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AHOGAMIENTO Y CASI-AHOGAMIENTO Dra. Ana Carmen Cabodevilla Grriz Servicio de Urgencias. Hospital de Navarra 1. DEFINICIN Ahogamiento: es la muerte inmediata o en las 24 horas siguientes tras la inmersin en medio lquido, por lo general el agua1,2. Casi-ahogamiento: paciente que sufre una inmersin y sobrevive, al menos, 24 horas1,2. Accidente por inmersin: es un trmino descriptivo que no implica pronstico1. Ahogamiento secundario: se refiere a la muerte derivada de la complicacin de la inmersin1. Sndrome de inmersin: muerte sbita que se produce por inmersin en agua muy fra, debida probablemente a las arrtmias que provoca la descarga vagal1. 2. FISIOPATOLOGA 2.1. SECUENCIA DE SUCESOS La secuencia de acontecimientos del ahogamiento comienza con una inmersin inesperada, seguida por una rpida retencin de la respiracin, apnea voluntaria y pnico. A continuacin, se produce una necesidad de aire que obliga a la vctima a respirar, con lo que se producen aspiracin y laringoespasmo. Despus se produce hipoxia, prdida de la conciencia, aspiracin activa de lquido, convulsiones y muerte (ahogamiento hmedo)1-4. En un pequeo nmero de vctimas, el laringoespasmo intenso provoca hipoxia, convulsiones y muerte en ausencia de aspiracin activa (ahogamiento seco)1-4. 2.2. FACTORES QUE AFECTAN AL PRONSTICO La supervivencia depende de varios factores interrelacionados, que incluyen la temperatura del agua, la duracin y el grado de hipotermia, el reflejo de inmersin, la edad de la vctima, la contaminacin del agua, la duracin de la parada cardiaca, la precocidad y eficacia del tratamiento inicial y la reanimacin cerebral. El reflejo de inmersin desempea un papel protector en los nios y los neonatos sumergidos1,4. La activacin de este reflejo por el miedo o por la inmersin de la cara en agua fra, provoca una inhibicin del centro respiratorio, bradicardia y derivacin de la sangre de los tejidos perifricos hacia el corazn y el cerebro. Tambin la inmersin en agua fra produce hipotermia que disminuye las demandas metablicas del organismo, retrasando o evitando la hipoxia cerebral grave1,4. 3. ETIOLOGA El ahogamiento es la tercera causa de muerte accidental. Los grupos con mayor riesgo son los nios de menos de cuatro aos, los adultos jvenes de 15 a 25 aos y los ancianos3. Hay que pensar siempre en la posibilidad de inmersin secundaria a4: Crisis epilptica Infarto agudo de miocardio Enfermedades neuromusculares Enfermedades psiquitricas: depresin, suicidio, ansiedad, crisis de pnico Diabetes. Hipoglucemia Ingesta de alcohol y drogas 4. SNTOMAS Y SIGNOS La lesin pulmonar y la hipoxia son los factores ms importantes en las vctimas del casiahogamiento1. La lesin pulmonar por aspiracin o asfixia da lugar a hipoxia. En la exploracin fsica, puede aparecer un compromiso respiratorio leve a grave, con estertores, roncus o sibilancias. La lesin del SNC en estos casos tambin es un acontecimiento hipxico-isqumico, con un espectro clnico que va desde la obnubilacin hasta el coma. En los accidentes de buceo tambin pueden asociarse lesiones traumticas, sobre todo lesiones de la mdula cervical. Adems, la acidosis suele ser un rasgo importante, que se produce por hipoventilacin, hipoxia y perfusin insuficiente. La lesin pulmonar se debe a varios mecanismos1,6 Tanto el agua salada como el agua dulce lesionan el surfactante pulmonar, lo que determina disminucin de la elasticidad pulmonar, colapso alveolar, desajuste de la ventilacin-perfusin, derivacin intrapulmonar de la sangre, hipoxia, lesin pulmonar aguda y sndrome de distrs respiratorio agudo.
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Adems, la presencia de partculas contaminantes, como barro, arena, aguas residuales y bacterias, puede obstruir los bronquios y bronquiolos pequeos, aumentando de forma significativa el riesgo de infeccin. La acidosis por causa metablica y respiratoria se observa en muchos pacientes. La hipoxemia y la mala perfusin tisular causan acidosis lctica1,4. La lesin del SNC es el resultado de la hipoxia y de la isquemia1,2. Las arritmias cardacas se producen en casos complicados de casi-ahogamiento con fallo multisistmico. Aunque pueden deberse a acidosis, hipotermia y alteraciones electrolticas, la causa ms frecuente es la hipoxemia1. La insuficiencia renal no suele producirse en los casi-ahogamientos. Cuando aparece, se debe a necrosis tubular aguda por hipoxemia, mioglobinuria por hemlisis (sobre todo en casos de ahogamiento en agua dulce), insuficiencia renal, traumatismo o acidosis lctica 1,2 . Se han observado casos de coagulopatas 6, principalmente coagulacin intravascular diseminada y hemlisis. No suelen observarse diferencias electrolticas entre los pacientes que aspiran agua dulce o salda. En ambas situaciones el accidentado est hipovolmico1. 5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: 5.1. Gasometra arterial4: es la prueba complementaria ms relevante. Un sorprendente grado de hipoxia puede existir sin signos clnicos. 5.2. Analtica sangunea4 para glucemia, electrolitos, urea, creatinina, cido lctico, hemograma y coagulacin. Anlisis de orina. Si los anlisis iniciales muestran elevacin de la creatinina, acidosis metablica o linfocitosis significativa, se deben realizar seriaciones de creatinina. 5.3. Considerar alcoholemia y anlisis toxicolgico4. 5.4. Radiografa de trax4: buscar signos de aspiracin, edema pulmonar o atelectasia segmentaria sugestivas de cuerpo extrao. La primera radiografa puede no mostrar alteraciones funcionales, pero su ausencia no indica necesariamente normalidad del estado pulmonar. 5.5. Radiografa cervical o TAC cervical4 en pacientes con dolor cervical o si existen dudas sobre las circunstancias del accidente. 5.6. TAC craneal 4 en pacientes con alteracin del nivel de conciencia. 5.7. Pulsioximetra continua 4. 5.8. ECG 4. 5.9. Hemocultivo 6. 5.10. Temperatura central 6. 6. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO: Los testigos deben llamar inmediatamente al 112. No asumir que el ahogado est muerto, a no ser que sea obvio que lleva mucho tiempo muerto. Los datos importantes de la anamnesis son el tiempo de inmersin, el lquido en que sta se ha producido y las circunstancias del accidente. La exploracin inicial de la vctima en el lugar de los hechos tiene tres prioridades1: 1) valorar la va area, la ventilacin y la circulacin; 2) tratar la hipoxia y 3) proteger la columna cervical. El rescate debe realizarse moviendo al paciente lo menos posible y cuanto antes. Las maniobras de resucitacin se deben realizar en cuanto se acceda al paciente (boca a boca) o sea posible aplicarlas con efectividad (masaje cardaco fuera del agua). Inmovilizar la columna cervical. Si es posible, con el accidentado en decbito prono para prevenir la hipotensin y colapso vascular que puede sufrir por el cambio relativo en la presin que rodea el cuerpo al sacarlo del agua4,5. Las tcnicas de drenaje de lquido no estn indicadas porque no son eficaces, pueden resultar peligrosas, ya que aumentan el riesgo de aspirado y vmito, y retrasan la aplicacin de la ventilacin y masaje cardaco2,3. Si hay partculas de material extrao que obstruyen la va respiratoria, se realizar maniobra de Heimlich3. En los pacientes con disminucin del nivel de conciencia, la va area debe ser protegida de cuerpos extraos y vmitos con la intubacin precoz2. Si el paciente est consciente administrarle oxgeno con mascarilla al 100%. Realizar monitorizacin con pulsioximetra. Si el paciente permanece disneico o tiene una saturacin baja, aplicar CPAP si se puede. Si no mejora, realizar intubacin temprana 2,4.

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Prevenir mayor prdida de calor quitando las ropas hmedas antes de envolver al paciente con sbanas. 7. TRATAMIENTO HOSPITALARIO: El tratamiento inicial del casi-ahogado debe priorizar la resucitacin inmediata y el tratamiento del fracaso respiratorio. El manejo de la va area se dificulta por la posible lesin de la columna cervical. Administrar oxgeno a todas las vctimas durante la exploracin 1,3. Se requiere pulsioximetra continua y monitorizacin cardaca1. Va area y ventilacin1-4: o Intubacin endotraqueal: la intubacin est indicada en pacientes incapaces de conseguir una PaO2 mayor de 60-70 mmHg con oxgeno al 100% con mascarilla. o En pacientes conscientes y colaboradores probar antes de la intubacin presin positiva a dos niveles (BiPAP/CPAP).

Otros criterios de intubacin incluyen: Alteracin del nivel de conciencia o incapacidad para proteger la va area de secreciones Gradiente alveoloarterial alto, PaO2 de 60-80 mmHg o menos con mascarilla de oxgeno a 15 litros Insuficiencia respiratoria. PaCO2 mayor de 45 mmHg Empeoramiento de la gasometra o Pacientes intubados vctimas de una inmersin pueden precisar presin positiva teleespiratoria (PEEP) para mantener la adecuada oxigenacin. o La circulacin de membrana extracorprea (ECMO) es una tcnica de alta sofisticacin disponible en pocos hospitales y que se ha demostrado til en pacientes que permanecen hipxicos a pesar del tratamiento agresivo con intubacin mecnica 4,8. Sonda nasogstrica y de Foley 3,4. Calentamiento: pacientes con temperatura inferior a 28 C que han sufrido una rpida y repentina inmersin, pueden presentar disminucin del metabolismo y derivacin sangunea a los rganos vitales, ejerciendo un efecto protector. Este no es el caso, sin embargo, de la mayor parte de las vctimas que padecen una hipotermia gradual y estn en alto riesgo de desarrollar fibrilacin ventricular y dao neurolgico. En estos casos hay que realizar un calentamiento agresivo y mantener la resucitacin hasta que la temperatura central alcance los 30-35C, temperatura a la que la desfibrilacin ventricular puede ser efectiva 1,2,4. Iniciar tratamiento adecuado de hipoglucemia y otras alteraciones electrolticas; convulsiones; broncoespasmo; broncorrea, arritmias e hipotensin si precisa3,7. La estabilizacin hemodinmica es prioritaria, en ocasiones es necesario colocar un catter de Swan-Ganz para un mejor manejo 7. Medidas de soporte para proteccin cerebral frente a la hipoxia 2,7. La infeccin pulmonar es muy frecuente en los casi-ahogados. El embolismo de material infectado de los pulmones puede embolizar y causar absceso cerebral o aspergilosis sistmica. La leptospirosis tambin se ha descrito en estos pacientes5. No est indicada la administracin profilctica de corticoides 7. Valoracin por neurocirujano, traumatlogo o cirujano segn las lesiones asociadas 3,4 . o

8. CRITERIOS DE INGRESO La decisin depender de la historia de la inmersin, presencia de sntomas asociados y grado del dao por inmersin 4. Los enfermos pueden clasificarse en cuatro grupos 3: 8.1. No tiene sntomas, ha sufrido una inmersin dudosa o corta y no tiene factores de riesgo: OBSERVACIN 6-12 horas y alta. 8.2. No tiene sntomas o sntomas leves con historia o factores de riesgo: OBSERVACIN prolongada y segn evolucin clnica, gasomtrica y radiolgica: ALTA O INGRESO. 8.3. Hipoxemia leve o moderada que se corrige con oxigenoterapia: OBSERVACIN prolongada y segn evolucin: ALTA O INGRESO. 8.4. Insuficiencia respiratoria que no se corrige con oxigenoterapia: intubacin y UCI.
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Advertir a todos los pacientes que se dan de alta que deben volver al Servicio de Urgencias si tienen disnea, tos o fiebre 1,4. Realizar radiografa de trax a los 15 das de la inmersin independientemente de la situacin inicial para descartar infeccin pulmonar 5. 9. BIBLIOGRAFIA 1. FELDHAUS KM. Inmersin. En: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, (eds). Rosen Medicina de Urgencias, 5 ed. Madrid, Elsevier Espaa, 2003; 2050-2054. 2. AGUIRRE J.L.; GARCA A. Ahogamiento y casiahogamiento. En: Carrasco MS, De Paz JA, (eds). Tratado de Emergencias Mdicas. Madrid, Aran, 2000; 1209-1213. 3. HAYNES B.E. Semiahogamiento. En: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, (eds). Medicina de Urgencias, 5 ed. Mxico, McGraw Hill Interamericana, 2002; 1455-1458. 4. www.emedicine.com/emerg/topic744.htm 5. HARRIES M. Near drowning. BMJ. 2003; 327 (7427): 1336-8. 6. GARCA-GUIRAL M, TORRES MA, GINESTAL RJ et al. Ahogamiento. Accidentes en el mbito acutico. En: Torres M, lvarez J, Artigas A, (eds). Tratado de Cuidados Crticos y Emergencias. Madrid, Arn, 2002; 1711-1727. 7. OSS I. Ahogamientos. En: Olivan AS, Pinillos MA, Agorreta JJ, Rubio T, (eds). Urgencias 2001. Pamplona, Ediciones Eunate, 2001; 404-406. 8. PERALTA R, RYAN DP, IRIBRANE A, FITZSIMONS MG. Extracorporeal membrana oxygenation and CO2 removel in an adult after near drowning. J Extra Corpor Technol. 2005 Mar; 37 (1): 71-4.

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