun: Bifurcion carotidea (Comun + interna o 2 cm iniciales de la interna)
• Puede darse tambien desde:
o Cayado aortico
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o Carotida interna: En su porcion de sifon carotideo
o Arterias vertebrales (Porcion intradural o en su union con la basilar)
o Tronco basilar
o Origen de la cerebral anterior, media o posterior
o Subclavia
• Son embolos del propio corazon
• Un tercio o 20% de ACV isquémicos
• Secundarios a un amplio grupo de cardiopatías de riesgo embolico alto o medio
• Se forman como trombos en la pared auricular, ventricular o en la de las valvulas de la mitad
izquierda del corazon. (Doc: Frecuente en la orejuela de la AI)
• El trombo puede lisarse momentaneamente y causar un TIA, o si prolonga la obstruccion, causa
apoplejia.
Cardioembolica

• Si hubo una isquemia prolongada, pero el tejido ha logrado irrigarse de nuevo, se formaran
hemorragias petequiales
• Frecuentes en: Carotida interna intracraneal, cerebral media, cerebral posterior
• Causas comunes: (Repregunta)
o Fibrilacion auricular no reumatica (no valvular)
o Trombo mural
o Infarto de miocardio (Antecedentes)
o Protesis valvulares
o Cardiopatia reumatica
o Miocardiopatia isquemica
o Endocarditis bacteriana: Podria formar una vegetacion en la valvula que forma un
embolo septico à Isquemia à Absceso
• Trombos venosos son desplazados a traves de un agujero oval persistente (defectos congenito)
o una CIA (Comunicación interauricular)
Embolia paradojica

• Se evidencia por la presencia de un shunt o cortocircuito de derecha a izquierda en el corazon

(Presentes en 15% de poblacion)
• Ademas de trombos venosos, pueden ser causados po:
o Embolos de grasa
o Celulas neoplasicas
o Endocarditis bacteriana
o Aire intravenoso
o Embolos de liquido amniotico formados en el parto.
Inflamacion de los vasos Es la causa menos frecuente
Hipercoagulacion Mayor riesgo de trombosis venosaà Puede producir trombosis de senos venosos
Locales Generales
Infeccioso

• Trauma séptico directo • Bacterianas: septicemia, endocarditis, TBC

• Infección intracraneal: absceso, empiema, • Víricas: sarampión, hepatitis, encefalitis, herpes, HIV,
meningitis CMV
Trombosis de senos venosos

• Infección regional: otitis, tonsilitis, sinusitis, • Parasitarias: malaria, triquinosis

estomatitis, cutánea • Fúngicas: aspergilosis
Locales: Traumatismo craneal
NO COMUN

Neurocirugias
• ACV isquemico y hemorragico
• Tumores: meningioma, metastasis, tumor glomico
No infecciosas

• Porencefalia, quistes aracnoides

• Infusion en vena yuguar interna
Generales
• Deshidratacion grave
• Cirugia:con o sin trombosis vensoa profunda
• Obstetricia: embarazo y puerperio
• Cardiacas: cardiopatia congenitas, insufieincia cardiaca, marcapasos
• Oncologicas: carcinomas, linfomas, leucemia, carcinoide
 @fatalizastudies_
Hematologicas: policitemia, anemia posthemorragica, drepanocitosis,
•
Digestivas: cirrosis, crohn, colitis
•
Conectivopatias: LES, arteritis temporal, granulomatosis con poliangitis
•
• Destrucción del tejido elástico arterial, adelgazamiento capa media, hiperplasia musculatura lisa y
fibrosis medial y adventicial.sintomas se originan por vasoconstricción, embolia plaquetaria o disección.
Displasia • Afecta arterias cervicales
fibromuscular • Predomina en mujeres
• Arterias carotidas o vertebrales adquieren aspeto de rosario
• Frecuenta con afeccion de aretrias renales e HTA
Diseccion • formación traumática o espontánea de hematoma subíntimo o subadventicial que, al estenosar la luz
arterial arterial, facilita la estasis sanguínea y la embolia arterioarterial.
Dolicoesctasia o elongación • Sobretodo art. basilar, que produce síntomas por embolia arterioarterial o
y tortuosidad de una arteria compresión del tronco cerebral o pares craneales.
Sd • Presencia de Ac, generalmente del isotipo IgG que facilita la trombosis de la superficie de las válvulas
antifosfolipidico cardiacas (cardioembolia) o de las paredes arteriales y venosas (trombosis in situ)
Vasculitis
Vasoespasmo por hemorragia subaracnoidea
Cardiogenas
• Cuando se da la oclusion repentina del vasoà Se reduce el flujo sanguineo a nivel de la region irrigada,
dependiendo de la circulacion colateral, que depende de:
o Anatomia vascular de la persona
o Zona de oclusion
o Presion sanguinea sistemica
• El infarto llega a darse por 2 mecanismos
ya conocidos:
o Necrosis: Degradacion del
citoesqueleto se da velozmente,
por la falta de energia
o Apoptosis: La celula ya esta
programada para morir. Esta via
de muerte se ve favorecida por la
isquemia moderada (Donde las
celulas se destruyen dias o
FISIOPATOLOGIA

semanas despues)
• La misma isquemia, genera necrosis al
privar de energia (glucosa) a la neurona.
Sin glucosa, no hay forma de producir ATP
en las mitocondrias.
• Sabemos que sin ATP no se dara el
funcionamiento adecuado de las bombas ionicas de
la membrana, lo cual sera perjudicial para la
neuronaà Neuronas se despolarizaran:
o Aumenta Ca2+ y Na+ intracelular y K+
extracelular: Mayor despolarizacionà
Terminales axonales liberan glutamato, el
cual en LEC es toxico al activar los
receptores post sinapticosà aumenta la
penetrancia de Ca2+ a otras neuronas
• Tambien se degradan los lipidos de la membrana
celular, que junto con la disfuncion mitocondrial,
producen radicales libres, los cuales provocan la
destruccion catalitica membranal y tambien de otras funciones vitales de las celulas.
à Altas temperaturas (fiebre) favoree la isquemia. Al igual que la hiperglicemia
 @fatalizastudies_
à Si hay interrupcion total del flujo sanuineo encefalico, se da la muerte del tejido en 4-10 minà Infarto en 60’: Si la irrigacion
es 16-18 mL/100 g de tejido/min
à Isquemia sin infarto: Si la irrigacion es < 20 mL/100g de tejido/min
• Como parte de la patogenia, se expresan genes que
codifican citocinas, quimiocinas, COX-2 o factores de
transcripciónà Estos activan a la microglia residente
y los leucocitosà Atraviesan la BHE infiltrando el
tejido isquémico y liberando sustancias neurotóxicas,
que degradan la MEC y facilitan la formación de
edema y la transformación hemorrágica.
• Se da una inflamación inespecífica mediada por el
sistema inmune innato que se sigue de una respuesta
específica más lenta del sistema inmune adaptativo.
• Niveles elevados de citocinas antiinflamatorias
dificultan la progresión de los síntomas porque reducen
la fosforilación de factores de transcripción
proinflamatorios.
• La interacción de plaquetas y leucocitos con el
endotelio está mediada por diversas moléculas de adhesión para dar como resultado la liberación de
nuevas citocinas, la formación de trombos y la oclusión de los vasos de la microcirculación.
Infarto • Interrupcion de flujo persistente a unos pocos minutos. Muere el tejido encefalico.
• Se reanuda la perfusion sanguinea, con la condicion se que haya resolucion de todas las
manifestaciones clinicas en 24 h
Isquemia • Mayormente los sintomas son < 1h
cerebral • No se evidencian infartos, pero puede llevar a ACV isquemico
transitoria (TIA) • Puede ser:
CONCEPTOS IMPORTANTES

o AIT carotideo: Retiniano o hemiferico

o AIT vertebrobasilar
Encefalopatia
hipoxica • En casos mas graves, genera una lesion amplia
isquemica
• lesion isquemica hipoxica
• Se da en contextos de hipotension sistemica graveà PAS < 50 mmHg (Shock)
Isquemia
• Al ser leve, solo causa confusion con posible recuperacion completa
cerebral global
• A una lesion hipoxica, las glias resisten mas que las neuronas. De las neuronas, las mas
sensibles son las piramidales del hipocampo y del neocortex, y las de Purkinje del cerebelo.
Isquemia
• Causadas por embolos o trombos
cerebral focal
• Presencia de tejido isquemico disfuncionalmente reversible que rodea una zona central
Penumbra
de infarto (Se oberva en tecnicas de perfusion-difusion con MRI). Si no se dan cambios en
isquemica
la irrigacion, acabara tambien en infarto.
 @fatalizastudies_
• Si se ocluye totalmente la ACM a nivel de su
origen (bloqueando sus ramas penetrantes y
corticales) y las colaterales distales son
insuficientes para suplir, la sintomatología
resultante se caracteriza por hemiplejia,
hemianestesia y hemianopsia homónima
contralaterales y desviación de mirada
ipsolateral. (Esto justamente coincide con la
clinica de la px)
• También hay disartria por la debilidad de
PX músculos faciales.
• Si se lesiona el hemisferio dominante tambien hay
afasia global
• Si se lesiona el hemisferio no dominante, se suma
anosognosia, apraxia constructiva e inatención para
la mitad contralateral del cuerpo
• Una obstrucción completa de la ACM se da cuando
un émbolo ocluye el tronco de la arteria
• Una obstrucción parcial resulta de la circulación cortical colateral y las diferentes configuraciones arteriales. Otra causa es el
émbolo que penetra en la porción proximal de la ACM sin ocluirla por completo y que obstruye sus ramas distales o que se lisa
y desplaza en dirección distal.

DATOS:
• La arteria cerebral media es el principal receptáculo de émbolos arteriales y cardíacos
• Cual seria la causa del Acv del pxà Aterosclerosis de gran vasos (se menciona de los soplos a ambos lados del cuello o carotideos)
6. Explicar las alteraciones estructurales (macro y microscópicas) y moleculares mostrarán los órganos
afectados en esta enfermedad. Describir las fotos mostrada en el ppt
IMAGEN HALLAZGO PATOLOGICO

TOMOGRAFIA:
• Region hipodensa en casi la totalidad del hemisferio izquierdo: Compromete
el territorio de la artreria cerebral media izquierda
• Asimetria ventricular
• Desplazamiento de la linea ventricular

RESONANCIA MAGNETICA:
• Zonas hiperdensas en hemisferio izquierdo
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CORTE CORONAL ENCEFALICO:
• Atrofia del hemisferio izquierdo (zona irrigada por ACM)
• Infarto en corteza (En forma de cuña), llegando hasta los nucleos basales y
capsula internaà Necrosis licuefactiva
• El tiempo de infarto debe ser aprox 2 a 10 dias ya que se ve bien delimitada
la zona entre la zona lesionada y la estable
•• Asimetria ventricular a nivel del 4to ventriculo
TIEMPO CARACTERISTICAS
6h • No se modifica
48 • Palido, blando y tumefacto
• Gelatinoso
• Friable
2-10 dias • Los límites entre el tejido normal y el anómalo se
vuelven más claros a medida que se resuelve el
edema en el tejido viable adyacente
• Tejido se licua
Dia 10 a • Deja una cavidad llena de liquido, cubierto por un
Sem 3 tejido gris oscuro que se expande a medida que el
tejido muerto es reabsorbido
MICROSCOPICO: Necrosis licuefactiva
• Este tipo de cambio es propio de la isquemia en el SNC
• 2da imagen: 4 a 5 dias de infarto. Este tejido necrotico, todavia le falta licuar

ETAPA TIEMPO CARACTERISTICAS

Son cambios agudos en neuronas, en el siguiente
orden:
• Microvacuolizacion
• Eosinofilia citoplasmatica: Cambio
isquemico neuronal (Mayor afinidad de las
proteinas desnaturalizadas por la H-E)
CAMBIOS
12-24h • Picnosis y cariorrexis nuclear
INICIALES
• Rx al daño tisular con infiltrado neutrofilo
à Ademas, luego de las 12 h, podemos ver edema
vasogeno y citotoxico. Las células endoteliales y
gliales, principalmente los astrocitos, y las fibras
tumefactas y mielínicas comienzan a
desintegrarse.
• Necrosis tisular
• A las 48h: Migran neutrófilos, luego células
mononucleares por las 2 semanas
siguientes. Los macrófagos que contienen
CAMBIO 24h a
mielina o productos de degradación de los
SUBAGUDOS 2sem
eritrocitos pueden persistir en la lesión
durante meses o años.
• Proliferacion vascular
• Gliosis reactiva
• Eliminacion de todo el tejido necrotico
• Perdida de la arquitectura del SNC y gliosis
Tras 2 (Es de patron irregular en el neocortex, con
REPARACION
sem conservacion de algunas capas y
destruccion de otras: Mejor llamado
patron pseudolaminar)
 @fatalizastudies_

• A medida que avanzan la fagocitosis y la licuefacción, los astrocitos de los

bordes de la lesión aumentan de tamaño progresivamente, se dividen y
desarrollan una red prominente de extensiones citoplasmáticas.
• Después de varios meses, se reduce el aumento de tamaño tan llamativo del
núcleo y del citoplasma de los astrocitos.
• Las prolongaciones de los astrocitos forman en la pared de la cavidad una
especie de fieltro denso de fibras de la glía mezcladas con capilares nuevos y
algunas fibras perivasculares de tejido conjuntivo.
• En la corteza cerebral, la cavidad está separada de las meninges y del espacio
subaracnoideo por una capa de tejido glial derivada de la capa molecular de
la corteza.
• La pía y la aracnoides no están afectadas y no contribuyen al proceso de
cicatrización.
NOTAS:
• Si ves varios macrofagosà Ya es por varias semanas de infarto (aprox 3 semanas)
• El grado de consistencia liquida no es inmediata
• Con toda es masa liquidaà se reabsorbe y queda una cavidad que se llena con LCR
• Un infarto cerebral se caracteriza por la necrosis de neuronas, glía, vasos sanguíneos y fibras nerviosas mielínicas y amielínicas
• Macroscópicamente = el infarto de pocas horas de evolución se ve como un área edematizada, hiperémica y blanda en la palpación,
en la que pueden coexistir lesiones hemorrágicas
• Microscópica= la zona infartada se tiñe irregularmente, el citoplasma neuronal es eosinofílico (neurona roja), desaparece la
sustancia de Nissl, se forman vacuolas, se condensa la cromatina nuclear (picnosis) y se edematiza el endotelio capilar.
• Estructuralmente: discontinuidad de membranas celulares y Ca en mitocondrias. Luego de 24 h, lesiones extensas producen un
efecto de masa que puede desplazar estructuras vecinas y causar herniaciones y hemorragias troncoencefálicas.
• Fase crónica = macrófagos reemplazan el tejido infartado por un material licuado y cavitado.

7. Semejanzas y diferencias entre el infarto isquemico y el hemorragico

SEMEJANZAS:

● Primeras 6 horas de lesión irreversible: aspecto de tejido se modifica poco

● 48 horas: se torna pálido, blando y tumefacto y se difumina la unión corticomedular
MACRO

● Entre los 2 y 10 días: el cerebro se torna gelatinoso y friable y los límites entre el tejido normal y el tejido
anómalo que antes estaban definidos se vuelven más claros a medida que se resuelve el edema en el tejido
viable subyacente.
● Entre 10 días y 3 semanas: tejido se licúa dejando finalmente una cavidad llena de líquido.

● Después de 12 horas: predomina el cambio isquémico y el edema citotóxico y vasógeno. Además, se pierden
las características tintoriales habituales de la sustancia blanca y gris.
● Hasta las 48 horas: aumenta de manera progresiva la migración de neutrófilos que después va a ceder. Se
MICRO

vuelven evidentes células fagocíticas mononucleares derivadas de los monocitos circulantes y la microglia.
● Primera semana posterior a la lesión: astrocitos reactivos. A medida que avanza la fagocitosis y la licuefacción,
los astrocitos de los bordes aumentan de tamaño progresivamente.
● Varios meses: reduce la respuesta de astrocitos, dejando una densa trama de fibras gliales mezcladas con
capilares nuevos y algo de tejido conjuntivo perivascular.

Van a ser muy parecidos, pero se van a diferenciar por la zona que esté afectada. Síntomas más comunes:
• Entumecimiento o debilidad repentina de la cara, brazo o pierna (especialmente en un lado del cuerpo)
Síntomas

• Confusión repentina, dificultad para hablar o entender el lenguaje

• Dificultad repentina para ver con uno o ambos ojos
• Problemas para caminar repentina, mareos, pérdida de equilibrio o coordinación
• Dolor de cabeza severo repentino sin causa conocida.
 @fatalizastudies_

MODIFICABLES:
Factores de riesgo

• HTA NO MODIFICABLES:
• DM • Edad: Mayores de 65
• Fibrilacion auricular • Sexo amsculino
• Hipercolesterolemia • Raza negra
• Tabaquismo • Genetico: Mayor riesgo en hijos con padres con
• Alcoholismo ECV
• Obesidad y sedentarismo

DIFERENCIAS:

infarto isquémico “Infarto cerebral” infarto hemorrágico “Derrame cerebral”

Frecuencia 85% de los casos ACV 10 - 15% de los casos de ACV

Causas obstrucción del flujo de sangre ruptura de alguna arteria y comienza un sangrado dentro del
cerebro.

Factores de niveles de alto colesterol, obesidad, el factor de riesgo más importante es la edad (mayores de 40
riesgo dieta, trastornos cardíacos años) HTA, malformaciones vasculares, infecciones localizadas,
carcinomas

Curso de Oclusión vascular aguda y se puede
enfermedad volver un infarto hemorrágico si ocurre
una ruptura del vaso cuando hay
reperfusión del tejido isquémico por
los vasos colaterales o tras la disolución
de los émbolos.
daño en la pared vascular, desordenes estructurales como
malformaciones arteriovenosas y cavernosas Y tumores. Una
elevación brusca de la presión puede causar un infarto
hemorrágico en ausencia de vasculopatía crónica.

Cuadro clínico No se diferencian mucho entre sí, dependen fundamentalmente de su localización anatómica

INFARTO ISQUÉMICO
• Asociado a estenosis arterial superior al 50%
• Localizado habitualmente en puntos de ramificación arterial, como:
ARTEROESCLERÓTICO o Art. Carótida común con art. Carótida interna
DE GRAN VASO o 2cm distales de carótida interna
o Sifón carotídeo
o Origen de arterias piales (ejm. Cerebral anterior, media y posterior)
• Representa 1/3 ACV isquémicos
CARDIOEMBÓLICO
• Puede ser secundario a enfermedades cardiacas con riesgo embólico
• Áreas necróticas < 15 mm ubicado en territorio de arterias perforantes e 100 a 400 un que
ARTERIOSCLERÓTICO irrigan sustancia blanca, núcleos grises subcorticales, diencéfalo o tronco cerebral
DE PEQUEÑO VASO • 20% de ACV isquémicos
(infarto lacunar) • Anomalía arterial subyacente más frecuente es placa de microateroma asentada en origen
o tercio proximal de vaso perforante
• Disección arterial à consiste en formación traumática o espontánea de un hematoma
subintimo o subadventicial que, al estenosar la luz, facilita estasis y embolia
SECUNDARIO A
• Displasia fibromuscular
OTRAS CAUSAS
• Dolicoectasia
• Síndrome antifosfolipídico
• 30 – 40% de ACV isquémicos
ETIOLOGÍA INCIERTA • Puede ser porque paciente tiene más de una etiología
• Ejm: coexistencia de fibrilación auricular y estenosis arterial > 50%
 @fatalizastudies_
INFARTOS HEMORRAGICOS
• Colección de sangre localizada en el tejido cerebral
• Se origina por rotura traumatica de un vaso sanguíneo, casi siempre arterial
HEMORRAGIA • Riesgo se duplica por cada década a partir de los 50 años
INTRACEREBRAL • En pacientes < 40 años predominan malformaciones vasculares y uso de drogas; en edades
intermedias predomina la HTA y por encima de los 70 años la angiopatia amiloide y consumo
de anticoagulantes orales
• Extravasación de sangre al espcio subaracnoideo o leptomeníngeo, situado entre aracnoides
y piamadre
HEMORRAGIA • Primaria: sangrado inicia en espacio subaracnoideo
SUBARACNOIDEA • Secundaria: sangrado procede de otro espacio meníngeo, parénquima cerebral o sistema
ventricular
• Espinal: inicia en espacio subaracnoideo espinal o medular
DATOS EXTRAS POR SI PREGUNTAN

También puede haber convulsiones por la
falta de oxígeno y se pueden dar convulsiones
Convulsiones
por alteración de la permeabilidad de las
neuronas.
Tiene mayor probabilidad de causar convulsiones, ya que la sangre al estar
en contacto con las neuronas actúa como un agente químico irritante, lo
cual genera despolarizaciones neuronales y por ende las convulsiones.

puede haber efecto en masa por edema Hay HTEC, ya que la sangre ejerce un efecto de masa, lo cual genera un
Hipertensión
alrededor de la zona isquémica aumento de la presión intracraneana (va a depender del tamaño de la
endocraneana
hemorragia.

Los infartos venosos son frecuentemente hemorrágicos y pueden aparecer tras una oclusión trombótica del seno sagital superior o de otros
senos o por oclusión de las venas cerebrales profundas.

FACTS:
● ¿Por qué es importante hacer la diferencia? SI, es lo primero que se tiene que hacer porque los tx son opuestos. La clínica en
ambos es parecida, se realiza es una tomografía sin contraste. Por ejemplo, no le podemos dar un tratamiento trombolítico a alguien
que tiene una hemorragia.
● Se hace una tomografía para diferenciar uno el otro
● ¿Cuales son las malformaciones vasculares que pueden producir sangrado? angioma venoso, cavernomas, malformaciones
arteriovenosas, telangiectasias.
● ¿Cuales son las causas de hemorragia subaracnoidea espontánea? Ruptura de aneurisma arterial neoplásico o infeccioso,
malformaciones arteriovenosas, alteraciones de la pared (drogas como cocaína o quetaminas, trastornos de coagulación,
arteroesclerosis)
● Causas de hemorragia subaracnoide espontanea: Ruprutra de aneurisma
● Hemorragico: masa
● Isquemico: edema
● En el isquémico los síntomas son más progresivos
● En el hemorrágico los síntomas son más aparatosos

8. Describir y explicar los síntomas y signos que muestra la paciente.

SIGNOS Y SÍNTOMAS
Afectación de la arteria cerebral media à se ve comprometida la corteza cerebral que contiene
las motoneuronas primarias de los miembros inferiores à nos referimos al área motora
Pérdida súbita de primaria, ubicada en el giro precentral en el lóbulo frontal.
fuerza y movilidad • En este caso la afección es del lado izquierdo puesto que los miembros afectados son del
en brazo y pierna lafo derecho del cuerpo.
derecha • La arteria cerebral media de por si en la corteza motora (teniendo en cuenta el homunculo motor) irrigaría
solo la parte motora que corresponde a miembros superiores ya que los inferiores están a cargo de la
cerebral anterior , entonces ¿Cómo se explica que los inferiores estén afectados también? à es
 @fatalizastudies_
porque la arteria cerebral media da ramas que irrigan la cápsula interna por donde transcurren todas
las fibras motoras.
• Esto nos indica que la arteria cerebral media está afectada a nivel de la capsula interna para que la
comprometa también.
La px presentará Afasia de broca pues se menciona que tiene dificultad para articular las palabras
Dificultad para el (acto motor) más no para entenderlas.
habla: palabras • El area de broca (y Wernicke) se encuentran en el hemisferio izquierdo del cerebro; Broca
cortas y oraciones específicamente también en el lóbulo frontal, en el giro frontal inferior.
incompletas. • Esta área está irrigada por ramas de la cerebral media, que es la arteria afectada.
Deficil articular • ¿Cómo diferenciamos una afasia de broca con una de Wernike? En la afasia de Wernike el paciente
palabras no entiende lo que le dicen, pero si puede articular palabras. En el caso, el paciente es conciente de que
no puede articular palabras y si entiende lo que le dicen por lo que afasia de broca.
• Esto se da por un daño en la motoneurona superior, lo que altera la vía piramidal.
• Recordemos que la vía piramidal tiene 2 motoneuronas (superior e inferior), la superior
Hiperreflexia en nace de la corteza motora (lóbulo frontal, prerolando) y su axón desciende pasando por
lado derecho la corona radiada, cápsula interna, bulbo (decusa en su tercio inferior) y se dirigen
Tono finalmente por el cordón lateral a la médula espinal para hacer sinapsis con la segunda
incrementado en motoneurona (inferior), que es la que se dirige al músculo para inervar.
lado derecho • Hiperreflexia (reflejos aumentados) e hipertonía: se debe a un aumento de frecuencia
de disparos de potencial de acción, la segunda motoneurona sobrelibera Ach pues ya no
tiene a la superior para que la controle.
• Es característico por lesión de la motoneurona superior.
Babinski (+) • El reflejo consiste en en estimular la planta del pie con una aguja de punta roma de
derecho abajo hacia arriba à cuando babinsky es + se observa una hiperextensión del dedo
gordo y dorsiflexión del resto de dedos (lo normal es que ocurra una flexión plantar).
Ausencia de
La arteria cerebral media también irriga parte del lóbulo parietal, que como sabemos tiene el área
sensibilidad en
somatosensorial por lo que al estar esta arteria afectada se alteran las vías sensitivas
extremidades
(espinotalámica y lemnisco medial).
derechas
Cabeza hacia la
izquierda y Desvia la mirada por la desviación conjugada, o sea desvia la cabeza al lugar de la lesión. Esto
tendencia a indica que la lesión en la corteza a nivel del área 8 de Brodman izquierda
desviar la mirada
• Ocurre por una lesión en el tracto óptico izquierdo antes de llegar al núcleo
Hemianopsia geniculado à Lleva información del campo nasal del ojo izquierdo y del campo temporal
homonima del ojo derecho. Tiene que ver la arteria carotida interna que es rama de Arteria cerebral
derecha y media.
debilidad en parte • La debilidad en la parte derecha de la cara se debe a un daño en el Vpc à encargado del
derecha de la cara dolor, temperatura, tacto ligero de cara y cavidad oral à las fibras se vieron afectadas
probablemente a nivel de la capsula interna.
El soplo carotídeo se da en una estrechez en la luz de la arteria carotídea, posiblemente por una
140/85 mmHg
placa ateromatosa que ocaciona a su vez un flujo turbulento (formula de reynolds > 2000).. Dicha
Soplo en ambos
placa puede romperse y embolizarse hasta la arteria cerebral media (que es su rama) à esto
lados del cuello
sucedió en el caso de la paciente.
 @fatalizastudies_
CASO 4 - SEMANA 5
Paciente varón de 47 años de edad, empleado bancario, que acude a la emergencia por disnea progresiva. El paciente
refiere que desde hace 6 meses presenta disnea progresiva, primero a medianos esfuerzos y progresivamente a
pequeños esfuerzos. Refiere además que asociado con la disnea tiene dolor torácico opresivo de leve intensidad que
se irradia al cuello. El dolor desaparece con el reposo. No tolera por mucho tiempo el decúbito. Como
antecedentes de importancia, tuvo fiebre reumática a los 25 años y fue sometido a apendicectomía a los 10 años.
Niega HTA, diabetes, asma ni tuberculosis. Al examen físico, el paciente presenta una frecuencia cardíaca de 92x’
irregular, con un puso débil e irregular. La presión arterial de 90/75 mmHg, con frecuencia respiratoria de 20 x’,
afebril. El paciente es delgado y se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona.

El examen demostró:
• Piel: eritemas en ambas áreas malares
• Cardiovascular: leve ingurgitación yugular. Golpe de punta de corazón en el quinto espacio intercostal sobre
la línea media clavicular izquierda. A la auscultación se detecta un soplo diastólico III/VI en el foco mitral con
chasquido de apertura después del segundo ruido, que se irradia hacia la axila izquierda y que se ausculta
mejor en decúbito lateral izquierdo.
• Respiratorio: murmullo vesicular pasa bien por ambos hemitórax. Escasos crepitantes en la base de ambos
pulmones.
• Abdomen: sin alteraciones
• Resto del examen normal
El paciente se le realiza una radiografía de tórax y un ECG y se muestra en la foto 4 y 5

1. Recordar los conceptos de precarga, post carga y contractibilidad cardíaca

à VOLUMEN SISTOLICO: Lo que sale por

cada latido desde el ventriculo

• VN: 70mL por latido

• VS= VTD-VTS
• VTD: Es el correspondiente del
llenado ventricular, es lo que queda al
final de la diastole (dependiendo del
RV) y el que va a llenar los ventriculos
o Telediastolico: Presente en el
VI al final de la diástole
(relajación/ llenado), justo
antes de la sístole
(contracción).
• VTS: Es que queda al final de la sistole
• En el px, debe ser aprox 50 mL; a pesar de un
grado de contraccion mayor

à GASTO CARDIACO: Volumen por unidad de

tiempoà 5L por min (En varon de 70 kg)

• GC= VS x FC

à FRACCION DE EYECCION: Mide que tan

eficaces son los ventriculos para expulsar
sangre, es un indicador de la contractilidad

• FE=VS/VTD, o sea lo que eyectamos

en relacion a todo lo que quedo
• Aumenta fisiologicamente en atletas
 @fatalizastudies_
• Para el VI, es el VTD del mismo o la longitud
1-3: Sistole, contraccion
telediastólica de la fibra; es decir, es la longitud en
3-1: Diastole, relajacion
reposo o grado de estiramiento de los
cardiomiocitos al final del llenado ventricular y justo
1: Corazón empieza a determinado volumen de
antes de la contraccion
sangre (VTD). Inicia a contraerse: Presion aumenta,
• Determinantes:
pero volumen es el mismo
PRECARGA

o Volemia
2: Se expulsa sangre por la válvula aórtica, por eso
o Longitud en reposo
disminuye volumen
o Llenado ventricular (En RV: contr. Auricular)
3: Baja la presión con el mismo volumen (VTS)
à AUMENTO: ↑ precarga: ↑RV: ↑VTD.
Eso significa que el VS (VTD-VTS) ha 4: Se llena nuevamente (recarga)
↑ (mayor FE): Regurgitacion,
Trasfusion, Hipervolemia,
Insuficiencia mitral
à Disminuye: hemorragia,
deshidratados, ejercicio intenso

• Fuerza de oposicion a la eyeccion o presion aortica

(Esta es su mejor determinante), el VI debe vencer
esa presion para que la sangre sea eyectada
à Por hemodinámica, la presión va de un lugar de
mayor a menor presión, por eso la presión en el VI debe
superar la de la aorta
POSTCARGA

• Su principal determinante es la presion aortica

ligada a la RPT
à AUMENTO: Al tener una
relacion directa con la presion
aortica, si esta aumenta, al VI se
le hace dificil bombear aunque
haga mayor presion: Menor VS (menor FE)
• HT, vasoconstriccion, estenosis aortica
à La poscarga del VD, seria la p. de la arteria pulmonar
• O inotropismoà Es la capacidad de las fibras miocárdicas para desarrollar fuerza o tension a una longitud
CONTRACTILIDAD

concreta
• Guarda relacion con los niveles de Ca2+ intracelulares
• Depende de la poscarga (Ya que si esta aumenta, Habra mas
contraccion)
• Sustancias que aumentan la contractilidad (Digoxina)à Efecto inotrópico (+)
o VI hara mas presion en la sistoleà Mayor VS à Aumenta FE
(contractilidad del corazón) si hay mayor VS, hay menor VTD
 @fatalizastudies_
RELACIÓN DE LA LONGITUD DE LA FIBRA MIOCÁRDICA VENTRICULAR CON LA FUERZA DE CONTRACCIÓN
• A medida que la longitud de la fibra
ventricular crece (dependientemente del
aumento pasivo en la presion diastolica por
el ingreso del RV o VTD), aumenta la fuerza
de contracción (A mayor volumen, mayor
tension en relajacion y mayor presion de
contraccion)
• PRINCIPIO DE STARLING: A medida que el
corazón se llene con más sangre (Mayor
RV), podrá bombear más sangre en cada
latido (Mayor VS)
• En reposo: 2.6 um
o Hay un alta elongacion, aun asi es
dificil formar puentes
o Miocardiopatia dilatada: Por aumento de
pre o postcarga, hay perdida de
congruencia entre las fibras
• Longitud maxima: 2.2
o Es la necesaria para generar curvas de tensionà Significa que actina y miosina están interactuando en
su mayor expresión (puente cruzado)
o Si es mayor o menor qe esta, la tension disminuye, los puentes cruzados no seran muy efectivos
• En menor precarga o RV: 1.5 um
o Hay menos distension, por tanto la sistole iniciara con menor longitud de fibra y menor contraccion

ALTERACION DEL PX: PRECARGA

Estrechamiento anormal de la válvula mitral (Bicuspide AV entre AI y VI), esta no se apertura bien,
CONCEPTO por lo cual la sangre no pasa adecuadamente de la AI al VI, aunque la presion en auricula
ESTENOSIS MITRAL

aumente y la del ventriculo haya disminuido

à Disminuye:
• Llenado ventricularà VTD (precarga) à VS (por ley de
Starling)à menor GC
ALTERACIONES
• Presion aortica
ESPECIFICAS
• Poscargaà Y por ende de VTS
à Fracción de eyección aumenta (VS: denominador es
mucho mas pequeño)
FACTS:
• FC en estenosis mitralà Aumenta para compensar el GC , ya
que el VS menor
o La FC la aumentamos con mayor contraccion
(Activando el SN simpatico con el efecto
cronotropico +)à beta 1 para mas canales de sodio
para acercar el pot. de accion al umbral
• SN simpatico en el RVà Venoconstriccion (alfa 1)
• RV se mide con presion venosa central
• Sustancias que disminuyen la contractilidad (Algunos
betabloqueadores) à Causan efectos inotrópicos (-)
o Reducen el ritmo de desarrollo de la tensión y la
tensión máxima
o A cada latido se expulsa menos sangre (VS)à Menor
GC
• Fx de valvula mitral en ciclo:
Llevar sangre O2.
• Valvas mitrales son mas
grandes que las de la
tricuspide. Se unen a cuerdas
tendinosas a los musculos
papilares del VI
 @fatalizastudies_
2. ¿Cuáles son los mecanismos por los cuales se pueden acumular sustancias en una célula o tejido? ¿Qué
tipos de acumulación se puede esperar encontrar en este paciente?

• Sustancias acumuladas pueden ser inocuas o causar lesión

• Localización: citoplasmática, dentro de orgánulos (típicamente lisosomas) o núcleo
• Puede ser sintetizada por la célula afectada o producida a otro nivel
• Principales vías de acumulación intracelular son:
o Eliminación y degradación inadecuadas
o Producción excesiva de sustancia endógeno
o Depósito de sustancia exógena anormal
ESTEATOSIS O CAMBIOS GRASOS
à Causa: Desbalance entre captación, metabolismo y
secreción de la grasa
• ↑ Transporte de TGs o AG a células afectadas
• ↓ Movilización de grasas por menor producción
de apoproteínas
• ↓ Uso de grasas por las células
• Sobreproducción de grasa
à Común en hígado, pero también en corazón, m.e
à FACTORES:
• Obesidad, DM, Abuso de alcohol
• Toxinas: Tetracloruro de carbono
• Desnutrición
• Anoxia
• Infecciones (Ej. VHC)
à ESTEATOSIS HEPATICA: Depende de la magnitud y causa
• PEQUEÑOS CAMBIOS: Depósitos de grasa perinucleares, no son dañinos y no afectan la fx celular
• CAMBIOS MAYORES: Vacuolas fusionadas por un mayor deposito de TGsà Gran vacuola que desplaza al núcleo,
altera la fx o matan la célula (Se pierde la morfología del hepatocito, parece un adipocito)
• MACRO: Higado con acúmulo de TGs dobla su peso ( 1.5 kg a 3 - 4 kg). Graso y amarillento (Normal es rojo vino)
DEPOSITO DE COLESTEROL
à Causa: ↑ ingesta o ↓ catabolismo de colesterol
à Lo normal es que el metabolismo del colesterol asegure la síntesis de la membrana sin acumulación intracelular
à Pato: Fagocitos se sobrecargan (colesterol, esteres) en su citoplasma (por su misma acción)
à Enfermedades:
• Aterosclerosis: Células espumosas típicasà IMAGEN: PLACA ATEROMATOSA:
Macrófagos grandes y pálidos + Núcleo oscuro + Lípidos y colesterol en el citoplasma
(burbujas)
• Colesterolosis: La única forma para eliminar colesterol es por la secreción de bilis por la vía biliara
las heces. Si hay ↑ colesterol en bilis, se acumula en VB; los macrófagos pueden fagocitarla y acumularse en la pared de la vesícula
DEPOSITO DE PROTEINAS
à Menos comunes que las lipídicas
à Causas:
• Exceso en la captación de las proteínas
à Sd Nefrótico: Aumenta la cantidad de proteínas que
pasan por la barrera, las células tubulares proximales tratan
de hacer mas pinocitosis de lo normal y se acumulan mas
proteínas. El proceso es reversible si la proteinuria cede, las gotitas
de proteinas son metabolizadas y desaparecen.
TCP: Núcleo oscuro, citoplasma apical con gotitas hialinas rosas o
rojas (proteínas)
• Metabolismo proteico inadecuado (↑ sintesis) o ↑
transporte intracelular
à Hepatitis alcohólica: Cuerpos de Mallory: Hepatocitos con acumulo de proteínas y filamentos intermedios en
el citoplasma (rojo violáceo)
à Cuerpos de Russell: Exceso de Igs recien sintestizadas en celulas plasmaticas (Inflamacion cronica). Aparecen
como gotas rosadas que ocupan todo el citoplasma. Pueden tener forma hexagonal
 @fatalizastudies_
à Ovillos neurofibrilares (Alzheimer)
DEPOSITO DE GLUCOGENO
à Glucógeno: Forma de reserva energética celular
à Lo normal: Glucosa es captada por el
hepatocito, cuando está en exceso se almacena
como glucógeno, cuando es necesario el glucógeno
es degradado, se forma glucosa, la glucosa sale a la
sangre y es capturada por varios tejidos.
La glucosa en el músculo es necesaria para la
glucólisis para generar energía y el músculo
también tiene una forma de acumular glucosa bajo la forma de glucógeno.
à Causas:
• Glucogenosis: Deficencias enzimáticas en metabolismo del glucogeno:
Glucogenosis
• DM mal controlada: Ejemplo principal del metabolsimo anómalo de la glucosa. Se
acumula glucógeno en riñón, miocardio y celulas beta
à Glucogenosis-Mecanismos:
• Deficiencia de Glucosa 6 fosfatasa: Enf. De Von Gierke
à Imposible pasar de G6P a glucosa libre. Al estar como G6P, no sale de la celula y se acumula
como glucógeno (no le queda de otra). El px tendrá hipoglicemia y oragnos como el hígado y riñon
aumentan de tamaño por la acumulación de glucogeno
• Def. de Fosforilasa muscular: Enf de Mcardle
à No hay forma de pasa r la glucosa a la glucólisis (No existe el 1er paso). El musculo no tiene
energía para la contracción: Enfermedad muscular importante.
• Deficiencia de Glucosidasa lisosomal: Enf de Pompe
à Imagen: El glucógeno almacenado hace que los hepatocitos tengan una coloración pálida.
DEPOSITO DE MELANINA
à Melanina: Pigmento marrón producido por melanocitos a partir de
tirosina, Tiene fx fotoprotectora contra los rayos UV
à Causas:
• Exposición continua a la luz solar
• Enfermedades endocrinológicas: Enf de Addison
• Neoplasias de melanocitos:
o Nevus benignos (lunares)
o Melanoma maligno
à Histo-Epidermis: Melanina en capa basal de la epidermis. Del melanocito, pasa por transferencia a los queratinocitos
basales y toda la capa basal queda cubierta de este pigmento.
à Macro-Melanoma: Oscuro. Algunos no producen melanina (rosas o blancos) à amelanóticos, su dx demora
à Histo-Melanoma: Celulas malignas transformadas: Mas grandes con nucleos y nucléolos prominentes, además de
pigmento marron en el citoplasma.
DEPOSITO DE HEMOSIDERINA
à Hemosiderina: Una de las formas bajo la que encontramos Fe2+
• Pigmento granular derivado de la Hb
• Representa grandes agregados de micelas de ferritina (Fe2+ se almacena en celulas en asociación con
apoferritina, formando ferritina)
à En tejidos con exceso local o sistémico de hierro
à Fácilmente visibles en microscopia óptica y electrónica
à Fe2+ es mas distinguible con rx histoquímica del azul de Prusia
à Suele ser patológica, pero es normal ver pequeñas
cantidades en fagocitos mononucleares de la m.o, bazo e
hígado, donde los GR viejos son degradados según el ciclo.
à Enfermedades: Hemocromatosis hereditaria
• Hemosiderosis: Acumulacion de hemosiderina en zonas
cercanas a hemorragia (Macrofagos pulmonares en insuficiencia
cardiaca o bazo en congestion esplénica)
• Hepatocitos con gránulos (H&E vs. Azul de Prusia)
 @fatalizastudies_
DEPOSITO DE BILIRRUBINA
à Bilirrubina: Pigmento amarillento del metabolismo del gr. Hemo de la Hb→ Deriva de su anillo de porfirina
• No contiene hierro: Fe3+ fue separado en las células del retículo sarcoplasmático (macrófagos), en el proceso
de destrucción de GR
à Proceso fisiológico
• Bilirrubina indirecta o no conjugada, al inicio, es insoluble por lo que está unida a la albúmina en la sangre, es en
esta forma como llega al hepatocito e ingresa
• Ingresa a hepatocitos y es conjugada con ácido glucurónico, gracias a la enzima glucoronil transferasa
• Pasa a bilirrubina conjugada, la cual es soluble y pasa a la bilis donde queda almacenada momentáneamente en
la vesícula biliar y después es expulsada en la vía biliar al tubo digestivo
à Deficiencia de UGT: Ictericia congénita
• Enzima está reducida en número, es difícil pasar de bilirrubina no conjugada a conjugad
• Forma grave: Enfermedad de Gilbert y de Crigler-Najar: La enzima no existe y nunca va a poder
formar bilirrubina conjugada.
• Muchos px mueren en la niñez.
à Histo: Hígado con acumulación de bilirrubina en el conducto biliar
DEPOSITO DE LIPOFUSCINA
à Lipofuscina: O pigmento del desgaste
• Material granuloso e insoluble de carácter intracelular
• Amarillo parduzco
• Representa complejos de lípidos y proteínas que derivan de la peroxidacion por radicales libres de lípidos
poliinsaturados de las membranas subcelulares
• No es lesiva
à Común en: Corazón, Hígado y Cerebro
à Resultado de: de la edad o la atrofia
à Sirve de marcador de una lesión anterior por radicales libres
à Histo: Se ven como gránulos perinucleares electrodensos
à IMAGEN: Miocito en microscopia optica y electronica
à Atrofia parda: Patrón de lipofuscina en grandes cantidades
DEPOSITO DE PIGMENTOS EXOGENOS: CARBON
à El carbón es el pigmento exógeno mas común
• Polvo de carbónà Contaminante ambiental ubicu o en vida
urbana
• En mineros de carbón, el acumulo puede ser excesivo, llevando
a enfisema y fibrosis pulmonar
à Se inhala→ fagocitado por macrófagos alveolares→ Transporte de
los conductos linfáticos a ganglios linfáticos traqueobronquiales → Como la
partícula de carbón no puede ser fagocitada ni digerida por sustancias lisosomales,
no se transforma, solo de acumulaà Sus agregados oscurecen los ganglios y
parénquima del pulmón (Antracnosis)
à Macro: Pulmón con antracosis, Presenta áreas completamente negras
à Micro: Bronquios, alveolos y vasos + Manchas negras que son macrófagos con
pigmento acumulado en el citoplasma

EN EL PACIENTE
¿Qué podría pasar en el pulmón en la estenosis mitral severa?
• Puede haber edemaà La estenosis mitral severa genera aumento de presión en AIà Sera difícil que la sangre
ingrese al ventrículoà La sangre va de manera RETRÓGRADA al pulmónà llega a capilares pulmonares
(aumenta la p. hidrostáticaà EDEMA
o Si aumenta la p. hidrostática en el capilar, esto hará que se rompa el capilar à hemorragia
§ Clinica: HEMOPTISIS (estenosis mitral grave)
o La hemorragia lleva a una acumulación de HEMOSIDERINA (en los macrófagos alveolares)
• Pulmón con macrófagos con hemosiderinaà Suponer una hemorragia por aumento de presión hidrostática
FACTS:
• Las deficiencias genéticas (pompe) de ausencias enzimáticas se ve mucho en px pediátricos: Nacen sin la enzima, desde que se
formaron no tienen la enzima y tienen problemas para metabolizar estos nutrientes
 @fatalizastudies_
• Esteatosis hepatica vs. Aterosclerosis (TGs vs. Colesterol o sus esteres)
3. Definir que es calcificación, los tipos y mecanismos de formación.
CALCIFICACION PATOLOGICA
àDeposito de Ca2+ en tejidos, junto con ciertas cantidades de Fe, Mg y Otros minerales
à Mecanismos:
• DISTROFICO
TEJIDOS Dañados: Necróticos, hialinizados o fibrosados. Aquellos que están muertos o en proceso de muerte
CALCIO Normal (Aunque una hipercalcemia podría exacerbar esta condición). El tener valores normales de calcio, hace que esta sea
el tipo mas común de calcificacion
à Valvula cardiaca: Vejez, fiebre reumatica (Estenosis)
EJEMPLOS

à Placas de ateroma de aterosclerosis avanzada: En estos casos, la calcificación es inevitable. Se asocia a una
lesión de la intima en la aorta y grandes arterias
à Tumores benignos hialinizados tras años
à Frecuente en necrosis caseosa por TBC (Formando el complejo de Ghon)
à Puede ser intra o extracelular:
à Iniciación:
• A nivel extracelular, vemos la formación de vesículas rodeadas de membrana celular, de
aproximadamente 200 nm. Se cree que se da asi por la afinidad el Ca2+ a los fosfolípidos de membrana y
por la acción de las fosfatasas de membrana, que hacen que se acumulen fosfatos en las vesículas.
o Si se da en cartílago o hueso (Fisiológico), se les denomina vesículas de la matriz
o Si se da en una calcificación patológica, derivan de las células que están muriendo.
• A nivel intracelular, el proceso se da en las mitocondrias del tejido moribundo o muerto, ya que han
PATOGENIA

perdido la capacidad de regular el

calcio a nivel intracelular
à Propagación: Da como producto final a
cristales de calcio (Fosfato de calcio
cristalino). Este mecanismo depende de:
• Concentración de PO4 y Ca2+ en
LEC
• Inhibidores minerales
• Grado de colagenacion: Favorece
la velocidad del crecimiento de
cristales
• Macro: Gránulos blancos y finos arenosos al tacto
• Micro: Depósitos basófilos intracelulares o extracelulares
• Arteria coronaria con aterosclerosis:
o La placa ateromatosa esta en la íntima de la arteria, bajo del
MORFO

endotelio, produciendo el engrosamiento de la pared,

estrechamiento de la luz y atrofia de la capa muscular por
compresión.
o La placa fibrosa tiene fibras de colágeno (eosinófilas),
precipitados de calcio (basofilos) y células espumosas

• METASTASICO
TEJIDOS En tejidos con daño previo, pueden ser tejidos sanos
Siempre va con hipercalcemia:
• Aumento de PTH por tumores primarios (Hiperparatiroidismo 1rio) o producción de proteína relacionada a
la PTH
• Destrucción ósea por:
CALCIO

o Recambio acelerado (Enfermedad de Paget)

o Inmovilizacion
o Tumores (↑catabolismo óseo asoc. a mieloma multiple, leucemia o metástasis esqueléticas difusas)
• Desordenes de Vit D:
o Intoxicacion por vitamina D
o Sarcoidosis: Macrofagos activan un precursor de la vitamina D
 @fatalizastudies_
• Insuficiencia renal: El riñon es incapaz de hidroxilar, por lo tanto la vitamina D queda en su versión inactiva,
lo que genera la retención de fosfato que lleva a un hiperparatiroidsmo secundario
Los depósitos son semejantes a los de la calcificación distrofica,
mayormente no causan disfunción clinica
Puede darse extensamente en todo el cuerpo, afecta principalmente:
• Tejidos intersticiales de la vasculatura
• Riñonesà Nefrocalcinosis en los tubulos renales (Pueden
MORFO

generar daño renal) (IMAGEN)

o Macro: Ambos riñones se delimitan mejor por el exceso
de calcio
o Histo: Tubulos y material basófilo dentro de ellos (Ca2+ se
ve morado siempre: FLECHAS)
• Pulmonesà Si son extensas en pulmones, las radiografías son muy notables y hay déficit respiratorio
• Mucosa gástrica
FACTS:
• ¿La calcificación es una acumulación intracelular? No, porque la celula
debe estar viva (en distrofica eso no pasa)
• Pompe afecta musculo cardiaco
• Enfermedad que destruya el huesoà enfermedad de Paget, metástasis
(cáncer de próstata, mama)

4. ¿Cuáles son los mecanismos de envejecimiento celular? Explique las fotos 3

ENVEJECIMIENTO CELULAR
à Es un proceso inevitable como
consecuencia de un deterioro
progresivo en la función y vitalidad
celular
à Justamente, se habla de que la edad
es uno de los FDR independientes mas
importantes en enfermedades
crónicas como:
• Alzheimer
• Cardiopatia isquémica
à El envejecimiento no solo se relaciona a que las células se quedan sin energía, sino que se ha descubierto que es
un proceso regulado genéticamente (genes limitados) y vías de transmisión de señales que se han ido conservado a
lo largo de la evolución desde las levaduras hasta los mamiferos
à MECANISMOS:
• Daño y mutaciones del ADN
• Disminución de la replicación o división celular
• Alteración de la homeostasis proteica
 @fatalizastudies_
DANO Y MUTACION DE ADN
• Daño del ADN nuclear y mitocondrial por distintas agresiones metabolicas
• Esta mediado por radicales libres que han sido generados por toxinas (acumuladas a lo largo de toda la
vida) y radiación (exposición constante)
• Mayormente a este mecanismo, se le suma una deficiencia en la maquinaria encargada de la reparación
del ADN
• Se ha experimentado que la supervivencia se puede incrementar al introducir proteínas que estabilicen al
ADN o fomentando las respuestas frente a las lesiones del ADN

MENOR REPLICACION CELULAR

• Mayormente, todas las células somáticas tienen una división limitada a 60 y 70 repeticiones.
• Los telómeros, son secuencias de nucleótidos en los extremos de los cromosomas lineales, los cuales
aseguran la replicación integral de los mismos extremos, mientras los protegen de la fusión y la degradación
• En cada división, se van acortando los telomeros y llega un punto en el que son tan pequeños, que ya no
cumplen su función protectora, y los cromosomas aparecen como ADN roto, por lo tanto, la célula se vera
obligada a ingresar a un estado de senesencia replicativa (que coincide con el numero limite de mitosis)
en el que dejan de replicarse
o Muchas veces, la senesencia replicativa acaba en una apoptosis
• Telomerasa: Enzima celular, que es un complejo de ARN-proteína, que usando su propio ARN como molde,
agrega nucleótidos a los extremos de los cromosomas, asi, regenera el telómero en cada división celular,
con tal que no se desgaste tanto
o Células cancerígenas: La
telomersasa suele reactivarse y les
da “inmortalidad” al establecer la
longitud del telomero
o Células somáticas: en la mayoría,
falla la actividad de la telomerasa,
asi que a medida que se replican y
envejecen, sus telomeros se
acortan y llegan a la senesencia
mas rápido
o Células madre: Las telomerasas
tienen actividad baja
à Sd de Warner: Envejecimiento prematuro y con
reducción en supervivencia celular in vitro
à Las células de los niños tienen mas rondas de replicación que en las personas mayores.

ALTERACION EN LA HOMEOSTASIS PROTEICA

à Con el tiempo, hay mayor degradación de proteínas (aumenta el recambio) y disminuye la síntesis de las
proteínas:
• Menor traducción
• Actividad defectuosa de chaperonas, que normalmente tendrían el rol de supervisar un plegamiento
normal de las proteínas; proteosomas, que destruían a las proteínas mal plegadas; y también hay defecto
en las proteínas de reparaciónà Se acumulan proteínas mal plegadas y estimulan la apoptosis

INFLAMACION PERSISTENTE
• Se puede apreciar en circunstancias de vejez y acumulo de sustanciasàActivan la vía del inflamosoma
• Las células de una persona en inflamación baja pero persistente, comienzan a secretar citoquinas, lo que
favorece la activación de enfermedades crónicas (DM y aterosclerosis) al afectar a varias células del
organismo
à Restriccion calorica:
• Efecto positivo en las celulas, ya que enlentece el envejecimiento
• Se ha demostrado experimentalmente que en celulas con restriccion calorica:
o Los telomeros miden mas que en las celulas que tienen mayor ingesta calorica
o Disminuye las señales del receptor del IGF1 (Factor de crecimiento similar a la insulina
o Disminuye la activacion de las cinasas TOR y AKT
 @fatalizastudies_
o Hay menor incidencia en alteraciones de transcripcion
Todos sus beneficios resultan en una menor tasa de crecimiento y metabolismo celular, mejorando:
•
o La reparacion del ADN
o Homeostasis proteica
o Inmunidad
à Factores de estrés ambiental:
• Activan proteinas de familia sirtuina (Ej: Sir2), que actuan como desacetilasasà desacetilan, o sea,
activan las enzimas de reparacion del ADN, estableciendo el ADN
o Si hacen falta las sirtuinas, el ADN sera mas propenso ha envejecerse
EXPLICACION DE LA IMAGEN Estamos en un corte de miocardio: Los miocitos
son celulas estriadas y de nucleo unico ALTERACIONES:
• Los nucleos se ven mucho mas prominentes de lo que suelen ser
• Se ve que los miocitos son mas grandes de lo normal
• Granulos de lipofuscina: Pigmento del desgaste
o Material granuloso e insoluble de carácter intracelularà Granulos
amarillo parduzcos perinucleares hiperdensos
o Representa complejos de lípidos y proteínas que derivan de la
peroxidacion llevada a cabo por radicales libres de lípidos
poliinsaturados poropios de las membranas subcelulares
o No es lesiva para las celulas, pero sirve de marcador de una lesión anterior por radicales libres
o Comun en:
§ Corazon
§ Higado
§ Cerebro
o Se da como resulrado de la edad o la atrofia
o Atrofia parda: Patron de lipofuscina en grandes cantidades
• No hay celulas de Aschoff (Conjunto de celulas inflamatorias y un macrófago grande)
FACTS:
• Mecanismo de envejecimiento menos probable en este corazón à El de menor replicación celular, porque solo se da en células
germinales → las células miocárdicas no tiene capacidad de replicación
• Mecanismo mas probable à Daño del ADN, por exceso de radicales libres a causa de la acumulación de lipofuscina
• Miocardiocitos no se dividen
5. ¿Cuál es la enfermedad del paciente, su etiología y su patogenia? Explique brevemente en que consiste
la fiebre reumática. Explique fotos 1 y 2
Estenosis mitral
• Es una disminución de la apertura de la válvula mitral, la cual esta ubicada entre la AI y el VI
• Afecta la diástole ventricular.
• Dos tercios de los pacientes son mujeres.
• Enfermedad inflamatoria multisistémica de mecanismo inmunitario, aguda y que aparece tras la
infección por estreptococos B-hemolíticos del grupo A.
DATOS

• Causa principal de estenosis mitral (60-80%)à unica causa de estenosis mitral adquirida, pero solo
se da en el 40% de px con la infeccion
• Rx de hipersensibilidad à Ac frente a estreptococos grupo A
FIEBRE REUMATICA

1. Patogeno llega al epitelio faringeo

2. Neutrfilos, macrofagos y DCs fagocitan la bacteria
ETIOLOGIA

3. CPA presentan el Ag a los LTà El LT se activa, principalmente a CD4

FISIOPATOLOGIA

4. LT presentan en Ag al LBà LB reconoce en Ag

5. Se producen Ac (Ig M y G) contra la proteina M de los estreptococos
6. Mimetismo molecular: Ac generan rx cruzada contra componentes del corazon, articulaciones y piel,
y ocasionan lesiones por activación del complemento y células que expresan el receptor Fe (incluidos
macrófagos). Tambien se induce inflamacion mediada por citocinas
à El retraso de 2-3 semanas en aparición de síntomas tras la infección es por el tiempo necesario para
generar una respuesta inmunitaria: estreptococos no se identifican en estas lesiones.
à Los px infectados que desarrollan fiebre reumática (3%), es probable que su susceptibilidad genética
determine la aparición de la respuesta inmunitaria cruzada.
 @fatalizastudies_
• Primero hay inflamacion agudaà inflamación crónica, que genera el engrosamiento difuso de
valvas con formación de tejido fibroso y/o calcificacion (post inflamatoria)
• La lesion inicial es reumática, pero los cambios posteriores son por el traumatismo de la misma
o alteración de sus mecanismos de flujo.
1. Se da la activacion endotelial por ac de la rx cruzada, que desencadenan una mayor expresion
de VCAm 1 en el endotelio valvular
2. Infiltran LT CD4: La regulacion positiva de VCAM 1 permite que los LT se extravasen a la
valvula, causando daño inmunologixco mediado por citocinas
3. En la valvula y endotelio se infiltran LT, mayormente CD4 y cuerpos de Aschoff
4. Rremodelan la estructura de la valvula (fibrosis, cicatrices), eso la malforma y se da
regurgitacion o estesnosi valvular
Fiebre reumática aguda
• Se caracteríza por focos inflamatorios definidos en
distintos tejidos, los cuerpos de Aschoff
• Cuerpos de Aschoff (Patognomonicas)à IMAGEN 1
o Colecciones de LT, células plasmáticas
aisladas y macrófagos rechonchos activados
(células de Anitschkowà o de Oruga tienen
abundante citoplasma y núcleos con cromatina
condensada en el centro formando un lazo
delicado y ondulante)
o Se ascocia a zonas de necrosis fibrinoide.
o Se ve en cualquiera de las capas del corazón (incluso válvulas). Por eso
se dice que la fiebre reumática ocasiona una pancarditis
• Pancarditis
DAÑO VALVULAR

o Exudado fibrinoso en el pericardio (IMAGEN. 2: Pericarditis

fibrinosa) que, en general, se resuelve sin secuelas.
o La miocarditis adopta la forma de cuerpos de Aschoff aislados en el
seno del t. conjuntivo intersticial.
o Afectación valvular: Ocasiona necrosis fibrinoide con depósitos de
fibrina que siguen las líneas de cierre y forma vegetaciones de 1-2
mm -verrugas- con escasas alteraciones de fx cardíaca.
§ Endocarditis infecciosa con grandes
vegetaciones (IMAGEN 3)à Se ve la valva
microscopicamente con vegetaciones friables
de fibrina y plaquetas (rosa), combiandas con
celulas inflamatorias y colomnias bacterianas
(azul). La friabilidad explica cuantas porciones
de la vegetacion se pueden romper y
embolizar

Cardiopatía reumática crónica

• Se caracteriza por la organización de la inflamación aguda y consiguiente cicatrización.
• Los cuerpos de Aschoff son sustituidos por una cicatriz fibrosa
• Macro:
o Engrosamiento y retracción de las cúspides y
valvas.
o Fusión y acortamiento de comisuras
o Engrosamiento y fusión de cuerdas tendinosas.
o Formación de puentes entre las comisuras
valvulares y la calcificación da lugar a una
estenosis con forma de boca de pez, embudo u
ojal
• Histologia:
o Neovascularización
o Fibrosis difusa que oblitera la arquitectura valvular normal.
 @fatalizastudies_
• Consecuencias:
o Estenosis y regurgitación valvular, sobre todo la primera.
o Se puede producir una dilatación progresiva de AI por la sobrecarga de presión y genera
fibrilación auricular → Dilatación + fibrilación = posible trombosis y embolos
o La congestión venosa pasiva con larga evolución determina cambios vasculares y
parenquimatosos pulmonares, típicos de una insuficiencia cardíaca izquierda.
§ Esto provocaría una hipertrofia ventricular derecha con insuficiencia en esta
zona.
à Sintomas agudos: 2-3 semanas post infecciónà Fiebre y poliartritis migratoria.
• La fiebre reumática aguda suele afectar a niñosà Carditis. Los signos son:
§ Roce de fricción pericárdico
§ Arritmias
§ Si es graveà Dilatación cardíaca + insuficiencia de válvula mitral e ICC.
• 20% de los primeros ataques aparecen en adultos à Artritis
• LAB:
o Cuando aparecen síntomas, los cultivos son (-) para estreptococo
o ↑ Ac séricos frente a uno o más Ag del estreptococo (estreptolisina o ADNasa)
• <1% fallecen por fiebre reumática aguda.
• Dx fiebre reumática aguda:
o Demostración serológica de infección por estreptococos
o 2 o más criterios de Janes:
§ Carditis
CLINICA

§ Poliartritis migratoria de art. Grandes

§ Nódulos subcutáneaos
§ Exantema eritematoso anular (eritema marginado) de piel
§ Corea de Sydenham (baile San Vito”)
o Criterios menores: fiebre, altralgias, cambios EKG o ↑ reactantes de fase aguda
à Tras ataque inicial y aparición de memoria inmunitaria, los px sonmás vulnerables a la reactivación de la
enfermedad ante una reinfeccion.
• Carditis:
o Suele empeorar con cada recaída y lesiones se acumulan.
o La carditis reumática crónica no manifiesta años o décadas después del episodio inicial de
fiebre reumática.
• Soplos cardíacos
• Hipertrofia y dilatación del corazón e ICC
• Arritmias (fibrilación auricular asociada a estenosis mitral)
• Complicaciones tromboembólicas.
CONGENITA

• Rara.
• Se asocia a cardiopatías complejas.
• La válvula adopta una morfología en “paracaídas”
o Esto debido a que todas las cuerdas tendinosas se insertan en un músculo papilar único.

Menos frecuentes:
• Corazón triauricular
• Calcificación del anillo mitral con extensión a valvas (o cúspides)
• LES
• Artritis reumatoide
• Mixoma de AI
El área valvular mitral es aprox 4-6 cm2
FISIOPA

• Si se reduce, el llenado ventricular se mantiene por el aumento de la gradiente de presión entre AI y VI durante
TO

diástole à Esta gradiente aumentada constituye la alteración hemodinámica característica de la estenosis

mitral.
 @fatalizastudies_
2
• Orificio mitral 2 a 6 cm
o La sangre fluye, pero sólo si es impulsada por un gradiente de p. AV muy grande, para lo que la AI
aumenta su presion
• La p. arterial pulmonar puede ser normal en reposo y elevarse en ejercicio
o Puede elevarse de:
§ Forma pasiva: Por aumento de p. venosa pulmonar (HT poscapilar)
§ Forma activa: Por aumento de resistencias arteriolares pulmonares (HT precapilar)
• La disnea coincide con el aumento del gradiente transvalvular, que depende del flujo a través de la
ESTENOSIS LIGERA O MODERADA

válvula mitral y la duración de la diástole

• Si la p. sistólica pulmonar es > 60 mm Hg, las presiones de llenado del VD y AD se elevan
o Como consecuencia de la dilatación de cavidades derechas à insuficiencia tricuspídea.
• Para valorar la intensidad de la obstrucción en su aspecto hemodinámico, se mide el gradiente
transvalvular y la velocidad de flujo (depende de GC y FC)
o Mayor FC: Acorta la diástoleà Menos tiempo para que el flujo de pase por la válvula mitral.
o En consecuencia la taquicardia intensifica el gradiente tensional transvalvular y aumenta aun más
la presión de la AI.
• GC: en casos intensos, es normal o casi en reposo, pero aumenta a nivel subnormal al ejercicio.
• HT pulmonar: signos clínicos y hemodinámicos de la estenosis mitral reciben influencia importante del
nivel de PAP. Es consecuencia de:
o Transmisión retrógrada pasiva de mayor presión de AI
o Constricción arteriolar pulmonar (“2da estenosis”) que posiblemente es inducida por AI y la HT
venosa pulmonar (hipertensión pulmonar reactiva)
o Edema intersticial de las paredes de los vasos pulmonares finos,
• Etapa final, cambios restrictivos orgánicos del lecho vascular pulmonar.
• HT intensa de la pulmonar origina ventriculomegalia derecha, insuficiencia tricuspídea (TR) secundaria e
insuficiencia pulmonar (PR) y también insuficiencia cardiaca del lado derecho
MANTENIMIENTO DEL LLENADO VENTRICULAR Aumento de presion en AIà Mantiene GC
2
Orificio mitral <1,5cm
•
o Se necesita una mayor presión en la AI, aprox 25 mmHg para conservar el GC normal (Aumenta
la gradiente transvalvular y menor duracion de la diastoleà Taquicardia)
ESTENOSIS GRAVE

§ Como consecuencia, las presiones capilar y arterial pulmonar ascenderán en reposo y

aun más en ejercicio à Disnea.
§ La PAP aumentada en reposo, origina a menudo mayor presión y VTD del VD.
o Aumenta la cantidad de sangre en la AI
• En casos muy cerrados (<1cm2), mas en quienes hay gran aumento de resistencia vascular pulmonar, el
GC es subnormal en reposo y posiblemente no aumente o disminuye durante la actividad.
• Afecta VD Y AD
Foto 1: Vista macroscópica de la válvula mitral
• Calcificación, engrosamiento y la retracción permanentes de la válvula
• Estenosis con forma de ojal o boca de pez
• La afectación valvular ocasiona necrosis fibrinoide con depósitos de fibrina
que siguen las íneas de cierre y forma vegetaciones de 1-2 mm (verrugas)
• Union de las comisuras: Circulos
 @fatalizastudies_

FACTS:
• La fiebre reumática es una enfermedad autoinmune, tienen factores genéticos y ambientales → ambos deben estar presentes
• En la fase crónica de la fiebre reumática → como sabemos el paciente tiene la estenosis mitral → secuela de la afección de la
válvula que se asocia al endocardio por que son un repliegue → principalmente se afectan la mitral, aortica o las dos en
simultaneo
o También se pueden afectar las válvulas del lado derecho cuando uno ve estas lesiones, se sabe que la válvula mitral
tiene 2 valvas, una anterior y otra posterior
• El anillo mitral → las válvulas deben terminar muy cerca a este anillo → la unión de estas valvas es la comisura → en la fiebre
reumática afecta esta comisura → permite un FUSIÓN DE LAS COMISURAS PORQUE SE HACEN MÁS PEQUEÑAS EL ÁREA DE LA
VÁLVULA MITRAL → la luz se hace más pequeña → condiciona a la estenosis → valvular en boca de pez
• Estenosis mitral aislada
o La presión diastólica y la fracción de expulsión del ventriculo izquierdo son normales
o El VI suele ser normal.
o Valvula mitral no tiene cuspides, aorta si
o Aumento la gradiente A-Và AI se va a dilatar (su capa delgada es delgada, asi que no soportara toda la presion de la
sangre)
• Como saber quienes son mas predispuestos geneticamente?à Es muy dificil
• Cardiopatía reumática: Manifestación cardíaca de la fiebre reumática, se asocia a inflamación de todas las zonas del corazón
y suele causar una estenosis mitral fibrosante con deformidad valvular.
 @fatalizastudies_
6. ¿Cuáles son y qué explicación tienen los síntomas y signos del paciente?

Síntoma

à 6 meses Primero a medianos y luego pequeños esfuerzos Poca tolerancia al decúbito

La disnea presenta el siguiente mecanismo:
Tal y como refiere el paciente la disnea es progresiva...
Grado de estenosis valvular ligero:
• Se produce una elevación transitoria de la presión AI
Disnea progresiva

capaz de desencadenar crisis de disnea en ocasión

de esfuerzo, taquicardia, fiebre, anemia o embarazo.
Progreso de la estenosis:
• La disnea aparece con esfuerzos progresivamente
menores hasta que el paciente se halla incapacitado
para las actividades diarias.
Finalmente:
• El decúbito se hace intolerable y aparecen ortopnea y crisis de disnea paroxística nocturna
• El incremento de las presiones pulmonares venosas y arteriales disminuye la distensibilidad pulmonar →
disnea del ejercicio

à Leve intensidad que se irradia al cuello y desaparece en reposo

Dolor torácico opresivo

< 16% → presentan dolor torácico

• El origen es difícil de determinar → atribuido a HT pulmonar o a isquemia secundaria a embolia o afección
coronaria por aterosclerosis.
FACTS
• Al disminuir el GC como consecuencia de una estenosis grave, puede haber un estado de hipoperfusión coronaria, lo
que puede ocasionar el dolor torácico
• El corazón y los grandes vasos llevan información aferente por los ganglios autónomos torácicos → estímulo doloroso se
percibe en general como procedente del tórax
• Llega a los ganglios dorsales y se puede irradiar.

Signos

à irregular, con pulso débil e irregular

• Se pierden los mecanismos compensadores para mantener el gasto cardíaco → como el corazón no
FC: 92

bombea mucha sangre, aumenta su FC.

• La estenosis no permite una gran salida de la sangre hacia el resto del cuerpo → debido a que no hay una
eyección completa, la válvula mitral no se abre como se debe → Por más que el corazón bombee más
rápido y más fuerte el VTD va a estar disminuido → Disminuye el VS → pulso débil e irregular

PA: 90/75 La estenosis no permite la salida correcta de la sangre. El VS disminuye→ GC disminuye→ baja PA

Los pómulos pueden presentar un tinte rojizo característico (chapetas malares) trastorno de la piel que se
Eritema
produce cuando hay un exceso de riego sanguíneo por vasodilatación.
malar
↓GC → Vasoconstricción → Retención de CO2 (vasodilatador)→ Vasodilatación

Leve ingurgitación yugular HTP→ mayor p. en cavidades derechas→ mayor p. venas yugulares→ distensión yugular

Es fisiológico (se trata del foco mitral). Sin embargo → Se percibe un latido
Golpe de punta de corazón en 5to
enérgico junto al borde esternal izquierdo en su porción inferior cuando hay
EIC sobre línea media clavicular izq
crecimiento VD.

En foco mitral con chasquido de apertura después del 2do ruido, que
se irradia hacia la axila izq y que se ausculta mejor en decúbito
diastólico

lateral izq
Soplo

III/VI

• Al ser grado 3: Sin fremito y moderado

• La distancia entre el segundo ruido y el chasquido de apertura
mitral refleja un buen índice del grado de la estenosis → ya que
 @fatalizastudies_

se reduce cuando al iniciarse la relajación ventricular la presión del VI desciende por debajo de la presión
auricular
Los signos auscultatorios de la estenosis mitral son:
• Primer ruido fuerte → la válvula se cierra con gran rapidez desde una posición relativamente abierta
o Cuando la movilidad valvular está comprometida por la presencia de calcificaciones, el primer ruido
pierde intensidad
• Chasquido de apertura después del segundo ruido → ruido breve y seco que se produce poco después del
segundo ruido y se ausculta en el ápex
• Soplo diastólico → por su tonalidad grave se denomina arrastre o retumbo y se detecta mejor con el
enfermo en decúbito lateral izquierdo
• Puede sumarse un segundo ruido fuerte en el foco pulmonar
Nota: La distancia entre el 2do ruido y el chasquido de apertura mitral es un buen índice del grado de la estenosis → ya que se reduce
cuando al iniciarse la relajación ventricular, la presión del VI desciende por debajo de la presión auricular. En otras palabras, el cruce
de ambas presiones (VI y AI) se producirá antes cuanto más elevada sea la de la aurícula.

Escasos • Posible edema pulmonar como consecuencia de la presión retrógrada:

crepitantes • Aumenta presión en la AI (válvula mitral no permite un llenado ventricular adecuado) → Aumenta
en bases presión en vena pulmonar → Aumento de presión en los capilares pulmonares → Edema
pulmonares • Otra explicación es una posible infección pulmonar

FACTS:
• FC: 60 a 100 en reposo
• DEFINICIÓN DE SOPLOS CARDIACOS: Resultado de una turbulencia generada por la alteración de flujo de sangre entrante o
saliente del corazón.
• Holo: Todo; Proto Al inicio; Meso Al medio; Tele Al final
7. ¿Cuáles son los cambios en la radiografía de tórax, en el EKG y en el ecocardiograma que podemos
observar en esa enfermedad? Explique las fotos 4 y 5
Cambios en radiografía (Morado lo que se ve en la imagen presentada)
CORAZON CAMPOS PULMONARES
CRECIMIENTO DE AI: HALO PERIVASCULAR:
à Doble contorno en el arco inferior Congestion pulmonar
derecho (AD) y un 3ero entre el borde Hilios pulmonares congestivos
del VI y la arteria pulmonar izq Líneas B de Kerley
(orejuela izq)à La ventana aorto Finas, densas y opacas
pulmonar esta ocupado por el Representan redistribución del
crecimiento. Se ve en proyeccion de flujo con dilatación de las venas
frente apicales y el edema intersticial
à Elevacion del bronquio izquierdo respectivamente (Por congestion
à Desplazamiento hacia atrás del pulmonar) à En el caso no hay
esofago: Solo se ve en una proyeccion estas lineas
oblicua anterior derecha
Las demás cavidades no son dilatadas en
estenosis mitral pura, a menos que se Depositos de hemosiderina
desarrolle HTP arterial significativa y • Consecuencia de HTP
fallo derecho, en ese caso hay cronica
cardiomegalia a expensas de las • Moteado nodular
cavidades derechas y de la arteria difuso
pulmonar. • Depósito de hierro en
Calcificacion de la valvula mitral (En esta forma de hemosiderina
imagen no se ve tan hiperdensa) en macrófagos
Cardiomegalia grado 3: à0.56 alveolares
Apex se eleva (Normalmente apuntaría
hacia abajo)
 @fatalizastudies_
Cambios en el EKG
CRECIMIENTO AI HTP: CRECIMIENTO VD FIBRILACION AURICULAR
Onda Ensanchada (> 0,12 s) Onda Grande en V1 Onda P Ausente
P Bimodal en DII y R Se achica hasta que hay una gran Ondas f Serrucho
bifasica en V1 S en V6 FC 100 a 160
Eje A la izq Eje A la derecha RR’ (Ritmo) Irregular
à Gran onda R en V1 que se va achicando progresivamente hasta que hay una gran onda S en V6 esto es porque
con la hipertrofia ventricular derecha, la pared del ventrículo derecho es muy gruesa, por lo tanto, las despolarización
(deflexión positiva) es mayor en las precordiales derechas.
ANÁLISIS DEL EKG DEL PACIENTE
à EKG bien tomado
• Los electrodos están bien FIBRILACIÓN AURICULAR
colocados porque QRS es + DI y
- AVR.
à Ritmo sinusal irregular
Ausencia de onda P en DII porque el
impulso eléctrico no se genera en el
Nodo SA, sino en focos ectópicos en la
AI.
à FC en 100 (límite superior) → por
ondas QRS son irregulares en cuanto a
tiempo y voltaje, la FC se saca así:
• FC = # ondas R en 30
cuadrados grandes (6
segunods) X 10à 110 lpm
à Eje en 4to cuadrante: A la izquierda
• + en DI y – en AvF à Arritmia arrítmica: Consiste en la desorganización total de la actividad
• No significa que sea patologico, eléctrica de la aurícula y ausencia de contracción por focos de
para esto deberiamos ver en despolarización ectópicos en la aurículaà activación auricular caótica
que angulo esta. à Nodo AV actúa como filtro de la actividad eléctrica proveniente de la
à No hay ondas P, intervalo PR aurícula y deja pasar sólo parte de los impulsos a los ventrículos. Por ello, la
à Complejos QRS con voltajes actividad ventricular es irregular y varía en fx de la refractariedad del
distintos nodo AV.
à Signos de crecimiento de AI: Ondas P
melladas en V2 y bifasicas en V1

• Algo raro en V4, V5 y V6? à Baja amplitud de las ondas R (Derrame pericardico)
Ecocardiograma
• Constituye el método más sensible y específico de dx de la estenosis mitral.
• Puede observarse:
 @fatalizastudies_
o Los velos valvulares engrosados y existe una típica apertura valvular en cúpula
o La fusión de las comisuras de la válvula mitral
o Aurícula izquierda suele estar agrandada
o Calcificación del anillo mitral
• Se usa para evaluar el area de la valvula mitral

Visión ecocardiográfica: plano paraesternal longitudinal que muestra Calcificación del anillo mitral
los velos mitrales engrosados y con apertura en cúpula en diástole.
AI: aurícula izquierda; Ao: aorta ascendente; VA: velo mitral anterior; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; VP: velo mitral
posterior

• Técnica Doppler:
o Es una técnica que utiliza como método físico de exploración la emisión de ultrasonidos dirigida
hacia el corazón, que se reflejan en las estructuras cardiacas produciendo ecos.
o Permite calcular el área valvular → es importante porque el orificio valvular se correlaciona con la
velocidad del flujo transmitral.
Análisis con Doppler pulsado Análisis con Doppler contínuo
• Onda E → llenado protodiastólico rápido • Permite determinar el gradiente transvalvular mitral.
• Onda A → contracción AI, llenado diastólico • Este Doppler revela un gradiente máximo de 20 mmHg, y
tardío gradiente medio de 12 mmHg → estenosis mitral severa
• En esta imagen vemos una estenosis mitral • Recordar que la presión normal de la AI es de 5 a 10 mmHg

NOTAS:
• ¿Cuáles son los signos de congestión pulmoner en una radiografía?
o Líneas de Kerley (tabique interlobulillar pulmonar engrosado por el
edema), moteado difuso en placas, alas de mariposa
• ¿Que diferencia hay entre la línea A y B de Kerley? à A están más en el centro de
la placa cerca al corazón
• La gravedad de la estenosis se puede evaluar a través del área de la válvula (Válvula
mitral normal mide 4-6 cm2, estenosis severa es reducción a <1cm2)
 @fatalizastudies_
• ¿Cómo averiguar si el paciente tiene cardiomegalia?
→ índice cardiotorácico
o Se divide el cuerpo en 2 mitades iguales de forma
longitudinal
o Se trazan dos líneas sobre el corazón: Línea A)
diámetro principal del corazón hacia la derecha y
línea B) diámetro principal del corazón hacia la
izquierda
o Se traza una última línea C) que será el diámetro
torácico mayor (transversal)
o Ecuación → A + B / C = > 0.5 indica cardiomegalia
• Otras lineas (A y C) como las de Kerley (estas son mas centrales)
• En ECG no se puede distinguir la hipertrofia de la dilatacion (Solo se identifican como crecimientos), la unica forma de
diferenciarlos, es con un ecocardiograma
8. ¿Cuáles complicaciones se pueden presentar en el paciente?
Aumento de la presión en las arterias que llevan la sangre desde el corazón hasta los pulmones (arterias
pulmonares) lo que hace que el corazón realice más trabajo.
• Los signos clínicos y hemodinámicos de estenosis mitral reciben una influencia importante del nivel de la
presión arterial pulmonar (PAP).
• La hipertensión de la pulmonar es consecuencia de:
1. Transmisión retrógrada pasiva de la mayor presión de LA
HTP

2. Constricción arteriolar pulmonar (la llamada “2da estenosis”) que posiblemente es inducida por
LA y la hipertensión venosa pulmonar (hipertensión pulmonar reactiva)
3. el edema intersticial de las paredes de los vasos pulmonares finos
4. en la etapa final, los cambios restrictivos orgánicos del lecho vascular pulmonar.
• Uede que se agrave y cause:
• Insuficiencia cardiaca derecha
La PA pulmonar puede elevarse de forma pasiva, como consecuencia del aumento de la presión venosa pulmonar
Insuficiencia
Tricuspídea

(hipertensión poscapilar), o activa, al aumentar las resistencias arteriolares pulmonares (hipertensión

precapilar).
• Cuando la presión sistólica pulmonar rebasa los 60 mm Hg, las presiones de llenado del ventrículo
derecho y, por consiguiente, de la aurícula derecha se elevan.
Como consecuencia de la dilatación de las cavidades derechas puede aparecer insuficiencia tricuspídea.
pulmonar

Secundario a un esfuerzo físico o a la aparición de una arritmia, en general una fibrilación auricular.
Edema

• Determina que hay un deterioro hemodinámico significativo derivado de la pérdida de la contracción

auricular y de la respuesta ventricular rápida

• La acumulación de presión de la estenosis mitral produce un aumento del tamaño de la cavidad superior
megalia
Cardio

izquierda (aurícula) del corazón.

• La HT intensa de la pulmonar origina ventriculomegalia derecha y también insuficiencia cardiaca del lado
derecho.
Fibrilación
auricular

El estiramiento y aumento del tamaño de la aurícula izquierda del corazón podría producir esta irregularidad en
el ritmo cardíaco, en el que las cavidades superiores laten en forma caótica o demasiado rápido.

Dos formas:
• En estas condiciones se favorece la tromboembolia pulmonar, una importante causa de morbilidad y
de mortalidad en la estenosis mitral evolucionada.
Embolia

• La embolia sistémica es consecuencia de la formación de trombos en AI y, en particular, en la orejuela.

o Es más frecuente en pacientes con fibrilación auricular y gasto cardíaco bajo, aunque puede
ocurrir en estenosis mitrales de distinta gravedad.
o En ocasiones, una embolia sistémica (cerebral, en una extremidad, etc.) puede constituir la
primera manifestación de la enfermedad, hecho que no es infrecuente.
 @fatalizastudies_
Disfagia y

La auricula ha crecido tanto, que ha comprimido el nervio laringeo recurrente

disfonia
•
• Hay contacto con el esofago
• Indica casos graves

NOTAS:
• Paciente presenta signos neurológicos que lo llevan a ACV à puede ser porque en la AI se producen trombos, por la fibrilación
auricular se desprende un émbolo à llega a circulación sistémica à cerebro à ACV isquémico por oclusión arterial
• Paciente con tos, fiebre, polipnea (aumento de la frecuencia y profundidad respiratorias), VSG elevado, leucocitosis con desviación a
izquierda, crepitantes à infección respiratoria baja porque la hemoptisis, edema à pueden causar lesión del parénquima à
produciendo infecciones pulmonares
• Por el cuadro inflamatorio estos pacientes también pueden hacer fibrosis o hemoptisis masiva
 @fatalizastudies_
CASO5 - SEMANA 6: DIABETES MELLITUS
Paciente mujer de 40 años, acude a consulta por presentar repetidos episodios de vulvovaginitis por Candida sp.
Refiere que ha ganado peso después de su ultimo embarazo hace 2 años (G3P2012), en que tuvo un hijo varón de 4
kilos. Durante ese embarazo llegó a ganar hasta 20 kilos en esa oportunidad y actualmente su peso se ha estabilizado.
No tiene hábitos nocivos, sólo ha tenido 2 parejas sexuales. Actualmente usa anticonceptivos orales. También refiere
que ha notado aumento del volumen y frecuencia urinaria, pero sin disuria. Además, aqueja sensación de sequedad
de boca y sed incrementada.

Antecedentes familiares Tíos y abuelo DM2. Padre HTA

Examen físico

• Peso 80 kg Talla 1,60 m PA 130/80 mmHg perímetro abdominal= 92 cm

• Piel: Acantosis nigricans en cuello, axilas en ambas ingles.
• Tejido celular subcutáneo: aumentado en abdomen.
• Cabeza y cuello: tiroides no palpable, acantosis nigricans. No adenomegalias.
• Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos. Pulsos periféricos palpables.
• Pulmones: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.
• Abdomen: Globuloso, blando, RHA presentes, estrías atróficas. Hígado 2 cm por debajo del reborde costal
derecho. Altura hepática: 11 cm. No se palpan tumoraciones.
• Extremidades: No lesiones. Trofismo muscular conservado.

Una prueba rápida de glucosa sanguínea en el consultorio mostró un valor de 220 mg/dL. En el examen de orina se
encontró Glucosa 3+

FISIOLOGIA NORMAL DE LA INSULINA Y HOMEOSTASIS DE GLUCOSA

Produccion de glucosa en higado
Homeostasis de Regulada por 3
Captacion de glucosa y su uso: principal en m.e
la glucosa factores
Accion de insulina y hormonas contrarreguladoras
INSULINA
SINTESIS El estimulo mas importante para su secrecion, es la glucosaà Inica la sintesis en celulas beta
Celulas musculares estriadas: Incluye miocardicas.
Aumenta la
En el m.e, la glucosa: Componen
velocidad de
• Se almacena como glucogeno 2/3 del peso
transporte de
• Se oxida en ATP corporal total
glucosa al interior
Anabolicas

Adipocitos: La glucosa se guarda como lipidos

FUNCIONES

de las celulas
Cerebro: Dependiente de insulina
Promueve la captacion de aa y sintesis proteica
Inhibe la degradacion proteica
Inhibe la Ayuno: ↓ Insulina y ↑ Glucagon favorecen gluconeogenesis y glucogenolisis e
formacion de inhiben la glucogenesis, para prevenir la hipoglucemia
glucosa hepatica Posprandial: ↑ Insulina y ↓ Glucagon en respuesta a la sobrecarga de glucosa. se
Inica la sintesis de ADN en ciertas ceulas
Mitogenas
Estimula el crecimiento y diferenciacion celular

1. Mencionar la definición de diabetes, los dos tipos más comunes de diabetes y comparar las
características más importantes
DEFINICION:
• Más que una enfermedad aislada, la diabetes es un desorden que se compone de múltiples trastornos
metabólicos,
• Todos los trastornos en conjunto tienen como característica común, la presentación del fenotipo de
hiperglucemia crónica asociada a alteraciones en el metabolismo de carbohidratos (esta se da de forma
escalonada), proteínas y grasas
o Esto se da consecuencia de defectos en la secreción y/o acción de insulina: Pueden ir desde anomalías
en puntos de la cascada de señalización, síntesis, liberación o interaccion de la insulina con los
receptores, etc.
 @fatalizastudies_
• La hiperglucemia crónica da un daño secundario a largo plazo de múltiples órganos, especialmente de los
riñones, de los ojos, de nervios y de vasos sanguíneos.
o Es una causa importante de nefropatía en etapa terminal, de amputaciones no traumáticas de MMII
y de ceguera en adultos.
o También predispone a enfermedades cardiovasculares.
• Los síntomas (sed, poliuria, polifagia, pérdida de peso) no son específicos y a menudo faltan.
• Diagnósticoà 1 de 3 criterios:
• Glicemia aleatoria 200 mg/dl o > con clínica clásica (3P)
o Glicemia en ayunas de 126 mg/dl o > en más de una ocasión
o Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) de 200 mg/dl > a 2 h después de una sobrecarga
estándar de CHOs (75 g de glucosa).
o Concentración de Hb glucosilada (HbA1C) igual o > 6,5% (la Hb glucosilada se analiza en
complicaciones crónicas de la diabetes).
CLASIFICACIÓN:
• Existen varios tipos diferentes de DM como resultado de una interacción compleja entre factores genéticos
y ambientales.
• Según la causa, los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser deficiencia de la secreción
de insulina, disminución de la utilización de glucosa o aumento de la producción de esta, quiere decir,
que la DM se clasifica en base al proceso patógeno que siempre culmina en hiperglucemia, a diferencia de
criterios previos como edad de inicio o tipo de tratamiento
• Las dos categorías amplias de la DM se designan tipo 1 y tipo 2, mientras que hay algunas de otro tipo,
no tan comunes (monogenicas y secundarias), pero que pueden compartir características de la DM1 o 2.
TIPO DE DM DM 1 DM 2
Esta forma incluye casos atribuibles a patogenia
Es un grupo heterogéneo de trastornos que se
autoinmunitaria y algunos de etiología
caracterizan por grados variables de resistencia
desconocida, en los que no existe evidencia de
periférica a la insulina, con una respuesta
CAUSA autoinmunidad (DM 1 idiopática)
compensadora inadecuada de menor secreción de
Comprende la mayoría de los casos por
dicha hormona y mayor producción de glucosa.
destrucción de células β, siendo esta de una forma
Este tipo de diabetes es heterogénea
autoinmune
INSULINA Cursa con déficit total de secreción de insulina Cursa con una deficiencia relativa de insulina
% 5-10% de todos los casos en el mundo occidental 80-90% de los pacientes
NOMBRE Previamente denominada insulinodependiente o Conocida antes como diabetes no
PREVIO de comienzo juvenil insulinodependiente o de inicio en edad adulta
Común antes de los 30 años (5 - 10% de px con
Es típico el desarrollo con el paso de los años, mas
EDAD DE DM luego de los 30 años son tipo 1), pero puede
aun tras los 40 años; aunque también se da en
INICIO darse una destrucción autoinmune a cualquier
jóvenes, en especial en adolescentes obesos.
edad.
Los factores genéticos son importantes y se ha Hay mayor riesgo con la edad, obesidad y
demostrado la asociación a Ag de sedentarismo.
FACTORES
histocompatibilidad. Tiene pronunciada agregación familiar, causas
Se han postulado factores ambientales múltiples y diferentes.
AUTOINMUNE: Es de inicio en general brusco
(Pero el inicio de la destrucción e células beta se
CURSO Suele iniciarse de forma progresiva
puede dar muchos años antes de que la
enfermedad se manifieste)
No tiende a cetosis, aunque esta puede darse en
CETOSIS Con tendencia a cetosis
estrés o enfermedades intercurrentes.
Suele ir con obesidad franca o mayor % de grasa
OBESIDAD Ausencia
abdominal.
La velocidad de destrucción es variable Los px permanecen a menudo sin dx y, como
• Rápida niños consecuencia, sin tx durante años.
PROGRESION • Lenta en adultos Los síntomas son ausentes o se infravaloran, lo
La cetoacidosis puede ser la primera que puede dar lugar a que algunos px tengan
manifestación, pero también en otros casos se complicaciones crónicas en el momento del dx.
 @fatalizastudies_
mantiene una reserva funcional que previene esta
complicación durante años.
Hay evidencia de fenómenos autoinmunitarios
(enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto,
enfermedad de Addison, vitíligo, hepatitis
autoinmunitaria, miastenia grave, enfermedad
Es precedida por un periodo de homeostasis
celíaca y anemia perniciosa)
OTROS anormal de la glucosa clasificado como
à IDIOPATICA: De causa desconocida y sin
DATOS intolerancia a la glucosa en ayuno o
evidencia de autoinmunidad. Pueden presentar
intolerancia a la glucosa
insulinopenia grave y cetoacidosis, aunque
puede alternar con periodos de remisión total.
• Los px tienen una carga hereditaria
importante, pero no se asocia al HLA.
• Hiperglucemia como característica común
• Van precedidas por una fase de homeostasis anormal de la glucosa conforme progresan los
SEMEJANZAS procesos patogénicos.
• Las complicaciones a largo plazo en riñones, ojos, nervios y vasos sanguíneos con las mismas y
son las principales causas de morbilidad y muerte

FACTS
• VN de glicemia: 70 y 120 mg/dl.
• Prediabetes o tolerancia alterada a la glucosa: hiperglicemia que no cumple los
criterios aceptados de un dx certero de DMà Tienen un riesgo elevado de desarrollar DM
franca.
o 5-10% evolucionan a una DM completa al cabo de 1 año.
o 25% desarrollan DM en los próximos 5 años
o ¿Por qué es importante diagnosticar pre-diabetes? Para que el paciente puede
tomar precauciones: cambiar su dieta, aumentar ejercicio físico. ¿Para qué
diabetes aplica? Solo a DM2
§ Px glicemia en ayuno 100-125 mg/dl
§ PTOG > 140-199 mg/dl
§ HbA1C entre 5,7 - 6,4%.
• PTOG alterada: hay riesgo de una enfermedad CV, por el metabolismo anómalo de CHOs y a la
coexistencia de FDR
• Px con glicemia en ayuno < a 110 mg/dl, o < 140 mg/dl tras la prueba de tolerancia oral, son euglucémicos.
• Dos características de la clasificación actual de la DM difieren de las clasificaciones previas.
o Se han vuelto obsoletos los términos DM insulinodependiente y la que no
o La edad varia bastante actualmente
• Ayunas es la prueba mas usado
• Epigenética: alteración de la expresión del gen
• Principales hormonas que regulan glucosaà insulina, glucagón, catecolaminas, cortisol, GH (a favor de la hiperglucemia)
• Incretinasà Uno de sus efectos más importantes es la secreción de insulina por el páncreas y la disminución en los niveles de
glucosa en sangre. Su estimulo es la ingesta de glucosa oral, están en intestino delgado

2. Identificar la etiología y patogenia de la diabetes tipo 1. Describir los factores genéticos y ambientales
relacionados
DATOS GENERALES
• Es una enfermedad autoinmune, en la que la destrucción de los islotes se debe a células inmunitarias
efectoras que reaccionan frente a Ag endógenos de las células β
• Se desarrolla predominantemente en la infancia, se manifiesta en la pubertad y evoluciona con la edad.
o Comienza con mayor frecuencia antes de los 20 años.
Aunque el inicio clínico es brusco, esta entidad es consecuencia de u
• n ataque crónico a las células β, que suele comenzar muchos años antes de que la enfermedad sea evidente
• La mayoría de px dependen de insulina exógena para su supervivencia, ya que justamente sin la insulina,
sufren de complicaciones como la cetoacidosis y coma diabético.
ETIOLOGIA
• Al igual que en la mayoría de las enfermedades autoinmunitarias, la patogenia de la DM 1 implica la
interrelación entre la susceptibilidad genética y los factores medioambientales.
 @fatalizastudies_

PATOGENIA
• A parte de las células β, en los islotes pancreáticos están:
o Células alfaà glucagón
o Células delta à somatostatina
o Células PPà polipéptido pancreático
• Esas células son similares (funcional y embriológicamente) a las células β y expresan varias de las mismas
proteínas que éstas, aun asi, no son atacadas en el proceso autoinmune.
o Justamente relacionado a esto, se ha visto que la mayor parte de los autoAg no son específicos de
células β, lo que hace pensar cómo es que son destruidas de manera selectiva.
• La anomalía central autoinmune, es el fracaso de la autotolerancia mediada por LT
DESARROLLO TEMPORAL EN FUNCION DE LA MASA DE CELULAS Β
NACIMIENTO
Aunque la DM 1 puede aparecer en el
Px con predisposición genética tienen una masa normal de células β al nacer
contexto de enfermedades
ESTIMULO INMUNOACTIVADOR
autoinmunes, la tienen una
El inicio de perdida células β, inicia tras meses o años à Este proceso se desencadena por un
alteración inmunológica restringida
estímulo infeccioso o ambiental (Inmunoactivador), y es mantenido por una molécula
a la célula b pancreática y presentan
especifica de las células β.
un HLA de clase 2 que les confiere
INSULITIS Y DECLINACION DE LA MASA riesgo y autoAc.
à La insulitis es un proceso anatomopatológico, en el que las células de los islotes
son infiltradas por linfocitos y necrosis
OJO: La destrucción de islotes es mediada por LT y no por AutoAc (estos son una
secuela, mas que una causa)
PROCESO:
• Inicia con infiltración de DCs y macrófagos por activación del S.I innato, los
cuales actúan como presentadoras de los AutoAg de las células beta, esto lo
hacen usando los MHC 2 presentes en sus superficies
• Después llegan LT desde ganglios linfáticos cercanos, además de monocitosà
Reconocen autoAg (insulina, GAD, ZnT8) y proliferan (Autorreactivos)à Estos LT
autorreactivos no son eliminados, debido a una selección negativa defectuosa
de LT en el timo (Deberían haber sido eliminados por apoptosis) o por alteración
de LT reguladores
• Se procede con la producción de Ac contra AutoAg, por parte de LB
• Además, hay un proceso de liberación de citocinas (TNF-α, IFN gamma e IL1) a IMAGEN: Insulitis del islote en un px
que va a desarrollar DM1. Hay
las que las células β son vulnerables por un efecto tóxico
presencia de linfocitos infiltrantes en
• Tras la destrucción de las células β, la inflamación cede y los islotes se
el islote edematoso, lo que sugiere un
vuelven atróficos. mecanismo autoinmune.
à Los procesos posiblemente implicados en la muerte de células son:
• Formación de metabolitos del óxido nítrico
• Apoptosis
• Mediación por LT CD4 y CD8 (Predominante): TNF-a, perforina y granzima B (Esta ultima
actova las caspasas para dar la apoptosis)
• NK, monocitos y LB
• LT reguladores Foxp+ previenen respuestas autoinmunes y generan citocinas
moduladoras como el TGF-b y la IL-10.
à La velocidad es variable, y algunos avanzan rápido al cuadro clínico, mientras en otros la
evolución es más lenta. Declina la masa y se trastorna en forma progresiva la secreción de
insulina, a pesar de mantenerse una tolerancia normal a la glucosa.
ALTERACIONES INMUNOLOGICAS: INMUNOMARCADORES
• Aparecen tras el desencadenante, pero antes de la clínica.
• El incremento agudo de Ac se interpreta como un marcador de progresión en
la aceleración en la evolución de la enfermedad.
à ICA: AutoAc contra las células de los islotes. Aparecen los primeros 6 meses, con
un pico de 1-2 años. Son Ac diferentes contra moléculas del islote:
• GAD: Enzima descarboxilasa del acido glutámico
• IA-2/ICA-512: Tirosina fosfatasa
• Carboxipeptidasa H
• ZnT8: Transportador especifico de Zinc
à IAA: Ac antiinsulina. Son de aparición temprana
 @fatalizastudies_

CLINICA INICIAL Muchos px de larga duración

Se evidencia cuando se ha destruido 70-90% de células β. Aun hay algunas residuales, producen una pequeña cantidad de
pero no tantas para mantener la tolerancia a la glucosa. insulina (reflejado por la producción
de péptido C) y algunos px con más
• La transición de la intolerancia a la glucosa y la diabetes se asocia a una mayor
necesidad de insulina, por ejemplo, en casos de: Infecciones, Pubertad de 50 años con DM1 tienen células
positivas a insulina en el páncreas al
FASE DE LUNA DE MIEL
momento de la necropsia.
Tras la presentación, se controla la glucemia con dosis bajas de insulina o sin ella por un Los Ac son útiles para el dx. Los Ac
tiempoà Dura aprox. 3 a 6 meses antiinsulina y anti descarboxilasa
DIABETES FRANCA están en 70-80% de los px
La fase fugaz de producción de insulina endógena por células β residuales desaparece y el sujeto sufre
un déficit completo de insulina.

FACTORES GENETICOS
• La DM1 tiene un componente hereditario importante, en el que participan varios genes.
• Sigue un modelo de herencia poligénica con 26 regiones de susceptibilidad, identificadas en estudios de
asociación de genoma completo (pangenómicos)
o 19 de estas se relacionan a respuestas inmunitarias
• La concordancia de la DM1 en gemelos
idénticos oscila entre 40 y 60%, lo que
indica que debe haber otros factores
modificadores que contribuyen a
determinar si se produce o no la diabetes.
Quienes participan:
• Gen de las moléculas de HLA clase 2à
40% de riesgo genético
o Ubicación: Cromosoma 6p21,
Locus IDDM1
o Recordando: Las HLA o MHC,
tienen un rol importante en:
§ Presentación de Ag a LT
helper (HLA 2)à
Participan en el inicio de la rx inmunitaria
• Su capacidad de presentar el Ag depende de la composición de aa de sus lugares de
unión del Ag.
o Las sustituciones de aa pueden influir en la especificidad de la respuesta
inmunitaria, alterando la afinidad de los Ag por MHC II
• Dado que la autoinmunidad es un factor en la etiología de la diabetes de tipo 1, probablemente
existe una relación causativa entre el locus HLA-DQb y una susceptibilidad elevada a esta forma de
diabetes.
§ Selección positiva o negativa de LT autorreactivos
o A pesar del elevado riesgo relativo de las personas que tienen determinados alelos de clase II, la
mayoría de las que heredan esos alelos no desarrollan diabetes
• Gen de la insulinaà 10% de riesgo genético
o Ubicación: Cromosoma 11p15.5, Locus IDDM2
o Polimorfismos en la región del promotor del gen de insulina
o El efecto de estas variantes se da en el timo, donde se controla la expresión de proinsulina y se
determina la exposición antigénica y la selección de clones autorreactivos determinantes de la
respuesta autoinmunitaria. En españolà A nivel del timo habría menor expresión de insulina,
entonces se reduciria la eliminación de LT reactivos antes esta.
• Gen de la proteína tirosina fosfatasa N (PTPN2)
o Ubicación: Cromosoma 1p13, Locus PTPN22
o Es una proteína tirosina fosfatasa
o Inhibe las respuestas de los LT, de manera que los polimorfismos, establece el estadio de
activación excesiva de LT (Lo mismo ocurre en CTLA4)
• CTLA4à Es un receptor inhibidor de los LT CD8, estos fallan y reconocen algo propio como extraño.
• WSF1à Son defectos raros, causantes de estrés de retículo endoplásmico
• Receptor de IL2
à El riesgo de DM 1 aumenta 10 veces en parientes de personas con la enfermedad, pero el riesgo es pequeño:
• 3 a 4% à progenitor (Mayor % si es el padre)
 @fatalizastudies_

• 5 a 15% à hermano (según haplotipos de HLA compartidos)

En consecuencia, muchos px con DM 1 no tienen un pariente de primer grado con el trastorno.
FACTORES AMBIENTALES
• La discordancia (60%) en gemelos homocigotos, el incremento progresivo en la incidencia de DM 1 y
otras evidencias epidemiológicas indican la contribución de factores ambientales.
• Se ha señalado que numerosos sucesos ambientales desencadenan el proceso autoinmunitario en
sujetos genéticamente vulnerables, pero no se ha relacionado de manera concluyente ninguno.
• Entre los desencadenantes ambientales hipotéticos se cuentan:
• Coxsackie
Algunos Ag víricos son similares a los Ag de las células β
• Parotiditis
(mimetismo) y terminan dañando los islotes adyacentes.
• Virus de la rubeola
VIRUS • Hipótesis de la higiene. Postula la mayor incidencia en
• Rinovirus
países industrializados por menor exposición a
• Virus de la influenza
microorganismos.
• Enterovirus
MICROBIOTA Podría tener un rol importante de modular la producción, metabolización y absorción de
BACTERIANA productos capaces de regular la respuesta inmunitaria innata para prevenir la diabetes.
• Proteínas de leche de vaca
DIETA
• Preservantes/ compuestos N-nitrosos
ESTRÉS
CONDICIONES CLIMATICAS
EXPOSICION AL SOL
DESCENSO DE CONCENTRACIONES DE VITAMINA D3 ACTIVA.
MAYOR REQUERIMIENTO DE PRODUCCIÓN En obesidad y/o resistencia insulínica, impone estrés de retículo
Y SECRECIÓN DE INSULINA endoplásmico en la célula b y acelera el proceso hacia su fracaso.

• En resumen, no hay relaciones consistentes entre factores ambientales específicos y desarrollo de la DM 1

• Una dirección nueva, sugiere que la predisposición a la hiperreactividad inmunológica pudiera ser
determinada por programación intraútero de los mecanismos de tolerancia inmunológica.
FACTS
• La mayoría de px dependen de insulina exógena recombinante para su supervivencia, Sin este tx, se desarrollan varias
complicaciones metabólicas, como cetoacidosis y coma.
• Las diferencias estructurales de los alelos HLA, determinan el tipo de Ag presentados y explica su efecto protector o
potenciador de la enfermedad. Otros alelos son protectores y tienen un efecto dominante sobre los alelos de susceptibilidad,
lo que sugiere que el HLA podría tener un papel importante en la protección que en la predisposición a la DM 1
• Haplotipo: Constitución alélica de múltiples loci en un único cromosoma. Deriva de “genotipo haploide”
• Las células β de quienes padecen DM1 no son diferentes de las células β de las personas normales, porque los islotes
trasplantados de un gemelo genéticamente idéntico son destruidos por la recidiva del proceso autoinmunitario de la DM1.
• Genes que dan protección contra la enfermedadà El haplotipo DQA1*0102, DQB1*0602
o Es muy raro (>1%)
• En todo el mundo, la incidencia aumenta a un ritmo de 3 a 4% por año por razones desconocidas.
• En pocos casos, al inicio de la enfermedad, se ha observado que los islotes presentan necrosis de células β e infiltrado linfocítico
(lo que se conoce como insulitis).
• ICA + trastorno de la secreción de insulina en la prueba de tolerancia a la
glucosa IV, predicen un riesgo >50% de padecer DM1 en los cinco años
siguientes.
• Los ICA Los encontramos en la siguiente proporción:
o 85% de px con dx reciente de DM1 autoinmunitaria
o 5-10% de px con DM2 recién diagnosticados
o <5% de DM gestacional
o 3 a 4% de los familiares de 1er grado de px con DM
o DM1 idiopática: Carecen de marcadores
• TCD4 estimulan macrófagos y CD8 son citotóxicos (perforinas y granzimas)
• Las enfermedades autoinmunes se componen de factores genéticos y
ambientales, SIEMPRE
• Clínica: Coma cetoacidotico precedido por hiperglicemia extrema y
cetoacidosis
• LT helper y CD8 no destruyen la célula, pero si estimulan al producir citocinas
• Hay anion gap elevado
 @fatalizastudies_

3. Identificar la etiología y patogenia de la diabetes tipo 2. Describir el

papel de la resistencia a la insulina y la disfunción de las células β
DATOS GENERALES
• La DM2 abarca un espectro de enfermedades con el fenotipo común de
hiperglucemia.
• Antes era conocida como DM no insulinodependiente o de inicio en edad
adulta
• Es la forma más prevalente de diabetes (90%-95%)
• Suele iniciar de forma progresiva tras la cuarta década de la vida, aunque los
últimos años hay incremento en jóvenes y niños.
• A menudo cursa con obesidad franca o mayor proporción de grasa
abdominal.
ETIOLOGIA à Es una enfermedad multifactorial compleja.
• La AF se relaciona muy bien a la sensibilización a la insulina; lo contrario pasa con la
Sedentarismo
inactividad
• Alteraciones en el % de tipos de lípidos
• Tipo de CHOs, particularmente los de alto índice glucémico
FACTORES MEDIOAMBIENTALES

Hábitos
• Carne roja rica en Feà Precursor de compuestos nitrosos de carácter tóxico para
alimenticios
células β
• Efecto beneficioso de ingesta alcohólica moderada.
Es un factor importante por su asociación con inflamación y lipotoxicidad.
• Se ha sugerido que el factor más importante no es la cantidad de grasa acumulada,
Obesidad
sino la disfunción del tejido adiposo y el fracaso en su capacidad de expansión.
o Esto explica la existencia de RI en individuos diabéticos delgados.
• Malnutrición fetal: Podría contribuir al desarrollo de DM 2 en la edad adulta mediante
Vida la reducción de la masa de células β.
intrauterina • Retraso de crecimiento intrauterino: Es un FDR para el desarrollo de obesidad, que
es condicionante de RI.
El peso aumentado o disminuido al nacimiento incrementan el riesgo de desarrollar DM2 en la
Peso al nacer
vida adulta.
Envejecimiento La edad va aumentando la predisposición a desarrollar DM2
• La DM2 posee un fuerte componente genético, esto se demuestra por la tasa de concordancia de la
enfermedad del 35 y 60% en gemelos monocigóticos.
o Esta concordancia es mayor que en DM1, lo que indica que el componente genético de la DM2 es
aún mayor.
• A diferencia de DM1, no se relaciona a genes de tolerancia y regulación inmunitarias (HLA, CTLA4)
• Es de herencia poligénica: Significa que requiere la contribución de múltiples alelos diabetógenos.
• En los estudios de asociación pangenómicos, se identificaron más de 12 de lugares de susceptibilidad,
FACTORES GENETICOS

en mas de 70 genes (cada uno con riesgos pequeños de 1.06 a 1.5), los llamados genes diabetógenos.
o Gen 2 similar al factor 7 de transcripción: TCF7L2 (uno de los mas importantes). Se asocia con
DM de inicio temprano, aumentando el riesgo dependiendo de si se heredan uno o dos alelos.
o Polimorfismos en genes que codifican:
§ Receptor gamma activado por proliferadores de peroxisoma
§ Conducto de potasio de rectificación interna expresado en células β
§ Transportador de cinc
§ IRS
§ Calpaína 10.
• La elevada prevalencia permite que en una familia haya más de un tipo genético de diabetes.
• Los individuos con un progenitor con DM2 tienen mayor riesgo de padecer DM; si ambos progenitores
tienen DM2, el riesgo puede alcanzar 40%.
• En muchos familiares en 1er grado de sujetos con DM2 existe RI, demostrada por un menor uso de glucosa
por el m.e.
PATOGENIA
• Para el estudio de DM2, se diferencian dos grupos: DM 2 asociada a obesidad (85%) y la no asociada a
obesidad. En este caso, analizaremos la patogenia del primer grupo.
 @fatalizastudies_

Esta enfermedad se caracteriza por secreción alterada de insulina, RI, producción hepática excesiva de
•
glucosa y metabolismo anormal de la grasa. Pero los 2 defectos metabólicos característicos son:
o Menor capacidad de responder a la insulina de los tejidos periféricos (RI)
o Disfunción de células β
• La contribución de cada componente, es relativo en cada paciente, y la mayoría de los estudios demuestran
que la RI precede a los defectos de su secreción, y que la DM se da sólo si la secreción de insulina se
torna inadecuada.
à EN ORDEN CRONOLOGICO:
• En las etapas iniciales, la tolerancia a la glucosa es casi normal, a pesar de la RI, porque las células β del
páncreas compensan con mayor producción de insulina
• Conforme avanzan la RI e hiperinsulinemia compensatoria, los islotes son incapaces de mantener el
estado hiperinsulinémico, ya que la masa celular se agota; entonces aparece la intolerancia a la glucosa,
caracterizada por picos de glucosa posprandial.
• Un descenso adicional en la secreción de insulina y un aumento de producción hepática de glucosa conducen
a la clínica con hiperglucemia en ayuno
• Al final se da la falla celular β, y como consecuencia de la supresión inadecuada de insulina, habrá una
producción excesiva de glucagón, aumentando la producción hepatica de glucógeno
DEFINICION: Fracaso de los tejidos diana para responder a la insulina, mayormente en tejidos blanco (musculo,
hígado y grasa)
CAUSA:
• OJO: Aún no se conoce el mecanismo molecular preciso de la RI en la DM2. Pero sabemos que de origina
por una combinación de susceptibilidad genética y obesidad.
• Se da por DEFECTOS EN LA VIA DE SEÑALIZACION: Se cree que en el factor predominante lo constituyen
los defectos posteriores al receptor en la fosforilación/desfosforilación regulada por insulina.
• Antecede a la hiperglucemia y suele darse con la hiperfunción compensadora de las células beta y a
hiperinsulinemia en estadios iniciales de la DM.
CONSECUENCIAS:
• Menor uso de glucosa en el músculo: Los niveles de receptor de insulina y de actividad de tirosincinasa
en el m.e disminuyen, y lo más probable es que sean secundarias a hiperinsulinemia y no un defecto
primario. Encontraremos menos síntesis de glucógeno, contribuyendo a mayor glicemia posprandial +
Descenso de glucólisis
RESISTENCIA A LA INSULINA (RI)

• Mayor producción hepática de glucosa (mayor Glucogenólisis y gluconeogénesis (Lleva a mayor

glicemia en ayunas), secundaria al aumento de lactato, glicerol, alanina y AGL)
• Glucolipotoxicidad: El efecto tóxico del exceso de lípidos y glucosa, contribuye al fracaso de la célula β
• A nivel del tejido adiposo: Hay incapacidad para inhibir la lipasa sensible a hormonas, lo que aumenta la
cantidad de AGL y su oxidaciónà Agravan la RI
à La RI es relativa, porque las concentraciones supranormales de insulina normalizan la glucemia.
• Es muy frecuente en la DM2 (≥80%)
• La RI está presente incluso en obesidad que no se acompaña de hiperglucemia, lo que indicaría que
existe una anomalía fundamental de la señalización de insulina en estados de exceso de grasa.
RELACION CON OBESIDAD

• El riesgo de DM aumenta según lo hace el IMC o el índice cintura-cadera (este ultimo, es indicador
de que la grasa central o visceral es mas peligrosa debido a que tiene mas capacidad lipolitica)
• La mayor masa de adipocitos hace que aumenten AGL circulantes, y otros productos de
adipocitosà Dichas células secretan diversos productos biológicos (AGL no esterificados, proteína 4 que
se une a retinol; leptina, TNF-α, resistina, IL-6 y adiponectina), que regulan el peso corporal, apetito y gasto energético,
además de la sensibilidad a la insulina
• La acumulación excesiva de grasa puede llevar a la disfunción y agotamiento de almacenamiento del
tejido adiposo, entonces, la que no se puede almacenar en el tejido adiposo, inflama al órgano:
o Se infiltran macrófagos que liberan citocinas proinflamatorias que contribuyen al
desarrollo de RI en tejido adiposo y órganos periféricos (músculo o el hígado)
o El exceso de lípidos se acumula de forma ectópica en músculo, hígado y célula β.
à A mas AGL plasmáticos en ayunas, mayor RI, ¿por que?
MECANISM
POSIBLES

• Como consecuencia de un deposito excesivo de estos en musculo e hígado de px obesos,

EXCESO
AGL

encontraremos una alta concentración TGs y productos del metabolismo de AG a nivel de los
OS

mismos órganos. Estos inhiben la señalización de insulina (hay menor actividad de

proteínas de la ruta) y provocan un estado adquirido de RI.
 @fatalizastudies_

à Además, la acumulación de lípidos en miocitos esqueléticos, afecta la fosforilación oxidativa

mitocondrial y reduce la producción de ATP estimulada por insulina. La oxidación alterada de los AG
y la acumulación de lípidos en miocitos también pueden generar ROS y peróxidos de lípidos.
Se ha planteado como un factor principal en la patogenia
• En un entorno inflamatorio, se liberan citocinas proinflamatorias en respuesta al exceso de
AGL
INFLAMACION

• El exceso de AGL en macrófagos y células β, activa la participación del inflamosoma, un

complejo citoplásmico proteico, que conduce a la secreción de la IL-1B
• La IL-1B media la secreción de más citocinas desde los macrófagos, islotes y otras células
• Las citosinas actúan en los lugares de acción de la insulina para promover la RI
• Entonces, el exceso de AGL obstaculiza directamente la señalización de insulina en tejidos
periféricos, así como indirectamente mediante la liberación de citocinas proinflamatorias.
• Como esos tejidos no están diseñados para almacenar lípidos (diacilglicéridos y ceramidas),
sufrirán un efecto tóxico (lipotoxicidad) que contribuye a la RI y disfunción mitocondrial.
• El tejido adiposo actúa como órgano endocrino que libera adipocinas, junto con IL-1B, en
respuesta al exceso de AGL, lo que favorece la RI.
• FUNCIONES:
ADIPOCINAS

o Regulan el peso corporal, apetito y gasto de energía

o Modulan la sensibilidad a la insulina.
• Una de ellas, la adiponectina, sensibiliza a la insulina, y asi, mitiga la respuesta inflamatoria.
Pero esta se ve disminuida en los pacientes con obesidadà favorece RI
o La leptina tiene una fx similar
• A diferencia de la adiponectina, otras de las adipocinas generan un estado inflamatorio, esto
explica por qué aumentan los marcadores de inflamación como IL-6 y la PCR en DM2.
Receptor G activado por el proliferador de peroxisomas (PPAR-g):
• Es un receptor nuclear y un FDT que se expresa en el tejido adiposo
• Tiene una fx esencial en la diferenciación del adipocito.
• Su activación favorece:
PPAR-g

o Secreción adiponectina (Antihiperglucemiante)

o El desplazamiento de AGL al tejido adiposo, así como lejos del hígado y el m.e (duda
en esto)
• Las tiazolidinedionas actúan como ligandos agonistas de PPAR-g y mejora la sensibilidad a la
insulina.
• Refleja su incapacidad de adaptarse a largo plazo a las demandas de la RI y al aumento de la secreción de
insulina.
• Los mecanismos moleculares que subyacen en la disfunción de las células β en la DM2 son multifactoriales
y muchas veces se superponen a los que participan en la R.I
à PROCESO CRONOLOGICO:
• La secreción aumenta en las fases de inicio, en respuesta a la RI, con el fin de mantener la tolerancia a la
glucosa.
DISFUNCION DE CELULAS BETA

• Luego, el defecto de secreción es leve, ya que afecta únicamente a la secreción estimulada por glucosa,
o sea, conserva la respuesta a otros secretagogos (arginina), pero la función general β se reduce hasta
en 50%
• Finalmente, el defecto de la secreción de insulina avanza.
o Se pierde la secreción pulsátil, disminuye la fase rápida de secreción; y los islotes se alteran de
manera tardía (Disminuyen las células beta) volviéndose mas pequeños.
La razón del declive de la secreción de insulina en la DM2 no es clara, a pesar de que se supone que un 2do defecto
o
genético (superpuesto a la RI) lleva al fracaso de las células β.
• Es probable que la acción reducida de GLP-1 contribuya a disminuir la secreción de insulina.
• La masa de células β baja en casi 50% de px con DM2 de larga evolución.
• Fomentan la secreción de citocinas proinflamatorias desde las células beta
• Provocan el reclutamiento de células mononucleadas (macrófagos y LT) al interior de los
Exceso de
islotes, dando lugar a una producción de citocinas más localizada.
AGL y
• Las consecuencias de esta inflamación, es la disfunción de células β y, finalmente, su muerte.
glucosa
• Una hiperglicemia crónica genera toxicosis por glucosa y lipotoxicosisà Empeora la fx
de islotes
Efecto incretina • Como el estimulo de otras incretinas se ve afectado, ya no hay un estimulo gigante
anormal para la secreción de insulina
 @fatalizastudies_

• O amilina
• Es segregado por células β, y su agregación anómala forma el
amiloide.
Polipéptido amiloide de islotes (IAPP)
• La amilina es secretada en pocas cantidades al mismo tiempo
que se segrega insulina, y se encarga de disminuir la elevación
de glucosa en sangre.
• Deposito de fibrillas amiloides: Provoca la participación del
inflamosoma y la secreción de IL-1b, manteniendo el ataque
inflamatorio, incluso al final de la enfermedad.
o Se observa en 90% de islotes diabéticos examinados
o Se encuentra en los islotes de individuos con DM2 de larga
evolución.
• Aun no queda claro si la acumulación del IAPP es causa del desgaste de células
beta o su consecuencia.
• OJO: En estadios avanzados, los islotes pueden verse obliterados y
con fibrosis
• IMAGEN: Deposito de amiloide, el islote demuestra hialinizacion rosada (depósitos amiloide) en
varias de las células.

En resumen, la hiperglucemia típica de la DM 2 es resultado de la falta de adecuación entre secreción y sensibilidad

insulínica, modulada por la interacción de factores ambientales y un genoma que confiere susceptibilidad genética.

FACTS
• Las bases moleculares de la herencia de la DM 2 asociada a
obesidad no han podido dilucidarse por:
o Su heterogeneidad
o Comienzo tardío: Imposibilita el dx temprano y
correcto y dificulta los estudios genéticos
o Componente ambiental: Obesidad, AF, fármacos y
carencias nutricionales intrauterinas.
• La mayor parte del conocimiento actual de fisiopatología y
genética, se basa en individuos de descendencia europea.
• En DM1, la molécula fallando, es la insulina; mientras que en la
DM2 es el receptor de insulina
• La RI puede darse solo por factores genéticos, es raro, pero
puede darse sin necesidad a obesidad
• Antes de darse una DM, hay varios años de solo curso con RI, asi
que este es el periodo donde se debe controlar antes de un
progreso a DM
• METABOLISMO ANORMAL DE MÚSCULO Y GRASA
o El metabolismo de la glucosa por los tejidos
independientes de la insulina no está alterada en la DM
2.
o La mayor producción de AGL y adipocinas puede
causar RI en m.e y en el hígado: Disminuyen el uso de
glucosa por el m.e, estimulan la producción de glucosa
por el hígado y alteran la función de las células β
o La inhibición de vías de señalización inflamatorias
como las del factor NFκB, al parecer disminuyen la RI y
mejoran la hiperglucemia.
• AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA Y
LÍPIDOS
o En la DM2, la RI hepatica refleja la incapacidad de la
hiperinsulinemia de suprimir la gluconeogénesis, lo
que produce hiperglucemia en ayunas y menor
almacen de glucógeno en el hígado en el periodo
posprandial.
o El aumento de producción hepática de glucosa se da en una fase temprana, aunque quizás es posterior al inicio de
alteraciones de la secreción insulínica y a la RI en el m.e.
o Como resultado de la RI en tejido adiposo, la lipólisis y el flujo de AGL desde los adipocitos aumenta y como
consecuencia, incrementa la síntesis de lípidos [VLDL y de triglicéridos] en hepatocitos.
 @fatalizastudies_

§ Este almacenamiento de lípidos o esteatosis del hígado puede ocasionar hepatopatía grasa no alcohólica y
anomalías en las pruebas de fx hepática.
§ La situación anterior ocasiona la dislipidemia de la DM2 [Aumento de TGs, menos HDL y mas LDL
• Los genes se relacionan a las Resistencia a la insulina; pero los factores ambientales son los más importantes:
o Excesos de ácido graso libres
o Moléculas secretadas por el tejido adiposo→ adipoquinas hay una alteración
o Estado inflamatorio asociado a la obesidad
à Estos 3 factores condicionan una transmisión de segundos mensajeros en el receptor que condiciona su resistencia
• La célula beta va produciendo más insulina y más insulina para vencer la resistencia , que llega a un punto donde fracasa y se
rompe la homeostasis. Qué factores contribuyen al fracaso de las células beta?
o Glucotoxicidad y lipotoxicidad
o Mayor incremento de glucagón por las alfa-beta pancreática y también hay disminución por la parte del páncreas de
insulina
o Incretinas disminuye
• El tejido adiposo central es más «lipolítico» que el periférico, lo que podría explicar el efecto especialmente pernicioso de la
grasa de distribución central.

4. Mencionar las formas monogénicas de diabetes y las diabetes secundarias incluyendo la gestacional
• Las DM 1 y 2 son genéticamente complejas y no hay ningún defecto monogénico (mutación) que pueda
explicar la predisposición a presentar estas enfermedades.
• Por el contrario, las FORMAS MONOGÉNICAS son ejemplos poco frecuentes de diabetes que se presentan
como consecuencia de las mutaciones con pérdida de función dentro de un solo gen.
o Las causas monogénicas de Ia diabetes son:
§ Defectos primarios de la fx de las células B
§ Defectos en la transmisión de señales del receptor de la insulina.
o La DM monogénica puede clasificarse en función de la edad de aparición:
§ DM congénita de inicio precoz (debuta en período neonatal)
§ DM juvenil de inicio en la madurez (MODY), después de periodo neonatal, pero antes de
25 años.
• Puede ser transitoria o permanente
• Comienza antes de los 6 meses de edad.
• Defectos genéticos en la acción de la insulinaà Anormalidades asociadas con mutaciones en el receptor
de la insulina,
• Antiguamente conocidomcomo:
o Insulinorresistencia tipo A
o Leprechaunismo
o Sd de Rabson-Mendenhall.
DM congénita (neonatal) del RN

• La de tipo PERMANENTE es un grupo heterogéneo de trastornos, causados por mutaciones genéticas que
afectan la función de las células beta y/o el desarrollo pancreático
• Los individuos afectados por lo general requieren tx con insulina y presentan una superposición
fenotípica con la DM1.
En la secuencia Interfieren el con plegamiento de la proinsulina, su procesamiento y
codificadora del gen de bioactividad . Se ha designado como diabetes juvenil inducida por gen
insulina mutante de insulina (MIDY).
CAUSAS: MUTACIONES

Activantes en subunidades
del conducto K sensible a
ATP (kir6.2 y ABCC8)
Homocigotas de
glucocinasa
En ADN mitocondrial
En el receptor de insulina
En el FDT de GATA6
Disminuyen la secreción de insulina estimulada por glucosa, pero los
lactantes pueden reaccionar a las sulfonilureas y es posible el tx con estos.
Causan una forma grave de DM neonatal.
Producen Sd. de DM de herencia materna con sordera bilateral
Afectan la síntesis del mismo, unión a la insulina o transducción distal de
señales pueden producir RI grave asociada a hiperinsulinemia (por falta de
inhibición por retroalimentación) y DM congénita.
Causa más frecuente de agenesia pancreática.

FACTS:
o Algunos síndromes de DM neonatal se asocian con disfunción neurológica y diversas manifestaciones extrapancreáticas.
Cualquier lactante que desarrolla diabetes a 6 meses de edad o que tiene características atípicas de diabetes tipo 1 o 2 debe
 @fatalizastudies_

someterse a detección para otras formas de diabetes monogénica. Los individuos afectados típicamente requieren tratamiento
con insulina y muestran superposición fenotípica con DM1
• Causa: Mutaciones en los genes que codifican los factores que controlan la función de células beta y, se
suele parecer a DM2.
o A veces el dx de MODY pasa desapercibido en px que tienen una mutación patógena de base.
• Se caracteriza por una alteración en secreción de insulina con defectos mínimos de la acción de esta o sin
ellos.
• Se hereda con un patrón autosómico dominante y se han identificado varios sitios cromosómicos
alterados. Las formas más comunes son las asociadas con mutaciones en los cromosomas 12 y 7.
• Clínicamente no muestran un patrón homogéneo:
o Formas leves no cetósicas: sin requerimientos de insulina, con pocas complicaciones crónicas
o Formas más graves: suelen asociarse a más hiperglucemia, complicaciones microvasculares y
mayor frecuencia de requerimientos de insulina.
• Se han descrito varias mutaciones mitocondriales asociadas a diabetes y sordera, y como causas raras de
diabetes se incluyen también las debidas a anormalidades en la conversión de proinsulina a insulina o la
producción de moléculas de insulina mutantes.
• Más de diez variantes diferentes de MODY, causadas por mutaciones en genes que codifican factores
de transcripción enriquecidos en islotes o glucocinasa, se transmiten como trastornos autosómicos
dominantes.
MODY o DM del adulto en el joven menor de 25 años

• Tiene inicio temprana

• Presentar una secreción defectuosa de insulina.
• Mutacion de HNF 4α
1
• Presentación grave con frecuente desarrollo de complicaciones Son causadas por mutaciones
• El segundo en orden de frecuencia (> 25%) en el factor de transcripción
• Mutación de HNF-1α nuclear de hepatocitos (HNF)
• Disminución progresiva del control glucémico (Secrecion à Estos FDT se expresan en el
defectuosa de insulina), pero pueden responder a sulfonilureas. hígado, pero también en otros
3
• Resulta en una forma grave de DM de aparición pospuberal, que tejidos, incluidos los islotes
requiere tx insulínico pancreáticos y riñón.
• Se asocia a retinopatía y proteinuria à Es probable que estos
• No se asocia a obesidad, dislipemia o HTA. factores afecten el desarrollo
• Mutación HNF-1β de los islotes o expresión de
• Deterioro progresivo de secreción de insulina y resistencia a la genes importantes en la
insulina hepática, y requieren tratamiento con insulina con una secreción de insulina
5 respuesta mínima a las sulfonilureas. estimulada por glucosa o el
• Asimismo, a menudo tienen otras anomalías, como quistes mantenimiento de la masa de
renales y hepaticos, insuficiencia exocrina pancreática leve y células beta.
pruebas de función hepática anormales.
• > 40%: Mas comun
• Mutaciones en gen de glucocinasaà Esa enzima cataliza la formación de G6P a partir de glucosa.
• Hay hiperglucemia leve a moderada, pero estable, que no responde a hipoglucemiantes orales.
• Como resultado de las mutaciones de glucocinasa, se requieren niveles más altos de glucosa (Aumento
del nivel glucemico) para provocar la secreción insulinica, alterando así el punto de ajuste para la
2
secreción de insulina.
o De esta forma, se generan alteraciones hepaticas caracterizadas por mayor glicemia
posprandial y mayor produccion hepatica de glucosa
• Tiene clínica poco agresiva, no se asocia a obesidad, HTA, alteraciones lipídicas ni mayor frecuencia de
complicaciones típicas de la diabetes.
• Variante rara
• Causa: Mutaciones en homeobox 1 pancreático y duodenal, un FDT que regula desarrollo
4 pancreático y transcripción del gen de insulina.
• Las mutaciones inactivadoras homocigotas causan agenesia pancreática, mientras que mutaciones
heterocigotas pueden producir DM.

• Como consecuencia de endocrinopatías

secun
daria
DM

o Sd de Cushing: Exceso de cortisol (Hormona diabetogenica)

o Exceso de hormona del crecimiento (Diabetogenica): Acromegalia, gigantismo
 @fatalizastudies_

• Como consecuencia de serie de enfermedades crónicas del páncreas exocrino (diabetes

«pancreatógena») se da por la destruccion de islotes pancreaticos ocasionando una hiperglucemia.
• Es heterogénea y las causas asociadas van desde fibrosis quística al adenocarcinoma de páncreas,
pasando por la pancreatitis crónica.
• Solo 1% de DM de nueva aparición en ancianos ha sido causado por un adenocarcinoma de páncreas
oculto

• Se diagnostica en el 2do o 3er trimestres de embarazo mediante la PTGO

• Por los efectos diabetogenos de hormona lactogeno placentario, GH y la produccion placentaria de
esteroides
• La gestación es un estado “diabetógeno”, el ambiente hormonal favorece un estado de RI. En algunas
gestantes euglucémicas, esta situación puede producir diabetes gestacional.
o La RI relacionada con las alteraciones metabólicas del embarazo aumenta las necesidades de
DM gestacional

insulina y puede provocar diabetes.

• La mayor parte de gestantes necesitan insulina para controlar la glucemia
• Se resuelve típicamente tras el parto, pero existe un elevado riesgo de desarrollar una DM franca en
los 10 años siguientes (máximo durante los 5 primeros tras el parto), tras los cuales el riesgo de diabetes
se normaliza en los valores propios de las mujeres sin antecedentes de diabetes gestacional.
• Complicaciones:
o Macrosomia (Peso del RN > 4 kg): Porque se estimulan los FDC. Pueden cursar con hepatomegalia
y pancreatomegalia
o Malformaciones cardiacas congenitas
o Hipoglicemia neonatal
o Posibilidad de desarrollar Sd metabolico o DM2 a lo largo de su vida

FACTS
• Adenocarcinoma de páncreas puede producir diabetes→ en cáncer se altera la estructura (la célula ya no funciona) hay un
reemplazo de células sanas(beta pancreáticas) por células cancerosas→ disminución de funcionamiento ( ya no hay quien secrete
insulina)
• Qué tipo de diabetes seria la más frecuente? à La gestacional es una de las mas comunes
• ¿Existen medicamentos que pueden ocasionar la diabetes? à ATB (quinolonas pueden producir hiperglicemia) y corticoides
son los principales fármacos que producen hiperglicemia.
• Farmacos psiquiatricos pueden causar disfunción de celulas beta, elevacion de glucosa
à DM 2 no asociada a obesidad.
• MODY
• DM asociada a mutaciones en el gen de la insulina:
o Es una causa rara, de herencia autosómica dominante
o Letal en su forma homocigota, dado que todos los pacientes identificados son heterocigotos.
o Las manifestaciones clínicas son leves, ya que conservan un alelo normal del gen insulínico.
• DM asociada a mutaciones en el gen del receptor insulínico:
o Se han identificado 35 mutaciones de este gen, mas en familias con síndromes con RI extrema.
o Suponen un 0,1% del total de los casos de DM.
• Cada vez es más aparente que la DM en otros grupos étnicos (asiáticos, africanos y latinos) tiene una fisiopatología diferente,
pero aún no definida.
• En general, los latinos tienen mayor RI y los individuos del sur y el oriente de Asia tienen mayor disfunción de células β, pero
ambos defectos existen en las dos poblaciones.
• Los habitantes del sur y el este de Asia parecen desarrollar DM2 a menor edad y con BMI más bajo.
• En algunos grupos, la DM que es propensa a cetosis (con frecuencia en obesos) o que es resistente a esta (con frecuencia en
delgados) se identifica.
• Hay otro tipo por DM por infecciones
• Otro tipo: DM pancreatogena, por daño primario pancreático (De la porción exógena)
5. Explicar las 3 complicaciones agudas más frecuentes que se pueden ver en la diabetes mellitus tipo 1
y tipo 2
La aparición de la DM se caracteriza por poliuria, polidipsia y polifagia (tríada clásica), debido a la deficiencia
Explicación de

presentación
inicial de la

de insulina por la destrucción de células beta (DM1) o la RI (DM 2):

1. La insulinopenia genera ↑ gluconeogénesis y glucogenólisis, y ↓ captación de glucosa por el tejido adiposo
DM
la

y el músculo → Hiperglucemia
2. La hiperglucemia supera el umbral renal para la reabsorción→ glucosuria→ diuresis osmótica → poliuria
con pérdida de agua y electrolitos (Na, K, Mg, Cl y PO 4)
 @fatalizastudies_

3. La poliuria + hiperosmolaridad, agotan el agua intracelular → se estimulan osmorreceptores encefálicos

que generan polidipsia (sed intensa)
4. La deficiencia de insulina y/o RI provocan proteólisis y lipólisis
• Los aa producidos por la proteólisis, son captados por el hígado y usados para gluconeogénesis
• También, debido a este catabolismo, se produce un equilibrio energético negativo (se utiliza más
energía de la que se ingiere) → polifagia (aumento del apetito)
5. Debido a que predominan efectos catabólicos, el paciente pierde peso y desarrollo debilidad muscular
6. La hiperglucemia se asocia a un estado de inflamación: Elevación de citocinas proinflamatorias (TNF-α,
IL-β, PCR)
• Especies reactivas del oxígeno
• Peroxidación lipídica
• PAI 1 (Inhibidor del Activador del Plasminógeno tipo 1)
• AGL
La cetoacidosis diabética es característica en DM 1, pero puede presentarse también en px con DM 2 (1/3)
• Sólo ocurre cuando las concentraciones de insulina son muy bajasà Ej: falta de administración de
insulina exógena o aumento importante de sus necesidades
• Factores etiológicos más comunes:
o Uso inadecuado de la insulina
o Inicio de la enfermedad (especialmente en niños)
Etiología

o Infecciones
• Factores etiológicos más raros:
o ACV
o Pancreatitis
o Traumatismos graves
o Fármacos (GC, tiazidas, simpaticomiméticos, pentamidina, diazóxido o carbonato de litio)
à El déficit de insulina y la contribución de hnas. contrainsulares, que son la base de la patogenia, como:
• Glucagón
• Catecolaminas
• Cortisol
• GH
Cetoacidosis diabética (CAD)

Explican de nuevo lo de hiperglucemia, la info está arriba

1. La insulinopenia produce ↑lipólisis → liberación descontrolada de glicerol y AG
o El glicerol se usa para la gluconeogénesis: Contribuye al mantenimiento de hiperglucemia
o Los AGL se convierten en acil-CoA por β-oxidación en las mitocondrias de los hepatocitos
§ La producción de acil-CoA excede la capacidad del ciclo de Krebs → el exceso se
convierte en cuerpos cetónicos o cetonas → Cetonemia y cetonuria.
2. El exceso de cetonas produce ↑H + en plasma → Es captado por el HCO3 → Se forma ácido
carbónico que se descompone a CO2 y H2O → es eliminado por la respiración.
o A medida que se agotan las reservas de bicarbonato, sobreviene la acidosis metabólica
à Cualquier factor que agrave el déficit de insulina o incremente sus demandas producirá lo
Patogenia

mencionado anteriormente → como consecuencia habrá ↓pH y acidosis.

3. Ae complica cuando la diuresis osmótica no puede compensarse por ingesta oral → deshidratación
de curso progresivo → ↓volemia → ↓PA → Shock
 @fatalizastudies_

Los síntomas y signos físicos de la CAD suelen desarrollarse durante 24 h

● Las náuseas y los vómitos suelen ser prominentes
● El dolor abdominal puede ser intenso y parecerse a una pancreatitis aguda o una víscera
rota
● Hiperglucemia à glucosuriaà depleción de volumenà taquicardia compensatoria
Clínica

● La hipotensión puede ocurrir debido a la depleción de volumen en combinación con vasodilatación

periférica.
o El cuadro inflamatorio causado por la hiperglucemia agrava la vasodilatación
● La respiración de Kussmaul (respiración rápida, profunda y forzada) y el olor afrutado en el
aliento del paciente son secundarios a acidosis metabólica y aumento de acetona.
● El letargo y la depresión del SNC pueden evolucionar hacia un coma con CAD grave
● Administración inadecuada de insulina.
precipitantes

● Infección (neumonía / ITU / gastroenteritis / sepsis)

Factores

● Infarto (cerebral, coronario, mesentérico, periférico)

● Drogas (cocaína)
● Embarazo

● Es una alteración metabólica grave no acidótica, pero que no es excluyente con la CAD.
● Ocurre en personas con DM2 con deshidratación pronunciada y glucemias > 600 mg/dL y, a
Definición

menudo, hipernatremia
● El SHH se define por la ausencia de acidosis y osmolalidad plasmática efectiva > 320 mOsm/L o
una osmolalidad plasmática total > 340 mOsm/L.
● Tiene peor pronóstico que la CAD, y su mortalidad es más elevada en personas de edad
avanzada, coma profundo, hipotensión o comorbilidades graves

La deficiencia relativa de insulina y la ingesta inadecuada de líquidos son las causas más importantes.
Sd hiperglucémico hiperosmolar (SHH)

Patogenia

• Al igual que en la CAD, la hiperglucemia induce una diuresis osmótica que conduce a una depleción
del volumen intravascular, que se ve agravada por la reposición inadecuada de líquidos
• La hiperglucemia se da sin acidosis porque el déficit de insulina es menos intenso que en la CAD
• La insulina residual es capaz de impedir la lipólisis y la cetogénesis, pero no la hiperglucemia

Los factores desencadenantes son similares a los de la CAD, con la diferencia de que la etiología
Etiología
infecciosa (ej: sepsis, neumonía) es más frecuente (el 40%-60% de los casos)

● Es de inicio más insidioso que CAD

● El examen físico refleja una profunda deshidratación e hiperosmolalidad y revela hipotensión,
taquicardia y alteración del estado mental.
o Síntomas ausentes → náuseas, vómitos y dolor abdominal y las respiraciones de Kussmaul
Clínica

características de la CAD
● La afección de la consciencia es más frecuente y grave que en la CAD
● La deshidratación es más severa que en la CAD y se agrava por la disminución de sensibilidad de
los centros de la sed
Px prototípico: anciano con DM2, con antecedentes de varias semanas de poliuria, pérdida de peso y disminución de ingesta
oral que culmina en confusión mental, letargo o coma

● Intensa hiperglucemia
● Ausencia de acidosis franca
Lab

● Aumento de las cifras de urea y creatinina → traduce la gravedad de la deshidratación

● K bajo y natremia elevada
 @fatalizastudies_

• La concentración plasmática de ácido

láctico es normal o moderadamente
elevada en los pacientes afectos de
CAD o de SHH
• Se eleva marcadamente (> 5
mmol/L) cuando el aporte de O2 es
insuficiente o hay mala utilización del
mismo
o Ej: shock, insuficiencia
cardíaca o respiratoria,
Acidosis láctica

anemia grave, tx del VIH,

intoxicación por etanol,
isoniazida o cianuro potásico y
leucemia.
o Hay anion GAP elevado
• Clasificacion:
o Tipo A (presencia de hipoxia tisular)
o Tipo B (ausencia de hipoxia tisular)à Se divide en 3 subtipos, y la acidosis por metformina se
encuentra en el subtipo B2.
• Clinica:
o Taquipnea
o Deshidratación
o Dolor abdominal
o Coma de grado variable.
FACTS

• Los casos de CAD de repetición se dan en 2 tipos de pacientes

o Mujeres jóvenes con graves problemas psicológicos y
sociales, desórdenes alimentarios, temor al aumento
de peso, temor a la hipoglucemia y rebelión frente a la
autoridad
o Pacientes de edad avanzada con enfermedades
crónicas graves y mala supervisión institucional o
familiar
• Cetogenia → fenómeno adaptativo en las épocas de ayuno,
porque genera cetonas que sirven como fuente de energía para los órganos vitales (p. ej., el encéfalo)
• En la DM 1, una mala dieta, actividad física exagerada, infección y otros ejemplos que generan estrés pueden empeorar el
desequilibrio metabólico y generar cetoacidosis diabética.
• La glucemia puede llegar a 500-700 mg/dl por la deficiencia absoluta de insulina y la falta de efectos contrarrestadores de las
hormonas reguladoras (adrenalina, glucagón)
• La principal causa de muerte en la diabetes es la enfermedad vascular (70%)
• Normalmente, los AGL producidos por la lipólisis se convierten en VLDL en el hígado.
o En la CAD, la hiperglucagonemia altera el metabolismo hepático para favorecer la formación de cuerpos
cetónicos, mediante la activación de la enzima carnitina palmitoiltransferasa I, que regula el
transporte de ácidos grasos a la mitocondria.
 @fatalizastudies_

• Por que algunos hacen cetoacidosis se asocia a DM 1 (Ausencia total, dando lugar a lipolisis y formación de cuerpos
cetonicos) y en los otros casos, la causa es una leve cantidad de insulina, suficiente para que no haya lipolisis y no
se formen cuerpos cetónicos
• ¿Un px con DM2 puede hacer cetoacidosis? à Si

6. Explicar los mecanismos por los cuales la hiperglicemia produce toxicidad de manera crónica
• La morbilidad asociada a la DM mantenida de cualquier tipo es consecuencia de las complicaciones crónicas
de la hiperglucemia y de las lesiones que ocasiona en las arterias, que pueden ser de mediano y gran calibre
(enfermedad macrovascular diabética) o en los pequeños vasos (enfermedad microvascular diabética).
o La enfermedad macrovascular diabética provoca una aterosclerosis acelerada, un aumento de
frecuencia en infartos al miocardio, ACV e isquemia en MMII.
o Los efectos de la enfermedad microvascular son más graves en estructuras como la retina, riñones
y nervios periféricos.
• Es importante resaltar que hay una amplia variabilidad entre los px respecto al tiempo de inicio de las
complicaciones, la gravedad y los tejidos afectados de forma concreta.
o Se ha visto que el inicio de las complicaciones y el impacto que tienen puede retrasarse en personas
que tienen un control estricto de la enfermedad.
PATOGENIA DE LAS COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
• Más del 80% de la glucosa se degrada por la vía glicolítica, generando electrones que se almacenan en el
dinucleótido de nicotinamida y adenina en su forma reducida (NADH), la coenzima encargada del intercambio
de electrones e hidrogeniones para la producción de energía de las células.
• La patogenia de las complicaciones a largo plazo de la DM es multifactorial
o Sin embargo, la hiperglucemia persistente (que lleva a un estado glucotoxicidad) es un mediador
clave.
o Se plantean 3 vías metabólicas implicadas (y es probable que todas ellas participen de forma específica
en función del tejido):
• La formación de AGEs es
consecuencia de rx no enzimáticas
entre los precursores derivados de
la glucosa intracelular (glioxal,
metilglioxal, 3-desoxiglucosona) y
los grupos amino de las proteínas.
Formación de productos de glicación avanzada (AGE)

• La velocidad de formación aumenta

o se acelera en presencia de
hiperglucemia.
• Los AGE se unen a un receptor específico (RAGE) à Expresado en células inflamatorias (macrófagos y
LT), endotelio y en m.l vascular .
• Los efectos nocivos de la señalización AGE-RAGE dentro del compartimento vascular son los siguientes:
o Liberación de citocinas y factores de crecimiento:
§ FDC transformante Beta (TGF-B) → que conduce al depósito de un exceso de material de
membrana basal.
§ FDC endotelial vascular (VEGF) → implicado en la retinopatía diabética.
o Producción de ROS en las células endoteliales.
o Aumento de la actividad procoagulante en las células endoteliales y en los macrófagos.
o Aumento de la proliferación de las células del m.l vascular y la síntesis de MEC.
• Además de los efectos mediados por el receptor, los AGE pueden formar rx cruzadas con las proteínas de
la MEC. Entonces, estas proteínas reticuladas (forma de red) con AGE pueden atrapar otras proteínas
plasmáticas o intersticiales:
o LDL: Quedan en paredes de grandes vasos à Acelera la aterosclerosis (Macroangiopatias)
o Albúmina: Queda en paredes capilaresà Engrosamiento de m.b (microangiopatía diabética).
• Los enlaces cruzados promueven:
o Disfunción glomerular
o Reduccion de síntesis de óxido nítrico por parte del endotelio
o Disfunción endotelial
o Alteracion de la composición y estructura de la MEC.
• La concentración sérica de AGE guarda relación con la glucemia y estos productos se acumulan a
medida que disminuye la TFG.

Activación de la pPKC
Trastorno en vías de polioles
@fatalizastudies_
• La activación de la PKC intracelular, por iones Ca2+ y el segundo mensajero diacilglicerol (DAG), actúa
como una vía importante de transducción de señales en muchos sistemas celulares.
• La hiperglucemia intracelular puede estimular la síntesis de novo de DAG a partir de intermediarios
glucolíticos → por tanto, provoca la activación de la PKC.
• Los efectos son la producción de moléculas de tipo:
o Proangiógenas: FDC endotelial vascular (VEGF) → implicado en la neovascularización que se
observa en la retinopatía diabética.
o Profibrogénicas: FDC transformante beta → aumenta el depósito de MEC y el material de m.b
• La activación de la PKC altera la transcripción de los genes que codifican la fibronectina, la colágena tipo IV, las
proteínas contráctiles y las proteínas de la MEC en las células endoteliales y en las neuronas.
• En algunos tejidos que no necesitan insulina para el
transporte de glucosa (nervios, cristalino, riñones y
vasos sanguíneos)
• En estados de glicemia normal, la glucosa va por la

glucolisis, iniciando sus rx con la enzima hexocinasa.

• Pero, en hiperglucemia provoca el aumento de la
glucosa intracelular → esta es metabolizada por la
enzima aldosa reductasa a SORBITOL (un poliol) y
finalmente a fructosa en una rx que utiliza la forma
reducida de NADPH como cofactor.
• El problema radica en que la enzima glutatión reductasa
también necesita el NADPH para provocar una rx en la
que se regenere el glutatión reducido (GSH).
• El GSH es uno de los mecanismos antioxidantes más importantes en la célula y las reducciones de
GSH aumentarán la susceptibilidad celular al estrés oxidativo.
• GSH se acumula
• En las neuronas, la hiperglucemia persistente parece ser una causa subyacente principal en la
neuropatía diabética (neurotoxicidad por glucosa).
Hexosamina

La hiperglucemia incrementa el flujo a través de la vía de las hexosaminas, que genera fructosa-6-fosfato (un sustrato para la
glucosilación ligado al oxígeno) y la formación de proteoglicanos → esto altera, mediante glicosilación, la función de proteínas como
la sintasa de óxido nítrico endotelial o mediante cambios en la expresión génica del factor de crecimiento transformante β o del
inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1.

FACTS:
• Aumentos de glucosa pueden deshidratar el cristalino

7. Explicar las complicaciones crónicas que se observan esta enfermedad en los vasos sanguíneos, riñón,
sistema nervioso, globo ocular y páncreas. Incluir imágenes patológicas.

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES

• Todos los órganos del cuerpo se afectan crónicamente por la diabetes en forma:
o Directa: Por hiperglicemia inducida
o Indirecta: Por problemas asociado (dislipemia, HTA, predisposición genética, etc.).
• Las secuelas a largo plazo son similares en ambos tipos de DM y se damayormente luego de 15-20 años.
• El principal impacto de la hiperglucemia lo sufre el endotelio vascular: Afecta capilares esenciales para la
función del órgano
o Retina, nervios o glomérulo renal: Microangiopatía.
§ La lesión de nervios tiene un componente glucotóxico que compromete directamente la
mielina y el axón.
o Órganos vitales como el corazón o el cerebro + enf. Vascular periferica: Macroangiopatía
§ En esencia es el mismo proceso aterosclerótico que puede ser causado por otros factores de
riesgo cardiovascular (CV).
 @fatalizastudies_

VASOS SANGUÍNEOS

• Afecta la aorta y las arterias grandes y/o medianas

• La aterosclerosis en pacientes sanos y diabéticos es indistinguible
Macroangiopatia diabetica

• Causa más común de muerte en diabéticos → infarto al miocardio

Aterosclerosis
o Consecuencia de la ateroesclerosis de las arterias coronarias
acelerada
o Casi igual de frecuente en hombres y mujeres
o El infarto miocardio (no producto de la ateroesclerosis) es infrecuente en
mujeres
• Lesión vascular asociada a hipertensión
• Más grave y prevalente en diabéticos
Arterioloesclerosis • No es patognomónica de la diabetes → también se ve en ancianos no diabéticos sin
hialina HT
• Se trata de un engrosamiento amorfo y hialino de la pared de las arteriolas,
causando un estrechamiento de la luz arterial
• Se presenta en pequeños vasos
• Caracterizado por el engrosamiento difuso de las membranas basales (capa que separa las células
endoteliales del tejido aledaño)
• Se ve claramente en los capilares de:
o Piel
Microangiopatía diabética

o Músculo esquelético
o Retina
o Glomérulo renal
o Médula renal
• Se puede observar en estructuras no vasculares:
o Túbulos renales
o Cápsula de Bowman
o Nervios periféricos (genera algunas formas de neuropatía)
o Placenta
• IMAGEN: Se observa material hialino (colágeno tipo IV) dispuesto en capas concéntricas en la m.b
• A pesar de ver el engrosamiento, se cursa con incremento de la permeabilidad de la membrana a las
proteínas plasmáticas
• Esta entidad es la que subyace al desarrollo de nefropatia, retinopatia, y algunas neuropatias
• Ateroesclerosis acelerada:
o Afecta:
Enf. macrovascular

§ Aorta
§ Arterias grandes
diabetica

§ Arterias de tamaño medio

o Indistinguible de px no diabeticos
• Infarto de miocardio:
o Por ateroesclerosis de arterias coronarias
o Causa frecuente de mortalidad en DM
• Gangrena de MMIIà resultado de enfermedad vascular avanzada

RIÑÓN: NEFROPATIA DIABETICA

à Es uno de los dianas mas importantes
à Segunda causa de muerte en pacientes con diabetes → insuficiencia renal
à Se encuentran 3 tipos de lesiones:
• Glomerulares: Las mas importantes son el engrosamiento de la membrana
basal capilar en toda su longitud, Esclerosis mesangial difusa y
Glomeruloesclerosis nodular
• Vasculares renales: Sobretodo arterioloesclerosis
• Pielonefritis: Incluye la papilitis necrosante
 @fatalizastudies_

• No es patognomónico de la diabetes
• Presente en ancianos e hipertensos
• Consiste en:
o Incremento difuso de la matriz mesangial
Esclerosis mesangial difusa

o Proliferación de las células mesangiales

o SIEMPRE asociado a un engrosamiento de la membrana basal
• En pacientes que presentan diabetes hace más de 10 años
• Cuando se vuelve grave genera Síndrome Nefrótico
o Proteinuria
o Hipoalbuminemia
o Edema
• Induce a isquemia → cicatrización en riñones → Superficie cortical finamente granular
• IMAGEN 1: Tincion PAS muestra glomeruloesclerosis difusa asociada a DM de largo plazo. Aumenta la matriz
mesangial, hay cierto crecimiento de las celulas mesangiales junto con engrosamiento de la m.b. Estos
cambios avanzan hasta que el glomerulo se vuelva esclerotico. La fx renal desciende en funcion al numero
de glomerulus afectados.
• En el 15-30% de
diabéticos de larga
Glomerulo esclerosis nodular

duración
• Patognomónico de
la diabetes
• Consiste en:
o Depósitos
en forma de bola (nódulo) constituidos por una matriz laminada
o Se sitúa en la periferia del glomérulo
• Lesión de Kimmelstiel-Wilson → Nódulos son PAS positivo y contienen células mesangiales atrapadas
y material hialino en las regiones de las asas glomerulares capilares; esto se da a causa de un incremento
de la matriz mesangial por el daño a causa de la glicosilacion no enzimatica de las proteinas. t TFG t
µ ftp.Hidrost
.

ponlo
,

o Esta es una forma de enfermedad renal cronica con perdida de funcion con el tiempo. Tatum .

urea y
• Induce a isquemia → cicatrización en riñones → Superficie cortical finamente granular crea ti

à IMAGEN IZQUIERDA: El engrosamiento

de la m. basal capilar suele verse mejor en
una microscopia electrónica a los pocos
años del inicio de la enfermedad, muchas
veces sin asociarse a algún daño de la fx
renal.
à IMAGEN DERECHA: Tanto las
glomeruloesclerosis difusa como la de tipo
nodular, inducen isquemia para cicatrizar
los riñones, dando resultado a una
superficie cortical finamente granular

• Parte de la enfermedad macrovascularà El riñón

es uno de los órganos más afectados gravemente
arterioloesclerosis renal

• La arterioloesclerosis hialina afecta a las

Ateroesclerosis y

arteriolas aferentes y eferentes

o La arteriola se ve engrosada en muchas
ocasiones
o Arterioloesclerosis EFERENTE es rara en
paciente no diabéticos
• La aterosclerosis severa da como resultado una
afeccion de la aorta, con estenosis de la arteria
renal
 @fatalizastudies_

Inflamación aguda o crónica

•
de los riñones (Presncia de
celulas inflamatorias: Linfocitos
en cronica)
o Comienza en el tejido
Pielonefritis

intersticial y se
disemina hasta afectar
los túbulos
• No es patognomónico de la
diabetes pero se presenta más en pacientes diabéticos
o Es más grave en diabéticos
• Característica de la pielonefritis aguda: Papilitis necrosante o necrosis papilar (IMAGEN MACRO)
o Mayor prevalencia en diabéticos
FACTS: En el desarrollo de enfermedad renal, es posible hallar pequeñas cantidades de albuminaà Microalbuminuria (200 mg/24 h)

SISTEMA NERVIOSO
• Los cambios neurológicos pueden generar microangiopatías y un incremento de la permeabilidad de
los capilares que irrigan los nervios (daño axónico directo)
TIPO
PERIFERICA § Patron mas frecuente de afectacion de nervios
SIMETRICA DE MMII- § Inicia en piesà Calcetin
POLINEUROPATIA § Altera mas la fx sensitiva que la motora
SIMETRICA DISTAL § Hay 2 tipos de manifestaciones con base en predominio de fibras afectadas
§ Neuropatia guante y calcetinà se afecta MMSS con el paso del tiempo
MOTORA PROXIMAL § Personas mayores con DM2
O AMIOTROFIA § Manera abrupta o gradual
DIABETICA § Dolor interno de caderas, nalgas y muslos
§ Nopueden levantarse de la silla
MONOFOCAL Y § Abrupta en vejez
MULTIFOCAL § Dolor y compromise functional
§ Afecta la distribucion de un nervio
SENSORIAL AGUDA § Principalmente en varones
§ Muy doloroso, Perdida de peso y caquexia
HIPERGLUCEMICA § Rapidamente reversible
§ Se da en el momento del dx o de hiperglicemia grave
§ Sintomas sensitives distales
§ Resolucion con control
AUTONOMA Compromete:
• Fx intestinal
• Vejiga urinaria
• Genitalesà Impotencia sexual
• Mononeuropatia diabeticaà Caída brusca del pie o de la cintura o por parálisis
de los pares craneales aislados

GLOBO OCULAR
• Se produce en forma de retinopatía, formación de cataratas o glaucomaà La retinopatía es la más frecuente
Incluye:
• Engrosamiento de los capilares retinianos
(Microangiopatía) → más importante
Retinopatía no
proliferativa

o Pérdida de los pericitos capilares

genera adelgazamiento focal de la
estructura capilar
• Hemorragias intrarretinianas o
prerretinianas
• Exudados retinianos
o Blandos → microinfartos
 @fatalizastudies_

o Duros → depósitos de proteínas plasmáticas y de

lípidos
• Microaneurismas
o Dilataciones saculares de los capilares
coroideos retinianos
o Al oftalmoscopio se ven como pequeños puntos
rojos
• Dilataciones venosasà Localizados en puntos de
adelgazamiento secundaria a la pérdida de pericitos
• Edemaà Debido a un exceso de la permeabilidad capilar
(Exudado)
• Respuesta proliferativa de los capilares por accion del VEGF
• Proceso de neovascularización y fibrosis
• Consecuencias graves:
Retinopatía proliferativa

o Ceguera: Epecialmente si afecta a la mácula.

o Hemorragias del vítreo (hemorragia vitrea): Por la
rotura de capilares de nueva formación
§ La organización secundaria de la hemorragia
puede empujar a la retina fuera de su sustrato
(desprendimiento de retina)

PÁNCREASà Lesiones inconstantes y con poco valor diagnóstico

Reducción del # y • Más común en DM: Sobretodo porque la enfermedad avanza con rapidez
tamaño de islotes • La mayoría de islotes son pequeños y poco evidentes → no se detectan con facilidad
• Formados principalmente por células mononucleadas (linfocitos y macrófagos)
• En ambos tipos de diabetes se muestra inflamación de los islotes al inicio de la
Infiltrado leucocítico
enfermedad
en los islotes
o Más intensa en la de tipo 1
• Desaparece para el momento en el que la enfermedad se hace clínicamente evidente
Sustitución por • Propio de los casos de larga duración
amiloide de islotes en • Depósito de amiloide → depósito de material amorfo rosa
DM2 de larga • Comienza rodeando los capilares entre las células
evolución • Estadios avanzados: Los islotes se obliteran y puede verse fibrosis
Hiperplasia e • Característico de los recién nacidos no diabéticos de madres diabéticas
hipertrofia de RN • Los islotes fetales sufren una hiperplasia en respuesta a la hiperglucemia materna
FACTS

• En la nefropatia, hay engrosamiento de la lamina basal, pero aumenta la permeabilidadà Esto se da porque se altera la
estructura (perdida de cargas y poro mas grande)
• 3 componentes de la barrera de filtracion: endotelio capilar, membrana basal y una cap de celulas epiteliales fenestradas
• Propiedades de la. Arrea para filtrar: Tamaño del poro y carga negativa de la membrana basal (dada por los proteoglucanos)
• Lo que normalmente impide la filtracion de la albumina, es su carga (Negativa)
• 3 tipos de nervios perifericos (Según el punto de vista funcional)à Sensitivo, motor y autonomicos
 @fatalizastudies_

8. ¿Cuáles son los síntomas y signos del paciente y cuál es la explicación de cada uno de ellos?
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Los dos efectos que caracterizan la diabetes mellitus tipo 2:
• Menor capacidad de respuesta a la insulina de los tejidos periféricos (RI)
HIPERGLUCEMIA
• Disfunción de las células β del páncreas que se traduce en secreción inadecuada de
insulina a pesar de la resistencia a la misma y la hiperglucemia
El estado de hiperglucemia:
• Favorece la colonización de microorganismos debido a que afecta a los
neutrófilos en su función de fagocitosis y la destrucción de microorganismos a
través de especies reactivas
• Unión de la glucosa al sitio bioquímicamente activo del tercer componente
VULVOVAGINITIS

del complemento C3 inhibe la unión de esta proteína a la superficie microbiana

y, por tanto, altera la opsonización
• Lo más notable a este respecto es la levadura Candida albicans, que expresa
una proteína inducible por glucosa que es estructural y funcionalmente
homóloga a un receptor del complemento en fagocitos de mamíferos. Esta
proteína promueve la adhesión en la levadura y subvierte la fagocitosis por parte del huésped. Por tanto,
la hiperglucemia sirve como un mecanismo central en la predisposición de los pacientes hiperglucémicos
a la infección.
• Las secreciones vaginales ricas en glucosa representan un factor que favorece la adhesión de
Candida a los epitelios, debido a que el isómero de glucosa es una fucosa el cual es utilizado como
receptor para adherirse y colonizar los tejidos.
El exceso de glucosa que atraviesa el filtro renal sobrepasa la capacidad del epitelio renal para su reabsorción, y
una gran parte de aquélla es eliminada por la orina. La glucosa actúa como diurético y determina una mayor
emisión de agua; de ahí la poliuria.
• Glucosa se filtra libremente y
se reabsorbe totalmente
• Se filtra el 20% de glucosa y
la excreción de glucosa
POLIURIA Y GLUCOSURIA (SIN DISURIA/DOLOR AL ORINAS)

normalmente es cero, pero

depende de la concentración
de glucosa en el plasma
• Por más que la
concentración de glucosa
aumente, por ejemplo, en
diabético, siempre se va a filtrar libremente
• No todo lo que se filtra se va a reabsorber →nos
damos cuenta que esto es progresivo porque el
transportador SGLT se está saturando, pero de
manera progresiva y ya podemos ver que aparece
una curva excreción.
• Apenas se logra el umbral comienza a excretarse
glucosa en la orina →a esta pequeña curva inicial
progresiva de saturación de los transportadores de
glucosa y de sodio que se están saturando se le llama
bisel en inglés se le llama también splay.
• Cuando ya están totalmente saturados los
transportadores alcanzan lo que llamamos
transporte máximo. En este punto todos los transportadores de glucosa se han saturado y como se darán
cuenta la tasa de excreción se hace paralela a la filtración, por supuesto siempre se va a reabsorber una
cantidad fija, pero no podemos reabsorber más de 375 miligramos por minuto.Esto por supuesto
teniendo en consideración que la tasa de filtración glomerular es de 120 mililitros por minuto
FACTS:
• en valores normales la reabsorción es acompañada por la carga filtrada
• una vez se pasa el umbral (200 mg/dl en glucosa) → los canales de SGLT se saturan y no pueden reabsorber toda la glucosa
que se está filtrando → por eso se curva la línea de reabsorción (la azul)
o Esto hace que aparezca la línea de excreción (la verde) → excretas glucosa por la orina
 @fatalizastudies_

• Existen dos tipos de transportadores para glucosa

o Membrana apical → SGLT2 (transporte activo secundario, no requiere ATP, es una especie de difusión facilitada)
o Membrana basolateral → GLUT2 (difusión facilitada)
• *para estos es esencial la bomba K/Na (transporte activo primario
• Paciente nace con déficit congénito de la SGLT2 ¿Cómo se relaciona carga filtrada y excretada de glucosa en ese paciente?
o Tendría glucosuria, porque no hay forma de reabsorberlo → por lo tanto, lo que se filtra, se excreta
o En estos pacientes evitar hipoglicemia
• Existen tratamientos para pacientes diabéticos, como los que inhiben a la SGLT2 (gliflozinas) → la carga excretada y filtrada
serán iguales (la carga filtrada de por sí ya está aumentada)
o Complicación de los pacientes: hipoglicemia
• Cuando tenemos entre 300 y 400 de [ ] plasmática de glucosa → el SGLT2 ya está saturado
XEROSTOMIA Sensacion de sequedad en la boca, secundaria a deshidratación por diuresis osmótica
•
Pérdida renal de agua + hiperosmolaridad (Resultantes de la hiperglicemia)→ Agota el
•
POLIDIPSIA
agua en LIC → estimula los osmorreceptores de los centros de la sed en el cerebro.
• Placas hiperplásicas aterciopeladas, papilomatosas e hiperpigmentadas
• Formas graves: Generalizadas con placas verrugosas, fibromas péndulos e hiperquertosis palmolantar
• Hiperinsulinemia activa el receptor de IGF1, promoviendo la proliferación de queratinocitos y
ACANTOSIS

fibroblastos dérmicos
LOCALIZACIÓN Cuello, ingles, axilas y otros pliegues
• Epidermis con hiperqueratosis ortoqueratósica, papilomatosis acentuada, alternando con
HISTO áreas de acantosis regular.
• Dermis sin cambios patológicos
Hay ruptura y pérdida de colágeno y fibras elásticas à áreas ceden a fuerza de tensión
ESTRÍAS ATRÓFICAS
que soporta la piel.
• pPede darse por una esteatosis hepática (hígado graso à en este caso es no alcohólico)
HEPATOMEGALIA • Altura hepática normal à 6 -11 cm. à paciente se encuentra al límite
• El hígado no debería pasar el reborde costal derecho à paciente lo pasa por 2 cm.
FACTS:

• Imaginemos que paciente vienen por infecciones urinarias sucesivas y al hacer anamnesis te dice que tiene incontinencia. Con
esos datos que es probable que tenga la paciente en el contexto de diabetes mellitus
o Diabetes causa neuropatía autonómica à en esta caso: vejiga neurogénica à esta produce, en el contexto de
diabetes, incontinencia urinaria llamada incontinencia por rebosamiento y también hay residuo postmiccionano à el
último, es la causa de las infecciones recurrentes (itus a repetición)
§ En que musculo esta la alteración de la neuropatía autonómica à musculo detrusor
• Que otras infecciones son recurrentes en los diabéticos à otitis externa maligna por pseudomona auriginosa (más en ancianos),
mucormicosis rinocerebral, colicistitis enfisematosa (gangrena de la vesícula biliar, se produce gas que se acumula en la pared
de la vasícula), pielonefritis enfisematosas, ónicomicosis
• A los px con DM se les considera que están en inmunosupresión porque hay mayor producción de citocinas, se alteracl
auimiotaxis y diapecdesis de leucocitos--. Este estado, los hongos lo aprovechan para proliferar
 @fatalizastudies_
CASO SEMANA 7
Paciente mujer de 25 años acude a la consulta del servicio de endocrinología por presentar desde hace ocho meses un
hirsutismo pronunciado y menstruaciones irregulares. Desde hace un mes se le agrega cansancio y dolor torácico
leve. Refiere que tuvo su menarquia a los 12 años y presenta menstruaciones muy irregulares (6 a 7 veces al año). Desde
los 15 años empezó a aparecerle un vello facial oscuro y se ha incrementado en los últimos años. De la misma manera
refiere un aumento importante del peso desde hace 4 años. Niega enfermedades importantes como asma bronquial,
TBC, HTA ni diabetes. No fuma y bebe alcohol de manera ocasional algunos fines de semana con sus compañeros de la
universidad. G0P0, inicio de las RS: 18 años. Número de parejas sexuales: 2, Usó anticonceptivos inyectables
(depoprovera), la última vez hace 3 años. FUR: Hace 2 meses y medio Al examen físico se encontró funciones vitales:
frecuencia cardíaca de 95 x’, frecuencia respiratoria de 20 x’, la presión arterial es de 140/85 mmHg, afebril. Peso de 80
kilos, Talla 1.60 m Piel: acantosis nigricans en la región de la nuca. Hirsutismo marcado en la cara
TCSC: abundante panículo adiposo a predominio de tórax y abdomen. Perímetro abdominal 95 cm Respiratorio: MV
pasa bien por ambos hemitórax. No estertores Cardiovascular: RC rítmicos, de intensidad disminuida, no soplos. Pulsos
periféricos sin alteraciones Abdomen: globuloso por el tejido adiposo abundante. RHA presentes. No impresiona
visceromegalia Neurológico: LOTEP, no signos de focalización. No signos meníngeos Ginecológico: genitales externos sin
alteraciones. al tacto: útero anteversoflexo de 7 cm, móvil, no se papan masas. Se le convence a la paciente para la toma
de un Papanicolau. Al examen bajo espéculo el cérvix es blanquecino, sin lesiones evidentes,
Los exámenes de laboratorio mostraron los siguientes resultados:
• Glucosa: 110 mg/dL
• Hb Glicosilada 5.8%.
• Colesterol Total: 250 g/dL
• HDL: 45 mg/dL
• LDL: 150 mg/dL
• Triglicéridos 200 mg/dL
• Testosterona total: 70 ng/dL (VN: 14 a 53 ng/dL)
• Testosterona libre: 17.3 ng/dL (VN 0.6 a 6.8 ng/dL)
Una ecografía transvaginal reveló la presencia de más de 20 folículos de tipo antral (menores de 10 mm) en ambos
ovarios. Volumen ovárico derecho: 18 mL, ovario izquierdo: 20 mL
1. Relación entre el metabolismo de los lípidos y las distintas hormonas que lo regulan

LÍPIDOS

GENERALIDADES
• DE DIETA se adquieren:
o Grasas neutras o
triglicéridos
o Fosfolípidos
o Esteres de colesterol
à Estos deben solubilizarse para ser
digeridos y absorbidos por nuestro
organismo

• Comienza en estómago por lipasa lingual (no muy importante) y gástrica

DIGESTIÓN

• Se completa en intestino delgado por enzimas pancreáticas (lipasa pancreática; hidrolasa del éster de
colesterol y fosfolipasa A2)
• El estomago agita y mezcla los lípidos de la dieta e inicia digestión enzimática. Permite la fragmentacion de las
grasas.
 @fatalizastudies_
ESTOMAGO:
• Se van a agitar y mezclar los lípidos de la dieta e inicia la digestión enzimática:
o En sí la agitación lo que hace es degradar los lípidos en gotículas de pequeño tamaño para aumentar el
área de superficie para la acción de las enzimas digestivas. Y estas gotículas lipídicas se emulsionan (es
decir, se mantienen separadas) en el estómago mediante proteínas de la dieta
o El estómago vacía lentamente el quimo al ID à Da tiempo a las enzimas pancreáticas para digerir los
lípidos. Esto se da por la CCK (que se segrega ante lípidos de la dieta en el ID)
INTESTINO DELGADO: Mayor parte de la digestión de los lípidos ocurre aquí
• Las sales biliares se segregan hacia lumen del intestino, junto con la lisolecitina y productos de digestión
lipídica, rodean y emulsionan los lípidos de la dieta
• Las enzimas pancreáticas (lipasa pancreática, colesterol, éster hidrolasa y fosfolipasa A2 ) y una proteína
especial (colipasa) se segregan dentro del ID para realizar el trabajo digestivo
• Segregada de forma activa
LIPASA
• Hidroliza moléculas de TG a à monoglicerol y 2 ácidos grasos
PANCREÁTICA
• Inactivada por sales biliares à problema que es solucionado por la COLIPASA
• Segregada como PROCOLIPASA à Se activa en el lumen intestinal por la tripsina
COLIPASA • Desplaza a las sales biliares para que la lipasa pancreática pueda seguir con sus
funciones digestivas
HIDROLASA DEL • Segregada de forma activa
ESTÉR DE • Hidroliza el ester de colesterol hasta à colesterol libre y ácidos grasos
COLESTEROL • También, hidroliza enlaces estér de TG à dando lugar a glicerol
• Activada por la tripsina
FOSFOLIPASA A2
• Hidroliza fosfolípidos a lisolecitina y ácidos grasos

1. Productos (colesterol, monoglicéridos,

lisolecitina y AGL) se solubilizan en el
lumen intestinal en micelas mixtas,
salvo el glicerol, que es hidrosoluble.
• El núcleo de una micela tiene
productos de digestión y el
exterior tiene sales biliares, por
lo que es anfipática.
• La porción hidrófila de las sales
biliares se disuelve en la
solución acuosa del lumen
intestinal, solubilizando a los
ABSORCIÓN

lípidos en el núcleo micelar.

2. Las micelas difunden a la membrana
apical (borde en cepillo)
3. En la membrana apical, los lípidos son
liberados de la micela y difunden a favor
de gradientes de concentración al
interior de la célula.
4. Sin embargo, las micelas no entran en la
célula y las sales biliares quedan detrás,
en el lumen intestinal, para ser
absorbidas en el íleon.
5. Como la mayoría de lípidos ingeridos
se absorben en la porción intermedia
del yeyuno, la fx las sales biliares se
completa antes que vuelvan al hígado
por circulación enterohepática.
 @fatalizastudies_
6. Los productos de la digestión lipídica se reesterifican en el interior de las células epiteliales con AG libres en
el REL para formar los lípidos ingeridos originales, triglicéridos, éster de colesterol y fosfolípidos.
7. Los lípidos reesterificados en el interior de las células son empaquetados con apoproteínas en partículas
transportadoras de lípidos (QM). Están compuestos de triglicéridos y colesterol en el núcleo: y fosfolípidos
y apoproteínas en el exterior.
• Los fosfolípidos cubren el 80% del exterior de la superficie del QM, mientras que el 20% restante está
recubierta de apoproteínas (sintetizadas en las células epiteliales intestinales) que son esenciales para
la absorción de los QM.
8. Los QM se empaquetan en vesículas secretoras en el aparato de Golgi.
• Las vesículas secretoras migran a las membranas basolaterales, produciéndose la exocitosis de los QM.
• Estos son demasiado grandes para entrar en capilares vasculares, pero sí pueden ir a capilares linfáticos
(vasos quilíferos), moviéndose entre las células endoteliales que revisten los vasos quilíferos.
• La circulación linfática transporta los QM al conducto torácico, el cual se vacía en el torrente
sanguíneo.
¿Que pasa con el QM al llegar a la circulación?
1. Este quilomicron sale a la linfa como QM
naciente
2. El HDL dona Apo-E y C-II à QM maduro
3. En sangre la lipoprotein lipasa reconoce
a C-II
4. Esta LPL degrada los TGs en AG y
glicerol
5. Van a tejido muscular, adiposo e hígado
6. El QM remanente va al hígado (acaba vía
exógena)
7. En el hígado (vía endógena)
8. Se sintetiza VLDL que sale a sangre donde
LPL lo degrada y se obtiene IDL (puede
seguir perdiendo colesterol y TG para
volverse LDL o volver al hígado)
à Ojo: Para que la LDL cargada de colesterol, regrese
al higado, se requiere de la union de su Apo-B 100 a
su receptor en el hepatocito (Si este falla, ej. Por
mutacion, se acumula LDLà Aterosclerosis)
9. Hígado tambien sintetiza HDL

HORMONA ACCIONES BIOQUIMICAS ACCIONES FISIOLOGICAS

Promueve síntesis de AG y TG en tejidos, disminuye la lipolisis y por
consiguiente aumenta la captación de TG de la sangre hacia tejido
adiposo y músculo • Señala el estado de
Captacion de glucosa ingesta
• Glucolisis hepatica • Disminuye la glicemia
Glucogenolisis (produccion
INSULINA • Glucogenesis hepatica y • Almacenamiento de
hepatica y m.e de glucosa)
m.e glucosa como glucogeno
↑ ↓ Lipolisis: Movilizacion y ox.
Sintesis de AG hepatica • Crecimiento y
De AG
Sintesis proteica en m.e diferenciación celular
Proteolisis
Lipogenesis: AG a TGs en
adipocitos
 @fatalizastudies_
En ayuno aumenta la lipolisis y concentración de ácidos grasos en sangre.
Señala el estado de ingesta • Liberación de glucosa en
Almacenamiento de glucosa hígado
Crecimiento y diferenciación celular • Disminuye uso de
Captacion de glucosa
GLUCAGON Glucogenolisis glucosa por el músculo
Glucolisis
↑ Gluconeogenesis ↓ • Mayor glicemia,
Glucogenesis
Lipolisis: Oxidacion de AG nutrientes y AG en
Lipogenesis: Sintesis de AG
Cetogenesis sangre
Captacion de aa
También la epinefrina o hormonas adrenérgicas, generan lipólisis, la
movilización de TG. • Liberación de glucosa
ADRENALINA Concentracion de AMPc en m.e del hígado
↑ Movilizacion de TGs: Lipolisis ↓ Glucogenesis • Aumento de glicemia
Glucogenolisis hepatica
OTRAS DATOS GENERALES
• Péptido de 33 aa que es parte de la familia de la Gastrina-CKK
• Tiene dos receptores:
o CCKA à Exclusivo
o CCKB à Compartido con la gastrina
• La porción activa corresponde a los últimos 7 aa del extremo carboxilo
• Secretada por las células I del duodeno y yeyuno
• Se encarga de fomentar la digestión de los lípidos
COLECISTO
ESTIMULOS FUNCIONES
QUININA
• Contracción de la vesícula biliar + relajación del esfínter de Oddi para la
(CCK)
secreción de bilis
Monoglicéridos y AG
• Secreción de enzimas pancreáticas → lipasa, proteasa y amilasa
(TGs no)
pancreática
Péptidos pequeños y
• Potencia la secreción de bicarbonato → no es una acción fundamental
aa (fenilalanina,
• Crecimiento del páncreas exocrino y vesícula biliar (efecto trófico)
metionina, triptófano)
• Inhibe el vaciamiento gástrico (ralentización) para que actúen todas las
enzimas pancreáticas sobre los elementos gástricos
• Péptido de 27 aaà Necesita de todos para su accion
• Comparte 14 aa con el glucagón → son la misma familia secretina – glucagón (son homólogos)
• Secretada por las células S del intestino delgado
ESTÍMULOS FUNCIONES
SECRETINA Medio ácido (pH en ID • Secreción de HCO3 del páncreas y vía biliar → La neutralización es
< 4,5) importante para la digestión de grasas, ya que la lipasa pancreática tiene fx
AG en ID óptima en pH de 8 a 6.
Ach y CCK potencian • Inhibe los efectos de la gastrina sobre las células parietales
secretina • Disminuye la fuerza de contracción del cuerpo gástrico: Ralentiza
• Secretada por los adipocitos
• Detecta el nivel de grasa corporal
LEPTINA
• Disminuye el apetito y el gasto de energía
• Aumenta cuando hay gasto energético y esto se estimula con la actividad física
• Secretada por las células gástricas antes de las comidadas
• Aumenta el apetito
GRELINA
• Distribución y velocidad de energía corporal+
• Opuesta a la leptina y a la insulina
• Secretada por las células L del intestino
GLP-1 • Reduce el apetito
• Aumenta la secreción de insulina (incretina)
PÉPTIDO YY • Producida por las células L del íleon y el colon. Reduce el apetito
 @fatalizastudies_

LIPOGENESIS
• Implica síntesis de novo de AG y TGs
• Productos finales del catabolismo de la glucosa se convierten en AG, se esterifican con glicerol, forman TGs y se empaquetan en
VLDL y se secretan del hígado

Insulina ↑ En el tejido adiposo estimula:

• Actividad de LPL (lipoproteinlipasa)
o Hidroliza los TGs de los QM y el VLDL: Los descompone a AGL y glicerol: Van al tejido adiposo
o Promueve: almacenamiento de TG
• Síntesis de AG y TGs
• Captación de TGs en la sangre hacia tejido adiposo
• Desfosforilación de LSH (lipasa sensible a hormonas), o sea, se inactiva e inhibe lipólisis
• Activación de Acetil-CoA carboxilasa (por desfosforilación)
En el hígado estimula: Velocidad de síntesis de colesterol y Síntesis de VLDL y TGs

Tiroideas Favorecen la síntesis de colesterol hepático

Glucagón ↓ • Acción en el tejido adiposo

• Aumenta AMPc → inhiben la acción de la acetil-Coa carboxilasa → inhibe lipogenia → + AG en sangre
Epi

Lipolisis
§ Proceso llevado a cabo por los adipocitos en carencia de nutrientes y/o estrés
o Adipocitos: Tienen la mayor fuente de reserva de energía en forma de TGs
§ Hidrólisis de TGs → AGL (no esterificados) y glicerolà Fuente de energía
o Iniciada por acción de hormonasà Activan a la lipasa sensible a hormonas
§ Su función es movilizar las grasas neutras de la reserva
§ Los AGL circulan por sangre unidos de una forma no covalente a la albúmina sérica
o Son metabolizados por:
§ β-oxidación hasta Acetil-CoA en las mitocondrias de los tejidos
§ Cetogénesis
§ Una proporción es reesterificada para producir TGs en los adipocito
§ Glicerol es canalizado a la vía gluconeogénica hepática

Insulina ↓ • Promueve la desfosforilación (inactivación) de lipasa sensible a hormona à Menos AG circulantes

• Inhibe la movilización y la oxidación de los AG y aumenta el depósito de AG
• Estimula la sedimentación de grasa e inhibe la lipólisis intracelular de TGs almacenados al inhibir la LSH
• Inhibe la oxidación de AG en músculo e hígado
• Inhibe la cetogénesis (ácido b-hidroxibutírico y ácido acetoacético) en el hígado
o Al disminuir la degradación de AG → menor sustrato acetil coenzima A (acetil CoA)
• Mayor actividad de acetil-CoA carboxilasa (síntesis de AG) à Mayor Malonil-Coaà Mas LIPOGENIA
o Inhibe CPT1 (carnitina palmitoil transferasa 1)à Metabolismo beta-oxidativo se inhibe

NorEpi Receptor alfa-2

Glucagón ↑ • Fosforilación y activación de la LSH → hidroliza TGs a AG + glicerol, que van a sangre
• Aumenta la concentración en sangre de AG y de cetoácidos.
o Aleja los AG de su reesterificación en TGs → permite la formación hepática de cuerpos cetónicos
• Inhibe la síntesis de AG: Sustratos se desvían hacia la gluconeogénesis.

GH • Estimula la oxidación lipídica

• Reduce reesterificación de AGL
• Inhibe la lipasa lipoproteica (LPL)
• Producción de AGL en los adipocitos
• Activación de LSH
 @fatalizastudies_
Tiroideas • Potencia efecto de catecolaminas, glucagón y GHà Aumentan receptores beta en el tejido adiposo
• + LDLr hepáticos → acelera la depuración de colesterol

GC: Cortisol • Incrementa la movilización de grasasà Redistribuye las grasas por acción lipolítica en las células grasas
• Acción sinérgica con las catecolaminas, hormona del crecimiento y glucagón

Epi • Tejido adiposo tiene receptor Beta 3à Aumenta el gasto de energía, la lipólisis y la motilidad intestinal
• Estimula la adenil ciclasa → ATP a AMPcà activa la LSH → hidroliza TGs → ácido graso + glicerol

FACTS:
• Cuando hay mucha insulina activa, aumenta la sintesis de lipidos. Es de tipo factor de crecimiento.
• 2 teorias que explican la resistencia a la insulina
o Falla del complejo PI3-Kinasa à no hay traslocacion del GLUT – 4
o Exceso de TG à genera accion excesiva de la beta xidacion à aumento de la Acetul- Coa à Genera falla en las enzimas
que permiten la glucolisis à exceso de glucosa 6 fosfato à entra glucosa y sale glucosa
• Cortisol à el metabolismo aprovecha la situacion de estrés, el cortisol puede generar RI, intolerancia a la glucosa.
• Lo peor para predisponer una enfermedad cardiovascular en valores de liporpoteinasà Mayor LDL y menor HDL
• HDL en mujeres es un poco mas elevada en mujeres
2. Explica la regulación del balance energético
• El equilibrio energético está controlado por un punto
de control interno (o lipostato), que detecta la
cantidad de reservas energéticas (tejido adiposo) y
regula, en consecuencia, los componentes
principales del balance energético, que son:
o Ingesta de alimentos
o Gasto energético.
• Pequeños desbalances entre la ingesta y gasto tienen
grandes efectos en el peso corporal.
à Mecanismos neurohumorales que regulan el balance
energético y el peso corporal en 3 componentes:

Genera señales desde varios lugares

SISTEMA PERIFÉRICO O

Sus componentes principales son :

• Leptina (adipocitos)à Via importante en el
AFERENTE

control del peso

• Adiponectina (adipocitos)
• Insulina (páncreas)
• Grelina (estómago)
• Péptido YY (del íleon y colon desde las
Las neuronas POMC/CART activan las neuronas
células endocrinas)
eferentes que potencian el gasto energético y la
Procesa e integra las señales periféricas y genera
NÚCLEO ARCIFORME

pérdida de peso mediante la producción de moléculas,

nuevas señales que son transmitidas por: como la hna. estimuladora de melanocitos alfa (MSH),
HIPOTÁLAMO

• Neuronas POMC (proopiomelanocortina) y que reduce la ingesta siendo un efecto anorexígeno.

CART (transcrito regulado por cocaína y
anfetaminas)
• Neuronas NPY (neuropéptido Y) y AgRP
(péptido relacionado con el agutí).
Consiste en neuronas hipotalámicas reguladas por
EFERENTE
à OJO: MSH se une al receptor de melanocortina
(MC4R).
Las neuronas NPY / AgRP activan las neuronas
eferentes que fomentan la ingesta de alimento
(efecto orexígeno) y el aumento del peso. Las señales
transmitidas por las neuronas eferentes también se

el núcleo airciforme y se organiza en dos vías

SISTEMA

• Anabólica: Controla la ingesta comunican con centros del prosencéfalo y del

• Catabólica: Control de consumo de mesencéfalo que controlan el SNA
energía
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Componentes más importantes del sistema aferente que regulan el apet ito y la saciedad (hablamos de la leptina y
hormonas intestinales) y el consumo de grasas (la adiponectina):

LEPTINA
SECRECION • Origen: Adipocitos
• Regulacion: Segun la idoneidad de depositos de grasaà Por eso, a mayor IMC y grasa corporal,
mayor leptina
RECORRIDO Pasa la BHE al hipotalamoà Estimula neuronas POMC/ CART e inhibe las NPY/AgRP:
Y • Reduccion de ingesta
FUNCIONES • Aumenta el gasto energético: Estimula la AF, consumo de energía y termogenia (efectos
catabólicos más importantes mediados a través del hipotálamo)
ROL EN La respuesta anorexígena de la leptina se amortigua en la obesidad a pesar de que existan
OBESIDAD concentraciones altas: RESISTENCIA A LA LEPTINA
• Por que se da? à Por mutaciones con pérdida de fx en componentes de la vía de la leptina
dando lugar a la obesidad masiva.
o Frecuente en gen del receptor 4 de melanocortina MC4R (4-5% de px con obesidad
masiva)à MSH emite señales de saciedad tras la unión al receptor (ya no se da)
• El problema también puede estar en mutaciones que desactivan el gen de la leptina o su receptor, pero es menos
frecuente.
• Las inyecciones de leptina a personas obesas no consiguen modificar la ingesta de alimento ni el consumo
energético (en ratones si funciona, en humanos no).
LA INSULINA también interviene en respuestas anorexigénicas (reducir la ingesta), pero su mecanismo está menos
claro y más importante es la leptina para regular la obesidad.
ADIPONECTINA
SECRECION • Origen: Adipocitos
• Tambien se le llama molecula quema grasa o angel de la guarda de la obesidad
FUNCIONES • Dirige a los AG al músculo para su oxidación, de forma que reduce la llegada de los mismos
al hígado y el contenido de triglicéridos hepáticos totales.
• Reduce la producción hepática de glucosa y aumenta así la sensibilidad a la insulina y
protege frente al síndrome metabólico.
• Se dice que es: antidiabética, antiinflamatoria, antiaterógena, antiproliferativa y
cardioprotectora.
ROL EN • Las concentraciones séricas son más bajas en obesos que en personas delgadas →estos
OBESIDAD efectos contribuyen a la resistencia a la insulina (asociada a la obesidad, la diabetes de tipo
2, el hígado graso no alcohólico y aumenta el riesgo de cánceres).

HORMONAS INTESTINALES →2 tipos: (iniciadoras y terminadoras de la alimentación volitiva que actúan con rapidez)
GRELINA PEPTIDO YY
SECRECION • Del estómago y en núcleo arciforme • De células endocrinas del íleon y el
• Aumenta antes de comer y disminuyen 1-2 h colon
después. • En respuesta a la ingesta de alimento
FUNCIONES • Aumenta la ingesta por estimulación de • Reduce el apetito e incrementa la
neuronas NPY / AgRP. saciedad estimulando las neuronas
POMC/CART.
• Ralentiza el vaciamiento gástrico y
motilidad intestinal, asi contribuye a la
saciedad.
ROL EN • Las concentraciones son más bajas • Las concentraciones de PYY están
OBESIDAD à El aumento de grelina está reducido en px post cirugía de reducidas en la obesidad.
derivación gástrica para tratar la obesidad, lo que sugiere que
parte de los efectos beneficiosos de esta intervención derivan de
una reducción de la superficie de mucosa gástrica expuesta al
alimento.
FACTS:
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• A la larga el balance energético se basa justamente en la forma que uno ingiere los alimentos que es la forma en la cual adquirimos
energía tiene que ser similar a lo que uno gasta en energía para mantener el equilibrio.
• ¿Qué pasa si lo que uno ingiere es mayor a lo que se gasta? → aumento de depósitos de lípidos → la obesidad se da por esto
→ persona sedentaria que come mucho más de lo que debería → el equilibrio se rompe → va a la forma anabólica de mayor síntesis
de lípidos → produciendo mayor depósito de grasa → obesidad.
• ¿Qué pasa si hay una disminución de la ingesta pero mayor gasto energético? → los niveles de leptina estarían disminuidos
y ya no se estimula la vía de señales anorexigénicas (vía POMC) → se puede llegar hasta un estado de desnutrición → ejm marasmo
→ tienen que sacar energías de donde tenga consumen su tejido adiposo y músculo → por eso son demasiado delgados.
• La grelina es una hormona coexigenica → estimula el apetito.
• La insulina, leptina y la CCK → disminuyen el apetito.
• CART (Transcrito relac a Anfetamina)→ px que consumen estas drogas → menos apetito.
• sobre estos núcleos existen influencias superiores → de la corteza.
• Ucho estres → se le quita el apetito, pero a veces es al revés y reaccionan comiendo en exceso.
• Sobre el mecanismo hipotalámico actúa otros como el estado de ánimo y clima.
• La leptina, insulina y péptido yy → tiene una acción similar → la que tiene una acción antagónica es la grelina (abre el apetito).
• Además de la leptina y la adiponectina, el tejido adiposo produce otros mediadores, como citocinas, quimiocinas y hormonas
esteroideas, que hacen que el tejido adiposo funcione como un puente entre el metabolismo lipídico, la nutrición y las respuestas
inflamatorias.
• Estudios indican que la flora intestinal (microbioma) puede participar en la aparición de la obesidad (son hipótesis hechas en base
a estudios en ratones).
• La obesidad al fin y al cabo resulta un trastorno del balance energético.
• Los individuos obesos tienen un gasto energético mayor que los delgados por el aumento de gasto derivado del mantenimiento y
movilización de su masa corporal. Sin embargo el obeso gasta menos energía por unidad de masa magra en comparación al
individuo delgado.

3. Explica el rol del adipocito y el tejido adiposo y menciona las hormonas que intervienen en su
regulación
ADIPOCITOS
• Este tiene un compartimiento vascular donde residen pre-adipocitos y macrófagos.
• La masa adiposa aumenta por:
TEJIDO
o Agrandamiento de las células adiposas a través del deposito de lípidos
ADIPOSO
o Aumento en el número de adipocitos.
à El tejido adiposo obeso se caracteriza por un mayor número de macrófagos infiltrantes.
• Marrón o pardo: en parte dorsal de recién nacidos y feto, cumple la función de termogénesis
TIPOS
• Blanco
• El proceso por el cual las células adiposas derivan de un preadipocito mesenquimatoso implica pasos de
diferenciación mediados por una cascada de factores de transcripción específicos.
ORIGEN
• Uno de estos, es el PPARY (receptor activado por proliferador de peroxisomas y), un receptor nuclear que se
une a tiazolidindionas sensibilizantes a la insulina tx de DM2.
• El t. adiposo es el órgano especializado en el almacenamiento de energía en forma de grasa.
• La insulina es la hormona clave para la incorporación de glucosa, biosíntesis y esterificación de TGs, y la
inhibición del proceso de lipólisis en el adipocito.
Almacenamiento de grasa

EFECTO PATOLOGICO: Lipotoxicidad, inflamación y estres del RE

• En estados de RI, el proceso lipolítico facilita la liberación de ácidos grasos.
• Los adipocitos más grandes son más insulinorresistentes y permiten un aumento de la lipólisis.
FUNCIONES

• En estas condiciones, los ácidos grasos que se liberan o que no pueden depositarse en el t. adiposo tienden
a acumularse ectópicamente en y produciendo:
o Músculo: citotoxicidad y resistencia a la insulina
o Hígado: hígado graso
o Corazón: cardiotoxicidad
o Célula β pancreática: disminución de la secreción insulínica
• Asimismo, la acumulación de lípidos en los órganos periféricos podría inducir estrés del R.E e inflamación.
• La población de macrófagos residentes en el t. adiposo y órganos periféricos pueden promover
o Respuesta inflamatoria por exceso de AG
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o Apoptosis/necrosis de los adipocitos más grandes y así, contribuir al estado de resistencia a la
insulina.

Algunos factores liberados:

• Leptina: modula ingesta
• Adinopectina:
o Proteína abundante
Endocrina: Libera moléculas de forma regulada

o Efectos protectores vasculares

o Aumenta sensibilidad a insulina y oxidación lipidica
• Angiontensinogeno: Control PA
• Citocinas: IL-1, IL-6 y TNF-α: Este ultimo, modula sensibilidad de la
insulina en tejidos periféricos
• Factor D o adipsina: Factor de complemento, participa de respuesta
inmunitaria
• PAI-1: Inhibidor del activador del plasminógeno: Agente
protrombotico
• RBP4: Proteína de unión al retinol
• C3desARg: Proteína estimuladora de acilación derivada del factor C3
• IGFBP: Proteína transportadora del FDC insulínico
• Prostaglandinas
• VEGF: Factor estimulador de la angiogénesis
EFECTO PATOLOGICO: ALTERACION DE LIBERACIONES
• En obesos, hay mayor almacen de grasa en músculo e hígado, y este lípido ectópico se relaciona a
alteraciones metabólica.
• El tejido adiposo, típicamente hipertrófico, presenta diferencias cualitativas y cuantitativas en sus factores
liberados:
o Aumentado: TNF-α, factores protromboticos y RBP4
o Disminuido: Adinopectina
FACTS
• ¿Por qué es importante estas citoquinas inflamatorias? → Lo vemos en DM2, es importante , ya que estas moléculas generan
una resistencia a la insulina
• → La resistencia a la insulina participa entre los múltiples factores que está en una mala secreción de adipoquinas, básicamente
disminución de adiponectinas y aumento de la resistina. Estas moléculas pro-inflamatorias o citoquinas inflamatorias (IL-1, IL-6 y
TNF- alfa) muchas de ellas viene del propio tejido adiposo.
• Que hace el ácidos graso libre con la resistencia a la insulina ¿cómo se relaciona? → Interfiere las señales de la activación
del receptor, favorece la resistencia a la insulina
• ¿Para qué sirve el angiotensinógeno? Se relaciona a PA , ya que cuando disminuye la PA, se libera renina y esta renina convertía
el angiotensinógeno a angiotensina 1 y mediante ECA lo convertía en angiotensina 2 y eso origina que haya un aumento de la PA.
o Angiotensinógeno es producido por el hígado
o La enzima convertidora de Angiotensina es producida en el pulmón

4. Obesidad: etiología y patogenia

• Síndrome caracterizado por la acumulación excesiva de grasa

• Es definido por el IMC (Kg/m2). Cuando este se combina con el perímetro
(circunferencia) de cintura → Aumenta valor predictivo de riesgo CV
o Sin embargo, el valor predictivo del IMC depende de: edad, etnia,
geografía y cultura
• Limitación del IMC: escasa sensibilidad para detectar variabilidad en
composición corporal relacionada con sarcopenia o aumento de masa
muscular (algunas etnias, razas, atletas)
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ETIOLOGIA
La etiología de la obesidad es compleja , pero participan:
• Se han identificado genes relacionados a la obesidad que codifican
componentes moleculares que regulan el balance energético.
o Uno de los principales es el gen LEP →cuyo producto es la
leptina
LEPTINA
• Miembro de la familia de
citoquinas secretadas por
adipocitos
• Efecto neto: Reducción de
la ingesta de alimentos y
mejora del gasto
energético.
• Cuando tejido adiposo es
abundante →se estimula
secreción de leptina
→atraviesa barrera hematoencefálica →llega al hipotálamo →reduce la ingesta de alime ntos al estimular
neuronas POMC/CART e inhibir neuronas NPY/AgRP (pasa lo contrario si los depósitos de grasa están
disminuidos)
GENÉTICOS

o Personas con peso estable →ambas vías están en equilibrio

à Las mutaciones heterocigotas con pérdida de función de este receptor representan hasta el 5% de la obesidad grave.
• Mutación en el gen del receptor 4 de melanocortina (MC4R)
o Mutacion mas comun
o Detectado en 4-5% de pacientes con obesidad masiva
o Alfa MSH emite señales de saciedad mediante la unión al receptor MC4R (Receptor hipotalamico clave
para la inhibicion de la alimentacion)
• Mutaciones en gen de la leptina o de su receptor
o Dan lugar a obesidad masiva
o Mutación es rara
• Mutaciones del gen que codifica la POMC
o Provocan obesidad grave al no sintetizar α-MSH, y potencialmente β-MSH, neuropéptidos clave que
inhiben el apetito en el hipotálamo
• Mutaciones de la proenzima convertasa 1 (PC-1)
o Causan obesidad al evitar la síntesis de α-MSH a partir de su péptido precursor, POMC.
• Pérdida de función de MRAP2
o Es una proteína necesaria para la señalización normal de MC4R, se ha encontrado en casos raros de
obesidad severa.
o Estos seis defectos genéticos definen una vía a través de la cual la leptina (al estimular la POMC y
aumentar la α-MSH) restringe la ingesta de alimentos y limita el peso.
NUTRICIONALES Relacionado a alteraciones cualitativas de composición lipídica y procesado de macronutrientes
SEDENTARISMO Característico de sociedades avanzadas y vejez
AMBIENTALES

PROGRAMACIÓ
Mecanismos de la ingesta y el gasto en el ambiente intraútero o épocas tempranas de la vida
EPIGENÉTICA
Podría interaccionar con los nutrientes y la biología del individuo al modificar el riesgo de
FLORA obesidad y diabetesà Se ha sugerido que px obesos tienen dotación bacteriana especifica que
INTESTINAL libera compuestos bioactivos de tipo lipídico que interaccionan con mecanismos de control
del balance energético
• Relación entre la obesidad y la aparición de los trastornos depresivos y ansiedad.
PSICO
LÓGI
COS

• Las alteraciones incluyen: ingesta incontrolada, asociada a estados emocionales negativos, adicción a
comida como recompensa, síndrome de ingesta nocturna e insatisfacción con la imagen personal.
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• El hecho de que fármacos psicótropos se asocian al desarrollo de obesidad sugiere cierto grado de
convergencia entre los mecanismos que controlan el balance energético y estrés psicosocial
PATOGENIA DE LA OBESIDAD COMÚN
• La obesidad puede resultar de una mayor ingesta de energía, una disminución del gasto de energía o ambos
• Por tanto, la identificación de la etiología de la obesidad debería implicar la medición de ambos parámetros.
• Sin embargo, es difícil realizar mediciones directas y precisas de la ingesta energética en individuos que viven en
libertad; y los obesos, en particular, a menudo subestiman la ingesta.
• Es posible medir el gasto energético crónico utilizando agua doblemente etiquetada o cámaras / habitaciones
metabólicas.
• En sujetos con peso y composición corporal estables, la ingesta energética equivale al gasto. En consecuencia,
estas técnicas permiten evaluar la ingesta energética en individuos que viven en libertad.
• El nivel de gasto energético difiere en la obesidad establecida, durante los períodos de aumento o pérdida de peso
y en el estado pre o postopeso.
• Existe un interés continuo en el concepto de un "punto de ajuste" del peso corporal. Esta idea está respaldada
por mecanismos fisiológicos centrados en un sistema sensorial en el tejido adiposo que refleja las reservas de
grasa y un receptor, o "adipostato", que se encuentra en los centros hipotalámicos.
o Cuando se agotan las reservas de grasa, la señal del adipostato es baja y el hipotálamo responde
estimulando el hambre y disminuyendo el gasto de energía para conservar la energía. Por el contrario,
cuando las reservas de grasa son abundantes, la señal aumenta y el hipotálamo responde disminuyendo
el hambre y aumentando el gasto energético.
FACTS
• Los CHOs simples → productos procesados, azúcares refinados. Son malos porque pasan rápidamente al torrente
sanguíneo y producen una elevación de la insulina, se almacenan y se transforman en lípidos.
• Los CHOs con fibra (los vegetales, avena, cereales) → Son complejos porque son polisacáridos (almidón) y su
metabolismo y su digestión es más lento.
5. Obesidad: criterios diagnósticos y enfermedades asociadas

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
¿Cómo medir la acumulación de grasa?
• IMC = (peso en kg)/(talla en metros)2à Unidades: kg/m2
o Se correlaciona bastante con la grasa corporal
à Se aplicará el término obesidad al sobrepeso y a la obesidad
verdadera.
• Medición de pliegues cutáneos:
o Abdominal
o Suprailiaco
o Bicipital
o Tricipital
• Perímetros corporalesà Especialmente la relación cintura-cadera
o En mujeres, el maximo para cintura es 80-88 cm y en varones es 94-
102 cm
o Sin embargo, puede variar según las etnias, como se puede ver en
el cuadro
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ENFERMEDADES ASOCIADAS
• El aumento del IMC (25-30) se asocia a menor calidad de
vida, pero no necesariamente a un aumento de mortalidad
• Aun asi, el 7% de muertes pueden atribuirse a las
comorbilidades asociadas al exceso de peso, modulada por
factores como edad, sexo, raza, grupo étnico y estado de
forma.
• La obesidad genera problemas mecánicos causados por la
sobrecarga del aparato locomotor, la limitación de
movimientos respiratorios de la caja torácica o el aumento
de la p. abdominal.
• En particular la obesidad central o visceral (Grasa pegada
a las visceras), es un factor de riesgo de varias enfermedades
como DM2, enfermedad cardiovascular y el cáncer.
• La obesidad central se sitúa en el centro de las
alteraciones conocidas como Sd. metabólico, que se
caracteriza por anomalías del metabolismo de CHOs y
lípidos, junto a HTA y un estado proinflamatorio.
o Los mecanismos que subyacen en esas asociaciones
son complejos y estan relacionadas.
• Los marcadores de la inflamación, (PCR y citocinas
proinflamatorias como el TNF), se elevan en obesos.
o Se desconoce la causa de la inflamación; se han
propuesto efectos proinflamatorios directos del
exceso de lípidos, como un aumento de liberación
de citocinas desde los adipocitos cargados de
lípidos.
o Sea cual sea la causa, se cree que la inflamación
crónica contribuye a varias complicaciones, como la RI, anomalías metabólicas, trombosis,
enfermedad cardiovascular y el cáncer.
• Son características importantes de la DM2
• La RI se asocia mas a la grasa intraabdominal que a depositos en otros lugares
• Se ha propuesto que la hiperinsulinemia participa en caracteristicas de la HTA:
RI e hiper o Retención de Naà Expansión de volemia
insulinemia o Producción excesiva de noradrenalina
o Proliferación del m.l
à Cual sea el mecanismo, el riesgo de HTA entre personas previamente normotensas aumenta
proporcionalmente con el peso.
Hiper • Estos factores aumentan el riesgo de arteriopatía coronaria.
trigliceridemia • La asociación entre obesidad y enfermedad cardíaca no es directa, y la existencia de un vínculo
y HDL bajo entre ambas guarda una relación mayor con la DM y HTA asociadas que con el peso en sí mismo.
Tipos mas comunes en Tipos mas comunes en mujeres:
hombres: • Esófago
• Esófago • Endometrio: La obesidad eleva las concentraciones de estrogenos, que
Mayor • Glándula tiroides aumentan la posibilidad de cancer
incidencia • Colon • Vesícula biliar
de cancer • Riñon • Riñón
à La obesidad causa el 20% de muertes por cáncer en mujeres y el 14% en hombres.
• Posible mecanismoà Hiperinsulinemia: La insulina aumenta la IGF1, que estimula el crecimiento y
supervivencia de células cancerosas al activar su receptor IGF1R.
Esteatosis hepatica no • Se suele asociar a obesidad y a DM2.
alcoholica • Puede evolucionar a fibrosis y cirrosis
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Es 6 veces más frecuente en obesos que en px delgados.
•
Colelitiasis
El mecanismo se centra en el aumento de colesterol total, del metabolismo del mismo y la
•
(Litiasis
excreción de colesterol en la bilis, que, a su vez, predispone a las personas afectadas a la
biliar)
formación de litiasis biliar rica en colesterol
• Disminución de la distensibilidad de la pared torácica, mayor trabajo de respiración
• Incremento de la ventilación por minuto por aumento del metabolismo
• Disminución de la capacidad residual funcional y del volumen de reserva espiratorio.
• La obesidad profunda puede acompañarse de apna hípnica obstructiva y del síndrome de “hipoventilación
Neumopatias

por obesidad” en que hay disminución de las respuestas de la respiración hipóxica e hipercápnica.
• La apnea puede ser obstructiva (la más comun), central o mixta y acompaña a la hipertensión.
Sd de hipoventilacion o de Pickwick, progresa de la siguiente forma:
• Hipersomnolencia: Nocturna y diurna
• Pausas de apnea durante el sueño
• Policitemia (Mayor hematocrito)
• Insuficiencia cardíaca derecha.
à Enfermedad articular degenerativa (Artrosis):
• Esta forma de artritis, es comun en la vejez
Enf oseas y • Se atribuye a los efectos acumulados del desgaste articular.
articulares • A una mayor carga de grasa corporal, mayor será el traumatismo que sufran las articulaciones
con el paso del tiempo.
à Gota: mayor prevalencia
• El hipogonadismo en varones se asocia al aumento de tejido adiposo en distribucion femenina
• Varones > 160% del peso ideal:
o Aumento de testosterona plasmatica
Trastornos reproductivos

o Disminucion de globulina ligadora de hnas. sexuales

o Aumento de estrogenos (procedentes de la conversion de androgenos suprarrenales a nivel del
tejido adiposo)à Genera ginecomastia
• Varones > 200% del peso ideal:
o Disminucion de testosterona libre
• Mujeres:
o No obesas con SOPà RI
o El adelgazamiento y tx farmacologico de sensibilizacion a la insulinaà restablecen menstruacion
o El aumento de la conversión de androstenediona en estrógenos que es más importante en las mujeres
con obesidad de la mitad inferior del cuerpo, podría contribuir a la mayor incidencia de cáncer uterino
de posmenopáusicas obesas.
• Acantosis nigricans: Oscurecimiento y engrosamiento de pliegues cutaneos a nivel del cuello,
codos y espacios interfalangicos dorsales. Refleja la gravedad de la RI subyacente
Enfermedades
• La fragilididad cutanea aumenta, mas aun a nivel de los pliegues, con un consiguiente aumento
cutaneas
de riesgo de infecciones por hongos o levaduras
• Estasis venosa: mayor riesgo
• La obesidad tambien afecta el bienestar emocional en parte debido a la insatisfacción con la propia imagen.
FACTS

• El IMC podría fallar en casos como cuando la masa muscular está aumentada (fisicoculturistas); en pacientes con edema, ascitis
donde aumenta el peso pero no no es por tejido adiposo. También el IMC no puede ser usado en mujeres embarazadas.
• Si una persona es obesa, su densidad disminuye porque se tiene mayor cantidad de tejido adiposo y la grasa tiene menos densidad
(una persona obesa flota más que una persona no obesa)
• El gold estándar es visualizar el tejido adiposo → en una tomografía.
• En una tomografía la grasa tiene una densidad especial y se puede calcular la cantidad de grasa y la localización. En la tomografía
también se puede ver la grasa visceral.
• Prueba de impedancia eléctrica→ La corriente eléctrica pasa más difícil cuando hay más grasa porque hay menos agua (el agua
favorece la el pasar de la electricidad). Esta prueba es útil porque permite determinar la proporción de masa y músculo
 @fatalizastudies_
6. Síndrome metabólico: definición, causas y factores de riesgo

El Sd metabolico o de R.I, es una agrupación de alteraciones metabólicas. Las principales componentes:

•
o Obesidad central
o RI
o HTA
DEFINICION

o Dislipemia:
§ Hipertrigliceridemia
§ Menor HDL y mas LDL
§ Aumento de lipoproteínas portadoras de apolipoproteína B
o Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado (prediabetes o DM 2).
o Otros: estado protrombótico y proinflamatorio, hígado graso no alcoholico, hiperuricemia, gota,
colelitiasis, microalbuminuria, apnea obstructiva del sueño y SOP.
• Confiere un riesgo elevado para desarrollar enfermedades cardiovasculares y DM2
• La adiposidad central es patognomónico del síndrome.
• Algunas personas con peso normal pueden mostrar RI y tener el síndrome.
Obesidad y • Microbioma intestinal: Ha surgido como un contribuyente importante al desarrollo de
sobrepeso obesidad y trastornos metabólicos relacionados. Los mecanismos siguen siendo inciertos,
pero la interacción entre predisposición genética, dieta, metabolismo de ácidos biliares y
flora intestinal es importante.
• Relacionada con la inactividad física.
Vida
• Muchos componentes del síndrome se vinculan con la vida sedentaria, incremento del tejido
sedentaria
adiposo, PA alta e hiperglucemia en personas genéticamente susceptibles.
• En muchas poblaciones se observa la la prevalencia del síndrome con la edad
FACTORES DE RIESGO

• La hipótesis del estrés oxidativo proporciona una teoría del envejecimiento y predisposición
a SM.
Vejez
o En estudios de px con RI y obesidad, DM2, descendientes de px DM2 y ancianos, un
defecto en fosforilación oxidativa mitocondrial conduce a acumulación de
triglicéridos y moléculas lipídicas en músculo, hígado y células β.
• La mayoría de px con DM2 o intolerancia a la glucosa tienen el síndrome.
DM • La presencia de esta entidad da una mayor prevalencia de ECV, en comparación a px con
DM2 sin el síndrome.
Cardiopatia Prevalencia de 50% en personas con SM y la presencia con dicha cardiopatía en su forma precoz es
coronaria de 37% (personas de 45 años o menores) en particular mujeres.
Las formas genéticas (berardinelli-seip, lipodistrofia parcial familiar de dunnigan) y adquirida
Lipodistrofia
(vinculada con el VIH en px tratados con antirretrovirales) originan RI y componentes del SM
• Peso • Tabaquismo
• Raza • Dieta alta en CHOs
Otros
• Edad • Consumo de refrescos azucarados
• Estado posmenopausico • Uso de antipsicoticos atipicos
• Evolucion: Inicia por hiperinsulinemia posprandialà hiperinsulinemia en ayunasà hiperglucemia
• Un factor importante y temprano que contribuye a la RI, es la abundancia de AG circulantes que
provienen de
Resistencia a la insulina

o Reservas de TGs del tejido adiposo y son liberadas por lipasa

o Lipoproteinas ricas en TGs en tejidos, producto por lipólisis por lipoproteína lipasa
• Función insulina: media antilipólisis y la estimulación de la lipasa en tejido adiposo.
CAUSAS

o Ojo: antilipólisis es la vía más sensible de acción de la insulina.

o Por ello, cuando se desarrolla RI, el incremento de lipólisis produce más ácidos grasos y a su vez
disminuye el efecto antilipolítico de la insulina.
• El exceso de AG incrementa disponibilidad del sustrato y contribuye a la RI al modificar las señales
posteriores.
• Los AG disminuyen la captación de glucosa mediada por insulina y se acumulan en forma de TGs en el
m.e y miocardio, en tanto que en el hígado aumenta la producción de glucosa y la acumulación de TGs
 @fatalizastudies_
• Éste es un componente importante de los criterios diagnósticos para SM.
↑ perimetro abdom
o Ojo: La medición del perímetro abdominal no permite distinguir incrementos en TSC
abdominal de grasa visceral; su distinción es por tomografía computarizada o imagen por
resonancia magnética.
o Con aumento del tejido adiposo visceral, los AG derivados de adipocitos se dirigen al hígado.
o En contraste, los incrementos de grasa abdominal subcutánea libera los productos de la
lipólisis, AGLà Van a circulación sistémica y evita los efectos más directos en el
metabolismo hepático.
Son trastornos en lípidos en sangre caracterizados por hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
• El flujo de AGL al hígadoà Aumenta producción VLDL (Ricas en TGs que contienen apoB)
• Aparte de la hipertrigliceridemia, en px con SM hay mas apoC-III transportados por VLDL y otras
lipoproteínas.
o Mayor apoC-III inhibe la lipoproteína lipasaà Mayor hipertrigliceridemia à Mayor riesgo
Aterosclerosis
Dislipidemia o hiperlipidemia

• La reducción del HDL es consecuencia de cambios en composición y metabolismo de HDL, que son:
o Menos éster de colesterilo del núcleo de lipoproteína
o Alteraciones de TGs mediadas por la proteína de transferencia de éster de colesterilo que hacen
que la partícula sea pequeña y densa.
à Que la particula sea pequeña y densa, da un mayor eliminación de HDL de la circulación.
Estos cambios en las HDL tienen una relación con la RI que probablemente sea indirecta, y
ocurren junto con cambios en metabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos.
• Cuando las concentraciones de TGs séricos en ayunas > 2.0 mM (~ 180 mg / dL), hay predominio de LDL
pequeñas y densas, que se cree que son más aterogénicas
• Las LDL también muestran mayor susceptibilidad a la oxidación y a ligerarse selectivamente a receptores
antioxidantes que están en los macrófagos.
• Px con incremento en concentraciones de LDL densas pequeñas e hipertrigliceridemia también tienen
un mayor contenido de colesterol de las subfraccioens VLDL1 y 2 esta partícula de VLDL relativamente
rica en colesterol puede contribuir al riesgo aterógeno en individuos con SM.
• Los defectos en la acción de la insulina hacen que disminuye la supresión de producción de glucosa
por parte del hígado y el riñón y haya una menor captación y metabolismo del mismo en tejidos
Intolerancia a

sensibles a la insulina como el músculo y la grasa corporal.

glucosa

• Para compensar los defectos en la acción de la insulina, deben modificarse la secreción y eliminación de
insulina para sostener la normoglucemia. Al final, este mecanismo compensatorio falla, casi siempre por
defectos en la secreción de insulina, lo que permite la progresión de la glucosa en ayuno alterada o la
tolerancia anormal a la glucosa hacia la DM.
• En condiciones fisiológicas, la insulina es un vasodilatador con efectos secundarios en la reabsorción
de Na en los riñones. Pero en RI, el efecto vasodilatador de la insulina se pierde, pero el efecto renal
se conserva.
HTA

• La insulina aumenta la actividad del SN simpático, efecto que se conservarsa en presencia de RI.
• La resistencia a la insulina se caracteriza por daño en la vía específica de señalización de la
fosfatidilinositol-3-cinasa. Esto puede causar en el endotelio un desbalance entre producción de óxido
nítrico y la secreción de endotelina 1, con consecuente disminución en el flujo sanguíneo.
• Otro posible mecanismo subyacente a hipertensión en SM es actividad vasoactiva del tejido adiposo
Vasoactivos

perivascular.
• Las especies reactivas de oxígeno liberadas por NADPH oxidasa afectan función endotelial y causan
vasoconstricción local. Es posible que otros efectos paracrinos estén mediados por leptina u otras
citocinas proinflamatorias liberadas del tejido adiposo, como el factor de necrosis tumoral α.
• Los incrementos en citocinas proinflamatorias (IL 1, 6 y 18; resistina; FNT-α, y proteína C reactiva) reflejan
Citocinas

una síntesis excesiva en la masa adiposa aumentada.

• Es probable que macrófagos derivados del tejido adiposo sean fuente de citocinas proinflamatorias
locales y en circulación sistémica.
 @fatalizastudies_
• Es una citocina antiinflamatoria producida sólo por adipocitos, intensifica la sensibilidad a la
Adiponectina
insulina e inhibe muchos pasos del proceso inflamatorio.
• En el hígado inhibe la expresión de las enzimas gluconeogénicas y el ritmo de producción de glucosa.
• En el músculo incrementa el transporte de glucosa e intensifica la oxidación de ácidos grasos, en parte
por activación de AMP cinasa.
• La concentración de adiponectina se reduce en el SM.
• Fisiológicamente, la leptina reduce apetito, promueve gasto de energía, mejora sensibilidad a la insulina, regula la función cardíaca y
Resistencia a
la leptina

vascular a través de un mecanismo dependiente del óxido nítrico.

• Cuando se desarrolla obesidad, sobreviene hiperleptinemia, con evidencia de resistencia a leptina en el cerebro y otros tejidos que
resulta en inflamación, resistencia a insulina, hiperlipidemia y trastornos cardiovasculares, como hipertensión, aterosclerosis,
cardiopatía coronaria e insuficiencia cardíaca.

• La hiperuricemia es consecuencia de la RI y a menudo se ve en el SM.

o Hay evidencia que el ácido úrico se relaciona a HTA, pero también de que el descenso del mismo normaliza la HT en
adolescentes hiperuricémicos.
o Parece que el mecanismo se relaciona con un efecto adverso del ácido úrico en la ácido nítrico sintasa en la mácula densa
del riñón y con la estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

7. Síndrome metabólico: manifestaciones clínicas, criterios de diagnósticos y enfermedades asociadas

El Sd. metabólico consiste en una agrupación de alteraciones metabólicas que confieren un elevado riesgo para
desarrollar enfermedades cardiovasculares y DM2.
Sintomas Generalmente no se asoacia a sintomas
Elevacion de PA En uno o ambos, buscar anomalias bioquimicas que se
Mayor circunferencia de cintura asocien al Sd. metabolico
CLINICA

Lipoatrofia
Signos Son menos frecuentes en la exploracion
Acantosis nigricans
Apnea obstructive del sueño
Contribuyen a las manifestaciones clinicas
Alteraciones de fx hepatica por esteatosis
CRITERIOS DIAGNOSTICOS @fatalizastudies_

à Se han propuesto varios criterios, los cuales se resumen en la tabla

• Los del National Cholesterol Education Program (NCEP), Adult Treatment Panel III (ATP III) y de la International
Diabetes Federation (IDF) consideran la obesidad abdominal como parámetro imprescindible para el dx
y son muy asequibles en clínica, ya que obvian la determinación de insulinemia.
• Pero, el consenso armonizado de 6 sociedades científicas (2009) y el más reciente de la International
Atherosclerosis Society (IAS) mantienen los 5 criterios clásicos, PERO consideran la obesidad abdominal
no como factor o prerrequisito, sino como uno más de los 5 crieterios.
• Medir lípidos y glucosa en ayunas para determinar si el Sd. metabólico está presente.
• Los biomarcadores adicionales asociados a RI se pueden individualizar. Incluyen:
LAB o ApoB, hsCRP, fibrinógeno, ácido úrico, relación albúmina / creatinina en orina y fx hepática.
• Realizar un estudio del sueño si hay síntomas de apnea obstructiva del sueño.
• Si se sospecha de SOP, medir testosterona , LH y la FSH.
ENFERMEDADES ASOCIADAS
• El riesgo relativo de una enfermedad cardiovascular nueva en px con Sd. metabolico sin DM,
es 1, 5 a 3 veces mayor
Enfermedad • Se ha visto que una ICC y el Sd. metabólico pueden darse de manera simultánea
cardiovascular • Hay mayor riesgo de apoplejía, enfermedad vascular periférica y de Alzheimer.
• Vemos una asociacion a incremento de proteína C reactiva de alta sensibilidad (Esta relación se
asoció a un riesgo relativo de 1,34 para la mortalidad por todas las causas)
• El riesgo de DM2 aumenta de 3 a 5 veces → 62% en hombres y 47% entre las mujeres
DM2
• Los aumentos de glucosa en ayunas explican la mayor parte de este mayor riesgo.
• Además de las características que se utilizan específicamente para definir el síndrome metabólico,
otras alteraciones metabólicas son secundarias o acompañan a la RI:
• Aumento de:
o ApoB y apoB-III
o Acido úrico
Resistencia a o Factores protrombóticos (fibrinógeno, inhibidor del activador del plasminógeno 1)
la insulina o Viscocidad sérica
o Dimetilarginina asimétrica
o Homocisteína
o Recuento de glóbulos blancos
o Citocinas proinflamatorias
o Proteína C reactiva, etc.
• Enfermedad hepática más común como consecuencia de la RI del Sd. metabólico
• De los px con SM, 25 al 60% tiene NAFLD.
Enfermedad • El mecanismo se relaciona a:
del hígado o Aumentos en el flujo de AG libres
graso no o Reduccion de oxidación de AG intrahepáticosà Aumento resultante en la biosíntesis
alcohólico de TGs y acumulación hepatocelular
o Inflamación variable y estrés oxidativo.
• Puede ser precursora de la cirrosis y la enfermedad hepática en etapa terminal.
 @fatalizastudies_
• Refleja defectos en la acción de la insulina sobre la reabsorción tubular renal de ácido úrico
• Puede contribuir a la HTA por su efecto sobre el endotelio (constricción vascular).
Hiperuricemia o Un aumento de dimetil-arginina asimétrica (inhibidor endógeno de la ON sintasa)
también se relaciona con la disfunción endotelial.
o Los aumentos en la proporción de albúmina/creatinina en orina pueden relacionarse
con una fisiopatología endotelial alterada en el estado de RI.
• Está muy relacionado a RI y SM (en este último tiene una prevalencia de 40-50%).
SOP
• Las px tienen 2 a 4 veces más probabilidades de tener SM, que mujeres sin la condición.
• Es un trastorno del sueño potencialmente grave en el que la respiración se detiene y
recomienza repetidas veces.
Apnea • Suele relacionarse con obesidad, HTA, aumento de citocinas circulantes, intolerancia a la glucosa
obstructiva y RI.
del sueño • Puede predecir el Sd metabólico, incluso en ausencia de exceso de adiposidad.
• TX: un dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP).
• Cuando se comparan los biomarcadores de RI entre px con apnea obstructiva del sueño y controles con el mismo
peso, se encuentra que la RI es más grave en aquellos con apnea.
FACTS:
• La historia clínica debe incluir la evaluación de los síntomas de la apnea obstructiva del sueño en todas las px y del SOP en
premenopáusicas.
• Los antecedentes familiares ayudarán a determinar el riesgo de ECV y DM.
• Las mediciones de la PA y la circunferencia de la cintura proporcionan la información necesaria para el dx.
• Tx dietetico: dieta hipocalorica + farmacologica (IMC>30. Ej: ARA2) + Cirugia (Si las 2 primeras no funcionan)
• Mitogenoà Aquello que controla la mitosis, si se descontrola podemos desarrollar neoplasias
• Neoplasias asociadas al Sd metabolicoà Colon, mama, endometrio: Por altos niveles de hormonas relacionadas a obesidad
• Los depositos grasos hepaticos pueden llegar a una cirrosis
• Mecanismos de control para evitar el exceso de tejido adiposo: Participan leptina e insulina, ambas androgenicasà Como
se alteran los receptoores, ya no habra el feedback adecuado y el px tendra altos niveles de AG y glucosa al seguir comiendoà
Proceso de toxicidad. O sea, la perdida de homeostasis se da por la perdida del feedback
• Según los criterios, la px: Obesidad, HTA y SOP

8. Ovario poliquístico: definición, causas, factores asociados y criterios diagnósticos

• Trastorno caracterizado por:

o Hiperandrogenismo →pueden causar un malestar considerable en las px (hirsutismo)
o Disfunción ovulatoria →causa más común de infertilidad anovulatoria
o Características morfológicas de ovario poliquístico
DEFINICIÓN

• Afecta del 6 al 10% de las mujeres en edad reproductiva

• Se presenta después de la menarquia durante la adolescencia o primeros años adultos
• Los síntomas que presenta son: Oligomenorrea, hirsutismo, infertilidad y a veces obesidad.
• Las mujeres con esta patología tienen los ovarios que miden el doble de lo normal, son blanco grisáceo y
tienen una corteza externa lisa tachonada de quistes subcorticales de 0,5-1,5 cm de diámetro
• En el estudio histológico se evidencia una cápsula ovárica engrosada y fibrótica que recubre innumerables
quistes foliculares revestidos por células de la granulosa con una teca interna luteinizada hiperplásica. Se
evidencia constantemente la ausencia de cuerpos lúteos en el ovario.
• Debido a que la esteroidogénesis ovárica requiere estimulación con gonadotropinas, la LH va a ser clave en
la hiperandrogenemia del SOP
• La progesterona es el principal regulador de la frecuencia del pulso de la hormona liberadora de
PATOGENIA

gonadotropina (GnRH)
o Sin embargo, en el SOP, el generador de pulsos de GnRH es relativamente resistente a los efectos
de retroalimentación negativa de la progesterona.
Y esta resistencia parece ser mediada por el exceso de andrógenos (ya que es revertida por el andrógeno
bloqueador del receptor flutamida) La información genética que nos permite establecer el probable mecanismo
molecular y el uso de algún fármaco específico la podemos encontrar de preferencia en:
 @fatalizastudies_
• Se producen frecuencias de
pulso altas de GnRH que
favorecen la producción de LH y
limitan la producción de la
hormona estimulante del folículo
(FSH), que promueve la
producción de andrógenos e
interfiere con el desarrollo
folicular normal.
• El SOP se asocia a anomalías
inherentes de la esteroidogénesis
ovárica (y suprarrenal)
o Las células de la teca
ovárica cultivadas de px
con SOP secretan un
exceso de andrógenos y
sus precursoresà Asi
vemos una respuesta
esteroidogénica ovárica
exagerada a estimulación con gonadotropinas
• Se sugiere que el aumento de la expresión de una variante de empalme de DENND1A impulsa un fenotipo esteroidogénico
similar al SOP en las células de la teca.
• El SOP se asocia a R.I, que es en parte independiente de la obesidad, y hiperinsulinemia compensadora.
o La hiperinsulinemia contribuye a la hiperandrogenemia de varias formas:
§ Aumenta la producción de andrógenos estimulados por LH por células de la teca ovárica
§ Potencia la producción de andrógenos suprarrenales mediada por corticotropina
§ Inhibe la síntesis hepática de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG),
entonces, aumenta los niveles de testosterona libre.
• Caracteristicas hormonales:
o Pulsos persistentemente rápidos de la GnRH
FACTORES ASOCIADOS

o Exceso de LH
o Secreción insuficiente de FSH
à Todos ellos contribuyen a la producción excesiva de andrógenos ováricos y la disfunción ovulatoria.
• RI e hiperinsulinemia compensadora:
o Aumenta la producción de andrógenos ováricos y suprarrenales
o Aumenta la biodisponibilidad de andrógenos a través de niveles reducidos de SHBG
• Anomalías cardiometabólicas
• Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
• Niveles bajos de colesterol HDL y niveles más altos de TGs y LDL
ACNE

• El hisrutismo puede cuantificarse con la

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

puntuacion de Ferriman Gallwey

HIPERANDROGENISMO

modificadaà Clasificación visual del

crecimiento del cabello en nueve áreas
CLINICO

sensibles a los andrógenos

HISRUTISMO

o Cada área va con una escala 0-4

o Todas las puntuaciones se suman
o Una puntuación final de 8 o > se
considera anormal, pero puede variar
según la ascendencia de la px

BIOQUIMICO • Elevacion de androgenos sericosà Niveles de testosterona libre: mas sensible

 @fatalizastudies_
Indicada por menstruaciones impredecibles:

OVULATORIA
DISFX • Intervalos de < 21 días o más de 35 días
• Las menstruaciones regulares que son cada 21 a 35 días no confirman la fx ovulatoria normal en
mujeres con hiperandrogenismo
o 15-40% de mujeres con hiperandrogenismo y menstruaciones regulares tienen disfunción
ovulatoria
CARACTERISTICAS • 12 o más folículos antrales (de 2 a 9 mm de diámetro) en cualquiera de los ovarios
MORFOLOGICAS • Volumen ovárico > 10 ml en cualquiera de los ovarios o en ambos
Adolescentes: Hay falta de establecimiento de
menstruaciones regulares y aparición gradual de
hirsutismo
• Sin embargoà Oligomenorrea, acné y
ovarios de apariencia poliquística, se
superponen con los de la pubertad
normal.
• Consenso para el dx en adolescentes puede
requerir de los dos facteres siguientes:
o Hiperandrogenismo
inequívoco → Hirsutismo
moderado a severo, elevación
persistente de los niveles séricos de
testosterona libre, o ambos
o Disfunción ovulatoria que es
inapropiada para la etapa de
desarrollo → Persiste> 2 años
después de la menarquia
Dado que las características del SOP (hiperandrogenemia, irregularidad menstrual y aumento del número de folículos antrales y del
volumen ovárico) pueden mejorar con la edad, el dx es un desafío en mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas.
FACTS:
• Algunos han argumentado que el hiperandrogenismo debería ser necesario
para un dx del SOP porque identifica mejor a mujeres en riesgo de
enfermedades metabólicas coexistentes. Como grupo, las mujeres con solo
disfunción ovulatoria y ovarios poliquísticos tienen menor riesgo
cardiometabólico que las mujeres con SOP clásico.
• Dx diferenciales
o Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica
o Tumores de ovario o suprarrenales secretores de andrógenos (raros)
o Cushing y acromegalia en mujeres
• Se debe hacer un cribado longitudinal de factores de riesgo cardiometabólico:
o Medición del IMC
o Circunferencia de la cintura
o Presión arterial en cada visita
o Medición de los niveles de lípidos en ayunas cada 2 años (o antes si la
mujer ha aumentado de peso)
• Detección de intolerancia a la glucosa y DM2 con una PTOG de 2 horas, que se
repite cada 1 a 5 años dependiendo de las características y antecedentes del
paciente
o La medición de los niveles de glucosa en sangre en ayunas por sí sola
NO se recomienda para la detección de diabetes tipo 2 en mujeres con
síndrome de ovario poliquístico, aunque algunas pautas sugieren que la medición de los niveles de hemoglobina glucosilada
puede ser una opción aceptable.
o Las evaluaciones de laboratorio de la resistencia a la insulina (p. Ej., Mediciones de los niveles de insulina en ayunas) no se
recomiendan de forma rutinaria dada la imprecisión de estas evaluaciones y su utilidad clínica incierta.
• Deben someterse a pruebas de detección para detectar tabaquismo, apnea obstructiva del sueño, depresión y ansiedad, con
evaluación y tratamiento adicionales según sea necesario.
• Fuentes de androgenos en mujeresà teca, suprarrenal y t. adiposo periferico
 @fatalizastudies_
CASO S9: INFLAMACION AGUDA
Px mujer de 65 años, con antecedente de enfermedad de Alzheimer leve desde hace 5 años, es llevada a la emergencia
con un tiempo de enfermedad de 3 días caracterizada por tos productiva, fiebre y confusión. Según la persona que la
cuida la px empezó su cuadro con tos seca que al día siguiente se vuelve productiva. Asimismo la temperatura llegó
hasta 38°C y desde hace 12 horas presenta tendencia al sueño y dificultad respiratoria.
La px no tiene antecedente de hospitalizaciones recientes ni uso de antibióticos en los últimos meses.
Examen físico
• Fx vitales: T: 38.5 °C, PA 145/85, FC: 120 x’, FR: 28 x’, Sat 02: 90% con aire ambiental
• Piel: pálida, sudoroso, caliente
• Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, no soplos. Pulsos periféricos palpables y simétricos.
• Pulmones: aleteo nasal, tiraje intercostal bilateral, vibraciones vocales aumentadas en base de ambos
hemitórax, murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax, pero se auscultan crepitantes en ambas bases.
No soplos.
• Abdomen: Globuloso, blando, no doloroso, RHA presentes.
• Neurológico: px solo orientada en persona. No déficit motor ni sensitivo. No signos de focalización ni signos
meníngeos.
En el examen de laboratorio: Hematocrito 33%, Leucocitos: 15,000/ L (Neutrófilos: 80%, Abastonados: 6%, Linfocitos:
10%, Monocitos: 4%, Eosinófilos: 0%, Basófilos: 0%), plaquetas: 350,000/ L. Glucosa: 120 mg/dL, Urea: 40 mg/dL,
Creatinina: 1 mg/dL. Se le realiza una radiografía de tórax.
1. Recordar la anatomía y la histología del órgano comprometido.

PULMONES - MACRO

• Son órganos respiratorios (2)

• UBICACION: A ambos lados del mediastino y rodeados por las cav. pleurales D e I respectivamente. Estan en
los compartimientos laterales de la cavidad torácica y en medio de ellos está el Mediastino.
• FUNCION: Intercambio de O2 y CO2 entre el entorno y las células del organismo.
• Tienen forma de semicono con un eje vertical que es mayor, y una superficie convexa que está en contacto con
las paredes del tórax.

PULMON DERECHO IZQUIERDO

DATOS
GENERALES
DIFERENCIAS

1.1 kg entre ambos

PESO
600 gramos 500 gramos

25 cm alto
Mismas medidas del derecho, pero 7 cm en su
MEDIDAS 16 cm dimensión anteroposterior
dimensión transversa.
10 cm dimensión transversa.

LOBULOS 3: superior, medio, inferior 2: superior, inferior

 @fatalizastudies_

à Oblicua. Se origina a nivel de T4

à Oblicua: Entre inferior y medio. Origen en T3
*En la superficie anterior del lóbulo superior
à Horizontal: Entre superior y medio. Se origina
sobre el relieve cardíaco se encuentra la língula
en la oblicua y pasa la línea media axilar hasta la
(simula al lóbulo medio del pulmón derecho, ya
CISURAS curvatura de la 4° costilla.
que no presenta una cisura que lo divida).

Ambos: La oblicua rodea todo el pulmón, y en la cara anterior pasa por el 5to EIC hasta terminar a
nivel de la línea medioclavicular en la unión de la 6ta costilla con su cartílago Respectivo.

Adyacente al corazón, venas cavas inferior y Adyacente al corazón, cayado aórtico, aorta
superior, ácigos y esofago. torácica y esofago.
SUPERFICIE
HILIO PULMONAR: Esta en la superficie medial interna de cada pulmón. A través de esta, el
MEDIAL
bronquio 1rio , vasos sanguíneos, linfáticos y nervios entran y salen del órgano.

Arteria pulmonar delante del Bronquio 1rio. Arteria encima del bronquio principal izquierdo.

ESCOTADURA Mas pronunciada a la izquierda, por la posicion del Corazon, en la parte inferior de la superficie
CARDIACA medial del pulmón izquierdo

El pulmón cuenta con un vértice o Ápex,

que se proyecta 1-2 cm encima de la 1ra
APEX

costilla y es cruzado anteriormente por los

vasos subclavios.

à Tiene forma cóncava

DIAFRAGMATICA

• El hemidiafragma izquierdo está 2-3

SUPERFICIE

cm debajo del derecho, ya que en

este lado esta el hígado, que eleva un
poco
• Al lado izquierdo esta el corazón que
descansa en la zona del diafragma.

• Tiene doble circulación, llega sangre para ser oxigenada y tiene que llegar sangre que oxigene al pulmón.
• Arteria Pulmonar: La sangre que se tiene que oxigenarse en los pulmones pasa a través del Tronco
Irrigación del

Pulmonar (Anterior a la Aorta) y se va a dividir en A. Pulmonar (Derecha e Izquierda). Las A. Pulmonares se

Pulmón

van a ramificar siguiendo las vías respiratorias hasta llegar a los bronquiolos terminales.
• Arterias Bronquiales (2): La sangre que lleva O2 al pulmón lo hace a través de estas arterias.
o Bronquial Derecha → Rama de la A. Intercostal Posterior
o A. Bronquial Izquierda → Ramas de la Aorta Torácica (Se originan a nivel de T5 -T6)

Inervación del Pulmón

Parasimpática Simpática

Viaja por elX pc: Sus núcleos se originan en el Bulbo • Vade la Cadena Simpática de la N. preganglionar.
(Núcleo Ambiguo y el Núcleo Dorsal del Vago) • Ingresa a la Cadena Simpática paravertebral donde
• La señal va del Vago àN. preganglionar à Plexo se encontrarán las N. Postganglionares (Soma)
pulmonar, de ahí sale la neurona incluyen ahí el ganglio cervical superior y la cadena
posganglionarà m.l y Glándulas del pulmón simpática (T1-T4), van a músculos y Glándulas
• Fx: Broncoconstricción y + secreciones. • Fx: Broncodilatación.
 @fatalizastudies_

PLEURA-MACRO

à Es una serosa, compuesta por:

• Células Mesoteliales: Epitelio simple plano, con una capa de células
escamosas
• Tejido Conectivo, V. Sanguíneos y Linfáticos
à Es una membrana que recubre los pulmones y se divide en 2 membranas:
• Visceral → está pegada íntimamente al pulmón.
• Parietal → pegada a la parrilla costal.
à Entre ambas encontramos al espacio pleural, con el líquido seroso (o
pleural) que reduce la fricción entre ambas membranas.
à IRRIGACIÓN: Arterias intercostales y bronquiales de la aorta torácica.
à INERVACIÓN:
• Visceral: Carece de inervación somática. Sólo del SNA, por lo que carece de sensibilidad.
• Parietal: Nervios intercostales y frénico.
HISTOLOGIA
A partir de la tráquea vamos a dividir al tracto respiratorio en dos zonas:
• Zona de conducción: Las fibras elásticas y el m.l permanecen en casi todas las divisiones del árbol bronquial.
o Tráquea y bronquio principal/secundario
o Bronquio Segmentario
o Bronquiolo
o Bronquiolo terminal: Divide la zona de conducción de la zona respiratoria.
• Zona respiratoria: Bronquiolo+ Alveolo
TRAQUEA Es un tubo flexible que se bifurca en Epitelio Cilíndrico Ciliado Pseudoestratificado con células
un bronquio principal derecho y un caliciformesà Reposa en una lamina basal definida
bronquio principal izquierdo a • Cartílago Hialino
altura de T4 (carina o ángulo de • M. liso
BRONQUIO
Lewis) à Desde la tráquea a los • Glándulas
PRINC. 1RIO
conductos alveolares hay 25 • Fibras Elásticas
ramificaciones Varios tipos celulares de la mucosa:
• Cilíndricas Ciliadas: (30%)
DER: SUP, MEDIO E IZQ: Sup e • Caliciformes o de Goblet: Productoras de moco.
INF inf Disminuyen a medida que se ramifica(30%)
• Basales: Células Madre. (30%)
BRONQUIO • Kulchitsky: Células Enteroendocrinas (Serotonina).
LOBAR O 2RIO Cada uno lleva aire a cada lóbulo, y • Células en Cepillo: No son tan comunes y tienen función
se dividen en bronquios mecanoreceptora.
segmentarios o 3rios Submucosa: Debajo del Epitelio. Aquí se encuentran las
Glándulas Seromucosas.

Junto con una rama de la arteria pulmonar y de la arteria bronquial forman Epitelio Cilíndrico Ciliado
un SEGMENTO BRONCOPULMONAR: Esta área puede ser extirpada sin Pseudoestratificado con
afectar a los demás segmentos broncopulmonares. Existen 18 caliciformes
BRONQUIO à Hasta acá llegan las
SEGMENTARIO IZQ: 8 SEGMENTOS caliciformes
DER: 10 SEGMENTOS
O 3RIO à Superior: 4 segmentos ya que el 1 y el 2 están
à 3 en lóbulo superior
fusionados (1-2, 3, 4 y 5) à Língula: 4 y 5. Cartílago + m.l + glándulas
à 2 en lóbulo medio
à Inferior: 4 segmentos (6, 8, 9 y 10) ya que no
à 5 en lóbulo inferior.
existe el 7.
 @fatalizastudies_

Epitelio simple cilíndrico ciliado: m.l + celulas de Clara

BRONQUIOLO
à En este punto deja de tener cartílago

BRONQUIOLO Divide la zona de conducción de la respiratoria. Epitelio simple cúbico ciliado con C. de Clara
TERMINAL Función → Vía Aérea de Conducción. Aun hay m.l

Esta es la unidad funcional del pulmón porque ahí es donde ocurre el intercambio de gases.

Epitelio simple cúbico ciliado y epitelio escamos.

BRONQUIOLO Se subdividen de 2 a 11
à Hasta acá hay C. Ciliadas.
RESPI conductos alveolares.
m.l + celulas (Clara, cuboidales y escamosas) à 0.5 a 0.2 mm

CONDUCTOS ALVEOLARES

à Tiene una pared fina con capilares revestidos por una única capa de células epiteliales que forma parte de
la BHA
à Epitelio alveolar
1. Células alveolares tipo 1 (AT1) 40% de la población de células epiteliales, pero revisten el 90% de la
superficie alveolar
2. Células alveolares tipo 2 (AT2 ) 60% de las células, cubren solo el 10% de la superficie. La reparación
de la superficie depende de estas, ademas que son productoras del surfactante.
à SURFACTANTE
• Sustancia capaz de disminuir la tensión superficial en la interfase alveolo aire → Se deposita en el
LOBULILLO

Alveolo a manera de película delgada.

• Componentes:
o DPPC (dihidro palmitoil fosfatidilcolina) → 40%
ACINO

o Colesterol → 50%
o Proteínas → 10%
à Otras células:
ALVEOLO

• Macrófagos alveolares o células del polvo: Derivan de monocitos de la m.o y suelen estar en la luz
alveolar y el intersticio. El macrófago alveolar puede pasar a otro alvéolo por los poros de Kohn, orificios que
conectan a los tabiques alveolares
• DCs alveolares: Monitorean el espacio aéreo alveolar en busca de Ag y los capturan para presentarlos
a los LT.
• Fibroblastos intersticiales: Producen y secretan proteínas Wnt. Estas células, junto con las
endoteliales capilares, AT1 y la MEC circundante, constituyen el
microambiente o nicho, de las AT2
BARRERA HEMATO AIRE
COMPONENTES:
• Epitelio Alveolar
• Las 2 m.b casi fusionadas
• Endotelio del Capilar
PROCESO: Surfactante (Cubre la superficie del alvéolo)à AT1à Su
m.bà Intersticio (en px sanos es casi nulo) à m.b del Endotelio del
Capilarà Célula Endotelialà Luz del capilar, aquí estará el glóbulo rojo.
FUNCIÓN: Aquí ocurre el intercambio de gases.
 @fatalizastudies_
FACTS:
• La vena ácigos es un tronco venoso en la parte derecha del tórax. Se origina al nivel de L1, de la unión de la vena lumbar ascendente
derecha y la subcostal derecha. Penetra el tórax a través del orificio aórtico en el diafragma y culmina en la vena cava superior.
• Neumocitos 1 tienen epitelio Simple Plano, y es similar a una escama (grande), no puede hacer mitosis
• Neumocito 2 es una célula cúbica que puede hacer mitosis y diferenciarse a 1.
• Para que un tejido pueda realizar el intercambio de gases, el epitelio tiene que ser lo más delgado posible.
• Niñosà Aspiran cuerpo extraño, y es probable vaya al bronquio derecho, pues es más vertical.
o Bronquio derecho mas corto y vertical, que el izquierdo
• SN simpáticoà broncodilatación. En de asma severa o anafilaxia, Epià beta 2
• Los bronquios tienen cartílagos, glándulas, epitelio más marcado con mayor diversidad de células, a diferencia de los bronquiolos
que carecen de todo eso
• Todo lo que esté conectado al bronquiolo terminal, se le conoce como lobulillo pulmonar (tiene varios acinos)
• En el intersticio, hay fibras de colágeno y elásticas (importantes para la retracción elástica y poder expulsar el aire)
• Motora voluntaria à diafragma
• Lobulillo pulmonar tiene varios acinos

Hidrotórax → Cavidad Pleural ocupada por Líquido.

Hemotórax → Cavidad Pleural ocupada por Sangre.
Patologías

• Una de las causas más comunes de derrame pleural es la Tuberculosis.

pleura

• Toracocentesis → (Punción mediante una aguja) Se usa para hacer un estudio del Líquido, siempre por encima de la costilla
ya que por debajo se encuentra el paquete vasculonervioso.
• La extracción del líquido aliviará al paciente ya que el pulmón podrá volver a expandirse y también sirve para diagnosticar al
llevarlo al laboratorio.

2. Definir que es inflamación aguda, como se inicia y cuáles son los cambios vasculares que aparecen en
ella
DEFINICION DE INFLAMACION
• Rpta. compleja ante un estímulo (endógeno, exógeno) que causa injuria celular.
• Es necesaria para la sobrevivencia de un organismo
o De no haber inflamación, es probable que el organismo muera a los pocos días
• El problema se da si es persistente, siendo perjudicial.
• Cumple una función protectora con los objetivos:
o Eliminar la noxa o estimulos que causaron el daño celular (microorganismos)
o El retiro de las células y tejidos necrosados.
• La inflamación está ligada a la reparación , se dan en simultaneoà Ambas son beneficiosas, (sin ellas el
organismo fallece) pero en ocasiones pueden ser nocivas.
CLASIFICACION
\

AGUDA CRONICA
à Minutos a días. à Días a años
à Se forma un exudado de líquido y muchas à Hay algunas enfermedades que acompañan hasta la muerte.
proteínas plasmáticas. à Aparición y acumulación de linfocitos y macrófagos.
à Aparición y posterior acumulación de células à Deja destrucción del tejido con una reparación que se caracteriza
inflamatorias PMN (neutrófilos) por la proliferación de vasos (fibrosis)
à Una de las estructuras más importantes del proceso inflamatorio son los vasos sanguíneos más pequeños
(capilares y vénulas).
SIGNOS DE VIRCHOW
• Pérdida de la función
• Calor: Por aumento de T°
• Rubor (o enrojecimiento)
• Tumor: Aumento de volumen del tejido por líquido en el intersticio
• Dolor: Por la liberación de mediadores químicos que son detectados por los
nociceptores
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INFLAMACION AGUDA
CARACTERISTICAS
• Permite la llegada rápida de leucocitos y plaquetas al lugar de la lesión
• Presencia de exudado
• No hay cicatriz
• Presencia de células PMN→ Pro Inflamatorias (Ej: Neutrófilo, es la célula predominante
Bacterias, Virus, Hongos, Parasitos
Infecciones
Toxinas
Tejido muerto por isquemia, trauma, daño físico o quimico (irradiación, lesiones térmicas como
Tejido
quemaduras o congelación)
necrotico
CAUSAS

Las moleculas liberadas por estas celulas, generan inflamacion

Hipoxia Falta de O2
Cuerpos
Astillas, suciedad, suturas y depósitos de cristales
extraños
Rx inmunes Va contra un agente externo o un tejido propio.
o de hiper Como no siempre se logra eliminar al causante, la inflamación aguda progresa a crónica.
sensibilidad Tambien suele denorminarse como enfermedad inflamatoria de mediacion inmunitaria
OJO: La inflamación aguda no es sinónimo de infección
PASOS

Se reconocen células necróticas, microorganismos o sustancias extrañas; que son el estimulo del inicio del proceso
inflamatorio. Se da gracias a moleculas (TLR e inflamosomas) ubicadas en celulas como macrófagos, DCs y celulas
RECONOCIMIENTO: RECEPTORES DE RECONOCIMIENTO DE PATRONES

epiteliales:

à Receptores tipo TOLL (TLR): Están en la à Inflamasomas: Complejo multiproteico en el citoplasma.

membrana plasmática y en endosomas: De
esta forma, reconocen patógenos
extracelulares y digeridos
à Existen 10 tipos y cada uno cumple una
función similar
à Son capaces de reconocer:
• Productos bacterianos
o ADN
o Endotoxinas
• Virus
o ARN bicatenario
• Hongos: Polisacáridos fúngicos
à Tras reconocer, se activan FDT que estimulan
la producción proteica que da lugar a:
• Mediadores de inflamación
• Citoquinas antivíricas (IFN)
• Proteinas
• TNF
à Todas ellas inducen actibvacion linfocitica
y una rpta. inmune más potente
OJO: Se complementan con receptores de
membrana y plasmaà Ej: Lectina (reconocen
productos microbianos)
Reconoce:
• Productos de células muertas : Ácido úrico y ATP extracelular
• Cristales
o Endogenos: Urato monosodico, pirofosfato de Ca2+ y
colesterol
o Exogenos: Aluminio y amianto
• Productos microbianos
• AGL
à Constituida por:
• Una proteina sensora rica en leucina (NLCRP3)
• Un adaptador
• Caspasa 1
à Al activarse el inflamosoma, libera la caspasa 1, que a su vez
degradara las formas precursoras de IL 1 Beta, dando origen a la
forma activa de la misma, la cual es un importante para el
reclutamiento de neutrofilos
à Se asocia a enfermedades no infecciosas, como:
• Obesidad asociada a DM2
• Pseudogota
• Abestosis
• Gota: Deposito de cristales de uratoà Los tx antiinflamatorios
antagonistas de IL 1 son eficaces
• Aterosclerosis: Cristales de LDL en paredes vasculares
 @fatalizastudies_

à Los principales cambios conllevan al aumento del flujo sanguineo (Mediante la vasodilatacion y el aumento de
permeabilidad vascular)à El fin de esto, es aumentar la presencia de celulas y proteinas a nivel de sangre en el foco
infeccioso.
à Las rx vasculares se dan de forma veloz y dominan la etapa inicial de la respuesta inflamatoria, a pesar de que el
encuentro inicial con el agente se de a nivel de macrofagos y otras celulas ya conocidas del tejido conectivo.

1. CAMBIO EN CALIBRE Y FLUJO

VASODILATACION
à Se da en arteriolas: Llega mayor flujo a capilares regionales, los cuales se congestionan
à OJO: Sin embargo, antes se da una vasoconstriccion de unos solos segundos.
à Se abren nuevos lechos capilares en el área afectada
à Signos: Calor y eritema en la zona, como respuesta de un mayor flujo sanguineo y una menor velocidad del mismo

ENLENTECIMIENTO
à Al aumentar la permeabilidad, salen liquidos y proteinas del LEC al LIC, incrementando la
concentracion de eritrocitos en capilares, porque ahora estan disueltos en menor liquido,
dando como resultado, mayor viscosidad sanguinea, que conduce a que la velocidad del
flujo disminuya
à Lo que encontraremos, es un fenomeno de estasis, donde vemos a los pequeños vasos
dilatados llenos de eritrocitos, leucocitos (neutrofilos) a nivel de la superficie endotelial
para el proceso de marginacion.
CAMBIOS VASCULARES

2. AUMENTO DE PERMEABILIDAD
à Como sale bastante líquido al extravascular, se formará un edema (liquidos, proteinas y electrolitos en el intersticio):
TUMOR
à OJO: Al inicio la vasodilatación y el ↑ de flujo aumentan la p. hidrostática, por lo que se filtra un trasudado. Al poco
tiempo incrementa la permeabilidad capilar, con lo que el trasudado se vuelve un exudado.
3 mecanismos propuestos, que pueden combinarse en casos de inflamación:
Contracción de células endoteliales
à Efecto inmediato de:
• Histamina
• Bradicinina
• Leucotrienos
à Las celulas se separan al contraerse, dejando aberturas intercelulares para que el
líquido y proteínas escapen. Afecta más a las vénulas
à Dura poco: 15 a 30 min
à Ojo: si es inducida por citocinas (TNF e IL1) relacionadas al cambio del
citoesqueleto. El efecto demora en darse 4-6 h y persiste mas tiempo (24 h a mas)
à Es un efecto reversible
Lesión endotelial directa
à Se da por lesiones que causen necrosis y desprendimiento de cel. endoteliales, lo cual
determina una extravasacion
à La extravasacion se da como una rpta sostenida inmediata: Proceso inmediato
à Como una extravasacion tardia prolngada, que comienza con un retraso de 2 a 12 h, dura
hasta que se vuelvan a formar células endoteliales (Toma varias horas o días) o se forme
trombosis
à Afecta células endoteliales de vénulas, capilares y arteriolas
à Incluso, las celulas se dañan por la acumulacion de leucocitos alredeos de la pared de los caos, ya que liberan varios
mediadores toxicos que desprenden el endotelio
à Ej: Lesiones termicas (rayos X o UV) e infecciones (toxinas bacterianas)
 @fatalizastudies_

Mayor transcitosis
à Transcitosis: Paso de moléculas atravesando las células endoteliales. Es importante para
el paso de proteínas en condiciones normales. Esto incrementa en la inflamacion.
à Se da por una via vesicular intracelular que aumenta la permeabilidad venular, mediada
mayormente por el VEGF (FDC endotelial vascular).
à La transitocis se da por unos canales formados por la fusion de vesiculas intracelulares
Extravasacion desde vasos neoformados
à Como la reparacion tisular implica la angiogenia (comentado posteriormente), los brotes vasculares nuevos son
permeables hasta que el endotelio madure para formar uniones intercelulares.
à El endotelio nuevo, expresa mas receptores para mediadores vasoactivos, como el VEGF, que induce aun mas la
permeabilidad incrementada

à Respuesta de vasos linfaticos: Para drenar el liquido del edema, leucocitos y restos celularesà Aumenta el flujo de
linfa
à OJO: En casos de infecciones patogenas, suelen transportar al agente, causandose una inflamacion secundaria de los
mismos vasos, llamada linfangitis. Puede llegar a los ganglios: Linfadenitis: Hiperplasia de foliculos linfoides y un
mayor numero de linfocitos y fagocitos que revisten los senos de los ganglios, visto en el gran tamaño de los ganglios
inflamados. Esto se denomina como linfadenitis reactiva o inflamatoria
à Al verse cordones rojizos cerca a una herida cutanea, se caracteriza a la linfadenitis ya mencionada, ya que estos
cordondes siguen el trayecto de vasos linfaticos y son dx de linfangitis. Se les puede asociar un aumento de tamaño
doloroso de ganglios de drenaje, indicativo de linfadenitits

à Exudado: Fluido extravascular (escapa) con restos de células

muertas, proteínas y células sanguíneas del vaso al tejido intersticial o
cavidades corporales (Pleural, pericárdica o peritoneal) Tiene una densidad
mayor a 1.020. Propio de inflamación aguda → Para que se produzca un
trasudado de todas maneras debe de haber habido un aumento de la
permeabilidad del vaso
à Trasudado: Fluido con bajo contenido proteico, densidad < 1.012. No es
necesaria una alteración de la permeabilidad. Propio en alteraciones
hemodinámicas
à Exudado purulento: Exudado + muchos PMN + muchas células muertas.
Liquido blanquecino o amarillento, también llamado pus

FACTS:
• Hay tejidos que no estan vascularizados que puedan sufir inflamación? Si, la cornea por ejemplo, tiene diffusion desde el humor
acuoso (Por este llegan mediadores inflamatorios)
• La inflamación es una respuesta a varios estimulos
• Quemadura térmica: La extravasación se da por una contracción endotelial de mecanismo químico y por lesiones directas y
mediadas por leucocitos.
• Inflamación es una respuesta de tejido vascularizado
o ¿Todos los tejidos son vascularizados?à cornea no esta vascularizada, recibe nutrientes por difusión del humor acuoso,
pero puede tener inflamación aguda como queratitis
• La inflamación es respuesta a varios estimulos, diferencia es la forma como despierta esa respuesta inflamatoria. El receptor que
activa varia … en necrosis el inflamosoma (IL-1B), en bacterias el tipo toll (FNT)
• Diferencia entre lesión endotelial y vascularà uno en vs y otro en cel. endoteliales, uno es apenas pasa y el otro demora un poco
mas. La lesión endotelial crea mayor permabilidad, también va a durar mas
o Responsable de lesión endotelial: por sistema inmunitario o si el un paciente tiene una quemadura
3. Definir cuáles son los cambios celulares en la inflamación aguda y cuáles son los destinos finales de esta
inflamación
 @fatalizastudies_

Células principales: Los leucocitos más importantes en las rx inflamatorias típicas son los que tienen capacidad
fagocítica, y estos son:
• NEUTROFILO (leucocito PMN): Se producen en la m.o y se reclutan con rapidez a focos inflamatorios, ya que
emplean un reordenamiento del citoesqueleto y del ensamblaje enzimático que les permite organizar una
respuesta rápida transitoria.
• MACROFAGOS: Tienen mayor duracion, ya que elaboran respuestas mas lentas que suelen depender de la
transcripcion de genes nuevos
à En resumen, en la inflamación aguda, es el neutrofilo el principal; sin embargo, otros leucocitos ingieren y destruyen
patogenos, tejido necrotico y sustancias extrañas.
à El viaje de los leucocitos va desde el lumen del vaso al foco de lesión (fuera de los vasos) en un proceso mediado
y controlado por las moléculas de adhesión y las citocinas. Este proceso se da en 4 pasos:

MARGINACIÓN
En condiciones normales, como los GR son más pequeños que los leucocitos, suelen
moverse con mayor rapidez y quedan limitados a la columna axial central del vaso, mientras
que los leucocitos son empujados hacia la pared, pero el flujo impide que se unan al
endotelio.
Pero en fases precoces de la inflamación, los leucocitos están normalmente en el centro
del capilar, pero ahora se van a adherir al endotelio (Secundario a la estasis y cambios hemodinamicos), a la
periferia del vaso.
à OJO: Si las celulas endoteliales son activadas por citocinas, expresan molceulas de adhesion para que se unan los
leucocitos y recien dse de el rodamiento
CAMBIOS CELULARES

RODAMIENTO
à Los leucocitos ya marginados, rodarán sobre las células endoteliales, fijándose de forma débil y transitoria
mediante SELECTINAS, que son moleculas de union con un dominio extracelular. Sus ligandos serán oligosacáridos con
ac. siálico unidos a esqueletos de glucoproteínas. Las encontramos en:
EN CELULA ENDOTELIAL EN LEUCOCITO
Selectina P (CD62P)à Se encuentra en los cuerrpos de Welbe-Palade y se GP Sialil Lewis X modificada
expresa ante la expresion a histamina o trombina. Tambien en plaquetas.
Selectina E (CD26E)à Se expresa por estimulacion de IL 1 y TNF
GlyCam 1 Selectina L: En punta de las
CD34. Se expresa por estimulacion de IL 1 y TNF microvellosidades
à Las selectinas endoteliales estan en concentraciones bajas o no se
expresan en endotelio inactivo, y se regulan al alza tras la estimulación por
citocinas y otros mediadores. Por tanto, la unión de los leucocitos se limita al
endotelio de focos de infección o daño, que es donde se elaboran los
mediadores.
à Es necesario que la union no sea muy fuerte y que se rompan rapido para
que el neutrofilo ruede normal, ademas para que las moleculas de las
integrinas, que estan inactivas, se estimulen para pasar a la fase de adhesion y
transmigracion.
à Estas interacciones ralentizan a los leucocitos y les dan la oportunidad de reconocer moléculas de adhesión
adicionales en el endotelio.

ADHESIÓN
à Participan integrinas que se van formando de la familia de ICAM-1 y VCAM 1 por
parte del endotelio. Son moleculas que adhieren de forma firme el leucocito al
endotelio: INTEGRINAS.
à INTEGRINAS:
• Son GP bicaterinas a manera de heterodimeros transmembranosos que median la adhesion leucocitaria al
endotelio (ojo: No se unen a ligandos hasta que los leucocitos son activados por quimiocinas)
 @fatalizastudies_

o Sin inflamación, son de baja afinidad y no se adhieren a sus ligandos en el endotelio hasta que los
leucocitos sean activados por quimiocinas.
o En inflamación, las quimiocinas se unen a proteoglucanos del endotelio y se muestran en grandes
concentraciones, asi que los leucocitos las detectan en el rodamiento, de esta manera se activan y sus
integrinas sufren cambios de forma haciendose de alta afinidad (ahora si se pueden unir a los ligandos).
à Cuando los leucocitos adheridos se encuentran con las quimiocinas expresadas, estos se activan y sus
integrinas sufren cambios de conformacion y se agregan juntas, aumentando su afinidad. Al mismo tiempo, TNF e
IL-1 activan las cel. Endoteliales, que aumentan la expres. de ligandos para las integrinas
à Los receptores leucocitarios serán:
EN CEL ENDOTELIAL EN LEUCOCITO
ICAM 1 (mole. De adhesion intercalada) CD11a/CD18à Ag asoc. a fx de las integrinas del leucocito 1 (LFA1)
CD11b/CD18à Ag de los macrofagos (Mac 1)
VCAM 1 (mol. De adhesion de cel. vasculares 1) VLA 4: Ag muy tradio de las integrinas 4

TRANSMIGRACIÓN DIAPEDESIS
à Tras detenerse en la superficie endotelial, los leucocitos atraviesan las células
endoteliales por u. intercelulares (separadas por la histamina y heparina de los
mastocitos).
à Este paso se da principalmente en venulas y capilares de circulacion pulmonar
(es el lugar con la maxima retraccion de celulas endoteliales)
à La salida del neutrófilo se da a través de las células endoteliales gracias a la CD31 o PECAM 1, que es una molecula
de adhesion de la superfamilia de las Igs, expresada en leucocitos y endotelio
à Antes de salir, el leucocito debe destruir la m.b del capilar y eso lo hace usando colagenasas (ya que el colágeno
4 es basico en la membrana basal del capilar), para finalmente entrar en espacio extravascular
à OJO: La migracion viene mediada por quimiocinas elaboradas en los tejidos extravasculares que estimulan el
desplazamiento a favor de la gradiente quimica

QUIMIOTAXIS
à Proceso por el cual los leucocitos migran hacia el sitio de la lesión por una gradiente
química.
à Entre los agentes quimiotácticos producidos por microbios y celulas del huesped en
respuesta a las infecciones y lesiones tisulares en las rx inmunes, se encuentran:
• Productos de bacterias: Péptidos con extremos N-formil metionina
• Componentes del Complemento: C3a y C5a
• Productos de la via lipo-oxigenasa del metabolismo del AA: Leucotrienos LTB4
• Citoquinas, como la IL-8
à Todos ellos se unen a receptors acoplados a proteina G en la superficie de los leucitos, induciendo cambios de la
actina (se polimeriza, de forma que aumentan sus concentraciones) y miosina (se disponen de forma posterior), de
forma que generan la formación de seudópodos en el leucocito y los preparan para el ataque (Activación)
à Gracias a los pseudoposdos, el leucocito se desplaza en la direccion que estos tiren de la celula

FAGOCITOSIS Y DESGRANULACIÓN
à La fagocitosis comprende:
• Reconocimiento y unión de la partícula al leucocito fagocitante.
• Inclusión y formación de la vacuola fagocítica.
• Destrucción de la partícula.
à Para el proceso descrito, se require de OPSONINAS, proteínas unidas a la partícula que facilita la unión con el
leucocito, hacen más fácil reconocer a la bacteria como extraña por medio del proceso de opsonizacion
• Las principales son IgG, C3b (del complemento) y lectinas que ligan a CHOs plasmáticos llamadas colectinas,
que se unen a los gr. azúcar de la pared de las células microbianas.
 @fatalizastudies_

à Los leucocitos expresan receptores para las opsoninas que facilitan una rápida fagocitosis de los microbios
revestidos.:
• Receptor Fe à IgG (FcyRI).
• Receptores 1 y 3 del complemento (CR1 y CR3) à fragmentos del complemento
• Receptor C1q à colectinas
à Una vez unida, se forman seudópodos que engloban la partícula y se forma la vacuola fagocítica.
à A ella se le une un lisosoma y vierte su contenido destruyendo la partícula.
à Cuando el neutrófilo ha acabado su fx, procede a una apoptosis fisiológica

RESULTADOS DE LA INFLAMACION AGUDA

à Lo ideal, ya que la noxa es retirada, lo que debe conducir a una recuperación de la normalidad
à Sucede cuando la lesión es limitada y la destrucción tisular es escasa (es decir, que las células del parenquima
RESOLUCION COMPLETA

pueden regenerarse).
à Antes de la resolución, se debe terminar la respuesta inflamatoria previa:
• Reducir mediadores químicos liberados
• Normalizar la permeabilidad vascular.
• Interrumpir la migración de leucocitos.
• Reabsorber el líquido de edema por los vasos linfáticos.
à Durante el proceso de reparación se produce:
• Crecimiento de nuevos vasos en el tejido lesionado para aportar nutrientes.
• FDC estimulan la proliferación de fibroblastos y el depósito de colágeno para rellenar los defectos.
à Las encargadas de iniciar este proceso son las citocinas
à Es cuando no hay regeneración completa del tejido queda una huella de que hubo un daño debido al proceso
CICATRIZACION

inflamatorio.
O FIBROSIS

à Tipo de reparación que se produce: tras una destrucción importante de un tejido, o cuando la inflamación
afecta a tejidos que no pueden regenerarse el tejido lesionado es ocupado por el tejido conjuntivo.
à En los órganos en los que se produce extensos depósitos de tejido conjuntivo durante los intentos de curar la
lesión o como consecuencia de la inflamación crónica, el resultado será la FIBROSIS (induce alteración en la
función del tejido).
à Ocurre cuando la inflamación es difícil de controlar, y se le debe rodear para aislarla y con esto lograr evitar
ABSCESO

su extensión.
à Absceso: Es una cavidad > 2-3 cm de diámetro única, en cuyo centro hay un proceso inflamatorio agudo
(purulento) rodeado por una pared fibrosa que evita su expansión.
à Si es muy grande tiene que ser drenado
EVOLUCION A

à Es la más severa y agresiva.

CRONICA

à Se da cuando no se consigue resolver la respuesta inflamatoria aguda, a consecuencia de la persistencia del

agente o por alguna interferencia en la cicatrización.
à OJO: La crónica puede evolucionar a una recuperación de la estructura y fx normal o bien ocasionar
cicatrices.

FACTS
• La activación potente de leucocitos puede producir lesiones y prolongar la inflamación, porque los productos leucocíticos que
destruyen los microbios y ayudan a limpiar los tejidos necróticos pueden ocasionar daños colaterales en tejidos normales.
• Bacterias activan toll → respuesta: IL1 y TNF → activan endotelio → expresa selectinas → Reconocido por: Neutrófilo → sale del vaso
• Condiciones normales, el neutrófilo pasa por los vasos sanguíneos, ¿tiene una localización especial? Pasan por la parte central del
vaso sanguíneo
 @fatalizastudies_
• Selectinas están siempre en las celulas endoteliales à no siempre, las citoquinas (IL-1 y FNT) la estimulan para que estén presentes.
• ¿Y por que el neutrófilo sale a cada rato? Pues siempre interactúan por ahí
• Cuantas formas tiene el neutrófilo de cumplir su acción en inflamación aguda: fagocitar y desgranular
o Frente a un tejido muy grande, à desgranulación
§ Enzimas, proteasas. Libera todas sus enzimas para dañar, a veces esto afecta al propio pobre neutrófilo.
o NETs à trampas por ácidos nucleicos, malla para atrapar a las bacterias, restringue su movilidad.
§ Acido nucleico sale del propio ADN neutrófilo
• A veces hay tanto tejido necrotico, tantos neutrófilos à tipo licuefactiva, puede formar absceso. Si abro el absceso habría PUS

4. Identificar la enfermedad de la px, su etiología y su patogenia.

NEUMONIA
La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso.
CONCEPTO

• Ae clasifican en función de:

o Agente etiológico (bacterias, virus, etc)
o Situación clínica (en comunidad, intrahospitalarias)
à Px presenta un neumona adquirida en comunidad, de origen bacteriano, siendo el principal acusante el S.
pneumoniae, que generaria una neumonia intralveolar.
Superficie epitelial amplia y expuesta a agentes: Muchos microbios van por el aire e inhalado con facilidad
F. PREDISPONENTES

Flora nasofaríngea: Normal en la vía respiratoria superior, pero puede llegar a inferior, durante el sueño
Enfermedad crónica de base: EPOC, fibrosis pulmonar o enfisema. Suelen reducir defensas inmunitarias
locales ↳ Bronquitis bronquiectasias ,

Defectos congénitos o adquiridos de la producción de Igs (ej. SIDA).

Reducción o ausencia del bazo (Drepanocitosis o esplenectomía) aumenta el riesgo de una sepsis masiva por
neumococo. El bazo contiene varios macrófagos y produce Ac contra polisacáridos, que son encapsuladas.
↳ neumococo
ETIOLOGIA

• De casi la mitad de los casos: 1er microorganismo causal, independientemente

Streptococcus
PATOGENOS IMPLICADOS

de la gravedad de la neumonía → Pero aislamiento

pneumoniae -14
,
es + específico
↳ Hemocultiv
• Neumococo. DX Esputo
: 4 neutro cocos f)
• Se identifica con mayor frecuencia en adultos jóvenes sin comorbilidades que
Myciplasma
BACTERIAS

forman parte de poblaciones cerradas. Frecuente en los casos leves.

pneumoniae
• Globalmente es responsable del 1% al 37↳ escuelas * Atípica
Chlamydia • 4%-19% de casos
(
pneumoniae • Atípicos: Carácter endémico y epidémico.
• Varía ampliamente de una zona a otra
Legionella
• Su hábitat son las aguas dulces de lagos y ríos.
pneumophila
• Ingresa mediante inhalación
Haemophylus • Causa más frecuente de exacerbación aguda de EPOC
influenzae
J
 • Importante en neumonía bacteriana secundaria en jóvenes sanos luego de infecciones
Staphylococcus víricas (sarampión, gripe).
aureus • Alta incidencia de complicaciones (absceso y empiema).
J • Se asocia a endocarditis en drogadictos.
• Importante vía nosocomial

• La más frecuente de las gramnegativas.

Klebsiella • Da frecuentemente en alcoholicos crónicos y malnutridos.
pneumoniae • Los pacientes presentan esputo espeso ya que el germen produce polisacaridos
J viscosos (difícil de expectorar)

Moraxella • Causa importante en ancianos

catarrhalis • Segunda causa más frecuente de exacerbación de EPOC
J • Se asocia a otitis media junto a S. Pneumoniae y H. Influenzae

• Se asocia a infecciones que se dan en la fibrosis quística

• Con frecuencia la encontramos en infecciones nosocomiales
Pseudomonas • Frecuente en pacientes con neutropenia ( por quimioterapia, quemaduras extensas).
aeruginosa Suelen requerir ventilación mecanica
J • Se halla necrosis por coagulación del pare quila pulmonar en la histologia, con invasion
de las paredes de los vasos por los gérmenes

Tinfeccbacter
} ltenvirales
/
Y @ AIVEÓIO
µ Irias
.

Clearance

|.
gérmenes
i.
ftp.a.inflam cambio
necrosis
→
.

Rxiuiral

TT
liquido alos
espacios alveolares

Los bacilos negativos son los más comunes en infección nosocomial:

 @fatalizastudies_
Coxiella • Conocida como fiebre Q
burnetii • El contacto directo o indirecto con animales es clave en su epidemiología.
• Las infecciones por influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, adenovirus y Virus Respiratorio Sincitial
VIRUS
(VRS) son responsables del 1%-18% de los casos. .CO/lieIlabUrnetti(QfeNer).RubloIa
• Más frecuentes en niños y en invierno. Chlamydia pneumoniae
•

Varicela -

• Las infecciones virales recientes, especialmente por virus influenza, pueden facilitar
INMUNIDAD INNATA INMUNIDAD ADQUIRIDA
• Epitelio respiratorio: Atrapan microorganismos en el moco y se
MECANISMOS DE DEFENSA DEL PULMON

• Principalmente por células y e

eliminan por sist. Mucociliar
inmunoglobulinas, IgA, IgG y
• Sistema fagocítico: Macrófagos y PMN
IgM.
• Complemento: Opsonizan agentes para que puedan ser fagocitados.
• Sistema fagocítico,
Se da en el tracto respiratorio bajo. Luego tendremos el ingreso de
aparecen las células
estos agentes gracias a las células fagocíticas a los nodos linfáticos
mononucleares, los L T.
donde terminaran de ser eliminados
La importancia de la defensa se pone de manifiesto por px que tienen defectos hereditarios o adquiridos de inmunidad
innata o adaptativa (ej. inmunodeficiencia humoral), todos los cuales causan un aumento de la incidencia de
infecciones por bacterias piógenas. Por ejemplo:
o Px con mutaciones MYD88 (proteína adaptadora para transmisión de señales por receptores Toll) son
sensibles a infecciones graves necrosantes por neumococos.
o Px con defectos congénitos en producción de IgA (principal Ig de secreciones de vías respiratorias) tienen
mayor riesgo de neumonías por gérmenes encapsulados (neumococo y H. influenzae)
o Defectos de la inmunidad mediada por linfocitos Th1 provocan aumento de infecciones por gérmenes
intracelulares, como micobacterias atípicas.
En cuanto al px
NEUMONIA BACTERIANA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADà S. pneumoniae (principal)
à Para el S. pneumoniae el mecanismo es colonización de vías superiores y posterior aspiración de secreciones
contaminadas.
• La flora orofaríngea de un px sana tiene microorganismos aerobios y anaerobios
o Potencialmente patógenos: S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae
• La mucosa faríngea, es resistente a colonización por bacilos Gram (-) , y sólo se aíslan en recuentos y bajos.
o En enfermos crónicos, aumentan por cambios en la superficie epitelial, contenido enzimático de saliva
PATOGENIA

y secreciones respiratorias, que facilitan adherencia de estas bacterias y dificultan su eliminación.

• En condiciones normales, a pesar de la constante inhalación de microorganismos y frecuente microaspiración
de secreciones orofaríngeas contaminadas, las vías aéreas situadas por debajo de la glotis se mantienen
estériles por acción de varios mecanismos de defensa, como barreras anatómicas y péptidos ATB.
• La eliminación de microorganismos que alcanzan el alvéolo depende básicamente de los macrófagos
alveolares.
o Fisiologicamente, fagocitan y destruyen los patógenos que alcanzan las regiones distales, sin provocar
una infección clínicamente.
o Si el inóculo al que se enfrenta es mayor o virulento, el macrófago inicia una respuesta inflamatoria con
atracción de PMN al espacio alveolar, que prestarán una ayuda en fagocitación y destrucción
FACTS:
• Inhalación y aspiración de secreciones contaminadas con un patógenoà Infección de vía área superior, se aspira y da neumonía.
• Dar ATB en neumonía vírica, como profilaxis por si se complica con una neumonía bacteriana secundaria. Como los px con COVID.
o Microorganismo más frecuente: streptococcus, influenze, neumococo, etc
• General se da en pacientes en pacientes con enfermedad crónica
• Px con neumonía por anaerobios à mas propensos: alcoholismo, asilos, dental ineficiente, px alteración nivel de consciencia
• La infección bacteriana secundaria por S. pneumoniae, S. aureus o H. influenzae, casi siempre en sujetos con enfermedades crónicas
• Depende de: ①
Encapsuladas: Cuadro más grave en niños, más aún después d
o Población y zona geográfica considerada
infección vírica
o Aparición de posibles epidemias
o Utilización de determinadas técnicas diagnósticas y su calidad
o Administración previa o no de ATB.
 @fatalizastudies_
o Estilos de vida: Interfieren en los mecanismos inmunitarios del huésped y facilitan las infecciones-àEj: el humo del tabaco
altera la limpieza mucociliar y actividad de macrófagos pulmonares y el alcohol también altera la función de neutrofilos y
reflejos de tos y epiglótico (aumentando riesgo de aspiración).

5. Explicar los cambios morfológicos (macroscópicos y microscópicos) de las infecciones pulmonares.

Explicar las fotos 2 a la 4
MACRO MICRO
à Patrones de distribución anatómica, segun la consolidación o à Infiltración neutrofílica + Exudación de
solidificación (Sustitución de aire alveolar por exudado) proteínas plasmáticas:
• Parcheada: En bronconeumonía LOBULILLAR • Congestionan los alvéolos, pudiendo
o Areas consolidadas de inflamación supurativa aguda. extenderse a unidades respiratorias
o Puede ser solo un lóbulo, aunque suele ser multilobular, adyacentes:
bilateral y basal por tendencia de las secreciones a o Bronquios, bronquiolos y
descender por gravedad a lóbulos inferiores. espacios alveolares adyacentes
o Las lesiones desarrolladas son elevadas, secas, granulares, aparecen llenos de exudado rico
rojo-grisáceas a amarillentas y con límites poco definidos. en neutrófilos
o Puede confluir y evolucionar a lobular. à Mayormente los anaerobios (S. aureus, K.
o Mayormente oson intrahospitalarias pneumoniae) pueden producir necrosis con
• La mayoría o la totalidad del lobulo: Neumonía lobular formación de abscesos.
à OJO: neumonía lobar es unilateral y bronconeumonía es bilateral, principalmente • Bronconeumonia lobulillar: Los
afecta las bases. bronquios, bronquiolos y espacios
à Estos patrones se solapan, ademas que los mismos gérmenes alveolares adyacentes aparecen llenos de
producen cualquiera de estos patrones en fx de la susceptibilidad del px. exudado rico en neutrófilos
Vamos a ver 4 fases en la respuesta inflamatoria EN LA NEUMONIA LOBULAR:
RESPUESTA INFLAMATORIA
FASES TIEMPO MACRO MICRO
Edema por exudado proteináceo y bacterias
1: Congestión 24 h Pulmones densos y rojizos
en alvéolos
2: Hepatización roja Glóbulo rojo, firme y vacío de Exudación confluente masiva cuando los
aire con consistencia espacios alveolares se llenan de neutrófilos,
parecida al hígado eritrocitos y fibrina.
2-3 días
La fase corresponde a la contención satisfactoria de la infección, es decir,
el organismo la circunscribe y así mejora el intercambio de gases.

3: Hepatización gris

• No extravasación de nuevos eritrocitos, los

Produce un cambio de color
presentes sufren lisis y degradación.
pardo-grisaceo,
2-3 días • Célula predominante es el neutrófilo,
determinado por un
abundan depósitos de fibrina y han
exudado fibrinosupurativo
desaparecida las bacterias

4: Resolución

El macrófago es la célula dominante en

Detritus granular
espacio alveolar y han sido eliminados restos
semilíquido que se
de neutrófilos, bacterias y fibrina, tambien
reabsorbe por macrofagos.
cede respuesta inflamatoria
 @fatalizastudies_
Existe una rx fibrinosa pleural frente a la inflamación subyacente en los estadios precoces si la consolidación se extiende
hacia la superficie (pleuritis). Puede resolverse o sufrir organización, con la consiguiente aparición de un engrosamiento
fibroso o adherencias permanentes.

3.1 → neumonia lobular. Compromete el lobulo inferior completo

Foto 2: Ambas son bronconeumonia lobulillar
• 2.1: Se observa consolidaciones parcheadas y
claras en lobulo superior e inferior.
• 2-2: A veces las consolidaciones parcheadas
confluyen y se forman áreas más extensas
parches se confluyen
y no atraviesa la fisura. Generalmente la neumonia lobular inicia
con lesiones en parches, las cuales rapidamente se juntan y
abarcan un lobulo completo
3.2 → bronconeumonia lobulillar. Se ven consolidaciones
parcheadas en más de un lóbulo. Las cavidades son abscesos
pulmonares.

• Foto 4.1: Bronconeumonía o estadios iniciales de la inflamación. Se ve un área

irregular de los alveolos que están llenos de celulas inflamatorias (neutrófilos)
y zonas aireadas adyacentes.
• Foto 4.2: Neumonía bacteriana. Se observa un exudado alveolar, donde
predomina el neutrófilo. Las paredes alveolares que los rodean tienen
capilares congestivos (dilatados y repletos de hematíes). Estos procesos
exudativos son característicos de las infecciones bacterianas y dan lugar a la
tos productiva con esputo amarillo purulento de las neumonías bacterianas.
Los poros de Kohn, pueden favorecer la diseminación del proceso inflamatorio
entre alvéolos vecinos

FACTS:
• NEUMONIA VIRICA:
o Macroscópico
§ El proceso puede ser parcheado o afectar a lóbulos enteros de forma bilateral o unilateral
§ Las zonas afectadas son de color rojo azulado, y están congestionadas y subcrepitantes
§ INTERSTICIO AFECTADO (por micoplasma o infecciones virales)
o Microscópicos
§ La reacción inflamatoria está limitada en gran medida dentro de las paredes de los alvéolos.
§ Los tabiques (donde está el problema inflamatorio) están ensanchados y edematosos; y contienen un infiltrado
inflamatorio mononuclear de linfocitos, macrófagos y algunas células plasmáticas.
§ Pero en los casos clásicos, los espacios alveolares están libres de exudado celular
• Clasificación por agente à virus, bacteria, parasito u hongo
• Clasificación de contexto por donde sucedió à mas fácil dar un tratamiento
• Clasificación morfológica à patrones de lesión
• Similar Bronconeumonia y Lobar à áreas consolidad de inflamación supurativa, no decir solo eso.
o Fibrosis no es característica de una inflamación aguda.
o Áreas consolidadas à áreas solidas
 @fatalizastudies_
o Si toco el parénquima me hace recordar a una esponja
o Exudado supurativo lleno de neutrófilos
o Áreas llenas de neutrófilos se vuelven mas solidas
o En ambos procesos se inflaman à los alveolos, se llenan de exudado, neutrófilos
o Diferencia
§ Neumonía lobar: solo alevolos
§ Bronconeumonia: alveolos y bronquiolos
• Fases de como evolucionan, clásicamente, es como progresa.
• Hepatización à se vuelve duro como un hígado.
• NEUMONIA VIRAL à tenemos un patrón intersticial, algunas bacterias también pueden darlo.
6. ¿Cuáles son los síntomas y signos del px y cuál es la explicación de cada uno de ellos?
• Es un mecanismo de defensa del aparato respiratorio que limpia la vía de partículas
• Consiste en una espiración violenta de un alto flujo de aire para así poder eliminar las partículas
extrañas.
Mecanismo à Arco reflejo
Un estímulo (infección) activa receptores en nariz, oídos, bronquios, faringe, tráquea y vísceras
(corazón, estómago y diafragma)
La información llega al bulbo raquídeo a través de:
o V pc à Nariz
o Glosofaríngeoà Faringe posterior
o Frénicoà Pericardio y diafragma
TOS SECA o Vagoà Canal auditivo, tráquea, bronquio, esófago, estómago, pleura
• Todas estas vías llegan al centro tusígeno en el bulbo raquídeo y la vía efectora sale por:
o Nervios espinales para músculos espiratorios
o Frénico diafragma
o Vago laringe, tráquea y bronquio
• Por último, las fases de la tos son:
1. Inspiratoria
2. Fase de compresión donde se cierra la glotis, hay contracción de los músculos
intercostales y abdominales. Además, aumenta la presión intratorácica
3. Expulsión la glotis se abre y el aire sale con gran velocidad para producirse la
expectoración
• Cuando es rebasada la capacidad de los macrófagos alveolares para fagocitar o destruir los
microorganismos, se manifiesta la neumonía clínica. En este caso la tos productiva se está
produciendo porque:
TOS
o La liberación de quimiocionas como IL-8 y el factor estimulante de colonias de
PRODUCTIVA
granulocitos, estimulan la liberación de neutrófilos, que son atraídos al pulmón y así
surge la leucocitosis periférica y aumentan las secreciones purulentas.
IL-8 es liberada por fibroblastos, célula endotelial, monocitos, macrófagos y célula dendrítica
• Hay liberación de mediadores de inflamación como IL-1 y TNF que ocasionan fiebre.
• Mecanismo de fiebre es el siguiente:
o La exposición a patógenos que estimulan la producción de pirógenos endógenos
(citoquinas: IL 1 alfa, beta, IL 6, TNF alfa, IFN gamma, IFN beta) de macrófagos y otras
FIEBRE
células inmunitarias.
o Estos producen rx que llegan al hipotálamo anterior en la región preóptica donde se
produce la liberación de otras citoquinasà PE2 varía el punto de temperatura prefijado
para el hipotálamo: ↑ temperatura por vasoconstricción y estremecimiento (temblar).
• El exudado inflamatorio causa alveolos perfundidos pero no ventilados à hipoxemia.
DESORIENTACION
• El nivel de O2 inferior en sangre es lo que ocasiona cambios en el estado mental
• FR de 28 rpmà Px está hiperventilando por la disnea
DIFICULTAD
• La falta de O2 y mayor PCO2 activa quimiorreceptores que censan el aumento de pH por lo
RESPIRATORIA
que la px hiperventila, sin embargo, el incremento del impulso respiratorio puede causar
(TAQUIPNEA)
alcalosis respiratoria
 @fatalizastudies_
• Algunas bacterias al parecer interfieren en la vasoconstricción de origen hipóxico que normalmente surgiría
cuando los alvéolos están llenos de líquido, entonces, flujo ya no va a zonas mejor ventiladas y se aumenta el
shunt à hipoxemia grave.
ALETEO NASAL Es consecuencia de la disnea y un signo de dificultad respiratoria o aumento de esfuerzo respiratorio
• Se refiere al hundimiento de la piel entre las costillas, es indicativo de obstrucción en las
vías respiratorias y dificultad respiratoria
o Los músculos intercostales están insertados en las costillas y normalmente se contraen
y elevan las costillas cuando inhalamos aire. A la vez, el diafragma desciende y los
TIRAJE
pulmones se llenan de aire.
INTERCOSTAL
• Cuando hay un bloqueo parcial en las vías superiores o en pequeñas vías respiratorias de los
BILATERAL
pulmones (en este caso, ante la consolidación alveolar la presión de aire en los pulmones y
tórax está disminuida) el aire no puede fluir libremente y la presión en esta parte del cuerpo
disminuye. Como consecuencia, los músculos intercostales quedan succionados en la caja
torácica. A estos movimientos se les conoce como tiraje.
• Egofonía: Mayor resonancia de la voz ante la auscultación pulmonar
↑ VIBRACIONES
o Por ejemplo, se le pide al px pronunciar i y al auscultarlo suena como a
VOCALES
• Este cambio se debe a la transmisión anormal del sonido a través del pulmón consolidado
• Ruidos breves, discontinuos, no musicales causados por la abertura de vías respiratorias
distales y alveolos colapsados
• Se ausculta durante la inspiración y se deben a la apertura de las vías aéreas que se
habían cerrado/comprimido durante la espiración previa.
CREPITANTES
• Estos se pueden deber a: acumulación de moco, inflamación, presencia de líquido o proceso
mecánico que comprima las vías.
o En el caso de la px la neumonía ha generado exudado alveolar y fuga
alveolocapilar
Los mediadores de inflamación liberados por macrófagos y los neutrófilos recién reclutados crean una
fuga alveolocapilar (Afección en la que el líquido y las proteínas se escapan fuera de los vasos
↓ PA
sanguíneos diminutos y fluyen hacia los tejidos circundantes, lo que da como resultado que la PA sea
peligrosamente baja.
• Es característico de la neumonía y está relacionado con la fiebre. Un aumento de la
temperatura produce un aumento de la FC.
• También está relacionado con la actividad simpática que presenta el px.
TAQUICARDIA • El px tiene que mantener un delivery de O2 adecuado. Para esto aumenta su GC (VS x FC)
• DO2: Entrega de O2 (mL/min)
• GC: Gasto cardíaco (L/min) → VS x FC
• CaO2: Contenido arterial de oxígeno (mL/dL)
• Se encuentra disminuida
• Los alvéolos están perfundidos, pero no ventilados lo que condiciona a hipoxemia
SAT DE O2
• Ya que al ocurrir un fallo en el intercambio gaseoso la concentración de la oxiHb disminuye,
por lo que la px se encuentra en hipoxia.
• Nos indica que la neumonía es de origen bacteriano
• Neutrófilos aumentan debido a la respuesta inflamatoria y ofrecen protección frente a
LEUCOCITOSIS +
infecciones bacterianas
NEUTROFILIA
• Abastonados elevados (normal: 1-3%) es señal de infección bacteriana
Nota: Linfocitos no están elevados, estos se elevan en infecciones víricas
GLUCOSA Aumenta porque se eleva que es el cortisol (por el estres de la inflamación)à Principal hormona
AUMENTADA antiinflamatoria
FACTS:
• Neumonía en el vértice del pulmón, ápex à consolidación, se podría comportar como tumor de Pancoast, y producir el síndrome
de Claude Bernard Hornel (cuadro inhibitorio: de la vía simpática, anhidrosis, miosis, tosis palpebral) o si se da cuadro activador:
porfour du petit, produce lo contrario
• Palpación: fremito más intenso
• Percusión: matidez
 @fatalizastudies_
• Auscultación: soplos o crepitantes
• Amplexacion: estaría disminuida, disminución de la expación pulmonar
• Hipoxia à hiperventilación, metalosis respiratoria.

7. Cuáles son los cambios que se observan en la foto 1? ¿Cuáles son las complicaciones que puede
presentar esta enfermedad?
CAMBIOS RADIOLOGICOS
NEUMONIA INTERSTICIAL: NEUMONIA INTRAALVEOLAR:
• No hay consolidacion ni broncograma aereo (Ya que el problema no • Hay broncograma aereo, ya que la
esta en el alveolo) afeccion esta en el alveolo
• Infiltrados en parches • Condensacion en alveolos, por la
acumulacion de exudado (pus, sangre) se
• LA afectacion puede ser unilateral o bilateral
aprecian radiopacos.
• Suele ser de forma predominante en lobulos inferiores (predominio
• Via aerea se ve radiolucida
basal) • Lobulos inferior y medio derechos
• Infiltrado en forma de redes, patron “alas de mariposa” representan • La de la imagen es lobar
el edema agudo de pulmon
• Puede afectar la pleura

COMPLICACIONES
• La mayor parte de px recuperan su actividad normal en varias semanas
• Aun asi, la mortalidad aumenta al 30% tras un año, por complicaciones cardiovasculares (tras el alta), la edad,
enfermedades acompañantes (DM, neoplasias) el deterioro del estado mental.
o Ciertos patógenos, la bacteriemia, leucocitosis > 30 × 109/L o leucopenia <4 × 109/L y la afección radiológica de más de
un lóbulo se asocian a mas mortalidad.
o Una relación PaO2/FiO2 <250 o una hipercapnia también reflejan una enfermedad más grave y peor pronóstico.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DIATESIS HEMORRAGICAS
ESTADO DE CHOQUE EXACERBACION DE ENFERMEDADES
EXTRAHOSPITALARIA

FALLA MULTIORGANICA COEXISTENTES

INFECCION Unos ejemplos de esta complicacion, se ven en consecuencias como abscesos cerebrales o
METASTASICA endocarditis.
• Puede ser causado por broncoaspiracion o por infeccion por CA-MRSA, P. aeruginosa o S.
pneumoniae (un poco mas raro)
ABSCESOS PULMONARES
Mas importantes

o La neumonia por broncoaspiracion mayormente se da como una infeccion a causa de varios

patogenos mistos, tanto aerobios y anaerobios
• Se definen como areas de supuracion con necrosis central y cavitacion del parenquima, a causa de
infeccion microbianas.
o Puede tener líquido y aire (nivel hidroaéreo).
o Generalmente es único, >2 cm, y rodeado por una pared gruesa de tejido inflamatorio, que
capta medio de contraste en la TC de tórax.
o Típicamente no hay evidencia de necrosis en el tejido pulmonar adyacente. Puede estar
comunicado o no con la vía respiratoria.
• Esto cursa con destruccion y necrosis tisular
 @fatalizastudies_
• El absceso pulmonar primario se da como complicacion de px infantiles previamente sanos
• El absceos pulmonar secundario se da por causas locales:
o Malformacion pulmonar
o Quistes
o Cavernas TBC
o Aspiraciones
O por causas generales:
o Inmunodeficiencias
o Enfermedades neurologicas
o Fibrosis quistica
• El tamaño grande de la cavidad al momento del dx se relaciona al
desarrollo de:
o Cambios quísticos persistentes (neumatoceles)
o Bronquiectasia
o Extensión pleural con formación de empiema (IMAGEN VERDE:
Superficie pleural con esudado amarillento purulento (llena la cavidad
pleural)
o Diseminación broncógena por rotura del absceso, con
invasión bilateral e insuficiencia respiratoria grave
Mas complicaciones:
o Recurrencia a pesar del tx
o Hemoptisis
o Aspiración masiva del contenido del absceso
o Metastasis septicas cerebrales
• En ausencia de tx, encontrariamos:
o Fistulas broncopleurales o pleurocutaneas
El absceso por anaerobiosà Mortalidad del 1%-8,7%, que es mayor cuando sean de gran tamaño, afecten a px de edad
avanzada o inmunodeprimidos, si coexisten con una neoplasia o si se implica S. aureus, Klebsiella spp. o P. aeruginosa
El derrame notable debe ser evacuado por punción con fines de dx y terapéuticos. Si el líquido
DERRAME tiene pH <7, concentración de glucosa <2.2 mmol/L, LDH >1 000 U/L o si se identifican las
PULMONAR bacterias, se drena por una sonda torácica.
COMPLICADO La neumonía es la causa principal de DP) en niños
20-40% de las que ingresan presentan DPP y de ellos, entre un 0,6-2% acaban en empiema.
• Las complicaciones más frecuentes son:
• Insuficiencia respiratoria o su agravamiento, la insuficiencia renal y la CID. La edad avanzada, la
ventilación mecánica prolongada, las enfermedades subyacentes graves, la falta de mejoría en la oxigenación
al tercer día de TX y la presencia de shock son factores de riesgo asociados a fracaso clínico y a mayor
mortalidad.
INTRAHOSPITALARIA

• Los patógenos causales que se asocian a peor pronóstico son los BGN (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.,
Enterobacter spp. y Klebsiella pneumoniae productora de BLEE) y SARM. El tx empírico inicial adecuado,
apropiado y precoz es la medida controlable más importante para disminuir la mortalidad de la NIH.
• En el caso de una NEUMONIA POR VENTILADOR MECANICO: Las principal complicacion es la prolongación
de la respiración mecánica y la permanencia en UCI. Se vio en estudios, que es frecuente que transcurriera
una semana más de respiración mecánica.
o En general, la neumonía origina un estado catabólico en px con estados nutricionales deficientes.
§ La pérdida de masa, junto con la debilidad por la ventilacion mecanica, obligan a una
rehabilitación prolongada y en ancianos culmina en la imposibilidad de recuperar sus
funciones independientes y, como consecuencia, la necesidad de internamiento en una
institución
NEUMONIA
NECROSAN

• Comun por P. aeruginosa

• La existencia de una neumonia necrosante aumenta el riesgo de desarrollar una fístula broncopleural
TE

• El pronostico depende de los factores predisponentes y enfermedades subyacentes, al igual que en el absceso
pulmonar
 @fatalizastudies_
• Esta enfermedad suele extenderse con rapidez, causando destruccion del parenquima e induciendo gangrena
del mismo (se pierde la arquitectura y capta menos el contraste en las TC), a causa de una obstruccion
bronquial y de la circulacionà esto genera tendencia a la licuefaccion del parenquima, con necrosis tisular
o Hay varios focos de pequeñas cavidades, más pequeñas que en el absceso, de paredes finas, sin niveles
hidroaéreos.
• Resultan en hemorragia pulmonar.
• Causan complicaciones permanentes como:
o Bronquiectasia
o Cicatrices del parénquima
à Estas llevan a neumonías repetitivas
20% empiemas se complican con NN; lo que antes era frecuente para S. aureus ahora lo está siendo para el neumococo.

FACTS:
• IMAGEN 1: Bronconeumonía con abscesos con paredes
irregulares de superficie rugosa en las áreas de
consolidación de color tostado. Los abscesos, si son
suficientemente grandes, contendrán material necrótico
licuado y exudado purulento que resulta en un nivel
hidroaéreo en la radiografía de tórax en el absceso.
• IMAGEN 2: La superficie representa la apariencia tipica
de una bronconeumonia con areas amarillentas
consolidadas. Lo demas es rojo oscuro por la marcada congestion pulmonar
• Ej de trasudados → insuficiencia cardiaca congestiva y insuficiencia renal, ascitis, hipoalbuminemia
• Ej de exudado → neumonía y empiema
• Criterios derrame pleural “De Light” → proteínas pleurales sobre el suero, LDH en suero y líquido
pleural, para saber si es exudado o trasudado
• Los AP suelen localizarse en el segmento posterior del lóbulo superior derecho y los segmentos
apicales de ambos lóbulos inferiores.
• Las complicaciones se producen cuando la infección no se limita al parénquima, sino que se extiende a, o cuando el desarrollo de
la infección es más complejo.
• El neumococo es el agente etiológico actual que más frecuentemente condiciona las complicaciones supurativas de las neumonías.
• El derrame seria de tipo EXUDADO, en neumonia
o Transudado à ejm: síndrome nefrótico, cirrosis, exedema.
• Estudio de liquido del derrame à que orden pido para criterior de light
o Pedir en sangre y derrame, para hacer una relación
Niveles de proteínas
o
o LDH
o Colesterol
o AGAà en caso de tuberculosis
• Sirven para detemrinar si es transudado o exudado
• Neumatocele à espacio lleno de gas contenido en el parénquima pulmonar. Pared delgada en el parénquima pulmonar,
complicación de neumonía. Puede haber niveles omg. A veces puede hacer cuadro de sepsis
 @fatalizastudies_
CASO S10
Paciente mujer de 21 años quien es traída a la Emergencia del hospital debido a que fue encontrada inconsciente
por una amiga en su dormitorio que ambas comparten. Al examen físico se encontró funciones vitales: frecuencia
cardíaca de 160 x’, frecuencia respiratoria de 24 x’, la presión arterial es de 80/45 mmHg y 39.5°C. La paciente
estaba inconsciente, sin respuesta al estímulo doloroso. No presentaba signos de déficit neurológico focal.
Presentaba un rash generalizado a predominio de las extremidades que con desaparecía al presionarla con
una lámina de vidrio. En el aparato respiratorio se encontraron crepitantes en ambos campos pulmonares. No había
huellas de punciones por aguja ni huellas de traumatismo. No existía evidencia de incontinencia urinaria ni fecal. En
el examen ginecológico se encontró en la vagina varios tapones de gasas con sangre y con mal olor. La saturación
de oxígeno a temperatura ambiental era de 85% y solo aumentaba a 90% cuando se usaba una máscara con
oxígeno de alto flujo. Debido a esto se procedió a intubarla. El cateterismo urinario demostró un residuo urinario
de 20 mL, y la diuresis de los últimos 30 minutos fue de sólo 5 mL. La paciente presentaba sangrado fluido y
persistente a través de los sitios de venopuntura y presentó una equimosis donde se colocó el catéter arterial
a pesar de haber ejercido una adecuada presión. Se le realizó una radiografía de tórax y se encontró un infiltrado
en ambos campos pulmonares a predominio de las bases. Los resultados de laboratorio fueron:
• Hematocrito 30%
• Hemoglobina 9.2 gr/dL
• Leucocitos 24,000/µL
• Neutrófilos 21,000/µL
• Plaquetas 33,000/µL
• Urea 10 mmol/L (VN: 2.5 – 6.7 mmol/L)
• Creatinina 1.5 mg/dL (VN: 0.5 – 1.0 mg/dL)
• pH 7.12 ( Valor normal 7.36 – 7.44)
• Bicarbonato 14 mEq/L (Valor normal: 22 – 26 mEq/L)
• pCO2 48 mmHg (Valor normal: 35 – 45 mmHg)
• Tiempo de Trombina 19 seg (VN 14 – 16 seg)
• Tiempo de Tromboplastina activada 50 seg (VN 30 – 34 seg)
• Productos de degradación de fibrina 35 mg/mL (VN Menor a 10 mg/mL)
La amiga quien la trajo a la emergencia mencionó que la paciente no sufría enfermedades importantes. Cuando la
volvieron a interrogar dos horas después debido a la gravedad del caso mencionó que la paciente tenía 2 meses de
gestación y había acudido a un local para hacerle una “limpieza uterina”
1. Recordar la función de las aminas vasoactivas y los derivados del ácido araquidónico en la inflamación
• Dentro de los mediadores de la inflamación aguda, tenemos que derivan de:
o Proteínas plasmáticas
o Células que tenemos en nuestro organismo.
• Tanto las aminas vasoactivas como los derivados del ácido araquidónico (AA) son de origen celular
o Las aminas vasoactivas están preformadas en gránulos secretores
o Mientras que los derivados del AA, son sintetizados de novo

AMINAS VASOACTIVAS
• Ejemplosà Histamina y serotonina
• Se almacenan como moléculas preformadas en células participantes del proceso inflamatorio, sobretodo
los mastocitos.
• Importanciaà Son los mediadores que se liberan primero en las rx inflamatorias agudas.
 @fatalizastudies_
• Como ya se mencionó anteriormente, es elaborada por muchos tipos celulares como basófilos y plaquetas
que circulan por la zona lesionada
o PERO la célula más importante es el mastocito → que se van a encontrar adyacentes a los vasos
• La histamina se encuentra preformada en las células mencionadas anteriormente
• Los mastocitos son caracterizados por contener gránulos
o Una vez lista, la histamina es liberada de estos gránulos
• Hay múltiples posibles estímulos para la liberación de histaminas, entre ellos están:
1. Lesiones físicas → como traumatismos o calor
Histamina

2. Rx inmunitarias → específicamente la unión de Ac IgE a los receptores Fc en los mastocitos

3. Fragmentos C3a y C5a del complemento, las conocidas anafilotoxinas
4. Proteínas liberadoras de histamina derivadas de los leucocitos
5. Neuropéptidos (sustancia P)
6. Algunas citocinas (IL-1, IL-18)
• Ahora, hablando de las funciones:
o Provoca dilatación arteriolar
o Aumenta con rapidez la permeabilidad vascular ya que induce la contracción del endotelio
venular y la formación de hendiduras interendoteliales → receptor H1
• Para que la histamina detenga su acción, es necesaria la histaminasa, que inactiva a la histamina poco
después de su liberación
• La serotonina, también conocida como 5-hidroxitriptamina.
Serotonina

• Se encarga de inducir la vasoconstricción durante la coagulación

• Como la histamina, también está preformado en los gránulos
o PERO la diferencia es que se encuentra sobretodo en los gránulos de las plaquetas
• POR OTRO LADO: Es producido por algunas neuronas y células enterocromafines, funciona como un
neurotransmisor y regulador de la motilidad intestinal
DERIVADOS DEL ÁCIDO ARAQUIDÓNICO
à Los productos derivados del metabolismo del
AA afectan a diversos procesos biológicos,
incluidas la inflamación y la hemostasia.
à ¿Qué es el AA?
• AG poliinsaturado de 20 carbonos (con 4
dobles enlaces)
• Es elaborado a partir de 2 fuentes
o Ácido linoleico de la dieta
o Una forma esterificada presente
en el organismo → componente
de fosfolípidos de la membrana
celular.
• Es liberado de los fosfolípidos por las
fosfolipasas celulares que se activan
por estímulos mecánicos, químicos o
físicos o mediadores inflamatorios,
como C5a
à Los metabolitos del AA son conocidos como
eicosanoides y lipoxinas
EXTRA: El nombre se debe porque derivan de los
ácidos grasos de 20 carbonos (en griego eicosa significa “veinte”)
à Su síntesis estará aumentada en los lugares de respuesta inflamatoria → por este motivo son conocidos como
mediadores de la inflamación
• Actúan de manera local en el lugar donde son generados
• Posteriormente, son degradados de forma espontánea o destruidos por mecanismos enzimáticos
à Sus principales fuentes son los leucocitos, mastocitos, células endoteliales y plaquetas
à Su metabolismo se da principalmente por 2 vías enzimáticas:
• Ciclooxigenasas → estimula la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos (eicosanoides)
• Lipooxigenasa → se encarga de la producción de leucotrienos y lipoxinas
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• Entre los productos de la vía de la ciclooxigenasa están:
• Prostaglandina E (PGE )
• PGD
• PGF2a
• PGI2 (prostaciclina)
• Tromboxano A2 (TXA2)
• Los productos de la vía de la cicloxigenasa son elaborados mediante la acción de una enzima específica, que
por lo general tienen un distribución tisular limitada, sobre un producto intermediario
Prostaglandinas y tromboxanos

o Recordar que:
§ COX-1 → se expresa todo el tiempo y también en inflamacion
§ COX-2 → Solo se expresa en inflamación
• Entre las enzimas que tienen una distribución tisular limitada están:
o Tromboxano sintasa → presente en las plaquetas, por eso, la principal prostaglandina elaborada
en estas células es TXA2.
§ Vale la pena recalcar que las células endoteliales no tienen tromboxano sintasa, PERO sí
van a presentar prostaciclina sintasa
• Prostaciclina sintasa → responsable de la formación de PGI2
Función de los diferentes productos de esta vía:
• Tromboxano A2 (TXA2) → Potente agente que favorece la agregación plaquetaria y la
vasoconstricción
• Prostaciclina (PGI2) → vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria. Se puede decir que
tiene efectos completamente opuestos al TXA2.
• PGD2 (sobretodo en mastocitos), PGE2 y PGF2a (tienen una distribución más generalizada) →
produce vasodilatación y predispone más a la formación de edema
§ También contribuyen al dolor y a la fiebre asociados a inflamación
• PGE2 → aumenta la sensibilidad al dolor frente a diversos estímulos e interacciona con las demás
citocinas para provocar fiebre
• La enzima encargada de la elaboración de los leucotrienos es la 5-lipooxigenasa
• También es la principal enzima responsable del metabolismo del AA en los neutrófilos
Leucotrienos

• La síntesis de los leucotrienos se dan a través de un proceso que va a contener múltiples pasos
1. Se genera el leucotrieno A4 (LTA4) y esto a su vez da lugar a LTB4 o LTC4.
2. El LTA4 primero se produce en los neutrófilos y algunos macrófagos → se caracteriza por ser un
potente agente quimiotáctico para los neutrófilos durante la inflamación aguda.
3. El LTC4 da lugar a LTD4 y LTE4 → estos son producidos principalmente por mastocitos
§ Su función es causar broncoconstricción y aumento de la permeabilidad vascular
• Tienen una función completamente distinta a los leucotrienos a pesar de pertenecer a la misma vía. Esto le
permite dar fin al proceso de inflamación aguda.
o Se puede decir que las lipoxina es un antagonista de los leucotrienos
• Este comportamiento se explica ya que cuando los leucocitos entran en los tejidos, cambian de forma
gradual sus productos del AA derivados de la lipooxigenasa de los leucotrienos por otros mediadores
antiinflamatorios (lipoxinas)
Lipoxinas

• Funciones de las lipoxinas:

o Inhiben la quimiotaxia de los neutrófilos
o Inhiben las adhesión de los neutrófilos al endotelio.
• Una de las principales fuentes de lipoxinas es la siguiente:
o Las plaquetas activadas y adheridas a los leucocitos
§ Por sí solas, las plaquetas no pueden elaborar las lipoxinas A4 y B4 (LXA4 y LXB4) → por esto lo
hacen a través de un producto intermedio derivado de los neutrófilos adyacentes. A esto se le conoce
como vía biosintética transcelular.
§ Por este mecanismo, es que también los productos del AA pueden pasar de un tipo celular a
otro.

FACTS:

• Similitudesà Fx de vasodilatación, una velocidad de acción lenta, se liberan rapido’

• Similitud de acciones entre derivados de las COX y lipoxigenasasà Permeabilidad vascular
• Diferencias (de lo mismo)à Prostaglandinas no hacen broncoconstriccion, pero las… si
• Otra diferencia importante es la fiebre, la que mas participa es la PGE2, los leucotrienos no lo hacen
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• Diferencia entre PGI2 y TXA2à Hacen efectos totalmente opuestos: VD y VC respectivamente además de inhibir y
favorecer agregación plaquetaria
• PGI2 prostaciclina es sintetizada principalmente por endotelio
• TXA2 por plaquetas
• F2 alfa es la que tiene efecto en ml no vascularà En endometrio, lo contrae causando dismenorrea en la fase menstrual
(En parto es la oxitocina)
• Tx de dismenorreaà Inhibidores de prostaglandinas (Ibuprofeno)
• Fx de Th17à Elimina hongos y micobacterias. Secreta IL 17, la cual favorece mayor reclutamiento de neutrofilos
2. Recordar la función de las citoquinas y las quimiocinas en la inflamación
CITOCINAS
• ¿Qué son las citosinas? son productos polipeptídicos
provenientes de muchos tipos celulares
• Función: actúan como mediadores de la inflamación y las
respuestas inmunitarias.
• Las citocinas caracterizadas molecularmente se llaman
interleucinas → hace alusión a su capacidad de mediar en
la comunicación entre los leucocitos. Esta nomenclatura no es
del todo correcta, dado que muchas interleucinas actúan sobre
células distintas de los leucocitos y numerosas citocinas que lo
hacen sobre los leucocitos no se llaman interleucinas por
motivos históricos.
• Las principales citocinas en la inflamación aguda son:
• TNF y IL-1 → elaborados por los macrófagos
activados, además de por los mastocitos, células
endoteliales
• IL-6
• Interferón g (IFN-g) y la
IL-12 (inflamación
crónica)
• IL-17 → elaborada por los
LT, juega un importante
papel en el reclutamiento
de los neutrófilos y está
implicada en la defensa
del huésped frente a las
infecciones y en las
enfermedades
inflamatorias.
• Factores que estimulan su
secreción:
o Productos microbianos, como la endotoxina bacteriana,
o Inmunocomplejos
o Productos de los linfocitos T generados durante las respuestas inmunitarias adaptativas.
• Más sobre la IL-1:
o La IL-1 también es la citocina inducida por la activación del inflamasoma
o Su función principal en la inflamación consta de la activación endotelial
o Junto con el TNF estimulan la expresión de moléculas de adhesión en las células endoteliales →
generando un aumento de la unión de los leucocitos al endotelio, así como un mayor
reclutamiento, y producción de otras citocinas (sobre todo quimiocinas) y eicosanoides.
§ EXTRA: El TNF también aumenta la capacidad de trombogenia del endotelio
o La IL-1 también activa a los fibroblastos tisulares, que proliferan y producen más MEC.
• Aspecto a recalcar: Estas IL pueden entrar en la circulación y actuar en lugares distantes en los que inducen
la reacción sistémica de fase aguda → asociado a las enfermedades infecciosas e inflamatorias. Podemos
observar:
• Obnubilación • Síntesis hepática de diversas proteínas de fase
• Fiebre (TNF, IL.1, IL-6) aguda (IL-6 e IL-1)
• Pérdida de peso de origen metabólico (caquexia)
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• Liberación de neutrófilos a la circulación (TNF, IL-1, • Hipotensión (TNF)
IL-6)

QUIMIOCINAS
• Son una familia de proteínas pequeñas entre 8-10 kDa de tamaño, que actúan sobretodo como agentes
quimiotácticos para los distintos subtipos de leucocitos.
• Funciones principales:
o Reclutar a los leucocitos a los focos inflamatorios
o Controlar la organización anatómica normal de las células en los tejidos linfoides
• La producción de quimicionas se produce temporalmente en respuesta a estímulos inflamatorios → son
capaces de reclutar unas poblaciones celulares determinadas a los focos inflamatorios gracias a la diferente
combinación de quimiocinas secretadas.
• Otra función importante: Activación de leucocitos
o Esto se debe a una mayor afinidad de las integrinas de los leucocitos por sus ligandos en las células
endoteliales
• Producción constitutiva en ciertos tejidos: Esto hace a ciertos tejidos responsables de la segregación
anatómica de las distintas poblaciones celulares en los tejidos → por ejemplo, la separación de los linfocitos
T y B en distintas áreas dentro de los ganglios y el bazo
• Para su correcto funcionamiento, es necesaria la unión a receptores específicos acoplados a la proteína G
presentes en las células diana
o CXCR4 y CCR5 son correceptores importantes para la unión y la entrada en los linfocitos del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)
• Las quimiocinas, a su vez, se pueden clasificar en cuatro grupos dependiendo de su disposición de los
residuos cisteína conservados.
• CXC → tienen un aminoácido que separa las cisteínas (representado con la “X”)
o Actúa sobre los neutrófilos
o Ejemplo de quimicionia CXC → IL-8, que es producida por macrófagos activados, células
endoteliales, mastocitos y los fibroblastos
§ Esto ocurre sobre todo como respuesta a productos microbianos y otras citocinas,
como la IL-1 y el TNF
CC → tienen residuos cisteína adyacentes
• Entre sus ejemplos más resaltantes están la proteína atrayente de los monocitos 1 (MCP-
1) y la proteína inflamatoria macrofágica 1a (MIP-1a) → que cumplen sobretodo funciones
quimiotácticas para los monocitos
• Por otro lado, el RANTES ( o regulated on activation, normal T cell-expressed and secreted) →
cumplen una labor quimiotáctica pero esta vez para los linfocitos T CD4+ de memoria y los
monocitos.
• Por último la eotaxina, es una quimiocina bastante específica en cargada de la quimiotaxis
de los eosinófilos
C: Linfotactina (XCL1) atrae a los linfocitos
C-X3-C: Fractalquina (CX3CL1) atrae a los monocitos y LT
FACTS:
• Similitudes entre citocinas y quimiocinas:
• Citocinas actúan en endotelio, mientras que las quimiocinas a nivel de los leucocitos
• Fx general de las quimiocinas: Atraer las células inflamatorias al sitio de lesión una vez que ya abandonaron el vaso
sanguineo
• Il 8 con el neutrófilo lo que hace es atraerlo al sitio de inflamación
• encontramos receptores de Il 8 en neutrófilos
• Las quimiocinas no solo atraen, también son parte del mantenimiento de la matriz extracelular
3. Recordar los mediadores de la inflamación derivados del plasma y las funciones que cumplen
Las proteínas circulantes de tres sistemas interrelacionados, los cuales son:
• Sistema del complemento
• Cascada de Cininas
• Sistema de coagulación
Participan en diversos aspectos de la reacción inflamatoria. Estos mediadores se producen sobre todo en el hígado
y están presentes en la circulación como precursores inactivos que, para adquirir sus propiedades biológicas, deben
ser activados.
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Sistema de complemento
• Es una colección de proteínas solubles y sus receptores de membrana, que intervienen en:
o La defensa del huésped frente a los microbios
o En reacciones inflamatorias patológicas
• Existen más de 20 proteinas del complemento, algunas de las cuales se numeran de C1 a C9.
• Estas actúan en la inmunidad innata y adaptativa que permite la defensa frente a patógenos
microbianos.
• En el proceso de activación del complemento se elaboran varios productos de degradación de las
proteínas del complemento, que permiten un aumento de la permeabilidad vascular, así como también
determinan quimiotaxia y opsonización.
• El producto final de esta cascada es formar el complejo de ataque para la destrucción de microorganismos,
la cual es una molécula capaz de formar un poro y rodeada de proteínas que se inserta en la membrana del
microorganismo altera su equilibrio homeostático entre líquidos y electrolitos y termina destruyendo a la
célula.
• El paso fundamental de la activación del complemento es la proteólisis del tercer componente, el C3, esta
puede ocurrir por tres vias
• Se estimula por la fijación de C1 a un anticuerpo
CHOS
(IgM o IgG) que se ha combinado con un Ag. Ag Ac
-

microbios
Vía clásica

• El primero en aparecer es C3, que la C3b que esta t, t t

en el plasma, más el factor B, se esciende en BB
y BA. La BB se va a juntar con la C3b y se va a
formar la C3 convertarsa, va a estar estabilizado
por la properdina.
• Se estimula por las moléculas de la superficie de
los microbios (ej. endotoxina o LPS),
Vía alterna

polisacáridos complejos u otras sustancias, en

ausencia de Ac.
• Lo activa un complejo antigeno-anticuerpo. El
primero en aparecer es C1q, que se activa y
esciende C2 y C4 en A y B. Luego, el C2a y el C4b
se combinan y forman C3 convertarsa.
• La lectina transportadora de manosa plasmática
Vía de lectina

se une a CHOs de microbios y activa de forma

directa C1
• El primero en aparecer sera el MBL, va a escindir
a la C4 y C2, en A y B. Bueno se produce la C3
convertarsa
Las tres vías terminan en la formación de la C3 convertasa, que divide C3 en A y B
• La C3a va a estimular la inflamación y la C3b se deposita sobre la superficie celular o microbiana, en las que
se activó el complemento, para así opsonizarlos. Luego, la C3b se une con C2b y formar C5 convertasa que
degrada C5, en A y B
• La C5a que es una anafilotoxina, va a reclutar fagocitos y por último, la C5b se liga a C6, C7, C8 y C9 para la
formación del complejo de ataque de membrana (MAC)
• La actividad enzimática de las proteínas del complemento permite una gran amplificación, en 2 o 3 min se
pueden depositar millones de moléculas de C3b en la superficie de un microbio.
Funciones del sistema del complemento son:
INFLAMACION C5a y, en menor medida, C4a y C3a estimulan la liberación de histamina por los mastocitos y de
ese modo aumentan la permeabilidad vascular y provocan vasodilatación.
Estos productos del complemento también se llaman anafilotoxinas, porque sus acciones recuerdan a las de los
mastocitos, que son los principales efectores celulares de la reacción alérgica grave denominada anafilaxia.
Asimismo, C5a activa la vía de la lipooxigenasa de metabolismo del acido araquidonico en los neutrófilos y
macrófagos, lo que determina la liberación de más mediadores inflamatorios.
OPSONIZACION Opsonización y fagocitosis: cuando se fijan en una superficie microbiana, C3b y su producto
Y FAGOCITOSIS de degradación inactivo iC3b se comportan como opsoninas y fomentan la fagocitosis por los
neutrófilos y macrófagos, que expresan receptores en la superficie celular para estos
fragmentos del complemento.
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LISIS CELULAR El depósito del MAC en las células abre agujeros en la membrana celular, lo que hace a las
células permeables a los iones y el agua, provocando su muerte osmótica, su lisis. Esta función
del complemento es importante para la destrucción de los microbios con paredes delgadas,
como la Neisseria.
Tambien existen inhibidores de esta casacda, sus perdidas se asocian a enfermedades.
Inhibidor de C1 bloquea la activación de Cl, la primera Deficiencia hereditaria causa angioedema hereditario
proteína de la vía clásica
Factor Son dos proteínas unidas a las La deficiencia adquirida de la enzima que genera los
acelerador de membranas plasmáticas por un anclaje anclajes GPI, va a producir una deficiencia de estos
degradación glucofosfatidilo (GPI). El DAF evita la reguladores y una activación excesiva del
(DAF) y CD59 formación de C3 convertasas y CD59 complemento con lisis de eritrocitos. Este cuadro
inhibe la formación del MAC. hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).
Factor H Degrada por proteólisis los Su deficiencia se traduce en una activación excesiva
componentes activos del del complemento. Mutaciones del factor H se
complemento. asocian a una sd. hemolítico uremico (nefropatia)
Esta es una proteína plasmática que y también a un aumento de permeabilidad de los
sirve como cofactor para la proteólisis vasos retinianos en la degeneración macular
de C3 convertasa húmeda de los ojos.
Ahora para continuar, es importante saber que el sistema de complemento, la cascada de coagulación, sistema
fibrinolitico y la cascada de cininas, tienen en comun el factor de Hageman (factor XII) que es una proteína
sintetizada en el hígado que circula en forma inactiva hasta que se encuentra con el colágeno, membrana basal o
plaquetas activadas (ej. focos lesión endotelial).
Sistema de coagulación:
algunas de las moléculas que se activan durante la
coagulación de la sangre pueden activar múltiples
aspectos de la respuesta inflamatoria. Asimismo, en el
sistema de coagulación, la cascada proteolítica
conduce a activación de trombina, que degrada el
fibrinógeno circulante soluble para generar un coágulo
de fibrina insoluble.
• El factor Xa, un producto intermedio de la
cascada, aumenta permeabilidad vascular y
migración de leucocitos.
• Trombina participa en inflamación uniéndose a
receptores activados por proteasas, que se
expresan en plaquetas y en las celulas
endoteliales. La unión de trombina a estos receptores en las células endoteliales determina su activación y
fomenta la adhesión de los leucocitos. Además, la trombina genera fibrinopéptidos (durante la degradación
del fibrinógeno), que aumentan la permeabilidad vascular y son quimiotácticos para los leucocitos. La
trombina también degrada C5 para generar C5a, lo que vincula la coagulación con la activación del
complemento.
Sistema fibrinolítico:
siempre que la coagulación se inicia, se produce su simultanea activación y este mecanismo sirve para limitar la
coagulación al degradar la fibrina, lo que lo que solubiliza el coágulo de fibrina.
• El activador del plasminógeno y la calicreína degradan el plasminógeno, una proteína plasmática que se
genera sobre el coágulo de fibrina en evolución. El producto resultante, la plasmina, es una proteasa que
degrada la fibrina y por eso es importante para la lisis de los coágulos.
• Sin embargo, la fibrinólisis también está implicada en múltiples pasos de los fenómenos vasculares de la
inflamación. Por ejemplo, los productos de degradación de fibrina aumentan la permeabilidad vascular, y la
plasmina degrada C3, que determina la producción de C3a y hace vasodilatación y aumento de la
permeabilidad vascular.
• La plasmina también puede activar el factor de Hageman, amplificando todo este conjunto de respuestas.
Sistema de cininas:
las cininas son péptidos vasoactivos derivados de cininogenos por acción de unas proteasas especificas, llamadas
calicreinas
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• Culmina en la formación de bradicinina a partir de su precursor circulante, el cininógeno de alto peso
molecular (HMWK).
• Al igual que la histamina, la bradicinina: aumento permeabilidad vascular, dilatación arteriolar y contracción
m. liso bronquial
• Las acciones de la bradicinina duran poco, ya que es degradada con rapidez por las cininasas presentes en
el plasma y los tejidos.
• o
FACTS
• Similitudes: Son producidas por el hígado, son proteinas y están disueltas por el plasma como inactivos (se activan por
proteolisis, como toda cascada)
• Los 4 sistemas se relacionan, siendo el más importante el de complemento porque ejerce muchas fx. Estan interconectados por
el factor de Hageman (XII) que tiene que activarse.
• El sistema del complemento tambien pueden dar inicio a la inflamacion aguda, ya que
o Ademas funcionan como marcadores o opsoninas de bacterias para que un macrofago las fagocite
• El sistema de complemento produce un producto final que es: COMPLEJO DE ATAQUE DE MEMBRANA (PORO); este poro se
inserta en la pared de la bacteria y genera una perdida de la gradiente → provocando que la bacteria muera
• Antes que se forme el poro distintas moleculas de la cascada del Complemento van produciendo distintas acciones
1. Aumentan permeabilidad vascular
2. Activando al neutrófilo
3. Existe favorecimiento de la opsonización
• Una vez que se inclina a una proteína por ejemplo la C3, despues se va dividir en c3a y c3b; la c3a va a funcionar como
(anafilotoxinas) citoquinas que aumentan la permeabilidad vascular sea aumentando la función de la histamina
• C3b van a funcionar como opsonizante.
• Al final se forma el complejo de ataque que esta diseñado para atacar bacterias. En forma patológica, puede dañar nuestra
propia célula como los Eritrocitos que se ve en la hemoglobinuria paroxística (aparece de forma brusca)
nocturna.(deficiencia de CD59) à se activa de manera anómala la cascada del complemento y se daña los eritrocitos produce
hemólisis y esa Hb se pierde por la orina.
• El producto final es el complejo de ataque (MAC)
• Varios de los productos intermedios tienen funciones inflamatorias → reclutando a neutrófilo, rol que cumple siendo opsonina
para la fagocitosis, el complejo de ataque (MAC).
• ¿ESTAS fx MENCIONADAS ANTERIORMENTE ACTÚA SOBRE VASOS SANGUÍNEOS? - aumenta la permeabilidad vascular.

4. Definir cuáles son los efectos sistémicos de la inflamación

• La inflamación, aunque sea localizada, se asocia a rx sistémicas inducidas por citoquinas, que se llaman
de forma general RESPUESTA DE FASE AGUDA.
• La producción de citoquinas es estimulada por productos bacterianos, como LPS (lipopolisacáridos), ARN
bicatenario viral, y otros estímulos inflamatorios.
o Dentro de estas citoquinas, TNF, IL-1 e IL-6, son importantes mediadores de la rx de fase aguda,
además de los IFN I que también contribuyen a esta reacción.
• Entonces, vamos a ver que la respuesta de fase aguda incluye varios cambios clínicos y
anatomopatológicos, de los cuales los más importantes serán:
• Se caracteriza por aumento de la temperatura corporal, que puede ir por lo general entre 1-4 ºC,
además de que constituye una de las manifestaciones más resaltantes de la respuesta de fase aguda,
sobre todo cuando la inflamación se asocia a una infección.
• Las sustancias que fomentan la aparición de la fiebre se llaman pirógenos (y estos pueden ser
exógenos o endógenos).
FIEBRE

o Los productos bacterianos, como LPS (pirógenos exógenos), estimulan la liberación de IL-1 y TNF
(pirógenos endógenos) por los leucocitos, y estas van a aumentar las COX para que conviertan el
AA en prostaglandinas.
• En el hipotálamo, las PGs (PGE2) estimulan la producción de NTs que van a reajustar el punto de
control de la Tº a un nivel más alto, y es por eso que vamos a tener fiebre ya que el cuerpo buscará
elevar la Tº corporal por el reajuste.
o Normalmente el punto de control es de 37.4
FACTS
• Mecanismos para elevar la temperatura corporal:
o Vasoconstricción periférica → para preservar la temperatura.
o Movimientos musculares involuntarios (escalofríos).
o Los AINE, incluido el ácido acetilsalicílico, reducen la fiebre inhibiendo la síntesis de prostaglandinas.
§ Citocinas antiinflamatorias (IL 10)
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• Son proteínas plasmáticas sintetizadas por el hígado
• Sus concentraciones pueden aumentar como parte de la respuesta ante estímulos inflamatorios.
• Las más conocidas son: →
4 riesgo IMA
o Proteína C reactiva (PCR)
# opsoninas
PROTEINAS DE FASE AGUDA

o Fibrinógeno → pilas
o Proteína del amiloide A sérico (SAA).
• La síntesis por los hepatocitos es estimulada por las citocinas presentes en la inflamación.
• CR y SAA se ligan a paredes de las células microbianas para comportarse como opsoninas y fijar el
complemento.
• los fibrinógenos se unen a GR y provocan una formación de pilas que se sedimentan con mayor
rapidez por unidad de densidad que los eritrocitos aislados, y esto constituye la base para medir la
velocidad de sedimentación globular, que es una prueba sencilla para medir la respuesta inflamatoria
causada por cualquier estímulo.
• Si bien tienen efectos beneficiosos durante la inflamación aguda, una producción prolongada
(principalmente de la SAA) en situaciones inflamación crónica puede provocar una amiloidosis
secundaria.
• Utilidadà El aumento de CR sirve como marcador de un aumento del riesgo de infarto de miocardio en px con
enfermedad arterial coronaria.
EXTRA:
• Otro péptido cuya es el péptido regulador del hierro, hepcidina. El aumento crónico reduce la disponibilidad de hierro y explica la
anemia asociada a la inflamación crónica.
• Velocidad de sedimentación globular (VSG) → parámetro para evaluación de inflamación aguda
• Es frecuente de rx inflamatorias, sobre todo las inducidas por infecciones bacterianas.
• El recuento puede llegar a 15.000-20.000 células/ml, aunque en ocasiones alcanza concentraciones muy
elevadas de 40.000-100.000/ml. Dichos recuentos tan elevados son rx leucemoides → este nombre se
debe a que los recuentos se parecen a los que encontraríamos en una situación de leucemia.
• La leucocitosis inicialmente se produce por la liberación acelerada de células de la reserva medular
postmitótica, que se produce por las citocinas como el TNF y la IL-1. Esto causa un aumento del # de
LEUCOCITOSIS

neutrófilos inmaduros (o metamielocitos) en la sangre o también denominado desviación izquierda.

• Asimismo, la infección prolongada induce la proliferación de precursores medulares, y esto se debe al
aumento de la producción de los factores estimuladores de las colonias (CSF).
• La mayor parte de infecciones bacterianas inducen un aumento de neutrófilos, neutrofilia, mientras
que las infecciones víricas (mononucleosis infecciosa, parotiditis o sarampión) provocan un aumento
absoluto del número de linfocitos (linfocitosis). Por otro lado, en algunas alergias e infestaciones
parasitarias, se suele aumentar el número de eosinófilos de la sangre, causando lo que se conoce como
eosinofilia.
• Sin embargo, existen infecciones (fiebre tifoidea e infecciones virales, rickettsias y protozoos) que se
asocian a menos leucocitos (leucopenia).

• Aumento de la frecuencia cardíaca y la presión • Escalofríos y temblores (búsqueda de

arterial. calor)
OTRAS

• Menos sudoración → por un redireccionamiento • .Anorexia

del flujo de sangre de los lechos vasculares • Somnolencia y malestar → por las
cutáneos a los profundos para reducir la pérdida de acciones de las citocinas sobre las células
calor a través de la piel. del encéfalo.
 @fatalizastudies_
FACTS

• En infecciones bacterianas graves (sepsis), la gran cantidad de bacterias y sus productos en sangre estimulan la producción de
muchas citocinas, sobre todo TNF e IL-1.
• Las concentraciones altas de estas citocinas en la sangre determinan unas alteraciones clínicas y anatomopatológicas
generalizadas, como la coagulación intravascular diseminada, el shock hipotensivo y trastornos metabólicos (como
resistencia a la insulina e hiperglucemia) → tríada clínica (shock séptico).
• Se puede producir un síndrome parecido al shock séptico como
complicación de algunos trastornos no infecciosos como las quemaduras
graves, los traumatismos, la pancreatitis y otros procesos graves. De forma
colectiva, estas reacciones se llaman síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS).

5. Identificar la enfermedad de la paciente, su etiología y su patogenia

El diagnóstico de la paciente es: Shock séptico
SHOCK

Estado de disminución del GC o volumen circulante eficaz de sangre con alteración de la perfusión tisular
DEFINICION
e hipoxia celular
Al principio las lesiones serán reversible, pero si se mantiene el estado de shock à estas se vuelven irreversibles y
potencialmente mortales
CARDIOGÉNICO Se debe a un bajo GC secundario a fallo del corazón:
CAUS
AS

• Infarto
• Arritmias ventriculares
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• Compresión extrínseca (Ej: taponamiento cardíaco)
• Obstrucción del flujo de salida (Ej: Embolia pulmonar)
HIPOVOLEMICO Se debe a bajo GC secundario a pérdida de sangre o plasma. Ej: Quemaduras graves
Se activa por infecciones microbianas y se asocia a Sd de respuesta inflamatoria sistémica grave (SRIGS)
que se presenta como fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, taquipnea o taquicardia
• Además de gérmenes, el SRISG puede activarse por quemaduras, traumatismos y/ o pancreatitis.
El mecanismo patógeno común:
SÉPTICO (El del px)

• Inicia con la producción masiva de mediadores inflamatorios por células inmunitarias, causando:
o Vasodilatación arterialà Fuga vascular
o Acumulación de sangre venosa por estasis
Estas alteraciones cardiovasculares producen:
§ Hipoperfusión tisular
§ Hipoxia celular
§ Alteraciones metabólicas
Se llega a una disfunción orgánica, si es muy grave y persistente, PROGRESA a insuficiencia
orgánica e inclusive la muerte
SEPSIS
• En las infecciones bacterianas graves (sepsis), la gran cantidad de bacterias y sus productos de en la sangre
estimulan la producción de enormes cantidades de diversas citoquinas, sobre todo TNF e IL-1.
• Las concentraciones altas de estas citoquinas determinan
las alteraciones clínicas y anatomopatológicas
generalizadas, como la coagulación intravascular
diseminada, el shock hipotensivo y trastornos
metabólicos, como resistencia a la insulina e
hiperglucemia à Esta tríada clínica se llama shock
séptico
ETIOLOGÍA
La sepsis suele ser causada por diferentes agentes infecciosos:
1) Los más frecuentes son bacterias
a. Grampositivasà Staphylococcus aureus,
estafilococo coagulasa negativo, enterococos,
Streptococcus pneumoniae
b. Gramnegativasà Enterobacterias,
Pseudomonas, Haemophilus,
2) Virus (Adenovirus, citomegalovirus)
3) Parásitos (Toxoplasma Gondi)
4) Hongos (Candida sp)
Entre otros, de acuerdo con las características del huésped, la edad
y el lugar de adquisición de la infección.
PATOGENIA
• Cuando macrófagos, neutrófilos, células dendríticas,
células endoteliales y componentes solubles del sistema inmunitario innato (complemento) reconocen y se
activan por las diversas sustancias elaboradas por los gérmenesà estas células inmunitarias y los factores
que producen, inician una serie de respuestas inflamatorias, que interactúan de forma compleja y todavía
mal comprendida para producir shock séptico y disfunción multiorgánica
EVENTOS
• Los eventos que ocurren en la sepsis son múltiples y afectan varios sistemas.
• En general, los factores virulentos de los microorganismos inician los efectos nocivos de la infección, aunque son luego los
mecanismos del hospedador los que los perpetúan y amplifican, para generar una respuesta generalizada que afecta a tejidos
normales lejos del foco inicial.
o El motivo por el cual la interacción patógeno-hospedador da lugar a un proceso infeccioso contenido con mínimo daño
tisular o, por el contrario, desencadena una activación excesiva y anómala de las respuestas inmunitarias para
producir sepsis o shock séptico depende de múltiples factores, algunos propios del germen y otros del paciente (Ejm.
Predisposición genética y comorbilidades ya presentes)
FACTORES IMPLICADOS
 @fatalizastudies_
• En la sepsis, los elementos de la pared microbiana se unen a receptores como:
o TOLL (TLR) à reconocen PAMP (Patrones moleculares asociados a patógenos)
o Receptores acoplados a proteína à detectan péptidos bacterianos
o Receptores de tipo lectina C (ejm. Dectinas)
• Cuando estos receptores se activan, las células inmunitarias innatas elaboran citoquinas (TNF, IL-1, INF-y,
IL-12 e IL-18) y otros mediadores (Proteína de la caja 1 del grupo de alta movilidad (HMGB1)
• Asimismo, aumentan marcadores de la inflamación aguda como
o Proteína C reactiva
o Procalcitonina à indicador clínicamente útil en shock séptico
• Aumentan ROS y mediadores lipídicos (Prostaglandinas, factor activador de plaquetas (PAF))
Respuestas inflamatorias y contrainflamatorias

o Y estas inducen regulación a la ALZA de moléculas de adhesión en cendotelio (entre otras

células) para generar mas citoquinas y quimioquinas
• También, se activa cascada de complemento (de forma directa y por actividad proteolítica de la plasmina)
por acción de componentes bacterianos. Con lo que se produce:
o Anafilotoxinas (C3a, C5a)
o Fragmentos quimiotáctico (C5a)
o Opsoninas (C3b)
à Todas contribuyen a estado proinflamatorio
• Los componentes microbianos son capaces de activar
o Directamente la coagulación mediante factor XII e
o Indirectamente mediante la alteración de la función endotelial
• La activación generalizada de la trombina puede aumentar todavía más el proceso inflamatorio porque activa receptores
activados por proteasa en las células inflamatorias
• Y el estado hiperinflamatorio iniciado por la sepsis activa también mecanismos inmunodepresores de
contrarregulación, en los que pueden participar las células inmunitarias innatas y adaptativas.
o En consecuencia, el px puede oscilar entre situación de hiperinflamación e inmunodepresión
durante la evolución.
o Mecanismos de la inmunodepresión incluyen:
§ Cambio de citoquinas proinflamatorias (TH1) a antiinflamatorias (TH2)
§ Producción de mediadores antiinflamatorios (ej. Receptor soluble de TNF, Antagonista
del receptor de IL-1 e IL-10)
§ Apoptosis de linfocitos
§ Efectos inmunodepresores de las células apoptósicas
§ Inducción de energía celular
En algunos px à mecanismos de contrarregulación (ósea, cuerpo trata de que se reduzca el estado inflamatoria, pero en realidad te
pone aún más en peligro) predominan sobre la respuesta inflamatoria à situación de inmunodepresión provoca que sean susceptibles
a sobreinfecciones
• Un efecto de las citoquinas inflamatorias es à reducción de la rigidez en las uniones estrechas entre células
endoteliales. Esta situación: Aumenta tendencia a fuga vascularà Acumulación de líquido edematoso
Activación y lesión

rico en proteínas (exudado)

endoteliales

• Esta alteración dificulta perfusión tisular y puede agravarse al mantener al paciente con líquidos
intravenososà Y también tiene efectos negativos para el aporte de nutrientes
• Como se reduce el flujo en pequeños vasos = hay estasis y dificultad de eliminar FDC activados
• Además, el endotelio activado regula al ALZA producción de:
o NO, FDC endotelial (VEGF) y mediadores inflamatorios vasoactivos (C3a, C5a y PAF)
Todos estos contribuyen a relajación de músculo liso vascular e hipotensión sistémica
• CID (o coagulación intravascular diseminada)à 50% de pacientes sépticos
o Causa: La sepsis altera factores de coagulación
Inducción de estado

• Las citoquinas proinflamatorias:

procoagulante

o Aumentan factor tisular (procoagulante) desde monocitos y células endoteliales

o Reducen producción de factores anticoagulantes por endotelio:
• Inhibidor de la vía del factor tisular
• Trombomodulina
• Proteína C
o Y amortiguan fibrinólisis al aumentar la expresión del inhibidor 1 del activador del plasminógeno
• El efecto conjunto de estos FDC produce activación de la trombina, con depósito de trombos ricos en fibrina
en vasos pequeños, en todo el cuerpo, con el compromiso de la perfusión tisular.
 @fatalizastudies_
• En CID florida, el consumo de FDC y plaquetas es tan significativo que se genera DEFICIENCIA de los mismos
con coexistencia de sangrado.

Pacientes sépticos presentan RI e hiperglucemia

•
o Causa: Algunas citoquinas (TNF, IL-1), hormonas inducidas por estrés (Glucagón, GH y GCs) y
catecolaminas regulan la gluconeogenia (síntesis de glucosa a partir de precursores no
glucídicos)
Alteraciones metabólicas

o Las citoquinas proinflamatorias suprimen liberación de insulina, fomentan resistencia en hígado

y otros tejidos (posiblemente al alterar expresión de GLUT-4)
o La hiperglucemia:
§ Reduce la fx de neutrófilos (fagocitosis y destrucción de microorganismos a través de ROS)
y suprime su actividad bactericida
§ Aumenta expresión de moléculas de adhesión en células endoteliales
• Aunque inicialmente la sepsis se asocia a un pico de producción de GC ,esta fase se sigue de insuficiencia
suprarrenal con deficiencia de glucocorticoides. Esta puede deberse a:
o Depresión de síntesis por las suprarrenales intactas
o Necrosis suprarrenal en relación a una CID (Sd de Waterhouse-Frider-Ichsen à insuficiencia de
las gl. suprarrenales causada por sangrado en el interior de las mismas
• Así como, hipoxia celular y la reducción de la fosforilación oxidativa aumentan la producción de lactato y
ocasionan à acidosis láctica
• Hipotensión, edema y trombosis de pequeños vasos à reducen llegada del O2 y nutrientes a tejidos
Disfunción orgánica

• Por tanto, habran lesiones mitocondriales secundarias al estrés oxidativo, que alteran uso de O2
• Hallaremos también elevacion de citoquinas y mediadores secundarios, los cuales:
o Reducen contractilidad del miocardio y GC
o Aumentan permeabilidad vascular y lesión endotelial
Esto puede culminar en SDRAà ocurre cuando se acumula líquido en los alveolos. El líquido impide que los
pulmones se llenen con suficiente aire, por lo tanto, llega menos oxígeno al torrente sanguíneo.
• Por último, todos estos factores se complementan para causar insuficiencia de múltiples órganos (sobre
todo: riñones, hígado, pulmones y corazón) à y en el peor de los casos à muerte
AHORA VOY A EXPLICAR ESTA IMAGEN
DONDE VEMOS LAS PRINCIPALES VÍAS
PATÓGENAS DEL SHOCK SÉPTICO
A. Los PAMP son reconocidos por
células inmunes à activa células
inflamatorias à elaboran TNF e IL-1,
y mediadores similares a citoquinas.
También se elaboran ROS y
mediadores lipídicos. Estas
moléculas activan al endotelio e
inducen expresión de moléculas de
adhesión, fenotipo procoagulante y
producción de citoquinas.
B. La activación del endotelio por
elementos microbianos o
mediadores de células inflamatorias tiene 3 repercusiones: 1) trombosis; 2) aumento de la permeabilidad, y
3) vasodilatación. Las alteraciones de la coagulación resultan en una CID, que altera la expresión de factores
que inducen la coagulación. Las citocinas proinflamatorias aumentan la producción de factor tisular, al
tiempo que reducen la fibrinólisis por aumentar la expresión de PAI. La producción de otros factores
anticoagulantes, como el inhibidor de la vía del factor tisular, trombomodulina y proteína C, también se
reduce. Esta tendencia procoagulante aumenta aun más por la reducción del flujo de sangre por vasos
pequeños, lo que determina estasis y reduce la eliminación de FDC activados à Se llega a tener isquemia
tisular
C. El estado hiperinflamatorio desencadenado puede provocar un estado de inmunodepresión. Entre los
mecanismos está la producción de mediadores antiinflamatorios y apoptosis de linfocitos en bazo y ganglios,
 @fatalizastudies_
D. Por último, la hipotensión, el aumento de permeabilidad, el edema y trombosis microvascular contribuyen a
la disfunción orgánica

POR ÚLTIMO VOY A HABLAR DE LOS MECANISMOS

ANTIINFLAMATORIOS
Como la sepsis inicia un estado hiperinflamatorio hay una
compensación con la que se inician mecanismos
inmunodepresores, pero el mecanismo es el siguiente:
● Estos mecanismos pueden exacerbar efectos dañinos
de la respuesta proinflamatoria.
● Algunos mecanismos antiinflamatorios:
○ Fagocitos à pueden cambiar a un fenotipo
antiinflamatorio que promueve la reparación
tisular
○ Linfocitos Treg (reguladores) y supresoras
derivadas de la línea mieloide à reducen aún
más la inflamación
○ Reflejo neuroinflamatorio à Daño causado por la inflamación es transmitido por fibras aferentes
del nervio vago hasta llegar al tallo cerebral. Desde este punto, por vías eferentes se envía una
señal hacia el nervio esplénico, el cual yace en el plexo celiaco, que induce liberación de NorEPI y
Ach por LT CD4+ del bazo. La Ach se une a receptores colinérgicos α7 en los macrófagos, con lo cual
se inhibe la liberación de citocinas proinflamatorias
Sin embargo, como ya menciones esto puede ser contraproducente para el paciente, ya que estos mecanismos
antiinflamatorios van a predominar sobre la respuesta inflamatoria à lo que deja al paciente inmunosuprimido y
propenso a infecciones.
FACTS:
• Tiene algún sentido darle corticoides al paciente à Sí, si bien el pciente puede desarrollar síndrome de water-house, no toda sepsis
o shock séptico lo tiene, Sin embargo, hay un efecto de insuficiencia suprarrenal secundario al shock séptico y sepsis por lo que hay
que dar corticoides.
o Síndrome de WATER-HOUSE: Asociasión de insuficienica suprarrenal con CID. Hay hemorragia necrosante
o Su causa es la sepsis, en sí este síndrome es una consecuencia de la sepsis o de la septicemia
o Cuál es el agente infeccioso más común relacionado a síndrome de wáter-house
§ Neisseria Meningitidis (entre 70 a 80% de los casos)
§ No toda sepsis causa este síndrome, pero si hay un efecto de insuficiencia suprarrenal secundario al shock séptico
y sepsis por lo que hay que dar corticoides.
• Digamos que le quiero dar un ANTAGONISTA (es decir, hace lo contrario) del RECEPTOR DE IL-1 a paciente con sepsis
o No, porque estarías potenciado la inmunodepresión en el paciente porque actuaría como un antiinflamatorio.
o Además, que solo estarías bloqueando una citoquina, pero esta IL-1 comparte funciones por ejemplo con el TNF.
• En estos pacientes hay hiperglicemia o hipoglicemia
o Depende porque
§ Algunas citoquinas como TNF e IL-1 pueden causar resistencia a la insulina
§ Pero si hay un shock hepático, es decir se aña el hígado à ya no podrías hacer gluconeogenía
• Si haces prueba hepática encontrarías
o Bilirrubina elevada à extremadamente elevada porque no hay captación y se queda en sangre
o Transaminasas elevadas à pero levemente
o Hipoalbuminemia à por falta de síntesis
• ¿En la guía de tx de sepsis, tiene sentido dar cortisol o GC? à si, ya que al inhibir la fosfolipasa A2

6. ¿Cuáles son los síntomas y signos del paciente y cuál es la explicación de cada uno de ellos?

• La hipotension tiene que estar presente (segun definicion) en todos los casos de
shock septico.
• De todas las disfunciones organicas, esta es la de menor duracion (1 a 2 dias)
• Es causado por el desbalance a nivel de la microcirculación y se acompaña de una
PA 80/45 -
menor precarga ventricular, VS (me parece que es por el estancamiento de sangre en
Hipotension
vasculatura venosa), GC y transporte de O2.
• Como parte de la fase inicial, se generaran respuestas compensatorias mediadas, por
el SN simpático que permiten restaurar inicialmente la perfusión, pero si no se
revierte el mecanismo iniciador se pierde la capacidad de compensación y aparecen
 @fatalizastudies_
complicaciones orgánicas por hipoperfusión como las que vamos a analizar a
continuacion
A pesar de que la fase inicial de compensacion redirige la sangre a organos de vital importancia
Estado inconsciente como el cerebro y el corazon, cuando el shock permanece y avanza en deterioro, afecta el
flujo sanguineo cerebral (FSC), lo cual se manifiesta con un estado de inconsciencia en la px
Se da por 2 causas:
• Como parte de un mecanismo compensador en la fase inicial, el cual consta de:
o Aumento de catecolaminas y estado simpatico activado
FC 160 - Taquicardia
o Estimulacion del SRAA y liberacion de ADH
o Reflejo barorreceptor
• Accion del TNF alfa
A manera de resumen de lo que hemos podido comentar en logros anteriores, por las mismas
Temperatura 39.5 - citocinas liberadas, principalmente TNF e IL1 (ademas de PGE2 e IL6), estas actuan
Fiebre desregulando a nivel del hipotalamo posterior, especificamente en un centro regulador interno
de la temperatura, con lo que se culmina en un aumento de la misma
Rash generalizado a
Por la vasodilatacion generada por el shock septico como parte de la fase inicial, y justamente
predominio de
por su misma causa vasodilatadora es por la que desaparece a la presion
miembros
• Como parte de la liberacion de citocinas proinflamatorias, se altera la barrera
hematoaire (BHA), tanto del lado del endotelio del capilar como del epitelio
alveolar, lo cual es una alteracion de la microcirculacion pulmonar, esto lleva a un
SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO, que conlleva diversas manifestaciones,
FR 24 - Taquipnea
entre las cuales encontramos un aumento de trabajo respiratorio, manifestado en la
taquipnea
• Otra de las causas por la que se da, es por la activacion del SN simpatico como parte
de la fase inicial de compensacion
Crepitantes Otro signo importante del SDRA a causa del edema pulmonar
Infiltrado bilateral A causa del SDRA, se genera un edema pulmonar (alveolar), el cual se manifiesta en la imagen
en las bases radiologica como infiltrado difuso y bilateral en la mayoria de los casos
• Causada por el edema pulmonar, que no permite una a adecuada oxigenacion.
• Algo que no podemos olvidar, es que la hipotension tambien aporta al edema, ya que
Saturacion 85%
como disminuye la presion de perfusion pulmonar, tambien contribuye al edema
pulmonar
Residuo urinario de • A consecuencia de la hipotension e hipovolemia (por el aumento de permeabilidad y
20 mL la consiguiente redistribucion del volumen sanguineo), se genera una INSUFICIENCIA
Diuresis de 5 mL RENAL, la cual cursa con una menor tasa de filtracion glomerular, que conlleva a
oliguria (diuresis disminuida) y azotemia prerrenal (aumento de urea y
creatinina).
Urea y creatinina
• Otra causa que contribuye a la oliguria, la activacion inicial que mencionamos por
elevados
parte del SRAA, que contribuye a la reabsorcion de agua a nivel renal
• Tambien encontrariamos proteinuria y cilindros urinarios inespecificos
Sangrado fluido en Estas manifestaciones se dan a causa de la CID (COAGULACION INTRAVASCULAR
sitios de DISEMINADA). Esta como se genera?
venopuntura • Como parte de la respuesta inflamatoria, se liberan mediadores, como el TNF, se
Anemia y Hto evidencia un daño del endotelio, el cual aumenta su permeabilidad y libera aun mas
disminuido citocinas que activan a otras celulas inflamatorias para liberar sustancias
Trombocitopenia procoagulantes factor tisular, PAI1 (Inhibidor fisiologico del activador tisular del
Equimosis donde se plasminogeno t-PA), etc; mientras que se liberan menos agentes anticoagulantes.
coloco el cateter • Ademas, a causa de un menor flujo sanguineo, se disminuye el “barrido” en tiempo
arterial adecuado de los factores de coagulacion (normalmente son eliminados del lugar en un
tiempo corto, ahora se quedan mas tiempo de lo esperado)
Elevacion de
• Entre todos los cambios mencionados, se favorece un ambiente procoagulante y
Tiempos y de
hay disminucion de la actividad anticoagulante, lo que causa la generacion de trombos
productos de
ricos en fibrina a nivel de vasos pequeños, entonces, debido a la formacion de tantos
degradacion de
trombos, se terminan por consumir muchas de las plaquetas, por lo que esto se
fibrina
evidenciara con signos como:
 @fatalizastudies_
o Equimosis: Confluencia de las petequias, > 1 cm. También son rojas purpúricas y
Petequias (Estas 2 lesiones son de sangrados limitados, causados por problemas
plaquetarios o los llamados de hemostasia primaria
o Polongacion de los tiempos
o Trombocitopenia (por el agotamiento de plaquetas debido a la gran
formacion de trombos)à tambien se agotan los factores de coagulacion y
aumentan los productos de la degradacion de fibrina.
• Otra consecuencia de la CID, es que como conlleva la formacion de trombos, al
momento que pasan los eritrocitos a traves de los vasos ocluidos, estos van a terminar
lisandose de forma mecanica, llevando a una anemia hemolitica microangiopatica
(Aun mas favorecida por la misma perdida de sangre mediante la hemorragia de la px)
à Además, el ROS y el efecto de toxinas bacterianas pueden ser toxicas en los eritrocitos, produciendo su
muerte.
Al inicio por un mencanismo compensatorio que cursa con hiperventilacion, vamos a ver
Alteracion acido
una alcalosis respiratoria (Mayor PH y Menor CO2 y H+), sin embargo, hay un punto en el que
base
los musculos respiratorios se fatigan y hay menos ventilacion; esto sumado al hecho de que
pH 7.12
hay aumento del metabolismo anaerobio a causa del defecto de O2 a las celulas, que
Bicarbonato 14
genera mayor lactato; se da una ACIDOSIS METABOLICA NO COMPENSADA (Menor HCO3 y
pCO2 48
pH, mayor H+ y anion gap >14). Esta alteracion lleva a una mayor desregulacion del tono vascular,
lo que causa aun mas vasodilatacion
Propio del proceso inflamatorioà especificamente, encontramos mayor elevacion por parte
Leucocitosis de los neutrofilos. Suele darse con desviacion a la izquierda (Incremento de neutrofilos
abastonados)
FACTS:

• A nivel GI, Podemos hallar motilidad gastrica disminuida por hipoperfusion, ademas de presentacion de ileo
• Citocinas TNF e IL1à RIà Hiperglicemiaà Suprime fx de neutrofilos y aumenta adhesion en endotelio
• Catecolaminas, GH, GC y glucagonà Gluconeogenesis
o Al inicio hay pico de GC pero luego hay necrosis franca de la suprarrenal por CID (Sd de WATERHOUSE)
• CITOCINAS PROINFLAMà Desplazan molecula cadherina VE de unionesà Extravasacionà EDEMAà Menor VSà
Hipoperfusion
• Vasodilatacion perifericaà piel caliente y eritema
• Citocinas y mediadores secundariosà Menor contractilidad cardiacaà menor GC
• Mediadores vasoactivos y NOà relajacion de ml vascularà Hipotensionà Hipoperfusion
• Es frecuente (60%) que en la sepsis grave y el shock séptico aparezca una depresión de la fx miocárdica en las primeras 24-48 h
como consecuencia de los efectos directos o indirectos de moléculas circulantes, como el TNF-a o el óxido nítrico.
• Que reactantes de fase aguda solicitamos? à PCR, alfa serica del amiloide y fibrinogeno, procalcitonia
• Dimero D elevado (producto de degradacion de fibrina) por los trastornos de coagulacion, tambien como el fibrinogeno
• Sd de respuesta inflamatoria sistemica vs shock septico: Se diferencian en que el 1ro no siempre se asocia a una infeccion,
mientras que el 2do si o si obedece a una infeccion (y en base a este se puede causar un SRIS)
• Porque el shock septico no responde a tx de reposicion de fluidos? Porque aumenta la vasodilatacion por el cuadro infeccioso
(problema de la RPT)
• El shock septico es un shock distributivo hiperdinamico
o Puede ser causado tambien por cirrosis, insuficiencia suprarrenal, exceso de farmacos, shock neurogenico, shock
anafilactico, traumatismos, Beriberià Menor vitamina B1
7. ¿Cuál es el enfoque diagnóstico y el pronóstico de esta enfermedad?
A MANERA DE INTRO, INICIARE DEFINIENDO CIERTOS CONCEPTOS:

SEPTICEMIA Respuesta nociva del px a la infección; rx generalizada a una infección comprobada o

sospechosa y cierto grado de hipofunción de algún órgano
SHOCK SEPTICO Septicemia (subdivision de esta) que cursa con hipotensión, con mayor grado de mortalidad
SRIS Respuesta inflamatoria sistémica como consecuencia de diversas agresiones clínicas
ENFOQUE DIAGNOSTICO
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PUNTUALES
SHOCK • Hipotensionà PAS <90 o 40 mmHg menor que la PA normal del px) por lo menos una hora
SEPTICO no obstante la administración suficiente de líquidos
• Lactato > 18 mg/dL (2 mmol/L) a pesar de una adecuada reposición de volumen
 @fatalizastudies_
• Necesidad de vasopresores para mantener la PAS ≥90 o la PAM ≥70
SRIS Se manifiesta por 2 o más de las siguientes situaciones (en ausencia de otras causas conocidas para su alteración:
• Temperatura > 38 o < 36 °C
• Frecuencia cardíaca > 90 lpm
• Fecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mm Hg;
• Leucocitos > 12 mil/uL (leucocitosis) o < 4mil/uL o >10% de bandas (leucopenia)
• Para iniciar, debemos saber que no se cuenta con una prueba diagnóstica específica de la respuesta
séptica.
• Pero, los signos sensibles que nos sugieren el dx cuando se sospecha infección o septicemia comprobada
comprenden:
o Fiebre o hipotermia o Alteraciones mentales
o Taquipnea o Trombocitopenia
o Taquicardia o Incremento de lactato
o Leucocitosis o leucopenia o Alcalosis respiratoria
• Aun asi, la respuesta séptica es variable, muchos pueden tener ciertas variables normales
à DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Debemos tener cuidado con las respuestas sistémicas de px no infectados con otras
enfermedades, muchas veces son similares a las de la septicemia, como:
• Pancreatitis • Infarto del miocardio
• Quemaduras (grandes quemados) • Hemorragia oculta: Shock hemorragico
• Reaccion transfusional • Taponamiento cardiaco
• Politraumatismo • Sd posderivación cardiopulmonar
• Insuficiencia suprarrenal • Anafilaxia
• Embolia pulmonar • Acidosis láctica por un tumor
• Aneurisma aórtico disecante • Uso excesivo de fármacos.
Estos dx se pueden confundir por encontrar clinica como:
• Taquicardia • Leucocitosis
• Taquipnea • Otros signos inflamatorios
Otro punto importante, es que el dx diferencial debe hacerse con otros tipos de shock y, las causas de estos. Para
ello debemos saber que el patrón hemodinámico del shock séptico, es:
• Distributivo (o sea, hipovolemia relativa por mala • Con unas presiones de llenado cardíacas normales
distribución por vasodilatación) e o altas,
• Hiperdinámico tras la reanimación inicial, • Gasto cardíaco normal o alto y
• Unas resistencias vasculares bajas.
Por ejemplo, en los shock cardiogénico, hipovolémico o el obstructivo extracardíaco, el gasto cardíaco es bajo y
las resistencias son normales o altas. Aun asi, tambien hay otras patologias que causan tambien un shock distributivo
hiperdinámico como los shock:
• Neurogénico (a causa de anestesia epidural, • Cirrosis
intradural, ACV, intoxicacion) • Tirotoxicosis
• Anafiláctico • Insuficiencia suprarrenal
• Traumático • Sbredosis de nitroprusiato u opiáceos.
• Beriberi
à DIAGNOSTICO CAUSAL DEFINITIVO
Para el dx causal definitivo es necesario aislar al patogeno en sangre o algún punto infeccioso.
• Se obtienen minimo 2 muestras sanguíneas (de 2 venipunciones) para el cultivo; en el px con un catéter a
permanencia, se obtiene una muestra de cada luz del catéter y otra por medio de venipunción.
• En muchos casos, el hemocultivo es (-), lo cual refleja:
o Administración previa de ATB
o Presencia de algún microorganismo persistente
o Crecimiento lenta
o Ausencia de invasión microbiana en el torrente sanguíneo.
à En estos casos, la tinción de Gram y el cultivo a partir del sitio primario de infección o de lesiones
cutáneas infectadas ayudan a establecer la causa microbiana.
• También es definitiva la presencia de DNA del microorganismo en la sangre periférica o las muestras de
tejido por medio de PCR.
• La piel y mucosas se analizan muy a detalle y para buscar lesiones que proporcionen información de dx.
• En casos de bacteriemias muy graves (bacteriemia neumocócica en px con esplenectomía; meningococemia
fulminante o infección por Vibrio vulnificus, B. pseudomallei o Y. pestis), los microorganismos se observan
como una capa leucocítica en el frotis de sangre periférica.
PRONOSTICO
 @fatalizastudies_
à INGRESOS
• De los px con sepsis, la tercera parte desarrollan una forma grave, y de estos, una proporción similar
shock séptico, en su mayoría el mismo día del dx y el resto en los 2 días siguientes.
• Aprox 10% de px con sepsis que ingresan, requieren ingreso en UCI, con estancia de 7-14 días y 10-14 días
adicionales de estancia hospitalaria.
• Soportes orgánico: 75% con sepsis grave/shock séptico necesitan ventilación mecánica de 7-10 días
• Aunque la insuficiencia renal es frecuente, menos del 15% progresan a un fracaso que precise tx sustitutivo renal,
habitualmente transitorio.
à TASAS DE MORTALIDAD
• Entre 20 y 35% de px con septicemia grave y entre 40 y 60% de px en shock séptico mueren al primer mes.
• Los demas fallecen en los siguientes 6 meses. Este deceso tardío es resultado de:
o Infección mal contenida o Insuficiencia de múltiples órganos
o Inmunodepresión o Enfermedad de fondo.
o Complicaciones de cuidados agudos
• La mortalidad es similar para las septicemias graves con cultivo (+) o (-).
• Los sistemas para clasificar el pronóstico, como APACHE II, indican tomar en consideración diversos factores,
como edad, enfermedad de fondo, etc. Ayuda a calcular el riesgo de morir por septicemia grave.
à Factores relacionados a una mayor mortalidad:
• Edad avanzada • Focos infecciosos pulmonar, GI o desconocido
• Salud previa respecto al urinario
Px sin comorbilidades, su mortalidad es <10% hasta • Adquisición nosocomial de sepsis
los 40 años, después de lo cual aumenta de forma • Retraso del tx ATB
gradual hasta ser >35% en px de edad muy • Tx ATB inadecuado
avanzada. • Deterioro cognitivo
• Cáncer • Enfermedades renales o hepaticas previas
• Hipotermia (poco habitual, se asocia a • Hemocultivos (+)
mortalidad del 60%)
à COMO PREDECIR LA EVOLUCION?
• Entre las pruebas de laboratorio destaca el valor pronóstico del lactato, de forma que su elevación > 4
mmol/L se asocia a mayor mortalidad.
• El factor predictor de evolución más sencillo es el número de órganos disfuncionales debido a la sepsis,
de forma que cada nueva insuficiencia orgánica aumenta un 15-20% el riesgo de muerte.
• La gravedad de disfunción orgánica se correlaciona con el pronóstico. Por ello se han desarrollado índices
de gravedad de enfermedad como:
- Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE)
- Sequential Organ Failure Assessment
(SOFA): Suele ser mas costoso que el q sofa (Por
esto este se usa mas)à Incluye 6 sistemas
organicos, como los que vemos en el cuadro, por
cada uno de ellos, se va a obtener una
puntuacion, con los que al final los sumaremos y
alcanzaremos una puntuacion de 0 a 24, y se dice
que con 2 puntos amas, consideraremos a
nuestro px como septicemico
- quick Sequential Organ Failure Assessment
(qSOFA): Solo incluye 3 criterios y es mas facil de
realizarlo en emergencia, por su accesibilidad y
tiempo
• Glasgow < o igual 13
• PAS < 100 mmHg
• FR > 22
Aunque tienen valor pronóstico individual, son para comparar la gravedad de los px en grandes estudios.
à PRONOSTICO TRAS EL ALTA
El pronóstico de px que sobreviven al alta está alterado: los que han sufrido una sepsis de gravedad tienen una
mortalidad mayor que px de su misma edad y sexo hasta 2 años después del alta hospitalaria, así como peor calidad
de vida.
FACTS
 @fatalizastudies_
• ¿Por qué se eleva el lactato? à Cuando hay incremento de la glucólisis anaeróbica. Si hay Hipoxemia e hipoxia tisular , vas
a tener más glucólisis anaeróbica
• ¿Cuándo decimos que entramos a Shock séptico?
o Cuando la sepsis (estado de inflamación sistémica) tiene un foco infeccioso
o Cuando hay una hipotensión que no mejora con el volume
o Ese Shock Séptico puede entrar a falla multiorgánica múltiple y ahí la mortalidad aumenta más.
§ Si hay 2 órganos que falla, mortalidad→ 21%
§ Si hay 3 órganos que fallan, mortalidad→ 68%
§ Cuando ya fallan 4 órganos o sistemas, la mortalidad → 100%
• ¿Por qué empiezan a fallar los órganos? Se forman coágulos y disminuye el flujo sanguíneo a esos órganos , no hay oxígeno
y empiezan a morir esas células
o Por eso el tx incluye anti-trombóticos
o Mientras, siga la bacteria ahí , va a seguir activando la cascad de coagulación, la citoquinas y la inflamación va a ser
difícil de eliminar; por eso, tenemos que eliminar el agente infeccioso
• Sepsis→ SIR + foco infeccioso
• ¿Qué exámenes pediría en este caso? Se tiene que evaluar todo porque el shock séptico es una falla multiorgánica. Entonces,
se pide Hemocultivo; pero a veces no va a ser necesario el Hemocultivo porque el cuadro remite con el antibiótico de amplio
espectro.En conclusión, el hemocultivo se pide al inicio , antes de dar el tratamiento antibiótico.
• Siempre que se sospeche de una infección por hongos tiene que pensar que el medio de cultivo es diferente, usa un medio
especial.

→ Sd . Waterhouse
o
necrosis hemorrágica 4
in su f. adrenal aguda
 @fatalizastudies_
CASO N° 9: INFLAMACIÓN CRÓNICA
Px mujer de 39 años acude a la consulta por presentar dolor en las manos y articulaciones. La px refiere que desde hace 2
meses presenta dolor en ambas manos asociada a hinchazón de los dedos y rigidez de las articulaciones. Refiere además que
estos síntomas son más marcados en la mañana al despertarse y van 4. Ha estado tomando ibuprofeno de manera
esporádica sin mejorías. No refiere otras molestias. La px es comerciante de abarrotes en un mercado cerca a su domicilio. Tiene
dos hijos, el menor de 4 años. No fuma, ni toma y niega alguna enfermedad importante. Al examen físico se encontró funciones
vitales: frecuencia cardíaca de 82 x’, frecuencia respiratoria de 15 x’, la presión arterial es de 120/72 mmHg, afebril. Presentaba
hinchazón simétrica en los dedos de ambas manos, especialmente sobre las articulaciones, con leve limitación del
movimiento. No había más deformaciones. El resto del examen físico era normal. Se le ordenó una serie de pruebas de
laboratorio en donde se incluyó varios autoanticuerpos y la determinación del complejo mayor de histocompatibilidad. También
se le solicitó una radiografía comparada de manos la cual mostró edema de partes blandas periarticular, osteopenia y
erosiones periarticulares y erosión de la apófisis estiloides del cúbito. Unos pocos días después de la radiografía la px nota
la aparición de una tumoración en la región olecraneana del codo izquierdo. Acude nuevamente a su doctor quien programa
una cirugía en el consultorio de cirugía menor para el día siguiente. Se le extirpa la lesión y es enviada al servicio de patología que
informa: “Tejido fibroso que muestra necrosis central rodeada por macrófagos, fibroblastos y abundantes células gigantes
multinucleadas tipo cuerpo extraño”. (Foto 4) Los resultados de laboratorio mostraron un Factor reumatoide positivo y el
complejo mayor de histocompatibilidad era HLA-DR4. Con estos datos se hizo el diagnóstico de una enfermedad autoinmune.
Se le inició tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos los cuales produjeron mejoría por un par de años, al cabo de los
cuales la enfermedad progresó, se desarrollaron deformaciones articulares y las molestias empeoraron (Foto 1). Se hizo un
estudio histológico de las lesiones articulares (Fotos 2 y 3). Se planteó tratarla con otros medicamentos como glucocorticoides y
penicilamina, pero las molestias solo calmaron con sales de oro. La px controló bastante bien la enfermedad con el uso de las
sales de oro, pero al cabo de 2 años comenzó a notar hinchazón de sus piernas, así como el abdomen y su cara. Se demostró que
la px tenía ascitis. El dosaje de albúmina plasmática estaba muy disminuida y se encontró que la px excretaba por la orina 8
gramos de proteínas en 24 horas. Se planteó que tenía un síndrome nefrótico

1. Recordar los tipos y la clasificación de las articulaciones

INTRO
à ¿Qué son las articulaciones?
Por su • Fibrosas
Regiones del esqueleto donde 2 o + huesos se composición • Cartilaginosas
encuentran y articulan de forma directa o por alguna • Sinoviales
otra estructura. Entre sus funciones principales están
la proteccion, facilitar el crecimiento y permitir el Por su • Diartrosis → Movimiento completo
movimiento movimiento • Anfiartrosis → Movimiento limitado
à ¿Cuáles son las clasificaciones? • Sinartrosis → No tiene movimiento
Las clasificaciones más simples se relacionan con el
rango de movimiento o la naturaleza de los tejidos Por su eje • Uniaxial → 1 eje
• Biaxial → 2 ejes
blandos que intervienen. Es importante recalcar que
• Multiaxial → 3 a más ejes
actualmente no existe una clasificación única
satisfactoria.
CLASIFICACION

Los huesos están unidos por tejido conectivo fibroso que permite poco movimiento.

✨ CARACTERISTICAS/TIPOS EJEMPLOS

à Los 2 huesos se separan por fibras o una membrana delgada de t. conectivo

Fibrosas o Sinartrosis

à El aspecto sutural de cada hueso se cubre por una capa de células osteogénicas
• Superpuesta a esta capa, se va a encontrar una laminilla capsular de tejido fibroso que se continúa con el periostio
en las superficies endocraneal y ectocraneal. La región entre los recubrimientos capsulares contiene tejido conectivo
fibroso laxo:
o Disminuyen con la edad: De modo que las superficies osteogénicas se oponen
Suturas

Una vez completado el crecimiento, muchas suturas se sinostan y se borran.

Armonicas o planas Superficies planas y lineales • Huesos nasales

TIPOS

Escamosas Superficies estan talladas en bisel • Temporal y parietal

Malar + temporal,
Dentadas Engrosamientos que encajan
Parietal + Occip /frontal /parietal
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Esquindelesis Una es creta y la otra una ranura (Como rieles) • Esfenoides + Vomer

• Punta ingresa en su cavidad.

Gonfosis

• Aquí los 2 componentes estan en íntimo contacto por fibras

Diente y su encaje
colagenas del ligamento periodontal que conecta el cemento
(diente + maxilar)
dental con el hueso alveolar.
• OJO: En si, no es una articulación entre dos estructuras esqueléticas.

• Cubito + Radio (membrana)

Sindesmosis

• Es una conexión fibrosa entre los huesos. Puede estar • Fontanelas

representado por: • Tibia + Perone
o Ligamento interóseo • Coracoclavicular
o Membrana fibrosa densa • Laminas vertebrales
adyacentes (lig. Amarillo)

à Pueden clasificarse según la naturaleza del cartílago: Primarias (sincondrosis) o Secundarias (sínfisis)
à Tienden a ser menos rígidas que las fibrosas y algunas permiten un movimiento restringido.

à O cartilaginosas primarias • Metafisis de huesos largos

Sincondros

• Se dan cuando los centros de osificación son separados por • Entre esternon y 1er
cartílago hialino (no articular) cartilago costal
is

o Como tiene capacidad de osificarse con la edad, se • Cuerpo y xifoides del

Cartilaginosas o Anfiartrosis

sinostosan cuando se completa el crecimiento. esternon

à O cartilaginosas secundarias
• Hay un disco de fibrocartílago entre cartílagos articulares (hialino)
de los huesos.
o Varía desde unos milímetros hasta > 1cm de grosor.
o Toda la región se une por t. conectivo denso y adherente
• Discos intervertebrales
o Los ligamentos colágenos van desde el periostio de los huesos a través
• Sinfisis mandibular
de la sínfisisà Se mezclan con pericondrio hialino y fibrocartilaginoso
(Histologia distinta a las
Sínfisis

pero no forman una cápsula completa

demas)
§ La fuerza combinada de ligamentos y fibrocartílago puede
• Sinfisis pubica
superar la de los huesos asociados.
• Manubrioesternal (cuerpo y
o Contienen plexos de terminaciones nerviosas aferentes, que también
manubrio)
penetran en la periferia del fibrocartílago.
• Soporta tensiones (compresión, tensión, cizallamiento, flexión y torsión)
• PERO el rango de movimiento generalmente está limitado
• Todas ocurren en la línea media y excepto la mandibular, se dan en
el esqueleto poscraneal y resisten la sinostosis.

• Se mueven libremente
• Las superficies son cubiertas de cartílago articular liso (hialino) y separadas por una película de:
o Liquido sinovial:
§ Lubricante viscoso (Del hueso, articulacion)
§ Ayuda al transporte de metabolitos a células de los cartílagos articulares
Sinoviales → Diartrosis

§ Es sintetizado por la membrana sinovial que recubre la cápsula articular (Sinoviocitos)

• La capsula articular consiste en:
o Membrana sinovial interna: Fijada a las superficies articulares (envuelve toda la cav articular)
o Membrana fibrosa externa: Formada por t. conectivo denso. La estabilidad es dada por esta (con engrosamientos
ligamentosos) y, a menudo, por ligamentos accesorios internos o externos.

• Escápulo humeral
Enartrosis: Sus superficies articulares adoptan las formas de una • Coxofemoral
MULTIAXIALES

Esferoidea esfera (encaja en un hueco) • Astrágalo escafoidea

• Yunque y estribo

• Esterno clavicular
Artrodia: Plana Sus superficies articulares son planas • Acromio clavicular
• Intercarpianas
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• Intertarsianas

• Húmero cubital
Trocleartrosis: Constituida por una superficie en forma de tróclea • Falanges
UNIAXIALES

Bisagra/gínglimo encajada en una superficie cóncava. • Femorotibial

• Tibioastragalina

• Atlanto Odontoidea (NO)

Sus superficies articulares adoptan la forma de un
Trocoide: Pivote • Radio cubital proximal y distal
cilindro que gira en un anillo osteofibroso.
(radio gira sobre el cubito)

• Atlanto occipital
• Temporo mandibular
Condiloartrosis:
Formada por un cóndilo y una cavidad glenoidea. • Metacarpo falángicas
Elipsoidales
BIAXIALES

• Metatarso falângicas
• Radiocarpianas

• Trapecio - 1º metacarpo
Encaje
Articulación cuyas superficies adoptan una forma • 1º Cuña - 1º metatarso
recíproco: Silla
cóncava convexa • Calcáneo cuboidea
de montar
• Martillo y yunque

FACTS
• Cavidad articular, cápsula articular, cartílago
• ¿Qué tipo de cartílago es? (imagen) Cartílago hialino
• Cuando hay artritis y artrosis se pierde el espacio de la cavidad articular. Entonces, cuando
se hace una rx se ven huesos más juntos
• Proceso de fusion de articulación sinovial entre hueso y hueso: Anquilosis
o Se puede dar en inflamacion
o Se pierde el espacio y pierde movilidad
• Articulación sólida? à Suturas del cráneo. No siempre fueron sólidas; primero estaba la
fontanela en bebés. Su cartílago es fibroso. Movilidad mínima; pero en niñez es más
flexible
• ¿En que articulación puede darse luxación y luego una muerte súbita en px con AR?
à Axis con el atlas (Pivoteo trocoide)
• Estructura del axis que articula con el atlas y está fijado con un ligamento transverso y parece un diente? à Apófisis
odontoides. Se puede subluxar y generar muerte súbita en estos px con artritis reumatoide
• ¿Cuál es el que tiene mayor movilidad? Esféricas→ lo encontramos en la escápula - húmero (escapulohumeral), y coxis - fémur
(coxofemoral)
• Articulacion simpleà solo 2 huesos
• Articulacion complejaà 3 a +
o Humero, radio y cubito
• En Rayos X, las articulaciones
sinoviales se suelen ver como un
espacio transparente entre ambos
huesos ya que hay un cartilago entre ambas superficies
• Diferencias entre silla de montar y condilea
• Articulaciones dañadas en la pxà MCF, IF proximales (troclear)
2. Describir las características de la inflamación crónica y sus causas más frecuentes
INTRO
• Inflamación à Respuesta compleja ante un estímulo (endógeno, exógeno) que causa injuria celular.
• Suele cumplir una función protectora con 2 objetivos definidos:
o Eliminar la noxa o estímulos que causaron el daño celular (microorganismos)
o El retiro de las células y tejidos necrosados.
• Es necesaria para la sobrevivencia, ya que sin ella, es probable que el organismo muera a los pocos días
o Sin embargo, desde otro extremo, el problema se da si esta persiste, pudiendo ser altamente
perjudicial.
• Por esto tenemos dos tipos de inflamación: la aguda y la crónica
AGUDA
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• De minutos a días.
• Forma un exudado de líquido y muchas proteínas plasmáticas.
• Se caracteriza por la aparición y posterior acumulación de células inflamatorias PMN (neutrófilos)
• Hay diferentes destinos de la inflamación aguda.
• La inflamación crónica es la evolución más severa y agresiva.
• Y ocurre cuando no se consigue resolver la respuesta inflamatoria aguda, como consecuencia de la
persistencia del agente lesivo o por alguna interferencia en el proceso de cicatrización normal.
CRONICA
• Duración prolongada (semanas a años)à O sea, hay inflamación mantenida, en la que la lesión y la
cicatrización (por lo general, fibrosis) ocurren al mismo tiempo
• En comparación con la aguda, se caracteriza por diversas rx:
o Infiltración de mononucleares (Macrófagos, linfocitos y células plasmáticas)
o Destrucción tisular: Inducida por productos de células inflamatorias y persistencia del agente
o Reparación: Sustitución del tejido lesionado por conjuntivo, que se realiza por:
§ Angiogenia (proliferación de pequeños vasos)
§ Fibrosis

¿EN QUÉ SITUACIONES HAY INFLAMACIÓN CRÓNICA?

• Mycobacterium tuberculosis
Se da en consecuencia a la presencia de microbios • Treponema pallidum (sífilis)
PERSISTENTE
INFECCION

difíciles de erradicar. • Virus

• Hongos

Todos estos agentes tienden a: Producir una infección persistente

Inducir una respuesta inmunitaria mediada por LT (Hipersensibilidad de tipo retardado o tardio)

à Estas son mediadas por un tipo de hipersensibilidad

à Se pueden dar por una activación excesiva e inadecuada del sistema inmunitario
ENF. INFLAMATORIA INMUNITARIA

• Se producen rx inmunitarias frente a los tejidos del px, lo que ocasiona enfermedades
autoinmunitarias.
o En estas se producen auto Ag que inducen una rx inmunitariaà Por este motivo se
autoperpetúa y produce daño e inflamación persistente (o sea, inflamación crónica)
o La autoinmunidad juega un rol importante en enfermedades crónicas frecuentes y debilitantes
§ Artritis reumatoide
§ Enfermedad inflamatoria intestinal
§ Psoriasis
à Las respuestas frente a sustancias medioambientales son frecuentes y son la causa de enfermedades alérgicas
• Asma bronquial.
à Estas enfermedades pueden mostrar patrones morfológicos de inflamación aguda y crónica en simultaneo, ya
que caracterizan por brotes repetidos de inflamación.
• En la mayor parte, no es posible eliminar los Ag iniciadores, entonces suelen ser crónicos e intratables.

Tras una exposicion prolongada a agentes toxicos como:

EXPO TOXIC

à Materiales exógenos no degradables:

• Partículas de silicio inhalado: Pueden inducir una rpta. inflamatoria crónica en los pulmones (silicosis)
• Asbesto
à Agentes endógenos: Cristales de colesterol → contribuyen a la ateroesclerosis.

à Existen formas más leves de inflamación crónica, importantes en la patogenia de enfermedades no

NFLAMATORIA

consideradas como trastorno inflamatorio. Entre ellas tenemos:

ENF. NO

• Enfermedad de Alzheimer
S

• Ateroesclerosis
• Síndrome metabólico
• DM de tipo 2 asociada
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• Ciertos cancer → en las que las reacciones inflamatorias inducen el desarrollo del tumor
à Muchas veces, la inflamación es estimulada por el reconocimiento de estímulos iniciadores por el inflamasoma
FACTS
• Neumonía por Virus Influenza. ¿Qué célula se encontrará en el px? Macrófagos y Linfocitos (NK: innata), virus son
intracelulares
o A los 7 días se recupera, se puede considerar inflamación crónica? à 15 dias o 1 mes.
o Si no hubiera destrucción del Parénquima, ¿se considera inflamación crónica?
§ Si no hubiera, no es cronica
§ Puedes tener procesos inflamatorios con Linfocitos y Macrofagos; y no es completa la inflamación crónica
porque tiene que haber DESTRUCCIÓN y REPARACIÓN del tejido.
§ Por lo tanto, es necesario que se den 3 condiciones (infiltración de mononucleares, destrucción tisular y
reparación)
o Este caso mencionado, es una excepción a la regla en cuanto a las celulas aparecidas
• ¿Puede existir una infección persistente que no forme Granuloma? Hepatitis viral B o C
o La causa de que este tejido hepático está destruyéndose y reparando es que el virus no puede ser eliminado y está
infectando persistentemente a las células hepáticas y como respuesta a esa infección hay una respuesta inflamatoria
con destrucción del hepatocito y la reparación del mismo. El virus no es eliminado y así se convierte en un círculo
vicioso.
• Como la noxa no puede ser eliminada, hay inflamaciones crónicas que duran años o toda la vida como enfermedades
inmunológicas. La actual del px no tiene cura.
• A diferencia de la aguda, un buen porcentaje da resolución y la noxa es retirada y hay tejido curado o con cicatrices.
• ¿Qué hay en el septum? Intersticio, donde se ubica el capilar pulmonar
• Si en el capilar pulmonar hay fibrosis? à Difusión de O2 disminuida porque se engrosó la membrana
o Según Fick , la difusión es I.P al grosor de membrana, entonces
• Una úlcera péptica duodenal, inicialmente, muestra inflamación aguda, seguida de los primeros estadios de resolución. Sin
embargo, los brotes repetidos de lesión del epitelio duodenal interrumpen este proceso, con la consiguiente lesión, caracterizada
por inflamación aguda y crónica simultáneas. Alternativamente, algunas lesiones (ej., rx inmunes, infecciones víricas) dan lugar
a inflamación crónica desde un principio.
• En inflamación aguda puede haber cicatriz, pero su magnitud no es de mucha importancia
o Ej: Heridas pequeñas del dedo que dejan cicatriz chica, esa llega a desaparecer
o Ej: Colecistitis croniaà Toda la VB se daña (Muchas veces inicia por agudo y luego procede a ciclos repetidos para
inflamacion cronica
§ Causa mas comun de inflamacion de VB: Calculos que al formarse, no pueden ser liberados por si solos (los
debemos retirar)à Puede progresar a cancer de VB (mayor causa)
• En este caso, la noxa es el calculo, en personas con alto consumo de grasas.
• Bacteria quesuele causar mas daño (cronico) en el estomagoà H pylori da gastritis cronica, ya que no se puede eliminar
o Mecanismos para sobrevivir: Ureasa
o Para querer revertir la infeccion, se da metaplasiaà Epitelio estomacal cambio, se elimina el H pylori pero ya daño
todo
• No toda rx de hipersensibilidad es cronica
• Enfermedad autoinmune agudaà LES
• Enfermedad autoinmune no inflamatoriaà Anemia hemolitica
3. Describir las células y los principales mediadores que participan en la inflamación crónica
à La nflamación prolongada y repetida, destrucción tisular y fibrosis que caracteriza a la inflamación crónica, implica
interacciones complejas entre varias células y los mediadores que estas secretan, de lo que hablaremos:
CÉLULAS Y MEDIADORES EN LA INFLAMACIÓN CRÓNICA
Son las predominantes en inflamación crónica
⭐

à Son células tisulares derivadas de MONOCITOS:

MACRÓFAGOS

• Se desarrollan de precursores medulares y

circulan en sangre por 1 día (Semivida)
ORIGEN

• Por influencia de moléculas de adhesión y

quimiocinas migran a foco de inflamación aguda
• Cuando alcanzan tejido extravascular, sufren
trasformación a macrófagos (más grandes, semivida mayor y tienen mayor capacidad fagocítica)
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1) Madre hematopoyética: Pluripotente
2) Se vuelve precursora comprometida
(madre mieloide y linfoide)
3) UFC (u. formadoras de colonias) de
granulocitos-macrófagos, estimula a la
precursora para la formación de…
4) Monoblasto, promonocito, monocito,
macrófago (en t. conectivo) y
osteoclasto (en tejido óseo)
• La entrada de los monocitos a tejidos viene controlada por los mismos factores implicados en la
migración de neutrófilos, como las moléculas de adhesión y las quimioquinas.
à M-CSF: factor estimulador de colonias de granulocitos-macrófagos
FACT:
• La semivida de monocitos en sangre es un día, mientras que la duración de los macrófagos en el tejido son varios meses o
años. Por tanto, los macrófagos suelen ser la población dominante en las rx inflamatorias a las 48 h de evolución.
à Normalmente están dispersos en el tejido conectivo y también en órganos donde reciben nombre:
• Hígado à Kupffer
Sist. mononuclear- fagocítico: Incluye derivadas
• Bazo y ganglios linfáticos à histiocitos sinusales
RESIDENTES

de precursores monocíticos de m.o (monoblasto y

• SNC (sistema nervioso central à Microglía
promonocito), monocitos periféricos y macrófagos
• Pulmones à Macrófagos alveolares
En todos estos tejidos los macrófagos actúan como filtros para partículas, microbios, células senescentes
Los macrófagos residentes en tejidos en fase estacionaria (sin lesiones ni inflamación, se originan del saco
vitelino o hígado fetal. En etapas precoces de embriogenia, pueblan los tejidos, permanecen por períodos
prolongados y se reponen principalmente por la proliferación de células residentes.
à Los macrófagos son activados (se vuelven funcionales) por diversos estímulos. Se han descrito 2 vías:
• Es inducida por productos microbianos:
o Endotoxinas que se unen a TLR
o Señales generadas por LT (IFN-y)
o Sustancias extrañas (ej. vidrio, material particulado)
CLÁSICA M1

• Macrófagos activados por vía clásica producen:

o ON
o ROS
o Regulación al alza de enzimas lisosómicas (Ej: Proteasas)
• Funciones:
o Aumentan la capacidad para destruir microorganismos ingeridos
o Secretan citoquinas que estimulan inflamación
o Son microbicidas, participando así en la inflamación potencialmente lesiva.
• Inducida por citocinas de LTH2, mastocitos y eosinofilos:
ACTIVACION

o IFN-y
ALTERNATIVA M2

o IL-4
o IL-3
• Funciones:
o NO SON MICROBICIDAS activos
o Su PRINCIPAL FUNCIÓN es reparación tisular
o Secretan FDC que fomentan angiogenia (ej. VEFG)
o Activan fibroblastos
o Estimulan síntesis de colágeno

Puede que los macrófagos se activen inicialmente, por la vía clásica

en respuesta a la mayor parte de los estímulos lesivos y, de ese
modo, traten de destruir el agente lesivo para, a continuación,
sufrir la activación alternativa, que inicia la reparación tisular.
Sin embargo, esta secuencia exacta no ha sido demostrado
claramente en la mayor parte de las reacciones inflamatorias
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à Actúan en:
• Inmunidad celular: Producen citoquinas y reconocen IgG que opsonizan microbios
• Inmunidad humoral: Responden a señales de LTh y mejoran su capacidad de destruir microbios
fagocitados
Ingieren y eliminan microbios y tejidos muertos (al igual que neutrófilos)
Fagocitosis
MI Los productos de macrófagos activados eliminan agentes lesivos, como
microbios, e inician la reparación,
También son responsables de las lesiones tisulares en la inflamación crónica
(persistencia y lesión tisular)
Reparación tisular • Angiogénesis
• Fibrosis
MI • Formación de cicatrices
FX

Secretan mediadores de inflamación:

Secreción de MI
• Citoquinas (TNF, IL-1, quimioquinas)
citoquinas y FDC
MI • Eicosanoides (de AA)
Presentan Ag a LT y responden a los estímulos de estos (es decir, hay
Activación de otras
retroalimentación à Las mismas interacciones bidireccionales son centrales
células (Ej. LT) MI
en el desarrollo de las enfermedades inflamatorias crónicas)
FIN DEL MACROFAGO:
• Cuando se elimina el estímulo iniciador y la rx inflamatoria termina, los macrófagos mueren o regresan
a los linfáticos.
• En los focos de inflamación crónica, sin embargo, persiste la acumulación de macrófagos, porque se
siguen reclutando monocitos de sangre y proliferan localmente.
à El IFN-y también puede inducir la fusión de los macrófagos en unas células gigantes multinucleadas grandes
• Activados por macrófagos y otros Ag ambientales que amplifican y propagan la inflamación crónica
• Funciones:
o Principal: Actuar como mediadores de la inmunidad adaptativa (aporta defensas)
o Sin embargo, suelen aparecer en inflamación crónica volviéndola más persistente y grave (EJ.
inflamación granulomatosa (una de las rx inflamatorias crónicas más graves) depende de la activación
de LT)
• Pueden ser población dominante en inflamación crónica de los trastornos inmunitarios y otras
enfermedades por hipersensibilidad (EJ. alergias como el asma bronquial)
• Por su capacidad para secretar citoquinas, pueden fomentar la inflamación y condicionan la
naturaleza de la reacción inflamatoria
LT CD4+

• Estos LT amplifican mucho la rx inflamatoria precoz inducida tras el reconocimiento de microbios y

células muertas de la respuesta inmunitaria innata.
• Existen 3 subgrupos de LT CD4+ (Diferenciacion)
LT y B

IFN-y à Activa macrófagos por vía clásica

• Reconoce Ag de microbios ingeridos por fagocitos
Th1

• Estimula LB para elaborar Ac que activan complemento (para opsonizar)

*Bacterias, virus y enf inmunitarias
IL-1, IL-5, e IL-13:
• Reclutan y activan eosinófilos
• Activa macrófago vía alternativa
TIPOS

• IL-5 (activa eosinófilos)

Th2

• IL-13 (activa epitelio mucoso, expulsa los microbios y activa secreción de FDC para macrófagos)
IL-4:
• Induce diferenciación de LB a plasmática secretora de IgE
*Helmintos y alergias
IL-17 y otras citoquinas:
Th17

• Inducen secreción de quimioquinas para reclutar monocitos y neutrófilos hacia lugar de rx

*Bacterias, virus y enf inmunitarias
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1.
Célula madre hematopoyética
2.
Célula madre linfoide
ORIGEN

3.
Precursor de LT y B
LT y LB 4.
5.
LB à a célula plasmática
MACRÓFAGOS Y LINFOCITOS: ACCIÓN CONJUNTA
• Interactúan de forma bidireccional, y estas interacciones tienen un importante papel en la propagación de la
inflamación crónica
MACRÓFAGOS
• Expresan Ag para los LT
• Expresan moléculas de membrana (co-estimuladores)
• Elaboran citoquinas (IL-12), que estimulan respuestas de los LT
LINFOCITO T
• Producen citoquinas responsables del reclutamiento y activación de macrófagos y que promueven, de este modo,
una mayor presentación de Ag y secreción de
citoquinas.
Interacción (IFN y/LT- IL12/M):
1. LT activado secreta IFN-y, activando al macrofago
2. Macrofago se activa y secreta unas citoquinas para
atraer células y otras (IL12, 6 y 23) que activan al LT
3. LT activado secreta TNF e IL-1 para atraer células y
estimular macrófagos
à La consecuencia es un ciclo de rx que alimentan y
mantienen la inflamación crónica.
à En algunas rx intensas y prolongadas, la acumulación de
linfocitos (T y B), CPA y plasmáticas forma estructuras que adoptan la morfología de los órganos linfoides llegando
incluso a contener centros germinales à se llama: ORGANOS LINFOIDES TERCIARIOSà Este patrón se encuentra con
frecuencia en la sinovial de los px con:
• AR de larga evolución
• Tiroiditis de Hashimoto à Autoinmunitaria
• Mucosa gástrica de px con Helicobacter pylori
à LB activados y las plasmáticas suelen aparecer en focos de inflamación crónica.
• Los Ac pueden ser específicos para Ag ajenos o propios persistentes en el foco o frente a componentes tisulares
alterados
• Se encuentran en inflamación por parásitos y rx inmunitarias
mediadas por IgE (sobre todo las asociadas a alérgenos)
• Su reclutamiento depende de:
EOSINOFILOS

o Moléculas de adhesión similares a las empleadas por

neutrófilos (integrinas: CD11, CD18, VLA-4)
o Quimioquinas específicas:
§ Eotoxina (de leucocitos y células epiteliales)
• Contienen gránulos con proteína básica mayor à Proteina cationica
tóxica para parásitos, aunque tambien produce lesiones en epitelio
del huésped (ej. necrosis)
• Distribuidos en tejido conectivo
• Participa en inflamación aguda y crónica
MASTOCITOS

• Origen: m.o
• Similares a basófilos, pero son residentes en tejidos específicos lo que los hace más importantes en las
reacciones inflamatorias
o Similitudes:
§ Expresan receptor FCeRI en superficie à este se une a FC del anticuerpo IgE
 @fatalizastudies_
• En las reacciones de hipersensibilidad inmediata, la IgE ligada a los receptores Fc de los mastocitos
reconoce de forma específica un antígeno y, en respuesta, las células se desgranulan y liberan
mediadores, como la histamina y las prostaglandinas
En px atópicas (def. con tendencia a presentar reacciones alérgicas), los mastocitos están armados con IgE
•
específico frente a determinados Ag medioambientales
o Mastocito revestido de IgE encuentra Ag/alérgeno à se activan à liberan histamina y metabolitos
de AA à se producen cambios vasculares precoces de la inflamación aguda
o Mastocitos revestidos de IgE son elementos centrales de: alergia y participan en: shock anafiláctico
Pueden elaborar: citoquinas (TNF) y quimioquinas
FACTS:
• Aunque la presencia de neutrófilos es característica de la inflamación aguda, muchas formas de infl. crónica pueden seguir
con extensos infiltrados neutrófilos, bien por
persistencia de los microbios o de las células
necróticas o por los mediadores elaborados por los
macrófagos. Estas lesiones inflamatorias se llaman, en
ocasiones, «crónicas agudizadas» —como sucede, por
ejemplo, en la inflamación ósea (osteomielitis)—
• Origen de eosinofilos y mastocitos:
1. Célula madre hematopoyétca
2. Factor de células madre (ligando c-kit),
trombopoyetina, IL-1, IL-3 e IL-6, ligando Flt3
3. Célula madre mieloide
4. UFC de eosinófilos y basófilos
5. IL-5 Y GM-CSF, SCF
6. Eosinófilo y mastocito
• SCF/Ligando c-kit à factor de células madre
• GM-CSF à factor estimulador de colonias de
granulocitos-macrófagos
• Sistema mononuclear fagocitico se solia conocer
como retículo endotelial
• M1: destructor y M2: pacificador, reparador
o ¿Un M1 puede volverse a M2 o
viceversa? S (depende de las citocinas
que predomineni
§ Por eso, cuando se tiene la
presencia de la noxa lo que se
trata es de activar la VÍA
CLÁSICA con mayor producción
de RL, enzimas lisosómicas, ON
; todo esto para matar a esos
patógenos.
§ Pero cuando ya el tejido está
dañado y todo destruido lo que
se busca es la reparación donde
está TGF beta, FDC y también se
frena la respuesta inflamatoria.
§ En la Artritis reumatoide hay más activación de la VÍA CLÁSICA M1 en especial la inflamación) que lleva a
activar a las Proteasas de las células de la Sinovia lo que conlleva a la destrucción del cartílago.
§ Es decir, esa ruta está demasiado activa.
• Inflamación crónica: Es una seucuencia repetida en el tiempo hasta que la noxa sea retirada
• ¿Un px con gastritis por H pylori, puede tenerlo cuanto tiempo? à Años
• Enfermedad grave con linfocitos no funcionen o tengan niveles bajosà VIH
o En SIDA avanzado, el macrófago podría activarse por otros medios, pero este ciclo de interdependencia será deficiente
• Coloracion de TBà Ziehl Neelsen
4. Definir la inflamación granulomatosa, sus causas y los mecanismos de origen
INFLAMACIÓN GRANULOMATOSA
• Es una variante de inflamación crónica
DEFINICI

• La formación de granulomas viene a ser un intento del organismo de contener a un agente difícil de
ON

erradicar, para este fin, se produce una activación potente de LT que se asocia a una activación de
macrófagos à estos dos sucesos pueden dañar a los tejidos normales.
 @fatalizastudies_
Existen 2 tipos de granulomas, y su principal diferencia está en su mecanismo de origen
•
• Se deben a diversos agentes
INMUNITARIOS
• Pueden inducir una respuesta inmune persistente mediada por LT.
• En este tipo de respuesta, los granulomas se generan cuando no es posible eliminar con facilidad
al agente causal, como microbios persistentes o por un antígeno propio.
• Los LT que median la respuesta, fueron activados por macrófagos. Y una vez activos, van a producir
citocinas, como la IL-12 que activa a su vez a otros linfocitos T, e IFN-y que activa a los macrófagos.
TIPOS DE GRANULOMAS

Yo entendí que se forma como un círculo donde todos se activan entre todos
• Se dan, en respuesta a cuerpos extraños inertes, cuando no hay respuestas inmunitarias
mediadas por LT.
• Es típico que se formen alrededor de materiales como:
DE CUERPO EXTRAÑO

o Talco (asociado al consumo de drogas por vía parenteral)

o Suturas
o Otras fibras
Esos materiales tienen el tamaño suficiente para impedir la
fagocitosis, pero no son inmunógenas (por ello no hay rpta por LT).
• Vamos a ver que las células epitelioides y las gigantes se
oponen a la superficie del cuerpo extraño. Y este, se suele
identificar con facilidad en el centro del granuloma (ya que no
hay centro necrótico), sobre todo si se mira con luz polarizada,
porque presenta un aspecto refringente)
En los cortes teñidos con H-E
• Macrófagos activados o celulas epitelioides (imagen 1)
o Son esenciales para decir que es un granuloma
o Citoplasma granular rosado.
o Si se fusionan (No siempre)à Células gigantes
multinucleadas
§ 40-50 µm de diámetro en los granulomas
§ O células gigantes de Langhans (Imagen 2 Y 3)
§ Son una gran masa de citoplasma con muchos
núcleos.
• Corona de linfocitos:
o Alrededor de los macrófagosà Para
la activacion entre si
MORFO

• Zona central de necrosis

o Se ven en granulomas asociados a
gérmenes
o Se da a consecuencia de la cubierta
fibrosa que se formo para evitar la irrigacion y diseminacion
del patogeno, asi que el tejido muere por falta de
suplemento
o Macroscopicamente tiene un aspecto caseoso granular
(necrosis caseosa).
o Microscopicamente (Imagen 4), aparece como residuos
granulares eosinófilos amorfos sin estructura, con
pérdida de los detalles celulares.
o Los granulomas de la enfermedad de Crohn, la sarcoidosis y las reacciones de cuerpo extraño
no suelen tener centros necróticos, por lo que se llaman no necrosantes.
à La curación de los granulomas se asocia a fibrosis.
Vamos a poder encontrar granulomas en determinados procesos patológicos, y vamos a poder reconocer su
patrón por el número limitado de procesos que los producen:
• Generan una respuesta de LT persistente, donde sus citocinas van a ser responsables de la
CAUSAS

Microbios

activación crónica de macrófagos y, por ende, de la formación del granuloma.

• Aparece en agentes que son resistentes a la erradicacion
 @fatalizastudies_
TB: Prototipo de enfermedad granulomatosa provocada por
•
infección.
• OJO: siempre descartar como causa cuando se identifiquen
granulomas.
M.
• En esta, el granuloma se conoce como tubérculo
tuberculosis
• Se da un granuloma caseoso o tuberculo, con foco de
macrofagos activados (epitelioides) revestidos por fibroblastos,
histiocitos, Langhan + necrosis central con material amorfo
granular y BAAR
à Formacion de goma: Lesion microscopica a visible
• Pared circundante de macrofagos
Treponema
• Infiltrado de celulas plasmaticas
pallidum: sifilis
• Celulas centrales son necroticas pero sin perdida de su contorno
• Dificil identificar el patogeno
M. leprae BAAR dentro de macrofagos causan granulomas no caseificantes. Presentan necrosis
Bacilos gram (-) Causan enfermedad por arañazo de gato, originando un
Criptococo neoformans
Hongos
Paracoccicoides brasilensis
Es una rx inmunitaria frente a germenes intestinales no bien definicos y
Enf. Inflamatorias:
posiblemente autoAgà se forma una rx tisular con granulomas no caseificantes en
EII o Chron
la pared intestinal + denso infiltrado inflamatorio cronico
Idiopatico: Sarcoidosis Granulomas no caseificantes con abundantes macrofagos activados
Adicionalmente y ya para finalizar, cabe mencionar que los patrones morfológicos de las distintas enfermedades
granulomatosas pueden ser lo bastante diferentes como para que se pueda hacer un diagnóstico, pero siempre es
crucial identificar el agente etiológico con una tinción correspondiente, cultivo, y técnicas moleculares o serológicas.
FACTS
• Tinciones acidorresistentesà bacilo tuberculoso
• Tecnicas molecularesà PCR para tuberculosis.
• Tecnicas serológicasà sífilis.
• ¿BAAR? Se usaba el mechero para calentar la lámina y luego con el alcohol.Se veia al microscopio de color ROJO (el fondo para
contrsatarlo era azul) . La coloración de Ziehl Nielsen
• ¿Se puede cultivar la Micobacteria? Si se cultiva en medio Löwenstein-Jensen. El cultivo demora
• Son pocas las etiologías que nos dan granulomas.
o Los granulomas pueden ser producidos por bacterias, hongos profundos, parásitos
• De acuerdo a las CAUSAS de inflamación granulomatosa:
o INFECCIOSASà Sífilis, TBC, Hongos (Criptococo, Parcoxioides, Histoplasma), parasito Leishmania, Bartonella.
o CUERPO EXTRAÑOà MUY COMUNES. Ejm; astillas, talco, hilo de sutura, restos de queratina, pelo, sales de urato.
o INFLAMACIONESà Trombos, sarcoidosis.
• Alrededor de los macrofagos se forma una corona de linfocitos T porque los linfocitos T activan mas macrofagos por medio de
interferón gamma.
• ¿Persona con sistema inmunológico sano al infectarse no hace la enfermedad, que paso con estos granulomas con el
tiempo? Pueden fibrosarse: Se calcifican (tipo de calcificación: distrófica). En granulomas nunca pueden faltar los macrofagos
• Respuesta TH1à Gran cantidad de granulomas (el TH2 tiene menos, pero es mas dañino ya que no forma esa barrera de evitar
diseminacion)
o Th1: Lepra Tuberculoide
o Th2: Lepra lepromatosa
• Son pocas las entidades que dan una inflamación granulomatosa (variante de la inflamación crónica)
• Es una respuesta ante distintos estímulos, no solamente los granulomas se observan en enfermedades infecciosas, también en
cuerpos extraños, enfermedades inmunológicas, etc.
• ¿Por qué se les dice macrófagos epitelioides? por la gran cantidad de citoplasma que tienen estas células hace que se asimilen
a una célula epitelial.
• ¿Las células de Langhans solamente se pueden ver solo en tuberculosis o se pueden ver en otros granulomas?
Únicamente se pueden ver en la tuberculosis, es exclusivo de la enfermedad.
• Y si fuera tuberculosis, ¿qué faltaría más para ese granuloma? Presencia de una necrosis caseosa central.
• ¿Y toda tuberculosis tiene necrosis caseosa en el centro? No todas.
• Característica de la sífilis: presenta muchas células plasmáticas
 @fatalizastudies_
5. Identificar la enfermedad de la px, su etiología y su patogenia. Explicar las fotos 2 y 3
ARTRITIS REUMATOIDE
• Es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica sistémica que afecta principalmente a
articulaciones. r infl de mernbr Sinovial
> .
.

• Provoca una sinovitis proliferativa no supurada que, puede evolucionar a la destrucción del cartílago
CONCEPTO

articular y del hueso subyacente, con el resultado de una artritis incapacitante.

• Cuando aparece afectación extraarticular (piel, corazón, vasos sanguíneos, músculos y pulmones) se puede parecer a un
lupus o a la esclerodermia.
Es relativamente frecuente, en 1% de la poblacion.
•
o Es entre 3-5 veces más frecuente en mujeres que en hombres.
o La incidencia máxima se ve entre los 10-40 años.
Al ser de origen autoimmune, implica interacciones entre FDR genéticos y medioambientales, y el sistema
inmunitarioà Los factores geneticos y medioambientales contribuyen a la desaparición de la tolerancia a autoAg
• 50-60% del riesgo se relaciona a estos
• Se sustenta por una concordancia 4 veces mayor en gemelos monocigoticos vs. Los dicigoticos
• Sea cual sea, provocan fallo en la tolerancia y haran una activacion no regulada de linfocitos.
La susceptibilidad se relaciona a Ag de histocompatibilidad, como
Genéticos

• HLA DR4
Sistema HLA
• Alelos del locus HLA-DrB1: Alelos con epitopos compartidos, especificamente lo
que comparten es una secuencia de aa identica en un fragmento de la cadena beta)
PTPN22 Codifica una tirosina fosfatasa que posiblemente inhibe la activación de los LT.
PADI4 Para la peptidil arginina desaminasa tipo IV: Esta citrulina proteinas.
à Son muchos los agentes candidatos cuyos Ag podrian activar los LT o B, pero ninguno se ha podido
ETIOLOGIA

relacionar de forma concreta

• Mycoplasma
à Dada su distribución
• Virus de Epstein-Barr Citomegalovirus
mundial, el agente
• Virus de la rubéola
infeccioso debería ser
• Parvovirus
ubicuo. Así se ha
Medioambientales

• Porphyromona gingivalis (anaerobia) causa periodontitis crónica. Px con AR

especulado sobre:
presentan mayor prevalencia
à Otros factores que favorecen la patogenia, son el tabaquismo y exposicion a ciertas sustancias, como
comentaremos mas adelante
à Los mecanismos • Infección persistente de estructuras articulares
desencadenantes de la rx • Retención de productos microbianos Reacción inmunitaria contra
inflamatoria crónica a partir componentes articulares
de una infección son • Mimetismo molecular entre Ag bacterianos y de la molécula HLA-DR4
controvertidos e incluyen: • Formación de superantígenos.
à Otros factores de predisposición→ obesidad, factores hormonales y microbiota.
à Sea cual sea el factor ambiental, estos provocan una modificacion enzimatica en la citrulinizacion
de nuestras proteinas
à La causa especifica es aun desconocida, pero lo que sabemos es que se da
una compleja interrelacion entre genetica, ambiente e inmunidad; dando
lugar a una desregulacion inmunologica y transgrecion de la
autotolerancia
• Se ha propuesto que la enfermedad se activa en una persona
predispuesta genéticamente por la activación de LTCD4+
PATOGENIA

colaboradores ante un agente artrógeno (microbios o autoantígenos

como PCC)
à En la membrana sinovial inflamada se pueden encontrar infiltrados con:
o LT: Predominan las CD4 sobre las CD8
o LB: Se diferencian localmente a celulas plasmaticas
o Células plasmáticas: Son las que producen Ac, con la consigueinte
formacion de inmunocomplejos
o Macrófagos
o Fibroblastos
o Mastocitos
 @fatalizastudies_
o Celulas del estorma mesenquimatoso
o Otras células inflamatorias
à En casos graves se pueden apreciar folículos linfoides con centros germinales muy definidos.
à A nivel del líquido sinovial encontraremos citocinas, IL-1, 8, 6, 17, TNF e IFN g, como comentaremos a continuacion
à Vamos a encontrar factores importantes en la patogenia: anticuerpos, microorganismos, celulas inflamatorias
y moleculas de señalizacion.
à Desde la fase preclinica, aparecen autoanticuerpos (autoAc) como el factor reumatoide (FR) y los antiPCC
en suero. Estos hallazagos ponen en evidencia una anticipada trasgresion de la autototolerancia sin
necesidad de sintomas y signos manifestados.
FACT: Parecen existir 2 variantes de AR, una con presencia de anti-PCC y FR, y otra en la que ambos autoAc están ausentes.
Al menos 70% de px, tienen Ac anti PCC en sangre, formados en la inflamación
PCC à peptidos citrulinados ciclicos. Se generan A consecuencia de una modificacion tras la
traduccion a cargo de la enzima PADI4, cuando los residuos de arginina se vuelven residuos de
citrulina.
à Puede la citrulinizacion verse inducida por factores ambientales?
• Se ha visto que los px que fuman tienen mayor citrulinizacion a nivel del liquido broncoalveolar,
estimulando la excrecion de un neoepitopo que puede inducir autorreactividad, lo que
Ac Anti PCC

generaria formar complejos e inflamacion

ANTICUERPOS

• La exposicion al polvo de silicona y aceite mineral, se han vinculado a mayor surgimiento de

artitis reumatoide
à Los Ac producidos contra estos, reconocen la citrulina en proteinas de la MEC, tal como:
o Filagrina
o Queratina
o Fibrinogeno
o Colageno 2 a-enolasa
o Vimentina
FACT: Estos Ac son mas abundantes en suero que en sangre, admas que pueden ser marcadores dx y participar en la
lesion tisular tras formar inmunocomplejos depositados en diversas articulaciones
• Presente en 80%. Son autoAc séricos de IgM (e IgA de forma menos frecuente) que se unen a
las porciones Fc de su propia IgG (Auto-IgG), para formar inmunocomplejos.
Los complejos se depositan en articulaciones y otros tejidos, con lo que provocan inflamación
FR

•
y daño tisular.
• Aún se desconoce la fx del FR en la patogenia de las lesiones
Podemos identificar otros, que • Agrecan • BiP: Proteina ligadora de Ig
Otro

tambien se presnetan en otro tipo de • Colagenno tipo 2 • Calpastina

s

enfermedades. Estos se ligan a: • Gp 39 de cartilago humano • Glucosa 6 fosfato isomerasa

Partes de estos son reconocidos por receptores Toll de fibroblastos sinoviales, de las cuales conocemos 10
MICROORGANISMOS

variantes, cada una que reconoce distintos componentes:

o TLR4: Proteinas de choque termico
o TLR2: Lipoproteinas
o TLR3: ARN viral bicatenario
o TLR9: Adn de CpG no metilado de bacterias
• Cuando se reconocen los ligandos en etapas incipientes, se estimula la produccion de
citocinas proinflamatorias
• A base de defectos de reparacion de ADN, se originaria una anormalidad en la selección central
timica de los LT autorreactivos, causando un desbalance en la supervivencia de los mismos. Este
CELULAS INVOLUCRADAS

defecto de la selección tambien aportaria una perdida de la toleracia en los LT.

• A pesar de lo mencionado, no se ha demostrado que todos los px tengan si o si una selección timica
alterada o anomalias en la apoptosis que regula la muerte celular
• Es posible que una moderada estimulación en la articulación, causada porque los LT de la membrana sinovial
expresan un fenotipo superficial, indique la exposición antigénica previa y muestre datos de expansión clonal.
o Los LT de sangre periférica tienen como una huella o signo característico de vejez prematura
§ Afecta mas a los LT vírgenes (aun no han tenido contacto con Ag).
§ Estas señales consisten en:
• Desaparición de las secuencias teloméricas
• Disminución de nuevos LT por el timo.
 @fatalizastudies_
à Hay pruebas que refuerzan la participación de los LT CD4+ en la patogenia, estas son:
• El correceptor CD4 de los LT se une a sitios invariantes de los MHC II y asi se estabiliza el complejo de receptor
de LT/péptido/MHC en la activación de LT. El epítopo compartido en MHC II constituye un factor de riesgo de RA
y se deduce que la activación de LT CD4+ pudiera intervenir en la patogenia.
• Los LT CD4+ sin memoria abundan en el tejido sinovial y podrían intervenir por un mecanismo de “complejo de
culpa”.
• Se ha demostrado que los son importantes al inicio de la patogenia (en modelos animales).
• Algunos de los tratamientos orientados a estos han mostrado gran eficacia.
à En conclusion, los LT CD4+ dirigen la respuesta inflamatoria crónica en la patogenia. Sin
embargo, otros tipos celulares podrian aparecer en el tejido sinovial influyendo en la patogenia. Estos
son: LT CD8+, natural killer y LB.
à La inflamación mediada por citocinas producidas por LT CD4+, es la responsables de los cambios
patologicos
à En la articulación afectada, por medio de mecanismos de contacto intercelular y la liberación de
mediadores solubles (citocinas) los LT activados tienen 4 acciones importantes:
LT CD4 O LT HELPER (TH)

• Reclutar macrófagos, cuyos productos causan lesiones y estimulan a las celulas sinoviales
para…
• Estimular sinoviocitos (similares a fibroblastos), para que generen mediadores proinflamatorios
y enzimas proeoliticas como colagenasas y proteasas para causar inflamacion y destruir
cartilago, ligamentos, tendones y hueso
• Aumento de resorcion osea por parte los osteoclastos, a causa de la RANK-L (familia de TNF)
• Otra accion de los LT CD4, es que ayudan a los LB que a la generacion de Ac (más inflamación).
à Pero como se activan los LT CD4+? Este depende de dos señales:
• La unión del receptor del LT al péptido-MHC en células presentadoras de Ag
• La unión de CD28 a CD80/86 en células presentadoras de Ag.
El modelo previo centrado en LT, se basaba en que los LTH se diferenciaban a 1 y 2, cada uno liberando
distintas citocinas.
• TH1à IFN y, linfotoxina β y TNF-α
• TH2à IL 4, 5, 6, 10 y 13.
Sin embargo, el descubrimiento de otro subgrupo TH17 revoluciono los conceptos.
• Como un LT vírgen se diferencia a TH17? Se exponen a:
o TGF-β
o IL-1, 6 y 23.
• Ya activados, los LTH17 secretan:
o IL-17: Proinflamatorio y forma parte de la destruccion del cartílago y hueso
subcondral.
o IL 21, 22, 26 y 6
o TNF-α
Factor estimulante de colonias y granulocitos-macrófagos (GM- CSF).
En el sistema inmune se dan mecanismos para “oponerse” a respuestas inflamatorias dañinas
mediadas por inmunidad. Entre tales reguladores están los LT reguladores (Treg):
• Se producen en el timo y son inducidos en la periferia para suprimir la inflamación.
LT REGULADORES

• Expresan CD25 en su superficie

• Acciones:
o Transcripción del factor de transcripción P3 (FOXP3)
o Orquestan la tolerancia dominante por medio del contacto con otras células
o Secreción de citocinas inhibidoras como:
§ TGF-β
§ IL-10 y 35.
• Son heterogéneos y pueden suprimir clases diferentes de respuestas inmunitarias (TH1, 2 o 17).
En la patogenia, se dice que el número de Treg es deficiente o la actividad supresora de Treg se
pierde por la expresión disfuncional del Ag 4 LT citotóxico (CTLA-4).

à Dan origen a plasmacitos, los generan Ac que incluyen el de RF y los anti-CCP.

LB

El FR puede formar complejos, que contribuyen a la patogenia al fijar el complemento e inducir la

liberación de quimiocinas proinflamatorias y quimoatrayentes.
 @fatalizastudies_
• TNF alfa • IL 15

MACROF
A veces se piensa que son estos los que inducen la AR.

AGOS
• IL 1 • IL 18
Son los que mas producen citocinas proinflamatorias en
• IL 6 • IL 23
la articulación:
• IL 12
• Constituyen el otro tipo celular en dicho microentorno
• Generan
o IL-1
FIBROBLASTOS SINOVIALES

o IL-6
o TNF-α: A pesar de la gran cantidad de citocinas, este tiene un papel esencial, como
demuestra la eficacia de antagonistas del TNF en px, incluso cuando son resistentes a
otros tratamientos.
§ Este es indispensable en la biopatológia de la inflamación sinovial:
• Aumenta las moléculas de adherencia en endotelio, lo que estimula la
penetración de leucocitos al microentorno.
• Activa fibroblastos sinoviales
• Estimula la angiogénesis
• Induce vías de sensibilización de receptores de dolor
• Impulsa la osteoclastogénesis.
Secretan metaloproteinasas de la matriz (MMP) y otras proteasas encargadas de la degradación del
cartílago articular.
• Su activacion en el sitio del pannus se vincula a la aparición de erosión focal osea.
• El receptor activador del ligando κB del factor nuclear (RANKL) es expresado en:
o Células de estroma
o Fibroblastos sinoviales
o LT
• El RANKL tras unirse a su receptor (RANK) en progenitores de osteoclastos, estimula la
diferenciación de estas y la resorción osea.
o La actividad del RANKL es regulada por la osteoprotegerina (OPG), un receptor “fingido” del RANKL que
bloquea la formación de osteoclastos.
• Los monocitos de la membrana sinovial actúan como precursores de osteoclastos y, si se
exponen al factor estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF) o RANKL, se fusionan para
formar preosteoclastos (policariones). Al volverse osteoclastos, vemos la membrana
“festoneada” característica.
OSTEOCLASTOS

o Las citocinas, como TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-7, intensifican la expresión de RANKL,
induciendo la osteoclastogénesis.
• Los osteoclastos secretan catepsina K, una cisteína proteasa que degrada la matriz ósea
por separación de colágeno, o sea, la estimulación de osteoclastos también contribuye a la pérdida ósea
y osteoporosis.
• La mayor osteólisis es parte del cuadro evolutivo, dado que la menor formación de hueso
interviene en el remodelamiento de hueso en sitios de inflamación.
o Datos recientes indican que la inflamación suprime la osteogénesis. La citocina
proinflamatoria TNF-α interviene en la supresión activa de la formación de hueso al
intensificar la excreción de dickkopf-1 (DKK-1), un inhibidor de la vía Wnt que actúa para
estimular la diferenciación de osteoblastos y la formación de hueso.
§ El sistema Wnt consiste en glucoproteínas solubles que se unen a receptores de superficie
conocidos como proteínas vinculadas con el receptor de lipoproteínas de baja densidad
(LDL) y “rizadas” (fz), estimulando la proliferación.
§ En animales, las mayores concentraciones de DKK-1 se acompañan de menor formación de
hueso, en tanto que la inhibición de DKK-1 protege de daño estructural en la articulación.
§ Las proteínas Wnt inducen la formación de OPG, anulando la resorción, situación que destaca
su participación como reguladores del equilibrio entre la resorción y la formación de hueso.
à Citocinas, quimiocinas, Ac y señales de peligro endógenas se unen a receptores en la superficie de células inmunitarias
MOLECULAS DE
SEÑALIZACION

y estimulan una cascada de señales intracelulares que amplifican la respuesta inflamatoria.

• Las moléculas señalizadoras son el punto de acción de fármacos de moléculas pequeñas diseñadas para
interferir en la transducción de señales y bloquear tales asas inflamatorias de refuerzo.
• Entre las moléculas señalizadoras en vías inflamatorias trascendentales están
o Transductores de cinasa Janus (JAK)/señales
§ JAK3 se expresa en células hematopoyéticas e intervienen en la respuesta inflamatoria en RA.
 @fatalizastudies_
o Activadores de transcripción (STAT); tirosincinasa esplénica (Syk)
o Proteínas cinasas activadas por mitógeno (MAPK)
o Factor κB nuclear (NF-κB).
à Las vías cruzadas muestran interacciones y aparecen en muchos tipos celulares.

Triangulo en priomera imagen: Tejido

•
sinovial con colecciones de linfocitos
azul oscuro y estructuras ondeadas
plim FOC .
(Agregacion linfoide)
• Se puede ver celulas inflamatorias,
O
edema
• Angiogenia: Vasos que avanzan y
destruyen las estructuras
• Hiperplasia de celulas sinoviales
• Necrosis fibrinoide
• Marcado infiltrado inflamatorio: Morado intenso
• Tinción de hematoxilina eosina, en una artritis reumatoide muestra
pannus
o Pannus → proliferación de fibroblastos y miofibroblastos), el
pannus es la membrana sinovial engrosada con fibroblastos y
células inflamatorias.
o Para que el proceso inflamatorio o pannus llegue hasta el
hueso tuvo que haber RUPTURA DEL CARTÍLAGO → por eso la
articulación funcionalmente está discapacitada y no podrá
moverse → ANQUILOSIS
• Aona más clara → al medio está el centro germinal
• Puntitos rojos = Incremento de vasculatura (angiogénesis)
• Rojo como circulos → hueso o matriz ósea (tiene osteocitos)
FACTS:
• Normalmente la Membrana sinovial está formada por Células sinoviales que producen Líquido sinovial pero es una membrana
muy delgada que va a tapizar internamente la articulación sin cubrir cartílago y produce este líquido que es una especie de
lubricante para favorecer la fricción. O sea, lo que NO DEBERÍA EXISTIR en una Sinovia es esa abundancia → una membrana
bastante gruesa y no debe haber manchas inflamatorias.
• ¿Cual es la característica fundamental de la Artritis reumatoide? Es una inflamación crónica.
o A nivel de la Sinovia → SINOVITIS CRÓNICA PROLIFERATIVA NO SUPURATIVA.
§ SINOVITIS → por el proceso inflamatorio
o CRÓNICA → porque las células que lo inflaman son Linfocitos y Macrofagos, Celulas plasmaticas
o PROLIFERATIVA → crece abundantemente que se mete dentro de la articulación.
o NO SUPURATIVA → no hay presencia de pus (neutrófilos, necrosis licuefactiva asociada a inflamación aguda)
• ¿Que es FR? Está en la mayor cantidad de px porque tiene una alta sensibilidad para esta enfermedad pero no tiene una
especificidad a comparación de los Péptidos citrulinados que sí tienen mayor especificidad para el diagnóstico de la enfermedad.
o El Factor reumatoideo es un Anticuerpo.
• La alteración en la Artritis reumatoide es de varias articulaciones. ¿Qué pasaría si un px te dice que tiene alteración de 1
articulación, o sea tiene MONOARTRITIS? Pensaría en ARTROSIS
o Si este px viene generalmente con 17 o 50 años de edad, con 17 años es un poco raro. Pensaria que es un
traumatismo ( pero no es si no se golpeo) Puede ser de causa INFECCIOSA...
o “TODO PX CON MONOARTROSIS, SE DEBERÁ PENSAR SIEMPRE EN UN CUADRO INFECCIOSO HASTA QUE NO SE
DEMUESTRE LO CONTRARIO” → Para eso se tendrá que evaluar la semiologia de la articulacion comprometida, si
tiene todos los signos de inflamación aguda. El px tendrá que someterse a una punción para retirar líquido de la
articulación y poder estudiar.
6. ¿Cuáles son los síntomas y signos del px y cuál es la explicación de cada uno de ellos? Explicar las fotos
1, 4 y 5
• La artritis reumatoide es una artritis poliarticular simétrica, pero como también puede afectar otros órganos,
se le considera una enfermedad sistémica.
• Muchas de las manifestaciones sistémicas son consecuencia de IL-1 o FNT
• De forma aguda, la artritis aparece insidiosa, con dolor y rigidez en articulaciones, sobretodo por la mañana. Si
la inflamación sinovial persistente puede llegar a destruir el cartílago articular, provocando erosiones en las
epífisis óseas y en fases avanzadas deforma las articulaciones y causa impotencia funcional; en casos graves
disminuye la esperanza de vida.
 @fatalizastudies_
Cuadro clínico:
• En la mayoria de casos en el comienzo de la enfermedad predominan las manifestaciones articulares, se
puede relacionar signos como astenia, anorexia, pédida y fébricula.
• Un síntoma muy común es la rigidez matutina al levantarse o luego de un periodo de inactividad.
• Desde las primeras semanas: la artritis compromete a una o varias articulaciones de manera simultánea
FASE DE INICIO

o aditiva, y de forma lenta y progresiva se suman más articulaciones.

o A veces se compromete grandes articulaciones la del hombro, rodilla o muñeca (monoarticular) o
en pocas (oligoarticular), durante semanas, meses o más de 1 año hasta generalizarse.
• La distribución inicial suele ser en las pequeñas articulaciones de manos, principalmente en las
metacarpofalángicas e interfalángicas proximales
É% • Excepcionalmente tiene un inicio extraarticular en forma de nódulos reumatoides, afección pulmonar
intersticial, pleuritis o pericarditis u otras manifestaciones extraarticuares
• Px mayor suele inicar de forma aguda en grandes articulaciones rixomélicas (caderas y hombros)
• La sinovitis cursa con:
o Dolor por presión o movilización
o Tumefacción articular a expensas de la inflamación
o Hipertrofia sinovial y del acúmulo de líquido articular
FASE DE ESTADO

o Aumento de calor local sin enrojecimiento

o Disminución de la movilidad articular.
• En las manos es característica la atrofia de los músculos interóseos y en las rodillas de los cuádriceps.
• La inflamación de las vainas tenosinoviales flexores del carpo → origina compresión del nervio mediano
→ causa de un síndrome del túnel carpiano
• Después de las muñecas y pequeñas articulaciones de manos, con excepción de las interfalángicas
distales, es muy constante la artritis de metatarsofalángicas y rodillas. Seguidas en frecuencia por:
tobillos, hombros, codos, caderas, temporomandibulares, esternoclaviculares, acromioclaviculares
En esta fase a falta de un eficaz tratamiento para controlar la artritis, suelen aparecer las deformidades articulares
como consecuencia de la destrucción del cartílago y epífisis articulares, alteraciones ligamentosas y tendinosas,
atrofia muscular, retracción capsular, contracturas y subluxaciones
• Desviación cubital de los dedos → asociada a subluxación dorsal de las
metacarpofalángicas
• Dedos en cuello de cisne → debido a hiperextensión de interfalángicas proximales
asociada a flexión compensadora de las distales
MANOS
• Dedos en ojal → deformidad opuesta a la anterior, debida a la hiperflexión de las
interfalángicas proximales y extensión de las distales
FASE AVANZADA

• Pulgar en Z → debido a la flexión de la metacarpofalángica e hiperextensión de la

interfalángica
DEFORMACIONES

Se adopta una actitud en flexión, con lo que disminuye la fuerza de presión de las manos. Es
característica la luxación dorsal de la apófisis estiloides cubital, reductible con la presión (signo
MUÑECAS
de la tecla). La fricción que origina esta luxación con los tendones extensores del 5to y 4to dedo
contribuye a su ruptura y origina su caída en flexión
CODO Adopta también un actitud en flexión y el hombro sufre una subluxación proximal
Se pierde los arcos de la bóveda plantar por hundimiento del tarso, ensanchamiento del
PIE
metatarso y sbuluzación de las cabezas de los mteatarsianos. Consecuencia pie plano y valgo
Adopta una actitud en flexión, se presenta inestabilidad lateral y anteroposterior y deformación
RODILLAS
en valga o varo
CADERA Afecciónes dolorosa e invalidante, se determian una actitud en flexión
ATM Se compromete abertura bucal y el m. cricoaritenoideo produce dolor y disfonia
CERVICAL Unico segmento vertebral afectado por la enfermedad.

Dolor en manos y • Causado por la sinovitis (inflamación)

articulaciones • Dolor osteomuscular caracterizado por la presencia de IL-1 y TNF
Hinchazón y rigidez: Rigidez:
Articulaciones • Hay aumento progresivo de tamaño de • Tenosinovitis de tendones flexores
afectadas articulaciones • Desviación cubital
tumefactas, • Hiperextensión de PIP y flexión de DIP
 @fatalizastudies_
calientes, dolorosas y Hay inflamación
• en tendones, • Flexión de PIP e hiperextensión de DIP
rígidas en la mañana ligamentos, m.e colindantes los cuales • Subluxación de 1ra MCP con
o después de producen desviaciones radiales. hiperextensión de interfalángica
actividad • Tumefacción articular → inflamación,
hipertrofia e hiperplasia sinovial,
acúmulo de líquido articular.
Edema de partes blandas Dada por derrames articulares, por extravasación de líquido sinovial fuera de la cápsula.
periarticular • Asociado a la inflamación crónica del tejido
• La activación de osteoclastos genera resorción ósea
• Para que haya erosiones debe haber destrucción del cartilago
Osteopenia o La destrucción del cartilago es producto de la secreción de la TNF-alfa y de la IL-1 →
Erosiones estimulan secreción de proteasas
periarticulares • Resorción ósea → se produce, porque los linfocitos T expresan RANKL, que se termina
y de apófisis uniendo a RANK de los osteoclastos
estiloides del • La actividad osteoclástica en el hueso subyacente permite a la sinovial penetrar en el hueso
cúbito y causar lesiones yuxtaarticulares y quistes subcondrales.
• Paño sinovial: masa sinovial edematosa, células inflamatorias, tejido de granulación y
fibroblastos que crecen sobre el cartílago articular y lo erosionan.
Tumoración en región • Nódulo reumatoide en lugares donde se ejerce mayores presiones sobre la
olecraniana izq piel
• Complicaciones extraarticular de la enfermedad como amiloidosis, nefropatía
Albúmina ↓ y Excreción de 8
por AINES o inmunomoduladores → Sd nefrótico → generan mayor filtración
gr de proteínas en 24 h
de proteínas → pérdida de presión oncótica

• Destrucción de los ligamentos, tendones y cápsulas articulares → desviación de los dedos en sentido cubital
→ debido a la inflamación de los tendones y del músculo subyacente
• Hinchazón a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF)
1 Granuloma característico, se distinguen 3 zonas:
• ZONA EXTERNA→ infiltrado inflamatorio de células redondas, tejido fibroso y vasos sanguíneos)
• ZONA CENTRAL → necrosis fibrinoide
• ZONA INTERMEDIA → histiocitos (infiltrado inflamatorio → macrófagos)
Nódulo reumatoide:
• Suele ser subcutáneo
• Granuloma necrosante
• Al centro se ve necrosis FIBRINOIDE
• Macrofagos epitelioides que están en la periferia (histiocitos), células gigantes multinucleadas
4
• Estrella → área central de necrosis (rosa brillante), rodeada por un anillo empalizado de
histiocitos/macrófagos circundante = granuloma
• Es una inflamación granulomatosa que puede ser generada por enfermedades de hipersensibilidad → hay
un granuloma necrosado pero a diferencia de la TBC que es una necrosis caseosa → en esta se ve el centro con
una necrosis fibrinoide
• Área de colágeno rodeado por
5 • Se puede ver a los macrofagos apilados en posición vertical
• Es un granuloma necrosante pero con el centro de necrosis fibrinoide

7. ¿Qué manifestaciones extraarticulares puede presentar esta enfermedad?

• 30-40% de px
NODULOS REUMATOIDEOS

INCIDENCIA • En px graves
• En px con FR +
• A nivel subcutáneo en zonas del esqueleto sometidas a traumatismo o irritación
(zona de roce). Estan adheridos al periostio, a tendones o bolsas sinoviales.
LOCALIZACION • Zonas: antebrazo, olécranon, dorso de manos, prominencias sacras y tendón de
Aquiles.
• Menos frecuente: Pulmón, pleura, pericardio, peritoneo y esclerótica.
• Indoloros, al ser palpados tienen consistencia firmes.
CARACTERISTICAS
• Son benignos
 @fatalizastudies_
• Aunque pueden ser parte de un cuadro de infeccion, úlceras y gangrena.
• Histo: Zona central de necrosis rodeada por histiocitos «en empalizada» y una zona
externa con infiltrado de células inflamatorias.
• Pueden desaparecer espontáneamente con el tx.
• El metotrexato puede inducir su aparición (nodulosis reumatoide)
En 10%-20% de px con AR y no siempre con sintomatología
Mas comun de AR
o Dolor pleurítico, disnea y frote pleural, pero mayormen un derrame, que
puede ser unilateral o bilateral.
DERRAME
o Caracteriticas: Líquido pleural es un exudado con alto contenido de
PLEURAL
proteínas, valores elevados LDH y adenosina desaminasa
o La tasa de glucosa es baja
o Puede resolverse de manera espontánea
Adopta cualquiera de los patrón anatomopatoógicos, pero el más habitual es la neumonía
intersticial común
• Más frecuente en varones con historia de tabaquismo y presencia de Anti PCC
• Se manifiesta con disnea, tos seca, esterotres crepitantes, patrón radiográfico
NEUMO

ENFERMEDAD
intersticial reticulonodular y fibrosis, alteración de tipo restrictivo y de la difusión
PULMONAR
pulmonar
INTERSTICIAL
• Los 2 patrones más frecuentes son la neumopatía intersticial usual y la neumopatía
intersticial no específica.
• Puede aparecer al inicio o en cualquier momento evolutivo de la enfermedad.
• Resultado final: Fibrosis pulmonar indistinguible a la idiopática
BRONQUIOLITIS Es una complicación aguda y grave, que se da producto de una obstrucción inflamatoria de
OBLITERANTE vías aéreas pequeñas.
• Tamaño variable, únicos o múltiples, pleurales o parenquimatosos.
NODULOS
• Se localizan preferentemente en la periferia de los campos pulmonares.
REUMATOIDES
• Pueden complicarse con cavitación, infección, fístula bronquial o pleural y
PULMONARES
neumotórax.
BRONQUIECTASIA Elevada incidencia asociada a AR
Px con ARà Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
CARDIO

• Pericarditis: Más común

o Suele ser asintomática, aunque hay casos con taponamiento cardíaco.
• Miocarditis necrotizante o granulomatosa
• Ocurre en px varones con enfermedad erosiva avanzada, nódulos, títulos altos de factor reumatoide e
hipocomplementemia y denota peor pronóstico.
VASCULITIS

• Puede adoptar diferentes formas clínicas.

• La típica vasculitis reumatoide de naturaleza necrosante que se asemeja a la poliarteritis nudosa es hoy
en día muy poco frecuente. Puede observarse vasculitis digital que ocasiona infartos periungueales o una
vasculitis leucocitoclástica.
• Los signos cutáneos varían e incluyen petequias, púrpura, infartos de dedos, gangrena, livedo reticular y,
en casos graves, úlceras grandes y dolorosas de extremidades inferiores.
• ARà Causa más frecuente del Sd de Sjögren secundario
o Cursa con queratoconjuntivitis seca.
OCULARES

• También:
o Epiescleritis: Irritacion e inflamación de la epiesclerotica
o Escleritis: Potencialmente grave. Puede evolucionar a la perforación del globo ocular
(escleromalacia perforante).
• Causas: comprensión bulbar, debido a luxacióin atlantoaxoidea o mielopatía por espondilitis cervica
• Manfiesteaciones: Cuadriparesia espástica, trastornos sensitivos desencadenados con movimientos
SNC

de la cabeza, alteraciones esfinterianas, pérdida brusca de conciencia y Babinski +

NEURO

• Complicaciones: vasculitis del SNC

• Causado por: neuropatía por compresión secundaria a artritis o tenosinovitis, deformidad articular
o nódulos.
SNP

• Manifestaciones en nervios: mediano (Sd del túnel carpiano), tibial posterior (Sd del túnel tarsiano) y
cubital (artritis de codo).
 @fatalizastudies_
Complicaciones: polineuropatía y mononeuritis múltiples secundaria a vasculitis reumotoide
•
La más frecuente
•
Su origen es multifactorial
•
Anemia

Suele surgir anemia normocítica normocrómica.

•
El grado de anemia corresponde al de la inflamación y también se relaciona con las concentraciones
•
séricas de proteína C reactiva y velocidad de eritrosedimentación.
HEMATOLÓGICAS

• Se define por la tríada de neutropenia, esplenomegalia y artiris reumotoide nodular

• De manera típica, afecta en las etapas tardías de la artritis reumotaoide grave, y es más frecuente en
Sd de Felty

caucásicos que en otros grupos raciales.

• Se acompaña de fiebre, adelgazamiento, pigmentación y úlceras cutáneas, neuropatía, vasculitis,
adenopatías, serositis y trombocitopenia.
• Es una complicación infrecuente y acontece en px con artritis reumatoide seropositiva y nodular, con
proteinas anormales

anticuerpos antinucleares y ocasionalmente con hipocomplementemia y crioglobulinemia.

→ .

Se es pesan 4 el frío

Leucemia de Puede tener un cuadro clínico inicial similar y a menudo aparece junto con artitis reumatoide.
linfocitos • Al igual que el Sd de Felty, cursa con esplenomegalia y neutropenia y probablemente
granulares representen 2 manifestaciones (neutropenia y sinovitis) de un mismo proceso, pero a
grandes T diferencia del Sd de Felty, puede aparecer de manera temprana en la evolución
• Es una complicación tardía
AMILOIDOSIS

• Causa: Depósito extracelular de material proteico autólogo, insoluble y resistente a la proteólisis, formado
a partir de la proteína amiloide AA.
• Se manifiesta en forma de afección renal (proteinuria con o sin insuficiencia renal) o manifestaciones
intestinales y puede tener un curso progresivo y mortal.
• Se observa en px con artitis reumatoide grave, pero su incidencia ha descendido en las últimas décadas.
FACTS:
• Px en shock séptico, hipotensa, punto de partida respiratorio (empezó con neumonía),
alteraciones sistémica. Haces SOFA y lo mandas a uci. Antecedente de ar y ha dejado
el tx. Médico tratante está indicando factor estimulante de colonias granulocíticas
como tx, teniendo en cuenta que este medicamento no se usa en sepsis ni shock
séptico ni en otra infección, ¿que tiene? ¿por qué crees que ha hecho el cuadro
infeccioso? ¿secundario a qué es?
o Sd de feltyà neutropenia: se da factor estimulante de colonias
§ La neutropenia se relaciona a la ar à menos defensaà shock séptico
o Si falleceà falla múltiple orgánica secundaria a shock séptico secundaria a cuadro de septicemia secundario a cuadro
de neumonía secundaria a un cuadro de neutropenia secundario a un sd de felty y este secundario a ar
• Poliserositis en criterios de light, ¿qué sería? Exudado
• Px con alteraciones pulmonares, tiene nódulos pulmonares, hace 30 años como trabajador de una cantera de piedra,
¿qué es lo más probable que tenga el px en el contexto de que es un paciente con ar? Sd de caplan (neumoconicosis
reumatoide: inflamacion y cicatrización pulmonar)
o Ttomografíaà ganglios calcificados (en cáscara de huevo), nódulos pulmonares.
o Neumoconiosisà neumopatía donde se altera el parénquima por agente externo (polvo, asbesto, carbón, etc
• ¿podría haber afección del sistema gastrointestinal? → si se podría dar por las vasculitis
• ¿el sistema cardiaco se afecta? → el derrame de líquido puede generar la pericarditis
• ¿solo hay derrame pericárdico o puede haber otro derrame? → las poliserositis, pleuritis
• ¿las complicaciones renales son directa o indirectamente por la AR? → se dan por la amiloidosis o AINES
• Sd de shoulder→ genera xerostomía → destruye las glándulas salivales y lagrimales → por eso tiene conjuntivitis no lubrica
bien el ojo. Es una enfermedad que afecta a casi todos los órganos sobre todo la pies
• Los compromisos de las serosas → derrames pericárdicos -
• Estas enfermedades autoinmunes pueden estar asociados a otras enfermedades autoinmunes → en la AR se asocia
mucho al SD de sjogren -es una enfermedad de tipo sistémico aunque lo relacionan a tipo articular
• Si el paciente tiene una alteración del sistema respiratorio y a la radiografía se ve alteración intersticial en la placa. La
paciente trabaja hace 30 años en una cantera de arena y piedra → si es arena y piedra → eso es silicio → neumoconiosis
por silicosis, asbestosis
• Asociación de nódulos por neumoconiosis + nódulos reumatoideos → síndrome de kaplan
• Si el paciente tiene esplenomegalia, artritis reumatoide, hemograma con neutrófilos 500 o neutropenia
• Síndrome de felty → si tengo linfopenia, no se considera este síndrome (considerar lupus)
• ¿cual es la alteración ocular más característica y cual es la más frecuente?
o Más frecuente → queratoconjuntivitis seca (síndrome de sjogren)
o Más característica → escleritis → puede evolucionar a una escleromalacia perforante
• 2 respuestas→ sales de oro→ hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico
 CASO S12 – REPARACION TISULAR
Px varón de 50 años de edad, obrero de construcción, que acude a la emergencia traído por sus familiares por presentar vómitos
con rasgos de sangre y encontrarse muy somnoliento. Sus familiares refieren que por muchos años consume alcohol,
principalmente los fines de semana y desde la muerte de su esposa y dos de sus hijos pequeños en un accidente vehicular hace
10 años, consume casi a diario llegando muchas veces a embriagarse. Por ese motivo tiene problemas para conseguir un trabajo
estable. Refieren sus familiares que desde hace una dos semanas tiene una tendencia marcada a quedarse dormido y las pocas
que permanece despierto continua consumiendo alcohol. El día de ayer ha presentado náusea y vómitos con rasgos de sangre
en un volumen de aproximadamente 200 mL. Niegan que el px sufra de tuberculosis, diabetes mellitus, hipertensión arterial o
asma. Tuvo una operación por úlcera péptica duodenal hace 20 años que requirió que le transfundieran sangre. Al examen
físico la px presenta una temperatura de 37 °C, frecuencia cardiaca de 100 x’, la presión arterial de 90/60 mmHg y Frecuencia
respiratoria en 18 x’. El px luce caquéctico, desnutrido, y aparenta ser mucho mayor que su edad. Se le observa ictericia leve
de piel y mucosas así como arañas vasculares sobre la piel del tórax. Presenta además tejido mamario palpable bilateral.
El aparato cardiovascular y respiratorio normales. El abdomen está marcadamente distendido con signo de la oleada positivo.
Se observan vasos sanguíneos prominentes alrededor del ombligo. Se llega a palpar el bazo y la altura del hígado era de 10
cms. Presenta edema bilateral en ambas piernas. Neurológicamente está confundido, orientado solo en su nombre. Tiende
al sueño pero se despierta al llamado. No tiene deficiencias motoras ni sensitivas. Cuando se le realiza la dorsiflexión de las
maños presenta flapping (asterixis).
En los exámenes de laboratorio se encontró:
• Hematocrito: 22%
• Hemoglobina: 7 gr/dL
• Hemograma: 12,000 leucocitos/µL, con 60% de neutrófilos, 2% abastonados, 25% de linfocitos, 10% de monocitos, 2% de
eosinófilos y 1% de basófilos.
• Bilirrubina Total 5.0 mg/dL (Directa 4.1 mg/dL. Indirecta 0.9 mg/dL)
• TGO y TGP (transaminasas) elevadas al triple de su valor
• Proteínas totales: 4.5 gr/dL (Albúmina 2 gr/dL y Globulinas 2.5 gr/dL)
• Alcohol en sangre: 1.2 gr/L
• Tiempo de Protrombina y Tiempo Parcial de tromboplastina: prolongados

1. Recordar la anatomía del órgano comprometido.

à Órgano abdominal cubierto por la parrilla costal.

à Es intraperitoneal junto con la VB
• El hígado no está cubierto por peritoneo en 3
zonas:
o Área desnuda (pegada al diafragma)
o Porta hepático
o Fosa de la VB
o Surco de la cava inferior
à Es la víscera más grande del cuerpo
à Ocupa: Hipocondrio derecho, Epigastrio y llega hasta el
hipocondrio izq
à Va del cuadrante superior derecho al izquierdo
GENERALIDADES

• Borde superior derecho: Se proyecta sobre el 4.º EIC.

• Borde superior izquierdo: Un poco más inferior a la 5ta costilla.
o El lóbulo izq, alcanza el lado izq de la porción superior del
abdomen (aprox hasta la línea medioclavicular), quedando
anterior al estómago.
• El fondo de la VB se proyecta en la línea medioclavicular derecha a nivel
de la costilla IX.
à Es muy móvil y deformable, se adapta a la forma de los órganos vecinos.
à Normalmente no se palpa porque lo cubre el borde costal, solo cuando hay
hepatomegalia o durante la inspiración forzada
• En inspiración máxima puede rebasar el reborde costal, llegando al
flanco derecho
• En espiración forzada, asciende hasta el 5to EIC, bajo el pezón.
à Peso:
• Adultos: 2.5% del total: 1500 gr (sin sangre, o peso cadavérico) + 800 gr
de sangre.
• En fetos: 5% del total
• Para confirmar hepatitis o cirrosis, se realiza punción biopsia hepática.
 DIAFRAGMÁTICA: Comprende la parte anterior, posterior y superior
à Cara convexa en forma de cúpula y lisa que se acomoda a la concavidad
formada por la cara inferior del diafragma
à Se relaciona con:
• Receso o fondo de saco subfrénico: Espacio que separa al diafragma
con el hígado.
o Se divide en 2 zonas (D e I) por el ligamento falciforme, que
continua anteriormente con el lig. hepatorrenal
• Receso hepatorrenal: Es parte de la cavidad peritoneal,
específicamente de la bolsa omental. Esta situado a la derecha entre el
hígado y riñon derecho (y su suprarrenal)
VISCERAL: Comprende la parte inferior (Cara que mira hacia las vísceras)
CARAS

à Aquí encontramos la escotadura del lig. redondo.

à Superiormente se les une el lig. venoso (de ARANCIO) resto del conducto venoso de la circulación fetal).
à Se cubre de peritoneo visceral, a excepción de:
• Fosa de la vesícula biliar
• Hilio hepático
à Tiene impresiones de las diversas estructuras con las
que se relaciona:
• Esofago
• Estómago (porción anterior derecha)
• Duodeno (porción superior)
• Omento menor
• Vesícula biliar
• Ángulo cólico derecho, Colon transverso derecho
• Riñón derecho y su glándula suprarrenal

Se divide en 2, gracias al ligamento falciforme anteriormente, y

por la vesícula biliar y la vena cava inferior (Gray, división
funcional)

à IZQUIERDO: Es pequeño.
LÓBULOS

Pliegues de peritoneo: hepatogástrico,

à DERECHO: Es un lóbulo único y grande. Por detrás contiene a 2
hepatoduodenal y triangulares.
lóbulos:
• Cuadrado: Se ve en la parte superior de la cara visceral
del hígado
• Caudado
*Anatómicamente estos 2 están inmersos en el lóbulo hepático derecho
* Funcionalmente son estructuras aisladas

FALCIFORME: Une hacia la pared anterior del abdomen, a

excepción del área desnuda, donde no hay peritoneo entre el
hígado y el diafragma. Continúa superiormente con el lig. coronario, e
inferiormente con el lig. redondo del hígado, Ambos ligamentos pasan a la
pared anterior del tronco.
Este ligamento divide el lóbulo D del I.
LIGAMENTOS

Ancla al hígado hacia la pared abdominal (hacia delante).

HEPATOGÁSTRICO: Une con el estómago

HEPATODUODENAL: Une con el duodeno

CORONARIOS: Son 2, uno anterior y otro posterior. Cada uno

termina en un ligamento triangular como conexión en el
diafragma.

TRIANGULARES: Une con el diafragma à Son 2 (D e I)

 à IZQ: se continúa en el apéndice fibroso del hígado, en forma de
gorro de dormir

REDONDO O DE TERES: Mediante los lig. redondo y venoso; la cava

inferior y la VB quedan delimitadas a ambos lados del porta
hepático, en la cara inferior del lóbulo derecho del hígado, 2 áreas
rectangulares que se denominan lóbulo cuadrado, la anterior, y
lóbulo caudado, la posterior.
• Es resto de la vena umbilical de la circulación fetal.

Puerta de entrada al hígado de:

• Arterias hepáticas
• Vena porta
Puerta de salida de:
HILIO

• Conducto hepático común (vía

biliar)
En el lado derecho del porta hepático se
encuentra superiormente, en un surco, la
v. cava inferior e inferiormente la VB, en
la fosa de la VB.

Segmentación hepática: Importancia quirurgica

Las 3 venas hepáticas que discurren casi verticales dividen el hígado en 4 divisiones adyacentes (segmentos
funcionales):
à Lateral izq: Lóbulo izquierdo
anatómico y alcanza al lig. falciforme, tras
él se encuentra la hepática izquierda.
à Medial izq: Entre el lig. falciforme y la
VB, a la altura de la hepática intermedia
à Medial derecha y lateral derecha:
Hacia la derecha. Están separados por la
hepática derecha, aunque en la
superficie externa no existe ninguna
referencia que identifique esta
separación.
Por los vasos de la tríada hepática (vena
porta hepática, arteria hepática propia y conducto hepático común) se dividen en 8 segmentos hepáticos
funcionales (independientes ya que están irrigados cada uno por una rama de la tríada) → cada dos de estos segmentos
están unidos por las 3 venas hepáticas que discurren verticalmente.
à I al IV: Por las ramas izquierdas de la tríada y, por lo tanto, se unen en
el lóbulo funcional izquierdo del hígado.
à V al VIII: Por las ramas derechas de la triada y, por lo tanto, se unen
en el lóbulo funcional derecho del hígado.
DATOS:
• El límite entre los lóbulos funcionales derecho e izquierdo se encuentra en
un plano sagital entre la v. cava inferior y la vesícula biliar, y NO a la
altura del ligamento falciforme.
• El segmento I (lóbulo caudado) se suele irrigar por ramas de ambos lados.
• La división anatómica del hígado se da gracias al ligamento falciforme →
lóbulo izquierdo (II, III, IVa, IVb) y derecho (+grande)
• Lóbulo caudado → lóbulo anatómico derecho; Segmento funcional izquierdo. La doble irrigación genera que crezca mas que los
otros en una cirrosis (Asi es el dx de la enfermedad). Esto se da a pesar que el hígado se haga pequeño (lo común), siendo el caudado
el ultimo en volverse chico.
 IRRIGACION ARTERIAL

à El hígado está irrigado por la arteria hepática propia

• Tronco celíaco → hepática común → hepática propia
à El hígado recibe sangre mixta.
à Tras dar la arteria gástrica derecha, la hepática propia discurre en el ligamento
hepatoduodenal junto con la vena porta hepática y el conducto colédoco hasta
el portal hepático. Ahí se divide en 2 ramas para ambos lóbulos:
• Rama derecha, de esta se origina:
o Arteria cística → irriga la vesícula biliar
• Rama izquierda
à Proporciona el 20-25% de sangre oxigenada al hígado por la arteria interlobular y
la arteria interlobulillar antes de alcanzar el espacio porta
à En un 10-20% de los casos:
• La mesentérica superior está implicada en la vascularización del lóbulo derecho del hígado.
• La arteria gástrica izquierda está implicada en la vascularización del lóbulo izquierdo del hígado.

IRRIGACION LINFATICA

Subperitoneal: En la superficie del hígado

Sistemas de
vasos linfáticos
Intraparenquimatoso: Sigue a los vasos de la tríada hepática hasta el porta hepático

Inferiormente hacia el porta hepático (+ importante) → A través de ganglios hepáticos en el porta hepático y desde allí a
través de los ganglios celíacos hacia el tronco intestinal.
regionales, hay 2 vías de
Según los ganglios

Superiormente a través del diafragma → Por medio de ganglios frénicos inferiores y superiores en los ganglios linfáticos
mediastínicos anteriores y posteriores, que se comunica con los troncos broncomediastínicos. De esta manera los carcinomas
drenaje

hepáticos también pueden producir metástasis de los nódulos linfáticos torácicos.

A la pared anterior del tronco a través de los vasos linfáticos en el ligamento redondo del hígado en dirección
2 vías a los ganglios linfáticos inguinales y axilares.
secundarias
Al estómago y el páncreas desde el lóbulo izquierdo del hígado.

VB Tiene un ganglio cístico en la porción del cuello de la VB, del cual el drenaje los ganglios del porta hepático en dirección inferior.

IRRIGACION VENOSA

SISTEMA AFERENTE
à Porta hepática: Recoge sangre rica en nutrientes de los órganos abdominales
impares (estómago, intestino, páncreas, bazo) y alimenta junto con la arteria
hepática común los sinusoides de los lobulillos hepáticos.
à La porta tiene 3 tributarias principales:
• Mesentérica superior: Se une detrás de la cabeza del páncreas con la v.
esplénica en la v. porta hepática.
• Esplénica.
• Mesentérica inferior: Desemboca normalmente (70%) en la v. esplénica,
o en la mesentérica superior (30%)
Tributarias de la Tributarias de la mesentérica superior (recogen del estómago Tributarias de la mesentérica inferior
esplénica (recogen del y el páncreas, el ID, colon ascendente y colon transverso): (recogen del colon descendente y la
bazo, del estómago y el • gastroomental derecha con las venas porción superior del recto):
páncreas): pancreatoduodenales. • cólica izquierda.
• gástricas cortas. • pancreáticas (de la cabeza y cuerpo del páncreas). • sigmoideas.
• gástrica izquierda. • yeyunales e ileales. • rectal sup → tiene comunicacion
• pancreáticas (de la • ileocólica. con la rectal media e inferior, que
cola y cuerpo del • cólica derecha. pertenecen a la zona tributaria
páncreas). • cólica media. de la cava inferior.

También hay venas que desembocan directamente en la vena porta hepática tras la fusión de los troncos principales:
• cística (desde la vesícula biliar).
• paraumbilicales (las venas del lig. redondo del hígado de la pared abdominal alrededor del ombligo).
• gástricas derecha e izquierda (desde la curvatura menor).

SISTEMA EFERENTE
à A la cava inferior: Las 3 venas hepáticas conducen la sangre del hígado a la cava inferior

Anastomosis portocava
Comunicaciones entre la v. porta hepática y las cavas sup e inf

Gástricas der e izq. + esofágicas + v. del sistema ácigos hacia la cava

superior.
sangre de la v. porta hepática puede evitar
4 vías de circulación colateral, por donde la

Esto puede conducir a la dilatación de las v. submucosas del esófago

(varices esofágicas).
el paso por el hígado en su regreso al

Paraumbilicales a través de las v. de la pared anterior del tronco

(profundas: epigástricas sup e inf; superficiales: toracoepigástrica y
epigástrica superficial) hacia las venas cavas superior e inferior.
La dilatación de las venas superficiales puede conducir a la
formación de una cabeza de medusa.

Rectal superior a través de v. de la porción inferior del recto y la ilíaca

interna hacia la cava inferior.
corazón:

Anastomosis retroperitoneal de la mesentérica inferior hacia la

testicular/ovárica con comunicación a la v. cava inferior.

EXTRA
● ¿Qué estructuras protegen al hígado? → Costillas (rebordes costales de la parte inferior) → Por eso, el hígado normalmente
no se palpa por debajo de las costillas o reborde costal.
● ¿En qué situación se palpa? → Cuando crece en enfermedades: HT portal, IC, Hepatitis. Entonces, todo lo que inflame o
edematiza al hígado va a generar un aumento de tamaño.
● ¿Dónde esta la VB? → Se encuentra detrás del hígado, está por detrás del Lóbulo cuadrado, en una fosa.
● ¿Por que es importante conocer los recesos? Es parte de la cavidad peritoneal
■ Receso hepatorrenal à seria la bolsa omental. Zona con liquido peritoneal, protege de la fricción
■ Receso subfrenico à separa el diafragma del hígado, para una menor fricción
à Los recesos son virtuales, no reales
● Peritonitis bien problemática à supurativa/purulenta
○ Escaso liquido peritoneal se transforma y si es inflamatorio se llama exudado, que puede llegar a ser purulento.
○ Si no se limpia la cavidad del peritoneo à abscesos
○ Sangre en cavidad peritoneal por trauma à hemoperitoneo
● Ligamento falsiforme à remanente del mesogastrio anterior
● Ligamento redondo à continuación del falsiforme
● Vena umbilical à conducto venoso conecta la vena umbilical con la vena cava inferior, así llega la sangre al lado derecho del
corazón del feto.
● Hígado se irriga de dos maneras:
○ Arteria hepática propia à 20%, oxigenación
○ Vena porta hepática à 80%, sin oxigeno, pero si nutrientes y bacterias
 2. Recordar la histología del órgano comprometido.

à Organización geométrica hexagonal formado por cordones anastomosados

de hepatocitos de una sola fila, separados por el sistema interconectado de
sinusoides hepáticos.
à Estos toman disposición radial desde la vena central a la periferia del lobulillo,
como los sinusoides
LOBULILLO HEPÁTICO CLASICO

à Cada uno mide 2mm x 0,7mm.

à Este sistema irriga células con una mezcla de sangre portal (que es venosa)
y arterial.
à Contiene:
• Vénula central: Corresponde a ramas terminales de la vena hepatica.
o A esta le convergen los sinusoides (flujo centrípeto), de modo
que transporta mezcla de sangre de la vena porta y arteria hepática
• Triada portal: Estan en los vértices, específicamente en los espacios o conductos portales o de Kiernan
(tejido conectivo laxo que se continua con la capsula fibrosa que rodea al higado) que rodean el lobulillo
hepatico de forma hexagonal.
o Formado por vena porta, arteria hepática y conducto biliar
• Canaliculos biliares: Aca llega la bilis y se impide la fuga de la misma. Estan entre las superficies
yuxtapuestas de hepatocitos adyacentes
à Poco definida en el ser humano porque el tejido conjuntivo perilobulillar limitante no es abundante. en humanos, lo normal es que
haya muy poco tejido conjuntivo interlobulillar, por lo que cuando se examinan cortes histológicos hepáticos es necesario trazar
líneas imaginarias entre los espacios portales que rodean a una vena central para tener idea de cuál es el tamaño del lobulillo clásico.

à Este concepto permite una descripción de la estructura del parénquima hepático

comparable a la de otras glándulas exocrinas, o sea, enfatiza las funciones
LOBULILLO PORTAL

exocrinas del higado

à Incluye: Canalículos biliares drenan a un mismo conducto biliar.
• El centro es el conducto portal que recoge bilis de todos los canalículos biliares
à Sus bordes externos son líneas imaginarias trazadas entre las 3 venas
centrales más cercanas a la tríada portal.
à Se denota una zona triangular que incluye porciones de los 3 lobulillos clasicos

à Es romboide y es la unidad funcional más pequeña del parénquima.

à Tiene 2 ejes:
• Eje menor, delimitado por las ramas de la tríada portal que siguen
el límite entre dos lobulillos clásicos.
• Eje mayor, es una línea entre las 2 venas centrales más cercanas
al eje menor.
à En una vista bidimensional (imagen), el ácino ocupa parte de los
ACINO HEPÁTICO

lobulillos clásicos contiguos.

à Los hepatocitos en cada ácino se distribuyen en 3 zonas elípticas
concéntricas que r odean el eje menor. Como resultado del flujo
sinusoidal; el gradiente de O2, actividad metabólica y distribución de enzimas varían.
• Zona 1:
o Es la más cercana al eje menor y a la irrigación. Esta corresponde a la periferia de los lobulillos.
o Es la primera en recibir O2, nutrientes y toxinas desde la sangre sinusoidal, y las primeras en mostrar
cambios morfológicos tras la oclusión del conducto biliar. De tal manera, que son las últimas en
morir si la circulación se ve afectada y las primeras en regenerarse.
• Zona 2: Se encuentra entre las zonas 1 y 3 pero no presenta límites muy claros
o Presentan características y respuestas intermedias entre las de las células de las zonas 1 y 3.
• Zona 3: Es la zona más lejana al eje menor y la más cercana a la vena hepática terminal (o vena central).
También, corresponde al centro del lobulillo clásico.
 o Son las primeras en sufrir necrosis isquémica
(centrolobulillar) en perfusión disminuida al estar
más lejos de la triada.
o También, son las ultimas en responder a sustancias
tóxicas y estasis biliar, y primeras en acumular
lípidos.
o Conocidas como zona de desintoxicacion- tiene varios
sistemas enzimáticos de biotransformación como NADPH y citocromo P450 para medicamentos y xenobióticos por
monooxidación seguida de conjugación con ácido glucurónico o sulfúrico. Por lo anterior, es predispuesta a lesiones
por RL y hepatotoxinas. (Ej en esteatohepatitis).
CORRELACION
• Los citocromos son distintos en cada zona. Por ello, algunas sustancias se metabolizan más en una zona que la otra (la mayoría
en zona 1). Esto es importante, por ejemplo, si una toxina se metaboliza más en zona 3, el mayor daño se dará aquí.
• Aún así, tener en claro que por orden de llegada, es la zona 1 la cual metaboliza más a la sangre portal que llega.

VASOS SANGUINEOS DEL PARENQUIMA

à Los vasos que ocupan los espacios portales se denominan vasos interlobulillares, y solo los que forman las triadas protales más
pequeñas son los que envían sangre hacia los sinusoides.
à En los sinusoides, la sangre va centrípeta a la vena central, que transcurre a lo largo del eje central del lobulillo clásico y aumenta su calibre
a medida que avanza. Esta vena central desemboca en una sublobulillar à varias de estas convergen y forman venas hepáticas que
desembocan a su vez en la vena cava inferior.
ARTERIA à Tiene pared muscuclar gruesa
HEPATICA à Ademas de suministrar sangre arterial a los sinusoides, también irriga al tejido conjuntivo y a otras estructuras en los
espacios portales más grandes.
VENA à Tiene paredes delgadas
CENTRAL à Recibe sangre desde sinusoides
à Tiene un revestimiento endotelial rodeado de fibras de tejido conjuntivo dispuestas en espiral.
à Es llamada de tal forma por su disposición central en el lobulillo clásico; sin embargo, es más apropiado llamarla vénula
hepática terminal porque constituye la vénula terminal del sistema de venas hepáticas.
VENA SUB à Recibe sangre de las vénulas hepáticas terminales.
LOBULILLAR à Posee una capa bien definida de fibras de tejido conjuntivo, tanto colágenas como elásticas, por fuera del endotelio.
à Finalmente, estas venas terminan desembocando en las venas hepáticas, que trascurren solas y no tienen válvulas.
SINUSOIDE Lo mencionaremos mas adelante
HEPATICO

HEPATOCITO

à CONCEPTO: Célula funcional exocrina y endocrina del

lobulillo hepático.
à CARACTERÍSTICAS:
• Constituyen 80% de la población hepatica
• Tienen un núcleo prominente, redondo que
ocupa el centro y que cuenta con 1-2 nucleolos
bien desarrollados
• Tienen citoplasma acidofilo
• Forman láminas de una célula de grosor anastomosadas que limitan los
espacios sinusoidales.
• En conjunto, forman una membrana limitante entre los componentes de la
triada portal y el lobulillo hepático.
• Son poliédricas y grandes (20um - 30um en cada dimensión)
• Tiene varias funciones y organelas, lo cual implica que tenga un sistema de detoxificación enorme
• Entre la pared de varios hepatocitos, se forma el canalículo biliar
• Tiene 2 dominios → Basolateral y Apical
• Se regeneran con regularidad
• Su tiempo de vida media es prolongado (5 meses)à Son las celulas asociadas al sistema digestivo con mas
tiempo de vida

DOMINIO à Da hacia los hepatocitos vecinos y limita el canalículo biliar.

APICAL à Es sellada por uniones oclusivas
 à Las uniones comunicantes se encuentran en las superficies laterales, lo cual permite el acoplamiento
DOMINIO
funcional intercelular.
BASO
à En este dominio hay abundantes microvellosidades que se orientan al espacio de Disse.
LATERAL
• Participa en la absorción y secreción de proteínas plasmáticas

GOLGI Contribuye a la glucosilación de proteínas secretoras y a la selección de enzimas lisosómicas

MITOCONDRIAS ABUNDANTESà 800 a mil por celula

à Degradan glucoproteínas plasmáticas envejecidas internalizadas en el dominio basolateral, a través de un

LISOSOMAS

receptor de la membrana, que es tipo lectina (asialoglucoproteína)

• Los receptores tienen afinidad por la galactosa terminal tras la eliminación del ácido siálico.
à Almacenan hierro, como ferritina soluble o hemosiderina insoluble, el producto de degradación de la ferritina.

Contiene enzimas insertadas, que intervienen en: • Síntesis de factores de crecimiento

• Síntesis de colesterol y de sales biliares. • Síntesis de proteínas de unión a hnas.
• Síntesis de proteínas plasmáticas: • Conjugación con glucurónido de bilirrubina,
RER

o Albúmina: Mantiene la presión oncótica. esteroides y fármacos.

o Factores de coagulación: Fibrinógeno, • Escisión de glucógeno en glucosa.
Protrombina, VII. • Esterificación de los AGL en TGs.
o Complemento: Destruye patógenos. • Eliminación del yodo de hnas tiroideas

à Está muy desarrollado, al igual que el RER

à Sintetiza glucógeno y lípidos
REL

• Por ello se asocia a acúmulos de glucógeno, que forman inclusiones similares a rosetas.
à En su membrana, hay enzimas para desintoxicación de fármacos liposolubles (barbitúricos), esteroides, alcohol

CARACTERÍSTICAS à Son organelas unidas a membrana

• Contiene oxidasas (que producen peróxido de hidrógeno) y catalasas (que degradan el peróxido en O2 y
agua); para la β-oxidación de AG, producción y escisión del peróxido de hidrógeno.
o Ya que el peróxido de H+ es tóxico, la catalasa lo degrada a O2 y H2O: Esto se da en hepatocitos y células renales; y
PEROXISOMAS

contribuye a desintoxicación (ej: De alcohol)

• Poseen peroxinas, proteínas implicadas en la biogénesis del peroxisoma.
o Algunas son defectuosas y se asocian a trastornos de la biogénesis del peroxisoma, como el Sd. de Zellweger.
CREACIÓN (2 formas)
• Desde pre-peroxisomas preexistentes que se desprenden del retículo endoplasmático
• Por fisión a partir de peroxisomas preexistentes.
FUNCION à Importa proteínas de la matriz peroxisómica desde el citosol (se dirigen a los peroxisomas por
señales de direccionamiento)
à Son un sitio importante de consumo de oxígeno y, por ende, tienen una función similar al de las mitocondrias.

à Derivan de monocitos y forman parte del revestimiento del sinusoide.

à No están unidas a las células endoteliales vecinas, y que a veces sus evaginaciones pueden superponerse con las
Células de Kupffer

de las células endoteliales en el lado luminal, por lo que antes se consideraban como un revestimiento de la
superficie luminal de las células endoteliales.
à Sus evaginaciones parecieran que atraviesan la luz del sinusoide o que incluso lo ocluyera parcialemente.
à En su citoplasma hay fragmentos de eritrocitos y ferritina, que indica que pueden participar en la degradación de
eritrocitos que llegan al hígado desde el bazo.
FACT: Parte del Fe 3+ se vuelve gránulos de hemosiderina y se almacena en estas. Esta fx aumenta tras una esplenectomía, se torna
esencial para la eliminación de eritrocitos desgastados.

à Son de origen mesenquimatoso

Células de Ito

à También conocidas como células estrelladas hepáticas, y es el lugar de almacenamiento de vitamina A (como
esteres retilinicos en inclusiones lipídicas citoplasmaticas), asimismo producen MEC y colágeno.
à Se ubican en el espacio de Disse.
FACT: La vit A se libera como retinol (forma alcohólica) unido a la proteína fijadora de retinol (RBP). Después se transporta a la retina,
donde su estereoisómero 11-cisretinal se une a la proteína opsina para formar rodopsina, el pigmento de bastones y conos de la retina.
 ORGANIZACIÓN EL LOBULILLO HEPÁTICO

à CARACTERISTICAS
• (0,2 - 0,5 um ancho)
• Es perisinusoidal
• Separa dominio basolateral del hepatocito, de la sangre
ESPACIO DE DISSE

que pasa por el sinusoide

• Contiene colágeno I, III y IV
• Aca hay células de Ito
à FUNCIONES
• Absorbe y secreta proteínas
• Desde este, la linfa fluye hasta un vaso linfático en el
espacio porta.
• El exceso de líquido que no es absorbido por hepatocitos
drena a circulación linfática por el espacio de Mall,
localizado en la periferia del lobulillo hepático.

à O periportal: Rodea a la triada poral

à Uno de los lugares donde se origina la linfa del hígado. Está
en la periferia del lobulillo hepático
ESPACIO DE MALL

• Zona de drenaje de vasos linfáticos que atraviesan

membrana limitante
à Continuo al de Disse (El exceso de liquido en Disse va al de
Mall)
à Tiene t. conectivo laxo (Da soporte a la triada): Fibroblastos y
colágeno tipo I, III, IV; fibronectina, elastina, laminina y
glucosaminoglucano.
EXTRA: La alta presión en ascitis se va a desde el espacio de Mall hasta el porta

à En la periferia del lobulillo hepático (periportal)

CONDUCTO DE HERING/ COLANGÍOLO

à Revestido por epitelio simple de escamoso a cúbico

à Se conecta con conductillos biliares del espacio porta tras
perforar la membrana limitante
EXTRA:
• Si no existiera, la bilis no podría discurrir.
• No siempre se encuentra como espacio tubular
• Debido a que el conducto de Hering es el tributario más pequeño y
proximal del árbol biliar que contiene colangiocitos, interviene en las
mismas enfermedades que afectan la vía biliar pequeña.
• El trastorno en la actividad contráctil, así como la lesión o
destrucción de conductos de Hering podría contribuir a la colestasis
intrahepática (obstrucción del flujo biliar).
• Ya con daño, hay liberación de enzimas como fosfatasa alcalina,
además de la presencia de ATPasa lo que demuestra que la secreción
de bilis es activa principalmente a este nivel.

• Sangre, linfa y bilis fluyen en direcciones opuestas (Recordar que el flujo biliar es centrifugo)
• En el espacio porta hay vasos linfáticos y fibras nerviosas (esta zona tambien se llama canal, area o tracto portal)

VÍA LINFÁTICA
• Como ya mencioné, la linfa hepática se origina en el espacio perisinusoidal o de Disse.
• El plasma que persiste en el espacio perisinusoidal drena en el tejido conjuntivo periportal, en un pequeño
intersticio que es el espacio periportal o de mall entre el estroma del espacio portal y los hepatocitos más
periféricos.
• Desde este sitio periportal, el líquido/la linfa entra en los capilares linfáticos, que transcurren con los
otros componentes de la tríada portal.
• La linfa va a avanzar por los vasos linfáticos en la misma dirección que la bilis (osea desde los hepatocitos
hacia los espacios portales y finalmente hacia el hilio hepático).
• Finalmente, aproximadamente el 80% desemboca en el conducto torácico.
 ESTRUCTURAS ASOCIADAS AL HEPATOCITO

• Se revisten por 2 células: endoteliales discontinuas y células de Kupffer.

• Lámina basal: Discontinua
• Células endoteliales: Fenestradas
• Células de Kupffer: Son macrófagos residentes en el sinusoide. son
células derivadas de monocitos.
• Une desde el espacio porta hasta la vena centrolobulillar.
SINUSOIDE HEPATICO

• Espacio de Disse: Separa los hepatocitos del espacio sinusoidal con

sangre
o Se pueden ver las microvellosidades del hepatocito que llegan
hasta el espacio subendotelial de Disse.
§ Esta disposición aumenta la capacidad de absorción y
secreción por parte de los hepatocitos.
o En este espacio hay fibras de colágeno.
o Posee las células estrelladas, con fx de almacén para la vit. A
o Permite el intercambio entre sangre y hepatocitos.
o El exceso de líquido en este espacio, se recoge en el espacio de Mall,
que se ubica en la periferia del lobulillo hepático
• S: Sinusoide y H: Hepatocito

à Es un espacio o mejor
dicho, un conducto
extracelular que está
limitado por 2
hepatocitos a más. Es
CANALÍCULO BILIAR

como una depresión

similar a un surco
à La parte de la pared
del hepatocito que forma el canalículo tiene una composición distinta a
las demás partes de la pared en general:
• Contiene enzimas,
• No tiene epitelio: Por esta razón no se llama conducto.
FACTS:
• Es común encontrar lisosomas alrededor del canalículo.
• Revestida por microvellosidades del hepatocito (llegan a extenderse hasta la superficie de este conducto)
• Sellada a los lados por uniones estrechas para evitar la fuga de bilis, que es el producto exocrino del hepatocito.

EXTRA
● Los colangiocitos son células epiteliales que forman el revestimiento interno del árbol biliar. La región apical de los colangiocitos
tiene un aspecto semejante a la región apical de los hepatocitos por las microvellosidades que se proyectan en la luz.
○ Cada colangiocito tiene cilios que detectan los cambios en el flujo biliar que producen alteraciones en su secreción.
● Los hepatocitos, tienen Cit P450, los cuales son más de 20 isoformas clínicamente importantes, distribuidas distintivamente.
○ Al consumir un medicamento, será detoxificado por un tipo de Cit P450.
● Cordones de Remak: estructurado por doble fila o cadena de hepatocitos
● Los hepatocitos sintetizan varias proteínas plasmáticas necesarias para la coagulación de la sangre
○ Los trastornos de la coagulación de la sangre se asocian con hepatopatías.
● CÉLULAS ITO liberan fosfatasa alcalina, migran de lugar (zona 3), se convierten en → fibroblastos (forman colágeno 1 y 3)
● Células ito + HTP → cirrosis (aumento del flujo venoso)
● SECUENCIA DE CIRCULACIÓN LINFÁTICA → La linfa se origina en el espacio perisinusoidal o DISSE → espacio periportal
(espacio de Mall) → capilares linfáticos → sigue la dirección de la bilis→ hilio hepático (VÍA BILIAR) → desemboca en el conducto
torácico.
● Para que los hepatocitos sean funcionales tienen que estar organizados y su forma es peculiar, forman trabéculas o hileras que
se disponen de manera radiada alrededor de un vaso sanguíneo que es la Vena centrolobulillar. En la periferia del hexágono se
localizan los espacios porta, triadas portales
● ¿Qué pasa a través de sinusoide? Moléculas grandes albúmina, proteínas, factores de coagulación la célula de Kupffer
● ¿Qué relación tienen las células de Kupffer y sinusoides? Las kupffer son células fijas con prolongaciones grandes para poder
meterse en los espacios de los sinusoides y cumplen la función de capturar glóbulos rojos que están envejecidos, bacterias.
● La mayor parte de hepatocitos del adulto son tetraploides (es decir, contienen el doble [4d] de la cantidad de ADN normal).
● ¿La célula de Ito o estrellada su única función es almacenar vit A?
 ○ Es una de las funciones principales, pero también sirve para la regeneración hepática porque produce proteína de
matriz extracelular
○ Esta en el espacio de Disse y ¿qué mas contiene ese espacio?
■ Fibras de la matriz, de colágeno 3, que se produce por la célula de Ito. También hay microvellosidades que
sirven para poder ampliar su superficie de absorción. El hepatocito absorbe nutrientes, toxinas, drogas, etc
■ ¿Qué sale por el canalículo biliar? Bilis, compuesto por colesterol, sales biliares, agua y sales corporales (K y
Na)
● Ojo: la única forma del ser humano de eliminar colesterol es por las heces.
● Problema de isquemia marcada à afecta primero zona 3
● Problema de toxicidad à afecta primero zona 1, primera en recibir
● El conjunto de las venas lobulillares forma la vena sublobulillar y al final la vena supra hepática
3. Recordar los tipos de reparación tisular, sus diferencias y las células que participan

VISIÓN GENERAL DE LA REPARACIÓN TISULAR

à La reparación o cicatrización, es la recuperación de la arquitectura normal previa del tejido y de su fx tras una lesión.
• Se consigue por 2 rx:
o Regeneración del tejido lesionado
o Formación de cicatriz mediante depósito de tejido conjuntivo.
à Ambos procesos pasan por la proliferación de diversas células e interacciones estrechas entre las células y la MEC.

à Cuando se sustituyen las células dañadas y recuperan un estado normal.

à Se produce por:
Regeneración

• Proliferación de células residuales (no lesionadas) que conservan la capacidad de división

• Sustitución a partir de las células madre del tejido.
à Es la respuesta típica ante una lesión de:
• Epitelios, que se dividen con rapidez (Piel e intestino)
Algunos órganos parenquimatosos (Hígado).

à Cuando los tejidos lesionados no se regeneran o si las estructuras de soporte han sufrido lesiones graves, se da
Formación de la cicatriz

un depósito de tejido conjuntivo (fibroso), que es la formación de una cicatriz.

• Cicatriz fibrosa: No puede realizar la fx de las células parenquimatosas perdidas, pero aporta estabilidad
estructural como para que el tejido lesionado pueda realizar su función.
• Fibrosis: Es un depósito más extenso de colágeno
o En pulmones, hígado, riñonesà como consecuencia de inflamación crónica
o En miocardioà Tras una necrosis isquémica (infarto)
o En tejido ocupado por exudado à Es ORGANIZACIÓN (Neumonía organizativa)
Después de lesiones frecuentes, la regeneración y cicatrices contribuyen a la reparación final. En ambos procesos, proliferan diversas
células y existen estrechas interacciones entre estas y la MEC

REGENERACION

Se basa en la proliferación celular regulada por factores de crecimiento y que depende de forma esencial de la
integridad de la matriz extracelular y el desarrollo de células maduras a partir de las células madre.

Residuales Trata de recuperar la estructura normal.

PROLIFERAN
CELULAS QUE
PROLIFERACIÓN CELULAR: SEÑALES Y

Fibroblastos Fuente del tejido fibroso que forma una cicatriz para rellenar los defectos que no
MECANISMOS DE CONTROL

se pueden corregir mediante regeneración.

Endotelio vascular para generar nuevos vasos que aportan nutrientes para el proceso de reparación

à Las células se pierden de à Incluyen:

POR SU CAPACIDAD

• Células hematopoyéticas medulares

TIPOS DE TEJIDO

forma constante y se deben

PROLIFERATIVA

sustituir por células nuevas • Epitelios de superficie

LÁBILES

• Capas basales de epitelios escamosos de la piel

procedentes de células madre
• Cavidad oral
tisulares y progenitores
• Vagina y el cuello uterino
inmaduros que proliferan con • Epitelios cúbicos de conductos que drenan las glándulas exocrinas
rapidez. (salivales, páncreas, árbol biliar)
• Epitelio cilíndrico del tubo digestivo
 à Tienen capacidad de regenerar • Útero y las trompas de Falopio
rápido, siempre que se conserve • Epitelio transicional del tracto urinario.
la población de reserva

à Constituidos por células en estadio G0 sin proliferar, pero que pueden hacerlo en respuesta a una
ESTABLES

lesión o una pérdida de masa tisular.

• Ej: Endotelio, fibroblastos y m.l: Pueden proliferar como respuesta a FDC, una rx especialmente
importante en la cicatrización de las heridas.
à Estos incluyen organos sólidos (Hígado, pancreas, riñón)

à Constituidos por células no proliferativas con diferenciación terminal

PERMANENTES

• Ej:
o Neuronas
o Musculo cardiaco.
à Las lesiones aca son irreversibles y provocan una cicatriz porque las células no pueden regenerarse.
FACT: Se considera que el m.e no tienen capacidad de dividirse → pero las células satélite unidas a la vaina endomisial
aportan cierta capacidad regenerativa a este tipo de tejido.

Factores de crecimiento à Varios, en altas concentraciones, se unen a las

REGULACION POR FDC

à 2 tipos: proteínas de la MEC y en lugares de daño tisular

• Inespecificos: Actúan sobre varias células
• Específicos
à Se producen por células próximas al foco de
lesión
• Fuentes mas importantes:
o Macrófagos activados por la lesión
o Células epiteliales y estromales
à Todos activan vías de transmisión que inducen cambios
en la expresión de genes que empujan a la célula a
seguir el ciclo y apoyan la síntesis de moléculas y
orgánulos para la división celular.
à Las células emplean las integrinas para unirse a las proteínas
de la MEC. Las señales procedentes de las integrinas también
pueden estimular la proliferación celular.

DESARROLLO à Esto complementa la regeneración y proliferación de células residuales

DE CÉLULAS à En adultos, las más importantes son las células madre tisulares: Estas residen en nichos
MADRE especializados y se cree que una lesión activa señales de estos nichos, causando que las células
madre proliferen y se diferencien a células maduras que repueblan los tejidos dañados.

à Hígado humano: Tiene una notable capacidad regenerativa

Evidenciado tras una hepatectomía parcial, resección tumoral o para trasplante de donante vivo.
•
La imagen mitológica de la regeneración hepática es el recrecimiento del hígado de Prometeo, a l que un águila le comía todos
•
los días dicho órgano como castigo por haber robado el secreto del fuego impuesto por Zeus, pero cada noche le volvía a
crecer.
REGENERACIÓN HEPÁTICA

à La regeneración se produce por 2 mecanismos (El predominante depende del tipo de lesión):
• Proliferación de hepatocitos
o Tras una hepatectomía parcial: Se puede corregir una resección hasta del 90% mediante la proliferación de los
hepatocitos residuales. Depende de:
§ Citocinas: IL-6 por células de Kupffer
§ FDC de hepatocitos (HGF), producido por muchos tipos celulares.
• Regeneración a partir de células progenitoras: Cuando se altera la capacidad proliferativa de los hepatocitos (ej. en una
lesión crónica o un proceso inflamatorio hepático) las células progenitoras hepáticas contribuyen a la repoblación.
o En roedores, estas células progenitoras se han llamado células ovales por la forma de sus núcleos.
o Algunas de estas células progenitoras residen en nichos especializados llamados canales de Hering, en los que los
canalículos biliares se conectan con los conductos bilaterales de mayor calibre.
o Las señales que con la proliferación de las células progenitoras y su diferenciación en hepatocitos maduros siguen
siendo objeto de investigación activa.

FACTS:
• Diferencia entre regeneración y cicatrización
o Regeneración: reemplazo por celulas de la misma estirpe y una recuperación del 100%
o Cicatrización: participa tejido conjuntivo y celulas diferentes al tejido original. No se recupera la funcionalidad
• De que depende elegir una de la otra à grado intensidad de la lesión y capacidad proliferativa intrínseca
o Lesión pequeña: regeneración si el tejido tiene capacidad
o Lesión pequeña sin tejido capaz: cicatrización, como en el corazón.
• ¿Hay cicatrización en el cerebro? à no verdadera cicatriz, si no una licuefacción, que dejara una cavidad. La BHE limita mucho
la llegada de celulas inflamatorias, que tienen que ver con la cicatrización.
 • Musculo liso à tejidos estables, son celulas quiescentes, pero si pueden proliferar/regenerar
• ¿Existe tejidos lábiles sin membrana basal? à si celulas hematopoyética medulares
• Regeneración intestinal 3-5 días
• Regeneración piel 21 días
• Celulas madre de la piel à cerca a folículos pilosos
• Celulas madre en el estomago à están en el cuello glandular
• Celulas madre en el intestino delgado à criptas de Lieberkuhn
4. Recordar los pasos de la cicatrización
INTRO

à Si la regeneración por sí sola, no consigue la reparación, las células lesionadas son sustituidas por tejido
conectivo con formación de una cicatriz o combinar la regeneración de algunas células residuales con la formación
de la cicatriz.

Puede aparecer cicatriz si las lesiones tisulares son graves o crónicas

•
Se traduce en lesiones de las células parequimatosas y epitelios además de la trama de tejido conectivo
•
Lesión en las células que no se dividen
•
A diferencia de la regeneración, que implica la restitución de los componentes tisulares, la formación de
•
cicatriz es una respuesta que «parchea» en lugar de recuperar el tejido.
à En sí, es una respuesta que parchea en lugar de recuperar tejido

PASOS

A los pocos minutos de la lesión se forma un tapón hemostático constituido por plaquetas, con el que se detiene
la hemorragia y sirve como andamios para infiltración por células inflamatorias

à Corresponde a las típicas respuestas inflamatorias agudas y crónicas

à Los productos de degradación de la activación del complemento, quimioquinas liberadas por plaquetas
Inflamación

activadas y otros mediadores; actúan como quimiotácticos para reclutar neutrófilos y luego a las 6-48h
siguientes monocitos (ambas eliminan agentes, como microbios y residuos)
• Macrófagos son la célula central en el proceso de reparación
o M1 eliminan microbios, tejido necrótico y fomentan inflamación mediante un asa de retroalimentación positiva
o M2 elaboran FDC que estimulan la proliferación de varias celulas en el siguiente paso de la reparación.
à Cuando se consigue eliminar el agente lesivo y las células necróticas, inflamación se resuelve
à Tarda hasta 10 días
à Las siguientes celulas, cada una con fx distinta, proliferan y migran hacia esta herida, ya limpia, para cerrarla.
• Células epiteliales: Responden a FDC locales y migran encima de la herida para cubrirla
Proliferación

• Endotelio y otras células vasculares: Proliferan, causando angiogenia

• Fibroblastos: Proliferan y migran a la lesión, donde depositan colágeno para formar la cicatriz
à La combinacion de Fibroblastos, t. conectivo laxo, neovasos y células crónicas dispersas = tejido de
granulación
• Propio de los procesos de curacion
• Alude al aspecto macroscópico rosado, granular y blando, que recuerda al que existe debajo de la costra
en una herida cutánea
El tejido conectivo depositado por los fibroblastos se reorganiza para generar la cicatriz fibrosa estable
Remodelación

• Este proceso comienza a las 2-3 semanas de la lesión y puede persistir durante meses o años
La cicatrización de las heridas cutáneas puede clasificarse en:
1. Por 1ra intención (cierre primario): Indica una regeneración epitelial con cicatriz mínima, como en
incisiones quirúrgicas apuestas de forma adecuada
2. Por 2da intención (cierre secundario): En heridas grandes que se curan por una combinación de
regeneración y cicatrización

• Es el desarrollo de nuevos vasos a partir de los previos

• Es fundamental en cicatrización, para el desarrollo de circulación colateral en focos de isquemia
Angiogenia

à PASOS:
1. Acción de sustancias iniciales
a. NOà Vasodilata
b. VEGFà Induce aumento de
permeabilidad vascular
 i. Principalmente VEGF-A
ii. Estimulan migración y proliferación de células endoteliales, iniciando así el proceso de
formación de gemas capilares en la angiogenia
iii. Fomentan la vasodilatación porque estimulan producción de NO y contribuyen a la
formación de luz vascular
2. Formacion de yema vascular, gracias a:
a. Se separan los pericitos de la superficie luminal
b. Se degrada la membrana basal
3. Migración de células endoteliales al área de daño tisular
4. Proliferación de células endoteliales por detrás del frente de avance («punta») de las células que migran
5. Remodelación a tubos capilares
6. Reclutamiento de células periendoteliales (pericitos de los pequeños capilares y células musculares lisas
para los vasos más grandes) para formar el vaso maduro
7. Supresión de la proliferación y migración endotelial y depósito de membrana basal.
Se ha sugerido de células progenitoras endoteliales en m.o, que se pueden reclutar para formar nuevos vasos.
Los vasos neoformados son permeables porque las uniones interendoteliales son incompletas y porque el VEGF, causa permeabilidad
exagerada, que explica el edema de heridas en cicatrización tras la resolucion de la respuesta inflamatoria aguda.
Factores de crecimiento:
• VEGF
En el proceso de angiogenia participan:

• FGF
o Principalmente FGF-2
o Estimulan proliferación de células endoteliales
o Fomentan migración de macrófagos y fibroblastos a zona lesioanda
o Estimulan migración de las células epiteliales para cubrir las heridas epiérmicas
Se deben estabilizar los vasos mediante el reclutamiento de pericitos y m.l + depósito de tejido conjuntivo. En esto participan
muchos FDC, como PDGF (recluta m.l) y TGF-b (suprime la proliferación y migración endotelial y estimula la producción de proteínas
de MEC)
Transmisión de señales de Notch : Gracias a las interacciones con VEGF, regula la gemación y ramificación;
garantizando que los nuevos vasos tengan el espacio adecuado para irrigar el tejido en curación.
Proteínas de la MEC: Participan en la gemación de la angiogenia, principalmente por interacciones con
receptores para la integrina de endotelios y aportando un andamiaje para el crecimiento de los vasos
Enzimas de MEC: Sobre todo metaloproteinasas, degradan la MEC para la remodelación y la extensión de tubos
vasculares.
à Estos procesos se organizan por citoquinas y FDC producidos a nivel local, como PDGF, FGF-2 y TGF-b
• Las principales fuentes de FDC son células inflamatorias, sobre todo macrófagos activados por vía alternativa
Activación de fibroblastos y depósito de tejido conectivo

(M2) y que infiltran la zona lesional.

Migración y à En respuesta a citoquinas y FDC, los fibroblastos entran en la herida por sus márgenes y migran
proliferación al centro
de Algunas células se vuelven miofibroblastos (con actina muscular lisa), con importante actividad
fibroblastos contráctil, permitiendo el cierre de la herida al tirar de los márgenes hacia el centro
à Los fibroblastos y miofibroblastos activados aumentan la sintesis de proteínas del tejido conjuntivo, sobre
todo colágeno, el principal componente de una cicatriz totalmente desarrollada.
à El TGF-b es la citoquina más importante para la síntesis y el depósito de proteínas del tejido conjuntivo.
Depósito de proteínas e la MEC

• Se produce por varias células del tejido de granulación, como macrófagos activados por la vía
alternativa.
• Funciones:
o Estimula la migración y proliferación
o Aumenta la síntesis de colágeno y fibronectina
o Reduce la degradación de la MEC por inhibición de metaloproteinasas.
o Antiinflamatorio para limitar y terminar las rptas. inflamatorias (lo hace inhibiendo la
proliferación de los linfocitos y la actividad de otros leucocitos.
à Cuando progresa la cicatrización, disminuye el número de fibroblastos que proliferan y nuevos vasos, pero
los fibroblastos van adquiriendo un fenotipo más sintético y por eso aumenta el depósito de MEC.
à La síntesis de colágeno es necesaria para que la herida se vuelva fuerte y estable a nivel mecánico.
• La síntesis por los fibroblastos comienza en fases iniciales de la cicatrización (días 3-5) y se mantiene
por semanas, según el tamaño de la herida.
• La acumulación neta de colágeno depende del aumento de síntesis y menor degradación de colágeno
 à Cuando madura la cicatriz, se produce una regresión progresiva de los vasos, de forma que el tejido de
granulación ricamente vascularizado se acaba convirtiendo en una cicatriz avascular pálida.
à Formada la cicatriz, se remodela para aumentar su fuerza y contraerse, esto se da por:
o Formación de enlaces cruzados de colágeno
o Mayor tamaño de las fibras de colágeno.
à Cambio del tipo de colágeno: De tipo III en las primeras fases de reparación à A tipo I, más resistente.
Remodelado del tejido conectivo

à La contracción de la herida se debe inicialmente a miofibroblastos y luego a los enlaces cruzados del colágeno.
• Con el tiempo, el tejido conjuntivo se degrada y la cicatriz se retrae.
à La degradación de colágeno y otros componentes de la MEC se da por metaloproteinasas de matriz (MMP),
• Reciben este nombre por su actividad enzimática que depende de iones metálicos (Zn).
• Se producen varias células (fibroblastos, macrófagos, neutrófilos, sinoviales y epiteliales)
• Su síntesis y secreción se regulan por FDC, citocinas.
• Incluyen:
• Colagenasas intersticialesà Degradan colágeno fibrilar (MMP-1, 2 y 3)
• Gelatinasas (MMP-2 y 9)-à Colágeno amorfo
• Fibronectina y ESH·omelisinas (MMP-3, 10 y 11)à Componentes de MEC (proteoglucanos, laminina,
fibronectina y colágeno amorfo)
à La elastasa de los neutrófilos, la catepsina G, la plasmina y otras proteasas de serina pueden degradar la
MEC, pero tienen menos importancia en la remodelación de la herida que las MMP.
FACT: Las colagenasas activadas pueden ser inhibidas rapido por inhibidores de metaloproteinasas específicos de cada tejido (TIMP),
elaborados por células mesenquimatosas. Por eso, el equilibrio entre MMP y TIMP regula el tamaño y la naturaleza de la cicatriz.

FACTS:

• Fibroblastos forman MEC laxa

• Dos tipos de cicatrización à por primera y segunda intención
• Se diferencian por la magnitud que pasa en las etapas, depende la extensión del daño. Cantidad de tejido inflamatorio,
tejido de granulación y fibroblastos que se reclutan. No hay proceso diferente, mas que en la segunda habrá cierre con
miofibroblastos.
• Cicatrización de segunda à herida no estéril.
• Si no suturas una herida profunda à no va a cicatrizar por primera intención
• Sutura limpia à cicatrización de primera
• Sutura quitada luego de infección, ya sin sutura à cicatrización de segunda
• Cicatriz exagerada à queloide, ¿Cómo se explica por los pasos de la expo?
• Deposito excesivo de colágeno, se pasan los limites
• No adecuada remodelación del tejido conjuntivo o también una posible activación exagerada
• Forma leve de queloides à cicatriz hipertróficas
5. Identificar la enfermedad de la px, su etiología y su patogenia. Explicar las fotos 1 a la 3
ENFERMEDAD DEL PX: CIRROSIS HEPÁTICA
DEFINICION
• Esta es una inflamación crónica grave producto de diversos agentes etiológicos, que frecuentemente está
asociada a una alta morbimortalidad
• La cirrosis es la fase más avanzada de las enfermedades hepáticas caracterizadas por inflamación crónica
y fibrosis hepática progresiva.
• Histopatológicamente → se trata de una alteración difusa del parénquima hepático
o Se caracteriza por:
§ Una fibrosis intensa junto con áreas nodulares de hepatocitos de tamaño variable,
también conocidas como nódulos de regeneración.
● Puede ser consecuencia de un gran número de factores etiológicos que producen insuficiencia crónica del
hígado. Sin embargo:
○ No es una entidad específica de la insuficiencia hepática crónica
§ Ej: hepatitis autoinmunitaria o por VHC curadas pueden tener una fx hepática adecuada con cirrosis
○ No todas las hepatopatías crónicas terminan en cirrosis
§ Ej: no es común en enfermedades crónicas de la vía biliar
o No todas las cirrosis conducen a una hepatopatía terminal
• Por lo general, es irreversible → sin embargo, se han demostrado casos en los que se ha logrado revertir la
enfermedad
 o Se han logrado revertir en infecciones crónicas por VHC y B, una vez que se eliminó el virus y se controló la infección
con antirretrovirales. También en cirrosis de origen biliar, una vez que se haya eliminado el agente etiológico.
Tiene diferentes fases:
•
à Se presenta asintomático o con síntomas bastante inespecíficos
• Si se realiza un diagnóstico temprano, el pronóstico suele ser bueno
Tempranas
• Se conoce a esta fase como CIRROSIS COMPENSADA
• El higado aun es funcional
à Se producen muchas complicaciones por la hipertensión portal (HTP) e insuficiencia hepática
• Se conoce como CIRROSIS DESCOMPENSADAà Esta predispone al desarrollo de carcinoma
Tardías
hepatocelular, y se puede considerar como una enfermedad preneoplásica
à Unico tx: Trasplante hepático
ETIOLOGIA
• En adultos, la más frecuente suelen ser: o Colangitis biliar primaria
o Cirrosis alcohólica o Hemocromatosis
o Esteatosis hepática no alcohólica o Hepatitis autoinmune
(hígado graso) o Enfermedad de Wilson
o VHB o Colangitis esclerosante primaria
• Las causas menos frecuentes son:

CAUSAS ESPECÍFICAS DE CIRROSIS

• Causa más frecuente en occidenteà Es el del px

Origen alcohólico

• La ingesta de alcohol necesaria para desarrollar la enfermedad es de 21 unidades de bebida (de

aproximadamente 10g de alcohol por unidad) a la semana → durante mínimo 10 años
o En cristiano: son 210 gramos de alcohol a la semana durante 10 años
• Las mujeres tienen más predisposición con ingestas menores de alcohol (> 14 unidades a la semana)
• La ascitis es la complicación inicial más frecuente, luego estan las hemorragias por várices y encefalopatia
hepática

Esteatosis hepática • Incidencia aumenta rápidamente por la prevalencia de obesidad y DM

no alcohólica • Se asocia carcinoma hepatocelular

à Causa más frecuente de enfermedad hepática crónica en el mundo

• El estado inmune y el momento de infección, son importantes para el desarrollo de infección crónica
VHB

o La infección perinatal ocurre en un 90% de los casos

o 5% se presenta en edad adulta
• Dx → detección del antígeno de superficie del VHB (HBsAg)

à > 50% tienen antecedentes de transfusión sanguínea previa a 1989, o sea, antes que se realizaran métodos
VHC

serológicos para la detección de la enfermedad en donantes de sangre

• Dx → positividad del anti-VHC (anticuerpo contra el VHC) y RNA-VHC

Hemo à Alteraciones típicas de cirrosis, junto con aumento de transferrina y ferritina sérica
cromatosis à Causa: Mutación homocigota C282Y del gen HFE de la hemocromatosis

Enfermedad à Sobretodo en jóvenes no alcoholicos y con marcadores séricos de VHB, VHC o autoinmunidad
de Wilson • Dx: Disminucion de ceruloplasmina y elevadas concentraciones de cobre en el tejido hepático

à Las causas más comunes son:

Cirrosis • Colangitis biliar primaria
Biliares • Colangitis esclerosante primaria
à Por lo general se diagnostican antes del desarrollo de cirrosis hepática

Autoinmune Producto de brotes agudos de inflamación hepática (puede ser asintomático o como hepatitis aguda)

PATOGENIA DE CIRROSIS GENERAL

• La cirrosis, es consecuencia de la enfermedad hepática avanzada
 • Por lo tanto, se produce una inflamación crónica → y como ya sabemos la inflamación crónica viene
acompañado de fibrosis, la cual es progresiva y en respuesta a la reparación sostenida del tejido
producto de la necroinflamación.
PASOS

1 La persistencia de la inflamación produce un aumento del número de células estrelladas (o de Ito)

Células estrelladas se activan y producen

altas cantidades de colágeno.
• Activadas por: PDGF (FDC de
plaquetas) y TNF
• Su quimiotaxia es estimulada por
PDGF y MCP 1 (proteina quimiotactica
de monocitos 1)
2
• Tras responder a una lesión, expresan
alfa-actina del m.l, y se diferencian a
miofibroblastos (Tanto en lesiones
agudas como cronicas)
à MIOFIBROBLASTOS
• Son células contráctiles; su contracción es estimulada por la endotelina 1, secretada por las células de Kupffer
• Liberan factores quimiotácticos y vasoactivos, citocinas y FDC

3 La fibrosis avanza cada vez más (Es estimulada por el TGF beta), causando…

Alteración de microcirculación hepática: Genera áreas de isquemia y posteriormente nódulos de regeneración.

Lo que ocurre precisamente es:
• El tejido conjuntivo aparece en zonas periportales y pericentrales.
4 • Finalmente, terminan conectando las triadas portales con las venas centrales formando nódulos
regenerativos.
• Las zonas de pérdida del parénquima se transforman en tabiques fibrosos densos → por colapso de la
reticulina subyacente + activación de las células estrelladas hepáticas

Depósito progresivo de colágeno y otras alteraciones → ↑ resistencia intrahepática al flujo portal, que determina
el desarrollo de hipertensión portal y posterior disfunción circulatoria sistémica
5 Se produce una resistencia intrahepática al flujo portal. Hay dos componentes
• Estructural fijo
• Dinámico modulable → determina el desarrollo de la HTP

Disfunción circulatoria sistémica:

6
• Aumenta el flujo arterial esplacnico, que incrementa a su vez a la hipertension portal
OJO: Como la generación de acetaldehído y RL es máxima en la región centrolobulillar → región más proclive a la lesión tóxica.
• Se produce lisis de hepatocitos y aumento de la producción y almacenamiento de colágeno → el hígado se
contrae y se retrae.
• Este proceso tarda de años a décadas, y son necesarias lesiones repetidas.
PATOGENIA DE CIRROSIS ALCOHOLICA
à El consumo crónico y excesivo de alcohol resulta en diferentes tipos de hepatopatías crónicas y contribuye a la
lesión hepática en otras hepatopatías como: hepatitis C, hemocromatosis e hígado graso por obesidad.
● Formas de hepatopatía alcohólica:
1. Esteatosis hepática
2. hepatitis alcohólica
3. Fibrosis y cirrosis.
à El consumo crónico de alcohol causa fibrosis sin inflamación o necrosis concomitante.
● El alcohol (etanol) se absorbe en mayor grado en el intestino delgado, y en menor grado en el estómago.
○ El metabolismo del alcohol inicia en el estómago con la alcohol deshidrogenasa gástrica.
● Después de su absorción, la mayor parte del etanol se transporta al hígado. Hay 3 sistemas enzimáticos.
1. Alcohol deshidrogenasa (ADH) citosólica
2. Sistema microsómico oxidante de etanol (MEOS) que esta relacionado con el citocromo P450
 3. Catalasa peroxisómica.
• La ADH es la vía principal
• El alcohol se oxida a acetaldehído en el citoplasma
deshidrogenasa (ADH)

• El acetaldehído se convierte en acetato en las mitocondrias.

Vía de la alcohol

• Un exceso de H* y acetaldehído causa:

o Lesiones mitocondriales
o Rompe los microtúbulos
o Alteracion de las proteínas
• Con todos estos efectos, puede inducir respuestas
autoinmunitarias con lesión de los hepatocitos.

à Es la más importante cuando se ingiere alcohol de forma crónica.

Sistema microsómico de oxidación

à A comparación de de ADH, genera acetaldehído y un exceso de

radicales de oxígeno.
• Este O2 reactivo causa lesiones en hepatocitos al provocar la
del etanol (MEOS)

peroxidación lipídica, con el consiguiente daño de la

membrana celular.
à Existe una regulación al alza del MEOS que afecta a la capacidad
de desintoxicación de los hepatocitos.
• Los hepatocitos necesitan del citocromo P-460 para la oxidación
de diversos fármacos, toxinas, vitaminas A y D y posibles
carcinógenos.
o La acumulación de estos productos suele resultar tóxica.

à Después de la lesión del hepatocito, mediada por el acetaldehído, determinadas especies de ROS desencadenan
la activación de las células de Kupffer (macrófagos del hígado):
• Estás sintetizan
o TGF - β → estimula la producción de colágeno tipo I y III por las células estrelladas o de Ito, cuyo
número aumenta (fibrogenia)
o TNF → actúa sobre conductos biliares para interferir en el flujo de bilis (colestasis). Además, junto
con la PDGF, se relaciona con la proliferación miofibroblastos
o IL 6
● La ingestión de etanol ↑ acumulación intracelular de triglicéridos debido a que:
- ↑ captación de ácidos grasos
- ↓ oxidación de ácidos grasos
- ↓ secreción de lipoproteínas.
EXPLICACION DE IMAGENES

• Hígado de tamaño reducido.

o Durante la inflamación genera un aumento del tamaño, sin
embargo, la cirrosis, hace que regresione.
• La lesión hepática con alcoholismo crónico conduce a la fibrosis y la
1 regeneración de los hepatocitos en nódulos de regeneración
• Apariencia firme y nodularà Se llama cirrosis.
o Si los nódulos son más grandes de 3mm se habla de cirrosis
macronodular
• Comparar con estaa cirrosis micronodulares:
 • En estas imágenes casi no se notan los nódulos
• En las micronodularesà nódulos más pequeños (<3 mm)

• Nodulos regenerativos de hepatocitos, rodeados por tejido conectivo

fibroso
• Disrupción generalizada del parénquima hepático, con ausencia de
patrón lobulillar.
2
• Los hepatocitos aparecen agregados en nódulos de regeneración y
separados entre sí por una muy intensa reacción fibrosa crónica en
espacios portales y en septos interlobulillares.
• Hematoxilina eosina: para ver hepatocitos

• Coloración tricrómica de Masson (Para colorear la fibrosis)

• Como en la 2: Se ven los nódulos de regeneración rodeados de fibras
colágenas. Sin embargo, aquí el colágeno se ve azul, y por lo tanto,
3 podemos determinar de que se trata de colágeno de tipo 1y 3.
• Bandas gruesas de colágeno separan nódulos cirróticos redondeados
o Las bandas fibrosas se ven en color azul
o Los nódulos están de color rosa

FACTS:
• La principales enfermedades que afectan al hígado es el: alcoholismo e Infecciones virales.
• Donde visualizamos las complicaciones de esteatohepatitis no alcohólica? px con problemas de colesterol, obesidad, SM, DM 2
• enfermedad de wilson
o Daña el hígado, hay una alteración de los núcleos ventriculares
o Alteración de córnea y tiene que ver con el metabolismo del cobre.
• Que otra enfermedad produce la deficiencia de alfa antitripsina , que otro órgano afecta ? à El órgano que afecta es el pulmón
que ocasiona un enfisema
• La cirrosis hepática se caracteriza por tres cosas:
o nódulos parenquimatosos regenerativos, compuesta por hepatocitos y no tienen una estructura normal. Estos están
en constante daño.
o fibrosis de células estrelladas→ se transforma en miofibroblastica para producir colágeno y rodear a estos nódulos
regenerativas. → estas características distorsiona la forma y también la vasculatura.
o Fibrosis en Estrellaà Se forma a partir de la vena centrolobulillar
• Inflamación sistémica → altera actividades metabólicas y biosintéticas del hígado → ↑ secreción de reactantes de fase aguda
• Rx inmunitarias → LT CD4+ y CD8+ son importantes en la erradicación de hepatocitos infectados por virus y, en enfermedades
crónicas, en la lesión hepática
Algunos sujetos, después de años de enfermedad crónica estable y bien compensada, sufren bruscamente signos de
insuficiencia hepática aguda.
● En estos pxs, hay cirrosis establecida con derivaciones vasculares extensas o grandes volúmenes de parénquima hepático
funcionante con un aporte vascular en el límite → hígado vulnerable.
● Mortalidad del 50%
● Lesiones hepáticas que generan la descompensación
- Sobreinfección por hepatitis D en hepatitis B crónica
- Resistencia al tratamiento en hepatitis vírica
- Colangitis bacteriana ascendente en colangitis esclerosante primaria
- Sustitución del parénquima hepático por un carcinoma primario o metastásico.
Otras causas: septicemia, insuficiencia cardíaca aguda o lesión tóxica superpuesta

6. ¿Cuáles son los síntomas y signos del px y cuál es la explicación de cada uno de ellos? Explicar las fotos
4y5
INTRO
Mucha de la clinica presentada en el px , es a causa de • Formacion de comunicaciones venosas
la hipertension portal, la cual tiene 4 consecuencias portosistemicas
clinicas principales: • Esplenomegalia congestiva
• Encefalopatia hepatica
• Ascitis
SIGNOS Y SINTOMAS

Lo que ocurrira, como proceso de la cirrosis, es que se producen cicatrices a nivel del intersticio y se llenan
hepatocitos en disposicion irregular, ademas que se aumenta la vasoconstricccion del musculo liso (por menor
produccion de oxido nitrico y mayor generacion de endotelina); finalmente causando una hipertension portal a
nivel sinudoidal
La presion aumentada a nivel de los capilares sinusodiales, va a aumentar de forma retrograda a las venulas
hepaticas, que acabaran a nivel de la vena porta (Esta aumenta su presion y resistencia)
à Como ha aumentado la presion en la vena porta hepatica, el sistema portal no podra transmitir sangre de
forma adecuada, asi que ahora enviara su flujo a traves de derivaciones colaterales hacia el sistema sanguineo
sistemico.
• Las derivaciones son 3, pero en este caso tomamos en cuenta a 2 que las encontramos evidenciadas en el
px:
o En la union gastroesofagica: Al aumento de presión y flujo, estas derivaciones dan paso a la
hematemesis, que al ser un sangrado severo, como en el caso del px, generara una disminucion
importante del Hto y la hemoglobina; al igual que una deplecion de la volemia
§ Otra razon de la hematemesis, es el Sd de Mallory Weiss, en el que se producen ulceras por
erosion constante por los vomitos repetidos (Comun en alcoholicos y conductas de purgacion
en px con bulimia)
o En las derivaciones paraumbilicales: La dilatación de las venas superficiales puede conducir a la
formación de una cabeza de medusa (Vasos alrededor del ombligo)
• Y pues, como se formaron estas comunicaciones entre sistema portal y sistemico, las sustancias y
metabolitos entre ambos sistemas se mezclaran, pero en este caso tomaremos como protagonista al amonio
o El amonio, como metabolito del alcohol; llega al SNC, convirtiendose en glutamina, la cual acumulada,
causa aumento de la actividad GABAérgica; y disminucion de la actividad de la bomba Na/K,
concluyendo en la deplecion de ATP, que lleva a la encefalopatia hepatica caracterizada por asterexis
y estado de confusion del px
§ Otro factor que contribuye al estado de confusion, es la hipovolemia, debido a que
genera una hipoperfusion encefalica
o Ademas, como pasan sustancias vasodilatadoras (oxido nitrico) desde la circulacion esplanica a la
sistemica, habra vasodilatacion general, causando disminucion de la PA
§ En respuesta a la hipotension, se da una respuesta simpática y mecánica para lidiar con el
estado de hipoperfusión: el reflejo barorreceptor, la activación del sistema renina
angiotensina aldosterona, la ADH y la liberación de catecolaminas son las formas de lidiar
contra esta desregulación.
à Como otra consecuencia del aumento de presion portal, encontraremos aumento del tamaño del bazo, una
esplenomegalia: La presión hidrostática de la porta aumenta de forma retrógrada, asi que aumenta la presión
hidrostática tambien en los capilares del bazo, lo que genera un edema y congestión del mismo, sin poder drenar
de forma adecuada
à Ahora, sobre como se causa la ascitis del px, este tiene 3 factores inportantes:
• Aumento de resistencia sinusoidal (del cual ya mencionamos), causando mayor filtracion hacia el drenaje
linfatico
• La disminucion de albumina y proteinas oncoticas, a causa del higado disfuncionalà Recordemos que la
albumna es importante en la conservacion de la presion oncotica, sin esta, se favorece la filtracion al
intersiticio y consigueintemente la formacion de ascitis
o Ascitis: Se define como la acumulación de exceso de liquid en la cavidad peritoneal
à Y como respuesta a la formacion de asctis, encontraremos Signo de oleada positivo: Este se verifica al colocar
las dos manos, en el abdomen, se da una palmada y se transmite la onda liquida de una mano a otra
à Secundariamente a la disminucion de PA, se activara el SRAA, aumentando asi ligeramente la FR y FC; y la
liberacion de aldosterona, generando absorcion de H2 y excrecion de K+, lo que causa el edema en MMII al causar
la acumulacion de liquido
à Claramente, sabemos que si hay una mayor resistencia del sietma sinusoidal, todo esto se ingurgitara y de cierta
forma dara un aspecto grande del higadoà Hepatomegalia
à Vemos en los laboratorios del px, un incremento de la TGO y TGP, y esto se da ya que estos son indicadores de
citolisis o daño hepatico celular
• TGO o AST: Aspartato aminotransferasaà En placenta cerebro y hepatocitos
• TGP o ALT: Alanina aminotransferasaà Especifico a nivel hepatico y renal
• Son indicadores de citolisis o daño hepatico celular
o Obesosà Aumento en 40-50%
o Ejercicio fisico o daño muscular: AST>ALT
o Hemolisis: AST>ALT
à Ademas de lo mencionado, con todos los cambios morfologicos del higado, tambien habra una gran disfuncion,
la cual conlleva:
• Disminucion en produccion proteica:
o Habran menores factores de coagulacion (Mayormente los dependientes de viamina K), lo que
podremos ver evidenciado en aumento de los tiempos de TP y TTP
§ Tiempo de protrombina: Se afecta por cambios en los valores de los FDC X, VII, V, II y I (todos son de síntesis
hepática)
§ Se eleva en enfermedades hepáticas agudas y crónicas. Tiene valor pronóstico.
o Encontraremos menos albumina, lo cual, como mencionamos anteriormente es un factor para la
formacion de ascitis
• Menor metabolismo de sustancias lipidicasà Especificamente hablamos de estrogenos
o Al ser menos emtabolizados, se causa un disbalance en la relacion entre estrogeno y testosterona,
causando disblances como la expresion de:
§ Ginecomastia
§ Arañas vasculares en tóraxà Son arteriolas centrales rodeadas por múltiples vasos más
pequeños
§ Tambien se dan por aumento de angiogenia (Aumento del factor de crecimiento
vascular endotelial y fibroblástico) y HT portal
§ Eritema palmar
• Inadecuado metabolismo de bilirrubina: A causa de esta, la bilirrubina directa aumentara su valor de
concentracion y generara lo que conocemos como ictericia (piel amarilla)à Bilirrubina de 5 a predominio
de la directa
o Al superar los 2.5, se presenta ictericia
o La producción diaria (250-350 mg) viene de la destrucción de eritrocitos senescentes
o Bilirrubina directa se eleva en 2 tipos de patrones:
§ Colestásico (vías biliares obstruidas, incluyendo la membrana canalicular): Se elevan GGT y FA
§ Hepatocelular (hay fallo en el hepatocito)
o La ictericia tiene grados
§ Flavínicaà amarilla palido porque existe anemia hemolitica
§ rubinica à rojiza por lesiones hepatocelulares
§ verdinica à verde aceituna por colestasis
§ melanica à amarillo verduzco por colestasis cronica
o La retencion de bilirrubina se llama colangestasis y aumenta el riesgo de infeccion bacteriana
à Como un estado general, el px presentaba caquexia y desnutricion:
• Muchos px con etilismo crónico presentan un cuadro clínico de malnutrición, ya que:
o reducen la ingestión habitual de nutrientes esenciales
o El alcohol impide la adecuada digestión y absorción de principios inmediatos, vitaminas y minerales.
• El alcoholismo provoca una deficiencia de:
o Vitamina A
o Vitamina B1 o tiamina; que provoca el Sd de Wernicke-korsakoff)
o B6 (piridoxina)
o Acido fólico.
EXPLICACION DE IMAGENES

• La hipertensión portal llevó a un aumento en la resistencia intrahepática, esto a un aumento

de la presión portal terminando en la vasodilatación del sistema arterial esplácnico y
aumentando la afluencia venosa portal.
• Debido al aumento de la aldosterona hubo retención de sodio activando al SRAA, esto
provoca una acumulación de líquido en el abdomen provocando edema periférico y ascitis.
• A esto se le suma la hipoalbuminemia que provoca disminución de la presión oncótica
aumentando la difusión de líquido del compartimiento vascular hacia la cavidad peritoneal.

• Las flechas señalan venas colaterales de la pared abdominal (venas subcutáneas dilatadas).
Esta manifestación ocurre en consecuencia de la hipertensión portal en el sistema venoso
superficial.
• Es probable que también se desarrollen hemorroides, varices esofágicas y cabeza de
medusa.

FACTS:

• Es HT intrahepática (cirrosis con daño en el espacio perisinusoidal)

• ¿qué estructuras en el hígado hacen posible que pase la sangre?--> Arteria y vena hepática → pero dentro del hígado: triada
portal, capilares sinusoidales, vena hepática
o Todas estas estructuras vasculares son comprimidas en el hígado que se encuentra fibrosado → esto aumenta
la resistencia → HTP→ consecuencia: redistribución por la anastomosis portocava, varices esofágicas, arañas
vasculares, cabeza de medusa
• ¿por qué hay ascitis? Aumento de la presión hidrostática
• SRAAà elevado → mayor retención de sodio y agua
o Activado por PA bajaà ¿cómo se da cuenta el riñón? Por medio del aparato yuxtaglomerular → detecta los bajos
niveles de sodio → otra manera de detectarla puede ser por la arteriola aferente (hay menos distensión)
• Alcoholismo crónico: (7 kcal/gr de alcohol, calorías que no son aprovechadas por el organismo) (descuida su nutrición de otros
componentes biológicos)
• El estado de malnutrición más grave ocurre cuando está asociado a una significativa reducción de la masa muscular (caquexia),
esto es debido a que presentan complicaciones clínicas de su alcoholismo como, por ejemplo, hepatopatía crónica.
• Respecto a la ginecomastia:
o La disfunción hipotalámica de la hipófisis también ha sido implicada en el desarrollo de estas condiciones.
o El hipogonadismo puede conducir a la disminución de la líbido e impotencia en los hombres, así como pérdida de
características sexuales secundarias y feminización.
o Las mujeres pueden desarrollar amenorrea y sangrado menstrual irregular e infertilidad.
 § En ocasiones también habrá atrofia testicular.
• Área genital en varonesà Atrofia testicular, vello en distribución femenina (triangulo invertido)
• Uñasà De Terry o mitad y mitad
• En las manosà Fascia palmar se contrae y se acortan lostendonesà Sindrome de dupuytren
7. ¿Cuáles son las complicaciones que puede presentar esta enfermedad?
à Definicion: Elevación del gradiente de p. venosa • Poshepáticas
hepática >5 mmHg. o Afectan las venas hepáticas y el drenaje
à Es causada por una combinación de 2 procesos venoso del corazón
hemodinámicos en forma simultánea: o Incluyen:
1. Aumento de resistencia intrahepática al paso § Sd de Budd-Chiari
del flujo a través del hígado como § Flebopatía obstructiva
consecuencia de cirrosis y nódulos § Congestión cardiaca crónica del
regenerativos lado derecho.
2. Mayor flujo esplácnico consecutivo a • Intrahepáticas
vasodilatación en el lecho vascular esplácnico. o Contribuyen >95% de casos de HTP y
à Es causa directa de las dos principales complicaciones están representadas por las principales
de la cirrosis: formas de la cirrosis
• Hemorragia por varices o Causas presinusoidales: comprenden
• Ascitis fibrosis hepática congénita y
à Subclasificacion de causas: esquistosomosis
• Prehepáticas o Causas sinusoidales: relacionadas con
o Afectan al sistema venoso portal antes la cirrosis por diversas causas y hepatitis
que entre en el hígado alcohólica
o Incluyen: o Causas postsinusoidales: relacionada a
§ Trombosis de vena porta obstrucción sinusoidal hepatica (Sd
§ Trombosis de vena esplénica venooclusivo)
§ Esplenomegalia masiva (Sd de à Dx: Se manifiesta por trombocitopenia, esplenomegalia, ascitis,
HIPERTENSIÓN PORTAL

Banti) encefalopatía o varices esofágicas con o sin hemorragia.

à 33% de px con cirrosis presenta varices. • Estigmas endoscópicos
à Algunos factores anticipan el riesgo de hemorragia, como: o Signos de rojo cardenal
ESOFÁGICAS

• Intensidad de cirrosis (clase de child, calificación o Manchas hematoquísticas

VARICES

de Meld) o Eritema difuso

• Punto máximo de la presión en cuña de la vena o Color azuloso
hepática o Manchas rojo cereza o
• Tamaño y ubicación de la varice blancas en pezón.
à Tras curar una hemorragia aguda, se debe prevenir de la hemorragia recidivante.
GASTROPATIA
HIPERTENSIVA

à Para esto suele necesitarse una ligadura de las varices con banda elástica en forma repetida hasta
PORTAL

que se obliteren las varices.

à A veces pese a la obliteración satisfactoria de varices, muchos tendrán gastropatía hipertensiva
portal que se complica con hemorragia, la cual se puede prevenir con antagonistas adrenérgicos β no
selectivos.
à La esplenomegalia congestiva es frecuente en px con hipertensión portal.
ESPLENOMEGALIA
à Hiperesplenismo es esplenomegalia asociada a reducción de elementos celulares de Ia
E
sangre en presencia de una m.o normal o hipercelular. La clinica incluye esplenomegalia en
HIPERESPLENISMO
exploración física, además de trombocitopenia y leucopenia en cirróticos.
Es la acumulación de liquido en la cavidad peritoneal. La causa más frecuente es la hipertensión portal
relacionada con cirrosis
Patogenia
• Hay 2 anomalías que resultan en un aumento de la produción de linfa esplácnica
o Incremento en la resistencia intrahepática, que produce un aumento de la presión portal
ASCITIS

o Vasodilatación (por óxido nítrico) del sistema arterial esplácnico, lo cual produce un aumento
en la afluencia venosa portal.
• Estos cambios hemodinámicos originan una retención de sodio por la activación de SRAA y la aparición
de hiperaldosteronismo. La retención de sodio produce acumulación de líquido y expansión del
volumen de líquido extracelular, lo que conlleva a formar edema periférico y ascitis.
Clínicas
• La aparición de ascitis suele ser gradual
 • El incremento del perímetro abdominala menudo se acompaña de la aparición de edema periférico.
Los px por lo general tienen un mínimo de 1 a 2 L de líquido en el abdomen antes de percatarse que
está aumentando su perímetro abdominal. Si el líquido ascítico es masivo se altera la función
respiratoria y los individuos refieren disnea.
• También puede ocurrir hidrotórax hepático en estas circunstancias y contribuir a los síntomas
respiratorios. Los px con ascitis masiva a menudo están desnutridos y presentan emaciación muscular
y fatiga y debilidad excesivas.
à La peritonitis bacteriana espontánea es una complicación frecuente y grave de la ascitis
à Se caracteriza por infección espontánea del líquido ascítico sin un origen intraabdominal.
PERITONITIS BACTERIANA

• Traslocación bacteriana: Es el mecanismo de desarrollo

o La microflora intestinal atraviesa el intestino a ganglios linfáticos mesentéricos y esto ocasiona
bacteriemia y siembra bacteriana en el líquido ascítico.
à Microorganismos más comunes:
• Escherichia coli y otras bacterias intestinales
• Bacterias gram (+) à Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus y Enterococcus.
à Si se identifican >2 microorganismos, se considerará peritonitis secundaria a una víscera perforada.
à Dx: Muestra de líquido con recuento de neutrófilos >250 células/μL
à Clinica: fiebre, alteraciones en estado mental, incremento del recuento leucocítico y dolor o malestar
abdominal o pueden no presentar.
à Es una forma de insuficiencia renal funcional sin patología renal en 10% de px con cirrosis avanzada o insuficiencia
SD HEPATORRENAL

hepática aguda.
à Se presentan alteraciones en la circulación renal arterial; éstas incluyen un aumento en la resistencia que
se acompaña de una reducción en la resistencia periférica.
à DX: Gran cantidad de ascitis en px que tienen un aumento progresivo en la creatinina.
à Tipo 1: Hay alteración gradual en el funcionamiento renal y disminución de la depuración de creatinina en una a
dos semanas después de la presentación.
à Tipo 2: Hay disminución de TFG e incremento en la concentración sérica de creatinina, pero es muy estable y
conlleva mejor pronóstico que el tipo 1.
à Engloba un espectro de trastornos de consciencia desde à Encefalopatía por desencadenantes
anomalías conductuales sutiles a confusión y estupor o coma y (hipopotasemia, infección, mayor proteína
muerte alimentaria o trastornos electrolíticos)
Patogenia: à Confusion o cambio en la personalidad.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

à Las neurotoxinas del intestino que no son eliminadas por el • Muy violentos y difíciles de tratar;
hígado por los cortocircuitos vasculares y disminución en masa mucho sueño y dificultades para
hepática, llegan al encéfalo y ocasionan encefalopatía hepática. despertarse.
Es típico ver incremento de concentraciones de amoniaco. àSignos neurológicos fluctuantes:
Otros compuestos y metabolitos que contribuyen a la aparición • Rigidez
de encefalopatía son algunos NTs falsos y mercaptanos. • Hiperreflexia
Clínica: • Asterixis: Movimiento de flexión y
à Surgir tras días, semanas o meses después de la lesión extensión rápido y arrítmico de
aguda. cabeza y extremidades, que se ve
à Edema cerebral en sustancia gris. como «aleteo» de manos cuando los
• Herniación cerebralà Complicación temida del brazos están en extensión con
edema cerebral en insuficiencia hepática aguda. muñecas en flexión dorsal.
SD HEPATO Algunos lo desarrollan por vasodilatación pulmonar y/o comunicaciones arteriovenosas pulmonares.
PULMONAR Se caracteriza por hipoxemia en condiciones basales, que empeora en ortostatismo (ortodeoxia)
HT PORTO
La HT pulmonar en cirrosis hepática, es portopulmonar. Menos frecuente que el Sd hepatopulmonar.
PULMONAR
Debido a que el hígado participa en el metabolismo proteínico y energético, los px avanzados suelan
DESNUTRICIÓN
presentar desnutrición, pues son más catabólicos y se metaboliza la proteína muscular.
ANOMALÍAS EN à Disminuye la síntesis de FDC y se altera la depuración de anticoagulantes.
COAGULACIÓN à Es común menor síntesis de FDC dep. de vitamina K por a menor masa hepática (II, VII, IX y X)
à Osteoporosis: Frecuente en hepatopatía colestásica crónica por absorción deficiente de Vit. D y
disminución de ingesta de Ca2+.
OSTEOPATÍA
à La tasa de resorción sobrepasa la de formación de hueso, produciendo pérdida de hueso.
FACT: Método para documentar la osteoporosis u osteopenia: Absorciometría radiográfica con doble energía (DEXA).
 à Existen múltiples manifestaciones en cirrosis:
• Anemia por diversas causas
o Hiperesplenismo, hemólisis
ANOMALIAS o Deficiencia de hierro
HEMATO o Deficiencia de folato por desnutrición.
à La macrocitosis es frecuente en px con hepatopatía crónica y puede verse neutropenia
como resultado del hiperesplenismo.
• Trombocitopenia por el hiperesplenismo consecutivo a la HTP.
Bancoteka:
• A este px si está con una peritonitis bacteriana, le pondrías antibióticos por vía intramuscular? → NO → ¿habría riesgo de
ocasionar hematomas en los glúteos? → SI porque no hay factores de coagulación
• Antibióticos por vía oral, tendrá alguna alteración? SI, porque la mucosa gastrointestinal estará edematizada → afecta a la
absorción (la disminuye)
• ¿Por que se produce la translocación bacteriana? porque la permeabilidad vascular aumenta, la presión hidrostática está
aumentada y la estructura de la mucosa intestinal por la desnutrición está alterada → altera la barrera → hace permeable al
paso de bacterias
• ¿Por que está desnutrido? → como el hígado está dañado→ se consumen proteínas de nuestras reservas →músculo y todos
nuestros tejidos y también hay sarcopenia
• ¿Por que se da el síndrome hepatorrenal? → hipertensión portal → vasodilatación esplácnica → hipovolemia arterial → estimula
sistemas vasoconstrictores → vasoconstricción renal
• ¿Por que disminuye la creatinina? si aumentan los vasoconstrictores renales y disminuyen los vasodilatadores → se da:
hipoperfusión renal → se comporta como un síndrome pre renal → todo esto sucede porque hay una hipovolemia
 @fatalizastudies
CASO N° 11: HIPERSENSIBILIDAD
Paciente mujer de 23 años, estudiante universitaria, acude a la emergencia debido a dificultad respiratoria. Refiere que
presenta varios episodios de falta de aire desde hace 2 meses. Ella refiere que los episodios al inicio duraban hasta 30
minutos y que poco a poco desaparecen. Ella cree que los episodios se relacionan con la exposición al polvo debido a que
los dos cuadros anteriores se produjeron cuando limpió un depósito en la azotea de su casa y cuando cambió la bolsa llena de la
aspiradora. También refiere que presenta tos seca sobre todo en las noches. Niega tener tos productiva, hemoptisis o dolor
torácico. El día de hoy acude porque desde hace 6 horas han aparecido las mismas molestias pero de una manera más
intensa y no han mejorado
Ampliando más la anamnesis refiere que fuma eventualmente (6 cigarrillos los fines de semana), tiene un gato de mascota.
Practica ejercicio de manera rutinaria y refiere que su tolerancia al ejercicio no ha variado. Recuerda que tuvo cuadros
similares de niña, pero al cumplir 15 años desaparecieron. Al examen físico la paciente presenta una frecuencia cardíaca de 100
x’, frecuencia respiratoria de 24 x’, la presión arterial es de 100/65 mmHg, afebril. Luce en regular estado general, y buen estado
de nutrición y de hidratación. El examen del aparato respiratorio se encontró abundantes sibilantes espiratorios, bilaterales.
Aparato cardiovascular presenta pulso paradójico. El resto del examen dentro de los límites normales. En los exámenes de
laboratorio básicos se encontró incremento moderado de los eosinófilos y una elevación moderada de la Ig E. La radiografía
de tórax se observó un aplanamiento leve de las cúpulas diafragmáticas Se le realizó una prueba de flujo espiratorio pico el
cual salió muy bajo

1. Recordar la espirometría normal y los principales patrones de enfermedad pulmonar

Ià Inspiracion Eà Espiracion
• Volumenesà Son estaticos y los Podemos determiner mediante una espirometria
• Capacidadesà Son la suma de 2 a mas volumenes
El espirograma es el resultado gráfico de una espirometría, la cual se realiza para valorar la función pulmonar, a
través de la medición de volúmenes y el cálculo de capacidades. Nos dividirá la patología pulmonar en dos grandes
patrones, que son; los de naturaleza restrictiva y los de naturaleza obstructiva, aunque también se pueden dar casos
mixtos.
ESPIROMETRIA NORMAL
à 500 ml
à Se le pide al px que respire tranquilo
TIDAL O à Es el volumen que rellena alveolos y vias aereas, o sea lo normal inspirado y espirado en una
CORRIENTE (VT respiracion normal
O VC) à Se determina por el centro respiratorio del SNC (Bulbo raquideo) y musculos respiratorios,
ademas de la mecanica del pulmon y pared toracica
à Aumenta durante el ejercicio y puede variar en niños y ancianos
à 3L (3100 en hombres y 1900 en mujeres)
à Es el adicional al que se puede inspirar sobre el tidal
RESERVA
à Inicia al final de una inspiracion normal, no contiene volumen tidal
INSPIRATORIA
à Se utiliza durante la actividad fisica
(VRI)
à Se determina por los musculos inspiratorios (Retroceso elastico del pulmon y la pared)
• A mayor fuerza de los musculosà Mayor ingreso
 @fatalizastudies
à 1.2 L (1200 en hombres y 700 en mujeres)
RESERVA
à Es el adicional a lo que se puede espirar bajo el tidal
ESPIRATORIA
à Corresponde a la onda inversa del grafico
(VRE)
à Inicia al final de una espiracion normal
à 1.2 L (1200 mL en hombres y 1100 en mujeres)
à Es el espacio sin curva en la espirometria, asi que no se mide en este estudioà Se estudia en
dilucion con helio o pletismografia
à Es el volumen que queda en los pulmones luego de una espiracion maxima
à Es determinada por:
RESIDUAL (VR) • Musculos espiratorios
• Fuerza de retraccion pulmonar
• Compresion anatomica de vias aereas (Si las vias colapsan, queda el aire atrapado y aumenta
el VR)
à A menor retraccion, mayor VR
à Determinado por la fuerza generada por músculos espiratorios y la fuerza de retracción pulmonar.
à 3.6 L (3600 mL en hombres y 2400 mL en mujeres)
INSPIRATORIA à VRI + VT
(CI) à Es el volumen de aire inhalado durante maximo esfuerzo inspiratorio: Inicia al final de la
inspiracion tidal
à 2.4 L (2400 mL en hombres y 1800 en mujeres)
à VRE + VR (Como comprende el VR, no se puede medir por espirometria)
RESIDUAL
à Es lo que queda en el pulmon tras una espiracion normal (O tras espirar el VT)
FUNCIONAL
à Se puede hallar en una tecnica de dilucion con helio o en una pletismografía
(CRF)
à EXTRA: Equilibrio existente entre retroceso elástico del pulmón (tendencia al colapso) y retroceso de la pared torácica
(tendencia de la caja a expandirse).
à 4.8 L (4800 mL en hombres y 3100 en mujeres)
VITAL (CV) O
à VT+VRI+VRE
VITAL FORZADA
à Varia segun la edad, sexo, actividad y tamaño
(CVF)
à Es lo maximo exhalado tras una inspiracion forzada
à 4.2 L à Es la suma de todos los volumenes
TOTAL (CPT) à Se evalua luego de una inspiracion forzada o maximaà Como comprende el VR, no se puede
cuantificar por espirometria
VOLUMEN
ESPIRATORIO
à Es la fraccion de CVF que se puede espirar en el 1er segundo en una espiracion forzada tras una
FORZADO EN
inspiracion maxima
1ER SEGUNDO
(VEF1 O VEMS)
à 80% o 0.8à VEF1/CVF
INDICE DE
à El 80% representa al porcentaje de aire que bota en 1 segundo. En base a este indice, podemos
TIFFENAU
distinguir 2 patrones anomalos: Restrictivos y oBstructivos
• Representa la cantidad de aire expulsado acumulado en el tiempo de
espiración.
CURVA VOLUMEN - TIEMPO

• Una curva normal tiene un ascenso rápido llegando a una meseta que
representa el total de volumen expulsado o la capacidad vital forzada
(CVF).
à Inicia con la CPT (Capacidad pulmonar total), donde se realiza una inspiración
máxima
à Luego se espira el aire lo más rápido
à Luego se genera una meseta (constante) y ya no puede eliminar más aireà
Hablamos de todo el volumen eliminado (CVF) cuando la meseta está en 4 L, y luego
ya representa el VR (no eliminado).
• VEFà Es todo el volumen de aire eliminado en el 1 seg.
• Imagenà VEF1 es 3 L, y CVF es 4 L ⇒ VEF1 / CVF = 75%.
 @fatalizastudies
•El flujo se encuentra en el eje de las ordenadas y el volumen en el eje de las abscisas.
•El eje de ordenadas es cortado por el eje de abscisas en un punto no aleatorio, estableciendo la división entre
inspiración (hacia abajo o negativo) y espiración (hacia arriba o positivo).
• El volumen incrementa a medida que nos desplazamos hacia la izquierda, de modo
que la CPT corresponde al punto de corte del eje más próximo al eje X. El otro
ASA FLUJO VOLUMEN

límite, corresponderá al VR.

• La morfología de la curva en una persona sana muestra un ascenso brusco que
alcanza un pico y una caída lenta.
• La porción descendente de la curva sigue la misma trayectoria, independiente del
esfuerzo realizado, debido a la existencia de una limitación del flujo espiratorio
al producirse la compresión de las vías por la presión intratorácica.
• Después de haber espirado una cantidad relativamente pequeña de aire, el flujo es
limitado por la compresión de las vías aéreas y es establecido por la fuerza de
retroceso elástico del pulmón y por la resistencia de las vías aéreas por encima del
punto de colapso.
• Esta gráfica permite realizar un análisis del estado funcional del aparato respiratorio.
FEM o PEF: Flujo espiratorio máximoà Cantidad máxima que puede exhalarse por segundo en espiración forzada.
Es el pico máximo que se obtiene y se da antes de haber expulsado 15 % de la CVF. Es útil en el dx de asma y crisis
asmáticas, donde se emplea como predictor de gravedad. Se mide en L/seg, o como % del valor de referencia
OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO
Px con pulmon hiperinsuflado
Hay dificultad en el vaceamiento de los pulmones, ya que
hay obstruccion del flujo de salida de aire (Espiracion Pulmon rigido, en el que se manejan volumenes bajos
lenta y con menos flujo) de inspiracion y espiracion (Disminuyen todos los
Menor flujo aereo por: volumenes y capacidades)
• Aumento de resistencia de vias • Hay mayor traccion y menor complianceà Hay
• Menor traccion pulmonar limitacion en la expansion del tejido pulmonar al
El px tiene un pulmon hiperinsuflado al no poder eliminar perder la capacidad de elasticidad, por eso
todo ingresa y sale poco volumen
DESCRIPCION

Parenquimales o intersticiales
à Asma: Inflamacion e hiperreactividad del m.l bronquial
à Neumonia
à EPOC: Bronquitis o enfisema
à Fibrosis pulmonar:
• Bronquitis cronica: Inflamacion del arbol
• Agudo: SDRA, neumonitis por
traqueobronquial con mayor produccion de
EJEMPLOS

hipersensibilidad
moco. Hay hiperplasia e hipertrofia de glandulas
• Cronico: Neumoconicosis (exposiciones
mucosas à mayor mocoà Obstruccion
ocupacionales, silicosis, asbestosis), Sarcoidosis
• Enfisema: Perdida de eleasticidad secundario a
(enfermedad sistemica infiltrante. Mayormente
una injuria del alveolo (Alveolos colapsan en la
se forman granulomas en el cuerpo),
exhalacion sin regresar a su forma original)à 3
Extrapulmonares
tipos: Centrilobular, Panacinar y paraseptal
à Del torax
 @fatalizastudies
• Pink puffer: Se sienten que quedan sin aire, asi • Obesidad
que exhalan lento con labios pegados, • Neumotorax
aumentando la presion intra alveolar • Xifoescoliosis
Torax en barril e hipoxemia • Pectus Excavatum
à Bronquiolitis (Infecciosa, inflamatoria y obliterante) à Musculos respiratorios, inervacion:
à Neumonia eosinofilica cronica • Guillian Barre
à Bronquiectasia: Infecciones persistentes que forman • Miastenia Gravis
inflamación crónica à bronquios con pus à tos con
expectoración abundante
VT NORMAL O AUMENTA
VRI ↓
VRE ↓: Aire queda atrapado y cuesta respirar
↑ significativo: Al colapsar la via, queda aire acumulado DISMINUYE: Alteraciones restrictivas, intersticiales
VR
en pulmones AUMENTA: Alteraciones extraparenquimatosas
CI
↑ significativo: Porque queda mas aire en el pulmon tras
CRF
una espiracion normal DISMINUYEN TODAS LAS CAPACIDADES
CVF ↓ baja, aunque al inicio es normal
CPT Normal o elevada: Recordar que es la suma de CVF y VR
DISMINUYE < 70%, proporcional al grado de obstruccion.
Este es el cambio mas importante.
TIFFENAU

Se da porque ambas disminuyen, pero siempre VEF1

NORMAL O ELEVADO, ya que tanto VEF 1 y CVF han
disminuye mas mientras aumente la gravedad de la
disminuido.
obstrucción (por lo que sirve para ver la gravedad, pero
no para dx, porque en las obstrucciones leves el VEF es
normal).
VOL -TIME

à El ascenso en la curva es lento por la dificultad de salida

à La morfología es normal pero pequeña.
del aire.

Tanto el flujo máximo como el volumen espirado total,

El flujo es muy lento en relación con el volumen pulmonar disminuyen.
ASA FLUJO VOLUMEN

y el trazado es escalonado después del punto máximo. La
capacidad pulmonar total está elevada, pero la espiración
cesa de manera prematura.
àSi se ve afectada la porción inicial del asa, eso refleja la existencia
de un patrón obstructivo de las grandes vías aéreas, en cambio si
se ve afectada la porción final de la curva, hay una obstrucción de
las pequeñas vías aéreas.
La inspiración se halla limitada bien por la disminución de
la distensibilidad pulmonar o de la pared torácica, bien
por la debilidad de los músculos inspiratorios.
Como hay poco volumen que ingresa al pulmón, se da
menor distensión. El pulmón es pequeño y rígido (sale y
entra poco aire). Menor VR (por ello, está más a la
derecha).
 @fatalizastudies

FACTS:
• Surfactanteà Reviste los alvéolos, reduce la tensión superficial al
modificar las fuerzas intermoleculares entre las moléculas líquidas.
o Esta disminución de la tensión superficial impide que los
alvéolos colapsen y aumenta la distensibilidad.
o Es sintetizado por células alveolares tipo II y tiene fosfolípido
dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC).
o En el feto, la síntesis es variable. Puede haber en la semana
24, y casi siempre se encuentra en la semana 35.
§ Cociente lecitina/esfingomielina > 2 a 1 en líquido amniótico refleja concentraciones maduras de surfactante.
o En lactantes prematuros à Sd. de dificultad respiratoria del neonato por la carencia de surfactante.
§ Hay atelectasia (pulmones colapsan), dificultad para volver a insuflar (por ↓ distensibilidad), ↓ V/Q y
derivación de derecha a izquierda e hipoxemia
• ¿Por qué la gráfica de espiración sube y baja? Es mayor al inicio y va bajando porque siempre hay un flujo presente
• ¿Por qué el patrón obstructivo es “echado? → hay un problema en la espiración, al principio se exhala más rápido el aire
porque está en la vía aérea superior y luego se aplana por el aire de la vía aérea inferior
2. Definir hipersensibilidad, cuáles son sus tipos y recordar el mecanismo de la hipersensibilidad tipo I
à Es una lesión mediada por mecanismos inmunes, donde las respuestas, normalmente protectoras,
pueden dañar a los tejidos.
CONCEPTO

• Las rx lesivas se agrupan bajo el nombre de hipersensibilidad, mientras que las enfermedades
HIPERSENSIBILIDAD

resultantes se denominan enfermedades por hipersensibilidad.

à Normalmente, se debería optimizar la erradicación de microorganismos sin lesión importante. Sin embargo,
las respuestas pueden ser inadecuadamente controladas o dirigidas contra Ag inocuos, o ir contra algún
tejido. En tales condiciones, la respuesta que normalmente debería ser beneficiosa es causa de enfermedad.
• Son reacciones contra Ag propios
• Normalmente, el sistema inmune presenta autotolerancia, proceso que implica
CAUSAS

Autoinmunidad que el cuerpo tolere Ag propios y no los ataque. Aun asi, esta puede fallar y da
lugar a rx contra las células y tejidos propios.
• Las enfermedades causadas por estas reacciones son las autoinmunitarias.
 @fatalizastudies
Existen muchos tipos de reacciones contra Ag microbianos que pueden causar enfermedad.
• La rx parece ser excesiva o el Ag es persistente: Si se producen Ac los Ag, se pueden formar
Rx contra los microbios complejos (Ac-Ag), que se depositan en tejidos y desencadenan la inflamación.
o Mecanismo subyacente de la glomerulonefritis postestreptocócica.
• Las respuestas de LT contra microbios persistentes pueden dar una inflamación acentuada, a
veces formando granulomas (Ej: TBC)
• Se ha visto que los Ac o LT que reaccionan contra un microbio, lo hacen de forma cruzada con
algún tejido huésped.
o Tal reactividad cruzada es la base de la cardiopatía reumática.
• La respuesta inmunitaria puede ser normal, pero, en la eliminación de la infección, los tejidos
del huésped resultan dañados.
o EJ: En hepatitis vírica, el virus que infecta los hepatocitos no es citopático, pero es reconocido como extraño
por el sistema inmune → LT citotóxicos intentan eliminar las células infectadas, respuesta inmunitaria
normal daña a los hepatocitos.
20% son alérgicos a sustancias ambientales (polen, ácaros del polvo, epitelios de
•
Rx contra Ag animales) o iones metálicos y medicamentos.
ambientales • Dichas personas, tienen predisposición génica a respuestas inmunitarias inusuales
frente Ag no infecciosos habitualmente inocuos
• En todos estos trastornos, participan Ac, LT efectores y otras células efectoras.
• El problema fundamental es que la respuesta inmunitaria se desencadena y mantiene inapropiadamente
• Como los estímulos frente a estas respuestas inmunitarias anómalas son difíciles de eliminar y el sistema
inmune tiene muchos circuitos de retroalimentación positiva (promueven inmunidad protectora) → una vez
que empieza la hipersensibilidad, es difícil detenerla. Por lo tanto, estas enfermedades son crónicas y
debilitantes.
Dado que la inflamación es importante en estos trastornos, a veces se les agrupa como enfermedades inflamatorias inmunitarias.
Pueden subdividirse en función del mecanismo inmunitario principal responsable de la lesión
CLASIFICACIÓN
 @fatalizastudies

HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA (TIPO I): MAYORIA DE ALERGIAS

à Rx tisular que ocurre rapido (minutos) tras la interacción del Ag con la IgE, unidos a la superficie de los mastocitos.
• Muchos de estos alérgenos son sustancias ambientales.
à Este tipo se da como una rx local molesta (rinitis estacional, fiebre del heno), debilitante (asma) o mortal (anafilaxia).

à Las formas en que el Ag puede introducirse al organismo son

Activación de LTH12 y producción de IgE

inhalación, ingestión o inyección.

à Variables que contribuyen a las fuertes respuestas de LTH2
frente a Ag:
• Vía de entrada y dosis
• Cronicidad de exposición al Ag
• Genes
à LTH2 son inducidos a secretar citocinas responsables de
varias rx en hipersensibilidad inmediata:
• IL-4: Estimula LB específicos frente al Ag a un cambio de
cadena pesada a la IgE y a secretar este isotipo de Ig.
• IL-5: Activa eosinófilos que se han reclutado.
• IL-13: Actúa en epitelio y estimula la secreción de moco.

à Los mastocitos derivan de precursores de m.o y se distribuyen

en tejidos, generalmente residen cerca de vasos sanguíneos y
Sensibilización de mastocitos por IgE

nervios, y en localizaciones subepiteliales.

à Expresan un receptor FcεRI de alta afinidad para la porción Fc
(fragmento cristalizable) de la cadena pesada ε de IgE
• Pese a que la concentración de IgE es baja, la elevada
Secuencia de respuestas celulares

afinidad del receptor mastocítico permite que siempre

esté ocupado por IgE.
à Estos mastocitos portadores de Ac están sensibilizados, por lo
que pueden reaccionar si un Ag específico se une a las moléculas
de Ac
à Los basófilos también expresan FcεRI pero no dan estas reacciones, ya que
ocurren en tejidos y la mayoría de los basófilos están en circulación.
à El l eosinófilo, también presenta el receptor
Primera fase acaba en la unión del IgE al
Cuando ya se hay sensibilidad frente a un Ag y vuelve a exponerse, receptor del mastocito
se une a las moléculas de IgE específicas en mastocitos, en el lugar
de entrada del Ag o cerca. Esto desencadena señales bioquímicas
que terminan en la secreción de mediadores por los mastocitos.
Activación de mastocitos y liberación de mediadores

Elementos de granulos (Rápida liberación)

à Histamina: VD, ↑ permeabilidad (edema), contrae m.l y
secreción de moco
à Factores quimiotacticos: Para neutrófilos y eosinofilos
à Adenosina: Broncoconstriccion e inhibe agregación laquetaria
à Proteasas neutras (Triptasa): Liberan cininas que desdoblan
componentes del complemento para producir otros factores
quimiotacticos e inflamatorios
à Proteolgucanos acidos (Heparina, sulfato de condroitina):
Matriz para el almacen de aminas
Mediadores lipídicos
à Prostaglandina D2: Mas abundante. Broncoespasmo y
secreción de moco
à Leucotrienos C4 y D4: Sustancias vasoactivas y espasmogenas.
Mas conocidas. Mayor permeabilidad y contraen m.l
à Leucotrieno B4: Quimotaxis para neutrófilos, eosinofilos y
monocitos
 @fatalizastudies

Citocinas (Para rx tardia)

à TNF y quimiocinas: Reclutan y activan leucocitos
à IL-4, IL-5: Amplifican reacción inmunitaria iniciada por los LTH2.
à IL 13: Secrecion de moco

• La respuesta TH2 desempeña una función protectora importante en la lucha contra las infecciones parasitarias.
• Los IgE dirigen a los helmintos para ser destruidos por eosinófilos y mastocitos.
• Los mastocitos también participan en la defensa contra las infecciones bacterianas.
• Seguimos sin saber por qué estas respuestas beneficiosas son activadas de forma inapropiada por Ags ambientales inocuos, lo
que da lugar a la alergia

FACTORES PREDISPONENTES A ALERGIAS

à La mayor tendencia a sufrirla (por genes) se denomina atopia.

• Las personas atópicas tienden a tener una concentración sérica mayor de IgE y LTH2 productores de IL4
• Tienen antecedente familiar de alergia (50% de las personas atópicas)
Genéticos

à La base de la predisposición familiar aún no está definida, pero los genes implicados implicados en la
predisposición al asma y otros trastornos son los que codifican:
• HLA: Pueden conferir reactividad inmunitaria a alérgenos particulares
• Citocinas: Pueden controlar las respuestas TH2.
• Componentes del FcεRI
• ADAM33 (metaloproteinasa)

• Exposición a contaminantes ambientales

Ambientales

• Mascotas
• Infecciones vemos que:
o Víricas respiratorias à Son desencadenantes del asma bronquial
o Cutáneas bacterianas à Ligadas a la dermatitis atópica.

à 20-30% de rx son desencadenadas por estímulos no antigénicos (no intervienen LTH2 ni la IgE)
No • Estos estímulos pueden ser → altas temperaturas o ejercicio.
antigénicos • Se cree que en estos casos los mastocitos pueden ser anormalmente sensibles a la activación
de estímulos no inmunitarios.

Hipótesis de la higiene: propone que la exposición al principio de la infancia e incluso prenatal a Ag microbianos educa al sistema inmunitario
de tal forma que se evitan respuestas patológicas posteriores frente a alérgenos ambientales frecuentes. De este modo, demasiada higiene en
la infancia puede aumentar la alergia en fases posteriores de la vida.

FASES

La reacción desencadenada por la IgE tiene 2 fases bien definidas:

• Se estimula por el contenido del gránulo del mastocito y los mediadores lipídicos.
Respuesta
• Se caracteriza por vasodilatación, fuga vascular y espasmo del músculo liso.
inmediata
• Es evidente a los 5-30 min de la exposición a un alérgeno y que desaparece en 60 min.

• Es estimulada principalmente por citocinas y suele establecerse de 2 a 8 h después.

Segunda
• Puede durar varios días y se caracteriza por inflamación y destrucción tisular (daño de células
rx de fase
epiteliales mucosas).
tardía
• Las células inflamatorias predominantes en esta fase son:
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o Neutrófilos
o Eosinófilos: Reclutados por eotaxina y quimiocinas liberadas por el epitelio activado por TNF,
y son efectores de la lesión tisular en esta fase.
● Producen la proteína principal básica y una proteína catiónica del eosinófilo,
ambas tóxicas para células epiteliales
● También producen LTC4 y factor activador de las plaquetas, que promueven la
inflamación.
o LTH2 → producen citocinas.
• Estos leucocitos reclutados amplifican la respuesta inflamatoria, incluso sin exposición
constante al alérgeno.
à Como la inflamación es parte de muchas enfermedades alérgicas, como asma y dermatitis atópica, el tx
incluye antiinflamatorios, como corticoesteroides.

MANIFESTACIONES PATOLOGICAS

• Una rx tipo 1 va como trastorno sistémico o local. Determinado por la vía de exposición al Ag
§ Exposición sistémica a Ag proteicos (veneno de abejas) o fármacos (penicilina)
• A los minutos de exposición en una persona sensibilizada→ prurito, urticaria (habones) y eritema
• Seguido rápidamente de una profunda disnea por broncoconstricción pulmonar y todo se acentúa por
hipersecreción de moco.
o El edema laríngeo puede exacerbar el problema al obstruir la vía respiratoria superior.
o Además, puede verse afectada la musculatura del tubo digestivo, con vómitos, dolor cólico abdominal y
diarrea.
• Sin una intervención inmediata, se puede llegar a una vasodilatación sistémica con reducción de PA (shock
anafiláctico), y el px puede progresar a un colapso circulatorio y la muerte en unos minutos.
FACTS:
- La respuesta en la hipersensibilidad tipo I siempre es la misma, independiente del tipo de enfermedad que se esté hablando.
- Respecto al gráfico, ¿por qué después de la exposición del alérgeno, salen estas dos curvas
definidas? La primera curva es la reacción inmediata que se produce desde la exposición al alérgeno, llega
a su pico máximo y puede durar hasta 60 minutos. Y la segunda curva corresponde a la reacción de fase
tardía.
- Sustancia responsable del primer picoà Aminas vasoactivas por mastocitos (histamina).
- ¿Qué sustancia es la más responsable del segundo pico? Citoquinas
- Hapteno: Es una sustancia de bajo peso molecular que, puede unirse a una proteína, se puede volver
alergénica y ser reconocida como extraño
- Ejemplo: penicilina, hidralazina (AntiHTA)

3. Recordar los mecanismos de las hipersensibilidades II, III y IV. dar ejemplo de enfermedades de cada
tipo

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II: Citotoxicas o mediadas por Ac

• Se deben a Ac contra Ag diana en la superficie de células u otros componentes tisulares. Los Ag pueden ser:
o Moléculas intrinsecas a las membranas celulares o de la MEC
o Absorbidos por Ag exógenos (Ej: Un metabolito de un fármaco).

MECANISMOS

Los Ac producen enfermedad al orientar las células a la fagocitosis, al activar el complemento o al interferir en fx
celularesà Estos Ac responsables suelen ser de elevada afinidad, capaces de activar al complemento y unirse a
receptores para el Fc de los fagocitos.

Las células circulantes (eritrocitos o plaquetas) son

Opsonización
y fagocitosis

opsonizadas con autoAc (con o sin proteínas del

complemento) y se convierten en dianas para ser fagocitadas
por neutrófilos y los macrófagos
• Ocurre porque los fagocitos expresan receptores Fc
para IgG y para los productos de escisión de C3, y los
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usan para unirse a las partículas opsonizadas e ingerirlasà Luego estas células se eliminan en el bazo.
o Esta es la razón por la que la esplenectomía tiene utilidad clínica en algunas enfermedades mediadas por Ac.

• Rx transfusionales: Las células de un donante incompatible reaccionan con los Ac preformados del huésped.
• Enfermedad hemolítica del recién nacido (eritroblastosis fetal): Los IgG contra los GR de la madre, atraviesan la placenta y
destruyen los GR fetales.
• Anemia hemolítica autoinmune, agranulocitosis y trombocitopenia: Se producen Ac frente a sus propias células sanguíneas.
• Rx a fármacos: Un fármaco se une a proteínas de la membrana de los GR y esto lleva a que se produzcan Ac frente a este
complejo

Aquí vamos a ver una inflamación mediada por el

complemento y el receptor para Fc:
• Los Ac unidos a Ag tisulares activan al complemento por
la vía clásica.
Inflamación

o Y estos productos de activación del

complemento reclutan neutrófilos y
monocitos, de modo que se induce la
inflamación en tejidos por la liberación de enzimas (Peroxidasa, mieloperoxidasa, proteinasa 3) que
generan ROS
• Por otro lado, los leucocitos también pueden activarse por la unión del Ac a sus receptores para Fc.
Esta inflamación es responsable de la lesión tisular en algunas formas de glomerulonefritis, rechazo vascular en injertos, Sd de
Goodpasteure y pénfigo vulgar

Ac contra alguna proteína del huésped alteran la regulación de fx

Disfunción celular por

importantes, pero no dan lesión o inflamación. Los Ac contra

hormonas y otras proteínas pueden neutralizar y bloquear las
acciones de estas moléculas, causando alteraciones funcionales.
• Miastenia gravis: Ac contra receptores de Ach (en placas motoras
Ac

de m.e) inhiben la transmisión y hay debilidad muscular. Los Ac

también pueden estimular respuestas celulares excesivas.
• Enfermedad de Graves: Ac contra el receptor para TSH estimulan
a las células epiteliales tiroideas para que secreten hormonas tiroideas, lo que da lugar a un hipertiroidismo.
• Anemia perniciosa: Ac neutralizan el factor intrinseco

HIPERSENSIBILIDAD TIPO III: Enfermedades mediadas por inmunocomplejos

à Los complejos (Ag-Ac) se forman en la circulación (vasos) llevando a la activación del complemento e inflamación
aguda.
à No es frecuente ver complejos que se formen donde antes se ha plantado el Ag, pero si ocurre, recibe el nombre de
inmunocomplejos in situ.
à Los Ag que forman estos complejos pueden ser:
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• Exógenosà proteína extraña o por un microorganismo infeccioso.

• Endógenosà Propios (autoinmunidad)
à Las enfermedades mediadas por complejos tienden a ser sistémicas. pero a menudo afectan de forma preferente al
riñón (glomerulonefritis), articulaciones (artritis) y vasos pequeños (vasculitis).

FASES

Formación de complejos:
• La introducción de un Ag proteico desencadena una respuesta
Formación

inmunitaria → y esta da lugar a que se formen Ac una semana después

aproximadamente.
• Estos Ac se secretan en la sangre y allí reaccionan con el Ag (aún
presente en la circulación) → forman complejos Ag-Ac (que son los
complejos inmunitarios).

Los complejos circulantes se depositan en varios tejidos.

• Las principales influencias para saber si se da el depósito tisular y la enfermedad, son las características
Depósito de complejos

de los complejos y las alteraciones vasculares locales.

o Los complejos con tamaño grande y con espacios Fc libres (por
exceso de Ac), son depurados con mas facilidad y no se
depositan
o Los complejos de tamaño intermedio y los que tienen exceso
de Ag son los más patógenos.
o Los órganos en donde se filtra la sangre a elevadas
FASES

presiones para formar otros líquidos (como orina o líquido

sinovial) son los más afectadosà Se concentran y depositan
complejosà glomérulos y articulaciones.

à Una vez que se depositan en los tejidos, los inmunocomplejos inician una
reacción inflamatoria aguda a través de la activación del complemento y su unión
a receptores para el Fc en los leucocitos.
Inflamación y lesión tisular

• Los Ac suelen ser IgG o IgM.

• Puede detectarse el depósito de proteínas del complemento en la
lesión.
o El consumo de complemento durante la fase activa de la
enfermedad reduce las concentraciones de C3, lo que puede
usarse como marcador de la enfermedad.
o Durante esta fase (10 días tras la administración del Ag) aparecen manifestaciones como fiebre,
urticaria, dolor articular (artralgia), aumento de tamaño de ganglios linfáticos y proteinuria.
• Cualquiera que sea el lugar en que se depositen los complejos, el daño tisular es similar.
• La lesión inflamatoria resultante se denomina vasculitis si se da en vasos, glomerulonefritis si ocurre
en los glomérulos y artritis si ocurre en las articulaciones.

Enfermedad del suero aguda

• Fue secuela frecuente de la administración de grandes cantidades de sueros extraños (p. ej., suero procedente de
caballos inmunizados para proteger contra la difteria).
• Ahora es infrecuente, pero se ve en px que reciben Ac de otras personas o especies:
o Globulina antitimocítica de caballo o de conejo administrada para eliminar LT en personas que han recibido
injertos de órganos.
o Ac anti-veneno de serpientes (Se crean Ac contra estos Ac administrados)
Enfermedad local por inmunocomplejos (o rx de Arthus)
• Aparece una zona de necrosis tisular debida a una vasculitis aguda por inmunocomplejos.
• La reacción se produce de forma experimental inyectando un Ag en la piel de un animal previamente inmunizado
que tiene Ac preformados.
• Entonces, vamos a ver que los inmunocomplejos se forman a medida que el Ag se difunde por la pared vascular
en la zona de inyección, y va desencadenando la misma reacción inflamatoria (incluido aspecto histológico) de la
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enfermedad sistémica por inmunocomplejos.

• Las lesiones de Arthus evolucionan en unas horas y alcanzan su máximo de 4 a 10 h después de la inyección,
cuando aparece en la zona inyectada edema y hemorragia, en ocasiones seguidos de úlcera.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV: Enfermedades mediadas por LT

Muchos trastornos autoinmunes, así como reacciones patológicas frente a sustancias químicas ambientales y microbios
persistentes, se deben a los LT.
à Dos tipos de reacciones de LT pueden causar lesión tisular y enfermedad:
• Inflamación mediada por citocinas, en la que las citocinas las producen sobre todo los LT CD4 +
• Citotoxicidad celular directa, mediada por LT CD8 +.
Este grupo de enfermedades es de gran interés porque los LT cada vez se consideran más la base de las enfermedades inflamatorias crónicas
y de los nuevos tratamientos diseñados de un modo racional para estas enfermedades se dirigen contra reacciones anómalas de los L T.

INFLAMACIÓN MEDIADA POR LT CD4+

En estas reacciones de hipersensibilidad mediadas por LT CD4+, las citocinas producidas estas, inducen una inflamación
que puede ser crónica y destructiva.

Los LT vírgenes se activan en órganos linfoides secundarios por el reconocimiento de un Ag peptídico mostrados por las
células dendríticasà hace que se diferencien a células efectoras por la influencia de muchas citocinasà La
hipersensibilidad mediada por LT clásica es una rx mediada por LTH1 efectores y también por TH17 (sobre todo cuando
los neutrófilos son prominentes en el infiltrado inflamatorio).
• LTH1 CD4+à Secretan citocinas (IFN-Y), responsables de
muchas de las manifestaciones de hipersensibilidad
retardada.
• Macrófagos activados el IFN-y (de la forma clásica)
producen sustancias que destruyen los microbios y
dañan los tejidos y también liberan mediadores que
promueven la inflamación.
• LTH17 CD4+à Activados por su parte, secretan citocinas que reclutan neutrófilos y monocitos.

à El prototipo de inflamación mediada por el LT es la HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO RETARDADA (HTR):

• Es una rx tisular a los Ag administrados a personas inmunizadasà En esta, un Ag administrado en la
piel previamente inmunizado da lugar a una rx cutánea detectable en 24 a 48 h
• Un ejemplo común de HTR es la REACCIÓN A LA TUBERCULINA (una prueba cutánea):
EJEMPLOS CLÍNICOS

o Es una prueba con la inyección intracutánea del derivado proteico purificado (PPD o tuberculina),
un Ag que contiene una proteína del bacilo Mycobacterium tuberculosis.
o En un sujeto que ha estado expuesto, aparecen enrojecimiento e induración en la zona a las 8-12h,
y alcanzan un valor máximo en 24-72 h, para después disminuir lentamente.
• Desde el punto de vista morfológico, la HTR se caracteriza por la acumulación de mononucleares, sobre
todo LTCD4 + y macrófagos, alrededor de las vénulas, lo que produce un «manguito» perivascular.

à Las rx de HTR prolongadas contra microbios persistentes u otros estímulos, pueden dar lugar a un patrón especial
de INFLAMACION GRANULOMATOSA:
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• Un infiltrado inicial
perivascular de LT CD4 + es
sustituido progresivamente
por macrófagos en un
período de 2 a 3 semanas.
• Los macrófagos acumulados
se hacen grandes, planos y
eosinófilos, y se denominan
células epitelioides.
• Las células epitelioides se fusionan en ocasiones bajo la influencia de
citocinas (Ej: IFN-y) para formar células gigantes multinucleadas.
• A un agregado de células epitelioides, habitualmente rodeado de un collar
de linfocitos, se le llama granuloma.
• El proceso es en esencia una forma crónica de una inflamación mediada
por LTH1 y macrófagos activados
• Los granulomas de más edad se encierran en el anillo de fibroblastos y tejido conjuntivo. El reconocimiento
de los granulomas tiene importancia diagnóstica porque solo se ven en un grupo limitado de trastornos
• En ciertas situaciones, como una infección por helmintos conocidos como esquistosomas, participan
LTH2, y debido a ello los eosinófilos son prominentes en estas lesiones.
• No se ha demostrado el papel de los LTH17 en la formación del granuloma.

DERMATITIS DE CONTACTO:
• Es un ejemplo frecuente de lesión tisular debida a reacciones de HTR
• Puede desencadenarse por el contacto con urusiol (de hiedra o roble
venenosos)
• Se presenta como una dermatitis vesicular.
• Se piensa que en estas rx, la sustancia ambiental se une a proteínas
propias y modifica su estructuraàEntonces sus péptidos son
reconocidos por los LT y desencadenan la reacción.
○ El mismo mecanismo es responsable de muchas rx a fá rmacos
■ El fármaco responsable altera las proteínas propias, incluidas las moléculas del CPH, y
estos neoAg son reconocidos como extraños por los LT, lo que lleva a la producción de
citocinas y a la inflamación.
■ Las reacciones a los fármacos se manifiestan en forma de exantemas cutáneos.
à La inflamación mediada por LT CD4+ es la base de la lesión en muchas enfermedades autoinmunitarias
específicas de órganos y sistémicas, como la artritis reumatoide y la esclerosis múltiple, enfermedades causadas por
rx incontroladas frente a bacterias comensales, como la EII.

Citotoxicidad mediada por LT CD8+ (CITOTOXICOS: LTC)

En este tipo de reacción los LTC CD8 + matan a células

diana que expresan el Ag.
• La destrucción tisular por LTC es importante de
algunas enfermedades mediadas por los LT, como
la DM1
• Los LTC contra Ag de histocompatibilidad de la
superficie celular, desempeñan un papel
importante en el rechazo del injerto. También
intervienen en las rx contra los virus.
o En una célula infectada por virus, los péptidos del virus son mostrados por MHC I de los LT CD8 +.
• La muerte de las células infectadas lleva a la eliminación de la infección, pero, a veces es responsable del daño
celular que la acompaña (Ej: hepatitis vírica).
• Los LT CD8+ también producen citocinas, sobre todo IFN-y, y participan en rx inflamatorias similares a las de la
HTR, especialmente tras las infecciones víricas y la exposición a algunas sustancias por contacto.
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APUNTES:
• En la enfermedad del suero aguda inducida por la administración de una sola dosis elevada de Ag, las lesiones tienden a
resolverse como resultado de la fagocitosis y la degradación de los inmunocomplejos.
• Una forma de enfermedad del suero crónica se debe a la exposición repetida o prolongada a un Agà Ej: LES
• ¿En cuál de las formas de hipersensibilidad participa el complemento? II y III
• ¿Se puede formar el complejo de ataque de membrana (MAC) en hipersensibilidad? Si
• ¿Qué célula podría dañar por medio del MAC? Eritrocitos (también puede ser destruidos por medio de opsonización y
fagocitosis)
4. Identificar la enfermedad de la paciente, su etiología y su patogenia
ASMA

CONCEPTO

● La definición incluye 3 aspectos, que son los más característicos:

○ Inflamación
○ Obstrucción bronquial oscilante y reversible
○ Hiperrespuesta bronquial inespecífica
● El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas a la que se asocia una intensa hiperreactividad
del músculo liso bronquial frente a estímulos diversos.
● Provoca episodios repetidos de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, sobre todo por la noche y/o en las
primeras horas de la mañana
● Hay inflamación en la mucosa respiratoria desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales, pero con
predominio en los bronquios (vías respiratorias cartilaginosas)

TIPOS

● Es la forma más frecuente, hipersensibilidad de tipo I mediada por IgE

● Suele debutar durante la infancia.
● Es frecuente encontrar antecedentes de asma y/o atopia en la familia
Atópica

● El inicio de los ataques de asma suele venir precedido por rinitis alérgica, urticaria o eccema.
● Desencadenantes: alergenos presentes en el polvo, el polen, el pelo de animales o los alimentos y también
por infecciones.
Pruebas dx:
● Prueba cutánea con el Ag responsable → reacción bullosa inmediata
● Pruebas de radioalergoadsorción sérica (RAST) → identifican la presencia de IgE que reconoce alérgenos específicos.
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● No tienen evidencias de sensibilización frente a alérgenos

● Las pruebas cutáneas suelen ser negativas.
● Los antecedentes familiares de asma son menos frecuentes.
No atópica

● Desencadenantes frecuentes:
○ Infecciones respiratorias por virus → ej: rinovirus, virus paragripal
○ Contaminantes aéreos inhalados → ej: dióxido de azufre, ozono, dióxido de nitrógeno.
● Se cree que la inflamación inducida por los virus de la mucosa respiratoria reduce el umbral frente a los
irritantes de los receptores vagales subepiteliales.
● Los mediadores humorales y celulares finales son los mismos que en la atópica.

à Fármacos como el ácido acetilsalicílico.

• Pacientes debutan con rinitis de repetición, pólipos nasales, urticaria y broncoespasmo.
Por fármacos
• Implica alguna alteración del metabolismo de prostaglandinas derivada de la inhibición de la
COX.

à Desencadenantes: humo (resinas epoxi, plásticos), polvos orgánicos y químicos (madera, algodón,
Ocupacional platino), gases (tolueno) y otras sustancias químicas.
• Ataques de asma tras la exposición repetida.

Células implicadas

● Importantes para iniciar respuestas broncoconstrictoras agudas

● En pacientes con asma, se encuentran en la superficie y en el músculo liso de vías respiratorias.
● En personas normales y con bronquitis eosinofílica NO
Mastocitos

● Son activados a través de un mecanismo dependiente de IgE.

● Liberan mediadores broncoconstrictores → histamina, prostaglandina D2 y cisteinil-leucotrienos. (También varias
citocinas, quimiocinas, factores de crecimiento y neurotrofinas)
○ contraen el músculo liso de las vías respiratorias
○ aumentan la fuga microvascularà edemaà Mas obstruccion
○ aumentan la secreción de moco de las vías respiratorias
○ atraen otras células inflamatorias

● Los macrófagos pueden ser activados por alérgenos a través de los receptores de IgE de baja afinidad (Fc ε RII).
Las células dendríticas absorben alérgenos → los procesan en péptidos → migran a los ganglios linfáticos locales →
Macrófagos y

●
presentan los péptidos a los LT → se programa la producción de LT específicos de alérgenos.
DCs

- Las CD inmaduras promueven la diferenciación de LTH2

- Requieren citocinas como IL-12 y TNF-α, para promover la respuesta TH1.
- La citocina linfopoyetina del estroma tímico (TSLP) liberada de las células epiteliales en pacientes asmáticos
instruye a las células dendríticas a liberar quimiocinas que atraen a los LTH2 hacia las vías respiratorias

● Rasgo característico de las vías respiratorias asmáticas: infiltración de eosinófilos y la acumulación de sus productos:
- Proteína mayor básica
- Proteína catiónica
- Peroxidasa y neurotoxina
● Se relacionan a la hiperreactividad de vías respiratorias a través de la liberación de proteína básica y ROS.
Eosinófilos

● Su reclutamiento implica su adhesión a las células endoteliales vasculares en la circulación de las vías respiratorias por
la interacción entre las moléculas de adhesión, la migración a la submucosa bajo la dirección de las quimiocinas y su
activación posterior y supervivencia prolongada.
● El bloqueo de los Ac contra la IL-5 causa una reducción profunda y prolongada de los eosinófilos circulantes y en el
esputo, pero no se asocia con una reducción de la hiperreactividad o síntomas de asma
● Los eosinófilos liberan mediadores fibrogénicos → engrosamiento de la membrana basal debido al colágeno subepitelial
(parte de la remodelación)
- Este cambio no solo se ve en el asma, también en la bronquitis eosinofílica.

Neutrófilos à Se encuentra un mayor número activados en asma grave y durante exacerbaciones

à Cumplen un papel importante en:

• Reclutamiento y supervivencia de eosinófilos
LT

• Mantenimiento de una población de mastocitos en las vías respiratorias

à En asmáticos predominan los LTH2 (normalmente predominan los TH1). Estos:
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• A través de la liberación de IL-5 → asociadas con la inflamación eosinofílica
• A través de la liberación de IL-4 e IL-13 → asociadas con una mayor formación de IgE.
● Algunos estudios describen linfocitos natural killer que expresan niveles altos de IL-4.
● Se ha visto una reducción de LTregs (CD4 + CD25 +) que expresan el factor de transcripción FOXP3 en el asma →
asociado a un aumento de LTH2.

à Incluye células epiteliales, fibroblastos y células del músculo liso de las vías respiratorias.
Células
à Pueden convertirse en las principales fuentes de mediadores que provocan la inflamación crónica en las vías
estructurales
respiratorias asmáticas.

Mediadores inflamatorios

● Citocinas del linfocito TH2: IL-4, IL-5, IL-9 y IL-13 → median la inflamación alérgica
Proinflamatorias: TNF-α e IL-1β → amplifican la respuesta y desempeñan un papel en enfermedad más
Citoquinas

●
grave.
● TSLP (linfopoyetina del estroma tímico) → citocina liberada por células epiteliales en asmáticos.
● Organiza la liberación de quimiocinas que atraen selectivamente las LTH2.
● IL-10 e IL-12 (antiinflamatorias) → pueden ser deficientes en el asma

● Participan en atracción de células inflamatorias de circulación bronquial a las vías

respiratorias.
Quimioquinas
● Células epiteliales: Eotaxina (CCL11) → atrae selectivamente a los eosinófilos a través de CCR3
● Células dendríticas: CCL17 (TARC) y CCL22 (MDC) → atraen a las LTH2 a través de CCR4.

● Las células inflamatorias activadas como macrófagos, eosinófilos y neutrófilos producen ROS
Estrés ● ↑ 8-isoprostano (producto del AA oxidado) y etano (producto de la peroxidación de lípidos) en el
oxidativo aire espirado de los pacientes asmáticos.
● El aumento del estrés oxidativo puede amplificar la respuesta inflamatoria.

Óxido ● Es producido por NO sintasas, de las células epiteliales de las vías respiratorias y los macrófagos.
nítrico ● El aumento de NO puede contribuir a la vasodilatación bronquial observada en el asma

Factores de Los factores de transcripción proinflamatorios, como el factor nuclear κB (NF-κB) y la proteína
transcripción activadora-1, se activan en las vías respiratorias asmáticas.

PATOGENIA

Factores que contribuyen al desarrollo del asma Desencadenantes de los episodios de

broncoespasmo

● Predisposición genética a hipersensibilidad I (atopia) ● Infecciones respiratorias → sobre todo víricas

● Inflamación aguda y crónica de las vías respiratorias ● Irritantes por vía respiratoria → ej: tabaco,
● Hiperrespuesta bronquial frente a distintos estímulos. humo
● Aire frío, estrés y ejercicio

El alérgeno puede entrar en contacto con las células dendríticas:

Desencadenamiento del asma

● Las DCs absorben alérgenos → los procesan en péptidos → migran a los ganglios linfáticos locales →
presentan los péptidos a los LT → se programa la producción de LT específicos de alérgenos
● Además, la citocina linfopoyetina del estroma tímico (TSLP) liberada de las células epiteliales en pacientes
asmáticos instruye a las células dendríticas a liberar las quimiocinas CCL17 y CCL22, que atraen a los LTH2
hacia las vías respiratorias a través de CCR4.
La atopia clásica se asocia a una activación excesiva de los linfocitos colaboradores de tipo 2 (TH2). Estos producen:
● IL-4 y la IL-13 → estimulan la producción de IgE.
● IL-5 → activa los eosinófilos
● IL-13 → también estimula la producción de moco.
La IgE recubre los mastocitos submucosos → cuando se exponen al alérgeno liberan los gránulos con citocinas y
mediadores → producen dos ondas de reacción: una fase inicial (inmediata) y otra tardía
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à Dominada por broncoconstricción, aumento de la producción de moco y vasodilatación.

• Los mastocitos liberan mediadores como → histamina, prostaglandina D2 y leucotrienos C4, D4 y E4.
Rx precoz

(También varias citocinas, quimiocinas, factores de crecimiento y neurotrofinas).

o contraen el músculo liso de las vías respiratorias
o aumentan la fuga microvascular
o aumentan la secreción de moco de las vías respiratorias
o atraen otras células inflamatorias.

● Los alérgenos e infección viral pueden promover la liberación de IL -25 y 33, de las células epiteliales, que
reclutan y activan células linfoides innatas de tipo 2 (ILC2).
○ Tanto las células TH2 como las ILC2 liberan IL-5, y las células epiteliales liberan CCL11 (eotaxina), que
Rx tardía

juntas conducen al reclutamiento de eosinófilos en las vías respiratorias

● LTH2, eosinófilos y leucocitos (neutrófilos, basófilos, etc) acuden al lugar de rx → se amplifica la rx
inflamatoria.
● Los eosinófilos están relacionados a la hiperreactividad de vías respiratorias a través de la liberación de
proteínas básicas y ROS.

Brotes ● Producen cambios estructurales en la pared bronquial → Remodelado de las vías

inflamatorios respiratorias.
repetidos ○ Hipertrofia del músculo liso bronquial y glándulas mucosas
○ ↑ Vascularización y depósito de colágeno subepitelial
● Puede ocurrir a los pocos años de comenzar los síntomas.

Implicación genética: se han identificado variantes genéticas asociadas al riesgo de sufrir asma, algunas en genes que
codifican factores como el receptor de IL-4 (asociada a la estimulación de la producción de IgE)

Fase inmediata (minutos) (D)

● Reexposición al Ag (Ag) → se activa la reacción
inmediata por el entrecruzamiento inducido por el Ag
de la IgE unida a receptores Fc en los mastocitos →
liberan mediadores preformados. Producen:
○ Broncoespasmo
○ Aumentan la permeabilidad vascular
○ Aumentan la producción de moco
○ Reclutan leucocitos de forma directa y también
por reflejos neuronales.
Fase tardía (horas) (E)
● Leucocitos que acuden al lugar de reacción
(neutrófilos, eosinófilos y basófilos; linfocitos y
monocitos) → liberan mediadores adicionales → inicia
la fase tardía del asma.
● Varios factores liberados por los eosinófilos (p. ej.,
proteína básica principal, proteína catiónica de los
eosinófilos) producen también lesiones en el epitelio.
APUNTES:
• ¿rasgos o aspectos más característicos de esta enfermedad bronquial? obstrucción intermitente y reversible, sibilancias,
tos
• El aire y frío estimulan a los receptores sensitivos de las vías aéreas, esto provoca una respuesta (que es un reflejo de la vía
autónoma) vasoconstrictora / asmática.
5. Identificar y explicar los factores de riesgo y factores precipitantes de la enfermedad

Factores de riesgo

à Es producir IgE específicos frente a Ag, regido por mecanismos genéticos

Atopia

● Principal factor de riesgo para padecer asma

● Los asmáticos padecen otras anomalías atópicas:
○ Rinitis alérgica (>80% de px)
 @fatalizastudies

○ Dermatitis atópica
● Los alérgenos que ocasionan la sensibilización, son proteínas con actividad de proteasa
○ Ej: En ácaros del polvo, pelos y piel de mascotas, cucarachas, pólen y roedores

à La aparición en familias y el alto grado de concordancia en gemelos idénticos denotan una predisposición genética
Predisposición

● Los estudios de detección genética con análisis de ligamiento y polimorfismos de nucleótidos aislados
genética

respecto de varios genes propicios afirman que el asma es un trastorno poligénico y que cada gen
identificado ejerce un efecto pequeño que casi nunca puede replicarse en poblaciones diferentes.
○ Polimorfismos de genes en el cromosoma Sq, que incluyen los LT2 colaboradores (TH2) + IL 4, 5, 9 y
13.
● Mediante clonación posicional también se han identificado genes vinculados à ADAM-33, DPP-10 y ORMDL3

à Los mecanismos epigenéticos son importantes en el asma incipiente principalmente

Epigenetica

● Los patrones de metilación del DNA y de modificación de la histona reciben la influencia de la

alimentación
● La exposición al humo del tabaco y la contaminación ambiental afectan a los genes que participan en la
patogenia del asma.
à Estos cambios epigenéticos suceden en el feto como resultado del contacto de la madre con el entorno.

● Las virales (en particular por rinovirus) son desencadenantes frecuentes de exacerbaciones asmáticas
● Vivir en casas húmedas favorece el contacto con esporas de levaduras, lo que es riesgo para el asma.
Infecciones

● Hipótesis de higiene:
○ La ausencia de infecciones en la niñez conservaba el sesgo de LTH2 al nacer
○ La exposición a infecciones y endotoxinas da un cambio a una respuesta inmune protectora de
manera predominante de TH1.
● La infección por parásitos intestinales, como las uncinarias→ causa un menor riesgo de asma.

à Hay dietas que aumentan el riesgo de padecer asma, y son:

Dieta

• Pocos antioxidantes (vitaminas C y A, el magnesio, selenio y las grasas poliinsaturadas omega-3)

• Elevado sodio y grasas poliinsaturadas (omega-6)

● El dióxido de azufre, el ozono y las partículas de diésel, desencadenan síntomas asmáticos

pero no se sabe si originan la enfermedad.
Contaminación
● La contaminación del aire en espacios cerrados es importante si hay contacto con los
atmosférica
óxidos de nitrógeno que despiden las estufas o la exposición pasiva al humo del cigarro.
● El tabaquismo materno aumenta el riesgo asmático
Alérgenos

● Los inhalados son los más frecuentes en exacerbaciones y participan en la sensibilización alérgica.
● Los ácaros del polvo doméstico desde la infancia es un factor de riesgo de sensibilización alérgica y asma
● Las mascotas domésticas (gatos) se han vinculado con la sensibilización alérgica.

à El asma de origen laboral es frecuentee y afecta a 10% de los adultos jóvenes

Expo
● Diisocianato de tolueno y anhídrido trietílicoà Causan sensibilización independiente de la atopia.
laboral
à Debe sospecharse cuando los síntomas disminuyen durante los fines de semana y las vacaciones.

● El asma aparece con mayor frecuencia en obesos→ IMC >30

Obesidad
à Se relaciona a adipocinas proinflamatorias y disminución de las antiinflamatorias

● Menor edad de la ● Pre­ madurez ● Inactividad

Otros
embarazada ● Bajo peso al ● Paracetamol en infancia, se relaciona a
factores
● Duración de lactancia nacer aumento de tensión oxidativa.
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Elementos desencadenantes del Asma

● Desencadenan la estenosis de las vías respiratorias, las sibilancias y la disnea en asmáticos.

● Desencadenan el asma porque no está bien controlada→ necesidad de incrementar el tratamiento
preventivo.

à Alérgenos inhalados activan con IgE a los mastocitos→ libera broncoconstrictores (Tx: Broncodilatadores).
Después hay una respuesta tardía con edema de vías y una respuesta inflamatoria aguda con incremento del
Alérgenos

número de eosinófilos y neutrófilos

● Alérgenos mas frecuentes: Dermatophagoides.
● Otros (no estacionales): De gatos y cucarachas.
● Otros (estacionales): Polen de pasto, ambrosía, polen de árboles y esporas fúngicas
○ Polen originan rinitis alérgica→ cuando hay tormentas se liberan partículas que pueden desencadenar
exacerbaciones asmáticas graves

à Las infecciones virales de vías respiratorias altas por rinovirus, virus sincitial respiratorio y coronavirus,
Infecciones

constituyen el factor que con más frecuencia desencadena exacerbaciones agudas graves y pueden invadir
Virales

células epiteliales de las vías respiratorias bajas y altas.

à Puede haber producción de IFN 1 en células epiteliales de los px, lo que aumenta la susceptibilidad a
padecer infecciones virales y una respuesta inflamatoria intensa.

● Los Beta bloqueadores empeoran de manera aguda la enfermedad y su uso puede ser letal.
○ Pueden causar el aumento de broncoconstricción colinérgica
Fármacos
● Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden inhibir la degradación de
cinina→ causa broncoconstricción

● Desencadena con frecuencia el asma→ en niños principalmente

Ejercicio

● La hiperventilación origina mayor osmolaridad en el líquido que reviste las vías respiratorias→
desencadena liberación de mediadores de mastocitos→ broncoconstricción
● El asma por ejercicio comienza al termino de la actividad e involuciona de manera espontánea en 30 min.
○ Se previene con la administración periódica de corticosteroides inhalados→ disminuyen mastocitos

Factores ● El aire frío y la hiperventilación pueden desencadenar asma por el aumento de mastocitos
físicos ● El asma se agrava en clima cálido y cuando cambian las condiciones climáticas.

Contaminación El incremento de dióxido de azufre, ozono y óxido de nitrógeno en el ambiente

Algunas sustancias en el lugar de trabajo→ diisocianato de tolueno y el anhídrido trietílico

Factores
Si los 6 meses siguientes a los síntomas se aleja a la persona de la exposición→ hay recuperación
laborales
completa

● En la fase premenstrual de algunas mujeres→ el asma empeora de manera intensa

○ Se da por disminución de la progesterona
Hormonas ○ Los casos graves mejoran con dosis altas de progesterona o factores liberadores de
gonadotropina
● La tirotoxicosis y el hipotiroi­dismo pueden empeorar el asma

Reflujo ● Su frecuencia en asmáticos es alta porque se agrava con los broncodilatadores

GE ● El reflujo del ácido puede desencadenar la broncoconstricción refleja→ esto es raro.

● El asma empeora con la tensión nerviosa

Estrés ● Los factores psicológicos pueden inducir broncoconstricción por medio de las vías reflejas
colinérgicas
APUNTES:
• Factores desencadenantes más frecuenteà Alérgenos (ácaros del polvo, pelo de mascotas), infecciones respiratorias (ej:
virales)
• Px va a emergencia por crisis asmática, está hospitalizado y de pronto tiene un dolor urente a nivel del epigastrio. En
la endoscopia hay metaplasia a considerar esófago de Barrett a nivel del esófago distalà El reflujo GE puede
 @fatalizastudies
desencadenar la broncoconstricción, entonces hay relación del reflujo con el asma, y aparte este reflujo ha desencadenado el
esófago de Barrett.
o Características del reflujo GE en niños: retraso de crecimiento, anemia, broncoespasmos, infecciones respiratorias,
disfagia.
6. Explicar las alteraciones estructurales y moleculares mostrarán los órganos afectados en esta
enfermedad
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
à Los brotes repetitivos inflamatorios causan cambios estructurales de la pared bronquial. Estos cambios en
conjunto se llaman remodelado de la vía respiratoria. Estos son:
• hipertrofia del músculo liso bronquial y glándulas mucosas.
• y aumento de la vascularización y depósito de colágeno subepitelial.
à El desprendimiento del epitelio de las vías respiratorias es un factor importante que contribuye a la AHR
(hiperreactividad de las vías respiratorias), y explica la forma en que algunos mecanismos como la exposición al
EPITELIO DE LAS VÍAS

ozono, infecciones virales, sensibilizantes químicos y exposición a alérgenos contribuyen a su génesis (debido a
que todos estos estímulos pueden culminar en rotura del epitelio).
à Asimismo, el daño epitelial que contribuye a la hiperreactividad de las vías respiratorias lo hace de diversas
formas:
• Pérdida de su función de barrera → permite la penetración de alérgenos;
• Pérdida de enzimas (Ej: Neuropeptidasa neutra) que normalmente degradan mediadores inflamatorios
• Desaparición de un factor relajante (el llamado factor relajante derivado de epitelio),
• Exposición de nervios sensitivosà efectos neurales reflejos en las vías respiratorias.
à La membrana basal está engrosada por la fibrosis subepitelial con almacenamiento de colágeno III y V
por debajo de la verdadera membrana basal.
FIBROSIS

à Se acompaña de infiltración por eosinófilos probablemente por acción del TGF beta
à Las manipulaciones mecánicas alteran el fenotipo de las células epiteliales de las vías respiratorias, en una forma pro! brótica.
En individuos más graves se observa también ! brosis en el interior de la pared de las vías respiratorias, que pudiera contribuir a su
estenosis irreversible.
à Hipertrofia e hiperplasia del músculo liso bronquial como resultado de la estimulación de las células de
M.L VÍAS

músculo liso por parte del factor crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) o de la endotelina 1, liberada por
células inflamatorias o endoteliales.
à Los mediadores inflamatorios pueden modular los canales iónicos que sirven para regular el potencial de
membrana en reposo de las células del músculo liso de las vías respiratorias → alteran la excitabilidad.
à Secreción excesiva de moco por:
HIPERSECRECIÓN

• Hipertrofia de las glándulas submucosas

MUCOSA

• Aumento de células caliciformes epiteliales.

à Esta secreción excesiva contribuye a la formación de tapones viscosos que obstruyen las vías respiratorias y
pueden ser letales.
En modelos experimentales de asma se ha demostrado que la IL-4 e IL-3 inducen hipersecreción de moco.
El TH2 segrega citocinas como IL-13 → que estimula la secreción de moco en las glándulas submucosas bronquiales.
à En el asma aumenta el flujo sanguíneo en la mucosa de las vías respiratorias, lo que contribuye a la estenosis
VASCULARES
RESPUESTAS

de las vías respiratorias.

à Incremento del número de vasos sanguíneos en las vías respiratorias como consecuencia de angiogénesis,
que se da en respuesta a factores de crecimiento, en particular el VEGF.
à Derrame microvascular de las venillas poscapilares en respuesta a mediadores inflamatorios → causa edema
de las vías respiratorias y exudado de plasma al interior de estas vías.
à Hay varios defectos en la regulación del SN autónomo que pueden contribuir a la hipertrofia de las vías
respiratorias en el asma, pero es posible que sean consecuencia de la enfermedad.
NEUROLÓGICA
REGULACIÓN

à Las vías colinérgicas, por medio de la liberación de Ach, ocasionan broncoconstricción y se suelen activar por
algún mecanismo reflejo del asma.
• Los mediadores de la inflamación activan a los nervios sensitivos generando broncoconstricción
colinérgica refleja o la liberación de neuropéptidos inflamatorios.
• Los nervios de las vías respiratorias pueden liberar NTs como la sustancia P que tiene efectos
inflamatorios.
FACTS:
• Tambien hay inflamación crónica significativa por el reclutamiento de células inflamatorias (como eosinófilos y macrófagos)
• Responsable de la producción de mocoà Cél. caliciformes y en el bronquio participan glándulas bronquiales secretando moco
 @fatalizastudies
• Diferencias entre bronquio y bronquiolo
o Bronquio tiene cartílago y el bronquiolo no
o Bronquio tiene glándulas bronquiales y el bronquiolo no
• ¿Cómo es el epitelio en un bronquio y bronquiolo? Bronquio→ epitelio respiratorio cilíndrico
ciliado pseudoestratificado
• ¿Qué le pasa a las células respiratorias que tienen los cilios?
Se necrosan, se pierde parte de este epitelio y este queda embebido en el moco
o Espirales de curschmann→ cuando hay mucho tejido muerto en el moco. Estos son epitelio necrosado.
7. ¿Cuáles son los síntomas y signos del paciente y cuál es la explicación de cada uno de ellos?
DISNEA Cuando un px es expuesto a un alérgeno, los anillos de m.l se contraen y se empeora la inflamación
crónica, haciendo que la mucosa se edematize y secrete mas moco bloqueando las vías y dificultando
el paso de aire por los bronquios
• Flujo de aire a través de la vía aérea estrecha (broncoconstriccion y moco) se torna turbulento y
produce la vibración de las paredes de las vías aérea → se traduce como SIBILANTES
SIBILANTES • Bilaterales: Obstrucción es difusa
• Espiratorios: Durante la espiración, aumenta presión intratorácica + disminuye volumen
pulmonar → las vías aéreas se estrechan aún más
○ SOLO en espiración → indican obstrucción más leve que aquellas durante ambas
(inspiración y espiración)
à Patron obstructivo: Px no espira correctamenteà Retiene CO2 y ↑ PaCO2 → Hiperventila y ↓ PaCO2
• V/Q bajo en algunos alveolos
à La obstrucción difusa de vías aéreas hace que ciertas zonas del pulmón se ventilen menos:
TAQUIPNEA y
• Algunos alveolos reciben menos O2, o sea que NO contribuyen a la oxigenación de sangre, y
PA BAJA
esta se mezcla con sangre bien oxigenada (shunt), DISMINUYE PaO2 (hipoxemia), y para
compensar, se hiperventila para ingresar más aire a los pulmones
à Presenta hipotensión por la crisis asmática
TOS SECA
En posición horizontal, se dificulta el paso de aireà Aumenta más la resistencia hacia los pulmones
NOCTURNA
LEVE
La inflamación puede hacer más difícil exhalar que inhalar, ya que las vías aéreas se obstruyen o
APLANAMIENTO
los sacos alveolares se vuelven menos elásticosà Con el tiempo se acumula aire en los pulmones
DE CÚPULAS
(fenómeno conocido como hiperinflación)
DIAFRAGMÁTICAS
à En condiciones fisiológicas la PAS disminuye en la inspiración, pero esta disminución no debe
exceder los 10 mmHg, sino se llama “pulso paradójico”. Ej: 120/80 à 114/80 es normal
PULSO à La presión de la arteria pulmonar también puede incrementarse por la hiperinflación pulmonar,
PARADÓJICO lo que resulta en aumento de la poscarga del VD.
• Estos eventos en el asma aguda grave pueden reducir el volumen de eyección del VI y la
PAS, lo que conduce a la aparición de pulso paradójico
EOSINOFILIA à Los eosinófilos reaccionan cuando el cuerpo es expuesto a partículas y organismos extraños.
à En el asma, las DC entran en contacto con los alérgenos y activan a LTh2, que activan LB que van
a producir IgE, que recubre mastocitos submucosos que liberan granulos con citocinas y
ELEVACIÓN Ig E
mediadores. Finalmente, se reclutan y activan eosinófilos que son los que directamente afectan más
tejidos
FLUJO Es la cantidad máxima de aire por segundo que puede ser expulsado en forma forzada (soplando) en la
ESPIRATORIO primera parte de la espiración. Como en asma las vías respiratorias se estrechan, no se puede espirar
PICO BAJO con rapidez, entonces el flujo espiratorio pico es bajo
 @fatalizastudies_
CASO N° 12: AUTOINMUNIDAD
Paciente mujer de 19 años acude a la consulta por presentar hinchazón de la cara y cefalea desde hace 3 meses.
Refiere que hace 6 meses le dijeron que su presión arterial estaba elevada, pero no se hizo más estudios.
Actualmente menciona que nota que la cara está hinchada desde que se despierta y suele mejorar con el paso de
las horas. Adicionalmente refiere cefalea de moderada intensidad a predominio nocturno. Asimismo, presenta unas
lesiones en la espalda que le producen leve picazón. La paciente es estudiante universitaria. No fuma, ni toma y niega
alguna enfermedad importante. Refiere que tiene una tía con artritis reumatoide. Al examen físico se encontró
funciones vitales: frecuencia cardíaca de 95 x’, frecuencia respiratoria de 17 x’, la presión arterial es de 170/90 mmHg,
T°: 37 °C. Presenta unas lesiones eritematosas en las regiones malares que se exacerban al exponerlas al sol (Foto
1). Presenta lesiones anulares de borde eritematoso en la espalda (Foto 2). Los párpados se encontraban levemente
hinchados, así como edema leve en miembros inferiores. Aparato respiratorio: MV pasa bien por ambos hemitórax,
no estertores. Aparato Cardiovascular: RC rítmicos, buena intensidad, no soplos. Abdomen: sin alteraciones.
Neurológico: sin alteraciones. Se le ordenó una serie de pruebas de laboratorio:
• Hematocrito: 30%, Hemoglobina: 10 gr/dL
• Hemograma: 4,000 leucocitos/µL, con 65% de neutrófilos, 25% de linfocitos, 8% de macrófagos, 2% de
eosinófilos y 0% de basófilos. Plaquetas: 80,000/µL
• Glucosa 100 mg/dL, urea: 60 mg/dL, creatinina: 2 mg/dL,
• Examen de orina: Proteínas: +/+++, glóbulos rojos: ++/+++, cilindros hemáticos: presentes
Se decide realizar una biopsia renal la cual muestra cambios en 12 de los 18 glomérulos examinados (Foto 3).
Asimismo, la prueba de inmunofluorescencia mostró positividad para IgM, IgG y C3 en patrón granular (Foto 4). En
las pruebas serológicas complementarias se demostró la presencia de Ac antinucleares (ANA), Ac anti doble cadena
y una disminución de los factores del complemento en el suero.
1. Recordar la anatomía e histología del principal órgano comprometido haciendo énfasis en los
componentes del glomérulo.
MACROESTRUCTURA

Ubicación Cavidad abdominal en posicion retroperitoneal, se encuentra en T11-T12 y L3

• 10-12 cms x 5-6 cms x 2-3 cms de grosor
Tamaño
• Riñón se considera pequeño cuando es <9cm
Forma Habichuela
• Tenemos al hilo por donde entran y salen
las venas y arterias
o En el hilio renal, la Vena renal es
más anterior, sigue arteria renal y
finalmente la pelvis
• Los riñones estan rodeados por capsula
verdadera de tejido conectivo
• También por una capsula falsa, que es la
fascia renal/de gerota que limita grasa
Macro externa

que rodea directamente al riñón (llamada

grasa perirrenal que envuelve tanto a
riñones, vasos, suprarrenales y pelvis
renal) y a la grasa pararrenal (Sobre la fascia renal)
o Se une a la fascia diafragmatica, fascia lumbar y fascia
preuretral
• La fascia renal tiene una hoja prerrenal y otra nefrorrenal que
estan unidad en la parte superior pero no en la inferior, lo que
significa que si se produce una infección o absceso (pus en el
riñón) va a poder drenar a lo largo del psoas y llegar inclusive a la
región pélvica porque no hay limite.
• Los riñones descienden en la inspiración y bipedestación
 @fatalizastudies_
• Medula: estructura en forma de piramide
• Columna de bertin: extensión de la corteza
Macro interna

• Papila renal: es la punta de la pirámida. Ahí drenan los conductos colectores más grandes (conductos de
delini) y conducen la orina a los calices
• Lobulo renal = piramide medular + corteza
• Capsula fibrosa: hecha de tejido conectivo para proteger el riñón
• Sistema colector→ Conjunto de canales excretores que conducen la orina definitiva desde su salida del parenquima renal
hasta el exterior del rñon; calices menores, calices mayores y pelvis renal

IRRIGACIÓN ANTES DE ENTRAR AL RIÑON

• El riñón recibe hasta un 25% de todo el gasto cardiaco a
traves de las arterias renales izquierda y derecha que
nacen de la aorta abdominal (derecha más larga que
izquierda y transcurre posterior a vena cava inferior)
• La arteria renal participa en la irrigación de la glándula
suprarrenal.
• La arteria renal da una rama, llamada arteria suprarrenal
inferior.
• La arteria suprarrenal media nace de la aorta abodminal
• Las arterias suprarrenales inferiores, que son varias, nacen
de la arteria frenica inferior que a su vez nace de la aorta
abdmoinal →
IRRIGACIÓN INTERIOR DEL RIÑÓN
• Cerca del hilio renal las arterias renales dan
origen a las arterias segmentarias, que son 5 y
son terminales, es decir no forman anastomosis
(por eso la obstrucción o ligadura de una de estas
produce necrosis de un segmento renal entero).
Irrigación

• Las arterias segmentarias dan origen a las

arterias interlobuluares, que transcurren por
las columnas de bertin (area de corteza entre las
piramides medulares).
• Las arterias interolublares se ramifican en
arterias arequedas/arcuatas, que viajan a lo
largo de la pirámide medular, en la unión
corticomedular
• Las arterias arqueadas/arcutas darán origen a las
arterias interlobulillares/radiales corticales
de las que naceran las arterioras aferentes.
• Las arteriolas aferentes forman asas de capilares que contituiran al glómerulo.
• El glomérulo se continua con al arteriola eferente, la c ual origina:
o En las nefronas corticales un plexo cortical capilar peritubular que drena en las venas
interlobulillares → venas arqueadas → venas interlobulares → vena renal → vena cava inf
o En las nefronas yuxtamedualres capilares llamados vasos rectos descendentes, que acompañan a
las asas de henle en la médula renal formando plexos capilares medulares interasas y luego
retoman como vasos rectos ascendentes que drenan en las venas interlobulillares → venas
arqueadas → venas interlobares → venas segmentarias → vena renal → vena cava inferior
*no olvidar que hay dos tipos de nefronas, las corticales y yuxtamedulares
Lo gris es porque ahí ya es mismo drenaje de salida
La inervación de ambos riñones corre a cargo de los nervios renales que se originan en el ganglio celíaco, estructura nerviosa del SN
simpático situada sobre la arteria aorta abdominal, a ambos lados del tronco arterial celíaco, justo por debajo del diafragma. Los
Inervación

nervios renales forman el plexo renal que penetra en los riñones acompañando a las arterias renales, la mayoría son vasomotores
(inervan vasos sanguíneos), de manera que regulan el flujo sanguíneo renal.
Dolor referido → inervación renal sensitiva depende de raices nerviosas o axones que viajan por el nervio esplácnico mínimo, el 1er
y 2do nervio esplánico lumbar y van a unirse a los axones de nervios somáticos que terminan en los segmentos medulars T12-L2.
Drenaje
• El drenaje linfático de los riñones se realiza en ganglios que rodean a la aorta y a la venacava
linfático
 @fatalizastudies_
MICROESTRUCTURA

NEFRONA = corpúsculo renal (glomérulo + capsula de Bowman) + sistema de túbulos (túbulo proximal, asa de Henle
túbulo distal, túbulo conector y conducto colector)
*1 millón de nefronas en cada riñón aprox
El único proceso que ocurre aquí en la filtración.
Glomérulo
*solo en corteza
Túbulo
Función: Reabsorción de agua y solutos Células cúbicas con gran cantidad de microvellosidades hacia la
contorneado
(sodio y glucosa) luz tubular y mitocondrias (energía a las bombas)
proximal
Tiene 2 porciones:
Función: reabsorción o • Una delgada, llamada porción Las células van a ser delgadas
Asa de Henle secreción de descendente que es permeable al agua sin muchas mitocondrias y
sustancias; no filtración • Una gruesa, ascendente que es microvellosidades.
impermeable
Tiene 3 porciones:
1. Porción proximal recta ascendente que se reviste de epitelio cúbico bajo y carece de borde en
cepillo, además de ser impermeable al agua.
Túbulo 2. Mácula densa formada por células cuboides altas en la parte inicial del túbulo contorneado, que
contorneado van a detectar variaciones de sodio.
distal 3. Porción distal está situada en la región cortical y está revestida de epitelio cúbico bajo que carece de borde
en cepillo.
*porción proximal impermeable al agua;
*porción distal + conductos colectores permeables, en presencia de ADH
Tubulo
Conecta al túbulo contorneado distal con el conducto colector, en su parte cortical
conector
Tiene 3 partes:
Conducto • Cortical
colector • Medular externo
• Medular interno, se unen otros conductos colectores para formar el conducto papilar de Bellini
• Nefrona corticales (85%) → asa de henle cortas, llegan a banda interna de medula externa.
• Nefronas yuxtamedulares (15%) → asa de henle más larga para la concentración de orina, llegan a medula
interna casi alcanzan medula papila renal.
 @fatalizastudies_
GLOMÉRULO
A Glomérulo
B Inicio de túbulo contorneado proximal → celulas cubicas con microvellosidades para reabsorción
C Túbulo controneado distal
D Aparato yuxtaglomerular
1 Membrana basal
Capa parietal → las celulas de la capsula de bowman que no estan en contacto con el glomérulo forman la capa
2
parietal
Pedocitos → estos podocitos tienes unas extensiones llamadas procesos primarios y secundarios (periscelas) (3b
3 y 3a) que forman la barrera que separa el lumen del vaso del espacio de bowman
*la capa de podocitos participan en ultrafiltroglomerural
4 Espacio de bowman
Celulas mesangiales intraglomeruales → dan estabilidad y estan entre los capilares. Tienen multiples funciones son
contráctiles pueden regular el flujo sanguíneo dentro del gomérulo, tienen receptores para múltiples sustancias vaso activas
5a
(contracción→ endotelina, ang-2, tromboxano, vasopresina, NE/ relajación:PNA, dopamina o PgE2). Además, tienen capacidad
fagocitaria y pinocitica.
Celulas mesangiales extraglomerulares → salen del glomérulo y junto con celulas granulares y celulas de la macula
5b
densa forman parte del aparto yuxtaglomerular
Celulas granulares → se encuentran en la pared de la arteria aferente principalmente, son celulas musculares lisas
6
diferenciadas con vesiculas que contienen renina
7 Celulas de la macula densa → se encuentran en la porcion inicial del túbulo distal
8 Célula de musculo liso
9 Arteriola aferente → tiene células musculares modificadas llamadas granulares/yuxtaglomerulares
Glomérulo → son asas capilares (10-20 asas organizadas en paralelo que permiten alta presión con endotelio
10 fenetestado que permite filtracion del plasma hacia el espacio de bowman) que derivan de arteriola aferente. Este
glomérulo tiene intima relacion con la capsula de bowman especificamente con capa de podocitos/visceral
11 Arteriola eferente → aquí pasa el plasma que no logra ser filtrado

• Alrededor de los glomérulos vamos a ver los túbulos

• La capsula de Bowman tiene dos capas:
o Capa visceral (podocitos) → envuelve el glomérulo
o Capa parietal → continua con los tubulos.
• Entre ambas capas encontramos el espacio de bowman y ahí estará
el ultrafiltrado u orina primaria
• En el espacio 10 tendremos la sangre
• El lado donde esta el túbulo contorneado distal, se llama polo
urinario, el extremo opuesto donde están las arteriolas, se llama
polo vascular
• Imagen del costado: en rosado esta la orina y en amarillo son las
arterias filtrándose. Ahí se encuentra la membrana de
ultrafiltrado
 @fatalizastudies_
BARRERA DE FILTRACIÓN
Barreras Caracteristicas
Presenta espacios de 50-100 nm y su superficie está revestida por un glucocálix con carga
Endotelio capilar
negativa, rico en glicosaminoglicanos y glicoproteínas polianiónicas sintetizadas por las
fenestrado
células endoteliales, que se oponen al paso de proteínas aniónicas de gran tamaño.
Formada por la fusión de las membranas basales de los podocitos y las células endoteliales.
Esta membrana tiene un grosor de 240 a 340 y posee tres capas:
Membrana basal
• Lámina rara externa: adyacente a pedicelos. Contiene heparan sulfato cargado
Glomerular
negativamente → bloqueo por carga
bloquean pasaje
• Lámina densa: zona central oscura. Contiene colágeno tipo 4 y laminina → bloqueo
de moléculas >70
por tamaño
kD
• Lámina rara interna: adyacente a células endoteliales. También contiene heparan
sulfato cargado negativamente → bloqueo por carga
• Filtración de la capa de podocitos → evita y/o reduce el paso de moléculas que cruzan
las fenestraciones endoteliales y la membrana basal glomerular
Diafragma de
• Es una estructura, de manera de puente, une los pedicelos adyacentes y está
hendidura
constituida por nefrina (molécula de adhesión celular de la superfamilia de las
tiene espacios
inmunoglobulinas que se anclan a filamentos de actina dentro del pedicelo a través
entre 4-14 nm
de las proteínas CD2AP, zónula occludens y podocina) → si se alteran puede haber
enfermedades (proteinuria)

• Entre el endotelio y lámina rara interna,

el espacio es subendotelial, super
pequeño
• Espacio entre lámina rara externa y
capa de podocitos, es el espacio
subepitelial
• La filtración se da de F (lamina rara
interna) a D (diafragma)
• Espacio entre cada pedicelo (círculo
rojo) es la hendidura diafragmática, 25 a
60 nm
• Los podocitos → son células epiteliales
modificadas, que forman la membrana
basal de la cápsula de Bowman → su
prolongación o pedicelos o procesos
secundarios, se interdigitan para cubrir
la membrana basal glomerular y dejan
espacios entre ellos denominados las hendiduras diafragmáticas.
• *también los podocitos tienen procesos primarios
 @fatalizastudies_
APARATO YUXTAGLOMERULAR
Cuando disminuye la filtración de orina → disminuye concentración de Na y Cl en aparato yuxtaglomerular → señal
para que aumente perfusión a través de la liberación de renina → angiotensina 2 o aldosterona → aumento de flujo
renal
Células del aparato yuxtaglomerular → se ubica en el ángulo que forman las arteriolas aferentes y eferentes

• Las celulas de la mácula densa derivan del túbulo distal.

• Funcióin: detectan variaciones de Na y Cl. Esta información es transmitida a las
Mácula densa del
células mesangiales glomerulares que interactúan con las células granulares.
túbulo distal
• Las células de la mácula densa tienen procesos rombos en su base y se extienden
hacia las células yuxtaglomerulares de la arteriola aferente.

• Son celulas del musculo liso modificadas

• Contienen gránulos grandes que secretan renina y se encuentran en la pared de la
Células
arteriola aferente
yuxtaglomerulares
• Función: son capaces de modificar células musculares lisas adyacentes a ellas para
que también secretan renina

• Derivan de células de músculo liso.

• Se encuentran en el espacio angular que forman las arteriolas aferente y eferente
Células con la cápsula de bowman.
mesangiales o • Estas tienen dos funciones:
extraglomerulares o Estructural: capacidad de cerrar el glomérulo para que la presión que
o lascis maneja los capilares glomerulares no dañe el riñón/nefrona
o Controlar acciones de las células de la mácula densa y de células
yuxtaglomerulares

2. Recordar que es tolerancia y sus tipos

Las personas normales no responden (toleran) sus propios Ag, y la autoinmunidad se debe a un fracaso de la
autotolerancia. Por lo tanto, comprender la patogenia de la autoinmunidad exige estar familiarizado con los
mecanismos de la tolerancia inmutaría normal.
TOLERANCIA INMUNITARIA
Es un estado de falta de respuesta frente a un Ag que se induce mediante la exposición de los linfocitos específicos
a ese Ag
• Autotolerancia se refiere a la falta de reactividad inmunitaria a los Ag tisulares propios. Se generan miles
de millones de receptores diferentes para el Ag de forma aleatoria en los LT y B en desarrollo, y no es
sorprendente que durante este proceso se produzcan receptores que puedan reconocer Ag propios. Dado
que estos Ag no pueden esconderse del sistema inmunitario, debe haber un medio de eliminar o controlar a
los linfocitos que reconocen lo propio. Varios mecanismos trabajan en concierto para eliminar la
autorreactividad y así impedir reacciones imnunitarias contra los Ag propios. Se consideran dos mecanismos
amplios: tolerancia central y tolerancia periférica
TOLERANCIA CENTRAL
• El principal mecanismo de la tolerancia central es la eliminación (muerte) inducida por el Ag de los LT y B
autorreactivos durante su maduración en los órganos linfoides centrales (generadores) (es decir, en el timo
para los LT y en la m.o para los LB)
• En el timo se procesan muchos Ag proteicos patógenos (propios) que son presentados por CPA tímicas.
• Cualquier LT inmaduro que se encuentre con un Ag propio sufre apoptosis (un proceso llamado eliminación
o selección negativa), y los LT que completan su maduración están, por tanto, desprovistos de linfocitos
autorreactivos.
• Un avance emocionante ha sido la identificación de una proteína llamada AIRE (regulador imnunitario), que
estimula la expresión en el timo de algunos Ag propios restringidos a los tejidos periféricos y es por ello
crucial para la eliminación de LT imnaduros específicos frente a estos Ag. Las mutaciones en el gen AIRE son
la causa de una poliendocrinopatía autoimnunitaria
 @fatalizastudies_
No todos los LT inmaduros que ven Ag propios en el timo son eliminados. Algunos LT CD4+ sobreviven y
•
evolucionan a LT reguladores
• Los LB inmaduros que reconocen Ag propios con elevada afinidad en la médula ósea también mueren por
apoptosis. Otros LB autorreactivos no son eliminados, sino que sufren una segunda ronda de
reordenamiento de los genes del receptor para el Ag y después expresan nuevos receptores que ya no son
autorreactivos (un proceso llamado edición del receptor).
• La tolerancia central es, sin embargo, imperfecta. No todos los Ag propios están en el timo o m.o, y por ello
linfocitos portadores de receptores frente a tales autoAg escapan a la periferia.
• Los linfocitos autorreactivos que escapan a la selección negativa pueden infligir una lesión tisular a no ser
que sean eliminados o silenciados en los tejidos periféricos.
TOLERANCIA PERIFÉRICA
Varios mecanismos silencian a posibles linfocitos T y B autorreactivos en los tejidos periféricos; estos se han definido
mejor en el caso de los LT. Estos mecanismos incluyen los siguientes:
Definicion: Inactivación funcional (en lugar de la muerte) de linfocitos, que induce el encuentro con Ag bajo ciertas
condiciones.
• Como se ha descrito anteriormente, la activación de los LT requiere dos señales:
o El reconocimiento del péptido antigénico asociado a moléculas del CPH en la CPA
o Un grupo de segundas señales coestimuladoras (Ej.a través de moléculas B7) proporcionadas por
la CPA.
• Si no se dan señales coestimuladoras, o si se une a su ligando un receptor inhibidor situado en el LT (en
ANERGIA

lugar de un receptor coestimulador) cuando la célula se encuentra con un Ag propio, el receptor del LT se
hace anérgico y no responde al Ag.
• Como las moléculas coestimuladoras se expresan en baja cantidad o nada en absoluto en las CPA que
presentan Ag propios, el encuentro entre LT autorreactivos y Ag propios en los tejidos puede dar lugar a
la anergia.
• Se cree que, si los LB maduros se encuentran con un Ag propio en los tejidos periféricos, especialmente
sin la presencia de LT colaboradores específicos, son incapaces de responder al Ag.
• Los LB también expresan receptores inhibidores que pueden intervenir en la limitación de su activación y
evitar respuestas frente a los Ag propios
LT reg actúan evitando rx inmunitarias contra Ag propios.
• Se desarrollan sobre todo en el timo, pero también pueden inducirse en tejidos linfáticos periféricos.
• Los LT reg mejor definidos son los LT CD4+ que expresan:
SUPRESIÓN POR L T REGULADORES

o Cantidades altas de CD25

o Cadena a del receptor para la IL-2
o Factor de transcripción de la familia de cabeza de horquilla, FOXP3.
• Son necesarios la IL-2 y FOXP3 para el desarrollo y mantenimiento de LT reguladores CD4+
funcionales.
o Las mutaciones del gen FOXP3 dan lugar a una autoinmunidad grave en humanos y ratones; en los humanos, son
la causa de una enfermedad autoinmunitaria sistémica o IPEX (acrónimo para alteración de la regulación
inmunitaria, poliendocrinopatía, enteropatía y trastorno ligado al cromosoma X)
• Los mecanismos por los que los LT reg suprimen las respuestas inmunitarias no se han definido, pero
su actividad inhibidora puede estar mediada por la secreción de citocinas inmunodepresoras como IL-
10 y TGF-b, que inhiben la activación del linfocito y sus funciones efectoras.
• Los LT reg también expresan CTLA-4, que puede unirse a moléculas B7 en las CPA y reducir su
capacidad de activar a los LT a través del CD28
• Los LT que reconocen Ag propios pueden recibir señales que promueven su muerte por apoptosis.
ELIMINACIÓN POR

• Se han propuesto dos mecanismos de eliminación de LT maduros, basados principalmente en estudios

APOPTOSIS

realizados en ratones.
• Se ha propuesto que, si los LT reconocen Ag propios, aumentan un miembro proapoptósico de la familia
Bcl-2 llamado Bim, que desencadena la apoptosis por la vía mitocondrial
• Otro mecanismo de apoptosis tiene que ver con el receptor de muerte Fas (un miembro de la familia del
receptor para el TNF), que puede unirse a su ligando coexpresado en la misma célula o en células vecinas.
 @fatalizastudies_
o La importancia de esta vía de autotolerancia se ilustra en el descubrimiento de que las mutaciones
de FAS son responsables de una enfermedad autoinmunitaria llamada Sd. linfoproliferativo
autoinmunitario (SLPA), caracterizada por linfoadenopatía y producción de autoAc.
• Algunos Ag propios están ocultos (secuestrados) al sistema inmunitario, porque los tejidos en los que se
localizan estos Ag no se comunican con la sangre ni la linfa.
• Como resultado, a no ser que se liberen en la circulación, estos Ag no inducen respuestas inmunitarias y
son prácticamente ignorados por el sistema inmunitario.
• Se cree que este es el caso de los Ag que solo se encuentran en los testículos, el ojo y el encéfalo, todos
los cuales se llaman lugares con privilegio inmunitario porque los Ag localizados en estos lugares tienden
a estar aislados del sistema inmunitario.
• Si se liberan los Ag de estos tejidos, por ejemplo, como consecuencia de un traumatismo o infección, el
resultado puede ser una respuesta inmunitaria que lleva a una inflamación tisular prolongada y una
lesión. Este es el mecanismo propuesto para las orquitis y uveítis postraumáticas.

3. Definir que es una enfermedad autoinmune y los mecanismos patogénicos involucrados

Enfermedades Autoinmunitarias

• Autoinmunidad → se refiere a las reacciones inmunitarias contra Ag propios.

• Las enfermedades autoinmunitarias pueden ser:
o Específicas de órgano → en donde las respuestas inmunitarias se dirigen contra un órgano o tipo
de célula en particular dando lugar a una lesión tisular localizada.
o Sistémicas → en donde las lesiones se dan en muchos órganos.
Definición

§ En las que son causadas por inmunocomplejos y autoAc → las lesiones afectan
principalmente a los tejidos conjuntivos y a los vasos sanguíneos de los órganos afectados
→ por ello, se denominan enfermedades del colágeno vascular o enfermedades del tejido
conjuntivo (aunque las reacciones inmunitarias no se dirijan específicamente contra los constituyentes
del tejido conjuntivo de los vasos sanguíneos).
• Dicho esto, es importante mencionar que las personas normales (o sanas) NO deben reaccionar contra sus
propios Ag → por ende, la autoinmunidad se debe a un fracaso de la autotolerancia.

La rotura de la autotolerancia y el desarrollo de la autoinmunidad se debe a efectos combinados de:

• Genes predisponentes, que influyen en la tolerancia del linfocito.
autotolerancia para dar lugar a la autoinmunidad patológica?)

• Y factores ambientales (como las infecciones o la lesión tisular), que alteran la presentación de los Ag
(¿Cómo podrían romperse los principales mecanismos de la

propios y las respuestas frente a ellos.

La mayoría de las enfermedades autoinmunitarias son

trastornos multigénicos complejos, y hay numerosas pruebas
Mecanismos de autoinmunidad

de que los genes heredados intervienen en el desarrollo.

Factores genéticos en la autoinmunidad

• Tienen tendencia a discurrir en familias, y hay una

mayor incidencia de las mismas enfermedades en los
gemelos monocigóticos que en los dicigóticos.
• Varias enfermedades autoinmunitarias están ligadas al
locus del HLA especialmente a los alelos de la clase II
(HLA-DR, HLA-DQ). La frecuencia de una enfermedad
en las personas con un alelo particular del HLA
comparada con la de las que no han heredado ese alelo
se llama cociente de probabilidades o riesgo relativo.
o Por ejemplo → el riesgo relativo oscila entre 3 o 4 para la relación entre la artritis reumatoide
(AR) y el HLA-DR4 y de 100 o más para la espondilitis anquilosante y el HLA-B27.
o Sin embargo, aún no está claro cómo los genes del CPH influyen en el desarrollo de la
autoinmunidad, ya que la mayoría de personas con un alelo del CPH relacionado con la
predisposición nunca sufren la enfermedad y, por el contrario, las personas sin el gen del CPH
relevante pueden sufrirla.
o Es por ello, que se puede decir que la expresión de un gen del CPH particular es solo una de
las variables que contribuyen a la autoinmunidad.
 @fatalizastudies_

• Los estudios de asociación

pangenómicos (GWAS) y los
estudios de ligamiento en
familias han revelado que
muchos polimorfismos
genéticos se asocian a
diferentes enfermedades
autoinmunitarias.
o Se ha visto que
algunas de estas
variantes génicas
son específicas de
ciertas enfermedades, pero muchas de las asociaciones se observan en múltiples trastornos
→ esto indica que afectan a mecanismos generales de la regulación inmunitaria y la
autotolerancia.

Varios microbios, entre los que se incluyen

bacterias, micoplasmas y virus, se han
considerado como desencadenantes de la
autoinmunidad → ya que pueden inducir
reacciones autoinmunitarias:
• Infecciones microbianas + necrosis
tisular resultante + inflamación →
pueden estimular la expresión de
moléculas coestimuladoras en las CPA en el tejido → favoreciendo a que haya una rotura de la
tolerancia del LT y su consiguiente activación.
• Virus y otros microbios pueden compartir
epítopos con reactividad cruzada con Ag propios
→ por este motivo las respuestas inducidas por
Papel de las infecciones, de la lesión tisular y de otros factores ambientales

el microbio pueden extenderse a los tejidos

propios (esto se llama mimetismo molecular).
o Ejemplo: cardiopatía reumática → una
respuesta de Ac contra los estreptococos
muestra reactividad cruzada con Ag cardíacos.
• Recientemente, ha surgido la idea de que el
desarrollo de la autoinmunidad está influido por la flora microbiana (microbioma) normal de la piel
y el intestino → es decir, el grupo diverso de microbios comensales que viven con nosotros en una
relación simbiótica.
o Es posible que diferentes microbios comensales intervengan en las proporciones relativas
de LT reguladores y efectores, y modulen la respuesta del huésped hacia una activación
aberrante o la alejen de ella.
o Sin embargo, aún no está claro qué microbios contribuyen a enfermedades específicas en los seres humanos,
o si el microbioma puede manipularse para prevenir o tratar estos trastornos.
• Además de las infecciones, la presentación de Ag tisulares también puede estar alterada por varios
cambios ambientales.
o Por ejemplo, la radiación ultravioleta (UV) causa la muerte celular y puede llevar a la exposición
de Ag nucleares → estos desencadenan respuestas inmunitarias patológicas en el lupus. Este
mecanismo es la explicación propuesta a la asociación entre las reactivaciones del lupus y la exposición a la
luz solar.
o Por otro lado, el tabaco puede ser un factor de riesgo para AR ya que conduce a una
modificación química de los Ag propios.
o En general, la lesión tisular local por cualquier motivo puede llevar a la liberación de Ag
propios y a respuestas autoinmunitarias.
• Finalmente, se sabe que hay un fuerte sesgo de sexo en la autoinmunidad → muchas de estas
enfermedades son más frecuentes en las mujeres que en los hombres.
o Se desconocen los mecanismos subyacentes, pero pueden tener relación con los efectos de
las hormonas.
 @fatalizastudies_
EXTRA: Hay investigaciones recientes que indican que las infecciones protegen paradójicamente a las personas de algunas
enfermedades autoinmunitarias, sobre todo la diabetes de tipo 1, la esclerosis múltiple y la enfermedad de Crohn han complicado
el nexo entre los microbios y la autoinmunidad. Se desconocen los posibles mecanismos que subyacen a este efecto.

Cronicidad de las enfermedades autoinmunitariasà Ocurre cuando la lesión tisular causada por una respuesta
autoinmunitaria o por cualquier otra causa lleva a la exposición de epítopos de Ag propios que antes estaban ocultos
pero que ahora son presentados a los LT de una forma inmunógena. La activación de tales LT autorreactivos se llama
propagación del epítopo, porque la respuesta inmunitaria se extiende a epítopos que antes no eran reconocidos.
FACTS:
● Para que aparezcan las enfermedades autoinmunes se requiere dos grandes factores → los genéticos y factores ambientales,
no basta con uno solo debe ser la combinación de ambos.
● Las personas con espondilitis anquilosante cuando le haces el estudio de compatibilidad, casi todas se relacionan con HLA B27.
Es la enfermedad autoinmune con la asociación más alta entre la enfermedad autoinmune y un tipo especial del complejo de
Histocompatibilidad.
● SACROILEÍTIS → inflamación de la articulación sacroilíaca
● Diabetes mellitus tipo 1 tiene un 35% de asociación cuando se tiene estos 2 haplotipos: DRB1 0301 y 0401
● Aparte tenemos genes no HLA como PTPN22 y CTLA4.
● El otro factor importante es el ambiental donde tenemos 2 grandes eventos: Inflamación y necrosis
● Un caso con mimetismo molecular → Cardiopatía reumática → Ac contra Streptococcus beta hemolítico del grupo A.
● Normalmente, hay proteínas que están escondidas del sistema inmunológico que nunca tienen acceso a él, entonces, pero
cuando por algún motivo quedan expuestas, muchas veces pueden ser reconocidas como extrañas, a pesar de pertenecer al
mismo organismo.
● ¿Por qué motivo queda expuesta una proteína que está escondida? → lesión tisular o necrosis.

4. Identificar la enfermedad de la paciente, su etiología y su patogenia

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)
GENERALIDADES
→ DEFINICION: • Afecta mas a mujeres
• Es una enfermedad autoinmune que afecta a o En relacion de mujer:hombre de 9:1 en edad
nivel multiorganico, a practicamente reproductiva, entre los 17 a 55 años
cualquier organo, pero prominentemente o La relacion tras los 65 años, es de M:H a 2:1
en: • En cuanto a razas, es mas frecuente en raza negra e
o Piel hispanos, a comparacion de la pblacion blanca (2 a 3
o Articulaciones veces mayor)
o Riñon → UN POCO DE PATO:
o Membranas serosas • Se caracteriza por una gran serie de autoAc, como ANA
• Al tener una presentacion clinica tan variable, (Ac antinucleares), y justamente la lesion se debe por el
se ha propuesto un grupo complejo de deposito de inmunocomplejos y la union de Ac a tejidos
criterios para el dx (Ag propios)
→ EPIDEMIO: • Mayormente los Ac estan años antes de la aparicion de
• Es muy frecuente, con prevalencia de 400 en clinica
100mil personas en poblaciones especificas • La mayoria de blancos, son:
• Se da en cualquier edad, pero predomina con o Ag nucleares
inicio en los 30-40 años o Eritroctos
• 90% de pacientes al momento del dx, son o Plaquetas
mujeres en edad reproductiva o Complejos fosfolipido-proteina
ETIOLOGIA
→ Familiares de px con LES, tienen mayor predisposicion
ASOCIACION
• 20% de familiares de 1er grado presentan AutoAc
FAMILIAR
→ Alta concordancia entre gemelos monocigoticos (25%) que en dicigoticos (1-3%)
GENETICOS

ASOCIACION AL → La presencia de HLA DR2 o DR3, presentan riesgo relativo de LES de 2 a 3

HLA • Si estan ambos haplotipos, el riesgo crece a 5
→ En 10% de casos, se han evidenciado deficiencias geneticas en proteinas del
DEL complemento de la via clasica, en:
COMPLEMENTO • C1q
• C2
 @fatalizastudies_
• C4
Estas deficiencias causan:
• Elimiacion defectuosa de inmunocomplejos y de celulas apoptosicas
Fallo de tolerancia del LB
RECEPTOR FC → Tambien se ha descrito un polimorfismo del receptor para Fc inhibidor (FcyRIIb), que da
INHIBIDOR origen a un control inadecuado de la activacion de los LB
→ Relacionados a IFN alfa
• STAT4→ Su polimorfismo de un solo nucleotido, se relaciona a enfermedad grave,
anti ADN, nefritis y Sd. antifosfolipidco
• IRF5, IRAK1, TNFAIP3, PTPN22
→ Vias de señalizacion de linfocitos
• PTPN22, PDCD-1, Ox40L, BANK-1, LYN, BLK
→ Eliminacion de celulas apoptosicas o complejos inmunes
OTROS GENES,
• C1q, FCRGIIIA, CRP, ITGAM
RELACIONADOS
• FCRGIIA→ Su alelo codifica un receptor que se une de forma debil a los complejos
A…
unmunitarios y predispone a nefritis
→ Adherencia de neutrofilos
• ITGAM
→ Reparacion del ADN
• TREX1: puede tener mutacion en cromosoma X (Esto [participa en la predisposicion del
genero femenino)
→ Deficits congenitos de IgA
→ Exposicion a luz UV: Exacerban la enfermedad en varios px. Se sabe que:
• Induce la apoptosis de queratinocitos al...
• Alterar el ADN y proteinas intracelulares, volviendolas inmunogenas al potenciar su reconocimiento por los
TLR
• Modula la respuesta inmune (Ej: Estimula queratinocitos a producir IL 1, una citocina proinflamatoria)
→ Infecciones: Algunos microorganismos podrian ser factores generadores de LT autorreactivos
• Epstein Barr: posee secuencias de aa similares a los empalmosomas humanos, que son reconocidas
AMBIENTALES

por AutoAc en el LES

• Citomegalovirus
• Microbiota intestinal
→ Consumo de tabaco: Aumenta el riesgo
→ Exposicion laboral prolongada al silicio: Aumenta riesgo en mujeres afroamericanas
→ Hormonas sexuales: Atribuye al sesgo sexual del LES (Que ademas se da por los genes del cromosoma X)
• El estradiol se une a receptores de LB y LT, activandolos y aumentando su sobrevida, dando lugar a
respuestas inmunitarias mas prolongadas
→ Farmacos: Estos inducen trastornos similares al LES
• Hidralacina (AntiHTA), Procainamida, D penicilamina, Metildopa, Quinidina
• Anticonceptivos orales con estrogeno/Sustitucion hormonal→ Riesgo 1.2-2 veces mayor de LES
Fallo en Se da por:
autotolerancia • Eliminacion defectuosa de LB autorreactivos en la m.o
incontrolada de linfocitos autorreactivos
Dan lugar a una activacion persistente e

de LB • Defectos de mecanismos de tolerancia periferica

LTh CD4 • Estos escapan de la tolerancia y contribuyen a la produccion de autoAc de alta
especificos afinidad→ O sea, los autoAc del LES muestran ser dependientes de LT
frente a Ag del producidos en centros germinales.
nucleosoma • Se ha detectado un aumento de LT helper foliculares en sangre en LES
INMUNES

Las celulas sanguineas presentan una firma molecular que indica la exposicion a IFN alfa,
IFN 1 que es un IFN 1 producido por DCs plasmocitoides
Se ha visto que en LES, estas DCs plasmocitoides liberan excesivamente IFN alfa
Señales de los El TLR7 que reconoce ADN y el TLR9 para ARN, producen señales activadoras de LB
TLR especificos frente a Ag nucleares propios
Citocinas en la → BAFF:
activacion • Miembro de la familia de TNF
descontrolada • Promueve la supervivencia de LB
del LB • En LES, hay mayor produccion de este
 @fatalizastudies_
PATOGENIA (PASITO A PASITO SUAVE SUAVECITO)
Esto se da por una como respuesta a:
Mayor apoptosis • Exposicion a factores ambientales (Rayos UV, por ejemplo, promueven la apoptosis de
celular queratinocitos)
• IFN gammaà promueve la apoptosis y respuesta inmunitaria
Estos nuevos Ag, son expuestos a nivel superficial en vesicular
No se eliminan los Esto de que no se da una completa eliminacion es porque:
restos apoptosicos • Hay deficiencia del complemento
• Deficiencia de ADNasa 1
Los Ag nucleares estimulan a diversas celulas:
• Celulas dendriticas (DCs), producen:
o IFN gamma: Promueve la respuesta inmune potenciando la apoptosis antes
mencionada y la respuesta inmune
o IFN alfa: Estimula la maduracion de monocitos a macrofagos, el cual actua
Los restos como presentador de Ag al LT
apoptosicos son • LT:
reonocidos por o Sus TLR al reconocer los acidos nucleicos, promueven la produccion de IFN
nuestro sistema gamma por las DCs
inmune o Mediante su interaccion con el LB (CD40L/CD40), ses estimula su maduracion
a celulas plasmatica
o El BAFF aumenta la diferenciacion a celulas plasmaticas
• LB;
o Las DCs tambien interactuan con este para una activacion policlonal B
à Otras citocinas que ayudan a activar las celulas inmunitarias, son: IL17, TNF alfa, IFN 2, IL 10
Los Ac creados contra los Ag nucleicos:
Se crean Ac contra lo
• Forman inmunocomplejos
reconocido
• Se unen a receptores para Fc en LB y DCs, siendo interiorizados
• Como encontramos anomalias subyacentes en LT y B, se da una tolerancia defectuosa
por la que se explica la supervivencia y funcionalidadde linfocitos autorreactivos
• Tambien, se ha visto que los LT y celulas NK no producen IL12 ni TGF beta lo
Perpetuacion de la
suficientemente para inducir y sostener a los LT reg CD4 y CD8, dando una sostenida
respuesta
produccion de Ac
Resultado neto: Ciclo de liberación de Ag y activacion inmune que da lugar a autoAc de alta
afinidad y la formacion de complejos
La mayoría de las lesiones sistémicas se deben a inmunocomplejos
• Pueden detectarse complejos ADN-anti-ADN en glomérulos y vasos pequeños.
HIPER Las concentraciones séricas bajas de complemento (secundarias a su consumo) y
SENSIBILIDAD depósitos granulares de complemento e Igs en glomérulos, apoyan la naturaleza asociada a
III inmunocomplejos de la enfermedad.
• También se ven con frecuencia infiltrados de LT en riñones, pero no se ha establecido
MECANISMOS DE LESION

el papel de estas células en la lesión tisular.

AutoAc contribuyen al trastorno y las manifestaciones clínicas
• Los específicos frente a eritrocitos, leucocitos y plaquetas opsonizan estas células y
promueven su fagocitosis, lo que provoca citopenias.
• No hay pruebas de que los ANA, que participan en la formación de inmunocomplejos,
puedan penetrar en células intactas. Sin embargo, cuando se exponen los núcleos de
las células, los ANA pueden unirse.
HIPER
• En tejidos, los núcleos de células dañadas reaccionan con los ANA, pierden su patrón
SENSIBILIDAD II
cromatínico y se hacen homogéneos, lo que produce lo que se llama también «cuerpos
LE» o cuerpos hematoxinófilos. Relacionado con este fenómeno están las células LE,
que se ven fácilmente cuando se agita la sangre in vitro. Una célula LE es un fagocito
(neutrófilo o macrófago) que ha engullido el núcleo desnaturalizado de una célula
dañada. La demostración de células LE en el laboratorio se usaba en el pasado como
una prueba de la existencia del LES.
 @fatalizastudies_
• Con nuevas técnicas de detección de ANA, sin embargo, esta prueba ahora solo tiene
un interés histórico. En ocasiones, las células LE se encuentran en derrames
pericárdicos o pleurales de los pacientes.
Se asocia a trombosis → abortos espontáneos repetidos, isquemia cerebral u ocular focal.
• Esta constelación de características clínicos, osociadas en lupus, se denomina Sd. por
Ac antifosfolipídicos secundario.
SD POR AC ANTI
• Los mecanismos de trombosis no se han definido, y se ha propuesto que los Ac contra
FOSFOLIPIDOS
factores de la coagulación, plaquetas y endotelio son los responsables
o Algunos presentan estos Ac y el sd. clínico sin LES. De ellos se dice que tienen
el Sd. por ac antifosfolipídicos primario
Las manifestaciones neuropsiquiátricas se han atribuido a Ac que atraviesan la BHE y
reaccionan con neuronas o receptores para NTs.
VULNERACION
• Sin embargo, esto no se ha establecido en todos los casos, y mecanismos relacionados
DE BHE
con otros factores inmunitarios, como las citocinas, podrían subyacer a la disfunción
cognitiva y a otras anomalías del SNC que se asocian al LES.
FACTS:
5. Explicar las alteraciones estructurales y moleculares mostrarán los órganos afectados en esta
enfermedad. Discutir las Fotos 1 a 4
Los cambios morfológicos en LES son variables. Las lesiones más características se deben al depósito de complejos
en los vasos sanguíneos, riñones, tejido conjuntivo y piel.
• Vasculitis necrosante aguda: En cualquier tipo de tejido puede presentarse
VASOS

o Afecta capilares, arterias pequeñas y arteriolas

• Arteritis: Lleva a necrosis fibrinoide de las paredes vasculares
• Engrosamiento fibroso: En las fases crónicas, los vasos sufren con estrechamiento de la luz
à Hasta 50% tienen afectación renal relevante, además, el riñon casi siempre muestra signos de alteración si se
examina con microscopía electrónica e inmunoflorescencia
à La afectación renal toma distintas formas al depósito de inmunocomplejos dentro de los glomérulos
• Se conocen 6 patrones de enfermedad glomerular (que con el tiempo pueden pasar de una a otra clase →
la clase I es la menos frecuente y la IV la más frecuente) Nefritis lupicas:
• Infrecuente
• Se caracteriza por el depósito de
MESANGIAL MÍNIMA (I)

complejos en el mesangio, identificados

por:
o Inmunofluorescencia
o Microscopia electrónica
• Sin cambios estructurales en la
microscopia óptica.
à Imagen de inmunofluorescencia: Depositos
RIÑÓN

limitados al mesangio,s in depositos en paredes capilares

(Inmunofluorescencia directa para IgG con Ac antiIgG humano marcado con fluorescina)
à En la microscopia electronica hay depositos inmunes subendoteliales
Caracterizada por:
PPROLIFERATIVA MESANGIAL

• Proliferació n de células mesangiales

• Acumulación de matriz y depósitos mesangiales
granulares de Igs y complemento
• Sin afectación de los capilares glomerulares.
à Imagen: Si encontramos proliferación de matriz o de células
(II)

mesangiales, la lesión encaja dentro de la clase II de nefritis

lúpica. Esta alteración se acompaña de depósitos inmunes
mesangiales. El grado de proliferación puede ser severo, pero no
debemos encontrar lesiones definitorias de actividad. En este
caso podemos ver varias áreas mesangiales con proliferación
celular (flechas).
 @fatalizastudies_
à Se define por la afectación de < 50% de todos los glomérulos
• Las lesiones pueden ser segmentarías (afectando solo a una porción del glomérulo) o globales
(afectando a todo el glomérulo)
• Los glomérulos afectados pueden exhibir tumefacción y
proliferación de células endoteliales y mesangiales
asociada a la acumulación de leucocitos , necrosis capilar
y trombos hialinos
FOCAL (III)

• A menudo, hay proliferación extracapilar asociada a

necrosis focal y formación de semilunas
• La clínica va desde → hematuria y proteinuria leves a una
insuficiencia renal aguda.
• Los cilindros de eritrocitos en la orina son frecuentes
cuando la enfermedad está activa.
• Algunos progresan a una glomerulonefritis difusa.
• Las lesiones inflamatorias activas (o proliferativas) pueden curarse completamente o culminar en una
cicatriz glomerular global o segmentaría crónica.
• Es la forma más frecuente y
grave de nefritis lúpica
• Las lesiones son idénticas a
las de la clase III, pero difieren
en extensión → en la nefritis
lúpica difusa, la mitad o más
de los glomérulos están
DIFUSA (IV)

afectados.
• Hay proliferación de células
endoteliales, mesangiales y epiteliales
o Las últimas producen semilunas celulares que llenan el espacio de Bowman
• Los depósitos subendoteliales de complejos pueden crear un engrosamiento circunferencial de
la pared capilar, formando estructuras en «asa de alambre» en la microscopia óptica
• Los complejos pueden detectarse mediante microscopia electrónica e Inmunofluorescencia
• Las lesiones pueden progresar a la cicatrización de los glomérulos.
• Los px suelen estar sintomáticos y muestran hematuria y proteinuria.
• La hipertensión y la insuficiencia renal de leve a intensa son también frecuentes.
• Se caracteriza por engrosamiento difuso de paredes capilares
o Se da debido al depósito subepitelial de complejos, similar a la
nefropatía membranosa idiopática
MEMBRANOSA (V)

• Los complejos suelen acompañarse de una mayor producción de

material similar a la membrana basal, lo que da lugar a agujeros y
spikes en las tinciones de plata.
• Esta lesión suele acompañarse de una proteinuria acentuada o de un
síndrome nefrótico
o Puede ocurrir a la vez que la nefritis lúpica focal o difusa.
à Imagen: Depositos inmunes mesangiales, intermembranosos y subepiteliales
y expansion del mesangio
ESCLEROSANTE • Se caracteriza por esclerosis de más del 90% de los glomérulos
AVANZADA (VI) • Representa una nefropatía terminal.
à Con frecuencia, hay cambios en el intersticio y los túbulosà En casos infrecuentes, las lesiones
tubulointersticiales pueden ser la anomalía dominante
à Hay inmunocomplejos delimitados similares a los de los glomérulos en· las membranas basales tubulares o
capilares peritubulares en muchos pacientes con nefritis lúpica.
à En ocasiones, hay folículos bien organizados de LB en el intersticio, asociados a células plasmáticas que
pueden ser fuente de autoAc.
 @fatalizastudies_
Un eritema característico afecta a la
•
cara a lo largo del puente de la nariz y
mejillas (exantema en mariposa) en
50% de los pacientes, pero también
puede verse parecido en extremidades
y el tronco.
• También aparecen urticaria,
ampollas, lesiones maculopapulosas y úlceras.
• La exposición a la luz del sol incita o acentúa el eritema.
• El aspecto histológico de las zonas afectadas es
PIEL

o Degeneración vacuolar de la capa basal de la epidermis

o Dermisà Edema variable e inflamación perivascular. Puede
destacar la vasculitis con necrosis fibrinoide.
§ Trombosis en dermis ante un Sd antifosfolipidico (con
Ac anti cardiolipina, por ejemplo). Se le llama lupus
anticoagulante
• La microscopia de inmunofluorescencia muestra depósitos de Igs y complemento a lo largo de la
unión dermoepidérmica, que también pueden identificarse en la piel no afectada.
o Esta observación no es dx del LES y se ve a veces en la esclerodermia y la dermatomiositis.
à en la imagen de la derecha hay extravasacion de GR que genera el rash. Sestan en dermis
ARTICULACIONES Sinovitis no erosiva con escasa deformidad, que contrasta con la AR
à Aunque antes se decia que las manifestaciones neuropsiquiátricas del LES eran por vasculitis aguda, en estudios
histológicos de SN de estos px, pocas veces se identifica una vasculitis significativa.
SNC

• En cambio, a veces se observa una oclusión no inflamatoria de los vasos pequeños por una
proliferación de la íntima, por el daño endotelial causado por autoAc o inmunocomplejos
à La inflamación del recubrimiento seroso puede ser aguda, subaguda o crónica.
• En fase aguda, las superficies mesoteliales están cubiertas a veces de exudado
PERICARDITIS Y
fibrinoso.
AFECTACIÓN DE
• Luego se engruesan, opacan y se cubren de tejido fibroso velloso que puede provocar
OTRAS CAVIDADES
una obliteración parcial o total de la cavidad serosa.
• Puede haber derrames pleurales y pericárdicos.
à Era más frecuente antes del uso generalizado de los
corticoesteroides.
à Esta endocarditis estéril son depósitos verrugosos únicos o
ENDOCARDITIS
múltiples de 1 a 3 mm, que pueden formarse en la superficie de
VALVULAR (De
cualquier válvula cardíaca, de forma característica en la superficie
Libman-Sacks)
de las valvas
à En comparación, las vegetaciones de la endocarditis infecciosa son
mayores, mientras que las de la cardiopatía reumática son menores y se limitan a las líneas de cierre de las valvas.
• Cada vez más pacientes la desarrollanà Se manifiesta por angina o infarto de miocardio
ENF CORONARIA

• Esta complicación puede verse en px jóvenes con una enfermedad prolongada y es especialmente
prevalente en los que han sido tratados con corticoesteroides
• La patogenia de ateroesclerosis coronaria acelerada no está clara, pero es probable que sea
multifactorial.
• Los FDR de ateroesclerosis, incluidas HTA, obesidad e hiperlipidemia, son más frecuentes en px con LES
• Los complejos y los Ac antifosfolipldicos pueden causar daño endotelial y promover ateroesclerosis.
à La esplenomegalia, engrosamiento capsular e hiperplasia folicular son
características frecuentes
BAZO

à Las arterias peniciliadas centrales pueden mostrar una hiperplasia concéntrica

de células musculares lisas y de la Intima, lo que produce lesiones en capas de
cebolla.
Además de la pleuritis y los derrames pleurales acompañantes, algunos casos se complican con
PULMONES
una fibrosis intersticial crónica y una hipertensión pulmonar secundaria.
OTROS
• Los cuerpos LE, o hematoxinófilos, en la médula ósea u otros órganos son muy sugestivos
ÓRGANOS Y
de LES.
TEJIDOS
 @fatalizastudies_
• Los ganglios linfáticos pueden estar aumentados de tamaño debido a la hiperplasia de los
folículos de linfocitos B o incluso mostrar una linfoadenitis necrosante debido a la vasculitis.

Exantema malar en alas de mariposa → consiste en máculas y pápulas

eritematosas, confluentes, puede estar acompañado de edema, se distribuye
bilateral y simétricamente en mejillas y dorso de la nariz

Erupción de lupus discoide en la espalda → lesiones tipo placa eritematosa de

extensión periférica

Glomerulonefritis (enfermedad glomerular con lupus eritematoso sistémico) →

depósito extenso de complejos inmunes en las asas capilares glomeruares
engrosafas, lo que se denomina asa de alambre

Inmunoflorescencia de nefritis lúpica (clase IV) → tinción de inmunofluorescencia

para IgG que muestra depósitos granulares gruesos generalizados en asas
capilares

6. Explicar las alteraciones más comunes de laboratorio en esta enfermedad, incluyendo los autoAc
Pruebas de laboratorio à Para establecer o descartar el dx, seguir el curso de la enfermedad e identificar los
efectos adversos de las terapias.
Alteraciones hematologicas
à Anemia
• La más frecuente es la anemia (60%-80%) de tipo crónico o no carencial.
o anemia crónica → es un tipo de anemia que afecta a las personas que tienen afecciones que causan inflamación.
o anemia no carencial → significa que no es causada por la deficiencia de factores específicos para la formación y la
maduración eritrocitarias.
• Y Si bien el 20%-60% de pacientes muestra prueba de Coombs positiva, sólo el 10% desarrolla una
anemia hemolítica autoinmune (con prueba de Coombs directa positiva) que puede ser la primera
manifestación de la enfermedad
o Con mayor frecuencia se debe al bloqueo medular por la enfermedad crónica → normocítica normocrómica.
o La hemólisis autoinmune representa el 10% de los casos.
o Test de Coombs positivo, incluso en ausencia de hemólisis activa demostrada por parámetros analíticos.
à Leucocitopenia (< 4000/mm3 al menos una vez) en ausencia de otras causas conocidas como síndrome de Felty, fármacos o
hipertensión portal.
• Se produce en el 60% de los pacientes.
• Es a predominio de neutrófilos y linfocitos.
• Se debe a un mecanismo autoinmune y no predispone a la infección.
• Si nos enfocamos en los linfocitos → se puede manifestar una linfocitopenia que se observa en el 80% de
los pacientes y es una alteración muy característica, sobre todo en las fases agudas.
Linfocitopenia (< 1000/mm3 al menos una vez) en ausencia de otras causas conocidas, como glucocorticoides, infección o fármacos.
à Trombocitopenia (< 100.000/mm3 al menos una vez) en ausencia de otras causas conocidas, como fármacos, hipertensión
portal y púrpura trombótica trombocitopénica.
• Afecta hasta el 25% de los pacientes y puede ser intensa y constituir la primera manifestación del LES.
 @fatalizastudies_
• Lo común es ver una trombocitopenia entre 50 y 100 × 10^9/L sin clínica hemorrágica y con Ac
antiplaquetarios positivos (que son la causa de la trombocitopenia). Sin embargo, cuando los valores son
muy inferiores a 10 × 10^9/L se presenta compromiso vital por el riesgo hemorrágico.
• Cuando se acompaña de anemia hemolítica autoinmune se denomina síndrome de
Evans.
La principal característica del LES es la producción de autoAc → y vamos a ver
que unos reconocen componentes nucleares y citoplásmicos, mientras que otros se
dirigen contra Ag de la superficie de los eritrocitos.
Desde el punto de vista diagnóstico..
Podemos detectar ANA (o Ac antinucleares) ya que la prueba es positiva en más
del 95% de los pacientes, en especial al inicio de los síntomas. Cabe mencionar, que
algunos pacientes pueden desarrollar ANA en el plazo de un año desde la aparición
de los síntomas, por lo que, las pruebas repetidas suelen ser muy útiles.
Estos ANA se pueden agruparse en 4 diferentes categorías:
• Ac frente al ADN
• Ac frente a las histonas
• Ac frente a proteínas diferentes a las histonas mudas al ARN
• Ac frente a antígenos nucleares
Las pruebas de ANA que utilizan métodos inmunofluorescentes son más fiables
que los ensayos de inmunoabsorción ligados a enzimas (es decir, ELISA) o los ensayos de perlas, que tienen menor
especificidad.
Específicamente, el método más utilizado para detectar ANA es la inmunofluorescencia indirecta, ya que identifica
Ac que se unen a varios Ag nucleares, incluidos el ADN, el ARN y las proteínas (llamados en conjunto ANA
genéricos). El patrón de fluorescencia nuclear indica el tipo de Ac presente en el suero del paciente.
Dicho esto, se identifican varios patrones básicos:
• Patrón de tinción homogéneo o difuso → este suele reflejar la presencia de Ac frente a la cromatina, las
histonas y en ocasiones el ADN bicatenario.
• Patrón de tinción anular o periférico → es indicativo de Ac frente al ADN bicatenario y a veces a proteínas de
la cubierta nuclear.
• Patrón centromérico → indicativo de Ac específicos frente a los centrómeros. Se observa a menudo en pacientes
con esclerosis sistémica.
• Patrón moteado (se refiere a la presencia de motas uniformes o de tamaño variable) → este es uno de los
patrones más frecuentemente observados de fluorescencia y, por ende, el menos específico. Refleja la
presencia de Ac frente a constituyentes nucleares diferentes al ADN como el Ag Sm, la ribonucleoproteína y
los Ag reactivos SS-A y SS-B.
• Y por último tenemos al Patrón nucleolar → que se refiere a la presencia de algunas manchas definidas de
fluorescencia dentro del núcleo y representa Ac frente al ARN.
Pese a lo mencionado, los patrones de fluorescencia no son absolutamente específicos de tipo de Ac, y que como
puede haber muchos autoAc, son frecuentes las combinaciones de patrones.

A: Tinción homogénea o difusa de los núcleos B: Patrón moteado

es típica de los Ac reactivos frente al ADNbc, los nucleosomas Se observa con Ac contra varios antígenos
y las histonas, y es frecuente en el LES nucleares, incluidos Sm y RNP.
 @fatalizastudies_

C: Patrón centromérico D: Patrón nucleolar

Se observa en algunos casos de esclerosis sistémica, Es típico de los Ac contra proteínas nucleolares.
síndrome de Sjógren y otras enfermedades.
DATOS
• Los ANA no son específicos del LES y, aunque sus valores pueden oscilar durante los brotes, no tienen valor evolutivo.
• La técnica de detección:
o Más frecuente es la inmunofluorescencia sobre células HEp2 y se consideran títulos de valor clínico a partir de 1:160.
o Otras técnicas como el ELISA utilizan como sustrato un extracto de Ag nucleares.
Otros autoAc
Además de los ANA, los pacientes con lupus tienen otros autoAc, vemos que algunos pueden dirigirse contra células
sanguíneas, como los eritrocitos, las plaquetas y los leucocitos.
• Hay Ac antifosfolipídicos en el 30-40% de los pacientes con lupus → estos se dirigen contra epítopos de varias
proteínas plasmáticas que se revelan cuando forman complejos con fosfolípidos.
o Como estos Ac se unen a los fosfolípidos, pueden prolongar el tiempo de tromboplastina parcial → esta
es una prueba de coagulación laboratorial que requiere fosfolípidos → por ende, a estos Ac también se
les llama anticoagulante lúpico.
o No son específicos del LES, pero su presencia identifica a los px con mayor riesgo de coagulación venosa
o arterial, trombocitopenia y pérdida fetal.
o Y vamos a ver que, los pacientes con lupus pueden tener un falso resultado positivo de sífilis → ya que
los Ac contra el complejo fosfolípido-glicoproteína P2 también se unen al Ag cardiolipina, usado en el
estudio serológico de la sífilis
o EXTRA (Harrison)
§ Se han detectado hasta en el 50% de los enfermos afectos de LES y clínicamente se asocian a fenómenos
trombóticos, obstétricos, neurológicos, livedo reticularis y trombocitopenia.
§ Se pueden detectar falsos positivos para la serología luética VDRL.
• Ac IgG de alto título contra el ADN bicatenario (Anti-dsDNA)
o Se aíslan hasta en el 70% de los casos durante la enfermedad.
o Son de muy alta especificidad para el diagnóstico de LES y tienen valor evolutivo en la actividad
de la enfermedad, especialmente en nefritis lúpica.
o La concentración de anti-dsDNA varía en el tiempo → en algunos pacientes, la mayor cantidad de
anti-dsDNA presagia una exacerbación (especialmente de nefritis o vasculitis), específicamente
cuando se acompaña de una concentración descendente de complemento C3 o C4.
o Las técnicas más habituales de detección son mediante ELISA, radioinmunoensayo o de Farr y
quimioluminiscencia.
• Ac contra Sm
o El Ac anti-Sm (sm es Ag Smith) es una inmunoglobulina dirigida contra ribonucleoproteínas
nucleares.
o También son específicos del LES y ayudan en el diagnóstico.
o No suelen correlacionarse con la actividad de la enfermedad o las manifestaciones clínicas.
• Ac contra los Ag extraíbles del núcleo (ENA)
o Tienen valor cualitativo
o Se asocian a los Ac anti-Ro 52 o Ro 60 y el lupus cutáneo subagudo, el síndrome seco, el lupus
neonatal, el bloqueo AV congénito o la miocarditis neonatal, los Ac anti-RNP y el fenómeno de
Raynaud, o los Ac contra la proteína ribosomal P y las manifestaciones neurológicas.
o Entre ellos se resalta un Ac de especificidad mayor al 90% para LES, con una prevalencia entre
el 10-20% de los pacientes: el Ac anti-Smith o Sm.
o Para determinarlo se usa la técnica de ELISA o técnicas de inmunoblot.
Otros hallazgos de laboratorio
 @fatalizastudies_
• Detección de inmunocomplejos circulantes, hipergammaglobulinemia policlonal o déficits selectivos de inmunoglobulinas, en
especial IgG e IgA.
• Los valores séricos de los factores del complemento C3 y C4, así como su actividad hemolítica CH50, disminuyen durante las
fases de la actividad de la enfermedad.
• La PCR o VSG suelen mantenerse normales incluso durante los brotes.
o La elevación de la proteína C reactiva o de la procalcitonina sugiere más la presencia de una infección.
• Las alteraciones urinarias (durante una nefritis lúpica) incluyen: proteinuria en grado variable, alteraciones del sedimento
urinario, con hematuria de hematíes dismórficos, leucocituria o presencia de cilindros granulosos, hemáticos o hialinos.
• Los incrementos en las concentraciones séricas de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa son comunes
cuando el LES se encuentra activo → Harrison.
Estudios histopatológicos
• La biopsia de piel afectada revela depósitos de Ig en la unión dermoepidérmica, lesión de los queratinocitos basales e
inflamación con predominio de linfocitos T en la unión dermoepidérmica, alrededor de los vasos y los apéndices dérmicos.
o Inspección macroscópica: la piel sana también presenta depósitos de Ig en la unión dermoepidérmica.
• Las biopsias renales, el patrón de la lesión es importante para el diagnóstico y para el tratamiento.
• Las anomalías histológicas en los vasos sanguíneos también determinan el tratamiento.
o Los esquemas de vasculitis no son específicos para LES, pero podrían indicar enfermedad activa→ muy común la
vasculitis leucocitoclástica
• Las biopsias de ganglios linfáticos suelen llevarse a cabo para descartar infección o neoplasias malignas.
• Se observa inflamación crónica difusa inespecífica en el LES
FACTS:
• HEMOGRAMA: anemia normocítica normocrómica + trombocitopenia ligera + leucopenia (linfopenia)
• VSG y PCR suelen estar en niveles normales, pero si aumenta PCR → sugiere infección.
• Los Ac contra el complejo fosfolípido - glicoproteína B2 → se unen al Ag cardiolipina, usado en el estudio serológico de sífilis,
por tanto, paciente con lupus pueden tener un falso positivo de sífilis.
o Estos Ac se une a los fosfolípidos → pueden prolongar el tiempo de tromboplastina parcial (prueba de coagulación que
requiere de fosfolípidos)
§ A estos Ac se les conoce como anticoagulante lúpico.
Si yo hiciera una división entre la albúmina vs las globulinas, esta división o comparación, ¿quién estaría más aumentado? En
una relación albúmina - globulina. Está más aumentado las globulinas, al ser una enfermedad autoinmune el lupus, hay una gran
producción de inmunoglobulinas (IgG).
• LO NORMAL: es que la albúmina esté más aumentada.
Con relación al complemento, ¿cómo estaría? estaría disminuido
Y de todo el sistema del complemento, ¿cuál es la proteína que podrías considerar la más importante? C4 (se puede modificar).
El hemograma de un paciente lúpico, ¿cómo es? anemia normocítica normocrómica + trombocitopenia + linfopenia
¿Te acuerdas que es el síndrome de Felty? neutropenia + esplenomegalia + AR
En cuanto al ANA positivo, ¿qué interpretación tendría? ¿Qué tipo de prueba es el ANA? ¿Es característico, diagnóstico?
Generalmente va estar presente el ANA, osea hablamos de un ANA positivo, pero no es diagnóstico de lupus.
¿Cuál de todos los Ac es más específico? Anti - dsDNA (Ac IgG de alto título contra el ADN bicatenario) y el Anti Sm
Hay tres pruebas ampliamente aceptadas que miden diferentes Ac (anticardiolipina, anti-β 2-glicoproteína y el anticoagulante lúpico).
• ELISA se utiliza para anticardiolipina y anti-β2-glicoproteína (ambos estandarizados internacionalmente con buena
reproducibilidad)
• TIEMPO DE PROTROMBINA ACTIVADA SENSIBLE A BASE DE FOSFOLÍPIDOS: Se utiliza para identificar el anticoagulante
lúpico.
• Cuanto más altos sean los
títulos de anticardiolipina IgG
(> 40 UI se considera alto), y
cuanto mayor sea el número de
Ac antifosfolípidos diferentes
que se detecten, mayor es el
riesgo de un episodio clínico de
coagulación.
• Una prueba de Ac adicional con
valor predictivo (no se usa para
el diagnóstico) detecta anti-Ro
/ SS-A:
o Lo que indica un
mayor riesgo de lupus
neonatal, síndrome
sicca y SCLE.
 @fatalizastudies_
• EXTRA: Las mujeres en edad fértil y LES deben someterse a pruebas de detección de Ac antifosfolípidos y anti-Ro, ya que ambos
Pruebas para seguir el curso de la enfermedad
• Es útil seguir las pruebas que indican el estado de afectación de los órganos durante los brotes del LES:
• Estos pueden incluir análisis de orina para hematuria y proteinuria, niveles de hemoglobina, recuentos de plaquetas y niveles
séricos de creatinina o albúmina.
• Existe un gran interés en la identificación de marcadores adicionales de actividad de la enfermedad. Se incluye: Niveles de Ac
anti-ADN y anti-C1q, varios componentes del complemento (C3 es el más ampliamente disponible), productos del
complemento activados, IFN- expresión genética inducible en células sanguíneas periféricas, niveles séricos de BLyS
(estimulador de linfocitos B, también llamado BAFF) y niveles urinarios de inductor débil de apoptosis similar al TNF (TWEAK),
lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) o proteína quimiotáctica de monocitos 1 (MCP-1).

7. Hacer una relación de síntomas y signos, y dar una explicación para cada uno de ellos
BIOPSIA RENAL
•La px presenta cambios en 12 de los 18 glomérulos examinados
•Teniendo este cambio histopatológico, podemos decir que la
paciente presenta una Nefritis lúpica difusa (clase IV). Esto significa
que la mitad o más de los glomérulos están afectados. En este
caso, la afectación de la que estamos hablando es de la
proliferación de células endoteliales, mesangiales y epiteliales del
propio glomérulo. Teniendo en cuenta que, estas últimas, es decir
las células epiteliales, producen semilunas celulares que
llenan el espacio de Bowman.
• Además, los depósitos subendoteliales de
inmunocomplejos generan un engrosamiento
circunferencial de la pared del capilar, formando a su vez
estructuras a las que se les dice en “asa de alambre”. Los
Inmunocomplejos pueden detectarse fácilmente mediante
microscopía electrónica e inmunofluorescencia.
• Conforme la enfermedad avanza, muchas veces las
lesiones pueden progresar a la cicatrización de los
glomérulos.
o Esto disminuye aún más el área dedicada a la
filtración en el glomérulo, y por consiguiente, se
acompaña de una disminución de la TFG.
EXAMEN DE ORINA
• Proteínas: +/+++
• Glóbulos rojos: ++/+++
• Cilindros hemáticos: presentes
• De acuerdo a los hallazgos, estamos frente a un síndrome nefrítico agudo, producto de la nefritis lúpica
difusa. En estos casos, lo más común es ver al que genera proteinuria de 1 a 2 g/24 h, hematuria con cilindros
eritrocíticos, piuria, hipertensión, retención de líquidos e incremento en la concentración de creatinina sérica,
acompañado de disminución de la filtración glomerular. Todo esto, tal y cómo lo vamos a ir explicando a lo
largo de la exposición.
UREA Y CREATININA

Urea: 60 Es consecuencia de la glomerulopatía del px: Por la disminución del área de filtración y
Creatinina: 2 consiguiente disminución de la TFG, se genera la acumulación de úrea y creatinina en el plasma
de la px (estos productos no se pueden filtrar)

PA 170/90
• El caso refiere que hace 6 meses le dijeron que su presión arterial estaba elevada, pero no se hizo más
estudios.
• Teniendo en cuento los valores obtenidos en la toma de la PA, el paciente tiene una HTA de grado 2
• La hipertensión es consecuencia de la glomerulopatía
o Al haber una disminución de la TFG → se genera una mayor retención de Na y H2O afectando
directamente al volumen sanguíneo (es decir, se aumenta la volemia)
 @fatalizastudies_
§ Y hasta incluso un aumento de la presión hidrostática
EDEMA FACIAL, PÁRPADOS HINCHADOS + EDEMA DE MMII
• Teniendo en cuenta lo que acabo de mencionar con respecto
a la HTA, y sumándolo a la hipoalbuminemia ( por la
proteinuria) del paciente, se van a generar las situaciones
propicias para la formación del edema. En otras palabras va
a haber un incremento de la presión hidrostática y una
disminución de la presión oncótica.
CEFALEA
• Es de moderada intensidad a predominio nocturno
• Probablemente se trata de una cefalea lúpica, sin embargo
muchas veces no se tiene muy clara la etiología específica del
dolor.
• Puede deberse → ya sea a una migraña, una hipertensión
endocraneana benigna o incluso una vasculitis (inflamación
de los vasos sanguíneos)
LESIONES ERITEMATOSAS MALARES (ALAS DE MARIPOSA O EN
VESPERTILLO)
• Exacerban al exponerlas al sol
• Este es el eritema agudo más frecuente en LES, es importante que
se trata de un exantema fotosensible y se acentúa con la radiación
solar (por lo general UV-B).
o El sol incita al eritema
• Histologicamente, esto es producto de la degeneración vacuolar de la capa basal de la epidermis.
o En la dermis hay edema variable, y también una inflamación perivascular, lo que le otorga ese color
rojizo.
• Afecta a la cara a lo largo del puente de la nariz y mejillas (80% de px)
LESIONES EN ESPALDA
• En la px cursan con leve pizcazon, lesiones anulares de borde eritematoso
• En la imagen podemos ver Lupus eritematoso discoide → que es la dermatitis
crónica más frecuente
• Estas son lesiones circulares con bordes eritematosos, hiperpigmentados,
escamosos y ligeramente elevados con centros atróficos y despigmentados
donde se destruyen de manera permanente los apéndices dérmicos.
• El eritema se produce cuando hay un exceso de riego sanguíneo por vasodilatación
HEMOGRAMA

LINEA La alteración hematológica más frecuente en el LES es la anemia, que ocurre en el 50 a 80% de los
ROJA pacientes con enfermedad activa. Es necesario recalcar que habitualmente se correlaciona con el
Hto: 30% grado de actividad de la enfermedad y por lo tanto, es un signo de valor pronóstico.
Hb: 10 • En una persona con LES la anemia puede ser multifactorial. Entre las causas más frecuentes
están la anemia por enfermedad crónica y la anemia hemolítica autoinmune:
• Por enfermedad crónica:
• Citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (alfa), interleucina 1 (beta) y el
interferón (gamma) están involucradas en múltiples vías de la patogenia de la anemia por
enfermedad crónica. Así pues, estas citoquinas inhiben la proliferación de los progenitores de
los eritrocitos, modulan el metabolismo del Fe y suprimen la producción de la eritropoyetina
(EPO).
• Por otro lado, quizá también sea importante mencionar que estas citoquinas también
interfieren en la capacidad de los progenitores eritroides para responder a la hormona (EPO)
• Anemia hemolítica autoinmune:
 @fatalizastudies_

Si bien la patogenia aún no está bien dilucidada, lo que se puede mencionar es la importancia de los
isotipos IgG e IgM, algunos estudios han reportado asociaciones sólo a la IgG aCL (Ac calientes),
mientras que otros a la IgG y/o IgM aCL.

Linea blanca: Linfopenia:

4,000 total • En el LES se produce una reducción de linfocitos T y B que puede deberse a Ac anti
65% neutrófilos linfocíticos de clase IgM, no específicos, los que actuarían por opsonización y fagocitosis.
25% linfocitos • Asimismo, la linfopenia puede deberse a la acción de la IL 10 que se encuentra
8% macrófagos
incrementada en el LES .
2% eosinófilos
Neutropenia:
0% de basófilos
• Los mecanismos de neutropenia varían según la severidad de esta:
o En el caso de neutropenia severa → se incluyen la supresión medular y periférica
o Mientras que en la neutropenia leve → sobre todo es causada por la unión de los
Ac a los neutrófilos con la consecuente fijación del complemento y destrucción
periférica de las células.
o EXTRA: Se ha reportado que la neutropenia se asocia a aCL y anti Ro, este último se fija a la
membrana del neutrófilo y potencialmente produce daño al activar la cascada del complemento.
o Otro de los mecanismos que podrían contribuir a la neutropenia en el LES es el incremento de la
agregación de neutrófilos así como la esplenomegalia.

Plaquetas: Trombocitopenia: El cuadro de LES se caracteriza por presentar incremento de megacariocitos en

80,000/L médula ósea. Esto es un indicador de destrucción periférica de plaquetas.
Teniendo en cuenta las cifras, se han encontrado Ac antiplaquetarios en el 60 al 87% de pacientes
lúpicos. Recalcando que la mayoría (60%) son de tipos IgG y el 23% (minoría) son Ig M.

OTROS

Inmunofluorescencia (+) para IgM, IgG Esto confirma el depósito de inmunocomplejos en los
glomérulos, permitiéndonos el dx de la enfermedad.
C3 en patrón granular

ANA, Ac anti doble • Se encuentran ANA genéricos, detectados mediante análisis de

cadena y una inmunofluorescencia, en casi el 100% de los px, pero estos no son específicos del
disminución de LES.
factores del • Los Ac anti doble cadena son los más específicos para el diagnósticos de LES.
complemento en suero • La actividad hemolítica del complemento está disminuida y se correlaciona con
la actividad de la enfermedad (sobre todo con la nefropatía).
FACTS:
• Anemia + neutropenia inmune = Síndrome de Evans
• A nivel ocular se presenta → vasculitis retiniana, neuritis óptica
• A nivel cardíaco se presenta→ pericarditis
• A nivel pulmonar se presenta → pleuritis y eventualmente el derrame pleural (exudado)
• De las lesiones eritematosas malares que se producen al exponerse al sol, ¿por qué la exposición al sol produce estos eritemas?
o porque los rayos solares producen apoptosis de los queratinocitos. En la apoptosis ese contenido nuclear de los
queratinocitos debería de ser degradado pero en los pacientes que tiene lupus ese contenido genético de los
queratinocitos no se degradan adecuadamente y estás sirviendo como Ag para ser presentado a los linfocitos. Entonces
estos linfocitos que tienen una alteración de su tolerancia van a producir Ac ANTI ADN Y ANTINUCLEAR.
o OJO: hay falla en la apoptosis que no degrada bien el material genético y falla en los
o linfocitos que tiene una alteración en la tolerancia.
• ¿Por qué se evidencia cefalea?
o Porque existe una disfunción conjuntiva, alteración neurovasculares, mayor prevalencia de migraña.
• ¿Cómo se asocia la nefropatía lúpica y la hipertensión ?
o Esto se da por el daño renal, se alteró la tasa de filtración glomerular eso es por la inflamación en los mesangiales y
en el espacio subendotelial y eso se debe a los inmunocomplejos.
• ¿Por qué hay pérdida de proteinas?
o Esto se da por daño en el diafragma de hendidura (se altera los pedicelo)
 @fatalizastudies_
CASO N° 13: INMUNODEFICIENCIA
Px varón de 24 años de edad, estudiante universitario, traído a la Emergencia del hospital en ambulancia por convulsiones. Sus
amigos que lo acompañan refieren que estaban caminando por el parque saliendo de las clases universitarias cuando
súbitamente perdió el conocimiento y presentó convulsiones generalizadas con relajación de esfínteres, las cuales duraron 3
minutos aproximadamente. Después del cuadro convulsivo quedó profundamente dormido. Se llamó a la ambulancia y fue
trasladado al hospital. En la emergencia el px despierta y refiere no recordar nada de lo sucedido. Al ampliar los datos refiere que
no ha tenido episodios de convulsiones ni sufre de epilepsia. Refiere haberse sentido bien en general, aunque presentaba tos
seca desde hace 7 días y que le dificultaba la respiración al ejercicio físico. También mencionó que tenía cefalea ocasional desde
hace 2 semanas. Todos estos síntomas el los atribuyó a una “gripe mal curada complicada con bronquitis”. Al examen físico el px
luce adelgazado y levemente pálido. Las funciones vitales son: frecuencia cardíaca de 90 x’, frecuencia respiratoria de 23 x’, la
presión arterial es de 110/70 mmHg, afebril. El examen del aparato respiratorio solo se encontró una respiración ruda en ambos
campos pulmonares. Aparato cardiovascular sin alteraciones. Neurológico: orientado en las 3 esferas, no existen signos de
focalización, no déficit motor, ni sensitivo, no déficit de pared craneales, no signos meníngeos. El resto del examen dentro de los
límites normales.
Los exámenes complementarios mostraron:
• Hematocrito: 37%, Hemoglobina: 12.3 gr/dL
• Hemograma: 6,000 leucocitos/µL, con 70% de neutrófilos, 15% de linfocitos, 10% de macrófagos, 2% de eosinófilos y 0%
de basófilos.
• LT CD4 = 150/µL, LT CD8 = 250/µL
• Glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, enzimas hepáticas, albúmina y globulinas en límites normales
• La radiografía de tórax mostró un infiltrado tenue a nivel de los hilios y que se dispersaba a la periferia como “alas de
murciélago”, con silueta cardiaca normal
• La TAC cerebral reveló una masa captadora de contraste de 3 cm de diámetro en el lóbulo frontal derecho
• La TAC en el resto del cuerpo no encontró más anormalidades
Se decide realizar dos procedimientos: una biopsia cerebral del tumor y una broncofibroscopía con lavado bronqioloalveolar. La
biopsia cerebral reveló un Linfoma Difuso de Células Grandes B. En el lavado bronquioloalveolar demostró la presencia de
Pneumocystis carinii. Ante estos resultados al px se le solicita una prueba de ELISA para VIH la cual sale positiva y es confirmada
con la prueba de Western blot

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:
1. Definir que es inmunodeficiencia y sus tipos. Explicar las inmunodeficiencias primarias incluyendo las
de la inmunidad innata

INMUNODEFICIENCIAS

à Es el estado donde está comprometida la capacidad del sistema inmunitario para combatir las enfermedades
infecciosas.
Concepto

à Por ende, se manifiestan por un aumento de infecciones, que pueden ser de nueva adquisición o
reactivaciones de infecciones latentes.
• El tipo de infección depende de cuál componente del sistema inmune esté afectado:
o Igs, complemento y fagocitos → se asocia a bacterias piógenas.
o Inmunidad celular → se asocia a virus, hongos y bacterias intracelulares.

Primarias (o congénitas)
à Origen genético.
à Son trastornos genéticos hereditarios que alteran los mecanismos de la inmunidad innata (es decir, a
los fagocitos, linfocitos NK o complemento) o a los de la inmunidad adaptativa, ya sea la parte humoral
(mediada por LB) o celular (mediada por LT).
à Estas se suelen detectar en la fase de la lactancia, entre los 6 meses y los 2 años, y los signos de sospecha
Tipos

incluyen la predisposición a las infecciones repetidas.

Secundarias (o adquiridas)
à Pueden encontrarse en personas con cáncer, DM y otras enfermedades metabólicas, malnutrición,
infección crónica y en px que reciben quimioterapia o radioterapia por cáncer o fármacos inmunosupresores
para evitar el rechazo del injerto o tratar enfermedades autoinmunitarias.
• Son más frecuentes que los trastornos de origen genético primario.
• La inmunodeficiencia secundaria más importante es el sida
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TIPOS DE INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA

Por defectos en la maduración o activación de LT y B (INMUNIDAD ADAPTATIVA)

à Abarca síndromes genéticos distintos que tienen en común una alteración en el desarrollo de LT o B maduros
y defectos en la inmunidad humoral y celular.
à Clinica:
• Lactantes: Candidiasis oral, un exantema del pañal acentuado y retraso del crecimiento
• Niños: Predispuestos a infecciones graves recurrentes por: Candida albicans, Pneumocystis jiroveci,
Inmunodeficiencia combinada grave (IDCG)

pseudomonas, citomegalovirus, varicela, entre otros.

à Sin un trasplante de CMH, la muerte se produce en el primer año de vida.
à Causa: El defecto reside a menudo en los LT, con una alteración secundaria de la inmunidad humoral, el cual
se da de 2 formas:
• IDCG ligada al cromosoma X:
o Aprox la mitad de los casos de IDCG están ligados al cromosoma X.
o Causa: Mutaciones en el gen que codifica la cadena γ (gamma) común (γc) compartida por los
receptores para las citocinas IL-2, IL-4, IL-7, IL-9 e IL-15.
§ Entre estas citocinas, las señales defectuosas de la IL-7 son la base más importante de
la IDCG, ya que esta es responsable de la estimulación de supervivencia y expansión de
los precursores inmaduros de los LB y T en los órganos linfoides generadores.
• IDCG autosómica recesiva:
o 40-50% de los casos de IDCG
o Aprox la mitad son por mutaciones en la adenosina desaminasa (ADA), una enzima implicada
en el metabolismo de las purinas.
§ La deficiencia de ADA causa acumulación de metabolitos de trifosfato de adenosina
y desoxiadenosina, que inhiben la síntesis de ADN y son tóxicos para los linfocitos.
o Otras formas AR se deben a defectos en otra vía metabólica de las purinas, fracaso primario en la expresión del
CPH II o mutaciones en genes de la recombinasa para el reordenamiento de genes del receptor antigénico de los
linfocitos.

à Es una de las formas más frecuentes de inmunodeficiencia 1ria y ocurre en 1 de 100.000 lactantes varones.
à Se caracteriza porque los linfocitos pre-B no se diferencian a LB maduros, por ende, hay carencia secundaria
de Ac (gammaglobulinas) en la sangre.
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X o enf. de Bruton

à Maduración normal del LB

• Primero, se da el reordenamiento de genes de cadena pesada de Ig’s y luego de cadena ligera.
• En cada estadio, se reciben señales
de los componentes expresados
del receptor para el Ag que dirigen
la maduración hacia el siguiente
estadio → estas señales actúan
como controles de calidad, para
asegurar que se están
produciendo las proteínas
correctas del receptor.
à En la ALX
• La maduración del LB se detiene
después del reordenamiento de
las cadenas pesadas por
mutaciones de tirosina cinasa de
Buton (BTK), que se asocia al
receptor del linfocito pre-B y
participa en la transducción de
señales en el linfocito pre-B.
• Entonces, cuando la BTK no es
funcional, el receptor del linfocito
pro-B no puede enviar señales a
las células para progresar en la
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vía de maduración → por ello, no se producen cadenas ligeras de Ig, y la molécula completa de Ig (que
contiene cadenas pesadas y ligeras) no puede ensamblarse ni ser transportada a la membrana celular.
à La enfermedad se caracteriza por una profunda reducción de LB en sangre y órganos linfoides secundarios y
ausencia de centros germinales y células plasmáticas en estos órganos. Mientras, que el número y las respuestas de LT
pueden ser normales.
à Como el gen BTK está en el cromosoma X, el trastorno solo se ve en los hombres a partir de los 6 meses de
edad, que es cuando se agotan los Ac maternos transportados a través de la placenta.
à Tx: sustitución con inmunoglobulinas IV procedentes de mezclas de suero humano de por vida + ATBs
• En la mayoría de los casos, las infecciones bacterianas recurrentes de vía respiratoria, como la faringitis, sinusitis, otitis
media, bronquitis y neumonía, llaman la atención sobre el defecto inmunitario subyacente.
o Casi siempre, los causales son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o Staphylococcus aureus,
microorganismos que son normalmente opsonizados por Ac y eliminados por fagocitosis.
• Como los Ac son importantes para neutralizar ciertos virus, los sujetos con esta enfermedad son proclives a infecciones
víricas, especialmente por enterovirus → infectan tubo digestivo, y pueden diseminarse al SN a través de la sangre.
• De este modo, la vacunación con poliovirus vivos conlleva un riesgo de poliomielitis paralítica e infecciones por virus ECHO
pueden causar una encefalitis mortal.
• Giardia, que normalmente se controla por IgA, causa infecciones persistentes en estos px
• Por razones no claras, aparecen enfermedades autoinmunitarias (como AR y dermatomiositis) en 35% de px
• Mujeres son portadoras pero no hacen sintomas (Una X defectuosa y la otra X normal)

à Se debe a un defecto congénito en el desarrollo del timo que da lugar a una maduración deficiente de los
LT, como resultado NO hay LT en los ganglios linfáticos, el bazo ni la sangre periférica.
• Esto es consecuencia de una malformación congénita que afecta a la tercera y cuarta bolsa faríngea →
recordemos que estas son estructuras que dan lugar al timo, glándulas paratiroideas y partes de la cara y
Sd. de DiGeorge

cayado aórtico.
à Por otro lado, los LB y las inmunoglobulinas séricas no suelen estar afectadas.
à Se ve que los lactantes con este defecto son vulnerables a infecciones víricas, micóticas y por protozoos. Y
también a infecciones bacterianas intracelulares, debido a una inmunidad defectuosa mediada por LT.
à Tx → se ha visto que el trasplante de tejido tímico ha tratado con éxito a algunos lactantes afectados, y en
los px con defectos parciales, la inmunidad puede mejorar espontáneamente con la edad.
• Además de los defectos tímicos y de los L T, puede haber una hipoplasia paratiroidea, que provoca una tetania
hipocalcémica, así como anomalías congénitas adicionales en la línea media.
• En el 90% de los casos de síndrome de DiGeorge existe una deleción que afecta a la región cromosómica 22q11.

à Se caracteriza por la producción de concentraciones normales (o supranormales) de IgM y reducidas de

IgG, IgA e IgE → entonces, el defecto subyacente es una incapacidad de los LT para activar a los LB.
• Como sabemos, muchas de las fx de LT CD4+ requieren la unión del CD40 situado en los LB, los macrófagos y las CD con el
Sd. de hipergammaglobulinemia M

CD40 L (o CD154) expresado en los LT activados por el Ag → esta interacción desencadena el cambio de clase y la maduración
de la afinidad en los LB y estimula las funciones microbicidas de los macrófagos.
à Aproximadamente el 70% de px tienen una forma ligada al cromosoma X, s causada por mutaciones en el
gen que codifica CD40L localizado en el cromosoma Xq26.
à 30%: Autosómica recesiva por mutaciones con pérdida de fx que afectan a CD40 o a una enzima citidina
desaminasa inducida por activación (AID) → editora de ADN necesaria para el cambio de clase de Ig y la
maduración de su afinidad.
• Se ha visto que los px acuden con infecciones piógenas recurrentes debido a las bajas concentraciones
de IgG opsonizadores.
• Los que padecen mutaciones de CD40L también son proclives a sufrir neumonías provocadas por infecciones por el
microorganismo intracelular Pneumocystis jiroveci → porque se ve afectada la activación del macrófago mediada por CD40L,
una reacción clave de la inmunidad celular.
• En ocasiones, los Ac IgM reaccionan con las células sanguíneas y dan lugar a anemia hemolítica autoinmunitaria,
trombocitopenia y neutropenia.
• En los px mayores, puede haber una proliferación de células plasmáticas productoras de IgM que infiltran la mucosa del
tubo digestivo.

• Engloba un grupo heterogéneo de trastornos cuya característica común es la hipogammaglobulinemia,

Inmunod
eficienci

variable
común

que afecta generalmente a todas las clases de Ac pero a veces sólo a la IgG.
a

• El dx se basa en descartar otras causas bien definidas de menor producción de Ac

• La prevalencia estimada es de 1 de cada 50.000 personas.
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• Aunque la mayoría de los px tienen un número normal de LB maduros, no hay células plasmáticas→ lo
que indica un bloqueo en la diferenciación del LB.
o Por ende, las zonas de los LB en los tejidos linfáticos (es decir, los folículos linfoides en los ganglios,
el bazo y el intestino) tienden a ser hipoplásicas.
• El aumento de tamaño de las zonas de LB puede reflejar una activación incompleta → de modo que los LB
pueden proliferar en respuesta al Ag pero NO diferenciarse en células plasmáticas productoras de Ac.
o La producción defectuosa de Ac se ha atribuido de forma variable a defectos intrínsecos de los
LB, una cooperación deficiente de LT o una actividad supresora excesiva de los LT.
• Paradójicamente, estos px tienden a sufrir varios trastornos autoinmunitarios (anemia hemolítica,
anemia perniciosa) así como tumores linfoides.
• Puede ser genética o adquirida:
o Causas genéticas → mutaciones en:
§ receptor para BAFF → una citocina que promueve la supervivencia y la diferenciación de
los LB.
§ Molécula ICOS (coestimulador inducible) → un homólogo a CD28 que contribuye a la
función de los LT colaboradores foliculares.
• Por último, vamos a ver que al contrario de la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, esta
inmunodeficiencia afecta a los dos sexos por igual, y el comienzo de los síntomas es más tardío en la
infancia o la adolescencia.
• Los px suelen acudir con infecciones bacterianas sinopulmonares recurrentes.
• Alrededor del 20%de los px tienen infecciones recurrentes por virus del herpes, y también pueden aparecer infecciones graves
por enterovirus que provocan meningoencefalitis. Los sujetos con este trastorno también tienden a presentar una diarrea
persistente causada por G. lamblia.
• Como en la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, estos px tienen una elevada frecuencia de enfermedades
autoinmunitarias (aproximadamente un 20%), incluida la artritis reumatoide. El riesgo de neoplasias malignas linfoides
también está aumentado y se ha descrito un aumento del cáncer gástrico.

à Es la inmunodeficiencia primaria más frecuente y afecta a 1 de cada 700 sujetos de raza blanca.
Def. aislada de lgA

• IgA es la principal Ig en secreciones mucosas y, por eso, está implicada en la defensa de las vías
respiratorias y del tubo digestivo → su deficiencia predispone a infecciones sinopulmonares
recurrentes y diarrea.
• La patogenia de la deficiencia de IgA parece tener relación con un bloqueo en la diferenciación terminal
de los LB secretores de IgA en células plasmáticas.
o Llas subclases IgM e IgG están presentes en cantidades normales o incluso supranormales.
• Hay, además, una asociación significativa (pero inexplicada) con las enfermedades autoinmunitarias.

à Casos inusuales de defectos de la activación de los linfocitos:

Otros defectos
• Defectos en respuestas Th1 à Se asocian a infecciones por micobacterias atípicas.
en la activación
• Defectos en respuestas Th17à Causa de la candidiasis mucocutánea crónica así como de
de los linfocitos
infecciones bacterianas de la piel (un trastorno llamado Sd. De Job).

à 2 ejemplos representativos

Síndrome de Wiskott-Aldrich
Ataxia telangiectasia
Inmunodeficiencias asoc. Aa

à Causa: Mutaciones en un gen ligado al

enfermedades sistémicas

à Es autosómico recesivo
cromosoma X que codifica la proteína WASP.
à Clinica:
• Pertenece a una familia de proteínas
• Marcha anómala (ataxia)
transmisoras de señales que conectan
• Malformaciones vasculares (telangiectasias)
receptores de membrana (como los receptores
• Deficiencias neurológicas
para el Ag) con elementos del citoesqueleto
• Mayor incidencia de tumores e
• Participa en respuestas dependientes del
inmunodeficiencia
citoesqueleto, como la migración celular y la
à Los defectos inmunitarios son de gravedad variable y pueden
transducción de señal, pero se desconoce
afectar a los LB y a los LT.
cómo contribuye a las fx de linfocitos y
à La anomalía inmunitaria humoral más destacada es
plaquetas.
una producción defectuosa de Ac con el isotipo
à Clinica:
cambiado, sobre todo IgA e IgG2.
• Trombocitopenia
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• Eccema à Los defectos de LT suelen ser menos pronunciados y pueden

• Predisposición a infecciones recurrentes
à Al principio, el timo es normal, pero luego hay
pérdida progresiva de LT en sangre y zonas
paracorticales de ganglios linfáticos, con defectos
variables en la inmunidad celular.
à Consecuencias:
• Los px no producen Ac frente a Ag
polisacáridos, y la respuesta a Ag proteicos es
mala.
• Las concentraciones de IgM son bajas, pero de
IgG son normales y, paradójicamente, las de
IgA e IgE están a menudo elevadas.
à El único tx es el trasplante de CMH.
asociarse a una hipoplasia tímica.
à Los px experimentan infecciones bacterianas
respiratorias superiores e inferiores, fenómenos
autoinmunitarios y cánceres, en particular de tumores
linfoides, al envejecer.
à El gen responsable codifica una proteína llamada
ATM → un sensor del daño del ADN que activa puntos
de control del ciclo celular y la apoptosis en células con
el ADN dañado.
à La ausencia de ATM conduce también a anomalías en
la recombinación de genes de receptores para el Ag (y,
por lo tanto, defectos en la generación de estos
receptores) y en el cambio de isotipos de Ac.

Defectos en la inmunidad innata

Los defectos hereditarios en la respuesta inmunitaria innata temprana suelen afectar a las funciones del leucocito
o del sistema del complemento y aumentan la predisposición a las infecciones.

à Se deben a defectos hereditarios en las moléculas de adhesión

Defectos en

à Altera el reclutamiento de leucocitos en zonas de infecciónà infecciones bacterianas recurrentes.

adhesión

à Tipos:
• DAL 1: Por defectos en la cadena B2 que comparten las integrinas LFA-1 y Mac-1.
• DAL 2: Por un defecto en una fucosilo transferasa, una enzima para sintetizar al sialil-Lewis X
funcional, el ligando de la E-selectina y la P-selectina.

à Por defectos hereditarios en genes que codifican componentes de la fagocito oxidasa, una enzima
Granulomato

fagolisosómica que genera ERO como el superóxido (O2)

sa crónica

• Esto impide la lisis de bacterias y explica la predisposición a sufrir infecciones recurrentes.

à El nombre de la enfermedad procede de la rx inflamatoria crónica rica en macrófagos que se da en
lugares de infección cuando la defensa inicial del neutrófilo es inadecuada.
• Estos grupos de macrófagos activados forman granulomas en un intento de aislar los microbios.
LEUCOCITOS

à Se caracteriza por una fusión defectuosa de fagosomas y lisosomas, lo que altera la fx del fagocito y
predispone a infecciones.
• Las principales anomalías de los leucocitos son:
Sd. de Chédiak-Higashi

o La neutropenia.
o La desgranulación defectuosa
o Muerte tardía de los microbios
à Los leucocitos afectados contienen gránulos gigantes que se ven fácilmente en extensiones de sangre
periférica y se cree que son el resultado de una fusión aberrante de los fagolisosomas.
• Además, hay anomalías en:
o melanocitos → conducen al albinismo.
o SNC → asociadas a defectos neurales.
o plaquetas → trastornos hemorrágicos.
à El gen asociado codifica una proteína citosólica LYST, que regula el tráfico de los lisosomas.

Son inusuales pero informativos à Mutaciones en:

Defectos
de TLR

• TLR3 (receptor para ARN vírico) → causan una encefalitis recurrente por herpes simple.
• MYD88 (prote. adaptadora para transmisión de señal de TLR)→ neumonía bacteriana
destructiva.

à La más frecuente es la de C2.

Defec

comp
PLEM
ETNT

leme
COM

nto
tos
del

• Las de C2 o C4, componentes tempranos de vía clásicaà Infecciones bacterianas o víricas.

O

• Varios son asintomáticos, ya que la vía alternativa controla la mayoría de infecciones.

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à La de C3 es inusual: Infecciones piógenas graves y glomerulonefritis mediada por complejos.

à La deficiencia de componentes tardíos C5 y C9: Bacterias Neisseria (gonocócicas y meningocócicas).
Este tiene pared celular fina y es sensible a las acciones líticas del complemento.

à Da lugar a una inflamación o lesión celular excesiva.

à Por ejemplo, una deficiencia del inhibidor de C1 (C1 INH) da lugar a un trastorno autosómico
Defecto en proteínas

dominante llamado angioedema hereditario.

reguladoras del
complemento

• El C1 INH es un inhibidor de muchas proteasas, como la calicreína y el factor de la coagulación

XII, ambos implicados en la producción de péptidos vasoactivos como la bradicinina.
• Por lo tanto, la actividad defectuosa de C1 INH conduce a una producción excesiva de
bradicinina, un potente vasodilatador.
• Los px afectados tienen episodios de edema que afectan a la piel y las superficies mucosas, así
como a la laringe y el tubo digestivo.
à Las deficiencias adquiridas de otras proteínas reguladoras del complemento son causa de la hemoglobinuria paroxística
nocturna, mientras que algunos casos de SHU se relacionan a defectos hereditarios

FACTS:
● Primeras son primarias de inmunidad adaptativa, es decir las personas con estas alteraciones genéticas ven su inmunidad
adaptativa afectada.
● Persona con defi inmune adaptativa con innata DIFERENCIAS EN CLÍNICA → innatas las vez desde él nacimiento y adaptativas
las vez después (pq tienen las Ig de la mama hasta los 6 meses) y se van a manifestar
○ Microorganismos no son los mismos (innatas → bacterias piógenas, adaptativas → virus, hongos, bacterias
intracelulares [ej.TBC])
● Inmunodeficiencia Combinada Grave → Una ligada a cromosoma X y otra es Autosómica recesiva → afecta precursores
inmaduros de los linfocitos T y también a los B (la ADA puede afectar a ambos pq es para él metabolismo de las purinas que lo
utilizan ambos linfocitos)
● Sindrome de Di George tiene un cuadro de hipercalcemia grave, no se lo coloca en la otra categoría porque ….no dijo :c
• Una deficiencia de ADA produce inmunodeficiencia de ambas líneas tanto pro-B y pro-T y por eso el daño va a ser más severo.
En cambio, una deficiencia de IgA solo daría deficiencia de un tipo de célula y con una clínica centrada en las mucosas.Algunas,
están asociadas al DiGeorge donde el niño no tiene timo ni PTH y tendremos problemas del metabolismo de calcio.
2. Explicar las características del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la epidemiología del SIDA

VIH

à Es un retrovirus humano no transformador de la familia de los lentivirus.

• En este grupo están los virus de inmunodeficiencia felina, inmunodeficiencia de simios, visna de ovejas, inmunodeficiencia
bovina y de la anemia infecciosa equina.
à Se han identificado 2 formas con una constitución genética distinta pero relacionada del VIH:
o VIH 1 → es el tipo más frecuente asociado al sida en EE.UU, Europa y África Central
o VIH 2 → Causa una enfermedad similar sobre todo en África Occidental y la India.
à Tiene afinidad por las células con receptor CD4 → como los linfocitos T colaboradores/helper, macrofagos,
monocitos y células dendríticas.
à La exposición que sigue se relaciona sobre todo con el VIH-1, pero es generalmente aplicable también al VIH-2.
ESTRUCTURA
Características

à Como la mayoría de retrovirus, el virión es esférico y de diámetro de 100 - 120 nm

àContiene un centro en forma de cono electrodenso
• Rodeado por una envoltura lipídica procedente de la membrana celular del huésped.
à Tiene ARN de cadena simple dep. de la retrotranscriptasa (o transcriptasa inversa) para convertirse en ADN
vírico → lo que se conoce como transcripción inversa.
• El centro del virus contiene:
o Proteína principal de la cápside p24: Es el Ag vírico más abundante (Se usa para el dx)
o Proteína nucleocapsídica p7/ p9
o 2 copias de ARN genómico vírico
o 3 enzimas víricas:
§ Proteasa
§ Transcriptasa inversa
§ Integrasa.
• El centro del virus está rodeado de una proteína de matriz p 17, que está debajo de la cubierta del
virión.
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• En la cubierta del virus hay 2 glucoproteínas víricas importantes para la infección del VIH a las células.
o Gp120: Interactúa con el receptor CD4 y, luego, con los receptores de citocinas CRC5 o CXCR4.
o Gp41: Forma una “aguja” que provoca la fusión del virus con la célula huésped.
GENOMA
à Contiene 9 genes, [pero hay 3 principales: gag, pol y env, que son típicos de los retrovirus.
• gag y pol dan grandes proteínas precursoras que son escindidas por la proteasa vírica para dar lugar a
proteínas maduras.
• gag: Codifica las principales proteínas estructurales:
o p 17 → anclada en el interior de la membrana
o proteína de cápside p24 → forma por polimerización una estructura nuclear cónica que contiene
un complejo proteína-ácido nucleico formado por dos copias del ARN genómico del VIH-1:
§ la nucleoproteína p7 y la transcriptasa inversa p 66 (RT)
• pol: Codifica los tres enzimas necesarios para el ciclo infectivo del virus:
o proteasa (PR)
o transcriptasa inversa (RT)
o integrasa (IN)
• env: Codifica las proteínas de envoltura.
• Genes accesorios (tat, rev, vif, nej, vpr y vpu) que regulan la síntesis y ensamblaje de partículas víricas
infecciosas y la patogenicidad del virus.
à El VIH-1 puede dividirse en 3 subgrupos segun sus variaciones geneticas:
• M (mayor y mas frecuente)
• O (atípico, en inglés outlier)
• N (ni M ni O)

SIDA

Sd de inmunodeficiencia adquiridaà Enfermedad causada por el retrovirus VIH y se caracteriza por una profunda
inmunodepresión que lleva a infecciones oportunistas, neoplasias secundarias y manifestaciones neurológicas.

Estudios epidemiológicos realizados en EE. UU. han identificado 5 grupos de adultos con alto riesgo de sufrir
SIDA:
• Hombres homosexuales o bisexuales, à 50% de casos. 5% son consumidores de drogas vía IV.
• Contactos heterosexualsà 20% de infecciones entre 2001-2004. En África y Asia, este es el mayor grupo
de px con infecciones nuevas, la mayoría en mujeres infectadas por parejas de hombres.
• Consumidores de drogas vía IV sin antecedentes de homosexualidadà 20% de px infectados y 9% de
casos.
• Hemofílicos supervivientesà Px que recibieron grandes cantidades de concentrados de factor Vlll o IX
antes de 1985, suponen alrededor 0,5% de casos.
• Receptores de sangre completa o hemoderivados infectados por VIH (plaquetas o plasma): 1% de px
EXTRA
• Infección por VIH del recién nacido → 2% de casos en la población pediátrica.
EPIDEMIO

• En aproximadamente el 5% de los casos no pueden determinarse los factores de riesgo.

FORMAS DE TRANSMISIÓN
La transmisión del VIH se da bajo condiciones que faciliten el intercambio de sangre o líquidos corporales con el
virus o con células infectadas por el virus. Por ende, se identifica que tres principales vías de transmisión son:
à Por contacto sexual:
• Este es el modo dominante de infección en todo el mundo y es responsable de más del 75% de todos
los casos de transmisión del VIH.
• Como la mayoría de los sujetos infectados son hombres homosexuales → esta es la forma de transmisión
sexual más prevalente.
• El virus es transportado en el semen y entra en el cuerpo del receptor a través de abrasiones en las
mucosas rectal u oral o por contacto directo con las células mucosas.
• La diseminación del virus se produce de dos formas:
o Por inoculación directa en los vasos sanguíneos por el traumatismo.
o Y por infección de linfocitos CD4 + que están dentro de la mucosa.
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• Y cabe resaltar que la transmisión sexual del VIH aumenta con enfermedades de transmisión sexual
coexistentes, especialmente las asociadas a úlceras genitales.
à Por inoculación parenteral:
• Esta vía de transmisión se produce principalmente en consumidores de drogas intravenosas (+ común),
en hemofílicos que recibieron concentrados contaminados del factor VIII y del factor IX, y en otros
receptores de hemoderivados contaminados.
• La transmisión tiene lugar por compartir agujas, jeringuillas y otra parafernalia contaminada con
sangre que contenga el VIH.
• Es importante mencionar que la transmisión del VIH por transfusiones o hemoderivados (como el factor
VIII liofilizado y concentrados de factor IX) se ha reducido gracias a las medidas de salud pública, que incluyen:
o Cribado de la sangre donada y del plasma en busca de anticuerpos frente al VIH
o Uso de criterios de pureza más exigentes en los preparados de factor VIII y factor IX
o Cribado de los donantes en función de sus antecedentes.
• Se ha visto que el riesgo de infección aumenta con:
o la duración del consumo de drogas parenterales
o la frecuencia de uso compartido de agujas
o Y el número de compañeros con quienes se comparten objetos personales → sobre todo en los
"puestos" donde se vende la droga, porque un gran número de usuarios de inyecciones comparten
el mismo instrumental.
• Sigue habiendo un riesgo sumamente bajo de adquirir el sida por la transfusión de sangre seronegativa, porque un sujeto
recientemente infectado puede no presentar todavía anticuerpos.
o En la actualidad, este riesgo se calcula en 1 de entre más de 2 millones de unidades de sangre transfundidas.
à Por transmisión de madre al niño:
• Es la principal causa de sida pediátrico.
• La madres infectada puede transmitirles la infección a sus hijos por tres vías:
o A través del útero por diseminación transplacentaria.
o Durante el paso a través del canal del parto infectado al momento del nacimiento.
o Y después del nacimiento por la ingestión de leche materna.
• La transmisión en el nacimiento (intraparto) y en el período inmediato posterior (periparto) se considera
el modo más frecuente.
• La transmisión publicada varía del 7 al 49% en diferentes partes del mundo.
• El mayor riesgo de transmisión se asocia a una carga vírica materna elevada y recuentos bajos de linfocitos
T CD4 + así como corioamnionitis.
• Sin embargo, se ha visto que es muy poco probable que ocurra transmisión materno fetal si el nivel de
viremia plasmática de la madre es < 1.000 copias de RNA de VIH/ mL de sangre.
• Afortunadamente, el tratamiento antirretroviral administrado a las mujeres embarazadas infectadas en EE. UU. ha casi
eliminado la transmisión entre madres e hijos, pero sigue siendo una fuente importante de infección en áreas donde no se
dispone de estos tratamientos.
à Transmisión ocupacional en el personal de salud:
• Que si bien constituye un riesgo sumamente pequeño, es muy evidente que puede ocurrir.
• Incluye:
o Lesiones percutáneas → heridas con objetos cortantes contaminados.
o Contacto entre mucosas o piel no intacta (con abrasiones) con sangre, tejidos u otros líquidos
corporales infectados.
• Tras estos accidentes se cree que el riesgo de seroconversión es de 0,3%, pero que el tx antirretroviral
administrado en las siguientes 24 a 48 h del contacto puede reducir mucho el riesgo de infección.
• El número global de infecciones entre los profesionales de la salud por lesiones punzocortantes es de
1 000 casos (con un rango de 200 a 5 000) al año.
• Como dato comparativo, cabe decir que aproximadamente el 30% de las personas que se exponen accidentalmente a sangre
infectada por la hepatitis B se hacen seropositivas.

FACTS
• OTROS RETROVIRUS SIMILARES: HTLV 1 (virus linfotrópico T humano ) → produce LINFOMAS y LEUCEMIAS. Infetcta LTreg
• Se le conoce como retrovirus, por la presencia de la retrotranscriptasa o transcriptasa inversa que permite que el virus realice
transcripción reversa. Y lentivirus porque el periodo de incubación que tiene es muy prolongado.
o El virus VIH pasa de ARN a ADN, y luego este vuelve a hacer todo el ciclo.
• ¿A qué le llamas periodo de incubación? Desde el momento de la infección hasta la aparición de los síntomas (3 - 6 semanas)
• ¿A quién infecta el VIH? DC, macrófagos, LT CD4, microglia también.
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• Mecanismos protectores del huésped:
o APOCB3
o SAMHD1
o TRIM5-X
o MX2
• ¿En qué momento aparecen los mecanismos protectores del huésped? cuando el virus ingresa
• En el Perú, sobre todo se observan en la parte de la selva mayor número de casos de SIDA

3. Explicar las patogénesis de la infección por el VIH y del SIDA

INTRO
à Antes de hablar de la patogenia del VIH, es indispensable aclarar las dianas de la infección:
• Sistema inmune
• SNC
à La principal característica del sida es una severa deficiencia de la inmunidad celular.
à ¿cómo logra el VIH tales efectos? → Pues se tienen que seguir pasos…
• Primero la infección → infecta a los LT de memoria y activados, pero no a LT vírgenes
• Luego, la replicación del virus
• Posteriormente, pérdida de los LT CD4+
• Que va de la mano con la alteración de la función de los LT colaboradores supervivientes
INFECCIÓN DE LAS CÉLULAS POR VIH
à Para que el VIH logre infectar a la célula necesita de un receptor y correceptores
• Receptor: molécula CD4
• Correceptores: receptores para quimiocinas (CCRS y CXCR4)
à En este caso la interacción va a ocurrir entre la gp120 (VIH) y el CD4 (célula diana)
• ¿Para qué sirve? Para la infección y posterior tropismo del virus por LT CD4+ y por monocitos/macrófagos y
CD CD4+
• La unión gp120-CD4 genera un cambio conformacional que crea un nuevo lugar de reconocimiento en gp120
para los correceptores CCRS o CXCR4
à Asimismo, la gp120 también se une a los correceptores (CCRS y CXCR4) para entrar en la célula
• Estos correceptores sirven de ayuda para identificar cepas de VIH, pues cada cepa usa un correceptor distinto
• Cepas RS → CCRS
§ Son M-trópicas→ Infectan preferentemente a células de la familia de monocitos/ macrófagos
• Cepas X4 → CXCR4
§ Son T-trópicas → infectan preferentemente LT
• Algunas cepas (como R5X4) son de un tropismo dual
EXTRA: Los polimorfismos en el gen que codifica CCRS se asocia a una predisposición alterada a la infección por el VIH. Alrededor del 1%
de los estadounidenses de raza blanca heredan dos copias mutadas del gen CCRS y son resistentes a cepas de VIH RS. Alrededor del 20%
de los sujetos son heterocigóticos para el alelo protector CCRS; estos sujetos no están protegidos del sida, pero se retrasa el comienzo de
la enfermedad tras la infección. Se han encontrado pocos casos de px homocigóticos para esta mutación en poblaciones africanas y del
este asiático.
à La unión de los correceptores a la gp120 induce cambios conformacionales en la gp41 (otra proteína viral necesaria
para la infección de la célula diana)
• Esto permite que se exponga el péptido de fusión (región hidrófoba) en la punta de la gp41
• Este péptido se inserta en la membrana celular de las células diana (p. ej., LT o macrófagos)
§ Finalmente genera la fusión del virus con la célula huésped
§ Y el depósito del genoma viral entra en el citoplasma de la célula
REPLICACION DEL VIRUS
à Una vez dentro de la células, el ARN del virus sufre una transcripción inversa → esto quiere decir que sintetiza
el ADN complementario bicatenario (ADNc / ADN proviral).
à El ADNc sintetizado cambia de forma dependiendo del estado del LT infectado:
• En LT en reposo → el ADNc del VIH puede permanecer en el citoplasma en una forma episódica lineal.
• En LT en división → el ADNc adquiere una forma circular, entra en el núcleo y después se integra en el
genoma del huésped.
à Tras la integración, el provirus (ADN viral integrado en el genoma de una célula huésped) puede estar silente durante
meses o años, lo que genera una forma de infección latente.
 @fatalizastudies_
à Por otro lado, el ADN proviral (como cualquier otro ADN) también se transcribe para la expresión de proteínas
víricas
• Estas proteínas son necesarias para la formación de partículas del virus completas.
ACTIVACIÓN DE LAS CÉLULAS INFECTADAS
à Es importante destacar que el ciclo vital del VIH en células con infección latente va a terminar únicamente después
de la activación celular.
• Esta activación es la que va dar muerte a los LT CD4+ infectados
à Esto se da gracias a Ag o citocinas que se encargan de aumentar la expresión de factores de transcripción, entre
ellos el NF-KB, que pasa del citosol al núcleo.
• Una vez en el núcleo, NF-KB se une a secuencias reguladoras dentro de varios genes, incluidos genes para
citocinas y otros mediadores inmunitarios, para promover su transcripción.
• Las secuencias repetidas terminales largas que protegen el genoma del VIH también contienen zonas de unión de NF-KB
à Esto es importante porque:
• Si tenemos un LT CD4+ infectado de forma latente y se encuentra con un Ag ambiental
• Inevitablemente se produce la inducción de NF-KB (una respuesta fisiológica) que activa la transcripción
de ADN proviral del VIH (un resultado patológico) y lleva finalmente a la producción de viriones y a la
muerte celular.
à Por otro lado, el TNF y otras citocinas producidas por los macrófagos activados también estimulan la actividad
del NF-KB y así llevan a la producción de ARN del VIH.
à Como ya se sabe, los px infectados tienen un mayor riesgo de sufrir infecciones recurrentes → esto lleva a una
mayor activación de los linfocitos y a la mayor producción de citocinas proinflamatorias.
o Estas (citocinas) estimulan simultáneamente una mayor producción de VIH, una pérdida de más LT
CD4+ y más infecciones. → en otras palabras se forma un círculo vicioso.
MECANISMO DE ELIMINACIÓN DE LT DURANTE LA INFECCIÓN POR VIH
à La pérdida de LT CD4+ se debe sobre todo a los efectos citopáticos directos del virus en replicación.
à En los sujetos infectados se producen aproximadamente 100.000 millones de partículas nuevas de virus y mueren de 1.000 a 2.000
millones de LT CD4+ cada día.
à La muerte de estas células es una causa importante de inmunodeficiencia de LT inexorables y al final grave
• Hasta un punto, el sistema inmune puede reemplazar a los LT muertos, pero a medida que la enfermedad
progresa, no pueden renovarse los LT CD4+ frente a su pérdida, sobretodo si pierden 1000-2000 millones
diarios
à Los posibles mecanismos de muerte “directa” de LT infectados son:
• Incremento de la permeabilidad de la membrana plasmática asociada a la formación de partículas del virus
• Defectos en síntesis de proteínas que nacen de la interferencia provocada por proteínas víricas implicadas
en la replicación del virus
à Otros mecanismos que pueden contribuir a la pérdida o alteración funcional de los LT son:
• Activación crónica de las células no infectadas, que responden al propio VIH o a infecciones que son
frecuentes en los sujetos con sida, lo que lleva a la apoptosis de estas células.
• Infección por VIH en células en los órganos linfoides (bazo, ganglios linfáticos, amígdalas) lo que genera
una destrucción progresiva de la arquitectura y de la composición celular d e los tejidos linfoides.
• Fusión de las células infectadas y sin infectar, lo que lleva a la formación de sincitios (células gigantes).
En estos casos, la gp120 expresada en las células infectadas se une a las moléculas CD4 de los LT no
infectados. Las células fusionadas suelen morir en pocas horas.
• Defectos cualitativos en la función del LT
o Reducción de la proliferación de los LT inducida por el Ag
o Disminución de las respuestas TH1 respecto a las de tipo TH2
o Defectos en las señales intracelulares y muchas más.
o Pérdida selectiva del subgrupo memoria de LT CD4+ colaboradores al principio de la enfermedad, lo
que explica las malas respuestas de recuerdo frente a Ag con los que ya se había tenido contacto
à La infección crónica de baja intensidad o latente de LT es una característica importante de la infección por el VIH.
à El provirus integrado, sin expresión génica vírica (infección latente), puede persistir en las células durante meses
o años.
• Sin embargo, incluso con un tx antiviral potente, que prácticamente esteriliza la sangre periférica, hay virus
latentes al acecho dentro de las células CD4+ (LT y macrófagos) en los ganglios linfáticos.
• De acuerdo con algunas estimaciones, el 0,05% de los LT CD4+ de los ganglios linfáticos tienen una infección latente.
• Como la mayoría de LT CD4+ son de memoria, tienen una vida larga de meses a años y son un reservorio persistente del virus.
 @fatalizastudies_
INFECCION POR VIH EN OTRAS CELULAS DEL S.INMUNE
Además de la infección y la pérdida de los LT CD4+, la infección de los macrófagos y las CD también es importante
en la patogenia de la infección por el VIH.
à La mayoría de los macrófagos infectados por el VIH se encuentran en los tejidos ya sea los pulmones y el
encéfalo, entre otros
• Teniendo en cuenta a todos los macrófagos del cuerpo, el 10-50% va a estar infectado.
• Aunque los macrófagos permiten la replicación del virus, son bastante resistentes a los efectos
citopáticos del VIH.
• Por esto, los macrófagos pueden ser reservorios de la infección → sobretodo en fases tardías cuando
Macrófagos

haya depleción de LT CD4+ (principal huésped)à Entonces la replicación se da en los macrófagos

AFECTACIÓN DEL SNC
• Recordar que macrófagos y microglía son células del SNC pertenecientes a la familia de los macrófagos
o Y estos son los principales tipos celulares que el VIH infecta en el encéfalo.
• Se cree que el VIH llega al encéfalo por los monocitos infectadosà El virus en el encéfalo es M-trópico,
esto explicaría cómo llegan a este lugar (por monocitos y macrófagos)
• No está de más destacar que las neuronas no estarán infectadas
• Con respecto a la sintomatología que se produce, el mecanismo no está muy claro, pero se cree que se
debe indirectamente a los productos de los virus y a factores solubles producidos por la microglía
infectada, como las citocinas IL-1, TNF e IL-6.

à Las CD mucosas pueden ser infectadas por el virus y transportarlo a los ganglios linfáticos regionales, donde
el virus se transmite a los LT CD4+.
CDs

à Las CD foliculares que hay en los centros germinales de los ganglios linfáticos también son posibles
reservorios del VIH → la mayoría de las partículas víricas están en la superficie de las prolongaciones dendríticas,
pero esto no quita el hecho de que la CD pueda infectarse al igual que los LT

FUNCION DE LB EN INFECCION POR VIH

à Por último, es necesario mencionar la función de los LB en la infección. y es que, a pesar de que los LB no pueden
ser infectados, estos pueden mostrar anomalías severas. Se produce una activación espontánea del LB y una
hipergammaglobulinemia asociadas a una incapacidad de montar respuestas de Ac frente a Ag recién
encontrados. Las respuestas defectuosas de Ac pueden ser por una falta de cooperación del LT así como a defectos
adquiridos en los LB.
4. Explicar la historia natural de la infección del VIH y el curso de la enfermedad
à La infección por el HIV-1 se adquiere vía materno fetal y perinatal, incluida la leche materna, transfusiones,
derivados hemáticos, trasplantes, relaciones
sexuales y contacto directo con sangre
• La transmisión heterosexual es la más
frecuente
à El modelo por seguir para explicar la historia
natural será el de transmisión mucosa
• Aunque la barrera mucosa es “eficaz” para
limitar el acceso del VIH a la lamina propia,
el virus puede cruzar la barrera por las
células de Langerhans, unas CD debajo de
la superficie, o a través de rasgaduras
microscópicas en la mucosa. Las aberturas en
la barrera, como en una enfermedad genital ulcerativa, facilitan la entrada y aumentan la eficiencia de la infección.
• Las CDs pasan el VIH a los L T CD4 + mediante un contacto intercelular directo.
à DEFINICION
FASE AGUDA

• La infección aguda (primoinfección) es el periodo entre el contagio y los primeros 30 días e infección
reciente a los primeros 6 meses.
o Cuando el px se diagnóstica a partir de los 180 días del contagio, ya tiene una infección crónica.
• Representa la respuesta inicial de un px aun inmunocompetente a la infección
à PROCESO
 @fatalizastudies_
• En las primeras horas de infección, posterior a la exposición mucosa, el virus invade el tejido linfático,
donde alcanza concentraciones elevadas.
o Lo importante acá, es que los incidentes iniciales tras la exposición determinan si se da la infección
• Se infecta y destruye LT CD4+ con fenotipo de memoria que expresan el correceptor CCR5.
o Estos LT suelen estar dispersos en la mucosa, y es esta dispersión un obstáculo para el
establecimiento de la infección, lo cual explica la baja eficiencia de la transmisión sexual del VIH.
o Tanto los LT CD4+ en reposo como los activados sirven como amplificadores iniciales de la
infecciónà Los de reposo son más abundantes, pero los activados producen mayor cantidad de virus.
o En pocos días se da una depleción de estos linfocitos en órganos linfoides secundarios (hígado,
bazo y ganglios), y sobre todo los localizados en el tejido linfoide de mucosas (especialmente
GALT), lo que causa aumento de translocación bacteriana, inflamación y activación del sistema
inmune.
o Esta depleción masiva es difícilmente reversible.
• Para que la infección se establezca, la velocidad reproductiva básica (R0) debe ser >= 1; o sea, cada célula
infectada debe infectar mínimo una célula más.
• Una vez con la infección, el virus se replica en las células linfoides de la mucosa, submucosa y en tejidos
linforreticulares que drenan el tejido intestinal.
o Es importante señalar que la infección inicial de células susceptibles puede variar con la vía de
infección.
§ Los virus que penetran directamente al torrente sanguíneo probablemente se eliminen de la circulación a
través del bazo y de otros órganos linfoides, donde se inician las infecciones focales primarias, seguida de
diseminación amplia a través de otros tejidos linfoides, como se describió antes.
• El infectado es asintomático o presentará un un Sd. Parecido al Mononucleósico:
o Es un síndrome agudo
o Se da en 40-90%
o Puede ser desapercibido o confundido
o Se da de 3-6 semanas post infección
o Trae síntomas inespecíficos: Faringitis, mialgia, fiebre, exantemas y, a veces, meningitis aséptica.
o Guardan buena correlación con la existencia de la viremia.
• Se eleva la producción vírica, viremia y diseminación generalizada a tejidos linfoides periféricos
o En la primoinfección del plasma se puede detectar la presencia del Ag del VIH (p24) y se pueden
alcanzar concentraciones altas de viriones circulantes (millones), cuya presencia la analizamos
por la cuantificación de millones de copias de ARN del VIH por mL de plasma, y que dura varias
semanas (Entre las 2-6 semanas)
o Respecto a la viremia, parece que el grado inicial de esta, no determina la velocidad de progresión de la enfermedad;
sin embargo, la consecución de un nivel estable tras un año, guarda correlación con la velocidad a la que progresa
la enfermedad en el px no tratado.
o Es probable que la mayoría de px tengan cierto grado de viremia durante la infección primaria,
que favorece la diseminación del virus por el tejido linfoide, aunque estén asintomáticos o no
recuerden haber sufrido síntomas.
o Aun asi, los niveles altos de viremia se correlacionan con una probabilidad más alta de
transmitir el virus por diversas vías (sexual, uso compartido de jeringas, parto, perinatal o
lactancia)
o Los virus que causan la transmisión, denominados “fundadores”, casi siempre están poco
representados en la viremia circulante del transmisor.
§ Son virus menos diversos, con secuencias de firma que incluyen secuencias asa V1-V2 más cortas y menos
sitios anticipados para la glucosilación ligada a N en relación con las variantes circulantes principales.
§ Mayormente es la cepa R5, susceptibles a la neutralización por los Ac del transmisor. Una
vez que la replicación avanza, el virus fundador diverge y acumula sitios de glucosilación,
por lo que se vuelve cada vez más resistente a la neutralización
o OJO: Por unos días, no es posible detectar al virus en plasma, etapa conocida como fase de
“eclipse” de la infección.
• Sin embargo, pronto se desarrolla una respuesta inmunitaria específica, manifestada por:
o Seroconversión (1-3 semanas post exposición)à Se producen Ac con poca capacidad neutralizante
o Desarrollo de LT citotóxicos CD8+ específicos del virusà Reducen la concentración de virus
circulantes
 @fatalizastudies_
• Cuando cede la viremia, se normalizan las cifras de LT CD4. Aun asi, la reducción del virus en plasma no
indica el final de la replicación vírica, ya que continúa en el interior de los LT CD4+ y macrófagos en los
tejidos (sobre todo órganos linfoides).
à OJO: A lo largo de este proceso agudo puede haber una inmunodepresión transitoria.
à Representa un estadio de relativa contención del virus, en el que el sistema inmune está aun intacto, pero hay
una replicación persistente del VIH
à Esta fase suele durar varios años
à Los px son asintomáticos o presentan linfoadenopatía persistente, y muchos presentan infecciones
FASE CRONICA O INTERMEDIA

oportunistas menores, como aftas (Candida) o herpes zóster.

• La linfoadenopatía persistente con síntomas generales (fiebre, exantema, fatiga) refleja el comienzo de la
descompensación del sistema inmune, la escalada de la replicación vírica y el comienzo de la fase de crisis
à En esta fase, la replicación vírica en tejidos linfoides sigue sin disminuir, por tanto, no existe una latencia
verdadera
• En casi todos los px es posible detectar y cuantificar la carga vírica.
à El recambio vírico extenso se asocia a una pérdida continuada de LTCD4, pero una gran proporción es
recuperada y la reducción de en la sangre periférica es modesta.
• Este es un equilibrio que depende de la tasa de producción vírica (en el tejido linfático) y de la de destrucción
por parte del sistema inmune.
• Este equilibrio tiene valor pronóstico, es estable un tiempo y es variable de un px a otro.
à Después de un período largo y variable, la cifra de LTCD4+ baja, la proporción de LT supervivientes infectadas
con el VIH aumenta y las defensas del huésped se reducen
à El propio VIH, o la hiperactivación crónica del sistema inmune y la inflamación crónica, son responsables que se aceleren procesos
fisiopatológicos asociados al envejecimiento, como deterioro cognitivo, arteriosclerosis o incremento de neoplasias.
à Se caracteriza por la coincidencia entre:
• Desestructuración grave de las defensas
o LTCD4+ <500 células/ml.
o El repertorio inmunológico se pierde fundamentalmente por debajo de la cifra de 200 LTCD4/μLà
Mas vulnerable a enfermedades oportunistas (Nivel critico)
o Las alteraciones inmunológicas se deben fundamentalmente a una destrucción y disfunción de los
LT CD4 junto con una hiperactivación crónica del sistema inmunitario y una inflamación crónica.
SIDA O FASE DE CRISIS

• Aumento de viremia: Por aumento de la actividad replicativa del virus

• Enfermedad clínica:
o Se da una intensa alteración del estado general y consunción (wasting síndrome)
o Fiebre > 1 mes, fatiga, pérdida de peso y diarrea
o Tras un intervalo variable, padecen infecciones oportunistas, neoplasias secundarias o
manifestaciones neurológicas, las denominadas enfermedades definitorias de sida
§ Se dice que el px presenta sida florido. Incluso si las enfermedades definitorias no son
manifiestas, las directrices del CDC definen que un individuo infectado por el VIH con
LTCD4+ < o = 200 cél/ml tiene sida.
§ Son aprox 18 enfermedades definitorias
• El pronóstico a partir de este momento solía ser malo sin tx antirretroviral.
• Las causas de muerte son asociadas a coinfecciones, como el virus de hepatitis C y sus complicaciones.
à DATO: No es raro que el recuento de los LT CD4+ descienda hasta a 10/μL o 0. En países donde el tx antirretroviral, profilaxia y tx de
infecciones oportunistas se encuentran fácilmente, la sobrevida incrementa incluso en etapas avanzadas
à Sin tx, la mayoría desarrollan sida después de una fase crónica de 7-10 años
DATOS:
• Fase aguda: En una prueba serológica de detección, no encontraríamos, ya que solo replica en tejido mucoso (Esto lo hace solo
unos días, luego sigue la viremia)
• El ingreso via mucosa es lo mas común
• Si hay cierta recuperación de LT CD4 en fase aguda, pero solo es temporal
• Valor critico de perdida de LT CD4 (<200). Aparecen enfermedades oportunistas
o Valor normalà 1000
• Las pruebas de dx serológicas no aparecen inmediatamente: Las pruebas de ELISA podrían ser negativas
o Si sospechamos en medio del cuadro similar a mononucleosis y hacemos ELISA, sale negativo
§ Lo que se podría hacer, es buscar la carga viral (Porque el virus siempre esta presente)
§ Luego de la fase aguda, los AC ya son positivos, asi que los ELISA ya son mas confiables
• Periodo de ventana: 1 mes (Poca viremia)à Hay virus pero no Ac
 @fatalizastudies_
• Los heterosexuales son mas propensos, ya que no son muy conscientesà la comunidad homosexual es mas consciente, por
tanto, se cuidan mas y se hacen chequeos mas seguido a comparación de los heteros
• Al final de la infección agua (3.5 semanas) , hay seroconversión
• No toda candidiasis es sinónimo de inmunodeficiencia severa
5. Detallar las características clínicas de las enfermedades oportunistas más frecuentes que se ven en
el SIDA
à Las infecciones oportunistas son responsables de la mayoría de muertes en px con SIDA no tratados.
• Muchas representan la reactivación de infecciones latentes, que suelen estar controladas por un sistema
inmune robusto, pero no se erradican debido a que los microorganismos han evolucionado para coexistir
• La frecuencia varía en diferentes regiones y se ha reducido tras la introducción del tx antirretroviral de gran
actividad (TARGA), que se apoya en una combinación de 3-4 fármacos que bloquean el ciclo vital del VIH.
à Es muy probable que se trate de una neumonía bacteriana cuando → px con fiebre alta,
menos de 7 días de clínica y un infiltrado lobular, con leucocitosis o PCR elevada.
NEUMOCOCO
• En estos caos, el neumococo es el mas comun
à Casi siempre existe bacteriemia
à Aprox 15-30% de px infectados y no tratados sufren una neumonía causada por
este hongo en algún momento.
P. JIROVECII

à Antes de la llegada del TARGA, esta infección era la característica inicial en 20% de
casos, pero la incidencia es menor en los px que responden al TARGA
Es probable que se
à Aumento de lactato-deshidrogenasa es sugestiva de neumonía por P. jirovecii
PULMONARES

trate de neumonía
y tiene valor pronóstico.
por P. jirovecii o una
à Teñido con plata, tiene forma de taza
TB cuando el cuadro
à Coincidiendo con la epidemia de sida, la incidencia de TBC ha aumentado con ella
clínico es > 7 días y el
à En todo el mundo, 1/3 de muertes de px con SIDA es atribuible a la TBC, gracias a examen radiológico
la reactivación de la enfermedad pulmonar latente y la infección primaria
muestra un patrón
nueva
TBC

intersticial.
à Igual que la TBC en otras situaciones, la infección se limita a pulmones o va a otros
órganos.
FACT: Son preocupantes los informes que indican que un número creciente de bacterias son
resistentes a múltiples fármacos antimicobacterianos.
Otros microorganismosà H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila, Rhodococcus equi,
Actinomyces spp, Nocardia spp, micobacterias (Mycobacterium kansasii, Mycobacterium avium-M. intracellulare),
hongos (Cryptococcus neoformans, Candida spp. y Aspergillus ) y virus (CMV).
EPSTEIN à Se pueden observar placas blanquecinas y sobreelevadas características de la leucoplasia oral
BARR vellosa, debido a la replicación del VEB en las células epiteliales.
à Es la infección micótica más frecuente en px con sida, y las lesiones de la cavidad oral, vagina
y esófago son las más frecuentes.
• En px infectados por VIH, la candidiasis oral es un signo de descompensación
CANDIDA:
inmunitaria y a menudo antecede a la transición al SIDA.
CANDIDASIS
• La candidiasis invasora es infrecuente en px con sida y suele ocurrir cuando hay una
(Muguet)
neutropenia de origen farmacológico o se usan catéteres IV.
GASTROINTESTINALES

à Si no hay muguet, o la clínica no mejora tras un antifúngicoà descartarse con examen endoscópico: esofagitis
por CMV, afección esofágica por sarcoma de Kaposi, existencia de reflujo gastroesofágico o una úlcera péptica
• Puede causar una enfermedad diseminada, pero suele afectar más a los ojos y el tubo
digestivo.
CMV
• La lesión digestiva se ve en 5-10% de los casos, se manifiesta con una esofagitis,
gastritis y colitis, esta última asociada a múltiples úlceras mucosas.
• La infección se manifiesta por úlceras mucocutáneas que afectan a la boca, el esófago,
HERPES
los genitales externos y la región perianal.
SIMPLE
• Causa comun de gastritis
HERPES
• Causante del sarcoma de Kaposi: Puede generar afeccion esofagica
VIRUS 8
ATIPICAS:
MICO • La infección bacteriana diseminada por estas, aparece de forma tardía, en el marco de
BACTERIAS la inmunodepresión grave.
• Mas comun es la Mycobacterium avium intracellulare
 @fatalizastudies_
à Vía biliar: Colecistitis alitiásica o estenosis papilar.
• Px avanzados: Colangitis esclerosante por CMV, Microsporidium o Cryptosporidium.
à Hígado: Afeccion es frecuente.
• Usuarios de drogas IV: Tienen hepatopatía previa por diferentes virus de la hepatitis o el alcohol.
• Micobacterias, virus de la hepatitis, CMV, leishmania y hongos.
En ocasiones, la afección no es infecciosa y es por neoplasias (Kaposi, linfoma o hepatocarcinoma) o
•
hepatotoxicidad medicamentosa
à Diarrea: Frecuente. Puede traducir la existencia de trastornos del intestino delgado, colon, recto.
• Salmonella, Campylobacter, Shigella, M. avium-M. intracellulare, Giardia, Cystoisosporiasis, Cryptosporidium,
Microsporidium y CMV
à Linfogranuloma venéreo (en HSH) o trastorno tumoral (sarcoma de Kaposi, linfoma).
● En el 3%-10% de los casos de TB hay afección del SNC en forma de meningitis aguda o subaguda
TBC

o, más raramente, tuberculoma.

En caso de tuberculoma cerebral, efectuar el dx diferencial con la toxoplasmosis y el linfoma cerebral primario.
Es un invasor frecuente del SNC en sida
•
TOXOPLASMA En 25-50% de px cuando su inmunodepresión celular es intensa (LTCD4 + < 100/μL)
•
GONDII Causa encefalitis
•
Es responsable del 50% de todas las lesiones ocupantes de espacio en el SNC.
•
Aparece en 10% de px con sida.
•
Suele tratarse de criptococosis diseminada que se presentan como meningitis aguda
•
o subaguda con un LCR con pocas alteraciones biológicas.
CRIPTOCOCOS
• La presencia de criptococomas cerebrales, únicos o múltiples, es rara
• La hipertensión intracraneal sin tx adecuado es la causa que contribuye a la
mortalidad por esta micosis
à Se han descrito casos aislados de encefalitis difusa o focal causada por los virus del herpes simple de
tipo 1 o 2 y excepcionalmente episodios de necrosis retiniana aguda en px avanzados
VIRUS HERPES

à Se han descrito también casos de:

• Mielopatía postherpética
• Vasculitis ipsilaterales del SNC tras episodios de herpes zóster oftálmico que cursan con
SNC

deficiencias motoras e incluso hemiplejía contralateral

• Invasión directa del SNC con afección multifocal de la sustancia blanca y un cuadro clínico parecido
al de la leucoencefalopatía multifocal progresiva
● La presencia asintomática de CMV es comun en px infectados cuando la cifra de LT CD4 < 50-100/μL.
● La forma más grave es la retinitis (casi exclusiva en px con recuentos de LT CD4+ > 50 por microlitro.)
CMV

● La coriorrethlitis solía verse en aprox. 25% de px, pero ha disminuido tras el inicio del TARGA.
● Se han visto casos de ventriculoencefalitis con necrosis y presencia de CMV en las regiones
ependimaria y subependimaria, que se extiende a las meninges y raíces de los nervios raquídeos.
• Es un papovavirus humano, es otra causa importante de infecciones del SNC en los px infectados
VIRUS JC

por el VIH.
• Produce una leucoencefalopatía multifocal progresiva.
• Se observa en fases avanzadas del sida.
• La supervivencia de estos px es de < 6 meses
● En áreas endémicas y px inmigrantes Ccon meningoencefalitis aguda o subaguda → considerar
histoplasmosis, coccidioidomicosis y tripanosomiasis
● La meningitis y meningovasculitis luética en el curso de sífilis probablemente son más frecuentes y
graves si existe una inmunodepresión por VIH
● En px con masas cerebrales procedentes de América Latina debe considerarse la enfermedad de Chagas
NOTAS:
● Paciente tiene neumonía por pneumocystis ya es criterio sida, tuberculosis diseminada tmb es un criterio.
● Sepsis por salmonella diferente a la typhi

6. Detallar las características clínicas de las neoplasias más frecuentes que se ven en el SIDA

El mayor riesgo de neoplasias malignas se debe sobre todo a un fallo en la contención de la infección tras la
INTRO

reactivación de los virus y a un descenso de la inmunidad celular contra las células infectadas por los virus que
sufren una transformación maligna.
 @fatalizastudies_

El desarrollo en la enfermedad por VIH depende de la interacción de diversos factores → VIH-1 + el

herpesvirus humano 8 + activación inmunitaria + secreción de citocinas
• El comienzo y la propagación del sarcoma de Kaposi requieren un estado de activación → están
PATOGENIA

mediados por las citocinas.

• Varios factores, como TNF-a, la IL-lB, la IL-6GM-CSF, el factor de crecimiento básico de fibroblastos y
oncostatina M, actúan de forma autocrina y paracrina → mantener crecimiento y quimiotaxis de
células fusiformes del sarcoma de Kaposi.
o La IL-6 derivada del KSHV induce la proliferación de células del linfoma e inhibe efectos
citostáticos del INF-a sobre las células del linfoma infectadas por el herpesvirus asociado
con el sarcoma de Kaposi.

à Neoplasia originada en el endotelio vascular y linfático infrecuente hasta la epidemia de sida.

à ES multicéntrica, formada por varios nódulos vasculares en piel, mucosas y vísceras.
CARACTERISTICAS DE LESIONES CUTANEAS

à Evolución: Varía desde un curso indolente con signos mínimos de afección cutánea
o ganglionar hasta una afección cutánea y visceral extensa y fulminante.
• El HHV-8 está implicado como cofactor viral en la patogenia
à Tamaño: Desde escasos milímetros hasta varios centímetros
à Aisladas o confluentes.
• Las lesiones confluentes dan origen a linfedema circundante → pueden
producir una gran desfiguración si afectan la cara + incapacidad si afectan los
miembros inferiores o a las superficies articulares.
à Color: Por su naturaleza vascular y la presencia de eritrocitos → color varía desde
rojo equimosis, con una coloración amarillenta y de tatuaje.
à Son máculas elevadas o papulosas (px con recuento LT CD4+ más elevado)
à Lesión inicial:
SARCOMA DE KAPOSI

• Frecuente en áreas expuestas al sol (punta de nariz) y regiones traumáticas (fenómeno de Koebner).
o Puede ser un nódulo pequeño, elevado y de color rojo purpúreo en la piel
o Cambio de coloración de la mucosa bucal
o Aumento de tamaño de un ganglio linfático.

à Además de piel; los ganglios linfáticos, tubo digestivo y pulmones son los órganos más afectados por el
sarcoma de Kaposi, pero las lesiones pueden aparecer en cualquier órgano, incluidos el corazón y SNC.

• A diferencia de la mayor parte de las tumoraciones malignas (la afección de los ganglios
linfáticos implica una diseminación metastásica y un pronóstico desfavorable) → afección
GANGLIOS

ganglionar puede verse en fases muy precoces del sarcoma de Kaposi y no tiene un
significado clínico especial.
• Algunos individuos presentan una enfermedad que se limita a los ganglios linfáticos → Se trata
de personas con una función inmunitaria relativamente intacta → pronóstico más favorable.
LESIONES EXTRACUTANEAS

• Suelen manifestarse por disnea.

• El 80% de los px con sarcoma de Kaposi pulmonar tiene lesiones
cutáneas.
PULMONAR

• Esta puede manifestarse con un cuadro clínico similar a la neumonía

por P . jirovecii
• RX de tórax revela normalmente infiltrado bilateral en los lóbulos
inferiores que borra el borde del mediastino y el diafragma
• El derrame pleural se ve en 70% de casos de sarcoma de Kaposi
pulmonar (dato útil para el dx diferencial).

• En la mayoría de casos es asintomática, aunque en ocasiones puede producir complicaciones

locales (obstrucción intestinal, hemorragia digestiva).
Se encuentra afección GI en 50% de los px y ésta suele adoptar dos formas diferentes:
GASTRO

•
1) Afección de la mucosa
o Lo que puede ocasionar sangrado grave
o Pueden tener síntomas de obstrucción de tubo GI si las lesiones aumentan de tamaño
2) Afección de la vía biliar
 @fatalizastudies_

Las lesiones del sarcoma de Kaposi pueden infiltrar la vesícula y el árbol biliares → cuadro clínico de
ictericia obstructiva similar a la colangitis esclerosante.

Los px que carecen de estos factores tienen mal pronóstico, con un curso clínico agresivo):
• Tumoración confinada a la piel, con o sin afección ganglionar o de la mucosa oral (afección no
PRONOSTICO
FACTORES DE

nodular limitada al paladar)

BUEN

• Cifra de linfocitos CD4 superior a 200/uL

• Ausencia de antecedentes de infecciones oportunistas o muguet
• Ausencia de síntomas B (fiebre, sudoración, diarrea o pérdida de peso)
• Buena calidad de vida (índice de Karnofsky > 70%).

à Se basa en la biopsia de la lesión sospechosa.

à El examen histológico:
DX

• Muestra una proliferación de células fusiformes y endoteliales

• Extravasación de eritrocitos, macrófagos cargados de hemosiderina y, en las fases precoces, un
infiltrado de células inflamatorias.

Al ser una neoplasia, se usan retrovirales y quimioterapia; a menos que sea cosmetologicamente
TX

insoportable y en afectaciones extracutaneas (hepático, pulmonar, cerebral, etc)

A partir de 1980 el sarcoma de Kaposi epidémico pasó a convertirse en la neoplasia más frecuente en los px infectados por el HIV-1. El
dx diferencial comprende el linfoma (lesiones bucales), angiomatosis bacilar e infecciones cutáneas por micobacterias.

• El linfoma representa una manifestación tardía de la infección por VIH

• Ocurre en enfermos con <200 LT CD4+/μL.
• La incidencia del linfoma aumenta en forma exponencial de acuerdo con la duración de la infección por el
VIH y el descenso de la función inmunitaria.
• Se reconocen tres grandes categorías de linfomas en los px con infección por el VIH

• Este tumor es más común entre los px de mayor edad

Linfoma • 60% de los casos de linfoma en los px con sida.
inmuno • Casi todos son linfomas de LB grandes difuso y son de alta malignidad
blástico • Se engloban en los linfomas histiocíticos difusos.
de grado III o • Existen 2 variantes de linfoma inmunoblástico
IV o Linfoma con derrame
LINFOMAS

o Linfoma plasmacítico de la cavidad bucal (variante sólida)

• Representa 20% de casos de linfoma en los px con sida.

• Más frecuente en 10 a 19 años
Linfoma de • La incidencia en la infección por el VIH es >1 000 veces a la de la
Burkitt población gen eral.

• Supone alrededor de 20% de los casos de lin­foma en los

individuos con infección por VIH.
Linfoma • Los linfomas primarios del SNC suelen contener el VEB
primario del • El linfoma del SNC se presenta en fases más tardías que el
SNC linfoma si stémico

• Es la segunda neoplasia más frecuente en la infección por el HIV-1 y el mas frecuente en Perú
HODGKINIAN
LINFOMA NO

• El HIV-1 no parece tener un papel etiológico directo en la génesis de los LNH.

O (LNH)

• La estimulación y proliferación continuadas de LBà Es necesario en la génesis de LNH, puede ser por:
o Inmunodeficiencia
o Infecciones persistentesà VEB y del grupo herpes (HVH-8)
o Producción continuada de citocinas para la activación y proliferación de LB (IL-6, 10 y 14).
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La misma inmunodepresión impide la eliminación efectiva de estas clonas anómalas.

•
Casi todos los linfomas son de estirpe B y son ag resivos (en general) con
•
predominio del linfoma inmunoblástico (linfoma de célula B grande) y el (linfoma
de Burkitt).
CARACTERÍSTICAS
• Suelen ser de inicio extraganglionar
• Localizaciones más frecuentes:
o SNC
o Médula ósea
o Tubo digestivo: Imágenes: Infiltrando en mucosa con células con figuras
mitoticas
o Hígado

• Es 7-10 veces menos frecuente que los LNH.

LINFOMA HODGKIN

• Puede presentarse en cualquier fase evolutiva de la infección por el HIV-1.

• No es criterio de dx de sida.
CARACTERÍSTICAS
• Hay afección e xtraganglionar (50-60%) → en especial en hígado y m.o
• La variedad histológica que predomina es la de celularidad mixta, seguida
de la depleción linfocítica y esclerosis nodular.
• Celulas de Reed Stenbergà Carcateristicos de linfomas de Hodgkin. Mayormente están infectadas
por el VEB

Displasia cervical y
à Se observa en mujeres infectadas por el HIV en fases avanzadas de inmunodepresión.
carcinoma invasivo
à Relacionada con la infección genital por el papilomavirus humano (HPV).
del cuello uterino

Se han descrito casos de lesiones precancerosas y carcinoma invasivo en HSH infectados

OTROS

Neoplasia anal (HPV)

Comun en poblaciones de ingresos bajos

• Melanoma maligno
• Cáncer de cabeza y • Tumor testicular
• Hepatocarcinoma
Otras neoplasias cuello (HPV) • Cáncer de próstata
• Carcinoma de colon
• Cáncer de pulmón • Hipernefroma.
• Cáncer de mama
DATOS:
• Casi todas las neoplasias se asocian a VIRUS ONCOGÉNICOS : 1. Sarcoma de Kaposi , VPH
• Cuando afecta a vísceras en FASE VISCERAL como tubo digestivo, pulmón requiere de Quimioterapia aparte del TX del TARGA.
• Puede coexistir una Neoplasia + Infección (TBC) en los pacientes con SIDA.
• PRESENTACIONES MÁS USUALES:
o LINFOMA INMUNOBLÁSTICO → RELACIONADO AL VIRUS HERPES 8
o LINFOMA DE BURKITT
o LINFOMA PRIMARIO DEL SNC → EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ES CON TOXOPLASMA GONDII
7. Hacer una relación de síntomas y signos del px, y dar una explicación para cada uno de ellos
Los px con sida tienen una elevada incidencia de ciertos tumores, sobre todo sarcoma de Kaposi, linfoma difuso
Tumor cerebral (se hace biopsia)

de celulas grandes B (lo que tiene el px), cáncer de cuello uterino en mujeres y cáncer anal en hombres.
• Estos tumores se consideran a menudo neoplasias malignas definidoras del sida.
Se calcula que 25-40% de sujetos infectados por el VIH no tratados sufrirán finalmente una neoplasia maligna.
• El mayor riesgo de neoplasias malignas en los px con sida se debe sobre todo a un fallo en la contención
de la infección tras la reactivación de los virus y a un descenso de la inmunidad celular contra las células
infectadas por los virus que sufren una transformación maligna.
• El linfoma en estos px puede relacionarse con una importante hiperplasia de LB del centro germinal que
ocurre en la infección por el VIH.
à TAC cerebral reveló una masa captadora de contraste de 3 cm de diámetro en el lóbulo frontal derecho → se
confirma con la biopsia cerebral → linfoma difuso de células grandes B → A medida que el tumor crece, crea
presión y provoca pérdida de conocimiento con CONVULSIONES CON RELAJACIÓN DE ESFÍNTERES y en
ocasiones CEFALEA, la cual el px refiere que desde hace 2 semanas.
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• Pérdida de peso asociada a infecciones.

Adelgazado y levemente pálido

• También, el desgaste del SIDA se define como la pérdida involuntaria de >10% de peso del cuerpo, junto
con más de 30 días de diarrea, o debilidad.
Adicional a esto:
• El apetito bajo es común en el VIH.
• Los efectos secundarios de algunas drogas como náusea, cambios en el sentido del sabor, o picazón
alrededor de la boca, también bajan el apetito.
• Infecciones en la boca o la garganta pueden hacer que sea doloroso comer.
• Infecciones en el intestino pueden causar la absorción pobre de nutrientes.
• También la diarrea causa la pérdida de calorías y nutrientes.
El metabolismo acelera → Antes de que ningún síntoma se presente, el nivel de energía del cuerpo aumenta.
• Esto podría ser por la mayor actividad del sistema inmunológico.
• Las personas con el VIH necesitan más calorías sólo para mantener su peso.

Manifestaciones respiratorias

à El recuento bajo de CD4 provoca una

à FR:23
infección oportunista por el hongo
à Tos seca de 7 días y disnea
Pneumocystis carinii (o jirovecii), este tipo
al ejercicio
de infección se da aprox en 15-30% de px
à Respiración ruda en ambos
infectados no tratados.
campos pulmonares.
à Si el cuadro es > 7 días y La Rx
à Rx: Infiltrado tenue en
muestra patrón intersticial, lo más
hilios y que se dispersaba a la
probable es una neumonía por P.
periferia como “alas de
jirovecii o una TBC
murciélago”, con silueta
• Es una de las 10 enfermedades más comunes que definen el SIDA.
cardiaca normal
• Produce tos irritativa no productiva
à Lavado bronquiolo alveolar
à El aumento de FR se explica por la neumonía
mostro Pneumocystis carinii
• La disminución de PO2 provoca aumento de la FR (normal es entre 12-20)

Manifestaciones hematológicas

à Los trastornos hematologicos incluyen:

• Linfadenopatía
• Anemia
Hto: 37%
• Leucopenia y / o trombocitopenia
Hb: 12.3 g/dL
à Son comunes en el curso de infección y pueden ser el resultado directo del VIH, manifestaciones
15% linfocitos
de infecciones secundarias y neoplasias o efectos secundarios del tx.
LT CD4 = 150/L
à Una proporción normal de CD4/CD8 es 2, con una cantidad de LT CD4 igual o > 400/mm3.
LT CD8 = 250/L
• El caso tiene una proporción de CD4/CD8 de 0.6
o La proporción < 1 indica SIDA, si el recuento de CD4 es < 200/mm3 que es lo que
pasa con nuestro px.
FACTS:
● Galt → esta dispuesto alrededor de todo el ID y IG (siendo el mas grande de todo el organismo) por lo que cuando el
VIH ingresa llega a afectar pq es muy propenso a
● Biopsia cerebral → porque habría de realizarlo
○ Se realiza para descartar los dx diferenciales del tumor
○ Toxoplasmosis siendo la primera
○ Tuberculosis (tuberculoma)
○ Virus del herpes
• Que es lo más frecuente a la hora de examinar, que se espera escucharà Murmullo vesicular abolido
• Toxoplasma hace lesión intracerebral, muchas veces hace de masa
• Se asemejan las lesiones con el linfoma