ACCIDENTE _______

FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL:

COORDINADOR DELEGADO:
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO

EPS FAMISANAR LTDA

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO: PROTECCION

TIPO DE VINCULADOR LABORAL:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

Autopartes JL

DIRECCIÓN

CALLE 22 B # 127 -69

CORREO ELECTRÓNICO

jaandradev@misena.edu.co

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL?

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO

DIRECCIÓN

CALLE 22 B # 127 -69

DEPARTAMENTO

CUNDINAMARCA

TIPO DE VINCULACIÓN:

PRIMER APELLIDO:

FONSECA

TIPO DE IDENTIFICACIÓN

CC X CE
DIRECCIÓN

cra 35 # 14-63

DEPARTAMENTO

cundinamarca

OCUPACIÓN HABITUAL

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

1 8 0 8 2 0

FECHA DEL ACCIDENTE

1 8 0 3 2 0

JORNADA EN QUE SUCEDE

(1) NORMAL X (2) EXTRA

TOTAL TIEMPO LABORADO

PREVIO AL ACCIDENTE

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR?

(1) SI (2) NO

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

INDIQUE C

(1) ALMACENES O DEPÓSITOS

(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS

(4) CORREDORES O PASILLOS

x (5) ESCALERAS

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR

(7) OFICINAS

(8) OTRAS ÁREAS COMUNES

(9) OTRO. (Especifique)

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

(1) CABEZA

(1.12) OJO

(2) CUELLO

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

(3.32) TÓRAX

(3.33) ABDOMEN

(4) MIEMBROS SUPERIORES

(4.46) MANOS

x (5) MIEMBROS INFERIORES

(5.56) PIES

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES

(7) LESIONES GENERALES U OTRAS

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)

El trabajador se encontraba saliendo de un evento, al cual habian convocado a

trabajadora se encontraba bajando las escaleras, cuando se encontraba desplaz
peroné de la pierna izquierda.
El trabajador se encontraba saliendo de un evento, al cual habian convocado a
trabajadora se encontraba bajando las escaleras, cuando se encontraba desplaz
peroné de la pierna izquierda.
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIAT
Se realiza investigacion de accidente de trabajo encontrando lo siguiente:
Version de Posibles testigos: Wilson Tulcan - Gilberto Marquez- Pedro Emiro Hoyos
Dentro de la linea de tiempo para llegar a la causa raiz del Accidente de trabajo, se revisa
1. La persona cuenta con Induccion y reinduccion en SST en el centro de trabajo con rela
2. Capacitaciones e inducciones:
3.Induccion en SST Y Reinduccion.
4.Identificacion de peligros y riesgos
5.Cultura del cuidado Activo
6.Taller de sensibilizacion Mis manos Mi herramienta
7.Recomendaciones Uso Obligatorio de EPP
8.Recomendaciones Generales en SST

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

Se anexa registro fotografico completo en la investigacion.

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol coloca
CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR
esccaleras sin barandillas
antideslizantes discontinuo

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVEN

CONTROLES A IMPLEMEN
Charla de sensibilización con todo el personal sobre la identificacion y reporte de condiciones
Instalación de barandillas
modificacion de los antideslizantes
colocar señales preventivas y recomendaciones generales

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE

Julian Andrade

Leidy sepulveda

Cristian Aguirre

Albeiro Ospina

Delcy Ariña

David Daza

Delcy Ariña
REPRESENTANTE LEGAL
JOHN JAIRO CADENA PALACIO
PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL
Julián Alberto Andrade vargas
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSI

FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITOR

(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) MM_03_ / DD__22 / AA_2022__
 ACCIDENTE GRAVE _______

SEGURO SOCIAL SI

(1) EMPLEADOR

Empresas dedicadas a la fabricacion de

Autopartes JL

(1) PLANTA X

SEGUNDO APELLIDO

ROA

N.U TI PA
 MUNICIPIO

soacha

CÓDIGO OCUPACIÓN HABITUAL

operario

SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL)

2 0 $ 1.078.300

HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS)

2 2

ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(2) EXTRA (1) SI (2) NO

AM
5 43

DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE

(2) NO X BOGOTA

(1) DENTRO DE LA EMPRE

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió)

por qué)

habian convocado a todos los trabajadores, una vez terminado el evento cada trabajador se desplaz
e encontraba desplazandose por ella hacia el piso inferior, da el paso perdiendo el equilibrio y cayen
habian convocado a todos los trabajadores, una vez terminado el evento cada trabajador se desplaz
e encontraba desplazandose por ella hacia el piso inferior, da el paso perdiendo el equilibrio y cayen

IONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO

guiente:
dro Emiro Hoyos
te de trabajo, se revisa procesos y documentacion desde el area de seguirdad y salud en el trabajo y operacione
tro de trabajo con relacion a los peligros y riesgos

R)

ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

radas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)

ACTOS SUBESTANDAR

USCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE CAUSAS

y reporte de condiciones locativas

CARGO

coordinador SST

coordinadora G-H

Jefe de planta

Entrenador

Gerente G-H

Ingeniero de producto/ Herramentales

Supervisora Mtto
E PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE HACE RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALL

A DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO

 x ACCIDENTE MORTAL _________
FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:

SI NO X CUÁL

I. IDENTIFICACI
(1) EMPLEADOR X (2) CONTRATANTE

presas dedicadas a la fabricacion de partes, piezas y accesorios (autopartes)para vehiculos automotores y para sus motores

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

MUNICIPIO

BOGOTA

II. I
(2) MISIÓN (3) COOPERADO

UNDO APELLIDO

NÚMERO
ICIPIO

cha

IGO OCUPACIÓN HABITUAL

ARIO U HONORARIOS (MENSUAL)

1.078.300

A DEL ACCIDENTE (0-23 HRS)

11: 43 AM

(2) NO x CUÁL? (Diligenciar sólo

TIPO DE ACCIDENTE

(1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO

FECHA DE LA MUERTE
DD/MM/AA
__ / __ / __

DENTRO DE LA EMPRESA X

TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁ

x (10) FRACTURA

(20) LUXACIÓN

(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO M

(30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO

(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclus

(41) HERIDA

(50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño

 (55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENT

(60) QUEMADURA

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)

(1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS

(2) MEDIOS DE TRANSPORTE

(3) APARATOS

(3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS

(4) MATERIALES O SUSTANCIAS

(4.4) RADIACIONES

x (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interio

(6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

(6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)

(7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

rabajador se desplazaria a su lugar de trabajo. saliendo del evento una

el equilibrio y cayendo al piso, el accidente le generó fractura de tibia y
rabajador se desplazaria a su lugar de trabajo. saliendo del evento una
el equilibrio y cayendo al piso, el accidente le generó fractura de tibia y

el trabajo y operaciones encontrando lo siguiente :

 TIPO DE CONTROL (Señalar con una X en donde ap
FUENTE MEDIO

x
x
x

DEPARTAMENTO

CUNDINAMARCA

CUNDINAMARCA

CUNDINAMARCA

CUNDINAMARCA

CUNDINAMARCA

CUNDINAMARCA

CUNDINAMARCA
 EXPEDIDA
LICENCIA NO POR
25-4799 GOBERNACION DE CUNDINAMARCA
R LOS DATOS QUE ALLÍ APARECEN.
 Versión 2 - 20/12/2013

N A LA EMPRESA:

CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO

17 SURAMERICANA

CUÁL PROTECCION

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

CONTRATANTE

SEDE PRINCIPAL

TIPO DE IDENTIFICACIÓN

NI X CC CE

DEPARTAMENTO

CUNDINAMARCA
ABORA EL TRABAJADOR
SI X NO SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLA

ICIPIO

GOTA

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

(3) COOPERADO

PRIMER NOMBRE

CAROL

FECHA DE NACIMIENTO

1022381810 3 1 0 1
 ZONA

U x

TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

(1) DIURNA

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

(Diligenciar sólo en caso negativo)

(2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO

MUNICIPIO DEL ACCIDENTE

BOGOTA

(2) FUERA DE LA EMPRESA

CON UNA X CUÁL O CUÁLES)

FRACTURA

LUXACIÓN

TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA

CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO

AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo)

HERIDA

TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño)
GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO

QUEMADURA

muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE?

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

CARGO

DECLARACIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

CARGO

DECLARACIÓN

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

CARGO
FIRMA
 CAUSAS BASICAS
FACTORES DE TRABAJO
falta de señalizacion y recomendaciones

Señalar con una X en donde aplica)

FECHA EJECUCION
MEDIO PERSONA DD/MM/AA

x 13/12/2022
09/12/2022
10/12/2022
x 08/12/2022

MUNICIPIO

BOGOTA CA

BOGOTA CA

BOGOTA CA

BOGOTA CA

BOGOTA CA

BOGOTA CA

BOGOTA CA
 FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

E CUNDINAMARCA
/12/2013
ACCIDENTE LEVE ________

CARGO: secretaria

(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

N.U PA

TELÉFONO

MUNICIPIO

BOGOTA

DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:

CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO

TELÉFONO

(4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE

1 9 9 3
 TELÉFONO

3208224668-3005987792

CARGO

R
operario

(2) NOCTURNA (3) MIXTO

IDENTE

LU MA MI

(4) RECREATIVO O CULTURAL

 (1) CAÍDA DE PERSONAS
(2) CAÍDA DE OBJETOS

x (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(4) ATRAPAMIENTOS

(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENT

(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA

(7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIA

(9) OTRO. (Especifique)
 FACTORES PERSONALES
exceso de confianza

HA EJECUCION FECHA VERIFICACION

DD/MM/AA DD/MM/AA

3/12/2022 15/12/2022
9/12/2022 13/12/2022
0/12/2022 12/12/2022
8/12/2022 09/12/2022

DIRECCION

CALLE 22B # 127-69 22-Mar-22

CALLE 22B # 127-69 22-Mar-22

CALLE 22B # 127-69 22-Mar-22

CALLE 22B # 127-69 22-Mar-22

CALLE 22B # 127-69 22-Mar-22

CALLE 22B # 127-69 22-Mar-22

CALLE 22B # 127-69 22-Mar-22

 INCIDENTE _____

CÓDIGO ARL

CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

18

ABAJO ASOCIADO

CÓDIGO

NÚMERO

FAX

5551333

ZONA

CÓDIGO

3343001

FAX

5551333
ZONA

U X

(5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

SEGUNDO NOMBRE

ANDREA

SEXO

M X
 FAX

1 año

(3) MIXTO (4) TURNOS

JU VI X SA DO

CÓDIGO

x (5) PROPIOS DEL TRABAJO

ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

U X

(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA

(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(81) ASFIXIA

(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD

(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN

x (90) LESIONES MÚLTIPLES

(99) OTRO. (Especifique)

 MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

UERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO

CTO CON TEMPERATURA EXTREMA

CTO CON LA ELECTRICIDAD

CTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS

x
SI NO EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE N.U
No:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE N.U
No:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE N.U

No.
No.
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE
 SONALES
nza

EFECTIVIDAD DE LA MEDIDA AREA O PERSONA RESPONSABLE DE VERIFI

Ingenieros de Producción-
julian andrade
julian andrade
Cristian Aguirre
Delcy Ariña

FECHA HORA
DD/MM/AA __ /__

22-Mar-22 6:00AM

22-Mar-22 6:00AM

22-Mar-22 6:00AM

22-Mar-22 6:00AM

22-Mar-22 6:00AM

22-Mar-22 6:00AM

22-Mar-22 6:00AM
IGO ARL

40

18

860001781

X R

3343001

F
 Y 7 MESES

S X

R
ORMACIÓN:

TI PA

TI PA

TI PA
INFORME DEL ACCIDENTE
PERSONA RESPONSABLE DE VERIFICACION DE LA EMPRESA

ngenieros de Producción- supervisores

julian andrade
julian andrade
Cristian Aguirre
Delcy Ariña

FIRMA