Historia Clínica Nutricional

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO FECHA HISTORIA CLÍNICA

ESTADO CIVIL SOLTERO/A CASADO/A DIVORCIADO/A VIUDO/A

INSTRUCCIÓN PRIMARIA SECUNDARIA BACHILLER SUPERIOR
¿CON QUIEN VIVE? OCUPACIÓN:
ACTIVIDAD FÍSICA: TIPO: DURACIÓN: FRECUENCIA:
SI NO
1. MOTIVO DE CONSULTA:

2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS QUIRURGICOS:

5. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL:

DATOS ANTROPOMETRICOS
PESO (kg): PESO MAX: PESO MIN: P.IDEAL: P.AJUSTADO:
TALLA (m): IMC:
CIRCUNFERENCIAS Y PLIEGUES
C.Br: C.Mu: C.Cintura: C.Cadera: C. Cuello:
P.Bi: P.Tri: P. Si: P.Sb: C. Pantorilla:
DATOS BIOQUIMICOS ALTERADOS

DATOS CLÍNICOS
SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES:
HÁBITO DEFECATORIO: MICCIONAL:
CABELLO: ENCIAS: PIEL: UÑAS: MUCOSAS:
CONJUNTIVAS:
DATOS DIETÉTICOS
¿QUIEN PREPARA LOS ALIMENTOS?
APETITO: BUENO / REGULAR / MALO
¿MOMENTO DEL DIA QUE PRESENTA MÁS HAMBRE?
¿COME DE MANERA EMOCIONAL O POR ANSIEDAD?
ALIMENTOS QUE LE AGRADAN:

ALIMENTOS QUE NO LE AGRADAN/NO ACOSTUMBRA:

ALIMENTOS QUE CAUSAN MALESTAR, INTOLERANTE O ALERGICO:

SUPLEMENTO: SI NO NOMBRE: RAZÓN: DOSIS:

ACTITUD ALIMENTARIA:
¿HA LLEVADO UNA DIETA ESPECIAL? SI NO ¿POR QUÉ?
R24 / DIETA HABITUAL
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6. DIAGNOSTICOS NUTRICIONALES
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(P)ALTERACION (E) CAUSA, O FACTOR RIESGO (S) DATOS EVIDENCIAN

NUTR.ICIONAL.

7. PRESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO DIETO TERAPEUTICO

8. OBJETIVOS, METAS Y ESTRATEGIAS:

(Otros)

Ob. Principal:
Meta:
Estrategias:
 Suministro de alimentos y actividad física:

 Educación Nutricional: Se educará sobre...

 Consejería Nutricional (compromiso paciente):

 Coordinación del cuidado Nutricional:

9. MONITOREO Y EVALUACIÓN:
FECHA INDICADORES Y EVOLUCIÓN