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  • For-Sst-025 - Entrevista de Investigación de Accidentes

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    FOR-SST-25

    ENTREVISTA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES, INCIDENTES


    VERSIÓN: 01
    PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES
    10/02/2018
    MARCA EL CORRESPONDIENTE CON (X)
    ACCIDENTE LEVE ACCIDENTE INCAPACITANTE

    EVENTO INCIDENTE TOTAL TEMPORAL


    INCIDENTE PELIGROSO PARCIAL PERMANENTE
    ACCIDENTE MORTAL TOTAL PERMANENTE
    DATOS DEL ENTREVISTADO:
    APELLIDOS Y NOMBRES:
    CARGO:
    DNI:
    JEFE INMEDIATO
    CONTRATISTA / PROPIO OBRA/SEDE:
    SITUACIÓN DEL ENTREVISTADO, MARCAR CON (X)
    ACCIDENTADO: TESTIGO:
    CUESTIONARIO (debe ser llenado por el entrevistado):
    FECHA DEL SUCESO:
    LUGAR:
    HORA DEL SUCESO:
    VERSIÓN DE LOS HECHOS:

    CAUSAS ORDINARIAS DEL EVENTO

    ACCIONES CORRECTIVAS

    FIRMA DEL ENTREVISTADO

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