ANESTESIA REGIONAL Y SUS COMPLICACIONES

Los bloqueos raqudeo, epidural y caudal se conocen como bloqueos centrales, implican la inyeccin de anestsicos locales en la medula espinal

 Vrtebras (33): 8 cervicales, 12 torcicas, 5 lumbares y 5 sacra 4 curvaturas fisiolgicas Referencias superficiales: - C2 : se palapa debajo de la protuberancia occipital - C7 : se identifica por la vertebra prominente - L4 y L5: una lnea razada entre ambas crestas iliacas

anatoma
La columna vertebral

Piel Tj. Celular subcutneo Lig. Supraespinoso Lig.Interespinoso Lig. Amarillo Espacio Epidural DURAMADRE Espacio Subdural (virtual) ARACNOIDES Espacio Subaracnoideo PIAMADRE Medula espinal

Mas grandes

Articulacion es costales

- Orificio extra

Medula espinal

MEDULA ESPINAL
Rodean: Meninges (duramadre, tejido graso, plexo venoso) Esp. Epidural: venas y tej. Graso Duramadre: tubo que protege a la medula Contiene LCR

Puncin lumbar se practica debajo de L1

Riego sanguneo

- Arteria espinal anterior - Arterias espinales anteriores: riegan parte post. De materia blanca y gris - Arterias espinales posterolaterales: riegan segmentos dorsales superiores

Fisiologa
Bloqueo central: efectos al interrumpir la inervacin aferente y eferente de las estructuras somticas (inerv. Sensitiva y motora) y viscerales (s. nervioso autnomo)

BLOQUEO SOMTICO
Objetivo: prevencin del dolor y relajacin del m. esqueltico 1- se selecciona anestsico local 2-puncion lumbar 3-se inyecta en el espacio subaracnoideo 4-se mezcla con el LCR y se expande en la medula

El bloqueo nervioso requiere: Penetracin de la membrana lipdica para bloquear el canal de Na dentro del axoplasma

Esto se produce a cierta concentracin mnima (Cm)

Clasificacin de las fibras nerviosas

clase accin mielina tamao Cm

A alfa (d)
A beta A gamma (f)

motora
Tacto ligero, presin, dolor Huesos musculares (propiocepcion)

si
Si Si

++++
+++ +++

++++
+++ ++

A delta
B (f)

Dolor, temperatura
Fibras simpticas pre ganglionares Dolor, presin

Si
Si

++
++

+
+

C (d)

no

+++

Zonas de bloqueo diferencial: 1)bloqueo simptico + 2) bloqueo sensitivo ++2) bloqueo motor++++

BLOQUEO VISCERAL
Los efectos viscerales del bloqueo central son mediados por interrupcin de impulsos autnomos a varios rganos
Cardiovascular
- Produce cambios en porcin al grado de simpatectoma - La cadena simptica se origina en la medula espinal lumbar y torcica

- Consecuencias de la simpatectoma total (D5L1):

- incremento de vol. En los vasos de capacitancia -disminucin del retorno venoso - hipotensin

Simpatectoma parcial (D8): puede haber compensacin funcional con vasoconstriccin Bloqueo central alto: la actividad vagal sin oposicin causa bradicardia

rganos blanco mas importantes: - Corazn: la reduccin de la oxigenacin ----- reduccin del trabajo miocrdico y O2 - Cerebro: se protege por autorregulacin vascular cerebral

Hipotensin: un incremento rpido en el vol. Plasmtico antes del bloqueo Para compensar la acumulacin de sangre en los vasos de capacitancia: pre hidratacin de 10-20 mL/kg de solucin de cristaloides Para prevenir el bloqueo simptico total: vasopresor Bradicardia intensa: anticolinrgicos Si esto falla: Vasoconstrictores directos: fenilefrina Vasoconstrictores indirectos: efedrina

PULMONAR Principal: bloqueo motor del tronco - La funcin de los m. intercostales se ve impedida a la altura del bloqueo - El diafragma no se altera - Apnea transitoria - Para aprovechar las ventajas respiratorias, el bloqueo debe mantenerse debajo de D7 GASTROINTESTINAL El flujo eferente simptico a los intestinos se origina en D5 a L1 - Disminuye peristaltismo - Mantiene tono en esfnteres HIGADO El flujo sanguneo al hgado disminuye en proporcin directa con la reduccin de la PAM

VIAS URINARIAS - No se altera la produccin de orina - Tono muscular de la vejiga se elimina

ANESTESIA RAQUIDEA
Se produce por la inyeccin de anestsicos locales en el espacio subaracnoideo

 Indicados en procedimientos: Miembros inferiores Cadera Perineo Parte inf. Del abdomen Columna lumbar P. abdominales superiores

Ciruga urolgica endoscpica Ciruga rectal Reparacin de fractura de cadera Obstetricia Ciruga peditrica

contraindicaciones
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Septicemia Bacteriemia Infeccin cutnea en el sitio de inyeccin Hipovolemia intensa Coagulopatia Aumento de PIC Falta de consentimiento

RELATIVAS
Neuropata perifrica Mini dosis de heparina Psicosis o demencias Aspirinas u otros anti plaquetarios Estenosis subaortica Estenosis aortica

Preparacin del paciente

consentimiento

Examen fsico

Exmenes de laboratorio premeditacin

Riesgos: dolor, hipotensin, cefalea, meningitis, lesin nerviosa, hematoma Exploracin fsica habitual, evaluacin de columna lumbar, Hematocrito, protrombina, tromboplastina Benzodiacepinas por VO e IM (sedantes)

EQUIPO Y SEGURIDAD
Se debe practicar en: - Espacio equipado para la vigilancia - Administracin de anestesia gral. - Reanimacin ulterior Vigilancia: - EKG - PA - Auscultacin - Oximetra de pulso

Agujas

TECNICA
1.- se establece un campo de trabajo estril y se identifica los puntos de referencia anatmicos 2.- se identifica el mejor interespacio palpable y se marca 3.- la solucin de preparacin (yodo-povidona ) se aplica con una torunda abrasiva 4.- se aplica una compresa estril y se enjuga del sitio la yodo-povidona 5.- se identifica el interespacio y se elige una posicin de penetracin

Posicin del paciente

sentado

Decbito lateral: Pac. Con fractura de cadera o miembros inferiores

Posicin prona: Ciruga ano rectal

procedimiento
Tcnica en la lnea media la roncha cutnea se forma por debajo de la apfisis espinosa superior Se introduce la aguja en lnea media Pasa tejido subcutneo, penetra lig. Supraespinoso e interespinoso y duramadre Se gira la aguja 360 Se conecta jeringa y se aspira LCR Se inyecta medicamento

Tcnica paramedia
Puncin lumbar difcil Pac. Con artritis intensa Cifoscoliosis Se identifica la lnea media Se elige interespacio Se forma la roncha 2 cm. Por fuera de apfisis espinosa superior La aguja se dirige 10-15 de la lnea media

ANESTESIA RAQUIDEA CONTINUA

El bloqueo subaracnoideo puede practicarse en forma continua si se coloca un catter en el espacio subaracnoideo

Complicaciones: cefalalgia excesiva posterior a la puncin lumbar , lesin e infeccin del SNC Limitacin: rotura del catter dentro del e. subaracnoideo

Factores que influyen sobre la anestesia raqudea

Anestsicos raqudeos de uso habitual frmaco Procaina Tetracaina* preparacin Solucin 10% Solucin 1 % Duracin simple (min) 45 90 Duracin adrenalina (min) 60 120-150

Lidocaina

A 5% en glucosa a 7.5%
A 0.5% simple

60

60-90

Bupivacaina

120-150

120-150

Dosis: propiedades del agente tipo de procedimiento quirrgico duracin anticipada de la ciruga. obesidad, embarazo, edad, posicin.

- Vasoconstrictores: (adrenalina) - Prolongan la duracin del bloqueo y su intensidad - Densidad: el punto de referencia para la densidad a 37C es el LCR cuyo valor es de 1.003 a 1.008 - +: hiperbrica -: hiperbrica

Tcnica hiperbrica + Tcnica hipobarica Tcnica isobrica

se mezcla el anestesico con dextrosa Para ciruga de colon y recto Proporciona bloqueo denso en las reas torcica inferior, lumbar, sacra Para ciruga perineal, urolgica, miembros inferiores

Bupivacaina Lidocana tetracaina Tetracaina

Lidocana
bupivacaina

Postura La posicin del paciente 1) durante la inyeccin del anestsico local 2) antes de la captacin final del agente por el SNC Influye en la concentracin final del medicamento Curvaturas vertebrales Curvaturas anormales (escoliosis, cifoscoliosis)ejercen efecto sobre la anestesia raqudea Ciruga previa de la columna vertebral (laminectomia lumbar) se relaciona con dificultades tcnicas en la colocacin del bloqueo y cambios en el nivel final alcanzado

Edad Influye sobre el nivel que alcanza la anestesia ( es en personas mayores) Obesidad Interacta con la anestesia por: - Las apfisis no son palpables - Aumento en la presin intraabdominal Embarazo - Incremento en el volumen del plexo venoso epidural Diseminacin del agente - Dosis inyectada - Solubilidad lipdica del agente - Flujo sanguneo local - rea de superficie expuesta del agente

COMPLICACIONES
Dolor en la inyeccin Dolor de espalda Cefalea Retencin urinaria Meningitis Lesin vascular Lesin nerviosa

ANESTESIA EPIDURAL

 Es un bloqueo central con muchas aplicaciones Tiene aplicaciones que van desde la analgesia, con bloqueo motor mnimo y bloqueo motor completo. Analgesia durante la primera etapa del trabajo de parto Alivio prolongado del dolor posoperatorio

 Indicaciones: Mantener anestesia continua despus de la colocacin de un catter epidural. Tcnica adecuada para procedimiento quirrgico de duracin prolongada.

 Indicaciones especificas:

Ciruga de cadera y rodilla

Revascularizacin de la extremidad inferior

Partos obsttricos
Tratamiento posoperatorio

 Contraindicaciones Precaucin adicional en pacientes con riesgo de hemorragia al interior del espacio epidural

Anatoma Vertebras Limite ventral : duramadre Limite dorsal: las laminas y las apfisis articulares Base: apfisis espinosa y ligamento amarillo Bordes laterales: pedculos de cada cuerpo vertebral y ligamentos Superficie: Agujero occipital

 La anestesia epidural se coloca en muchos niveles de la columna vertebral. El acceso al espacio epidural lumbar se realiza comnmente en la lnea media.

 En la regin cervical, el tamao grande de la medula espinal requiere que la colocacin de la aguja se realice con un cuidado especial, ya que la medula esta inmediatamente por debajo de esta membrana puede producir una lesin grave.

La unin del tejido conjuntivo crea resistencia a la inyeccin en el espacio epidural.

 Bloqueo segmental Es posible bloquear solo una porcin de la medula espinal. Se escoge la concentracin del agente para proporcionar principalmente bloqueo simptico y sensitivo.

 Tcnica de anestesia epidural

Seguridad: Practicar en un espacio de trabajo equipado para realizar: Intubacin endotraqueal Reanimacin cardiopulmonar

Preparacin del paciente

Consentimiento con informacin Evaluacin preoperatoria Exmenes de laboratorio Premedicacion

Equipo
La aguja epidural estndar es de calibre de 7.5 cm de longitud y con un bisel romo con una curva suave de 15-30 en la punta. Pasa atreves del ligamento amarillo y se detiene contra la duramadre.

Practica tcnica en bloqueo

El espacio epidural se penetra despus de que la punta de la aguja pasa a travs del ligamento amarillo, empujando la duramadre y creando presin negativa en el espacio epidural, el cual hasta ese momento ha sido solo un espacio virtual.

 Tcnica de perdida de resistencia

Incluye la direccin de la aguja atreves de la dermis al interior del ligamento interespinoso Se conecta una jeringa de vidrio llena de aire o solucin salina

Tcnica de gota pndula

La aguja se coloca en el ligamento intraespinoso, el cosquillo se llena con solucin salina y se permite que quede pndula una gota del casquillo de la aguja. Al entrar en el ligamento amarillo, esta gota de liquido pasa al interior de la aguja, lo cual significa la colocacin adecuada en el espacio epidural.

Anestesia epidural lumbar

Tcnica en la lnea media El paciente se coloca en la posicin adecuada Se selecciona el interespacio mas fcil de identificar. L3-4 o L4-5 Se forma una roncha en la piel y la puncin drmica se realiza con una aguja calibre 18. La aguja epidural se introduce por puncin drmica y se adelanta en direccin ligeramente ceflica

 Acceso paramedio
La aguja se adelanta en su mayor parte atreves de la masa de msculos paravertebrales y solo se percibe la resistencia al encontrar el ligamento amarillo.

Anestesia epidural torcica

Acceso por la lnea media Se identifica el interespacio correcto con el paciente en posicin sentada. En los segmentos torcicos superiores , el ngulo de la apfisis espinosas es mas oblicuo y se torna una direccin ceflica muy acusada. Se identificaran rpidos los ligamentos, se adelantara la aguja a travs de la distancia relativamente corta que hay entre lig. Supraespinoso e interespinoso

 Acceso paramdico Se forma una roncha en la piel aproximadamente a 2cm por fuera del borde caudal de la apfisis espinosa superior.

La aguja se coloca casi perpendicular a la piel, con un ngulo mnimo hacia la lnea media de 10 a 15 grados y se adelanta hasta que se entra en contacto con la lamina o el pedculo de la vertebra.

Complicaciones
Cefalea Infecciones

Video