Universidad de Concepcin

Facultad de Medicina
Anestesiologa

Anestesia
Raqudea
Internas:
- Melissa Castaeda T.
- Jacqueline Nez C.
6 Medicina
5 de Mayo de 2010

Anestesia
Anestesia local: Un frmaco anestsico insensibiliza una parte reducida y
especfica del cuerpo.
Anestesia General: Intervencin farmacolgica usada para producir un
estado reversible de depresin neuronal, suprimiendo la conciencia y la
habilidad de responder a estmulos nociceptivos.
Regional:Induccin de insensibilidad en una zona corporal, en forma
controlada y reversible
Anestesia nervios individuales
Femoral
Cubital
Anestesia troncos
Plexos
Bloqueo simptico
Anestesia Neuroaxial
Epidural
Subaracnodea

Definicin
La Anestesia Espinal (raqudea o subaracnodea) es la
anestesia regional que se obtiene al administrar una
solucin anestsica en el espacio subaracnodeo,
produciendo bloqueo sensitivo y motor.

Un poco de
Historia:

J. L. Corning Neuropatlogo Norteamericano,

precursor de la raquianestesia, realiz trabajos de
seccin funcional de la mdula con fines teraputicos,
practicados en 1885.
Bier de Alemania fue quien por primera vez inyect
solucin de cocana en el canal raqudeo, con fines
anestsicos, en 1898.
En Estados Unidos fueron Tait y Gaglieri los que
practicaron las primeras raquianestesias en 1899,
seguidos pronto por Rudolph Mattas, que hizo las
primeras publicaciones en el mismo ao.
En Argentina fue en 1900, el Dr. J. Aguilar puso en

Recuerdo Anatmico
33 vrtebras:
-7
cervicales
-12
torcicas
- 5 lumbares
- 5 sacras
-4
coccgeas
Extensin mdula en el adulto: T12-L3
(90% de los casos termina en borde
inferior de L1)

Recuerdo Anatmico
La mdula espinal da origen a 31 pares de
nervios, cada uno con su raz motora
anterior y su raz sensitiva posterior
Los nervios cada vez deben recorrer mayor
distancia para alcanzar el agujero vertebral
correspondiente (Cauda equina)

Recuerdo Anatmico
Irrigacin medular
Arteria espinal anterior
Arterias espinales posteriores

Estas arterias reciben

irrigacin de:
Arterias vertebrales y arteria
cervical profunda en el cuello
Arteria intercostal a nivel
torcico
Arteria de Adamkiewicz a nivel
lumbar

Anatom
Contenido
del canal
a raqudeo:
Contiene:
Mdula espinal
Nervios raqudeos
Meninges
Espacio peridural

Recuerdo Anatmico

Referencias de relevancia en
Anestesia Espinal
Lnea de Tuffier:
lnea que une ambas
crestas ilacas.
Coincide con el
espacio L3-L4 o con
la vrtebra L4.
Apfisis espinosas
permiten ubicar la
lnea media.

Recuerdo Anatmico
Planos a atravesar en
Anestesia Espinal:
1. Piel
2. Celular subcutneo
3. Ligamento
supraespinoso
4. Ligamento
interespinoso
5. Ligamento amarillo
6. Espacio peridural
7. Duramadre

Fisiologa de la Anestesia
Espinal
Consiste en la interrupcin
del impulso nervioso entre la
periferia y el SNC en los
segmentos bloqueados,
comprometiendo la
transmisin de las
estructuras somticas
(sensorial y motora) y
viscerales (sistema nervioso
autnomo)

Fisiologa de Anestesia Espinal

Bloqueo Somtico
Debido a que los nervios no son homogneos y existen
distintos tipos de fibras en ellos, el inicio de la anestesia
no es uniforme.
La secuencia del bloqueo es el siguiente:
1) Bloqueo simptico y aumento de la
temperatura.
2) Prdida de sensacin de dolor y temperatura.
3) Bloqueo de la propiocepcin y tacto profundo.
4) Bloqueo motor
Las fibras mielnicas pequeas se bloquean
facilmente que la fibras grandes amielnicas.

ms

Esto explica porque la fibras A gamma y B

(propiocepcin y simpticas) se bloquean ms
facilmente que las A alfa y las C (motoras y dolor).

Fisiologa de Anestesia Espinal

Bloqueo
Visceral
Sistema Cardiovascular:
Vasodilatacin con la consiguiente
hipotensin por disminucin de la
RVP y del retorno venoso. Las
fibras que regulan el tono arterial
y venoso son de los segmentos T5
a S1.
La
hipotensin
se
previene
corrigiendo la hipovolemia. Puede
usarse fenilefrina o efedrina.

Fisiologa de Anestesia Espinal

Pulmonar:
Prcticamente
ventilatoria.

Bloqueo
Visceral
no

compromete

la

funcin

El bloqueo motor puede bloquear los msculos

intercostales
y
los
abdominales
anteriores,
comprometiendo
parcialmente
la
mecnica
respiratoria en pacientes con alteraciones previas
severas.

Fisiologa de Anestesia Espinal

Bloqueo
Visceral
Gastrointestinal:
Predomina el tono vagal con un
intestino con
peristalsis activa. En
bloqueos
superiores
a
T9
son
frecuentes las nuseas y vmitos.
Funcin renal:
Retencin urinaria por aumento del
tono del esfnter y atona vesical por
bloqueo sacro.
Endocrino:
Puede llegar a abolir la respuesta
neuroendocrina
frente
al
estrs
quirrgico.

Indicaciones
Procedimientos
quirrgicos
en
hemicuerpo inferior (abdominales o
plvicos; inguinales o de EEII; obsttricos;
urolgicos, etc).
Analgesia postoperatoria.

Contraindicacione
Contraindicacione
ss

Tcnica
Tcnica

Equipo Completo
Equipos de Pabelln (monitor, mquina de anestesia,
elementos de reanimacin).
Bandeja con:
- 2 jeringas: 3 y 5 ml con sus agujas.
- Un pao clnico.
- Trula estril para preparar campo.
- Trocar espinal con conductor
- Drogas a utilizar.

Tcnica
Tcnica

Lo importante es lograr buena apertura de

espacios intervertebrales (mxima flexin de la

Tcnica
Trcares espinales
- Mientras menor el dimetro menor
la incidencia de cefalea pospuncin.

- Poseen estilete interior con

su
correspondiente
introductor.

-Ideal usar el trcar conocido como

punta de lpiz. ste separa las
fibras
de
la
duramadre
sin
cortarlas, disminuyendo as la
incidencia de cefalea post-puncin
a menos del 1% (versus 9% con
Quincke 25G).
Agujas:
Cortan fibras de la duramadre:
Quincke
Separan fibras: Whitacre y Sprotte
(atraumticas, con forma punta
lpiz). Calibres 22-29G, el ms
utilizado el 27

Tcnica
Preparacin del Paciente
Se monitoriza con ECG continuo, PA y
oximetra de pulso y se instala va
venosa (18G mnimo).
Se coloca en posicin y se identifican
los reparos anatmicos (Lnea de
Tuffier, ap. Espinosas).
Anestesilogo procede a lavado
quirrgico, colocarse guantes estriles
y pincelar zona puncin.
Se asla campo y se identifica
espacio intervertebral en que se har
puncin.
Se inyecta anestsico local haciendo

2 paquetes de gasas verdes

Guantes estriles
Jeringa 10 y 5 cc.
Agujas IM y SC.
Apsito autoadhesivo
pequeo
Aguja raqudea
Suero salino 10 cc
1 amp. Lidocaina 1%
1 amp. Bupivacaina
Hiperbrica
Antispticos

Tcnica
Puncin lumbar
Abordajes
clsicos

Lnea
media

Paramedi
al

VENTAJAS

DESVENTAJAS

VIA MEDIA

La ms frec.
L2-3, L3-4

- % sup de fracasos
-obliga a flexionar mucho la
espalda
-favorece trauma de lig
interespinoso
(dorsalgias)
-No evita quistes degenerativos en
lig interespinoso

VIA
LATERAL

a 1,5-2 cm de lnea media

til en pac obesos con
espacio interespinoso
osificado, degenerado, o que
no adoptan posicin correcta.
Facilita colocacin del
catter
Disminuye a la la
incidencia de parestesias

Mas dolorosa
Mas riesgo de efraccin vascular
en parturientas
Mas riesgo de px de venas
epidurales

Tcnica
Puncin Lumbar Lnea Media
Se inserta introductor firmemente en ligamento supraespinoso en 1/3 inferior de
espacio interespinoso.
Se avanza por la lnea media en direccin levemente ceflica (100-105).
El bisel mirando lateralmente.
Cambio de resistencia al atravesar ligamento amarillo y dura.
Se remueve mandril del trocar y se observa el flujo de LCR por aguja.
Conectar jeringa con solucin anestsica.
Se aspira para confirmar permeabilidad y posicin.
Se inyecta anestesia.

Drogas Anestsicas
Se asocian drogas que acten
por distintos mecanismos.
Tenemos: Anestsicos Locales,
Opioides y alfa-adrenrgicos.
Esto
permite
el
uso
de
menores dosis de cada una de
ellas,
buscando
menor
incidencia de efectos adversos
con un efecto analgsico igual
o superior.

Drogas Anestsicas
Anestsicos
Locales
Bloquean la conduccin nerviosa principalmente
a nivel radicular, de forma transitoria y reversible.

Los ms usados son:

- Lidocana 2% isobrica y al 5% hiperbrica.
- Bupivacana
hiperbrica.

0,5%

isobrica

al

0,75%

Drogas Anestsicas
FACTORES RELACIONADOS CON
LA TECNICA

FACTORES RELACIONADOS
CON EL PACIENTE

1) ALTURA DE INYECCION:
la anestesia se extiende a todas
las mtameras situadas por
debajo del punto de inyeccin,
que suele ser lumbar.

1)ESTATURA: controversia en
el adulto.

2) VELOCIDAD DE INYECCION: si
es rpida se acompaa de un
nivel sup. de anestesia ms
elevado que con inyeccin lenta
(excepto con soluciones
hiperbricas)
3)POSICION DEL PAC.:
nivel superior de anestesia ms
alto en decbito lateral
Nivel ms bajo con paciente

2)EDAD: con la edad

densidad del LCR y a vol.
iguales de AL se consigue un
nivel sup. de anestesia pero
la latencia de instalacin del
bloqueo se prolonga.
3)PESO: el nivel sup. de
anestesia que se consigue
con AL, de forma constante
y proporcional con el IMC
(excepto en soluciones

Drogas Anestsicas
Efecto de la Baricidad en la difusin de la
solucin inyectada en le espacio raqudeo en
posicin sentado.

Drogas Anestsicas
Dosis (mg)

Duracin (min)

Hasta T10

Hasta T4

Sin
epinefrina

Con
epinefrina
0,2 mg

Lidocana (5% en
dextrosa al 7,5%)

50-60

75-100

60

75-100

Tetracana (0,5% en
dextrosa al 5%)

6-8

10-16

70-90

100-150

Bupivacana (0,75% en
dextrosa al 8,5%)

8-10

12-20

90-120

100-150

Ropivacana (0,5% en
dextrosa)

12-18

18-25

80-110

Levobupivacana

8-10

12-20

90-120

100-150

Drogas Anestsicas
Opiodes
Actan sobre los receptores mu, delta y kappa de
mdula. Producen analgesia actuando en el asta
dorsal e inhiben la transmisin del dolor en forma
pre y postsinptica.
En general sus efectos son:
1.
2.
3.
4.

Mejoran la calidad del bloqueo.

Aumentan la duracin del bloqueo.
Producen analgesia postoperatoria.
Producen sedacin.

Drogas Anestsicas
Alfa-adrenrgicos
- Uso de epinefrina
- Objetivos: - reducir la absorcin del AL;
- puede aumentar la difusin;
- disminuir la latencia; y
- aumentar la duracin e intensidad
del
bloqueo sensitivo y motor.
- Dosis de 50 a 200 ug.

Consideraciones Clnicas
Factores que determinan

Distribucin del anestsico en LCR

Duracin de la anestesia

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

1. Anestsico utilizado

Velocidad de inyeccin
Nivel de inyeccin
Volumen de la solucin
Baricidad de la solucin
Posicin del paciente
Volumen del espacio subaracnoideo
Produccin de turbulencias en LCR

2. Concentracin inicial
de la droga.
3. Vasoconstrictores u
otras drogas
utilizadas.

Complicacione
s
La Anestesia Espinal es el bloqueo regional ms
peligroso con el 85% de los paros cardacos, el
50% de las muertes y el 50% de las lesiones
neurolgicas.
Principal causa de muerte es el paro cardaco que
siempre es precedido de bradicardia.
La mortalidad en Anestesia Espinal es de 1 a 1,5
por 10.000 anestesias.
En la actualidad, el aparente incremento en el
peligro
de
la
Anestesia
Espinal
puede
relacionarse ms con la ciruga y los pacientes
geritricos que con la anestesia misma.

Complicaciones Anestesia Espinal

Complicaciones Generales
Hipotensin

Cefalea

Retencin
urinaria

Nuseas
y vmitos

Complicaciones durante puncin

Parestesias

Puncin hemorrgica

Complicaciones Neurolgicas
Bloqueo Fallido
Anestesia Espinal Total

Lumbalgias

Complicaciones
Hipotensin
- Es la complicacin ms frecuente.
- Se considera complicacin cuando el descenso es superior al 30% de los
valores basales.
- Se produce por la vasodilatacin secundaria al bloqueo simptico.
- Su prevencin y tratamiento son muy importantes y requiere reposicin de
volumen, correccin de la bradicardia y uso de vasopresores. De stos, los ms
usados son:
1) Efedrina al 6%: Diluirla a 10 ml, dosis 6 mg (1 ml) en bolo y
repetir cuando sea necesario.
2) Fenilefrina: dosis 50 ug en bolo. (Ampolla: 10mg por ml, diluirla
a 20 ml logrando una concentracin de 500 ug por ml, luego volver a
diluir 1 ml a 10 ml, logrando la concentracin a utilizar: 50 ug por ml).

Complicaciones
Cefalea
Aparece entre 12-48 horas luego de la puncin, tiene clara influencia
postural, aumenta al sentarse, puede acompaarse se nuseas, vmitos y
trastornos visuales o auditivos.
Se produce por la traccin de vasos y nervios debido a la salida de LCR.
El tratamiento consiste en reposo, hidratacin y analgesia. Parche
epidural de sangre en casos refractarios.

Retencin urinaria

Por bloqueo de races sacras que inervan

vejiga (aparece globo).

Nuseas y vmitos

Favorecidos por estimulacin vagal e

hipotensin. Mejor profilaxis es prevenir
esta ltima.

Lumbalgias

Dado por la relajacin muscular intraoperatoria que

provoca la desaparicin de la lordosis lumbar.

Complicaciones
Complicaciones durante puncin:
Parestesias
Significa que se ha hecho contacto con una raz de la cola de caballo.
Debe modificarse la posicin de la aguja y vigilar que no se produzca dolor
o parestesia durante inyeccin de solucin.

Puncin hemorrgica
Si sangre aclara rpido y sale LCR claro se debe continuar inyeccin.
Si persiste salida de sangre significa que bisel se encuentra en un vaso.
Corregir posicin de aguja o cambiar de espacio.

Bibliografa
Gallardo J. Manual de anestesia regional. Cap
8: Anestesia Espinal. Editorial Mediterrneo
2006.
Herrera O. Anestesiologa clnica, Cap 32,
Tercera edicin, 2008.