FORMATO : “REPORTE DE ACCIDENTES”

FORMATO : “REPORTE DE INCIDENTES2
FORMATO: “INFORME AMPLIATORIO DE ACCIDENTE”

................................................ 4.............................. un informe ampliatorio del accidente 3......... / C..................... luxaciones.02 Fecha: Trivial o leve ( ) 3....27° DS 029-97-EM) se aceptará el reporte vía fax (01 264 0450 anexo 350) o correo electrónico... etc.......................................01 Fecha de emisión: ..........01 Tipo: 3................... departamento): 3....07 Descripión del Accidente 3................................................................................................ provincia.................................................02 Del Representante del Comité de Seguridad: Nombre y Apellidos: ..............03 Domicilio Legal: 2.. / L....... : ......................................................E........................................................ cuello....... Firma: D........................................05 Naturaleza de la lesión: 3.... etc.......I.01 Razón Social Generación ( ) 1................................................. miembro inferior............................E............................................................................. 4 DEL REPORTE 4.... El representante del Comité de Seguridad deberá figurar en los registros del OSINERG como miembro activo 5..................... luego de realizada la investigación se deberá remitir a OSINERG dentro de los cinco días hábiles de la ocurrencia...................................... Posteriormente.. En el caso de mas de un lesionado se repetirá el item 4 del formato el número de veces que sea necesario 4............02 Domicilio Legal Distribución ( ) 2 DEL ACCIDENTADO 2.......05 Ocupación / Título de puesto: 3 Transmisión ( ) Propio ( ) Contratista ( ) Terceros ( ) Grave o incapacitante ( ) Fatal ( ) DEL ACCIDENTE 3.....................03 Hora: .................... Ejemplos de lesión: Fracturas......................... quemaduras.... ... y Parte del cuerpo afectado Cabeza............. ....Reporte de Accidente Código OSINERG 1 N° Año DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA 1.............01 Personal: 2................................02 Nombre / Razón Social: 2......................N.................. ..04 Lugar (distrito.....................04 Nombres y Apellidos: 2................................ con cargo a regularizar por mesa de partes 2..06 Parte del cuerpo afectado: 3................... El reporte deberá presentarse dentro de las 24 hrs de ocurrido el hecho (Art............................... Nota: 1........

.............................. Catastrófico = mas de 10 UIT ............................................................. (*): Leve = menos de 10% UIT............E..................................Reporte de Incidente Código OSINERG 1 N° Año DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA 1...................... .............................................................................................................03 Domicilio Legal: 4 Hora: Propio ( ) Contratista ( ) Terceros ( ) DEL REPORTE 4...............06 Fecha de ocurrencia: 2..................... Firma: D.......07 DEL PERSONAL INVOLUCRADO 3...08 Lugar de ocurrencia: 3 2..... 4. 3......................01 Fecha de emisión: ....01 Daño producido (*): Leve: ( ) 2................. El reporte se aceptará el reporte vía fax (01 264 0450 anexo 350) o correo electrónico.. Grave = hasta 10 UIT........... / C.................. 2..................... 2.N..................02 Domicilio Legal Distribución ( ) 2 Transmisión ( ) DEL INCIDENTE 2................................... / L........03 Interrupción del servicio: Duración Ambito Pérdida económica estimada 2.................................. En el caso de mas de un personal involucrado se repetirá el item 4 del formato el número de veces que sea necesario.04 2............................01 Razón Social Generación ( ) 1.........................................05 Existencia de accidentes personales Fatal: ( ) Grave: ( ) Leve: ( ) No: ( ) Descripción del Incidente: ..........................................................02 Del Representante del Comité de Seguridad: Nombre y Apellidos: ...E.................. : ... Nota: 1....01 Personal: 3............................................................ con cargo a regularizar por mesa de partes..........I.......................................02 Tipo de Propiedad (indicar): Seria: ( ) Grave: ( ) Edificación: Herramientas: Equipo fijo: Materiales: Catastrófico: ( ) Otro (detallar): 2.................. El representante del Comité de Seguridad deberá figurar en los registros del OSINERG como miembro activo............. Seria = hasta 1 UIT............02 Nombre / Razón Social: 3..

............................... ........................................................................................08...................................................................................................................03 Hora: 4..................................... Fecha de Nac......................: Experiencia en la tarea: 2................................................. departamento): 4...................12 Horas contínuas trabajadas antes del accidente: ............................. ....................................06 Lugar donde se encontraba en el momento del accidente: ...............08 Ocupación / Título de puesto: 2.............................................................horas 2................. ...........................................................................................................09 Causas:......................................................................E.....................................................................................: 2......................................01 Tipo: 4............................ 4.............................................................. 4 DEL ACCIDENTE 4...................................05 Naturaleza de la lesión: 4.....................................................................08 Descripción:.............................16 No ( ) N° de Póliza: DEL SUPERVISOR INMEDIATO Propio ( ) De la empresa contratista ( ) ..............................................................................................Informe Ampliatorio de Accidente Código OSINERG 1 N° Año DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA 1........01 Razón Social 1........................................................................................................................................................................................................................................................................10 Equipo de protección personal utilizado por el (los) accidentado (s): ....................................................................... Acciones Subestandar: .............. 2..................04 Representante Legal Distribución ( ) 2 1.....................................................................................................................04 Lugar (distrito...................................................................................................................03 Ocupación (cargo o título de puesto): 3......................................13 Días de descanso antes del accidente: ............11 Medidas de seguridad existentes en el área del accidente: (Relativo al accidente) ..........03 Domicilio Legal Generación ( ) Transmisión ( ) 1..................................................................... ..................................................................................................................06 Parte del cuerpo afectado: 4... ...........................12 Indicar si cuenta con Procedimientos de Trabajo escritos (adjuntar) Si ( ) No ( ) ........... .... continuar con el ítem 2................................. provincia.....................................................................................01 Nombres y apellidos: 3....................................................... .......................................................................................... ......................................................................................................................................................... 3.........04 Nombres y apellidos: 2......................02 Nombre de la contratista (de ser el caso): 2......................................................03 2........................... 4....................10 Del trabajo: Rutinario ( ) Especial ( ) ..........................................................................................................................................02 Teléfono/Fax DEL ACCIDENTADO 2............................................................................................................................................................................ 2...... de lo contrario..................... ...........................................................................................07 Medio ambiente de trabajo: 4..................................................................06 Domicilio Legal: 2.................05 Personal: 3................................................................................................................................................................................07 De ser el accidentado un tercero pasar al punto 4..........................................05 2...... 4...............................días 2...................................................................................11 Jornada: Diurnista ( ) Turnista ( ) Otro: ( ) .........................14 Cuenta con seguro contra accidentes de trabajo: 2.................. .................................................................02 Fecha: Trivial o leve ( ) Grave o incapacitante ( ) Fatal ( ) 4.................................................................................04 Experiencia en el cargo: 3.....................09 Teléfono/Fax: DNI/LE/C.....................................................................................15 Empresa aseguradora: 3 Si ( ) 2...............................................................................................................: 3.................................. Condiciones Subestandar: .......................... ............................................... 4........................02 Fecha de Nac.............................................. ...............................................................................................01 Personal: Propio ( ) Contratista ( ) Terceros ( ) 2........................................................

..............E..... Firma Nota: 1............................................ ...........................................................................................................................03 Lesiones sufridas y diagnóstico: .................................................01 Uso: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: 5......................................................................01 Fecha y hora de atención médica: ................................................Fotografías de la zona del accidente y medio ambiente de trabajo.................................................................02 9 DEL REPORTE Fecha de emisión: ........................................................ Nombre y Apellidos: ................................................... 9...........................................................................................Certificado de atención hospitalaria y/o el certificado de incapacidad temporal para el trabajo en el que se detalle el diagnóstico de cada lesionado.........................................: .: ..................................................................................................................... incluir mas testigos) Nombres y Apellidos: ..02 Nombre y Apellidos: ....................... ... Adjuntar al informe ampliatorio la siguiente documentación: ...................... Firma: ......................... Firma: .......13 Acciones tomadas para evitar su repetición: (ser específico) .................................................../L..................................... Años Ocupación (cargo o título de puesto): 7............................................... D...... Años Ocupación (cargo o título de puesto): 8 8............... Registro CMP: .....01 8.............................................................................. Del Representante del Comité de Seguridad: Del Representante de la Gerencia General: Nombre y Apellidos: ........ Este informe se deberá presentar a OSINERG dentro de las 5 días siguientes a la fecha de ocurrido el accidente 2.................................... ...............................02 Dispositivos de seguridad: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: 7 7........................... CERTIFICACIÓN MEDICA 9..................................................................... En el caso de mas de un lesionado se repetirán los ítem 4....................02 Estado: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: 5.........................................................I...... 3........ 9.......... diagramas donde se considere las ubicaciones relativas de las personas presentes en el hecho................ ......03 Resguardo (Protector): Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: 6 DEL LUGAR DE TRABAJO 6........... entre otros que permitan ampliar la información de cómo ocurrieron los hechos.................................................................... ...........05 Con descanso: No ( ) Si ( ) N° de días: 9........................N......................E..................Póliza de accidente de trabajo y/o Seguro Complementario por Trabajo de Riesgo de cada lesionado....................................... D............. ........................................................................................01 DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE (de ser necesario..............................04 Con hospitalización: No ( ) Si ( ) N° de días: 9............................ 5 DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS 5................ croquis..........................................................02 Lugar(es) de atención: 9......../L..........I..........N.....................................................01 Orden y Limpieza: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: 6............................... Edad: ......................................................................................07 Del Médico Asesor del Comité de Seguridad: Nombre y apellidos: ..................... esquemas...........................................06 Fecha del parte: 9............................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................... Edad: ......................... En caso de muerte se adjuntará el certificado de necropsia....................................................................................4.Gráficos.. planos... 6 y 11 del formato el número de veces que sea necesario 4...................... El representante del Comité de Seguridad deberá figurar en los registros del OSINERG como miembro activo ...............................................

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