SISTEMA DE GESTIÓN DE SST Código: SST-FOR-018

REGISTRO Versión: 01
NOTIFICACIÓN INTERNA DE ACCIDENTES Página: 1 de 1

NOMBRE DEL ACCIDENTADO:

EDAD: CARGO:

FECHA DEL ACCIDENTE: HORA:

LUGAR DEL ACCIDENTE:

GRAVEDAD DE LA LESIÓN

ACCIDENTE CON PRIMEROS AUXILIOS ( ) ACCIDENTE CON PERDIDAD DE TIEMPO ( )

NATURALEZA DE LA LESION
Esfuerzo y
Cuerpo Extraño ( ) ( ) Abrasiones ( )
esquince
Corte ( ) Fractura ( ) Heridas Punzante ( )
Quemadura
Magulladuras ( ) ( ) Electrocución ( )
s
Contusiones y golpes ( ) Amputación ( ) Otro___________ ( )
DESCRIPCIÓN PUNTUAL DEL ACCIDENTE.

CIRCUNSTANCIAS EN LA QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE.

PROBABLES CAUSAS.

ACCIONES INMEDIATAS.

ACCIDENTADO O TESTIGO SUPERVISOR/COORDINADOR/JEFE DIRECTO

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Nombre: Nombre:
DNI: DNI: