Código: AVS-SSOMAC.

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REPORTE DE ACCIDENTE Versión: 001

Fecha:19/ 10/2020
OCURRIDO FUERA DE LA OBRA
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1.IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL TRABAJADOR
Nombre del lesionado:
sexo Fecha de nacimiento ocupación
( )M ( )F
2.INFORMACION SOBRE EL INCIDENTE y/o ACCIDENTE
Fecha del accidente Hora del accidente Día del accidente

¿Qué estaba realizando? ¿causó la muerte del trabajador?

( )SI ( )NO, ¿Cuál?............................................... ( )SI ( )NO
LUGAR donde ocurrió el accidente: Gravedad del accidente:
( ) Dentro de la Obra. ( )Fuera de la Obra. ( )Leve ( )Moderado ( )Grave ( )Mortal
Indique el sitio: ( )Trauma superficial. Parte del cuerpo Agente causal del accidente:
( ) En el domicilio ( )Golpe o contusión. afectado: ( )Máquinas, equipos.
ubicado en ( )Aplastamiento. ( )Cabeza. ( )Herramientas, implementos.
( )Quemadura. ( )Cuello. ( )Otros:……………………..
( )Envenenamiento, ( )Tronco( espalda, Mecanismos del accidente:
alergia o intoxicación. columna, pelvis) ( )Caídas de personas.
( )Efecto de la ( )Tórax.
Tipo de lesión: ( )Caídas de objetos.
electricidad. ( )Ext. Superiores o
( )Fractura. ( )Choques o golpes.
( )Efecto del tiempo, inferiores
( )Luxación. ( )Sobreesfuerzo.
clima o relacionado ( )Ubicaciones
( )Cortaduras. ( )exposición a T° elevadas,
con el ambiente. múltiples
( )Herida electricidad o sustancias toxicas.
( )Otros:………………. ( )Otros…………………. ( )Otros:…………………………….
………………………………
3.DESCRIPCION DEL INCIDENTE y/o ACCIDENTE:

Testigos ( )SI,………………………………….……………………… ( )NO

TESTIMONIOS:

4.DESCRIPCION DE DAÑOS O PÉRDIDAS:

5.PLAN DE ACCION:

…………………………………………………………. ..….……………………………………………
FIRMA DEL QUE ELABORO EL INFORME FIRMA DEL AFECTADO
 Código: AVS-SSOMAC.01

REPORTE DE ACCIDENTE Versión: 001

Fecha:19/ 10/2020
OCURRIDO FUERA DE LA OBRA
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