Permisos de Trabajo

Rev. 0
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0 ARNULFO TAPIA VICTOR ARAGON KARLA DURAN

30/07/2019 30/07/2019 09/09/2019

PROCEDIMIENTO PARA
PERMISOS DE
TRABAJO

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 Permisos de Trabajo
Rev. 0
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1. DOCUMENTOS Y REGISTROS

F01……….Control de permisos de trabajo.

F02……….Permiso de trabajo con chispa, soldadura y/o Fuego abierto.

F03……….Permiso excavación y/o perforación.

F04……….Permiso izaje con hiab, grúa etc.

F05……….Permiso cesta izada.

F06……….Permiso salida de cesta izada.

F07……….Permiso de equipos móviles cerca de línea Eléctrica.

F08……….Permiso espacios confinados.

F09……….Permiso para trabajos en altura.

F10……….Permiso para trabajos con riesgo eléctrico.

F11……….Permiso para trabajo con sustancias químicas Peligrosas.

F12……….Permiso para transporte de materiales en obra.

F13……….Listado de personal capacitado y autorizado.

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 F01 Rev. 0
BITACORA DE CONTROL DE PERMISOS DE TRABAJO
PROYECTO: BUILDING III AND PARKING TOWER FECHA:02-06-2020
SUBCONTRATA:SEDITRC

PERMISO DE TIPO DE
TRABJO No: PERMISO DESCRIPCION TRABAJOS A REALIZAR OBSERVACIONES

RESPONSABLE DE CONTROL Y ARCHIVO DE PERMISOS DE TRABAJO:

PAGINA No.
 NFINADO EN CASO
AFI

F02 Rev. 0
PERMISO DE TRABAJO CON CHISPA, SOLDADURA Y/O FUEGO ABIERTO
PROYECTO: FECHA:
SUBCONTRATA: No. Permiso:

A SOLICITUD
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:
LUGAR: (Concretar)
A REALIZAR POR LA EMPRESA: DESDE LAS: DEL: / /
SE CONSIDERA UN ESPACIO CO RMATIVO, ADJUNTAR PERMISO PARA ESPACIOS
CONFINADOS. HASTA LAS: DEL / / PERMISO SOLICITADO POR:
PERMISO VÁLIDO HASTA LAS: DEL: / / REVALIDADO HASTA LAS: DEL: / /
POR: FIRMA: FECHA: / /

B ACCIONES PREVIAS AL INICIO DEL TRABAJO

PRUEBA DE EXPLOSIVIDAD (Especificar características):
AISLAR FUENTES DE CALOR (Especificar):
DESPEJAR O AISLAR COMBUSTIBLES (Especificar):
AISLAR ÁREA DE TRABAJO (Especificar):
INSTALAR SISTEMA DE EXTRACCIÓN/DILUCIÓN (Especificar)
VACIAR/PURGAR/INUNDAR/INERTIZAR (Especificar)
ENCLAVAMIENTO DE LA INSTALACIÓN ELÉCTRICA (Lugar de enclavamiento)
PUESTA EN TIERRA (Especificar)
CONEXIONES EQUIPOTENCIALES (Especificar)
OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS (Especificar)

C MEDIDAS PREVENTIVAS A APLICAR DURANTE EL TRABAJO

MEDICIÓN DE EXPLOSIVIDAD (Frecuencia: HORAS, RESULTADOS Y FIRMAS:

MEDICIÓN CONTINUA DE EXPLOSIVIDAD (Alarma ajustada a % de LIE. Alarma acústica Alarma óptica
VIGILANTE CONTRA INCENDIOS PERMANENTE (Equipo requerido)

EPP ESPECIAL (Especificar)

HERRAMIENTAS O CALZADO ANTICHISPA (Especificar)

OTRAS MEDIDAS (Especificar)

D OBSERVACIONES

Superv. Seguridad
Operario Operario Jefe de Equipo de Trabajo Jefe de Seguridad Jefe de Seguridad del Cliente
Subcontratista
 Gas:
Voltios
Kg/cm2
Diám. m.
A
Especificar: F03 Rev. 0
PERMISO DE EXCAVACIÓN / PERFORACIÓN

PROYECTO: FECHA:
SUBCONTRATA: No. Permiso:

A SOLICITUD Lugar y motivo de la excavación/perforación:

Se adjunta plano de localización Si No

Fecha de inicio: / / Duración prevista hasta: / / Permiso válido hasta: / /

Solicitado por: Empresa: Fecha: / /

Permiso ampliado hasta: / / Permiso ampliado por: Fecha: / /

B DIMENSIONES Y TERRENO
PROFUNDIDAD: Media: m. Máxima: m.
ANCHURA: m. LONGITUD: m.
TIPO DE TERRENO:

C INSTALACIONES SUBTERRÁNEAS AFECTADAS

SI NO FIRMA FECHA
TUBERÍA DE GAS Comprobado por
LÍNEA ELÉCTRICA Comprobado por
TUBERÍA C. INCENDIOS Comprobado por
ALCANTARILLADO Comprobado por
OTRAS INSTALACIONES Comprobado por

NOTA: En caso de conducciones subterráneas, se adjuntará un plano en el que se marcarán las trazas de las conducciones y la correspondiente cota de enterramiento.

D RIESGOS Y MEDIDAS PREVENTIVAS

DERRUMBAMIENTO Y DESPRENDIMIENTO
SI NO
SE REQUIERE TALUD Ángulo de talud A partir de: metros del fondo.
SE REQUIEREN BERMAS Longitud de meseta Metros Alturas de contra meseta: metros
SE REQUIERE ENTIBACIÓN Ligera: Semicuajada: . Cuajada: Otros:
Especificar:
OTROS REQUERIMIENTOS Especificar:
DISTANCIA DE SEGURIDAD AL BORDE: Para solicitaciones estáticas: metros
Para solicitaciones dinámicas: metros
CAÍDA DE PERSONAS Y VEHÍCULOS AL INTERIOR

EN CASO AFIRMATIVO, ADJUNTAR PERMISO PARA ESPACIOS CONFINADOS.

TRABAJOS EN PROXIMIDAD DE LÍNEAS EN CARGA SI NO
SE DEBE REALIZAR EXCAVACIÓN MANUAL DE APROXIMACIÓN?
EN CASO AFIRMATIVO, MEDIDAS A ADOPTAR:
OTRAS MEDIDAS, ESPECIFICAR: Herramienta antichispa

Guantes y calzado dieléctrico

EPP especial

Otros, especificar:
MEDIDAS ADICIONALES
APLICAR BLOQUEO FÍSICO (Especificar líneas o instalaciones: )
DRENAR Y LIMPIAR O LAVAR
INUNDAR O ANEGAR O CREAR ATMÓSFERA INERTE
VIGILANTE CONTINUO (Para controlar: )
OTRAS MEDIDAS ADICIONALES (Especificar: )

SI NO

LA EXCAVACIÓN REQUIERE DE BALIZAMIENTO Distancia del balizamiento al borde metros

SE REQUIERE PROTECCIÓN RÍGIDA RESISTENT Distancia de la protección al borde metros
SE REQUIERE SEÑALIZACIÓN ESPECIAL Especificar:
SE REQUIERE PROTECC. PERSONAL ANTICAÍD Tipo de protección:
Anclaje:
ATMÓSFERA PELIGROSA SI NO
SE CONSIDERA LA EXCAVACIÓN COMO ESPACIO CONFINADO?
E OBSERVACIONES

Operadores de maquinaria interviniente y/o encargado de Supervisor de Seguridad,

Jefe de Seguridad Jefe de Seguridad del Cliente
excavación Subcontratista

Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha
 F04 Rev. 0
PERMISO DE IZAJE CON HIAB, GRÚA, ETC.
PROYECTO: FECHA:
SUBCONTRATA: No. Permiso:

A SOLICITUD OPERACIÓN A REALIZAR:

LUGAR (Detallar): FECHA: / /

HORA DE INICIO: DURACIÓN PREVISTA Hora EMPRESA SOLICITANTE:
RESPONSABLE DE LA OPERACIÓN (de la empresa solicitante)

B DATOS DE LA GRÚA O CAMIÓN GRÚA EMPRESA: IDENTIFICACIÓN

:
DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD SELLADO POR ÓRGANO COMPETENTE
INSPECCIÓN PERIÓDICA ACTUALIZADA (FICHA DE INSPECCIÓN OFICIAL)
MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE EMPRESA CONSERVADORA (SEMESTRAL)
INSPECCIÓN DIARIA (CHECK LIST EN FORMATO EXISTENTE)
DIAGRAMA DE CARGAS A BORDO O CLARAMENTE REPRESENTADO (EN ESPAÑOL)
LIBRO DE INSTRUCCIONES A BORDO (EN ESPAÑOL)
LIMITADOR DE CARGA O DE MOMENTO QUE DETENGA MOVIMIENTOS PELIGROSOS
FINAL DE CARRERA DEL ÓRGANO DE APREHENSIÓN

C DATOS DEL OPERADOR

NOMBRE:
EMPRESA:
LICENCIA DE OPERADOR N° FECHA DE EMISIÓN: VIGENCIA:

TIPO: COMENTARIOS:

DG OBSERVACIONES
ELEMENTOS AUXILIARES DE IZADO
ESTROBOS Y ESLINGAS INSPECCIONADOS Y MARCADOS CON SU CARGA MÁXIMA DE UTILIZACIÓN
(CMU) GRILLETES INSPECCIONADOS Y MARCADOS CON SU CMU
OTROS ELEMENTOS AUXILIARES INSPECCIONADOS Y MARCADOS CON SU CMU (Especificar)
SE REQUIERE ESLINGADO ESPECÍFICO (Indicarlo

ESupervisión de Seguridad,
CONFIGURACIÓN Y CARGA EXTENSIÓN DE GATOS:
Jefe de Seguridad Jefe de Seguridad 100%
del Cliente
Operador de Grúa o
50% SOBRE RUEDAS
Señalista OTROS Operario
Subcontratista Camión
Especificar:
SE UTILIZA PLUMÍN (En caso afirmativo, especificar plumín: )

CONTRAPESO Ton. SECTOR DE TRABAJO: 360° Por detrás

Nombre,
LONGITU firma
DE LA y fecha
PLUMA Nombre,metros
firma y fecha Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha
(La máxima si es variable) CARGA SEGURA EN DIAGRAMA DE CARGAS: Ton.

RADIO DE TRABAJO: metros

(El máximo si es variable)

PESO DE LA CARGA: Ton. Determinada por: CARGA DE TRABAJO

PESO DEL GANCHO, ESLINGAS, GRILLETES Y

Ton.
ELEMENTOS AUXILIARES

RELACIÓN CARGA DE TRABAJO / CARGA SEGURA EN DIAGRAMA DE CARGAS: < 0.75

Marcar con un aspa (X) la comprobación de:

ASENTAMIENTO CALZADO EXTENSIÓN DE GATOS NIVELACIÓN CONTRAPESO SECTOR DE TRABAJO
Comprobado por: Firma:

F MEDIDAS DE SEGURIDAD PREVIAS

BALIZAMIENTO DE LA OPERACIÓN
REUNIÓN PREVIA (Especificar)
PRESENTACIÓN CONTINUA DEL SUPERVISOR (Indicar
nombre) PERMISO ADICIONAL REQUERIDO (Especificar)
OTRAS MEDIDAS DE SEGURIDAD (Especificar)
 F05 Rev. 0
PERMISO PARA TRABAJAR DESDE CESTA SUSPENDIDA CON GRÚA

PROYECTO: FECHA:
SUBCONTRATA: No. Permiso:

A SOLICITUD PERMISO SOLICITADO EMPRESA:

POR:

TRABAJO A REALIZAR Y LUGAR (Concretar lo más

posible): FECHA: //

B DATOS DE LA GRÚA

IDENTIFICACIÓN DE LA GRÚA: PERTENECIENTE A LA

EMPRESA:
IDENTIFICACIÓN DE LA
PERTENECIENTE A LA
CESTA PESO DE LA CESTA: kg. CARGA MÁXIMA DE LA CESTA: Kg ÚLTIMA REVISIÓN: / /

C CONDICIONES DE ELEVACIÓN ASENTAMIENTO: CALZADO: NIVELACIÓN: EXT. GATOS:

Especificar:
SE UTILIZA (En caso afirmativo, especificar plumín: )
PLUMÍN

LONGITU DE LA PLUMA metros

(La máxima si es variable) CARGA SEGURA EN DIAGRAMA DE Ton.
CARGAS:

RADIO DE TRABAJO: metros

(El máximo si es variable)

PESO DE LA CARGA: Kg (Incluyendo ocupantes) CARGA DE TRABAJO: Ton.

(Cesta más contenido)
PESO DEL GANCHO Y ELEMENTOS Kg
AUXILIARES

RELACIÓN CARGA DE TRABAJO / CARGA SEGURA EN DIAGRAMA DE < 0.5

CARGAS:

D PRUEBA PREVIA A SUSPENSIÓN

CARGA DE PRUEBA = 1.25 x Carga Máxima de la Cesta Kg

=
PRUEBA DE SUSPENSIÓN DE LA CESTA CON LA CARGA DE PRUEBA, DURANTE CINCO MINUTOS, EN TODAS LAS POSICIONES DE
TRABAJO.
PRUEBA REALIZADA: SI NO
PRUEBA PRESENCIADA FIRMA: FECHA: / /
POR:
E MEDIDAS DE SEGURIDAD PREVIAS

MÁSCARAS DE ESCAPE EN LA CESTA (Especificar máscaras y filtros)

EQUIPO DE PROTECCIÓN EN LA CESTA (Especificar)
EQUIPO DE CONTRA-INCENDIOS EN LA CESTA (Especificar)
FINAL DE CARRERA DEL ORGANO DE APREHENSIÓN EN POSICIÓN DE INTERRUMPIR EL MOVIMIENTO EN CASO DE
ACTIVACIÓ OTRAS MEDIDAS DE SEGURIDAD (Especificar)

F OBSERVACIONES

Supervisor de Seguridad del

Jefe de Seguridad Supervisor de Seguridad, Gruísta Personal en la Cesta
Cliente
Subcontratista

Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha
 F06 Rev. 0
PERMISO DE SALIDA DE CESTA DE PLATAFORMA ELEVADORA DE PERSONAL
PROYECTO: FECHA:
SUBCONTRATA: No. Permiso:

A SOLICITUD PERMISO SOLICITADO POR: EMPRESA:

LUGAR DE TRABAJO: FECHA: / / HORA INICIO: HORA TÉRMINO:
DESCRIPCIÓN DE LA OPERACIÓN (Detallar lo más posible):

B DATOS DE LA PLATAFORMA Y OCUPANTES

PLATAFORMA N° EMPRESA:
NOMBRE DEL OPERADOR: LICENCIA N° FECHA DE EXPEDICIÓN: / /
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: Y
OCUPANTES QUE SALEN DE LA CESTA: Y

C SECUENCIA DE SALIDA Y REGRESO A LA CESTA

DESCRIPCIÓN DETALLADA:

D MEDIDAS PREVENTIVAS A ADOPTAR

DOBLE DISPOSITIVO DE ENLACE EN EL ARNÉS
ESTROBO AUXILIAR DE ENGANCHE
EQUIPOS DE ESCAPE (Especificar)
REUNIÓN PREVIA
EQUIPO CONTRA INCENDIOS (Especificar)
PLATAFORMA AUXILIAR
COMUNICACIÓN CONTINUA CON EL PERSONAL EN TIERRA (Especificar)
EQUIPOS DE EMERGENCIA (Especificar)
OTRAS MEDIDAS (Especificar)

E TRABAJO SOBRE BARANDILLA INTERMEDIA

PLATAFORMA ENCAJADA (30 cm de ancho, mínimo)
PUNTO DE ANCLAJE EN EL FONDO DE LA CESTA
OTROS REQUERIMIENTOS (Especificar)

F CONDICIONES METEOROLÓGICAS
ESPECIFICAR LIMITACIONES O MEDIDAS ESPECIALES:

G OBSERVACIONES

Supervisor de Seguridad,
Jefe de Seguridad Supervisor de Seguridad del Cliente Operador Ocupantes de la cesta
Subcontratista

Nombre, firma y fecha

Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha
 F07 Rev. 0
PERMISO PARA TRABAJOS DE EQUIPOS MÓVILES CERCA DE LÍNEAS ELÉCTRICAS AÉREAS

PROYECTO: FECHA:
SUBCONTRATA: No. Permiso:

A SOLICITUD EQUIPO MÓVIL: EMPRESA:

OPERADOR: EMPRESA:
SOLICITADO POR: EMPRESA:
DURACIÓN PREVISTA DEL TRABAJO EN EL ÁREA DE RIESGO: FECHA: / /

B DATOS DE SITUACIÓN
ALTURA DE LA LÍNEA: metros ALTURA MÁXIMA DEL EQUIPO: metros (la máxima alcanzable)
DISTANCIA MÍNIMA DE LA BASE DEL EQUIPO A LA PROYECCIÓN DE LA LÍNEA SOBRE EL SUELO: metros
(En caso de equipos giratorios, considerar el eje del giro como punto de referencia)
ES POSIBLE EL CONTACTO: SI NO En caso negativo, la DISTANCIA MÍNIMA POSIBLE ES DE: metros
TENSIÓN DE LA LÍNEA: Voltios.

C CROQUIS DE POSICIÓN DE LÍNEA Y EQUIPO (En planta y en alzado, incluir distancias)

PLANTA ALZADO

D MEDIDAS PREVENTIVAS A ADOPTAR

DESCARGO DE LA LÍNEA: BLOQUEO FÍSICO:
CORTO CIRCUITO Y PUESTA A TIERRA:
COMPROBACIÓN DE AUSENCIA DE TENSIÓN:
BALIZAMIENTO DEL ÁREA DE RIESGO (incluir en croquis)
APANTALLAMIENTO (BARRERA FÍSICA), Especificar e incluir en croquis:
PUESTA A TIERRA DEL EQUIPO, Especificar borne, conductor, pica y resistencia máxima:
VIGILANTE PERMANENTE, Especificar función:
REUNIÓN PREVIA DE LAS PARTES IMPLICADAS (Con levantamiento de acta y copia a cada asistente)
OTRAS MEDIDAS A ADOPTAR (Especificar)

E OBSERVACIONES

Supervisor de Seguridad, Supervisor de Seguridad del Supervisor Eléctrico,

Jefe de Seguridad Operador del Equipo
Subcontratista Cliente Subcontratista

Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha

Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha
 F08 Rev. 0
PERMISO DE ENTRADA EN ESPACIOS CONFINADOS Página 1 de 3

PROYECTO: FECHA:
SUBCONTRATA: No. Permiso:

A SOLICITUD DEFINA EL ESPACIO CONFINADO DONDE TRABAJARÁ:

PROPÓSITO DE LA ENTRADA:
SOLICITADO POR: EMPRESA: FECHA: / /
VALIDEZ DEL PERMISO: / / PRÓRROGA HASTA: / / PRÓRROGA: FIRMA:

B ACONDICIONAMIENTO PREVIO
(tachar lo que no proceda) Realizado por Firma Fecha
VACIADO, DRENADO, VENTILADO, LAVADO / /
LÍNEAS DESCONECTADAS O CON BRIDA CIEGA / /
AISLADO DE OTROS RECIPIENTES O CONDUCTOS / /
ENCLAVAMIENTOS DE ELEMENTOS MECÁNICOS / /
ENCLAVAMIENTOS DE ELEMENTOS ELÉCTRICOS / /
ENCLAVAMIENTOS NEUMÁTICOS O HIDRÁULICOS / /
MEDICIÓN DEL CONTENIDO DE OXÍGENO % deO2 / /
MEDICIÓN DE EXPLOSIVIDAD % del LIE / /
MEDICIÓN DEL CONTAMINANT CONCENTRACIÓN / /
MEDICIÓN DE RAD. IONIZANTE (TASA DE DOSIS) mSv h-1 / /
OTROS ACONDICIONAMIENTOS (Especificar)

C MEDIDAS PREVENTIVAS DURANTE LA ESTANCIA

MEDICIONES PERIÓDICAS DE: FRECUENCIA:
RESULTADOS, HORA DE LA MEDICIÓN Y FIRMA:

MEDICIÓN CONTINUA DE CON DISPARO DE ALARMA AL NIVEL AJUSTADO DE:

ROPA DE PROTECCIÓN ESPECIAL (Especificar)
EQUIPO DE RESPIRACIÓN CON SUMINISTRO DE
AIRE. OTRAS PROTECCIONES PERSONALES
(Especificar) VENTILACIÓN FORZADA (Caudal: m3/h
DESCRIBIR LAS POSIBLES EMERGENCIAS QUE SE PUEDEN PRESENTAR:

INSTRUCCIONES DE COMO ATENDER AL PERSONAL EN CASO DE EMERGENCIA:

COMO SE ATENDERÁ A PERSONAL QUE USA RESPIRACIÓN AUTONOMA (SI APLICA):

A QUIÉN Y CÓMO PEDIR AYUDA:

EQUIPO DE RESCATE PREPARADO/INSTALADO (Especificar)
SISTEMA DE COMUNICACIÓN CON BRIGADA DE EMERGENCIA (Especificar) PRUEBA DE COMUNICACIÓN CADA h
SISTEMA DE COMUNICACIÓN INTERIOR-EXTERIOR (Especificar PRUEBA DE COMUNICACIÓN CADA h
SISTEMA ANTICHISPAS Herramientas Calzado

Eq. Eléctrico Otros Especificar:

OTRAS PROTECCIONES PERSONALES (Especificar)
MEDIOS CONTRA-INCENDIOS (Especificar)
OTROS PERMISOS REQUERIDOS (Especificar)
TENSIÓN DE SEGURIDAD (Especificar medidas preventivas para otras tensiones)
OTRAS MEDIDAS (Especificar)

D OBSERVACIONES/ACLARACIONES

E PERSONAL PARTICIPANTE
PERSONAL ENTRANTE OBSERVADOR BRIGADA DE RESCATE
HORA
NOMBRE FIRMA FECHA HORA SALIDA NOMBRE FIRMA FECHA HORA NOMBRE FIRMA FECHA HORA
ENTRADA

Si requiere más espacio, utilizar la página 2

Supervisor de Seguridad del Residente de Obra, Personal líder que entra a espacio
Jefe de Seguridad Supervisor de Seguridad del Cliente
Subcontratista Subcontratista confinado

Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha
 F09 Rev. 0
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA
PROYECTO: USI F2 FECHA DE SOLICITUD: /12/22
SUBCONTRATA: MAXTEC-COLLIERS NO. DE PERMISO:

Preguntas Respuestas Acción

¿Puede ser eliminado el riesgo? Si X No PLATICAS DE SEGURIDAD
¿Puede el riesgo ser aislado con barreras temporales? Si X No APLICACIÓN DE CONTROL –REF-14 UTILIZAR
METODOS DE INGENIERIA
¿Pueden aplicarse controles de Ingeniería? plataformas PLATAFORMA7 ANDAMIOS ESCALERAS
Sí No
Seguras, andamios, plataformas de trabajo EPP ESPECIFICO
¿El personal está entrenado y es competente? Si No CUENTAN CON DC3
¿Hay otros peligros en el área? Si No PERSONAL EN AREA
¿Se realizó el análisis de seguridad del trabajo (ERL y AST)? Si No AR-ESPECIFICACION
Sección 1 – Especificación del Trabajo
Localización del Área de Trabajo: ALMACEN /NIVEL 2
Descripción del Trabajo: CANALIZACION, CABLEADO, ACTIVIDADES 3.6

Duración del Trabajo: Inicio fecha/hora/8AM -20:00 PM __/ hrs. Fin fecha/hora8AM -20:00 PM _ / _/ hrs.
Sección 2 – Personas Trabajando en Alturas
Soy competente en el uso de los equipos necesarios para este trabajo, no sufro de ninguna condición que afecte mi habilidad para
trabajar en alturas. Ejemplo: Vértigo, epilepsia, etc.
Nombre Categoría Firma

Sección 3 – Autorización de Trabajo

Acepto este permiso, acepto las obligaciones de las condiciones arriba mencionadas asociadas a este procedimiento, acepto la responsabilidad como
persona directa a cargo del trabajo.
He leído el permiso de trabajo, la ERL (Evaluación de Riesgos Laborales) y el AST (Análisis de trabajo seguro), los procedimientos y plan de rescate y
aseguraré que los controles de riesgo se pongan en práctica.
Nombre del responsable Firma: Fecha:
del Trabajo:
El trabajo descrito arriba debe ser autorizado por el supervisor apropiado (O su representante) quien es responsable de supervisar el trabajo y solo
lo hará cuando las personas responsables hayan aprobado todas las autorizaciones correspondientes.

Nombre del Jefe de Firma: Fecha:

Seguridad:
Nombre del Supervisor de Firma: Fecha
Seguridad Contratista:
Sección 4 – Finalización, Suspensión ó Cancelación del Trabajo Por favor marque la respuesta apropiada con una X.
Todo trabajo asociado a este permiso de trabajo ha sido Completado Cancelado Suspendido
Nombre del Jefe de Firma: Fecha: / /
Seguridad:
Nombre del Supervisor de Firma: Fecha / /
Seguridad Contratista:

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 Sección 5 – Realización del Trabajo (Use estas preguntas cuando analice los riesgos)
General: Respuestas Observaciones
¿Puede realizarse parte del trabajo a nivel del suelo? Si No
¿Se mantendrán a las personas a más de 1.5 metros de los bordes desprotegidos? Si No
¿Están las barricadas sólidas y señalizaciones requeridas? Si No
¿Equipo requerido para el trabajo? Si No
¿Existe el potencial de objetos cayendo de alturas?
 Herramientas aseguradas con líneas de vida.
 Redes para escombros
Si No
 Andamios protegidos con redes
¿El Personal está entrenado en el uso de los equipos? Si No
¿Puede excluirse personas del área de riesgo a caídas? Si No
¿Hay rutas alternativas identificadas para acceso y egreso de emergencia? Si No
¿Se han identificado y controlado todos los riesgos de caídas por tropiezos? Si No
¿Están las herramientas aseguradas con cuerdas a la hora de utilizarlas? Si No
¿Se puede prevenir que los objetos golpeen a las personas? Ejemplo:
Zonas de PELIGRO, NO PASAR, Protección sobre la cabeza, etc. Si No
¿Se utiliza el barbiquejo para mejor agarre del casco de protección? Si No
1. Andamios – (USI no permite andamios de o con plataformas solo de madera, SOLO MULTIDRIECCIONAL).

Para andamios de una altura sobre los 4 metros el andamio debe estar diseñado y
levantado por especialistas y la etiqueta de instalación en su lugar Si No

¿Están los andamios en buenas condiciones y en un suelo estable? Si No

¿Será el andamio suficiente para el trabajo? Si No
2. Plataformas de Trabajo en Altura
¿Inspección antes del inicio y a los arneses y libro de registro completado? Si No
¿Se ha inspeccionado la estabilidad del suelo para equipo acercándose ó tráfico
cruzando? Si No
¿Existe algún riesgo adicional en lo alto o por debajo? Si No
¿Está el suelo estable? ¿Se necesitará persona de apoyo? Si No X
3. Restricción / Prevención contra Caídas
¿Están los equipos en buenas condiciones, inspeccionados y etiquetados? S N
¿Los arneses cuentan con anillos tipo D, 2 hombros, 2 en cintura y 1 en espalda? i o
¿ La línea de vida cuenta con amortiguador y doble cabo de vida con gancho de 2.52” S N
de apertura? Retractiles
i o
S N
i o
¿Si se necesitan las líneas de vida horizontales estas están sobre la cabeza y las
verticales propiamente localizadas y debidamente aseguradas? Si No
¿Son de materiales apropiados y los accesorios son certificados? Si No
¿El sujetador de caídas para línea de vida horizontal es para el diámetro y material de
la línea colocada? Si No
¿Está disponible el rescate para una persona que caiga y quede suspendida del
arnés? Si No
¿Han sido identificados los equipos adecuados para la prevención y restricción de
caídas? Si No
¿Se han identificado los requerimientos de trabajos en alturas? Si No
¿Hay puntos de anclajes apropiados, inspeccionados y en servicio que resistan más de Si No
5000 lb?
4. Escaleras
¿Está el suelo nivelado y estable y la escalera segura de no caer? Si No x
¿Está la escalera en buen estado de trabajo? Si No x
5. Puntos Adicionales de Chequeo Requeridos/Completados

Este permiso es específico deben permanecer en el área de trabajo, tendrá una validez máxima de (7) días, y no amparará otras a
ejecutarse fuera de este tiempo ó actividades similares en áreas diferentes.

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 F10 Rev. 0
PERMISO PARA TRABAJOS CON RIESGO ELÉCTRICO
PROYECTO: FECHA DE EMISIÓN:
SUBCONTRATISTA No. DE PERMISO:

FIRMA

A SOLICITUD
 FECHA DE INICIO: VIGENCIA:
NOMBRE DEL SOLICITANTE: PUESTO:
SITIO DE TRABAJO: EMPRESA:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
FIRMA:

B MEDIDAS PREVENTIVAS AL INICIO SI NO OBSERVACIONES

CONOCIMIENTO DEL VOLTAJE DE OPERACIÓN

AVISO A LAS ÁREAS AFECTADAS PARA DES-ENERGIZAR
BALIZAMIENTO DEL ÁREA DE RIESGO
INSPECCIÓN DEL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
E.P.P. ESPECÍFICO:
CALZADO DIELÉCTRICO
GUANTES PARA ALTA TENSIÓN FIRMA
GUARDAS DE PROTECCIÓN
MÉTODOS DE AISLAMIENTO
NO PORTAR JOYERÍA O ACCESORIOS METÁLICOS
OTROS (CITAR).

HA SIDO DES-ENERGIZADO EL EQUIPO? (USAR MULTÍMETRO U OTRO)

HA SIDO PUESTO A TIERRA EL EQUIPO?
SE HAN INSTALADO LAS TARJETAS Y CANDADOS? (BLOQUEO FÍSICO)
INSPECCIÓN DE CABLES AÉREOS O SUBTERRÁNEOS
INSPECCIÓN DE HERRAMIENTA Y EQUIPO DE TRABAJO.

C VERIFICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS AL INICIO

VERIFICACIÓN DEL SUBCONTRATISTA Vo.Bo. Grupo Recal

NOMBRE DEL SUPERVISOR ELÉCTRICO:
NOMBRE DEL SUPERVISOR ELÉCTRICO:

FIRMA:
FECHA: FIRMA FECHA:

NOMBRE DEL SUPERV. DE SEGURIDAD: NOMBRE DEL JEFE DE SEG. Y SALUD:

FIRMA: FECHA: FIRMA FECHA:

D MEDIDAS PREVENTIVAS AL TÉRMINO SI NO OBSERVACIONES

EL TRABAJO CUMPLE CON LAS REGLAS Y NORMAS ESTABLECIDAS

SE RECOGIÓ LA HERRAMIENTA Y EL MATERIAL SOBRANTE DEL TRABAJO? INSPECCIÓN DE
ORDEN Y LIMPIEZA EN EL ÁREA DE TRABAJO
AVISO A LAS ÁREAS AFECTADAS PARA ENERGIZAR
RETIRO DE ETIQUETAS Y CANDADOS (DESBLOQUEO FÍSICO)
PRUEBAS Y MEDICIÓN FINAL
OTRAS MEDIDAS A ADOPTAR:

E VERIFICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS ALTÉRMINO

VERIFICACIÓN DEL SUBCONTRATISTA VoBo Grupo Recal

NOMBRE DEL SUPERVISOR ELÉCTRICO:

NOMBRE DEL JEFE DE SEGURIDAD:

FIRMA:
FECHA: FIRMA FECHA:

NOMBRE DEL SUPERV. DE SEGURIDAD:

FIRMA: FECHA:

F OBSERVACIONES
 F11 Rev. 0
PERMISO PARA TRABAJOS CON SUSTANCIAS QUÍMICAS PELIGROSAS

PROYECTO: FECHA DE EMISIÓN:

SUBCONTRATISTA No. DE PERMISO:

A SOLICITUD FECHA DE INICIO: VIGENCIA:

PUESTO:
NOMBRE DEL SOLICITANTE: EMPRESA:
SITIO DE TRABAJO:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

FIRMA:
FIRMA

B MEDIDAS PREVENTIVAS SI NO

SEÑALIZAR CARACTERÍSTICAS
SEÑALAR CARACTERÍSTICAS DEL
DEL QUÍMICO
QUÍMICO

CONOCE LOS PELIGROS Y RIESGOS DE LOS QUÍMICOS A USAR VERIFICÓ

COMPATIBILIDAD CON OTROS QUÍMICOS
CUENTA CON KIT ANTIDERRAMES
INSPECCIÓN DEL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL DE ACUERDO A HDS
E.P.P. ESPECÍFICO:
ANTEOJOS DE SEGURIDAD
GUANTES
MANDIL
RESPIRADOR PARA POLVOS, VAPORES O AMBOS
GOGGLES
OTROS (CITAR).

CUENTA CON DISPOSITIVOS DE MANEJO ADECUADOS OBSERVACIONES

CUENTA CON DISPOSITIVOS DE LEVANTAMIENTO
ADECUADOS
LOS DISPOSITIVOS DE ALMACENAJE SON ORIGINALES O ADECUADOS
CUENTAN CON ETIQUETAS DE RIESGOS Y PELIGROS
SE CUENTA HOJA DE SEGURIDAD, EN ESPAÑOL
OTROS (CITAR).

ESPECIFICAR:
APLICAR BLOQUEO FÍSICO ESPECIFICAR:
SE INSTALA SISTEMA DE EXTRACCIÓN ESPECIFICAR:
SE REQUIERE SEÑALIZACIÓN ESPECIAL

C VERIFICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS AL INICIO

VERIFICACIÓN DEL SUBCONTRATISTA VoBo Grupo Recal
NOMBRE DEL SUPERV. DE SEGURIDAD: NOMBRE DEL JEFE DE SEG. Y SALUD:

FIRMA: FECHA: FIRMA FECHA:

D MEDIDAS PREVENTIVAS AL SI NO OBSERVACIONES

TÉRMINO
EL TRABAJO CUMPLE CON LAS REGLAS Y NORMAS ESTABLECIDAS
SE RECOGIÓ LA HERRAMIENTA Y EL MATERIAL SOBRANTE DEL TRABAJO? INSPECCIÓN
DE ORDEN Y LIMPIEZA EN EL ÁREA DE TRABAJO
HUBO DERRAME, FUEGO O CONTAMINACIÓN AL AMBIENTE
OTRAS MEDIDAS A ADOPTAR:

E VERIFICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS ALTÉRMINO

VERIFICACIÓN DEL SUBCONTRATISTA VoBo Grupo Recal
NOMBRE DEL SUPERV. DE SEGURIDAD: NOMBRE DEL JEFE DE SEGURIDAD:

FIRMA: FECHA: FIRMA FECHA:

F OBSERVACIONES
 F12 Rev. 0
PERMISO PARA TRANSPORTE DE MATERIALES EN OBRA
PROYECTO: FECHA DE EMISIÓN:
SUBCONTRATISTA No. DE PERMISO:

A SOLICITUD FECHA DE INICIO: VIGENCIA:

NOMBRE DEL SOLICITANTE: PUESTO:

SITIO DE TRABAJO: EMPRESA:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

FIRMA

B MEDIDAS PREVENTIVAS SI NO OBSERVACIONES

SE REALIZÓ la Verificación de dispositivos en vehículos LOS CAMINOS POR LOS QUE

TRANSITARÁ SON ADECUADOS

MANUAL DE CARGA, DESCARGA Y MANIOBRAS, EN ESPAÑOL

LA CARGA NO REBASA LA CAPACIDAD DE CARGA DE LA UNIDAD

EN CASO DE TRANPORTE DE SUSTANCIAS QUÍMICAS, ESTAN CAPACITADOS:

PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA

CONTROL DE FUGAS O DERRAMES

HOJAS DE SEGURIDAD

KIT DE DERRAMES

EPP ESPECÍFICO PARA LA MANIPULACIÓN DEL QUÍMICO

OTROS (CITAR).

PROGRAMA DE REVISIÓN Y MANTENIMIENTO

CARGA DEBIDAMENTE COLOCADA, ASEGURADA Y SEÑALIZADA

MANIIOBRAS CERCA A EQUIPO ENERGIZADOS O PRESURIZADO:

RESPETA LA DISTANCIA DE SEGURIDAD CON RESPECTO A LÍNEAS ELÉCTRICAS

CUENTA CON PERSONAL DE AUXILIO PARA MANIOBRAS PELIGROSAS

C VERIFICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS

VERIFICACIÓN DEL SUBCONTRATISTA VoBo Cobra Proyectos Integrales México

NOMBRE DEL SUPERV. DE SEGURIDAD: NOMBRE DEL JEFE DE SEG. Y SALUD:

FIRMA: FECHA: FIRMA FECHA:

F OBSERVACIONES
 F013 Rev. 0

LISTADO DE PERSONAL CAPACITADO Y AUTORIZADO (GENERAL)

PROYECTO: FECHA DE EMISIÓN:

SUBCONTRATISTA:

TRABAJO O ACTIVIDAD:
No. FIRMA NOMBRE DEL TRABAJADOR PUESTO

Yo certificó que he recibido una formación como empleador autorizado para ejecutar las actividades arriba descritas. Además, certificó que entiendo los procedimientos y cumpliré y
haré cumplir lo ahí solicitado.

Jefe de Seguridad Director de Construcción

Nombre, firma y fecha Nombre, firma y fecha

.
 Permiso No:
Permiso de Trabajo Seguro Fecha:
Sección 1 -- Especificación del trabajo F14 REV.0
Compañía Contratista:
Localización del Área de Trabajo:

Descripción del trabajo:

Requiere de algún otro permiso Especifique cual:

(Altura, Espacios Confinados, Chispa y Soldadura, Excavación, Izaje, Cesta Izada, Equipo Móvil cerca de
Electricidad, Riesgo Eléctrico, Sust. Químicas Peligrosas, Transporte de Materiales).

Se realizó el análisis de riesgo? Si No

Duración del trabajo: Inicio Hora: Fin Hora:
Sección 2 -- Selección de Equipo
2.1.1 Equipo de Protección VS Incendio
Requiere de alguno delos siguientes equipos contra incendio Respuestas Acción
Manguera de Agua Si No
Extintor de PQS Si No
Extintor de CO2 Si No
Barrido Si No
Otros Si No
2.1.2 Equipo de Protección Personal (EPP)
Requiere de alguno del siguiente equipo de protección personal? Marque Cual
Equipo de
Arnés de
Cabeza Manos Pies Ojos Oído Cara Respiración Cuerpo Seguridad
Aire Otro
Asistido
X X X X X CUBRE BOCAS

Sección 3 -- Listas de Verificación Previa

Identifique Adecuadamente la lista de verificación Previa Respuestas Acción
Líneas de Energía Purgado y Drenado Si No
Lavado Si No
Ventilado, Enfriado Si No
Temperatura Apta. Si No
Circuitos eléctricos desenergizados, inmovilizados, con sus avisos de
Si No
corte?

Están desconectados todos los fluidos, aire – gas – combustibles? Si No

Se encuentra el equipo o zona libre de gases - presión –

Sustancias calientes?
Si No
Están cerradas las válvulas y colocadas las bridas ciegas? Si No
Se encuentra el lugar de trabajo libre de mezclas explosivas? Si No
Están en servicio los equipos contra incendio? Si No
Se encuentran los equipos adyacentes libres de gases – presión –
temperatura? Si No
Están sellados los desagües – canaletas? Si No
lista de verificación Previa Supervisión Respuestas Acción
Se encuentra el área Segura, acompañando este permiso? Si No
Se ha previsto de los elementos de protección personal? Si No
Se ha delimitado – aislado convenientemente el área de trabajo? Si No
Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que
puedan presentarse durante este trabajo?
Si No
Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones
atmosféricas etc.) que el trabajo se realice con seguridad?
Si No
Se encuentran los equipos y/o herramientas revisadas y en buen
estado? Si No
Sección 4 – Personas
Soy competente en el uso de los equipos necesarios para este trabajo, no sufro de ninguna condición que afecte mis habilidades para
trabajar.
Nombre Fecha: Firma:

Sección 4 -- Autorización del Trabajo

Acepto este permiso, acepto las condiciones mencionadas asociadas a este procedimiento, acepto la responsabilidad como persona
directa responsable del trabajo. He leído los análisis de riesgo y el plan de emergencias y asegurare que los controles de riesgo se
pongan en práctica.

Residente o Responsable del trabajo: Firma:

Responsable Seguridad Contratista: Firma:

El trabajo descrito debe ser autorizado por el supervisor apropiado, quien es el responsable de supervisar el trabajo y solo se
realizara cuando todas las personas responsables hayan firmado los permisos correspondientes.

Supervisor USI: Firma:

Supervisor Seguridad USI: Firma:

Todos los permisos deben de mantenerse en el área de trabajo y deben ser almacenados. Deben ser entregados al
final de cada trabajo al responsable de seguridad de USI.