UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CIRUGÍA II:
• TÓRAX
• PLEURA
• PULMONES
.
ASESOR: Dr. Pedro Angeles

AGRAMONTE CÓRDOVA ALONDRA

ARELLANO PEREZ, PAUL
Estructuras que constituyen la
cavidad torácica
Caja torácica
• Costillas
• Esternón
• Columna vertebral dorsal
• Omóplato
Tórax en embudo Consiste en una depresión esternal (en
sentido dorsal)

Epidemiología
1 de Cada 400 niños
Predominio masculino (4:1)
Antecedentes Familiares : 30%

Algunos demuestran menor resistencia al ejercicio o reserva

pulmonar.

La evaluación de estos pacientes incluye una radiografía

torácica, una TC, estudios de la función pulmonar,
gammagrafías pulmonares de ventilación-perfusión y otros Pectus excavatum
estudios fisiológicos.
Índice de Haller

TAC Torácico: Indice de Haller, mide la

severidad del Pectus Excavatum.
 Reparación de tórax en
embudo

• Procedimiento de •Incisión media esternal (manubrio – epigastrio)

•Resección de los cartílagos deformados.
•Separación del xifoide del esternón.

Ravitch
•Separación de las uniones intercostales del esternón.
•Osteotomía esternal transversa.

Procedimiento de -incisión intermamilar.

•Resección subpericondrial de los cartílgos costales bilaterales (3º-7º).
•Preservación de las uniones intercostales superiores.

Welch •Disección retroesternal del mediastino.

• Técnica quirúrgica •Anestesia general. Catéter epidural.

•Dos incisiones laterales.
•Un puerto de entrada lateral para la óptica.
•Colocación de una barra retroesternal con convexidad hacia arriba.

endoscópica de Nuss
•Rotación de la barra para empujar el esternón.
•Colocación de dos estabilizadores para fijar la barra
Tórax en quilla • Protrusión de la pared anterior del tórax.

Prominencia •Forma más común de la deformidad

• Las
Condrogladiolar •porciones media e inferior del esternón sobresalen y arquean hacia adelante

Prominencia •Forma más compleja y menos común

•La parte superior del esternón sobresale hacia adelante y el cuerpo del esternón se
condromanubrial desvía a posterior

INCIDENCIA – Se presenta en 1 de cada 1500 nacidos vivos, siendo cuatro

veces más frecuente en hombres que en mujeres. Se ha descrito
asociación familiar.
Manejo de tórax en quilla

Tratamiento ortopédico: podría ser la primera opción en niños y adolescentes,

con tórax flexible, y que estén dispuesto a cumplir el tratamiento. La ventaja es
la menor morbilidad asociada y un menor coste terapéutico.
Cirugía. En pacientes adultos, tórax rígidos, dificultad en el cumplimiento del
tratamiento ortopédico, formas asimétricas, deseo de resultados inmediatos,
la cirugía podría ser la mejor opción. Manejo quirurgico
Cirugia abierta

Tecnica ravitch

toracoscopica

Tecnica abramson
Tumores de la Pared Torácica
• Los tumores de la pared torácica son bastante raros.
• Los tumores primarios de la pared torácica son generalmente sarcomas de la pared torácica
(costillas). También pueden observarse tumores óseos primarios en las costillas, la escápula
y el esternón

Clínica
Desde una masa indolora de crecimiento progresivo hasta una masa dolorosa y fungoide.

Evaluación
• Radiografía Torácica
• TC
• RM  Tumores que invaden la abertura torácica o el tórax superior o en aquellos que invaden o
comprimen los cuerpos vertebrales
• Se necesita confirmación histológica
CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES DE LA PARED TORÁCICA
BENIGNOS MALIGNOS
Tejido óseo
Hueso Osteoma osteoide Osteosarcoma
Quiste óseo aneurismático Sarcoma de Ewing
Cartílago Encondroma Condrosarcoma
Osteocondroma
Fibroso Displasia fibrosa Histiocitoma fibroso maligno
Medular Granuloma eosinófilo Plasmocitoma
Vascular Hemangioma Hemangiosarcoma
Tejido blando
Adiposo Lipoma y variantes Liposarcoma
Muscular Leiomioma Leiomiosarcoma
Rabdomioma Rabdomiosarcoma
Neural Neurofibroma Neurofibrosarcoma
Neurilemoma Schannoma maligno
Tumor de Askin (tumor
neuroectodérmico primitivo)
Fibroso Desmoide Fibrosarcoma
Trauma de la pared torácica
Los traumatismos contusos de la pared torácica suelen causar
contusión de los tejidos de la pared torácica y del parénquima
pulmonar subyacente

* Fracturas costales
* Torax inestable
* Fractura esternal
Pleura PLEURA VISCERAL:
• SUPERFICIE EXTERNA DEL PULMON
• NO PRESENTA RECEPTORES NERVIOSO
• MAS VASCULARIZADA

PLEURA PARIETAL:
• PARED, MEDIASTINO Y DIAGFRACMA
• PRESENTA TERMINACIONES NERVIOSAS

0.1-0.2 ml/kg
Derrame pleural • Clínica inespecífica
• Hallazgos radiológicos
• Disminución de la movilidad torácica
• Matidez
• Disminución del MV
• Disminución del las transmisiones orales
• Roce pleural

INDICACIONES DE TORACOSENTESIS
1. DP> DE 10 mm EN RX DESCARTANDO IC
2. DP> DE 10 mm en RX con IC + asimétrico/dolor/fiebre
3. DP por ICC que no resuelve con diureticoos
 Derrame pleural paraneumónico
EMPIEMA PULMONAR
• <10 MM : NO TRATAMIENTO
PH< 7.2-7.1
• LEVE-MODERADO : TORACOCENTESIS
PUS
COMPLETO : TRATAMIENTO MEDICO GLICOSA< 40 mg/dl
INCOMPLETO: CONSIDERAR TUBO DE DRENAJE
• SEVERO: > ½ HEMITÓRAX - TORACOTOMÍA
INDICACIONES DE DRENAJE QUIRUGICO
1. PUS U OLOR PUTRIDO
2. GRAM +
3. CULTIVO +
4. PH< 7.2
5. > ½ HEMITORAX
NO •PH>7.2
•Glucosa> 60 mg/dl
CULTIVO NEGATIVO
LDH<1000 ug/dl
6. DERRAME LOCULADO

COMPLICADO •Cultivo - PMN 10000-50000/ ml

COMPLIADO
•PH < 7.2
•GLUCOSA < 60 mg/dl
•LDH > 1000
•PMN > 50.000/ ml
DERRAME PLEURAL MALIGNO

• ETIOLOGIA:
1. C. DE PULMON 40%
2. C DE MAMA 25%
3. C. DE OVARIO 5%
4. C GASTRICO 5%
5. LIMFOMA 10%

B
L
O
C
K C
IT
R
O
C M
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I
L A

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FLIU
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S
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L A
L
E
QUILOTORAX
Color Trigliceridos
lechoso > 110 mg/dl

TGL pl/ TGL s >1 GS:

Col pl/ Col s < 1 quilomicrones

Colesterol: >250
mg/dl –
pseudoquilotorax
NEUMOTORAX
Alteración en el equilibrio de Colapso parcial o total del
Aire en la cavidad pleural
presiones pulmón
• CLINICA:
• DOLOR TORACICO PLEURITICO
• DISNEA
• TOS
• DISMINUCÓN DEL MURMULLO VESICULA
• TIMPANISMO
• ASINTOMATICOS*
• DX: RADIOGRAFIA DE TORAX AP
• TAC
• ECOGRAFIA
• OXIMETRIA DE PULSO Y GASOMETRIA
ARTERIAL
 Drenaje torácico

E. Playfair-1875
Siglo V a.c : G. Bulau – 1876
drenaje abierto Sistema de sello de
agua

1968- válvula
de Heimlich
Indicaciones de drenaje
torácico

 NEUMOTORAX
 DERRAME PLEURAL
 EMPIEMA
 HEMOTORAX
 QUILOTORAX
 POSTOPERATORIO DE CIRUGIA TORÁCICA
Localización del lugar de inserción

loalización •Confirmar lado y lugar de inserción

•Datos clínicos, radiografía de tórax, ultrasonido o TAC

ingreso •Cara anterior del torax-borde superior de la 3era costilla-línea media clavicular
•Triangulo de seguridad

•Drenaje de pequeño calibre: introducción con trocar o técnica seldinger

•Calibre medio: técnica seldinger o disección roma
•Gran calibre: disección roma
PULMONE
S
AGRAMONTE CÓRDOVA ALONDRA
G
E • Son estructuras anatómicas de origen embrionario endodérmico, pertenecen
al aparato respiratorio, se ubican en la caja torácica, a ambos lados del
N mediastino, protegidos por las costillas y a ambos lados del corazón
E
• Absorben por los alveolos pulmonares el oxigeno y se deshacen de las
R sustancias sobrantes, es decir, dióxido de carbono
A
• El peso de los pulmones es variable, pero en un aproximado, el derecho pesa
L 600 gr. Y el izq. 500 gr. Lo que da 1.100 kg para pulmones comunes.
I
• El tejido pulmonar es frágil y elástico. Una leve presión lo deprime, evacuando
D el aire contenido en los alveolos. El pulmón abandonado a si mismo se aplasta
A y se vacía del aire que contiene.
D • Al nacer los pulmones son de color rosado, pero con el tiempo se tornan grises
E y con manchas negras.
S
 Empiezan a desarrollarse aproximadamente
a los 21-28 días de gestación.
 La etapa alveolar verdadera, con sacos
aéreos rodeados de capilares por todas
partes (7 meses y el término de la
gestación).
 Existen aproximadamente 20 millones de
alvéolos en el momento de nacer, y la cifra
aumenta a unos 300 millones hacia los 10
años de edad.
 El aire constituye el 80% del volumen
pulmonar; la sangre, el 10%, y los tejidos
sólidos, otro 10%.
 Los alvéolos son aproximadamente el 50%
de todo el volumen pulmonar.
 Cada pulmón tiene forma de semi-cono, posee vértice (ápico o apex),
caras y bordes.

Pulmón derecho: 2 fisuras, oblicua y Pulmón izquierdo: Está separado en

horizontal, lo divide en lóbulos, superior, lóbulo superior e inferior por la fisura
medio e inferior. oblicua.

Tres caras; mediastínica, costal y diafragmática, lo irrigan las arterias bronquiales, y

las arterias pulmonares le llevan sangre para su oxigenación.
• El derecho es mas corto, tiene mayor diametro
y es mas vertical. Es ademas posterior y mas
bajo. Y se divide primero.

• El izquierdo es mas superior, anterior, angosto,

diagonal y largo.
 PULMÓN DERECHO
• LÓBULO SUPERIOR:
Apical (S1)
Posterior (S2)
Anterior (S3)

• LÓBULO MEDIO:
Lateral (S4)
medial (S5)

• LÓBULO INFERIOR:
apical o superior (s6)
basal medial o cardíaco (s7)
basal anterior (s8)
basal lateral (s9)
basal posterior (s10)
PULMÓN IZQUIERDO
• LÓBULO SUPERIOR:

Division superior (culmen)

Apico-posterior (S1+2)
Anterior (S3)

Division lingular
Lingular superior (S4)
Lingular inferior (S5)

• LÓBULO INFERIOR:

apical o superior (S6)

Basal anteromedial o cardiaco (S7+8)
Basal lateral (s9)
Basal posterior (s10)
HILIOS PULMONARES.
• Anatómicamente son el
conjunto de vasos,
bronquios, nervios que
desde el mediastino
penetran al pulmón, más
algunos ganglios linfáticos
pequeños.
 BRONQUIECTASIA
Etiología Post-Infección

Bacterias

Virus
Dilataciones anormales e
irreversibles de los bronquios
proximales de mediano calibre
Obstruccion Bronquial

(>2mm)
Inmunodeficiencias

Alteración Mucociliar

Inhalacion Toxicos

Anormalidad del árbol traqueobronquial

Asoc. A Enfer.

Otros.
ABSCESO PULMONAR
ETIOLOGÍA:
• Bronco aspiración
• Procesos obstructivos, émbolos pulmonares
Afecta: 1ero: Lóbulo superior derecho
2do: Lóbulo superior izquierdo
3ero: Apicales de los lóbulos inferiores
Infecciones la mayor parte estafilocócicas, anaerobios, enterobacterias.

MECANISMOS DE FORMACIÓN:
1. Broncógeno: inflamación de la pared bronquial propagada al parénquima o
aspiración de cuerpos extraños.

2. Hematógeno: embolias sépticas alojadas en las ramas de la arteria pulmonar.

3. Origen neumónico : a partir de lesiones primitivamente situadas en el

parénquima pulmonar.

4. Extensión de una supuración vecina, como absceso hepático, heridas y

traumatismos pulmonares y otros.
ANGULOS CARDIOFRENICOS

-Representa el ángulo
formado por la parte anterior
del diafragma en relación con
los bordes izquierdo y
derecho del corazón.
Extensión del mediastino
anterior contiene
normalmente grasa y
ganglios
• En la proyección lateral las vértebras se
ven más claramente, viéndose más
blancas las superiores por la
sobreposición de las masas musculares
de la cintura escapular.
TRAQUEA
• En la radiografía lateral es levemente
oblicua de delante a atrás.
BRONQUOS PRINCIPALES
• En proyección lateral, estos bronquios principales se
superponen y no son diferenciables, pero las ramas
para los lóbulos superiores de ambos pulmones (BSD
y BSI) siguen un trayecto horizontal, relativamente
paralelo al haz de rayos, por lo que sus paredes son
atravesadas longitudinalmente y contrastan como
claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal,
siendo la más alta la correspondiente al bronquio
derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus
subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de
pulmón lleno de aire
Síndrome de Pancoast
Patologías Pulmonares Quirúrgicas
Cáncer Broncopulmonar

Carcinoma de Células Escamosas

Carcinomas de células Pequeñas

Adenocarcinomas de Células Gigantes

Derrame Pleural

Embolismo Pulmonar

Neumotórax
OTRAS:
 Malformación adenomatoide quística.
 Secuestro pulmonar.
 Abscesos pulmonares.
 Bronquiectasia y tumores carcinoides.
 Enfisema lobar.
 fistula arterio venoso
 Hamartoma
 Pulmon poliquistico
 Vesiculas o quistes bronquio alveolares
 Quistes broncogenitos
 Broncoestasia
ESTUDIOS PREOPERATORIO:
Placa Torácica posteroanterior, estándar con vista
lateral acompañante.
Tomografía Axial Computada.
Resonancias Magnéticas.
Broncoscopía con raspado bronquial o con biopsia.
Biopsia.
Citología del Esputo.
Prueba de Función pulmonar y gases arteriales.
Toracocentesis con examen citológico, bioquímico y
bacteriológico.
Gasometría arterial.
Prueba de Coagulación.
Gammagrafía pulmonar.
Arteriografía pulmonar.
 Tipos de cirugías
Resección pulmonar en
Segmentectomía
cuña (Wedge)

Lobectomía Neumonectomía
 Complicaciones Quirúrgicas

Neumonía Falla
Fistula
Atelectasia Hemotórax Nosocomia Cardiorres
l Bronquial piratoria
 CIRUGÍAS TUBERCULOSIS
TORACOPLASTIA RESECCIONES PULMONARES DECORTICACIONES
o Cavernas abiertas después o Tuberculomas o Empiema tuberculoso
de 3-6 meses de o Secuelas pulmonares con o Paquipleura
tratamiento grave destrucción del pulmón  
o Fístula broncopleural o Lesiones activas inmanejables  
Empiema (2do tiempo o Hemoptisis recurrente o
operatorio) persistente o si se pierde
o Complemento en las >600ml
resecciones o Cavernas contaminadas por
  hongos : Micetoma-
aspergiloma
 CANCER PULMONAR
 Central
 Se cavita >20%
 Ant. Tabaco
 Sinónimo: escamoso, espinoso Variantes:
 Presencia de queratina Anillo de sello, células
mucinosas
EPIDERMOID Subtipos:
E  Ca. Bronquioalveolar
ADENOCARCINOMA
 Periférico  MÁS FRECUENTE
 Poco diferenciado
MACROCÍTICO  Periférico
 Células de > tamaño  Jóvenes <60 a
 Se cavita <20%  Sin ant. De tabaquismo

MICROCÍTICO
 Central
 Célular “en grano de avena o sal
y pimienta”
 Más agresivo, quimiosensible,
peor pronóstico
 Neuroendocrino (ACTH, AVP)
Adaptado de Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al: The
IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision
of t he TNM stage groupings in the forthcoming (seventh)
edition of the TNM classification of malignant tumours.
 Toracoscopia y cirugía toracoscópica
asistida por video:
• Toracoscopia introducción de un endoscopio para observar el
espacio pleural. Puede utilizarse para la visualización (pleuroscopia) o
para procedimientos quirúrgicos.
• Toracoscopia quirúrgica se conoce con mayor frecuencia como
cirugía toracoscópica asistida por video (CTAV, o VATS en inglés, video-
assisted thoracoscopic surgery).
• Pleuroscopia puede realizarse con el paciente con sedación
consciente en una sala de endoscopia, mientras que la CTAV requiere
anestesia general y se realiza en el quirófano. Ambos procedimientos
inducen un neumotórax para poder tener una imagen nítida.
I
N
•Evaluación: derrames exudativos, lesiones.

Toracoscopia: •Pleurodesis
•Rotura de tabique (Empiema)
•Precisión Dx. Enf. Maligna y TBC

D
I
C
A •Corrección de Neumotórax
•Bullectomía y cirugía

CTAV:
C
•Resección en Cuña
•Biopsia de Parenquima Pulmomnar
•Lubulectomía y Neumonectomía

I
O
N
E MENOS FRECUENTES
•Escision de masas mediastinicas benignas
•Biopsia y Estadificacion (Ca. Esófago)
•Simpatectomía de Hiperhidrosis

S
•Reparación de Lesiones
Video de Toracoscopia:
• https://www.youtube.com/watch?v=VjGH1LREMrg
 Contraindicaciones
Obliteracion adhesive al espacio
pleural

Ca. muy vascularizados

COMPLICACIONES

Fiebre después del procedimiento 16%

Hipertension Pulmonar grave

Desgarros pleurales 2%

Enfermedad pulmonary ampollosa

Enfisema subcutáneo 2%
grave.

Hemorragia

Perforación pulmonar
REFERENCIAS BILIOGRAFICAS:
• Principios de Cirugía S. I. Schwartz Ed., 9ª Ed.
Ed.Interamericana/McGraw-Hill (1 vol.). Madrid,
2.010. Sabiston Tratado de Cirugía
• Toracoscopia y cirugía toracoscópica asistida por video - Trastornos
pulmonares [Internet]. Manual MSD versión para profesionales.
Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/trastornos-pulmon
ares/procedimientos-diagn%C3%B3sticos-y-terap%C3%A9uticos-pulm
onares/toracoscopia-y-cirug%C3%ADa-toracosc%C3%B3pica-asistida-
por-video