TRAUMATOLOGIA

TRAUMATOLOGIA
✓GENERALIDADES DE LUXACIONES Y FRACTURAS
✓LUXACIONES DE MMSS
✓FRACTURAS DE MSS
✓FRACTURAS DE MMII
✓FRACTURAS DE ACETABULO
✓LESIONES TRAUMATICAS DE TOBILLO
✓PRINCIPIO DE FRACTURAS EXPUESTAS
✓POLITRAUMA
✓TRAUMA RAQUIMEDULAR
✓SINDROME COMPARTIMENTAL
✓ANILLO PELVIANO (FX PELVIS)

ORTOPEDIA
✓PATOLOG. ORTOPEDIA DEL PIE
✓PATOLOGI. DEL MMSS
✓PATOLOG. DE LA COLUMNA VERTEBRAL
✓TUMORES OSEOS
✓ORTOPEDIA Y TRAUMA PEDIATRICO
✓ARTROSIS
✓ARTROSCOPIA
 GENERALIDADES
Luxaciones
Conceptos:
Una luxación constituye una pérdida permanente (total) de contacto de las superficies articulares; lo que quiere decir
que la articulación se ha descoaptado.
*Es lo mismo que decir dislocación*
Subluxación: lesión intermedia entre la rotura ligamentaria y la luxación; o sea, una pérdida parcial de contacto entre
dos superficies articulares.
Las luxaciones pueden tener diferentes etiologías que se clasifican en:
1. TRAUMATICAS: siendo más frecuentes en Hombro, Codo, Semilunar, Cadera, Dedos, A-C, etc
2. PATOLOGICAS: ocurren como consecuencia de algo no traumático pero agresivo localmente (efecto de masa) como:
Enf. Grisel: luxación atlantoaxoidea debido a un absceso post amigdalitis, un tumor localizado entre cubito y radio que
luxa el carpo.
3. RECIDIVANTES: Repetidas por esfuerzo en determinada posición: Hombro en Rugbiers.
4. HABITUAL: Al alcanzar sin esfuerzo cierta posición articular: Rotula; el paciente sabe que si hace ese movimiento se
va a luxar
5. VOLUNTARIA: Provoca ÉL mismo en el momento que lo desea. No son dolorosas.
6. CONGENITA: la más frecuente es la luxación congénita de cadera en las niñas.
Etiopatogenia: son resultado de una fuerza física violenta que termina por vencer la resistencia normal de capsula,
ligamentos, músculos, vasos, nervios y sinovial; con distensión, desgarro y/o ruptura de los mismos. Esto genera que
las superficies articulares se descoapten y quede constituida la “luxación.
Son una urgencia traumatológica porque la pérdida de contacto entre las dos superficies articulares deja al cartílago
articular sin nutrición (porque se nutre por imbibición), pudiendo llevar a la necrosis del mismo. Para evitar esta
situación, lo ideal es que sean reducidas dentro de las 6 primeras horas de producida.
Por esta razón, cualquiera que sea la articulación comprometida, debe ser considerada de pronóstico grave.
Existen ciertas circunstancias que favorecen la aparición de una luxación cuando la articulación es sometida a una
fuerza física violenta y son:
1. Mala contención entre superficies articulares.
2. Laxitud capsulo-ligamentaria.
3. Baja potencia muscular (ancianos, mujeres, obesos, agotamiento, sueño profundo).
4. Violencia ejercida sobre la articulación.

Manifestaciones clínicas:
• Dolor
• Tumefacción
• impotencia funcional
• deformación
• resistencia elástica al cambio de posición (sentir trabado el segmento luxado).
• Posición especial del miembro (típica en cada caso).
Ejemplos de posición especial del miembro en las luxaciones son:
➔ La rotación interna del mmii en la luxación púdica (posterior) de la cadera, como tapando la entrepierna. Es la
luxación de cadera más común, se genera por el desplazamiento hacia posterior del fémur y se ve mucho en
los accidentes de tránsito.
➔ Reptación externa del mmii en la luxación impúdica (anterior) de la cadera. Queda como “mostrando la
entrepierna”
La radiografía es esencial en diagnóstico y evaluación de la luxación porque confirma la descoaptación e identifica
lesiones óseas secundarias a ésta.
Ejemplos: Fractura del troquíter en luxación del hombro, Fractura del reborde cotiloídeo en luxación posterior de
cadera; Fractura de epitróclea en luxación de codo.
SIEMPRE hay que hacer una rx antes y otra después de haber reducido la luxación para confirmar que se haya reducido
correctamente y por protección legal, dejando constancia de que se controló.
Tratamiento: consta de 4 etapas:
1. Vencer la contractura suprimiendo el dolor. Analgesia, miorrelajacion, anestesia (local, general)
2. Suprimir tensión muscular y ligamentaria. Posición intermedia de relajación (punto intermedio entre músculos
agonistas y antagonistas donde ningún musculo este tenso.
3. Maniobras de tracción suaves, y progresivas mientras el ayudante realiza las de contratracción. (sábana, pendular).
Deben hacerse con el paciente sentado o acostado porque generan mucha hipotensión.
4. Maniobras manuales en el foco.
5. Inmovilización adecuada.
6. Rehabilitación funcional.
Es importante que SIEMPRE ANTES DE LA REDUCCION se evalúe si no hay una lesión nerviosa; ya que se aparece
después de la misma, puede haber sido causada por las maniobras de reducción. Ejemplo de esto es la lesión del nervio
circunflejo (da sensibilidad y tono al deltoides) en la luxación de hombro. Antes de proceder a reducirla, hay que palpar
la parte lateral del hombro para corroborar la sensibilidad y ver si hay daño.
Complicaciones:
• Rigidez articular: determinada por la fibrosis cicatricial y la organización de hematomas intra y extraarticulares. El
peligro es enorme en dedos, codo, hombro y rodilla.
• Miositis osificante.
• Lesiones vasculares: rupturas de vasos nutricios.
Ejemplo:
– necrosis ósea de la cabeza femoral.
Lesiones neurológicas: Son típicas las siguientes:
– Lesión del circunflejo en luxación de hombro.
– Lesión del ciático en luxación posterior de cadera.
– Lesión de cubital en luxación de codo.
Fracturas
Solución de continuidad en un hueso, que va de cortical a cortical y que es producida por un traumatismo que puede
ser de alta o de baja energía.
Fisura/ Fx incompleta: cuando la solución de continuidad afecta solo a una cortical.
Etiología:
a. Traumáticas.
b. Patológicas: Las que se dan en hueso previamente alterado, por ejemplo, por quiste, tumor, etc. Las más comunes:
MTTS (fracturas neoplásicas).
c. Por stress, fatiga o sobrecarga: Se dan en hueso normal por esfuerzo sostenido y repetido. Por ejemplo la fractura
“de marcha” en soldados.
Fractura abierta/expuesta: Solución de continuidad en el hueso y en la piel que hace que el foco de fractura,
sobresalga o no, en contacto con el exterior. Aumenta la posibilidad de infección; esto siempre implica un peor
escenario porque hueso se defiende mal de la infección debido a su circulación precaria, su sistema linfático
insuficientemente desarrollado. Ademas, las osteomielitis (infección del hueso) son muy difíciles de tratar.
Patogénesis: Las fx pueden ser producidas por un trauma directo o indirecto.
Clasificación:
IV.a. Los parámetros que permiten clasificar las fracturas son:
1- Estado de la piel (daño de partes blandas asociado):
* Fracturas cerradas.
* Fracturas abiertas/expuestas.
2- Mecanismo de producción y energía absorbida
* fracturas x trauma directo: fracturas por flexión o por compresión; en general es un traumatismo de alta energía y
terminan siendo fx conminutas.
* fracturas x trauma indirecto (fractura distante de donde se ejerce la violencia), como la fracturas por torsión (en
espiral) o por avulsión o arrancamiento (tendón potente inserto en una apófisis). En general, un trauma de baja
energía.
3- Extensión:
*Incompleta= fisura o fx en tallo verde.
*Completa.
4- Desplazamiento:
* Sin desplazamiento
* Desplazadas: Los desplazamientos se leen en la dirección en la que esta desplazado el segmento distal de la fx. Así
tenemos:
# Longitudinales:
a. acabalgamiento.
b. diastasis.
# Angulares en plano frontal:
a. varo.
b. valgo.

Angulares en el plano sagital:

c. antecurvatum: Ángulo del vértice es anterior.
d. recurvatum: el ángulo del vértice es posterior.
# Rotatorios:
a. externo.
b. interno

5- Estabilidad:
*Estables: tiende a no desplazarse cuando es sometida a una carga.
* Inestables: tiende a desplazarse si se somete a una carga.
* LA ESTABILIDAD NO ES UN CRITERIO ABSOLUTO.
. Hay fracturas más y menos estables; en general las fx transversas u oblicuas menores de 30 grados son estables, y las
oblicuas mayores a 30 grados y multifragmentarias son inestables.
Existe mayor inestabilidad cuando:
# Hay mayor daño de partes blandas.
# Las fracturas son articulares.
# Los mecanismos involucrados son directos.
# Hay grandes desplazamientos.
# Trazos oblicuos largos y sobre todo conminutivos.

6- Localización y tipo de trazo:

*Fracturas diafisarias: son fx de hueso cortical duro y lento para cicatrizar. Según el tipo de trazo pueden subdividirse
en:
Simples: comprometen cada una de las corticales una sola vez y una vez reducidas hay contacto 100% entre ambos
fragmentos
Puede ser: transversas, oblicuas, espiroideas
A tercer fragmento o en cuña: comprometen una cortical una vez y la otra cortical a dos niveles. Hay contacto parcial
entre ambos fragmentos principales una vez reducida la fractura (en la cortical fracturada a un solo nivel)
Multifragmentarias: comprometen ambas corticales a múltiples niveles; los dos fragmentos principales no se
contactan en ningún punto una vez reducida la fractura.
* Fracturas articulares (epifiso-metafisarias): son aquellas en las que hay posibilidad de compromiso articular y riesgo
de degeneración precoz de la articulación (artrosis postraumática), si no se tratan correctamente.
Según el tipo de trazo pueden subdividirse en:
Extrarticulares: se localizan en la metáfisis o en la epífisis pero la articulación NO está comprometida
Articulares parciales: la fractura compromete parte de la superficie articular, pero el resto de la articulación permanece
sólidamente conectada a la metafisis y la diáfisis.
Articulares completas: hay compromiso articular y la superficie articular está completamente separada de la diáfisis.
Otros aspectos a tener en cuenta son:
* Fracturas en huesos cortos y planos: Vertebras - Pelvis - Escápula - Astrágalo – Calcáneo. Generalmente son por
Compresión o aplastamiento.
* Fractura compuesta o complicada: La que se acompaña de lesión de órgano noble de mayor importancia que la
fractura. Ej.: fractura de cráneo, fractura de costilla, fractura de pelvis, fractura con lesión neurovascular.

Clasificación AO de las fx de los huesos largos

Es un sistema alfanumérico universalmente aceptado y aplicable a todas las fracturas que permite clasificar y
documentar las fx de los huesos largos de acuerdo a segmento afectado y tipo de fractura. También ayuda a
comprenderlas en sus aspectos mecánicos y biológicos, a elegir una opción terapéutica y ofrece un marco en el que
el cirujano puede reconocer, identificar y describir la lesión en el hueso.
Cada hueso y región ósea tiene un número:
1= Humero
2= Antebrazo (cubito y radio).
3= Fémur.
4= Pierna (tibia y peroné).
A su vez, cada hueso largo está dividido en 3 segmentos, denominados 1, 2 y 3, de proximal a distal. Esta división en
segmentos se define por medio de un cuadrado cuyos lados tienen la longitud de la porción más ancha de la epífisis
correspondiente (cuadrilatero de Heim).
Las letras, se usan para definir el tipo de fx que tiene ese segmento de hueso según su trazo:
En el segmento diafisario (2) hay tres tipos de fracturas posibles:
A = Patrón simple
B = Patrón en cuña
C = Patrón multifragmentario.
En el segmento epifisario/metafisario (1 o 3) hay tres tipos de fracturas posibles:
A = Extrarticular (de la metafisis).
B = Articular Parcial (parte de la articulación sigue en contacto con la diáfisis).
C = Articular Completa (no hay continuación entre la diáfisis y la articulación).
Hay 3 excepciones en la denominaciones de las letras que corresponden a los segmentos epifisarios/ metafisarios de:
Húmero Proximal, Fémur Proximal y Maléolos (Tobillo).

Humero proximal:
A = extraarticular unifocal
B = extraarticular bifocal
C = fractura articular
Fémur proximal:
A = área trocantérica
B = fractura del cuello
C = fractura de la cabeza
Segmento maleolar:
A = fractura infrasindesmal lateral
B =fractura transindesmal del peroné
C=fractura suprasindesmal del peroné.

Diagnóstico de fracturas y luxaciones:

TODA lesión traumática se manifiesta por dos síntomas cardinales:
DOLOR + IMPOTENCIA FUNCIONAL

* DIAGNÓSTICO: Se hace con:

. Clínica: Anamnesis, Examen Físico y Estudios complementarios como Radiografía u Otros métodos.

# ANAMNESIS:
a. Implicancias médico-legales.
b. Mecanismo de la lesión (no siempre posible pero útil).
c. Dolor.
d. Impotencia Funcional.
e. Crepitación.

# EXAMEN FÍSICO:
INSPECCIÓN PALPACIÓN
Tumefacción dolor localizado
Equimosis movimientos anómalos
Deformidad examen neurovascular!!!
Actitudes típicas

# ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS:
a. Proyecciones:
# clásicas.
# especiales.
b. Se verá: la localización, trazo y desplazamiento.
c. Se puede deducir: estabilidad y mecanismo de producción.

Mecanismo de curación de las fx (consolidación): Es un proceso sofisticado, de tiempo variable aunque en

general lento, que puede ir de un promedio de 4 a 6 meses, a 12-18 meses según la localización.
Para que haya una consolidación exitosa se necesita que el hueso sea viable, que no tenga un defecto mayor (que haya
algún grado de contacto), que en lo posible no exista infección asociada (retrasa el proceso), buena vascularización en
el tejido circundante y estabilidad (inmovilidad); porque no se puede cerrar una brecha que está en constante
movimiento.
La estabilidad puede ser:
-Natural: por contracción de los músculos vecinos o aumento de la presión hidráulica por la presencia de hematoma
o inflamación.
- Con tratamiento ortopédico/conservador: como el yeso o tracción esquelética.
- Con cirugía: consiste en crear un ambiente de estabilidad que puede ser:
• Fijación quirúrgica rígida: Se elimina de manera efectiva TODO movimiento en el foco de fractura creando un
ambiente de ESTABILIDAD ABSOLUTA.
Esto se logra mediante COMPRESIÓN INTERFRAGMENTARIA (comprimiendo los fragmentos de la fractura) por
distintos métodos como:
Tornillo de tracción: Grandes magnitudes de fuerza (2500-3000 N). Se mantienen por períodos prolongados
Placa en compresión: consiste en una placa aplicada en la cara de tensión, produce una compresión longitudinal del
hueso y se usa para Fx transversales/oblicuas cortas y fx articulares.
Esta forma de consolidación quirúrgica hace que la fx consolide de forma directa, sin callo óseo visible (consolidación
per priman).
• Fijación quirúrgica flexible: Se deja que los fragmentos se desplazan uno sobre el otro bajo cargas funcionales
dando como resultado una estabilidad relativa. Genera una consolidación indirecta, secundaria o por
formación de callo.
Los distintos métodos para conseguir esto son:
• Clavo intramedular
• Fijadores internos – placas puente
• Fijadores externos
Este tipo de fijación se utiliza en las fx diafisarias complejas toleran
Mejor el movimiento en el foco que las simples ya que la movilidad NO se concentra en una sola brecha con escasos
elementos celulares interpuestos que rápidamente llegan al punto de fatiga y claudican, sino que se descompone en
varias brechas.
Para la formación del callo se necesitan dos condiciones biomecánicas:
1. La separación entre los fragmentos principales de la fractura (hendidura/gap) NO debe ser muy importante
(se necesita algo de contacto).
2. El movimiento interfragmentario NO DEBE SUPERAR la capacidad de “deformidad/tensión/strain” del tejido
local. “Debe haber algo de movimiento en el foco pero no demasiado”.

Secuencia de formación del callo:

1- Inflamación (1 a 7 días después de la fractura):
# Hematoma.
# Infiltrado de leucocitos y macrófagos por exudación inflamatoria de los vasos sanguíneos.
# Limpieza del foco quedando solo una delicada red de fibrina; los osteoclastos remueven hueso necrótico de los
extremos fracturados.
Hay presencia de osteogeninas (factores de crecimiento, factor transformador de crecimiento Beta, proteína ósea
morfogenética,etc.).
NOTA: Los extremos óseos sin periostio ni canales de Havers no participan del proceso.
. El periostio se desinserta, lo cual estimula la formación de osteoblastos en su cara profunda.
2- Granulación o estadío de formación del callo blando (7 días hasta fin de la 3a. semana postfx). Los tejidos
conectivos maduran formando redes de fibrina y colágeno. El hematoma se organiza, aparecen las células
pluripotenciales, fibro y condroblastos del collar perióstico que empiezan a formar un tejido osteoide: tejido óseo sin
depósito mineral.
Los condroblastos producen el fibrocartílago (callo blando) que provee algo de rigidez al foco de fractura. Se ve
radiolúcido a la rx
3- Estadío del callo duro o consolidación (desde el final de la 3a. semana): Se mineraliza el tejido osteoide y comienza
a verse el callo en la Rx. Hay crecimiento de capilares dentro del callo y proliferación y migración de células
mesenquimales a través de él, diferenciándose en fibroblastos & condrocitos

# Cuando el callo une firmemente los extremos óseos: CURACIÓN

CLÍNICA y RADIOLÓGICA DE LA FRACTURA (4to a 12do mes según el caso).
4- Estadío de remodelación del callo (hasta los 12-18 meses postfractura): Comienza cuando la fx esta sólidamente
unida. Los osteoclastos remueven el callo y osteoblastos nuevos se disponen siguiendo las líneas mecánicas del stress
(combinación de resorción y deposición) hasta que el hueso vuelve a su morfología original; momento en donde
termina el proceso. Reaparecen los sistemas haversianos, se reabre el canal medular y el hueso queda tan rígido como
antes de fracturarse.
Trastornos de la consolidación ósea
Consolidación viciosa: fractura que ha consolidado pero con desplazamiento que NO fue corregido (fragmentos en
mala posición). Resulta en una alteración del eje que deviene en deformidad y disfunción. Puede haber rotación,
angulación o cabalgamiento de los fragmentos.
En el caso de una fractura diafisaria produce: Deformidad visible, Cambio de ejes con sobrecarga de articulaciones
vecinas que en el futuro puede condicionar artrosis
En el caso de una fractura articular produce: Incongruencia de la articulación afectada que también conduce a la
aparición de artrosis.
Retardo de consolidación: curación lenta de una fractura aún no curada pero c/expectativa que lo haga (menos de 6
meses de instaurado el tx). Una vez pasados de 3 a 6 meses se empieza a hablar de retardo.
No presenta evolución radiológica en la maduración del callo ni cicatrización en el foco; y puede haber dolor al mover
el foco de fx
Seudoartrosis: fractura no curada y sin expectativas de que lo haga. Es consecuencia de la incapacidad del hueso para
funciones de soporte estructural y protectoras. Se habla de psudoartrosis cuando pasaron más de 6 meses a un año
de tratamiento; no duele y movilidad franca del foco e incapacidad funcional.
No cura espontáneamente, sino que requiere de tratamiento quirúrgico para solucionarse: mayor
inmovilidad/estabilidad (osteosíntesis) o injerto óseo.
Clasificación de psudoartrosis:
• Según la vitalidad y el potencial de consolidación remanente (Weber y Cech, 1976)
1) Seudoartrosis hipervasculares: Los cabos fracturarios están hipervasculares y capaces de reacción biológica.
La contextura del callo externo es la respuesta del hueso y periostio viables a la excesiva movilidad/
inestabilidad en el foco.
Sudivisiones de acuerdo a la cantidad de callo:
En pata de elefante: Hipertrofica y rica en callo; la osificación periférica y parcial; posee un gap fibrocartilaginoso
central.
En pezuña de caballo: Levemente hipertrofica/pobre en callo. “Callo de irritación”; puede ser laxa o rígida.
Oligotrófica: No hipertrofica y sin callo. Nada pasa al principio y hay Reabsorción/descalcificación
2) Seudoartrosis avasculares: Los cabos fracturarios son avasculares o atróficos, inertes e incapaces de reacción
biológica. La línea de fractura persiste SIN callo demostrable. NO hay cambios radiológicos por un largo
período de tiempo.
Etiología: extensa necrosis ósea por severa conminución/desvitalización de fragmentos.
4 sudivisiones:
En cuña de torsión: Fragmento intermedio con irrigación disminuida / ausente consolidado en un extremo.
Conminuta: Uno o más fragmentos necróticos.
Con defecto óseo: Pérdida ósea en el accidente o durante el tratamiento. Los extremos son viables.
Atrófica: Resultado final de los anteriores. Los extremos se reabsorben parcialmente.
 Esta clasificación es importante para planificar el tratamiento:
Falta de consolidación en hipervasculares /hipertróficas: Método terapéutico más efectivo: mejorar la estabilidad
del foco con algún implante.
Falta de consolidación atrófica: El tratamiento requiere además de estabilización alguna medida osteoinductora/
osteoconductora.
Mejor opción: aporte de injerto óseo autólogo de cresta ilíaca.
VII - Principios generales del tratamiento de las fracturas.
1- Tratamiento de emergencia o pre-hospitalario: TRES PRINCIPIOS BÁSICOS:
* EL ABC DE LA RESUCITACIÓN:
. (A)irway (vía aérea).
. (B)reathing (respiración).
. (C)irculation (circulación).
* EXÁMEN NEUROVASCULAR DEL MIEMBRO.
* INMOVILIZACIÓN:
. Disminuye el dolor.
. Disminuye el sangrado.
. Previene mayor daño de las partes blandas perifracturarias.
. Férulas (neumáticas, mecánicas, etc.).
2- Tratamiento defiinitivo en el hospital: TRES PRINCIPIOS BÁSICOS:
* REDUCCIÓN: Manual o extemporánea. Lenta por tracción continua:de partes blandas y esquelética o Quirúrgica.
* INMOVILIZACIÓN por:
- yesos y férulas que pueden ser convencionales, funcionales o bulonados.
. Tracción continua.
. Fijación interna: OSTEOSÍNTESIS.
. Fijación externa
* REHABILITACIÓN.
VIII - Complicaciones y secuelas de las fracturas.
1- Inmediatas:
. Lesiones viscerales.
. Lesiones neurovasculares.
. Síndrome compartimental.
. Síndrome de distrés respiratorio del adulto (por EMBOLIA GRASA).
. Infección: por lesiones expuestas: tétanos; gangrena gaseosa; osteomielitis.
2- Alejadas: Consolidación viciosa; retardo de consolidación, seudoartrosis, Artrosis postraumática; Rigidez
articular y contracturas.
Y Necrosis avascular en ciertas fracturas:
Fx mediales de cadera
Fx del escafoides carpiano
 LUXACIONES MMSS
Luxación acromioclavicular:
Es la descoaptación del extremo lateral de la clavícula del borde medial del proceso acromial de la escapula. Soporta
todo el peso del brazo, mide 9 mm x 19 mm y posee potentes ligamentos intrínsecos y extrínsecos (conoide y
trapezoide).

Superficies Articulares: La superficie del acromion corresponde a la parte anterior del borde interno del mismo. En
la clavícula la superficie está situada en la extremidad externa del hueso. Las dos superficies son casi planas, elípticas
y alargadas de adelante a atrás y de adentro hacia afuera. La superficie acromial está orientada hacia arriba y
adentro, mientras que la de la clavícula presenta una orientación inversa y se apoya sobre la carilla acromial. Esto
explica porque la luxación de la clavícula hacia arriba es la forma más frecuente de las luxaciones de esta
articulación.

Medios de unión:. • Cápsula: Es un manguito fibroso que se inserta en ambos huesos muy cerca del revestimiento de
fibrocartílago. Esta se halla reforzada en su parte superior por el ligamento acromio clavicular.

• Ligamento Acromio Clavicular: Es un medio de fijación muy fuerte que ocupa la cara superior de la articulación y
tiene dos planos. Uno profundo que corresponde al engrosamiento capsular y otro superficial que consta de un
fascículo fibroso que deriva de unas fibras enviadas por la inserción del trapecio.

• Fibrocartílago interarticular: Cuando las carillas articulares no se corresponden exactamente, las adapta.

. Sinovial:

Ligamentos Coraco claviculares: Estos ligamentos son realmente el verdadero medio de sostén de esta articulación,
la clavícula está unida a la apófisis coracoides por cuatro ligamentos:

• Ligamento Trapezoide: se dispone como una lámina cuadrilátera entre el tercio posterior del borde interno de la
apófisis coracoides y la extremidad externa de la clavícula en su segmento anterior.

• Ligamento Coronoideo: Es un ligamento triangular con vértice inferior y se inserta en el codo de la apófisis
coracoides y de allí se dirige hacia la hacia la cara infero posterior de la extremidad externa de la clavícula.

• Ligamento Coraco Clavicular Interno: Une la cara interna de la apófisis coracoides con la cara posterior de la
clavícula.

• Ligamento Coraco Clavicular Externo: Se dirige de la cara externa de la apófisis coracoides hacia la cara externa la
de la clavícula,

Mecanismo de la articulación acromioclavicular: Presenta movimientos de deslizamiento muy limitados que pueden
efectuarse en todos los sentidos. Los más extensos se producen en el eje vertical

La luxación, es producida por un trauma directo en cara lateral del hombro, dando como resultado dolor e
impotencia funcional, que es muy variable. Se manifiesta con el signo de la pseudocharretera, en el que se ve la
prominencia que genera el extremo lateral de la clavícula que sobresale. A veces no es evidente por lo cual para que
se manifieste a veces es necesario pedirle al paciente que levante un balde o un objeto de 5 kilos en cada mano; así,
La saliencia se exagera o evidencia. Es positivo también el Signo de la tecla, al deprimir la sapiencia, ésta desaparece,
reapareciendo al soltar la clavícula.

Clasificación de Rockwood:
Tipo I: esguince capsuloligamentario (de los ligamentos acromio claviculares). La articulación se mantiene estable y
no hay cambios radiográficos

Tipo II: Disrupción de los ligamentos acromio claviculares, con indemnidad de los coracoclaviculares. Puede haber
cierta inestabilidad en el plano horizontal y en la radiografías antero posteriores hay menos de un 25% de luxación.

Tipo III: disrupción total de los ligamentos acromio claviculares y coracoclaviculares. La articulación esta
groseramente inestable y hay una luxación del 25 al 100 % en las proyecciones antero posteriores de la radiografía.
Pueden ser vistas con mejor claridad en las proyecciones axilares. (elevación rx de 100%)

Tipo IV: luxación posterior del extremo distal de la clavicula. Dentro del trapecio

Tipo V: subcutánea. Desinsercion muscular (300%). Es una forma más severa de la tipo III, con ruptura de la fascia
deltotrapecial (se desprende inserciones laterales del deltoides y trapecio) la clavícula se asoma por debajo de la
piel.

Tipo VI (subcoracoidea): Son muy raras. La clavícula se luxa en posición inferior y queda alojada en posición
subcoracoidea.

Los tipo 4, 5 y 6 son los más complejos porque el extremo lateral de la clavícula entra en el trapecio.

Radiología:

. Rx frente A-C y axilar (la articulación se ve sobrepenetrada y oblicua).

. Eventual rx que incluyan ambos hombros

. Eventual rx con peso de 5 a 7 kg para poner de manifiesto la luxación.

La mejor proyección es la Zanka: oblicua desde abajo con angulo de 10 grados formado por una línea inferior
perpendicular al eje del cuerpo, y otra línea superior, tangencial al miembro a estudiar.

Tratamiento:

Grado I y II tratamiento no quirúrgico. Se tratan sintomáticamente, con hielo, antiinflamatorios y un cabestrillo para
la comodidad del paciente. Se propone la movilización precoz. El paciente puede volver a sus actividades normales
en poco tiempo. Generalmente no presentan complicaciones.

. Grado III, muy discutido

. Grado IV, V y VI tratamiento quirúrgico (reducción y estabilización por la deformidad que presentan). Lo ideal es
hacerlo dentro de las primeras 3 o 4 semanas hasta que los ligamentos extrínsecos cicatrices; después de eso, se
puede fijar con un tornillo.

Según resumen de Sabina: en menores de 60 años se hace una transfixión percutánea (atravesar de un lado al otro el
miembro con un clavo o aguja), guiada por rx.

En mayores de 60, se hace una resección de la pulgada externa de la clavícula. Este procedimiento permite movilizar
el hombro nuevamente a los 10 días, lo cual es importante para prevenir rigidez articular.

#Dato: la luxación no reducida no tiene repercusión funcional, pero es antiestética.

Luxación anterior de hombro (articulación glenohumeral)

Es la más frecuente de las luxaciones traumáticas y puede ser también anteoinferiror. Muy común en hombres
jóvenes, de entre 20 y 29 años que son deportistas. Se produce por un mecanismo indirecto: caída sobre la mano o
el codo con el brazo en abducción y rotación externa.
Lo más común es que se ponga de manifiesto a través del signo de la charretera que consiste en la palpación de una
deformidad subacromial creada por el vacío que se produce al luxarse la cabeza del humero (se toca un espacio
debajo del acromion) y la posición antialgica en leve abducción.

Se asocia a 3 posibles lesiones: fx del troquiter, parálisis del nervio circunflejo y desgarro de los tendones de los
músculos del manguito rotador. Más raramente, puede haber lesión del nervio musculocutáneo.

Radiología: Rx de frente y axilar (paciente se inclina hacia adelante o acostado; el chasis va en el hombro y la
coracoides queda adelante).

Tratamiento: Existen distintas formas de reducirla; sea cual sea debe tratar de hacerse en el momento, porque duele
mucho, y con el paciente miorrelajado o anestesiado, sentado o en decúbito dorsal.

ANTES DE HACER ALGUNA DE LAS MANIOBRAS, PALPAR PARTE LATERAL DEL HOMBRO PARA CHEQUEAR EL ESTADO
DEL CIRCUNFLEJO. Ahí hacer la rx y después reducir.

La maniobra más común es la de la sábana o de Mothes. Es una maniobra de tracción que se realiza entre 2
personas, en la cual (con el paciente en decúbito supino) se rodea con una sábana el tórax del paciente (quedando
los extremos hacia el lado contralateral de la luxación) y la otra persona tracciona el brazo lesionado colocándolo en
rotación externa. De esta forma, uno traccionando hacia arriba y el otro hacia abajo con el codo a 90 grados, se
reduce la articulación. Es conveniente variar pausadamente la abducción entre los 60 y 0 grados, haciendo vaivén de
rotación.

La contratraccion se hace desde la axila y de forma brusca, razón por la cual puede quedar atrapado el circunflejo.

Maniobra de hipocrates (ya no se usa): Enfermo tendido de espaldas. 2. El operador coge con sus dos manos la
muñeca del enfermo. 3. Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro izquierdo pie
izquierdo), junto a la axila, entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húmero, sin presionar con el talón en el
fondo de la axila. 4. Tracción suave, firme, sostenida. 5. Suave y lenta rotación externa, que desencaja la cabeza
humeral; y después aducción del brazo, presionando contra el punto de apoyo del talón; así se consigue desplazar la
cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides.

Maniobra de Stimson: Muy poco usada entre nosotros. Consiste en: 1. Colocar al enfermo en decúbito ventral. 2.
Brazo colgando, soportando un peso entre 5 a 10 kg, y ello mantenido durante 10 a 15 minutos. 3. Suaves
movimientos de rotación interna y externa, logrando conseguir la reducción.

Maniobra de palanca de Kocher: Es una técnica que tiene una tasa de éxito del 81 al 100%(27). Se indica al paciente
que flexione el codo del brazo lesionado, se realiza una aducción contra el cuerpo; posteriormente, se procede
lentamente a una rotación externa del brazo hasta notar una resistencia. Luego, manteniendo la rotación externa se
eleva el brazo cruzando el pecho. Es el momento más peligroso de la maniobra. Si la cabeza del húmero no está
libre, si hay fuerte contractura muscular, si hay dolor y si la maniobra es descontrolada y violenta, la fractura del
cuello del húmero es inminente. Finalmente, se rota internamente el antebrazo de tal forma que la mano se sitúe
en el hombro opuesto..

Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa, llevar el codo hacia adentro (aducción del brazo) y adelante,
a modo de colocarlo en un punto cerca de la línea media, sobre el hemitórax; con esto se desplaza la cabeza humeral
hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular. 6. Rotar el brazo hacia adentro
(circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto.

Se puede resumir mucho en: hacer abducción y rotación externa máxima; una vez hecho esto, arrimar codo a tórax.

TECNICA DE MILCH: La más ocupada. Se tira el brazo hacia fuera mientras un ayudante tira hacia el otro lado con una
sábana.
Una vez reducida, hay que hacer la rx de control e inmovilizar la articulación en rotación interna por
aproximadamente 7 a 10 dias; y pueden ser 21 en una persona joven. 40 dias en una persona menos de 25 según
resumen de Sabina.

En el caso de que el paciente sea un luxador recidivante o no se pueda reducir después de varios intentos pasivos, se
puede hacer cirugía. Tener en cuenta que la cx en el primer episodio disminuye el riesgo de luxación en un 75%.

Luxación de codo:
La más frecuente después de las de hombro; se produce por caída en hiperextensión del codo y es muy dolorosa.

Se clasifican en:

- Puras→ Pósteroexternas (50% de los casos).

-Con Fractura (Las más frecuentes).

El peor escenario en esta luxación está dado por la triada terrible: luxación de codo + fx cabeza radio + fx coronoides.

-Clínica: -Dolor difuso. Gran tumefacción. Impotencia funcional

- Dignostico: Rx: se ve una Fractura aislada del pico de la coronoides y un Fragmento parcelar de la cabeza del radio
que permanece alejado de la misma. Puede haber también una Fractura aislada de epitróclea en paciente adulto
(rara).

-Tratamiento: -Antes de los 20 minutos, el estupor tisular permite una educción sin anestesia; pasado ese tiempo,
con anestesia general. Se hace una reducción supinación con tracción y empuje desde el olecranon.

Una vez reducida y hecha la rx de control, se procede a la Inmovilización con yeso braquipalmar con antebrazo
pronado en 90º, o en 60º si hay asociada fractura del pico de coronoides. Es recomendable también la inmovilización
con férula en vez de yeso para disminuir el riesgo de una posible isquemia (dedos cianóticos/ pálidos, insensibles).

Hacer rx post inmovilización.

En todo paciente enyesado fx codo hay que hacer una rx al día 7 y otra al 15 para descartar una reluxacion
inesperada como consecuencia de una luxación que pasó inadvertida. En el caso de las formas puras, el yeso se
retira a los 20 días; y si la persona es mayor de 40 años, a los 15.

No debe reducirse el codo en extensión porque puede haber una lesión del braquial anterior y un aumento del
hematoma; lo que podría dar origen a una miositis osificante.

Para evitar rigidez pos traumática, se recomiendan ejercicios diarios de flexoextension del codo activa, con el mismo
apoyado sobre la mesa.

Cirugía cuando haya: Inclusión de fragmentos en la articulación, Parálisis del nervio cubital, Asociación con fx de
cabeza radial o coronoides desplazadas.

-Complicación: -Miositis Osificante. Por desplazamiento anterior de fragmento radial., (PREGUNTA EXAMEN)

#Datos: Signos clínicos de una luxación recién reducida: tumefaccion desproporcionada para que sea un esguince y
dolor difuso de todos los sectores articulares.

Ante la duda de una luxación, mantener yeso por lo menos 15 días y efectuar controles rx periódico.
 FRACTURAS MMSS
FRACTURAS DE CLAVICULA
Son fracturas muy frecuentes en la infancia y adolescencia. Habitualmente provocada por traumatismos directos
sobre la misma (caída,choque,etc), por lo que la ubicación en el tercio medio de la diafisis es la localización más
frecuente (70-80%).Representan entre el 30 a 35% de las
lesiones alrededor del hombro
El desplazamiento es típico con el fragmento medial hacia
arriba y atrás traccionado por esternocleidomastoideo, y el
fragmento lateral unido a todo el brazo hacia abajo y
adelante.
De acuerdo a la clasificación de Allman, según la
localización anatómica encontramos fx de:
Tercio medio: 80%
Tercio lateral : 15%
tipo I: laterales a ambos ligamentos
Tipo II: lesion ligamentaria. De los ligamentos extrínsecos
conoide y trapezoide; dando una diastasis evidente.
Tipo III: involucran art Acromio-clav
Tercio medial 5%

Síntomas: Dolor localizado + dificultad funcional inmediata.

Esto sumado a deformidad y antecedente de trauma
directo.

Dx: se confirma con Rx de frente con proyección AP y 45 de

angulación cefálica (no siempre se puede ver el trazo
fracturado por lo que solo con la clínica podemos hacer el
dx).

Tto: El conservador es el estándar de oro por lo que, ante esta situación es necesario realizar un vendaje en ocho para
la realineación de los fragmentos por un periodo de 4 a 6 semanas. En niños y adolescentes la inmovilización por 20
días es suficiente. En los RN se hace vendaje Omberdanne (hombro en retroposición) durante 15 días.

En las fracturas conminutas, lesion neurovascular o deterioro progresivo, Desplazamiento acentuado en pte joven
activo, Fractura expuesta, Politrauma, Hombro flotante (fx de diáfisis de clavicula con una de cuello de glena
concomitante) y Fractura lateral tipo II; se puede valorar la resolución quirúrgica, con la colocación de placas con
tornillos o apertura directa del foco.
Rara vez ocurren complicaciones agudas como las lesiones venosas, arteriales o del plexo braquial.
El índice de consolidación de las fracturas de clavículas el muy alto. La pseudoartrosis es infrecuente y cuando esta
ocurre, la afectación de la función no es preocupante.
FRACTURAS DEL HUMERO PROXIMAL
La fractura de la extremidad superior del húmero es una patología frecuente en pacientes añosos con caídas simples
de propia altura con lesiones de baja energía, la mayoría de estas necesita solo tratamiento con vendajes y
movilización articular precoz. Pero existen las provocadas por alta energía en pacientes jóvenes habitualmente
desplazadas y las conminutas en pacientes añosos que requieren una clara
descripción de los componentes lesionales para adoptar la modalidad quirúrgica
correcta, aunque todavía hay tópicos muy controvertidos.
En la anatomía ósea del extremo proximal del húmero se pueden describir cuatro
fragmentos: el casquete articular, el troquin, el troquiter y la metafisis humeral.
*Tener en cuenta la irrigación de la cabeza por parte de la circunfleja anterior por la
necrosis articular que puede aparecer en estas fx* Es frecuente que esta fx se
relacione con: Osteopenia, conminucion, alta tasa de disfunción, alto índice de
complicaciones quirúrgicas.
La clasificación utilizada es la descripta por Neer que divide a las fracturas según la cantidad de fragmentos, la
presencia de desplazamiento de los mismos, la angulación del extremo proximal con el diafisario y la asociación a
luxación articular.

Tenemos así las fracturas a dos, tres o cuatro fragmentos.

Se considera desplazada si tiene más de 1 cm y angulada si tiene más de 45º.
Tiene amplia variabilidad interobservador.

Debido a que las fracturas del cuello anatómico desplazadas pueden dejar sin irrigación
el fragmento articular con la consiguiente necrosis del mismo, Hertel describe dos
criterios que si están presentes aseguran la necrosis en más del 97% de los casos. Estos
son:
• la presencia de desplazamiento en la charnela medial
• que el casquete articular no tenga más de 7 mm de metafisis acompañando al mismo.
Recordar que la arteria circunfleja que irriga el casquete articular entra a 8 mm por la cara inferior interna de la
metafisis.

La presentación clínica es clásica con caída de propia altura (trauma de baja energía), con dolor en impotencia
funcional aguda.
Siguiente, un gran hematoma que se aprecia ya desde las primeras horas de provocada la misma (puede abarcar todo
el brazo y extenderse al tórax y la espalda), acortamiento segmentario, equimosis de Hennequin: Signo clínico
característico que se observa a las 48 hs en la cara medial del brazo, axila, cara externa del tórax.
Si bien las complicaciones asociadas son raras, es mandatorio el examen neurológico y vascular del miembro.
Es necesario realizar radiografias en proyección de perfil transtoracico para descartar la luxación y ver la angulación
anterior/ posterior de la cabeza humeral que cambia el pronóstico de esta lesión y la convierte en una urgencia; y de
frente para ver la articulación glenohumeral. . La TAC y la TAC con reconstrucción pueden solicitarse en los casos de
conminución para la programación quirúrgica.
La RNM no es necesaria en este tipo de lesiones.
Tratamiento: la toma de decisiones va a depender de la edad del pte,
la energía del trauma, las comorbilidades que presente, de si es el
miembro dominante y la clasificación de Neer:
Fractura a dos fragmentos: habitualmente del troquiter sin
desplazamiento. Diez días de inmovilización y luego la rehabilitación
progresiva. Si el desplazamiento tiene más de 1 cm, se interpreta
que el mismo puede realizar un tope mecánico a la abducción por los
que es mandatorio la reducción y fijación del mismo con un tornillo o
clavijas y alambre (tx quirúrgico). El desplazamiento de 1cm es válido
también como límite tolerado para las fractura del cuello quirúrgico y
troquin.

Son fracturas que no necesitan reducción, se producen por

contusión. Como no tienen tendencia a desplazarse, solo requieren
inmovilización momentánea para combatir el dolor.

Y si se trata de personas mayores, se busca la movilización precoz

para evitar la rigidez articular.

Fractura a tres fragmentos: rige el mismo criterio de tolerancia de

desplazamiento (si hay desplazamiento, se hace cirugía para fijar) y
angulación para el tratamiento con cabestrillo. Con 7 a 10 días de
inmovilización seguido de rahabilitación de la función articular. En las fracturas desplazadas es mandatorio la
reducción de los fragmentos con osteosíntesis con placa y tornillos.

Son fracturas engranadas en y por aducción, en y por abducción.

Son las lesiones más frecuentes de hombro.

Si la sintomatología es leve, basta con un cabestrillo interrumpido cada media hora

para gimnasia activa (especialmente de rotación externa)

En jóvenes, velpeau de 15 días. (foto)

Fractura a cuatro fragmentos: Aquí se deben analizar dos patrones totalmente diferentes en cuanto a pronóstico y
tratamiento. Si el casquete articular se encuentra impactado, son lesiones con poca movilidad entre los fragmentos, y
sin interrupción del flujo sanguíneo. El índice de necrosis es bajo y en pacientes añosos este patrón permite la
movilidad precoz con buena tolerancia, se acepta el desplazamiento debido a que el impacto funcional que esta
genera no es importante por la baja demanda en este grupo de pacientes. Si hay desplazamiento, directamente se
hace artroplastia por el alto riesgo de necrosis.

La necrosis se manifiesta a la rx como: aplanamiento de carilla articular y colapso con pérdida de esfericidad de la
cabeza del humero. En los estadios iniciales, se diagnostica con una RMN.

#Dato: Fractura desplazada – cabalgada: IMPORTANTÍSIMO LAS RX F Y P. Porque no siempre se ve en la rx de frente,

por eso se pide la de perfil para confirmar el desplazamiento. Lo mejor es la reducción qx. (Osteosíntesis)

Fracturas sin desplazamiento: el tratamiento no quirúrgico, con utilización de cabestrillo por 30 días. A los 10 días,
inicia ejercicios pendulares para evitar la rigidez articular Kinesioterapia a los 30 días para recurperar la funcion

Las fracturas no impactadas sino desplazadas, en pacientes añosos deben ser tratadas con artroplastia de hombro.
En pacientes jóvenes ya sean desplazadas o impactadas, se debe tratar de reducir lo mejor posible la fractura y
realizar osteosíntesis para conservar su anatomía ósea.

FRACTURAS DE LA DIÁFISIS HUMERAL

Las fracturas de la diáfisis humeral representan el 1% a 2% de todas las fracturas, también se presentan en dos
grandes grupos etarios:
• Los pacientes añosos con lesiones de baja energía y fracturas con patrones simples
• el segundo grupo compuesto por las lesiones de alta energía, habitualmente conminutas y presente en
pacientes jóvenes.
El 60 % de las fracturas se producen en el tercio medio de la diáfisis, el 30% en el tercio superior y el 10% en el tercio
inferior. Son aquellas producidas distalmente al cuello qx.

Los síntomas clínicos son:

• la impotencia funcional luego de un traumatismo de energía variable
• dolor
• crepitación frecuente por el roce de los fragmentos.
• Deformidad
• Edema
Es mandatorio el examen neurológico del nervio radial debido a su gran frecuencia de afectación sobre todo en las
fracturas del tercio distal de la diáfisis donde el nervio todavía está atrapado en su canal osteofibroso al pasar de la
cara posterior a la lateral del hueso.

El mecanismo lesional:
 Traumatismo directo
 Traumatismo indirecto: por apoyo de la mano en caída con rotación del brazo.

Clasificación:
▪ Según localización:
• 1/3 sup
• 1/3 medio
• 1/3 inf.
▪ Según indemnidad de tejidos blandos
• Cerrada
• Expuesta
▪ Según trazo de fx
• Transversa
• Tercer fragmento
• Espiroidea
• Oblicua
• Conminuta

La Rx de frente y un perfil transtoracico son los elementos para estudiar este tipo de lesiones. Rara vez se requiere
otro tipo de imágenes para decidir conductas de tratamiento.

En las fracturas de la diáfisis humeral existen indicaciones absolutas para cirugía como son:
• la fractura expuesta
• la fractura patológica
• la fractura en contexto de politrauma
• las asociada a fracturas de antebrazo
• lesión de plexo braquial
• traumatismo de torax.
Las otras indicaciones, pero relativas, de cirugía se pueden resumir en la imposibilidad de
conseguir una reducción aceptable, como puede ser por la interposición muscular en el trazo de fractura o
imposibilidad de mantener la reducción como puede ser en pacientes obesos o mujeres de grandes mamas.

El tratamiento no quirúrgico de estas fracturas tiene un índice de consolidación del 90% aproximadamente y se debe
realizar con:
▪ Mientras más superficie de aposición tenga la fractura, mejor consolidará.
▪ Las de tipo oblicuo largas o espiroideas poseen mejor capacidad de consolidación, mientras que las
transversales o poco oblicuas tienen gran tendencia a la PSEUDOARTROSIS (sobre todo aquellas
producidas en el tercio medio-distal), por lo que se elige en estos casos alternativas quirúrgicas.
• CONSERVADOR
YESO COLGANTE
▪ De extensión braquiopalmar
▪ El extremo braquial debe situarse proximal al foco de fractura
▪ Indicación: FRACTURAS OBLICUAS LARGAS O ESPIROIDEAS que, por su gran superficie
de aposición que suelen consolidar correctamente
▪ Ventaja:
✓ Movilidad precoz del hombro
✓ Evita rigidez de hombro
✓ Logra la correcta consolidación el 95%
▪ Tiempo: 8 semanas
→ YESO TORACOBRAQUIOPALMAR
▪ Indicación: Fracturas cuya alineación estable se alcanza con un grado moderado de
abducción braquial
✓ Posibilidad de retardo de consolidación
→ BRAZALETE FUNCIONAL O BRACE: por un periodo de 12 semanas.
▪ Este dispositivo permite la movilidad del hombro y codo en forma inmediata y su
función se basa en la compresión del tejido muscular para sostener la fractura.
▪ Mantiene la alineación de los fragmentos
▪ Permite la funcionalidad de las articulaciones vecinas
▪ Se acude a la realización de movimientos pendulares del miembro

Debería evitarse en las fracturas transversas bajas, en pacientes obesos y en una angulación
diafisaria mayor a 15º.

→ VENDAJE DE VELPEAU
▪ Se utiliza en fracturas estables
▪ Utilización especialmente en niños
→ TRACCIÓN TRANSOLECRANEANA
▪ Tratamiento previo a otros métodos
▪ En casos de fracturas expuestas
▪ Politraumatizados
• QUIRÚRGICO
→ Imposibilidad de reducción aceptable por interposición de partes blandas
→ Inestabilidad de la fractura
→ Fracturas patológicas
→ Fracturas bilaterales
→ Lesiones múltiples
 → Obesidad
→ Politraumatizado.
→ OSTEOSÍNTESIS:
▪ Reducción y fijación con:
✓ Placas y tornillos de compresión
• FRACTURAS OBLICUAS O TRANSVERSALES INESTABLES
✓ Enclavado endomedular anterogrados, retrogrados
• Rígido acerrojado o elástico
• FRACTURAS OBLICUAS CORTAS O TRANSVERSALES DEL TERCIO MEDIO
• FRACTURAS PATOLÓGICAS
✓ Tutor externo
• FRACTURAS EXPUESTAS
La parálisis del nervio radial es un tópico aparte.
- Si la presencia del mismo fue generada por la fractura, esta no indica necesidad de cirugía para revisar el nervio.
Se interpreta como una lesión transitoria sin laceración del mismo.
- Si la parálisis fue generada en intentos de reducción de la fractura se sospecha que el mismo quedo atrapado
en el foco de fractura y que debe ser liberado con cirugía.
La presencia de la parálisis nerviosa luego de la cirugía es una situación frecuente y desagradable, para el paciente y
cirujano, que debe ser advertida antes de la intervención. Habitualmente tiene buen pronóstico de recuperación, se
debe calmar al paciente y realizar rehabilitación kinésica.
La pseudoartrosis se presenta en un 10 a 15% de estas fracturas, con mayor frecuencia en pacientes con
predisposiciones tales como enfermedades sistémicas, fumadores y pacientes añosos. El tratamiento de estas debe
ser la decorticación, el agregado de injerto y la estabilización, fundamentalmente con placas con tornillos sobre el
resto de las osteosíntesis.

FRACTURA DE LA PALETA HUMERAL (DEL HÚMERO DISTAL O SUPRACONDÍLEAS DEL

HÚMERO)
La fractura de la paleta humeral o fractura supracondilea del humero es una lesión muy frecuente en los centros de
traumatología, produce gran afectación de tejidos blandos asociadas a lesión ósea y todas son de resolución
quirúrgica. Esta aseveración está fundada en que el codo es una articulación que tiene tendencia a la rigidez y por lo
tanto a tolerar muy poco los tiempos de inmovilización para que la lesión consolide. El objetivo en este tipo de
fracturas es el mismo que en todas las fracturas articulares:
- Reducción anatómica
- Fijación interna estable - Movilización precoz.
Para su clasificación se utiliza la descripción de la AO para fracturas con compromiso articular en tres grandes grupos:
 Extraarticulares
 articular parcial
 articular completa.
Cada una con sus variantes pudiendo ser (será importante)?:
13A- Extraarticulares. 2-Transcondíleas.
13B- Intraarticulares unicondíleas. 3-Intercondíleas.
13C- Intraarticulares bicondíleas. 4-Fx capitellum.
5-Fx cóndilos.
1-Supracondíleas. 6-Fx epicóndilos.

1) Supracondileas: Por caída con codo en extensión; representan un -80% de las fracturas de los niños. Cursan
con deformidad en antecurvatum ya que la extremidad distal se angula hacia atrás.

El diagnostico se hace con una -Rx perfil: Imágen en cola de pescado. Almohadilla grasa.
 Urgencia: Complicación vascular; que consiste en un Síndr. Isquémico (-8 hs de anoxia) y que si no se trata
aparece Contractura Isquémica de Volkman (+ 8 y – 24 hs) y finalmente, Gangrena (+ 24 hs).

Tratamiento: Es muy importante vigilar circulación: Si hay pulso: Rx para ver si hay desplazamiento o no. Si la fx es
sin desplazamiento: Yeso BP hendido; si es con desplazamiento: Tracción al cenit.

Si no hay pulso: (espasmo arteria humeral); hacer una Fasciotomía y posteriormente solucionar la Fractura con:

-Osteodesis con clavos Kirschner (niños).

-Osteosíntesis con placas de reconstrucción moldeadas, sobre pilares del húmero (adultos).

2) Fracturas Transcondíleas: Son Poco Frecuentes, Inestables y de lenta consolidación.

El Tratamiento de elección es con Osteosíntesis a fin de comenzar una movilidad precoz para evitar la rigidez
articular.

3) Fracturas intercondíleas:

Clasificación:

1- O A) Fx sin desplazamiento entre cóndilo y tróclea.

2- O B) Fx con desplazamiento con trazo en Y o en T.

3- o C) Fx con desplazamiento rotacional condilar (rotación de fragmentos)

4- o D) Fx con gran conminución (Fx en saco de huesos).

La Fx en T, Y o conminuta desorganiza de tal modo la articulación que es muy difícil obtener una restitución articular
aceptable. El daño articular suele producir adherencias y es de muy mal pronóstico funcional y de difícil tratamiento.

Mecanismo de producción:

▪ Caídas con flexión sobre la punta del codo.

▪ El olecranon resiste sin fracturarse y se mete entre los cóndilos y los separa entre sí y de la diáfisis.
➢ TRATAMIENTO:

Tipo 1: Conservador con yeso BP.

Tipo 2 y 3: Reducción abierta fijación interna.

Tipo 4: -Ancianos: movilidad precoz. -

Jóvenes: Reducción abierta y fijación interna
de fragmentos articulares. Requiere una
reducción precisa para evitar complicaciones
al tratarse de una fractura articular

▪ OSTEOSÍNTESIS
• Placa con tornillos o clavijas
▪ Fracturas conminutas
• Osteosíntesis no satisfactoria:
tracción esquelética
transolecraneana
 En el abordaje quirúrgico la estructura anatomía en riesgo es el nervio cubital, que debe ser visualizado y aislado
del campo operatorio para evitar lesionarlo.
Las complicaciones vasculares son poco frecuentes en los adultos, salvo en trauma de codo de alta energía.
4) Fractura de capitelum
5) Fractura luxacion de monteggia (EXAMEN)

FRACTURA DE OLECRANON
Estas lesiones hacen referencia a las fracturas del cubito proximal
que involucran la articulación del codo. Es decir que la necesidad de
cirugía y movilización precoz es mandatoria, aunque algunos
autores dan lugar al tratamiento no quirúrgico en fracturas de
trazos simples sin desplazamiento.
Habitualmente son lesiones que se provocan por avulsión, es decir
la contracción súbita del tríceps hace que el olecranon se fracture
con un trazo simple y desplazado. Por contraposición las fracturas
por golpes directos generan fracturas con mayor conminucion y
complejidad.
El paciente refiere caída de propia altura con posterior dolor,
edema, hematoma e impotencia funcional.
Para la toma de decisiones es importante la evaluación de la
localización de la fractura, la
conminución y la asociación de inestabilidad articular que puede
generar.
Las fracturas sin desplazamiento requieren yeso en 130º durante 20 días. Las fx con separación fragmentaria
requieren cx porque la diastasis del fragmento suele derivar en PS por la acción del tríceps.

Clasificacion de Morrey: Tipo I: No desplazada. Tipo II: Desplazda.

FRACTURA DE CORONOIDES: Tipo III. Inestable.

➢ Mecanismo lesional:
▪ Por avulsión, asociadas a luxación posterior
• La fuerza de tracción la ejerce la inserción capsular: De pequeño fragmento
• La fuerza de tracción que produce el braquial: De gran fragmento Apf coronoides:
 Cuando las fracturas son de gran fragmento o comprometen la base, por Braquial anterior
más que se logre la reducción de la luxación, el codo queda inestable por
la pérdida del tope anterior (apf. coronoides). Fascículos anterior y
medio del ligamento
colateral interno.
➢ Puede ser de dos tipos:
▪ De pequeño fragmento (de pico)
• Generalmente aparece con alguna lesión asociada.
• Su presencia debe hacer mirar más minuciosamente las rx en busca de una luxación.
• Tratamiento: Yeso en flexión, 60º durante 20 días.
▪ De fragmento grande: Grave, infrecuente, reducción qx.

FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO

El extremo proximal del radio está articulado con el capitellum de la paleta humeral. Interviene en la acción de
pronosupinación y flexoextension.
Son lesiones que se generan por caída sobre la mano con el codo extendido.
Al ser fracturas articulares, son lesiones que no deben ser inmovilizadas por mucho tiempo.
Se clasifican en 3 tipos según Mason:
 • Tipo 1: fracturas con un solo fragmento sin desplazamiento. Solo requieren inmovilización de unos pocos días
hasta que se tolere el dolor y luego iniciar movimiento de flexoextension inmediato.
• Tipo 2: Fractura con uno o dos fragmentos desplazadas, pero con fragmento epifisario en continuidad con la
diáfisis. Requieren reducción a cielo abierto y colocación de tornillos compresivos.
• Tipo 3: Fractura conminuta con separación del extremo epifisario con la diáfisis. Es necesario tener en cuenta
las asociaciones lesionales tales como lesión del ligamento lateral interno o lesión de la membrana interósea
(lesión de Essex Lopresti). En presencia de alguna de estas lesiones, se debe realizar un reemplazo protésico
temporario de la cabeza del radio hasta que cicatricen el ligamento lateral interno o la membrana interósea.
Si no existen estas lesiones, la indicación quirúrgica es la resección de toda la cabeza radial, con movilización
precoz, sin el temor de generar inestabilidad articular en el codo ni la muñeca.

Esta es la fractura que con mayor frecuencia se asocia a las luxaciones de codo.
Algunos optan por reducción y fijación quirúrgica al existir lesión neurológica asociada.
Otros prefieren diferir la cirugía en casos en los que el nervio no se haya recuperado tras la consolidación del hueso.
Si al explorar luego de la reducción aparecen signos de lesión neurológica, se opta por el abordaje quirúrgico.
Complicaciones:

▪ Lesión del nervio radial:

• Neuroapraxia por manipulación, recuperación total. No requiere indicación quirúrgica; pero hay
indicación qx si la lesión se produjo durante la acomodación quirúrgica de la fx.
• Suele recuperarse a los 3 – 4 meses
▪ PS
• 1 – 10% de las tratadas no quirúrgicamente.
• 10 – 15% de las tratadas con cirugía.
• Factores predisponentes: obesidad, edad, dbt, tipo de fx.
▪ Errores técnicos.
V. Martini – Dolo VR. (Sabina + aula virtual)

FRACTURA DE ANTEBRAZO
La anatomía ósea del antebrazo está compuesto por el radio y el cubito y estos se articulan entre sí en el codo y en la
muñeca y su perfecta relación anatómica es la responsable del movimiento de pronosupinación. En una radiografía de
frente puede verse el denominado arco de pronosupinación. La pérdida de este arco luego de una fractura mal
consolidada genera perdida de dicha función, por lo que las fracturas de antebrazo deben reducirse anatómicamente.
Las fracturas aisladas del cubito distal sin desplazamiento son las únicas que podrían tratarse con inmovilización
enyesada por 6 a 8 semanas. Para el resto de las fracturas del antebrazo se indica reducción a cielo abierto y
osteosíntesis con placa y tornillos.
Es importante destacar que estas lesiones tienen un índice de refractura al año de 20%, por lo que debe ser advertido
al paciente de esta posibilidad.
Son muy raras las lesiones asociadas neurovasculares.
COMPLICACIONES (EXAMEN): sinostosis, consolidación viciosa y seudoartrosis

Existen dos tipos especiales de

asociaciones lesionales que
incluyen fracturas luxaciones:

1. La fractura de la diáfisis del

cubito proximal (1/3 superior) con
luxación de la articulación humero
radial (extremidad radial superior)
o lesión de Monteggia.
“Ante toda fractura de tercio
superior de cúbito buscar de
inmediato la luxación de la cabeza
del radio”

• PATOGENIA: sigue la clasificación Bado

→ Tipo I (80%): se debe a una pronación forzada (fx cubital en antecurvatum y luxación anterior de la
cabeza el radio).
▪ Igual de frecuente en niños que en adultos
→ Tipo II: se debe a un mecanismo de acción directo sumado a un movimiento de supinación (fx cubital
en recurvatum y luxación posterior de la cabeza del radio).
▪ Más frecuentes en adultos
▪ Pueden ser expuestas
→ Tipo III: mecanismo directo sobre la cara interna del antebrazo que fractura el cúbito y desplaza el radio
hacia afuera (luxación externa de cabeza de radio)
▪ Más frecuente en niños
→ Tipo IV: es igual a la de tipo I, más fractura radial distal a tuberosidad bicipital
• TRATAMIENTO
→ En niños: Reducción y yeso
→ En adultos: Osteosíntesis o Placa y tornillos.
La luxación se reduce por lo general automáticamente una vez estabilizada la diáfisis humeral
→ En casos no diagnosticados (luxación inveterada): Resección de la cabeza radial

2. La fractura de la diáfisis del radio con luxación radiocubital distal o lesión de Galeazzi.
Por lo general el cúbito se luxa dorsalmente. Es rara y a menudo suele pasar desapercibida.

• PATOGENIA: Generalmente se produce por un mecanismo indirecto, por caídas sobre la mano
V. Martini – Dolo VR. (Sabina + aula virtual)
• TRATAMIENTO
→ Reducción de la luxación
→ Osteosíntesis: Placa y tornillos. Para fijar la la articulación radiocubital distal, el antbrazo queda en
supinación con un clavo transfixiante.

FRACTURA DE ESSEX: FX CONMINUTA DE CABEZA DE RADIO + LESIÓN DE LA MEMBRANA INTERÓSEA + LUXACIÓN DE

ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL DISTAL.

FRACTURAS EN TALLO VERDE DE LOS NIÑOS: Pueden ser de radio y cúbito o de un solo hueso, cursan con dolor
localizado y se caracterizan porque el periostio permanece indemne. Las metafisarias se observan como un
arrugamiento de las corticales a la Rx

Se deben sospechar ante un trauma y mmss inmóvil en un niño de corta edad junto con la FRACTURA DE CLAVÍCULA y
PRONACIÓN DOLOROSA DE CODO.

• PATOGENIA: Suele ser indirecta, por caída sobre la mano en extensión

• TRATAMIENTO Fx diafisarias por lo que Conviene reducirlas siempre con angulación en antecurvatum (palmar)

# Dato, en las fx diafisarias del antebrazo Son frecuentes la Sinostosis, la Consolidación viciosa o la Seudoartrosis.

FRACTURA DE MUÑECA (RADIO DISTAL)

Bajo la denominación de fracturas de muñeca se incluyen las fracturas del
radio distal.
La anatomía del mismo y su relación con el cubito deben conocerse para la
reducción de la fractura.
En la radiografía de frente la carilla articular del radio tiene una inclinación
cubital de 25º y la altura del radio nunca debe estar por debajo del cubito más
de 5 mm, en el perfil tiene una inclinación palmar de 10º.
-Son estadísticamente las fx más frecuentes.
- Estas fracturas se producen con gran frecuencia en mujeres añosas
(postmenopausicas)
- El 50% de las fracturas desplazadas, se asocian a avulsión de las
estiloides.
- Mecanismo de producción: Caída sobre la palma de la mano, forzando
la dorsiflexión de la muñeca.
- Fractura clásica: Pouteau – Colles:
o Trazo fracturario está a 15mm de la articulación radiocarpiana.
o El fragmento distal se desplaza en dirección dorsal y radial, a veces acompañado de supinación
• Desviación en “SUDOR”
o Clínicamente
• se observa de PERFIL la desviación posterior como “dorso de tenedor”
• se observa de FRENTE la desviación radial en “bayoneta”
• Signo de Laugier: ascenso de la estiloides radial que queda a la misma altura que la estiloides cubital

Para la clasificación de estas fracturas se utiliza el esquema de la AO (extraarticulares, articular parcial y articular
completa) y los factores a tener en cuenta para el tratamiento son los signos de inestabilidad de la fractura y el
compromiso articular.
Otra clasificación es según el mecanismo de lesión, donde encontramos: (será importante?)
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I-Por torsión, extraarticulares: Pouteau-Colles (angulación dorsal) y Goyrand Smith (angulación volar)
II- Por cizallamiento, intraarticulares: Barton dorsal, Barton volar o invertida; de la Estiloides del radio.
III- Por compresión o impactación articular.
IV- Fractura luxación por avulsión de inserciones ligamentarias.
V- Traumatismo de alta velocidad

Determinar los signos de inestabilidad es importante en las fracturas extraarticulares que podrían tratarse con
inmovilización enyesada. La presencia de estos hace presuponer que luego de la reducción y aun bajo el yeso, la
fractura se puede desplazar a posiciones inaceptables.

Signos de inestabilidad de la fractura:

1. En la rx de frente: impactación metafisaria que se muestra como
disminución de la altura del radio de más de 5 mm con respecto
al cubito.
2. En la rx de perfil: inclinación de la carilla articular a dorsal más de
20º o conminución de la cortical dorsal.

En ausencia de estos signos, las fracturas extraarticulares pueden tratarse

por la guardia. Se realiza anestesia local dentro del foco de fractura, se
realiza la maniobra de reducción entracción-contratraccion y
manipulación directa del foco de fractura y luego colocación de yeso
Fractura inestable con compromiso articular,
braquipalmar por 6 semanas. Esta modalidad de tratamiento necesita conminucion dorsal e impactacion metafisaria.
controles radiográficos semanales para pesquisar desplazamiento de la Ademas lesión asociada de la apofisis estiloides
fractura. cubital
En presencia de los signos de inestabilidad, las fracturas extraarticulares se
deben resolver con reducción en quirófano y colocación de 3 clavijas por dentro del foco de fractura desde dorsal
para aumentar la estabilidad de la misma (Técnica de Kapandji). Luego de esta puede no ser necesario el yeso, si el
paciente es joven y las clavijas tienen buen amarre en corticales fuertes. Las mismas se retiran a la 6 semana.

- Tratamiento: Varía si es desplazada o no

o No desplazadas:
• Yeso braquipalmar en pronación y leve flexión + desviación cubital.
• Yeso hendido.
• Aconsejar elevación de la mano por encima del corazón y movilidad activa de dedos.
o Desplazadas +2mm:
• Bajo anestesia se hace la reducción para alinear desimpactando.
• Reducción a cielo abierto
• yeso braquipalmar, hendido.
• El paciente debe volver a control al día siguiente para valorar edema, coloración y sensibilidad.
• Controles cada 15 días, y si encontramos un desplazamiento, lo reducimos quirúrgicamente.
• Fijación con clavijas de 2mm, placas con tornillos.
❖ El tutor externo se reserva para las fractura con extensa conminución articular y metafisaria y se utiliza como
elemento de sostén de la reducción conseguida con la placa de osteosíntesis.

- Complicaciones:
o Inmediatas:
• Yeso compresivo: Mal tolerado, con mano edematizada y cianótica por falta de indicación de elevar la
mano por encima del corazón, con movilidad activa de dedos. Si el yeso no estuviera hendido,
cambiar el anterior y hacerlo hendido a lo largo.
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• Distrofia simpática de Sudek: Trastorno simpático reflejo. Caracterizado por dolor, parestesias,
cambios en la coloración y temperaturas cutáneas, mucha sudoración y edema.
• La lesión asociada más común es la afectación del nervio mediano, que se puede generar por el
desplazamiento severo de la fractura o por la manipulación quirúrgica de la zona. Por esto se aconseja
en fracturas severas la apertura quirúrgica del canal carpiano. La mayoría son lesiones transitorias que
se manifiestan por alteraciones de la sensibilidad de su territorio, sin afectación motora.

FRACTURAS DEL CARPO Y DE LA MANO

1. Fracturas del escafoides carpiano
- Las fracturas del escafoides son lesiones comunes en pacientes jóvenes deportistas, que sufren caídas con la
muñeca en hiperextensión, a partir de la cual manifiestan dolor, edema y hematoma.
- Fractura más frecuente de los huesos del carpo
- Clínica:
o DOLOR AL FONDO DE LA TABAQUERA ANATÓMICA.
• La comprobación del punto doloroso obliga a seguir investigando en una segunda rx a los 15 – 20 días
(en donde la reabsorción de los fragmentos óseos permite comprobar el trazo fracturario)
• Una centellografía negativa después del tercer día, excluye fractura.
o Dolor al hacer fuerza con el puño cerrado
o Dolor a la pronación contra resistencia
o Dolor a la percusión sobre la cabeza del segundo y tercer metacarpiano.
o Los síntomas no son muy intensos la mayoría de las veces y la consulta puede ser inclusive unos días
posterior al accidente.
- Mecanismo de producción: Caída sobre la palma de la mano, forzando la dorsiflexión de la muñeca.
- Trazo fracturario: Transversal en tercio medio.
- Diagnóstico rx:
o Rx frente de mano en dorsiflexión con el puño cerrado.
o Rx perfil de mano.
o Rx en ¾ de escafoides (pedimos al paciente que se pare y apoye la palma de la mano haciendo notar la
dorsiflexión de la misma)
o En las fracturas no desplazadas radiográficamente, con esta manifestación clínica larvada, hace que estas
lesiones pasen desapercibidas con mucha frecuencia.
o Ante la sospecha de una fractura aguda del escafoides, con dolor y edema espontaneo y a la palpación del
mismo en la tabaquera anatómica y radiografía negativa, es mandatorio la realización de una TAC.

- Complicaciones: Depende del sitio de la fractura y del tipo de vascularización del hueso.
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✓ El escafoides presenta una vascularización de tipo terminal, ya que su arteria nutricia ingresa desde la
zona distal, es decir que una fractura en la zona media o proximal puede dejar sin irrigación al
fragmento proximal generando su necrosis. El 66% de los casos recibe irrigación por toda su cortical
externa. El 33% de los casos, la mitad proximal del hueso recibe vascularización por los vasos
centrales que le llegan de la mitad distal.
• Las fx de la mitad proximal pueden complicarse con necrosis avascular, que se
manifiesta radiológicamente con una imagen condensada.
• La necrosis favorece la PS.
✓ “Enfermedad de Prieser”: Necrosis avascular bilateral de escafoides
✓ otra complicación frecuente es la pseudoartrosis
- Tratamiento:
o Inmovilización profiláctica
• Si se sospecha clínicamente una fractura debe inmovilizarse por 10-15 días y repetir las radiografías.
o Sin desplazamiento
• Yeso briaquiopalmar en leve dorsiflexión o neutro y leve desviación radial incluyendo la primera
falange del pulgar
 Plazo mínimo de inmovilización: 3 meses
o Con desplazamiento (> 1 mm)
• Osteosíntesis, reducción abierta y fijación con Alambres de Kirschner o Tornillo de Herbert (sin
cabeza)
• Necrosis: Algunos lo dejan e inmovilizan, pero se puede poner un injerto vascularizado que se obtiene
de la cresta ilíaca
 También se recurre a este método luego de no tener consolidación después de 4 meses de
tratamiento

o ARTROSIS RADIOESCAFOIDEA
• Se reseca el escafoides y se fija el carpo
• Se mantiene la movilidad radiocarpiana por conservación de la articulación radiosemiluna
o En presencia de pseudoartrosis sintomática, se debe resolver quirúrgicamente con el agregado de injerto
óseo de cresta iliaca corticoesponjoso y yeso por tres meses.

2. Fractura de los metacarpianos

Las fracturas de los metacarpianos son comunes en pacientes jóvenes generadas por golpes de puños. La mayoría de
las mismas se deben tratar con inmovilización enyesada por tres semanas en posición intrínseco plus.
Las indicaciones quirúrgicas se reducen a:
→ acortamiento del metacarpiano
→ fractura de dos o más metacarpianos
→ fracturas articulares desplazadas.
El detalle más importante en el tratamiento de estas lesiones, ya sea con yeso o cirugía es evitar las alteraciones
rotacionales que generan dificultad en la flexión de los dedos y por lo tanto la función de la mano.
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En la base del primer metacarpiano:
Importante recordar que, al
- Pueden ser intra o extraarticulares. inmovilizar fracturas o luxaciones de
o Las extraarticulares requieren reducción cerrada + inmovilización mano, cuidar que los 4 últimos dedos
con guante de yeso incluyendo el pulgar durante 30 días. apunten en flexión al escafoides,
o se producen dos lesiones especiales que deben resolverse porque de lo contrario quedarán
quirúrgicamente la mayoría de las veces. Ellas son: fuera de eje, estorbando en los
• Fractura de Bennett: movimientos.
 Fractura intra-articular parcial del primer MC.
 Presenta un fragmento anterointerno que queda atrapado dentro de la articulación.
 El resto del metacarpiano se separa, quedando la base luxada hacia afuera y hacia arriba.
 Las Bennett mal reducidas dan lugar a rizartrosis (artrosis trapeciometacarpiana).
 No confundirse la rizartrosis post-traumáticas con la rizartrosis reumática.
 Tratamiento: Osteosíntesis percutánea con alambre (método de Iselin)
• Fractura de Rolando:
 NO hay fragmento que se desplace hacia la luxación; es en forma de Y
 es una fractura con conminución articular
 Tratamiento:
➢ Se reduce manualmente y se inmoviliza con yeso en guante (incluyendo pulgar) durante 30
días.
➢ Si es una fx conminuta, se utilizan tutores externos.

EN AMBOS CASOS SE DEBE REDUCIR Y ENCLAVIJAR.

Quinto metacarpiano:

• La fractura del cuello de este hueso se denomina FRACTURA DEL BOXEADOR

• El mecanismo es generalmente por un golpe de puño
• Por lo general, la cabeza metacarpiana se desplaza hacia ventral
→ TRATAMIENTO: si es sin Sin desplazamiento: Yeso
antebraquiodigital en posición funcional incluyendo los
dedos vecinos.
▪ Con desplazamiento:
▪ En las primeras horas se puede intentar la
reducción manual
▪ Después de la reducción, se puede poner
yeso o clavijas parafracturarias para
mantener el foco reducido y permitir un tto
funcional hasta la consolidación.
▪ Con desplazamiento, inveterada: Es
preferible la reducción quirúrgica y
osteosíntesis

3. Fracturas de las falanges

Las fracturas de las falanges son comunes en deportes de pelota como basket y vóley por traumatismo axiales y
también por fuerzas rotacionales. La mayoría de las veces no tienen desplazamientos importantes y se resuelven con
tres semanas de inmovilización enyesada en intrínseco plus. Las fracturas de la falange distal se pueden inmovilizar
con férulas metálicas digitales anexadas a un guante de yeso.
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FRACTURAS MMII
FRACTURA DE DIAFISIS FEMORAL
• Se producen por traumatismos de alta energía (250Nm), son una lesión muy shockeante porque
produce un gran hematoma y tiene relación con lesión de órganos nobles y de las partes blandas;
además de otras lesiones asociadas.

• Se puede llegar a perder hasta 2 litros de sangre en un hematoma producto de una fractura cerrada.
Por eso es tan importante la inmovilización inmediata como manejo de primeros auxilios.
Cuando se dan en el ámbito infantil tiene un
• Es el hueso más largo del cuerpo
comportamiento bimodal (2 y 12 años); y están • Sometido a fuerzas de tensión
relacionadas al Maltrato. con producción de fracturas
Este tipo de fx tiene mucha Morbilidad y Mortalidad; transversas
• Energía de 250 Nm.
siendo su Tratamiento de elección, con clavo
Traumatismos de alta energía
intramedular

En las fracturas de la mitad superior el fragmento proximal está en flexión y abducción (por acción del
psoas y los glúteos mediano y menor)
En las fracturas de tercio inferior hay recurvatum por acción de los gemelos.
Clínica:
➢ Contexto de un paciente politraumatizado. ➢ Perdida de sangres de 1,5 litros.
➢ Dolor, deformidad con aumento del ➢ 15-20% necesidad de transfusiones.
tamaño del muslo por hemorragia y edema.
➢ Lesiones asociadas
➢ Antecedente de trauma de alta energía.
▪ 30% lesiones Oseas.
➢ Valorar lesiones asociadas.
▪ 50% meniscales.
Dx: Signos y síntomas
- Radiología:
- Fémur
- Articulaciones asociadas
- Contexto de politrauma (cervical P, tórax, pelvis)
- Postracción
- Raro necesidad de más estudios
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CLASIFICACION A0
3-2-A: SIMPLE
Fémur = 3. Diáfisis= 2

3-2-B:
MULTIFRAGMENTARIA
EN CUÑA

3-2-C:
MULTIFRAGMENTARIA
COMPLEJA

Anatomía aplicada:

 La diáfisis: tiene un plano horizontal de 3 cm bajo trocánter < hasta la zona esponjosa supra codillea
(1,5 cm del polo rotuliano)
 Es de estructura tubular y posee una Curva anterior y otra medial.
 Inserciones musculares. Línea áspera.
o Glúteos: abducen
o Psoas: flexiona
o Aductores: aducen
o Gemelos: flexionan
 Compartimientos:
o Anterior: cuádriceps, sartorio, psoas, pectíneos. Paquete femoral
o Medial: recto interno, aductores. Arteria y vena femoral profunda, arteria, vena y nervio
obturador
o Posterior: semitendinoso, semimembranoso, bíceps. Femoral profunda, ciático >, femoral
posterior.
o Paquete vn del muslo: Arteria y vena femoral profunda y nervio obturador interno
 Fractura:
o Interrupción del flujo endostico.
o Predominio del flujo periostico
o Recuperación a las 4 semanas

Tratamiento:
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Se debe realizar en etapas:

✓ 1° ETAPA: Sitio del accidente

- ABCDE de la resucitación.
- Evaluar el estado vital y de las lesiones del paciente.
- Alineación de la extremidad.
- Inmovilización con férula (induce analgesia)
- Analgesia (de ser posible) por ejemplo, si con la inmovilización no cede.
- Traslado al hospital.
✓ 2° ETAPA:
Hospitalizar y:
- ABC (2do control).
- Aporte de volumen, transfusión, si es necesario.
- Evaluar el estado vital y de las lesiones del paciente con examen más exhaustivo y exámenes
complementarios.
- Hacer analgesia endovenosa.
- Tracción esquelética de la tibia (si se hace sobre el hueso fracturado constituye una entrada
para infecciones). Es para alinear la extremidad y lograr la longitud correcta. La tracción debe
tener 1/7kg del paciente o no más del 20% del peso corporal de carga; o sea que si el
paciente pesa 70Kg, la tracción es de 10kg.
1. Tratamiento definitivo:
- Adultos: es quirúrgico.
- En los niños está determinado por edad y fractura:
Menores 2 años: tracción por 7 días luego yeso pelvi-pedico.
Entre 6- 10 años tracción/yeso/cirugía (enclavijado medular felxible)/ fijadores externos y/o placas.
11-14 años controvertido: Quirúrgico con fijación interna tipo adulto.
2. Objetivo de tto: recuperar longitud y alinear articulaciones próximas
3. OPCIONES DE TTO DEFINITIVO:
a. Tracción - Yesos:
i. Antiguo y transitorio que fue sustituido por la
fijación interna. El objetivo es restablecer la
longitud en 24 hs.
ii. Alta tasa de consolidación.
iii. Alta tasa de complicaciones.
iv. Alta costo por hospitalización prolongada
v. Indicaciones:
- Falta de disponibilidad de implantes
- En la movilización temporal del paciente (traslado al hospital).
- Cuando haya infección de sitios de abordaje qx.
- Pacientes no operables.
vi. Yeso se coloca a partir de las 6 semanas de tracción.
b) Fijación externa. Se aplica en:
b. Fx expuestas Gustilo IIIB y IIIC.
c. Politraumas in extremis.
d. Infección cutánea de sitio de entrada.
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e. Traslados.

Complicación: 50% infección de clavos.

La conversión a fijación interna puede ser:

• Inmediata: cuando no hay signos de infección de los clavos.

• Si hay infección de clavos: tratamiento con atb y 10 días luego de asintomático, hacer el cambio.
C) Fijación interna. Puede ser con: Ventajas Desventajas
1) Placa de compresión con tornillos, cuando: ↑Contacto • Cosmético (gran
f. Fracturas diafisarias con extensión óseo cicatriz).
metafisaria, o sea que se asocia al macizo Conserva • ↑tiempo quirúrgico
trocanterico. el canal • ↑trauma operatorio
g. Fracturas ipsilaterales de cuello/diáfisis o
medular. • ↑% infección
• ↑% seudoartrosis
supracondilea/diáfisis.
➢ Tiempos
h. Hay lesión arterial principal. consolidación
i. Diámetro medular en el istmo (zona más fina • > Ruptura del
del hueso) menor a 9mm. implante
j. Falta de soporte de imágenes para colocación
de clavo.
Este tratamiento logra la consolidación en aproximadamente 18 semanas; un 92% de los resultados son de
buenos a excelentes y solamente un 6% se asocia a infección.
En un 9% de los pacientes, hay que hacer revisión de la placa por otro método. La Placa de 4,5 mm, con
sujeción 8-10 tornillos corticales de cada lado logra consolidación 6 semanas.
La placa puede extraerse después de 18-24 meses. Lo ideal es que el paciente no haga esfuerzo en un
primer momento ya que el hueso queda convaleciente al sacarle su tutor.
La mejor opción (Gold S) para la fijación interna es:
2) Clavo Intramedular frezado acerrojado/ bloqueado, porque:
• Sirve para todas las fracturas.
• Consolidación 95-99% de los casos.
• Infección < 1%.
• Excelente comportamiento Biomecánico. Permite vencer las fuerzas de compresión,
deformantes y de rotación, dando gran estabilidad.
• Posibilita el apoyo precoz.
• Permite pronta movilización de la rodilla, con la posibilidad de menor rigidez residual de las
mismas.
Se coloca a través de la fosita piriforme, donde se inserta el musculo piramidal, y se extiende hasta el polo
superior de la rótula. El procedimiento se hace con la ayuda de Intensificador Imagen (arco en C), el
instrumental específico e Implantes: Rimas/frezas flexibles - 9 a 14 mm, guías con y sin oliva –3 a 4 mm,
aparatos de poder y el Impactador de clavos.
El hecho que sea frezado implica que se adapta a la diáfisis del fémur, lo que genera una mejor superficie de
contacto (mejora consolidación). Los cerrojos son para evitar la rotación de fragmentos debido a que,
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cuando el clavo queda bloqueado con los tornillos que pasan a través de él en distintos sentidos para que no
haya movimiento en ningún eje, se logra mayor estabilidad y el foco de fractura queda cerrado.

Lo ideal es extraerlo al 2do año post fractura, pero puede quedar dentro del hueso.

BASES BIOMECANICAS

BRAZO DE PALANCA MÁS CORTO

↓FUERZAS DE TENSIÓN SOBRE EL IMPLANTE

MENOR RIESGO DE FALLO MECÁNICO

VENTAJAS

Biológicas Funcionales Biomecánicas

Conservar foco fracturario Movilidad total inmediata Cuanto más alejado este el
Mínima pérdida sangre Hospitalización breve material del eje de flexión
Mínima posibilidad de Incapacidad laboral más y a la torsión, más rígida es
infección corta la estructura

Clavos fresados- otras ventajas:

•Aumenta la zona de contacto entre el clavo y el •Uso de implantes de mayor diámetro
hueso.
•Mejora tiempo de consolidación?
•Permite extender la indicación.

Desventajas:
•Aumento de presión intramedular (embolización pulmonar).
•Aumento de la temperatura (durante cx creo) con riesgo de necrosis térmica.
Clavos acerrojados
Permiten una mayor longitud operativa del clavo y pueden definirse como: fijación dinámica, fijación
estática o Doble bloqueo (proximal y dsital).

Dinamización de clavos acerrojados: Convierte un montaje estático en dinámico mediante la retirada de los
tornillos del segmento más largo. Además, aumenta las fuerzas de compresión en el sitio de fractura.

Secuencia en el acerrojado
1. Cerrojo distal.
2. Compresión del foco de fractura (comprobar longitud, alineación y rotación, o sea, al estabilidad).
3. Hacer bloqueo proximal dinámico o estático.
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#datos: La osteosíntesis con placa mínima invasiva es una buena opción en patrones complejos con
compromiso metafisario.

• El EEM tiene su indicación en patrones diafisarios aunque los nuevos diseños aumentan sus indicaciones.
Otro clavo es el Clavo no fresado:
• Genera una fijación laxa con Inestabilidad rotatoria y longitudinal especialmente en fracturas complejas; y
utiliza Implantes de menor diámetro. Ejemplos: Clavo Ender, Rush
Ventajas
•Menor producción de calor
•Menor alteración de la vascularización endostal

•Menor tiempo quirúrgico

Desventaja: Frecuente necesidad del uso de estabilizadores externos provisionales (yeso)

COMPLICACIONES y SECUELAS

→ Infección. → Alteraciones rotacionales.

→ Shock. → Pérdida de movilidad.
→ Embolismo graso con distress
respiratorio.
En Niños: Acortamiento o Sobrecrecimiento.
A su vez, pueden dividirse en:

→ Inmediatas:
▪ HEMORRÁGICAS

• Por sangrado propio de la fractura.

• Lesiones vasculares asociadas.

• SHOCK HIPOVOLÉMICO.

→ NEUROLÓGICAS: Por lesión en algún tronco nervioso a causa del fragmento.

→ Mediatas
▪ INFECCIÓN POSTOPERATORIA.
Secuelas:

CONSOLIDACIÓN VICIOSA: Produce acortamiento y rotación externa del MI.

PSEUDOARTROSIS: Es rara en tto incruento, se las observa (cuando existen) como secuelas de tto con placa
y tornillo. Es muy invalidante.
RIGIDEZ ARTICULAR.
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FRACTURAS DE EPÍFISIS DISTAL DE FEMUR
• Fracturas SUPRACONDÍLEAS: Representan el 7 % de todas las fracturas del fémur y comprometen
los últimos 9-15 cm dístales del mismo. En ancianos, son consecuencia de un traumatismo de baja
energía, por hueso osteoporotico o movilización de rodillas rígidas; mientras que en los jóvenes por
uno de alta energía.
Son raras pero tienen una alta incidencia de consolidación viciosa y pseudoartrosis.
Anatomía de la región supracondilea del fémur: Corresponde a los 9-15 cm dístales fémur y consta de un
Cóndilo externo, más ancho y uno interno, más largo que se extiende más distalmente. Es de forma
trapezoidal y la superficie articular es paralela al suelo. Eje anatómico 7-11º.
Mecanismo de lesión: Se producen por fuerzas deformantes que pueden ser: carga axial, rotación o en Varo
/ Valgo.
El diagnóstico se hace con: Rx de fémur-rodilla y TAC para valorar: -Grado de conminución, ver el
compromiso articular y crear el planeamiento operatorio.
Dentro de las lesiones asociadas podemos encontrar:

• Fracturas asociadas: Acetábulo o del Cuello fémur.

• Fracturas expuestas 5-10% (cara anterior).
• Lesiones ligamentarias 20% (descartarlo con una RMN).
• Lesión arterial (aumenta con luxación posterior rodilla). En estos casos, se debe hacer primero una
fijación externa y una vez que la irrigación se haya permeabilizado, cambiar a fijación interna.
Las fracturas muy desplazadas pueden traer COMPLICACIONES VASCULONERVIOSAS por lesión sobre
estructuras de la región poplítea, en especial las asociadas a fracturas conminutas del tercio distal de la
diáfisis como sucede en accidentes automovilísticos.

Clasificación AO: Se dividen en

Tipo A: extraarticulares (no afectan la articulación).
Tipo B: intraarticulares.

Tipo C: es la suma de los dos -> intra y extraarticular.

Así encontramos:

• A1: fx del cóndilo, no afecta la articulación.

• A2: fx del cóndilo que afecta parcialmente la metafisis.
• A3: conminución de metafisis.

➢ B1: Es una fx tipo A1, del cóndilo externo pero que afecta la articulación.
➢ B2: fx tipo A1, del cóndilo interno y afecta articulación.
➢ B3: es la fx de Hoffa= una fx tangencial en la que se afecta la parte distal y posterior del cóndilo y se
ve solamente en una rx de perfil (NO SE VE DE FRENTE).
 C1: Fx en Y que afecta ambos cóndilos.
 C2: fx de ambos cóndilos + conminucion metafisaria.
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 C3: conminucion completa de la metafisis y la articulación.

#Dato: La fx de Hoffa se da como resultado de una fuerza violenta y generalmente ocurre en pacientes
jóvenes. La fractura es consecuencia de una combinación de fuerzas más trauma directo con el miembro en
abducción. Ocurre que, una fuerza ascendente desde el platillo tibial resulta en una compresión axial del
cóndilo femoral, concentrándose en la mitad posterior del cóndilo. Si la rodilla está en flexión, es
generalmente el cóndilo lateral la región que recibe el trauma.
Tratamiento: casi siempre es quirúrgico, pero si tenemos una fx estable, no desplazada, se puede hacer
tratamiento ortopédico con inmovilización. Sin embargo, la tracción esquelética transtibial no es muy
efectiva porque la fx supracondilea afecta en gran medida a los gemelos y este método no puede reducir su
fuerza de tracción.
Debido a esto, se hace tracción combinada que consiste en una tracción transcalcanea asociada a una
supracondilea.
Ttto quirúrgico. Se hace osteosíntesis con:
Implantes Extramedulares:

Placa condilea/ LISS subcondrales: Son placas con gran cantidad de orificios para poder pasar varios tornillos
y así proporcionar una mayor estabilidad.

Clavo placa: es una placa que se prolonga hacia adentro de la rodilla como una hoja plana que actúa como
si fuera un tornillo. Cuando en vez de esta placa en forma de hoja lo que se prolonga al interior es un
tornillo, estamos en presencia de un tornillo condilar dinámico de 95 grados.

Los tornillos que se colocan en estos implantes son tornillos canulados de 6.5mm de diámetro.
Implantes intramedulares:
Clavos intramedulares (Retrogrado): se utilizan en fx metafisarias que son extraarticulares (se alejan de la
articulación dejando un margen de 5-7 cm aprox). Ejemplos de estas son las fx metafisarias simples o
patológicas.

COMPLICACIONES:
•Pseudoartrosis. •Ruptura del implante (por pseudoartrosis).

•Artrosis. •Perdida de la reducción.

•Consolidación viciosa ++++ •TVP / TEPA.
•Rigidez. •Infecciones

Paquete vasculonervioso del rombo poplíteo:

#Dato por las dudas: Nervio ciático poplíteo interno / Vena poplítea / Arteria Poplítea.

NVA de afuera hacia adentro.

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Fracturas SUPRAINTERCONDÍLEAS:

Pueden ser en T o en Y. Al ser fracturas intraarticulares, son de mal pronóstico funcional. Requieren
reducción exacta y pueden producir rigidez articular.
Tratamiento: Al requerir reducción exacta, se utiliza:

• Clavo-placa de 95°.

• Placa con tornillo condíleo.

• Placas laterales con tornillo de ángulo fijo.

• Fracturas UNICONDÍLEAS:
Se intenta la reducción en valgo o varo en el sentido contrario del desplazamiento, aprovechando la tracción
del ligamento colateral correspondiente. Si esto falla, osteosíntesis con tornillos bulonados.

FRACTURA DE RÓTULA
La rótula es un hueso sesamoideo que se encuentra dentro del tendón cuadricipital y actúa de fulcro en la
rodilla aumentando así la fuerza extensora de la rodilla (IMPORTANTE). Por esta razón, posee el cartílago
articular hialino + grueso del organismo (hasta 6,5 mm).
Tiene una superficie articular con 7 carillas y una cresta central vertical que las divide en 3 laterales, 3
mediales y una accesoria medial.
Contacta con la tróclea femoral de forma imperfecta; siendo la zona más extensa de contacto a 45° de
flexión. En extensión completa la rótula no articula con la tróclea. Por esta razón, la acción de la elevación
de la pierna en extensión completa, elimina la transmisión de la fuerza a través de la articulación
femororrotuliana.

El mecanismo de lesión puede ser directo (accidente automovilístico), generando una fx conminuta; o
indirecto. La forma indirecta se da sobre todo en pacientes mayores de 60 años y es resultado de imprimir
mucha fuerza sobre el cuádriceps; por ejemplo en una contracción brusca producida por un tropiezo o caída
en un solo pie; provocando una fx por avulsión.
Cuando este mecanismo indirecto ocurre en personas jóvenes, lo que se produce es una lesión del tendón
cuadricipital o rotuliano; no una fx.
CLÍNICA:

⚫ Dolor. ⚫ Hematoma o Equimosis. Son palpables porque

no tiene una cobertura muscular.
⚫ Tumefacción (bursitis hematógena).
⚫ Aparición de un hiato en donde uno puede
⚫ Impotencia funcional del aparato extensor.
colocar el dedo al extender un poco la rodilla.

El diagnostico se hace con Rx frente y perfil de rotula. También se puede hacer una TAC para evaluar
conminucion y desplazamiento de los fragmentos.
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Estas fx pueden ser verticales o transversas (las más frecuentes). Las transversas, polares o shear, siempre
afectan el aparato extensor; mientras que las verticales, no. Esta diferencia es la que va a determinar el
tratamiento:
Las fx verticales, al no afectar el aparato extensor (levanta la rodilla y esta no se cae), se tratan de forma
ortopédica con inmovilización con calza de yeso (yeso inguinomaleolar) por 4-6 semanas con carga según
tolerancia y ejercicios de Isometria/isotonia del cuádriceps, para no perder el tono cuadricipital.
Generalmente, casi todas las fx tratadas de esta forma, consolidan.
Se deben hacer rx de control y una vez retirado el yeso, rehabilitación
En contraposición, las transversas, Desplazadas y/o asociadas a compromiso extensor o Fracturas
osteocondrales; tienen tratamieto quirúrgico:

⚫ RAFIM (reducción anatómica- fijación interna- movilización precoz). Es con el método de sistema de
absorción de tracción; en el cual se coloca un alambre atravesado por clavijas alrededor de la rótula que
comprime la parte anterior de la misma y hace que; cuando el paciente flexione la rodilla, esa fuerza se
flexión se convierta en compresión y consolide la fx.
Es un tratamiento que requiere de movimiento, por lo cual NO se inmoviliza. Generalmente consolida a la
6ta- 8va semana.

⚫ Patelectomía parcial o hemipatelectomia (fx conminuta). Cuando es necesario retirar parte de la rótula
debido a su estado posterior a la lesión (no sirve más esa parte por conminucion). Se sutura la porción
restante al tendón cuadricipital, si se retiró la parte superior; o al rotuliano si fue la inferior.

⚫ Patelectomía total (fx conminuta): se retira toda la rótula. Afección secundaria de la extensión.

Si estas fx transversales no se tratan, hay riesgo de pseudoartrosis o artrosis por irregularidad residual; por
las irregularidades que se presentan tanto en el cartílago como en el hueso, sobre todo si es conminuta.
Tener en cuenta que pueden acompañarse de desgarro de las estructuras aponeuróticas subyacentes.
#Dato. Cuando la fx es incompleta (fisura), puede acompañarse de hemartrosis; teniendo que realizar una
artrocentesis para su evacuación. Posteriormente se inmoviliza con yeso.

FRACTURAS DE PLATILLO TIBIAL

“Las fracturas de los platillos tibiales son fracturas intraarticulares de una gran articulación, como lo es la
rodilla, la cual soporta el peso del cuerpo” JS.
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ANATOMIA:

La rodilla es una trocleartrosis. Posee una Inclinación Coronal 10 15 grados

postero inferior y una sagital de 3 grado de varo.
Ambos platillos están separados por la eminencia intercondílea (espinas
tibiales). El PTE es convexo, más alto y pequeño; mientras que el interno
(PTI), cóncavo, más bajo y grande.

Se encuentran recubiertos por cartílago articular 4 mm PTE, 3 mm PTI, 5

mm Rotula); y en íntima relación con las estructuras menisco
ligamentarias.

✓ MECANISMO DE LESION: trauma de alta o baja energía que puede ser:

• Carga axial.

• Trauma varo- valgo.

• Combinación de ambas.
La fx pueden ser de ambos platillos o aisladas:

• Las de ambos platillos son más raras.

• Dentro de las aisladas, las del platillo tibial externo ocupan un 90% del total y las del interno un
10%.
✓ Son fracturas que se ven en pacientes con osteoporosis, sedentarios o de edad avanzada (si no existe un
antecedente de trauma).
DIAGNOSTICO:

• ANAMNESIS: Mecanismo traumático. ¿cómo se lesionó?; ¿Alta o baja energía?

CLINICA: ▪ Intolerancia a la carga.

▪ Dolor. ▪ Desviación en valgo.

▪ Tumefacción. ▪ antecedente de choque (hace
el diagnóstico).
▪ Impotencia funcional.

• EXAMEN FÍSICO
▪ Piel/Partes blandas.
▪ Lesiones meniscales, ligamentarias asociadas.

▪ Semiología vascular porque puede afectar la irrigación.

▪ Semiología neurológica.
▪ Debemos practicar la maniobra del cajón y la del bostezo para descartar lesiones
ligamentarias asociadas:
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 Prueba de estrés en varo y valgo (bostezos): Para evaluar el LCI (ligamento colateral interno), se
coloca al paciente en decúbito supino, y con extensión completa de la rodilla se apoya una mano en
la cara externa de la rodilla y con la otra se trata de abducir la pierna. Habrá bostezo si se produce
apertura de la cara interna de la rodilla. Cuando un bostezo es positivo en extensión nos indica que
además existe lesión en el pivote central (ligamentos cruzados y cápsula posterior). Esta maniobra
se repetirá a 30° de flexión, en donde los ligamentos cruzados se encuentran relajados. Si resulta
positiva suele venir acompañada de dolor selectivo sobre el ligamento colateral que se explora.
Para ver inestabilidad del ligamento colateral externo, se hace la misma prueba pero traccionando hacia
varo (se aduce la rodilla).
 Cajón anterior (ligamento cruzado anterior [LCA]). Flexione 90° la rodilla fijando el pie. Coja
firmemente la rodilla con los dos pulgares sobre la tuberosidad tibial anterior y con los músculos
isquiotibiales en relajación tire hacia delante la tibia. Positiva (inestabilidad anteroposterior) cuando
la tibia se mueva hacia adelante. Repita a 70°, a 15° de rotación externa (inestabilidad rotatoria
anteromedial) y a 30° de rotación interna (inestabilidad anterolateral). Siempre comparando ambos
lados.
 Cajón posterior (ligamento cruzado posterior [LCP]). Con la rodilla a 20° de flexión coloque los dos
dedos pulgares en ambos lados de la línea articular e intente llevar hacia atrás la tibia. La maniobra
es positiva si la tibia es subluxable y al retirar la mano la tibia vuelve otra vez a su posición inicial

✓ MÉTODOS COMPLEMENTARIOS

• RX FRENTE, PERFIL, OBLICUAS. Se puede pedir rx en bostezo y cajón.

• TAC: Localización, desplazamiento, hundimiento exactos (verlo en mm) y grado de conminucion.

Planeamiento preoperatorio

• RMN: Lesiones ligamentarias meniscales asociadas.

• ARTERIOGRAFÍA/ANGIO TAC: Sospecha de lesión vascular

✓ CLASIFICACIÓN: Se usa la de SCHATZKER. Es una clasificación radiológica que separa a estas fx en 6 tipos
diferentes y se usa como guía para el tratamiento.
Los tipos del 1 al 3 son producidos por traumatismos de baja energía, y del 4 al 6, por uno de alta
energía.

• SCHATZKER I:
▪ Fractura en cuña del platillo tibial externo por fuerzas de inclinación y cizallamiento.
▪ Pacientes jóvenes; por EJ: auto que lo choca de costado
▪ Descartar lesión meniscal asociada con RMN o Artroscopia

▪ TTO:

• No desplazadas ortopédico: inmovilización, yeso inguinomaleolar.

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• Desplazadas osteosíntesis (RAFIM): Reducción Anatómica, Fijación Interna estable
(osteosíntesis: tornillos canulados, placas de sostén en L o T) y Movilización
Precoz.
Si no se logra la reducción: Ojo con lesiones meniscales interpuestas, reparación meniscal abierta
(reducción) /artroscópica para levantar el menisco.

• SCHATZKER II
▪ Fractura en cuña externa con depresión del cartílago
▪ Por inclinación y cizallamiento.
▪ Pacientes mayores de 50 años.

▪ Depresiones de más 4 mm llevan a incongruencia articular, deformidad en valgo e

inestabilidad residual.

▪ TTO: + de 4 mm de desplazamiento (depresión) el tto es cx, si es – de 4mm, el tto es con

ortopedia.

• Tx quirúrgico: RAFIM con desimpactacion y restauración del hundimiento:

levantamiento de la depresión, + relleno con injerto óseo (reducción) y
estabilización con placa- hace de sostén del injerto (fijación interna).

• SCHATZKER III
▪ Depresión pura de la superficie articular del PT Externo SIN cuña.

▪ Por fuerza leve en hueso osteoporótico en pacientes mayores 60 años

▪ TTO:

• Menos 4mm de Depresión: movilidad precoz sin apoyo.(ortopedia)

• Más 4mm de Depresion : Ídem Schatzker II (cx)

• SCHATZKER IV
▪ Fractura del platillo tibial interno (símil I pero del otro lado).
▪ Peor pronóstico sobre todo porque en los jóvenes, en donde son por traumatismo de alta
energía y puede haber lesiones neurovasculares asociadas.
▪ Ancianos: baja energía
▪ Asociación a fractura de las Espinas tibiales
▪ TTO

• SIN Desplazamiento: Ortopédico

• CON Desplazamiento: RAFIM

• SCHATZKER V
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▪ Fractura de ambos platillos tibiales en “Y” por Ej: por caída de altura con la pierna
extendida.

▪ El mecanismo es entonces compresión axial.

▪ La Tracción ayuda en la reducción de fragmentos y disminuye la inflamación de la rodilla.
▪ Cuando haya gran compromiso de partes blandas. Ahí hacer fijación externa hasta que
piel sane y se pueda hacer la interna.
▪ OJO lesiones vasculares, nerviosas o síndrome compartimental.
▪ Ni varo ni valgo.
▪ TTO RAFIM

• Reducción cerrada (reducción abierta y estabilización con tornillos y placas

• En lesiones asociadas uso de fijador externo temporario.

• SCHATZKER VI
▪ Disociación entre metáfisis y diáfisis porque se rompe la tibia. Es provocada por trauma
de alta energía.
▪ NO TRACCIÓN QUE NO SEA TRANSCALCÁNEA porque aumenta la disociación de los
fragmentos.
▪ Se asocia a gran compromiso de partes blandas y por ende, también a lesiones
vasculares, nerviosas, síndrome compartimental.
▪ Controlar que Varo valgo no sea más de 5° o desplazamiento sea mayor a 5mm; sino
incongruencia articular.
#Dato: Normalmente, se tolera un desplazamiento menor 2mm para que articulación siga siendo
congruente.

▪ TTO: RAFIM

• Reducción abierta y estabilización con placas y tornillos.

• En lesiones asociadas uso de fijador externo temporario.

• +4mm depresión: qx

• Desplazamiento: - 5mm

✓ PRINCIPIO
DE TTO:

• Estabilidad
articular.

• Congruencia
articular.
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• Disminuir dolor articular. • Lograr movilidad precoz con espectro
satisfactorio de movimiento.
Todas deben ser tratadas dentro de las 48hs, si es posible, antes de las 24hs. Generalmente es necesaria
una artrocentesis para la evacuación de la hermartrosis.
El tto puede ser:
A. Conservador cuando:

a. Fracturas incompletas.
b. No desplazada (menos 5 mm).
c. Desalineación axial menor a 5 º.
d. Osteoporosis importante.
e. Contraindicaciones generales.

Tto ortopédico: yeso inguinomaleolar por 3 semanas, a la 3era

FERULA ARTICULADA
semana se hace rx control. Si todo está bien (por ejemplo que ejes
sigan alineados), se coloca férula articulada, entre 3era y 6ta • Fractura estable no
semana. Después de la 6ta sem, rx para ver si consolidó. Si hay desplazada
signos de consolidación entre semana 8 y 12, a la movilidad que • Control radiográfico las 3 ya
tiene el pte por la férula, le agrego carga (que pise). primeras semanas
• Permitir movilidad progresiva
B. QX cuando haya: controlada
a. Incongruencia articular (fragmentos no están • Consolidación entre la 9 a 12 a la
semanas
misma altura).
• Sin carga hasta la 6- 9 semana
b. Desplazamiento articular 10mm.

c. Inestabilidad en varo o valgo mayor a 10º.

d. Fracturas expuestas.
e. Asociación a Lesión vascular, nerviosa o síndrome compartimental.
Puede ser:
f. REDUCCIÓN ABIERTA + FIJACIÓN INTERNA.

g. REDUCCIÓN CERRADA + FIJACIÓN EXTERNA.

h. REDUCCIÓN CERRADA + FIJACIÓN INTERNA. Con clavijas de Kirschner.
i. MIPO + ASISTENCIA ARTROSCÓPICA
COMPLICACIONES

• PRECOCES
o Perdida de la reducción.

o TVP /TEPA.
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o Infecciones.

• TARDÍAS
o Pseudoartrosis.
o Artrosis:
▪ En fx inverteradas o complicadas. Puede ser necesaria una osteotomía parcial para
horizontalizar el platillo con desviación.
o Defectos de alineación.
o Rigidez.
o Ruptura del implante.

Rehabilitación: Es muy importante recuperar el trofismo y el tonismo del cuádriceps.

o Se pone un yeso durante unos 30 días, y si hay lesión ligamentaria, el tiempo se extiende
hasta los 60 días. (De Sabina, no sé a qué viene).

FRACTURAS DE LA DIAFISIS TIBIAL

Representan el 15% del total de las fracturas y es el hueso donde asientan la mayoría de las fracturas
expuestas ya que posee 1/3 de la superficie es subcutánea. El 85% son por accidente de tránsito,
generalmente moto vs auto.
Generalidades:
• El peroné no transmite cargas, tiene poco valor funcional.
• Peroné integro con tibia fracturada impide grandes desplazamientos pero retarda la consolidación.
• Consolidan en no menos de 3 meses y a veces más.
• La irrigación de la tibia es más precaria que la de los otros huesos que están rodeados de una
musculatura importante.
Para clasificarlas, se utiliza la clasificación AO:

• Pierna (tibia- peroné)= 4

• Diáfisis= 2
Así tenemos:
4-2-A: fx simples, una cortical afectada de un lado y la otra del otro. A su vez pueden ser:

• Tipo 1: espiroidea (son las que tienen la mayor posibilidad de consolidación por ser las que
tienen mayor superficie de contacto.
• Tipo 2: oblicua.
• Tipo3: transversa.
4-2-B: Son las fx a tercer fragmento o en cuña; una cortical está comprometida de un lado una sola vez y dos
veces del otro. Se dividen en:

• Tipo 1: espiroidea.
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• Tipo 2: en ala de mariposa.
• Tipo 3: conminuta.
4-2-C: Complejas. La cortical está comprometida varias veces de un lado y del otro. Puede ser:

• Tipo 1: espiroidea.
• Tipo 2: en barrilito.
• Tipo 3: conminuta.
Diagnóstico:
Clínico: se basa en el Interrogatorio (generalmente indirecto), Inspección (deformado, rotado, acortado,
etc); en la Palpación y maniobras (pulsos, etc )
Estudios complementarios: • Rx. Simple FyP; sobre todo cuando es una fx cerrada, para ver el trazo y
cantidad de fragmentos. • Proyecciones especiales. • TAC (veo trazos intraarticulares) • RMN (no la
utilizamos).
Tratamiento:
Incruento:

• Traccion Cutánea.
• Traccion esquelética.
• Yeso.
• Yeso Funcional.
• Férulas.
Cruento (quirúrgico):

• Osteodesis. (clavijas de Kirshner y Steinmann )

• Osteosíntesis interna. ( Placas y Tornillos )
• Osteosíntesis Externa. (Tutor Externo). En fx expuesta y después cirugía en un plazo de 6hs.
• Osteosíntesis Endomedular. (Es el gold standart).
Al peroné no hay que hacerle nada porque NO tiene carga funcional; salvo que haya una lesión de la
sindesmosis o en el extremo del tobillo.
Otro tipo de tratamiento posible (en resumen de Sabina), es el funcional. Este se realiza en 4 etapas:
1era atapa (20-30 días): yeso curopedico para reducir las rotaciones, angulaciones y evitar que el tobillo
quede equino. Hay que elevar la pierna y si no duele, el paciente puede realizar ejercicios isométricos.

2da etapa (dura 20 días): Se cambia el yeso y normalmente, desaparece el dolor a esta altura. Se debe
controlar el estado de las partes blandas; y el paciente puede deambular usando muletas o bastones. Se
intercalan periodos de elevación y reposo con periodos de ejercicio.
3era etapa (10 días): Se añade una férula funcional cerrada (polaina de yeso/ plástico granadera con una
talonera que se fija al yeso); y si hay ausencia de dolor o tumefacción al deambular, puede dejarse el tobillo
libre.
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4ta etapa: La férula funcional ahora es hendida y ajustable. Se va ajustando la polaina a medida que el
molde quede holgado. Para quitarla definitivamente debe haber buenos signos de consolidación y ausencia
de dolor al caminar.
Complicaciones:

• Retardo de la consolidación. • Infección. (Osteomielitis)

• Vicios de consolidación. • Rigidez.
• Pseudoartrosis. • •TEPA.
• Südeck. • •TVP.
• Síndrome compartimental (por aumento
de tensión en las celdas de la pierna).

#Dato: otra fx posible puede ser a nivel del anillo del soleo (tercio superior). Suelen acompañarse de
complicaciones vasculares y riesgo de gangrena y amputación si no actuamos rápidamente.

PIE
1) FRACTURA DEL CALCANEO:
Es el hueso del talón y tiene 2 facetas articulares, una posteroexterna y otra anteroinferior.
Representa el 75% de las Fracturas ARTICULARES y se producen por un mecanismo de ALTA ENERGÍA. En estos
traumatismos, el astrágalo actúa como cuña, fijando el calcáneo al suelo y favoreciendo que la energía absorbida
destruya la angulación tuberoarticular.
Un 10% de los casos presenta LESIONES ASOCIADAS como: Fracturas de columna, calcáneo contralateral o MMII
ipsilateral -síndrome Compartimental.
Anatomía: La mitad anterior de la superficie articular superior tiene tres carillas que se articulan con el
astrágalo. La cara posterior es la más grande y constituye la mayor superficie de carga. La cara media se
localiza en la zona anteromedial, sobre el sustentáculo del astrágalo. La cara anterior frecuentemente se
continúa con la cara media.
- Entre las carillas media y posterior, se encuentra el surco interóseo (surco del calcáneo), que con el surco del
astrágalo forma el seno del tarso.
- El sustentáculo del astrágalo soporta el cuello del astrágalo en la zona medial; está unido al astrágalo por el
ligamento interóseo astragalocalcáneo y por el ligamento deltoideo y contiene la cara articular media en su
parte superior. En la cara medial, el tendón del flexor largo del hallux pasa por debajo del sustentáculo del
astrágalo.
- En la cara lateral, los tendones peroneos pasan entre el calcáneo y el maléolo lateral.
- El tendón de Aquiles se inserta en la tuberosidad posterior del calcáneo.

Clínica: Se presenta con

• Dolor • Deformidad
• Tumefacción • Impotencia funcional (imposibilidad de
• Ensanchamiento del talón apoyar el talón en el suelo)
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• Equimosis plantar (patognomónico)
Se deben buscar siempre que haya caída de altura junto con fx de la columna dorsolumbar y fx de los platillos
tibiales.
En estas fx, el pie pierde el arco longitudinal y queda achatado. Esto se pone de manifiesto cuando el ángulo
de Boheler o tuberoarticular se acerca a los 180-0° (VN: 25° - 40°).
El ángulo de Boheler está determinado por la intersección entre una línea que va desde la tuberosidad
posterior del calcáneo hasta la faceta articular calcáneo-astragalina posterior, y otra desde este punto al
extremo calcáneo anterosuperior. Su valor se reduce (más cerca del 0/ 180 grados) en proporción al nivel de
elevación de la tuberosidad posterior y/o hundimiento del tálamo, signos inequívocos de la presencia de una
fractura. Es decir que una disminución de este ángulo indica que la superficie de carga de la cara posterior del
calcáneo se ha colapsado y, por lo tanto, se produce un desplazamiento del peso corporal en dirección anterior.

Ángulo de Gissane (ángulo crucial): está formado por la confluencia de los dos puntales situados en la cara lateral, uno
a lo largo del borde lateral de la cara articular posterior y el otro en dirección anterior hasta el peak del calcáneo. O sea,
es el que podemos medir en la intersección entre una línea paralela a la superficie del tálamo y otra paralela a la
superficie articular media anterior del calcáneo. Estos puntales corticales forman un ángulo obtuso, generalmente de
120° a 140° y se localizan directamente por debajo de la apófisis lateral del astrágalo; un aumento de este ángulo indica
el colapso de la cara posterior.

AMBOS ANGULOS SE VEN EN LA RX DE PERFIL.

Proyecciones de Broden (Rx): Han sido reemplazadas por la TAC. Se utilizan intraoperatoriamente para evaluar la
reducción. Se obtienen con el paciente en decúbito supino y el chasis situado bajo la pierna y el tobillo. El pie se
encuentra en flexión neutra y la pierna en 15° a 20° de rotación interna (proyección de la mortaja). El haz de rayos X se
centra sobre el maléolo lateral y se realizan cuatro radiografías con el tubo angulado hacia la cabeza del paciente 40°,
30°, 20° y 10°.
Estas proyecciones muestran la cara posterior, de forma progresiva, en dirección posteroanterior; la proyección
angulada 10° muestra la parte posterior de la cara y la proyección a 40° muestra su porción anterior.

Otra radiografía que se puede pedir es la axial de calcáneo de Harris: valoramos ensanchamiento y el varo-valgo.

De todas formas, el Gold Standart de imágenes en el dx de la fx del calcáneo es la TAC. Nos permite ver con gran
definición los trazos y las líneas de fractura.

Clasificación: Puede hacerse con la Clasificación de Sanders en base a los cortes por TAC (cortes coronales a 30° que
pasan por la carilla articular postero externa); o con la de ESSEX LOPRESTI

Clasificación de Sanders:

• TipoI: Cualquier fractura sin desplazamiento

• Tipo II: 1 trazo, 2 fragmentos.
• Tipo III: 2 trazos, 3 fragmentos.
• Tipo IV: 3 o más trazos, 4 o más fragmentos.
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Clasificación de Essex Lopresti:

INTRAARTICULARES: son las más frecuentes y generalmente, de mal pronóstico.

• Sin desplazamiento
• Con desplazamiento:
A. En lengüeta.
B. Con hundimiento.
C. Fractura de la apófisis menor.
D. Conminutas.
E. Con luxación subastragalina.

EXTRAARTICULARES: constituyen el 25% del total y son de mejor pronóstico.

• De la tuberosidad: 1)En pico 2) Por avulsión 3)Vertical 4)Horizontal

• De la articulación calcaneocuboidea 1)En pico de loro 2)Diversas

Tratamiento:

Ortopédico:

• Yeso
• Tratamiento funcional precoz. Permite mover el pie, pero NO pisar.

Quirúrgico: al ser una fx articular requiere una reducción lo más anatómica posible (cercana a punta de lápiz).

Las Sanders tipo 2 y 3 se tratan con reducción y osteosintiesis; en las tipo 4, se realiza una artrodesis primaria para
fijar el calcáneo al astrágalo.

También se puede hacer con fijador externo. La artrodesis se hace en la fx multifragmentaria.

El abordaje quirúrgico es en L o de Bernirschke; que permite ver toda la fx y planificar bien la reducción y la
osteosíntesis con placas y tornillos.

Cuando se entra por el seno del tarso es un abordaje mínimamente invasivo. Implica reducir la articulación
subastragalina para poner la placa y darle sostén al calcáneo. Disminuye la posibilidad de psudoartrosis post
traumatica.

Complicaciones:

Dehiscencia de herida.

• Necrosis.

• Sd. Compartimental.

l • Sd. Regional complejo.

• Infección.

• Lesión nerviosa.“Fracturas de Retro y Medio-pie”

2) FRACTURA DEL ASTRAGALO:
3/5 de su superficie cubierta por cartílago. No posee inserciones musculares sino que su superficie es articular.;
Vascularización: rica red anastomótica, aunque el 60% del cuerpo carezca de vascularización.
Otorga el 90% de la movilidad del tobillo y el pie.
#Dato: detrás del astrágalo está él os trigonum= dx dif con la fx.
Tipos:
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1) Fracturas centrales del astrágalo (del cuerpo):
Por cizallamiento.
Fracturas del cuerpo por aplastamiento.
2) Fractura del cuello.
3) Fx periféricas:
Fracturas transcordales u osteocondrales.
Fx del proceso posterior.
Fx del proceso lateral. Se fractura en torsión de tobillo.
4) Paracelares: se rompe un pedacito de cartílago.

Mecanismo de producción: trauma de alta energía como caída de altura con pie en hiperflexion dorsal forzada,
accidente de tránsito, cargas axiales o compresión de cabeza astragalina.

Pueden ser simples (se manifiestan por hematoma y edema) o graves, con lesión de partes blandas y astrágalo luxado
o expuesto. Las graves constituyen una URGENCIA.

Diagnóstico por imágenes: ❖Frente ❖Perfil ❖Oblicua ❖Canale View. Aun así, lo ideal es la TAC para ver el trazo de la
fx la cantidad de fragmentos y su desplazamiento y planear la cirugía.

Clasificación: Se utiliza la CLASIFICACIÓN HAWKINS que divide a las fx del cuello del astrágalo en:

• Tipo I – Fx del cuello sin desplazamiento.

• Tipo II – Fx desplazada con subluxación Subtalar.
• Tipo III – Fx con luxación tibiotalar/ astragalina completa.
• Tipo IV – Fx con luxación talonavicular (entre astrágalo y escafoides).

Tratamiento:

Para las tipo 1: CONSERVADOR: bota yeso; o quirúrgico con aplicación de tornillos retrógrados por vía posterolateral;
permite movilidad precoz (no carga).

Tipo 2: Es en base al patrón de fx y dónde este el fragmento. Si es una fx de trazo simple: abordaje anteromedial
aislado (se entra por el tendón tibial anterior) o anterolateral aislado (al lado del paquete extensor).

Tipo 3 y 4: SON URGENCIAS y cursan con disociación astragaloescafoidea. Abordaje lateral y Abordaje medial (a la vez)
con o sin osteotomía maleolar interna. La osteotomía permite que se pueda ver el astrágalo.

Complicaciones: aparecen cuando no se restituye la anatomía (son las mismas que en la fx de lisfranc):

❖ Artrosis Postraumática.

❖ Necrosis Avascular.

❖ Pseudoartrosis / retardo en consolid.

❖ Consolidación viciosa.

❖ Necrosis cutánea.

❖ SUDECK.

Signo de Hawkins: Es un signo de revascularización que se manifiesta como una sombra radiolúcida a la 6ta semana
después del tx.

Otras clasificaciones del power:

FRACTURA DEL CUERPO DEL ASTRÁGALO. De acuerdo a la Clasificación Boyd y Knight, pueden ser tipo:
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1. Osteocondral o transcondral
2. Coronal-sagital no conminuta por cizallamiento
3. Tubérculo posterior
4. Apófisis lateral
5. Estallido

Fx del proceso lateral:

Tipo 1: fx pequeña, por avulsión (menor a 0,5 cm de diámetro). No hay compromiso articular.

Tipo 2: fx a fragmento de tamaño intermedio (0.5 a 1cm de diámetro). Solo hay compromiso subastragalino.

Tipo 3: fx a gran fragmento (mayor a 1 cm), que compromete ambas articulaciones. Compromiso biarticular.

3) FRACTURA LUXACION DE LISFRANC:

Son lesiones de la articulación de Lisfranc (tarsometatarsianas). Infrecuentes, representan el 0,2% de todas las
fracturas y luxaciones. • 3 – 2 / 1 sexo masculino. Tiene alta incidencia de errores diagnósticos, ya que el 20%
mal diagnosticada. La mayoría de los pacientes son politraumatizados.

Anatomía: Base de 1°, 2° y 3° MTT (metatarsiano) tienen forma de cuña. Presenta una Estructura en ARCO
ROMANO. El segundo meta está tan encastrado entre las 3 cuñas y el primer y tercer metatarsiano, que le da una
rigidez importante (es el más rígido) que hace que sea más resistente y la piedra fundamental del arco romano. De
acuerdo a esto, NO existe lesión de la articulación tarsometatarsiana (LISFRANC) sin compromiso de la base del 2º
MTT.

Los últimos 4 MTT están unidos por ligamentos transversos dorsales y plantares. Pero, no hay un ligamento
interóseo entre la base del 1º y 2º MTT; por lo cual, el ligamento de Lisfranc, que se extiende oblicuamente desde la
base medial del 2º MTT a la cara lateral de la 1º cuña; es el que sufre las consecuencias en una fx luxación (porque
no hay ligamento interóseo).

Biomecánica: Los metatarsianos se dividen en columnas. El primero forma la columna medial, el segundo y tercero,
la columna media (la más rígida) y el 4to y 5to, la columna lateral, que es la más móvil.

La movilidad de la articulación no es muy importante, pudiendo llegar a alcanzar 20 grados de flexión dorsal en la
articulación de la 1era cuña con el 1er MTT, de 10 a 20 grados de flexion dorsal en la articulación del cuboides con el
5to MTT. 2do, 3er y 4to MTT son casi inmóviles.

Mecanismo de lesión: Pueden ser consecuencia de un trauma directo, que pueden acompañarse de severo
compromiso de partes blandas; o por trauma indirecto. Las producidas por trauma indirecto son las más frecuentes:
se dan por un mecanismo de fuerza longitudinal + torque – rotación – compresión. O sea, caídas de altura/ Fuerza
excesiva con pie en flexión plantar.

Así podemos encontrar: las luxaciones plantares que son resultado de aplastamiento, y las luxaciones dorsales que
son por traumatismos con hiperflexion como: fx del jinete (por pie en el estribo), por un trauma en el trabajo (pie
atorado en escalera), o trauma del tráfico (pie sobre el freno). También pueden ser por compresión axial, como en
una caída en puntas de pie.

Puede haber lesiones asociadas como: fx de la apófisis del MTT 5, fx del escafoides, del cuboides, luxaciones MTF o
fx distales de los MTT.

CUIDADO QUE EXISTEN Lesiones ocultas de la articulación de Lisfranc. !!!

Métodos de diagnóstico:
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RX SIMPLE DE PIE: FRENTE, OBLICUO Y PERFIL, •RX CON CARGA, •RX CON STRESS, •TAC, •RMN. EL 40% DE LAS
LESIONES PASA POR ALTO EN LA RX INICIAL.

En el contexto de estas fx se pueden dar dos situaciones:

1- CORRELACIÓN Clínico – Radiológica. Pie edematoso + equimosis plantar y evidencia de fx en la rx. Severo
compromiso de partes blandas + severo compromiso esquelético.
2- DISCORDANCIA Clínico – Radiológica. Antecedente traumático de mediana energía + clínica sugestiva + edema +
equimosis + rx normales. Estas son las que se subdiagnostican. En estos casos hay que seguir investigando y para
esto, se puede hacer una rx por estrés para poner de manifiesto el bostezo interno del medio pie:
Lo normal, es que en una rx, si uno traza una línea desde el escafoides hasta el primer MTT; esta pase por el
escafoides, la primera cuña y caiga en la cabeza del primer MTT. Cuando se rompe el ligamento de lisfranc, la
línea no cae en la cabeza del primer MTT.
Otra Rx que se puede hacer para esto es una rx comparativa con carga (paciente parado). Cuando el paciente
pisa, se abre el espacio de lisfranc cuando hay ruptura del ligamento.

La TAC se pide cuando hay una Rx normal con alta sospecha clínica. Dado que tiene Mayor sensibilidad, sirve para
Planeamiento preoperatorio.

RMN: No tiene significancia Diagnóstica.

Clasificación sugerida por la Sociedad Argentina de Pie y el Equipo de Pierna, Tobillo y Pie de Bs As:

1- Ocultas: según la rx por estrés pueden ser

IA: estables o
IB: inestables.
Las estables (clínica + pero estrés -) se tratan con bota Walker y las inestables (clínica + y estrés +), con reducción
+ tornillo canulado percutáneo.
2- Evidentes: según lo que se vea en la TAC: se dividen en
IIA: simples (reducción cielo abierto + tornillo canulado en columna interna y media; posición columna externa
con clavijas; porque es móvil). Se dividen a su vez en 1, 2 o 3 según la/las columna afectada
IIB: conminuta. También en 1, 2 o 3 según la columna afectada (reducción cielo abierto + artrodesis primaria
entre cuñas y MTT con injerto y tornillos).

Las evidentes constituyen una urgencia traumatológica.

NO hay lugar para el TRATAMIENTO CONSERVADOR en lesiones con desplazamiento > a 2 mm, ya sea en estudios
estáticos o dinámicos. Por ende: Reducción abierta o cerrada. -Abordaje longitudinal. -Diferentes Sistema de fijación
(tornillos, placas, grapas, clavijas)

• POSTOPERATORIO TIPO IB Y IIA: - 2 SEMANAS FÉRULA - 2 SEMANAS FKT APOYO 20% - 4 SEMANAS CARGA
50% -8 SEMANAS CARGA COMPLETA.
• RETIRO TORNILLO DE POSICIÓN A LOS 4 MESES. Mejora síntomas y evita roturas.
• TIPO IIB: - 6 SEMANAS YESO SIN CARGA - 7 A 12 SEMANAS WALKER CON CARGA

IB Y IIA: Complicaciones: encontramos las AGUDAS: -SÍNDROME COMPARTIMENTAL (+30 mmhg); el cual se trata con
fasciotomia dorsal y/o plantar; y las CRÓNICAS: -ARTROSIS –INESTABILIDAD.

También puede haber complicaciones vasculares con riesgo de gangrena parcial o total del antepie.

PRONÓSTICO DEPENDE DE: LA INTENSIDAD DE LA LESIÓN; DEMORA EN EL TIEMPO DEL TRATAMIENTO Y CALIDAD DE
REDUCCIÓN (debemos conseguir reducciones lo más cercanas a perfectas para evitar dolores residuales).

4) FRACTURA BASE 5to Metatarsiano:

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Suelen denominarse como fractura de seudo Jones o de la bailarina. Es una de las lesiones más frecuentes del
mediopie y ocurre sobre todo en atletas de deportes de impacto (población activa). La incidencia en EEUU:
1.8/1000 año. • Las clasificaciones de estas fx dependen de su localización anatómica; y hay controversia en el
tratamiento.

Pueden ocurrir a nivel metafisodiafisario, donde el hueso recibe menos vascularización y por lo tanto tiene más
dificultades para su regeneración.

Generalmente son consecuencia de una aducción con tobillo neutro y avulsión del fascículo lateral de la fascia plantar
(el musculo peroneo lateral corto tracciona y lo fractura), una aducción con tobillo en flexión plantar, o por una fuerza
de distracción (impacto) repetitiva (STRESS).

Clínica: Se manifiesta con Dolor, • Tumefacción, • Equimosis, • Impotencia funcional, • Disbasia.

En la práctica del fútbol o deportes que impliquen el uso de botines (rugby/ hockey) es donde tiene más incidencia
debido a que los clavos y tacos de los mismos, están irregularmente repartidos; lo que hace que exista una distancia
que carece de apoyo entre los tacos delanteros y los del tacón, que dejan desprotegido de apoyo el arco plantar
externo y favorece el traumatismo indirecto por mecanismo de palanca.

El diagnóstico se hace con la clínica y los estudios radiológicos, para determinar qué zona del MTT está fracturada. Se
pide una rx sin carga en proyecciones de frente, oblicua y perfil; pero también se puede hacer una TAC o RMN.

De acuerdo a lo que se vea en las imágenes, es la zona de la CLASIFICACIÓN DE “LAWRENCE Y BOTTE” en la que está la
fx. A su vez, dependiendo de la zona, es el tratamiento:

1. Zona de la tuberosidad: comprende la tuberosidad proximal, la cual está ricamente vascularizada y en su

mayoría compuesta por hueso esponjoso; la fractura en esta zona es dada por avulsión de la banda lateral de
la fascia plantar. En general comprometen la articulación metatarsocuboidea. Son las más frecuentes 93% y
de buen pronóstico. • Dx Diferencial: Os Peroneum / Os vesalianum.
2. Zona metafisaria: La fx se da en la unión metafisodiafisaria y hay compromiso de la articulación entre el cuarto
y el quinto metatarsianos; esta es la región donde se produce la verdadera "fractura de Jones". Representan
un 4% de los casos y usualmente no son desplazadas.
3. Zona diafísaria proximal (1,5 cm): es distal a los ligamentos intermetatarsales del cuarto y quinto; a este nivel,
la estructura ósea es en su mayoría cortical. Las fracturas en esta zona no afectan articulación alguna, siendo
ésta la región donde se producen las "fracturas por estrés" (3%). Muchas veces hay que pedir una TAC o RMN
porque la Rx puede resultar insuficiente.
Poseen Alto riesgo de retardo o no unión. Existen 3 tipos (Torg):
• -I: Agudas con reacción perióstica sin esclerosis.
• -II: Retardo consolidación con esclerosis intramedular.
• -III: No unión con obliteración del canal intramedular.

(Fuente además de aula virtual: https://www.medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot-2016/ot161c.pdf y

https://www.aaot.org.ar/revista/1993_2002/2002/2002_3/670308.pdf )

El tratamiento es controvertido y depende de la zona donde esté la fx. Aunque hay una disputa entre tto conservador
o quirúrgico (debido a la menor vascularización de algunas zonas que hace que no cure bien después de la cx), los
objetivos son comunes en ambos: Disminuir el tiempo de regreso a actividad deportiva, - Disminuir el riesgo de
complicaciones (- Retardo de consolidación. - No unión. - Re-fractura); este último se logra más con el tto quirúrgico.

Tratamiento conservador:

Zona 1: Reposo, hielo, vendaje con Inmovilización, que puede ser Sintomática, Bota Walker o calzado de suela rígida
por 4 sem. La carga se agrega según la tolerancia y curan a las 6-8 semanas (existe ya unión fibrosa).
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Zona 2: Constituye una zona crítica porque muchas curan tanto con cómo sin tratamiento quirúrgico. Por este motivo,
el tx es de acuerdo al paciente y se puede empezar con el tratamiento conservador que implica: Inmovilización sin
carga por 3 semanas y 3 semanas pisando y controles radiográficos periódicos debido a la posibilidad de retardo o no
unión. Si los hay, hacer cx.

La zona 3 se trata con cirugía.

Tratamiento quirúrgico:

Zona 2: Disminuye el tiempo de retorno a actividad deportiva (“8 sem vs 15 sem”) y tiene mejor índice de unión (“94%
vs 67%”). • Opciones: - tornillos/placas:

Tornillos: - Método de elección. Pueden ser canulados o macizos; de 4,5 a 6,5 mm de diámetro. Y lo mejor es que sea
lo más largo posible. Son percutáneos y se prefieren los tornillos 4,5 a 5,5 macizos rosca completa.

Zona 3: Fijación con tornillos, porque disminuyen el índice de no unión – retardo. Puede usarse injerto óseo autólogo,
pero hay poca evidencia de beneficios; al igual que con estimulación electromagnética

Otra opción es la Terapia de choque: induce la neovascularización y la regeneración tisular.

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FRACTURAS DE ACETABULO
• Son producidas por un mecanismo de alta energía y SIEMPRE por un trauma indirecto: el acetábulo recibe el
traumatismo transmitido desde la extremidad proximal del fémur. Puede darse también en el contexto de
Politraumatismos asociado a TEC, otras fracturas o compromiso urológico
• Mortalidad del 10-20% en Fx cerradas y 50% en expuestas
• IMPORTANTE EL TTO INICIAL.

Anatomía del acetábulo:

Los 3 huesos de la pelvis que contribuyen a la estructura del acetábulo son:

• Ilion: pared superior

• Isquion: pared inferolateral
• Pubis: pared medial

Presenta la forma de una Y invertida con:

1. Columna anterior: formada por la rama iliopubiana.

2. Columna posterior: formada por la rama ilioisquiática.

Consta de un área articular en forma de herradura, un trasfondo no articular en donde se inserta el ligamento
redondo; y la Escotadura isquiopúbica donde encontramos al ligamento redondo y ligamento transverso

Las fracturas del acetábulo pelviano abarcan desde una lesión

simple de la ceja posterior, hasta una fractura grave de ambas columnas del ilíaco con desplazamiento intrapélvico
de la cabeza femoral. Lo que abarque la fx va a depender entonces de la intensidad del traumatismo.

Por otro lado, según la posición de la cadera (cabeza femoral) al momento del impacto, es la estructura que se va a
fracturar:

• Rotación interna = columna posterior

• Rotación externa = columna anterior
• Aducción = zona superior del fondo
• Abducción = zona inferior del fondo

El dx se hace con:

• Imágenes
• Rx: proyecciones anteroposterior de la pelvis y de Judet (proyecciones alar y obturatriz)
• TAC
• TAC 3D
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- Proyección anteroposterior rx: las referencias anatómicas incluyen la línea ileopectínea (límite de la columna
anterior), la línea ilioisquiática (límite de la columna posterior), el reborde anterior, el reborde posterior y la línea
que representa la superficie superior de carga del acetábulo que termina a nivel de la lágrima medial

ARCO/ ANGULO DE MATTA:

Este ángulo valora la parte íntegra del acetábulo articulado

con la cabeza femoral. VN= 45 grados.

Si es mayor a 45º en todas las proyecciones, existe suficiente

estabilidad y congruencia articular siendo una indicación
de TTO conservador. Pero, cuando es menor a 45 , significa
que el acetábulo está roto y no da la continencia
necesaria.

Proyecciones de la Rx para valorar el estado del acetábulo

son:

Obturatriz (proyección oblicua en 45° de rotación interna): se ve el agujero obturador totalmente desplegado. Se
usa para ver la columna anterior y borde
obturatriz posterior (pared posterior del
acetábulo).

Iliaca/ alar (ilíaca oblicua en 45° de

rotación externa): es la que permite ver mejor
la columna posterior (línea ilioisquiática), el ala
ilíaca y la pared anterior del acetábulo. El iliaco
es el que se ve totalmente desplegado.
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TC: proporciona información adicional y detalle fino en cuanto a la extensión y la localización de las fracturas de las
columnas, de las fracturas impactadas de las paredes del acetábulo, que a veces no se ve en la rx (sería un fragmento
abollado del acetábulo); de la presencia de fragmentos óseos intraarticulares, del grado de conminución . También,
sobre la lesión de las articulaciones sacroilíacas (fx de la articulación o ruptura de ligamentos) y si hay luxación
asociada. La reconstrucción tridimensional con sustracción de la cabeza del fémur permite observar la superficie del
acetábulo.

Clasificación: Se puede hacer con la clasificación de Judet y Letournel, En función del grado de lesión de las
columnas:

Fx Simples:

• De la pared posterior
• Columna posterior
• Pared anterior
• Columna anterior.
• transversa

Fx complejas:

• pared posterior-columna posterior.

• Pared posterior- transversa.
• Hemitransversa de la CA-CP.
• En T.
• Ambas columnas (acetábulo flotante):
ninguna pared de él se une al fémur.
V Martini- Dolo VR
Y también, con la clasificación AO:

El acetábulo es el hueso con el número 62; los tipos (A-B-C), ayudan a decidir el tto y los subtipos (1-2-3), dan idea
del valor pronóstico.

Tipos 62-A:

A1= pared posterior:

• A1.1: fragmento aislado de la pared.

• A1.2: conminucion de la pared.
• A1.3: impactación marginal.

Con frecuencia se asocia a una luxación posterior de la cabeza femoral.

El fragmento de la pared posterior puede identificarse mejor en la proyección oblicua obturatriz.

A2= Columna posterior: se fractura el isquion.

• A2.1: CP aislada.
• A2.2: hasta el agujero obturador.
• A2.3: columna y pared posterior.

A3= Pared anterior:

• A3.1: PA aislada.
• A3.2: PA + columna alta.
• A3.3: Pared y columna baja.

Tipo 62- B: Fracturas transversas

B1= transversas puras:

• B1.1: Intratectal.
• B1.2: yuxtatectal.
• B1.3: transtectal.

B2= Tipo T: -Es una combinación de una fractura transversa de cualquier tipo (transtectal, yuxtatectal o infratectal)
con una fractura vertical que divide el fragmento isquiopubiano en dos partes

• B2.1: intractectal en T.
• B2.2: yuxtatectal en T.
• B2.3: transtectal en T.

B3= hemitransversas

• B3.1: PA + hemitransversa post.

• B3.2: CA alta + hemitransversa post.
• B3.3: CA baja+ hemitransversa post.

Tipo 62-C: Ambas columnas (ant y post); no existe porción del techo unido al iliaco.

C1= columna anterior alta:

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• C1.1= fragmentos simples de ambas columnas.
• C1.2: CA alta multifragmentada.
• C1.3= CA alta + CP + Pared post.

C2= CA baja:

• C2.1: fragmentos simples.

• C2.2: CA baja multifragmentada.
• C2.3: CA baja + CP + pared post.

Las de columna anterior Se asocian a disrupción de la línea ileopectínea/pubiana.

Otros tipos:

- Las fx del techo son más raras por la solidez del macizo óseo a ese nivel hace que los trazos pasen por atrás,
delante o abajo, respetándolo. Esto no quita que ocurran.
- Fx del fondo del acetábulo: cuando se desplazan dan lugar a que la cabeza haga protrusión más o menos
recubierta dentro de la cavidad pelviana. Se llaman impropiamente: luxaciones centrales de la cadera.

TTO:

Se puede realizar:

1. Tratamiento conservador o Incruento: tracción esquelética por 4-8 semanas o hasta que se pueda operar la
fx
Indicaciones:
• Fracturas sin desplazamiento
• Cuando el tratamiento quirúrgico está contraindicado por mal estado general del paciente,
infección local, edad avanzada con severa osteosporosis.

Cuando la cabeza del fémur se encuentre en protrusión, se puede asociar a una tracción lateral para desencajarla.

A los 9-12 meses del trauma, si se supone mal resultado por los dolores persistentes; realizar una artroplastia con
reemplazo total de cadera.

2. Tratamiento quirúrgico o cruento: Gold S. Cuando se opta por el tratamiento quirúrgico, se debe buscar la
reducción anatómica de la fractura ó un escalón inferior a los 2 mm
Indicaciones:
1. Incongruencia articular con desplazamiento entre los fragmentos mayor a 3 mm
2. Inestabilidad fracturaria
3. Luxaciones irreductibles por fragmentos interpuestos
4. Fracturas parcelares de la cabeza femoral
5. Fracturas abiertas
V Martini- Dolo VR
Abordajes cx:

( Ilioinguinal Permite ver completamente la columna anterior y llegar al pubis ).

• Kocher- Langenbach: es un abordaje posterior para lesiones de pared y columnas posteriores.

• Irradiado, para fx de ambas columnas y exposición de cara lateral pélvica.

Implantes: tornillos de compresión interfragmentaria corticales de 3.5mm; o placas de reconstrucción de 3.5mm una
vez fijados los fragmentos.

COMPLICACIONES:

• Infecciosas (Morel-Lavalle).

• Articulares Artrosis.

• Calcificaciones periarticulares (indometacina y radioterapia).

• Neurológicas.

• Tromboembolismo.

• Debilidad muscular.

FRACTURAS PROXIMALES DEL FEMUR (CADERA)

❖ Es muy común en pacientes añosos y son cada vez más frecuentes.

❖ Casi todas estas fracturas indican mal estado general, una osteoporosis senil local, que se traduce en un
trastorno profundo del metabolismo orgánico.

❖ En jóvenes se producen por traumatismos de alta energía, asociadas a politraumas, accidentes laborales o de
tránsito.

❖ SU TRATAMIENTO SIEMPRE ES QUIRURGICO, con inmovilización de 6 a 8 semanas.

❖ Sintomatología: signos síntomas y métodos de diagnóstico con iguales criterios a los de fracturas diafisarias del
fémur.

➢ Lo más típico es diagnosticarla por teléfono: anciana que se cayó y no puede levantarse.
 V Martini- Dolo VR
Se manifiesta con la clínica IRA:

▪ I: Impotencia funcional (no puede levantar el miembro).

▪ R: Rotación externa del miembro.

▪ A: Acortamiento del miembro. Se da por la elevación del trocánter (acortamiento real) y por la
abducción propia de la cadera (acortamiento aparente).

Todo esto, a su vez, asociado a dolor palpatorio en la ingle.

❖ Diagnóstico: Buena rx panorámica de pelvis:

➢ Antecedente de una caída. 2 crestas ilíacas / tercio proximal del fémur
➢ Dolor en la región inguinal + IRA. / Fémures paralelos

➢ Rx panorámica de pelvis confirmatoria.

(Según Ramos Vertiz, la rx –frente de cadera- se toma en rotación interna de los miembros; y si esto no es posible
por el dolor, colocar el tubo hacia afuera al tomar el frente).

❖ Pronóstico:

Se la llama “fractura terminal”, porque es una de las vías más frecuentes para el óbito dado que el hecho de que
aparezca, determina un mal estado general y porque la cx del tratamiento tiene una alta mortalidad (del 5-10%),
siendo mayor en hombres que en mujeres; y aumenta más después de los 70 años. Muchas veces, los operados
exitosamente fallecen antes del año por complicaciones viscerales diversas.

➢ Primer pronóstico:

▪ Paciente delgada BUENO / Paciente gorda MALO.

• Esto tiene que ver con nursing. Es mucho más fácil atender a las delgadas que en las con sobrepeso.

➢ Segundo pronóstico:

▪ Estudio del estado general.

▪ Se la puede operar una vez que tenga el visto bueno por el clínico.

➢ Complicaciones: Son resultado de la gran invalidez que producen (requieren asistencia casi permanente) y
de la inmovilización prolongada.Escaras en sacro y talón.

➢ Neumonía hipostática.

➢ Trombosis venosas profundas/ TEPA.

➢ Necesidad de estar acompañada todo el tiempo.Qué le decimos a la familia del paciente:

➢ Hacerles ver que es una situación grave y que es necesaria la cirugía cuanto antes.

➢ Es importante aclararles que si no se opera, las chances de sobrevida son muy bajas y que la cx también
tiene alta mortalidad.

➢ Que deben estar acompañadas los primeros 10 días con enfermera permanente y luego, es conveniente
trasladarla a un establecimiento que ofrezcan la asistencia que el paciente necesita.

➢ Y recalcar la importancia del acompañamiento emocional y afectivo.

Se clasifican según anatomía, localización de la fx y si es intra o extraartiuclar en:

 V Martini- Dolo VR
1) Fracturas mediales intracapsulares: Tienen un mecanismo de producción INDIRECTO, con un traumatismo de
intensidad baja asociado a torsión con rotación externa.

Se caracterizan por el hecho de que si no son tratadas, no consolidan y hacen pseudoatrosis; en parte debido a la
mala vascularización que presentan. Esta mala vascularización predispone también a necrosis avascular, siendo
mayor el porcentaje en las fx desplazadas (15-33%), que en las no desplazadas (<10%). Aparece sobre todo al
segundo año después del accidente con dolor progresivo y pinzamiento articular en la rx. Se trata con reemplazo
total o parcial de cadera según edad y estado general.

Lo mismo se aplica para la posibilidad de desarrollo de pseudoartrosis, es mayor en las desplazadas (10-30%) que en
las no desplazadas (<5%).

Se dividen a su vez, según la Clasificación de Garden, que las separa según desplazamiento, la de Pauwels, que es
según la angulación del trazo de la fractura del cuello femoral (habla de más o menos estabilización); y la AO, que
combina parte de las dos.

Garden:

Tipo 1: incompleta / impactada: la cortical no alcanzó a romperse.

Tipo 2: fx completa pero NO desplazada.

Tipo 3: fx completa con desplazamiento menor al 50%.

Tipo 4: fx completa con desplazamiento mayor al 50%.

Pauwels:

Tipo 1: trazo de fx inferior a 30 grados (fx compresiva).

Tipo 2: trazo de fx con angulación entre 30 y 50 grados. Las fuerzas de cizallamiento son mayores y hay más
inestabilidad y posibilidades de desplazamiento.

Tipo 3: trazo de fx con más de 50 grados (70 grados aprox); fx más inestable todavía.

Estas dos clasificaciones ayudan a ver el pronóstico de la fractura, siendo las de peor el tipo 4 de Garden y 3 de
Pauwels porque hay pocas posibilidades de que la fx consolide. En estos casos puede verse afectada la arteria
circunfleja, dando lugar a una pérdida de la vascularización y pseudoatrosis por necrosis de la cabeza femoral.

Clasificación AO:

B1) Subcapitales sin o con mínimo desplazamiento:

B1.1: impactada en valgo de 15 grados o más.

B1.2: impactada en valgo en menos de 15 grados.

B1.3: No impactada.

B2) Transcervicales:
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B2.1: basicervicales.

B2.2: mediocervicales con aducción.

B2.3: mediocervicales con cizallamiento.

B3) Subcapitales desplazadas (son las de peor pronóstico)

B3.1: moderadamente desplazadas en varo y rotación externa.

B3.2: moderadamente desplazadas en traslación vertical y rotación externa.

B3.3: moderadamente desplazadas.

TTO CX: basado en la mecánica pero condicionado por la biología:

• Características de la fx: trazo, alto índice de falla, pseudoartrosis, necrosis de la cabeza.

• Características del paciente: edad, actividad, comorbilidades y stock óseo.

Entonces:

a) En paciente MENOR DE 50 AÑOS ACTIVO-SANO CADERA LIBRE DE PATOLOGIA: Conservar la cadera lo más
que se pueda, sin basarse tanto en la clasificación. Optar siempre por la REDUCCION ANATOMICA ABIERTA Y
OSTEOSINTESIS rígida para comprimir la fx y movilización del paciente.

b) MAYOR DE 50 AÑOS MENOR DE 60 ACTIVO-SANO CADERA LIBRE DE PATOLOGIA (Garden 1 o 2 y Pauwels 1):
osteosíntesis con tornillo canulado.

c) MAYOR DE 50 AÑOS ACTIVO-SANO (BUEN ESTADO GENERAL) CADERA PATOLOGICA (Garden 3 o 4 y Pauwels
2-3): prótesis total de cadera por la baja posibilidad de que consolide.

d) MAYORES DE 60 AÑOS SANOS (BUEN ESTADO GENERAL) ACTIVOS: prótesis total de cadera.

e) Pacientes poco activos y estado general dudoso: REEMPLAZO PARCIAL de cadera; que puede ser:

Bipolar -> MAYORES DE 75 AÑOS, SIN POSTRACION, SIN CAMBIOS ARTROSICOS, COMORBILIDADES ASOCIADAS Y
BAJA DEMANDA.

Thompson -> ANCIANOS POSTRADOS CON MUY BAJA DEMANDA.

2) FRACTURAS LATERALES/ extracapsulares: Pueden ser peri/intertrocantericas o subtrocantericas.

Consolidan espontáneamente, aunque una mala consolidación deriva en coxa vara y rotación externa (con miembro
más corto en aducción y rotación externa).

Nunca hacen PS ni necrosis avascular y el mecanismo de producción es DIRECTO, por traumatismo directo sobre
trocánter mayor de alta intensidad.

• PERI/INTERTROCANTERICAS: El Tratamiento está basado y condicionado por la mecánica porque no está el

riesgo de lesión de la arteria circunfleja. Según la clasificación Tronzo encontramos:

• Tipo I: Fractura incompleta, sin desplazamiento.

• Tipo II: Fractura completa sin desplazamiento.
• Tipo III:
V Martini- Dolo VR
IIIA: Conminución del trocánter mayor.
IIIB: Conminución del trocánter menor con el fragmento proximal telescopado.
• Tipo IV: Fractura con conminución de la pared posterior. (Ahí está el trocánter menor y pasan todas las
fuerzas del hueso).
• Tipo V: Fractura con trazo invertido, es decir, oblicuo de arriba hacia abajo y de medial a lateral.

*normalmente el trazo es oblicuo de abajo hacia arriba y de lateral a medial*

También se pueden dividir según la clasificación AO en:

• A1: intertrocanterica simple:

A1.1: a lo largo de la línea intertrocanterica.

A1.2: a través del trocánter mayor.

A1.3: por debajo del trocánter menor.

• A2: transtrocanterica multifragentaria:

A2.1: con un fragento intermedio.

A2.2: multiples fragmentos intermedios.

A2.3: se extiende 1cm por debajo del trocánter menor.

• A3: intertrocanterica:

A3.1: oblicua simple,

A3.2: simple transversa.

A3.3: multifragmentaria.

Tratamiento:

• A1: Cuando tengamos una fx de trazo simple, sin conminucion (estables) en persona activa con cadera sana:
osteosíntesis con clavo-placa, tornillo deslizante o placa.

En persona con una fx tipo A1.1 – A1.2 asociada a ALTA MORBILIDAD y CADERA PATOLOGICA: ARTROPLASTIA
PARCIAL-TOTAL

• A2: OSTEOSINTESIS -> SIEMPRE PREFERENCIA CLAVO CERVICODIAFISARIO /GAMMA.

Por ser
inestables
• A3: OSTEOSINTESIS SIEMPRE CLAVO CERVICODIAFISARIO.

SUBTROCANTÉRICAS: Se localizan entre el trocánter menor por arriba, y un punto 5 cm por debajo de él. Pueden
extenderse hasta la fosita piriforme o distalmente hasta el istmo del fémur, y son las menos frecuentes. La región
subtrocantérica del fémur está formada principalmente por hueso cortical; por lo tanto, está menos vascularizada y
su potencial de consolidación es menor que el de las fracturas peritrocantéricas.

Según la clasificación de Seinsheiner, basada en el número de fragmentos, la localización y la dirección de los trazos
de fractura, encontramos:

• Tipo I: Fractura no desplazada o con un desplazamiento de menos de 2 mm.

• Tipo II: Fractura de dos fragmentos. Puede ser a su vez:

V Martini- Dolo VR
IIA: fx transversa.

IIB: Fractura espiroidea con el trocánter menor unido al fragmento proximal.

IIC: Igual a B, pero con el fragmento del trocánter menor unido al fragmento distal.

• Tipo III: Fractura en tres fragmentos.

IIIA: Espiroidea en tres fragmentos, con el trocánter menor como tercer fragmento.

IIIB: Igual a la anterior, pero el tercer fragmento en ala de mariposa.

• Tipo IV: Fractura conminuta en 4 o más fragmentos.

• Tipo V: Fractura con configuración inter y subtrocantérica (combinación de los dos tipos).

SE TRATAN SIEMPRE CON CLAVO CERVICODIAFISARIO (las placas se rompen).

EXCEPCIONALMENTE, EN PACIENTES OBESOS EN DONDE HAY DIFICIL ACCESO AL TROCANTER, SE PUEDEN TRATAR
CON:

• con clavo gamma/cervicodiafisario y fijación tornillos deslizantes.

• Placa con tornillo deslizante. Comprime la cabeza del fémur al cuello; mecánicamente insuficiente cuando
hay conminucion de pared posterior (no tiene que comprimir).

• Tornillos canulados.
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LESIONES TRAUMÁTICAS DEL TOBILLO

Pueden ser: lesiones ligamentarias puras sin compromiso óseo: esguinces del tobillo; o lesiones óseas puras o
asociadas a lesiones ligamentarias: fracturas del pilón tibial fracturas del tobillo o maleolares.

Esguince de tobillo:

Lesión por elongación de los ligamentos del tobillo por Traumatismo indirecto; generalmente son resultado de un
Movimiento brusco / giro forzado que hace superar a la articulación los límites normales de su movilidad.

No todos estos traumatismos articulares sin lesión ósea deben ser considerados iguales.

Esguince lateral: Por lejos el más frecuentemente afectado es el LIGAMENTO LATERAL EXTERNO (LLE) en un
mecanismo de inversión forzada (pie se dobla para adentro) es decir, giro brusco + flexión plantar que hace que haya
tracción en los 3 haces del LLE.

Es la lesión traumática más frecuentemente observada en la urgencia: 1 por día c/10.000 personas
aproximadamente y su Incidencia es mayor en deportes con pelota (fútbol, básquet, rugby, voley) (20 - 25% de las
lesiones asociadas al deporte).

Recuerdo anatómico: el LLE se compone de 3 haces: Ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP); Ligamento
peroneo-calcáneo (LPC) y el Ligamento peroneo-astragalino anterior (LPAA).

El Diagnóstico de esta lesión es clínico. Suele haber Antecedente de aflojamiento o rolido articular (“se me doblo”)
acompañado de una Sensación de “pop” / “crack”. Produce Incapacidad de descarga de peso y
Dolor/tumefacción/hematoma perimaleolar externo de diferentes grados.

EF: se realizan dos maniobras que entre ambas tienen un 96% de sensibilidad. No se recomienda realizarlas en el
momento más flogotico de la inflamación ya que pueden agravar la clínica. Lo ideal es esperar 2 o 3 días después del
trauma.

TEST DEL CAJÓN ANTERIOR DEL ASTRÁGALO: El examinador “empuja” el tobillo hacia delante desde el talón,
haciendo presión (tope) con la otra mano en la parte distal de la pierna para mantenerla fija. Da la sensación de una
subluxación anterior del astrágalo e implica ruptura del LPAA.

TEST DE INCLINACIÓN LATERAL (tilt) DEL ASTRÁGALO: El examinador “gira” el tobillo hacia adentro reproduciendo
el mecanismo lesional. Se nota como una “Subluxación rotatoria” del astrágalo e indica Lesión del LPAA + Lesión del
LPC porque se puede girar el tobillo sin ninguna restricción.

Estudios complementarios: En general las clásicas Rx de tobillo frente y perfil NO son necesarias (el dx es clínico);
Salvo situaciones especiales contempladas en las “Reglas de Otawa” y/o a su vez, presencia de tumefacción,
hematoma perimaleolar y maniobras positivas:

Reglas de Ottawa (cuando pedir Rx en un esguince de tobillo):

A. Dolor en borde posterior o punta de maléolo lateral.

B. Dolor en borde posterior o punta de maléolo medial.
C. Dolor en base de 5to MTT.
D. Dolor en cuerpo/tuberosidad del escafoides.

Esto es así porque puede haber fracturas en esas localizaciones que pasen inadvertidas si no se pide Rx como fx en la
punta del peroné, la tibia, escafoides y 5to MTT.

Las Rx de tobillo CON STRESS o ESFUERZO reproduciendo el mecanismo no se utilizan más. Dado que, al depender de
la fuerza del operador, son poco confiables para planificar tratamiento o definir pronóstico.
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Otros estudios complementarios:

Ecografía: • 91% de sensibilidad para lesión del LPAA • Por ser operador dependiente no es método de primera línea
de diagnóstico

• RMN: Se hace en equipos de última generación (3 Tesla). Posee 97% de sensibilidad diagnóstica y permite Graduar
la lesión porque muestra cuál de los 3 haces del LLE está lesionado. Puede predecir resultado clínico y por ende útil
en atleta de elite; y además descarta otras lesiones

Clasificación (basada en la clínica):

Grado I (Leve): Distensión LPAA o LPC SIN ruptura; Lesión leve, menor. Mínima tumefacción y dolor sobre parte
anterior del LPAA. Test del cajón anterior (-). Paciente capaz de soportar carga desde el principio. Son pacientes que
entran a la guardia caminando

• Grado II (Moderado): Ruptura LPAA / LPC sano. Lesión moderada. Hay más dolor y hematoma, que se extienden
no sólo al LPAA sino también al LPC. Test del cajón ant. (+), diferencia de tilt mayor a 15 grados. Paciente puede o no
soportar carga.

Grado III (Severo): Ruptura LPAA y LPC. Puede estar el LPAP lesionado Lesión grave. Antecedente de trauma severo
en deporte de contacto, que impidió seguir la práctica. Dolor y hematoma sobre los 3 haces. Test del cajón ant. (+).
Paciente NO puede soportar carga.

Tratamiento:

OBJETIVOS INICIALES:

• Calmar el dolor.
• Disminuir el edema.
• Recuperar la capacidad de apoyo total.
• En el menor tiempo posible.

OBJETIVO FINAL: lograr Cicatrización ligamentaria lo más cercano a lo normal para reducir la incidencia de (1)
inestabilidad crónica y (2) osteoartrosis de tobillo.

Esguinces Grado I:

• (R)est (reposo) por 48-72hs, para hacer que el tobillo tenga la menor carga posible.
• (I)ce (hielo) (3-5 días)
• (C)ompresion (compresión)
• (E)levation (elevación)

Esguinces Grado II y III:

• Inmovilización por 2-3 semanas.

• Plan de rehabilitación funcional: Ejercicios de movilidad Ejercicios de fortalecimiento. Ejercicios de
propiocepción.

La cirugía puede estar indicada en al atleta joven de alta competencia para evitar la inestabilidad crónica residual,
que produce torsiones a repetición, en un paciente de mayor demanda. Se sutura el ligamento comprometido al
peroné.

Otros esguinces:

1) Esguince del ligamento lateral interno o deltoideo: • Mucho menos frecuente. • Mecanismo en eversión. •
Rara la ruptura total debido a su resistencia (la mayoría son distensiones y se tratan con inmovilización) •
Cuando hay ruptura total: reparación quirúrgica del ligamento
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2) Esguince de la sindesmosis tibio-peronea distal: Esguince de los ligamentos de la unión distal de la tibia y el
peroné • Conocido como “esguince ALTO de tobillo” (por el sitio del dolor) • Mecanismo en flexión dorsal y
rotación externa • Mismos conceptos de tto que el esguince del LLI; pero si se rompe, se tiene que hacer
fijación interna.

LESIONES ÓSEAS PURAS O ASOCIADAS A LESIONES LIGAMENTARIAS

1) FRACTURAS DEL PILÓN TIBIAL: Fracturas que involucran la extremidad distal de la tibia con progresión del
trazo a la articulación del tobillo y ocasional extensión a la diáfisis tibial. Generalmente conminuta y a 4 o
más fragmentos. Son consecuencia de un mecanismo de alta energía, con carga axial, como por ejemplo,
caída de altura con ambos pies contra el piso o accidentes de construcción, en las que todo el peso del
cuerpo queda sobre el retropié.

Son lesiones graves porque pueden involucrar: Severo daño articular ② Déficit de stock óseo (lo que quiere decir
que a la hora de reducir la fx falta hueso porque este se compacto; siendo necesario poner un injerto de la cresta
iliaca); ③ Lesión de partes blandas. Por estas características la TAC ES CLAVE PARA EL DX, dado que muestra bien la
forma de los fragmentos.

Cuando estas lesiones aparecen: Lesiones de mal pronóstico y los resultados del tto quirúrgico no son tan
alentadores.

Tratamiento: El consenso actual es el manejo en etapas.

• Etapa inicial: Fijador externo en puente. Inmoviliza con más firmeza el segmento afectado.
• Etapa tardía (a las 2-3 semanas): Una vez que cicatrizaron las lesiones de partes blandas, se remueve el
fijador externo y se hace reconstrucción definitiva.

En la etapa tardía o de reconstrucción definitiva los mejores resultados se obtienen a través de la reconstrucción
anatómica de la superficie articular y la fijación interna estable con placa y tornillos.

2) FRACTURAS DEL TOBILLO: Corresponden a las fx maleolares, que son lesiones óseas que comprometen los
extremos distales tibial y peroneo (maléolos).

Recuerdo anatómico: El tobillo tiene 3 maléolos: un maléolo medial, más corto y anterior, un maléolo lateral, más
posterior respecto al eje del tobillo y uno posterior; que es continuidad de la cara posterior de la diáfisis tibial y
contiene al astrágalo por detrás, evitando que se luxe hacia posterior.

Mecanismo de producción: por fuerzas indirectas de cizallamiento y tensión a través del astrágalo que hacen que el
tobillo se gire bruscamente. El Plafon tibial en general intacto porque no hay impacto bajo carga axial.

Se clasifican según la Clasificación AO:

Pierna = 4; segmento maleolar= 4; por ende son fx 4-4 que según la altura de la fractura del maléolo externo
(peroné) en relación de esta con la sindesmosis TP distal (Tipo) y la presencia de lesiones asociadas medial y/o
posterior o forma de la fx de peroné (Grupo) , van a ser de distinto tipo:

 Según altura de la fractura del maléolo externo (peroné) en relación de esta con la sindesmosis TP distal;
tipos:
• A: Fx del peroné por debajo de la sindesmosis o infrasindesmal.
• B: Fx del peroné a nivel de la sindesmosis o transindesmal.
• C: Fx del peroné por arriba de la sindesmosis o suprasindesmal.
 A su vez, considerando las lesiones asociadas medial y/o posterior o forma de la fx de peroné:
• A: Fx del peroné por debajo de la sindesmosis o infrasindesmal. Grupos:
I. Lesión aislada lateral.
II. Con lesión medial.
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III. Con lesión medial y posterior.
• B: Fx del peroné a nivel de la sindesmosis o transindesmal. Grupos:
I. Lesión aislada lateral
II. Con lesión medial.
III. Con lesión medial y posterior.
• C: Fx del peroné por arriba de la sindesmosis o suprasindesmal. Grupos:
I. Fx simple del peroné.
II. Fx en cuña o multifragmentaria del peroné.
III. Fx proximal del peroné.

A medida que pasa de grupo 1 a grupo 3 hay mayor gravedad de la lesión en todos los tipos.

Presentación clínica: Antecedente traumático • Dolor más tumefacción perimaleolar y Deformidad. Similar a un
esguince.

Metodología diagnóstica: Par Rx convencional de tobillo (frente y perfil) • Tomografía axial computada (TAC) en caso
de lesión asociada posterior.

El tratamiento se basa en dos parámetros:

1) ESTABILIDAD:

Lesiones estables: Inmovilizadas con yeso permanecen reducidas; no se hace cx.

Lesiones inestables: Inmovilizadas con yeso tienden a desplazarse secundariamente dentro del yeso. El tobillo
pierde función en corto plazo.

2) GRADO DE DESPLAZAMIENTO: No se toleran desplazamientos > a 2 mm. Un desplazamiento mayor

aumenta el riesgo de artrosis post traumatica.

• Las fx unimaleolares laterales y sin desplazamiento NO SE OPERAN. Las suprasindesmales, trimaleolares y

bimaleolares (fx peroné asociada a lesión medial y posterior), SI SE OPERAN.

Protocolo básico:

LESIONES INESTABLES/CON DESPLAZAMIENTO MAYOR A 2 mm: se resuelve con Tratamiento quirúrgico. Dentro de
estas se incluyen: 1- fractura de maléolo lateral con lesión medial 2- fractura de maléolo lateral con lesión medial y
posterior 3- fractura suprasindemal del peroné.

Técnica quirúrgica: Reducción abierta + fijación interna (RAFI). Los objetivos son: 1. Reducción ANATÓMICA 2.
Construcción ESTABLE (“que no se mueva”) 3. Movilidad PRECOZ del tobillo.

La técnica quirúrgica es común a los 3 maléolos, lo que cambia es el abordaje y los implantes:

Para el maléolo lateral: Abordaje lateral Osteosíntesis con placa y tornillos.

Maléolo medial: Abordaje medial Osteosíntesis con tornillos / clavijas y alambres.

Maléolo posterior: Abordaje posterior (paciente acostado boca abajo) y Osteosíntesis con placa y tornillos

• SI HAY LESIÓN DE LA SINDESMOSIS TP DISTAL: Fijación transindesmal con tornillos por 12 semanas.
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PRINCIPIO DE MANEJO DE FRACTURAS EXPUESTAS
Fracturas expuestas:
• son una solución de continuidad, que está en contacto con el medio exterior, sean o no visibles los
extremos de la fx.
• Implica lesión de tejidos blandos y de la piel en la proximidad del hueso fracturado.
• Tienen alto riesgo de infección, retardos de consolidación y seudoartrosis.

Existen numerosas clasificaciones:

• Basadas en la gravedad de la lesión
• La más difundida: Gustilo & Anderson 1976, 1984. Se debe clasificar después de limpiar la herida.
➢ Grado 1:
▪ Herida cutánea desde adentro, < a 1cm.
▪ Contusión cutánea escasa o nula.
▪ Mecanismo indirecto (se golpea de un lado, se rompe del otro)
▪ No hay evidencia de contaminación profunda.
▪ Es limpia
▪ Sin conminución de la fractura.
▪ Es de baja energía
▪ Fractura espiroidea u oblicua.
➢ Grado 2:
▪ Herida > 1cm y < 10cm.
▪ Lesión de tejidos blandos poco extensa.
▪ Poca desperiostización.
▪ Es de mayor energía
▪ De afuera hacia adentro
▪ Fractura transversa u oblicua corta
▪ Moderada conminución
▪ Sin pérdida de músculos ni huesos
➢ Grado 3:
▪ Lesión de alta energía con lesiones extensas de los tejidos blandos
▪ O lesiones por aplastamiento graves
▪ O contaminación importante que incluye las heridas de granja
▪ O conminución de la fx, fx segmentarias
▪ Pérdidas óseas graves
▪ Severos daños de las partes blandas
▪ Herida mayor a 10cm
▪ Importante contaminación
▪ Alta energía
▪ De afuera hacia adentro
▪ Tiene 3 subtipos:
• IIIA: Gran desperiostización, fragmentos óseos que son cubiertos por los tejidos blandos. Presenta
lesión severa de partes blandas, pero se logra un correcto recubrimiento óseo. En este grupo se
incluyen las heridas de bala.
• IIIB: Hueso expuesto y decubierto de periostio, las partes blandas no logran cubrir el defecto. Existe
una pérdida extensiva de partes blandas que no permite la cobertura ósea y necesidad de cx
reconstructiva.
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▪ IIIC: Gran herida, lesión vascular (sangra continuamente, aparecen corpúsculos amarillos que representan
a la grasa de la médula ósea) o nerviosa. Además de lo descrito en el 3B hay presencia de lesión vascular
que requiere reparación.
➢ Grado 4: amputación total o subtotal. Lesión vascular. Isquemia completa. Menos del 25% de circunferencia
de tejidos blandos.

Esta clasificación es:

• Sencilla
• Muy subjetiva en cuanto a descripción lesional
• Numerosas variables no exclusivas para cada tipo de lesión
• Otras variables que influyen en el tratamiento no consideradas
• Variabilidad interobservador
• PUEDE NO SER UNA GUÍA PRONÓSTICA TOTALMENTE EXACTA.

Objetivos del TTO:

1. Prevenir la infección
2. Preservar la mayor cantidad de tejidos blandos viables
3. Lograr la consolidación ósea
4. Restaurar la función normal de la extremidad lesionada

Etapas del tto:

1. Evaluación inicial y tratamiento en la sala de urgencias

2. Intervención quirúrgica inicial (Cirugía primaria):
a. Toilette mecánica preoperatoria
b. Debridamiento sistematizado de la herida
c. Estabilización de la fractura
3. Intervenciones quirúrgicas secundarias:
a. Reconstrucción de piel y tejidos blandos
b. Reconstrucción ósea
4. Rehabilitación

1. Evaluación inicial y tratamiento en la sala de urgencias

• Del paciente:
o Protocolo ATLS
• Del miembro lesionado:
o Valorar estado neurovascular
o Valorar continuidad musculotendinosa
Alinear la extremidad
o Retirar fragmentos muy contaminados
o Lavar las heridas con suero estéril
o Taponamiento con múltiples apósitos
o Ferulizar la extremidad
o Rx
o Profilaxis contra tétanos
o ANTIBIÓTICOS:
ATBTERAPIA en fracturas expuestas
 Determinada por el potencial bacteriano contaminante
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 La contaminación bacteriana se produce en el accidente o poco después → 60-70% de
cultivos (+) antes de iniciar tratamiento
 La mayoría de estas bacterias son contaminantes inocuos y raramente producen infección
 CEFALOSPORINAS DE 1a Y 2a son adecuadas en la mayoría delas heridas
▪ Casos especiales:
• . Heridas graves → + AMINOGLUCÓSIDO
• . Fx expuestas de fémur o pelvis
• . Heridas de granja (Clostridium) → + PENICILINA
 Empezar lo antes posible
 Por lo menos 48 horas / Repetirlos en cada cirugía.
2. Intervención quirúrgica inicial (Cirugía primaria):
En quirófano
a. - Toilette mecánica preoperatoria
i. . Rasurado del miembro
ii. . Cepillado/lavado de la herida
iii. . Extracción de cuerpos contaminantes
b. Debridamiento sistematizado de la herida
i. Acto MÁS IMPORTANTE en el tratamiento de fx expuestas
ii. Gran influencia en el resultado final
iii. Procedimiento quirúrgico RIGUROSO y A CONCIENCIA
iv. Escisión meticulosa de TODO tejido desvitalizado/muerto
v. El concepto de “ZONA DE LESIÓN”:
 La herida cutánea es sólo la “ventana”
 La zona de lesión de tejidos blandos es mayor que la del foco
de fractura
 Ventana pequeña – Lesión subyacente grande
 Fx expuestas bien cubiertas por músculos:
ZONA DE
LESIÓN”

FRACTURA
o 1/3 medio del fémur

FOCO DE
o 1/3 medio del húmero
o cara posterior de la pierna
vi. AMPLIAR/EXTENDER la herida cutánea
vii. Resección de TODO tejido NO viable
viii. PLANO por PLANO desde la periferia hacia el centro:
1. - PIEL
2. - TCS - FASCIA (amplias fasciotomías)
3. - MÚSCULO
a. Dejar músculo desvitalizado puede ser catastrófico
b. La regla de las “4 C”:
i. Contractilidad
ii. Capacidad de sangrado
iii. Color
iv. Consistencia
ix. TENDONES (limpiar los intactos)
x. HUESO
1. Limpieza meticulosa de extremos
2. Extracción de fragmentos avasculares
3. Retener fragmentos clave (articulares)
xi. IRRIGACIÓN PROFUSA
1. Suficiente el lavado por gravedad con sistema intravenoso normal
2. Mínimo 6 litros
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c. Estabilización de la fractura
i. .El valor de la fijación estable en fracturas expuestas NO tiene discusión:
1. Se reducen espacios muertos y volumen de hematomas
2. Se evitan lesiones posteriores por movilidad de fragmentos óseos
3. Disminuye la respuesta inflamatoria, el exudado y el edema
4. Se estimula la revascularización tisular
5. Mejora los mecanismos de defensa del paciente
6. Inhibe la proliferación bacteriana
7. Reduce el riesgo de infecciones
ii. La ELECCIÓN DEL MÉTODO es todavía MOTIVO DE CONTROVERSIA:
FIJACIÓN EXTERNA vs. FIJACIÓN INTERNA vs. COMBINACIÓN

1. Cada caso exige una valoración individual.

2. Tener en cuenta los siguientes factores:
a. Sitio anatómico de la lesión y características de la fractura
b. Grado de contaminación
c. Estado de la piel y los tejidos blandos circundantes
d. Presencia de otras lesiones y estado general del paciente
e. Experiencia del equipo quirúrgico y disponibilidad de implantes
iii. FIJACIÓN EXTERNA
1. El sistema más utilizado en este escenario.
2. Ventaja: fijación estable de la fractura sin agredir la zona lesionada
3. De elección en:
a. Heridas muy sucias y contaminadas
b. Pérdida ósea extensa
c. Lesión vascular
d. Fracturas periarticulares complejas
e. Politrauma
4. Desventajas:
a. Mala tolerancia del paciente
b. Infección en el trayecto de los clavos
c. Actualmente:
d. Método inicial y temporal de fijación
e. Hasta estabilización de partes blandas
f. Luego convertir a otro método PRECOZMENTE

Manejo inicial de la herida

o Objetivos
 Cubrir nervios, vasos, tendones y hueso
 Evitar tejidos y espacio muerto
 Evitar cierre a tensión de la herida
o Reaproximación suave de los colgajos blandos → lo ideal
o si no se puede y la herida debe quedar abierta hay 2 estrategias:
• Perlas de cemento con ATB:
▪ Control de espacio muerto
▪ Alta concentracción de ATB
▪ Sellado aislante del exterior
• Sistemas de cierre al vacío (VAC):
▪ Sistema cerrado de debridamiento continuo
▪ ↓ tamaño de herida y edema
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▪ Excelente para cobertura en etapas
o Reexploración a las 48-72 horas (second look)
o Revisar todos los recesos
o Lavar abundantemente para eliminar hematoma y exudados
o De ser necesario → nuevo debridamiento quirúrgico
o Objetivo: preparar el lecho para las técnicas de reconstrucción

3. Intervenciones quirúrgicas secundarias:

a. Reconstrucción de piel/tejidos blandos y ósea
i. TENDENCIA ACTUAL: precoz y simultánea
ii. Dejar la herida abierta más de 7 días ↑ el riesgo de infección
iii. En general:
iv. HERIDAS GRADO I
1. Pueden dejarse abiertas granulando
2. Curan rapidamente por segunda intención
v. HERIDAS GRADOS II y IIIA
1. Sutura 1ria retardada SIN tensión
2. Injertos libres de piel
vi. HERIDAS GRADOS IIIB: Dejan el hueso expuesto. Requieren colgajos de partes blandas y piel
1. Colgajos locales fasciocutáneos
a. Herida pequeña
b. Piel adyacente a la herida sana
2. Colgajos locales musculares
a. Aportan rica vascularización local
b. Se rotan como injerto aislado
c. Luego se cubren con piel

3. Colgajos libres
a. Grandes heridas
b. Aquellas no apropiadas para colgajo local
4. Rehabilitación
5. Situaciones especiales:
a. Fracturas expuestas CON LESIÓN VASCULAR
b. Fracturas expuestas CON LESIÓN VASCULAR
i. Índices de amputación superiores al 50%.
ii. La decisión de reconstrucción vs. amputación primaria depende del criterio del cirujano.
iii. El problema: determinar cuáles extremidades son viables y cuáles no.
c. En caso de intentar cirugía reparadora (reparación vascular de urgencia):
i. Fijación rápida de la fractura → tutor externo
ii. Fasciotomías amplias

LESIONES DE PARTES BLANDAS

➢ La severidad de una lesión está determinada por la energía absorbida por la extremidad.
➢ Los tejidos blandos se pueden lesionar tanto en fracturas expuestas y cerradas.
➢ Signos clínicos:
▪ Fractura + ampollas (fligtenas: son serosas): problema potencial.
▪ Fractura + ampollas hemorrágicas: más grave. Están formadas por edema+hemorragia.
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▪ Necrosis: Muy grave.
➢ En una fractura las partes blandas sufren:

Al aumentar la
velocidad, el
cuerpo absorbe 3
veces más energía.

• Arma de fuego:
20 veces +
• Persona
atropellada:100
veces+
• Accidente de
moto: 500-
1000 veces +.

Una fractura
incluye: piel, TCS,
grasa, fascias,
musc, periostio,
huesos, vasos y
nervios.
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Clasificación de las fracturas con lesión de tejidos blandos

➢ En fracturas cerradas: Tscherne y Ouster

▪ Grado 0: Sin lesión cutánea, fx simple. Fractura simple.
▪ Grado 1: Abrasión superficial, fx inestable moderada. Ej. Fx de tobillo. Fractura inestable moderada.
▪ Grado 2: Contusión profunda, fx multifragmentaria, no se opera inmediatamente, esperamos a controlar
las heridas de las partes blandas. fracturas multifragmentadas. Se debe operar en el periodo de ventana
que hay entre la etapa inflamatoria y la rta antiinflamatoria que va del día 10 hasta 35 semanas después.
Hiperinflamación

Rta
Rta inflamat Ventana inflamatoria
SIRS compensadora

Hipoinflamación
Upregulation de la inmunidad, Cambio hiper a
daño tisular, muerte celular y hipoinlamación.
Hemorragia, isquemia,
apoptosis.
aumento de la PIC, Fijación con clavo Inmunodep
disminución No tocar! 2° hit intramedular. susceptibilidad
fundocerebral
a infecciones.
CX
Control con fijación NO CX.
DÍA
externa DÍA
1 DÍA
4 2° hit
10

Después de un traumatismo hay que operar aprox una semana después para evitar complicaciones.

Un signo que apuesta a favor de realizar la cx es que se arrugue la piel de la zona: indica que no hay edema.

Es importante ver el estado de la piel antes de la cx reparativa, presencia de isquemia, hemorragias, temperatura:
FRIO: isquemia CALOR: hiperemia (inflamación), la palidez, los pulsos, el relleno capilar (muestra la perfusión).

Esto (clasif de tej blandos) nos ayuda a tomar decisiones, anticipar problemas y sugerir un curso de tto y pronóstico.

▪ Grado 3: Lesión extensa cutánea y muscular. Síndrome compartimental. Fracturas conminutivas.

DATO: La vascularización de la piel está dividida en metámeras. La mayoría de los suministros son fascio-cutáneos,
esos vasos perforantes se reservan para curar la fractura.
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POLITRAUMA
Se define como paciente politraumatizado a aquel paciente con 2 lesiones significativas en dos o más regiones
corporales en el que una de ellas o la suma de todas pone en riesgo su vida. NO es lo mismo a tener muchas fx en el
cuerpo aunque las fracturas sean un componente frecuente del politrauma.

La causa fundamental de un politrauma son los accidentes de tránsito, porque los ocupantes del vehículo disipan la
misma energía del impacto sufriendo lesiones graves en distintos órganos y sistemas; pudiéndose afectar la cabeza,
cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades.

El impacto, la energía disipada y por ende, el trauma va a ser diferente dependiendo de la velocidad a la que iba ese
vehículo:

➔ Un Choque con desaceleración brusca a 50 km/hora; equivale a una caída libre de 10 mts de altura.
➔ Choque con desaceleración brusca a 75 km/hora, equivale a caída libre de 20 mts de altura.
➔ Choque con desaceleración brusca a 100 km/hora, equivale a caída libre de 40 mts de altura (piso 12 de un
edificio)= LESIONES MORTALES!!

Son más frecuentes los politraumas producidos por choques en moto porque suele darse el peor escenario: más de
80km por hora y sin protección. Por esta razón, muchos resultan mortales. Además, el trauma depende de la masa
del medio de transporte, por ejemplo, en el caso de un accidente ferroviario, la energía cinética es menor pero la
masa es más grande, generando gran cantidad de víctimas.

Otra fuente de politraumas son los accidentes de la construcción y las catástrofes naturales.

Dado que la definición de paciente politraumatizado se puede prestar a la subjetividad, existe un score (Score de
ISS). Este implica la sumatoria de un puntaje para evaluar la gravedad del trauma correlacionándolo con la
mortalidad, la morbilidad y el tiempo de hospitalización después del mismo. Para calcularlo el cuerpo se divide en 6
regiones:

1. Cabeza y cuello (incluida c. cervical).

2. Cara.
3. Tórax.
4. Abdomen, órganos intrapelvicos y lumbar.
5. Extremidades y pelvis ósea.
6. Externa.

Para calcularlo, Se toma el código AIS más alto en c/una de las tres regiones corporales ISS más gravemente
lesionadas. Después, se saca el cuadrado de cada uno de esos tres códigos AIS más altos: ISS = A2 + B2 + C2 (A, B, C
son las puntuaciones AIS de las tres regiones del cuerpo más lesionadas).

Los puntajes de ISS varían de 3 (AIS de 1 para cada código) a 75 (AIS de 5 para cada código). Si cualquiera de los tres
puntajes AIS es un 6, el puntaje se establece automáticamente en 75 dado que un puntaje AIS de 6 (”severidad
máxima/intratable") indica la inutilidad de toda atención médica.

Así, teniendo en cuenta solo el puntaje ISS, un politraumatizado seria aquel con un síndrome de lesiones múltiples
que exceden un puntaje de gravedad lesional de 17 (ISS>17) y desencadenan una serie de reacciones sistémicas
consecutivas que pueden conducir a una disfunción/falla de órganos y sistemas vitales a distancia no dañados

Ahora, el código AIS (Abbreviated Injury Scale, o sea Escala abreviada de lesiones) que se usa para calcular el ISS es
un Sistema de codificación anatómico creado para clasificar y describir las lesiones de un paciente politraumatizado.
Clasifica cada lesión de cada región del cuerpo de acuerdo con su gravedad relativa en una escala ordinal de seis
puntos que representa la amenaza para la vida de esa lesión.

Divide al cuerpo en 9 regiones corporales:

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1. Cabeza 6. Columna
2. Cara 7. Extremidad superior
3. Cuello 8. Extremidad inferior
4. Torax 9. Otras
5. Abdomen
Y maneja 6 grados de severidad:

1. Menor 4. Severa
2. Moderada 5. Critica
3. Seria 6. Maxima (intratable)

De esta manera, considerando solamente el código AIS, se puede definir al paciente politraumatizado como el que
presenta dos lesiones Código AIS> 3 + una o más de las siguientes variables adicionales de estos cinco parámetros
fisiológicos:

1. Hipotensión (presion arterial sistolica ≤ 90 mm Hg),

2. Compromiso del nivel de conciencia (Escala de coma de Glasgow ≤ 8),
3. Acidosis (exceso de base ≤ −6.0),
4. Coagulopatia (Tiempo parcial de tromboplastina ≥ 40 seconds)
5. Edad (≥ 70 years).

Este tipo de pacientes tienen serio riesgo de vida si no se los trata correctamente porque las heridas de huesos y
tejidos blandos constituyen cada una como tal un foco inflamatorio que consiste en tejido muerto en una zona
hipóxica, isquémica o mal perfundida. Más aún si se contaminan (expuestas) o producen un síndrome
compartimental.

Estos focos se comportan como un órgano endocrino, liberando mediadores y citoquinas localmente y a la
circulación gral. Esto activa una cascada de mecanismos de defensa locales y de reacciones sistémicas NO VISIBLES
que atraen células inmunocompetentes para controlar, desbridar y reparar los tejidos dañados.

Además de esta cascada, el estrés y dolor que siente el paciente en ese momento son estímulos potentes para un
aumento reflejo de respuestas neuroendocrinas, neuroinmunológicas y metabólicas, que empiezan a perpetuar la
reacción inflamatoria.

Si además, la hemorragia, la contaminación y la lesión por isquemia-reperfusión presentes complican las fracturas,
las reacciones traumáticas sistémicas producen una inflamación de todo el cuerpo (SIRS).

En el SIRS se produce:

• Adherencia de neutrófilos al endotelio

• Daño al endotelio de los vasos sanguíneos

• Fuga capilar general

• Pérdida de la función de barrera en los pulmones y en otros órganos

• Alto consumo de energía que exige un estado hemodinámico hiperdinámico (fase de flujo) y mayor disponibilidad
de oxígeno

Para decir entonces que un paciente está en un SIRS, se necesitan por lo menos 2 de estos parámetros:

1. Recuento de leucocitos superior a 12.000 o inferior a 4000

2. Frecuencia cardíaca mayor de 90 latidos /min.
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3. Frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones /min (o pCO2 <33 mmHg)
4. Temperatura corporal por debajo de 36°C o superior a 38°C.

Esta situación genera una intensa carga metabólica (estado hipermetabólico) con importante desgaste muscular,
pérdida de nitrógeno, descomposición acelerada de las proteínas, aumento de la T° corporal central y desregulación
térmica.

Si no se controla, aparece la tríada letal: acidosis metabólica, hipotermia, coagulopatía; y el alto consumo de energía
conducirá a un "agotamiento" de las células inmunocompetentes que, junto con la acción de las proteínas de fase
aguda puede llevar a inmunosupresión y sepsis. Luego, a través del aumento del daño celular, a un síndrome de
disfunción orgánica múltiple (SDOM) y en última instancia a falla múltiple letal.

Principios del manejo del paciente politraumatizado

El cirujano traumatológo ortopedista debe hacer el tratamiento óptimo en tiempo y forma de todas las lesiones
musculoesqueléticas del paciente con lesiones múltiples para evitar esta cascada de eventos y el riesgo de muerte.
Para esto:

1) Evaluarlo y resucitarlo (de hacer falta): Implica verificar condiciones vitales y reconocer lesiones de primera
prioridad/situaciones de riesgo sin pérdida de tiempo: horas de oro (Tiempo posterior al traumatismo para
el control de la hemorragia y la perfusión tisular, tras la cual las posibilidades de supervivencia disminuyen).
Resucitarlo, hacer las maniobras para salvarle la vida siguiendo el protocolo ATLS para no olvidar ningún
aspecto:

• Airway • Disability

• Breathing • Exposure/Environmental control

• Circulation

Airway: Es mantener la vía aérea permeable con control de la columna cervical. Inmovilizar manualmente la
columna cervical hasta que se pueda utilizar el collar cervical.

Todo paciente politraumatizado debe ser tratado como si tuviera una lesión de columna hasta que se demuestre
lo contrario, por lo tanto, no hiperextender, hiperflexionar ni rotar el cuello. Se debe determinar permeabilidad y
desobstruir (cuerpos extraños, sangre, alimentos), para abrir la vía. Posteriormente, Oxigenar con altas
fracciones de O2 y determinar si se requiere vía aérea definitiva debido a:

• Compromiso inminente o potencial de vía aérea.

• Deterioro neurológico (pte inconsciente).

• Incapacidad para mantener oxigenación adecuada.

Breathing: se compone de ventilación y exposición del tórax y evaluar mecánica respiratoria. También se debe
auscultar, palpar y eventualmente percutir para descartar lesiones potencialmente graves como:

• Neumotórax a tensión: descompresión c/aguja gruesa (2º EIC) y tubo de tórax (5º EIC).

• Neumotórax abierto: cubrir con gasa tres de cuatro lados (válvula unidireccional) y tubo de tórax (5º EIC).

• Hemotórax masivo: tubo de tórax (5º EIC) o toracotomía amplia de acuerdo a la cantidad de drenaje.

• Tórax inestable

Circulation:
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– Identificación y control de hemorragias externas

– Estimación de volumen sanguíneo a través de: estado de consciencia, color de la piel/ relleno capilar y el pulso.

– Administración de fluidos cristaloides si es necesario en vías venosas de grueso calibre y cortas (no vía central)

– Evaluar el requerimiento de sangre entera

Disability: es evaluar el déficit neurológico y se hace mediante 2 herramientas de evaluación:

Escala AVDI: Escala de coma de Glasgow

• A - alerta • TEC Leve: Gw 14-15

• V - respuesta al estímulo verbal • TEC Moderado: Gw 9- 13

• D - respuesta al dolor • TEC Grave: Gw < 9

• I – inconsciente

Se puede hacer también una evaluación de la sensibilidad y Motilidad en las extremidades: para ver la presencia de
lesión medular

• Exposure: implica exponer totalmente al paciente previniendo la hipotermia.

Realizar anamnesis y examen físico muy detallado sospechando lesiones de acuerdo a los mecanismos del trauma.
Aplicar tratamiento ATB y/o antitetánico de ser necesario.

Estudios complementarios que se realizan son:

• ECG RX P de COLUMNA CERVICAL

• Las 3 Rx del trauma RX AP de TORAX

• Ecografía RX AP de PELVIS

• Laboratorio de emergencia (hemograma con grupo y TAC de cuerpo entero es el estudio de elección para
factor, reactantes de fase aguda, Coagulograma, evaluar rápidamente las lesiones.
Gases en sangre, Glucemia y electrolitos, Función
renal Función hepática con Albuminemia)

Evaluación secundaria: Se realizan una vez que funciones vitales se han estabilizado.

• Detallada historia clínica: Alergias, Medicamentos, Enfermedad pasada / embarazo Última comida, Eventos /
ambiente relacionado con la lesión

• Evaluación completa de pies a cabeza

– Cabeza – Tórax – Recto y periné

– Ojos – Abdomen – Extremidades

– Columna cervical – Pelvis

• Se pueden hacer más procedimientos de diagnóstico (TAC)

2) Establecer si hace falta cirugía y cuáles son las prioridades:

Es decisión del Jefe de Equipo (Cirujano especializado en trauma)

Existen 3 prioridades que son:

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a) Las cirugías para salvar la vida (prioridad 1): Cx para lesiones craneoencefálicas (Descompresión de
hematoma intracraneal), Cx para lesiones de cabeza y tronco, Cx para lesiones de torax/abdomen/urológicas
(Drenaje de hemotorax masivo/Laparotomía) y Cx para lesiones de pelvis con inestabilidad hemodinámica
(lesiones del anillo pelviano): Muy importante porque si no se realiza puede haber una hemorragia
exsanguinante con mortalidad del 50-60%. Así, la clave para la sobrevida: rápido reconocimiento y control de
la hemorragia retroperitoneal.
b) Las cirugías para salvar la extremidad:
• Cx en fracturas con lesión vascular mayor (isquemia del miembro).
• Cx en fracturas expuestas graves.
• Cx de descompresión de síndrome compartimental.
• Reducción de luxaciones.
c) Cirugía para estabilizar al paciente: Estabilización de fracturas cerradas, ya que no tienen criterio de
urgencia operatoria, con fijación externa y después conversión a fijación interna después en un período de
oportunidad fisiológicamente seguro (“ventana de oportunidad”): entre día 5 y 10 postrauma (Protocolo de
cirugía de control de daños). De todas formas, no es recomendable diferir mucho el tratamiento de estas, ya
que constituyen focos inflamatorios que pueden desestabilizar al paciente.

Pero, según el protocolo de Fijación Definitiva Temprana de todas las fracturas (FTT): Todas las fracturas se
estabilizan en forma definitiva al ingreso/llegada del paciente.

Para decidir cómo actuar, es importante estratificar al paciente; se dividen en 4 categorías según gravedad
lesional y respuesta fisiológica:

Paciente estable:

1. Hemodinamia y saturación de O2 estables 5. Débito urinario: >1 ml/Kg/hour

2. Lactato menor a 2 mmol/L 6. No necesita inotrópicos
3. Sin coagulopatia 7. Tiene reserva fisiológica para resistir cx
4. T normal prolongada

Nos da tiempo a planificar el accionar. Tratamiento recomendado: Tratamiento total temprano-> Manejo definitivo
de fracturas mecánicamente inestables de la pelvis, acetábulo, fémur proximal, diafisis femoral y columna vertebral,
dentro de las 36 horas posteriores a la lesión.

Se realiza siempre que el paciente haya demostrado una respuesta a la resuscitación, basada en mejora de la
acidosis: Lactato <4.0 mmol/L, pH > 7.25, EB menor a - 5.5 mmol / L.

Paciente límite:

1. Lesiones múltiples con un puntaje de 5. ISS> 40

gravedad de lesión (ISS) > 20 con 6. Evidencia imagenológica de contusión
2. trauma torácico adicional AIS> 2 pulmonar bilateral
3. Lesiones múltiples con traumatismo 7. Lesión moderada o grave en la cabeza
abdominal / pélvico y shock hemorrágico 8. Fracturas bilaterales del eje femoral.
4. (presión arterial sistólica inicial> 90 mmHg)
Tratamiento recomendado: cirugía de control del daño-> Estabilización de fracturas cerradas con fijación externa y
después conversión a fijación interna después en un período de oportunidad fisiológicamente seguro (“ventana de
oportunidad”): entre día 5 y 10 postrauma (Protocolo de cirugía de control de daños.

Paciente inestable: Hemodinámicamente inestable a pesar de resucitación inicial. Se realiza cirugía de control de
daños.

Paciente In Extremis:
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1. Muy cerca de la muerte,

2. Sufre lesiones graves
3. Tiene pérdida de sangre incontrolada en curso.
4. Severamente inestable pese a continuo esfuerzo de reanimación
5. Sufre efectos de tríada mortal: hipotermia, acidosis y coagulopatía Realizar: cirugía de
control de daños.
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TRAUMA RAQUIMEDULAR
Fracturas y luxaciones de la columna vertebral.

Siempre que estemos ante esta situación, lo esencial es prevenir primero la complicación
medular, la parálisis; el tratamiento de la fx viene después. Se debe tratar a toda lesión como
inestable hasta que se demuestre lo contrario.

Las zonas de la columna más expuestas a las fx son: el cuello y la zona dorsolumbar (las dos
últimas dorsales y las dos primeras lumbares), porque son los dos sectores más móviles y
libres; por el otro lado, la columna dorsal que forma parte de la jaula torácica, está menos
expuesta. A su vez, dentro del cuello hay dos niveles más frecuentes de lesión: el del axis y el
atlas, y a nivel de C5, C6 Y C7.

Las fx vertebrales son típicamente causadas por caídas desde lo alto, sobre todo las
dorsolumbares, o por zambullidas en poca agua y choques automovilísticos, en el caso de las
cervicales.

Diagnóstico clínico: Suelen manifestarse por un dolor intenso y espontáneo en la zona y a la

presión de sobre las apófisis espinosas o percusión en el caso de una fx dorsolumbar; sumado
al antecedente de salto con caída sobre la cabeza o choque de auto, etc. Siempre, este
inconsciente o no el paciente, se debe inmovilizar el cuello y si se sospecha de fx dorsolumbar,
evitar la flexión de la columna porque eso aumenta los desplazamientos.

Diagnóstico radiológico: Busca establecer si la lesión es estable o no; encontramos varios tipos
diferentes:

1) Fx acuñada: es la más común, predomina en el sector dorsolumbar y es la menos

peligrosa porque es estable y no altera el disco. Se produce por caídas desde lo alto
(buscar tmb fx del calcáneo), lo que genera una compresión del eje que da como
resultado una hiperflexion hacia delante de la parte anterior de la vértebra, que acuña
a una o más vértebras a expensas del ángulo anterosuperior.
2) Fx conminuta con pared posterior del cuerpo respetada: resultado de flexión
localizada por compresión desde atrás y arriba. (compresión sobre la espalda)
3) Fx conminuta con estallido del cuerpo: determina un aplastamiento global del mismo
(vértebra en galleta) y es resultado de compresión del eje por caídas con la cabeza y el
cuello casi recto o, sobre los isquiones en caso de columna dorsolumbar. Es
moderadamente estable por la indemnidad del complejo ligamentario posterior, pero
peligrosa por la gran tendencia que de migrar hacia atrás que tienen los fragmentos.
4) Luxación -fx por flexión -rotación: entraña el riesgo de compromiso medular, por lo
que es la más peligrosa; y ocurre sobre todo en el cuello. Son más comunes entre C5-
C6 Y C6-C7.
5) Lesiones por hiperextensión: predominan en la columna cervical, se comprime el
sector posterior y se entreabre el anterior. Se caracterizan por tener tendencia a la
reducción espontánea con el decúbito dorsal.
6) Latigazo por hiperextensión- hiperflexion: ocurre por la secuencia aceleración –
desaceleración. Es por choque desde atrás de un coche detenido o baja velocidad que
sorprende a la persona con los músculos del cuello relajados. Al afectar solo a las
partes blandas, la rx es negativa.
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a) Fracturas de la columna cervical: Representan 1/3 de todas las lesiones de la columna

vertebral y las vértebras que más se lesionan son C2, C6 y C7 y el 15 % de todas las
lesiones cervicales generan algún déficit neurológico.

Se dividen en altas de C0, C1 y C2 y bajas de C3-C7; hay que evaluarlas con Rx F, P y

transoral (para ver traumas más altos); y TAC y RMN ante sospecha ósea y ligamentaria.

Lesiones cervicales altas (C0, C1 y C2): Se las asocia así por ser estas vertebras distintas en
su anatomía y presentar características mecánicas especiales.

Lesiones de los cóndilos occipitales (C0)

Son raras. Descartarla en lesiones cráneo-cervicales de alta energía, alteración de la

conciencia, dolor occipital o movilización cervical alterada.

TAC permite el dx. RMN para evaluar integridad de los ligamentos cráneo-cervicales.

Se clasifican en 3 tipos:

Tx: halo chaleco

Lesiones del atlas (C1)

Representan del 2-15 % de las lesiones cervicales y comprenden una gran variedad de
subtipos. Uno de ellos es la fractura de Jefferson es una fractura por carga axial con
estallido del anillo atlas; es por compresión axial y compromete parte anterior y posterior
de la vértebra (por ej: tirarse a la pileta y golpear con todo el fondo) → PREGUNTA
EXAMEN!!!!

A este nivel, la complicación medular termina en muerte inmediata o después de 48hs; por
lo que es muy importante buscar los signos radiológicos que las sugieren (se pide perfil
localizado y frente transoral):

1. En perfil: sobresaliencia dehacia adelante del arco anterior del atlas, y hacia atrás de la
apófisis espinosa del axis; y que el contorno del axis se continúe directamente con uno
igual en C3.
2. Frente: solución de continuidad en la línea media del Atlas, propia de la fx de Jefferson
(atlas bipartido).

En estos casos, el mejor tratamiento es colocar tracción craneana apenas llega al hospital.

Tipos de lesiones en el atlas:

- Fx de arco posterior del atlas: por hiperextensión localizada del cráneo sobre el atlas.
El occipital contacta bruscamente con el arco posterior del atlas y lo rompe. Es la más
frecuente de las fx del atlas, no se acompaña de desplazamientos graves o
complicaciones medulares.
- Fx de Jefferson (explicada arriba): radiológicamente se ve: separación de las masas
laterales de C1 sobre C2 más de 8 mm en Rx corrigiendo la ampliación; y Espacio
predental de más de 4 mm en los adultos.
El tratamiento es inmovilización con collar rígido o Minerva por 10 a 12 semanas
cuando los ligamentos alares y transverso indemne; si es con lesión del ligamento
transverso, fijación externa rígida (halo chaleco o con fijación de tornillo atlantoaxial y
fusión).
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Lesiones del axis (C2)

Fx de la apófisis odontoides: existen 3 tipos (clasif de Anderson y D’Alonso):

I) lesión parcial
II) cuando la línea de fractura pasa por la base
III) cuando pasa por el cuerpo vertebral.

Tratamiento: Tipo I y III inmovilización halo-chaleco 10-12 semanas.Tipo II tratamiento con

reducción y osteosíntesis.

Fx del ahorcado (Hangman): Consiste en una espondilolistesis (vértebra que se mueve hacia
sobre la que está debajo de ella) traumática por hiperextensión en la que C1 y C2 se luxan
hacia atrás con respecto a C3. Generalmente se acompaña de una fx por arrancamiento del
ángulo anteroinferior del axis; que es indicadora de la presencia de esta lesión.

Tipos:

I. Fractura del anillo del axis, con minimo desplazamiento del cuerpo.
II. Fx con desplazamiento del fragmento anterior con disrupción del espacio del disco
intervertebral debajo del axis.
II A. desplazamiento del fragmento anterior con el cuerpo del axis en flexión sin que
haya separación entre C2 y C3.
III. Desplazamiento del fragmento anterior con el cuerpo del axis en flexión con
separación entre C2 y C3.

Tratamiento: Tipo I collar. Tipo 2 y 3 con estabilización quirúrgica

Lesiones cervicales bajas (C3-C7): comparten características anatómicas y mecánicas. Se

clasifican en (clasif AO):

A. Tipo A (compresión del cuerpo vertebral): encontramos

I. fx por impactacion
II. fx “split”(en grieta/hendidura), que puede ser sagital, coronal o en pinza/ piñata, que
es la fx de Pincer.
III. fx por estallido
B. Tipo B (distracción) lesiones con:
I. Disrupción posterior, predominantemente ligamentosa. (Lesión por flexión-
distracción)
II. Disrupción posterior, predominantemente ósea.
III. Disrupción anterior a través del disco
C. Tipo C (rotación): lesiones tipo A o B asociadas a rotación.

Tratamiento: Tipo de lesiones A se trata en forma conservadora en la ausencia de la columna

anterior severa dañada y déficits neurológicos.

¤ Tipo B y Tipo C lesiones deben ser tratadas quirúrgicamente.

Esto se decide en base al puntaje del sistema SLIC:

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De esta manera, de acuerdo a la presencia o no de ciertos criterios, el tratamiento es o no

quirúrgico.

OSTEOSÍNTESIS→ reducción y fijación interna. Tx para fx más complejas

Columna Toracolumbar: Menor porcentaje de daño neurológico comparado con lesiones de la

columna cervical y son más frecuente entre T11 y L2 (charnela toracolumbar)

Causas:

¤ Accidentes de tránsito (45%)

¤ Caídas (+ frec en mayores de 65 años)

¤ Accidentes deportivos

¤ Actos violentos

Métodos complementarios: Rx y TAC → distingue los distintos tipos de fx (estallido vs.

compresión)

Dentro de las fx, predominan las de acuniamiento y es mucho más difícil que haya luxaciones
debido a la fortaleza de los ligamentos y apófisis articulares. Se necesita una violencia tal, que
generalmente es mortal.

El acuniamiento obedece a una compresión longitudinal más flexión difusa. No se afecta el

disco intervertebral, son lesiones estables y se reducen por hiperextensión.

Para la clasificación del resto de las fracturas vertebrales toracolumbares, se utiliza la

clasificación AO (Magerl), que de 3 grupos principales: fracturas por compresión, por
distracción, y por translación, a los que se han asignado las letras A, B y C, respectivamente.
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Tipo A: son por compresión, afectan primariamente a los cuerpos vertebrales y los tejidos
blandos posteriores permanecen indemnes, no hay inestabilidad. Se subdivide en:

¤ A1 – fx con impactación (en cuña)

¤ A2 – presentan un fragmento coronal

¤ A3 – por estallido

Tipo B: Por distracción. Las lesiones pueden producirse en partes blandas posteriores (B1), en
el arco vertebral-fx de Chance- (B2) o en el disco (B3) dependiendo si se acompaña de un
movimiento de flexión o extensión.

Tipo C: Fx multidireccionales con desplazamiento y rotación.

¤ Tipo 1 – desplazamiento en el plano sagital, con luxación anterior o posterior, con o sin
fractura asociada

¤ Tipo2 – desplazamiento en el plano coronal, con luxación lateral

¤ Tipo3 – desplazamiento con rotación. Se puede asociar a fractura por estallido o a distracción

ESTABILIDAD de las fx: la inestabilidad es la pérdida de la capacidad de la columna para

mantener las relaciones entre las vértebras, bajo la acción de fuerzas fisiológicas, de forma tal
que en situaciones en que se conserva la estabilidad se evita la lesión de la médula espinal o
las raíces nerviosas y no hay deformidad incapacitante o dolor.

La inestabilidad puede ser: mecánica o neurológica (o combinada) y a su vez aguda o crónica (3

meses post tx)

Inest mecánica: incapacidad para mantener las demandas fisiológicas sin dolor, deformidad,
mov anormal o compresión neural, pérdida de 50% de talla, angulación superior a 20°, fallo de
dos columnas (Denis).

Inest neurológica: incapacidad de proteger la médula espinal, la cola de caballo y las raíces
nerviosas. Se corrige en la mayoría con la corrección de la alineación, restaurando el canal
medular y manteniendo la estabilidad mecánica. El tx sirve para evitar el daño 2rio, un mayor
deterioro y para facilitar la recuperación de la función neurológica.

Tratamiento: El tratamiento se decide en base al puntaje TLICS que cuenta de 3 predictores:

morfología de la lesión, integridad del complejo ligamentario posterior (si existe rotura
ligamentaria cx sí o sí) y estado neurológico.
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El tratamiento no quirúrgico involucra: Sintomático, Reposo en cama cinética (para aquellos

pacientes con lesiones medulares que al principio no toleran el ortostatismo), Corset y
Reducción cerrada.

Indicaciones: neurológico (ausencia de déficit, déficit motor estable, déficit en resolución,

déficit que no se correlaciona con una compresión, deformidad o inestabilidad); alineación
aceptable, estabilidad mecánica (ausencia de lesión ligamentaria mayor); cx contraindicada
(quemaduras o lesión de partes blandas sobre zona afectada, inestabilidad hemodinámica, TCE
grave, sepsis, etc)

El tratamiento quirúrgico involucra: Descompresión, reducción abierta, Instrumentación y

Vertebroplastia.

Indicaciones: todos los casos que requieran descompresión cx; disrupción del complejo
ligamentario post; luxación por debajo de T10; desviación de la alineación que no puede ser
corregida y mantenida por métodos conservadores; espondilolistesis (afección en la cual una
vértebra se mueve hacia adelante fuera de la posición apropiada sobre el hueso debajo de
ella) traumática; fallo o intolerancia de tx conservador.

La evaluación de la presencia de lesión neurológica se hace con la Escala Asia, que establece
una clasificación de acuerdo a cinco grados determinados por la ausencia o preservación de la
función motora y sensitiva, indicando la severidad de dicha lesión y su posible pronóstico.

SCORE de ASIA
¤ A – ausencia de función motora y sensitiva por debajo del nivel

¤ B – sensibilidad presente, función motora ausente

¤ C – sensibilidad presente, función motora activa pero ineficaz (1-2/5)

¤ D – sensibilidad presente, función motora activa y eficaz (3-4/5)

¤ E – función motora y sensitiva normal.Unidades motoras estudiadas:

¤ C5 – flexores del codo

¤ C6 – extensores de la muñeca

¤ C7 – extensores del codo

¤ C8 – flexores de los dedos

¤ T1 – abductor del 5to dedo

¤ L2 – flexor del muslo

¤ L3 – extensor de la rodilla

¤ L4 – tibial anterior

¤ L5 – extensor hallux

¤ S1 – tríceps sural

Lesión nerviosa:

Puede ser:

• Déficit completo: Ausencia de función motora y sensitiva caudal a la lesión (ASIA A)

con reflejo bulbocavernoso conservado. Los pacientes con ausencia de función post-qx
a las 48hs tienen escasas probabilidades de recuperación
• Déficit incompleto: ASIA B, C y D. Valorar la continuidad sacra (sensibilidad perianal,
contracción motora rectal voluntaria y flexión del hallux)

Tratamiento farmacológico inicial:

Recomendaciones NASCIS III (traumatismos cerrados de medula espinal en las primeras 8hs)

¤ Dosis de carga 30mg/kg metilprednisolona en bolo ev.

¤ Perfusión continua de 5,4 mg/kg/h por 24hs (en las 3 primeras horas)

¤ Perfusión continua de 5,4 mg/kg/h por 48hs (entre las 3 y las 8hs
 SINDROME COMPARTIMENTAL
Aumento de la presión intersticial dentro de un compartimento muscular por encima de la
presión arteriolar terminal (aproximadamente 30 mmHg); lo que ocluye la circulación capilar y
produce isquemia. Se genera así un edema muscular que puede acompañarse de necrosis.

El factor clave es la diferencia entre la presión diastólica (PD) y la presión intramuscular (PI)=
presión de perfusión muscular (PPM)

• Si la PPM es menor a 30 mmHg hay riesgo de hipoxia y necrosis tisular

• Si la PPM es mayor a 30 mmHg el riesgo es mínimo.

Etiologia: todo trauma o contusión sin fractura, aplastamiento con o sin fx, y hasta fx expuesta.
Ejemplos de causas son: edema resultante de traumatismos, quemaduras, reperfusión post
isquemia, hematoma de un foco de fx, compresión del miembro, infusión compartimental,
vendaje muy apretado, fracturas, suturas de fascias a tensión.

Este cuadro se localiza con mayor frecuencia en: pierna (compartimento anterior y posterior) y
antebrazo. Hay algunos lugares en donde puede pasar inadvertido: pie, manos, muslos, región
glútea.

El diagnóstico es eminentemente clínico, y la simple sospecha ya tiene que poner en marcha

un plan de acción retirando los vendajes o yeso circunferencial que este comprimiendo y
elevando el miembro afectado no más de 30 cm con el paciente acostado para disminuir el
edema. Si el dx es claro, realizar una fasciotomia amplia y de emergencia.

Por qué? Porque puede aparecer necrosis de tejido muscular, nervioso u otras partes blandas
si se prolonga más de 6 hs (necrosis isquémica mio-neural)

• Consecuencias si no se trata: Pérdida permanente de la función, Contractura, Trastornos

motores, trastornos sensitivos y Amputación secundaria a necrosis.

En este caso, tiempo es músculo; ya que si no hace la fasciotomia a tiempo a las 2hs empieza a
haber daño tisular con necrosis; a las 4hs, lesión muscular con neuropraxia y a las 6-8hs, daño
mioneuronal reversible. En la fase aguda, puede aparecer una IRA por mioglobinuria; y en la
crónica, retracciones musculares y contractura isquémica de volkmann.

Se debe sospechar de Síndrome compartimental cuando el paciente presente las 5 P:

Las “5 P” son la base del diagnóstico clínico:

• P ain (dolor): Es el síntoma más importante. Aumenta con el estiramiento pasivo de
los músculos contenidos en ese compartimento; es desproporcionado y no cede con
medicación.
• P aresthesia (parestesias). Sin embargo sensibilidad puede estar normal.
• P allor (palidez) y retardo en el llenado capilar. Considerar que el color puede ser
normal también.
• P ulselessness (ausencia del pulso); aunque también puede estar conservado.
• P aralysis (parálisis)
La parestesia, palidez, ausencia del pulso y parálisis pueden ser signos más tardíos.
Lo que da el dx definitivo es la medición de la presión compartimental; también
permite decidir si el miembro debe ser liberado o no. Aun así, “ante la duda, no hay
duda”; se debe hacer una fasciotomia si es necesario porque puede terminar en
amputación.
Claves para el éxito:

• NO utilizar manguito hemostático

• Liberar adecuadamente la fascia muscular constrictiva.
• Incisión amplia sobre el compartimiento afectado (NO hay lugar para las
fasciotomías percutáneas o mini- abiertas).
• Estabilizar el esqueleto simultáneamente.
• Evitar infección: si la fasciotomia es realizada tempranamente, hay menos
riesgo porque no apareció el tejido necrótico todavía.
En pierna, se hace una única incisión amplia, por la cara lateral. Eso permite
descomprimir los 4 compartimentos. Se estabiliza con tutor externo.
En antebrazo, incisión por el borde radial.
#Datos:
Otras manifestaciones de isquemia se ponen de manifiesto con la elevación de la cpk
(aumenta también en necrosis); y la aldolasa lo hace en el aplastamiento.
PPM: 40 mmHg BAJO RIESGO DE SÍNDROME COMPARTIMENTAL:

PD: 80 mmHg (paciente hemodinamicamente ok)

PI: 40 mmHg (elevada)

PPM: 20 mmHg alto riesgo de síndrome compartimental:

PD: 50 mmHg (pte hipotenso).

PI: 20 mmHg (normal).

 ANILLO PELVIANO
Manejo agudo de fx de pelvis y lesiones del anillo pelviano

Son lesiones que pueden producirse tanto por un traumatismo de baja energía, produciendo fx
simples y estables (caídas en ancianos, fx-avulsiones en niños y adolescentes); como de alta
energía que producen fx graves e inestables con alta morbi-mortalidad.

Lo que sucede es que hay un compromiso de la capacidad de la pelvis de soportar cargas

fisiológicas / esfuerzos, deformándose o sufriendo desplazamientos significativos. Esto es así
porque la pelvis tiene una estructura en anillo, entonces, una fx con desplazamiento en un
área SIEMPRE se acompaña de una lesión en otra parte de esta estructura.

Por más que constituyen el 1 – 2% de las fracturas en general, las fracturas de pelvis están muy
relacionadas a los politraumatismos y tienen una alta tasa de lesiones asociadas, de manera
que requieren tratamiento urgente.

La estabilidad de la misma está dada en un 60% por el ligamento iliolumbar y los sacroiliacos
interóseos; mientras que el sacroespinoso y sacrotuberoso; aportan el 40% restante.

Las lesiones pelvianas desplazadas / inestables son lesiones de alta energía como accidentes
de tránsito. Tienen una mortalidad muy alta (6 – 12%). Dentro de las primeras 4 hs postrauma;
y depende en parte del manejo primario de la lesión.

Manejo primario:

Inicialmente la prioridad es salvar la vida del paciente ATLS (advanced trauma life support): A
(vía aérea permeable) B (respiración) C (circulación) D (discapacidad) E (exposición/ ambiente)
de la resucitación.

La evaluación de la circulación (C) incluye la inspección de la piel de la zona pelviana. Podemos

encontrar • Laceraciones • Equimosis • Hematomas • Abrasiones. También, implica el examen
físico de la zona:

Es Importante el reconocimiento de la fractura: con el paciente en decúbito dorsal, poner las

palmas de las manos en las crestas ilíacas y presionar hacia afuera y abajo (compresiones
anteroposterior) y lateral UNA SOLA VEZ (con un solo examen es suficiente), si sentimos que se
mueve, es fractura de pelvis hasta que se demuestre lo contrario.

Este EF también debe incluir: Examen perineal • Examen rectal/genital • Examen urológico

El segundo paso es la ESTABILIZACIÓN: Dado que las fx inestables tienen alto riesgo de
desplazamiento y este de provocar una hemorragia importante, de debe cerrar la pelvis como
sea, para evitar que sangre o siga sangrando. Se puede usar una cincha pélvica o una sábana
pélvica a nivel del trocánter mayor, sirve para trasladar al paciente al hospital; si esto no se
hace, el paciente puede morir por hemorragia masiva, sepsis o fallo multiorgánico.

#Dato: Si la fractura está asociada a lesión neurológica/intraabominal, la sobrevida es < 10%

Estructuras en riesgo:
 • Plexo lumbrosacro.

• Lesión vascular (primordialmente venoso – plexo venoso pre-sacro-; arterias ilíacas

internas).

• Aparato urogenital masculino (Siempre buscar lesiones en la uretra).

• Aparato gastrointestinal.

Ante un paciente politraumatizado pedir: RX PANORÁMICA DE PELVIS, TELERX DE TORAX, RX

PERFIL CERVICAL.

Rx panorámica de pelvis: En esta Rx se basa el 90% del diagnóstico y es parte de la evaluación de la

circulación.

¿Qué buscamos en Rx pelvis con sospecha de lesión pelviana?: Signos radiográficos de inestabilidad;
como Fx proceso transverso, Desalojamiento SI, Fx posterior con apertura, Fx del Arco anterior o Fx
vertical rama

Se clasifican según la Clasificación de Young – Burgees, la cual se basa en el mecanismo de

producción del trauma, y la clasificación AO, que considera la estabilidad.

Clasificación de Young – Burgees:

1) Compresión anteroposterior: Lo más común es la doble luxación: Diastasis pubiana adelante

+ Subluxación sacroilíaca atrás; formando la “pelvis en libro abierto”.
Implica Rotación externa del anillo pelviano e Inestabilidad hemodinámica, con aumento de
volumen intrapélvico, formación de tercer espacio

Tratamiento: Reducción extratemporánea.

2) Compresión lateral: La fuerza se ejerce sobre la cresta ilíaca y rompe las ramas pubianas +
ligamentos sacroilíacos e iliolumbar. Hay rotación interna del anillo pelviano.

3) Cizallamiento vertical: Se produce por una caía desde lo alto sobre los isquiones. Hay
asociación de lesiones anteriores y posteriores de dirección vertical; “Lesiones de
Malgiagne”
Se realiza reducción por tracción supracondílea.

Clasificación Tile/ AO de Fx pelvis; según estabilidad:

• Fx Tipo A (50-70%): Arco posterior intacto. Es un anillo estable que Generalmente no

requiere estabilización extemporánea.
• Fx Tipo B (20–30%) Fx Tipo C (10–20%): Lesión del arco posterior.
La B implica lesión INCOMPLETA (Lesión parcialmente estable); Inestabilidad solo
ROTATORIA. El arco posterior se encuentra entonces parcialmente estable.
La C: lesión COMPLETA Lesión inestable en ambos planos; con inestabilidad anteroposterior,
rotatoria y vertical. Requiere estabilización combinada

• Diagnóstico: RADIOLOGÍA

• Rx proyección anteroposterior
 • Rx proyección INLET o AP DE ENTRADA: Con el paciente en supino, el rayo se dirige
60 grados cefalocaudal hacia el centro de la pelvis; incidiendo en 40°
aproximadamente con respecto al plano de proyección anteroposterior, desde la
cabeza hacia la sínfisis del pubis (Sabina). Esta proyección es perpendicular al borde
pélvico y paralelo al sacro, permite la valoración de la pelvis como unidad
estructural. Es la mejor proyección para evaluar desplazamiento en sentido
anteroposterior y desplazamientos rotacionales en sentido horizontal (rotación
interna o externa). Debe valorarse la integridad del contorno o reborde pélvico,
incluyendo la línea arcuata, formada por el borde del iliaco, la articulación
sacroiliaca, el ala y el cuerpo del sacro. Pueden identificarse lesiones de los
elementos anteriores y fracturas impactadas del ala del sacro. Es la proyección más
adecuada para valorar las lesiones producidas por mecanismos de compresión
lateral, las cuales incluyen lesiones de los elementos anteriores y posteriores. No
permite una valoración de los desplazamientos verticales.

• AP de Salida (Outlet): Con el paciente en supino el rayo se dirige 40 grados en

sentido caudocefálico al eje vertical y centrado en la pelvis; desde los pies hacia la
sínfisis del pubis . Esta proyección se orienta a 90 grados de la superficie anterior
del sacro, corresponde a una verdadera proyección AP de la pelvis y permite una
adecuada valoración del cuerpo del sacro. Es la mejor para ver articulación
sacroilicaca, cuerpo del sacro y pelvis anterior; además de los forámenes del sacro y
desplazamientos verticales. También para identificar fx del arco anterior y
desplazamiento cefálico del cuerpo posterior.

Tratamiento:

Fx tipo A: Como el arco posterior está intacto, rara vez necesitan tx quirúrgico; con el reposo es
suficiente= fijación extratemporanea.

Fx Tipo B: Necesitan tratamiento quirúrgico. • 2 escenarios luego de ATLS

Fx tipo C; depende de si el paciente está estable hemodinamicamente o Pte inestable

hemodinamicamente por lesión pelviana:

Pte. INESTABLE HEMODINAMICAMENTE por lesión pelviana: 3 fuentes de hemorragia: • Hueso

esponjoso a nivel de la fx • Lesión plexo venoso lumbar retroperitoneal • Lesión arterial intrapélvica;
con un aumento de la capacidad del compartimiento pelviano.

Tto de EMERGENCIA. Para Estabilizar la pelvis., Disminuir el sangrado y reducir volumen de

compartimiento. Para esto hay varias opciones:

• Cincha/faja pelviana: es Aplicable precozmente durante la resucitación y consiste en la

colocación de una sábana o cinturón pélvico que abarque la pelvis y los trocánteres; atada
con pinzas o nudos. Es eficiente para controlar posibles hemorragias. Tiene la ventaja de ser
Portable / Versátil; pero puede ocultar lesiones de piel.
• Cinturones pélvicos inflables / Pantalones antishock.
• Fijador externo, con tutor y clavos de Schanz (no proveen adecuada estabilización posterior).
• PINZA EN C cuando existe inestabilidad tipo C de Tile, pero si no se dispone de esta, fijación
externa

En una Segunda etapa: OSTEOSÍNTESIS con placas y tornillos

Si la estabilización NO es suficiente, considerar: • Laparotomía y “packing”/taponamiento; o
embolización selectiva.

Pte ESTABLE HEMODICAMICAMENTE: No hay urgencia; tenemos tiempo para completar estudios de
imágenes que nos permitan planificar mejor:

RX ADICIONALES: Inlet y Outlet.

TAC: Útil si se sospecha lesión posterior del anillo pelviano. Provee una Mejor definición de la lesión
pelviana posterior.

TAC CON RECONSTRUCCIÓN 3-D: Útil en lesiones complejas con múltiples deformidades. • No
disponible en todas las instituciones.

Tratamiento quirúrgico definitivo:

Fx tipo B (arco posterior parcialmente estable): Sólo estabilización ANTERIOR.

Fx tipo C: Estabilización de TODO el anillo.

• Complicaciones:

• Dolor

• Deformidad.

• Lesión de partes blandas.

• Necrosis.

• Infección

• Lesiones del piso pelviano.

• Muerte.

• LESIONES ASOCIADAS: Pueden poner en riesgo la vida del paciente, sobre todo las
complicaciones hemorrágicas. Merecen especial importancia, incluso más que las lesiones
traumatológicas per se.

HEMORRAGIA: puede ser

• VENOSA: Por Ruptura de los plexos venosos

• Importante en mecanismos con producción de TERCER ESPACIO

• Puede conducir rápidamente a shock hipovolémico

• ARTERIAL: Lesión sobre todo en las ramas de la ilíaca interna y Son evidenciables
por angiografía.

Los Vasos menores a 2mm de diámetro se pueden embolizar, los mayores requieren
cirugía.

• Eventual complicación tardía por atrapamiento de los uréteres en la

organización del hematoma. NEFROPATÍA OSBTRUCTIVA
 • SHOCK

LESIONES UROLÓGICAS

• Fundamental el sondeo vesical en paciente que no orina: Si la sonda no pasa,

Pensar en ruptura uretral u obstrucción x hematoma; Si la sonda pasa, pero no hay
orina: Pensar en ruptura vesical intraperitoneal: 15% de los traumatismos

• Lesión uretral: se da en el 15% de los traumatismos pélvicos por ruptura generada

por un fragmento óseo u obstrucción por hematoma. Se manifiesta con la presencia
de sangre en el meato urinario y Se hace cistouretrografía retrógrada.

Existe Peligro de RETENCIÓN AGUDA DE ORINA; cuando esto sucede, Colocar catéter
suprapúbico

• Lesión vesical: Ruptura intra o extraperitoneal.

TODAS FX DE PELVIS CON COMPLICACION URINARIA DEBEN CONSIDERARSE COMO EXPUESTAS.

LESIONES NEUROLÓGICAS: 9% de los traumatismos de pelvis: Las más frecuentes son las que
involucran al nervio ciático

LESIONES COLORRECTALES
ORTOPEDIA
 PATOLOGIA ORTOPEDICA DEL PIE
HALLUX VALGUS

Es cuando el hallux se “escapa” de la línea media para ir hacia afuera.

también se lo conoce como juanete, que es una prominencia de la cabeza de los primeros
metatarsianos.

Es una deformidad que afecta al primer metatarsiano del pie, incluyendo la afectación de los huesos
sesamoideos, primer dedo y la articulación que los une.

En su patogenia se combina:

● Desviación en valgo y pronación del primer dedo

● Desviación en varo, supinación y rotación del primer metatarsiano

Viéndose afectadas así, todas estructuras del antepié y produciendo un desequilibrio en la zona.

(definición de Sánchez – Pulgar: “El primer metatarsiano se supina y rota sobre su propio eje,
pasando lo que era dorsal a medial. Para compensar esto, el primer dedo se prona y la cabeza va
perdiendo su derecho a domicilio")

De esta forma, se puede decir que el cuadro del hallux valgus se produce por varo del primer
metatarsiano + valgo del primer dedo con componente rotacional en pronación de ambas
estructuras.

Genera un desequilibrio muscular (desequilibrio de Viladot) en el que los tendones extensores y

flexores se ponen como cuerdas de aro y trabajan más como abeductores, lo que favorece el desvío
del dedo.

Epidemiología: Es una patología más frecuente en mujeres en la que influye la predisposición

familiar, factores mecánicos (uso de tacos, zapatos apretados y de punta estrecha), factores
inflamatorios (artritis reumatoide, x ej.), factores traumatológicos y neurológicos (parálisis
espástica).

Patogenia: la ecuación perfecta para tenerlo implica la presencia de:

● sexo femenino: predomina 10-1 en deformidades del pie.

● uso inadecuado de zapatos altos.
● carga genética.
● También se puede agregar el embarazo.
la suma de éstos da como resultado deformidades complejas del pie. La edad también
influye en la aparición porque 90% de los 〉65 años tienen problemas en los pies
Todos estos factores, hacen que, en la cara medial del 1er MTT aparezca:

● Proliferación ósea: "juanete", “sobre – hueso” (en criollo).

● Bursitis: inflamación de la Bursa. La bursa es una estructura en forma de bolsa que se sitúa
entre huesos, tendones, músculos. Su función: facilitar el movimiento entre las estructuras.

Clínica:

● DOLOR de la articulación.
● Metatarsalgia.
● Deformidad en garra o martillo de dedos adyacentes.

Generalmente, cuando el pte viene a la consulta, plantea que su juanete crece en el tiempo, pero en
la rx se observa que el ancho de la cabeza del primer metatarsiano es el mismo. Lo que ocurre en
realidad, es que varía el ángulo intermetatarsiano, es decir NO CRECE, SINO QUE SE DESVÍA.
También puede consultar por dolor y deformación y/o estética. Sí consulta solo por estética no se
opera, porque la indicación cx es para cuando hay dolor o una deformación grosera.

Diagnóstico: Se hace con la clínica y puede complementarse con imágenes:

● Radiografía: Se ve aumento del ángulo entre 1° metatarsiano y 2° (ángulo intermetatarsal):

valor normal de 0 a 10º.

Otro ángulo que debe evaluarse es el Ángulo de Hallux valgus. Se da por la inserción de los ejes
longitudinales de la falange proximal y el 1° metatarsiano (normal 0-15º). Cuando aumenta,
estamos en presencia de un Hallux Valgus.

ESCALA DE MANCHESTER

Clasificación ÁNGULO DEL HALLUX ÁNGULO INTERMETATARSAL

Grado 1: Sin deformidad

Grado 2: Leve < 20 hasta 13º

Grado 3: Moderado 20º - 40º 14-18º

Grado 4: Severo > 18º

> 40º

TTO: Se realiza con un equipo médico multidisciplinario: traumatólogo, kinesiólogo,

clínico,reumatólogo por enfermedades asociadas como lupus, EA, AR, DBT, etc.

puede ser:
 ● conservador: con férulas nocturnas, ortesis, separadores nocturnos. se usa principalmente
en niños. en adultos no tiene tanto resultado.
● cx: solo cuando hay dolor o una deformidad grosera. Se corrige el hallux valgus desde el
hueso y tiene como objetivo lograr un pie mejor, no perfecto.
El dolor puede producirse por:

❖ BURSITIS como un conflicto entre la cabeza del primer metatarsiano (exostosis) y el roce con
zapatillas, lo que hace que se inflame la bolsa del primer metatarsiano.
❖ ARTROSIS MET-FAL.
❖ SÍNDROME. INSUF. 1º RADIO.

Dónde y Cómo debe realizarse la cirugía?

• En quirófano, ya que no es una cirugía menor. Se necesita tener acceso al pie por todas sus caras.
En la cx se toca el hueso!! y no es con láser!!

• La preparación del paciente y las medidas de esterilidad han de ser extremadas.

• Operar en Instituciones con unidad de reanimación y personal capacitado para resolver una
posible complicación.

En la cx se debe:

● RESECAR LA EXÓSTOSIS.
● CORREGIR EL VARO DEL 1er MTT.
● CORREGIR EL VALGO DEL HALLUX.
● RESTABLECER EL EQUILIBRIO MUSCULAR.

Lo primero que se hace antes de operar son las mediciones angulares de:

1. ángulo metatarso falángico o de hallux valgus (mf): Vn de 0 a 15º

2. ángulo intermetatarsiano (im): Vn de 0 a 10º

Una vez hecho esto, se clasifica en: leve moderado o grave de acuerdo al ángulo IM: hasta 13° / 14°-
18° / +18°, respectivamente. Da idea de cuanto hay que corregir también.

Para ver el grado de congruencia articular que presenta el pte, se deben obtener los ángulos de
congruencia, que muestran cuánto cartílago queda unido a la cabeza del primer mtt. Estos son:

● Ángulo del complejo articular proximal -pasa- (proximal articular set angle ): 0 a 8º.
● Ángulo del complejo articular distal -dasa- (distal articular set angle ): 0 a 6º.

Luego de esto, la técnica quirúrgica implica la realización de 4 gestos quirúrgicos, que son los que
hacen a la técnica de la cx:

● Exostosectomia, buniectomia o exostectomía (e) con una freza.

● Osteotomía metatarsal (distales, diafisarias o de la base), para corregir los ángulos alterados
(PASA, DASA, IM y MF).
 ● Tenocapsulotomia. abductor (t), para aflojar el dedo gordo.
● Akin: osteotomía en la base de la falange del hallux.

Existen distintas técnicas quirúrgicas para el tratamiento (porque no hay 2 pies iguales):

Técnica quirúrgica: reverdin-isham; esta NO corrige el el ángulo IM, pero si el PASA. Se hace una
osteotomía que puede ser distal. • oblicua 45°, • subcapital. Respeta la cortical externa y termina
por detrás de los sesamoideos. Se aplica cuando tengamos un (IM: 13°):

Técnica de Akin: Es muy versátil y hay que hacerla donde esté el centro de rotación.Consiste en una
Osteotomía en cuña de cierre de base medial en la base de la falange proximal del primer dedo.
Intenta dejar la cortical externa sana.
Con el paciente en decúbito dorsal y en un campo aséptico,se hace entonces, una incisión de 2 o 3
mm en base de falange proximal del hallux, por dentro del tendón extensor a 7 – 10 mm de la
interlínea articular MTF. De esta forma, se accede a la cara medial de la primera falange y el primer
metatarso, utilizando la parte distal del abordaje a M1

Una vez dentro, se debe desperiostizar con cuidado hacia plantar y dorsal, poniendo especial
atención para no dañar el tendón del flexor largo del hallux.

La técnica puede ser con o sin acortamiento, dependiendo de la cantidad de hueso que se saque: si
es en cuña desde el lado externo, es sin acortamiento. Cuando se hace acortamiento, se reseca en
forma de trapecio. Importante: Las inserciones capsuloperiósticas de la base de la falange deben
respetarse, ya que aportan vascularización.

Una vez hecho esto, se libera el mango hemostático, se comprueba la perfusión distal, se completa
la hemostasia y se procede a la síntesis cutánea.

De rutina, se infiltra el abordaje con un anestésico de acción intermedia (bupivacaína), eficaz para
atenuar las molestias del posoperatorio inmediato y la cx culmina con la confección de un vendaje y
control radiológico en el quirófano.

Se indica cuando hay que:

● Corregir el DASA. (> de 6°)

● Alinear el hallux,
● Acortar el hallux,
● Desrotar el hallux.
● Cuando haya combinación de estos procedimientos ( corregir el dasa, alinear, acortar y
desrotar).

#Dato: En el caso de que haya fx abiertas, el juanete se corta con sierra.

Cx de chevrón: Se utiliza cuando hay un (IM: 14° - 18°). Es la + realizada a nivel mundial para la
corrección del hallux valgus. Consiste en una osteotomía intrínsecamente estable y de mecanismo
transposicional.

Primero se libera el primer dedo del tendón del flexor largo del hallux. Después, con una microsierra,
se realiza la osteotomía de la parte interna cabeza del 1 MTT.
Luego, se realizan dos cortes en forma de V para “liberar” el resto del dedo del MTT (osteotomía en
“v”) y de esta forma, se desplaza el dedo hacia afuera y se corta el excedente de hueso.

Una vez hecho esto, se fija con alambres para dar estabilidad.

En conclusión, esta cirugía consiste entonces en una osteotomía completa que empuja la cabeza del
mtt hacia adentro: es distal, completa, lleva a un desplazamiento lateral del dedo y puede ser con o
sin fijación.

Corrige indirectamente el ángulo i.m, puede corregir el p.as.a y termina por detrás de los
sesamoideos.

Técnica qx de scarf: Osteotomía diafisaria que se hace en Z y se fija en 3 tornillos.

Técnica qx de osteotomía de la base del mtt: Se hace cuando el (IM: mayor 18°) y no permite
realizar los gestos distales- excepto que el PASA sea normal. Tiene mucho poder de corrección
porque endereza el hueso desde abajo. Suele necesitar fijación con placa y tornillos o solo tornillos y
corrige el ángulo IM.

Es una osteotomía perpendicular al mtt, que puede ser en l o l invertida, con 20° inclinación de
distal dorsal a proximal plantar.

¿Cómo decidir la técnica quirúrgica? Criterios a evaluar:

○ Calidad de la articulación MTF (¿hay artrosis?)

○ Grado de deformidad.

Entonces: Si no hay artrosis: Cx reconstructiva. Si hay artrosis: Cx de rescate.

Independientemente de la técnica que se utilice, si cuando abrimos el pie vemos que resto de los
dedos están muy en valgo, se corrigen para hacer sostén al hallux;si no vale la pena no se tocan. A su
vez, la técnica del vendaje postqx es indispensable (también sin tener en cuenta el tipo de cx) y va
del día 7 al día 40.

Hay que avisarle al paciente que los juanetes pueden recidivar (5% de los casos). En este caso, las cx
de rescate son las de Akin o Chevron.

PROTOCOLO DE ESTUDIO: Se hace una categorización de acuerdo a los ángulos (Im y metatarso-
falángico) y el grado de congruencia de la articulación mtt-falángica:

● DEFORMIDAD LEVE.
○ Ángulo metatarso falángico entre 6 – 8
○ Ángulo intermetatarsiano menor a 20.
○ Articulación metatarsofalángica debe ser congruente.
● DEFORMIDAD MODERADA.
○ Ángulo metatarsofalángico entre 9 – 15
○ Ángulo intermetatarsiano entre 20 – 40
 ○ Articulación metatarsofalángica está desviada.
● DEFORMIDAD SEVERA, GRAVE.
○ Ángulo metatarsofalángico mayor a 15
○ Ángulo intermetatarsiano mayor a 40
○ Articulación metatarsofalángica es incongruente.

Hay que tener en cuenta, que existen casos que, por deformidades muy severas o por enfermedades
reumáticas o recidivas, etc, la única opción es hacer artrodesis por el gran deterioro articular que
tienen. Ejemplos: (HALLUX VALGUS SEVERO): artrodesis del hallux + MIS en 2do y 3er dedo. En caso
de A.R: artrodesis del hallux + MIS en 2do, 3er, 4to y 5to dedo y condilectomías plantares.

RECORDAR:

● JUANETE-HALLUX VALGUS
● ECUACIÓN PERFECTA
● ES HUESO QUE SE DESVÍA Y NO QUE CRECE
● EQUIPO MÉDICO MULTIDISCIPLINARIO
● OPERAR POR DOLOR Y NO POR ESTÉTICA
● LA CX CORRIGE DESDE EL HUESO. OSTEOTOMÍAS
● PUEDE REAPARECER 5%
● LA CX NO ES LÁSER
● NO HAY ÚNICA SOLUCIÓN YA QUE NO HAY 2 PIES IGUALES
● LA CX NO CREA UN PIE PERFECTO SINO MEJOR.

METATARSALGIA

El metatarso: se compone de 5 huesos: escafoides, cuboides y las 3 cuñas.

La metatarsalgia no tiene una definición precisa: es un síntoma que se manifiesta como dolor en
región plantar y anterior.

Puede estar asociado a anomalías de apoyo, que puede presentarse en algunas ocasiones como
Hiperqueratosis plantar(callos); por lo que hay que diferenciarlos de verrugas, Freiberg y neuromas.

De esta forma, la metatarsalgia es la traducción de una alteración mecánica del pie: el pte se queja
de que cuando camina, siente como si estuviera pisando un clavo y de que le salen callos “cada 2x3”.

Con respecto a su etiopatogenia pueden ser:

● Secundarias a enfermedades generales:

○ Inflamatorias
○ Metabólicas
○ Neurológicas
○ Congénitas.
● Metatarsalgias mecánicas: en donde los mtt son muy largos o estan caidos.
○ Estáticas (descenso de los metatarsianos)
○ De propulsión (alteraciones de la longitud)
● habitualmente asociado a HALLUX VALGUS:
 ○
Se produce un desplazamiento del primer metatarsiano, que normalmente soporta
50% del peso (insuficiencia del 1er rayo). Está desviacion hace que el peso del
cuerpo caiga para el resto de los metatarsianos, que no están preparados para
soportar tales cargas; lo que deriva en dolor y dedos en garra.
En la patogenia, también participan la anatomía y biomecánica (tener en cuenta que el 1º
metatarsiano soporta 50% del peso). y la Fórmula metatarsiana, que depende del largo de los
metatarsianos. Debido a esto, la fórmula puede ser:

● Index plus: 1er metatarsiano + alto que el 2do

● Index plus minus:1er met igual de alto que el 2do
● Index minus: 1er met + corto que el 2do

Al ex. físico:

○
Debemos buscar los siguientes signos:
■ presencia de antepié plano.
■ signos de hiperapoyo, como callos plantares, endurecimientos, higromas.
○ palpación dolorosa entre cuello del 3 y 4 mtt. (neuroma plantar)
exámenes complementarios:

❏ Rx dorsoplantar con carga.

❏ Rx lateral con carga.
❏ Oblicua Externa
❏ Axial de las cabezas de los mtt, para ver la altura de las mismas.

Las metatarsalgias mecánicas pueden ser por:

● Sobrecarga de todo el antepié.

● Reparto irregular de las cargas, donde podemos encontrar:
○ Insuficiencia del 1° rayo: 1er met no trabaja porque está corrido (juanete): le
transfiere el peso a los otros. (50% del cuerpo)
○ Sobrecarga del 1° rayo: Se pone de manifiesto con la presencia de un callo en el 1er
mtt.
○ Alteración de los dedos,
○ Insuficiencia de los mtts centrales
○ sobrecarga del 5to: juanetillo de sastre. Es una prominencia de la cabeza del 5to
metatarsiano. Se trata con osteotomía de doble propósito: Levanta la cabeza del 5to
metatarsiano y angostar el pie, corrigiendo así la deformidad.

Tratamiento Quirúrgico: OBJETIVO: “RESTAURAR UNIFORMEMENTE LA DISTRIBUCIÓN DE LAS

PRESIONES EN EL ANTEPIÉ”

A la hora de realizar la cx, hay que planear la CURVA ARMÓNICA DE MAESTRO para lograr la fórmula
metatarsiana de MAESTRO: Es decir, crear con la cirugía una parábola decreciente, que tiene que ser
armónica, para corregir la fórmula metatarsiana y restaurar uniformemente las parábolas en el
antepié. Esto se hace aunque su alteración no sea sinónimo de metatarsalgia mecánica. Solo el 23%
logra el objetivo que se planteó de corregirla bien, y para hacerlo, se trabaja sobre las cabezas de los
metatarsianos con una osteotomía distal de la cabeza, controlando bien el acortamiento y elevación.

# Dato: la metatarsalgia puede ser iatrogénica

Entonces, dentro de las opciones quirúrgicas para el tratamiento de las metatarsalgias podemos
encontrar:

● Condilectomias parciales.
● Osteotomía distal oblicua.
● Osteotomía diafisaria.
● Osteotomía proximal.
● Resección cabezas metatarsianos:

1) Osteotomías distales: Es una técnica muy utilizada en la actualidad cuando hay presencia de
subluxaciones o luxaciones articulares. Se realiza a nivel distal desde la cabeza del
metatarso, en 45° de dorsal distal a proximal plantar, lo que hace que el dedo descienda y se
acomode.
Controla bien el acortamiento y tiene buen índice de consolidación.

2) Resección de cabezas: se utiliza para tratar pacientes con baja demanda y:

➔ Pie reumático severo o Metatarsalgia iatrogénica.

Controversias que surgen a la hora de planear el tratamiento:

1. . A qué nivel realizar la osteotomía?

Generalmente, se hace una osteotomía Metafisaria distal…por MIS (cirugía mínimamente invasiva)
con dirección distal a proximal de 45 grados.

2. . Cuantas osteotomías debemos realizar?

Según Leventen, “Distal metatarsal osteotomy for intractable plantar keratoses”

La cantidad de osteotomías a realizar depende de donde se localice la hiperpresión:

● Hiperpresión I metatarsiano solo – Osteotomía I metatarsiano.

● Hiperpresión II met – Osteotomía II y III metatarsiano.
● Hiperpresión III met – Osteotomía II – III – IV metatarsiano.
● Hiperpresión IV met – Osteotomía II – III – IV metatarsiano.
● Hiperpresión V metatarsiano solo – Osteotomía V metatarsiano.
● Hiperpresión GLOBAL – TODOS los metatarsianos. Se hace en casos de sobrecarga global del
antepié.

Leyes de Guntz: explica los procesos postquirúrgicos de consolidación. El proceso se realiza a través
de una Regulación Biológica Automática en la que la cabeza se eleva, y retrotrae para lograr el
realineamiento metatarsal. ( Elevación. Retroceso. Realineamiento metatarsal)
 3. . Se deben fijar las osteotomías?
La técnica MIS no fija. La cirugía abierta si fija.

OTRAS CAUSAS DE METATARSALGIA pueden ser:

● ENFERMEDAD DE FREIBERG O KHOLER II: Es un proceso patológico que se da por la necrosis

ósea avascular (infarto óseo) de la cabeza del 2° metatarsiano (90%) y con menor frecuencia,
del 3° (10%).
Puede ser de origen idiopático o derivar de continuos traumatismos (microfracturas) que llevan a la
falta de irrigación, provocando dolor. Modifica la cabeza metatarsal, de tal forma que queda
cuadrada y esta nueva condición da como resultado artrosis con la falange proximal. Sin embargo,
cuando el hueso se revasculariza, se deforma y produce artrosis, constituyendo una causa de esto
que no es ni por longitud o por hiperapoyo.

Tratamiento: es qx y se hace con una osteotomía de la cabeza de 2do meta y base de Falange de
2do dedo. Esto produce estímulo vascular y soluciona el dolor, aunque no se recupera la totalidad de
la movilidad; pero, hay que darle prioridad a lo que realmente lleva al paciente a la consulta, que es
el dolor.

● NEUROMA DE MORTON: Es un síndrome canalicular donde el paquete vasculonervioso está

encerrado en una celda. Dr. Antonio Viladot

También se lo conoce como síndrome de morton y el 90% se da en el 3er espacio intermetatarsal

(entre el 3er y 4to dedo), el resto en el 2do. No es un tumor, sino que el nervio se atrapa entre los
metatarsianos y la cabeza del 4to meta irrita el nervio contra la cabeza del 3 por fricción (es
entonces una neuritis por compresión).

Clínica: Dolor tipo quemadura, como de descarga eléctrica que se irradia hacia la punta de los dedos.
Para ponerlo de manifiesto, comprimimos el espacio intermetatarsal de manera transversal y
dorsoplantar. También puede haber presencia de sensación de tener la media doblada en el zapato y
de adormecimiento o fricción.

Se presenta mayormente en personas que caminan mucho y que, además, usan zapatos ajustados.

Tratamiento: Se puede dividir en

Conservador: Consiste en disminuir la presión de los dedos del pie sintomático mediante el uso de
calzado amplio en la puntera, disminución en la altura del taco y el uso de plantillas con una
almohadilla proximal a la cabeza del metatarsiano (olivas) sintomático con la finalidad de disminuir
la presión a nivel del neuroma. La administración de antiinflamatorios no esteroideos, las Barras
metartasiales (elevan las cabezas), terapia física y rehabilitación están también en la lista del
tratamiento no quirúrgico.

Quirúrgico (siempre que falla el tto conservador): puede ser con infiltración cortico anestésica,
liberación del nervio (neurolisis), extirpación del neuroma, descompresión y cuando esto falle,
resección del nervio (neumonectomía).
El manejo postoperatorio consiste en la colocación de un vendaje elástico, reposo con elevación de
la extremidad y se puede permitir la marcha con carga completa de la extremidad operada,
esperando por supuesto que existirá una zona anestésica en el territorio del nervio sensitivo. De
preferencia, en caso de existir dos neuromas adyacentes se aconseja la excisión del neuroma más
sintomático para evitar una mayor tasa de complicaciones por el procedimiento quirúrgico, dentro
de las que encontramos trastornos en la cicatrización, formación de hematomas, insuficiencia
vascular por vasoespasmo y hasta necrosis digital por lesión de la arteria interdigital

Por último, otras causas de metatarsalgias pueden ser también, la sobrecarga / insuficiencia del
primer rayo, y la sobrecarga del 5to.

DEDOS MENORES
la posición en garras (principales deformaciones de los dedos menores) muchas veces es funcional
para algunas actividades y necesaria en la fase activa de la marcha. Se considera entonces una
enfermedad social.

La mayoría de consultas vienen por parte de las mujeres mayores de 65 años y se puede clasificar a
estas deformidades de acuerdo a la fase de Viladot que presente:

REDUCTIBILIDAD ABSOLUTA: Flexible

REDUCTIBILIDAD RELATIVA: Semirígida

IRREDUCTIBILIDAD: Rígida

Existen distintos tipos de deformidades, que se pueden dar como entidades aisladas o asociadas con
otras deformidades (ej: juanete) :

➔ desalineación en plano sagital

◆ Dedo en Martillo o Garra proximal: Es una deformidad en z causada por una
subluxación dorsal de la articulación MTF. Suele darse con más frecuencia en el 2do
dedo, en consonancia con un juanete. Este 2do dedo es el que produce dolor.
Se corrige sacando el juanete para así enderezar el hallux y poder bajar el 2do dedo.

◆ Dedo en Garra total

◆ Dedo en Mazo o Garra distal: cuando sólo está flexionada la falange distal, más
tracción por el tendón flexor.
➔ Desalineación en plano lateral:
◆ Clinodactilia: Se define como la angulación del dedo en el plano coronal o
radiocubital. Angulaciones menores de 10 grados se consideran como variantes
anatómicas normales. La falange media del dedo meñique es la que con mayor
frecuencia se encuentra afectada, ya que puede presentar morfología trapezoidal o
triangular, causando angulaciones a nivel de la articulación interfalángica distal. La
deformidad generalmente es bilateral; y en raras ocasiones presenta limitación
funcional.
Como puede pasar que el tendón del 4to dedo se mete por debajo del tercero, se hace osteotomía
en la 2da falange y se hace una desrotación hacia afuera.
 ➔ 5to Varo Supraducto:
➔ Dedo Cruzado (supra o infraducto)

Etiopatogenia:

● Congénito
● Síndrome de insuficiencia del primer rayo (1° metatarsiano)
● Iatrogénico
● Neurológico
● enfermedad inflamatorias o metabólicas.

HELOMA BLANDO:“Ojo de Gallo” es un

callo blando plantar interdigital.

La lesión viene desde el interior y es Más

frecuente en el 4° espacio interdigital (zona
húmeda). Es dolorosa con piel erosionada,
inflamada e infectada (por hongos y
bacterias)

Si no se soluciona a tiempo, puede

presentar como complicación una úlcera
infectada.

EXOSTOSIS DIGITALES:

● Crecimientos benignos anómalos de tejido óseo.

● Son como osteofitos que lesionan la piel, pudiendo fistularse hacia afuera para su liberación
al exterior.

QUINTO DEDO SUPRADUCTO/ EN GARRA/ EN MARTILLO:

● Cursa con la alteración de la posición anatómica del 5to dedo.

● Caracterizado por: Desviación del quinto dedo en aducción, Rotación externa e
Hiperextensión. Todo esto lleva a que el 5to dedo se coloque por encima del 4to.

Tratamiento: El tratamiento general, de las deformidades de los dedos menores puede ser:

● Conservador: con ortesis.

● Las ortesis difícilmente corrigen la deformidad, solo son paliativas.
● Busca mantener la posición correcta de los dedos.
● Vendaje correctivo.
 ● Quirúrgico: “El objetivo del procedimiento es la realineación funcional y no necesariamente
la anatómica. Es decir, que se vaya el dolor y el pie quede funcional; así es como los dedos
no quedan con la misma movilidad: no se mueven las articulaciones interfalángicas.
Para esto, debemos considerar:

● Grado de deformidad
● Estructura y flexibilidad.
● Existencia de patología digital.
● Edad del paciente
● Patologías locales, generales o ambas.

Opciones quirúrgicas: Se puede tallar con una freza una cuña en el hueso, o se hace osteotomía: se
acorta el dedo en longitud. Dentro de las opciones qx encontramos:

● Cirugía tradicional.
● Tenotomías (de flexores)
● Cirugía percutánea (osteotomía única o correccionales múltiples)
● Tenocapsulotomías amplias
● Condilectomía (lateral).
● osteotomía: algunos con una en la 1 falange se corrigen, otros en la 2 y otros en
ambas y cóndilo.

El postoperatorio presenta hematomas los primeros días y requiere la aplicación de vendajes por 7-
10 días

Complicaciones:

• “ La limitación de la flexión interfalángica (35%), debe ser advertido el paciente y explicarle que, en
la mayoría de los casos, antes de la intervención ya la padecía…”En general esta limitación es
asintomática y no interfiere con la marcha normal”

PIE CAVO – PIE PLANO

PIE CAVO: Consiste en una elevación anormal del arco longitudinal interno con excesiva flexión
plantar del antepié y varo del retropié; lo que determina un aumento en la bóveda plantar.
Habitualmente bilateral y de manifestación temprana.

Su etiología puede ser:

● Congénita.
● Traumático.
● Neuromuscular: Desequilibrio neurológico: Charcot-Marie-Tooth
Presenta un desequilibrio muscular característico que favorece la deformación: Debilidad del
compartimento anterior y lateral excepto -Extensor Hallucis Longus. -Peroneo Lateral Largo. Hay
inclinación del calcáneo con respecto a la pisada
 Deformidad Agonista Débil Antagonista Intacto

Flexión Plantar 1er MTT Tibial Anterior Peroneo Lateral Largo

Equino Tibial Anterior Tríceps sural

Dedos en garra Intrínsecos FDL - EDL

Supinación – Aducción peroneo lateral corto Tibial Posterior

Hallux en garra (cook up) Tibial Anterior Uso del EHL para flexión dorsal
del pie

Clínica – Exámen Físico

● Inspección del pte

○ Sentado -Parado
○ Marcha
○ Retropié varo
○ Dedos en garra
○ Elevación del arco plantar
○ Atrofia gemelar
Se puede realizar el Test Silfverskiòld permite ver la ▫ Contractura Aquiles y Retracción gemelar al
comparar las limitaciones de dorsiexión de tobillo existentes al explorar

ésta en dos posiciones de prueba, con la rodilla extendida y ligeramente exionada.

Es común la presencia del signo del Peek a boo, en el que se observa, en bipedestación, la zona
interna de los talones; que están en varo.

Si al hacer pisar al paciente con la parte externa del pie sobre algo sobreelevado (test de
Coleman),se corrige el varo de talón se concluye que la deformidad es flexible; si persiste el varo la
deformidad es rígida y por lo tanto habrá que ser más agresivo en el tratamiento.

El diagnóstico por Imágenes se basa en la observación de distintos ángulos:

● Inclinación del calcáneo ▫

○ N: hasta 30º
● Ángulo de Meary
 ○ Eje del astrágalo con eje del 1er MTT ▫
○ N: 0º
● Ángulo Hibbs ▫
○ Eje del calcáneo con eje del 1er MTT
○ N: hasta 45º
● Navicular alto
● Axial de calcáneo (panorámica)

Tratamiento: El objetivo es lograr un pie plantígrado con adecuada distribución de las presiones
plantares

● QUE NOS DEBEMOS PREGUNTAR?? Antes de aplicar algún tto.

○ La deformidad es uni o bilateral?
○ Es un cavo Ant.- Post. - Mixto?
○ Está afectado el 1er MTT o Todos?
○ El retropié es Flexible o Rígido?
○ La garra digital es Corregible o No?
○ Es un cavo Neurológico o Idiopático?
Tratamiento conservador: Medidas generales – modificación del calzado, Elongación y Plantillas.

● Tratamiento Quirúrgico:
○ Cuando??
■ Edad
■ Síntomas
■ Valorar posibilidad de progresión
○ Que??
■ Todas las deformidades
■ Las deformidades sintomáticas
○ Como??
■ Procedimientos de partes blandas,
■ Osteotomías,
■ Artrodesis,
■ Transferencias tendinosas.
El tratamiento qx, consiste en la liberación de partes blandas, tenotomía de los músculos extensores
y abductores y la realización de osteotomías.

1) Liberación de partes blandas: Puede ser Liberación de Fascia Plantar, para que ceda la
contractura muscular, o Elongación del Aquiles: para que se vaya el equino. Dependiendo
del origen del equino, la elongación puede ser
○ Elongación percutánea escalonada.
○ Elongación a cielo abierto
○ .Liberación del gemelo.
● Tenotomías extensores y flexores: respeta los elementos nobles !!!
Como las correcciones sobre partes blandas aisladas son insuficientes, es necesario hacer
osteotomías para completar el tratamiento. Estas pueden ser de distintos tipos:

A) Osteotomía de calcáneo (para llevar el hueso al valgo):

○ Dwyer
■ Osteotomía en cuña de cierre lateral: para llevarlo a valgo
■ Poco poder de corrección
○ Osteotomía de deslizamiento lateral
■ Realinea el varo ▫ Mejora el momento de fza del Aquiles
■ Puede corregir en varios ejes si se le agregan cuñas
○ Osteotomía en Z (Hintermann)
■ Más poder de corrección
■ Triple corrección
B) Osteotomía de PRIMER METATARSIANO: es la que se realiza en la mayoría de los casos. Se
puede realizar de forma percutánea y es a través de un abordaje dorsal, que se Talla una
cuña de de 4 a 5 mm y se deja la cortical plantar sana.
Genera así, una Osteotomía completa autoestable por enchufe

C) Osteotomía de METATARSIANOS MENORES: son para corrección del hiperapoyo central.

Pueden ser:
■ Proximales
● BRT.
● Difíciles de fijar.
● Difícil el cálculo de cuánto levantar (hiper o hipo - corrección).
■ Distales
● Weil, Triple, etc.
● “DMMO percutánea.”
○ Osteotomía de DEDOS MENORES
En algunos casos, es necesario hacer una artrodesis Subtalar – Doble – Triple – IF hallux. Como por
ejemplo, en pacientes Neurológicos, casos recurrentes; en pies cavos rígidos severos o con artrosis y
en pacientes con baja demanda funcional.

El procedimiento consiste en una triple artrodesis:

● Subastragalina + Talo-navicular
● Dejar Calcáneo-Cuboidea libre
● Mejora la función del pie
● Poco sintomática pero depende del caso.
■ Tobillo
● Artrodesis (artroscopia)

recordar:

1. USO DE LA PERCUTÁNEA EN EL PIE CAVO

2. Elongación del TENDÓN de AQUILES
3. Tenotomías de EXTENSORES Y FLEXORES
4. Osteotomía de CALCÁNEO
5. OSTEOTOMÍA DE LA BASE POR ENCHUFE-AUTOESTABLE
6. Osteotomías de METATARSIANOS MENORES
7. Osteotomía de DEDOS MENORES
8. ARTRODESIS

PIE PLANO:

El pie plano es un pie que presenta una bóveda plantar con menos altura de lo normal.
Normalmente se acompaña de un aumento de la anchura de la zona del mediopie, debido a la caída
del arco a la zona interna.

SÍNTOMAS

Además del aspecto que posee un pie plano, en el que se puede apreciar que hay menos arco de lo
normal, existen otros síntomas que pueden estar indicándonos que sufrimos esta afección:

❖ Dolor en la musculatura de la zona interna de la pierna: al estar trabajando muy forzado,

debido a que el pie cae hacia dentro, se produce tendinitis y aparece el dolor.
❖ Dolor en el dorso al hundirse el pie: los huesos en la zona dorsal arriba se pellizcan y se
producen picos artrósicos.
Etiología: Las causas más comunes son:

➔ herencia genética.
➔ patología neurológica
➔ patología osteoarticular
➔ disfunción del músculo tibial posterior
clínica: Puede presentarse de forma sintomática, con dolor inespecífico o también contracturas
musculares de las pantorrillas.

Al examen físico, se puede observar:

❏ Signo “too many toes” (Johnson): colocando al paciente de espaldas, en bipedestación y con
las piernas juntas, observaremos cómo la pronación del pie afectado hace que se vean más
dedos por el lado externo que en el pie sano contralateral. Orienta sobre la intensidad de la
pronación: a más deformidad más dedos serán evidentes en el lado afecto
❏ Signo de Rodríguez Fonseca: En los pies normales, cuando el paciente se coloca de puntillas,
el talón se coloca en varo. Esta corrección del valgo, que pasa a varo, es debida tanto a la
acción del tendón de Aquiles como al efecto de bloqueo por parte del fascículo posterior de
la inserción del tibial posterior.
De esta manera, Si existe una lesión del tibial posterior el talón permanece en valgo. Esta falta de
corrección puede observarse en pies con sinostosis óseas, artrosis u otras lesiones que limitan la
función de la articulación.

❏ “Single heel rise test”: Si intentamos que el paciente se ponga en posición de puntillas sobre
una sola extremidad, sólo puede hacerlo con la sana.
#Dato: hasta los 3 años es normal que los niños tengan pie plano.

En el examen físico, también se debe hacer una:

● valoración de la marcha
● valoración de la laxitud articular
● movilidad activa y pasiva de la articulación subastragalina
● contractura del tendón de aquiles
● podoscopía:
○ para valorar la pisada del pte se usan espejos
○ en pie normal, el ancho de la parte central debe ser la mitad de la huella de la base
de los dedos.
○ cuanto más marcada la huella plantar, más plano es el pie.

El diagnóstico puede hacerse con:

Radiología, que va a poner de manifiesto:

● descobertura astrágalo-escafoidea
● caída de la cabeza del astrágalo con escalón hacia el escafoides
Resonancia Magnética: Permite ver la tenosinovitis del tendón tibial posterior con signos de ruptura.

La lesión del tibial posterior, se puede clasificar siguiendo la Clasificación de Johnson (de acuerdo a
lo que se vea en la RMN), en:

1. Estadio I: - Tenosinovitis o tendinosis. - Longitud del tendón normal. - No deformidad del

retropié. TTO CONSERVADOR: Reposo - AINE - Plantillas de descarga
2. Estadio II: - Tenosinovitis + tendinosis moderada - Tendón elongado o roto - Deformidad
reductible del retropié. TTO CX: TENOLISIS • TENORRAFIA • TRANSFERENCIA TENDINOSA •
OSTEOTOMÍA DE CALCÁNEO
 3. Estadio III: - Tenosinovitis + tendinosis severa - Tendón elongado o roto - Deformidad
irreductible del retropié TTO: ARTRODESIS • PRÓTESIS DE TOBILLO
4. Estadio IV: + Afectación del tobillo (Myerson). TTO:ARTRODESIS • PRÓTESIS DE TOBILLO

otra clasificación: (sabina)

➢ congénito:
○ rigido
■ coalición tarsiana (fusión de los huesos)
■ astrágalo vertical
■ el pie es una sola pieza que duele al intentar manipularla, con el apoyo.
■ marcha plantígrada: apoyo de toda la planta del pie, con protrusión del
astrágalo y el escafoides. presencia de talón en valgo en todas las fases de la
marcha.
○ flexible:
■ por contractura del tríceps sural (gemelos + sóleo)
■ caminan en punta de pie o ponen pie como mecedora
➢ adquirido:
○ hiperlaxitud
○ Elhers-Danlos
○ Marfan
○ Sins. Down
○ neurológico: lesión de motoneurona superior/ músculo peroneos superan tibiales y
hacen que el pie se vaya para arriba.
TTO:

❖ ORTOPÉDICO:
➢ calzado ortopédico
➢ plantillas
➢ kinesioterapia
➢ observación +contención familiar
❖ CX:
➢ artrodesis
➢ osteotomías del calcáneo y columna externa
 PATOLOGIA ORTOPEDICA MMSS
1) Patología del Manguito Rotador: Supone un espectro continuo de lesiones que va desde el
pinzamiento leve, pasando por la tendinosis, rotura parcial, rotura completa, la ruptura
masiva (cuando se rompen los 4 tendones) y, finalmente, la artropatía por ruptura de MR.
Las roturas asociadas con el síndrome de pinzamiento crónico empiezan habitualmente en la
superficie de la bursa o en el interior del parénquima del tendón y generalmente son por procesos
degenerativos; por el otro lado, los cuadros que se presentan en la superficie articular del tendón,
son consecuencia de fracasos por tensión en atletas más jóvenes.

La prevalencia de lesión MR se incrementa con la edad.

La zona del manguito rotador está formada por 4 músculos que de anterior a posterior son:
subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor; por el arco coracoacromial (forado
por la apófisis coracoides, el acromion y lig. coracoacromial) y el espacio subacromial o
acromiohumeral, por donde corren los tendones de los músculos del manguito, el tendón del bíceps
y la bursa. Desde el acromion al troquiter, hay una distancia de 10-15 mm, pero puede ser de 8 a 15
mm.

Funciones del manguito rotador: Tiene dos funciones que son: Estabilización y equilibrio muscular. •
Movilidad en elevación y rotación. Al ser el hombro la articulación con con mayor movimiento y por
ello la más inestable; para contrarrestar esta inestabilidad, posee estabilizadores estáticos y
dinámicos. Los estáticos son cavidad glenoidea, el labrum (que aumenta la superficie de la glena
para alojar a la cabeza del húmero), los ligamentos glenohumerales y la presión negativa ejercida por
el manguito rotador al llevar hacia medial la cabeza del húmero. Los estabilizadores dinámicos, son
el manguito rotador y el tendón del bíceps.

El mecanismo lesional del manguito rotador puede ser: por lesión degenerativa crónica (pacientes
de mayor edad), lesiones por avulsión aguda, como en el caso de una luxación de hombro en un pte
jóven, después de una caída; o por lesiones iatrogénicas.

Dentro de los mecanismos lesionales, también se encuentran factores extrínsecos (extratendinosos)

que pueden generar una compresión del arco coracoacromial y rotura del manguito rotador:

● Morfología del acromion (acromion tipo III).

● Osteofito anterior del acromion.
● Os acromiale.
● Artrosis hipertrófica acromioclavicular.
● Hipertrofias o callos óseos secundarios a fracturas o cirugías.
● Calcificación de la bursa o del tendón.
● Morfología de la coracoides.
● Hipertrofia del ligamento coracoacromial.
● Desgaste de los tendones por fricción.
Con morfología del acromion tipo III, se hace referencia a la clasificación de Bigliani: en donde el
acromion puede ser tipo I (plano) • tipo II (curvo) • tipo III (ganchoso), que puede tener una
inclinación anterior o lateral. Estas distintas morfologías del acromion modifican el espacio
subacromial y eso puede influir en los tendones.
Clínica: Se manifiesta por un dolor insidioso, exacerbado por movimientos que se realizan por
encima de la cabeza y generalmente es nocturno, localizado en la región deltoidea pero que se
puede irradiar a brazo hasta codo. Puede acompañarse de debilidad muscular y limitación de la
movilidad con diferencias en ROM activo y pasivo.

La rigidez articular es más frecuente en estadios más leves como tendinosis o rupturas tendinosas
parciales, dando como resultado el hombro congelado.

En el EF se realizan distintas maniobras: las de pinzamiento pasivas y las de lesión del manguito
rotador.

Maniobras de pinzamiento pasivo:

Signo de pinzamiento de Neer: estabilizamos la escápula con una mano y con la otra hacemos una
flexión pasiva del hombro. Esto genera un pinzamiento del espacio subacromial y si el paciente
manifiesta dolor, es porque hay lesión tendinosa del manguito.

Maniobra de Hawkins: Se hace una rotación interna con el hombro y codo flexionado a 90 grados.El
descenso pasivo del antebrazo provoca dolor cuando existe compromiso tendinoso del manguito.

Maniobra de Yocum: El paciente coloca la mano del hombro a explorar sobre el hombro colateral y
en esa posición, elevamos el codo sin elevar el hombro. También provoca dolor cuando hay algún
compromiso del espacio subacromial (lesión del manguito).

Maniobras de lesión del manguito rotador: Son para tratar de determinar cuál de los 4 músculos, o
si es el tendón bicipital es el afectado.

Maniobra de JOBE: SUPRAESPINOSO (principal abductor y rotador externo): El examinador se sitúa

frente al paciente y coloca los brazos de este en 90° de abducción, 30° de flexión anterior y en
rotación interna con el pulgar hacia abajo para posteriormente empujar el brazo hacia abajo
mientras el paciente intenta mantener la posición inicial. Si se produce dolor, indica tendinitis y si el
brazo cae por debilidad puede tratarse de una rotura del supraespinoso

Maniobra de PATTE: INFRAESPINOSO y REDONDO MENOR: Consiste en evaluar la fuerza de la

rotación externa. El paciente eleva brazo en abducción de 90° con el codo en flexión de 90° e intenta
hacer una rotación externa contra la resistencia del explorador. Es positiva cuando aparece dolor.

LIFT OFF TEST o GERBER: SUBESCAPULAR (principal rotador interno): se requiere que el paciente
sea capaz de realizar la rotación interna del hombro hasta poder poner la mano sobre la espalda.
Habitualmente el paciente puede separar la mano del plano dorsal. El explorador entonces, fuerza la
rotación interna y suelta de repente la mano. Si existe rotura del subescapular, la mano golpea
contra la espalda en un movimiento de portazo en la región dorso-lumbar.

YERGASON y SPEED TEST: TENDÓN BICIPITAL: En la maniobra de Yergason se hace una supinación
contra resistencia del antebrazo mientras se mantiene el hombro bloqueado y el codo pegado al
tronco con una flexión. En el test de Speed, se le pide al paciente que haga una flexión del antebrazo
contra resistencia con el brazo y codo extendidos y la palma mirando hacia arriba.

Métodos complementarios: Rx, RMN y ecografía.

Rx: se pide de frente y perfil de la escápula. Signos que son sugestivos de lesión de los tendones del
manguito rotador son: Tendinitis calcificada • Calcificación ligamento coracohumeral o del espacio
subacromial (da idea de calcificación tendinosa) • Migración proximal del húmero hacia arriba por
mayor acción del deltoides secundaria a la lesión del manguito rotador; se deja de hacer su efecto de
llevar la cabeza hacia abajo.• Pinzamiento. • Artropatía MR. En la de perfil, se puede ver el
acromion tipo III y el Os acromiale.

RMN: Evalúa la calidad muscular, tamaño, forma, retracción, permite ver también si hay atrofia
grasa muscular (se observa mejor en la imagen sagital), observar mejor el tendón del bíceps y ver si
hay subluxación o Luxación. También permite determinar la presencia de quistes subcondrales en la
cabeza humeral, y la presencia de líquido en el espacio subacromial, que quiere decir que el
manguito está retraído.

Ecografía: es una prueba dinámica que puede hacerse mientras el paciente mueve el hombro. Es
menos costosa y especifica que una RMN.

De acuerdo a los hallazgos imagenológico, se puede clasificar a la lesión según:

Clasificación de Neer:

● Grado I: inflamación del MR sin presencia de desgarro.

● Grado II: rotura parcial del MR.
● Grado III: rotura total, que se puede clasificar: pequeña (< 1 cm) mediana (de 1 a 3 cm)
grande (de 3 a 5 cm) masiva (más de 5 cm)
Atrofia Manguito (Goutallier). RMN

● 0 Normal.
● 1 Algunas estrías grasas.
● 2 Más músculo que grasa.
● 3 Igual cantidad de grasa y músculo.
● 4 Más grasa que músculo.

Tratamiento: El conservador está indicado inicialmente para síndrome de pinzamiento (disminución

de espacio subescapular que genera dolor), rupturas parciales, crónicas no traumáticas, pacientes no
cumplidores, contraindicaciones médicas para la cirugía, artropatía MR. Implica la modificación de
actividades, para disminuir el dolor, la administración de AINES o infiltraciones de corticoide/
anestésicos (en pacientes añosos con mucho dolor que no se puedan operar). Es muy importante la
rehabilitación porque mejora la respuesta al tratamiento; se hace con ejercicios de refuerzo MR-
estabilizadores y ejercicios escapulares de despegamiento escapulotorácico.

El tratamiento quirúrgico se realiza en rupturas completas, o parciales que no mejoren con el

tratamiento conservador. Existen distintos procedimientos que varían según la lesión y son:
acromioplastia sola (resección parcial del acromion para aumentar el espacio subescapular) •
desbridamiento bursal con o sin acromioplastia cuando la lesión es de menos del 50 % espesor
tendón • reparación in situ, si la lesión involucra más del 50 % espesor tendón. • conversión a
ruptura completa y reparación.

El proceso biológico cicatrización es de 8-12 semanas y después de la cx debe quedar inmovilizado

con cabestrillo por un mes, comenzando primero con movimientos pasivos y a las 6 semanas, con
ejercicios activos. A los 3-4 meses, ya suele haber movilidad completa y función normal.
También, se puede hacer tratamiento artroscópico. Se utilizan 3 portales para la fijación con arpones
en el troquiter (donde se insertan los músculos del mr) al cual después se sutura el/los tendones
lesionados para fijarlo.

2) Entesitis del codo. Con la palabra entesitis, Se designa desde el punto de vista anatómico, a
la zona de inserción de los tendones,ligamentos, cápsula y fascia al hueso. Cuando se
inflaman, provocan las entesitis; muy comunes en el codo.
En la cara lateral del codo se encuentra el epicóndilo,donde se insertan los músculos epicondileos:
supinador corto, extensor común de los dedos, segundo radial externo.

extensor propio del meñique, cubital posterior y el ancóneo (seseca).

Estos, tienen la función de supinar y extender la muñeca y los dedos; el que con más frecuencia se
lesiona, es el segundo radial externo.

Tendinopatía lateral del codo: Epicondilitis.

Es consecuencia de un desgarro parcial de la inserción del músculo 2do radial

externo y extensor común de los dedos, principalmente. También es llamada “codo del tenista”,
pero no sólo aparece en tenistas, sino también, como resultado de un sobreuso en actividades que
generan tensión en el antebrazo, sobre todo, aquellas que se realicen con extensión y supinación de
la muñeca, como la natación, pesca con mosca, atletismo, carpinteros, líneas de montaje, el uso del
teclado o mouse, o los estrechadores de manos(políticos).

Puede asociarse a S. del túnel carpiano, tendinosis del MR, atrapamiento

del nervio radial y laxitud ligamentaria (músculos tienen que trabajar más como estabilizadores). En
su etiología (sobreuso), contribuyen también los factores constitucionales.

Tiene una incidencia similar en ambos sexos, presentándose con mayor frecuencia en NO
deportistas. Aparece sobre todo entre los 35 y 50 años, principalmente en el lado dominante.

Está tendinopatía lateral es 7 veces + frecuente que medial y solo un 5%, corresponden a causas
deportivas.

Clínica: Se presenta con dolor palpatorio en epicóndilo lateral, que se exacerba a la extensión contra
resistencia de muñeca y dedos y puede irradiarse a la cara dorsolateral del antebrazo y el hombro.

Para poner de manifiesto esta patología, se realizan dos maniobras semiológicas que son:

EXTENSIÓN RESISTIDA DE MUÑECA (1 Y 2 R.E.). “SIGNO DE THOMSON”. Consiste en hacer que el

paciente, con la mano en ligera extensión dorsal, cierre el puño y extienda el codo venciendo la
oposición del médico, quien, fijando la articulación de la muñeca con una mano, intenta hacer
presión para flexionar el puño. La aparición de dolor intenso en el epicóndilo lateral y en la parte
radial de la musculatura extensora es muy indicativa de epicondilitis lateral.

EXTENSIÓN RESISTIDA DE LOS DEDOS (E.C.D.). “SIGNO DE COZEN”. El médico fija con una mano la
articulación del codo y coloca la otra encima del puño del paciente, que se encuentra en extensión.
Se pide al paciente que realice una dorsiflexión de la mano venciendo la oposición del clínico. La
presencia de dolor localizado en el epicóndilo lateral del húmero o en la musculatura extensora
radial indica epicondilitis.

Dx por imágenes: se puede hacer con RX, RMN y ecografía. RX codo.

La rx ayuda a descartar artrosis, cuerpos libres intraarticulares y se puede llegar a observar

calcificación en el epicóndilo.

La RMN,es más específica y permite hacer un diagnóstico diferencial con osteocondritis disecante
del cóndilo humeral, artrosis del compartimiento lateral e inestabilidad en varo.

Tratamiento: de 90 a 95% de los casos tienen muy buenos resultados con el tratamiento
conservador. Este involucra reposo de la actividad que produce el dolor, la aplicación de hielo y
Aines para disminuir el dolor y la inflamación, ortesis con extensión de muñeca en reposo
(muñequeras) y rehabilitación. En algunos casos, puede ser necesaria la Infiltración cortico
anestésica, donde un un 40%, logra remisión completa y permanente.

De un 5 10% no responden al tto conservador y hay que hacer tratamiento quirúrgico.

Este se hace entonces cuando hay fracaso del tto conservador prolongado (6 -12 meses) y es
efectivo en un 90% en pacientes con la indicación correcta. Las mejorías se observan en los primeros
3 o 4 meses postquirúrgicos.

Solo el 1- 2 % de los pctes no mejora ni con tratamiento conservador ni con cirugía.

3) Epitrocleitis/Epicondilitis medial o Epitroclealgia : Consiste en la presencia de dolor

localizado en la inserción de los músculos pronadores y flexores del antebrazo, muñeca y
mano, que se insertan en la epitróclea: pronador redondo,palmar mayor, palmar menor,
cubital anterior, flexor superficial de los dedos y flexor profundo de los dedos.
Es menos frecuente y más difícil de tratar y se me bastante en deportistas de lanzamiento por
encima de la cabeza (golf, jabalina.). Se debe hacer diagnóstico diferencial con neuropatía Cubital, la
cual está asociada a la epitrocleitis en el 50% de los casos; y con la inestabilidad ligamento colateral
cubital.

El dx por imágenes es con rx, ecografía y RMN.

Se manifiesta con un área de máximo dolor a la palpación, levemente distal y anterior

a la epitróclea y la pronación de muñeca y la flexión contra resistencia de los

dedos despiertan dolor.

Se hace la prueba de Cozen invertida: con el codo flexionado, el antebrazo supinado y la mano
extendida, le pedimos al paciente que flexione la mano contra resistencia. Es positiva (epitrocleitis)
cuando este movimiento despierta dolor.

El tratamiento conservador, es la base fundamental e implica: la administración de AINES y

colocación de hielo para disminuir la inflamación, reposo de la actividad que genera el dolor,
inmovilización con férulas y rehabilitación. Si el dolor no cede, se pueden hacer infiltraciones cortico
anestésicas.
 4) Tendinopatías compresivas
Tenemos que saber que en la cara dorsal de la muñeca hay 6 compartimentos, por ellos pasan los
tendones extensores de la muñeca y de los dedos. Estos compartimentos están formados por un
piso que es el hueso (radio y cúbito) y un techo que es el retináculo extensor. Por el primer
compartimento dorsal pasan el extensor corto del pulgar y el abeductor largo, por el segundo: el
primer y segundo radial extensor, por el tercero: el extensor largo del pulgar, por el cuarto: el
extensor común de los dedos y extensor propio del índice; por el quinto: el extensor propio del
meñique y por el sexto: el cubital posterior (extensor cardinal).

● Tenosinovitis de D´Quervain: proceso inflamatorio de los tendones extensor corto del pulgar
y abeductor largo. (estos dos hacia palmar y + hacia dorsal el extensor largo: forman la
tabaquera anatómica)
○ Clínica: se manifiesta con:
■ Dolor y tumefacción a nivel de apófisis estiloides radial. Zona que coincide
con el primer compartimento.
■ Test de Filkenstein:es para evaluar sí está inflamado o no el tendón. produce
dolor al sujetar el pulgar a la palma, con desviación cubital de muñeca.
Produce dolor cuando se produce este aumento de tensión en el tendón
inflamado.
○ Diagnóstico:
■ Clínica.
■ Rx. evaluar sí no hay proceso de calcificación que esté generando una
reacción inflamatoria.
○ Es frecuente en embarazadas. Se cree que estaría relacionado con los cambios
hormonales.
○ Tratamiento:
■ Inmovilización con ortesis: de muñeca y pulgar.
■ Infiltración.
■ Quirúrgico: Tenolisis.
● Dedo en resorte/ también llamado dedo en gatillo.: Resalto doloroso o no, del tendón flexor
debido al pinzamiento mecánico al pasar a través de la polea retinacular A1 (en la mano
tenemos 5 poleas anulares y 3 cruciformes. Las poleas son túneles por los cuales pasan los
tendones flexores y son estabilizadores de los tendones, es decir evitan que ante la flexión
se produzca el “efecto cuerda de arco”, es decir, que hueso se vaya hacia la piel ). Puede
comprometer uno o varios dedos. Es de 2 a 6 veces más frecuente en mujeres. Secundarias a
Diabetes, A.R., Enf. Renal.
La sintomatología se da a nivel de la articulación metacarpo-falángica.

○ Diagnóstico es Clínico: a veces hace falta rx como en lo anterior.

○ Tratamiento: según la etapa en la que se encuentre el pte:
■ Ferulización digital por 4 semanas y luego rehabilitación.
■ Infiltración hasta 3 meses. Y si así no mejora, la cx.
■ Quirúrgico: Tenolisis (liberación de los tendones al seccionar la polea A1)
Neuropatías Compresivas: la llegada de la sensibilidad a la mano es a través de 3 nervios: mediano,
cubital y el radial.

● Síndrome del Túnel Carpiano: Compresión del nervio mediano en el túnel carpiano
(el piso es el hueso del carpo, y el techo es el ligamento anular del carpo o retináculo
flexor, el cual tiene inserción en el gancho del ganchoso hacia cubital y hacia radial
en el escafoides. dentro de este túnel pasan los flexores del carpo, de los dedos y el
nervio mediano). Es la más frecuente del miembro superior.
○ Clínica:
■ Parestesias territorio nervio mediano.
■ Dolor que aumenta en la noche.
■ Debilidad y atrofia eminencia tenar. Porque el nervio mediano
cuando sale del carpo emite una rama motora (rama tenariana) que
inerva los músculos de la eminencia tenar, y esos músculos de
acuerdo al grado de compresión del nervio y el tiempo que esté
comprimido (a mayor tiempo, mayor posibilidad de afección)
pueden verse comprometidos y por lo general da hipotrofia o
atrofia.
■ Se da sobre todo entre los 30 a 60 años.
■ 5 veces mayor en mujeres.
■ Tmb frecuente durante el embarazo.
○ Factores relacionados:
■ Sistémicos: -Diabetes -Obesidad. -Tiroidopatías. -Amiloidosis. -
Alcoholismo. -Fx. de muñeca, mal alineadas (produce una
consolidación angulada del radio distal que hace presión en el
túnel). -Trabajadores (panaderos, con martillos neumáticos).
Vibración. -Lesiones compresivas: gangliones. -Posición en flexión
durante sueño.
Diagnóstico: -Clínica. - pruebas como la de Tinel: percusión sobre el canal del carpo y produce un
dolor irradiado (como calambre, electricidad). - Test de Phalen: mantener durante un minuto las
muñecas flexionadas y eso hace que aumente la presión dentro del túnel del carpo y aparezca dolor.
-EMG (electromiografía): es importante porque evalúa la actividad eléctrica del músculo Nos
permite registrar la velocidad con que conduce el estímulo el nervio y cual es la zona probable de
compresión del nervio. -Rx para evaluar calcificaciones

Tratamiento: depende de la etapa en la que se encuentra el pte: en estadios iniciales se puede hacer
inmovilización con ortesis, analgesicos y fisioterapia; no van a cambiar mucho. En embarazos a partir
de la semana 33 se pueden dar corticoides y se puede hacer infiltración. El tto de elección es la cx:
consiste en la liberación del nervio mediano a través de la sección del ligamento anular. Si la
liberación no es completa, los síntomas persisten después de la cx.

● Neurodocitis Cubital: Compresión del nervio cubital en el canal

epitrocleoolecraneano. El Síndrome del túnel cubital. Es el 2do en frecuencia, detrás
del S.T.C. Puede haber antecedente traumático o algún proceso de inestabilidad del
nervio que haga que el nervio entre y salga del canal.
○ Clínica:
■ Parestesias territorio cubital. -Dolor en lado medial del antebrazo y
codo.
■ Síntomas motores: - signo de Duchenne.( Mano en garra) - signo de
Froment. (Parálisis del aductor del pulgar, el paciente no puede
acercar el dedo a los otros). - signo de Wartenberg. (Parálisis del
interóseo palmar. produce abeducción del meñique)
○ Examen Físico:test de warton: se le pide al pte que sostenga una hoja entre
el dedo meñique y el anular. si no lo logra da la sospecha de compromiso del
nervio cubital. En la parálisis del aductor del pulgar, va a apretar la hoja pero
flexionando el pulgar. no lo puede hacer acercando el pulgar.
Otro signo es la Atrofia de la musculatura del primer espacio interóseo dorsal: todos
los músculos inervados por el nervio cubital.

○ Factores relacionados: -Sistémicos: Idem Sind T .C. -Compresión mecánica

con la flexión repetida, que aumenta la presión dentro del canal. -Trauma
agudo sobre el nervio, por fractura. -Consolidación viciosa del cóndilo lateral
que genere un cúbito valgo.
Diagnóstico: -Clínica. -Tinel. -EMG. -Rx.

Tratamiento: -Corrección de la postura. -Férulas estáticas nocturnas en extensión. -Ejercicios de

elongación muscular. -Quirúrgico: Puede ser Neurolisis por descompresión simple, Idem +
Epicondilectomía, o Neurolisis + Transposición.
 PATOLOGIA ORTOPEDICA COLUMNA VERTEBRAL
Deformidades de columna vertebral: dentro de ellas podemos nombrar a la Escoliosis. Hipercifosis.
Espondilolistesis y espondilolisis.

1) Escoliosis: Es la desviación lateral de la columna vertebral, asociada a rotación y

alteraciones morfológicas de los cuerpos vertebrales. Está desviacion debe tener una
magnitud mínima de 10° para ser considerada como escoliosis (escoliosis esencial).
Diversas etiologías están involucradas en su aparición, siendo la escoliosis idiopática la más
frecuente (70%).

Se puede dividir a la escoliosis como no estructural y estructural, de acuerdo a las etiologías:

Escoliosis no estructural: involucra a distintos tipos de escoliosis.

La escoliosis postural o actitud escoliótica no llega a ser considerada como una enfermedad, ya que
se puede corregir activamente o con el decúbito. Por esta razón se indican ejercicios de simetría de
columna y deportes que implique tener la columna derecha, como natación; para que vuelva a su
posición anatómica.

Escoliosis compensadora (por oblicuidad pélvica): es consecutiva a un desnivel de la pelvis, causado

por un mmii más corto.

Escoliosis antiálgica: Puede ser consecuencia de un dolor lumbar secundario a lumbociatalgia por
hernia de disco, tumores o columna fibroquística.

Escoliosis por dismetría MMII (funcional).

Escoliosis estructural: donde encontramos a la escoliosis esencial/idiopática, que es la más común (la
definida al principio del texto), a la Congénita , y la escoliosis neuromuscular.

De acuerdo a la edad de presentación, podemos dividirlas en:

I. Infantil (< 3 años).

II. Juvenil (3 años - inicio pubertad).

III. Del Adolescente.

# Dato: Cuando la escoliosis estructural es transitoria, es porque fue secundaria a hernia discal,
psicosomática o inflamación por abscesos peri nefríticos o abdominales.

Escoliosis esencial: Es la causa más frecuente de escoliosis, representando un 70% de los casos, y
predomina en mujeres. Con respecto a las curvas, tiene una prevalencia 2-3% las <10º, y de 0,3% las
>20º; y presenta algunas diferencias según la edad de presentación:

Escoliosis Idiopática Infantil : se desarrolla antes 3 años y representa menos del 1% de las escoliosis
idiopáticas. Predomina en varones y presenta un patrón torácico izquierdo; algunas malformaciones
asociadas son: tortícolis, displasia caderas, etc.
Escoliosis Idiopática Juvenil : aparece entre 3 años y pubertad (10 años), es más común mujeres y la
curva generalmente es torácica derecha (no comprime el corazón) o doble. La mayoría ( 70% de las
curvas), progresa, estacionandose cuando el crecimiento de la columna culmina alrededor de los 18
años.

Escoliosis Idiopática Adolescente : se da a partir de la pubertad (10 años) y la mayoría de las curvas
se iniciaron en la etapa juvenil ( o sea, torácica derecha) y puede determinar una giba dorsal costal
del lado de la convexidad.

En la escoliosis, aparecen curvas compensadoras por arriba y por debajo de la curva principal con
convexidad contraria. En la zona lumbar, determinan que una cresta iliaca sea más saliente que la
otra, constituyendo el signo de alarma que posteriormente, motiva la consulta. Las escoliosis NO
PRODUCEN DOLOR.

En este tipo y TODA escoliosis, debe hacerse un EF completo que involucre:

Inspección de la piel: Ver si hay manchas café con leche que pueden ser indicio de
neurofibromatosis, -Hipertricosis localizada, hemangioma: disrafismo espinal? -Umbilicación, fístula:
teratoma intraespinal?

Examen MMIII: cadera, rodillas y pies ; un examen neurológico cuando se dé con pie cavo - varo. Se
puede ver también asimetría de ROT / cutáneo-abdominal y atrofia gemelar.

Otros datos que nos da la inspección del paciente son: la diferencia de altura de los hombros y las
escápulas, que las líneas de las apófisis espinosas siguen las curvas escolióticas y diferencia en la
altura de ambas crestas iliacas.

El EF se complementa con la realización de maniobras como el test de la plomada, la prueba de

Adams y el test de inclinación lateral:

Test de la plomada: Con el paciente en bipedestaciones, se toma una plomada y se coloca un

extremo de ella en el centro de la cabeza del pte. Si la columna no está desviada, la plomada pasa
por el surco interglúteo.

Test de Adams: Valora la asimetría del tronco desde detrás, con pte flexionado hacia delante
manteniendo las piernas rectas. Se considera positivo cuando el torso presenta una giba a nivel dorsal-
costal o deformidad lumbar; lo que significa que el paciente presenta una rotación vertebral y una
posible escoliosis. La mayor gibosidad corresponde a la zona de la convexidad de la curva.

Es la maniobra más aceptada para diferenciar una escoliosis estructural de una actitud escoliótica,
porque si al realizar una inclinación se corrige o se reduce la curvatura escoliótica, la escoliosis es
funcional.

Test de inclinación lateral: Es para ver la flexibilidad de la curva y determinar si las dos curvas son
complejas o si hay una principal y otra accesoria. La inspección se lleva a cabo desde detrás del
paciente y se pide al paciente que haga la mayor inclinación izquierda y después derecha posible, sin
realizar flexión del tronco. Se inspecciona la curva espinal inducida, la cual debería adoptar la forma
de una C simétrica y suave, prominente en el lado de la convexidad.

Dentro de los estudios de imágenes que se pueden realizar, encontramos: Espinografía F, P y

bending, TAC en escoliosis congénitas o neuromusculares (se usa en planificación preqx); y RMN:
examen neurológico patológico.
#Dato: Espinografia --> es un estudio de rayos X de alta radiación que abarca toda la columna
vertebral (desde el occipucio y hasta la pelvis), obteniendo así una vista panorámica de la misma. Se
realiza en posición de frente o de perfil y permite visualizar y evaluar la alineación de todas las
vértebras, la localización de las curvas (torácica, lumbar o toracolumbar), las vértebras límite y las de
transición (las que se encuentran entre las curvas), y medir el grado de angulación de las curvas.

El grado de angulación de las curvaturas se mide con el método de Cobb: Se trazan líneas paralelas
al borde superior e inferior de las vértebras: paralela al platillo/borde superior de la vértebra
proximal y al platillo inferior de la vértebra distal, de aquellas localizadas en los extremos (sup e inf)
de la curva. Se consideran extremos aquellas vértebras más inclinadas hacia la curva y que no
exhiben una rotación (vértebras neutras). Luego, se trazan líneas perpendiculares a las primeras, y se
determinan los grados.

Este método sirve además para ver cual es la curva principal, porque, la mayor curva es la que tiene
el mayor ángulo de Cobb en anteroposterior.

Si dos curvas son del mismo tamaño, la más rígida es considerada mayor; y si ambas curvas son
igualmente rígidas, se les llama de doble curva mayor.

Trazado del Método de Cobb Las vértebras en amarillo

son los extremos de la curva.

Las líneas horizontales, las paralelas a los bordes sup e inf

de cada una; y las verticales, las perpendiculares que deter-

-minan la formación del ángulo.

Dependiendo del grado de ángulo de Cobb que presente la curva, es

el tratamiento a aplicar.
Otro método de diagnóstico, es el signo de Risser, este indica la maduración esquelética de acuerdo
a la aparición del núcleo de osificación de la cresta iliaca y su fusión al ala ilíaca. Se usa para saber el
potencial de crecimiento de las curvas.Clasifica la madurez esquelética de un niño en una escala de 0
(cresta ilíaca no osificada) a 5 (núcleo de osificación completamente fusionado).

Los pacientes que son Risser 0 y 1 están creciendo rápidamente, mientras que los pacientes que son
4 y 5 han dejado de crecer.

Puesto que la escoliosis se agrava en los momentos de crecimiento rápido (porque no se cerraron los
cartílagos de crecimiento , un Risser bajo indica que la curva puede progresar porque ese niño
todavía no ha completado su crecimiento. Por el otro lado, mientras más alto es el Risser, hay más
posibilidad de tx quirúrgico.

Grados de Risser, de acuerdo al % de

osificación de la cresta iliaca.

Aclaración: G3 es 75% de
osificación.

Tratamiento: Puede ser ortopédico o qx y varía de acuerdo al tipo de escoliosis, ángulo de Cobb y
grado Risser que presente el paciente:

Escoliosis idiopatica juvenil:

● Curva <20º: Observación clínico-rx cada 3 meses.

● Curva 20 -29º con progresión: tx ortopédico con toraco-lumbosacro ortesis (TLSO), es decir,
el uso de un corsé que contenga la columna a esas alturas. Trata de mantener la curva lo
más estable posible y de evitar su progresión.
● Curva mayor o cuando falle tx ortopédico: tx quirúrgico de crecimiento controlado: se hacen
cx de distracción sucesivas, esto quiere decir que la columna se va estirando de a poco en cx
consecutivas, hasta que el paciente aumente su Risser y se pueda artrodesar. La artrodesis
de la columna no se hace antes de los 10 años porque frena el crecimiento de la misma,
repercutiendo sobre la caja torácica; y antes de los 10, todavía no se alcanzó la madurez
pulmonar.
Escoliosis Idiopática del adolescente :

● Curva menor a 20 grados: sólo se sigue con observación y control con imagenes.
● Curva entre 20 y 40 grados: tx ortopédico con corsé tóraco-lumbosacro. El requisito
necesario para poder aplicar este tratamiento, es que el pte tenga un crecimiento
remanente >12 meses o Risser menor a 3 (porque al crecer, la curva puede empeorar)
● Curva mayor a 40 grados: tx quirúrgico.
Con respecto al tx quirúrgico, se puede decir que es aplicable a curvas >45 grados en el esqueleto
inmaduro (Risser bajos) y curvas >50º esqueleto maduro (Risser altos). Otras indicaciones pueden
ser: fallo del tx ortopédico (progresión de la curva a pesar del corsé), dolor, deformidad estética
significativa, asimetría de tronco.

Se hace una artrodesis con varillas de metal de la columna para poder disminuir la magnitud de las
curvas, evitar la progresión y mejorar las deformaciones estéticas. La hidroxiapatita favorece la
formación de la artrodesis por su efecto osteo estimulador.

Cuando con algún tipo de tratamiento se corrigió más del 50% de la curva, hablamos de una
buena corrección.

Existen, además de los nombrados, otros tipos de escoliosis:

● Escoliosis Neuromuscular. Puede ser resultado de: Parálisis Cerebral, Siringomielia

Degeneración Espinocerebelar (Ataxia Friedreich), Artrogriposis, Distrofia Muscular, Otras
Mielopatías (tumor, trauma) o neuropáticas.

● Escoliosis Congénita:, que puede ser consecuencia de defectos de formación

(Hemivértebras), defectos de segmentación (Barras) o Mixto.

El tratamiento de la escoliosis congénita siempre es quirúrgico y puede ser con artrodesis simple c/ o
s/instrumentac. ant o post, interrupción del crecimiento convexo ant o post., o extirpación
hemivértebra.
 2) CIfosis: LORDOSIS CERVICAL 20 A 40 GRADOS, CIFOSIS DORSAL 20 A 40 GRADOS y LORDOSIS
LUMBAR 30 A 50 GRADOS, constituyen las curvaturas normales de la columna vertebral.
Cuando estas aumentan, dan como resultado una hipercifosis/lordosis, dependiendo de cual
sea la afectada.
En el caso de la hipercifosis, que se ve como una curva convexa en el plano sagital, puede ser no
estructurada (flexible-postural), en las que no hay deformidades en las vértebras y se corrige con
ejercicios; o estructurada (rígida), que no se corrige activamente. A su vez, la hipercifosis
estructurada puede ser primaria (enfermedad de Scheuermann) o secundaria a fracturas
vertebrales, tumores, enfermedades discales, iatrogénicas, etc. Se dx y tratan según la causa.

Enfermedad de Scheuermann/ cifosis juvenil estructural: Es una hipercifosis torácica o

toracolumbar que se da como consecuencia de que las vértebras se desarrollan en cuña durante la
adolescencia, tienen forma trapezoidal porque no crecen en su parte anterior y a medida que la
columna crece, aumenta el ángulo de cifosis.En esencia, constituye una osteocondrosis, es decir, una
osteonecrosis a nivel del disco intervertebral; predomina en el sexo masculino y suele diagnosticarse
alrededor de los 12-14/15 años.

Aparece antes de la pubertad y empeora durante la adolescencia y aunque la historia natural de la

deformidad es benigna en la mayoría de los casos, en casos de enfermedad grave, la cifosis puede
progresar durante la etapa adulta y ser causa de deformidad significativa y dolor incapacitante. El
dolor de espalda es común (que no es producido por malas posturas o falta de musculatura),
generalmente leves y rara vez interfiere con las actividades diarias o profesional; muchas veces, es
asintomática.

Dx: Las radiografías de columna de perfil confirman el diagnóstico al mostrar

acuñamiento anterior de ≥ 5° de 3 o más cuerpos vertebrales consecutivos, por lo
general en las regiones torácica inferior y lumbar superior. Más adelante, las láminas
terminales presentan irregularidades y esclerosis.

Tratamiento: Cuando la curva es mayor a 100 grados, la función pulmonar se deteriora. La

compresión de la médula espinal es rara y es la única indicación absoluta para la cirugía. Indicaciones
relativas para la operación son la cifosis mayor que 70 grados, dolor y discapacidad cosmética;
siempre debe evaluarse el riesgo de graves complicaciones intra y postoperatorias en relación a los
beneficios.

Una de las complicaciones es que se suelten los amarres, porque a pesar de la fijación, la columna
tiende a volver a como estaba antes.

Si la curva es menor a 70 grados, puede hacerse tto con corsé y ejercicios para retonificar los
músculos dorsales y compensar un poco la cifosis.

3) Espondilolistesis- Espondilolisis: Son conceptos diferentes. La Espondilolistesis es el

desplazamiento anterior o posterior de una vértebra sobre la otra; mientras que la
Espondilolisis es la solución de continuidad uni o bilateral de la región interarticular. De
todas formas, muchas veces pasa que una espondilolisis provoque una espondilolistesis.
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Según la clasificación de Witse Newman Macnab, existen distintos tipos de espondilolistesis:

1) Ístmica: es la forma más común de la espondilolistesis y consiste en una lesión en la región

interarticular que puede ser lítica fx por fatiga, pars elongada o fractura aguda de la pars. Es
más común en jóvenes (5 a 50 años), predominando en el sexo masculino y se da sobre todo
entre L5 y S1.
Tiene predisposición familiar y genética, dado que los familiares de pacientes con esta variante
tienen la probabilidad aproximada de un 30% de tener esta afección. Factores ambientales pueden
predisponer a desarrollar espondilolistesis ístmica como la práctica de determinados deportes en la
adolescencia (gimnasia, levantamiento de pesas, buceo, etc.)

El signo rx de este tipo es el Perrito de Lachappel, en la imagen de rx oblicua. La oreja, corresponde a

la apófisis articular superior, la nariz a la apófisis transversa, el ojo es el pedículo, la pata delantera
es la apófisis articular inferior y el cuerpo con la cola, la lámina articular y la apof articular del lado
opuesto. Cuando el cuello, que representa el istmo vertebral presenta un “collar” radiolúcido
(solución de continuidad), esa es la espondilolistesis (lesión de la pars)

. Degenerativa: Son resultado de inestabilidad crónica con remodelación de las

apófisis articulares. La degeneración de un disco puede generar tensión adicional en las articulaciones
facetarias disminuyendo su capacidad para guiar el movimiento intervertebral normal y mantener la
alineación. Es más frecuente en mujeres y en adultos > 45 años; sobre todo en espacio entre L4 y L5.

. Displásica: Se da por anomalías congénitas que permiten el desplazamiento o déficit en las carillas
superiores del sacro y el arco posterior de L5. El arco posterior de la vértebra (pars interarticular y
articulaciones facetarias) es congénitamente displásicos, esto permite la desalineación y el
desplazamiento de un segmento vertebral sobre otro. Puede haber lisis.
. Traumática: Por fracturas que no afectan la pars articularis y pueden resultar en una
espondilolistesis.
. Patológica: Enfermedad ósea localizada o generalizada; como por ejemplo los tumores (primarios o
metastásicos), pueden dar lugar a la discontinuidad entre el cuerpo y los elementos vertebrales
posteriores (fracturas patológicas de la pars, facetas o pedículos) predisponiendo a la espondilolistesis.
. Otro tipo puede ser Iatrogénica: una descompresión quirúrgica demasiado agresiva que no
conserve de al menos la mitad de la articulación facetaria y 1 cm de la pars interarticular puede
predisponer a la espondilolistesis
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Clínica: Se presenta con lumbalgia, mayor durante el periodo de crecimiento y de tipo mecánica (>
con actividad física, < con el reposo). Hay ciatalgia; que es la irradiación del dolor a nalgas y muslo
unilateral o bilateral que aparece con determinadas actividades físicas como caminar, suele mejorar con
los cambios posturales en flexión de la columna (apoyarse en un carrito en el supermercado, andar en
bicicleta, subir colinas sentarse en un banco en el parque, etc.). A esto se denomina claudicación
neurogénica de la marcha y está relacionado con estenosis foraminal ocasionada por el desplazamiento
de un cuerpo vertebral sobre otro. También puede haber deformidad postural.

Diagnóstico: Se hace con la clínica y las imágenes. La Rx se pide en proyecciones de F y P de pie y

oblicuas para ver la lisis. También pueden hacerse rx funcionales para ver la inestabilidad.

De acuerdo al porcentaje de desplazamiento en la rx, se clasifican en:

● I: < 25%.
● II: 25 50%.
● III: 50 75%.
● IV: 75 100%.
● V: espondiloptosis..
TAC: Identifica la lisis y defectos de las carillas articulares.

Gammagrafía: Identifica fracturas agudas y pseudoartrosis.

RMN: para valorar partes blandas.

Tratamiento: Puede ser conservador o quirúrgico.

El tratamiento conservador está indicado cuando hay un desplazamiento < 50%. Implica limitar
actividades de impacto durante el periodo sintomático y rehabilitación física de los músculos
paravertebrales y abdominales.

Quirúrgico: Cuando hay falla del tratamiento conservador (20% aprox), desplazamiento > de 50% y
puede ser artrodesis (en dolor y desplazamiento importante) o reconstrucción y osteosíntesis de la
pars (repara y fija la lesión). Cuando hay una lisis pura se hace una osteosíntesis que deje inmóvil a la
columna vertebral.

Hernia de disco- Cervicobraquialgia- lumbociatalgia

En la columna lumbar no hay médula espinal, ya que está termina en L1 con el cono medular y
después sigue con la cola de caballo. A esta altura los nervios espinales son 5 y salen por debajo de la
vértebra correspondiente: por ejemplo, el nervio L5, sale debajo de la vértebra L5; y tienen raíces
salientes o pasantes.

Un disco intervertebral normal está formado por un anillo fibroso y un núcleo pulposo. Se localizan
por arriba y por abajo de las vértebras. Existen distintas afecciones que pueden ser causadas
principalmente por una hernia de disco (además de otras etiologías) y son:

1. Cervicalgia: Dolor cervical sin irradiación.

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2. Cervicobraquialgia: Dolor cervical irradiado a miembro superior en relación al plexo

braquial.
3. Lumbalgia:Dolor en franja o cinturón.Sin irradiación hacia miembros.
4. Lumbocitalgia /Lumbocruralgia: Dolor lumbar irradiado a miembro inferior en relación con
el plexo ciático o crural.
5. Sd.CaudaEquina:Urgencia,bloqueo masivo/ completo del canal medular (debajo de L1 y L2)
que cursa con anestesia en silla de montar, alteraciones en el contro lde esfínteres y dolor
con irradiación a la extremidad.
Como se dijo previamente, la principal causa de estas patologías es la hernia de disco, pero también
pueden ser consecuencia de quiste facetario por inestabilidad ++, tumores.+ o abscesos +.

A) Hernia de disco: Se define como el desplazamiento focal del núcleo , anillo o material de
los platillos vertebrales más allá de los márgenes de vértebras adyacentes. Lo más frecuente es el
desplazamiento del núcleo pulposo y que se de entre los 30 - 40 años.

La principal causa del desplazamiento es genetica, pero se asocia a otros factores de riesgo como
Sobrepeso, sedentarismo, trabajo pesado, trabajos en rotación y lateralización, manejar por mucho
tiempo seguido y vibraciones (trabajar con máquinas que vibran- martillo neumático?).

El cuadro comienza con la degeneración del núcleo pulposo y de la parte posterior del anillo fibroso,
que da como resultado lumbalgias a repetición y a medida que progresa, se va herniando.

Las hernias de disco se pueden clasificar en:

Extrusión: cuando el diámetro máximo del fragmento discal desplazado es mayor que el del disco
medido en el mismo plano y atraviesa el ligamento vertebral común posterior. También puede
emplearse este término cuando en el plano axial el fragmento discal desplazado tiene un cuello
estrecho y una porción extruida más ancha.

Secuestro: Cuando queda suelto en el canal medular. Esto quiere decir que no existe continuidad
entre el material discal desplazado y el disco del que procede, es decir, que hay un fragmento discal
libre.

Protrusión: cuando el desplazamiento del disco es mayor del 50% del disco o de los 180◦ de su
circunferencia.

Abombamiento. Similar a la protrusión.

Prolapso: El núcleo pulposo atraviesa el anillo fibroso pero está contenido por el ligamento común
posterior.

La clínica que produce la hernia discal a nivel cervical como lumbar involucra: Dolor generalmente
unilateral cervical o lumbar con irradiación al m. Superior o m. Inferior (en donde puede distribuirse
por la cara posterior del muslo, cara anterior de pierna y dorso del pie); paresia (déficit motor,
debilidad), parestesias (alteración en la sensibilidad), alteraciones de los reflejos osteo-tendinosos y
claudicación de la marcha.

Una ciatalgia con signo de Lassegue, es más probable que sea consecuencia de una hernia discal, si
comenzó como lumbalgia y después se hizo lumbociatalgia, si el dolor aumenta con la tos o
estornudos, si ha habido periodicidad en los episodios y si hubo bloqueos dolorosos en semiflexión
(pte queda trabado sin poder erguir el tronco).
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Diagnóstico: Se hace con la clínica e imágenes de Rx y RMN.

Tratamiento: El tratamiento médico incluye reposo, técnicas de kinesiología, osteopatía, acupuntura

y re-educación postural. Medicaciones como corticoides inyectables y analgésicos por vía oral son
administrados inicialmente para intentar cortar el ciclo de dolor.

En casos refractarios al tratamiento inicial se puede optar por infiltraciones bajo tomografía
(Bloqueos radiculares o peridurales) que pueden aliviar los síntomas con distinta duración en base a
cada caso en particular. Muchos pacientes suelen obtener mejorías sintomáticas y en algunos casos,
reabsorción del disco afectado. En muchos casos, pueden evitar la cirugía.

El tx quirúrgico se realiza en pacientes que ya hicieron tratamientos médicos e infiltraciones y

continúan con sintomatología; sobretodo de dolor, debilidad muscular o alteración de los esfínteres
(Síndrome de cauda equina). Esta incluye distintas opciones que deben ser evaluadas en cada caso:

Microdiscectomía: Consiste en resecar la porción de disco extruída que comprime al nervio.

Foraminotomía: Cuando el disco está calcificado y obstruye el canal por el cual el nervio emerge de
la columna, su remoción puede ser dificultosa por lo cual se realiza la liberación posterior del mismo
sin modificar la calcificación del disco (osteofito).

Las microdisectomías suelen requerir entre 24-72 hs de internación postoperatoria. Una vez
retirados los puntos a los 10 días de la cirugía, se procede a iniciar una rehabilitación kinesiológica
para fortalecer los músculos espinales y abdominales tendientes a constituir una faja muscular que
permita ayudar en el funcionamiento de la columna.

Considerando la edad del paciente, la movilidad del resto de los discos y el estado clínico general se
puede optar por no colocar prótesis, colocar placas cervicales fijas o reemplazar el disco enfermo por
un disco artificial para intentar preservar algo de función móvil. Las prótesis fijas requieren tomar
injerto pequeño de hueso de la cresta ilíaca del paciente para permitir la consolidación ósea entre
las vértebras. Las más comunes son las placas con tornillos o las cajas cervicales.

B) Cervicobraquialgia: Consiste en la presencia de dolor cervical con irradiación radicular al

plexo cervical. Hay déficit motor en el 60% de los casos.
Las raíces que pueden provocar esto son:

Raíz C5: que da inervacion motora: Deltoides sobre todo, Bícepsy flexióndel antebrazo. Sensitiva:
cara lateral de brazo. Reflejo: Bicipital.

Raíz C6: Funcion motora: flexión del antebrazo y extensiónde muñeca.

Sensitivo: porción lateral del antebrazo, pulgar e índice. Reflejo: Braquiorradial.

Raíz C7: Inervacion motora:Tríceps, extensión del antebrazo y la flexiónde la muñeca y extensión de
los dedos. Sensibilidad: Dedo medio. Reflejo: Tricipital.

Raíz C8: función motora: interóseos, flexores de los dedos. Sensibilidad: Cara medial del antebrazo,
anular y meñique. Reflejo: No tiene.

De esta manera, conociendo las funciones y reflejos de cada raíz; viendo que funciones tiene
alteradas o que debilidad muscular presente el pte, se puede estimar cual estaría lesionada.

Test que también se pueden utilizar ,en la valoración clínica son:

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Test de Spurling: consiste en una extensión, lateralización hacia el lado afectado y compresión
cervical, que reproducen dolor, debilidad o adormecimiento en el brazo ipsilateral a la lesion
radicular.

Prueba de Valsalva: Dolor con irradiación radicular y disminucion de la sensibilidad que ocurre al
aumentar la presión intra-torácica (por la valsalva) que normalmente se trasmite a la intratecal
(Lumbar y cervical).

Tratamiento: El tratamiento médico consiste en hacer reposos relativo, usar un collar blando y en la
administración de corticoides, aines y/o opioides para controlar el dolor.

El 80% de los pacientes con canal medular amplio evolucionan muy bien con este tx.

La cirugía se realiza cuando existe déficit neurológico progresivo, persistencia de síntomas por más
de 8-12 semanas o hay un canal medular chico. Puede ser una disectomía simple (sacar el disco), o
una disectomía y artrodesis o prótesis.

C) Lumbociatalgia: se usa comúnmente para describir el dolor lumbar irradiado a las piernas
como dolor preciso y bien delimitado. El 95% de los casos se deben a una compresión
nerviosa por hernia de disco o la inflamación de las raíces L4-S1, que forman el nervio
ciático.
Puede presentarse clínicamente como: Radiculopatía, debilidad muscular, trastornos sensitivos,
claudicación de la marcha, alteraciones de los reflejos osteotendinosos o cauda equina. Suele
caracterizarse por una fase aguda con dolor intenso que irradia al miembro inferior que dura
aproximadamente 2 semanas, seguido de una fase de mejoría del dolor en la pierna con
empeoramiento del dolor lumbar que termina por resolver en 1 a 3 meses.

Si hay déficit neurológico asociado suele tener buen pronóstico con una recuperación que oscila de 6
semanas a 1 año dependiendo del déficit inicial.

Es importante conocer las funciones de las raíces que más se afectan, para saber reconocer cual está
lesionada:

Raíz L4: Funcion motora: inerva al Tibial anterior: flexióndorsal del tobillo.

Sensitivo: borde medial de la pierna (maléolo medial). Reflejo: Reflejo rotuliano

Raíz L5: Motora: Extensor del Hallux. Sensitivo: Tercio distal de la pierna y dorso pie.

Reflejo: Tibial posterior(presente solo en el 10% de la población).

Raíz S1: Motor: Peroneos, flexor del hallux y gastro-soleo. (camina en punta de pie)

Sensibilidad: borde lateral del pie (ortejo menor). Reflejo: Aquiliano.

Como las raíces salen por debajo de la vértebra que les da el nombre, y pueden ser salientes o
pasantes (la que sale por debajo de la vértebra), cuando por ejemplo hay una hernia del disco L4-L5,
se compromete más L5, porque L4 sale por el foramen entre ambas y porque las raíces se van
haciendo cada vez más oblicuas y longitudinales.

Si la hernia es en el foramen, compromete la raíz que sale por el.

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Diagnóstico: Existe una prueba especial, que es la prueba de Lasegue. En esta, con el paciente
acostado boca arriba, se levanta la pierna en extensión hasta que el pte manifieste dolor. Si el dolor
aparece antes de los 90 grados de elevación, es muy probable que sea por una radiculopatía;
mientras que si es después de los 90 grados, por una patología muscular.

La resonancia magnética es el estudio de oro para la patología discal. Se solicita en pacientes con
signos o síntomas de riesgo o cuando la sintomatología supera las 6 semanas. Debemos evaluar la
presencia o no de hernias discales.
El electromiograma (EMG) se pide en personas con debilidad muscular y puede ser útil para valorar
afectaciones de los nervios y diferenciarlas de patología periférica (comprobar que es lesión
radicular).
Tratamiento: El tratamiento médico (aplicado en más del 90% de los casos) se indica cuando: hay
secuestros, en edad menor a 30, en hernias pequeñas, presencia de déficit neurológico menor y
degeneración discal leve. Es siempre la primera opción. Se indica reposo, corsés y tratamiento
farmacológico que incluye el uso de AINES y corticoides. En casos de dolor muy intenso se pueden
utilizar opioides.
Los bloqueos radiculares, facetarios o las inyecciones epidurales se puede indicar en pacientes con
dolor radicular o facetario que no mejoran con el tratamiento convencional después de 4 semanas.
Tratamiento quirúrgico: El objetivo principal de la cirugía es realizar la descompresión del canal y las
raíces nerviosas para resolver el dolor. Tiene indicaciones absolutas y relativas. Las absolutas son:
Cauda equina •Paresias < M3 •Paraparesias o paraplejia (H. torácicas).
Dentro de las relativas encontramos: • Ciática severa en hernias grande que no
responden a tto médico • Déficit neurológico ciática por más de 6
semanas. • Dolor radicular por más de 6 12 semanas •Dolor radicular y canal estrecho.

Estenosis de canal
Es la pérdida de relación entre continente y contenido que se da por alteración de los ligamentos
amarillos que puede dar estenosis de canal. Esta alteración se define en relación al volumen que
ocupa el tejido vasculonervioso en el estuche que le proveen las estructuras óseas y blandas.
Anatomía: el diámetro del canal es mayor en la zona cervical, y la movilidad del mismo, en la zona
lumbar que en la columna cervical. Desde el borde posterior del cuerpo vertebral a la base de la
apófisis espinosa presenta una medida de 15 mm (diám anteropost?); y de un pedículo a otro
(distancia interpedicular) de 34 mm.

Epidemiología: Un 20% de los casos se dan en personas mayores de 60 años por artrosis
degenerativa, predominando en mujeres y siendo mucho más común su dx en el transcurso de una
cirugía de columna en una persona mayor de 65 años.

Con las técnicas de imágenes de TAC y RMN hay mayores expectativas de vida y mejores técnicas de
anestesia y cirugía.
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Fisiopatología: Contribuyen factores anatómicos que van alterando por etapas el complejo
triarticular:

1) disfunción entre los 15 y 45 años del disco y las facetas articulares. En el disco se produce
una cascada degenerativa con ruptura de las fibras del anillo y degeneración del núcleo
pulposo. Este fragmento degenerado puede migrar y comprimir el canal. Por el otro lado, en
las facetas articulares se va desarrollando esclerosis, sinovitis, disminución del espacio
interarticular y de la adaptabilidad a los movimientos; lo que termina en disminución de la
movilidad e inestabilidad.
2) Inestabilidad entre los 35 y 50 años: Debido a la pérdida de adaptabilidad a los movimientos
de los segmentos móviles, hay subluxaciones y aumento de la lordosis.
3) Estabilización en pacientes mayores de 60 años: cursa con una disminución de hasta un
67% de la movilidad por la formación de osteofitos en el disco, cuerpo y facetas articulares
vertebrales.
Otro factor que participa en la fisiopatología es el dolor. Hay 3 teorías que explicarian su aparición:

● Isquémica: El dolor sería consecuencia de una isquemia articular con aumento consecuente
de los requerimientos metabólicos. Se acompaña de pérdida de la sensibilidad y déficit
motor.
● Mecánica: por posturas que producen dolor en la extensión.
● Estancamiento anóxico: Es una mezcla de las dos anteriores; el dolor sería consecuencia de
una compresión mecánica que produce alteraciones vasculares.
Clasificación: Según grado de estenosis:

● Estenosis relativa: Cuando el diámetro anteroposterior es menor a 10-12 mm.

● Estenosis absoluta: cuando el diámetro anteroposterior es menor a 10 mm.
Según la localización:

● Estenosis central: cuando se afecta el diámetro AP.

● Estenosis lateral: cuando está afectado en la zona lateral o de los recesos de los agujeros de
conjunción. Puede ser uni o bilateral.

Causas: pueden ser congénitas o adquiridas. Dentro de las congénitas encontramos: causas aisladas,
osteopatías como acondroplasias, enanismo, enfermedad de Paget, síndrome de Morquio; o causas
asociadas a otras anomalías como sinostosis, hemivértebras (escoliosis congénita). También puede
ser idiopática, por osteopetrosis (alteración del metabolismo óseo con un depósito excesivo de
calcio) o del desarrollo.

Causas adquiridas: por hernia de disco, osteofitosis, espondilolistesis, hipertrofia de los ligamentos
amarillos, artrosis facetaria, espina bífida, post operatoria, por enfermedad de Pott (TB ósea),
tumores, infecciones, fx, luxaciones o combinación de las causas anteriores.

Manifestaciones clínicas: dolor que aumenta con la marcha y en extensión, de presentación

asimétrica, progresivo y que se irradia a los glúteos. Se produce una claudicación intermitente
neurógena de la marcha que puede acompañarse de parestesias transitorias de los mmii, trastornos
esfinterianos (vesical o anal).
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La claudicación intermitente neurógena de la marcha se pone de manifiesto cuando el paciente

camina una determinada distancia y después aparece dolo. La distancia que puede desplazarse sin
dolor, disminuye a medida que avanza la enfermedad.

EF: Se puede encontrar contractura muscular, un Lasegue positivo en 60 grados o más (aunque no
siempre); alteraciones motoras con reflejos y dorsiflexores no constantes y alteración sensitiva en la
zona metamérica.

Diagnóstico: Además de la clínica,s e usan métodos de imagen como:

RX: se pide en las proyecciones A-P y Perfil SIEMPRE. Además de ver que se respete y sea simétrico
el espacio entre las vértebras, también se puede ver:

En la Rx de frente: el tamaño y forma de las láminas articulares, el espacio interpedicular, los

osteofitos y las curvas. En la de perfil, se analiza la distancia entre el cuerpo de la vértebra y la base
de la apófisis espinosa. Cuando los pedículos son cortos (menos de 9 mm), aparecen defectos en el
medio de sostén.

TC: da muchas más precisión para las medidas y evalua mejor las raíces y las facetas articulares; así
como el canal lateral.

RMN: Es el Gold S. permite ver en el plano sagital y el axial, con una mejor diferenciación de los
tejidos blandos (disco o ligamentos amarillos), de los tumores o infecciones; y a su vez, una mejor
visualización de las raíces que la TC.

Tratamiento: El tratamiento médico involucra la administración de AINES, analgesicos no opioides,

miorrelajantes, complejos vitamínicos y agentes neurotropos. Se asocia a una rehabilitación
kinesiológica con termoterapia, magnetoterapia, ejercicios de fortalecimiento y postura. Implica
también el uso de un corsé que puede ser rígido o semirrígido (más común) para calmar el dolor. El
tiempo que lo use depende del caso, pero generalmente no es por más de 3 meses. Otro método
para disminuir el dolor son las inyecciones peridurales. Estas mejoran el dolor y la función, pero
habitualmente no modifican la clínica neurológica.

Este tratamiento debe acompañarse con medidas generales como la pérdida de peso (reduce la
carga mecánica) reposo de la actividad laboral, sobre todo aquellas con bipedestación prolongada
(mozo de un bar), realización de ejercicio físico, entre otras.

Tratamiento quirúrgico: se realiza cuando hay progresión de los trastornos motores, claudicación
intermitente, en dolor radicular que no cede con el tratamiento y en fracaso de tto médico junto con
aumento de la sintomatología.

Puede ser: una descompresión simple del canal, con recalibrado central y lateral; indicado en
lumbalgia, claudicación intermitente neurológica con movilidad normal o disminuida, y en presencia
de osteofitos. Contraindicado en: escoliosis, espondilolistesis, laterolistesis e hipermotilidad de los
segmentos a intervenir.

Otro procedimiento es la descompresión y artrodesis: se indica en casos de inestabilidad

(espondilolistesis, laterolistesis y escoliosis). Contraindicaciones: osteoporosis, ptes fumadores y con
trastornos metabólicos. Se puede complicar con pseudoartrosis, hematomas e infecciones. Como
otra opción, se puede realizar una descompresión y artrodesis con instrumentacion (fijación con
injerto de hueso y tulipas con barras y tornillos): tiene la ventaja que produce una inmovilización
inmediata en el post operatorio y brinda más comodidad al paciente. Se indica en la corrección de
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deformidades, en el control de inestabilidad severa y re intervenciones de la columna. Está

contraindicada en infecciones y osteoporosis severa (se aflojan los tornillos).

Si la liberación no fue completa o sigue habiendo compresión, el cuadro puede recidivar después
de la cx en los segmentos (proximales) superior o inferior al afectado previamente.

TUMORES OSEOS
Los tumores óseos tienen 3 características distintivas:

1. Son POCO FRECUENTES en relación a otros tumores primarios como el de pulmón,mama

o próstata
.Por ej. los sarcomas óseos representan 0,2% de los cánceres del adulto Frecuencia
del cáncer en adultos en EEUU (2010): Casos/año

● CÁNCER EN GENERAL 1.450.000 aprox.

● SARCOMAS ÓSEOS 2500 aprox. (0,2% del total)
2. Alta incidencia de muchos de ellos en EDADES TEMPRANAS DE LA VIDA (donde el
diagnóstico menos sospechado es la posibilidad de un cáncer)
● SARCOMA DE EWING (Maligno) 8 a 16 años
● OSTEOSARCOMA (Maligno) 10 a 25 años
● TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES (Benigno Agresivo) 20 a 40 años
3. Poseen un espectro MUY VARIADO de lesiones.

Se pueden dividir en distintos tipos según La Clasificación OMS (2013)

● TUMORES CARTILAGINOSOS
○ Osteocondroma
○ Condroma
■ Encondroma
■ Condroma Periostal
■ Condromatosis Múltiple
○ Condroblastoma
○ Fibroma Condromixoide
○ Condrosarcoma
■ Central, primario,secundario
■ Periférico
■ Desdiferenciado
■ Mesenquimal
■ A Células Claras
● TUMORES OSTEOGÉNICOS
○ Osteoma Osteoide
○ Osteoblastoma
○ Osteosarcoma
■ Convencional
● Condroblastico
● Fibroblastico
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● Osteoblastico
■ Telangiectásico de Células Pequeñas
■ CentraL de Bajo Grado
■ Secundario
■ Parostal
■ Periosteal
■ De Superficie de Alto Grado
● TUMORES FIBROGÉNICOS
○ Fibroma Desmoplásico
○ Fibrosarcoma
● TUMORES FIBROHISTIOCÍTICOS
○ Histiocitoma Fibroso Benigno
○ Histiocitoma Fibroso Maligno
● SARCOMA DE EWING/TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMARIO
○ Sarcoma de Ewing
● TUMORES HEMATOPOYÉTICOS
○ Mieloma de Células Plasmáticas
○ Linfoma Maligno
● TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES
○ Tumor de Células Gigantes
○ Tumor de Células Gigantes Maligno
● TUMORES DE LA NOTOCORDA
○ Cordoma
● TUMORES VASCULARES
○ Hemangioma
○ Angiosarcoma
● TUMORES DE MÚSCULO LISO
○ LeiomIoma
○ LeiomIosarcoma
● TUMORES LIPOGÉNICOS
○ Lipoma
○ Liposarcoma
● TUMORES NEURALES
○ Neurilemoma
● TUMORES MISCELÁNEOS
○ Adamantinoma
○ Metástasis óseas
● LESIONES MISCELÁNEAS O SEUDOTUMORALES
○ Quiste Óseo Aneurismático
○ Quiste Óseo Simple
○ Displasia Fibrosa
○ Displasia Osteofibrosa
○ Histiocitosis de Células de Langerhans
○ Enfermedad de Erdheim–Chester
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○ Hamartoma de la Pared Torácica

● LESIONES ARTICULARES
○ Condromatosis Sinovial

¿Cómo se comportan? (actividad biológica):

Los tumores óseos primarios, en sus distintas versiones pueden ser benignos o malignos:

● Formadores de cartílago BENIGNOS /MALIGNOS

● Formadores de hueso BENIGNOS/ MALIGNOS
● Formadores de tejido conectivo BENIGNOS/ MALIGNOS
● Sarcoma de Ewing MALIGNO
● Tumor de células gigantes BENIGNO/ MALIGNO
● Hematopoyéticos MALIGNOS
● Tumores de la notocorda MALIGNOS
● Tumores vasculares BENIGNOS/ MALIGNOS
● Tumores lipogénicos BENIGNOS/ MALIGNOS
● Lesiones seudotumorales BENIGNAS

Entonces,de acuerdo a la actividad biológica, los tumores óseos BENIGNOS pueden comportarse de
3 formas (Estadíos):

● LATENTE: lesión silente por años, generalmente hallada incidentalmente por otra causa
(Encondroma- tumor cartilaginoso BENIGNO).
● ACTIVA: Producen dolor y a medida que crecen, van debilitando la estructura ósea con
riesgo de fractura patológica. Ejemplo de esto es el Quiste óseo simple (lesión
seudotumoral BENIGNA).
● AGRESIVA: Gran destrucción ósea. Posibilidad de recidiva local luego de tto. Tumor
de células gigantes (BENIGNO)
Sin embargo, los tumores benignos NO dan mts a distancia ni ponen en riesgo la vida del pte.

Los tumores óseos MALIGNOS (SARCOMAS) en su historia natural, aumentan de TAMAÑO de forma
rápida y tienen más manifestaciones clínicas:

■ Dolor
■ Tumor: efecto de masa o bulto sobre el tejido.
■ Fractura patológica.
Se DISEMINAN por vía HEMÁTICA, pudiendo producir entonces mtts a distancia: MTT en pulmón:
puede ser mortal por insuficiencia respiratoria.

Para saber en qué momento de su historia natural se encuentran deben estadificarse:

Para esto, se usa el Sistema De Estadificación De Tumores Óseos Malignos (Sarcomas) Msts –
Enneking (1980), que los divide en grados según:

1. (G)GRADO DE AGRESIVIDAD HISTOLÓGICA

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a. -De BAJO grado de agresividad (G1): bien diferenciado, pocas mitosis, atipia
nuclear moderada.
b. -De ALTO grado de agresividad (G2): pobremente diferenciado, proporción
células/matriz elevada, muchas mitosis, abundante atipia nuclear, necrosis,
neovascularización, patrón permeativo.
2. (T)LOCALIZACIÓN
a. - Intracompartimental (T1): dentro del hueso
b. - Extracompartimental (T2): extensión fuera del hueso
3. (M) PRESENCIA DE METÁSTASIS
a. -Sin MTTS (M0)
b. -Con MTTS (M1)

De esta forma, considerando este sistema de estadificación, encontramos distintos estadios

tumorales que a medida que suben en número (del I al III), van representando una lesión de mayor
gravedad. *Cuadro en página que sigue*.

Estadío Descripción Grado Tumor Metástasis

IA Bajo grado, G1 T1 M0
intracompartime
ntal

IB Bajo grado, G1 T2 M0
extracompartime
ntal

IIA Alto grado, G2 T1 M0

intracompartime
ntal

IIB Alto grado, G2 T2 M0

extracom
partimental

III Cualquier grado o G1 o G2 T1 o T2 M1

localización,
pero con
MTTS

¿Cómo se diagnostican?
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● El “trípode” diagnóstico implica clínica, imágenes y anatomía patológica:

Clínica: La edad es el factor aislado más importante, debido a que muchos tumores óseos se dan en
grupos etarios específicos y la mayoría de los tumores óseos benignos ocurren antes de los 30 años.
De esta forma, considerando la edad y el aspecto radiológico en conjunto, podemos llegar a tener
una aproximación diagnóstica certera:

La edad sola, también puede ayudar al dx, ya que:

● El osteoma osteoide, el quiste óseo simple y el condroblastoma ocurren en niños y

adolescentes.
● El tumor de células gigantes es casi exclusivo del paciente s con esqueleto maduro y
fisis cerradas.
● El sarcoma de Ewing es más frecuente en la infancia, el osteosarcoma en la adolescencia
y el condrosarcoma en el adulto.

Síntomas y signos producidos por un tumor óseo: Como se dijo, tienen un gran espectro de lesiones
con el que se pueden presentar:

Fractura patológica: Es la forma de presentación más dramática y ocurre en la zona donde se

encuentra el tumor porque es la que está debilitada. En niños y adultos jóvenes casi siempre son por
una lesión benigna (quiste óseo simple o fibroma no osificante) pero en adultos mayores casi
siempre por metástasis de carcinomas

Tumor (efecto de masa o bulto): Si es de larga evolución e indoloro pensar en una lesión ósea
benigna (ej. típico: osteocondroma); por el contrario, si es de crecimiento rápido y además hay
dolor, hay que pensar en una lesión ósea benigna agresiva (ej. típico: tumor de células gigantes
óseo) o en un sarcoma (ej. típico:osteosarcoma).

Dolor: Casi siempre presente, siendo raros entonces los hallazgos incidentales. En general
inespecífico, salvo en 2 situaciones:

● Osteoma osteoide: dolor nocturno que calma c/AAS

● Sarcomas: dolor continuo, progresivo y nocturno. Hace que el paciente vaya a la consulta.
Considerando esto, todo dolor continuo, progresivo y nocturno de más de 30 días de evolución en
la metáfisis ósea de un adolescente (edad frecuente de aparición de los sarcomas óseos) es
preocupante y obliga a estudiar exhaustivamente al paciente para descartar un tumor óseo.

Hay que tener en cuenta además, que en estos pacientes con tumores óseos primarios, LOS
SÍNTOMAS Y SIGNOS GENERALES NO SON LA REGLA; lo que quiere decir que la persona no parece
enferma: No pierden peso ni apetito, No tosen, No cambian el ritmo intestinal. Por lo que, hay que
tener ojo clínico para diagnosticarlos.

El laboratorio en general no muestra grandes alteraciones: NO hay anemia importante, Puede

haber alteración de la VSG, Enzimas alteradas en tumores osteogénicos (FAL/LDH) o alteración
del proteinograma en el mieloma
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Imágenes: El estudio inicial en un tumor óseo es la radiografía directa, no solo es barato y accesible,
sino que también aporta tres datos fundamentales:

1) Ubicación de la lesión: los tumores óseos tienen predilección por ciertas zonas en el hueso
en el eje longitudinal:
● EPIFISARIOS METAFISARIOS: Condroblastoma epifisiario, Tumor de células gigantes
● DIAFISARIOS : Sarcoma de Ewing, Displasia, fibrosa.
● METAFISARIOS EPIFISARIOS: Osteocondroma, Osteosarcoma central convencional
También pueden tener por ciertas zonas dentro del hueso en el plano axial:

● CENTRAL(INTRAMEDULAR): Encondroma
● EXCÉNTRICA (INTRAMEDULAR): Tumor de células gigantes
● CORTICAL: Osteoma osteoide
● YUXTACORTICAL: que a su vez puede ser Periostal: se afecta la capa profunda del periostio,
separando el periostio de la corteza (como el Osteosarcoma de superficie) o Parostal: en
donde la capa superficial del periostio presenta un crecimiento exofítico.
2) Densidad de la lesión: de acuerdo a lo que se observe en las imágenes, puede haber
distintas variantes:
Lesión radiolúcida: implica una lesión de material no tan denso como el hueso circundante
(líquido,cartílago, tejido fibroso, hueso inmaduro u osteoide, material granulomatoso, células
tumorales). Ejemplos: Quiste óseo simple de calcáneo o el Tumor de células gigante de radio
distal

Lesión osteolítica: se refiere a una lesión radiolúcida que además destruye hueso.

Lesión radiodensa: lesión compuesta de material con densidad similar al hueso circundante
(cartílago mineralizado, hueso maduro). Ejemplos son los casos del Osteosarcoma de tibia proximal y
el Encondroma de húmero proximal.

Lesión mixta: Hay áreas radiolúcidas intercaladas con radiodensas.

3) Criterios de agresividad de la lesión: se utilizan 4 parámetros para definir si la lesión es o

no agresiva:
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A) Patrón de destrucción ósea y márgenes bordes) de la lesión: Reflejan la tasa de crecimiento

de la lesión y la respuesta del hueso donde asienta.
Existen 3 posibilidades de presentación: (Lodwick y col.).

Tipo I: Patrón geográfico

IA: margen bien definido, con halo

esclerótico.

IB: margen bien definido, sin halo

esclerótico.

IC:margen difuso.

(a y b: lesión de comportamiento no agresivo

y crecimiento lento)

Tipo II: Patrón apolillado: se caracteriza por

presentar múltiples áreas líticas pequeñas y
no tener margen.

Tipo III: Patrón permeativo: es infiltrante,

penetrante, y sin margen.

Los tipos IC, II Y III: lesión de comportamiento agresivo y crecimiento rápido (peor pronóstico).

B) Compromiso de la cortical del hueso: Refleja que la lesión tumoral está en actividad o
tiene agresividad. Pueden observarse 3
posibilidades:
Erosión endostal o afinamiento de la parte
interna de la corteza del hueso (“endosteal
scalloping”).

Expansión, “abultamiento” o “insuflación de la

cortical

Destrucción/ interrupción de la cortical

C) Presencia y tipo de reacción perióstica:

Refleja la irritación del periostio por la lesión
ósea subyacente. Puede ser:
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Reacción perióstica“continua”. se relaciona con una

lesión de comportamiento no agresivo y crecimiento
lento. Se divide a su vez en: delgada (Osteoma osteoide
del peroné) y sólida (Osteoblastoma del húmero)

Reacción perióstica “interrumpida” implica una lesión

de comportamiento agresivo y crecimiento rápido.

A su vez, puede ser:

1- En láminas o catáfilas de cebolla: Sarcoma de Ewing

de fémur

2- espiculado perpendicular o en “diente de

cepillo”: osteosarcoma de fémur distal

3- especulado divergente o “en sol

naciente”: osteosarcoma de fémur distal

4- desorganizada: osteosarcoma de fémur

distal

5- triángulo o espolón de Codman:

osteosarcoma de fémur distal

D) Presencia de masa en los tejidos blandos: Cuando está presente, generalmente implica
agresividad de la lesión. Signos a la Rx, que nos llevan a sospechar de invasión de partes
blandas pueden ser calcificaciones u osificaciones del tejido; o también Distorsión de los
planos grasos o musculares.

En síntesis:

Una lesión no agresiva se determina por:

● Patrón de destrucción ósea geográfico

● Márgenes bien definidos
● Sin compromiso cortical
● Sin reacción perióstica o reacción perióstica continua
● Sin masa en tejidos blandos
Y una lesión agresiva por:

● Patrón de destrucción ósea apolillado/permeativo

● Márgenes indefinidos
● Destrucción cortical
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● Reacción perióstica interrumpida

● Masa en tejidos blandos

Otros estudios de imágenes que se pueden realizar, que son fundamentales para la estadificación
local y a distancia son:

★ CTG óseo (mapeo óseo/gammagrafía ósea): Consiste en administrar difosfonatos marcados

con Tc 99 que tienen la capacidad de adsorberse a la matriz mineral del hueso neoformado/
neoplásico y además, concentración aumenta en áreas hipervasculares y en zonas de
reabsorción ósea (zona de actividad tumoral).
Debido a estas propiedades, se lee en 2 tiempos:

Fase precoz: hasta 3 horas es por hipervascularización.

Fase tardía: hasta 6 horas; por incorporación del difosfonato a la matriz ósea

Funciones principales de este estudio: 1. Estimación de la extensión tumoral (a mayor zona de

captación, más extenso es el tumor)

2. Demostración de otras áreas del esqueleto comprometidas (del mismo hueso o de otros
huesos)

3. Evidenciar si la lesión está en actividad o no

Tiene la desventaja de poseer alta sensibilidad, pero baja especificidad

★ PET-CT: Semejante a CTG pero más novedoso. Se hace con inyección de otro radiofármaco:
FDG (fluorodesoxiglucosa) que tiene una vida ½ más corta y es captado con rapidez/avidez
por células las neoplásicas
Ventajas frente a CTG: permite un dx + precoz y preciso y detecta lesiones con dimensiones
de hasta 4 mm.

★ TAC: Complementa la evaluación de la EXTENSIÓN INTRAÓSEA de la Rx, sobre todo en el

plano axial/ transverso. Se utiliza más que nada para detección de pequeñas áreas de
destrucción cortical (signo de agresividad)
Principal utilidad: tumores óseos formadores de cartílago

★ RMN:Es el estudio más importante por los datos que ofrece:

➔ Tamaño y volumen del tumor
➔ Localización, configuración y extensión intraósea
➔ Relación con articulaciones vecinas
➔ Relación con músculos/fascias/estructuras neurovasculares.
➔ Relación con órganos pelvianos
La relación con los músculos, fascias y estructuras neurovasculares, así como la relación con los
órganos pelvianos, es para valorar la EXTENSIÓN EXTRAÓSEA.

La RMN, no da diagnóstico anatomo-patológico: no dice si la lesión es benigna o maligna

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El tercer pilar del dx es la Biopsia: Es un proceso de remoción de un segmento del tejido

tumoral para el examen diagnóstico. Es el último paso de la etapa diagnóstica e informa si la lesión
es benigna o maligna. Lo ideal: que la haga el equipo que también tratará la lesión.

La biopsia puede ser de 2 tipos:

CERRADA (PUNCIÓN CON AGUJA): la aguja puede ser fina, o la más usada en tumores oseos: gruesa.
La punción se hace guiada por radioscopia o TAC y se extrae una porción cilíndrica de tejido
denominada taco, que se lleva al laboratorio de anatomía patológica para que se le haga el análisis
histológico e inmunohistoquímica.

El resultado que se informe, constituirá el diagnóstico y tiene un 85% DE EXACTITUD.

Ventajas:

● MENOR CONTAMINACIÓN (se “siembra con tumor” sólo el trayecto de la aguj

● POCAS COMPLICACIONES LOCALES
● MENOR COSTO (procedimiento ambulatorio)
Tiene la desventaja de que se extrae menos material para el patólogo que en una biopsia qx, lo que
puede provocar un retraso en el dx

ABIERTA (QUIRÚRGICA). Esta puede ser incisional: lo más usado en tumores óseos (se indica cuando
la bx por punción no fue diagnóstica) o excisional. Tiene un 96% DE EXACTITUD en el diagnóstico y la
ventaja de que se puede obtener abundante material para el patólogo y eso da la mayor exactitud.

DESVENTAJAS: Se “siembra la herida”. Por ende el trayecto de la biopsia tiene que ser extraído con
la pieza; y se asocia a complicaciones locales (hematoma/infección)

¿Cómo se tratan los tumores óseos?

➢ Los tumores óseos benignos latentes pueden manejarse sólo con observación. La
observación implica:
○ Control radiológico anual
○ Ante la duda consulta con imagenologo y más imágenes de ser necesario.
○ Ej típico: encondroma
Este tipo de conducta se puede adoptar en aquellas lesiones que sean bien centrales, que no tengan
adelgazamiento cortical y tampoco haya reacción perióstica o compromiso externo.

➢ Las tumores óseos benignos activos y agresivos deben ser tratados quirúrgicamente porque
producen DOLOR y en su crecimiento pueden afectar el esqueleto pudiendo producir una
fractura patológica o compromiso de una articulación vecina.
Opciones terapéuticas en tumores óseos benignos

○ Procedimientos percutáneos: Se hacen sin abordajes quirúrgicos formales y con

instrumental específico que se hace llegar al hueso a través de incisiones pequeñas
en la piel
Poseen las siguientes ventajas:

● menor morbilidad
● recuperación funcional rápida y en general completa
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Desventajas: que su Indicación está acotada sólo a algunas lesiones óseas benignas específicas y que
hay posibilidad de recidiva/recaída local

○ Curetaje y relleno: es el Método más frecuentemente empleado en este grupo de

lesiones. El margen es INTRALESIONAL, lo que quiere decir que el tumor es resecado
desde su interior hacia la periferia (“legrado”). Una vez hecho esto, se pasa alcohol
con fuerza por las paredes, para tratar de eliminar restos que puedan haber
quedado.
Se indica cuando hay lesiones de morfología cavitaria contenidas: por ejemplo Granuloma Eosinófilo,
Condroblastoma, Quiste óseo aneurismático o Tumor de Células Gigantes.

En las técnicas ampliadas, puede rellenarse el espacio que queda con cemento acrílico o injerto óseo
trozado (en cubos). El cemento acrílico es la forma más fácilmente accesible (lo venden firmas
comerciales) y además es de simple manejo y brinda Integridad estructural inmediata, permitiendo
que el paciente cargue precozmente.

○ Resección en block/marginal : Se reseca el bloque óseo que contiene el tumor

inmediatamente por fuera de la cápsula que lo contiene (zona reactiva): margen
MARGINAL.
Cuando el defecto esquelético que se crea es menor, no necesita reconstrucción; si es de tamaño
medio, necesita de reconstrucciones simples con fijación.

➢ Los tumores óseos malignos (sarcomas) deben ser tratados quirúrgicamente con
márgenes amplios o radicales (por lo menos que haya un margen de 2cm) que son el
único margen oncológico aceptable en estos escenarios para evitar una recidiva local. Esto
implica resecar el tumor y una capa de tejido sano circundante.
La planificación preoperatoria implica: Resección con margen amplio, Reconstrucción con aloinjerto
fresco congelado y Fijación con doble placa

Existen dos opciones posibles para su realización:

Amputación (cirugía ablativa): Es la resección de todo(s) el/los compartimiento(s) anatómico

(s) afectado(s) por el tumor.

El MARGEN es RADICAL y seguro oncológicamente; pero trae aparejada secuelas funcionales y

cosméticas muy importantes. Se hace cuando está muy extendido y no se puede conservar nada
porque no hay resección posible; ejemplo: tumor grande que compromete la arteria poplítea.

Cirugía de conservación del miembro: es la técnica más utilizada actualmente ya que tiene la
misma seguridad oncológica que la amputación pero no sus secuelas funcionales y cosméticas.
Se realiza en 2 pasos:

Primero, se hace una Resección en block a través de tejido sano y por FUERA de la zona de
reacción o seudocápsula, en la que pueden existir lesiones microscópicas satélites. De esta
manera, se hace una cx con margen amplio. El segundo paso, consiste en la reconstrucción del
defecto con alguna estrategia: injerto de hueso o prótesis.

Muchos aplican una quimioterapia neoadyuvante antes de hacer la cx, para disminuir el tamaño del
tumor.
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El resultado de la cx Tiene una sobrevida alejada (asociado a quimioterapia adyuvante) similar al de

la amputación (reservada a no más del 10% de casos).

Ejemplo típico de cuando se hace: OSTEOSARCOMA CENTRAL CLÁSICO CONVENCIONAL NO

METASTÁSICO.

Estrategias para reconstruir el defecto: No es tarea fácil reemplazar defectos óseos de más de 10
cm (el tamaño aproximado del defecto) y la articulación vecina.

Para esto, se puede contar 2 Opciones:

○ Reconstrucciones Biológicas (Injertos Óseos). Se prefiere en pacientes jóvenes

porque dura más que la prótesis, pudiendo permanecer estable toda la vida si se
consolida correctamente al hueso.
○ Reconstrucciones Protésicas (Mega Prótesis No Convencionales / De Resección). Se
cambian después de un cierto tiempo y se prefieren en pacientes mayores porque
además, la adaptación al injerto en estos casos es más lenta. También son de
elección cuando hay que tratar una mts osea.
Los aloinjertos pueden ser de otro individuo, de un donante cadavérico o del bancos de tejidos y se
dividen en 3 tipos:

○ intercalares: cuando quedan entre dos segmentos de hueso propio del pte.
○ hemicorticales: se usan en tumores yuxtacorticales. Se deja parte de la corteza y eso
hace que haya una recuperación más rápida.
○ osteoarticulares: para reconstrucción de diáfisis, epífisis (reemplazan la articulación)
Todos ellos se fijan al hueso con placas y tornillos.

Reconstrucciones protésicas (mega prótesis no convencionales/ de resección). Tiene las ventajas de

disponibilidad inmediata, de la fabricación a medida y de que tiene un buen resultado a los 5 años.

Sin embargo, sufre deterioro con el tiempo, pudiendo fracturarse o aflojarse y tienen un costo
elevado.

Consideraciones acerca de los principales tumores óseos

● ¿Cuáles son los principales tumores óseos?
Tumores óseos benignos:

QUISTE ÒSEO SIMPLE

■ Quiste óseo único, revestido por una membrana fina con contenido líquido
ámbar.
■ Rx: lesión radiolúcida en expansión, central, bien circunscripta.
■ Metáfiso–Diafisaria.
■ LOCALIZACIÓN
● Húmero Proximal.
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● Fémur Proximal.
ambos: 75 %

■
Tratamiento:
● Tto percutáneo INTRALESIONAL
● Descompresión del quiste por perforaciones.
● Inyección de: Glucocorticoides.
○ Médula Ósea.
○ Sustituto óseo
QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO:

● Lesión reactiva del hueso, multiloculada con espacios cavernosos

ocupados por sangre
● Rx: lesión destructiva, lítica, excéntrica, de borde escleroso
● Metafisaria
● LOCALIZACIÓN:
○ Huesos largos (fémur–tibia)
○ Vértebras
● Tratamiento: Margen Intralesional: curetaje y relleno.
OSTEOMA OSTEOIDE

● Nido de tejido osteoide menor a 1 cm. de diámetro.

● Característica clínica única: Dolor nocturno que calma con
salicilatos (AAS).
● 50% se localizan en fémur y tibia
● Más frecuente en fémur proximal
● Tratamiento: resección en block con margen marginal
● Sin reconstrucción
● Guiada por T.A.C. (percutánea)
OSTEOCONDROMA:

● Tumor óseo benigno más frecuente.

● Exóstosis ósea cubierta por capa de cartílago articular.
● Más frecuente antes de la 3a.década.
● Más frecuente metafisario (húmero proximal, fémur distal).
● Tratamiento: resección en block marginal sin reconstrucción

ENCONDROMA:

● Formación de cartílago hialino maduro.

● 2a. -4a.décadas de la vida.
● Huesos tubulares cortos de manos y pies.
● Usualmente asintomáticos.
● Hallazgo incidental por fx patológica a través del tumor.
CONDROBLASTOMA EPIFISIARIO :
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● Lesión epifisaria de huesos largos (húmero proximal, fémur

distal y tibia proximal).
● Más frecuente antes del cierre fisario.
● Imagen radiolúcida, excéntrica, de bordes escleróticos bien
definidos.
● Tratamiento: margen intralesional– curetaje y relleno
TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES:

● Benigno Agresivo
● Localmente invasor y destructivo
● En General sin metástasis
● No compromete la vida
● Pero si el sector esquelético donde se origina
■ Clínica
● dolor y tumefacción
● Fractura patológica
■ Radiología:
● Imagen osteolítica
■ TTO:
● Poca destrucción
● Lesión contenida (sin fractura)
● CURETAJE AMPLIADO Y RELLENO (cemento, aloinjerto)
● Severa destrucción
● Fractura patológica
● RESECCIÓN CON MARGEN AMPLIO Y RECONSTRUCCIÓN
○ ¿Cuáles son los principales tumores óseos malignos?
SARCOMA DE EWING:

● Tumor de la médula ósea

● Células redondas, pequeñas y azules
● Origen incierto (no es propiamente un sarcoma)
● Muy agresivo
● Edad y localización:
○ 8 a 16 años
○ Diafisario
○ Huesos largos
○ Miembros inferiores
○ Pelvis
● Clínica:
○ Dolor
○ Fiebre
○ Leucocitosis
○ VSG elevada
○ Síndrome Seudo-infeccioso
● Radiología:
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○ Lesión destructiva medular.

○ Masa en partes blandas
○ Catáfilas de cebolla
● Dx diferencial: OSTEOMIELITIS
● TTO:
○ Quimioterapia neoadyuvante
○ Resección-reconstrucción
○ Radiosensible
○ Radioterapia si los márgenes son cercanos

OSTEOSARCOMA

● Tumor óseo primario maligno

● Células fusadas
● producen osteoide maligno
● incidencia:
○ El más frecuente de los tumores óseos primarios malignos

○ 4-5/millón hab/año
○ 900 casos nuevos-año en EEUU
○ M:F:3 :1
● localización:
○ 80% en huesos largos
○ 90% en metáfisis
○ De rápido crecimiento (fértiles):
■ distal del fémur
■ proximal de la tibia
■ proximal del húmero
● Clínica:
○ DOLOR: continuo, progresivo, nocturno por semanas o
meses
○ TUMOR
○ FRACTURA PATOLÓGICA (5 –10%)
● Lab: Fosfatasa alcalina y Láctico-Dehidrogenasa
● Imágenes RX:
○ Imágenes destructivas (condensantes y líticas)
○ Reacción perióstica interrumpida
○ Invasión de partes blandas
● TTO:
○ Quimioterapia neoadyuvante •
○ cirugía de resección-reconstrucción
○ quimioterapia adyuvante
● Pronóstico: 70 % de sobrevida, conservando el miembro
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CONDROSARCOMA

● Tumor maligno de condrocitos

● Puede ser PRIMARIO o SECUNDARIO
● SECUNDARIO a otras lesiones condrales benignas
(encondroma,osteocondroma)
● Puede ser de agresividad baja,intermedia o alta
● Edad: 30 a 50 años (adultos)
● Localización: pelvis-fémur proximal- húmero proximal
● Clínica:
○ DOLOR
○ ATENCIÓN con las lesiones condrales benignas
silentes por mucho tiempo y que empiezan a doler
(condrosarcoma secundario)
● Rx:
○ Lesión destructiva
○ Matriz calcificada
○ Lesión radiolúcida
○ Erosión de la cortical interna (“scalloping endostal”)
● Hist natural:
○ Menos agresivo que el osteosarcoma.
○ Pero RESISTENTE a quimio y radioterapia.
○ Y en localizaciones más difíciles.
● TTO:
○ Sólo QUIRÚRGICO
○ Pero difícil conseguir margen libre de tumor
○ Recidiva local frecuente
○ Y finalmente MTTS pulmonares

Tumores óseos secundarios (metástasis óseas)

TUMORES ÓSEOS SECUNDARIOS– METÁSTASIS ÓSEAS

● Frecuentes
● Los 5 cánceres osteológicos
○ MAMA
○ PULMÓN
○ PRÓSTATA
○ TIROIDES
○ RIÑÓN
● Localizaciones más comunes
○ COLUMNA
○ PELVIS y ACETÁBULO
○ FÉMUR PROXIMAL
○ HÚMERo PROXIMAL
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● Tto quirúrgico → PALIATIVO.

● Objetivos básicos:
○ Alivio del DOLOR
○ Recuperación rápida de la función
○ Descarga total y precoz del peso corporal
○ Prevenir la aparición de fracturas patológicas
○ 1ª línea: RADIO Y QUIMIOTERAPIA
○ 2ª línea: CIRUGÍA: PRÓTESIS
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ORTOPEDIA Y TRAUMA PEDIATRICO

Fracturas en pediatría:
Las fracturas en los pacientes pediátricos difieren de las fx en los adultos en varios aspectos debido a
que los huesos tienen diferencias anatómicas, fisiológicas y biomecánicas. De esta manera, van a
tener un mecanismo, anatomía, fisiología, biomecánica y tto diferente.

La localización más frecuente es el cráneo (41%), siguiéndole los miembros superiores (21%) y por
último, en los miembros inferiores (16%). Antes de los 6 años, las fx son más frecuentes en el codo, y
entre los 6 y 11 años, en la parte distal del antebrazo.

Entre un 15% al 28% de las fracturas comprometen el cartílago fisario. La fisis (cartílago de
crecimiento), permite el crecimiento longitudinal del miembro; por esta razón,cualquier lesión que
la comprometa, altera el largo de la diáfisis al producir una detención precoz de la misma. Cuando
las fisis se lesiona de forma parcial, puede manifestarse con una alteración del eje del miembro
afectado; ya que solamente se frena la función del lado de la fisis que esté afectado.

Se acompaña además, de la presencia en el hueso, de un periostio grueso y resistente, activo

osteogénicamente y bien vascularizado. Esta buena vascularización permite la rápida consolidación
de las fracturas y que sean raros los retardos de la misma y pseudoartrosis.

En las fx pediátricas, es importante tener en cuenta que, en los niños pequeños, existen en
determinadas localizaciones, epífisis aún no osificadas y plantear problemas diagnósticos
radiológicos ante una fractura. Ejemplo de esto es en el codo, donde hay múltiples núcleos de
osificación que aparecen cronológicamente y que, si los vemos en una rx de un niño sospechando o
buscando una fx, pueden dar un falso positivo de las mismas.

De esta manera, las diferencias anatómicas entre los huesos del niño y el adulto se pueden resumir
en:

● Presencia de cartílagos de crecimiento o fisis.

● Periostio grueso, activo osteogénicamente y bien vascularizado.
● Vascularización rica que hace posible la rápida consolidación de las fracturas y que sean
raros los retardos y pseudoartrosis.

2. DIFERENCIAS FISIOLÓGICAS:

Mayor vascularización que lleva a las siguientes consecuencias:

● Crecimiento y remodelación ósea muy activos.

● Mayor reacción inflamatoria, posible presencia de fiebre o febrícula tras la fractura o algún
traumatismo.
● Posibilidad de provocar estímulos de crecimiento fisario, pudiendo dar como resultado un
sobrecrecimiento longitudinal del hueso fracturado.
● Consolidación rápida de las fracturas con períodos de inmovilización más cortos que en el
adulto (de 3 a 4 semanas vs de 6 a 8 en el adulto).
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De acuerdo a las características anatomicas y fisiologicas, es como muchas veces, la misma biología
la que corrige un desplazamiento de una fx.

Dentro de las DIFERENCIAS BIOMECÁNICAS podemos encontrar:

● Hueso con posibilidad de sufrir mayor deformidad elástica y absorber más energía que el
adulto, gracias a la mayor cantidad de colágeno en su matriz .
● Posible aparición de deformidades plásticas si la fuerza traumática continúa y no es
excesivamente violenta. Esta deformidad consiste en la presencia de desplazamiento /
angulación sin que haya una fx; haciendo que puedan pasar desapercibidas. En otras
palabras es que se curva sin fracturarse (no se rompe ninguna cortical). Muchas veces,
precede a la fx y se corrige bajo anestesia haciendo la fuerza contraria.
La deformidad plástica suele darse con más frecuencia en huesos diafisarios finos con corticales
delgadas como: radio, cúbito y peroné.

Consideraciones generales del tratamiento en fx de los niños:

● El tratamiento cerrado tiene como objetivos: Obtener una consolidación

precoz y Evitar desplazamientos entre los fragmentos y los trastornos fisarios. Factores que apuntan
a favor de su realización son:

1) La presencia de un periostio grueso que ayuda a la estabilización de la fractura.

2) Buena tolerancia de los métodos de inmovilización con ortesis o yesos que, a diferencia de en el
adulto no provocan rigidez articular ni atrofia por desuso.

3) Rápida curación en relación a la edad, requiriendo menor tiempo de inmovilización cuanto más
pequeños es el paciente.

4) La capacidad del hueso del niño de remodelarse solo ante fracturas desplazadas.

Esta forma de tratamiento es la que se lleva a cabo en el 80% de los casos de fx pediátricas, con
inmovilización por arriba y debajo del segmento fracturario: impide desplazamiento, angulación y
rotación de los fragmentos.

● El tratamiento quirúrgico, tiene indicaciones absolutas que son:

• Todas las fracturas articulares desplazadas, considerando desplazada toda fractura articular con
desplazamiento mayor de 2 mm.

• Fracturas expuestas.

- Fracturas que afectan a la fisis y cuyo trazo afecta a la articulación requiriendo una reducción
anatómica ( Salter tipos III-IV) o bien tras varios intentos no se ha obtenido una reducción adecuada.

También, se hace cuando existan dificultades para el tratamiento conservador como en:
*Polifracturados, *Traumatismos craneoencefálicos graves o abdominales que requieran cuidados
especiales, *Anomalías óseas congénitas, *Interposición de tejidos blandos en el foco de fractura,
*Fracturas completas de huesos largos en adolescentes (alto riesgo de riesgo de desplazamiento) y
*Refracturas.
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FRACTURAS ESPECÍFICAS DE LA INFANCIA

1) FRACTURA EN RODETE, TORO o CAÑA DE BAMBÚ: Son resultado de traumatismos de baja
energía como un pelotazo o caída de corta distancia y su localización predilecta son las
metáfisis o más concretamente la unión metafiso-diafisaria de los huesos largos. Son más
frecuentes a nivel del tercio distal del radio y proximal del húmero, aunque con menor
frecuencia.
No son fx muy sintomáticas, manifestándose sobre todo con dolor de localización puntual y
generalmente, no son desplazadas. Se solucionan con inmovilización con vendaje de Velpeau de 2 a 3
semanas.

2) FRACTURA EN TALLO VERDE: Se producen siempre en huesos diafisarios finos y con corticales
delgadas, tales como son el radio, cúbito y clavícula (igual que la deformidad plástica). Son
consecuencia de la gran resistencia y grosor del periostio que hay en la infancia; que hace que
haya solución de continuidad en una cortical y la otra quede indemne.
Se tratan con reducción si la angulación es superior a los 15°, e inmovilización con yeso
braquipalmar desde el pliegue axilar hasta las articulaciones MCF.

Fracturas desplazadas: reducción y luego inmovilización con yeso (6 a 8 semanas). El tratamiento

quirúrgico es un método excepcional, y algunas de sus indicaciones son: complicaciones vasculares o
nerviosas que requieren previa fasciotomía, fracturas abiertas y desplazamientos secundarios.

3) INCURVACIÓN PLÁSTICA DIAFISARIA: Típica de huesos diafisarios finos con corticales delgadas
como son el radio, cúbito y peroné. Explicada en diferencias biomecánicas.
4) FRACTURAS FISARIAS: Pueden ser resultado de un evento traumático único de alta o baja
energía , como una caída o un accidente de automóvil, o resultado de estrés/ uso excesivo
crónicos. La edad de cierre de la placa de crecimiento e interrupción del crecimiento óseo varía
según el hueso, aunque en general está cerrada en todos los huesos a la edad de 20 años. Con esto
se puede inferir que estas fx podrían aparecer desde la niñez hasta el momento que estén
cerradas.
De acuerdo a la clasificación de Salter y Harris se dividen en:
● Salter I: S = Straight (recto): la línea de fractura atraviesa directamente la placa de
crecimiento, y no descarga en la metáfisis..
● Salter II: A = ABove (encima): la línea de fractura atraviesa la placa de crecimiento y se
extiende por encima o fuera de la misma descargando (hacia arriba) a la metáfisis. Es el tipo
más frecuente.
● Salter III: L = Lower (inferior): la línea de fractura, atraviesa el cartílago y se extiende
descargando a la metáfisis por debajo de la placa de crecimiento.
● Salter IV: T = a Través: la línea de fractura es transfisaria, se extiende a través de la metáfisis,
la placa de crecimiento, y la epífisis.
● Salter V: R = Rammed: constituye una lesión grave, por aplastamiento, en la que no hay
trazo de fx, sino directamente aplastamiento del cartílago de la placa de crecimiento.
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Generalmente son consecuencia de caídas de mucha altura y pueden comprometer el
crecimiento del hueso. No presentan un trazo de fx evidente a la rx, y a la RMN se ve un
edema en la zona. Casi siempre se producen alteraciones del crecimiento

Las Salter 1 y 2 son de buen pronóstico mientras que las 3, 4 y 5, de alto riesgo. El pronóstico también
depende de la edad del niño (a más pequeño, más secuelas), del aporte vascular epifisario, de la gravedad
de la lesión y método de reducción.

Este tipo de fx se sospechan en niños que tienen dolor e inflamación localizada sobre la placa de
crecimiento, dolor a la presión en la zona, o que no pueden mover o colocar peso sobre el miembro
afectado.

El método de diagnóstico de elección es la radiografía simple. Si los resultados son no concluyentes, puede
ser útil la comparación con radiografías del lado opuesto. Hay que tener en cuenta que las radiografías
pueden parecer normales en los tipos Salter I y V; si esto sucede, pero se sospecha de una fractura de la
placa de crecimiento, se asume que los pacientes tienen una fractura y se les aplica una férula o yeso;
volviendolos a examinar en varios días. Si después de un tiempo inmovilizado el área todavía está sensible
y dolorosa, es probable que exista una fractura de la placa de crecimiento.

Tratamiento : cerrado para los tipos 1 y 2; con reducción cerrada (despl de 1 a 2mm) o quirúrgica, cuando
el desplazamiento sea mayor a 2mm. Si la distancia entre los dos fragmentos es menor a 1mm, no se hace
reducción. Una vez reducida, se inmoviliza.

Para los tipos 3 y 4 (asumo que el 5 también), por el compromiso articular que presentan, se realiza
reducción (que debe ser anatómica) abierta (quirúrgica), con fijación interna (RAFI).

Se debe hacer también tx quirúrgico cuando no se pueda lograr una reducción adecuada después de varios
intentos.

Lo ideal,es que el tto se lleve a cabo lo más rápido posible, porque si la fx persiste o consolida mal, puede
predisponer a artrosis precoz. En casos de desplazamiento significativo en sentido anteroposterior,
debe tenerse en cuenta la posible afectación de la arteria femoral o poplítea y comprobar el estado
circulatorio distal con frecuencia.

Complicaciones: Detención del crecimiento por lesión fisaria parcial o total, con alteración en los ejes
(parcial) o longitud (total) del miembro; Necrosis vasculares epifisarias, por lesión de o Artrosis precoz
por mala reducción en los tipos III y IV.

5) FRACTURAS CON PATRONES DE ADULTO: Se dan en adolescentes y son tratadas como las fx
de los adultos.

#Datos: 1) Constituyen urgencias: las fx supracondileas del codo, debido a la posible lesión
neurovascular que acarrea; por esta razón, debe actuarse rápido para evitar este tipo de lesiones y
también un sd compartimental. Se presentan con mucho edema, para lo cual primero hay que
inmovilizar con una férula y después, hacer el tx quirúrgico con clavos percutáneos.
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Las urgencias programadas son aquellas que hay que tratar pronto, pero no en el momento. Ejemplos
son: fx con poco desplazamiento. Estas se tratan con clavos percutáneos que no tocan el cartílago de
crecimiento y producen una consolidación por callo; se retiran a los 6-9 meses después de la cx.

2) la luxofractura más común en los niños es la de Monteggia.

OSTEOCONDROSIS O APOFISITIS POR TRACCIÓN

Es una lesión local, irritación o inflamación por un uso o tracción excesivos y repetitivos
(microtraumatismo) sobre una zona específica del esqueleto inmaduro de un deportista. Se da como
consecuencia de que la velocidad de crecimiento ósea es mayor que la velocidad de crecimiento
musculotendinosa, lo que conlleva a mayor tracción e inflamación en sus

inserciones epifisarias inmaduras, formando pequeños bultos.

Existen distintos tipos según su localización:

1) Enfermedad De Osgood-schlater: Es una de las más frecuentes y consiste en una apofisitis

por tracción de la tuberosidad anterior de la tibia (TAT) por tracción del tendón rotuliano, que
provoca microfracturas por avulsión. Se da como consecuencia de un microtrauma repetido en
deportes con despegue como básquet, voley, handball; o que incluyan patear una pelota.
Puede ser uni o bilateral y se presenta sobre todo entre los 10 - 15 años con dolor palpatorio
exquisito, tumefacción de la zona e imposibilidad de arrodillarse.
No se requieren radiografías para su estudio, a menos que el dolor y la hinchazón que se extiende
más allá de la zona suprayacente a la tuberosidad de la tibia o el dolor acompañado por
enrojecimiento y calor sugieran otros trastornos (p. ej., lesión, inflamación articular).

2) Enfermedad De Sever: Otra muy frecuente; es una apofisitis por tracción de la tuberosidad
posterior del calcáneo por tracción del tendón de Aquiles; que se inserta en su zona posterior.
Se da como resultado de un microtrauma repetido en deportes como rugby o hockey, que
implican el uso de botines finos, sin elevación del talón. Se da con frecuencia entre los 9 y 14
años, presentándose con dolor (puntadas) a los lados o márgenes del talón en reposo y/o
después de un par de horas de haber hecho ejercicio. Se agrava al pararse sobre las puntas de los
pies o al correr. Cursa con esclerosis del cartílago de crecimiento y en ocasiones, puede haber
calor e hinchazón en la zona.
3) Enfermedad De Sinding – Larsen – Johansson: Apofisitis por tracción del polo inferior de
rótula; secundaria a tracción excesiva del tendón rotuliano. Se caracteriza por un dolor que
aparece al realizar actividades físicas (caminar, correr...), en la punta inferior de la rótula y se
acompaña de inflamación local y dolor importante al tocar esa zona. Predomina entre los 10
- 15 años y en el sexo masculino.
4) Enfermedad De Iselin: MÁS FRECUENTE EN MUJERES. Es una apofisitis por tracción de 5to
MTT, por tracción del tendón peroneo lateral corto, en la base del 5to MTT. Suele darse en
aquellos deportes que impliquen tensiones en versión anterior del pie. La clínica se suele
iniciar de forma insidiosa y consiste en dolor en el borde externo del pie que empeora con la
actividad y mejora con el reposo; el paciente puede cojear o caminar apoyando el lado interno
del pie. La eversión contra resistencia, la flexión plantar extrema y la dorsiflexión del pie
causarán dolor
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Tratamiento: Son lesiones autolimitadas porque después, el cartílago de crecimiento se fusiona con
el hueso, y el tejido cartilaginoso es reemplazado por hueso ( o sea que ceden con el crecimiento). El
tratamiento se basa en reposo deportivo, cambiar el calzado, AINES y medios físicos (aplicación de
frío) para disminuir el dolor e inflamación; fisioterapia e inmovilización si el dolor es muy grave:por
ejemplo, en el caso de la Osgood-schlater con dolor importante, se inmoviliza la rodilla en extensión
con yeso o férula.

PATOLOGÍAS DE PIE PEDIÁTRICO

1) Pie Bot /zambo/club foot/ equino varo supinado: Es la deformidad congénita más frecuente del
pie caracterizada por varo de talón, equino de tobillo, adducto y supinación del antepié. Predomina
en varones, tiene una incidencia de 1:1000 nacidos y el 50% es bilateral.

Su etiopatogenia es multifactorial /idiopático, interviniendo en su aparición distintos aspectos como:

posicional (mal posición fetal), hereditarios como: anomalías congénitas, neurológicas, genéticas,
artrogrifosis. Se cree que participarán también en su presencia una hipoplasia muscular del pie y la
pantorrilla junto a un acortamiento del pie; que darían como resultado el equino, la supinación y
aducción.

Diagnóstico: Es ecográfico a partir de los 3 meses de vida intrauterina o clínico al nacer (vemos la
deformidad). Antes de los 3 meses, pueden considerarse normales de ciertas deformaciones del pie;
pero, si se ve un esbozo de pie bot y este permanece después de los 3 meses, hace el dx. Puede
hacerse también una rx (frente, dorsoplantar, perfil). donde puede verse un calcáneo desplazado
hacia abajo y adentro (ángulo astrágalo-calcáneo disminuido en radiografías anteroposteriores y
laterales) y un desplazamiento medial del escafoides, cuboides y de los metatarsianos.

Tratamiento: Tiene como objetivos corregir la deformidad y conservar la movilidad y la fuerza, es

decir, que el niño tenga un pie móvil con función y bipedestación. Para esto, hay que hacer una
reducción de la luxación/subluxación de la articulación astrágalo-calcáneo-escafoidea.

El gold standard es la Técnica Ponseti: Puede realizarse a partir del 7mo día después del nacimiento
y consiste en la aplicación seriada de botas de yeso que se recambian cada 7 días; y manipulación del
pie para corregir las deformidades. Esto se hace por un periodo de 5 a 10 semanas (un total de 5 a
10 yesos); hasta lograr la corrección casi completa. Esta primera parte corrige el aducto del antepié y
el varo del retropié.

El equino de tobillo, se corrige con cx percutánea de tenotomía (sección) del tendón de Aquiles;
debido a que las fibras de colágeno del mismo, son más rígidas que las del resto y difícilmente,
responden a la manipulación. Con este procedimiento, el pie recupera su dorsiflexión.

Luego de la cx, se pone un yeso por un mes, para mantener la máxima abducción y dorsiflexión
logradas. Inmediatamente después del retiro de este yeso el paciente deberá usar una férula de
Denis Browne. Esta férula contiene ambos pies y hace que se mantenga en posición anatómica +
rotación externa de 60 grado para evitar la recidiva.
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Debe usarse las 24hs del día hasta el año de vida.

Si la deformación persiste después de esto, se hace otro tratamiento quirúrgico: La técnica de McKay
con incisión transversa de Cincinnati y la liberación posteromedial de Turco son dos de las técnicas
más utilizadas inicialmente; en ambas se realiza, una capsulotomía de las articulaciones del retropié
y un alargamiento de los tendones tibial posterior, flexor común de los dedos, flexor del dedo gordo
y del Aquiles. En la de Turco- Cincinatti, además se fija temporalmente la articulación astrágalo
escafoidea o astrágalo/calcánea.

Estos procedimientos pueden hacerse hasta los 6 meses después del nacimiento porque después
son muy inquietos.

En el pie zambo resistente a este tipo de técnicas de partes blandas se debe recurrir, en la mayoría
de los casos, a osteotomías y/o artrodesis.

#Dato: Los niños con pie bot no tiene retraso en el inicio de la marcha o actividad deportiva.

Pie plano valgo: es una patología muy frecuente que consiste en una disminución del arco
longitudinal interno con valgo del retropié. Es asintomático, puede producir un desgaste de calzado,
dificultad para calzarse, dolor inespecífico o en la musculatura de la zona interna de la pierna al
estar trabajando muy forzado, debido a que el pie cae hacia dentro, se produce tendinitis y aparece
el dolor. También puede haber cansancio y contracturas musculares.

Con respecto a la patogenia, se cree que intervendrian dos situaciones: mala alineación
osteoarticular y por consiguiente patología ligamentosa y debilidad muscular. Esto es debido a que
los huesos y ligamentos son controladores pasivos de la forma del pie y actúan primariamente; si
fallan, los músculos o controladores activos entran en funcionamiento.

El examen físico de un paciente con esta patología es dinámico y consiste en la valoración de la

marcha, de laxitud articular (se puede dar con un recurvatum de rodillas), la movilidad activa y
pasiva de articulación subastragalina, contractura del tendón de aquiles y podoscopia.

La podoscopia evalúa la pisada el paciente por medio de espejos. En un pie con arco interno normal,
el ancho de la parte central debe ser la mitad de la huella de la base de los dedos; cuanto más
marcada sea la huella, más plano será el pie.

El pie plano valgo congénito se clasifica en:

● Rígido: por coaliciones tarsianas y astrágalo vertical (escafoides está luxado hacia arriba y el
astrágalo en posición vertical, sin coincidir horizontalmente con el 1er mtt; mira hacia
abajo). Las coaliciones tarsianas constituyen la causa principal de pie plano rígido en niños y
adolescentes. Aparece secundariamente a la unión anormal entre los huesos del tarso
debida a la falta de diferenciación y segmentación del mesénquima primitivo, con la
consiguiente ausencia de la formación de la articulación. Esta falta de segmentación
constituye una sinostosis tarsal (fusión entre retro y mediopié).
El pie es una sola estructura que puede doler al manipularla y al apoyo. Cuando el paciente se pone
en puntas de pie, el retropié NO se mueve del valgo y la marcha puede ser plantígrada: es con
apoyo de toda la planta del pie, protrusión del astrágalo y escafoides. El talón está en valgo en todas
las fases de la marcha.
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● Flexible: es consecuencia de un contractura del Tríceps Sural y muestra el hundimiento del

arco plantar sólo en posición de bipedestación. Esta vez, si el paciente se pone en puntas de
pie, el RETROPIÉ PASA AL VARO. Algunos caminan en puntas de pie o ponen el pie como una
mecedora.
Sin tratamiento puede aparecer un espasmo de la musculatura peroneal que conducirá
gradualmente a un pie plano rígido y espástico por contractura de este grupo muscular.

El adquirido, puede ser por: Hiperlaxitud, Familiar, secundario a Elhers Danlos - sd Down - sd de
Marfan; por escafoides tarsiano accesorio o Neurológico: debido a una lesión de la motoneurona
superior. Esto genera que los músculos peroneos superen a los tibiales, y el pie cambia su posición.

El dx radiológico se hace en base a algunos ángulos que se alteran en estos casos:

● Ángulo de moreau - costa-bertani: Su finalidad es determinar la configuración de la bóveda

plantar a través de la altura de los arcos interno y externo. Tiene unos valores de 120-130o .
Cuando aumenta por encima de 130o , estamos frente a un pie plano.
● Ángulo astragalocalcáneo (ángulo de Kite) de 15-20o. Sirve para ver la divergencia entre el
astrágalo y el calcáneo.
Aumentan mucho en el pie plano severo.

Tratamiento: puede ser conservador, con utilización de calzado ortopédico con talón rígido (corrige
el valgo de talón), plantillas Ortopédicas, Kinesioterapia y observación a lo largo del tiempo. El
quirúrgico, se hace en pies planos valgos rígidos o flexibles SEVEROS después de los 10 años. Se
pueden realizar distintos procedimientos: Artrorrisis subastragalina (la introducción de un implante
en el seno del tarso que disminuye la movilidad en hiperpronación de la articulación subastragalina),
osteotomías del calcáneo (en su región proximal) y columna externa con injerto de cresta ilíaca para
alargar la columna externa (Técnica de Evans) o artrodesis; la cual puede ser: doble (subastragalina y
astrágalo-calcánea): tratamiento en adultos del pie plano valgo severo de diversas etiologías:
postraumático, paralítico, reumático o por disfunción del tendón tibial posterior en estadio III; o
triple artrodesis del tarso (astrágalo-calcánea, astrágaloescafoidea y calcáneo-cuboidea), que se
utiliza más que nada en trastornos severos del retropié o pie plano valgo neurológico severo.

DESVIACIONES AXIALES DE LOS MIEMBROS

El eje anatómico normal del mmii, que pasa por el centro del fémur y la tibia, es, en promedio de 6
grados valgo; con un rango que va desde los 6 hasta los 12 o 13 grados. Normalmente, este eje, que
se compensa por el tamaño de los cóndilos, es más marcado en las mujeres.

El cartílago de crecimiento es el que, a medida que crece, va aumentando la longitud del miembro
hasta llegar a la longitud máxima final del hueso. Los que más aportan a este crecimiento
longitudinal son las metáfisis distal del fémur y proximal de la tibia, responsables del 60 al 70% del
largo del mmii. De esta manera, una lesión en estos dos cartílagos puede tener una gran incidencia
en el crecimiento del mmii.

Cuando el eje anatómico del mmii se altera, pueden aparecer dos desviaciones:

Genu varo: Angulación hacia la línea media de la extremidad distal.

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Genu valgo: Angulación hacia lateral de la extremidad distal. “en valgo, no cabalgo”.

Leyes del crecimiento:

1) Ley de la 1º epífisis: La epífisis que aparece primero es la que más crece, porque es la que
tiene más potencial de crecimiento. En este caso, la del Fémur distal (20cm).
2) Ley de las presiones: Las presiones deben estar repartidas en forma pareja sobre los
cartílagos de crecimientos ( Wolf-Delpeche); para que no haya desviaciones del eje. Esto es
así porque, si durante el crecimiento se condiciona un defectuoso reparto de fuerzas sobre
el cartílago de conjunción, las zonas del mismo sometidas a presión excesiva inhiben su
crecimiento, en tanto que las menos comprimidas se estimulan (como en el caso del genu
varo o valgo unilateral).
3) Ley de la sincronización: Las diferentes epífisis de una articulación deben crecer en forma
pareja para no crear asimetría en la articulación.
# Dato: Ley de Bessel-Hagen Ley del potencial de crecimiento óseo: El hueso tiene un potencial fijo
de crecimiento definido genéticamente, de manera que el hueso pierde en crecimiento en longitud
lo que utiliza para edificar crecimientos adicionales.

Nociones para entender las desviaciones del eje:

El miembro inferior crece :

27 cm de 0 a 5 años.

17 cm de 5 a 10 años.

18 cm de 10 a 18 años.

Con esto se pone de manifiesto que las extremidades doblan su crecimiento hasta los

4 años, edad donde tienen el 50% de la longitud definitiva; por lo tanto, hay más posibilidad de que
se desarrolle algún trastorno del crecimiento cuando el niño es pequeño.

A medida que el niño aumenta en edad, se va modificando el eje de sus miembros inferiores. Al
nacer, se presenta una desviación en varo de alrededor de 15 grados que se mantiene
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fisiológicamente hasta aproximadamente los 18 meses. A partir del año, año y medio, el eje cambia
gradualmente hacia un genu valgo (también fisiológico), que alcanza su máximo de 8-10 grados
alrededor de los 3-4 años. Por último, este valgo disminuye,y el hueso llega a su eje final de 6-7
grados valgo (normal), a partir de los 4-5/6 años.

Debido a estas variaciones normales del eje de los miembros, se debe investigar una posible
alteración del mismo cuando haya un genu valgo o varo unilateral o muy exagerado. Es importante
que se tomen medidas ANTES de que llegue a su eje final, para poder corregirlo a tiempo y hacer
que el hueso tenga un eje final normal.

Signos de alarma que llevan a pensar una desviación del eje: Antecedente familiar de desviaciones
axiales, Asimetrías en genu valgo/varo y Deformidad severa.

Otros que se pueden llegar a incluir son: alteraciones musculoesqueléticas- cartilaginosas y baja
estatura.

Etiología: Las causas de la desviación axial son muy variadas; algunos ejemplos son:

CAUSAS GENU VALGO GENU VARO

Congénita Hemimelia del peroné Enf. De Blount (varo severo)

(hipocrecimiento del peroné)

Displasia osteocondrodisplasia Osteocondrodisplasia

Traumática Sobrecrecimiento/ fusión Fusión interna

externa

Metabólica Raquitismo Raquitismo

Osteopenia Osteogénesis imperfecta -

Infección Lesión del cart. fisario Lesión del cart. Fisiario

Artritis AR AR

* La AR produce más desviación en valgo que varo.*

*Puente fisario: Es el cierre prematuro de dicho cartílago puede producirse de forma secundaria a
lesiones fisaria como una fractura, infección, tumores. Puede provocar un puente de hueso que
evitaría el normal crecimiento de la fisis. El resultado sería una extremidad más corta y/o angulada.
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Según Sabina, un puente fisario es una complicación de la artritis séptica neonatal con lesión en la
parte externa del cartílago y fusión de la epífisis.

Tratamiento: Puede no necesitar tratamiento; pero si se hace uno, puede ser conservador o
quirúrgico. El conservador se lleva a cabo mediante la utilización de soporte plantar (calzado o
plantilla ortopédica) a partir de los 3 años de edad, con control cada 6 meses. Para hacer un tto
quirúrgico, se deben analizar algunos factores como 1) presencia de dolor o dificultad en la marcha o
la carrera; 2) razones estéticas: deformidad y 3) profilaxis de alteraciones secundarias en la edad
adulta de acuerdo a los antecedentes familiares (tendencia evolutiva).

Cómo cx, se pueden realizar:

● Hemiepifisiodesis transitorias con placas en 8, grampas y tornillos, donde uno fija la

metáfisis y otro la epífisis. Los tornillos pueden retirarse después de lograr una corrección
adecuada; el paciente continúa el crecimiento de su miembro con el eje normalizado; con
los otros implantes no hay pruebas de que el eje se mantenga en ese lugar para el resto del
crecimiento del miembro si se sacan.
● Osteotomías femorales o tibiales: Se hacen cuando la desviación es muy grave. Va a ser
femoral o tibial dependiendo si la desviación lo es.

PARÁLISIS OBSTÉTRICA
Es una lesión mecánica del plexo braquial producida por tracción excesiva del miembro superior
durante el parto. Constituye una complicación del parto y dentro de las causas encontramos:

Traumática en el momento del parto:partos distócicos por mala presentación, fetos macrosómicos,
partos instrumentados o consecuencia de maniobras bruscas, por contractura de los músculos
pélvicos maternos o relajación de los músculos del feto, debido al uso de anestesia profunda.

Causas intraútero: banda/ bridas amniótica o virus neurotropos.

Consideraciones anatómicas: El plexo braquial es un conjunto de ramas nerviosas cervicales

anteriores ventrales: C5 - C6 - C7 - C8 y D1; que dan lugar a la mayoría de los nervios que controlan
el movimiento en los miembros superiores. Teniendo en cuenta la inervación de cada rama, es
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posible determinar cual está lesionada según la alteración en la función muscular, de los reflejos y/o
sensitiva que se presente.

Dependiendo de la tracción que se ejerza sobre el plexo, es el tipo de lesión que uno puede
encontrar:

● Si provoca hemorragia, hematoma intersticial o edema: Neuropraxia. Es una lesión de grado

leve, en la que los axones y el tejido conectivo permanecen estructuralmente intactos (no
hay lesión del axoplasma, o celulas de Schawnn), pero se produce un fallo de la conducción
del impulso nervioso a través del segmento afectado, y el déficit neurológico es transitorio.
Este déficit neurológico transitorio se va a dar consecuencia de un deslizamiento y
fragmentación de la vaina de mielina sobre la zona traumatizada del axón, generando una
desmielinización segmentaria. ES REVERSIBLE.
● Si la tracción genera hemorragia, hematoma intersticial, edema +Elongaciòn de las fibras;
estamos frente a una Axonotmesis. Lesión de nervio caracterizada por la disrupción del axón
y su vaina de mielina, pero conservando parcial o totalmente intactos los envoltorios
conectivos (endoneuro, perineuro, epineuro) del nervio. Se produce degeneración
Walleriana del axón (desestructuración del axón y de su vaina de mielina) distal al sitio de la
lesión. Es TARDÍAMENTE REVERSIBLE.
● Cuando la tracción genera arrancamiento de las raíces: Neurotmesis.Lesión del nervio
(parcial o completa) con disrupción completa del axón y su vaina de mielina, acompañada de
sección anatómica completa o parcial, o bien fibrosis intraneural de los elementos de tejido
conectivo. La pérdida de la función nerviosa es completa (sensitiva o motriz). Constituye una
lesión IRREVERSIBLE.

Clasificación: Según los componentes del plexo braquial lesionados, encontramos:

Tipo brazo superior o Duchenne-Erb: lesión de C5-C6 y ocasionalmente de C7.

Tipo brazo inferior o Dejerine-Klumpke: lesión de C8-T1.

Tipo brazo total: lesión de C5-C6-C7-C8 y T1.

1) Tipo brazo superior parálisis de Erb (Duchene): Lesión de segmentos C5 y C6 (tronco

primario superior), a veces incluyen en el cuadro clínico la raíz C7. Representa 50% de los
casos y se caracteriza por la postura en ‘’propina disimulada’’ con aducción, rotación interna
del brazo, extensión del codo y flexión muñeca y dedos; cuando está afectado C7, el codo
presenta ligera flexión. Se acompaña de una pérdida de la movilidad del brazo con o sin
afectación del antebrazo y de la mano, aunque lo habitual es la afectación de la totalidad del
miembro y el tratamiento consiste en rehabilitación física, la cual tiene como finalidad estimular
la regeneración y reparación de los nervios dañados. El nivel de recuperación que se alcanza
depende de la gravedad de la lesión, sin embargo la mayoría de los casos quedan con secuelas.
2) Tipo brazo inferior, Klumpke: Se lesionan el tronco inferior o los ramos ventrales de los
segmentos C8 y T1 (suelen ser lesiones preganglionares). El niño tiende a tener una postura
de flexión y supinación del codo, extensión de la muñeca, hiperextensión de los MCF y
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mínima flexión de los dedos. Afectada la sensibilidad en la cara interna del brazo, antebrazo
y mano.
3) Tipo brazo total: Forma clínica más severa,constituye una parálisis sensitivo motora de toda
la extremidad con mal pronóstico de recuperación. Se aprecia que al pasar los días, el brazo
se mantiene péndulo, sin respuesta a los movimientos reflejos ni actividad voluntaria. Puede
asociarse a fracturas de clavícula, epifisiolisis, fractura de la extremidad proximal del húmero
o de su diáfisis, lesión del nervio frénico, luxación congénita de cadera, etc.

Pronóstico: El 80-90 % de los niños obtienen una función normal o cerca de la normalidad después
del tratamiento. Sin embargo, aproximadamente entre un 10-20 % de los afectados presentarán
secuelas invalidantes permanentes que pueden dificultar su calidad de vida.

La recuperación del bíceps braquial en los primeros seis meses es signo de buen pronóstico.

Tratamiento: Requiere de un equipo multidisciplinario integrado por: Pediatras, Neurólogos,

Rehabilitadores, Fisioterapeutas y Cirujanos Ortopédicos.

Implica rehabilitación neurokinesica y cirugía. La rehabilitación se da a través de:

● El juego: Especialmente útiles, aquellos juegos que requieren del uso de las dos manos,
porque contribuyen a la integración cortical de los patrones de movimiento.
● La estimulación táctil: Cepillo de cerda fina, que estimula los receptores situados en la piel y
envía impulsos que recorren las vías ascendentes y contribuyen a su reparación. Actividades
de la vida diaria y Terapia Ocupacional: Modelar recortar, armar y desarmar, pintar, etc;
junto con actividades que contribuyan a mejorar la percepción del esquema corporal.
● El deporte:Ejercicios de coordinación e integración de movimientos, con efecto terapéutico
en ambiente agradable.
Tratamiento quirúrgico: Se indica cuando el tratamiento conservador fracasa y quedan secuelas
incapacitantes. *Tener en cuenta que si el músculo pesa más de un año sin inervación, no va a
recuperar su función normal*. Se pueden realizar 2 procedimientos:

● Cirugía directa de reparación de los elementos de plexo braquial:

• Neurolisis – Remover fibrosis cicatrizal con liberación del nervio.

• Neurorrafias - sutura término – terminal.

• Injerto nervioso – como en el caso de una avulsión de una raíz nerviosa.

• Neurotizaciones – utilización de nervio donante (generalmente vecino).

● Cirugía Reconstructiva: Tiene como objetivos lograr equilibrio muscular, liberar las
contracturas y eliminar deformidades. Dentro de los procedimientos, podemos encontrar:
Transferencia tendinosa, Tenodesis, Osteotomías y Artrodesis.
La transferencia tendinosa se hace desde:

❖ el dorsal ancho y redondo mayor al manguito rotador: Se preserva la rotación externa y se

estabiliza la glenohumeral. Objetivo: que el niño pueda llevar la mano a la boca y mejorar la
postura del tronco.
❖ Tríceps a Bíceps.
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❖ Pectoral mayor a Bíceps.

Patología de cadera infantil

1)Displasia del desarrollo de cadera:
Término genérico que comprende anormalidades anatómicas (adquiridas) o congénitas del
acetábulo o femorales que pueden desarrollarse en la infancia.

También se la conoce como: Enfermedad luxante de cadera /Displasia de cadera / Luxación

congénita de cadera.

Tiene una incidencia de 1 de cada 1000 nacidos vivos y se da con más frecuencia en la raza blanca.
Prevalece en las niñas, con una relación mujer hombre 6 / 1; y lo más común es que se de del lado
izq 60%, Der. 20%, Bilat. 20%.

Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de la misma, se puede encontrar a:

historia familiar; que aumenta + 10 veces el riesgo • sexo femenino • presentación podálica •
tortícolis • deformidad pie-rodilla • oligoamnios. Se puede agregar también aquellas situaciones que
produzcan una compresión del vientre materno durante la gestación, o que el feto sea de gran
tamaño.

Presenta una clínica evolutiva, con distintos estadios que pueden superponerse entre sí: comienza
con la presencia de una cadera normal; cuya cabeza femoral aparece alrededor de los 4-6 meses
(razón por la cual no se ve antes en la eco), cuyos medios de sostén son: la cápsula articular y el
ligamento redondo en el fondo del cotilo. A su vez, se apoya más que nada sobre una estructura
llamada limbo, que al principio es cartilaginosa y se encuentra en el techo del cotilo. Este constituye
el primer estadio.

Estadio 2: cuando hay algún factor de riesgo, los medios de sostén de la articulación se elongan, se
atrofia el limbo y deja de haber buena coaptación articular, dando lugar a una cadera inestable
patológica subluxable pero no luxable.

Estadio 3: Si la laxitud de los medios de sostén sigue aumentando o hay mayor presencia de los f.
riesgo, aparece la Inestabilidad de la cadera con subluxación. la cabeza del fémur se aleja del centro
del cotilo, dejando un espacio en el que se forma y deposita grasa en el cotilo, que impide que la
epífisis femoral pueda volver a su lugar.

Estadio 4: luxación completa.

Diagnóstico: Consta de 3 pilares que son la clínica, la Rx y la ecografía.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: se realiza con las maniobras de Ortolani y Barlow. Estas maniobras no
deberían de realizarse en bebés irritados o intranquilos, en los cuales la actividad muscular puede
enmascarar el desplazamiento de una cadera inestable. Para la exploración, las caderas y rodillas del
bebé son flexionadas a 90°.

Maniobra de Ortolani: Se acuesta al bebé boca arriba y el médico coloca su dedo pulgar en la ingle,
junto con el mayor y anular, en el trocánter mayor (cara lateral de muslo). Una vez hecho esto,la
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cadera contralateral se debe de mantener fija, mientras que la cadera examinada es llevada a una
abducción progresiva, acompañada de movimientos circulares de afuera hacia adentro hasta que se
escuche el chasquido de entrada de la cabeza del fémur de nuevo al cotilo. Pone de manifiesto una
cadera que estaba luxada y que es reducible.

Maniobra de Barlow: Pone de manifiesto la presencia de una cadera inestable (no luxada
completamente). La cabeza del fémur se encuentra dentro del cotilo, pero al hacer presión se
inestabiliza. Consiste en aducir la cadera mientras se realiza una presión hacia posterior de todo el
muslo. Si la cabeza femoral se luxa se le denomina “ cadera luxable”, y la maniobra se considera
positiva. Al dejar de presionar hacia posterior, la cadera se reduce espontáneamente.

Signo de Galeazzi: es un signo tardío en el cual se ve un acortamiento del mmii cuya cadera está
luxada y asimetría en los pliegues cutáneos de los miembros inferiores . Es consecuencia del hecho
de que a medida que pasa el tiempo, la cadera se luxa más hacia atrás y se va acortando el miembro.
Se ve en la luxación unilateral y es más evidente cuando se le flexionan las rodillas al bebé (que está
boca arriba); esto hace que se pueda comparar la altura de ambas y por ende, distinguir el miembro
acortado.

Se debe preguntar también como parte del dx clínico, los antecedentes familiares de, por ejemplo,
persona joven que se le haya tenido que hacer un reemplazo de cadera por desgaste o artrosis
precoz (posible antecedente de luxación no corregida totalmente).

A medida que el niño crece, las maniobras de barlow y ortolani son menos positivas y la inestabilidad
de la articulación desaparece porque la luxación se hace fija. En caso de ser unilateral, va a haber
Signo de Galeazzi +; si es bilateral, el comienzo de la deambulación se retarda. Puede haber
claudicación o renguera en la marcha y a veces, Marcha de pato :El niño camina desviando la cadera
de un lado al otro.

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO: Permite ver los distintos estadios y ayuda a planear el tratamiento. Útil
entre 1er mes y los 4-6 meses de vida (antes que aparezca osificación) y en niños < de 1 mes, tiene
alto porcentaje de falso +.

Es un método Inocuo (no irradia) y por ende, el de elección para el dx, que define estructuras
cartilaginosas y permite ver los cortes en distintos planos. Posibilita la realización de un examen
dinámico, haciendo presión con el transductor para ver la estabilidad (maniobras universalmente
aceptadas).

Lo normal ( o sea, no hay displasia) es que se vea + del 50% de la cabeza del fémur dentro del cotilo.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO: La Rx permite establecer pronóstico. Dado que son radiaciones

ionizantes, se debe poner una protección gonadal (cuidado que puede tapar mucho la pelvis y
dificultar la visión). Tiene utilidad después de los 4 meses de vida, que ya aparecieron los núcleos de
osificación y permite observar asimetría de las caderas. Hay que buscar desplazamiento hacia arriba
y afuera de la metáfisis superior del fémur; con respecto a la posición normal.

Parámetros radiológicos:

1. Núcleos de osificación presentes.

2. Índice acetabular: Es el ángulo formado entre la línea de Hilgenreiner y la línea que va desde
el borde superoexterno del acetábulo al borde inferior del iliaco.Muestra la extensión de
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cabeza femoral cubierta por el techo del cotilo: valor normal: < de 30 ° Un IA de 30° o más es
displasia acetabular, y 30° o más después del año de edad indica un acetábulo que no
remodelará y debemos corregirlo quirúrgicamente hasta valores normales.
#Datos a tener en cuenta: Al nacer, 29° es el límite superior normal; a los 3 meses:de 20°-25° y a los
2 años es de 18°-21. Es de buen pronóstico que disminuya 10° durante el 1er año de tratamiento.

3. Línea de Shenton: Es una línea curva (medialuna) que va por el arco interno del cuello
femoral y se prolonga por el borde proximal/ interno del agujero obturador. Es útil para
evaluar la reducción o subluxación de una cabeza femoral. Una línea de Shenton discontinua
indica subluxación.
4. Línea de Hilgenreiner, H o Y-Y: Es una línea horizontal que va de un cartílago trirradiado al
otro; es decir que une dos puntos que son el punto osificado más distal del hueso ilíaco de
un lado al punto más distal osificado del iliaco contralateral pasando por el centro del cotilo.
5. Línea de Perkin: Línea vertical, perpendicular a la línea de Hilgenreiner , que se traza en el
punto osificado más externo del acetábulo.
6. Cuadrante de Ombredane: Se obtiene del cruce de las líneas de Hilgenreiner y de Perkins; en
una cadera normal la cabeza femoral debería de localizarse en el cuadrante inferointerno;
en el caso de una subluxación (cadera inestable) se localizará en el cuadrante inferolateral,
mientras que en la luxación completa se localiza a nivel superoexterno.

Tratamiento: A grandes rasgos puede ser ortopédico con férulas y arnés; o quirúrgico: tenotomías
+ yeso • técnica de ludloff + yeso • osteotomías pélvicas y femorales. Varía según la edad del
diagnóstico:

Tratamiento de 0 a 6 meses: Se hace con tratamiento ortopédico con Arnés de Pavlik o Férula de
Windell.

El Arnés de Pavlik es un cinturón torácico con breteles y estribos que sostienen las piernas. Mantiene
las piernas en flexión y abducción para que la cabeza femoral se quede dentro el cotilo. Permite el
normal desarrollo del acetábulo y de la cabeza femoral conforme la cadera se mueve en círculos en
su posición reducida. Con estos movimientos circulares, la cadera comprime sobre el fondo del cotilo
manteniendo la cabeza del fémur, favoreciendo el crecimiento del techo y que los medios de sostén
recupere su elasticidad.

Si el bebé es muy grande, hay inestabilidad o se hizo tx con arnes por 2 meses, y no se consigue la
reducción?, se pone la Férula de Windell. También lleva a la posición de “ranita”como el arnés, pero
disminuye la movilidad.

A las 3 semanas debe hacerse control ecográfico y si falla este tratamiento, se pasa al plan de tx que
se hace en niños de 6 a 18 meses.

Tratamiento de 6 a 18 meses: se pone en marcha cuando ha fracasado el arnés o hay un diagnóstico

tardío. La cx consiste en una tenotomía de los músculos aductores, porque a esta edad, los
aductores se retraen, ejerciendo mucha fuerza e impidiendo así la realización de la maniobra de
Ortolani para poder llevar las piernas a la posición del arnés.

El abordaje es por vía inguinal (de Ludloff), se liberan los tendones y posteriormente se fija con yeso
pelvipédico. Para saber si la reducción fue satisfactoria o no, se necesita del Arco en C y la inyección
de yodo. Si la reducción fue buena, directamente se inmoviliza con el yeso por 1-2 meses, con
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control por TC de la reducción. Por el otro lado, si no fue satisfactoria hay que hacer una
capsulotomía con tenotomía del psoasiliaco para ver los elementos que se están interponiendo
entre la cabeza del fémur y el cotilo Cumplido esto, se cierra con una plica e inmoviliza con yeso
pelvipédico.

Cuando el paciente viene después del año o sigue habiendo mala evolución a pesar de la cx, se
realiza el Tratamiento de 18 meses a 3 años: liberación de aductores, capsulotomía anterior y
osteotomía pélvica (de Salter o Pemberton) para bajar el techo del cotilo, rellenando con un injerto
el espacio que queda por bajar el techo y apoyarlo sobre la cabeza femoral. Lo otro que se puede
hacer es una osteotomía femoral varizante y desrrotadora que acorta y corrige la rotación del
miembro para que entre en el cotilo. Es varizante porque a esta altura, si la displasia no se corrigió
antes, el eje está valguizado.

2)Sinovitis transitoria de la cadera/ sinovitis tóxica/ gripe de la cadera/ sinovitis reactiva:

Es el aumento de líquido de la articulación coxofemoral que causa irritación de las terminaciones y
la causa de dolor de cadera más frecuente en los niños. Se presenta sobre todo entre los 3 hasta los
4-5 años. Se manifiesta con claudicación dolorosa de la marcha (renguera), dolor matutino y muchas
veces progresivo (generalmente de 3 o 4 días de evolución), con una posición antiálgica en flexión;
limitación de la abducción y rotación externa sin otros signos locales o generales. Otras pueden ser
que el niño no deje que le cambien los pañales, o que no se levante de la cama.

Es MUY importante descartar una Artritis séptica de cadera. En este caso, el niño es menor a o tiene
1 año y va a presentar una coloración pálida o terrosa de la piel junto a un llanto que no cede. A su
vez, van a presentar diferencias en los estudios de laboratorio. La sinovitis transitoria presenta los
siguientes hallazgos de laboratorio:

• CITOLÓGICO NORMAL

• VSG NORMAL O LIGERAMENTE AUMENTADA

• PROTEÍNA C REACTIVA NORMAL

• RX NORMAL

• ECOGRAFÍA: LÍQUIDO INTRAARTICULAR ESTÁ AUMENTADO. Cuando esto sucede, se ve un

aumento en el espacio entre la cabeza y la cápsula articular. Hasta 5-6 mm, es tolerable con reposo,
pero cuando hay más de 7-8mm : PUNCIÓN, para aliviar el dolor (no cede con AINES) .

Se puede pedir un hemocultivo si hay dudas respecto a si es o no una artritis séptica.

La etiología es desconocida, suele estar precedida por un resfrío o diarrea la semana anterior. Es
una patología inocua y autolimitada que pasa en 1 semana con reposo; por lo que no hay que
estimular a los niños a realizar alguna actividad.

El tratamiento es sintomático, con reposo relativo, AINES, observación y control de temperatura y

estado general.

3)Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
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Es una afección autolimitada de la cadera (cabeza del fémur) caracterizada por necrosis aséptica de
toda o parte de la cabeza femoral, producida por la interrupción de su irrigación sanguínea, seguida
por fractura subcondral, revascularización y reparación del hueso muerto.

Se presenta con más frecuencia entre los 5 y 10 años (3 a 9 según el pp), en el sexo masculino (4:1).
Rara en raza negra, indios y polinesios; predominando en regiones urbanas e hijos primogénitos. Un
12% es bilateral pero,La bilateralidad nunca es sincrónica, de forma que, cuando está en fase de
reosificación una cadera, se inicia en la contralateral.

Etiología: La exacta se desconoce, pero se relaciona con la interrupción de la

irrigación sanguínea de la cabeza femoral en crecimiento; de la que tampoco se sabe la causa. Una
segunda teoría es la “Teoría traumática”, en la que la patología estaría provocada por una presión
intrarticular aumentada por estrés repetitivo (en un chico muy inquieto, que salta mucho); esto
también conlleva un aumento del líquido articular, de manera que puede iniciar como una Sinovitis
transitoria aguda.

Factores constitucionales relacionados con la patología son:

● Estatura baja.
● Retardo en la maduración esquelética (piernas y antebrazos cortos).
● Nacidos con bajo peso.
● Mayor incidencia de anomalías congénitas: genitourinarias, hernia inguinal, criptorquidia,
enfermedades cardíacas, epilepsia y estenosis pilórica.

Patogenia. Presenta distintos estadios, que son:

1) Proceso sinovial: sinovitis transitoria con aumento de la inflamación y del líquido articular.
2) Necrosis isquémica: Se produce la interrupción del aporte vascular y necrosis ósea. En esta
etapa la cabeza femoral es muy vulnerable a las fuerzas que actúan sobre ella.
3) Fragmentación: Fx subcondral. Se inicia un proceso de reabsorción del hueso necrótico.
4) Reabsorción ósea: No se ve en la RX.
5) Remodelación: La epífisis es invadida por vasos, se reabsorben los islotes densos y se forma
tejido óseo que luego se trabecula. La reparación se mantiene hasta que hay sustitución
completa del hueso necrótico por hueso nuevo. A la rx se ve una cabeza femoral más
aplastada, con cuello más ancho y corto (coxa breva y plana); y a veces, esta nueva cabeza es
más grande que el cotilo.

Manifestaciones clínicas: Cojera - disbasia coxoartralgica, dolor leve en cara anteromedial del muslo
y rodilla, generalmente matinal, que cede durante el dia, espasmo muscular que limita la abducción
y rotación interna de la cadera. A veces puede ser asintomática, pero en algún momento terminan
consultando por limitación articular.

Diagnóstico: Presunción clínica y estudios complementarios: radiológico, ecográfico, centellograma

y RMN.
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RX: Incidencias A-P y en proyección lateral de Lowenstein (“en pata de rana”). Se puede ver un
núcleo de osificación más pequeño comparado con la cadera contralateral y que, a medida que
avanza la patología, el espacio entre núcleo e imagen en lágrima del acetábulo se ensancha
progresivamente (cadera tiende a salirse de a poco).

En etapas tempranas (1er- 2do estadio), se puede observar una fx subcondral. Esta se visualiza como
línea radiolúcida en semiluna en la cabeza (signo de Caffey) y da como consecuencia un aumento del
espacio articular (signo de Waldenström). Este es el signo radiológico más precoz.

En la etapa de de necrosis, la cabeza femoral se ve más radiopaca y A medida que avanza, aparece:
densos islotes óseos, los centrales se condensan y los laterales sufren osteólisis produciendo una
imagen atigrada (etapa de fragmentación- reabsorción); que marcarían el “inicio” de la etapa de
reparación.

Otros hallazgos que se pueden encontrar son: Cabeza desplazada lateralmente del acetábulo y
extruída y aplanamiento/aplastamiento de la misma + la coxa breva plana en la etapa de
remodelación.

Signos que van a predecir una cabeza femoral en riesgo son:

● Signo de Gage: defecto transparente en forma de V que se ubica en la parte externa de la

epífisis Implica una osteoporosis de la zona superoexterna de epífisis y metáfisis y se ve en la
proyección A-P.
● Calcificación lateral respecto de la epífisis.
● Cambio difuso en la metáfisis (quistes).
● Subluxación lateral.

Ecografía: Permite hacer un dx más precoz, ya que detecta muy bien el aumento de líquido articular.
En ella se puede ver:

● Derrame persistente.
● Agrandamiento del cartílago articular de la epífisis.
● Falta de cobertura anterior y lateral de la cabeza y aplanamiento.
● Irregularidad y deformación de la epífisis ósea.

Centellografía: Se indica en aquellos niños que presentan síntomas característicos a pesar de haber
estado 2 semanas con reposo y tx con AAS; y que además, presente una rx negativa. Permite
visualizar: zonas inflamatorias precozmente (primeros 15-30 días) sitio de necrosis avascular de la
cabeza ausente o con captación disminuida y la revascularización del hueso muerto, que muestra un
incremento progresivo de la captación del Tc99 desde la periferia.

RMN: Se ve la zona infartada antes que los cambios sean evidentes en las radiografías. Además,
tiene muy buena definición sobre el contorno de la cabeza cartilaginosa y permite calcular el grado
de extrusión, de eversión del rodete acetabular y extensión de la necrosis.

Factores pronósticos:
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● Edad del niño en el comienzo clínico.

● Sexo.
● Extensión de la necrosis de la cabeza.
De mal pronóstico:

● Grado de protrusión antero-lateral de la cabeza fuera del acetábulo.

● Pérdida persistente de la movilidad de la cadera.
● Cierre prematuro del cartílago de crecimiento.
● Peso corporal (a más peso, más presión sobre la articulación?)

Clasificación de las lesiones. La más utilizada es la de Herring, que las divide según el estado del pilar
lateral en:

Grupo A: pilar lateral normal, con altura conservada.

Grupo B: pilar lateral con más del 50% de su altura conservada.

Grupo C: pilar lateral con menos del 50% de su altura conservada.

Otra es de acuerdo a la extensión de la fx subcondral -clasificación de Salter-Thompson-:

Tipo A: Fx subcondral patológica en menos de la mitad de la epífisis femoral.

Tipo B: Fx subcondral patológica en más de la mitad de la epífisis femoral.

Clasificación según los grupos de Catterall:

Según, la extensión del compromiso de la cabeza femoral en la rx de perfil de cadera:

1) porción epifisaria anterior lesionada en menos del 25%.

2) porción epifisaria central lesionada en menos del 50%.
3) lesión ósea de la porción lateral de la epífisis en más del 75%.
4) lesión ósea total de la epífisis (100%).
Las lesiones menores al 50% tienen buen pronóstico.

Diagnóstico diferencial: • Sinovitis transitoria. • Artritis séptica – osteomielitis cuello.• AR juvenil -

FR. • Artritis por TBC. • Tumores. • Displasia epifisaria múltiple (bilateral). •Hipotiroidismo.

Tratamiento: El objetivo es recuperar y mantener un rango de movimiento completo, disminuir los

síntomas y las secuelas (rigidez articular o artrosis degenerativa).En la fase inicial se basa en calmar
el dolor, limitar la marcha, disminuir el espasmo muscular y aumentar el rango de movilidad..

Consiste en:

• Evitar soporte de peso corporal (muletas para descargar el peso).

• Métodos de contención: ortesis o tto quirúrgico para hacer un molde del cotilo y la cabeza; y así
lograr la congruencia articular..

El reposo, elongar los músculos y dar AAS como AINE, ayuda a controlar el dolor; se puede asociar a
fisioterapia para recuperar la movilidad.
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Quirúrgico: se basa en la realización de osteotomías varizantes y tenotomías de los aductores.

Indicado en casos de mal pronóstico; como cuando la cabeza está aplanada y crece fuera del cotilo.
Otras osteotomías pueden ser acetabulares (para cobertura cefálica), femoral o pelviana.

4)Deslizamiento Epifisario Femoral Proximal/Coxa Vara Del Adolescente/Epifisiolisis: Es

una alteración de la relación normal de la cabeza con el cuello femoral, con el consiguiente
desplazamiento del cuello hacia superior y anterior sobre la cabeza,que se desplaza hacia abajo y
posteriormente.

Es más frecuente en la raza negra, la cadera izquierda y el sexo masculino, con una relación hombre
mujer 3:1. Un 25 % son bilaterales y se da sobre todo entre los 11 y 15 años (mujeres 11 a 13 –
varones 13 a 15) .La edad límite superior coincide con el cierre de la fisis y suele acompañarse de
obesidad cercano al percentilo 95. Se presenta de 0,2 a 10 c/100000 adolescentes.

Causas: • Aumento espesor de la fisis. • Menor concentración de hormonas gonadales. (gran talla y
obesidad) • Verticalización de la fisis. • Aumento de fuerzas cizallantes de la fisis femoral proximal. •
Disminución del ángulo de anteversión femoral.

Patogenia: La epífisis femoral cefálica se desliza cuando el stress cizallante ejercido sobre la misma
es mayor que la resistencia provista por la estabilidad mecánica del cartílago de crecimiento.

Manifestaciones clínicas: Se presenta con claudicación de la marcha y a los 2-3 meses de evolución,
acortamiento de 1 cm del miembro (porque la cabeza femoral se cae hacia atrás), atrofia muscular
del muslo después de 4-5 meses de evolución, donde no se realizo ningun tipo de actividad física,
gonalgia refleja y/o dolor inguinal (dolores metaméricos del nervio femorocutáneo), rotación
externa del miembro, limitación a la flexión y más, a la rotación interna. Se acompaña por un hábito
físico adiposo genital.

*Por ese dolor metamérico a la rodilla, se dice que la rodilla llora por la cadera*

Se ve además, que el pie de la pierna sana mira hacia arriba (posición normal), mientras que el otro
mira hacia afuera,confirmando la rotación externa del miembro.

Clínicamente se clasifica en:

Aguda: es la que lleva menos de 3 semanas de evolución y se presenta con dolor en cadera afectada
o en cara interna del muslo y/o rodilla. Hay imposibilidad de mover o apoyar la pierna.

Crónica: cuando tiene más de 3 semanas de evolución. Se acentúa la disminución de movilidad y

persiste el dolor en caderas cara interna del muslo y rodilla. Aparece el acortamiento de extremidad
inferior y una marcha claudicante causada por este dolor; que aumenta con la marcha, disminuye
con el reposo y a veces impide la bipedestación.

Aguda sobre crónica: Cuando en el contexto de una enfermedad crónica, hay algo que la agudiza. Se
presenta con molestias + dolor de un día de evolución. Es estable cuando a pesar del dolor, la
marcha está conservada; e inestable, cuando el dolor impida caminar.

Clasificación radiográfica: Según el grado de desplazamiento y ensanchamiento encontramos

distintos grados:
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GRADO I: ensanchamiento y rarefacción de la fisis (fase pre deslizamiento).

GRADO II: deslizamiento menor a un tercio del diámetro del cuello.

GRADO III: deslizamiento de un tercio al 50%.

GRADO IV: deslizamiento mayor a un 50%.

Estudios complementarios: • RX. • TAC. • RMN. • Centellograma tc 99. • Ecografía.

La Rx se pide en proyecciones F y P de Lowenstein (en patas de rana).

Hallazgos que normalmente se encuentran son: cartílago engrosado e irregular • disminución de la

altura de la fisis por deslizamiento posterior • Signo de Steel: zona semilunar de mayor densidad
sobre la metáfisis; constituye un dato de deslizamiento posterior por superposición de la cabeza con
el cuello; se ve en la rx de frente. También, se debe trazar la línea de Kline porque cuando se altera,
es indicio de deslizamiento: Al trazar una línea que siga el lado superior del cuello femoral, ⅓ de la
línea debe cruzar la porción superior de la epífisis en la cadera normal (línea de Klein). En el
deslizamiento, esta línea no pasa por la epífisis o la cruza en menor grado (signo de Trethowan), es
entonces un grado 2. Este signo se ve en la rx de perfil.

Por último, se debe sacar el Ángulo cervicoepifisario: En la radiografía lateral pura la fisis proximal de
fémur y el eje diafisario forman un ángulo con un límite de 3°; una disminución en el mismo es
indicativo de deslizamiento. En la proyección de Lowenstein se considera normal hasta 12 grados de
ángulo complementario.

Cuando hay un Grado 3 o 4, son más fáciles de reconocer porque directamente se ve la cabeza caída
hacia atrás. Además, si uno mueve el fémur entre las rx, cambia la relación entre la epífisis y
metáfisis de una a otra.

La TC y RMN son para determinar un tx y pronóstico, mientras que la eco y el centellograma son
para dx diferencial con Enf de Perthes.

Tratamiento: SIEMPRE ES QUIRÚRGICO, para tratar de evitar 2 complicaciones importantes que son:
la isquemia definitiva con colapso de la cabeza que no se regenera; perdiéndose así la articulación.
La otra es la incongruencia articular que se da como resultado de un desplazamiento importante,
terminando en artrosis temprana. En el periodo agudo, se hace una fijación quirúrgica in situ
percutánea con tornillo y también de forma preventiva en la pierna contralateral; para tratar de
evitar la necrosis. Cuando estemos frente a un G3 o G4, además, se hace en un 2do tiempo una
reorientación femoral por osteotomía, para ponerlo en eje.

La osteotomía de reorientación femoral se hace también en la fase crónica. Según Sabina, en

aquellos pacientes que tengan un desplazamiento muy acentuado, se puede hacer artrodesis.
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ARTROSIS
Es la enfermedad degenerativa articular más frecuente en los adultos y su incidencia aumenta con la
edad (50% de las personas >60 años).

En su aparición, también intervienen factores hereditarios.

Se puede manifestar con:

○ Alteraciones en áreas de sobrecarga del cartílago articular.

○ Reblandecimiento focal, fisuras superficiales, tangenciales o perpendiculares.
○ Aspecto fibrilar del cartílago.
○ Aparición de úlceras profundas en el cartílago.
○ Engrosamiento, distorsión y fimosis (estrechez) de la cápsula articular.
○ Reacción del hueso subcondral con aumento de la densidad ósea (esclerosis ósea) y
formación de excrecencias en márgenes articulares (osteofitos)
○ Pueden aparecer quistes intraóseos (geodas) yuxta-articulares que contienen
restos trabeculares médula ósea.

○ Cuando la artrosis es avanzada, aparece sinovitis.

Clínica: Se presenta con:

○ Dolor mecánico (aumenta con la movilidad, disminuye en reposo).

○ Rigidez articular después del reposo o estar en la misma posición por tiempo
prolongado; es de breve duración. Generalmente los pacientes flexionan un poco la
rodillas antes de empezar a caminar; sería por gelificación del líquido articular.
○ Limitación de la movilidad y pérdida de función

Examen físico:

● Dolor a la palpación.
● Tumefacción.
● Crepitación ósea.
● Deformidad articular ( cuando es avanzada).

Hallazgos característicos en Rx

● Pinzamiento del espacio articular.

● Esclerosis subcondral.
● Osteofitos.
● Geodas.
● Deformidad articular.

La artrosis puede tratarse de forma médica o quirúrgica:

TRATAMIENTO MÉDICO: NO es curativo, porque no hay tratamiento curativo. Implica un tratamiento

no farmacológico, con Plan de ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento muscular contra resistencia
para mejorar la estabilidad articular; también es importante el descenso de peso para bajar la carga
que soportan esas articulaciones.
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Busca disminuir el dolor, la inestabilidad y el consumo de aines.

Se acompaña también de fisioterapia, con ultrasonido, electro magnetoterapia y masajes relajantes

Otra alternativa, podría ser la acupuntura: raquis, rodilla, tobillo y los dispositivos de asistencia

Tratamiento Farmacológico:

● Paracetamol: Menor disminución del dolor, pero es más seguro

○ Dosis terapéutica < 4gr.
○ Dosis tóxica > 6gr.
● Aines tópicos: capsaicina, diclofenac.
● Aines orales: Inhibidores selectivos de la COX 2.
● Opioides: Tramadol, mayor control del dolor con tolerancia aceptable. (<300mg)
● No hay indicación de glucocorticoides sistémicos en artrosis, sino que se administran en
infiltración local: Se indican en exacerbaciones agudas, no en tto crónico; disminuyen el dolor
y son de acción rápida.
● Suplementos nutricionales

Indicaciones de tratamiento quirúrgico:

● Falta de respuesta al tratamiento médico.

● Reacciones adversas a AINES.
● Grado de incapacidad importante o dolor importante.
Hay que tener en cuenta que la obesidad no es una contraindicación, aunque es recomendable
adelgazar, tampoco las comorbilidades compensadas y la edad.

El tratamiento quirúrgico puede ser no protésico o protésico:

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO NO PROTÉSICO

Consiste en un grupo de procedimientos que buscan disminuir el dolor y mejorar la función articular
sin necesidad de reemplazar la articulación con una prótesis.

Se indica en:

● Pacientes jóvenes (25 – 50 años) con sobrevida esperada mayor que la durabilidad de un
implante protésico y alto nivel de actividad.
● Articulaciones con cambios degenerativos leves a moderados.
Existen distintos tipos de procedimientos:

1. Osteotomías .
2. Artrodesis.
3. Artroscopía.
4. Trasplante De Cartílago Autólogo.
5. Procedimientos Alternativos.
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1. Osteotomías: OSTEO: “hueso” / TOMOS: “corte, sección”

Son osteotomías de la cadera o alrededor de la rodilla y pueden realizarse en las siguientes
localizaciones:

○ PELVIS/FÉMUR PROXIMAL: CADERA

○ FÉMUR DISTAL. (alrededor de la rodilla)
○ TIBIA PROXIMAL (alrededor de la rodilla)

Osteotomía de la pelvis: techo acetabular. Tiene como objetivo mejorar la distribución de cargas para
cubrir más el fémur.

Consiste en una reducción varizante o valguizante en la que el paciente debe estar de 4 – 6 meses sin
apoyo del miembro.

INDICACIÓN: Cambios degenerativos leves. Puede ser de dos tipos:

De chiari: es extracapsular y aumenta la cobertura de la cabeza femoral. Hay desplazamiento ilíaco

hacia afuera y anterior, lo que produce un aumento de la superficie de carga de la cabeza femoral.

otras: reorientan toda la superficie articular de la cadera haciendo que la cobertura del acetábulo sea
más lateral.

Osteotomías del Fémur proximal: Se hacen en la región intertrocantérica porque es donde el hueso
está más nutrido, por lo que hay más índice de consolidación.

INDICACIÓN: Defectos estructurales localizados del cartílago articular de la cadera (artrosis localizada).

OBJETIVO: Redireccionar o reorientar dichos defectos (zonas de cartílago articular “enfermo”) hacia
regiones que soporten menos carga corporal

TÉCNICA QUIRÚRGICA: La más común:OSTEOTOMÍA VARIZANTE O ADUCTORA. Lleva el fragmento

distal hacia la aducción (hacia la línea media), cierra el ángulo de declinación de la cabeza femoral y
centra la cadera haciendo que haya congruencia. Fijándose con placas y tornillos deslizantes.

Otra técnica, pero que es menos frecuente, es la OSTEOTOMÍA VALGUIZANTE O ABDUCTORA. Lleva el
fragmento distal hacia la abducción (fuera de la línea media). Se fija con clavo-placa y tornillos.

Hay que tener en cuenta que estas osteotomías de fémur proximal son técnicamente MUY
demandantes, que se asocian a una alta tasa de complicaciones. Conllevan Largos períodos de
recuperación (4-6 meses sin apoyo) y modifican la forma del extremo femoral proximal, lo que dificulta
enormemente la colocación de una prótesis.

Por estas razones que su indicación sumamente precisa y acotada a pocos casos.

Osteotomías alrededor de la rodilla. Se pueden hacer a nivel de:

■ Fémur distal: en la región supracondílea

■ Tibia proximal: Región metafisaria
La idea es que produzcan una realineación del eje mecánico del miembro quitando presión al
compartimento articular artrítico por medio de la redistribución de cargas a través de la articulación.
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El eje mecánico del miembro es que, en un escanograma de miembros inferiores (de pie), constituye
una LÍNEA QUE VA DESDE EL CENTRO DE CABEZA DE FÉMUR A CENTRO DE MORTAJA DEL TOBILLO
NORMAL.

Lo normal es que esté: levemente medial a espina tibial, lo que hace que un 60% de la carga pase a
través del cóndilo medial y un 40% por el lateral.

En el Genu varo, el eje está desplazado a medial, lo que hace que ahora, el 80% de carga pase a
través del cóndilo medial.

CLASIFICACIÓN DE ALHBÄCK (1968). Se utiliza para clasificar radiológicamente a las artrosis por Genu
varo en distintos grados, según los hallazgos en las imágenes:

GRADO RX FRENTE

I Disminución de luz articular

II Obliteración de luz articular

III Atricción (desgaste del cartílago con erosión de la superficie ósea) de

compartimento < 5 mm.

IV Atricción de compartimento 5 mm – 10 mm

V Subluxación severa de la tibia

La osteotomía se indica en los grados 1 y 2 porque todavía hay cartílago presente que pueda
soportar la redistribución de la carga.

Por el otro lado, en el Genu valgo eje desplazado a lateral, lo que hace que el 80% de carga, pase a
través del cóndilo lateral

Para poder llevar a cabo estas osteotomías, el paciente debe reunir una serie de condiciones:

○ < 60 años.
○ 1 compartimento afectado.
○ Que la desviación en Varo sea < 10° -15°
○ Desviación de valgo menor a 15°.
○ Que tenga un rango de movimiento preoperatorio > 90°
○ Contractura en flexión sea menor de 10°.
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Entonces, para el Genu Varo se hace una Osteotomía valguizante de tibia proximal (se corrige para el
lado opuesto al que se desplaza el eje) que puede ser:

◆ Aditiva (Interligamentaria).
◆ Sustractiva (Supratuberositaria) Está se hace con método para aliviar el efecto del
peroné.
➔ ¿Cuánto corregir? Debemos llegar al valgo fisiológico de 5° - 7°y en la osteotomía tibial
proximal: SOBRECORREGIR 3-5° al valgo.
Para calcularlo, se toma por separado el eje anatómico del fémur y la tibia, y se ve cuántos grados hay
de diferencia?

Procedimiento: Primero se colocan dos tutores en la cara medial de la tibia (para saber en qué
dirección cortar). Luego, se realiza un corte oblicuo ascendente debajo del platillo tibial interno (en la
cara medial de la tibia), que llegue hasta la mitad del platillo tibial externo; posteriormente, se separa
la porción cortada hasta llegar a la corrección deseada. Se abre cuña y se rellena con injerto de cresta
ilíaca.

Finalmente se fija con placa y tornillo para mantenerla en su lugar.

¿ SOBREVIDA DE LA OSTEOTOMÍA ?

◆ A 10 AÑOS → un 30% de casos necesita conversión a rtr (reemplazo total

de rodilla). O sea que un 70% no necesita el reemplazo
◆ A 20 AÑOS → un 60 % casos necesitan la reconversión a reemplazo total.
Por lo que se puede deducir que la cx tiene un bajo índice de complicaciones.

GENU VALGO: Se hace una Osteotomía varizante que puede ser:

◆ SUSTRACTIVA: se fijan con placas y tornillos.

◆ ADITIVA: se fijan con placas.
Se hace en región metafisaria del fémur distal, (región supracondílea), con una corrección de 4° - 6°.
(3-5 según power)

¿ SOBREVIDA DE LA OSTEOTOMÍA ?

A 5 AÑOS → 10% de casos necesita conversión a rtr.

A diferencia de la osteotomía valguizante, esta se asocia a ALTO ÍNDICE DE COMPLICACIONES: un 50%

de necesidad de movilización, 10% de infección, 19% de retardo-seudoartrosis y un 5% se asocia a
fallas de fijación.

Se corrige el eje con el mismo criterio que la osteotomía valguizante:

EJE ANATÓMICO DEL MIEMBRO (> TIBIO FEMORAL): llevar al eje anatómico normal.

1. Para cuantificar varo – valgo

2. Como se toma:
a. Eje anatómico de fémur
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b. Eje anatómico de tibia

3. Valor normal: 5-7° de valgo
4. En osteotomía tibial proximal: SOBRECORREGIR 3-5° al valgo.

Tratamiento por ARTROSCOPIA:

○ Permite resecar osteofitos/exostosis óseas.

○ Lavar articulación.
○ Permite remover mediadores de la inflamación (IL, proteinasas), cartílago
degenerativo y fragmentos meniscales.
○ Permite realizar perforaciones motorizadas o manuales del hueso subcondral.
#Dato: Cuando hay Perforaciones que sangran se forma un coágulo en la zona del defecto que
contiene células madres capaces de diferenciarse a FIBROCARTÍLAGO (no CARTÍLAGO HIALINO)

Está Indicado en lesiones aisladas y pequeñas (de entre 10 a 20 mm de diámetro) del cartílago articular
y el 75% de buenos resultados clínicos a 3-5 años.

No se usa mucho, ya que se prefiere directamente el reemplazo del cartílago, y además es un

procedimiento controvertido, que no se sabe hasta qué punto el efecto es placebo o hay un beneficio
terapéutico.

S’i se tiene la certeza de que posee Mínima morbilidad dado que es un tto ambulatorio y produce una
mejoría de síntomas por período variable (corto a mediano plazo).

En algunos casos, es necesario realizar una ARTRODESIS: Hay que bloquear de forma permanente la
articulación de forma qx. Disminuye el dolor, pero mantiene solo un poco la movilidad (no deja
mucha). Aun así, la limitación pasa desapercibida.

Otra forma de tratamiento es el TRASPLANTE AUTÓLOGO DE CARTÍLAGO, que consiste en el

trasplante de uno o varios tarugos osteocondrales extraídos de zonas de la rodilla que no soportan
cargas, a la zona del defecto lesional.

Está Indicado en lesiones aisladas del cartílago articular y se consigue obtener un CARTÍLAGO HIALINO
de calidad similar al original pre lesional, (NO FIBROCARTÍLAGO)

Se realiza resecando el cartílago lesionado; tomando el cartílago no cargado y moviéndolo a la zona

donde se lo necesita. POR EJ: en una lesión de carga con exposición de hueso subcondral o lesión
osteocondral de la rodilla, se deja el cartílago hialino en la zona de carga.

Un 90% de los casos tienen buenos resultados clínicos

También se puede hacer en tobillo.

● PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS (MEDICINA REGENERATIVA) que también se pueden usar

para el tratamiento incluyen:
○ Inyección intra articular de plasma rico en plaquetas (prp).
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○ Inyección intraarticular de ácido hialurónico (desinflama, tiene efecto analgesico y

mejora la movilidad).

Otros métodos de reemplazo o estímulo de la formación de cartílago hialino son:

○ 1. TRASPLANTE DE CÉLULAS (CONDROCITOS) CULTIVADOS IN VITRO

○ 2. INYECCIÓN DE OTROS FACTORES DE CRECIMIENTO (factor de crecimiento
transformante B
○ 3. UTILIZACIÓN DE MATRICES DE CARTÍLAGO ARTIFICIAL
Limitación: Ninguno de estos abordajes han mostrado capacidad de generar tejido similar en cuanto
a estructura, composición, propiedades mecánicas y durabilidad al cartílago articular

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PROTÉSICO

● Es el último recurso y consiste en la realización de una Artroplastia.

La artroplastia es un procedimiento destinado a restablecer el movimiento articular y la función
muscular ligamentaria que controla la articulación.

Tiene como objetivos:

○ Aliviar el dolor.
○ Restaurar la movilidad.
○ Conservar estabilidad.
○ Por la mayor cantidad de tiempo
Cuando se afecta la articulación aparece la muerte del cartílago. Necesita lubricación, labrum y
nutrición. Esto muchas veces se logra con la colocación de la prótesis.

Las localizaciones más frecuentes son:

○ Cadera
○ Rodilla
○ Hombro.
Indicaciones: Cuando hay Lesiones artrósicas primarias y secundarias incapacitantes que impidan al
paciente realizar actividades simples por sus propios medios (independientemente de la edad) como
por ejemplo osteonecrosis de la cabeza femoral, hombro artrósico por lesión del manguito rotador,
etc; y cuando hay fracaso del tratamiento conservador:

Contraindicaciones:

◆ Inmunocomprometidos.
◆ Procesos sépticos activos.
◆ Obesidad mórbida.
◆ IRC en diálisis
◆ Trastornos vasculares periféricos.
◆ Trastornos congénitos importantes.

Los distintos tipos de implantes se seleccionan según la forma de fijación al hueso y el paciente:

Según la forma de fijación al hueso:

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◆ Cadera:
● Cementados: fijación por un intermediario (cemento líquido que rellena el
espacio entre la prótesis y el hueso, dando una estabilidad duradera).
● No cementados: tienen orificios que permiten el crecimiento óseo en el
implante.
● Híbridos: Combinación de componentes
◆ Rodilla:
● Habitualmente cementada TOTALES UNICOMPARTIMENTALES (femoral o
tibial). Se usan las de este tipo cuando hay que reemplazar el compartimiento
medial o lateral. Permiten una movilidad precoz y conservan los ligamentos
por lo que hay una mejor recuperación de la función propioceptiva. Sin
embargo, puede llegar a provocar una artrosis del otro lado si se sobrecorrige.
◆ hombro:
● Igual que la cadera TOTALES PARCIALES. Al no ser una articulación de carga,
la prótesis suele tener muy buenos resultados..

➔ SELECCIÓN DE PRÓTESIS
◆ Cadera:
● Paciente joven activo, con stock óseo: Prótesis NC.
● Edad intermedia (por ej 65) con stock óseo bueno: Prótesis Híbrida.
● Pacientes mayores con poco stock óseo: Prótesis completa.
◆ Rodilla:
● Artrosis tricompartimental: Reemplazo total.
● Artrosis unicompartimental: Reemplazo del compartimento lesionado
◆ Hombro:
● Según el tipo de lesión:
○ Si glena sana: Reemplazo parcial
○ Si ambas superficies lesionadas(glena y húmero)pero manguito sano:
Reemplazo Total convencional
○ Si artropatía del manguito rotador: Reemplazo total invertido: se
“pone” la cabeza del húmero en la glena y la glena en el húmero. Imita
la función del manguito rotador y podría zafar de la artrodesis
➔ Complicaciones:
◆ DISLOCACIÓN
◆ AFLOJAMIENTO:
● Séptico: Contaminación de la interfase cemento prótesis hueso
● Aséptico - Mecánico, porque la prótesis ya cumplio su vida util.
◆ DESGASTE DE LOS COMPONENTES: Habitual el polietileno acetabular o tibial
◆ FALLA DEL IMPLANTE: Rotura de los componentes que también provoca un
aflojamiento.
Siempre que haya aflojamiento del implante se debe hacer una cx para extraer el implante y ver por
que fallo, es muy importante descartar la infección del mismo (principal complicación).
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En el caso de una infección, se hace la revisión en 2 tiempos: Si la infección fue en el primer mes de
colocación del implante, hay que desbridar la articulación, identificar el germen y dar tx especifico. Se
coloca una prótesis cementada que porte atb y se hace tratamiento de la infección. Una vez
esterilizada la articulación, se reconstruye. Por el otro lado, si la infección es alejada (por ejemplo, 10
años después), se va a manifestar más como rubor, dolor en la zona y la aparición de una fístula que
drena líquido. Tiene riesgo de contaminación hematógena y se procede de la misma forma que en los
casos recientes: se saca el implante, se da tto específico y después se reconstruye.

#Dato: Las prótesis de muchos años de evolución puede dar una reacción de hipersensibilidad tipo IV,
que se manifiesta con osteolisis alrededor del implante por acción de los macrofagos. Hay que rellenar
el espacio de esa osteolisis con hueso cadavérico molido.
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ARTROSCOPIA
La artroscopia es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva, basada en la introducción de un
sistema de lentes con luz incorporada en el interior de una articulación, para la visualización (por
dentro), evaluación y/o tratamiento de una patología articular. Se puede utilizar en cualquier
articulación, pero se hace sobre todo en la rodilla, cadera y hombro.

Utiliza únicamente 2 abordajes, uno para introducir el artroscopio, y otro para trabajar. El
artroscopio es un instrumento de forma cilíndrica y diámetro variable provisto de un sistema de
lentes que se introduce en la articulación. A este se le conectan un sistema de cámara que mejora la
imagen y la proyecta en un monitor con la ayuda de una fibra óptica, que aporta la luz necesaria.

Entonces, el instrumental que se necesita para llevar a cabo este procedimiento es: •Camara de
Video •Fuente de Luz •Óptica •Televisor •Shaver.

Rodilla:

La artroscopia se puede indicar en las siguientes situaciones:

● Sinovitis.
● Patología Rotuliana.
● Cuerpos Libres.
● Cuerpos extraños.
● Lesiones Meniscales.
● Lesiones Ligamentarias (LCA y LCP).
● De apoyo en fracturas de Platillo Tibial.
● Plicas sinoviales sintomáticas.
● Lesión Condral.
● Infección.
● Rodilla Dolorosa y/o inflamada sin causa aparente.
Principalmente en las lesiones meniscales, ligamentarias (LCA y LCP) y lesión condral.

Las vías de abordaje o portales entonces, para realizar una artroscopia de rodilla, son: •Antero
externo •Antero interno •Supero Interno y Supero Externo. Una vez, dentro, se examina la rodilla
dividida por zonas: •Bolsa Suprarrotuliana •Art. Femoro-Rotuliana

•Canal Medial •Compartimiento Medial •Escotadura Intercondílea •Compartimiento Lateral

•Canal Lateral.

Dentro de cada una de estas zonas, hay hallazgos normales y patológicos:

1) Bolsa Suprarotuliana.
Hallazgos normales: La sinovial –Membrana que recubre la articulación; y las plicas, que son
vestigios embrionarios. Existen 4: •Suprarotuliana •Infrarotuliana •Lateral •Medial
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Patológicos: •Sinovial Hiperplásica •Sinovitis vellonodular pigmentada •Condromatosis Sinovial

(metaplasia con cuerpos libres ) •Lipoma Arborescente.

2) Articulación Suprarotuliana. Es patológico encontrar condromalacia. La

condromalacia es una lesión degenerativa que afecta al cartílago de la superficie articular de la
rótula. En adolescentes y adultos jóvenes responde a estímulos de sobrecarga y presión excesiva en
la rodilla, mientras que en personas mayores son resultado de las enfermedades articulares
degenerativas como la artrosis; otras causas son, postraumática, por mala alineación del mecanismo
extensor de la rodilla o alteración en la situación de la rótula En todos los casos, hay desgaste del
cartílago articular y se da con mayor frecuencia en mujeres que en hombres.

3) Canal medial:
Hallazgo Normal: Espacio cubierto de sinovial con presencia de plicas donde se observa la unión
menisco -sinovial.

Patológicos: –Cuerpos libres; –Desgarros del LLI asociado a lesión meniscal interna o de la unión
menisco -sinovial

4) Compartimento Medial. Se ve normalmente el menisco interno, el cóndilo Femoral Interno

y el platillo Tibial Interno. Cuando hay una lesión en alguna de estas estructuras, la
artroscopia va a ser patológica.
5) Escotadura Intercondílea:
Hallazgo normal: Que se vea sin lesiones el LCA, LCP, o la presencia del Ligamento Mucoso (plica
Infrarotuliana).

Patológicos: Ruptura Ligamentaria o la presencia de un Asa de balde (desgarro longitudinal con

desplazamiento hacia medial del segmento que queda libre) o flap meniscal (desgarro horizontal,
generalmente degenerativo).

6) Compartimento Lateral: Es normal que se vea el menisco externo, cóndilo femoral externo,
el platillo Tibial Externo y el ojal del Poplíteo. Serán hallazgos patológicos la presencia de
lesión condral, meniscal o menisco discoideo.
7) Canal Lateral: Normalmente, se ve el espacio recubierto por sinovial, similar al canal medial,
en el cual podemos encontrar plicas pero en menos frecuencias que en la anterior. También
puede haber presencia de cuerpos libres y se observa el ligamento femoro -rotuliano.

Lesiones de la rodilla que implican realización de artroscopia:

A) Plicas: Son restos embrionarios de tejido blando. Al formarse la rodilla, más o menos
alrededor de la semana 8 del embarazo, esta articulación está dividida por tabiques
formando 3 compartimentos: uno superior, uno medial y otro lateral. Estos tabiques
(Superior o Suprapatelar, la Inferior, Infrapatelar o Ligamento Mucoso, la Medial, Ventromedial o
Mediopatelar y la Lateral o Lateropatelar. suelen reabsorberse aproximadamente, en el 5to
mes de gestación pero, cuando esto no sucede o se reabsorben de forma incompleta,
permanecen hasta la vida adulta produciendo manifestaciones clínicas. Dentro de las
manifestaciones, podemos encontrar: molestias, dolor al mover la articulación, chasquidos y
tumefacción. Pueden verse también en una RMN y el tratamiento es quirúrgico.
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*La artroscopia se hace cuando tenemos una RMN normal, pero las molestias siguen.*

B) Lesión condral: Son frecuentes; producen lesiones y rupturas del cartílago articular que
llevan a una degeneración del mismo y riesgo de artrosis precoz. Esto se debe a que el
cartílago es un tejido poco noble, con muy poca capacidad de regeneración.
El cartílago normal presenta una superficie lisa y brillante y está constituido por condrocitos (5%),
matriz colágeno tipo II y proteoglicanos, como Ac. Hialurónico, condroitínsulfato y queratánsulfato,
que le dan elasticidad. Como su función es distribuir las fuerzas homogéneamente sobre la
articulación, y disminuir la presión de contacto y el grado de fricción, su lesión casi siempre se
manifiesta con dolor y disminución de la movilidad y de la fuerza.

Tiene un espesor de 3-5 mm y es avascular ( se nutre del hueso subcondral) Se constituye por 4
zonas:

● Superficial: formada por condrocitos y colágeno.

● Media: donde estan las celulas esfericas.
● Profunda: que es la capa regeneradora.
● Cartílago calcificado: es la zona de unión con el hueso
Como se dijo, en estas lesiones hay ruptura del cartílago, es por esto que; De acuerdo a la
clasificación de Outerbridge,considerando el grado de ruptura, se dividen en:

I.Reblandecimiento y tumefacción. El cartílago se hunde a la palpación.

II.Fragmentación ( fisura < 1,25 cm de diam).

III.Fibrilación ( fisura > 1,25 cm de diam).

IV.Erosión con exposición hueso subcondral. No hay presencia de cartílago.

Otra clasificación es la de Bentley, que las separa en:

I.Menor 0,5 cm

II.De 0,5 –1cm

III.De 1 –2 cm

IV.Mayor 2 cm con exposición hueso subcondral.

Diagnóstico: es clínico, con el antecedente golpe directo, hemartrosis, bloqueo de la rodilla, dolor.
Con respecto a las imágenes, la RMN no es totalmente precisa; y se puede hacer con Artroscopía.

Tratamiento: Es quirúrgico, con extirpación de cuerpo extraño con osteosíntesis, cuando el

fragmento sea mayor de 1 cm. Si la lesión es menor a 10mm, se hace lavado articular con
debridamiento de tejido fibrilado, además de la resección de fragmentos libres.

Otra forma de tto son las perforaciones de hueso subcondral (cada 3 mm.) en las formas más
crónicas, para estimular la regeneración de ese cartílago; y el cultivo de condrocitos autólogos.

El transplante osteocondral, se hace más que nada en pacientes jóvenes, cuya lesión sea hasta 3 cm.
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Según el resumen de Sabina, cuando esto ocurre en niños y de forma aguda, se fija el fragmento con
clavijas, o el implante de Herbert, que es de titanio y temporal.

C) Lesiones ligamentarias: implica las lesiones del LCA y el LCP y los ligamentos laterales
interno y externo
El LCA se inserta en la región pre-espinal y se dirige arriba, atrás y afuera en el cóndilo externo.Está
constituido por colágeno tipo I, tiene una longitud de entre 31 y 38 mm, con un diámetro de 11mm.
Consta de 2 haces: uno antero-medial (se tensa en flexión) + débil y otro postero-lateral ( se tensa en
extensión) + fuerte (90% de fibras); su función es limitar la traslación anterior, rotación externa,
rotación interna e hiperextensión de la rodilla.

El LCA puede lesionarse por un mecanismo indirecto rotacional, en la pierna rota hacia un lado y la
rodilla hacia el otro: fuerza excesiva en valgo + rotación externa del fémur con pierna fija o
hiperextensión forzada. En un 75% de los casos, se asocia a lesiones de otras estructuras y su
evolución natural es hacia la artrosis y lesión de otras estructuras por inestabilidad.

Diagnóstico: Se hace clínicamente con la presencia de dolor (leve a mod), hemartrosis, inestabilidad
y limitación funcional. Semiológicamente se realizan la prueba del cajón anterior, el pivot de Schitf
la prueba de Lachman. Está ultima se realiza con la rodilla en ligera flexión y es indicativa de lesión
de ligamentos cruzados. Para apreciar la insuficiencia del ligamento cruzado anterior se desplaza en
pivote del miembro, en tanto la rodilla es desplazada desde la flexión a la extensión. Si hay lesión del
LCA, se nota un resalto a los 30º motivado por subluxación tibial anterior. Permite clasificar a la
lesión en diferentes grados: I) 0-5mm; II) 5-10mm; III) >10mm.

La prueba de pivot de Schitf, evalúa la inestabilidad rotatoria. Se aplica una fuerza en valgo sobre la
rodilla extendida, mientras se hace al mismo tiempo una rotación externa. Si después en colocando
la rodilla en flexión de 30 grados se siente un chasquido de reducción, es porque se había luxado la
articulación y había lesión ligamentaria.

También se puede hacer su dx con una RMN.

Hay que tener en cuenta que si la lesión de este ligamento se cronifica, al no producir mucho dolor
después de la ruptura, puede haber acumulacion del liquido articular o pus.

Su tratamiento es quirúrgico y generalmente con reconstrucción y colocación de un injerto de otro

tejido, ya que tiene muy poca cicatrización debido a su escasa vascularización. A su vez, la ruptura
del mismo genera una excesiva producción de metaloproteinasas que utilizan el nitrógeno necesario
para la cicatrización.

El procedimiento se lleva a cabo por artroscopia y conlleva la elección del injerto tendinoso
(autólogo,heterólogo -cadavérica- o sintético); la elección de la fijación y de su dirección.

Cuando se utiliza un injerto autólogo, el mismo se obtiene del ⅓ medio del tendon rotuliano; pero
también puede ser del tendón cuadricipital, del semitendinoso, recto interno o isquiotibial en
mujeres.

Todo esto se realiza en el sitio isométricamente adecuado ( no anatómicamente) mediante la

realización de túneles óseos en tibia y fémur y su fijación con distintos o diferentes tipos
osteosíntesis (tornillo, pines, grapas, botones, etc.), rehabilitación precoz y agresiva por parte del pte
también. A los 9 meses puede volver al deporte.
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Dentro de las lesiones asociadas a la ruptura del LCA encontramos:

•Meniscales: Menisco Externo en lesiones agudas o el menisco interno en lesiones crónicas

•Condrales

•Ligamentarias: más frecuente ligamento interno

Lesión del LCP: Se inserta en la región retro-espinal de la tibia y se dirige arriba adelante y adentro
en el cóndilo interno. Tiene una longitud de 35 a 40 mm por 13 a 16 mm de diámetro. Se dirige hacia
posterior distal y central, O sea desde la pared anterior del cóndilo femoral interno hacia la región
posterior y central del platillo tibial. Presenta un haz anterior se tensa en flexión y uno posterior se
tensa en extensión

Sus lesiones corresponden al 3% de todas las lesiones ligamentarias y a diferencia del cruzado
anterior, sí tiene poder de cicatrización. Es el encargado de limitar la traslación posterior de la tibia y
secundariamente, la rotación externa especialmente a los 90 grados

Generalmente esta, lesión es producida por un trauma directo con desplazamiento de la tibia hacia
atrás; como por ejemplo en un accidente de auto o de moto (choque frontal con las piernas en
flexión) , o en deportes de colisión.

Se manifiesta clínicamente con dolor, tumefacción e inestabilidad. Para su dx, se realiza la prueba
del cajón posterior y la de Godfrey, para valorar la inestabilidad posterior de la rodilla. Con el pte en
decúbito supino y ambas caderas y rodillas a 90 grados, el examinador sostiene ambas piernas con
una mano y con la otra mantiene ambos muslos paralelos, para asegurar una completa relajación. En
esta posición, se observa el contorno de la rodilla comparándola con la sana. La prueba va a ser
positiva cuando haya un desplazamiento posterior de la tibia del miembro afectado por acción de la
gravedad; lo que implica una lesión del ligamento cruzado posterior.

Según la inestabilidad, se clasifican en:

Grado 1: desplazamiento posterior menor a 5mm. Lesión parcial, la estructura se mantiene pero el
tendón queda estirado: se rompen fibras internamente.

Grado 2: desplazamiento posterior de entre 5 y 10mm. A los 10 mm hay ruptura completa del
ligamento.

Grado 3: desplazamiento posterior mayor a 10mm. Que sea mayor a 10mm es indicador de que se
asocia con otras lesiones ligamentarias.

Se puede asociar también a lesión del ángulo postero-externo y su dx se hace con la clínica y una
RMN.

Tratamiento: Es controvertido. Las lesiones G1 o 2 aisladas pueden tratarse con ortesis con rodilla
en bisagra, restringiendo la actividad por 6 semanas. Puede hacerse ejercicios de fortalecimiento del
cuádriceps y entrenamiento de propiocepción. Suelen tener muy buena evolución.

Un grado 3 AISLADO, se trata con inmovilización con férula en extensión por 2 a 4 semanas y luego
fisioterapia. Cuando se presente junto a una fx, se hace tto quirúrgico.

En las que se haya hecho tto conservador, cuando el dolor persista, se hace cx.
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Algunos traumatólogos actualmente van directo a la artroscopia.

Lesión del ligamento lateral interno: Se constituye por un haz superficial y otro profundo ambos
reforzados por el efecto estabilizador dinámico del tendón semimembranoso y gemelo interno. Su
lesión es producida por una fuerza en valgo por golpe directo sobre la cara lateral de la pierna con el
pie fijo (+ rotación externa?). Produce inestabilidad interna, dolor, impotencia funcional,
tumefacción y equimosis.

Para su dx clínico se puede realizar la prueba del bostezo interno.Se clasifican en:

Tipo 1: ruptura parcial.

Tipo 2: ruptura parcial: 2-A: apertura en valgo <5mm. 2B: apertura en valgo >5 mm con tope.

Tipo 3: ruptura total.

El 80% de sus lesiones son parciales y pequeñas, que se tratan con una férula sintomática (no se
inmovilizan). El proceso de cicatrización conlleva unas 4 a 6 semanas entre fibrosis y regeneración (la
cicatrización inicial son las primeras 2-3 semanas); y el colágeno recupera su capacidad elástica a las
6 semanas; y la remodelación se da entre la semana 6 y 9 sea con movimiento o a tensión; para que
se reorganicen bien las fibras.

Aunque sea una lesión grave, si es aislada, puede hacerse tx conservador; y cuando se asocia a lesión
de LCA, se hace cx. Es así que las lesiones tipo 1, se trata con medios locales, muletas, AINES y FKT; el
pte tiene que ir haciendo un apoyo gradual del pie.

Las tipo 2 A, se tratan igual que las tipo 1, y en las 2B se hace una inmovilización temporaria con
férula o rodillera por 15 días y después, FKT. Las grado 3 asiladas, se tratan de la misma forma que
las 2B; y cuando se asocian a lesión del LCA, cirugía.

Lesión del ligamento lateral externo: Se extiende desde el epicóndilo lateral hasta la cabeza del
peroné. Su tensión disminuye con la flexión y depende además de la estabilidad dinámica de la
cintilla iliotibial, el tendón del bíceps y el tendón del poplíteo.

Su lesión se produce como consecuencia de un traumatismo directo sobre la cara interna de la

pierna con pie fijo (estrés en varo) y se manifiesta con dolor, impotencia funcional, inestabilidad leve
y tumefacción. No hay hemartrosis porque es extraarticular.

El diagnóstico es clínico con la realización de la prueba del bostezo, pero también puede hacerse una
RX o RMN; donde si vemos que tiene más de 5-8 mm de desplazamiento, es grave.

Es de tratamiento quirúrgico y suele asociarse a ruptura del LCA.

Lesiones meniscales: Los meniscos son estructuras de fibrocartílago con forma de semiluna que
cubren del 50 al 75% de la superficie de los platillos tibiales. Están constituidos principalmente por
colágeno tipo I (60-70%) que se disponen en forma circular, pero también por proteoglicanos y
fibrocondrocitos. El interno tiene forma de C y el externo de O.

Se insertan a la cápsula en la periferia y en el área intercondílea de la tibia y a su vez, el ME al fémur

por el meniscofemoral, que sale de su cara posterior. Además, este menisco, se encuentra
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atravesado por el tendón del poplíteo, cuya brecha le otorga más movilidad que la del interno. El
interno, se fija a la tibia por el ligamento coronario, que lo hace menos móvil.

Se movilizan en sentido anterior sobre los platillos tibiales durante la flexión y presentan irrigación
solamente a nivel periférico dada por las arterias geniculares media, interna y externa (plexo
meniscal), que penetran del 10 al 25-30% de la superficie; el ⅓ medio es avascular.

Funciones:

1. Absorción, transmisión y distribución de cargas por la orientación de sus fibras.

2. Relleno articular, aportando congruencia entre el fémur y la tibia.
3. Absorción y secreción de líquido por su capacidad hidrofílica.
4. Lubricación articular.
5. Nutrición del cartílago.
6. Capacidad propioceptiva
7. Estabilidad articular (MI evita la traslación anterior en deficiencia del LCA)
Su lesión es más frecuente en personas jóvenes y activas – 31 a 40 años en el hombre y de los 11 a
20 años en la mujer, predominando en el MI (4–5/1). Se puede asociar a lesiones o deficiencias del
LCA y en pacientes adultos pueden observarse lesiones degenerativas (sin antecedente traumático).
El mecanismo de lesión es por rotación tibial con pie fijo y lo más común es que se lesione la parte
medial.

Se manifiestan clínicamente con dolor, bloqueo articular e hidrops (tríada característica),

tumefacción, y limitación para la extensión y flexión máxima.

El diagnóstico es clínico, con presencia de dolor palpatorio y la realización de distintas maniobras

como:McMurray – Steinmann – Bado – Bragard – Apley.

Maniobra de McMurray: Puede ser negativa después de unos días de evolución. Con la cadera y
rodilla flexionadas, se sujeta con una mano la rodilla y con la otra mano, el talón. Se hace rotación
interna o externa del muslo y luego se extiende la rodilla; el dolor al extender la rodilla en rotación
externa, indica lesión del MI. Cuando el dolor aparezca al extender la rodilla en rotación interna, será
una lesión del ME.

Signo de Steinmann: con el pte acostado, se fija la rodilla desde ambas interlíneas y se realiza una
flexión de 60 grados junto con rotaciones rápidas pasivas, mientras se palpa la interlínea
correspondiente (interna y externa): externa, para la evaluación del menisco interno, e interna para
el externo.

Salto de Apley:el pte está en decúbito ventral con la rodilla flexionada en 90 grados. Se hace tracción
hacia arriba a través del pie, rotando y luego, presion hacia abajo. El hecho de flexionar y extender
causa dolor.

Con respecto al dx por imágenes, se puede hacer una RX o RMN (para distinguirla de una lesión
ligamentaria).

De acuerdo a los hallazgos de la RMN, encontramos: Será importante?

● I: cambios de señal en áreas redondeadas que no contactan con la superficie.

● II: área lineal de mayor tamaño que no contacta con la superficie.
● III: cambio de intensidad global que se extiende a la superficie femoral o tibial.
● IV: pérdida de la forma en cuña con fragmentación del cuerpo.
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También se las puede clasificar de acuerdo a la extensión de la ruptura y a la configuración:

Extensión de la ruptura:

● Tipo 1: <50% del ancho del menisco.

● Tipo 2: >75% del ancho del menisco.
● Tipo 3: 100% del ancho del menisco.
Según configuración (tipo de desgarro meniscal):

❖ Longitudinal vertical.
❖ Oblicuo.
❖ Horizontal.
❖ Radial (transversal).
❖ Degenerativo.
❖ Complejo.
❖ En asa de balde: determina un bloqueo permanente de rodilla.
❖ Con pedículo anterior/ posterior.
❖ Con desprendimiento capsular.

Diagnóstico Diferencial: • Síndrome de dolor de rodilla anterior • Gonartrosis subyacente •

Osteocondritis disecante • Osteonecrosis • Sinovitis vellonodular • Tendinitis pata de ganso.

Tratamiento: Puede ser conservador o quirúrgico y va a depender de distintos factores, que lo hacen
reparable: las características del paciente (sexo, edad, peso, actividad laboral), si la ruptura fue en la
zona periférica vascular, del tipo de desgarro con inestabilidad de la lesión, tejido meniscal a reparar
satisfactorio (vital para la reparación), y si hay asociación a otras lesiones.

Tx quirúrgico: Puede ser reparación o resección (Menisectomía).

La reparación está indicada en lesiones periféricas (sobre la zona Roja-Roja o Roja-Blanca según la
vasc) y en pacientes jóvenes cuando la resección parcial representa gran parte del menisco. Tiene la
ventaja de que conserva el menisco, disminuyendo la artrosis posterior, pero las desventajas de:
implica mayor tiempo quirúrgico, una inactividad de por lo menos 6 meses,tiene mayor morbilidad
que la resección, hay posibilidad de re-ruptura a los 6-12 meses,que hay que tener conocimiento y
experiencia en la técnica y tener en cuenta la economía del implante a utilizar.

Resección: Tiene un menor tiempo de recuperación (6 semanas), pero peor sobrevida de la

articulación, porque se retira el menisco. Puede ser total: en desuso, por la artrosis secundaria, o
parcial (MPA): indicada para lesiones complejas en zona central (no cicatrizan) o transversales,
desgarros pequeños y lesiones degenerativas; permite un retorno temprano a las actividades. No
hay riesgo de recidiva.

Artoscopia de hombro: Sus abordajes (portales) corresponden a zonas anatómicas específicas, y

tienen como objetivo evitar lesiones neurovasculares y permitir visualización e instrumentación de la
lesión. Como en toda artroscopia, al ser mínimamente invasiva,estos son pequeños <5 mm y
múltiples (minimo 2).
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El hombro está formado por las articulaciones Glenohumeral 2 -Acromioclavicular 3 -

Esternocostoclavicular y Escapulotorácica. Sus músculos son los que componen el manguito rotador:
Supraespinoso 2 -Infraespinoso 3 -Subescapular) 4- Redondo Menor. Son blanco de muchas
patologías y salvo por el subescapular que va hacia delante del troquín, el resto va al troquiter.

Las lesiones de hombro que se pueden tratar con artroscopia son:

-Lesiones del manguito rotador -Síndrome subacromial -Inestabilidad de hombro. Luxación

recidivante de hombro. -Lesiones de SLAP -Lesiones del cartílago articular -Sinovitis crónicas. -Rigidez
de hombro -Algunos tipos de fracturas (Bankart óseo, fractura de glena, clavícula distal).

Lesiones del manguito rotador: involucra la ruptura de los tendones que llegan al hueso, sobre todo,
al troquiter; pero, también puede ser parte del proceso de degeneración natural (prevalencia en
adultos >60 años). La diferencia es que la degeneración natural (equivalente a la artrosis) es
asintomática.

Su prevalencia aumenta con la edad, viéndose principalmente entre los 50 y 70 años; siendo la causa
más frecuente de dolor de hombro >50 años.

Se manifiesta clínicamente con DOLOR NOCTURNO, que empeora con todas aquellas actividades
que necesiten pasar la mano sobre la cabeza o detrás de la espalda (como peinarse e higienizarse).
Se cree que el dolo nocturno sería consecuencia de una mayor secreción de sustancia P o posicional,
por estar, al dormir, mucho tiempo en la misma posición. Se acompaña de incapacidad funcional del
hombro para las actividades de la vida diaria.

El diagnóstico de las lesiones del manguito rotador se hace con la hc (Edad • Tipo de lesión • Act.
deportiva/laboral • Duración de los síntomas • Tratamientos realizados) y las imágenes, dentro de
las que se puede realizar rx, eco o RMN. La rx nos permite descartar una artrosis. De esta forma, de
acuerdo a lo que se observe en las imágenes, se puede clasificar (Clasif MR) a estas lesiones para
determinar un pronóstico, tratamiento y técnica del mismo:

Tamaño:

1. <10 mm
2. 10 a 30 mm
3. 30 a 50 mm
4. Masivas
Geométrica:

1. Crescentica
2. En U o L (ant y post)
3. Masiva
4. Artropatia de MR
V.Martini- Dolo. VR

Tratamiento: Puede ser conservador o quirúrgico. El conservador se realiza cuando no hay rupturas traumáticas
agudas y es con fisio-kinesio terapia (FKT) de 3 a 4 meses, e infiltraciones; tiene un 75% de éxito.

Cuando el pte no responde a esta primera tanda de fisioterapia, hay que administrar corticoides de depósito. Los
corticoides solamente atacan el componente inflamatorio, de manera que se utilizan cuando hay inflamación
importante asociada y cuando la ruptura no sea la principal causa del dolor. Si a pesar de esto, a los dos meses, el
pte no presenta mejoría y persiste el dolor; lo ideal es hacer una infiltración de corticoide, que produce mejoría del
dolor en 6 semanas .

Infiltramos una vez y vemos si hay respuesta; si después de 2 infiltraciones, siendo la 2da a los dos meses
aproximadamente (es lo máximo que se puede realizar), si no hay respuesta, esa no es la vía. No se puede hacer más
de 2 infiltraciones porque el corticoide general un efecto catabólico sobre el colágeno, por lo que si se hace muchas
veces puede producirse una lesión estructural y no se repara nunca la lesión.

Quirúrgico: Siempre que haya una lesión ruptura traumática aguda por deporte o accidente laboral. Implica
debridamiento /Acromioplastia -Reparacion: Mini-open (mínimamente invasiva) Artroscópico. En el caso de una
lesión masivas irreparables: Reparacion de capsula superior- Transferencias tendinosa. – Espaciador –Interposición
tisular -Artroplastia.

Inestabilidad de hombro: Es la luxación recurrente que queda como consecuencia de un primer episodio de
luxación, principalmente, una anterior (trauma en abduccion y rotacion externa). Es menos frecuente que un primer
episodio de luxación posterior derive en inestabilidad, no solamente porque es menos común que la anterior, sino
porque también tiene una evolución favorable (hombro está naturalmente protegido para la luxación posterior). Se
considera que estamos frente a una inestabilidad recurrente, después del 3er episodio de luxacion.

Cuando tenemos una inestabilidad del hombro, este se luxa fácilmente, sin algún trauma importante o acción de
riesgo, por ejemplo, se puede luxar en un estornudo o durmiendo.

Lesión de Bankart: Es la principal causa de inestabilidad recurrente y consiste en una desinserción capsulolabral (se
desprende el labrum de la cápsula de la glena); esta lesión normalmente cicatriza y la articulación vuelve a un estado
normal.

Para evaluar la inestabilidad articular, se pueden hacer distintas maniobras:

● Signo del cajón: sobresalto hacia adelante que evidencia la desinserción del labrum.
● Test de aprensión: con el paciente sentado, se moviliza el brazo hacia abduccion y rotacion externa,
ejerciendo presión hacia adelante sobre la cabeza humeral. El pte que tiene luxación recurrente, refiere
temor/ aprensión a que el hombro se reluxe con esta maniobra.
● Prueba del fulcrum: con el paciente acostado y el brazo en abduccion, el medico pone una mano sobre la
cara posterior del hombro, haciendo de tope, y con la otra lleva el brazo del paciente hacia arriba y a la
rotación externa. También el pte refiere miedo a la relación cuando presenta inestabilidad.
Imágenes:

Rx: se puede ver la lesión de Hill-Sachs, que se produce cuando la cabeza humeral se golpea con la glena cuando se
reduce. Si se luxa hacia anterior, se va a golpear la parte posterior de la cabeza con la parte anterior de la glena.

Otro signo que habla de inestabilidad recurrente, es la fx de la glea; sin embargo, la mayoría de las veces, las rx en
los casos de inestabilidad recurrente, son normales.

RMN y TC: sirven para cuantificar el defecto óseo.

V.Martini- Dolo. VR

Tratamiento: SIEMPRE ES QUIRÚRGICO, fijando por artroscopia por ejemplo ambos fragmentos y extrayendo
fragmentos osteocondrales. El postoperatorio implica la utilización de cabestrillo por un mes y después de eso,
rehabilitación por 3-4 meses.

Si el paciente realiza una actividad deportiva de colisión o de contacto, puede volver a ella a los 3-4 meses, después
de la rehabilitación; si es de contacto, a los 6 meses.