Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

(5) Nº
(1) RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (3) DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,
(2) RUC (4) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA TRABAJADORES EN EL
SOCIAL provincia) CENTRO LABORAL

Fabricación y cormecialización de
UNIÓN ANDINA DE CEMENTOS S.A.A. 20100137390 Av. Condorcocha S/N La Unión Leticia, Junin, Tarma 251
cemento

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
(5) Nº
(1) RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (3) DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,
(2) RUC (4) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA TRABAJADORES EN EL
SOCIAL provincia) CENTRO LABORAL

20161572871 Jr. Sebastian Lorente N°Junin

460 - El Tambo - Huancayo -
TRANSMILSA Explotación de Canteras 13

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

(11) APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : (12) Nº DNI/CE (13) EDAD

(21) N° HORAS
(16) (20) TIEMPO DE
(17) SEXO (18) TURNO (19) TIPO DE TRABAJADAS EN LA
(14) ÁREA (15) PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EXPERIENCIA EN EL
F/M D/T/N CONTRATO JORNADA LABORAL
EN EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (Antes del suceso)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

(22) MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
(23) INCIDENTE PELIGROSO X (24) INCIDENTE

Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS 0 DETALLAR TIPO DE

ATENCIÓN EN PRIMEROS
AUXILIOS (DE SER EL
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADADOS 0 CASO)

(25) FECHA Y HORA EN QUE (26) FECHA DE INICIO

OCURRIÓ EL INCIDENTE DE LA INVESTIGACIÓN (27) LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
PELIGROSO O INCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

STOCK DE ARCILLA POR INMEDIACIONES DE LA LAGUNA DE PATO
28 10 19 14:20 28 10 19
(28) DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Aproximadamente a las 14:20 horas del día 28/10/2019, el conductor Miguel HINOSTROZA SOTO de la empresa Transmilsa estacionó el vehículo
de placa W4M-748 en la zona de descarga dirigido por el cuadrador de la misma empresa Sr. Clynton PEREZ OROSCO. En el instante en que se
realizaba la descarga de la arcilla con el sistema de pistón, la tolva del volquete se inclina hacia el lado izquierdo recostándose en la carga
continua (La cabina del volquete se inclina, mas no vuelca). Durante este evento también se encontraba el Sr. Richard Álvarez Zevallos –
muestrero de la empresa M&H quien realiza el control de ingreso de cada uno de los volquetes de la empresa Transmilsa.

Parte afectada del

vehiculo.

(29) DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Toma de decisiones inapropiadas; no prevenir o avisar; Falta de conocimiento sobre los riesgos; Sistema de advertencia inadecuado o
defectuoso; superficie de trabajo insegura o inestable; Mala coordinación o tiempo de reacción entre el conductor y el cuadrador; Exceso de
confianza.

(30) MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A propuesta, el ESTADO de la
IMPLEMENTARSE PARA RESPONSABLE implementación
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA DÍA MES AÑO de la medida correctiva (realizada,
pendiente, en ejecución)
Difusión del Incidente C.L.C. / J.C.C. 29 10 19 Realizado
Implementar controles de seguridad y operacionales C.L.C. / J.C.C. 10 11 19 En proceso
Capacitación en cuadrador y vigías J.H.T. / M.C.D. 2 11 19 Realizado
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
(31) RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Apellidos y Nombres Cargo Fecha Firma
Tadeo Cashpa Henry. DMPRC 10/28/2019
Jose Guevara SHIC 10/28/2019
Carlos Lopez C. Supervisor - TRANSMILSA 10/28/2019
Jhan Marco Cabello C. Supervisor - TRANSMILSA 10/28/2019
Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIG
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

(1) RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (3) DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,

(2) RUC (4) TIPO DE ACTIVIDAD
SOCIAL provincia)

UNIÓN ANDINA DE CEMENTOS S.A.A. 20100137390 Av. Condorcocha S/N La Unión Leticia, Junin, Tarma Fabricación y cormec
cemento

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

(1) RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (3) DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,

(2) RUC (4) TIPO DE ACTIVIDAD
SOCIAL provincia)

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

(11) APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR :

(16) (17) SEXO (18) TURNO (19) TIPO DE

(14) ÁREA (15) PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD F/M D/T/N CONTRATO
EN EL EMPLEO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

(22) MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
(23) INCIDENTE PELIGROSO (24) INCIDENTE
DETALLAR TIPO DE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS ATENCIÓN EN PRIMEROS
AUXILIOS (DE SER EL
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADADOS CASO)
(25) FECHA Y HORA EN QUE (26) FECHA DE INICIO
OCURRIÓ EL INCIDENTE DE LA INVESTIGACIÓN (27) LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL
PELIGROSO O INCIDENTE
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO
21 10 17 9:15 22 10 17 SILO DE HOMOGENIZACION H-4
(28) DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MOTOR EN MAL ESTADO SE ENCUENTRA DERRAMANDO ACEITE

(29) DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCI

EQUIPO EN MAL ESTADO

(30) MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN
IMPLEMENTARSE PARA RESPONSABLE
 IMPLEMENTARSE PARA RESPONSABLE
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA DÍA MES
BRINDAR MANTENIMEINTO AL MOTOR DIV. MECANICA 25 10
RELIAZAR LA LIMPIEZA MAC 25 10
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
(31) RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Apellidos y Nombres Cargo Fecha
Tadeo Cashpa Henry. DMPRC 10/28/2019
Jose Guevara SHIC 10/28/2019
Carlos Lopez C. Supervisor - TRANSMILSA 10/28/2019
Jhan Marco Cabello C. Supervisor - TRANSMILSA 10/28/2019
E INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

(5) Nº
(4) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

Fabricación y cormecialización de 251

cemento

NTRATISTA, OTROS:
(5) Nº
(4) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

(12) Nº DNI/CE (13) EDAD

(21) N° HORAS
(20) TIEMPO DE
(19) TIPO DE TRABAJADAS EN LA
EXPERIENCIA EN EL
CONTRATO JORNADA LABORAL
PUESTO DE TRABAJO (Antes del suceso)

O INCIDENTE
SO O INCIDENTE
(24) INCIDENTE X

CTO DONDE OCURRIO EL HECHO

HOMOGENIZACION H-4
O INCIDENTE

ENTE PELIGROSO O INCIDENTE

ECHA DE EJECUCIÓN propuesta, el ESTADO de la

implementación
 implementación
AÑO de la medida correctiva (realizada,
17 REALIZADA
17 REALIZADA

VESTIGACIÓN
Fecha Firma
10/28/2019
10/28/2019
10/28/2019
10/28/2019
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