MARCAPASO

CARDIACO
DR. LIMBER GOMEZ TAPIA
DOCENTE DE CIRUGIA DE
TORAX
 Introducció n

• En 1899, J. A. McWilliam informó en el British Medical Journal

acerca de sus experimentos. La aplicación de un impulso
eléctrico al corazón humano en estado asistólico ca usaba una
contracción ventricular.
• En 1958 el ingeniero electrónico Jorge Reynolds Pombo inventó el
primer marcapasos externo con electrodos internos.
• La primera implantación de un MCP interno en un humano fue ese
mismo año en el Instituto Karolinska en Siona.
• El primer paciente en el mundo con marcapasos interno, Arne
Larsson, recibió 26 marcapasos diferentes a lo largo de su vida.
Murió en 2001 a la edad de 86 años.
• En 2011, nuevamente el bogotano Reynolds Pombo anunció el
lanzamiento de un dispositivo del tamaño de un tercio de un grano
de arroz que no necesita baterías y que puede ser monitorizado
por internet desde cualquier parte del mundo. Utiliza la propia
energía del corazón para recargarse.
 M ARCAPASO C A R D I ACO
Aparato electrónico generador de
impulsos que excitan artificial y
rítmicamente el corazón cuando los
marcapasos naturales del corazón no
pueden mantener el ritmo y la frecuencia
adecuados. Además estos dispositivos
monitorizan la actividad eléctrica
cardiaca espontánea, y según su
programación desencadenan impulsos
eléctricos o no
 DESCRIPCION
 Un marcapasos normalmente tiene 2 partes:
 El generador contiene la pila y la información
para controlar el latido cardíaco.
 Las derivaciones son alambres que conectan el corazón al generador y
llevan los mensajes eléctricos a dicho órgano.

GENERADOR

ELECTRODOS
 PROCEDIMIENTO DE IMPLANTACION
DEL MARCAPASO CARDIACO
 Un marcapasos debe implantarse bajo la
piel. Este procedimiento normalmente
toma alrededor de una hora. Al paciente se
le dará un sedante para ayudarlo a
relajarse, pero estará despierto durante el
procedimiento.
 Se hace una pequeña incisión (corte),
normalmente en el lado izquierdo del
pecho debajo de la clavícula. El
generador del marcapasos se coloca
luego bajo la piel en esta localización.
 Usando imágenes de rayos X en vivo para ver el
área, el médico coloca las derivaciones a través de la
incisión, dentro de una vena y luego hasta el
corazón. Las derivaciones se conectan al generador.
La piel se cierra con suturas.
FUNCIONAMIENTO NORMAL DEL
CORAZON

ARTERIA ARTERIA
PULMONAR AORTA

AURICULA
AURICUL IZQUIERDA
A
DERECHA

VENTRICULO
VENTRICULO IZQUIERDO
DERECHO
MARCAPASO NATURAL
TIPOS DE MARCAPASOS
 Marcapasos Temporales:
 Transcutáneos generalmente incluidos en algunos
desfibriladores): los electrodos se colocan sobre la piel, uno en la
parte anterior del tórax (electrodo negativo) y otro en la espalda
(electrodo positivo).
 Intravenoso (endocavitario): los electrodos son
colocados a través de una vena central hasta contactar con el
endocardio.
 Transtorácico: los electrodos son directamente
colocados en las paredes auricular y/o ventricular
durante la cirugía, que se conectan a un generador
externo.

 Transesofágico: se coloca un electrodo en esófago y

otro precordial. Es una técnica difícil, y sólo se usa para el
diagnóstico de taquicardias.
 Marcapasos permanentes: el generador se implanta
subcutáneamente.
 Transvenosos: los electrodos se colocan a través de
una vena subclavia y se implantan en aurícula y /o
ventrículo derecho. El generador se coloca subcutáneo en la
región infraclavicular. Se usa más en niños mayores.

 Internos: los electrodos se colocan directamente en la

pared auricular y/o ventricular, el generador se coloca
subcutáneo en la pared abdominal. Se usa más en lactantes y
en niños pequeños.
¿POR QUÉ SE REALIZA EL
PROCEDIMIENTO?
 PROBLEMAS DEL CORAZÓN : ARRITMIAS
 Bradicardia: mareo, cansancio, episodios de
desmayos y falta de aliento.
 Taquicardia

 Dos problemas comunes que causan un latido

cardíaco lento son la enfermedad del nódulo
sinusal y el bloqueo auriculoventricular.
 Generalmente, las arritmias son tratadas con
medicamentos, un marcapasos puede ser necesario
cuando el tratamiento con medicamtenos no logra
corregir el tipo de arritmia que disminuye el ritmo del
coraz .
LAS POSIBLES COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA
PARA EL MARCAPASOS SON:

 Ritmos cardíacos anormales

 Sangrado

 Punción del pulmón (esto es raro)

 Infección

 Perforación del corazón que puede llevar a que se

presente sangrado a su alrededor (esto es raro)
 Un marcapasos normalmente puede percibir si el latido
cardíaco está por encima de una cierta tasa. Cuando
supera esa tasa, el marcapasos deja de enviar señales al
corazón.
 PREPARACIÓN DEL
PACIENTE ANTES Y DESPUÉS
DE LA CIRUGÍA
El día antes de la cirugía:
 Tome una ducha y lávese muy bien.

 Se le puede solicitar que se lave todo el cuerpo del cuello para

abajo con un jabón especial.

En el día de la cirugía:
 Se le puede solicitar no beber ni comer nada después de medianoche
la noche antes del procedimiento. Esto incluye goma de mascar y
mentas para el aliento. Enjuáguese la boca con agua si la siente
reseca, pero tenga el cuidado de no tragarse el agua.
 Tómese los fármacos que el médico le recomendó tomar con un
pequeño sorbo de agua.
DESPUÉS DE LA IMPLANTACIÓN
DE UN MARCAPASOS CARDIACO

QUE NO PUEDE HACER

-Levantar objetos pesados (4 a 7kg)
-Evitar toser muy fuerte
-No levantar el brazo x encima del hombro
Durante 6 semanas
- Mochilas 2 a 3 semanas
Si puede:
- Practicar deportes de forma moderada

- Usar teléfonos celulares (distancia 15cm)

- Utilizar Aparatos de Rx

- Usar artefactos electrónicos

COMO QUEDA DESPUES DE LA IMPLANTACION
RIESGOS Y COMPLICACIONES
LOS MAS COMUNES
En un procedimento quirurgico, aunque raros:
 Riesgo de sangrado

 Riesgo de infeccion (reemplazo del marcapasos,

tomar antibióticos)
 Puede haber la la formacion de una cicatriz:
dolorosa o de apariencia desagradable)
 Perforación del corazón (sangrado a su alrededor)
Un riesgo especificamente relacionado con este
procedimiento es :

 La posibilidad de que el marcapasos deje de

funcionar
 Los cables del marcapasos podrian soltarse o
desconectarse
 El corazón y los pulmones podrian lesionarse
durante el
procedimiento
PRONOSTICO
 Los marcapasos pueden a menudo ayudar a mantener el
ritmo y la frecuencia cardíaca a un nivel que sea seguro
para el paciente. La pila del marcapasos dura
aproximadamente de 6 a 15 años. El médico tiene la
labor de revisar regularmente y reemplazarlo cuando
sea necesario
Modos de estimulació n
ESPAÑ
A
“MODO IMÁN”. Habitualmente se utiliza en dos situaciones -
Comprobar la carga de la batería - En pacientes dependientes
de marcapasos con detección e inhibición inadecuadas pueden
ser un buen método para mantener la estimulación durante un
tiempo.
Pacientes con disfunción sinusal y conducción AV conservada.
-Intervalos PR normales
-Ausencia de bloqueos de rama
-Punto de Wenkebach (frecuencia de estimulación auricular a la que
se produce BAV tipo Wenckebach) superior a 100-130 latidos por
minuto
Pacientes en FA PERMANENTE Y BAV AVANZADO/BAV completo. NO en
RS salvo comorbilidad.
•Ventajas: Proporciona estimulación ventricular de soporte. Es
relativamente fácil de implantar y evaluar. Coste
relativamente
bajo •Desventajas: Se pierde la sincronía A-V
 VDD

25 mm/seg

Enfermos que tienen conservada la función auricular y trastornos

de conducción aurículo-ventricular y no presentan arritmias
auriculares.
A tener en cuenta: dado que el sensor auricular se encuentra
flotando en la misma la detección de la onda P es mas difícil por la
atenuación del electrograma, estando influida por los cambios
posturales y la contracción cardiaca.
Pacientes con BAV y necesidad de estimulación auricular por
enfermedad del nodo sinusal asociada y/o arritmias auriculares, y en
el síndrome de hipersensibilidad del seno ca rotideo. Es el modo de
elección en pacientes con síncope neuromediado con componente
cardioinhibidor.
 ¿Qué mcp elegir?

National Institute for Clinical Excellence (NICE) 2005. En pacientes

con enfermedad del nodo sinusal o bloqueo AV, se concluye lo
siguiente:
•a. La estimulación en modo VVI se asocia a Síndrome de Marcapasos en
un 18% a 26% de los pacientes, siendo en un 4% de ellos severo.
•b. La estimulación bicameral (DDD) mejora la calidad de vida al reducir
significativamente la incidencia de fibrilación auricular, mejora la
capacidad de ejercicio y disminuye la incidencia de síndrome de
marcapasos.
•c. La estimulación bicameral en pacientes con aurícula excitable, es
costo efectiva
•d. El MP bicameral se recomienda para el manejo de bradicardias
sintomáticas secundarias a enfermedad del nodo sinusal, bloqueo
auriculoventricular completo o una combinación de ambos, excepto en
las siguientes situaciones:
1. En pacientes con enfermedad del nodo sinusal en los cuales no hay evidencias de un
compromiso en la conducción AV. En estos casos se puede indicar un MP auricular, AAI
(R
) 2. En pacientes con bloqueo auriculoventricular completo y con fibrilación
auricular crónica. En estos casos la indicación es un MP unicameral ventricular VVI
 Bú squeda de una contracció n eficaz

• Sensibilidad: Al programar la sensibilidad le indicamos la

AMPLITUD MÍNIMA que debe tener la señal propia del paciente
(EGM) para ser detectada.

• Salida: programamos la amplitud de pulso y la anchura.

El UMBRAL (de captura) es la mínima cantidad de
energía que es capaz de capturar la cámara estimulada
ms
 Bú squeda de una contracció n eficaz

• Estimulación:
Uni/Bipolar
• Sensado: Bipolar

MONOPOLA BIPOLA
R R
 Bú squeda de una contracció n fisioló gica

• Estimular lo menos posible

• Mantener la sincronía AV dentro de unos límites
de seguridad (el cambio de modo automá tico
protege frente a taquiarritmias auriculares)
• Reproducir comportamientos fisiológicos…
• Bradicardia relativa por la noche: FC diurna > FC sueñ o
• Acortamiento del PR con ejercicio
• Respuesta de la FC a la actividad física.
• Amortiguació n de la caída de frecuencia.
 Bú squeda de una contracció n má s fisioló gica

• Histéresis
-Retraso del comienzo de la
activación ventricular para
conservar la activación y la
contracción fisiológicas
normales.
-Histéresis AV: búsqueda
automática de eventos
ventriculares espontáneos
durante un intervalo AV
prolongado. Si hay sucesos
ventriculares espontáneos, el
intervalo AV permanece
prolongado para conservar la
conducción AV intrínseca.
-No histéresis auricular para no
Bú squeda de una contracció n má s fisioló gica

• Sensor (“R”)
• Si existe incompetencia cronotrópica será
necesaria la autorregulación en frecuencia
para aumentar la frecuencia cardiaca con el
ejercicio.
PROBLEMAS ASO C I AD O S A L M C P
 PROBLEMAS ASO C I AD O S A L M C P

Mal funcionamiento del dispositivo

•Fallo de estimulación: no vemos espiga
•Fallo de captura: hay espiga pero
no tenemos P/QRS
•Fallo de sensado: hay una espiga donde
no debería haberla

SESIÓN DE EC G EN EL
MARCAPASOS…
 PROBLEMAS ASO C I AD O S A L M C P

Paciente ingresado en la planta tras implantación de

MCP que “se pone malo”
•Valorar estabilidad HD
•Anamnesis en la medida de lo posible. Revisar el
informe de la implantación (vía de a c ceso,
complejidad del procedimiento…)
•Exploración física
•Rx de tórax. FUNDAMENTAL. Parénquima
pulmonar/localización del electrodo/ silueta
cardiaca. Posibilidad de comparar con previas
•ECG en el momento y comparar con previos
•Otras pruebas: ecocardiograma
•Tratamiento específico
 PROBLEMAS ASO C I AD O S A L M C P

• Perforación cardiaca:
• dolor pericardítico
• estimulación frénica de nueva
aparición,
• cambios morfología ECG
• Fallos de captura/sensado
• Umbral bipolar mejor monopolar (no
hay contacto entre polo distal y
miocardio)
 PROBLEMAS ASO C I AD O S A L M C P

• Infección del dispositivo

• Procedimiento quirúrgico + cuerpo extraño
• Incidencia: 0,5-2%, sepsis < 1%
• Dolor e inflamación +/- afectación sistémic a
• Siempre descartar endocarditis (0,15-1%): HC, ETE…
• Habitualmente gérmenes Gram + (Staph)
• HC positivos hasta en el 25%
• Profilaxis: ATB profiláctica. Asepsia. Evitar hematoma.
• Tratamiento: ATB, recambio del generador
+/- electrodos.
• ATB empírica cubriendo Gram positivos:
cloxa+genta, vanco+genta…
 PROBLEMAS ASO C I AD O S A L M C P

Hematoma de la bolsa del generador

•Incidencia 2-5%
•Dolor local. Aumento del riesgo de infección.
•El tratamiento con AAS no aumenta el riesgo de hematoma
•Precaución con la terapia antiacoagulante. En pacientes
de bajo riesgo tromboembólico suspender ACO hasta
INR<2. Valorar terapia “puente” con enoxaparina.
•En pacientes de alto riesgo tromboembólico parece seguro
implantar el dispositivo con INR 2 +/- 0.3. La terapia puente
con heparina no parece superior a la no-discontinuación de
acenocumarol*.
•Profilaxis: hemostasia intraoperatoria, vendaje compresivo,
TTO anticoagulante cuidadoso.
•Tratamiento: manejo conservador si es factible. Drenaje
(papel controvertido).
*Eur Heart J. 2009;30(15):1880-4.
 PROBLEMAS ASO C I AD O S A L M C P

• Trombosis venosa/Tromboflebitis
• La incidencia de trombosis venosa puede
alcanzar el 30-70%. Hoy en día menos
frecuente.
• Vena axilar, sub clavia, cefálica, VCS
• Clínic a 5-7%: Dolor. La tumefac c ión del brazo
ipsilateral y la visualización de cordones
venosos no está siempre presente
• Diagnóstico por venografía o eco-doppler
vascular
• Tratamiento: anticoagula ción
 PROBLEMAS ASO C I AD O S A L M C P

• Captura frénica
• Se produce estimulación del diafragma (hipo, pinchazos
en el abdomen…)
• Con cualquier electrodo (A, VD o VI)
• Puede ser dependiente de la postura
• Se puede corregir disminuyendo el voltaje de salida
(sin comprometer la captura ventricular)
• Solución definitiva es variable
 Definicione
Marcapasos (MP) sons
dispositivos capaces de generar
estímulos eléctricos lo suficientemente intensos como para
favorecer la despolarización del m iocardio cercano a su
electrodo.

Usado para el manejo de las bradiarritmias sintomáticas por

más
de 50 años  utilidad en Insuficiencia Cardiaca (CRT)

Primeros marcapasos estimulaban a frecuencia fija, regular

Asincrónicos

MP “de demanda” se inhiben al detectar

despolarización espontánea.

Más de 200.000 M P son implantados anualmente en

USA.
 Los Componentes del
Marcapasos
G enerador de pulso:
fuente
de poder o batería.
Electrodos o cables. Electrodo

Cátodo (electrodo negativo).

IPG

Ánodo (electrodo positivo).

Anodo

Tejidos
corporales.
Cátodo
 Modo
Asincrónico s D emanda
 Modos
asincrónicos
AO O

VO O

DOO
 Marcapasos
definitivos

 Unicamerales
 Bicamerales
 Tricam erales
(CRT)
 Marcapasos
transitorios

 Unicamerales
 Bicamerales
 Electrodos
endocavitarios

 Definitivos
 Fijación
activa
 Fijación
pasiva

 Transitorios
 Electrodos
epicárdicos

 Definitivos
 Transitorios
 Circuito
unipolar

El polo negativo está en

contacto con el corazón
y el polo positivo (tierra)
está a nivel del
generador
 Electrodos
bipolares

Los polos negativo y

positivo están en
contacto con el corazón.
Nomenclatura
 Modos de estimulación más
habituales
Unicamerales:

A A I: de demanda auricular. Ú til en EN S

con conducción AV intacta.

VVI: Útil en arritmias auriculares con

frecuencia ventricular lenta.
Modos de estimulación más
habituales
Bicamerales:

VD D : Ú til en el bloqueo AV con función

sinusal normal

DV I: Útil en taquicardias mediadas por

marcapasos V D D o DDD.

D D D : Ú til en bloqueos AV y en EN S, en ausencia

de arritmias auriculares crónicas.
 Parámetros de
Programación
M arcapaso unicam eral:
⚫ Frecuencia de estimulación
⚫ Output de estimulación
⚫ Sensibilidad

M arcapaso bicam eral:

⚫ Frecuencia básica de estimulación (frecuencia a la que el MP
estimula
cuando no detecta actividad eléctrica intrínseca)
⚫ Frecuencia máxima de estimulación (frecuencia máxima de
sincronización AV permitida en los MP bicamerales, evita
conducción 1:1 ante frecuencia atrial excesivamente alta)
⚫ Output de estimulación
⚫ Sensibilidad
⚫ Intervalo AV
⚫ PRAVP (período refractario auricular post-ventricular)
 Intervalos de
Tiempo
Funcionamiento del M P D D D se basa en 4 intervalos de tiempo:

1.VV (intervalo de frecuencia inferior): Comienza con un evento

ventricular (espontáneo o estimulado) y termina con el
siguiente evento ventricular.
2.VA (intervalo de escape auricular): Comienza con un evento
ventricular (espontáneo o estimulado) y termina con el
estímulo auricular inducido por el MP.

3.AV (intervalo AV): Comienza con un evento auricular

(espontáneo o estimulado) y termina con el estímulo ventricular
inducido por el MP.

4.VRP (período refractario ventricular): Comienza con un evento

ventricular (espontáneo o estimulado) y es el período durante el
cual el electrodo ventricular no sensa (evita el sensado de la onda
T).
Intervalos de
Tiempo
 Conteo A - A v/s
V-V
A - A = 1000 ms A - A = 1000 ms

AV =
Contadores AV = 200 V-A = 800 V-A = 850
150
A-A

La frecuencia auricular se mantiene a 60 ppm

A-A = 1000 ms A-A = 950 ms

Contadores AV = 200 AV =
V-A = 800 V-A = 800
V- 150
V

La frecuencia auricular varia con conducción

intrínseca auricular
 Límite Inferior de Frecuencia
Es (LRL)
la frecuencia mínima a la cual el dispositivo marcapasea, a menos que
sea
inhibido por un latido intrínseco de mayor frecuencia (habitualmente 60 x’).

La FC puede caer por debajo del LRL por 2 razones:

1. Histéresis: Función que permite a la FC caer por debajo del LRL.

Ej; si el LRL es 60 y la histéresis es 50 el MP permite a la FC caer hasta
50 y en este punto comienza a marcapasear a una FC de 60x’*.
2. Función de sueño: Función que permite marcapasear a una
frecuencia más lenta durante el período de tiempo en que se espera
que el paciente esté dormido.

* Útil en pacientes con MP ventriculares que tienen poca necesidad del

MP minimizando la pérdida de la sincronía AV
 Límite Superior de Frecuencia
(URL)
Es la frecuencia máxima de tracking (habitualmente 120 lpm).

Si la frecuencia auricular supera el límite superior de

frecuencia
ocurre BAV tipo W enckebach o B AV 2:1
 Sensibilida
A m plitud m ínim adque debe tener una despolarización
auricular o ventricular para ser sensada por el
electrodo auricular o ventricular.

Se mide aumentando progresivamente la sensibilidad hasta

que el M P deja de inhibirse y se gatilla una espiga. Se mide
en A A I para aurícula (D D D si no tiene escape ventricular)
y VVI para ventrículo a una frecuencia baja, de aprox. 30
lpm).

La amplitud de los eventos sensados debe ser al menos el

doble del valor estándar para el dispositivo implantado ó p
>
2.0 m V y R > 5.0 m V.
 Umbral de
estimulación
Cantidad mínima de energía necesaria para generar una
depolarización.

Se mide disminuyendo progresivamente el output hasta

perder captura en aurículas o ventrículos (espiga auricular
o ventricular no seguido de una onda p o QRS
respectivamente). Se mide en A A I para aurícula ( D D D si
no tiene escape ventricular) y VVI para ventrículo a una
frecuencia m ayor a la basal, de aprox. 80 lpm ).

Output se programa al valor doble del umbral (en general

no
< 2.0 V a 0.4 ms, y si el paciente no tiene escape
ventricular
dejar el output ventricular en 2.5 V). Durante los primeros
3
m se m antiene en 4.0 V. A l im plante es aceptable un
3 mV 2 mV 1 mV

Captura No Captura
 Impedanci
a
Resistencia al flujo de corriente en cada uno de los
electrodos (es una combinación de la resistencia en el cable
y la resistencia en los tejidos).

Impedancia muy alta (> 2.000 Ω) indica fractura del cable

o desplazamiento del electrodo, m ientras que una
resistencia muy baja (< 250 Ω) puede indicar pérdida del
aislamiento.

C am bios abruptos en la im pedancia, incluso dentro de

rangos normales, habitualmente indican un problema con
el electrodo.
 Respuesta de
Capacidad frecuencia
del M P de ajustar la frecuencia de marcapaseo
según
la actividad del paciente.

Responde a sensores de movimiento, temperatura,

respiración, etc.

Habitualmente se deja activa cuando los histogramas

muestran
altas tasas de pacing atrial (> 50%, enfermedad del nodo).
 Intervalo
AV
Se distinguen 2 intervalos AV:

a. Intervalo AV estimulado: Intervalo entre la emisión de un

estímulo auricular y la emisión de un estímulo ventricular.

b.Intervalo AV sensado: Intervalo entre un evento auricular

sensado y la
emisión de un estímulo ventricular.

El AVI estimulado (habitualmente 200 ms) es más largo que el AVI

sensado (ej. 170 ms) ya que el MP demora unos 25-50 ms en sensar la
p espontánea.
 Cambio de
⚫
modo
Capacidad de cambiar de modo automáticamente en
respuesta a frecuencias auriculares excesivam ente altas
(útil pacientes con taquiarritm ias auriculares
paroxísticas).

⚫ En un paciente con m odo D D D una FA rápida o

taquicardia auricular producirá tracking por M P a la FC
máxima programada. Lo anterior es válido para pacientes
con BAVC, en pacientes con conducción AV normal la FA
se conducirá a través del nodo AV.

⚫ Cuando la frecuencia auricular sensada aumenta por sobre

cierto lím ite (habitualm ente 170 lpm ) el m odo cam bia de
D D D (o D D D R ) a VVI (o VVIR), es decir un modo que no
hace tracking del ritmo auricular intrínseco.
 Función antitaquicardia
(PMT)
Taquicardia mediada por M P se inicia cuando una
depolarización ventricular sensada o estimulada es conducida
retrógradam ente a las aurículas, gatillando una nueva
estimulación ventricular.

Puede prevenirse mediante el PVARP, que es el intervalo de

tiempo después de un evento ventricular sensado o
estimulado en que el electrodo auricular no sensa (el circuito
de sensado auricular es refractario).

* En general se deja activa.

Indicacione
s
 Enfermedad del nodo
sinusal
C ausa m ás com ún de im plante de M P definitivos.

EC G : bradicardia sinusal, bloqueo sinoatrial, paro sinusal,

Bradicardia-taquicardia.

Incom petencia cronótropa.

Generalmente por degeneración idiopática y fibrosis del NS.

Otros: Infecciones, medicamentos, amiloidosis,

enfermedades neurológicas, endocrinas o hepáticas.

Síntomas: mareos, confusión, fatiga, síncope e

insuficiencia cardiaca crónica.
 Enfermedad del nodo
sinusal
Curso natural de la enfermedad asintomática es benigno.

M P sólo se recomienda ante la presencia de síntomas.

Modo de M P puede afectar los resultados clínicos.

“Estimulación fisiológica”  reducción FA , Sd. de M P e

IC

Reducción de FA, stroke, I C y muerte con pacing atrial

(Estudio Danés).

Efecto deletéreo del pacingVD  pérdida de la sincronía AV

(DAVID, M O S T, SAVE-PACe).
 Trastornos de la conducción y
BAV a diferentes niveles del sistema de conducción.
Anormalidades

Progresión de enfermedad  bradicardia severa, asistolía y MS.

Pacing bicameral restauraría sincronía AV y cronotropía.

N o diferencias en FA , stroke,T EP e IC entre M P uni y

bicam eral
(UKPACE*)

Idem en pacientes m ayores seguidos por 3-5 años (PASE,

CTO PP)

Mejoras en calidad de vida y menor incidencia de Sd. de M P

con
 Síndrome
neurocardiogénico
Desbalance transitorio en la regulación autonómica cardiovascular
 Vasodilatación con o sin bradicardia inapropiada.

Síncope vasovagal / Hipersensibilidad del seno carotídeo.

M P sólo debería ser usado en pacientes selectos que no se

benefician de otras medidas y con importante respuesta
cardioinhibitoria (predom. Bradicardia) en el tilt test.

Pacing ventricular es obligatorio debido a frecuente asociación con

BAV.

C onsenso de expertos sugieren: pacing bicameral.

SAFE PACE: M P disminuyó el riesgo de caídas y daños secundarios

en
un 70%, en pacientes mayores con hipersensibilidad s. carotídeo
Infarto agudo al
miocardio
 Problemas / Complicaciones
De dos tipos:

Relacionada al implante del dispositivo

Relacionada a falla de alguno de los

componentes del sistema de estimulación.
 Complicaciones relacionadas al
implanteal acceso
Relacionadas C omplicaciones a largo
vascular plazo
Punción arterial inadvertida Mecánicas
Hematoma Exteriorización de
Embolia aérea dispositivo
Neumotórax Fractura de electrodo
Posicionamiento de electrodo Falla del dispositivo
en Perforación
circulación sistémica
Otras
Otras
Infección
Erosiones/Infecciones
D olor en sitio de implante
TVP/Oclusión venosa
D esplazamiento de
Migración del
electrodo
electrodo
Perforación cardiaca
Síndrome del
Perforación del seno
marcapaso
coronario
Arritmias
Estimulación extracardiaca
Arritmias
 Disfunción del
Sensado MP
Subsensado: cam bio en relación al electrodo
(desplazamiento, fractura) o cambios en interfase
electrodo-miocardio (nuevo bloqueo de rama, extrasístoles,
alteraciones electrolíticas, fármacos, fibrosis, infarto)
Sobresensado: artefactos, miopotenciales, interferencia
electromagnética, disfunción del generador o del
electrodo.

Captura
Electrodo: desplazamiento o fractura
Generador: bateria, pérdida de contacto
Interfase dispositivo-tejido: fibrosis alteraciones
electrolíticas, fármacos, infarto.
 Falla de captura
El estímulo eléctrico entregado por el MP no
inicia una despolarización auricular o ventricular.

Causas incluyen fractura/desplazamiento del

electrodo, agotamiento de la batería,
umbrales elevados (aumentar output).
Falla de captura
Falla de captura
 Falla de
salida
El M P falla en emitir el estímulo a los
intervalos programados.

Causas incluyen fractura/desplazamiento del

electrodo, agotamiento de la batería, sobresensado
ya sea por IEM o miopotenciales (disminuir la
sensibilidad).
Falla de
salida
 Cross-
Evento eléctrico en talking
una cámara es sensado en la otra
cámara, con inhibición inapropiada del estímulo de
marcapaso en la segunda cámara.
Ej: Un estímulo atrial (espiga) es sensado por el electrodo ventricular como
un evento ventricular, con la consiguiente inhibición del output ventricular y
asistolía ventricular.
Se corrige aumentando el VBP (ventricular blanking period),
que es el período que comienza con el estímulo atrial
durante el cual el electrodo ventricular no sensa (el circuito
de sensado está apagado).
Otras soluciones son reducir el output auricular o reducir
la sensibilidad del cable ventricular.

* Era más frecuente en los M P unipolares (espigas más

grandes).
Cross-
talking
 Subsensibilida
d
Falla del M P para sensar (y por tanto inhibirse) onda
R y/o p intrínsecas.

Causas incluyen fractura/desplazamiento del

electrodo, agotamiento de la batería,
program ación inapropiada de la sensibilidad
(aumentar), voltaje del Q R S disminuido, latidos de
fusión, etc.
Subsensibilida
d
 Sobresensibilida
d
Inhibición del M P por eventos que el
generador debería ignorar (IEM,
miopotenciales, ondas T)

Causas incluyen fractura/desplazamiento del

electrodo, programación inapropiada de la
sensibilidad (reducir), miopotenciales, IEM, sensado
de la onda T (onda T fuera del período refractario).
Sobresensibilida
d
Inhibición por
miopotenciales
 Taquicardia mediada por MP
Sólo(PMT)
ocurre en M P bicamerales con sensado auricular.

Causas:
• Tracking de una taquiarritmia auricular, FA o flutter atrial.

• Conducción AV retrógrada (endless loop tachycardia). La

conducción AV intacta resulta en ondas p retrógradas,
que gatillan otra estimulación ventricular, generando un
loop. G eneralmente es desencadenada por un EV.

Se trata alargando el PVARP, que es el intervalo de tiempo

después de un evento ventricular sensado o estimulado en que
el electrodo auricular no sensa.
PM
T
Conducción
Retrógrada

Pérdida del sincronismo AV debido

a un extrasístole ventricular
(EV)

Activación del sensado retró-

grado

Intérvalo A-V iniciado

Prolongación del intervalo A-V

Estimulación ventricular
sincronizada a las ondas P
retrógradas
 Síndrome del
Marcapaso
Consecuencia de la pérdida de sincronía AV debido al uso de
MCP
unicam erales VVI.

Síntom as se deben a disminución del G C y a

contracción auricular contra una válvula AV cerrada.

Fatiga, mareos, presíncope, síncope y pulsaciones

desagradables
en el cuello.

Examen físico puede mostrar “ondas a en

cañón”.

Manejo requiere el implante de un M C P bicameral.

 Efectos potenciales de
IEM
 Temporales
 C ambio de modo por interferencia
 Inhibición-detección
 C ambio de programación

 Permanentes
 Daño del generador
 Daño tisular en la interfase electrodo-
miocardio
 Aumento del umbral de captura
 Aumento del umbral de detección
 Daño del electrodo
 Traumatismo del paciente
 Evaluación del
Marcapaso
Historia clínica, EC G y Rx de tórax.

Interrogación del M P.

Seguimiento según necesidades individuales del paciente.

Al E C G la presencia de espigas de M C P seguidas de capturas

1:1 sugiere un funcionamiento normal.

Si la FC intrínseca es suficientemente alta para suprimir el

M C P no aparecerán espigas en el ECG. En este caso el
acercamiento de un imán sobre el M C P eliminará la función
de sensado y la frecuencia de las espigas puede ser
determ inada.
 Manejo
perioperatorio
Interacciones relacionadas a IEM .
Obtener información del dispositivo.
Identificar pacientes dependientes de M P  monitorización
invasiva, uso de imán, modo asincrónico previo a cirugía.
C ontar con M P transitorio en caso de emergencia.
Uso de baja energía en electrocauterio y por pulsos cortos.
Preferir configuración bipolar.
Evitar electrocauterio cerca del dispositivo o usar
alm ohadillas alrededor de éste.
Desactivar el programa de modulación de frecuencia durante procedimiento
Interrogar y reprogramar el M P postcirugía.