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Sesión de Aprendizaje N° 13

MÓDULO DE EMERGENCIAS POR SHOCK,

POLITRAUMA, VÍCTIMAS ATRAPADAS, SVATR

MANEJO DEL PACIENTE EN SITUACIONES DE SHOCK

1. Definición
El shock un síndrome clínico asociado a múltiples procesos, cuyo denominador común es la
existencia de una hipoperfusión tisular que ocasiona un déficit de oxígeno (O2) en diferentes
órganos y sistemas. Este déficit de O2 conlleva un metabolismo celular anaerobio, con
aumento de la producción de lactato y acidosis metabólica.
Si esta situación se prolonga en el tiempo, se agotan los depósitos energéticos celulares y
se altera la función celular, con pérdida de la integridad y lisis, lo que en última instancia
lleva a un deterioro multiorgánico que compromete la vida del enfermo.

2. Tipos de Shock
2.1. Shock hemorrágico
La disminución de la volemia como consecuencia de una hemorragia aguda puede
producir un shock por disminución de la precarga. Al menos se requiere una pérdida del
30%del volumen intravascular para provocarlo. La gravedad del cuadro dependerá de la
cantidad de sangre perdida y de la rapidez con que se produzca.

2.2. Shock hipovolémico no hemorrágico

Se produce como consecuencia de una importante pérdida de líquido de origen
gastrointestinal (vómitos, diarrea), renal (diuréticos, diuresis osmótica, diabetes
insípida), fiebre elevada (hiperventilación y sudoración excesiva), falta de aporte hídrico
y extravasación de líquido al tercer espacio (quemaduras, peritonitis, ascitis, edema
traumático).

2.3. Shock cardiogénico

Lo produce un fallo de la función miocárdica. La causa más frecuente es el infarto
agudo de miocardio.

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2.4. Shock obstructivo extracardiaco

También se le denomina shock de barrera y las causas que lo provocan son el
taponamiento cardíaco, la pericarditis constrictiva y el tromboembolismo pulmonar
masivo.

2.5. Shock séptico

El shock séptico tiene un perfil hiperdinámico que se caracteriza por un GC elevado con
disminución grave de las RVS. Su origen es una vasodilatación marcada a nivel de la
macro y la microcirculación y es consecuencia de la respuesta inflamatoria del huésped
a los microorganismos y sus toxinas.

2.6. Shock anafiláctico

Este tipo de shock es consecuencia de una reacción alérgica exagerada ante un
antígeno.

2.7. Shock neurogénico

Se puede producir por bloqueo farmacológico del sistema nervioso simpático o por
lesión de la médula espinal a nivel o por encima de D6. El mecanismo fisiopatológico es
la pérdida del tono vascular con gran vasodilatación y descenso de la precarga por
disminución del retorno venoso, así como bradicardia.

3. Fisiopatología: fases del shock

El reconocimiento del shock en una fase precoz implica reversibilidad y por lo tanto
disminución de la morbimortalidad; se distinguen 3 estadios evolutivos de shock:
3.1. Fase de shock compensado
En una etapa inicial donde se ponen en marcha una serie de mecanismos que tratan de
preservar las funciones de órganos vitales (corazón y sistema nervioso central) a
expensas de una vasoconstricción de órganos no vitales (piel, músculos, riñón, área
esplácnica).

3.2. Fase de shock descompensado

Los mecanismos de compensación se ven sobrepasados. Empieza a disminuir el flujo a
órganos vitales. Clínicamente existe hipotensión, deterioro del estado neurológico,

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pulsos periféricos débiles o ausentes, diuresis aún más disminuida, acidosis metabólica
progresiva y pueden aparecer arritmias y alteraciones isquémicas en el ECG.

3.3. Fase de shock irreversible

Si no se logra corregir el shock se entra finalmente en la fase irreversible en la que el
paciente desarrolla un fallo multisistémico y muere.

4. Pruebas diagnósticas
- Analítica de urgencia: hemograma completo con coagulación y pruebas cruzadas,
glucemia,iones, creatinina, perfil hepático, amilasa, ácido láctico.
- Electrocardiograma: para descartar lesión aguda miocárdica
- Radiografía de tórax en dos proyecciones, si es posible
- Gasometría arterial
- Hemo y urocultivo si se sospecha shock séptico
Otras exploraciones (TAC, ECO, gammagrafía pulmonar....) en función de la sospecha
etiológica.
Se debe realizar la monitorización hemodinámica y metabólica del paciente mediante:
 El control de la FC: debe hacerse mediante monitorización electrocardiográfica
continua, lo que facilitará además la detección de arritmias.
 La PA: debe ser monitorizada de forma invasiva con un catéter arterial, ya que los
métodos manuales son menos fiables en los pacientes con inestabilidad hemodinámica
y vasoconstricción periférica. Por otra parte para la evaluación y toma de decisiones
terapéuticas debe utilizarse la PAM como valor de referencia, pues a diferencia de la
PAS, es la misma en todo el árbol arterial.
 La Presión Venosa Central: se mide con un catéter situado en vena cava superior y
permite una valoración aproximada del estado de volemia eficaz. Si se quiere tener una
monitorización más exacta para el control del paciente en shock se puede emplear la
inserción de un catéter de Swan -Ganz , aunque siempre se debe sopesar el beneficio
de esta técnica frente a los potenciales riesgos y/o complicaciones de la misma.
 Medición de la diuresis: colocación de una sonda de Foley es esencial en el manejo de
los pacientes con shock para medición de la diuresis horaria.
 La pulsioximetría es un método útil para la monitorización de la saturación arterial de
O2 (SaO2)

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 Monitorización metabólica: medir la perfusión tisular inadecuada resulta complicado.

La medición de los niveles de lactato resulta tardía pero es importante ya que sus
niveles se relacionan con la mortalidad. Existen otras mediciones más complejas como
la tonometría gástrica, que se utiliza para determinar el pH de la mucosa gástrica.

5. Tratamiento
Por ser el shock un proceso crítico que amenaza la vida del paciente, la actuación
terapéutica debe ser inmediata, lo que supone en la mayoría de las ocasiones iniciar un
tratamiento empírico.
5.1. Soporte Respiratorio
Al igual que en otras situaciones críticas la prioridad inicial en el shock es asegurar una
correcta función respiratoria, lo que incluye mantener la permeabilidad de la vía aérea y
una ventilación y oxigenación adecuadas. Normalmente se usa la administración de O2
mediante mascarilla tipo ventimask con FiO2 del 40% o gafas nasales. Se empleará la
intubación endotraqueal en casos de insuficiencia repiratoria severa (PaO2 < 60 mmHg
con o sin hipercapnia, taquipnea grave con aumento del trabajo respiratorio y/o
alteración del nivel de conciencia (Glasgow <8).

5.2. Soporte Circulatorio

Una vez asegurada la función respiratoria hay que establecer un acceso venoso para la
administración de fluidos y fármacos.

5.3. Reposición de la volemia

Independientemente de la causa del shock, y si no existen signos de sobrecarga de
volumen, es imprescindible restaurar el volumen circulante. Para ello se pueden usar:
a. Soluciones cristaloides
Se emplean habitualmente las soluciones salina fisiológica (ClNa 0,9%) y el Ringer
Lactato. Son soluciones baratas, pero con algún efecto secundario, ya que
rápidamente difunden al espacio extravascular, por ello se requieren grandes
volúmenes para conseguir una volemia adecuada.
b. Soluciones coloides
Su ventaja es que expanden la volemia con un menor aporte. El coloide natural por
excelencia es la albúmina. Sin embargo las soluciones coloides más empleadas son
sintéticas:

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 Dextranos :son polisacáridos de alto peso molecular

 Gelatinas: Son compuestos obtenidos de la hidrólisis del colágeno bovino;
 Almidones: Son derivados sintéticos de la amilopectina; son muy buenos
expansores y producen una expansión volémica de un 150% del volumen
infundido
c. Fármacos cardiovasculares:
Son los fármacos más empleados en la actualidad en el tratamiento del shock.
 Adrenalina
 Dopamina
 Dobutamina

MANEJO DE UN PACIENTE POLITRAUMATIZADO

1. Criterios de traslado
Los pacientes inestables deben ser trasladados al hospital más cercano con capacidad para
realizar reanimación y eventual manejo quirúrgico de lesiones que ponen en riesgo la vida
en forma inmediata. Considerar otros destinos según lo requiera la patología predominante.
Se recomienda que los pacientes politraumatizados sean trasladados desde el sitio del
suceso en móviles avanzados y que existan al menos dos de ellos por cada Servicio de
Salud o red de prestadores.
Los traslados interhospitalarios de estos pacientes también deben realizarse en móviles
avanzados.
El traslado aéreo debe ser considerado:
- Cuando el tiempo estimado de traslado por tierra sea excesivamente largo en relación a
la condición del paciente.
- Cuando las condiciones ambientales no permiten el acceso expedito por tierra.
- Indicaciones de monitoreo durante el traslado: ECG, SaO2, Presión arterial no invasiva
((PANI).

1.1. Reanimación inicial: ABCDE Prehospitalario

A. Vía aérea con protección cervical
o Mantener columna cervical inmovilizada manualmente
o Permeabilizar Vía Aérea con maniobras básicas, o específicas en caso de
obstrucción
o Cánula Mayo (paciente inconsciente)

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o Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min

o En caso necesario, asegurar vía aérea permeable con vía aérea avanzada (tubo
endotraqueal, máscara laríngea, o combitubo según disponibilidad y destreza del
operador).
o Realizar punción cricotiroídea en caso de fracaso de las maniobras anteriores.
Las siguientes intervenciones no están recomendadas para el manejo de vía aérea
durante el período prehospitalario:
o Vía aérea quirúrgica:
 Traqueostomía
 Cricotiroidotomía
En accidentes por inmersión no realizar maniobras para eliminar el agua del
estómago, por riesgo de aspiración.

B. Ventilación
Existen dos escenarios clínicos principales a considerar en el manejo de la
ventilación durante el período prehospitalario:
o Paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: oxigenar
o Paciente sin ventilación espontánea efectiva, con vía aérea avanzada:
 Asistir ventilación a una frecuencia respiratoria ≈ 10 /min, evitando
hiperinsuflar e hiperventilar.
 Descartar clínicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato. Ante
sospecha de:
o NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Descompresión inmediata por punción con aguja.
o NEUMOTÓRAX ABIERTO: Aplicar parche de tres puntas, observe evolución
hacia neumotórax a tensión
 No se recomienda asistir la ventilación con mascarilla y ambú durante el
traslado por el riesgo de aspiración asociado. Este método de ventilación
debe reservarse para situaciones en que las demás técnicas fracasen.
 Esta restricción no incluye el uso de ambú para apoyar la ventilación previa a
la intubación en paciente apneico. En ese caso debe realizarse con maniobra
de compresión cricotiroidea.
 Evitar hiperventilar e hiperinsuflar.
 No inmovilizar el tórax con vendajes.

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C. Circulación
o Evaluar y reponer pérdidas de volumen:
 2 Vías venosas de grueso calibre
 Aporte de volumen (suero fisiológico) segun condición clinica
 Considerar criterio de hipotensión permisiva (objetivo terapéutico:
aparición de pulso radial), excepto en TEC y ancianos
o Controlar hemorragias externas con compresión directa.
o Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: Considere Pericardiocentesis
sólo como medida de salvataje en paciente agónico.
o No usar soluciones hipotónicas (ringer lactato, isotonico) o glucosadas.
o No usar vías centrales.
o No usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes

D. Déficit neurológico
o Determinar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow (GCS)
o Evaluar tamaño y respuesta pupilar
o Prevención de isquemia/aumento de presión intracraneana:
 No hiperventilar.
 No utilizar soluciones con glucosa ni hipotónicas.

E. Exposición y examen
o Exponer tórax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario siempre)
o Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa
mojada o que contenga potenciales contaminantes.
o Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefaccion ambiental, abrigo)

SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE ATRAPADO

1. Introducción
Cuando una víctima queda atrapada como consecuencia de un accidente, es decir, en
condiciones de difícil acceso a los equipos de emergencia, puede resultar complicado
aplicar todo el conjunto de medidas de soporte vital avanzado deseables para salvarle la
vida y asegurar su extracción en el menor tiempo posible.
Es necesario mantener la calma, fijarse unos objetivos claros y secuenciales, rigor en los
procedimientos y emplear tiempo.

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El equipo debe mantener su compromiso para la propia seguridad de los rescatadores y de

la víctima y su responsabilidad a la hora de asumir riesgos. En esta claridad debe
contemplarse que el politrauma atrapado puede morir generalmente de tres causas
salvables: asfixia, hemorragia y shock,
Hay que utilizar los recursos imprescindibles para salvarla vida, debemos acceder con la
máxima seguridad yautonomía, en cualquier condición de luz y en cualquier terreno,
portando para ello el mínimo material que nos permita controlar la vía aérea, iniciar una
fluidoterapia agresiva y una analgesia potente y precoz.

2. Rescate
El rescate consiste en la orientación de los recursos humanos y técnicos para salvar a una
víctima en peligro como consecuencia de un accidente. Comprende la búsqueda y la
liberación hasta situarlo en un medio en que pueda recibir asistencia.

El rescate, es decir ese conjunto de esfuerzos de carácter mecánico que permitirán llegar
hasta el paciente atrapado, comprende dos partes: abrirse paso entre los restos del
accidente, ayudado a veces por bomberos y aplicar las maniobras salvadoras (SVATR).
Regla de oro:
- Hable a la víctima desde el primer momento aunque crea que no le escucha
- Tranquilícela.
Antes de iniciar las maniobras para liberar a las víctimas buscaremos su potencial
colaboración lo que además nos servirá para valorar su nivel de conciencia y las
limitaciones, ya que en ocasiones con un simple gesto, puede entender, por ejemplo, que
debe desbloquear el seguro de la puerta y tendremos un acceso inmejorable para atenderle
u otros procedimientos simples pero resolutivos.

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En cualquier caso le iremos informando de todos los pasos que vamos a realizar para
tranquilizarle y si puede para que se proteja de posibles lesiones derivadas de las
maniobras de la desincarceracion
Se elegirá aquella zona por la que inicialmente tengamos un acceso más rápido para el
inmediato control del paciente. Genéricamente se ha establecido un orden prioritario de
acceso, teniendo en cuenta la dificultad, rapidez y eficacia

3. Paciente atrapado
Es aquel que no puede salir de la situación en la que se encuentra por sus propios medios,
y su condición empeorando como consecuencia de las lesiones sufridas así como por una
inadecuada extracción del vehículo.

4. Desincarceración
Acción coordinada que efectúan diferentes equipos para salvar a una víctima;
genéricamente el rescate se efectúa combinadamente por el personal de los servicios
sanitarios y bomberos en el lugar del accidente. Intervienen otras instituciones de seguridad
que complementan con su esfuerzo nuestro trabajo.

5. Soporte vital avanzado al atrapado (svatr)

Conjunto de gestos terapéuticos simples que tratan de evitar la muerte de un paciente
atrapado por hemorragia, asfixia o shock.
Iniciamos nuestra misión, con una valoración rápida, rigurosa y sistematiza que nos
identifique claramente el estado de conciencia, la situación ventilatoria, el compromiso
hemodinámico y la presencia de sangrados activos.
De ello se dependerán los objetivos terapéuticos a alcanzar. Serán los mínimos
requerimientos asistenciales para salvar la vida recordando obsesivamente que las causas
de muerte evitables son la asfixia, la hemorragia y el shock. Es decir, mantenerlo vivo hasta
que se completen las técnicas de liberación.
Los objetivos terapéuticos, las tareas, serán individualizados y secuenciales es decir: “lo
primero es siempre lo primero (vía aérea), lo segundo es siempre lo segundo (ventilación) y
lo tercero es siempre lo tercero (circulación)”. Es posible que diferentes miembros del
equipo simultaneen procedimientos salvadores.

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6. Chequeo previo al rescate

6.1. Vías aéreas
o Asegurar que mantiene la permeabilidad (cánulas faríngeas, intubación
endotraqueal, cricotiroidotomía).
o Aislarla de la vía digestiva (sondas nasogástrica).
o Protección de la columna cervical.

6.2. Respiración
o Comprobar la frecuencia y calidad de la respiración
o Movimientos de la pared torácica.
o Evaluar el trabajo respiratorio.
o Coloración de la piel.
Buscar distrés respiratorio: neumotórax y heridas penetrantes en tórax a tensión
drenar o sellar sólo si el distrés es en esos momentos progresivo (en caso contrario
esperar a efectuar esta maniobra fuera del atrapamiento).

6.3. Circulación y control de hemorragias

o Frecuencia cardiaca, pulso central y periférico, estado de perfusión (color,
temperatura, relleno capilar), ingurgitación yugular.
o Valorar shock o hipovolemia severa.
o Control de hemorragias por compresión directa. El uso de torniquetes está
indicado en el SVATR.
o En caso de shock que en un traumatizado suele ser hipovolémico, canalizar dos
vías periféricas de alto flujo para instaurar una fluidoterapia agresiva, para
reponer el líquido perdido.

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6.4. Valoración del estado neurológico

o Realizaremos una exploración necrológica elemental, que no consuma tiempo y
que sirva para controlar la evolución (Escala de Glasgow).
o Valoración del nivel de conciencia.Tamaño y reactividad de las pupilas.
Integridad funcional musculoesquelética.

6.5. Protección previa al rescate mecánico

o Antes de que los bomberos inicien el rescate mecánico, protegeremos a la
víctima con los elementos a nuestro alcance, alfombrillas, mantas, cartones, un
casco, etc.

6.6. Rescate
En este tiempo los bomberos se emplearán en dejar expedito el campo, empleando en
ello los procedimientos y medios necesarios para que el personal sanitario intervenga
de nuevo en su movilización hasta el área de socorro. Para garantizar la inmovilización
cervical podemos utilizar según espacio disponible, collarín cervical, corsé espinal, tabla
de inmovilización corta y con ello hacemos una primera fijación del paciente. Otras
medidas complementarias se efectuarán en el área de socorro. Para movilizarlo hasta
el aérea de socorro siempre usar una tabla espinal larga como elemento de
deslizamiento en en esta fase la camilla de tijera habitualmente es inoperativa.
La actuación es combinada con los equipos de salvamento, asegurando que el paciente
recibe asistencia antes, durante y después de todo el proceso de rescate así como la
protección adecuada durante todo el proceso mecánico de cortes y liberación
efectuados por equipos neumáticos.

6.7. Estabilización
La estabilización en el área de socorro es un principio estratégico que define a la
actuación prehospitalaria.
Supone el conjunto de esfuerzos encaminados a mejorar y mantener las funciones
vitales de la víctima.
Garantizaremos una ventilación y oxigenación adecuadas, mediante intubación y
ventilación asistida, intervendremos sobre la circulación para asegurar una buena
hemodinámica, inmovilizaremos oportunamente las lesiones potenciales de la columna
vertebral y dificultaremos el desarrollo de la hipertensión intracraneal.

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Es el momento de la valoración secundaria.

7. Situaciones especiales embarazadas
Ya que el volumen sanguíneo en la embarazada llega a aumentar fisiológicamente hasta un
48%:
 Ser agresivos en la reanimación con líquidos.
 Situarla precozmente y transportarla en decúbito lateral izquierdo, para evitar la
disminución del retorno venoso por la compresión de la vena cava.
 La RCP siempre estará indicada, incluso cuando se sospecha la muerte materna ya que
se puede salvar al feto en caso de que sea viable.

SÍNDROME DE APLASTAMIENTO (Crush syndrome)

Cuando empleamos el término de Síndrome de Aplastamiento (SA), frecuentemente queremos
referirnos al daño renal agudo que aparece como consecuencia de lesiones por aplastamiento.
Sin embargo, el concepto de SA es mucho más amplio y puede incluir además, en mayor o
menor medida, lesiones traumáticas a todos los niveles, shock hipovolémico, sepsis, síndrome
de distrés respiratorio agudo, fracaso cardiaco, coagulopatía, trastornos psicológicos, etc.
1. Causas
Los traumatismos y la compresión muscular mantenida son causas frecuentes de
rabdomiolisis. Estos pueden producirse en diferentes situaciones:
 Politraumatismos, como los ocurridos en accidentes de tráfico o tras derrumbe de
edificios, con víctimasatrapadas durante horas.
 Aplastamiento en eventos que suscitan grandes aglomeraciones de personas: Estadios
de fútbol, conciertos, fiestas juveniles.
 Inmovilización prolongada en sujetos comatosos.
 Procedimientos quirúrgicos con compresiones musculares mantenidas en una postura
forzada o con uso de torniquetes.
 Síndromes compartimentales agudos de extremidades inferiores, de forma particular en
fracturas de tibia.
 Lesiones producidas por electricidad (rayos, descargas eléctricas) y quemaduras
extensas de tercer grado

2. Valoración inicial del síndrome de aplastamiento

 Según el grado de acceso a la víctima:

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o Si enterramiento completo: Alta probabilidad de síndrome de aplastamiento.

o Si el enterramiento es parcial: Sospecha de zonas de compresión, valorar estado
general
o Si víctima liberada: Estudio local de las lesiones.
 Exploración concienzuda.
 Investigar biomecánica del accidente:
o Tipo de enterramiento: Completo o incompleto.
o Intensidad de compresión.
o Cantidad de músculo aplastado.
o Posibilidad de acceso y tratamiento durante la liberación.
o Tiempo transcurrido hasta la liberación:
 Aplastamiento intenso mayor de 4 horas: Muy grave.
 Más de 8-10 horas: Gangrena isquémica.
 Reevaluar periódicamente.

3. Tratamiento
Idealmente, el tratamiento debe iniciarse previamente a la extricación, mediante un aporte
agresivo de fluidos, que permita mantener la perfusión renal y un ritmo de diuresis suficiente
como para evitar la obstrucción tubular.
Inicialmente es imprescindible una estrecha colaboración con el equipo de rescate antes y
durante la descompresión.
3.1. Antes y durante la descompresión
o Asegurar permeabilidad de la vía aérea.
o O2 con mascarilla o con Intubación Orotraqueal (IOT).
o Posibilidad de mascarilla antipolvo.
o Catéter grueso o intraóseo para prevenir y/o tratar:
o Shock y la IR.
o Coloides de elección (cristaloides empeoran la acidosis metabólica).
o Bicarbonato para acidosis metabólica.
o Si agitado o con dolor: Sedación y analgesia.
o Descompresión progresiva:
o Si riesgo vital: Torniquete, hipotermia local (bolsas de hielo).
o En ocasiones: Amputación.

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3.2. Después de la descompresión

o Inmovilización precoz.
o Si se realizó torniquete y las lesiones objetivadas son menores y existe una
mejoría de shock: Retirarlo gradualmente.

3.3. Oxigenoterapia.
o Coger una segunda vía e iniciar sueroterapia para hipotensión, evitar IRA y
favorecer la excreción de metabolitos tóxicos hasta lograr diuresis de 300 ml/h.
Monitorización: PA, ECG, temperatura (evita temperaturas extremas).
o Apoyo psicológico.
o Analgesia con mórficos.

3.4. Tratamiento de la extremidad afectada

o Cubrir heridas.
o Evitar férulas neumáticas.
o Valorar pulsos distales, color de la piel, perímetro del miembro.
o Mantener miembro a nivel del corazón, ya que si se coloca por encima nos va a
disminuir la perfusión y si se pone más inferior, aumenta el edema.
o Valorar clínica síndrome compartimental (5P): Pain (dolor), pulselessness
(ausencia de pulso), paralysis, pallor (palidez), parestesias. Si se presenta un
síndrome compartimental o signos de compresión vascular, se necesitará realizar
una fasciotomía de urgencia.

3.5. Durante el traslado

Mantener cuidados previos. Inmovilización y traslado en colchón de vacío. Vigilar
constantes, balance hídrico, alteraciones locales y generales. Prevenir hipotermia. Si la
evacuación es aérea, preferible en cabinas presurizadas o baja altura y evitar cambios
de presión en compartimentos cerrados.

PACIENTE EMPALADO
1. Introducción

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Entendemos por herida por empalamiento, aquella herida penetrante causada por un objeto
inciso-punzante de tamaño y aspecto variable, de forma que el objeto vulnerante queda
clavado en el cuerpo del sujeto.
El empalamiento es una herida espectacular. El resultado exitoso de semejante lesión exige
un plan de manejo bien estructurado; de forma que los cuidados pre hospitalarios deben
comenzar unos minutos después de la lesión y el tratamiento definitivo debe iniciarse antes
de una hora para mejorar el pronóstico.

2. Causas de heridas por empalamiento

 Accidentes de tráfico por obstáculos en el área de colisión.
 Empalamiento del área genital y anal causados deliberadamente o por motivos
sexuales: autoerotismo.
 Caídas: accidentes laborales en la construcción e industria, la ingesta de alcohol, drogas
y medicamentos juegan un papel significativo en la causa de los accidentes.
El objeto vulnerante puede ser: un cuchillo, una navaja, una varilla de acero, un trozo de
vidrio, rama de árbol, astilla de madera, etc.
El mecanismo lesional de las heridas por empalamiento es un mecanismo directo por un
agente penetrante que produce laceración de tejidos y órganos. Este tipo de objetos
concentra la acción lesiva en la punta, penetran en los tejidos actuando a modo de cuña,
disociando y rechazando lateralmente los elementos anatómicos del tejido atravesado.
Esto se ve agravado por un cierto desgarro más o menos importante según el grosor del
objeto. La configuración del objeto, la fuerza y la dirección de la penetración, la puerta de
entrada y la localización de la punta, dictarán la naturaleza y magnitud de las lesiones,
dándonos la clave de qué órganos están o pueden estar lesionados.
Estos puntos además harán pensaren el manejo terapéutico .Teniendo en cuenta que las
lesiones por empalamiento localizado en la parte baja torácica, nalgas o flancos pueden
afectar la cavidad abdominal, es importante definir el marco anatómico del abdomen y su
contenido.

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Lápiz clavado en el ojo Varilla de madera clavada

accidentalmente accidentalmente en el muslo

Trozo de madera astillado clavado en abdomen

3. Actuación sobre la herida y el objeto empalado

 No extraiga el objeto: se puede provocar una hemorragia abundante al suprimir la
presión que se ejerce sobre los vasos sanguíneos seccionados o podría agravar las
lesiones en nervios y músculos.
 Exponer el área de la herida: corte la ropa.
 Controlar la hemorragia abundante ejerciendo presión con la mano, procurando no
presionar sobre el objeto ni sobre los tejidos directamente adyacentes a dicho objeto.

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 Estabilizar el objeto mediante compresas abultadas: Apilar varias compresas procurando

que los bordes de las gasas topen con ambos lados del objeto. Agujerear una gasa
abultada ligeramente mayor que el objeto, lo que permitirá pasarlo por encima de éste.
 Trasladar al paciente con rapidez, pero cuidadosamente, evitando que se produzca
cualquier incidencia que pueda desalojar o mover el objeto empalado.
En algunos casos será necesario acortar el objeto clavado en el paciente antes de
trasladarlo o movilizarlo.
Para cortar una parte del objeto es necesario tomar extremas precauciones que permitan,
ante todo, estabilizar tanto al objeto como al paciente.
El corte del objeto se hace con herramientas de mano a fin de controlar cuidadosamente
cualquier movimiento que se haga. Existe una excepción a la regla establecida de siempre
dejar en su sitio un objeto clavado en el cuerpo, ésta se refiere a un objeto clavado en la
mejilla de una persona porque un sangrado masivo puede asociarse a obstrucción de la vía
aérea (la otra posible excepción a la regla general es un objeto empalado en la vía aérea
que impide la ventilación). El interior de la mejilla debe palparse suavemente para
determinar si el objeto empalado ha penetrado toda la pared. Si este es el caso, quítelo
cuidadosamente por el mismo lado por el que entró. Si encuentra dificultad en la extracción
del objeto empalado en el lugar, no lo extraiga. Posteriormente prepare un vendaje
compresivo entre los dientes y la mejilla.

4. Cuidados durante el transporte

La posición del paciente en la camilla para el transporte lo determina la localización del
objeto empalado, su tamaño y su trayectoria. El transporte se iniciará en las mejores
condiciones de estabilización del paciente y durante el mismo se mantendrá la asistencia
que fue instaurada in situ y se resolverán los problemas que se presenten:
 Control de constantes vitales
 Reevaluación hemodinámica
 Reevaluación abdominal
 Preparados para cualquier eventualidad
 Se rellenará la historia clínica de urgencias, si no se hizo antes, reflejando: filiación,
características del accidente, antecedentes personales y alergias, datos resumidos de la
evaluación primaria y secundaria, y técnicas y fármacos utilizados.

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El centro de destino será identificado como centro útil para el paciente, es decir, será aquel
que garantiza el tratamiento definitivo. A la llegada al mismo se realizará la transferencia del
paciente dando información clara y concisa, oral y documentada al médico receptor.

5. Complicaciones
La complicación mayor en las heridas por empalamiento es la infección, con el consiguiente
riesgo de sepsis y fallo multiorgánico. De ahí la importancia del inicio temprano de la
antibioterapia.
Las complicaciones en las heridas por empalamiento en miembros se restringen al miembro
afectado, mientras que en las heridas toraco-abdominales afectan a órganos vitales y tienen
peor pronóstico.
Entre las complicaciones más frecuentes nos encontramos:
 Hemorragias
 No diagnóstico de lesiones diafragmáticas
 Abscesos y fístulas
 Sepsis y fracaso multiorgánico
 Obstrucción intestinal
 Colecistitis calculosa

6. Pronóstico
Las lesiones por empalamiento tienen actualmente una tasa de supervivencia mejorada,
resultado de las maniobras de resucitación avanzada, intervención quirúrgica temprana y
uso precoz de antibióticos.
El pronóstico depende de varios factores:
 La extensión del trauma
 La presencia de lesiones asociadas
 El tiempo transcurrido desde la producción del trauma y el tratamiento definitivo (> 6
horas pronóstico muy comprometido)
 La edad del paciente y sus condiciones físicas
 El estado y el riesgo quirúrgicos
 El grado de contaminación
 La calidad de la ayuda en el momento del trauma

EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS 18
 IST ARZOBISPO LOAYZA ENFERMERÍA

7. Tratamiento
Las lesiones por empalamiento normalmente son un problema quirúrgico difícil y complejo.
El tratamiento definitivo es quirúrgico y el cuerpo extraño debe extraerse bajo visión directa.
La infección debe prevenirse con el uso de antibióticos y el cuidado exhaustivo de la herida.
La máxima del tratamiento prehospitalario del paciente empalado es la movilización mínima
del objeto empalado tanto antes como durante el transporte para minimizar las pérdidas de
sangre y evitar agravar lesiones.
La actuación prehospitalaria ante un paciente empalado se centra en dos puntos: maniobras
de soporte vital avanzado traumatológico y maniobras a realizar sobre la herida.

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