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Código: RG-SST-03.

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INFORME FLASH REPORT DE ACCIDENTES (PRELIMINAR)
Versión: 1
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO Fecha: 31-11-2017
AMBIENTE Pagina 1 de 1
ANTECEDENTES
Empresa :
Obra :
Nombre del Lesionado :
Rut :
Cargo :
Turno :
Edad :
Antigüedad en el Proyecto :
Fecha del Incidente :
Hora del Incidente :
Lugar exacto del Incidente :
Tipo de Lesión :
Parte del cuerpo afectada :
Situación actual del trabajador :
DESCRIPCION DEL INCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS DEL ACCIDENTE (ACCIÓN / CONDICIÓN)


1.
2.
3.
MEDIDAS DE CONTROL INMEDIATAS
1.
2.
3.
REGISTRO FOTOGRAFICO (SECUENCIAL)
FASE 1: ACCIÓN/CONDICIÓN FASE 2: ACCIDENTE FASE 3: LESIÓN O PERDIDA

Informado por:
Cargo:
Fecha:

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