PERMISO DE TRABAJO ESPECÍFICO Revisión: 00

Fecha de Elaboración
17-07-2022

2. DATOS DEL TRABAJO:

SOLICITADO POR: FECHA DE SOLICITUD:

LUGAR DONDE SE REALIZARÁ LA LABOR: DATOS DEL TRABAJO:

FECHA: DESDE: HASTA:

3. IDENTIFICACIÓN DE ACTIVIDAD CRÍTICA A REALIZAR:

a. Labores en alturas, sobre 1,8 metros a nivel de piso en cualquier tipo de plataforma
b. Labores de conducción u operación de maquinaria pesada y/o mecánica
c. Utilización de maquinarias de corte o dimensionado eléctricas y/o mecánicas
d. Mantención o intervención de tableros y/o paneles eléctricos energizados
e. Espacios confinados, disminución de aire y exceso de material particulado suspendido.
f. Otros: Trabajo sin uso de arnés en piso 4 y/o en piso donde se encuentran instaladas
ventanas.

4. LISTADO DE TRABAJADORES AUTORIZADOS A REALIZAR LABOR ESPECIFICA:

N° NOMBRE RUT FIRMA

1.
2.
3.
4.
5.

5. DETALLAR CONDICIONES DE TRABAJO: SI NO N/A Responsable Ejecución Fecha

Trabajador/es recibe/n Charla de 5 minutos previa a actividad
y se firman los registros correspondientes (adjuntar).

Trabajador/es tiene/n todos sus EPP necesarios para realizar

la labor crítica, en caso de no tenerlos, se realiza reposición
Las condiciones de trabajo son las óptimas para la ejecución
de esta.

6. IDENTIFICACIÓN DE RESPONSABLE:

Nombre Cargo Firma

Prevención de Riesgos no autoriza labores que expongan deliberadamente la vida y salud de los trabajadores/as indicadas en este documento.