Código: RE-MBA-029

Versión: 1.00 REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES/ACCIDENTES

Revisión: Ago/19/2016
ACCIDENTE ( ) INCIDENTE ( ) No:
TIPO DE ACCIDENTE:
TIEMPO PERDIDO POR LESION O HERIDA ( ) INCIDENTE ( )
1
AYUDA MEDICA ( )
PRIMEROS AUXILIOS ( ) INCIDENTE AMBIENTAL ( )
NOMBRE DEL ACCIDENTADO AREA DEL ACCIDENTE Colaborador ( ) Fecha de
Contratista ( ) Nacimiento:

2 CARGO EXPERIENCIA EN EL CARGO

NOMBRE Y DIRECCION DE CONTRATISTA

HORA ACCIDENTE / INCIDENTE SUPERVISOR INMEDIATO HORAS EXTRAS

( ) SI ( ) NO
FECHA DEL ACCIDENTE / INCIDENTE No. REPORTE DE ACCIDENTE/ INCIDENTE:

TIPO DE ACCIDENTE /INCIDENTE

( ) TRABAJO ( ) TRANSITO ( ) CON PERDIDA DE TIEMPO ( ) SIN PERDIDA DE TIEMPO ( ) FATAL

( ) DAÑOS AL PROPIEDAD: ( ) COSTO ESTIMADO:

NATURALEZA DEL ACCIDENTE ( ) NINGUNA

3
( ) MAGULLADURA ( ) CORTE - PERFORACION ( ) DISTENCION
( ) ROCE ( ) FRACTURE/FRACTURA ( ) IRRITACION
( ) DOLOR ESPALDA ( ) PERDIDA DE SENTIDO ( ) QUEMADURA
( ) OTROS:

PARTES AFECTADAS ( ) NONE / NINGUNA

( ) CABEZA ( ) CARA ( ) OJOS ( ) VIAS RESPIRATORIAS
( ) TRONCO ( ) BRAZOS ( ) MANOS ( ) DEDOS
( ) PIERNAS ( ) PIES ( ) DEDOS
( ) OTROS:
DESCRIPCION BREVE DE LA LESION /HERIDA:

DURACION DE LA INCAPACIDAD
REPORTE IESS Nº

CUADRO DE CAUSAS

4
 DOCUMENTACION FOTOGRAFICA

CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACION

CONCLUSIONES:

RECOMENDACIONES:

ACCIONES:

ACCION RESPONSABLE SUGERIDO POR FECHA DE CUMPLIMIENTO

Reporte Compilada por: Recibido por:

Revisar próxima reunión: Fecha: