MINISTERIO JEFE DE

DESALUD SERV OO TURNO: N•DE DAU

DESAi.UD N•DECP
ESTABLECIMIENTO

DATO DE URGENCIA {DAU)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APEWOO NOMBRES

EDAD RUN o PASAPOR TE OTROMEDIO

DE IDENTIFICACIÓN
FECHA DENACIMIENTO FECHA DE HORA
INGRESO TELÉFONO PREVISIÓ
N
DIRECCIÓN LEYES SOCIALES

COMUNA SEXO

NOMBREACOMPAÑANT
E MEDIO
DETRANSPORTE
TIPO DEACODENTE
LUGAR DELACODENTE
MOTIVO DECONSULTA

CATEGORIZAC ÓN HOR PROFESIONA

REEVAlUACIÓN A L
rlPOTESIS DIAGNOSTICA HOR PROFESIONA
INIOAL L
A

PROFE:SIONAL HORA DEATENOÓN

ALCOHOLEMIA C N•DE FRASCO MÉDICA HORA
INDICACIONES MÉDICAS AL INIOO DE LA ATENCIÓN POR OTROS PROFESIONAi.ES
ATENOÓN

SIGNOS VITAi.ES PULSO FR

HORA GINE00-08SIDRIOO HORA
AU
AC.U E. DE GLASGOW TP RECTAi.
MBNE PRESIÓNARTERIAL TP AXILAR
SATURACIÓN EVA
IECOGRAFIA
LCF TACVAGINAL e
FG ESPECULOSCOPÍA
OTROS

DESTINO PRONÓSTIOO
MÉD.LEGALPROVISORIO. HIPOTESIS DIAGNOSTICAALTERMINO DE LA ATENCION DE
URGENCIA

INDICAOONES AL TÉRMINO DE LA ATENCIÓN

MÉDICO QUEAUTORIZA ELA LTA RUN

HORA DETÉRMINO DELA ATENOÓN
Lo hf.pó tesis diagnóstica (o diagnóstko) esprovisoria,. pv.es pued e sufrir alteraciones debidas alo evo/uáéln de la
c.ondíción del cansulrante.si las n1alestíos persisten oaun1enta debe recurrir deimnedíoto o atención
n1édico.