SOLICITUD DE PERMISO DE TRABAJO

GENER P-39/F1
Versión: 1

PERMISO DE TRABAJO PT N°: 92729

1. IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Estado de la instalación: Equipo Desenergizado Nivel de riesgo: SSO 3 MA 2

X Equipo Energizado
Proximo a Equipos Energizados OP 3 UT 2

Orden de trabajo

N° Contrato O/S

Unidad de trabajo 2840 Aviso a CDEC: NO Fecha

Tipo de trabajo 1 Tipo de mantenimiento Estado Inst. 2

CENTRAL: S/E:

2. PLANIFICACIÓN DEL TRABAJO POR EL SUPERVISOR SOLICITANTE

INSTALACIÓN por intervenir Sistema Recepcion NaOCL Periodo: Fecha inicio 05.01.2021 00:00:00

Descarga Hipoclorito de Fecha fin 31.12.2021 00:00:00

Sodio 10%
Descripción del trabajo Extensión: Fecha inicio 00:00:00

Fecha fin 00:00:00

Ubicación del trabajo Estanques Hipoclorito de sodio Intake

Motivo de la extensión
Ubicación técnica 2840-32-PUK11
Equipo Sistema Recepcion
Autorizado por:
(Nombre y firma)

3. IDENTIFICACIÓN DE DOCUMENTACIÓN A CONSIDERAR

DOCUMENTOS REQUERIDOS
Analisis Seguridad del Trabajo (AST) X Trabajo Maniobras con Equipos de Levante y Accesorios
Procedimiento de trabajo X Trabajo para equipos de la red contra incendio
Trabajo para Espacios Confinados Trabajos de Buceo y Seguridad Marina
Trabajo de Corte y Soldadura
Aplicación de loto
Trabajos en Altura

Especificar otros requerimientos:

4. MEDIOS DE COMUNICACIÓN A EMPLEAR

COMUNICACION, entre el Supervisor, Jefe de faena y/o el personal de operación.
Comunicaciones Personal X Teléfono y/o celular X Radio X

Otros (Especifique)
5. CONDICIONES REQUERIDAS POR SUPERVISOR SOLICITANTE

5.1 CONDICIONES MINIMAS REQUERIDAS DEL EQUIPO para el desarrollo de la faena Datos adjuntos
Item Equipo/Unidad/Inst./kks Condición Señaliz. Bloquear
6. SOLICITUD DEL SUPERVISOR SOLICITANTE
6.1 SOLICITA el Supervisor Solicitante
Nombre Fecha Hora
Supervisor de Solicitante Andres Corral Firma CORRALA00 08.01.2021 12:46:30

Reemplazante autorizado Rodrigo Humberto Vega Vergara Firma VEGAR00 08.01.2021 12:46:30

6.2 TOMA de conocimiento del Trabajo

Supervisor de Terreno Firma

Supervisor Contratista Firma

7. DENTIFICACIÓN DE EMPRESA CONTRATISTA

Nombre de empresa contratista OXIQUIM

Supervisor de contratista FRANCISCO ARAYA Firma

N° de Trabajadores autorizados 00000000000000000004

En caso de accidente dar aviso a FRANCISCO ARAYA Fono 994793511

Celular

8. AUTORIZACIÓN POR OPERACIONES

PROGRAMADOR DE TRABAJOS Fecha Firma
Nombre Daniel Contreras Cargo coordinador loto 08.01.2021 CONTRERASD

EJECUTOR DE MANIOBRAS
En el lugar Nombre del Trabajador Cargo Fecha Firma

AUTORIZA TRABAJOS Hora Fecha Firma

Denis Aguilera 00:16:25 09.01.2021 AGUILERAD00
9. PUESTA EN VIGENCIA
9.1 SOLICITUD PUESTA EN VIGENCIA Supervisor Solicitante
Personalmente Fecha Hora
Por medio de

9.2 AVISO DE VIGENCIA DEL PERMISO DE TRABAJO

Se avisó al Supervisor Solicitante
Personalmente Fecha Hora
Por medio de Firma:
(Jefe de turno)
10. CANCELACIÓN
10.1 El Supervisor Solicitante cancelo la vigencia del permiso de trabajo
Personalmente Indicando el trabajo realizado
Habiendo normalizado las instalación en lo concerniente en la faena Indicando las siguientes observaciones derivadas
Verificando y normalizando las condiciones ambientales del área del trabajo realizado

Item Equipo/Unidad/Inst./kks Observaciones

Fecha Hora
Supervisor de Terreno Firma:

Supervisor Solicitante Firma:

10.2 CUMPLIDAS LAS MANIOBRAS expresadas en 9.2 y 6.2, la instalación queda

Disponible para el servicio
Indisponible por:

Fecha Hora
Jefe de turno Firma:

OBSERVACIONES:

NOTAS IMPORTANTES
1.- Al solicitar la autorización del PT, se debe adjuntar: Procedimiento de Trabajo (si se determina en la matriz IPER, GENER-P-02)
2.- Se debe mantener este permiso en el lugar de trabajo, el AST y charla diaria de seguridad, para su control en terreno.
3.- No se podrá iniciar el trabajo sin que se hayan implementado las condiciones requeridas para el trabajo.
4.- Es responsabilidad del el Supervisor Responsable, asegurar que su personal este intruido en los riesgos del trabajo y las medidas de
5.- La solicitud de PT deberá realizarse con 48 Hrs. de antelación.

Supervisor de Solicitante Firma: