Anestesia Regional y Anestesicos Locales

Anestesia Regional, Concepto
Anestesia Regional,
Concepto
“La sensación anestésica” se limita a una parte

concreta del organismo.
¿cómo se logra el bloqueo regional?
• depositando un anestésico local en la proximidad de un nervio
periférico
Mecanismo de acción de AL
Conducción nerviosa
Anestésico local
mielina nódulo de Ranvier

No se genera potencial de acción
Axón
Para que se produzca la conducción nerviosa se tiene que producir la

despolarización de la membrana de las neuronas.
Dirección del potencial de acción
Efecto de los AL sobre los canales del Na++
Na++Na++
Na++Na+Na++
Na++ Na++Na++
Na++ Na++Na++
Na++ Na++Na++
Na++ Na++Na++
Na++
Na++
Na++
Na++
Na++
Na++
Na++Na++
Na++Na++
Membrana del nervio Na++Na++
Na++Na++ A.L. Impide la
apertura del canal
Características del bloqueo por AL

• Bloqueo de la conducción nerviosa de forma reversible por la
administración de AL en la proximidad de un nervio periférico:
• Sensitivo
• Motor
• Vegetativo.
• El AL impiden de forma reversible la producción y conducción

del estímulo de cualquier tipo de membrana excitable,
especialmente en el tejido nervioso
Características del bloqueo

 Tiempo de latencia (< 5 minutos)
 Duración comprendida entre 1-3 h
 No es selectivo
 Fibras vegetativas
 Fibras sensitivas: dolor, frio, calor, tacto, presión
 Motor
 Cinética del bloqueo nervioso
• Bloqueo simpático
• Pérdida de sensibilidad térmica y dolorosa
• Pérdida de sensibilidad a la presión y tacto
• Bloqueo motor
 Intensidad del bloqueo
 Diámetro de la fibra nerviosa
 Dosis dependiente
Bloqueo nervioso
Anestésicos locales
Anestésicos locales (A.L.)

: ESTER Y AMIDAS

• Son bases débiles que poseen un valor de pKa variable
entre 7,5-9
• Están ionizados parcialmente a pH fisiológico. La fracción
no ionizada, liposoluble (potencia), es la fracción capaz de
atravesar las vainas lipófilas que cubren el nervio y, por
tanto, la fracción capaz de acceder hasta el axón.
• Los AL que posean un valor de pKa próximo al pH
fisiológico presentarán mayor proporción de forma no ionizada y
serán los que con mayor rapidez penetren a través de las
membranas de los nervios (menor tiempo de latencia) Sin
embargo, la forma activa del fármaco es la molécula ionizada -,
que será la forma que tenga capacidad de interaccionar con el
receptor y, por tanto, mediar la acción anestésica.

• El factor pH es, por tanto, un elemento importante a la hora de
determinar la efectividad del anestésico local, tanto el pH de la
formulación galénica en la que vehicula, como el pH de los tejidos
donde se administra.
• Los tejidos inflamados y/o infectados poseen un pH ácido, y en
esas zonas se ve reducido el efecto anestésico del fármaco
administrado.
• La absorción depende tanto de la dosis, como de la
concentración y de la vascularización del tejido donde se
administre.
• A.L.pueden formularse combinados con epinefrina (adrenalina),
vasoconstrictor que reduce la absorción sistémica del fármaco
–  duración del efecto
–  efectos adversos sistémicos
Farmacología
Toxicidad y efectos no deseados

– Taquifilaxia
• Tolerancia aguda a la administración repetida
• Disminución de la duración del efecto y calidad de la analgesia
para la misma dosis
– Alergia
– SNC (dependen de la dosis)

• Temblor, ansiedad, inquietud, entumecimiento de la lengua,
sabor metálico, nistagmus, visión borrosa, crisis epiléptica,
coma, parada cardiorrespiratoria
– Cardiovasculares
• Depresión miocárdica, hipotensión, bradicardia, asistolia
Toxicidad de los A.L.





Coadyuvantes de A.L.
• Vasoconstrictores
• Bicarbonato (HCO3-)
• Opioides
• Corticoides
• Agonistas 
Coadyuvantes
Coadyuvantes
Coadyuvantes
Coadyuvantes
Características clínicas de los AL en solución hiperbárica usados en anestesia raquídea
Procedimientos anestésicos
técnicas
• Anestesia general
• Anestesia regional
1.- Anestesia axial o cercana a la médula
 Anestesia medular o raquídea, subaracnoidea, intratecal
• Anestésico local dentro del espacio subaracnoideo alrededor de
la médula espinal
 Anestesia peridural o epidural
2.- Periférica.
 Anestesia de plexos nerviosos: cervical, braquial o lumbar
 Anestesia regional intravenosa.
 Bloqueos nerviosos tronculares
 Anestesia local. Es la que se aplica sobre un área limitada, mediante
la inyección de un anestésico local o enfriando el área aplicando
directamente cloruro de etilo.
 Anestesia tópica
• Sedación consciente
• Anestesia combinada
técnicas
la médula espinal
2.- Periférica.
1. Anatomia del espacio raquídeo TEMA- Anestesia locorregional
1. Anatomía del espacio raquídeo

Vista sagital de columna vertebral y sacro
• Anatomía del espacio raquídeo
Aragnoides Duramadre
Ligamento
supraespinoso
Espacio epidural
Ligamento
Interespinoso
Ligamento
amarillo
Ligamento
amarillo
Ligamento amarillo
Duramadre
Ligamento interespinoso
Lig. longitudinal posterior
Ligamento supraespinoso
Plexo venoso
Grasa epidural
1. Anatomia del espacio raquídeo TEMA- Anestesia locorregional
1. Anatomía del espacio raquídeo

– Tres ligamentos que unen arcos vertebrales
– Médula espinal termina en L-2
– Meninges:
• Piamadre, recubre M.E. y los nervios
• Duramadre, cubierta fibrosa y dura que recubre la ME en el canal
medular
• Aracnoides, entre piamadre y duramadre. Espacio subaracnoideo
contiene LCR
– N. raquídeos: f. Sensitivas, f. Motoras, f. vegetativas
– Espacio epidural: envuelve en toda su longitud a la duramadre
de la M.E. y de las raíces nerviosas, desde occipital a hiato
sacro
• Localizado: entre ligamento amarillo y duramadre
• Contiene: tej. Conectivo, graso y vasos
técnicas
la médula espinal
2.- Periférica.
TEMA- Anestesia locorregional
2. Bloqueo subaracnoideo
Concepto:…..
2. Bloqueo subaracnoideo TEMA- Anestesia locorregional
2.1. Técnica
• Se inserta la aguja a través de espacio interespinoso a nivel

lumbar hasta llegar a espacio subaracnoideo. A continuación se
deposita el fármaco, anestésico local o morfínico
2.2. Localización del espacio

Colocación del paciente y orientación
1 - El borde superior de las crestas ilíacas

2 - El borde inferior de la última costilla, L2
C7
2.3. Lugar de punción

El lugar de la punción puede ser a nivel medial o paramedial de L2-L3,
L3-L4, y L4-L5
2.4. Punción
Se punciona la piel con un introductor en dirección cefálica con un
ángulo de unos -10º respecto a la piel, hasta el ligamento interespinoso
(1).
2.5. Tipos de agujas

Bisel punta de lápiz y bisel normal
2.6. factores que determinan la zona anestesiada
Migración cefálica o caudal
del anestésico local
2.6. factores que determinan la zona anestesiada
Factores más importantes
•Posición del paciente
•Durante la inyección
Migración cefálica o caudal
•Inmediatamente después
•Baricidad (densidad del AL comparada
con LCR)
del anestésico local
•Dosis del fármaco

•Lugar de inyección
Otros Factores
•Edad
•Curvas de la columna
•Volumen del fármaco
•Presión intrabdominal
•Dirección de la aguja
•Peso del paciente
•Embarazo
Posición del canal medular
T5 a T7
Posición de Trendelemburg
Gravedad específica o densidad del AL
La migración del anestésico local en

el LCR, uno de los factores que
depende es la gravedad específica en
relación con la del LCR (BARICIDAD):
• Gravedad específica del LCR: 1003-
1008 a 37ºC
• Glucosa: hiperbárica
• Agua: hipobárica
• En paciente en posición de
Trendelemburg:
• Hipobárica: dirección caudal
• Hiperbárica: dirección cefálica
• Paciente el decúbito lateral:
• Hiperbárica mayor efecto en
lado dependiente
• Hipobárica: mayor efecto en
lado no dependiente
y baricidad
Solución hiperbárica
y baricidad
Solución hipobárica
Dosis
5 mg
2.7. Fármacos, indicaciones, ventajas, contraindicaciones
• Fármacos usados
– A.L. y opiáceos (morfina, fentanilo)
• Indicaciones en anestesia
– Traumatología, vascular, urología, ginecología
• Ventaja: Sencilla, inicio de acción rápido
• Contraindicaciones
– Tatuajes
– Infección sistémica o localizada
– Hipertensión intracraneal
– Coagulopatía
2.8. Complicaciones
• Bloqueo neurológico alto
• Bradicardia e Hipotensión. Por bloqueo simpático
TTO:– Hidratación previa con de 500-1000 cc RL o coloides
– Efedrina
• Apnea. Bloqueo hasta C3-C5 (N. frénico)
• Retención urinaria: el bloqueo con AL de raíces S2 a S4,  tono vesical y
reflejo de micción. Opiáceos tb (-) reflejo de micción. Afecta más a varones
• Derivados de los opiáceos subaracnoideos
– Depresión respiratoria, prurito, retención urinaria, náuseas y vómitos
• Derivados de la punción lumbar
– Cefalea. 0,02-3%.Pérdida continua de LCR.
– Lesión de la M.E. 0,8%
– Administración intravenosa del AL: paro cardíaco, coma
– Hematoma epidural 1/250.000
– Lumbago
– Lesión de raíz nerviosa
– Infección: meningitis, absceso epidural
2.8. Cefalea postpunción
– Mecanismo: Salida continua de LCR que provoca tracción de
las meninges
– Predisponentes:
• Jóvenes (18-30)
• Tamaño de aguja (a > calibre= mayor predisposicón)
• Bisel de aguja
– Clínica
• Dolor de cabeza de localización Occipital, que  con
movimiento y comienza su presentación a las 24-48 horas
• Tto:Reposo y suele desaparecer en 5 días
Cafeína, AINES
Parche hemático
Parche hemático
2.10. Ventajas
– Produce analgesia completa sin afectar la
respiración
– Bloquea la respuesta hormonal al estrés
quirúrgico
–  incidencia de trombosis venosa profunda y
embolismo pulmonar
2.11. Anestesia intradural con opiáceos-a

Lugar de acción :
Anestésicos Locales Opioídes
2.11. Anestesia intradural con opiáceos-a

• Fundamentos
– 1971, Goldstein señala la existencia a nivel del SNC y ME de
receptores opioides
– 1979, morfina intradural: Analgesia selectiva
• Mec. Acción
– Inhibición de la trasmisión del dolor mediante la unión a receptores
pre y postsinapticos a nivel del asta dorsal de la médula (mu, kappa,
delta)
• Grado de liposolubilidad
– Afinidad por su unión a receptor
– Comienzo de acción, extensión y duración de efecto
– Difusión rostral
– Morfina: hidrosoluble// fentanilo: liposoluble
2.11. Anestesia intradural con opiáceos-b

• Fármacos utilizados: morfina (hidrosoluble), fentanilo (liposoluble)
• Indicación
– Analgesia postoperatoria (duración entre 6 a 36 h)
• Complicaciones propias de los Opiáceo
– Prurito, retención urinaria, depresión respiratoria, náuseas y
vómitos
técnicas
la médula espinal
2.- Periférica.
3. Epidural o extradural
Concepto:…..
Espacio epidural
Ligamento amarillo
Duramadre
Ligamento interespinoso
Lig. longitudinal posterior Ligamento supraespinoso
Plexo venoso
Grasa epidural
Envuelve a la duramadre
desde occipital a hiato sacro
Localizado: entre
ligamento amarillo y
duramadre
Contiene: tej. Conectivo,

graso y vasos
3. Epidural TEMA- Anestesia locorregional
3.1. Localización del espacio epidural

Pérdida de resistencia
Gota pendiente
Aire o suero
3.1. Localización del espacio epidural
• Técnica de localización del espacio epidural

– Gota pendiente
• Se sitúa gota de A.L. en cono de aguja. Al entrar en el espacio epidural se
retrae la gota
– Pérdida de resistencia
• Se conecta jeringa con aire o suero a la aguja. Se avanza aplicando presión
constante al émbolo. Al localizar el espacio epidural se introduce bruscamente
el embolo (pérdida de resistencia)
• Colocación de catéter para bloqueo continuo

Estructura de aguja Tuohy
Estructura de aguja Tuohy

Bandeja epidural
Posición del paciente
Pintado con Povidona
Clorexidina
Localización del nivel de punción
Anestesia Local
de piel y tejido celular subcutáneo
Introducción de aguja epidural
Bloqueo epidural
Técnica de perdida de
resistencia
Detección del espacio epidural
Técnica de Gota pendiente
Perdida de resistencia a la
inyección al atravesar el ligamento
amarillo
Introducción del catéter
Introducción del catéter
Se introduce el catéter a través de la aguja de Tuohy, unos 3
cms. en el espacio epidural
Fijación del catéter
Colocación del conector al
catéter
Medidas de Seguridad
en Anestesia/Analgesia Epidural
¿por qué?
¡¡¡ la causa principal de complicaciones graves con

analgesia epidural es la administración accidental
intradural o intravascular de dosis importantes de
anestésicos locales!!!
1. Test de Aspiración
2. Dosis Prueba
3. Administración fraccionada de AL
Test de Aspiración Negativo: 2-3cc de aire
•No sangre
•No LCR
•No aire
Dosis Test
con AL+ Adrenalina
•No cambio en FC
•No cambio en PA
Administración fraccionada
de AL
Apósito del
Catéter Epidural
3.2. Complicaciones
• Derivadas de:
– Punción epidural
• Inyección subaracnoidea: raquianestesia total
• Inyección intravascular
• Hematoma epidural
• Punción accidental de duramadre: 75% cefaleas
• Lesión directa de M.E.
• Absceso epidural
– A.L.
• Hipotensión secundaria a bloqueo simpático
• Retención urinaria
3.2. Complicaciones
Inyección subaracnoidea: raquianestesia total
Catéter Epidural con situación intradural

¡Riesgo de Anestesia Espinal Total!
3.2. Complicaciones
Inyección subaracnoidea: raquianestesia total
¡ ES UNA URGENCIA VITAL!

¡ SOLICITAR AYUDA Y CARRO DE PARADAS!, en
paciente qu este en la planta.
• Clínica:
– Hipotensión intensa
– Parada respiratoria
• Valoración intubación OT
• Monitorización constantes vitales
• Si parada cardiaca: RCP
3.2. Complicaciones
Inyección intravascular
Catéter Epidural
en posición Endovascular
!!!!sale sangre por el cateter

Cuando se aspira¡¡¡¡¡
¡ Riesgo de Reacción Tóxica Aguda!

3.2. Complicaciones
Inyección intravascular
¡¡ ES UNA URGENCIA VITAL !!
• Clínica:
– Convulsiones, Coma
– Hipotensión
– Bradicardia
– Asistolia
– Detener la inyección A.L., si se administra en perfusión
• TTO:
– O2 al 100%. Intubación ??
– Monitorización completa
– Convulsiones: diazepan/tiopental
– Hipotensión: líquidos. Vasopresores
– Reanimación cardiopulmonar y considerar: Desfibrilación.
Bretilio. C.E.C.
3.2. Complicaciones
Hematoma epidural
Causas:
– Espontáneos o anestésicos
– Punción traumática
– Tratamiento anticoagulante
– Alteraciones coagulación
Clínica:
– Bloqueo anestésico más prolongado
– Clínica compresión medular y radicular
• Dolor agudo lumbar
• Pérdida fuerza y parálisis flácida
• Afectación de esfínteres
¿cómo actuar?
¡Avisar al anestesiólogo!!!!!
Realizar urgente: RMN o TAC
Laminectomía Urgente
3.2. Complicaciones
Hematoma epidural
Alteración de la Coagulación
Contraindicación Absoluta
Anestesia epidural y anticoagulación
• Retirar Sintrom 3-4 días antes hasta niveles de INR 1.5.
• Heparina Na.: Suspender 3-4 h. antes del bloqueo o la cirugía.
Retirada de catéter: suspender 2-4 h heparina Na
• Heparinas bajo peso: poner catéter 10-12 h. después la última
administración de heparina
– Después de retirar catéter, esperar 4 h para la siguiente
administración de heparina.
VALORAR RIESGO/BENEFICIO
3.2. Complicaciones
Absceso epidural
• Más frecuentes en DM, sepsis,
esteroides, inmunodeprimidos,
infección localizada o fallo asepsia
• Clínica:
– intenso dolor espalda, hipersensibilidad
– fiebre, leucocitosis
– Intervalo de presentación: de 2-3 días a meses
• Evitar el cateterismo prolongado
3.3. Indicaciones
• Técnica muy utilizada en anestesia y analgesia

• Indicación:
– Anestesia y analgesia: C. Torácica, C. Abdominal, Traumatología, vascular,
urología, ginecología
– Analgesia obstétrica
3.4. Contraindicaciones
• Contraindicaciones: alt. Coagulación, infecc
3.5. Ventajas
– Produce analgesia completa sin afectar la
respiración
– Mejora función pulmonar al eliminar el dolor
– Bloquea la respuesta hormonal al estrés
quirúrgico
– Efecto analgésico se puede prolongar
indefinidamente
–  incidencia de trombosis venosa profunda y
embolismo pulmonar
3.6. Anestesia epidural con opiáceos-a

Lugar de acción epidural:
Anestésicos Locales Opioídes
3.6. Anestesia epidural con opiáceos-a

• Fundamentos
– 1971, Goldstein señala la existencia a nivel del SNC y ME de
receptores opioides
– 1979, morfina intradural: Analgesia selectiva
• Mec. Acción
– Inhibición de la trasmisión del dolor mediante la unión a receptores
pre y postsinapticos a nivel del asta dorsal de la médula (mu, kappa,
delta)
• Grado de liposolubilidad
– Afinidad por su unión a receptor
– Comienzo de acción, extensión y duración de efecto
– Difusión rostral
3.6. Anestesia epidural con opiáceos-b

• Opiáceo se distribuye por espacio epidural y produce analgesia
selectiva
• Fármacos utilizados: morfina, fentanilo
• Indicación
– Analgesia postoperatoria
• Complicaciones propias de opiáceo
– Prurito, retención urinaria, depresión respiratoria, náuseas y
vómitos
técnicas
la médula espinal
2.- Periférica.
 Anestesia local por infiltración. Es la que se aplica sobre un área
limitada, mediante la inyección de un anestésico local o enfriando el
área aplicando directamente cloruro de etilo.
4. Infiltración
4. Infiltración local TEMA- Anestesia locorregional
4. Infiltración-a
• Aplicación de A.L. en el sitio donde se va a realizar la
intervención o en los bordes de una cicatriz antes de
corregirla
4. Infiltración local TEMA- Anestesia locorregional
4. Infiltración-b
• Indicación: en el lugar de las heridas quirúrgicas
– Incisión subcostal
– Laparotomía
– Herniorrafia
– Toracotomía
• Ventajas: sencillez, no bloqueo simpático ni motor
• Desventaja: duración corta
• Complicaciones: reacción toxica, infección de la
herida, retraso de cicatrización, hematoma
• Anestésico local usado
– Bupivacaína y mepivacaína
técnicas
la médula espinal
2.- Periférica.
5. Plexo nerviosos
Conjunto de nervios entrelazados, envueltos en una vaina

aponeurótica fibrosa
5. Plexo braquial TEMA- Anestesia locorregional
Localización
5. Plexo braquial guiado por estimulador
Estructura nerviosa localizada en la base
del cuello y el hueco axilar, responsable de
la inervación muscular y cutánea del
miembro torácico.
Formado por las raíces anteriores de los N.
Cervicales (C5,6,7,8,T1).
Localización:
• Parestesias
• Estimulador Corriente <0.4 mA
• Ecografía
Bloquear a distintos
niveles de su trayecto:
axilar, infraclavicular,
supraclavicular,
interescalénico,
Localización por ecografía• Imagen ecográfica del plexo
braquial a nivel
supraclavicular utilizando un
abordaje.
• El plexo braquial es señalado
con flechas rojas. PA: punta
de aguja; AS: arteria
subclavia.
plexo braquial abordaje infraclavicular
plexo braquial abordaje infraclavicular

técnicas
la médula espinal
2.- Periférica.
4. Anestesia intravenosa . Bier TEMA- Anestesia locorregional
4. Anestesia regional endovenosa.Bloque de Bier

Venda de Esmarch
August Bier. 1908

Exanguinación de la extremidad
superior con venda de Esmarch.
Sustitución de la sangre por AL
No se debe quitar la isquemia

doble manguito hasta que hayan transcurrido
60 min
4. Anestesia intravenosa . Bier TEMA- Anestesia locorregional
4. Anestesia regional intravenosa.Bloque de Bier
Casco del ejercito alemán de la II Guerra Mundial diseñado por Bier

técnicas
la médula espinal
2.- Periférica.
 Localización: parestesias, estimulador y ecografía

 Bloqueos nerviosos ciático poplíteo externo en fosa poplítea,
guiado por estimulador
técnicas
la médula espinal
2.- Periférica.
técnicas
la médula espinal
2.- Periférica.
– Anestesia axial o cercana a la médula
 Anestesia medular o raquídea
la médula espinal
– Periférica.
técnicas
– Anestesia axial o cercana a la médula
 Anestesia medular o raquídea
la médula espinal
– Periférica.

Anestesia Regional y Anestesicos Locales

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Anestesia Regional, Concepto

“La sensación anestésica” se limita a una parte

mielina nódulo de Ranvier

Para que se produzca la conducción nerviosa se tiene que producir la

Características del bloqueo por AL

• El AL impiden de forma reversible la producción y conducción

Características del bloqueo

Anestésicos locales (A.L.)

Anestésicos locales (A.L.)

Anestésicos locales (A.L.)

Toxicidad y efectos no deseados

– SNC (dependen de la dosis)

Toxicidad de los A.L.

Toxicidad de los A.L.

Toxicidad de los A.L.

Toxicidad de los A.L.

Toxicidad de los A.L.

1. Anatomía del espacio raquídeo

1. Anatomía del espacio raquídeo

• Se inserta la aguja a través de espacio interespinoso a nivel

2.2. Localización del espacio

1 - El borde superior de las crestas ilíacas

2.3. Lugar de punción

2.5. Tipos de agujas

•Dosis del fármaco

La migración del anestésico local en

2.7. Fármacos, indicaciones, ventajas, contraindicaciones

• Ventaja: Sencilla, inicio de acción rápido

2.11. Anestesia intradural con opiáceos-a

2.11. Anestesia intradural con opiáceos-a

2.11. Anestesia intradural con opiáceos-b

Contiene: tej. Conectivo,

3.1. Localización del espacio epidural

3.1. Localización del espacio epidural

• Técnica de localización del espacio epidural

• Colocación de catéter para bloqueo continuo

Estructura de aguja Tuohy

¡¡¡ la causa principal de complicaciones graves con

Catéter Epidural con situación intradural

¡ ES UNA URGENCIA VITAL!

!!!!sale sangre por el cateter

¡ Riesgo de Reacción Tóxica Aguda!

• Técnica muy utilizada en anestesia y analgesia

3.6. Anestesia epidural con opiáceos-a

3.6. Anestesia epidural con opiáceos-a

3.6. Anestesia epidural con opiáceos-b

Conjunto de nervios entrelazados, envueltos en una vaina

plexo braquial abordaje infraclavicular

4. Anestesia regional endovenosa.Bloque de Bier

August Bier. 1908

Sustitución de la sangre por AL

No se debe quitar la isquemia

4. Anestesia regional intravenosa.Bloque de Bier

Casco del ejercito alemán de la II Guerra Mundial diseñado por Bier

 Localización: parestesias, estimulador y ecografía

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