PERMISO DE TRABAJO CON HERRAMIENTAS

Versión 02
ELÉCTRICAS
Fecha: 18/02/2020

FECHA DE EXPEDICIÓN HORA HORA

VÁLIDO DESDE : AM PM Hasta AM PM
OBRA:
Tipo y características de la herramienta eléctrica a utilizar

Otras Herramientas:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

UBICACIÓN ESPECÍFICA DEL SITIO A REALIZAR DEL TRABAJO:

Lista de verificacion:
SI NO N/A
1- La afiliación al sistema de seguridad social del trabajador está vigente?

2- El trabajador cuanta con EPP para ejecutar la tarea,(casco,guantes,gafas o protector facial , tapa oidos)
3- Se realizó ATS previo a la actividad
4- La herramienta eléctrica a utilizar cuenta con todas sus partes
5- Todas las partes del a herramienta estan en buenas condiciones
6- El disco o brocas y guardas son apropiadas para el equipo
7- Se ha instalado la demarcación o señalización de la zona de trabajo
8- La toma de energía se encuentra en buenas condiciones
9- Si se requiere de escaleras, estas se encuentran en buenas condiciones para realizar la labor
10- Si el trabajo es en altura, el trabajador cuenta con arnés, línea devida y permiso de alturas para realizar
el trabajo
11- El trabajador cuenta con mínimo 6 meses de experiencia
12- La superficie de corte o de trabajo en general son apropiadas
13- Las extensiones eléctricas están en buenas condiciones
14-las herramientas y/o extenciones a utilizar cuentan con debida inspeccion
15- Las extensiones eléctricas están extendidas para evitar recalentamientos
16- Labrigada de emergencia está capacitada para responder emergencias
 Autorización:

Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, y que las precauciones señaladas han sido cumplidas y
autorizo el trabajo.

Firma de la persona competente delegada Firma del responsable del Trabajo

La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo. Cambios de turno
y/o persona responsable del trabajo requiere una nueva autorización.
PERMISO DE TRABAJO ELÉCTRICO CONCEDIDO A:
Nombre y apellidos Cedula Firma

OBSEVACIONES:

Los arriba firmantes certificamos a la empresa nos encontramos en condiciones físicas, psicológicas y psíquicas
para desarrollar la actividad y nos comprometemos a utilizar cada uno de los elementos de seguridad que la
empresa nos ha suministrado y así mismo certificamos con nuestra firma haber recibido capacitación sobre las
tareas críticas.