Annals of Internal Medicine Supplement

Manual de Ética del ACP

Séptima Edición
Lois Snyder Sulmasy, JD, y Thomas A. Bledsoe, MD; por el Comité del ACP de Ética, Profesionalismo y Derechos Humanos*

La medicina, el derecho y los valores sociales no son estáticos.
El reexamen de los principios éticos de la medicina a la luz
de nuevas circunstancias constituye un ejercicio necesario. La
séptima edición del Manual de Ética del American College of
Physicians (ACP) incorpora asuntos emergentes en ética médica
y reexamina otros antiguos que todavía son muy pertinentes.
Reflexiona sobre varias de las tensiones éticas en medicina e
intenta arrojar luz sobre cómo principios ya existentes se hacen
extensivos a inquietudes emergentes. Además, al reiterar los
principios éticos que han otorgado orientación para resolver
problemas éticos anteriores, el Manual puede ayudar a los
médicos a evitar problemas futuros. El Manual no sustituye a
la experiencia e integridad del médico individual, pero puede
servir de recordatorio de los deberes compartidos de la pro-
fesión médica.
Ann Intern Med. 2019;170:S1-S34 doi:10.7326/M18-2160. Annals.org
For author affiliations, see end of text.

El secreto del cuidado del paciente es cuidar al filosóficos y religiosos de la ética médica en las
paciente. culturas occidentales. En esta edición, referimos al
—Francis Weld Peabody (1) lector a esa perspectiva (3, 4) y a otras fuentes (5,
6) que exploran de modo más completo este rico

A lgunos aspectos de la medicina, como la relación patrimonio.

médico-paciente, son fundamentales y permanen-
tes. La medicina, sin embargo, no se detiene sino que
evoluciona. Los médicos deben estar preparados para
enfrentar cambios relevantes y reafirmar lo que es
fundamental. Esta séptima edición del Manual de Ética
examina asuntos emergentes en ética médica y profe-
sionalismo y reexamina asuntos anteriores que todavía
son muy pertinentes. Hay cambios muy importantes
al Manual desde la edición de 2012 (sexta) (2) los
que incluyen secciones nuevas o expandidas sobre
comunicaciones electrónicas; ética en telemedicina:
ética en historias clínicas electrónicas; medicina de
precisión y genética; los medios y el profesionalismo
online; el cambiante ambiente de la práctica médica;
salud poblacional; médicos como voluntarios; inves-
tigación y protección de sujetos humanos; y un mét-
odo actualizado de casos para la toma de decisiones
éticas (Apéndice).
Los cambios al Manual desde la sexta edición se
señalan en el Cuadro 1.
Este Manual intenta facilitar el proceso de toma
de decisiones éticas en la práctica clínica, la docen-
cia, y la investigación médica y describir y explicar
los principios éticos subyacentes, como también
el papel del médico en la sociedad y con colegas.
Debido a que la ética y el profesionalismo deben
entenderse dentro de un contexto histórico y cultu­
ral, la segunda edición del Manual incluía una breve
perspectiva general sobre los sustentos culturales,
El Manual plantea temas y presenta directrices genera-
les. Al aplicar estas directrices, los médicos deberían con-
siderar las circunstancias propias del paciente individual y
hacer lo que a su juicio les parezca mejor. Los médicos
tienen obligaciones éticas y legales, las que pueden no
concordar entre sí. La participación de médicos en la
tortura es legal en algunos países, pero jamás es ética.
Los médicos deben tener presente las diferencias y po-
tenciales conflictos entre obligaciones legales y éticas y
pedir consejo cuando consideren las potenciales con-
secuencias legales de sus decisiones. Nos referimos a
la ley en este Manual sólo con fines ilustrativos; esto no
debe ser tomado como una declaración de la ley o de
las consecuencias legales de las acciones, que pueden
variar por estado y país. Los médicos deben desarrollar
y mantener un adecuado conocimiento de los compo-
nentes clave de las leyes y reglamentaciones que afec-
tan a sus pacientes y a su desempeño.
La ética médica y profesional a menudo establece
deberes positivos (o sea, lo que uno debe hacer) en
mayor grado que la ley. El entendimiento actual de la
ética médica se basa en los principios de los cuales
emergen los deberes positivos. (Tabla 1). Estos prin-
cipios incluyen la beneficencia ( el deber de promo­ver
el bien y actuar en el mejor interés del paciente) y la no
maleficencia (el deber de no dañar al paciente). Tam-
bién se incluye el respeto a la autonomía del ­pa­ciente
– el deber de proteger y fomentar las ­elecciones li-
bres y sin coerciones (7). Del principio de respeto a

* Miembros del Comité de Ética, Profesionalismo y Derechos Humanos 2016-2018 que han contribuido a desarrollar esta séptima edición del Manual:
Carrie A. Horwitch, MD, MPH (Presidente, 2016–2017); Thomas A. Bledsoe, MD (Presidente, 2017–2018); Omar T. Atiq, MD (Vicepresidente); John R.
Ball, MD, JD; John B. Bundrick, MD; Ricky Z. Cui, MD; Nitin S. Damle, MD, MS; Douglas M. DeLong, MD; Lydia S. Dugdale, MD; Jack Ende, MD; Susan
Thompson Hingle, MD; Pooja Jaeel, MD; Lauris C. Kaldjian, MD, PhD; Daniel B. Kimball, Jr., MD; Lisa S. Lehmann, MD, PhD; Ana María López, MD, MPH;
Susan Lou, MD; Paul S. Mueller, MD; Alexandra Norcott, MD; Sima Suhas Pendharkar, MD, MPH; Julie R. Rosenbaum, MD; Molly B. Southworth, MD, MPH;
y Thomas G. Tape, MD. Aprobado por el Board of Regents del ACP el 5 de junio de 2018. Citar como: Sulmasy LS, Bledsoe TA; ACP Ethics, Profession-
alism and Human Rights Committee. American College of Physicians Ethics Manual. Seventh edition. Ann Intern Med. 2019;170:S1-S34. doi:10.7326/
M18-2160

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Cuadro 1. Cambios al Manual desde la edición de 2012
(sexta).
Secciones nuevas o ampliadas sobre:
  Comunicaciones electrónicas
  Ética de la telemedicina
  Historias clínicas electrónicas
  Medicina de precisión y genética
  Autoatención médica, atención de personas con las que el médicotiene
   una relación preexistente cercana no profesional o una relación
   de dependencia; y atención de personas muy importantes (VIP)
  Redes sociales y profesionalismo online
  El cambiante ambiente del ejercicio profesional
  Regalos de pacientes
  Salud poblacional
  Voluntariado médico
  Investigación y protección de sujetos humanos
  Tratamientos médicos innovadores e investigación
  Investigación con internet y medios sociales
Un método casuístico revisado para la toma de decisiones en ética
clínica (Apéndice)
la autonomía se derivan las reglas para decir la ver-
dad. El peso relativo otorgado a estos principios y
los conflictos entre ellos a menudo dan cuenta de los
dilemas éticos que enfrentamos. Los médicos que
enfrenten el desafío de resolver esos dilemas deben
poseer virtudes tales como la compasión, el coraje y
la paciencia.
Además, consideraciones de justicia deben infor-
mar el rol del médico como ciudadano y sus decisiones
clínicas sobre asignación de recursos. El principio de
justicia distributiva requiere que busquemos distribuir
equitativamente las oportunidades de mejoramiento vi-
tal que suministra la atención médica. Cómo conseguir
esta distribución es foco de intenso debate. Más que
nunca, la preocupación por la justicia y la salud de la
sociedad desafían el rol del médico como abogado del
paciente.
El ambiente en que se otorga la atención médica
sigue cambiando. Los lugares de atención cambian, hay
más atención suministrada en contexto ambulatorio a
la vez que la intensidad de la atención en hospitaliza-
dos aumenta. El sistema sanitario de Estados Unidos
no sirve bien a toda su población, y se ha necesitado
una reforma mayor. El financiamiento de la atención
sanitaria es una preocupación grave, y los valores de la
sociedad se pondrán a prueba en las decisiones sobre
asignación de recursos.
Los problemas éticos atraen amplia atención y de-
bate público. A través de la legislación, de actos ad-
ministrativos o decisiones judiciales, el gobierno se in-
volucra crecientemente en asuntos de ética médica y
de práctica clínica. La convergencia de varias fuerzas
– avances científicos, educación de pacientes y del pú-
blico, la internet, los derechos civiles y los movimientos
de consumidores, los efectos de la ley y la economía
en la medicina y la heterogeneidad de nuestra socie-
dad – exige que los médicos articulen claramente los
principios éticos que guían su conducta en la atención
clínica, la investigación y la docencia, ya sea como ciudada-
nos o colectivamente como miembros de la profesión.
S2 Annals of Internal Medicine  •  Vol. 170  No. 2 (Supplement)  •  15 January 2019
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ACP Ethics Manual
Es crucial que una perspectiva médica responsable sea
escuchada al tomar decisiones por la sociedad.
Desde el estudio genético antes de la concepción
hasta dilemas al fin de la vida, los pacientes y sus familias
(8) con sus médicos están llamados a tomar decisiones
difíciles. Los años 1970 vieron el desarrollo de la bioética
como disciplina. Temas importantes entonces (y ahora)
incluyeron el consentimiento informado, la privacidad y
confidencialidad, el acceso a la atención sanitaria, los con-
flictos de intereses, la genética y la medicina de precisión,
y el cuidado de los moribundos. Cambios tecnológicos,
de sistemas y otros siguen afectando la relación médi-
co-paciente, y asuntos desde las cambiantes modalidades
de comunicación y de pago por prestaciones al médico
como emprendedor o como empleado nos desafían al
aplicar y reafirmar los principios de la ética médica.
Este Manual fue escrito para nuestros colegas en
medicina. El College cree que el manual aporta la mejor
aproximación a los desafíos que se refieren en él. Espe-
ramos que estimule discusiones racionales y debates y
que sirva como referencia para todos los que busquen
la postura del College en asuntos éticos. Los debates
sobre ética médica también pueden estimular la evalu-
ación crítica y la discusión de leyes y políticas públicas
sobre asuntos éticos difíciles que enfrentan los pacien-
tes, los médicos y la sociedad.
Métodos
El Comité de Ética, Profesionalismo y Derechos Hu-
manos del American College of Physicians supervisa el
desarrollo de las ediciones del Manual de Ética del ACP.
El Manual es revisado y actualizado cada 5-7 años. Los
miembros del Comité se rigen por la política de con-
flictos de intereses y procedimientos del ACP (https://
www.acponline.org/about-acp/who-we-are/acp-con-
flict-of-interest-policy-and-procedures), y las designa-
ciones y procedimientos del Comité de Ética, Profesio­
nalismo y Derechos Humanos se rigen por los estatutos
del ACP (https://www.acponline.org/about-acp/who-
we-are/acp-bylaws).
Después de una evaluación del entorno para deter-
minar el ámbito de los asuntos y revisión de la literatura,
a lo largo de 8 reuniones, el Comité de Ética, Profesio­
nalismo y Derechos Humanos evaluó cada sección del
Manual para hacer adiciones o cambios. El borrador fue
revisado por miembros del Consejo de Gobernadores
(Board of Governors), Consejo de Regentes (Board of Re-
gents), Consejo de Miembros Residentes o Fellows, Con-
Tabla 1. Principios rectores de las recomendaciones del
Manual de Ética del ACP
Principio Descripción
Beneficencia Deber de promover el bien y de actuar en el
  mejor interés del paciente
No maleficencia Deber de no hacer daño al paciente
Respeto por la autonomía Deber de proteger y promover las elecciones
  del paciente   libres y no coercitivas del paciente
Justicia Distribución equitativa de las oportunidades
  de mejoramiento de la vida ofrecidas por la
  atención sanitaria
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 ACP Ethics Manual
Cuadro 2. Definición de profesión según el Manual.
Una profesión se caracteriza por un cuerpo de conocimientos espe-
cializados cuyos miembros deben enseñar y expandir; por un código
de ética y un deber de servicio que, en medicina, pone la atención del
paciente por encima del interés propio; y por el privilegio de autorregu-
lación otorgado por la sociedad.
sejo de Miembros Estudiantes y otros comités y expertos
y todos sus aportes se consideraron en las revisiones al
Manual. El Consejo de Regentes (Board of Regents) del
ACP revisó y aprobó el Manual el 5 de junio de 2018.
El Manual de Ética constituye política oficial del
ACP. Los miembros del ACP prometen “respetar y de-
fender la ética médica tal como se ejemplifica en los
estándares y tradiciones de este College”, y esperamos
que el Manual sea un recurso para todos los médicos y
para otros interesados.
Profesionalismo
“La práctica de la medicina es un arte, no un oficio;
una vocación, no un negocio; una vocación en la que el
corazón se usará igualmente que la cabeza” dijo William
Osler (9). La medicina no es, como dijo Francis Peabody,
“un oficio que aprender, sino una profesión a la que se
entra” (1). Una profesión se caracteriza por un corpus de
conocimientos especializados que sus miembros deben
enseñar y expandir; por un código de ética y un deber
de servicio que, en medicina, pone el cuidado del pa-
ciente por encima del interés propio; y por el privilegio
de autorregulación otorgado por la sociedad (10). Los
médicos deben en forma individual y colectiva cumplir
los deberes de la profesión. Los fundamentos éticos de
la profesión deben permanecer nítidamente enfocados
a pesar de influencias externas sobre la medicina, los in-
dividuos, y la relación médico-paciente (11,12).
La definición de profesión se señala en el Cuadro 2.
El médico y el paciente
La relación médico-paciente implica obligaciones
especiales para que el médico sirva el interés del pa-
ciente debido al conocimiento especializado que po-
seen, a la naturaleza confidencial de la re­lación, a la
vulnerabilidad que conlleva la enfermedad y al desequi-
librio de experticia y poder entre el paciente y el médi-
co. Los médicos profesan públicamente que usarán sus
destrezas en beneficio de los pacientes y no por otras
razones, incluyendo su propio beneficio (13). Los médi-
cos deben mantener esta declaración, como también
deben hacerlo sus asociaciones profesionales en cuan-
to comunidades de médicos que ponen el bienestar del
paciente primero (13).
El principal compromiso del médico siempre debe
ser con el bienestar del paciente y sus mejores intereses,
ya sea en la prevención o tratamiento de la enfermedad
o en la ayuda a pacientes a enfrentar la enfermedad,
la discapacidad y la muerte. El médico debe respetar
la dignidad de todas las personas y respetar su singu-
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Supplement
laridad. Los intereses del paciente deben ser siempre
fomentados sin consideración a los arreglos financieros,
al entorno sanitario, o las características del paciente,
tales como la capacidad para tomar decisiones, la con-
ducta, o el estatus social. Aunque el médico debe ser
justamente compensado por sus servicios un sentido de
deber al paciente debería tener precedencia sobre la
preocupación por la compensación.
Inicio y término de la relación médico-paciente
Al comienzo y durante toda la relación médico-
paciente el médico debe esforzarse por conseguir com-
prensión de los problemas de salud del paciente, sus
preocupaciones, valores, objetivos y expectativas. Lue­
go de que el paciente y el médico concuerdan en el
problema y metas de la atención, el médico presenta
uno o más cursos de acción, con una recomendación
específica para el paciente. El paciente puede autorizar
al médico a iniciar un curso de acción; el médico puede
entonces aceptar esa responsabilidad. La relación tiene
obligaciones mutuas. El médico debe ser profesional-
mente competente, actuar responsablemente, consul-
tar con otros cuando sea necesario, y tratar al paciente
con compasión y respeto; y el paciente debe participar
responsablemente en su cuidado, incluyendo la toma
de decisiones informadas, otorgando consentimiento o
declinando el tratamiento, según sea el caso.
Una comunicación efectiva es crítica para tener una
relación médico-paciente solida. Es deber del médico
asegurar la comprensión por parte del paciente, debi-
endo prestar atención a posibles barreras, incluído el
alfabetismo en temas de salud. La comunicación por
correo electrónico u otros medios electrónicos puede
ser complementaria a encuentros interpersonales; sin
embargo, ello debe hacerse bajo pautas apropiadas
(14). El correo electrónico u otras comunicaciones elec-
trónicas deberían usarse solamente por los médicos en
una relación médico-paciente ya establecida y con el
consentimiento del paciente (15). La documentación so-
bre comunicaciones relativas a la atención del paciente
deberían ser incluidas en la historia clínica respectiva.
En el Cuadro 3 se dan orientaciones para la comuni-
cación electrónica entre médico y paciente.
Cuadro 3. Comunicaciones electrónicas entre médico y
paciente.
Una comunicación efectiva es crítica para tener una buena relación
médico-paciente.
La comunicación por correo electrónico o por otros medios electrónicos
puede complementar los encuentros presenciales, pero debe ser hecha
bajo directrices apropiadas.
Las comunicaciones electrónicas sólo deben usarse por los médicos
dentro de una relación médico-paciente ya establecida y con el consen-
timiento del paciente.
La documentación sobre toda comunicación relativa a la atención médi-
ca debe incluirse en la historia clínica del paciente.
Todos los aspectos de la relación entre paciente y médico, como las
responsabilidades del médico hacia el paciente, siguen vigentes.
Annals of Internal Medicine •  Vol. 170  No. 2 (Supplement)  •  15 January 2019 S3
 Supplement
Cuadro 4. Telemedicina y ética.
Debe haber una relación médico-paciente válida para que tenga lugar
un servicio de telemedicina profesionalmente responsable.
Un encuentro por telemedicina por sí mismo puede establecer una
relación médico-paciente, con tecnología de tiempo real y técnicamente
apropiada.
En ausencia de contacto directo previo o de una relación ya existente
antes de un encuentro por telemedicina, el médico debe seguir los
pasos adecuados para establecer una relación basada en los estándares
de atención requeridos para una visita presencial, o bien consultar con
otro médico que ya tenga una relación con el paciente.
Los beneficios de mejoría del acceso a atención médica por teleme-
dicina deben equilibrarse con los riesgos de la pérdida del encuentro
presencial – por ejemplo, el potencial para un diagnóstico errado; la
sobreprescripción; la ausencia de interacciones personales, como el
valor terapéutico del tacto y del lenguaje corporal; y la continuidad de
la atención.
Ciertos aspectos de la relación médico-paciente,
tales como las responsabilidades del médico hacia el
paciente, siguen vigentes aun en ausencia de contacto
en persona entre ellos (16). “La ­emisión de una receta u
otras formas de tratamiento, basadas sólo en un cues-
tionario on line o consulta telefónica no c ­ ons­tituye un
estándar aceptable de atención médica” (16). Excepciones
a esto pueden incluir situaciones de turnos en que el
paciente tiene una relación ya establecida con otro médico
del establecimiento, y ciertas situaciones urgentes de
salud pública tales como el diagnóstico y tra­tamiento
de enfermedades infecciosas transmisibles. Un ejemplo
es la práctica respaldada por los Centros de Prevención y
Control de Enfermedades (Centers for Disease Control and
Prevention) de tratamiento urgente por colegas para ciertas
enfermedades de transmisión sexual.
El cuidado y el respeto deben guiar la realización
del examen físico. La ubicación y el grado de privacidad
deben ser apropiados al examen realizado, con servi-
cios de acompañante como opción. Se debe destinar
un lugar adecuado y tiempo suficiente para explorar
aspectos de la vida del paciente relativos a su salud,
incluyendo sus costumbres, hábitos, relaciones, sexuali-
dad, vocación, cultura, religión y espiritualidad.
En el contexto de la telemedicina, debe haber una
relación médico-paciente válida para que tenga lugar un
servicio de telemedicina profesionalmente responsable
(17). Un encuentro de telemedicina por sí mismo puede
establecer una relación médico-paciente a través de tec-
nología audiovisual técnicamente apropiada en tiempo
real. Cuando no ha habido contacto previo directo o no
ha existido relación con un paciente antes de un encuen-
tro por telemedicina, el médico debe seguir los pasos
adecuados para establecer una relación basada en el es-
tándar de atención requerido para una visita en persona,
o consultar a otro médico que tenga una relación con el
paciente. Los beneficios dados por las oportunidades de
mayor acceso a la atención a través de la telemedicina
“deben ser sopesados según la naturaleza del encuen-
tro en particular y los riesgos derivados de la pérdida
del encuentro inter personal (tales como el posible error
diagnóstico, exámenes o indicaciones inapropiados; y la
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ACP Ethics Manual
pérdida de la interacción personal, que incluye el valor
terapéutico del tocar, las comunicaciones por lenguaje
corporal, y la continuidad de la atención)” (17).
En el Cuadro 4 se dan guías sobre telemedicina.
Por historia, tradición y juramento profesional, los
médicos tienen una obligación moral de proveer atención
a las personas enfermas. Aunque la obligación es colecti-
va, cada médico individual está obligado a hacer su parte
para asegurar que todas las personas enfermas reciban
tratamiento apropiado (18). Un médico no puede discri­
minar respecto de una clase o categoría de pacientes.
Una relación médico-paciente individual se estructura
sobre la base de consentimiento mutuo. En ausencia de
una relación preexistente, el médico no está éticamente
obligado a dar atención a una persona particular a
menos de que no haya ningún otro médico disponible,
como es el caso en algunas comunidades aisladas, o
cuando se requiere atención de emergencia. En estas
circunstancias el médico está éticamente obligado a
dar atención y, si es necesario, disponer un seguimien-
to adecuado. Los médicos también pueden estar obli­
gados por contrato a dar atención a beneficiarios de
planes de salud en los que ellos participen.
Los médicos y los pacientes pueden tener diferentes
conceptos o creencias culturales acerca del significado
y resolución de problemas médicos. La atención del pa­
ciente y la satisfacción de ambas partes están mejor servi­
das si el médico y el paciente discuten sus expectativas
y preocupaciones. Aunque el médico debe abordar las
preocupaciones del paciente, no se le requiere que viole
valores personales fundamentales, estándares de atención
médica o de práctica ética, o la ley. Cuando las creencias
del paciente – religiosas, culturales u otras – van en contra
de las recomendaciones médicas, el médico está obligado
a tratar de entender claramente las creencias y puntos de
vista del paciente. Si el médico no puede dar cumplimien-
to a los deseos del paciente luego de intentar seriamente
resolver las diferencias, debe discutir con el paciente su
opción de buscar atención con otro médico.
La responsabilidad del médico es servir los mejores
intereses del paciente. Bajo circunstancias excepcionales,
el médico puede elegir descontinuar la relación profe-
sional, siempre que haya atención adecuada disponible
en otro lugar y la salud del paciente no se vea amenaza-
da en el proceso (19, 20). El médico debe notificar por
escrito al paciente, ofrecer le transferir la historia clíni-
ca a otro médico con su aprobación, y cumplir con la
legislación pertinente. Debe asegurarse la continuidad
del tratamiento. El cese de la relación por iniciativa del
médico es un hecho grave, especialmente si el paci-
ente está agudamente enfermo, y debe hacerse sólo
después de auténticos intentos para entender y resolv-
er diferencias. El abandono es antiético y causal de ac-
ción legal. El paciente es libre para cambiar de médico
en cualquier momento y tiene derecho a la información
contenida en su historia clínica.
Evaluación para terceros
Efectuar una evaluación limitada de un individuo
para un tercero, por ejemplo, como médico empleado
de una industria o un examinador médico independi-
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 ACP Ethics Manual
ente, plantea claros problemas éticos acerca de la
relación médico-paciente. El médico debe explicitar al
paciente que se está haciendo un examen solicitado por
un tercero, lo que plantea inherentes conflictos de inter-
eses; asegurarse de que el paciente esté consciente de
que aspectos tradicionales de la re­lación médico-paciente,
incluyendo la confidencialidad, pueden no aplicarse;
obtener el consentimiento del exa­minado para el examen
y para dar a conocer el resultado al tercero involucrado;
ejercer un juicio médico apropiado e independiente,
ajeno a la influencia del mandante; e informar al exam-
inado de los resultados del examen e instarle a ver a
otro médico si los resultados sugieren la necesidad de
seguimiento (21, 22).
Confidencialidad
La confidencialidad es un principio fundamental de
la atención médica. Es cada vez más difícil mantenerla en
esta era de historias clínicas electrónicas y procesamien-
to electrónico de datos, portales de pacientes, correo
electrónico, texting, envíos por fax de información de
pacientes, pagos de prestaciones médicas por parte de
terceros, y participación de numeroso personal sanitario
e instituciones en el cuidado de pacientes. Los médicos
deben seguir protocolos de seguridad apropiados para
el almacenamiento y transferencia de información de pa-
cientes a fin de mantener la confidencialidad, adhirién-
dose a las mejores prácticas para la comunicación elec-
trónica y el uso de herramientas de toma de decisiones.
La privacidad implica estar libre de intrusiones no
autorizadas. La confidencialidad se refiere a respetar
la privacidad de los pacientes, animándolos a buscar
atención médica y a discutir abiertamente sus prob-
lemas, y prevenir la discriminación basada en su condi-
ción médica. El médico no debe entregar información
médica personal de un paciente (a menudo llamada
“información privilegiada”) sin el consentimiento del
mismo. El compromiso con la confidencialidad se
basa en el deber de no maleficencia y en el respeto
por las personas y su autonomía.
Sin embargo, la confidencialidad, como otros
­deberes éticos, no es absoluta. Puede tener que ser
­anulada para proteger a otros individuos o al público,
o para revelar o reportar información cuando la ley lo
­requiera. El médico debe hacer el máximo esfuerzo
para discutir el asunto con el paciente. Si fuera n
­ ecesario
violar la confidencialidad, debe hacerse de modo que
se mi­­nimice el daño al paciente a la vez que se acaten
las leyes federales o nacionales aplicables.
Los médicos deben estar al tanto del aumento
de riesgo de invasión de la privacidad de los pacientes
y colaborar a asegurar la confidencialidad. Deben
estar conscientes de la existencia de leyes estatales y
federales, tales como el reglamento de privacidad de
la Ley de Transferencia y Responsabilidad del Seguro
Médico de 1996 (Health Insurance Portability and Ac-
countability Act, HIPAA) y la Ley de Tecnología de Infor-
mación Médica para la Salud Clínica y Económica, de
2009 (Health Information Technology for Economic and
Clinical Health, HITECH) (23, 24). Dentro de sus propias
instituciones, los médicos deben abogar por políticas
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Supplement
y procedimientos para asegurar la confidencialidad de
las historias clínicas de los pacientes. Para mantener el
profesionalismo y proteger la privacidad, los clínicos
deben limitar la discusión sobre pacientes y los asuntos
de atención médica a encuentros profesionales. La
discusión sobre pacientes por profesionales en
lugares públicos como ascensores o cafeterías, viola la
confidencialidad y es antiético. Fuera de un ambiente
educacional, discutir sobre pacientes con o cerca de
personas que no están involucradas en la atención de
ellos puede dañar la confianza del público en la profesión
médica. Los médicos de pacientes que sean bien cono-
cidos por el público deben recordar que no tienen la
libertad de discutir o revelar información relativa a la
salud de alguien sin su consentimiento explícito.
En la atención de pacientes adolescentes es impor-
tante el apoyo familiar. Sin embargo, este apoyo debe
ser equilibrado con la confidencialidad y respeto por la
autonomía del adolescente en las decisiones de salud y
en su relación con los clínicos (25). Los médicos deben
estar informados sobre desafíos a la confidencialidad
(26), sobre la legislación estatal respecto al derecho
de los pacientes adolescentes a la confidencialidad,
y el derecho legal del adolescente a consentir a los
tratamientos.
Ocasionalmente un médico recibe información
de parte de amigos o parientes de un paciente y se le
solicita no informarle el origen de ello al paciente (27).
El médico no está obligado a ocultar tales secretos al
paciente. Se debería urgir al informante a dirigirse
directamente al paciente y animarle a que discuta la
información con el médico. El médico debe emplear
sensibilidad y buen juicio para decidir si usar la in-
formación y si debe revelar el origen al paciente. El
médico debe actuar siempre en el mejor interés del
paciente.
La historia clínica
Las anotaciones del médico en la historia clínica,
sea en papel o electrónica, deben contener infor-
mación completa y precisa sobre todas las comuni-
caciones, incluyendo las realizadas en persona, por
teléfono, carta, o medios electrónicos. Ética y legal-
mente, los pacientes tienen derecho a conocer lo
que hay en sus fichas clínicas. Legalmente, la historia
clínica es propiedad del médico o institución, aunque
la información en ella es propiedad del paciente. La
mayoría de los estados tienen leyes que garantizan al
paciente acceso personal a la historia clínica, como
también lo hacen los reglamentos federales de pri-
vacidad. El médico debe entregar información al
paciente o a un tercero a solicitud del paciente. No
se puede retener información, ni siquiera por no
pago de cuentas médicas. Para proteger la confiden-
cialidad, la información médica protegida debe ser
entregada sólo con el permiso escrito del paciente o
de su representante legalmente autorizado, o como
lo requiera la ley.
Las historias clínicas electrónicas y el uso de com-
putadores facilitan la atención médica y deben estar
Annals of Internal Medicine •  Vol. 170  No. 2 (Supplement)  •  15 January 2019 S5
 Supplement
alineados con los deberes éticos del médico en cuan-
to a apoyo a la relación médico-paciente (28). Las his-
torias médicas electrónicas deben facilitar y mejorar
el razonamiento clínico y el desarrollo de destrezas
cognitivas y diagnósticas; por ejemplo, el copiar y pegar
(29) y otras funciones deben emplearse con cuidado y
sólo si ayudan a reflejar el proceso de razonamiento
del médico sobre el encuentro mismo con el paciente
y produce una historia clínica precisa y completa que
cumple con los estándares éticos. La recuperación, el
intercambio, y el acceso remoto a la información con-
tenida en la historia clínica electrónica pueden mejorar
la atención médica, pero también crear riesgos como la
divulgación no autorizada y el uso de información médi-
ca protegida (28).
Si un médico deja una consulta o muere, se debe
notificar a los pacientes y disponer de sus historias de
acuerdo a las instrucciones de éstos. Los médicos de-
ben estar en conocimiento de las leyes estatales aplica-
bles y de la reglamentación respecto a la retención de
fichas clínicas.
Revelación de información
Para tomar decisiones de salud y trabajar en cola­
boración con el médico, el paciente debe estar bien in-
formado. Una comunicación médico-paciente efectiva
puede disipar la incertidumbre y el miedo, y mejo-
rar la curación y satisfacción del paciente. Se debe
revelar la información a los pacientes y, cuando sea
apropiado, a los familiares a cargo o a sus sustitu-
tos, cada vez que se considere importante para la
comprensión de la situación del paciente, de sus
tratamientos o no tratamientos, y probables resulta-
dos. Esta información a menudo incluye la carga del
tratamiento, la experiencia del clínico propuesto, la
naturaleza de la enfermedad, y los potenciales tra­
tamientos y costos.
Cuándo y cómo revelar la información, y a quién,
son importantes asuntos que deben enfrentarse con
res­ peto por los deseos del paciente. En g ­eneral,
los i­ndividuos tienen derecho a una revelación de
­información completa y detallada. Algunos pacientes,
sin embargo, pueden hacer saber que prefieren que se
dé una información limitada a miembros de la familia o
a otros que ellos elijan (30).
La información debe darse en términos que los pa-
cientes puedan entender. El médico debe estar atento
a las respuestas del paciente para fijar el ritmo de la
comunicación, particularmente si la enfermedad es muy
grave. La revelación y comunicación de información de
salud jamás debe ser un proceso mecánico o superficial.
Las noticias e informaciones graves deben presentarse
al paciente de modo tal que se minimice la angustia (31).
Si el paciente no es capaz de comprender su situación,
ella debe ser informada completamente a un sustituto
apropiado.
El ocultamiento terapéutico, llamado también
“privilegio terapéutico” es no dar a conocer al ­paciente
información de salud relevante si se piensa que
re­
­ velarla está médicamente contraindicado (32).
Como esta excepción haría inoperante la regla del
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ACP Ethics Manual
consentimiento informado, el privilegio terapéutico
se debe invocar rara vez y sólo después de consultar
a un colega. Se requiere una completa revisión de los
­beneficios y daños al paciente y una justificación ética
del ocultamiento (33).
Además, los médicos deben revelar a los paci-
entes información sobre errores de procedimiento
o de juicio cometidos en el curso de su atención si
esa información es importante para su bienestar. Los
errores no necesariamente constituyen conducta im-
propia, negligente o antiética, pero el ocultarlos sí
puede serlo.
Toma informada de decisiones y consentimiento
Una toma informada de decisiones debe estar verdade­
ramente centrada en el paciente. El consentimiento del
paciente permite al médico proporcionar atención. El
tocar a una persona sin autorización es agresión, aun en
el entorno médico. El consentimiento debe ser explíci-
to o implícito. El consentimiento explícito ocurre más
frecuentemente en el contexto hospitalario, donde los
pacientes otorgan consentimiento escrito u oral para
un procedimiento en particular. En muchos encuentros
médicos, cuando el paciente se presenta para evalua­
ción y manejo, el consentimiento puede ser implícito.
Se explica al paciente o a su sustituto autorizado la
­condición subyacente y las opciones terapéuticas y se
aprueba o rechaza el tratamiento. En caso de emergencias
médicas, el consentimiento a un tratamiento necesario
para mantener la vida o recuperar la salud usualmente
se da por supuesto, a menos que sea sabido que el pa-
ciente habría rechazado la intervención.
La doctrina del consentimiento informado va más
allá de la pregunta de si el consentimiento fue dado o
no. Más bien, se enfoca en el contenido y proceso del
consentimiento. El médico debe proporcionar sufi-
ciente información para que el paciente se forme un
juicio informado sobre cómo proceder. La present-
ación del médico debe incluir una evaluación de la
comprensión por el paciente, debe ser equilibrada,
e incluir su recomendación. Las ayudas para decidir
pueden ser complementos útiles. El asentimiento del
paciente (o de su sustituto) debe ser libre y no pre-
sionado.
El principio y práctica del consentimiento informado
cuenta con que los pacientes hagan preguntas cuando
no tienen claridad sobre la información que reciben;
con que piensen cuidadosamente acerca de sus op-
ciones; y con que sean directos con sus médicos en
cuanto a sus valores, dudas, y a cualesquiera reservas
sobre una recomendación en particular. La pregunta
al paciente, “¿Qué preguntas tiene?” puede ser más
respetuosa y útil que la pregunta, “¿Tiene alguna pre-
gunta?”. Una vez que los pacientes y los médicos de-
ciden sobre un curso de acción, los pacientes deben
hacer todos los esfuerzos razonables para cumplir los
aspectos de su cuidado que estén bajo su control o
informar prontamente a su médico si no es posible ha-
cerlo.
El médico debe asegurarse de que el paciente o su
sustituto esté adecuadamente informado sobre la na-
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turaleza de la condición médica del paciente y de los
objetivos, alternativas, posibles resultados, y riesgos de
un tratamiento propuesto.
La competencia es una determinación legal. Todo
paciente adulto es considerado competente para tomar
decisiones sobre atención médica a menos que un tri-
bunal lo haya declarado incompetente. En la práctica
clínica, sin embargo, los médicos y los miembros de la
familia usualmente toman decisiones sin una audiencia
formal sobre competencia en los tribunales en caso de
pacientes que carecen de capacidad para tomar deci-
siones (es decir, la capacidad para recibir y expresar in-
formación y para hacer una elección concordante con
esa información y con sus valores). Esta aproximación
clínica puede ser éticamente justificable si el médico ha
evaluado la capacidad de tomar decisiones y determi-
nado que el paciente es incapaz de entender la natu-
raleza del tratamiento propuesto, sus alternativas y los
riesgos, beneficios y consecuencias de él. Puede ser
difícil evaluar la comprensión del paciente. La capacidad
de tomar decisiones debe evaluarse para cada de-
cisión en un momento particular en el tiempo. Puede
existir la capacidad de expresar un objetivo o deseo
sin la capacidad para tomar decisiones más complejas.
Mientras mayores sean las consecuencias de la decisión,
más importante es la evaluación de la capacidad de
tomar decisiones.
Cuando un paciente carece de capacidad para
tomar decisiones, un sustituto apropiado debe tomarlas
con el médico. El tratamiento debe ajustarse a lo que el
paciente habría deseado, sobre la base de planificación
adelantada de cuidados médicos, escritos u orales. Si
sus preferencias no se conocen, las decisiones sobre
cuidados deben basarse en la mejor evidencia de lo
que el paciente habría elegido según sus valores, elec-
ciones anteriores, y creencias (juicios sustitutivos) o, si
no hay nada de esto, en el mejor interés del paciente.
Sin embargo, puede haber situaciones en que las de-
cisiones sobre el mejor interés deben reemplazar a los
juicios sustitutivos (34).
Si el paciente ha designado a un representante,
como por ejemplo en un poder permanente ante notar-
io para atención médica, su elección debe respetarse.
En ausencia de designación formal de un agente para
estos efectos, algunos estados tienen leyes de con-
sentimiento para la atención médica que especi­fican
quién y en qué orden de prioridad los miembros de
la familia u otros cercanos pueden actuar como sus-
titutos. Cuando los pacientes no han elegido susti-
tutos, un miembro de la familia – que podría ser un
conviviente – debe servir de sustituto. Los médicos
deben estar al tanto de los requisitos legales en sus
estados para la designación de sustitutos y toma de
decisiones. En algunos casos, todas las partes pueden
acordar que un amigo cercano es mejor sustituto que
un pariente.
Lo que prefiera un sustituto puede entrar en
­conflicto con las preferencias y mejores intereses de un pa­
ciente. Los médicos deben tener un cuidado razonable de
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Supplement
asegurarse de que las decisiones del sustituto sean
consistentes con las preferencias y mejores intereses
del paciente. Cuando sea posible, estas decisiones
deben alcanzarse dentro del ambiente médico. Los
médicos deben hacer hincapié a los sustitutos que
las decisiones deben basarse en lo que el paciente
­habría querido, no en lo que los sustitutos ­qui­sie­­ran
para sí mismos. Los comités de ética hospitalaria
pueden ser recursos valiosos en situaciones difíciles.
El recurso a tribunales se debe dejar para cuando ello
sirva al paciente, como cuando se requiere establecer
una tutela o custodia para un paciente incompetente
sin amistades, o para resolver un problema cuando
otras instancias fallan, o para cumplir con las leyes del
estado.
Los médicos deben rutinariamente estimular a sus
pacientes a discutir sus deseos futuros con los familiares
y amigos que consideren apropiados, a redactar un tes-
tamento en vida y/o un poder permanente ante notario
para cuidados médicos (35). (Ver también ”Planificación
adelantada de cuidados” en Atención de pacientes cer-
ca del término de su vida).
La mayoría de los adultos puede participar, y por
lo tanto compartir responsabilidades, en su atención
médica. Los médicos no pueden diagnosticar correcta-
mente ni tratar enfermedades sin información comple-
ta sobre la historia médica personal y familiar, hábitos,
tratamientos actuales (médicos y otros), y síntomas. La
obligación médica de confidencialidad existe en parte
para asegurar que los pacientes sean francos sin temor
de perder su privacidad.
Los médicos deben esforzarse por crear un am­
biente en el cual pueda prosperar la sinceridad y los
pacientes sientan que sus preocupaciones y preguntas
son abordadas.
Decisiones acerca de la reproducción
El deber ético de revelar información relevante
acerca de la reproducción humana al paciente puede
entrar en conflicto con los estándares morales perso-
nales del médico sobre el aborto, la esterilización, la
anticoncepción, u otros servicios reproductivos. Un
médico que objeta a estos servicios no está obligado
a recomendarlos, hacerlos, o prescribirlos. Sin embar-
go, el médico tiene el deber de informar al paciente
sobre opciones y alternativas de atención o a referir al
paciente para obtener esa información, de modo que
los derechos del paciente no se vean constreñidos. Los
médicos que no puedan dar esa información deben
transferir la atención siempre que no se comprometa la
salud del paciente.
Si una paciente menor de edad solicita que se ter-
mine su embarazo, pide consejos sobre anticoncepción,
o tratamiento de enfermedades de transmisión sexual
sin conocimiento o permiso de sus padres, el médico
puede desear intentar convencer a la paciente de los
beneficios de tener a los padres involucrados, pero
debe estar consciente de que puede existir un conflicto
entre el deber legal de mantener la confidencialidad y
la obligación hacia los padres o tutores. La información
Annals of Internal Medicine •  Vol. 170  No. 2 (Supplement)  •  15 January 2019 S7
 Supplement
no debe ser revelada a otros sin permiso de la paciente
(25). En tales casos el médico debe guiarse por los me-
jores intereses de la menor a la luz de su conciencia y
responsabilidades legales.
Medicina de precisión, pruebas genéticas,
privacidad y confidencialidad
La medicina de precisión es una aproximación a
la prevención, tratamiento y estratificación de ries-
go de enfermedades que toma en consideración la
variabilidad individual de los genes, el ambiente, y el
estilo de vida. El objetivo es promover un diagnósti-
co más preciso y un manejo más personalizado de la
salud y enfermedad. Incluye los siguientes tipos de
pruebas: examen genómico predictivo en individu-
os asintomáticos para determinar si están en mayor
riesgo de contraer una determinada enfermedad;
exámenes diagnósticos hechos para descartar o
confirmar la sospecha de una enfermedad genética
basados en características clínicas en un individuo
afectado; exámenes farmacogenómicos para dirigir
la prescripción de medicamentos; perfil molecular
de tumores para guiar las decisiones terapéuticas; y
secuenciación del genoma completo para evaluar lo
buscando mutaciones genéticas que puedan causar
enfermedad (36).
La medicina de precisión plantea asuntos de edu­
cación de médicos y pacientes , de consejo, privaci-
dad, confidencialidad, costo, de los mejores intereses
del paciente, y de justicia. El examen genético puede
predecir enfermedades o detectar susceptibilidad sin
la capacidad de prevenir, tratar o curar las enferme-
dades identificadas. Presenta singulares desafíos al
identificar riesgo de enfermedades no sólo para los
pacientes sino también para miembros de su familia
que pueden no estar al tanto o no interesados en con-
seguir información sobre su riesgo de enfermedad.
Además, el público y los profesionales de la salud a
menudo tienen una comprensión limitada de la difer-
encia entre predicción y susceptibilidad o riesgo.
Los avances en genómica y el advenimiento de
exámenes de genoma personal directos al consumi-
dor probablemente harán que cada vez más pacien-
tes pregunten por el examen genómico y pidan a los
clínicos que les interpreten los resultados (37). Como
el número de genetistas clínicos acreditados y de
consejeros genéticos es pequeño y es poco proba­ble
que lleguen a satisfacer la demanda generada por el
aumento de exámenes genéticos, se reque­rirá cada
vez más a los clínicos para que aconsejen a los pa­
cientes antes del examen y para que interpreten los
resultados. Antes de someterse a un examen genómico,
los pacientes deben entender los beneficios, riesgos,
limitaciones y posibles consecuencias de este ­examen.
Si un clínico no está calificado para comprometer a
pacientes en el proceso de consentimiento informado
previo al examen genómico, o no tiene los ­conocimientos
para interpretar los resultados de un examen genómico,
debe referir al pa­ciente a un genetista clínico o consejero
genético.
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Antes de ofrecer un examen genómico, los clínicos
deben considerar las siguientes características:
1. Validez analítica – si el examen detecta con pre-
cisión la presencia o ausencia de una mutación.
2. Validez clínica – si el examen relaciona con pre-
cisión la mutación con la enfermedad.
3. La utilidad clínica – si los resultados informan el
diagnóstico, tratamiento o prevención de una
enfermedad.
4. La utilidad personal – si los resultados proveerán a
los pacientes información personal o familiar im-
portante para la toma de decisiones.
Los riesgos, beneficios, limitaciones y costo del exa­
men deben quedar claros al paciente antes de hacérse-
lo. La posibilidad de descubrir información respecto de
asociaciones inciertas con enfermedades, o incidentales
a la razón para examinar; la potencial ansiedad u otro im-
pacto en el bienes­tar del paciente; las implicancias para
otros miembros de la familia; y el potencial para etiquetar
o hacer uso adverso de la información por parte de em-
pleadores, aseguradores, u otras instituciones sociales
debe ser exhaustivamente explorado y entendido. No se
debe proceder al a examen hasta que las potenciales con-
secuencias de conocer la información genética hayan sido
completamente discutidas con el pa­ciente (38). Por estas y
otras razones los pacientes deben estar conscientes de que
los exámenes genómicos personales directos al consumi-
dor deben se abordados con cautela.
El conocimiento de que hay susceptibilidad genética a
una enfermedad puede alterar las vidas de los indivi­duos y
sus familias de manera sustancial, con implicancias para el
empleo, la cobertura de seguros de vida, de discapacidad
o de salud a largo plazo, la maternidad, la dieta, y las rel-
aciones familiares. Aunque la información sobre presencia
de susceptibilidad a una enfermedad genética o la presen-
cia de una enfermedad genética en un miembro de la famil-
ia plantea la posibilidad de que individuos genéticamente
relacionados estén en riesgo, la obligación primordial del
médico es promover los mejores intereses del paciente.
Sin embargo, el médico debe estimular la cooperación del
paciente para contactar a miembros de la familia que estén
en riesgo u obtener el consentimiento del paciente para
recomendar que se considere el consejo genético.
A medida de que aumenta la información disponible
sobre riesgo genético para ciertas enfermedades, los médi-
cos deben estar conscientes de la necesidad de confiden-
cialidad para la información genética y deben seguir las
mejores prácticas para minimizar el potencial para la revela­
ción no autorizada o inapropiada de los datos genómicos
(39). Existen problemas éticos complejos, tales como a
qué miembro de la familia se debe informar los resultados
de los exámenes genómicos. Los médicos deben estar
sensibilizados a estos asuntos y los exámenes no deben
hacerse hasta que hayan sido completamente discutidos
y sus consecuencias bien entendidas. Otras inquietudes
relacionadas con la privacidad genética incluyen discrimi­
nación; consideraciones culturales; la capacidad de sal-
vaguardar los datos genéticos; el potencial para identifi-
car pacientes con métodos no autorizados, incluyendo el
acceso potencial por agencias encargadas de imponer
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Cuadro 5. Medicina de precisión y genética.

La medicina de precisión plantea temas de educación del paciente y del médico, de orientación y consejo,
de privacidad, confidencialidad y costo, de discernir los mejores intereses del paciente, y de justicia.

Los exámenes genómicos pueden predecir enfermedades o detectar susceptibilidades, sin la capacidad
para prevenir, tratar o curar las condiciones identificadas, y presentan desafíos únicos al identificar riesgos
de enfermedad no sólo para los pacientes sino también para miembros de su familia, que pueden no estar
conscientes o interesados en obtener información sobre su riesgo de enfermedad.

El público y los profesionales de la salud a menudo tienen una comprensión limitada de la diferencia entre
predicción y susceptibilidad o riesgo.

Debido a que el número de genetistas clínicos calificados y de consejeros genéticos es pequeño y que es
poco probable que puedan satisfacer la demanda ocasionada por el aumento de exámenes genéticos, será
cada vez más probable que se solicite a los clínicos que aconsejen a los pacientes antes de hacerse los e­­
xámenes genéticos y que interpreten sus resultados. Antes de hacerse un examen genómico, los pacientes
deben entender los beneficios, riesgos, limitaciones y posibles consecuencias de la evaluación genómica.
Si un clínico no está capacitado para comprometer a un paciente en el proceso previo de consentimiento
informado para un examen genómico, o no tiene los conocimientos para interpretar sus resultados, debe
referir al paciente a un genetista clínico o consejero genético.

Antes de ofrecer una prueba genómica, los clínicos deben considerar las siguientes características del
examen:
Validez analítica: si el examen detecta con precisión la presencia o ausencia de una mutación.
Validez clínica: si el examen relaciona con precisión la mutación con la enfermedad
Utilidad clínica: si el resultado informará el diagnóstico, tratamiento o prevención de una enfermedad
Utilidad personal: si el resultado proveerá al paciente con información personal o familiar importante para
tomar decisiones informadas

Los riesgos, beneficios, limitaciones y costos de examinarse deben quedar claros a los pacientes antes de
hacerse los exámenes. La posibilidad de descubrir información de asociaciones inciertas con enferme-
dades, o accesorias a la razón para examinar; la posible ansiedad u otro impacto en el bienestar del pa­
ciente; las implicaciones para los miembros de la familia; y el potencial para estigmatizar o para hacer uso
perjudicial de la información por parte de empleadores, aseguradores u otras instituciones sociales, deben
ser exploradas y comprendidas a cabalidad.

La examinación no debe hacerse hasta que se hayan discutido exhaustivamente con el paciente las
posibles consecuencias de conocer la información genética. Por estas y otras razones , los pacientes deben
saber que los exámenes genéticos directos al consumidor deben ser tomados con cautela.

Los médicos deben informar a los pacientes sobre los riesgos para la privacidad genética y las implicancias
para ellos mismos y sus familias, de modo que puedan tomar decisiones bien informadas sobre la exami­
nación y revelado de la información genética.

el cumplimiento de la ley sin antes obtener una orden
judicial (40). Muchos gobiernos estatales y el gobierno
federal están promulgando reglamentos sobre el acce-
so de empleadores y aseguradores a esta información.
La Ley de Información Genética Antidiscriminatoria de
2008 fue diseñada para evitar la discriminación en se-
guros de salud y empleo basada en información genéti-
ca. Los médicos deben informar a los pacientes de los
riesgos de la privacidad genética y las implicancias para
ellos mismos y familiares, de modo que sean capaces de
tomar decisiones bien informadas sobre si examinarse y
sobre la revelación de la información genética.
En el Cuadro 5 se dan pautas sobre temas éticos en
medicina de precisión y genética.
Riesgo sanitario para médicos y pacientes
Los médicos hacen un juramento para servir a los en-
fermos. Tradicionalmente, el imperativo ético de los médi-
cos de dar atención se ha sobrepuesto al riesgo que corre
el médico tratante, aun durante epidemias. En décadas
recientes, con un mejor control de dichos riesgos, los
médicos han practicado la medicina sin que el riesgo sea
una preocupación prominente. Sin embargo, potenciales
exposiciones ocupacionales tales como la enfermedad
Annals.org
por virus Ébola, el virus del Zika, el VIH, la tuberculosis
multirresistente, y el síndrome respiratorio agudo grave
necesitan una reafirmación del imperativo ético (41).
La obligación ética de los médicos para el bien­
estar de los pacientes es un principio fundamental de la
profesión médica. El contrato social entre la medicina y
la sociedad requiere también que los médicos traten a
todos los que lo necesitan. Los médicos deben evaluar
su riesgo de infectarse con patógenos, tanto en su vida
personal como en el lugar de trabajo, e implementar
las precauciones adecuadas, las que incluyen el se-
guimiento de pautas de higiene, una indumentaria
de protección, inmunizaciones, y restricciones a la ex-
posición, diseñadas para disminuir la diseminación de
la infección. Los médicos que puedan haber estado
expuestos a patógenos tienen la obligación ética de
hacerse exámenes y entrar voluntariamente en cua­
rentena para limitar los riesgos potenciales a la socie-
dad. Los médicos infectados deben ponerse bajo la
tutela de su médico personal o someterse a revisión
por expertos locales para determinar de modo confi-
dencial si proceden restricciones a la práctica sobre
la base de la especialidad del médico, cumplimiento
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con las precauciones de control de infecciones, y la
aptitud física y mental para trabajar. La infección por sí
misma no justifica poner restricciones a la práctica de
un médico por lo demás competente. Se espera que los
médicos cumplan con las políticas de salud pública e
institucionales.
Debido a que las enfermedades arriba menciona-
das pueden transmitirse de paciente a médico y pon-
er en riesgo la salud de éste, algunos médicos pueden
sentirse tentados a evitar la atención de pacientes infec-
tados. Los médicos y las organizaciones sanitarias están
obligadas a dar atención competente y humana a todo
paciente, sin importar su enfermedad (42). Los médicos
pueden y deben esperar que su sitio de trabajo provea
los medios adecuados para limitar la exposición ocu-
pacional con rigurosos métodos de control de infec-
ciones. No es ética la negación de atención adecuada
a pa­cientes por cualquier razón, como el tipo de su en-
fermedad.
Si los médicos infectados deben o no revelar su
condición depende de la probabilidad de riesgo al
paciente y de las leyes o reglamentos pertinentes. Los
médicos deben dejar la atención si se hace evidente
que el riesgo asociado al contacto o a algún proce­
dimiento es alto, a pesar de las medidas preventivas
adecuadas. Los médicos están obligados a revelar su
condición después del hecho si es que ha ocurrido una
exposición clínicamente significativa.
Los médicos tienen varias obligaciones respec-
to al riesgo nosocomial de infección. Deben ayudar al
público a entender el bajo riesgo que esto representa
y ponerlo en la perspectiva de otros riesgos sanita­ri­os,
al tiempo de reconocer la preocupación pública. Los
médicos atienden a trabajadores de la salud, lo que im-
plica discutir con ellos el deber de conocer su riesgo
respecto a enfermedades como el Ébola o el VIH, de
voluntariamente pedir ser ex­aminados si están en ries-
go, y de dar los pasos ne­cesarios­para proteger a los
pacientes. El médico que atiende a un trabajador de la
salud que potencialmente pueda estar infectado, debe
determinar su aptitud para ejercer sus funciones. En al-
gunos casos, no se puede persuadir a trabajadores
sanitarios potencialmente infecciosos para que cum-
plan con las pautas aceptadas de control de infecciones.
En esos casos excepcionales, el médico tratante puede
necesitar violar la confidencialidad y reportar la situación
a las autoridades pertinentes para proteger a los pacien-
tes y mantener la fe pública en la profesión, aunque tales
actos tengan consecuencias l­egales.
La relación médico-paciente y las catástrofes
sanitarias
Las catástrofes sanitarias a gran escala por causas
infecciosas (por ejemplo, el Ébola, la influenza, el sín-
drome respiratorio agudo grave), desastres naturales
(por ejemplo, maremotos o tsunamis, terremotos, hu-
racanes), o ataques terroristas, pueden sobrepasar las
capacidades de los sistemas sanitarios, y tienen el po-
tencial de estresar y aun cambiar las normas tradiciona-
les de la relación médico-paciente. Por ejemplo, puede
que a los médicos les sea imposible evitar la selección
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o triage. Más aún, muchos organismos estatales, na-
cionales e internacionales han emitido informes sobre
catástrofes sanitarias que incluyen recomendaciones
para decisiones médicas unilaterales de retener y retirar
la ventilación mecánica de algunos pacientes que to-
davía se pueden beneficiar de ella, cuando la demanda
por ventiladores exceda a la dotación de ellos (43-46).
Los principios guía para la atención sanitaria durante
catástrofes pueden cambiar desde autonomía y benefi­
cencia a utilidad, justicia, y administración. Un informe
observa que “un desastre sanitario como una pandemia
de influenza, en virtud de grave escasez de recursos,
impone duros límites a la autonomía de los pacientes y
prestadores de salud para la toma de decisiones” (43).
Los médicos, junto con las organizaciones gubernamen-
tales y públicas, deben participar en la elaboración de
pautas para un justo suministro de atención sanitaria en
tiempos de catástrofe , teniendo presente las desigual-
dades sanitarias que pueden afectar a poblaciones o
regiones.
Atención de salud complementaria e integradora
La atención de salud complementaria e integradora
implica aplicar conceptos y métodos de salud desarro­
llados fuera de la medicina occidental de corriente prin-
cipal a los enfoques sanitarios convencionales (47). Las
prácticas de sanación populares también son comunes
en muchas culturas. En 2012, el 33% de los adultos en
Estados Unidos reportó haber usado abordajes com-
plementarios e integradores y los gastos de bolsillo en
este tipo de aproximaciones representó el 9,2% del gas-
to total de bolsillo en salud, y el 1,1% del total del gasto
en salud (48).
Los pacientes pueden valorar los diversos enfo-
ques de la medicina occidental, con su base científi-
ca, junto con la medicina complementaria. Un fracaso
de la terapia convencional, o conceptos culturales,
pueden llevar a un paciente a aproximaciones alterna-
tivas de tratamiento. Las solicitudes de pacientes que
piden tratamientos alternativos requieren equilibrar el
estándar médico de atención con el derecho del pa-
ciente de elegir su atención basado en sus valores y
preferencias. Estas solicitudes exigen cuidadosa con-
sideración por parte del médico. Antes de aconsejar
a un paciente, el médico debe determinar la razón de
la solicitud. Debe asegurarse de que el paciente en-
tiende su enfermedad, las alternativas de tratamiento
médico estándar, y los resultados esperados. Debido a
que muchos pacientes no revelan su uso de enfoques
complementarios, los médicos deben preguntarles so-
bre sus prácticas actuales (49, 50) como parte esencial
de una historia completa.
El médico debe estimular al paciente que está
u­sando o solicitando tratamientos alternativos a ­buscar
literatura e información de fuentes confiables (51). El pa-
ciente debe ser claramente informado si la opción en
consideración puede retrasar el acceso a tratamiento
eficaz o si se sabe que puede ser dañina. El médico y
el paciente deben estar conscientes del potencial im-
pacto de la medicina complementaria en su cuidado.
Son comunes las interacciones entre las terapias
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complementarias y las medicaciones convencionales, y
ello debe discutirse con los pacientes. Los médicos no
deben desechar las aproximaciones complementarias a
la atención médica ya que ello puede alterar la comu-
nicación y la relación terapéutica con los pacientes. La
decisión de éstos de escoger formas alternativas de
tratamiento no debe ser de por sí la causa para cortar la
relación médico-paciente.
Certificación de incapacidad
Algunos pacientes tienen enfermedades crónicas,
insoportables, o catastróficas. En estos casos la sociedad
permite a los médicos justificar la exención del trabajo
y legitimar otras formas de apoyo financiero. Como de-
fensor del paciente, un médico puede necesitar ayudar
a un paciente médicamente incapacitado a obtener el
reconocimiento adecuado de la condición de incapacidad.
Los formularios de evaluación de incapacidad deben ser
completados objetiva y prontamente.
Un médico puede ver a un paciente cuyos pro­
blemas no calzan con las definiciones estándar de inca-
pacidad pero que sin embargo parece merecer ayuda.
Como en toda circunstancia, los médicos deben actuar
con honradez. No deben distorsionar la información
médica o falsear el estado funcional del paciente con la
intención de ayudarlo. Hacerlo pone en riesgo la confia­
bilidad del médico, como también su capacidad para
defender a pacientes que efectIvamente cumplen crite-
rios de incapacidad o licencia.
Darse atención médica a sí mismo; a personas
con quienes el médico tiene una relación cercana
no profesional o una relación de dependencia; y
a “Personas muy importantes” (VIP)
Los médicos pueden querer atenderse a sí mismos,
o de vez en cuando se les puede pedir que atiendan a
un miembro de la familia o a otro con quien el médico
tiene una relación no profesional cercana o a un em-
pleado o supervisor con quien tiene una relación de
dependencia. Cada una de estas situaciones plantea
problemas clínicos y de profesionalismo que deben ser
considerados.
Excepto en circunstancias de emergencia cuando
no hay otras opciones, el médico no debe atenderse a sí
mismo. Un médico no puede entrevistarse, examinarse
o aconsejarse a sí mismo, con lo cual la solicitud de exá­
menes diagnósticos, prescripciones u otros tratamien-
tos resultan mal aconsejados.
En cuanto a personas con las que el médico tiene una
relación significativa, preexistente, no profesional, tales
como miembros de la familia y amigos cercanos; o em-
pleados o supervisores, la relación necesariamente agre-
ga otra dimensión que puede complicar lo que llegaría a
ser una relación médico-paciente profesional. Mientras el
paciente podría sentirse indebidamente restringido para
hacer sus elecciones, o inhibido para hablar de ciertas
materias, o para rechazar las recomendaciones del médi-
co, éste puede sentirse indebidamente restringido para
mantener la objetividad clínica; otras dificultades poten-
ciales son una toma de anamnesis o examen físico inade-
cuados, solicitud excesiva de exámenes, prescripciones
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inadecuadas, consejos incompletos en ciertos temas, o
no llevar una historia clínica adecuada. Las necesidades
del paciente pueden no estar dentro del área de expe­
riencia del médico, y la proximidad emocional puede
resultar en dificultades para el paciente y/o el médico
(52, 53). Un médico en estas circunstancias, sin embar-
go, podría servir como consejero o intérprete y sugerir
preguntas que hacer, explicar la terminología médica,
acompañar al paciente a sus citas, y ayudar a represen-
tarlo. Alternativamente, puede usar sus conocimientos o
contactos para referirlo a otro médico.
Dada la complejidad y posibles riesgos, los médi-
cos no deben usualmente entrar en este tipo de rela-
ciones duales. Si al fin asumen la atención luego de so-
pesar los problemas, todas las posibles alternativas y de
haber pedido consejo a colegas, deberían hacerlo con
la misma diligencia comprehensiva y cuidadosa docu-
mentación que tendrían con cualquier otro paciente.
Cuando quiera que los médicos den atención de salud,
deben hacerlo sólo dentro del terreno de su experien-
cia. Las historias clínicas deben llevarse como para cual-
quier otro paciente.
La atención de VIP plantea diferentes desafíos. El
médico debe evitar la tendencia a saltarse partes muy
sensibles de la historia clínica relevante o del examen físi-
co. Como con otros pacientes, la fama o el prestigio no
son razones para que los pacientes reciban atenciones
que no están médicamente indicadas. La privacidad y
confidencialidad de los pacientes deben ser protegidas,
como para todos (ver la sección sobre Confidencialidad).
La condición social de un VIP no debe afectar negativa-
mente las responsabilidades del médico hacia otros
pacientes (54).
Contacto sexual entre médico y paciente
Asuntos de dependencia, confianza, transferencia,
y desigualdades de poder conducen a aumentar la vul-
nerabilidad del paciente y requieren que el médico no
entre en una relación sexual con un paciente. Es antiéti-
co para un médico llegar a involucrarse sexualmente
con un paciente actual, incluso si es el paciente el que
inicia o consiente el contacto.
El involucramiento sexual entre médicos y an­tiguos
pacientes también es problemático. El impacto de la
relación médico-paciente puede ser visto de manera
muy diferente por los médicos y sus antiguos pa­cientes,
y cada cual puede subestimar la influencia de la
re­lación profesional anterior. Muchos antiguos pacientes
siguen sintiendo dependencia y transferencia hacia sus
médicos mucho tiempo después de que su relación
profesional ha finalizado. La intensa confianza que se
establece a menudo entre médico y paciente puede
amplificar la vulnerabilidad del paciente en una relación
sexual posterior. Una relación sexual con un paciente
anterior no es ética si el médico usa o explota la confia­
nza, conocimiento, emociones o influencia derivados
de la relación profesional previa (55). Como puede ser
difícil juzgar el impacto de la relación profesional previa, el
médico debe consultar con un colega u otro profesional
antes de comprometerse sexualmente con un antiguo
paciente (56).
Annals of Internal Medicine •  Vol. 170  No. 2 (Supplement)  •  15 January 2019 S11
 Supplement
Límites y privacidad
En ciertas circunstancias la presencia de un acom-
pañante durante un examen físico puede contribuir
a la comodidad del paciente y del médico debido a
condicionantes culturales o de género. En determinadas
situationes, los médicos deben ­comunicar las razones
para valerse de acompañantes y si hay ­algún requisito
legal o institucional al respecto, p
­ reguntando al paciente
si prefiere tener a un acompañante presente. Como la
mayoría de las ­consultas médicas no emplean regular-
mente acompañantes, la persona a quien se le solicita este
servicio es sacada temporalmente de sus otras respons-
abilidades para acceder a esta solicitud. En consultas
donde los recursos son limitados, estas ­reasignaciones de
funciones pueden provocar interrupciones en el curso del
trabajo. Los pacientes pueden ver la presencia de otra per-
sona en la sala de examen como una intrusión en su pri-
vacidad. En general, mientras más íntimo el examen, más
se aconseja al médico ofrecer la presencia de un acom-
pañante. La discusión de información confidencial del pa-
ciente debe reducirse a un mínimo durante los exámenes
con acompañante. Los miembros de la fami­lia del paciente
no deben actuar como acompañantes.
Los médicos que usen medios on line tales como
las redes sociales, blogs y sitios de video, deben tomar
conciencia del potencial que éstos tienen para difumi-
nar los límites sociales y profesionales. Por lo tanto,
deben tener el cuidado de mantener los estándares
de las relaciones profesionales y de la confidencialidad
desde la clínica al ambiente on line, y considerar antes
de publicar lo que el público y los colegas puedan pen-
sar acerca del contenido on line a publicar. Los médicos
deben estar al corriente de las configuraciones de
privacidad para la mensajería segura y la grabación de
las interacciones entre médico y paciente, como tam-
bién de las redes y medios en línea, y deben mantener
un comportamiento profesional en ese actuar (15, 57).
Regalos de pacientes
Al decidir si aceptar un regalo de un paciente, el
médico debe considerar la naturaleza del regalo y su
valor para el paciente, las potenciales implicaciones para
la relación médico-paciente al aceptarlo o rechazarlo, y
la posible intención y expectativas del paciente (58). Un
pequeño regalo como muestra de aprecio no es gene­
ralmente problemático. Dar atención preferencial como
consecuencia de haber aceptado un regalo sí es pro­
blemático y debilita el profesionalismo. También puede
interferir con la objetividad en el cuidado del paciente
(59). El involucramiento del médico en donaciones del
paciente o su familia a una institución puede plantear
problemas éticos para la relación médico-paciente y para
la confidencialidad (60). Las donaciones deben ser anal-
izadas con la administración de la institución receptora.
Atención de pacientes cercanos al
término de su vida
Los médicos y la comunidad médica deben estar
comprometidos con una atención de salud compasiva,
oportuna y competente para los pacientes moribundos
S12 Annals of Internal Medicine  •  Vol. 170  No. 2 (Supplement)  •  15 January 2019
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ACP Ethics Manual
y sus familias, y con una comunicación efectiva con ellos
(35, 61). Los pacientes justificadamente esperan que sus
médicos los atiendan mientras vivan con enfermedades
eventualmente fatales. Los sellos de la atención de alta
calidad para el término de la vida y en residencias de
pacientes terminales son el buen control de síntomas, el
compromiso permanente para atender al paciente y a su
familia, y el apoyo físico, sicológico y espiritual. El cuida-
do de pacientes terminales, tiene una intensidad moral,
sicológica e interpersonal que lo distingue de la mayoría
de otros encuentros clínicos. Es obligación profesional
del médico desarrollar y mante­ner competencias en el
manejo de enfermos terminales.
Cuidados paliativos
Si bien los cuidados paliativos pueden beneficiar a
cualquier paciente con una enfermedad grave, para en-
fermos moribundos esos cuidados deben hacerse cargo
de las necesidades físicas, sicosociales y espirituales y a
veces ser solicitados en el contexto de un cuadro agu-
do (62-64). Para otorgar cuidados paliativos, un médico
debe estar al día en el uso apropiado de medicaciones y
tratamientos, incluyendo las bases éticas y legales para el
uso de opioides como sea necesario para aliviar el dolor.
El médico debe pedir interconsulta a cuidados paliativos
cuando ello vaya en el mejor interés del paciente, saber
cómo y cuándo usar atención domiciliaria o instituciona-
lizada, y estar al tanto de las capacidades en cuidados
paliativos de las residencias o casas de reposo a las que
los pacientes son referidos. Los médicos deben guiarse
por la información sobre los beneficios de la iniciación
temprana de los cuidados paliativos y deben promover
referencias más oportunas y apropiadas a las residencias
o casas de reposo para enfermos terminales. Los pacien-
tes y sus familias a menudo no saben qué son los cuida-
dos paliativos, pero afirman que los desean cuando son
informados sobre este tipo de atención. (64).
Los clínicos deben preparar al paciente y a su fami­
lia para la evolución de la enfermedad y las opciones de
cuidado (65). Las diferencias culturales al término de la
vida, incluyendo aquellas en creencias y valores, deben
ser respetadas por los médicos (30). Los clínicos también
deben asistir a los miembros de la familia y seres queri-
dos que experimentan dolor después de la muerte del
paciente para que reciban apoyo en el duelo.
Los médicos deben asociarse con profesionales de
trabajo social, capellanes, y de otros campos para satis-
facer las necesidades sicosociales, espirituales y otras de
los pacientes moribundos y sus familias. Los capellanes de
cuidados paliativos a menudo asisten a las visitas médicas,
colaboran en las discusiones sobre objetivos de tratamien-
to, y ayudan a pacientes con sufrimiento espiritual (66).
Toma de decisiones al término de la vida
Los adultos informados, con capacidad para tomar
decisiones, tienen el derecho legal y ético de rechazar
tratamientos de soporte vital recomendados. Esto in-
cluye cualquier intervención médica como ventiladores,
nutrición artificial e hidratación, dispositivos electróni-
cos cardiovasculares implantables (como marcapasos
y desfibriladores-cardioversores) (67). El derecho del
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paciente a rechazar tratamiento se basa en el concepto
ético y filosófico del respeto a la autonomía, el derecho
consuetudinario a la autodeterminación y el interés de la
libertad del paciente según la Constitución de los Esta-
dos Unidos (68). Este derecho existe, aunque el paciente
esté terminal o irreversiblemente enfermo, tenga depen-
dientes, o presente un embarazo. Cuando un médico está
en desacuerdo con las decisiones del pa­ciente sobre el
tratamiento, debe responder con empatía y una juiciosa
exploración de todas las posibilidades adecuadas, in-
cluyendo ensayos clínicos temporales e interconsultas
adicionales. Si las decisiones sobre tratamiento del paci-
ente o familiares atentan contra el sentido de integridad
profesional del médico, se puede considerar la referencia
a otro médico calificado, pero no se puede abandonar al
paciente y a su familia. La consulta con un comité de ética
puede ayudar a mediar en estas discrepancias.
Los pacientes sin capacidad de tomar de decisiones
(ver la sección sobre “Toma informada de decisiones y
consentimiento”) tienen los mismos derechos respecto
a las decisiones sobre tratamientos de soporte vital que
los pacientes mentalmente competentes, y pueden hacer
saber sus deseos a través de la planificación adelantada
de cuidados médicos en forma escrita u oral. Si estas pre­
ferencias no se conocen, las decisiones sobre cuidados se
deben basar en la mejor evidencia de lo que el paciente
habría elegido según su valores, elecciones anteriores, y
creencias (juicios sustitutivos) o, a falta de ello, en los me-
jores intereses del paciente. Sin embargo, puede haber
situaciones en que las decisiones sobre el mejor interés
deben prevalecer sobre los juicios sustitutivos (34). Los
médicos deben estar conscientes de que los protocolos
hospitalarios y los requerimientos legales del estado so-
bre los cuidados al término de la vida varían. Los pacientes
con enfermedades mentales pueden plantear especiales
desafíos para comprender sus deseos sobre los cuidados
al término de la vida. La existencia de enfermedad mental
no es una evidencia por sí misma de incapacidad decisio­
nal. Debe considerarse una interconsulta psiquiátrica para
explorar la capacidad del paciente para participar en la
toma de decisiones.
Planificación adelantada de cuidados médicos
La planificación adelantada de cuidados médicos
permite a una persona con capacidad para tomar de-
cisiones, desarrollar e indicar sus preferencias de tra­
tamiento y designar a un sustituto para actuar en su
nombre en caso de que no pueda tomar decisiones de
salud. Permite que los valores y circunstancias del pa­
ciente den forma a un plan con disposiciones ­específicas
para su implementación.
Los médicos rutinariamente deben plantear el
tema de la planificación adelantada a pacientes adul-
tos con capacidad para tomar decisiones y animarlos a
que revisen sus valores y preferencias con sus sustitu-
tos y miembros de la familia (Tabla 2). Esto se hace en
mejor forma en el contexto ambulatorio y antes de una
crisis aguda. Estas discusiones permiten al médico con-
ocer los puntos de vista del paciente, documentar sus
deseos en la historia clínica y tranquilizarle en cuanto a
que está abierto a discutir estos asuntos sensibles y que
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Supplement
Tabla 2. Planificación adelantada de cuidados médicos y
toma de decisiones por sustitutos
Acción Descripción
Plantear planificación Los médicos deben plantear
  adelantada antes de rutinariamente la planificación
  una crisis aguda   adelantada a los pacientes adultos
  con capacidad para tomar deci­-
  siones, y animarlos a que revisen
  sus valores y preferencias para sus
  cuidados a futuro con sus sustitutos
  y familiares.
Documentar las preferencias Las conversaciones con los pacientes
  de cuidados médicos   y las visiones del paciente acerca de
  sus preferencias de cuidados
  médicos deben documentarse
  en la historia clínica. Las directrices
  adelantadas por escrito incluyen los
  testamentos en vida y los poderes
  notariales permanentes para la
  atención sanitaria para designar un
  sustituto si el paciente se hace
  incapaz de hacerlo.
Ayudar a cumplir sus El sustituto está obligado a actuar de
  responsabilidades a los   acuerdo con las preferencias previ-­
  sustitutos que toman decisiones   amente expresadas por el paciente
  o sus mejores intereses. Algunos
  pacientes quieren que sus sustitutos
  se atengan estrictamente a sus
  deseos expresados. Otros quieren
  que sus sustitutos tengan flexibilidad
  en la toma de decisiones. Los
  pacientes deben especificar qué
  autoridad y discreción para la
  toma de decisiones le otorgan a
  sus sustitutos.
respetará sus elecciones. La Ley de Autodeterminación
del Paciente de 1990 requiere que los hospitales, casas
de reposo, organizaciones de mantención de la salud
(HMO), y residencias de enfermos terminales que par-
ticipan en Medicare y Medicaid pregunten al paciente si
tienen instrucciones adelantadas, les informen sobre el-
las, y que las incorporen a la historia clínica. No se requi-
ere llenar una instrucción a­delantada como condición
para el cuidado.
Las instrucciones adelantadas incluyen testamentos
en vida y un poder notarial permanente para la atención
médica. Este último permite a un paciente designar un
sustituto para que tome decisiones sobre tratamiento si
el paciente pierde su capacidad de hacerlo. El sustituto
queda obligado a actuar de acuerdo a las preferencias
del paciente previamente expresadas, y a sus mejores
intereses. Algunos pacientes quieren que sus sustitutos
se adhieran estrictamente a sus deseos explícitos. Otros,
sin embargo, quieren que sus sustitutos tengan flexibi-
lidad en la toma de decisiones (69–71). Los pacientes
deben especificar qué autoridad y libertad le otorgan a
sus sustitutos en la toma de decisiones.
Los testamentos en vida permiten a los individuos
describir el tratamiento que quisieran recibir en caso
de que su capacidad para tomar decisiones se pierda.
La incertidumbre acerca de la evolución clínica a futuro
complica la interpretación de los testamentos en vida y
enfatiza la necesidad de que los médicos, los pacientes
y sus sustitutos discutan las preferencias del paciente
Annals of Internal Medicine •  Vol. 170  No. 2 (Supplement)  •  15 January 2019 S13
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antes de que surja una crisis. Algunas leyes estatales
limitan la aplicación de instrucciones adelantadas, por
ejemplo, a enfermedades terminales, o estiman que las
instrucciones adelantadas no son válidas para pacientes
embarazadas.
Las instrucciones adelantadas deben estar fácil-
mente accesibles para los profesionales de la salud
don­dequiera que se esté tratando al paciente. Cuando
no existe una instrucción adelantada, y los valores y pre­
ferencias del paciente son desconocidas o poco claras,
las decisiones deben tomarse de acuerdo a los mejores
intereses del paciente interpretados por un cuidador o
una persona con conocimiento personal de él, si la hay.
Cuando se tome la decisión de renunciar al tratamiento,
mucha gente le da el mayor peso a la reversibilidad de
la enfermedad o a la dependencia del soporte vital, la
pérdida de la capacidad para interactuar socialmente,
o cercanía de la muerte. Los miembros de la familia y
los médicos deben evitar proyectar sus propios valores
o puntos de vista sobre la calidad de vida al paciente
incapacitado. La calidad de vida debe evaluarse según
la perspectiva del paciente (72, 73).
Retirar o no dar tratamiento
El retiro y la omisión de tratamiento son ética y legal-
mente equivalentes, aunque los estándares de eviden-
cia estatales y las creencias culturales y religiosas para
ello pueden variar. No se debe omitir un tratamiento
por el errado temor de que una vez iniciado no se podrá
retirar. Esto podría negar terapias potencialmente be­
neficiosas a los pacientes. En vez de ello, se podría usar
un tratamiento de prueba por un tiempo para aclarar
el pronóstico del paciente. Al término del tratamiento,
se debería reunir una junta para revisar el plan de tra­
tamiento. Algunos miembros de la familia pueden estar
renuentes a retirar los tratamientos aun cuando piensen
que el paciente no habría querido que los continuaran.
El médico debe tratar de evitar o resolver estas situa-
ciones considerando con la familia los sentimientos de
culpa, temor, y preocupación de que el paciente pud-
iera sufrir al retirar el soporte vital, asegurar que se usen
las medidas adecuadas para aliviar la angustia y expli-
car la obligación ética del médico de no imponer trata-
mientos no deseados al paciente.
Nutrición artificial e hidratación
La administración artificial de nutrición y fluidos es
una intervención médica sujeta a los mismos principios
de toma de decisiones que otros tratamientos. Algunos
estados requieren altos niveles de pruebas de los deseos
específicos del paciente acerca de la nutrición artificial
o hidratación. Los médicos deben aconsejar a los pa­
cientes que deseen privarse de la nutrición artificial e
hidratación en ciertas circunstancias para que lo incluyan
en una instrucción adelantada. A pesar de que hay
investigación en contrario, persisten las preocupaciones
sobre que el retiro de sondas o tubos de alimentación
puede causar sufrimiento por hambre o sed (74). Por
otro lado, los pacientes moribundos pueden desarrollar
sobrecarga de fluidos al dejar de funcionar sus riñones,
con edema periférico y pulmonar; la administración con-
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tinua de fluidos intravenosos exacerba estos síntomas y
puede causar importantes molestias. Los médicos deben
tratar estos asuntos con los pacientes y los seres queri-
dos que estén involucrados en su cuidado.
Órdenes de no resucitar
Una orden de no resucitar – o de no intentar la resu-
citación, u orden de permitir la muerte natural – es una
orden médica de renunciar al soporte cardíaco vital en
el contexto ambulatorio y al soporte cardíaco vital avan-
zado en el ambiente intrahospitalario. La intervención
en caso de paro cardiorrespiratorio no es apropiada
para algunos pacientes, particularmente para aquellos
en los que se espera una muerte pronta, inminente, e
inevitable. Como la aparición del paro cardiorrespirato-
rio no permite una toma de decisiones deliberativa, las
decisiones acerca de resucitación deben hacerse por
adelantado. Los médicos deben instar especialmente
a pacientes que padecen enfermedades graves o que
son de edad avanzada (o a sus sustitutos, si es necesa-
rio) a discutir sobre resucitación.
Una orden de no resucitar se aplica sólo a la resu-
citación cardiopulmonar. Las discusiones sobre este
punto pueden reflejar una revisión de los objetivos más
amplios y de los medios del plan de atención, de modo
que se debe tratar explícitamente con cada paciente
hasta qué punto se desea un cambio en las metas de
tratamiento o determinadas intervenciones. Una or-
den de no resucitar debe quedar documentada en la
historia clínica junto con las notas y órdenes respecto a
cualquier otro cambio en los objetivos o planes de tra­
tamiento, permitiendo así a todo el equipo de atención
de salud entender y actuar conforme a ese plan. Una or-
den de no resucitar no significa que al paciente no se le
puedan aplicar otras medidas que prolonguen su vida,
tanto terapéuticas como paliativas. Las resucitaciones a
desgano (códigos lentos) no deben hacerse porque son
engañosas (75).
Un paciente que sea candidato a intubación pero
se niegue a ello, desarrollará insuficiencia respiratoria
y presumiblemente paro cardíaco. Por esta razón los
médicos no deben emitir una orden de no intubar en
ausencia de una orden de no resucitar. Más aún, es
importante referirse a los deseos del paciente o sus-
tituto respecto a intubación y traslado a una unidad
de tratamiento intensivo junto con el tema de la resu-
citación.
Una orden de no resucitar no debe suspenderse
simplemente por cambio en el lugar de tratamiento.
Cuando un paciente con una orden preexistente de
no resucitar debe someterse, por ejemplo, a un pro-
cedimiento operatorio que requiere anestesia general,
broncoscopia con fibra óptica, o endoscopia gastro-
esofágica, el médico debe discutir la racionalidad de
continuar o suspender temporalmente la orden de no
resucitar. El cambio en esta orden requiere el consen-
timiento del paciente o del sustituto apropiado para la
toma de decisiones.
En general, cualquier decisión sobre planificación
adelantada de salud, incluyendo la de renunciar a in-
tentos de resucitación, vale también en otros esce-
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narios sanitarios para el mismo paciente, y esto debe
tratarse rutinariamente. Muchos estados y localidades
tienen requisitos sistemáticos para la implementación
de órdenes de no resucitar fuera del hospital (76). Los
médicos deben saber cómo ejecutar la orden y tratar
de proteger al paciente de esfuerzos de resucitación
inapropiados. Los médicos deben asegurarse de que
las órdenes de no resucitar se trasladen junto con el pa-
ciente y que el siguiente equipo de salud entienda las
bases de esa decisión.
Tratamientos inútiles
En el caso de que un determinado tratamien-
to deseado por el paciente o su familia sea ineficaz y
potencialmente dañino, el médico no está éticamente
obligado a proveerlo (si bien debe estar al tanto de
cualquier ley estatal relevante). No es necesario que
el médico se esfuerce por resucitar si razonablemente
no es posible que se restablezca la circulación y la
respiración, pero debe ayudar a la familia a entender y
aceptar esta realidad. El caso más común y mucho más
difícil se da si el tratamiento ofrece alguna posibilidad
de beneficio junto con una gran carga de sufrimien-
to (o costo financiero – ver “Asignación de recursos”
dentro de la sección “El médico y la sociedad”), pero
el paciente o la familia lo desean a pesar de todo. Si el
médico y el paciente (o sustituto) no pueden ponerse
de acuerdo sobre cómo proceder, no hay una solu-
ción fácil o automática. Puede ser útil consultar con
colegas experimentados o una interconsulta a ética
para evaluar qué intervenciones pueden tener un
buen balance entre carga y beneficio. La derivación
oportuna a otro clínico que esté dispuesto a prose-
guir con las preferencias del paciente puede resolver
el problema. Rara vez puede ser necesario el recurso
a tribunales. Algunas jurisdicciones tienen proced-
imientos específicos y estándares para permitir estas
decisiones unilaterales.
Algunas instituciones permiten a los médicos emitir
unilateralmente una orden de no resucitar contravinien-
do las objeciones del paciente o su familia cuando el
paciente puede sobrevivir a lo más sólo por un breve
tiem­po en el hospital. La empatía y la juiciosa exploración
de las opciones de atención con los pacientes o sustitutos
­capacitados para tomar decisiones deben hacer que ­estos
impasses sean raros. Una discusión completa del tema
debe incluir la indicación y los resultados de la resu-
citación cardiopulmonar, su repercusión física en el pa-
ciente, las implicaciones para los clínicos, el impacto (o
la falta de él) de una orden de no resucitar sobre otros
cuidados, los aspectos legales de dicha orden, y el papel
del médico como defensor del paciente. Un médico que
emite unilateralmente una orden de no resucitar debe
­informarlo al paciente o sustituto y dar una explicación
detallada al hacerlo.
Diagnóstico de muerte
El cese irreversible de todas las funciones del en-
céfalo completo es un estándar legal aceptado para el
diagnóstico de muerte cuando el uso de soporte vital
impide fiarse de los criterios cardiopulmonares tradi-
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cionales. Después de que un paciente ha sido declara-
do muerto por criterios de muerte encefálica, el apoyo
médico de ordinario debe suspenderse. En ciertas cir-
cunstancias, como cuando hay necesidad de preservar
órganos para trasplante o para aconsejar o adaptarse a
las creencias o necesidades de la familia, los médicos
pueden apoyar funciones corporales por un tiempo
después de que la muerte ha sido diagnosticada. En el
caso de una mujer embarazada con muerte encefálica,
los esfuerzos para perfundir el cuerpo a fin de apoyar
al feto deben hacerse sólo después de cuidadosa deli­
beración sobre los intereses del paciente y deseos pre-
vios, si se conocen.
Suicidio asistido por médico y eutanasia
El suicidio asistido por médico ocurre cuando un
médico provee un medio médico para morir, habitual-
mente una prescripción o receta para una dosis letal de
medicamento que el paciente se administra por sí mis-
mo. En la eutanasia el médico directa e intencionalmente
administra una sustancia para provocar la muerte. Seis
estados y el Distrito de Columbia en Estados Unidos han
legalizado la práctica del suicidio asistido por médico
(77). Varios otros estados han hecho referendos y pro-
puestas legislativas a favor o en contra de estos asuntos.
Una decisión de un paciente o sustituto autoriza-
do para rechazar un tratamiento de soporte vital o una
muerte inadvertida durante un intento de controlar el
dolor, debe distinguirse del suicidio asistido por médi-
co y de la eutanasia. La legislación o las objeciones
morales al suicidio asistido por médico y a la eutanasia
no deben hacer desistir al médico de cumplir una de-
cisión de omitir o retirar intervenciones médicas como
sea pertinente. Los temores de que algún tratamiento
de soporte vital le sea impuesto, siguen motivando a
algunos pacientes a solicitar el suicidio asistido o la eu-
tanasia.
En el escenario clínico, todas estas acciones de-
ben enmarcarse en el contexto más amplio de la buena
atención médica al final de la vida. Algunos pacientes
que solicitan suicidio asistido pueden estar deprimidos
o tener dolor incontrolable. Al dar confort a un moribun-
do, los médicos y pacientes deben ser capaces de con-
siderar estos asuntos. Por ejemplo, en lo que se refiere
al control del dolor, el médico puede apropiadamente
aumentar la dosis de un analgésico, aun si esta acción
acorta la vida de modo fortuito (78, 79). En Oregon, por
ejemplo, la pérdida de autonomía o dignidad, y la inca-
pacidad para participar en actividades placenteras de
la vida han sido citadas como problemas en la mayoría
de los casos de suicidio asistido por médico (80). Es-
tos problemas son menos susceptibles de recibir ayuda
médica, si bien los médicos deben ser sensibles a estos
aspectos del sufrimiento.
El College no apoya la legalización del suicidio
asistido por médico ni la eutanasia (77). Después de
mucha consideración, el College concluyó que la le-
galización del suicidio asistido por médico plantea
graves problemas éticos, clínicos, y sociales. El ma­
yor énfasis del College y sus miembros, incluyendo a
aquellos que legalmente participan en esta práctica,
Annals of Internal Medicine •  Vol. 170  No. 2 (Supplement)  •  15 January 2019 S15
 Supplement
debe ser asegurar que toda persona pueda contar
con buena atención médica hasta el fin de su vida,
evitando o aliviando el sufrimiento hasta donde sea
posible; un inquebrantable compromiso con la digni-
dad humana y el alivio del dolor y otros síntomas, y
el apoyo a la familia y amistades. Los médicos y pa­
cientes deben continuar buscando juntos respuestas a
los problemas planteados por las dificultades de ­vivir
con enfermedades graves antes de morir, sin violar
los valores personales y profesionales del médico ni
abandonar al paciente.
Trastornos de conciencia
Existe una cantidad de trastornos de conciencia con
diversos pronósticos, como el coma, estados vegetativos
irreversibles y permanentes (“coma vigil”) y el estado de
conciencia mínima (81). Antes de formular juicios éticos
sobre los cuidados adecuados, es crítico que clínicos
calificados provean claridad diagnóstica al determinar
el estado neurológico del paciente (82). Los objetivos
del tratamiento según decisión previa del paciente o de
un sustituto adecuado deben guiar las decisiones acerca
del tratamiento para estos pacientes como también para
otros sin capacidad para tomar decisiones.
Trasplantes de órganos sólidos
Se debe estimular a todo paciente a comunicar a su
familia sus preferencias a favor o en contra de la don-
ación de órganos, como también a que las tengan ex-
plicitadas en documentos tales como instrucciones ade­
lantadas, licencias de conducir, o tarjetas de donantes
de órganos. Idealmente, los médicos deberían discutir
con los pacientes la opción de donar órganos durante
la planificación adelantada de cuidados médicos como
parte de una consulta rutinaria, antes de que surja la
necesidad (83).
La donación de órganos requiere considerar varios
asuntos. Un grupo de problemas se refiere a la necesi-
dad de evitar hasta la sombra de conflicto entre el
cuidado de un potencial donante y las necesidades de
un potencial receptor (84). El cuidado de un potencial
donante debe mantenerse separado del cuidado del
receptor. El médico del potencial donante no debe es-
tar a cargo o ser responsable del cuidado del receptor
como tampoco de procurar los órganos o tejidos.
Bajo la reglamentación federal, a todas las fami­
lias se les debe plantear la opción de donar órganos
cuando la muerte del paciente es inminente. Para evitar
conflictos de intereses, ni los médicos que harían el tras­
plante ni los que atienden al receptor potencial deben
hacer la solicitud. Los médicos que atienden al poten-
cial donante deben asegurarse de que las familias sean
tratadas con delicadeza y compasión. Las preferencias
previamente expresadas acerca de donación por paci­
entes moribundos o pacientes en muerte encefálica de-
ben ser buscadas y respetadas. Sólo los representantes
de la procuraduría de órganos que hayan completado su
entrenamiento por una organización de procuraduría de
órganos pueden iniciar la solicitud efectiva (85).
Otro grupo de problemas se refiere al uso de incen-
tivos financieros para promover la donación de órganos.
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Si bien el aumento en la provisión de órganos es una
meta noble, el uso de incentivos financieros directos
plantea cuestionamientos éticos sobre el tratamiento
de seres humanos como insumos, además de la posibil-
idad de explotar a individuos y familias vulnerables. Aun
la apariencia de explotación puede en último término
resultar contraproducente para el objetivo de aumentar
el pool de órganos.
Antes del diagnóstico de muerte encefálica, se
pueden usar tratamientos o intervenciones para man-
tener la función de órganos trasplantables sólo si no se
espera que dañen al potencial donante. En el caso de
donantes en muerte encefálica, una vez que se autorice
la donación de órganos, el médico del donante debe
saber cómo mantener la viabilidad de órganos y tejidos
en forma coordinada con el equipo de procuramiento.
Se ha planteado un grupo especial de problemas
debido al advenimiento de la “donación después de la
muerte circulatoria” (antes conocida como “donación de
órganos cadavéricos con corazón no latiente”). Este en-
foque permite a pacientes que no cumplen los criterios
de muerte encefálica pero para quienes se ha tomado
la decisión de descontinuar el soporte vital, ser conside­
rados potenciales donantes de órganos. El soporte vital
se descontinúa bajo condiciones controladas. Una vez
que se cumplen los criterios de muerte cardiovascular
y ha transcurrido un período de tiempo adecuado para
asegurar la certeza clínica de la muerte pero sin compro-
meter indebidamente la oportunidad para un trasplante
exitoso (generalmente 2 a 5 minutos), se procuran los
órganos. Esto generalmente requiere que el paciente
aún vivo sea trasladado al pabellón de operaciones (o
habitación contigua) para procurar los órganos lo más
pronto posible luego de la muerte.
Tal como en la donación de órganos de individuos
en muerte encefálica, el cuidado del potencial donante
después la de la muerte circulatoria y la solicitud a la
familia deben ser separados del cuidado del potencial
receptor. La decisión de descontinuar el soporte vital
debe mantenerse separada de la decisión de donar, y
la solicitud misma debe ser hecha sólo por un repre-
sentante de la procuraduría de órganos. Este proceso
es una salvaguarda importante para distinguir el acto
de rechazo de tratamiento de aquel del procuramiento
de órganos. Como estos potenciales donantes pueden
no siempre morir después de la descontinuación del
soporte vital, debe haber disponibilidad de cuidados pa-
liativos para responder a la condición del paciente. No
es ético, antes del diagnóstico de muerte, usar cualquier
tratamiento o intervención destinado a preservar órga-
nos o evaluar su condición para ser donados que pueda
dañar al pa­ciente aún vivo causándole dolor, heridas
traumáticas o acortándole la vida. Mientras el potencial
donante esté vivo, el deber primario del médico es con el
bienestar del donante, no con el del potencial receptor.
La ética del ejercicio profesional
El cambiante ambiente del ejercicio profesional
Muchos individuos, grupos e instituciones juegan
un rol y son afectados por decisiones médicas. En un
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ambiente caracterizado por crecientes exigencias de
rendición de cuentas y costos de salud disparándose,
son inevitables las tensiones y conflictos entre los pa­
cientes, los clínicos, los aseguradores, los compradores,
el gobierno, las instituciones sanitarias y las industrias
de la salud. Esta sección del Manual se centra en las
obligaciones de los médicos en este contexto. Sin em-
bargo, es esencial notar que todas las partes son res­
ponsables de reconocer y apoyar la importancia de las
relaciones con los pacientes y las obligaciones éticas de
los clínicos hacia los pacientes (86, 87). Las partes de-
ben interactuar en forma honesta, abierta y justa (86).
Más aún, la preocupación por el impacto del ambiente
de la atención de salud sobre los médicos y los pacien-
tes asegurados no debe distraer a los médicos o a la
sociedad de asistir a las necesidades no satisfechas de
las personas que no tienen seguro o previsión de salud
ni acceso a la atención. Los temas de calidad y acceso
requieren un diálogo público en el cual participen to-
das las partes y requieren también atención continua de
los médicos a sus obligaciones profesionales con cada
paciente y con el sistema de salud. Las decisiones sobre
asignación de recursos siempre deben hacerse a través
de un proceso abierto y participativo.
Los médicos tienen obligación de promover el
bienestar de sus pacientes en un sistema de salud que
se hace cada vez más complejo. Esto implica derecha-
mente ayudar a los pacientes a entender las recomen-
daciones clínicas y a hacer elecciones informadas en-
tre todas las opciones de atención sanitaria. Incluye el
manejo de los conflictos de intereses y los compromi­sos
que entran en competencia que surgen en cual­quier
ambiente de ejercicio profesional. También incluye la
administración de los limitados recursos de salud de
modo tal que se satisfaga el máximo posible de necesi-
dades de salud, ya sea en la consulta del médico, en el
hospital, en la residencia de mayores o casas de reposo,
o en el domicilio.
La relación médico-paciente y los principios que
la gobiernan deben ser centrales en la entrega de
atención. Estos principios incluyen la beneficencia, el
decir la verdad, la confidencialidad, la privacidad y la
defensa cuando los intereses del paciente peligren por
programas o procedimientos inadecuadamente indi-
vidualizados, arbitrarios o injustos. La atención de salud,
sin embargo, tiene lugar en un contexto más amplio
que la relación médico-paciente. Las preferencias o in-
tereses de un paciente pueden entrar en conflicto con
los intereses o valores del médico, de una institución, de
un pagador o de la sociedad.
El primer y principal deber del médico es con el pa-
ciente. Los médicos deben basar sus consejos en los
intereses de su paciente, sea cual sea el empleador del
médico, su situación de ejercicio profesional, el seguro
del paciente o el lugar donde se entrega la atención.
Aunque haya incentivos financieros para pagos por
servicios que induzcan al médico a hacer más que
menos, o convenios por capitación que los estimulen a
hacer menos que más, o pago por desempeño u otros
programas que intenten influenciar la conducta, los
médicos no deben permitir que tales consideraciones
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Cuadro 6. Ética y salud poblacional.
La salud poblacional intenta integrar la atención médica y la salud
pública a través del mejoramiento de la atención de los pacientes
individuales, incluyendo la experiencia del cuidado, y la adherencia a la
métricas de calidad adecuadas, mejorando la salud de las poblaciones y
reduciendo los costos.
El deber del médico hacia el paciente a veces puede estar en tensión con
los objetivos de la salud poblacional.
Los médicos deben apoyar los sistemas de salud que practican una
medicina guiada por la calidad y que sea costo-efectiva, pero no deben
permitir que el control de costos y las metas poblacionales disminuyan
el compromiso con y la defensa de pacientes individuales.
afecten adversamente su juicio clínico y los mejores in-
tereses de su paciente (86).
El deber del médico hacia el paciente a veces
puede estar en tensión con los objetivos de salud de
la población (88), que promueven la integración de la
atención de pacientes con la salud pública (89) mejoran-
do la atención de pacientes individuales, lo que incluye
la experiencia asistencial y la adhesión a parámetros de
calidad adecuadas, el mejoramiento de la salud po-
blacional y la reducción de costos. Si bien los médi-
cos deben apoyar a los sistemas de salud que practi-
can una medicina guiada por la calidad y la re­lación
costo-eficacia, no deben permitir que el control de
costos y que “el mayor bien” de las poblaciones dis-
minuyan su compromiso y su defensa de cada paci-
ente en particular.
Los temas de salud poblacional se señalan en el
Cuadro 6.
El rol profesional del médico es hacer recomen-
daciones sobre la base de la mejor evidencia médica
disponible y los estándares éticos, en pos de opciones
que se alinean con las singulares necesidades sanitarias
y preferencias de los pacientes (90).
Los médicos tienen la responsabilidad de ejercer
una atención de salud eficiente y eficaz y de usar los
recursos de salud responsablemente (91–93) para en-
tregar una atención de alto valor. Una atención austera
que utilice los medios más eficientes para diagnosticar
con eficacia una enfermedad y tratar a un paciente,
pone al paciente en primer lugar pero también respe-
ta la necesidad de usar los recursos prudentemente y
ayuda a asegurar que ellos estén disponibles en forma
equitativa. El objetivo de practicar la austeridad, con su
fundamento en la beneficencia y no maleficencia “es
proveer la atención necesaria para el bien del paciente,
no reducir el uso de recursos (aunque adicionalmente
puede preservarlos) – una diferencia en intención que
ayuda a formar el fundamento de la distinción ética en-
tre medicina austera y racionamiento” (94). Al formular
recomendaciones para los pacientes, diseñar pautas
de ejercicio profesional y formularios, tomar decisiones
sobre beneficios de salud en comités de revisión, o de
comprometerse de alguna otra forma en la toma de de-
cisiones médicas, los juicios ponderados de los médicos
deben reflejar la mejor evidencia disponible en la literatu-
ra biomédica, incluyendo datos sobre el costo-eficacia de
Annals of Internal Medicine •  Vol. 170  No. 2 (Supplement)  •  15 January 2019 S17
 Supplement ACP Ethics Manual

Cuadro 7. Los pacientes primero y la administración de recursos.

El primer y principal deber del médico es hacia el paciente.

Los médicos deben basar sus consejos en los intereses del paciente individual, sin tener en cuenta los
seguros o el entorno de atención médica.

El rol profesional del médico es hacer recomendaciones sobre la base de las mejores evidencias y estándares
éticos disponibles, buscando opciones que concuerden con las particulares necesidadesde salud, valores y
preferencias del paciente.

Los médicos tienen la responsabilidad de practicar una medicina efectiva y eficiente y de usar los recursos
sanitarios responsablemente para dar una atención de alto valor.

Una medicina ahorrativa que utiliza los medios más eficientes para diagnosticar eficazmente una condi-
ción y tratar a un paciente, pone a éste primero pero también respeta la necesidad de usar racional­mente
los recursos y ayuda a asegurar que estos estén equitativamente disponibles. La práctica del ahorro se
fundamenta en la beneficencia y no maleficencia, y su objetivo es dar la atención necesaria para el bien del
paciente y no la disminución de recursos (aunque éste puede ser un efecto secundario bienvenido). Esta
diferencia en la intención ayuda a definir la distinción ética entre medicina ahorrativa y racionamiento.

Al hacer recomendaciones a los pacientes, al diseñar pautas de atención médica y formularios, al tomar
decisiones en consejos de revisión de beneficios médicos, o al participar de alguna otra forma en la toma
de decisiones médicas, los juicios de los médicos deben reflejar la mejor evidencia disponible, incluso
sobre el costo-eficacia de diferentes aproximaciones clínicas. Los pacientes deben ser informados de la
racionalidad que subyace a las recomendaciones del médico.

diferentes aproximaciones clínicas. Los pacientes de-
ben ser informados de la racionalidad que hay debajo
de la recomendación del médico.
En el Cuadro 7 se da orientación sobre la adminis-
tración de recursos.
En situaciones de desacuerdo entre paciente y médi-
co sobre exámenes y tratamientos, el médico está obliga-
do a tratar de entender el punto de vista del paciente,
a explicarle el fundamento del desacuerdo, a educarlo
y a satisfacer sus necesidades de confort y tranquilidad.
Los proveedores de seguros de salud no están obliga-
dos a financiar aproximaciones que los pacientes puedan
valorar pero que no son justificables clínica o científica-
mente, o que son costosas en relación a terapias similar-
mente eficaces para la misma enfermedad. Sin embargo,
debe haber un procedimiento justo de apelación.
El deber del médico además requiere que sirva
como agente del paciente, defendiéndolo por las vías
necesarias para obtener los tratamientos que sean
e­senciales para su atención, sin importar las barreras
que le obstaculicen hacerlo. Más aún, los médicos deben
­defender con el mismo vigor las necesidades de sus pa­
cientes más vulnerables y desfavorecidos que las de los más
poderosos (86).
Los pacientes pueden no entender o temer los con-
flictos de intereses entre los médicos y los comprom-
isos que pueden surgirles de la contención de costos
y otras presiones por parte de entidades que financian
la atención de salud. Los médicos deben revelar a sus
pacientes sus potenciales conflictos de intereses. Si bien
los proveedores de seguros de salud y las instituciones
deben hacer a los médicos responsa­bles de la calidad,
seguridad y eficiencia de la atención y no solamente del
desempeño económico, también tienen el deber de
promover un ambiente ético del ejercicio profesional
y no deben pedir a los médicos que participen en
cualquier tipo de arreglo que amenace los estándares
S18 Annals of Internal Medicine  •  Vol. 170  No. 2 (Supplement)  •  15 January 2019
éticos o disminuyan el rol del médico como defensor
del paciente. Los médicos deben entrar en acuerdos
con los aseguradores u otros sólo si pueden estar cier-
tos de que dichos acuerdos no violan los estándares éti-
cos y profesionales.
Las organizaciones de salud responsable, los pagos
por desempeño y otros programas pueden contribuir a
mejorar la calidad de la atención, pero deben estar alinea-
dos con los objetivos del profesionalismo médico. El foco
principal del movimiento por la calidad en la atención de
salud no debe, sin embargo, estar en el “pago” o en el “de-
sempeño” basados en medidas acotadas. Los programas
de incentivos para unos pocos elementos específicos de
una sola enfermedad pueden ignorar la complejidad de
la atención del paciente como un todo, especialmente en
aquellos con múltiples enfermedades crónicas. Rechazar
pacientes y tratarlos según las pautas generales en vez de
enfocarse en el paciente individual también es peligroso.
Los programas sobre calidad deben en primer lugar poner
las necesidades e intereses del paciente (95).
Los sistemas de salud, las consultas o centros médi-
cos y los proveedores de seguros de salud deben proveer
toda la información relevante, incluyendo lo referente a
beneficios y restricciones e incentivos financieros que
puedan afectar la atención de pacientes o su acceso a
ella. No deben restringir la información o consejos que los
médicos puedan dar a los pacientes (86). Cuando los paci-
entes toman un plan de seguro médico, reciben una gran
cantidad de información sobre los reglamentos relativos
a los beneficios y reembolsos. Para que la información sea
útil debe incluir explicaciones claras y fácilmente com­p­
rensibles. Los pacientes asegurados y sus familias asumen
la responsabilidad de tener una comprensión básica de
las reglas de su seguro (86). Los médicos no pueden y no
deben aconsejar a los pacientes sobre los detalles de sus
contratos de seguros y los arreglos que puedan tener. Los
pacientes deben sin embargo, esperar que sus médicos
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se ciñan a las reglas del asegurador, a menos que el ha-
cerlo ponga en peligro la salud del paciente. Los médi-
cos no deben colaborar con un paciente o hacer acciones
para engañar a un asegurador o a otros.
Arreglos financieros
Las relaciones financieras entre pacientes y médicos
son variables. Los arreglos financieros y las expectativas
deben quedar claramente establecidas y los honorarios
y códigos de los servicios médicos deben reflejar con
exactitud los servicios proporcionados. Los médicos
deben estar advertidos de que la buena intención de
perdonar los copagos a los pacientes con dificultades
financieras puede constituir un fraude bajo la ley actual.
El ejercicio de la cortesía profesional puede plante­
ar problemas éticos, prácticos y legales. Cuando los
médicos ofrecen servicios gratuitos a un colega, tanto el
médico como el paciente deben funcionar sin sensación
de restricción de tiempo o recursos, y la atención debe
ser similar a la que se otorga a otros pacientes. Los co-
legas-pacientes que hacen preguntas en escenarios in-
formales ponen al médico tratante en una situación no
ideal para otorgar una atención adecuada; ambas par-
tes deben evitar esta práctica inapropiada.
Como profesionales dedicados a servir a los enfer-
mos, todos los médicos deben atender a personas sin
seguros o subaseguradas. Los médicos que deciden
no atender sólo por la incapacidad de pagar deben
estar conscientes de que al limitar así su población de
pacientes, arriesgan comprometer su obligación profe-
sional de dar cuidado a los pobres y la credibilidad del
compromiso de la medicina para atender a toda clase
de pacientes que lo necesiten (96-98). Cada médico en
particular está obligado a contribuir para asegurar que
todos los enfermos reciban tratamiento apropiado (18)
y cumplir el contrato social con la sociedad (99).
Conflictos de intereses
El médico debe procurar asegurarse de que el otor-
gamiento médicamente adecuado de atención prima
sobre las consideraciones financieras impuestas por su
propio ejercicio profesional, sus inversiones o arreglos
financieros. La confianza en la profesión se socava cuan-
do haya aunque sea una la apariencia de incorrección.
Las potenciales influencias sobre el juicio clínico
abarcan un amplio rango e incluyen incentivos finan-
cieros inherentes al entorno del ejercicio profesional
(como incentivos para sobreutilizar el sistema de cobro
por servicio o para subutilizar las disposiciones en siste-
mas de capitación, o recompensas para los médicos
que implementen ciertas mediciones institucionales, de
calidad, o poblacionales) (100, 101); regalos de medica-
mentos, dispositivos y otros por parte de compañías del
área de la salud; y convenios comerciales acerca de
referencia de pacientes. Los médicos deben estar con-
scientes de todas las posibles influencias que pueden
recibir, y sus acciones deben guiarse por los mejores
intereses de los pacientes y por principios de correcta
utilización, y no por otros factores.
Los médicos que tengan posibles conflictos de intere-
ses, ya sea como investigadores, conferenciantes, consul-
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tores, inversores, socios u otros, no deben de modo algu-
no comprometer su juicio clínico objetivo o los mejores
intereses de los pacientes o sujetos de investigación (102).
Los médicos deben revelar sus intereses financieros a
los pacientes o sujetos de investigación, incluso sus
intereses en instalaciones médicas o en investigación
ambulatoria en consultas a las que refieren o reclutan
pacientes. Cuando den charlas, hagan docencia o sean
autores, deben revelar sus intereses por escrito. Los edi­
tores de revistas médicas deben estar libres de conflic-
tos de intereses.
Los médicos no deben referir pacientes a insta-
laciones externas en las que hayan invertido y en las
cuales no dan directamente atención (103). Los médi-
cos pueden, sin embargo, invertir o ser dueños de
instalaciones sanitarias cuando no hay capital alter-
nativo para su financiamiento y no hacerlo dejaría a la
población sin disponibilidad de un servicio necesario.
En una situación así, además de revelar estos intere-
ses a los pacientes, los médicos deben establecer sal-
vaguardas contra abusos, incorrecciones o apariencia
de incorrecciones.
Una comisión pagada a o por un médico por refe­
rencia de pacientes, conocido históricamente como
“repartición de honorarios”, no es ética. Tampoco es
ético que un médico reciba una comisión o una coima
de alguien, como de una compañía que fabrica o vende
productos médicos o medicamentos.
La venta de productos en la oficina del médico
también puede ser considerada una forma de auto­
rreferencia y puede afectar negativamente la confianza
necesaria para mantener la relación médico-paciente.
No se debe vender productos en la oficina del médico,
a menos de que sean específicamente relevantes para
el tratamiento del paciente, que ofrezcan un claro be­
neficio basado en evidencia clínica adecuada, y satisfa-
gan una necesidad urgente del paciente (104). Si hay
restricciones geográficas o de tiempo que hagan difícil
o impráctico para el paciente obtener de otra manera
un producto médicamente relevante y urgentemente
necesario, vender el producto en la oficina sería éti-
camente aceptable. Por ejemplo, una férula o muletas
serían productos aceptables, pero suplementos vita-
mínicos y artículos cosméticos no son ni tratamientos
de emergencia ni son difíciles de obtener en otro lugar,
por lo que la venta de tales productos es éticamente
sospechosa. Los médicos deben revelar totalmente sus
intereses financieros al vender productos éticamente
aceptables, e informar a los pacientes sobre las alter-
nativas para adquirir el producto. Los cargos por pro-
ductos vendidos en la oficina deben limitarse a los cos-
tos razonables incurridos para tenerlos disponibles. La
venta de productos entregados como muestras gratis
es antiético.
Los médicos pueden invertir en valores transados
públicamente. Sin embargo, debe cuidarse de evitar
decisiones de inversión que puedan crear conflictos de
intereses o ser percibidas como tales.
Se desaconseja fuertemente la aceptación por un
médico de regalos, hospitalidad, viajes o subsidios de
Annals of Internal Medicine •  Vol. 170  No. 2 (Supplement)  •  15 January 2019 S19
 Supplement ACP Ethics Manual

Cuadro 8. Relaciones entre el médico y la industria y regalos.

La aceptación por parte del médico de regalos, hospitalidad, viajes y subsidios de cualquier tipo de la
industria sanitaria que pueda disminuir, o que parezca a otros que pueda reducir la objetividad del juicio
profesional, es fuertemente desaconsejada.

Aun regalos pequeños pueden afectar el juicio clínico y aumentar la percepción o realidad de un conflicto
de intereses.

Los médicos deben juzgar regularmente si alguna relación obsequiosa es éticamente apropiada y evaluar
cualquier potencial de influencia en el juicio clínico. Preguntar:

  ¿Qué pensaría el público o mis pacientes de este arreglo?

  ¿Cuál es el propósito del ofrecimiento de la industria?
  ¿Qué pensarían mis colegas de este arreglo?
  ¿Qué pensaría yo si mi propio médico aceptara este ofrecimiento?

En todos los casos, es responsabilidad individual de cada médico evaluar cualquier relación potencial con
la industria para asegurar que mejore la atención al paciente

Muchos pagos y transferencias de valor a los médicos por la industria deben informarse bajo el Programa
Federal de Pagos Abiertos y las leyes de algunos estados.

cualquier tipo de la industria sanitaria que puedan dis-
minuir o que a los ojos de otros puedan reducir la objetiv-
idad del juicio profesional. Aun pequeños regalos pueden
afectar el juicio clínico (105) y elevar la percepción o re-
alidad de un conflicto de intereses. Los médicos deben
evaluar a menudo si alguna relación basada en regalos es
éticamente apropiada y si hay alguna influencia potencial
en el juicio clínico. Al hacer estas evaluaciones, los médi-
cos deben considerar lo siguiente: 1) ¿Qué pensarían mis
pacientes de este arreglo? 2) ¿Cuál es el propósito del o­
frecimiento de la industria? 3) ¿Qué pensarían mis colegas
de este arreglo? y 4) ¿Qué pensaría yo si mi propio médi-
co aceptara este ofrecimiento? En todos los casos, es re-
sponsabilidad del médico evaluar cualquier relación con
la industria para asegurarse de que sea para mejorar la
atención de los pacientes (102, 106). Muchos pagos de la
industria y transferencias de valores a los médicos deben
informarse de acuerdo al Programa Federal Abierto de Pa-
gos (107) y a las leyes de algunos estados.
En el Cuadro 8 se dan orientaciones sobre las rela-
ciones entre el médico y la industria.
Los médicos deben evaluar críticamente toda la in-
formación médica, incluyendo la proporcionada por
visitadores médicos, avisos, o programas educacionales
auspiciados por la industria. Si bien los proveedores de
educación de posgrado pública y privada y de educación
médica continua pueden aceptar los auspicios de la
industria para programas educacionales, deben desarrollar
y aplicar estrictas políticas que mantengan completo
control de la planificación del programa, el contenido y
su entrega. Deben estar conscientes y vigilantes contra
potenciales sesgos y conflictos de intereses (108).
Si las sociedades médicas profesionales aceptan
el auspicio de la industria o de otra fuente externa de
financiamiento, también “deben estar conscientes de
potenciales sesgos y conflictos de intereses, y deben
desarrollar y aplicar políticas explícitas que preserven
el juicio independiente y el profesionalismo de sus
miembros y mantengan los estándares éticos y de cred-
ibilidad de la sociedad” (108). Como mínimo, las socie-
dades médicas deben adherir al Código del Consejo de
Sociedades Médicas de Especialidad para la interacción
con compañías (109).
Avisaje
El avisaje por médicos o instituciones de atención
médica no es ético cuando contiene afirmaciones no
fundamentadas, falsas, engañosas, o inductoras de er-
ror, incluyendo aquellas que lo hagan al omitir infor-
mación necesaria.
El médico y la sociedad
La sociedad ha conferido prerrogativas profesio-
nales a ellos con la expectativa de que los médicos usen
su situación para el beneficio de los pacientes. A su vez,
los médicos son responsables y deben rendir cuentas a
la sociedad de sus acciones profesionales. La sociedad
otorga a los médicos los derechos, privilegios y de-
beres pertinentes a la relación médico-paciente y, por
lo tanto, tiene el derecho de requerir que ellos sean
competentes, instruidos y respetuosos del paciente
como persona.
Obligaciones del médico hacia la sociedad
Los médicos tienen obligaciones hacia la sociedad
que van en paralelo con sus obligaciones hacia cada
paciente individual. Su conducta como profesionales y
como individuos debe merecer el respeto de la comu-
nidad.
Los médicos deben cumplir con la responsabilidad
colectiva de la profesión de abogar por la salud, los
derechos humanos y el bienestar de la población.
Deben proteger la salud pública reportando enfer-
medades, heridas, violencia doméstica, abuso o neg-
ligencia a la autoridad responsable como lo re­quiera
la ley.

S20 Annals of Internal Medicine  •  Vol. 170  No. 2 (Supplement)  •  15 January 2019 Annals.org

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 ACP Ethics Manual
Los médicos deben apoyar iniciativas que entre­
guen al público información precisa sobre el cuidado de
la salud (p.ej., iniciativas de educación a la comunidad)
y deben contribuir a mantener al público adecuada-
mente informado comentando temas de sus áreas de
especialidad. Los médicos deben proveer a los medios
noticiosos información precisa y reconocer esto como
una obligación hacia la sociedad, pero respetando la
confidencialidad de los pacientes.
Los médicos deben ayudar a la comunidad y a
los encargados de formular las políticas a recono­cer
y enfrentar las causas y los determinantes sociales
y ambientales de la salud, la enfermedad y la disca-
pacidad, incluyendo la preocupación por los derechos
humanos, la discriminación, la pobreza y la violencia.
Deben trabajar para asegurar el acceso a la atención
médica para todos; actuar para eliminar la discrimi-
nación en la atención de salud; y ayudar a corregir las
deficiencias en la disponibilidad, accesibilidad y cali-
dad de los servicios de salud, incluyendo los de salud
mental en la comunidad. La negación de atención ade-
cuada a una clase de pacientes por cualquier razón es
antiético. Lo que es más importante, las desigualdades
en la atención como resultado de características per-
sonales como la raza o el género deben ser abordadas
(110). Los médicos deben también explorar cómo sus
propios conocimientos, creencias y actitudes influen-
cian su capacidad para cumplir estas obligaciones.
La salud y los derechos humanos están interrela-
cionados (111). Cuando se promueven los derechos
humanos, se promueve también la salud. La violación
de los derechos humanos tiene consecuencias dañi-
nas para el individuo y para la comunidad. Los médicos
desempeñan papeles importantes en la promoción de
la salud y los derechos humanos y en el abordaje de
inequidades sociales, incluyendo la atención de pobla-
ciones vulnerables como los sin seguros y las víctimas
de la violencia. De hecho, el médico puede ser el único
defensor de un paciente vulnerable o de una comuni-
dad con necesidades apremiantes de atención de sa-
lud. Los médicos tienen oportunidades únicas para abo-
gar a favor de las necesidades de salud de pacientes
individuales y también de la sociedad.
Los médicos deben participar en iniciativas de se-
guridad de los pacientes, las que incluyen el reporte de
errores, de eventos centinelas y de los “casi accidentes”
(accidentes que han estado a punto de producirse). Los
errores son frecuentes en la atención sanitaria (112), y
muchos de ellos se deben a problemas con los sistemas.
Los médicos deben iniciar procesos de mejoramiento y
trabajar junto con sus instituciones en todos los aspec-
tos de su ejercicio profesional en un esfuerzo continua-
do para reducir los errores y mejorar la atención.
Asignación de recursos
La atención médica se entrega dentro de sistemas
sociales e institucionales que deben tener en cuenta los
recursos de salud en forma global. Las decisiones sobre
asignación de recursos desafían cada vez más el rol del
médico como defensor del paciente. Este rol siempre
ha tenido límites. Por ejemplo, un médico no debe men-
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Supplement
tir a terceros que financian al paciente con el objetivo de
asegurar cobertura o maximizar el reembolso. Más aún,
el médico no está obligado a pedir todos los exámenes
y tratamientos sin tener en cuenta su eficacia (113) (ver
también la sección “El cambiante ambiente del ejerci-
cio profesional”). La asignación de recursos justa y los
variables tipos de reembolso plantean dilemas éticos al
médico. Sin embargo, hay amplio acuerdo en dos prin-
cipios:
1. Al actuar en su papel primario de defensor de
confianza del paciente, el médico tiene la res­
ponsabilidad de utilizar todos los recursos rela-
cionados con la atención médica de manera a­
propiada y eficiente. Debe planificar los estudios
cuidadosamente y evitar los exámenes, medica-
mentos, cirugías e interconsultas innecesarios.
2. Las decisiones sobre asignación de recursos se
deben tomar a nivel de políticas más que en el
contexto de cada encuentro médico-paciente
(“al lado de la cama del paciente”). La política
ética sobre la asignación de recursos sanitarios
se optimiza cuando todas las partes interesa-
das evalúan y deliberan sobre los recursos exis-
tentes, hasta qué punto son limitados, los costos,
y cómo equilibrar estos factores para obtener
una distribución equitativa.
Las partes interesadas, como los médicos, otros
profesionales de la salud, los pacientes, los defensores
o abogados de los pacientes, los aseguradores y los fi-
nancistas deben participar juntos en las decisiones a ni­
vel de políticas; deben destacar el valor de la salud para
la sociedad; deben promover la justicia y la equidad en
la atención sanitaria; y deben basar la asignación en las
necesidades médicas, la eficacia, la relación costo-efi-
cacia, y la distribución apropiada de beneficios y cargas
en la sociedad.
Relación del médico con el gobierno
Los médicos no deben ser parte y deben alzar su
voz en contra de la tortura u otros abusos de los dere-
chos humanos. La participación de médicos en la eje-
cución de prisioneros no es ética, excepto para certifi-
car la muerte. Bajo ninguna circunstancia es ético para
un médico ser usado como instrumento para debilitar
la resistencia física o mental de un ser humano; como
tampoco debe un médico participar ni tolerar castigos
crueles o inhabituales, o actividades disciplinarias más
allá de las permitidas por las Reglas Mínimas de las
Naciones Unidas para el Tratamiento de los Reclusos
(114). Los médicos no pueden llevar a cabo, participar,
monitorear o estar presentes en interrogatorios (defini-
dos como un esfuerzo sistemático para procurar infor-
mación útil para los propósitos del interrogador a través
de preguntas directas a una persona bajo el control del
interrogador; es distinto a hacer preguntas para evaluar
la condición médica o estado mental de un individuo)
o participar en desarrollar o evaluar las estrategias o
técnicas de interrogación. Un médico que se da cuenta
del ejercicio de prácticas abusivas o coercitivas tiene
el deber de reportar dichas prácticas a la autoridades
Annals of Internal Medicine •  Vol. 170  No. 2 (Supplement)  •  15 January 2019 S21
 Supplement
apropiadas y abogar por que se otorgue la atención
médica adecuada. No es ético aprovechar, compartir o
usar información médica de cualquier fuente para fines
de interrogatorio.
El acceso limitado a la atención sanitaria es una
de las características más importantes de los sistemas
correccionales en los Estados Unidos (115). Los médi-
cos que atienden a prisioneros pueden encontrar difícil
equilibrar los mejores intereses del paciente con los del
sistema correccional. A pesar de los desafíos, los médi-
cos deben hacer juicios y recomendaciones médicas
­independientes sobre lo que constituye atención adecua-
da para internos individuales de acuerdo a los estándares
de atención, abogando por evaluaciones diag­nósticas y
tratamientos oportunos.
Humildad cultural y voluntariado
Los médicos deben dar atención que sea sensible a
factores culturales. La eficacia en este campo se poten-
cia con la humildad cultural, que enfatiza la conciencia
de sí mismo del médico, la reflexión y la aproximación
al paciente centrada en la relación entre ambos (116).
Con el objetivo de dar servicio público a poblaciones
desatendidas, los médicos participan cada vez más
en experiencias de voluntariado de corto plazo en
salud global (117). Un voluntariado exitoso requie­
re un claro reconocimiento del papel del individuo
como visitador, educador y sanador o estudiante. Las
necesidades y objetivos deben ser mutuamente com-
prendidas sin sesgos ni prejuicios. Se debe utilizar a
intérpretes médicos entrenados como sea adecua-
do para optimizar las comunicaciones y evitar omitir
problemas importantes. El médico voluntario debe ser
sensible a las costumbres, modos locales y asuntos de
asequibilidad.
La continuidad y sustentabilidad deben guiar al
médico voluntario al trabajar con la comunidad, con
los médicos locales y el sistema de salud para enten­
der las necesidades sanitarias de la comunidad y ayudar
a priorizarlas en el contexto cultural y económico para
obtener un beneficio duradero, con comprensión del
impacto a corto y largo plazo. Los resultados deben ser
deseados por la población afectada y las intervenciones
deben ser aceptables para ella.
La discriminación viola los principios del profesion-
alismo y del College. Los médicos voluntarios deben
estimular el profesionalismo, promover la educación y
apoyar las iniciativas de salud pública.
Comités de Ética y consultorías
Los consultores y los comités de ética pueden fa-
cilitar respetuosamente la resolución de conflictos en
la atención médica por medio de procesos de toma
de decisiones justos e inclusivos al ayudar a las insti-
tuciones a diseñar políticas y procedimientos de acuer-
do con estándares éticos, y al asistir a las partes inte-
resadas a enfrentar problemas éticos actuales y futuros
proporcionando educación en ética (118).
Las organizaciones acreditadoras requieren que
las organizaciones de atención sanitaria tengan políti-
cas y procedimientos para manejar los dilemas éticos
que surgen en el ejercicio clínico, tales como consultas
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ACP Ethics Manual
a ética a pedido de los pacientes, enfermeras, médicos
u otros (119). Los médicos deben conocer las políticas y
procedimientos organizacionales. Las consultas a ética
deben guiarse por estándares, como los desarrollados
por la American Society for Bioethics and Humanities
(Sociedad Estadounidense de Bioética y Humanidades)
(120). Los comités de ética deben ser multidisciplinarios
y asegurar que estén representadas diversas perspecti-
vas para tratar los problemas complejos y dilemas que
se les presentan.
La medicina y la ley
La enfermedad no disminuye el derecho o expec-
tativa de ser tratado con igualdad, ni permite cambiar
los derechos legales de un paciente ni faculta al médico
para que ignore esos derechos legales.
La ley es el mecanismo que tiene la sociedad para
fijar límites a la conducta. La sociedad espera que esos
límites no sean ignorados. En casos de conflicto, el
médico debe decidir si violar la ley en aras de lo que
considera los dictados de la ética médica. Esa violación
puede amenazar la postura legal del médico o los dere-
chos legales del paciente. Debe tenerse presente que
los conceptos éticos no siempre están completamente
reflejados o adoptados por la ley. Violar la ley para cum-
plir con sus estándares éticos puede traer consecuen-
cias para el médico y debe hacerse sólo después de una
completa consideración y, generalmente, después de
haber consultado con colegas o haber obtenido con-
sejo legal.
Testimonio de expertos
Los médicos tienen conocimientos especializados y
experiencia que puede ser útil y necesaria en procesos
judiciales o administrativos. A menudo es necesario
pedir el testimonio de un experto por parte de un tribu-
nal o una agencia administrativa para entender la situ-
ación de un paciente, su tratamiento y pronóstico. Los
médicos pueden estar renuentes a involucrarse en pro-
cedimientos legales por no estar familiarizados con el-
los y porque les consumen mucho tiempo. Su au­sencia,
sin embargo, puede dar como resultado llegar a deci-
siones legales sin el beneficio de contar con todas las
opiniones médicas relevantes y hechos pertinentes. Sin
la parti­cipación de médicos, la resolución de disputas
puede no ser exitosa, los pacientes pueden sufrir, y el
público en general puede ser afectado adversamente.
Si bien los médicos no pueden ser obligados a par-
ticipar como testigos expertos, la profesión como un
todo tiene el deber ético de asistir a pacientes y a la
sociedad en la resolución de disputas. En este rol, los
médicos deben tener la experiencia necesaria en la ma-
teria del caso e interpretar de manera honesta y obje-
tiva los hechos médicos. El ACP tiene una lista de cali-
ficaciones específicas para servir como testigo experto
(121, 122). Los médicos deben aceptar solamente una
compensación no contingente por el tiempo razonable
y gastos en que incurra como testigo experto.
Huelgas y otras acciones colectivas de médicos
Los cambios en el entorno del ejercicio profesional
pueden afectar adversamente la capacidad de los médi-
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cos para otorgar a los pacientes una atención de alta
calidad, y pueden atentar contra el ejercicio de juicios
clínicos independientes y hasta la capacidad de man-
tener una oficina de consulta profesional. Sin embargo,
los esfuerzos médicos para abogar por un cambio de
sistema no deben incluir la participación en acciones col-
ectivas que afecten adversamente el acceso de los pacien-
tes a la atención médica o que resulten en conductas anti-
competitivas (123, 124). Los médicos no deben participar
en huelgas, paros, trabajo lento, boicots u otras acciones
organizadas diseñadas implícita o explícitamente para
limitar o negar a pacientes servicios que de otro modo es-
tarían disponibles. Individual y colectivamente los médicos
deben buscar alternativas de defensa tales como el lob-
bying o cabildeo a los legisladores, y trabajar para educar
al público, a grupos de pacientes y a los formuladores de
políticas acerca de sus pretensiones. Las protestas y mar-
chas que constituyen libre expresión protegida y la activi-
dad política pueden ser medios legítimos para buscar con-
seguir sus objetivos, siempre que no involucren acciones
que perjudiquen a pacientes.
La Relación Del Médico con Otros
Clínicos
Los médicos comparten su compromiso para
atender enfermos con un equipo interdisciplinario de
profesionales de la salud. La capacidad del equipo
para atender eficazmente al paciente depende de la
capacidad de los individuos del equipo para tratarse
mutuamente con integridad, honradez y respeto en las
interacciones profesionales cotidianas, sea cual sea la
raza, religión, etnia, nacionalidad, sexo, identidad de
género, orientación sexual, edad o discapacidad. Partic-
ular atención merecen ciertos tipos de relación y dese-
quilibrios de poder como los del médico tratante y el
residente, el residente jefe y el interno, el residente y el
estudiante de medicina, o el médico y la enfermera, y el
potencial para conductas abusivas o perturbadoras, o
avasallamiento. (125–128).
Médicos tratantes y médicos en entrenamiento
El mismo título “doctor” – del latín docere, enseñar –
significa que los médicos tienen la responsabilidad de
compartir conocimientos e informaciones con sus colegas
y pacientes. Este compartir incluye la enseñanza de de-
strezas clínicas y el comunicar los resultados de la inves-
tigación científica a los colegas, estudiantes de medicina,
médicos residentes y otros profesionales de la salud.
El deber de enseñar se revisa en el Cuadro 9.
Los médicos y la profesión médica tienen la res­
ponsabilidad de enseñar la ciencia, el arte y la ética
de la medicina a los estudiantes de medicina, médicos
residentes y otros, y de supervisar a los médicos en
entrenamiento. Las escuelas e instituciones, sea cual
sea su situación tributaria, deben facilitar la enseñanza
y promover un entorno ético para los educandos, de
acuerdo con los estándares éticos y los requisitos de
acreditación. Los médicos tratantes deben dirigirse a
los médicos en formación y a los colegas con respeto,
empatía y compasión. En el entorno docente, la auto-
ridad de un médico para manejo de pacientes puede
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Cuadro 9. El deber de enseñar.
Doctor: del latín docere, “enseñar”.
Los médicos tienen la responsabilidad de compartir conocimientos e
información con los colegas y pacientes.
ser delegada a residentes, con supervisión adequada.
Todos los médicos en formación deben comunicar los
pacientes su condición de entrenamiento y de su rol en
el equipo médico. También deben informar a los pa­
cientes sobre su nivel de experiencia en cualquier tipo
de procedimiento que efectúen en ellos. Los médicos
tratantes, los jefes de servicio o los consultores deben
estimular a los residentes para que reconozcan sus lim-
itaciones y pidan ayuda o supervisión cuando surjan du-
das acerca de la atención de pacientes o de la capaci-
dad de otros para ejecutar sus deberes. El ambiente
docente debe establecer una cultura de aprendizaje y
sabiduría y debe estimular a los médicos en formación a
plantear dilemas éticos sobre lo que puedan encontrar
y a discutir causas de inquietud moral (129). Los pro-
gramas de entrenamiento deben tener presente los re-
querimientos de los cuerpos regulatorios para evitar o
reducir la fatiga de los residentes, optimizar las entregas
de turnos y registros de salida, y ayudar a garantizar la
seguridad de los pacientes y mejorar los resultados de
la atención. Si bien algunos de estos requisitos de en-
trenamiento son más recientes (130), la obligación de
servir al paciente sigue igual que en el pasado.
No es ético delegar autoridad para atender paci-
entes a cualquiera, incluso a otro médico, que no esté
apropiadamente calificado y experimentado. En un
servicio docente, la responsabilidad última del bienes­
tar del paciente y de la calidad de la atención recae
en el médico tratante asignado. Cuando un paciente
rechaza tener a médicos en formación a cargo suyo,
deben hacerse esfuerzos para discutirlo con él o ella
y explicarle la función y supervisión de los médicos en
formación, buscando opciones alternativas cuando sea
posible.
La solicitud de permiso previo a un representante
autorizado para efectuar algún procedi­miento docente
en el cuerpo de un paciente recientemente fallecido,
debe hacerse a la luz de cualquier pre­ferencia conocida
del paciente sobre la disposición de su cuerpo o la eje-
cución de tales procedimientos y la ley vigente. El uso
de simuladores para el aprendizaje de procedimientos
puede obviar esta práctica.
Interconsultas y atención compartida
En casi toda circunstancia, se debe recomendar a
los pacientes que consulten primero a su médico princi-
pal o “de cabecera”. Los médicos, a su vez, deben pedir
interconsultas competentes cuandoquiera que ellos y
sus pacientes sientan la necesidad de otra opinión ex-
perta (131). El objetivo, naturaleza y expectativas de la
interconsulta deben quedar claros para todos.
El interconsultor debe respetar la relación que e­­xiste
entre el paciente y su médico tratante, comunicar sus
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recomendaciones en forma pronta y efectiva al médico
tratante, y solicitar el asentimiento de éste para efectu-
ar procedimientos mayores o para pedir interconsultas
adicionales. El interconsultor debe también compartir
sus hallazgos, evaluación diagnóstica y recomenda-
ciones con el paciente, y darse el tiempo para responder
preguntas adicionales. La atención del paciente debe
ser devuelta al médico tratante con una comunicación
oportuna y la documentación del caso cuando la con-
sulta esté complet, a menos que se haya acordado otra
forma.
Los interconsultores que requieran hacerse car-
go del paciente por un tiempo, deben obtener la co-
operación y el consentimiento del médico tratante. El
médico que no esté de acuerdo con las recomenda-
ciones del interconsultor es libre para llamar a otro. Los
intereses del paciente deben permanecer como lo pri-
mordial en este proceso.
Una situación clínica compleja puede requerir
múltiples interconsultas. Para asegurar un esfuerzo co-
ordinado que sea lo mejor para el paciente, el médico
tratante debe permanecer a cargo general del mismo,
comunicándose con él y coordinando la atención sobre
la base de la información dada por las interconsultas.
A menos que se haya transferido la autoridad a otro,
la res­ponsabilidad de la atención del paciente es del
médico tratante.
Cuando un paciente hospitalizado no esté reci­
biendo atención de su médico de cabecera, es clave la
buena comunicación entre el médico tratante y el médi-
co de cabecera. Éste debe proporcionar al tratante del
hospital la información adecuada sobre la historia clínica
presente y pasada para permitir la toma de decisiones
y atención apropiadas. El médico tratante hospitalario
debe mantener al médico de cabecera informado sobre
la evolución clínica y proveer una descripción completa
y oportuna de la atención suministrada. Debe comuni-
car prontamente al médico de cabecera los cambios
efectuados a las medicaciones crónicas y los planes de
seguimiento.
El modelo de hogar médico centrado en el paciente
(patient-centered medical home) promueve la atención
personal comprehensiva, centrada en el paciente, integra-
da con todo el sistema sanitario (132) y tiene la responsa­
bilidad global de asegurar la coordinación de la atención
por parte de todos los clínicos involucrados. Para conse-
guir estas metas se requiere la colaboración y respeto
mutuo de subespecialistas, especialistas, otros clínicos e
instituciones de salud (133) para servir al paciente.
El médico discapacitado
Los médicos discapacitados por cualquier razón
deben abstenerse de asumir responsabilidades sobre
pacientes que no puedan manejar en forma segura y
eficaz. Cuandoquiera que haya una duda, deben solici-
tar ayuda para atenderlos.
La discapacidad puede ser resultado del uso de
agentes psicotrópicos (alcohol u otras sustancias, in-
cluyendo medicamentos prescritos) o de enfermedad.
La discapacidad puede también ser causada por
alguna enfermedad médica o de salud mental, el
­ desacuerdo con un plan de manejo o con recomenda-
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envejecimiento (134), o por el cansancio profundo,
que afecta las des­trezas cognitivas o motoras que se
necesitan para dar atención adecuada. La presencia de
estos trastornos o el que un médico esté siendo tratado
por ellos, no necesariamente implica discapacidad.
Todo médico es responsable de proteger a los pa-
cientes de un médico discapacitado como también de
ayudar. El temor a errar, la vergüenza, o la posibilidad
de demanda no deben disuadir o retardar la identifi-
cación de un colega discapacitado (135). El médico que
identifica puede encontrar útil y prudente aconsejarse
con personal oficial de la institución, el jefe de departa-
mento o un miembro mayor de la dotación institucional
o de la comunidad.
Si bien la responsabilidad legal de hacerlo varía
entre los estados, hay una clara responsabilidad ética
de denunciar a un médico sobre el cual se tenga una
razonable preocupación acerca de su juicio médico o
ejercicio profesional defectuoso, a la autoridad compe-
tente (como el jefe de servicio, el jefe de personal, el
programa de asistencia de la sociedad médica o la insti-
tución, o a la autoridad médica del estado). Los médicos
y las instituciones sanitarias deben ayudar a los colegas
discapacitados a buscar la ayuda apropiada. Mientras
esté en tratamiento, el médico discapacitado tiene dere-
cho a total confidencialidad, como en cualquier otra rel-
ación médico-paciente. Para proteger del médico dis-
capacitado a los pacientes, alguien distinto del tratante
de aquel debe monitorear la aptitud para trabajar del
médico discapacitado. Pueden surgir graves conflictos
si el médico tratante trata de tomar ambos roles (136).
Evaluación entre pares
El profesionalismo implica pertenecer a una comu-
nidad de autocorrección. La evaluación por pares profe-
sionales es crítica para asegurar una evaluación justa del
desempeño médico para beneficio de los pacientes. La
confianza que los pacientes y el público depositan en
los médicos requiere que se advierta a las autoridades
competentes y a los pacientes en riesgo cuando haya
algún daño inminente.
Todos los médicos tienen el deber de participar en
la evaluación entre pares. El temor a represalias, el os-
tracismo o exclusión por parte de colegas, la pérdida
de derivación de pacientes o cualquier otra incon-
veniencia no son razones adecuadas para rechazar
participar en la evaluación entre pares. La sociedad
observa a los médicos para establecer y poner en
práctica los estándares del ejercicio profesional, y
esta obligación sólo se puede cumplir cuando todos
los médicos participan en el proceso. La ley federal
y la de la mayoría de los estados otorgan protección
legal a los médicos que participan de buena fe en la
evaluación entre pares.
No es ético para un médico menospreciar la com-
petencia profesional, conocimientos, calificaciones o
servicios de otro médico ante un paciente o un tercero,
o decir o implicar que un paciente ha sido mal mane-
jado o mal tratado por un colega sin pruebas de peso.
Esto no significa que un médico no pueda estar en
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ciones hechas por otro médico. El médico, por lo tanto,
tiene el deber respecto de los pacientes, el público y la
profesión misma de dar a conocer a la autoridad com-
petente cualquier sospecha bien fundada de fraude,
mala conducta profesional, o abandono de pacientes
por parte de otro médico.
En ausencia de pruebas de peso de mala conducta
profesional, negligencia o incompetencia, no es ético
usar el proceso de evaluación entre pares para excluir
a otro médico del ejercicio profesional, para restringirle
el acceso a hospitales o clínicas, o dañar su ejercicio en
cualquier forma.
Conflictos entre miembros de un equipo de salud
Todos los profesionales de la salud comparten el
compromiso de trabajar juntos para servir los intereses
del paciente. La mejor atención de salud a menudo es
resultado de un esfuerzo del equipo; el respeto mutuo,
la cooperación y la comunicación deben dominar este
esfuerzo. Cada miembro del equipo de atención del pa-
ciente tiene igual estatus moral. Si un profesional de la
salud tiene objeciones éticas importantes acerca de la or-
den de un médico tratante, ambos deben discutir el pun-
to abierta y exhaustivamente. Debe haber mecanismos
disponibles en los hospitales y consultorios para resolver
diferencias de opinión entre miembros del equipo de sa-
lud. El recurso a los comités de ética o a los interconsul-
tores de ética también pueden ser adecuados.
Investigación
El progreso médico y el mejoramiento de la
atención médica dependen de la investigación riguro-
sa, de la comunicación honesta de sus resultados y de
la evaluación continua de los desenlaces de los pa­
cientes luego de implementar los hallazgos de la inves-
tigación. La investigación definida por la “Regla Común”
federal (federal “Common Rule”)   significa “un estudio
sistemático, incluido su propio perfeccionamiento así
como su comprobación y evaluación, ideado para ob-
tener conocimientos generalizables o contribuir a los
mismos” (137). La honradez y la integridad deben pre-
sidir todas las etapas de la investigación, desde el la­
boratorio a los estudios clínicos aleatorios, y desde el
diseño inicial y postulación a financiamiento (grants)
hasta la publicación de resultados y aplicación prácti-
ca. Los comités institucionales de revisión deben exam-
inar y aprobar la investigación en seres humanos para
asegurar su concordancia con los estándares éticos y
regulatorios, pero la revisión por estos comités no obvia
las responsabilidades del investigador de mantener la
integridad ética de la investigación. Los investigadores
y sus instituciones, los autores y los editores de revistas
son responsables individual y conjuntamente de ase-
gurar que las obligaciones de honradez e integridad se
cumplan. La mala conducta en investigación, que incluye
el fraude, la fabricación de datos, la falsificación y el pla-
gio, deben ser condenados y castigados. Los revisores
de postulaciones a financiamiento y para publicación en
revistas deben respetar la confidencialidad de las nuevas
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ideas e información; no deben usar lo que conozcan en
el proceso de revisión para sus propios fines, y no deben
presentar las ideas de otros como si fueran propias.
Los científicos tienen la obligación de recolectar
datos meticulosamente, de llevar registros impecables
con los debidos niveles de protección de privacidad,
de interpretar sus resultados objetivamente y de no for-
zarlos a calzar con moldes o modelos preconcebidos,
de so­meter sus trabajos a revisión por pares, y comuni-
car el conocimiento. Todos los estudios clínicos deben
estar inscritos (p.ej., en clinicaltrials.gov) y el reporte de
la metodología y resultados debe ser claro, completo y
transparente (138). Los datos deben estar disponibles
para ser compartidos (139).
La contribución al conocimiento generalizable
que pueda mejorar la salud humana debe ser la prin-
cipal motivación de la investigación. El reconocimiento
personal, la aclamación por el público o la ganancia fi-
nanciera no deben ser los factores motivacionales pri-
marios, y los médicos deben estar conscientes de los
conflictos de intereses al participar o referir pacientes a
estudios de investigación.
Protección de sujetos humanos
La profesión médica y los investigadores indivi­
duales deben asumir responsabilidad para asegurar
que la investigación sea válida, tenga valor potencialmente
importante, y sea conducida de manera ética. La inves‑
tigación debe ser planificada juiciosamente para ase-
gurar una alta probabilidad de obtener resultados vá-
lidos, de minimizar el riesgo y maximizar la seguridad
de los sujetos, y de alcanzar una razón beneficio-riesgo
que sea suficientemente alta para justificar el esfuer-
zo de la investigación (140). Los beneficios y riesgos
de una investigación deben distribuirse con justicia, y
debe tenerse particular cuidado de evitar la explotación
de poblaciones vulnerables en países con acceso
limitado a la atención médica (141). Los proyectos de
investigación originados en los Estados Unidos pero
conducidos fuera de ellos deben ser consistentes
con los principios éticos y prácticas que gobiernan la
investigación con seres humanos y deben adherir a
los estándares regulatorios de Estados Unidos como
también a los de los sitios internacionales.
Funcionar simultáneamente como investigador y
médico tratante de un paciente-sujeto puede provocar
conflictos entre lo que es mejor para el protocolo de inves-
tigación y lo que sea del mejor interés para el paciente. Los
médicos-investigadores deben comunicar este conflicto a
los posibles participantes en proyectos de investigación y
deben tener la salud y bienestar de los pacientes-sujetos
como su consideración principal (142). Los pacientes
deben ser informados de que el objetivo primario de
un protocolo de investigación es adquirir conocimien-
to y que puede o no haber beneficio clínico. También
debe quedar claro a los pacientes que la participación
en investigación es voluntaria y no es requisito para con-
tinuar recibiendo atención de salud. Se debe comuni-
car el derecho a retirar el consentimiento y a dejar de
Annals of Internal Medicine •  Vol. 170  No. 2 (Supplement)  •  15 January 2019 S25
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participar en cualquier momento. Cualquier li­m­itación
sobre el retiro de datos o de material biológico se debe
explicar durante el proceso de consentimiento.
Cada sujeto de investigación o su representante au-
torizado debe estar completamente al tanto de la natu-
raleza y riesgos de la investigación, de modo que pueda
dar consentimiento informado para participar. Los
médicos tienen una obligación ética de asegurar que
la información compartida durante el proceso de con-
sentimiento informado sea apropiada y comprensible
para la población de sujetos a quienes se propone. El
consentimiento a participar en una investigación jamás
debe ser coaccionado sino que asumido libremente
por el sujeto (o autorizado por un representante legal-
mente designado) que está adecuadamente informado
para tomar la decisión. Algunos grupos pueden ser más
vulnerables a la coacción o indebida influencia (como
los niños, los prisioneros, los individuos con capacidad
alterada para tomar decisiones, y personas económica
o educacionalmente desfavorecidas, como establece la
Regla Común (137). Se debe hacer especiales esfuerzos
para proteger a tales poblaciones e individuos.
Una alteración cognitiva temporal, progresiva o
permanente, o una dudosa capacidad para dar con-
sentimiento en una investigación no excluye la partic-
ipación en ella, pero sí necesita medidas especiales
(143). La investigación en sujetos con cognición o ca-
pacidad alterada, también necesita cumplir criterios
mínimos de alta probabilidad de validez de los resul-
tados, una razón beneficio-riesgo que sea lo suficiente-
mente alta para justificar el esfuerzo de la investigación,
y una distribución equitativa de los beneficios y riesgos
de ella. Las instituciones y los médicos-investigadores
deben intentar obtener el asentimiento de los individ-
uos con cognición alterada además de obtener el con-
sentimiento del representante legal. Un paciente puede
ser capaz de dar su consentimiento para participar en
una investigación y designar a un representante en las
etapas tempranas de su enfermedad. Si no hay una in-
strucción por adelantado o representante, el sustituto
legalmente designado para tomar decisiones debe
considerar primero si el paciente habría estado de
acuerdo en participar. El médico-investigador debe
recalcar que los estándares de toma de decisiones
por sustitutos se basan en los mejores intereses del
pa­ciente. Si un sujeto recupera su capacidad para
tomar decisiones, se le debe dar la oportunidad de
participar en el proceso de consentimiento (144). Los
clínicos que consideran participar o referir pacientes
para estudios, deben estar bien interiorizados de si
hay una conducción responsable de la investigación
y protección de sujetos humanos.
La investigación en circunstancias especiales, como
en individuos en cuidados intensivos o de urgencia,
también requiere medidas especiales para la protec-
ción de sujetos humanos. Si bien la investigación en
este contexto puede contribuir a mejores cuidados,
los investigadores deben estar conscientes de que el
sujeto puede tener alterada su capacidad para otorgar
su consentimiento informado, y que los beneficios de
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ACP Ethics Manual
Cuadro 10. Investigación en sujetos humanos.
Toda investigación propuesta, sin importar la fuente de financiamien-
to, debe ser evaluada por un comité de revisión independiente para
asegurar que:
  Los planes de investigación sean válidos y razonables;
  Los sujetos humanos estén adecuadamente protegidos;
  La razón beneficio-riesgo sea aceptable;
 La investigación propuesta sea suficientemente importante y pro-
tectora de los sujetos humanos a la luz de la población de pacientes
locales; y El proceso de consentimiento informado y la protección de
la confidencialidad sean apropiados y adecuados.
Los médicos-investigadores y los médicos que refieren pacientes a estu-
dios clínicos tienen la obligación profesional e independiente de quedar
satisfechos respecto a que esos estudios cumplen con los estándares
éticos.
esa investigación pueden no llegar al sujeto. Se deben
tomar precauciones especiales para asegurar la protec-
ción de estos sujetos (145, 146). Sin embargo, no está
claro hasta dónde ciertas precauciones, como consultas
a la comunidad, han podido proteger a los sujetos y a
los derechos e intereses de la comunidad.
La revisión independiente es un principio funda-
mental de la investigación ética. Toda investigación pro-
puesta, sea cual sea la fuente de financiamiento, debe
ser evaluada por un Comité de Revisión Independiente
(Institutional Review Board, IRB en inglés) para asegurar
que los planes de la investigación sean válidos y razo­
nables, que los sujetos humanos estén adecuadamente
protegidos, que la razón beneficio-riesgo sea aceptable,
que la investigación propuesta sea suficientemente im-
portante y protectora de los sujetos humanos a la luz de
la población de pacientes locales, y que el proceso de
consentimiento informado y la protección de la confi-
dencialidad sean apropiados y adecuados. Los médi-
cos-investigadores y los médicos que refieren pacientes
a estudios clínicos tienen la obligación profesional e in-
dependiente de quedar satisfechos respecto a que esos
estudios cumplen con los estándares éticos. Cuando un
solo IRB revisa un estudio multicéntrico, los médicos de-
ben ayudar a asegurar que la población local de pacien-
tes y el contexto local sean considerados en el diseño,
revisión y conducción del estudio (147, 148).
Los requisitos de la ética de la investigación con su-
jetos humanos se revisan en el Cuadro 10.
Si bien el proceso formal e independiente de re-
visión fue diseñado para proteger a los sujetos de in-
vestigación, no puede reemplazar la confianza mutua
y el respeto entre los sujetos y los investigadores. La
mantención de esa confianza y respeto requiere que
los médicos-investigadores involucrados en el diseño,
ejecución o referencia de pacientes a estudios de in-
vestigación , tengan en consideración principal a los
potenciales sujetos (149, 150). Si los riesgos de una
participación continuada en un estudio clínico llegan
a hacerse muy altos o no se pueden justificar, el médi-
co-investigador debe aconsejar a los pacientes que se
retiren. Los médicos no deben dejar de lado la respon­
sabilidad global por los pacientes que hayan referido a
estudios clínicos y deben asegurarse de que los datos
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y asuntos de seguridad sean monitoreados rutinaria-
mente.
Aunque la responsabilidad para asegurar una
protección razonable de los sujetos humanos de in-
vestigación recae en los investigadores y en el IRB, la
profesión médica como un todo también tiene respon­
sabilidades. La investigación clínica está llena de poten-
ciales conflictos. Las recompensas no deben estar aso-
ciadas a los resultados de la investigación y los médicos
que participan en la conducción de estudios clínicos
deben evitar tales situaciones. Más aún, los médicos
que enrolan sus propios pacientes en investigaciones
basadas en sus propias consultas tienen la obligación
ética de revelar si tienen compromisos financieros o de
otro tipo con los patrocinadores (102). Dar o aceptar
honorarios por referir pacientes a un estudio de inves-
tigación genera un conflicto de intereses antiético para
los médicos (102). Una compensación por el tiempo,
esfuerzo, y gastos incurridos por la investigación o
reclutamiento de pacientes es aceptable; cualquier
compensación por sobre ese nivel representa una
utilidad y constituye o puede ser visto como un conflicto
de intereses.
Aunque la Regla Común (Common Rule) (137) y
algunas leyes estatales tienen provisiones acerca de
los requisitos de privacidad y confidencialidad para la
investigación, la Regla de Privacidad de HIPAA (Health
Insurance, Portability and Accountability Act, Ley de Re-
sponsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos)
(23) requiere autorización de los sujetos para el uso de
información de salud para la investigación. Un Consejo
de Privacidad puede permitir no exigir el requisito de
autorización, o la información puede ser usada en una
“colección limitada de datos” con un consentimiento
para el uso de ellos, o puede ser desidentificada bajo
HIPAA (151), si bien los requisitos de anonimato de HI-
PAA son más estrictos que los de la Regla Común. Los
médicos que entran en estudios de investigación o que
proporcionan las historias clínicas de sus pacientes para
fines de investigación deben conocer los requisitos de
privacidad y de uso de datos y los procedimientos de
cada estudio para proteger la confidencialidad y segu-
ridad de los datos.
Uso de material biológico humano en
investigación
La investigación con materiales biológicos hu-
manos, incluyendo aquella sobre la secuenciación
del genoma completo, tiene implicancias para la pri-
vacidad de los sujetos de investigación e individuos
con relación genética a ellos. El potencial para la dis-
criminación u otros daños serios a través de la rev-
elación no autorizada o inapropiada de información
genética debe ser comunicado durante el proceso de
consentimiento informado y deben tomarse medidas
para minimizar este riesgo. Se debe informar a los
sujetos en investigación sobre planes para agrupar
o compartir de algún modo los materiales biológi-
cos, como en biobancos, o para el desarrollo de
productos comerciales a partir de estos materiales.
Además, se debe informar a los sujetos de inves-
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tigación que puede no ser posible retirar del uso
investigacional la información biológica desidenti-
ficada o hecha anónima.
Un consentimiento transparente y completamente
informado requiere revelar todos los posibles usos de
la información del paciente y sus materiales biológicos.
Durante el proceso inicial de consentimiento, se debe
pedir a los sujetos de investigación que manifiesten sus
deseos preferenciales sobre el compartir los resultados
de la investigación con parientes biológicos y consen-
timiento para participar en investigaciones adicionales.
Se debe otorgar a los sujetos de investigación la op-
ción de recibir los hallazgos casuales o de investigación
secun­daria que sean procesables, y de tener un segui-
miento clínico adecuado o derivación (152). La investi-
gación debe limitarse al uso especificado en el protoco-
lo durante el proceso de consentimiento informado. La
comunicación de los riesgos y beneficios de la investi-
gación con material biológico permite a los sujetos de
investigación tomar una decisión bien informada.
Controles con placebo
Se puede pedir a los médicos que recluten pacien-
tes para estudios controlados con placebo. Idealmente,
la investigación debería probar intervenciones nuevas
comparándolas con “aquellas de las mejores interven-
ciones probadas actuales” (153). Se puede usar place-
bos, sin embargo, cuando no hay intervenciones proba-
das (o cuando las intervenciones existentes no ofrecen
mejoría significativa en la longitud o calidad de vida o
son tan intolerables que los pacientes rutinariamente
las rechazan (154). También se justifica usar placebos
cuando el no tratar sea una opción médica aceptable, o
cuando razones metodológicas convincentes y científi-
camente sólidas requieran placebos para determinar la
seguridad y eficacia de una intervención (y los pacientes
que reciban placebos o ningún tratamiento no queden
sujetos a riesgos adicionales o daños graves) (153, 155).
Los estudios controlados con placebo requieren
que el diseño del estudio haya sido revisado y aproba-
do por un IRB independiente. Los sujetos deben con-
sentir libremente ignorar de si están recibiendo un trat-
amiento efectivo.
Antes de referir pacientes a un estudio controla-
do con placebo, el médico debe asegurarse de que
el diseño del estudio contemple romper el ciego de la
asignación de tratamiento al médico tratante.
Tratamientos médicos innovadores e
investigación
El uso de tratamientos médicos innovadores cae
dentro del continuo entre la práctica establecida y la
investigación. Los tratamientos innovadores incluyen el
uso de dosis no convencionales de medicamentos es-
tándar, nuevas combinaciones de prácticas actualmente
aceptadas, nuevas aplicaciones de intervenciones es-
tándar, y el uso de terapias aceptadas o drogas aproba-
das para indicaciones no aprobadas. El propósito prin-
cipal de los tratamientos innovadores es beneficiar al
paciente individual. Si bien las innovaciones médicas
pueden dar importantes resultados terapéuticos, tam-
bién pueden producir problemas de seguridad. En con-
Annals of Internal Medicine •  Vol. 170  No. 2 (Supplement)  •  15 January 2019 S27
 Supplement
secuencia, las innovaciones médicas siempre deben
abordarse cuidadosamente. Cuando se considere una
terapia innovadora que no tenga precedentes, el médi-
co debe consultar con pares, con el IRB u otro grupo
de expertos para evaluar los riesgos, posibles resulta-
dos adversos, las eventuales consecuencias de renun-
ciar a un tratamiento estándar, y si la innovación va en el
sentido del mejor interés del paciente (156). El consen-
timiento informado es de especial importancia y requi-
ere que el paciente entienda que la terapia recomenda-
da no es el tratamiento estándar. Se deben monitorear
cuidadosamente los eventos adversos y reportar a la
FDA (Food and Drug Administration, Administración de
Alimentos y Drogas de Estados Unidos) y cuerpos su-
pervisores competentes. Si el uso de la nueva terapia,
procedimiento o intervención se convierte en rutinario,
debe ser investigado en un estudio clínico (153). La ter-
apia médica innovadora debe ser tratada como investi-
gación siempre que se recolecten datos para desarrol-
lar información médica nueva y para publicación.
Los programas de acceso ampliado aprobados por
la FDA para drogas y productos médicos (157) evalúan
el riesgo versus el beneficio, proveen protecciones y
mantienen una necesaria supervisión en interés de los
pacientes y de la salud pública. Hacer disponibles para
los pacientes con enfermedades que tienen riesgo vital
productos y drogas no aprobadas sin la supervisión de
la FDA, como en las leyes de “derecho a ensayar”, puede
dañar a los pacientes, a la integridad de la ciencia, y al
rol regulatorio y misión de la FDA.
Investigación con internet y medios sociales
Los medios sociales y el establecimiento de una red
de contactos sociales en internet puede crear desafíos
éticos singulares (15). Cuando se conduce una investi-
gación usando tecnologías on line, los problemas de
consentimiento informado y privacidad adquieren una
importancia capital. Los médicos que reclutan pacientes
para investigación en medios sociales o que los refieren
para esos estudios, deben estar enterados de cómo re-
clutar pacientes vía medios sociales y de cómo asegurar
un consentimiento verdaderamente informado y la pri-
vacidad en medios digitales (158).
Publicación científica
Los autores de reportes de investigación deben
estar íntimamente relacionados con el trabajo que está
siendo comunicado, de modo que puedan adquirir res­
ponsabilidad pública por la integridad del estudio y la
validez de los hallazgos. La autoría significa contribución
sustancial a la investigación junto con el cumplimiento
de las pautas de autoría (159). También deben haber
contribuido sustancialmente a la investigación misma y
deben haber sido parte de la decisión de publicar. Los
investigadores deben revelar las fuentes de financia-
miento de su proyecto a los potenciales colaboradores
de investigación y a estos últimos, y deben informar
explícitamente a los editores si tienen o no potenciales
conflictos de intereses (ver la sección sobre conflictos
de intereses financieros). Los médicos no debe partici-
par en investigaciones si se excluye o descarta la publi-
cación de resultados negativos.
S28 Annals of Internal Medicine  •  Vol. 170  No. 2 (Supplement)  •  15 January 2019
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ACP Ethics Manual
Los médicos-investigadores construyen sobre el
trabajo publicado por otros y pueden avanzar con con-
fianza sólo si pueden fiarse de la precisión de resulta-
dos publicados anteriormente sobre los que se basa
su trabajo. La inscripción de los estudios clínicos en
un registro público antes de enrolar pacientes ayuda a
respon­der el llamado de la comunidad científica y del
público general en pos de la transparencia en la inves-
tigación clínica (160). Todos los investigadores tienen
la respon­sabilidad profesional de ser honestos en sus
publicaciones. La comunicación sesgada o selectiva de
los resultados de un estudio arriesga la integridad de
la investigación y puede interferir con la capacidad de
conseguir resultados de tratamiento basados en eviden-
cia (161). Los investigadores deben describir con exactitud
y sufi­ciente detalle los métodos y asegurar a los lectores
que la investigación se hizo de acuerdo con principios éti-
cos. Tienen obligación de dar a conocer completamente
las observaciones efectivamente hechas, en forma clara y
precisa reconocer la información obtenida del trabajo de
otros, y asignar autoría sólo a los que la merecen y la acep-
tan. Igualmente importante es revelar las asocia­ciones fi-
nancieras de los autores y otros posibles conflictos de los
contribuyentes al manuscrito (162).
En general, el solo reclutamiento de pacientes no
merece autoría (163). El uso de escritores fantasmas
(ghostwriters), lo mismo que atribuirse mérito o pago
por el trabajo de otro, no es ético (102).
El plagio es antiético. El incorporar ideas de otros, o
ideas propias ya publicadas, en forma textual o parafra-
seando, sin el adecuado reconocimiento, no es ético y
puede tener consecuencias legales.
Investigación patrocinada
Todos los científicos están comprometidos con las
obligaciones de honestidad e integridad en su investi-
gación. Sin embargo, en el terreno de los altos intere-
ses de la industria sanitaria, la investigación patrocinada
por la industria está en mayor riesgo de crear conflictos
de intereses. Los científicos tienen la responsabilidad
de proteger a los sujetos humanos, de implementar los
estándares de investigación que corresponda, de pro-
teger la privacidad y confidencialidad, de inscribir los
estudios, de interpretar los resultados objetivamente,
de someter su trabajo a la revisión por pares y de reve-
lar todos los conflictos de intereses. Con la investigación
patrocinada por la industria, los científicos tienen la obli-
gación adicional de asegurar que la colección completa
de datos esté disponible y sea analizada en forma inde-
pendiente del patrocinador (164).
Anuncio público de descubrimientos en la
investigación
En esta era de comunicaciones rápidas y de intenso
interés del público y los medios en noticias médicas, los
investigadores clínicos o sus instituciones frecuentemente
hacen anuncios públicos de nuevos desarrollos en inves-
tigación. Como la cobertura de los desarrollos científicos
puede estar sujeta a distorsiones, extrapolaciones y con-
clusiones no justificadas (165), los investigadores deben
tomar los pronunciamientos públicos con extrema cau-
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 ACP Ethics Manual
tela, usando un lenguaje preciso y mesurado. La caute-
la es especialmente importante cuando se informe de
hallazgos por los medios o redes sociales, donde el con-
tenido puede ser excepcionalmente breve y compartido
rápidamente. Los investigadores deben considerar tam-
bién informar a los sujetos del estudio de los hallazgos.
En general, los comunicados de prensa o a los me-
dios y las conferencias de prensa deben hacerse sólo
después de que la investigación haya sido publicada o
presentada apropiadamente como abstract, de modo
que los detalles del estudio queden disponibles para
evaluación por la comunidad científica. Las declaraciones
de los científicos reciben gran visibilidad. El anuncio de
resultados preliminares, aunque esté envuelto en los
términos más cuidadosos, frecuentemente es reportado
por los medios como un “gran adelanto o una revolu-
ción”. Los científicos y voceros deben trabajar juntos para
evitar crear falsas expectativas en el público o dar infor-
mación engañosa, condiciones ambas que disminuyen
la credibilidad de la comunidad científica como un todo.
Conclusión
La medicina plantea desafiantes dilemas éticos a los
pacientes, a los clínicos y a las instituciones. Esperamos
que este Manual ayude a los médicos – sean clínicos,
e­­ducadores o investigadores – y a otros a enfrentar es-
tos problemas. El Manual está escrito para médicos por
una organización de médicos que intenta avanzar por
territorio a veces difícil. Nuestra intención primordial es
potenciar la calidad de la atención dada a los pacientes.
Esperamos que el Manual ayude a los lectores juiciosos
a ser médicos virtuosos, de confianza para los pacientes
y el público.
Apéndice: Propuesta de 6 pasos para
ayudar en la toma de decisiones en
ética clínica
Paso 1: Evaluar la situación médica.
Poner todos los hechos “sobre la mesa” al comienzo
para permitir a los diversos participantes obtener una
comprensión compartida de la situación, aunque dis-
crepen sobre lo que hay que hacer a continuación.
Ejemplo: Para los efectos de un ejemplo aquí, con-
sidere un caso de un paciente con SIDA que está incons­
ciente y con soporte vital.
• ¿Cuáles son los hechos médicos objetivos y las in-
certidumbres? (p.ej., el pronóstico, los resultados
con y sin tratamiento) ¿Se necesita información
adicional para fundamentar la toma de decisiones?
• ¿Cuáles son los factores psicológicos y sociales
que pueden afectar la toma de decisiones?
Paso 2: Formule la decisión médica pendiente y
la pregunta ética.
Los dilemas éticos a menudo surgen en un nodo
de decisiones. Defina las opciones pendientes y vea si
cada una es factible (que puede ella misma ser motivo
de debate).
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Supplement
Ejemplo: ¿debe mantenerse o no el ventilador
mecánico para un paciente inconsciente con SIDA que
no puede comunicarse?
• ¿Cuáles son las opciones? ¿Cuál es la factibilidad
de cada opción?
• ¿Cuál es la decisión que debe tomarse? Formule
esto como una pregunta que “debe” o “debería”
hacerse.
Paso 3: Determine los principios e intereses in-
volucrados en la pregunta ética.
Las respuestas a la pregunta ética debe considerar
las razones para una acción correcta guiadas por prin-
cipios éticos e intereses.
Ejemplo: Este caso involucra principios de beneficen-
cia, no maleficencia, y respeto por la autonomía del pa-
ciente. Las virtudes del médico tales como la honestidad,
sabiduría, paciencia y compasión son también relevantes.
• ¿Cuáles son los principios éticos en discusión –
beneficencia (actuar según los mejores intereses
del paciente), no maleficencia (no dañar), respeto
por la autonomía del paciente, justicia?
• Considere también usar la ética de las virtudes
(una aproximación a la ética enfatizando el papel
del carácter y virtudes del médico más que los de-
beres o consecuencias de las acciones) para ayu-
dar a determinar cómo un buen médico podría
actuar en un caso así.
Paso 4: ¿Quiénes son los participantes y cuáles
son sus motivaciones?
Busque entender las motivaciones diversas y
posiblemente conflictivas de los individuos involucra-
dos. Yerre hacia el lado de la inclusión.
Ejemplo: La pareja y los padres del paciente dicen
que son sus representantes.
• ¿Qué es lo que el paciente quería (para un
paciente con capacidad de tomar decisiones,
qué es lo que él quiere)? ¿Quién conoce mejor al
paciente y sus deseos de cuidados?
• ¿Quién tiene interés en el resultado?
• ¿Cuáles son las necesidades, motivaciones,
preferencias, valores y obligaciones de cada
participante?
• ¿Cuál es la fuerza de la petición de cada partici-
pante, basada en su relación con el paciente?
Paso 5: Equilibrar principios e intereses para
alcanzar una resolución.
Este paso es el núcleo de la consulta ética y debe
proporcionar argumentos razonables para la acción.
Una consulta ética exitosa también apunta a ­proteger
la toma de decisiones informada o compartida
­consi­guiendo consensos.
Ejemplo: La pareja del paciente ha sido designada
como agente de salud en una directiva por adelantado
con instrucciones específicas escritas.
¿Cuáles de los principios, intereses o motivaciones
de los pasos 3 y 4 son los más convincentes?
Annals of Internal Medicine •  Vol. 170  No. 2 (Supplement)  •  15 January 2019 S29
 Supplement
Si no se puede llegar a un consenso, ¿quién tiene
más derecho a tomar decisiones, y cuáles razones son
las más fuertes, según los principios éticos?
• ¿Qué razonamiento presentaría para guiar a todos
los involucrados con lo que usted piensa que es
la mejor manera de seguir adelante?
Paso 6: Revisión de ética preventiva
Toda consulta ética constituye una oportunidad
para aprender. Considere cómo se podría haber evita-
do este dilema ético.
• ¿Cómo se podría evitar una situación similar la
próxima vez?
• ¿Hay aspectos estructurales modificables de la
institución o del sistema de atención médica que
hayan contribuido al dilema?
• ¿Podría haberse evitado el conflicto ético por me-
dio de una conversación sobre el caso entre los
participantes interesados?
Centro de Ética y Profesionalismo, American College of Physi-
cians, Philadelphia (L.S.S); y Alpert Medical School, Brown Uni-
versity, Providence (T.A.B).
Reconocimientos: El College y el Comité de Ética, Profesional-
ismo y Derechos Humanos agradecen a ex miembros del Comi-
té que contribuyeron al desarrollo del Manual con su trabajo en
ediciones previas. También quisieran agradecer a los muchos
dirigentes, revisores de revistas y otros revisores de esta edición
del Manual por sus útiles comentarios en los borradores; a Mat-
thew De Camp, MD, PhD por su ayuda como consultor y en in-
vestigación en el capítulo sobre investigación del Manual, por lo
cual recibió compensación; y al personal del Comité del Centro
de Ética y Profesionalismo, Daniel T. Kim, Lois Snyder Sulmasy y
a Kathy Wynkoop que trabajaron en esta edición.
Apoyo financiero: El financiamiento del desarrollo del Ma­
nual provino exclusivamente del presupuesto operacional del
ACP.
Develación: Los formularios de develación (disclosures)
pueden verse en www.acponline.org/authors/icmje/Conflict
OfInterestForms.do?msNum=M18-2160.
Solicitud de reimpresiones singulares: Lois Snyder Sulmasy,
JD, American College of Physicians, Center for Ethics and Pro-
fessionalism, 190 N. Independence Mall West, Philadelphia, PA
19106; e-mail, lsnyder@acponline.org
Direcciones actuales de los autores: Ms. Snyder Sulmasy:
Center for Ethics and Professionalism, American College of
Physicians, 190 N. Independence Mall West, Philadelphia, PA
19106; e-mail, lsnyder@acponline.org.
Dr. Bledsoe: Alpert Medical School, Brown University, 375
Wampanoag Trail, East Providence, RI 02915.
Contribuciones de los autores: Análisis e interpretación de
los datos: L.S. Sulmasy.
Borrador del artículo: L.S. Sulmasy, T.A. Bledsoe.
Revisión crítica del contenido intelectual importante:
T.A. Bledsoe.
S30 Annals of Internal Medicine  •  Vol. 170  No. 2 (Supplement)  •  15 January 2019
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ACP Ethics Manual
Aprobación final del artículo: L.S. Sulmasy, T.A. Bledsoe.
Recolección y reunión de los datos: L.S. Sulmasy.
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This translated publication was commissioned by the American College of Physicians,
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translation, derived from the original English version of this publication, and will not be
held liable for any errors that have occurred in the translation. We gratefully acknowl-
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