CONSORCIO INDIGO

No. del permiso

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO -PETAR

GENERALIDADES

Ejecutor responsable de la Dirección: Cargo:

Firma: Fecha de solicitud:

Ubicación específica:

Trabajo a ejecutar (descripción breve): Tiempo estimado Número de personas

(horas - minutos): ejecutoras:
_____

El nivel de tensión de operación normal del equipo o sistema a intervenir Baja tensión Media tensión
es: ≥ 25 V ≤ 1 KV ˃ 1 KV ≤ 11,4 KV

DOCUMENTO ADJUNTO - ASPECTOS GENERALES

Diligencie la casilla según corresponda: SI NO N.A

1. ¿Se identificaron los peligros propios o derivados del trabajo a ejecutar y se determinaron las medidas de
control en el Análisis de Seguridad en el Trabajo - AST?
2. ¿Aplica procedimiento específico preestablecido?
3. ¿Los trabajadores cuentan con la capacitación correspondiente requerida para la maniobra?
4. ¿Se informó a los usuarios afectados por la maniobra?
5. ¿Se estableció control de área y medidas de prevención?
6. ¿Se cuenta con personal de primera respuesta ante emergencias eléctricas y equipos correspondientes?
7. ¿Se cuenta con equipos de extinción de fuego en sitio?
8. ¿El equipo y/o sistema a intervenir requiere estar desenergizado?
9. ¿Se requiere el uso de equipo de puesta a tierra temporal?
10. ¿Los equipos y/o herramientas determinados para la maniobra son los idóneos y se revisaron pre
operacionalmente?
11. ¿Se requiere el uso de probador de presencia o ausencia de tensión - tipo pertiga ?
OBSERVACIONES:

EQUIPOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL (INCLUYE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL)

Overol o ropa Casco Guantes Guantes de cuero

Botas dieléctricas de seguridad dieléctrico dieléctricos reforzado
Visor Mangas Gafas de
Botas punta de acero Tapaoidos
(pantalla) dieléctricas seguridad
¿Se niega el permiso de trabajo? SI ____ NO
FIRMA EMISOR:
____

Nota: Si el permiso de trabajo fue negado, la información siguiente a partir de este punto no debe ser diligenciada y en todos
los espacios en blanco se debe trazar una línea que los ocupe.

PERSONAL AUTORIZADO

Identificaci
Nombres y Apellidos Cargo Firma emisión Firma revalidación
ón No.

Nota: se debe trazar una línea en los renglones que no sean requeridos.

AUTORIZACIÓN

Se afirma que se ha revisado el área de trabajo y que conforme al análisis de seguridad en el trabajo - AST se han establecido
las medidas de control para los peligros identificados. Se autoriza la ejecución del trabajo.

Hora de inicio Hora de finalización Fecha de expedición

Ingeniero Supervisor
Nombres y Apellidos Firma
Superintendente de Área/Jefe de
Área Nombres y Apellidos Firma
 SUSPENSIÓN

Diligencie la casilla según corresponda: SI NO N.A

1. Omisión de medidas de control establecidas en al AST
2. Cambio en las condiciones establecidas en el permiso de trabajo
3. Emergencia operacional u orden de evacuación
4. Ordenes administrativas
5. Tiempo de validez del permiso insuficiente para finalizar el trabajo
Observaciones:

Quien suspende (nombres y apellidos): Firma:

Trabajador informado (nombres y apellidos): Firma:

Trabajador informado (nombres y apellidos): Firma: Hora:

Trabajador informado (nombres y apellidos): Firma:

Trabajador informado (nombres y apellidos): Firma:

Trabajador informado (nombres y apellidos): Firma:

Nota: Con la (s) firma (s) anterior (es) se certifica que el área de trabajo, máquinas, equipos, herramientas e insumos utilizados quedan en
condiciones adecuadas de seguridad, orden y aseo.
REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

Se reestablecieron las condiciones inicialmente determinadas en la emisión del permiso y/o se

SI NO
tomaron los correctivos necesarios para re direccionar la (s) causal (es) de suspensión de éste?

Hora de inicio Hora de finalización Nombres y Apellidos Firma

CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

Se ejecutó el trabajo en Permiso suspendido en espera de revalidación

Finalizó la jornada laboral
su totalidad no revalidado
Hora de cierre
TRABAJADORES AUTORIZADOS

Nombres y Apellidos Firma

Nombres y Apellidos Firma

Nombres y Apellidos Firma

Nombres y Apellidos Firma

Nombres y Apellidos Firma

RESPONSABLE DE LA DIRECCIÓN DE RECURSOS FÍSICOS

Nombres y Apellidos Firma

INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO PERMISO DE TRABAJO ELÉCTRICO

IMPORTANTE
Para el diligenciamiento de este formato por favor tenga en cuenta las siguientes indicaciones:
• El Formato de Permiso de Trabajo Eléctrico - PTE, debe estar diligenciado en su totalidad antes de ser firmada la autorización por el emisor.

DILIGENCIAMIENTO

a. Generalidades
o Ejecutor responsable de la Dirección de Recursos Físicos: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona que solicita el permiso previo a la
ejecución de una actividad (supervisor o trabajador autorizado).
o Cargo: se debe escribir el oficio que desempeña el solicitante responsable de la DRF.
o Firma: rúbrica del solicitante responsable de la DRF.
o Fecha de solicitud: se refiere al día, mes y año en el cual se solicita el permiso de trabajo.
o Solicitud de servicio No.: se debe escribir el número de la solicitud de servicio (orden de trabajo) bajo la cual se ejecuta el trabajo.
o Orden verbal: se debe marcar la opción correspondiente (SI / N.A) con una equis (X) según corresponda. La opción “SI” indica que el trabajo se ejecuta por una
orden administrativa de un superior sin una solicitud de servicio escrita. La opción “N.A” indica que existe una solicitud de servicio escrita.
o Nombre y firma del supervisor que emite orden verbal: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rúbrica del supervisor responsable que ordena la
ejecución del trabajo sin existir una solicitud de servicio escrita.
o Ubicación específica: se debe escribir el nombre o el lugar específico del sitio concreto en donde se llevará a cabo la ejecución del trabajo.
o Trabajo a ejecutar: se debe escribir de manera clara y concreta la actividad puntual a realizar.
o Tiempo estimado (horas – minutos): se debe escribir en números las horas y/o minutos necesarios para la ejecución del trabajo (incluye también el requerido
para dejar el área o lugar de trabajo en condiciones de orden y aseo).
o Número de personas ejecutoras: se debe escribir el número de trabajadores encargados de realizar el trabajo.
o El nivel de tensión de operación normal del equipo o sistema a intervenir es: se debe marcar la casilla correspondiente (baja tensión, media tensión) con una
equis (X) según corresponda.

b. Documento adjunto – aspectos generales

Para cada uno de los ítems relacionados (1-11) se debe marcar la casilla correspondiente (SI / NO / N.A) con una equis (X) según corresponda. Adicionalmente, en
el ítem 1 “No AST ___”, se debe escribir el número del Análisis de Seguridad en el Trabajo - AST que soporta el permiso y en el ítem 2 “No PTS _____”, se debe
escribir el número del Procedimiento de Trabajo Seguro- PTS establecido para la maniobra.
o Observaciones: se deben escribir aspectos relevantes que complementen o aporten información sobre los ítems relacionados en “Documento adjunto –
aspectos técnicos”. Si se quiere hacer referencia a un ítem específico (1-11) se debe escribir el numeral del ítem seguido de la información a relacionar.
c. Equipos de seguridad industrial (incluye elementos de protección personal)
Se debe marcar con una equis (X) las casillas que indican los equipos requeridos para la ejecución del trabajo.
o ¿Se niega el permiso de trabajo?: se debe marcar SI /NO con una equis (X) según corresponda.
o Firma emisor: rúbrica de la persona autorizada y/o competente en el tema designada para emitir el permiso de trabajo.

d. Personal Autorizado
Se refiere a los trabajadores que son aprobados por el emisor del permiso de trabajo para ejecutar la actividad.
o Nombres y apellidos: se debe escribir el (los) nombre (s) y apellidos de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecución del trabajo (se deben
numerar en orden ascendente los trabajadores relacionados).
o Identificación No: se deben escribir los números de la cédula de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecución del trabajo.
o Cargo: se debe escribir el oficio que desempeña cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecución del trabajo.
o Firma emisión: rúbrica de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecución de la actividad cuando la autorización se otorga al trabajador durante la
emisión del permiso de trabajo.
o Firma revalidación: rúbrica de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecución de la actividad cuando la autorización se otorga al trabajador durante
la revalidación del permiso de trabajo.

e. Autorización
Se refiere a la confirmación escrita del permiso que se otorga para ejecutar una actividad.
o Hora de inicio: se debe escribir en números el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que comienza la validez del permiso de trabajo.
o Hora de finalización: se debe escribir en números el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que termina la validez del permiso de trabajo.
o Fecha de expedición: se refiere al día, mes y año en el cual se da curso al permiso de trabajo.
o Emisor para trabajo eléctrico: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rúbrica de la persona que autoriza la ejecución del trabajo eléctrico.
o Trabajo en altura No.: se debe escribir el número del permiso de trabajo en altura asociado o el número de la lista de verificación, si aplica.

f. Suspensión
Se refiere a la pérdida temporal de la validez del permiso de trabajo expedido. En los numerales 1 - 5 se debe marcar la casilla correspondiente (SI / NO / N.A)
con una equis (X) según corresponda.
o Observaciones: se deben escribir aspectos relevantes que complementen o aporten información sobre las causales del cierre por suspensión. Si se quiere hacer
referencia a un ítem específico (1-5) se debe escribir el numeral del ítem seguido de la información a relacionar.
o Quien suspende: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona que realiza la suspensión.
o Firma: rúbrica de la persona que suspende el permiso de trabajo.
o Trabajador informado: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona informada de la suspensión.
o Firma: rúbrica de la persona informada de la suspensión.
o Trabajador informado: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona informada de la suspensión.
o Firma: rúbrica de la persona informada de la suspensión.
o Hora: se debe escribir en números el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que se realiza la suspensión en espera de revalidación.
Revalidación del permiso de trabajo
Se refiere a la aprobación de un permiso de trabajo cuya validez ya ha finalizado.
o ¿Se re establecieron las condiciones inicialmente determinadas en la emisión del permiso y/o se tomaron los correctivos necesarios para re direccionar la (s)
causal (es) de suspensión de éste?: se debe marcar la casilla correspondiente (SI / NO) con una equis (X) de acuerdo al cumplimiento o incumplimiento del ítem.
o Hora de inicio: se debe escribir en números el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que comienza la validez del permiso de trabajo revalidado.
o Hora de finalización: se debe escribir en números el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que termina la validez del permiso de trabajo revalidado.
o Nombres y Apellidos: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona que revalida el permiso de trabajo (aprueba un permiso de trabajo cuya
validez ya ha finalizado).
o Firma: rúbrica del emisor que revalida el permiso de trabajo.

g. Cierre del permiso de trabajo

Se refiere a la pérdida concluyente de la validez del permiso de trabajo expedido. Se debe marcar la casilla con una equis (X) según corresponda:
o Se ejecutó el trabajo en su totalidad: cuando se realizó el trabajo de forma completa.
o Finalizó la jornada laboral: cuando se alcanzó el tiempo límite de duración del trabajo diario y no se ejecutó el trabajo en su totalidad.
o Permiso suspendido en espera de revalidación no revalidado: cuando el permiso de trabajo que fue suspendido en espera de revalidación no pudo ser
revalidado.
o Hora de cierre: se debe escribir en números el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que se da la pérdida concluyente de la validez del permiso de
trabajo.
o Trabajadores autorizados: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rúbrica de cada uno de los trabajadores que fueron autorizados para la
ejecución del trabajo.
o Responsable de la DRF: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rúbrica de la persona a cargo de la oficina responsable de la ejecución del trabajo.