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Reporte de Accidentes e Incidentes

CATEGORY ACTUAL SEVERITY/


/CATEGORIA SEVERIDAD ACTUAL
NAME (NOMBRE) INJURY (LESION) FATALITY (FATALIDAD)
REPOTER NAME ENVIRONMENTAL (AMBIENTAL) LOST TIME (TIEMPO
(NOMBRE QUIEN PERDIDO)
REPORTA)
LOCATION EQUIPMENT DAMAGE (DAÑO RESTRICTED DUTY
(LOCALIDAD) AL EQUIPO) (RESTRICCION DE
TRABAJO)
DEPARMENT PRODUCTION LOSS (PERDIDA MEDICAL AID
(DEPARTAMENTO) DE PRODUCCION) (TRATAMIENTO
MEDICO)
DATE (FECHA) FIRST AID (PRIMEROS
HAZARD (PELIGRO) AUXILIOS)

TIME (HORA) OTHER INCIDENT (OTRO NEAR MISS (CUASI


INCIDENTE) ACCIDENTE)

INFLUENCE RESULTADOS
HIGH POTENTIAL (ALTO
/INFLUENCIA  POSITIVO  NEGATIVO VEHICLE ACCIDENT (ACCIDENTE
POTENCIAL)
ALCOHOL % ________ VEHICULAR)

1- LOCATION OF THE INCIDENT; (LOCALIDAD DEL 2-NATURE OF THE INCIDENT; (NATURALEZA DEL ACCIDENTE
ACCIDENTE):

3-DESCRIPTION OF THE INCIDENT; (Descripcion del 4-TAKEN IMMEDIATE ACTION: (Accion Inmediata)
Incidente)

6-ACTION ITEMS;( ACCIONES):

7- PHOTO

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