Bloqueos de miembro superior

Bloqueo interescaénico

Bloqueo supraclavicular: Alternativa analgésica al bloqueo interescalenico en cirugía

artroscópica del hombro, se realiza palpación de la arteria subclavia en el hueso
supraclavicular. Reconocemos el surco interescalénico, haz clavicular del músculo
esternocleidomastoideo y su borde posterior. Se avanza en dirección perpendicular.

Se utiliza una técnica de neuroestimulación rm RADIA CIRCUNFLEJA CON 0.9 mA. RM con 0.5
mA.

Bloqueo axilar: cirugías de mano muñeca y antebrazo, se realiza mediante la guía de ecografía
para mayor previsión. Se utiliza neuroestimulación igual. Se identifica el nervio mediano,
nervio radial y nervio cubital.

Bloqueo de muñeca e interdigital:

Bloqueo del nervio radial: corre a lo largo de la cara medial del músculo supinador largo. Pasa
luego entre el tendón del supinador largo y el radio para perforar la fascia en la cara dorsal.
Justo por encima de la apófisis estiloides. Inervación dorsal del pulgar, dedo índice y mital
lateral del dedo medio.

El nervio mendiano se encuentra entre los tendones del palmar largo y del flexor radial del
carpo. Es el que más vamos a usar. Hacia la tabaquera anatómica esta el radial, más arriba el
mediano, y hacia afuera el cubital.
Se infiltra de 3-5ml a nivel de las apófisis estiloides, en mediano 5-8ml en el borde la muñeca
por debajo del retináculo flexor.

No se utilizan bloqueos en cirugías mayores de 1h :30min

Anestésicos locales:

-Ésteres: Procaina, cocaína cloroprocaina, tetracaina

-Aminas: Lidocaina, mepivacaina, etidocaina, bupivacaina, ropivacaina

Bloqueo de los canales de sodio, potasia y calcio. (No los canales de fuga) solo se bloquean los
canales de voltaje, a mayor mielinización de fibras nerviosas mayor capacidad de que penetre
el anestésico
Esta secuencia es importante para poder hacer un bloqueo

Fentanil e hidromorfona: anestésicos locales.

Bicarbonato de sodio incrementa la concentración de base libro no ionizada con lidocaína o

bupivacaina a 1meq o 0,1 meq.

Andrenalina: Casos en los que se necesite prolongar la anestesia, no en dedos, nariz.

Meperidina: anestesia en cesárea.

Artículo comparaba: el bloqueo supraclavicular y el interescalenico para bloqueo de plexo, fue
un metanalisis 6 ECA , de 1500 pacientes de los cuales 844 tuvieron un bloqueo
supraclavicular y 706 un interescalénico.

Criterios de inclusión: pctes con cirugía de hombro.

Se analizó el tiempo de anestesia, la calidad de la anestesia y los efectos adversos después de

los bloqueos.

Conclusión: no se comparo muy bien la eficacia por variación de los tiempo en las cirugías. Solo
un autor dijo q el interescalenico tuvo mejor eficacia en el tiempo. La única diferencia
significativa fue en bloque interescalenico porque tenía más efectos adversos disnea y
síndrome de horner.

Ellos sugieren hacer un bloque supraclavicular por sus efectos menos adversos y con un mismo
efecto en cuanto a la analgesia.

No adrenalina en zonas distales porq puede provocar necrosis

Supraclavicular mas riesgo de neumotorax

Anestesia raquídea = A la punción lumbar

Inyectamos hacia el espacio raquídeo el anestésico (Espacio subaracnoideo.

August Bier en 1898 utilizó la anestesia espinal para manejo de una lesión en el tobillo. En mas
del 50% presentaron cefalea a los 15 minutos más mareas, siempre al levantarse,
desapareciendo al acostarse.

Théodore Tuffer: demostraciones de inyección espinal de cocaína en Paris.

En Estados Unidos los primero cirujanos que lo hizo Dudley Tait y Guido Caileri en 1899.

En Latinoamérica el Dr. Ramón Pardo Galíndez

Anatomía: El conducto espinal se extiende desde el Foramen magno al hiato sacro. Los limites
anteriores son los cuerpos vertebrales anterior, lateral los pedículos, y la parte posterior las
aófisis espinosas. Existen tres ligamentos intermalinales, ligamento supraespinoso,
interespinso, ligamento amarillo.

Ligamento amarillo es importante porque es el que más resistencia da al paso del aguja,
cuando loa travesamos estamos en el canal medular.

3 Meninges: duramadre, aracnoides y piamadre.

El espacio subaracnoideo transcurre desde S2 hasta los ventrículos laterales en la porción

cefálica.

El LCR es un líquido transparente en agua de roca q tiene un volumen de 100-150ml. Hay un

recambio de 450ml al día por una ultrafiltración del plasma por los plexos coroideos, se
reabsorbe por las vellosidades coroideas.
 Bloqueo diferencial de las
diferentes tipos de fibras
nerviosas a los efectos ante
los anestésicos locales. Las
fibras C son más pequñas y
transmiten y se bloquean con
mayor facilidad. Las fibras
motor y sensitivas son más
gruesas.

A nivel cardiovascular: hipotensión directamente proporcional al bloqueo. El bloqueo

simpático da reducción de la resistencia vascular y menor retorno venoso. El bloqueo por
debajo de T4 proprociona vasconstricción de las extremidades inferiores. Por arriba de T4
bradicardia, menor gasto cardiaco, hipotensión.

A nivel respiratorio no tiene bloqueo sobre la respiración, solo sobre músculos intercostales, lo
cual no afecta mucho. Solo en pacientes con EPOC o con una reserva respiratoria limitada.

Efectos viscerales: de S2-S4 puede provocar una vejiga atónica provocando retención de
grandes volúmenes de orina sobre todo cuando se mezcla con opioides

Intestinal de t5-l1 contracción del intestino delgado y grueso

Neuroendocrino bloqueo de T5

Termorregulación: redistribución de calor central a la periferia. Por perdida de

vasoconstricción. Los escalofríos son comunes.

Efectos sobre el SNC: puede suprimir la conciencia por el efecto del sistema activador reticular.
Bloqueo simpático: da mucho de los cambios fisiológicos en la técnica anestésica. Se bloquea;
perdemos tono, hipotensión, vasodilatación, menos retorno venoso, menos gasto cardiaco,
menos flujo sanguíneo a los tejidos.

No podemos dar anestesia raquídea en un paciente en shock, solo en un paciente con buen
estado hemodinámico. No en paciente sangrando ni en shock.

CONTRAINDICACIONES

Podemos crear una herniación en una presión intracreaneal aumentada.

¿Por qué debemos seleccionar bien el instrumental que vamos a utilizar? Ya que existe un
efecto secundario que se puede evitar; esta es la cefalea postpunción debido a la perdidad de
LCR que genera disminución de la presión intracraneal, puede ser por una supresión del
cerebro hacia el foramen magnos el cual tira las estructuras cercanas. Y también puede ser por
vasodilación compensadora por la perdida del LCR. Esta cefalea es característica porq empeora
cuando la persona esta de pie y mejora cuando esta 15 minutos acostada o sentada.

A las 24 horas del postoperatorio puede ocurrir cefalea postpunción, si es inmediatamente

después del procedimiento, no es cefalea postpunción. Es estrictamente posicional.

Estrategias para evitar la cefalea postpunción:

Debemos tomar en cuenta la dirección de las fibras de la duramadre; son longitudinales, lo

ideal es hacer una incisión paralela, de est amanera evitamos cortar las fibras.

Si utilizamos una aguja cortante va a generar mas daños, si utilizamos una aguja roma
evitamos cefalea postpunción en un 25-50%.
El tamaño de la aguja sera proporcional al lcr q se va a fugar. Agujas más pequeñas de la 25-27

El doc usa solo 27, si hace le sumamos como vamos a dirigir el bicel, solo cone sas dos cosas
reducimos la psobilidad de causar cefalea postpunción. + aguja roma. Practicamente no va a
tener cefalea.
Posiciones, decúbito lateral, decúbito prono( se utilizan anestesico hipováricos (realmente esta
en desuso porq es difícil acceder al espacio raquideo) , o sedestación.

Se puede realizar una posición en silla de montar, para q el anestesico baje a las nalgas. ¿Cuál
usamos? La que el anestesiólogo sabe.

¿Cómo realizar la técnica? En espacios comprendidos entre l2 y l5 porque aquí se lesione

menos la medula.
Abordaje sobre línea media: Se introduce a aguja por debajo de la apofisi espinosa

Abordaje paramedial: cuando tenemos deformidades raquídeas, por fuera de la apófisis

espinosa hacia el eje mayor de la columna atravesando la musculatura paravertebral, no
agunlar la aguja de manera cefálica.

Taylor o lumbosacro: L5-S1 aguja media, mas a bajo a a la línea de tufier.

Se infunde0,2ml / segundo.
Elección del fármaco.
Acción prolongada

En el país tenemos lidocaína o bupivacaina.. Si tenemos un procedimiento un procedimiento

menos de una hora utilizamos lidocaína, pero si tenemos una prótesis de cadera no usamos
lido usamos bupivacaina.

La bupivacaina inyectada directamente al vaso es cardiotóxica, la levobupivacaina no.

 La morfina es hidrofila: la morfina intratecal tiene efectos no deseados, permanece mas
tiempo en el espacio raquideo. Causando depresión respiratorio.

Fentanilo lipófilo: es rapidamente absorbida

Anestesia general vs anestesia espinal en artroplastia. EEn la perdida de sangre operatoria, tvp,
nauseas y vómitos.

Los opiodes dan prurito

Anestésico hiperbárico: anestésico con mayor densidad con respecto al cefaloraquideo, tiende
a irse donde la gravedad lo indique. Esencialmente se añade glucosa y por eso hay mayor
baricidad. Se va a la posición a la q se posiciona al paciente.
Articulo

Compara la anestesia general vs la espinal para la artroplastia. La artroplastia total de cadera

que es un procedimiento doloroso. Estima y comparación.

Los criterios: Pacientes que se sometieron a una artroplastia total de cadera.

5 estudios, metanaliss donde se evaluaron varios parámetros:

Pérdida total de sangre, no hubo diferencia

TVP no hubo dif significativa

Aparición de las náuseas: anestesia raquídea menos náuseas y Reducción de la estancia

hospitalaria.
Anestesia general para hemodinamicamente inestables, no en hemodinamicamente estables

Hubiera sido ideal si en el metanalisis se incluía el parámetro de dolor posoperatorio ya que en

una artroplastia de cadera el dolor es inminente y necesitamos saber cual da como resultado
una reducción del dolor.

En una mujer embarazada es mejor evitar la AGB, es mejor utilizar raquídea. Siempre q se
pueda bloquee, es mejor.

MÁXIMO se tiene 4 horas de bloqueo con esta técnica.

Idea para cirugía de tobillo y o pie traumático.