Registro de Accident

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

3. DOMICILIO
1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (Dirección, distrito, departamento,
2. RUC
SOCIAL provincia)

6. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CON
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOM
AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUB

9. DOMICILIO
7. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (Dirección, distrito, departamento,
8. RUC
SOCIAL provincia)

12. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CON
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOM
AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR:

13. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 14. N° D

17. 18. 19. 20. 22. TIEMPO

16. 21. TIPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO EXPERIENCIA
ÁREA CONTRATO
TRABAJO EMPLEO F / M D/T/N PUESTO DE TR

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL 25. FECHA DE INICIO 26. LUGAR EXACT
ACCIDENTE DE LA INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

27. MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE

TRABAJO 28. MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDE
(DE SER EL CASO)

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL

MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL
 ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL
MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL

31. DESCRIBA PARTE DEL CUERPO LESIONADO (DE SER EL CASO):

32. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
-Declaración de testigos (de ser el caso).
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.

33. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a

34. MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECU
DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE DÍA

1.
2.
3.
4.
5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo:

Nombre: Cargo:
e Accidente de Trabajo
OR PRINCIPAL:

5. N° TRABAJADORES EN EL
4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO LABORAL

EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

ACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

10. TIPO DE ACTIVIDAD 11. N° TRABAJADORES EN EL

ECONÓMICA CENTRO LABORAL

EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

BAJADOR:

14. N° DNI / CE 15. EDAD

22. TIEMPO DE 23. N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA

EXPERIENCIA EN EL LABORAL
PUESTO DE TRABAJO (Antes del Accidente)

DENTE DE TRABAJO

26. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

N° DÍAS DE N° DE
DESCANSO TRABAJADORE
N (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE MÉDICO S AFECTADOS
(DE SER EL CASO)

PARCIAL TOTAL
PERMANENTE PERMANENTE
 PARCIAL TOTAL
PERMANENTE PERMANENTE

DENTE DE TRABAJO

GINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

as, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar el presente formato el desar

RRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

DÍA MES AÑO ESTADO de la implementación de la medida
correctiva ( Realizada, Pendiente, En Ejecución).

RO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Fecha: Firma:

Fecha: Firma: